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UNIVERSIDAD DE PANAMÁFACULTAD DE ENFERMERÍA
LIC. EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA
CURSO: ENFERMERÍA EN SALUD DE ADULTOS I – Enf 203a –
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Rotación N°2- Sala de Cirugía – Hospital Santo Tomás
ESTUDIANTE: MELVIN A. BARRÍA
CÉDULA: 9-764-1003
GRUPO N° 1 – SEGUNDO AÑO
DIAGNOSTICO MÉDICO: Dolor Abdominal
Prof. Catedrática: Dra. Lydia de Isaacs
Prof.ª (s) de Rotación: Lcdas. Yarkeliz Cortez y Laurys Pérez.
FECHA DE EXPOSICIÓN: 20 de mayo de 2015.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Se trata del paciente con iniciales M.U., masculino de 50 años de edad, proveniente de la provincia de Veraguas, del corregimiento Las Frías de Vuelta Larga, Santa Fé. Soltero, fue admitido el 7 de abril del 2015 a las 3:40 p.m. procedente del cuarto de Urgencias del Hospital de Veraguas, Chicho Fábrega, con diagnóstico de admisión: dolor abdominal. Para preparación de cirugía: laparotomía exploradora + hemicolectomia izquierda + colostomía de transverso medio + Apendicectomía + drenaje de hemoperitoneo izquierda. Niega alergias. Paciente refiere no tener ninguna otra afección patológica. Refiere en sus hábitos ilícitos, que comenzó a fumar a los 32 años, un cigarro por día e indica que termino de fumar a los 36 años; refirió que comenzó a ingerir bebidas alcohólicas a los 26 años de edad. Refirió que trabaja en su propia casa o trabajaba en lugares donde lo buscaran para trabajos en el campo. Refirió tener responsabilidad sobre su cuidado de su propia salud después de la operación. Refiere tener apoyo por parte de sus hermanas que lo visitan periódicamente y lo animan. La operación se realizó el 24 de abril del 2015.
Al momento de la valoración física me encuentro con un paciente orientado en tiempo, lugar y espacio, lo recibo en posición supina, entre barandales, comunicativo, cooperador, con voz débil, somnoliento, con facies de tranquilidad, cabello distribuido parcialmente, pupilas isocoras de 1 mm, normo reactivas, mucosa hidratada, cuello cilíndrico no doloroso a la palpación, sin presencia de masas, corazón rítmico con 80 pulsaciones por minuto, se auscultan pulmones con buena entrada y salida de aire sin presencia de sonidos adventicios, abdomen doloroso a la palpación EVA= 4/10 con herida quirúrgica en línea media abdominal con puntos de sutura, colostomía en flanco derecho a bolsa colectora funcional con pocas heces de color amarillo, diuresis espontanea, con venopunción en miembro superior izquierdo. S.V. T°= 37.7°C , F.C= 80x’, R= 20x’, P.A 110/80 mmHg.
Presentaba:
Alimentación: Liquida
Actividad: Deambulación Asistida.
Higiene: Asistida.
Signos Vitales: c/t
NECESIDADES INTERFERIDAS DEL PACIENTEAl paciente M.U. se le identificaron las siguientes necesidades interferidas:
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Dolor Agudo: Expresión verbal del dolor en el abdomen, utilización de escala de medida (EVA=4), observación de evidencias del dolor relacionado a factores biológicos (intervención quirúrgica)
NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL:
Deterioro de la integridad cutánea: Destrucción de la capa de la piel, alteración de la superficie de la piel, Relacionado a factor biológico (intervención quirúrgica).
PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Dx ENF REAL: Dolor Agudo: Expresión verbal del dolor en el abdomen, utilización de escala de medida (EVA=4), observación de evidencias del dolor relacionado a factores biológicos (intervención quirúrgica)
Explicación Científica: El dolor agudo se percibe en una clara relación causal (causa-efecto) con el daño tisular, como se da en el dolor por traumatismo, o en el dolor post operatorio. Puede asociarse directamente con el padecimiento, ser resultado del tratamiento (en este caso la intervención quirúrgica). El dolor agudo indica la ocurrencia de un daño. (Tapia y Muñoz, pág. 13; Brunner y Suddarth, pág. 251)
NOC: El paciente expresará reducción de su dolor dentro de 1 hora.
NIC: Atención Integral del dolor.
Intervenciones de Enfermería Explicación Científica
Evaluar de forma regular el dolor(p.ej. cada 2h
durante 12h)
Puede que no siempre sea posible eliminar
el dolor; sin embargo, los analgésicos deberían
reducir el dolor hasta hacerlo tolerable.
Doenges, pág. 805
Valorar el dolor, anotar la localización, sus
características e intensidad.
Ayuda a evaluar el grado de malestar y la
eficacia de la analgesia o puede revelar la
manifestación de complicaciones. Como el dolor
abdominal remite normalmente de manera
gradual hacia el tercer o cuarto dia posoperatorio,
un dolor continuado o creciente puede indicar un
retraso en la cicatrización o irritación cutánea.
Doenges, Pág. 805
Darle medicamentos al paciente según se haya
prescrito.
