PPPRRROOOTTTOOOCCCOOOLLLOOO DDDEEE MMMAAANNNEEEJJJOOO DDDEEE

PPPRRREEEEEECCCLLLAAAMMMPPPSSSIIIAAA YYY EEECCCLLLAAAMMMPPPSSSIIIAAA

PROTOCOLO DE MANEJO DE

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA-

Dr. Jos Antonio Rojas Suarez M.D. Director Medico UCI Gestin Salud S.A.- ESE clnica de Maternidad Rafael Calvo

DEFINICIN. La preeclampsia es un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo, que conlleva cambios patolgicos principalmente isqumicos, que afectan diversos rganos como placenta, rin, hgado, cerebro, entre otros. De las complicaciones graves del embarazo es la ms comn y temida, por lo que se debe diagnosticar y tratar rpidamente, ya que en casos severos pone en peligro la vida de la madre y el feto. CRITERIOS DIAGNSTICOS Y CLASIFICACIN. Tabla 1: Clasificacin De Los Trastornos Hipertensivos Durante El Embarazo.

TRANSTORNO DEFINICION

HIPERTENSION CRONICA (HAC)

Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o aquella hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no resuelve en el postparto.

HIPERTENSION GESTACIONAL O INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin sin proteinuria. El diagnstico de hipertensin gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas postparto.

PREECLAMPSIA (PE)

Desorden multisistmico que se asocia con hipertensin definida como TA > 140/90 y proteinuria > 0,3 gr generalmente de aparicin posterior a la semana 20.

ECLAMPSIA (E) Una o ms convulsiones y/o coma en asociacin con un diagnostico de preeclampsia.

HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

(HAT +PE)

Proteinuria > 0,3 gr de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin o aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria previa antes de la semana 20, o que desarrollen compromiso de rgano blanco.

Tabla 2: Clasificacin y criterios diagnsticos de preeclampsia. PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA

Presin arterial sistlica > 140 y diastlica > 90, despus de la semana 20.

Proteinuria definida como: ms de 300 mg de protena en una muestra de orina de 24 horas o con menor precisin, ms de una cruz de protenas (equivalente a 100 mg/dl) en un estudio con tira reactiva de una muestra de orina comn,

Edema: generalizado que compromete las manos, la cara y las piernas. En la actualidad se acepta que el edema no es indispensable en el diagnstico de preeclampsia.

Presin arterial >=160 la sistlica y >=110 diastlica en 2 o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas entre ellos.

Proteinuria >= 2 gm en 24 horas (2+ 3+ en una evaluacin cualitativa).

Compromiso de rgano blanco definido como: oliguria (menos de 500cc en 24 horas), trastornos cerebrales o visuales (cefalea,

acufenos, fosfenos), edema pulmonar, epigastralgia o dolor en hipocondrio

derecho con signos de disfuncin heptica, trombocitopenia, restriccin del crecimiento intrauterino oligoamnios.

Aumento de la creatinina srica > 1.2 mg/dL. Recuento de plaquetas de menos de 100,000

/mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con LDH aumentada).

Enzimas hepticas elevadas (GOT/GPT) Exudados o papiledema en el fondo de ojo.

ETIOPATOGENIA. Se desconoce an la etiologa de la preeclampsia, pero ahora sabemos que existe interaccin entre una perfusin placentaria disminuida y la alteracin en la funcin endotelial materna, probablemente por razones inmunolgicas de rechazo parcial a la placentacin normal. La contribucin materna es de factores que anteceden al embarazo, influenciados por las adaptaciones metablicas usuales. No existe un gen nico que pueda explicar la preeclampsia, pero conocer la predisposicin materna permite prevenir la preeclampsia en algunos grupos de mujeres. En la fisiopatologa de la preeclampsia podemos apreciar:

La anormal placentacin produce disminucin de la perfusin uteroplacentaria y en consecuencia retardo del crecimiento intrauterino.

La disminucin de la concentracin de renina y aldosterona determina una disminucin de la retencin de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia.

La disminucin de la concentracin de prostaciclina perifrica as como el aumento del tromboxano plaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstriccin y por ende hipertensin arterial; y por otra parte aumento de la agregacin plaquetaria, con la consecuente trombosis y trombocitopenia.

El dao endotelial tiene tres efectos directos: a). Aumento de la agregacin plaquetaria y trombocitopenia; b). Vasoconstriccin e hipertensin arterial; c). Aumento de la permeabilidad vascular y edema. Finalmente, la coagulacin intravascular diseminada y los depsitos de fibrina producen:

Dao renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda; Dao heptico, desarrollndose el sndrome HELLP; Dao placentario, con retardo del crecimiento intrauterino y Dao cerebral, desarrollndose eclampsia.