Los analgésicos disminuyen la percepción del
dolor
Otto, Pág. 1805
Evaluación: : El paciente expresó sentir menos dolor, reduciendo a un EVA= 2/10 durante el turno.
Ofrecer medidas de confort p. ej. Cuidado bucal,
masaje de espalda, cambio de postura.
Tranquilizar al paciente informándole que el
cambio de postura no lesionara el estoma.
Evita la sequedad de la mucosa bucal y la
molestia asociada. Reduce la tensión muscular,
favorece la relajación y puede aumentar las
capacidades de afrontamiento.
Doenges, Pág. 342
Ayudar al paciente con ejercicios de amplitud de
movimientos activos y animarle a que camine
pronto. Evitar la postura sentada prolongada.
Reduce la rigidez muscular. La ambulación
permite la recuperación de la posición normal de
los órganos y favorece la recuperación del grado
funcional. La ambulación y el cambio frecuente de
postura reducen la presión perineal.
Doenges, Pág. 342
Dx Enf REAL: Deterioro de la integridad cutánea: Destrucción de la capa de la piel, alteración de la superficie de la piel, Relacionado a factor biológico (intervención quirúrgica).
Explicación científica: Toda la superficie del cuerpo se halla cubierta de piel, por eso es la primera defensa del cuerpo antes de que un microorganismo ingrese en él. Es una superficie impermeable para la mayoría de los microorganismos gracias a la capa de queratina, que actúa como barrera mecánica. Por esa razón, la piel debe mantenerse limpia, sin cortes, heridas, sin suturas, abrasiones (rascado o arañazo) o laceraciones (rasguño o desgarro del tejido cutáneo).
NOC: El paciente mostrara una cicatrización progresiva durante su hospitalización.
NIC: Cicatrización de la herida: Por primera intención.
Intervenciones de Enfermería Explicación Científica
Limpiar las incisiones a fondo alrededor de la
estoma, evitar usar jabón u alcohol que pueda
causarle inflamación al paciente.
Mantener la zona limpia favorece la cicatrización y
el bienestar. El jabón y otros agentes secantes
pueden causar irritación y posible inflamación del
estoma.
Doenges, Pág. 163
Controlar la temperatura
La identificación precoz de una infección permite
instaurar rápidamente el tratamiento.
Doenges, Pág. 633
Recomendar la postura en decúbito lateral con
la cabeza levantada. Evitar estar sentado de
manera prolongada.
Una postura sentada prolongada aumenta la
presión perineal, reduciendo la circulación en la
herida y puede retrasar su cicatrización.
Doenges, Pág. 343
Vigilar todos los sitios en busca de signos de infección de
las heridas, por ejemplo: enrojecimiento anómalo, edema,
dolor, exudados, aumento de la temperatura.
Dificulta la cicatrización, que ya puede ser lenta debido a los
cambios provocados por los tratamientos.
Doenges, Pág. 163
Vigilar el color/temperatura de la piel y el llenado capilar en
las zonas de la operación
y de los injertos cutáneos.
La piel debe de estar de un color rosado o de un color
similar a la que la rodea. Los colgajos de injerto cutáneos
deben estar rosados y caliente y deben volverse blanco
(cuando se aplica una suave presión con el dedo) y retornar
a su color anterior en segundos. La presencia de cianosis y
un tiempo de llenado capilar lento puede indicar congestión
venosa.
Doenges, pág. 162
Evaluación: El paciente mantuvo una buena integridad cutánea gracias al cuidado de su herida quirúrgica durante el turno.
NOMBRE GENERICO: Albendazol
NOMBRE COMERCIAL: Zentel
ACCIÓN: El ALBENDAZOL actúa uniéndose a un sitio específico de la tubulina del parásito, inhibiendo así la polimerización de los micro túbulos, lo que causa alteraciones degenerativas en las células del tegumento y del intestino, que impiden el trafico normal de glucosa. Además, interfiere en la fumarato-reductasa que es una enzima específica de las mitocondrias de los parásitos, lo cual disminuye aún más el transporte de glucosa, especialmente en un ambiente bajo de NADH.
EFECTO: Antihelmíntico.
INDICACIONES:
EFECTOS SECUNDARIOS:
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
FICHA FARMACOLOGICA
FICHA FARMACOLOGICA
NOMBRE GENERICO: Ceftazidima
NOMBRE COMERCIAL: Fortum
ACCIÓN: Su acción bactericida es por inhibición de las enzimas responsables de la síntesis de la pared celular de los microorganismos.
EFECTO: Antibiótico.
INDICACIONES
EFECTOS SECUNDARIOS
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
ANALISIS CLÍNICOS DEL LABORATORIO
VALORES NORMALES – Rango –
13.0 – 17.0 g/dL26 de abril del 2015 7.9 g/dL
26 de abril del 2015 8.4 g/dL
28 de abril del 2015 6.8 g/dL
Hemograma
VALORES NORMALES – Rango –
4.20-5.70 x 10^6 / µL
26 de abril del 2015 2.47 x 10^6 / µL
26 de abril del 2015 2.61 x 10^6 / µL
28 de abril del 2015 2.14 x 10^6 / µL
Rencuentro de Eritrocitos
Hemoglobina
VALORES NORMALES – Rango –
39.0- 50.0%
26 de abril del 2015 20.2%
26 de abril del 2015 23.3%
28 de abril del 2015 24.5%
Recuento de Hematocritos
VALORES NORMALES
– Rango –
17.0 – 40.0 %26 de abril del 2015 8.5 %
26 de abril del 2015 7.4 %
28 de abril del 2015 10.5 %
Linfocitos
QUIMÍCA
PRUEBAS NITROGENO DE UREA CREATININA ÁCIDO URICO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15 28/4/15
RANGO 9- 20 mg/dL 0.7- 1.3 mg/dL 3.5- 8-5 mg/dL
Resultados
Resultado 1: 15Resultado 2: 7Resultado 3: 5
Resultado 1: 0.5Resultado 2: 0.6Resultado 3: 0.4
Resultado 1: -- Resultado 2: --
Resultado 3: 1.3
Interpretación de los
resultados
El resultado expresado demuestra
dos resultados bajos, ésta está
relacionada con la ingesta de
proteínas en la dieta. Al paciente
tener una dieta baja en proteínas y
alta en carbohidratos causan los
niveles bajos.
La disminución de la creatinina se
debe cuando la persona tiene una
masa muscular disminuida, en caso
del paciente por condición física
cuando realiza la ambulación, y
además una dieta inadecuada con
proteínas.
El resultado demuestra una
disminución del ácido úrico , esta
se da por razones en que el
paciente tiene una dieta baja en
purinas (carne, mariscos) lo cual
es un factor relacionado; y a la vez
si presenta una disminución en
consumo de proteínas.
PRUEBAS SODIO POTASIO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15
RANGO 137-145 mmol/L 3.5- 5.1 mmol/LResultados Resultado 1: 131
Resultado 2: 130Resultado 3: 131
Resultado 1: 3.7Resultado 2: 2.9Resultado 3: 3.0
Interpretación de los
resultados
Ciertas condiciones pueden causar la
disminución de sodio en la sangre. Entre algunas
de las razones por las cuales el paciente tiene
un bajo nivel de sodio es cuando está siendo
medicado con diuréticos, heparina (siendo la
enoxaparina una heparina de bajo peso
molecular de tipo anticoagulante).
Mayormente cuando el potasio tiene un nivel
considerado dentro de los rangos normales
es indicativo de un buen nivel de
hemoglobina con el potasio. Presenta una
disminución si el paciente toma algún
diurético, y en estos pacientes causa
debilidad muscular.
PRUEBAS CALCIO MAGNESIO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15
RANGO 8.4-10.2 mg/dL 1.6- 2.3 mg/dL
Resultados
Resultado 1: 6.4
Resultado 2: 7.5
Resultado 3: 6.6
Resultado 1: 1.2
Resultado 2: 1.4
Resultado 3: 1.1
Interpretación de los resultados La disminución del calcio tiene factores
predeterminantes que lo enmarcan, entre esos
podemos mencionar cuando el paciente
anteriormente tomaba alcohol, el alcoholismo es un
factor enmarcado, cuando el paciente no tiene una
dieta rica en Vitamina D, y si esta la presencia de
algún tipo de leucemia, concentrando la
hemoglobina baja.
Los resultados mostrados en estas 3 pruebas
indican un bajo nivel de magnesio, cuando el
paciente no ingiere suficiente magnesio dentro
de su dieta, también medicamentos como
algunos antibióticos. Cuando no se tiene una
dieta con vitamina D influye en la disminución
del magnesio, además esto se refleja cuando el
paciente expresa dolores en la espalda y falta de
fuerza y equilibrio en la deambulación.
REFLEXIONES FINALES
Al realizarle la evaluación al paciente se puede notar como que aun la persona aún no se acostumbra, aunque resaltaba que estaba procesando todo lo ocurrido y expresaba sentir responsabilidad de su salud.
Al estar con mi paciente me llamo mucho la atención la forma en como trataba de asimilar la operación, por su forma de expresión, y que además se notaba y se podía ver ese apoyo familiar, las visitas de sus familiares eran importante para mi paciente, expresaba sentirse bien con la visita, lo apoyan en lo económico, en que tuviera sus implementos que requería en su estancia hospitalaria. El personal de salud brinda unos buenos cuidados durante la estadía hospitalaria del Sr. M.U el cual cumplían con sus necesidades interferidas.
El paciente presenta un mejor estado de ánimo y disposición para participar en las actividades
REHABILITACIÓN
La educación del paciente y de su familiar sobre todos los procesos que se les realice es importante hacer que vean la importancia.
La rehabilitación es una parte muy importante después de alguna cirugía en la zona abdominal, de tal modo que es necesario que el paciente regrese a su actividad normal lo antes posible, o que dependiendo lo que se prescribe, que el paciente sienta que puede volver a su vida normal. Este periodo de tiempo va a depender de la extensión de la enfermedad, del tratamiento recibido y otros factores, tales como la profesión habitual y el tipo de trabajo que desarrolle la paciente.
¡MUCHASGRACIAS!