En el embarazo normal, la invasin decidual a cargo de las vellosidades trofoblsticas altera las arterias espiraladas, en las cuales la capa muscular y elstica es reemplazada por fibrina y citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que aumentan la irrigacin placentaria. Este proceso ocurre entre la dcima y dcimo segunda semana de gestacin. Ms tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta llegar a la porcin radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda etapa de invasin trofoblstica se produce entre la 14 y la 20 semana de gestacin. En la hipertensin inducida por el embarazo, esas modificaciones estn restringidas al segmento decidual de las arterias espiraladas, mientras que el segmento miometral de las mismas conserva las fibras elsticas y musculares, debido a la inhibicin de la segunda etapa de la onda de migracin endovascular del trofoblasto. As, las arterias espiraladas miometrales conservan su capacidad de respuesta contrctil ante estmulos humorales o nerviosos (aumento de la resistencia, alta presin y baja flujo con disminucin de la perfusin uteroplacentaria). Estos cambios patolgicos pueden restringir el flujo sanguneo requerido por la unidad uteroplacentaria en los estados ms avanzados del embarazo, implicando un aporte fijo que no responde a las demandas, con la consecuente isquemia. El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictor y favorece la agregacin plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectos opuestos y participan en la regulacin del tono vascular y el flujo sanguneo. La prostaciclina y el tromboxano A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentracin de sus metabolitos estables, el 6 keto Pg. F1 alfa y el Tx B2, respectivamente. En la preeclampsia hay un disbalance en la produccin y/o catabolismo de la prostaciclina y el tromboxano, a favor de ste ltimo, siendo responsable de los cambios fisiopatolgicos, manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reduccin del flujo sanguneo y determinar en ltima instancia, el aumento de la presin arterial. El vasoespasmo es difuso y a menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arterias coronarias. EPIDEMIOLOGA Los desordenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones medicas ms comunes del embarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 10 por ciento de todas las embarazadas. La incidencia vara entre hospitales, regiones y pases. La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones mltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. En Colombia, segn en informacin del DANE, la PREECLAMPSIA ECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con ms del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor. En la clnica de Maternidad Rafael Calvo constituye la principal causa de ingreso a cuidados intensivos (46%).

FACTORES DE RIESGO Tabla 3: factores de riesgo para preeclampsia.

FACTORES DE RIESGO

INDIVIDUALES.

FACTORES DE RIESGO

AMBIENTALES.

OTROS FACTORES DE RIESGO.

ASOCIADAS AL EMBARAZO

- Primigrvida. - Gestantes

tempranas y tardas.

- Hipertensin arterial crnica.

- Obesidad. - Raza negra. - Antecedente

personal de PE.

- Nivel socio econmico bajo

- mala adaptacin inmune

- Antecedente familiar en 1 o 2 grado de consanguinidad.

- Tabaquismo. - Baja ingesta de

calcio en la dieta.

- Incremento de triglicridos y colesterol LDL

- Disminucin del colesterol HDL

- Hiperhomocisteinemia - Dieta baja en calcio. - Exposicin a dietil

etilbestrol. - Primipaternidad

- Embarazo molar. - Diabetes

gestacional - Embarazos

gemelares. - Hydrops fetalis. - Anomalas

cromosmicas - Infeccin de vas

urinarias.

CUADRO CLINICO La presentacin clnica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante, algunas mujeres pueden encontrarse asintomticas con presiones arteriales altas y proteinuria; o por el contrario presentar mltiples sntomas de preeclampsia severa o inminencia de eclampsia; por lo que el acercamiento inicial a la gestante independientemente de su motivo de consulta debe incluir: preguntas sobre potenciales factores de riesgo para preeclampsia (antes mencionados), se debe indagar sobre la historia obsttrica previa especficamente sobre trastornos hipertensivos y /o preeclampsia en embarazos previos, pues 40% de las pacientes eclmpticas tienen historia previa de preeclampsia.

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

Antecedentes personales de

transtornos hipertensivos. Antecedentes obstetricos. Evalue existencia de factores

de riesgos intricecos y ambientales.

Preguntarse sobre sntomas de preclampsia severa

Toma sistematica de tension arterial en la gestante segn protocolo: - Luego de 5 min de reposo. - En posicion sentada y lateral izquierdo. - Equipo calibrado y adecuada medida de brazalete. - 2 tomas seriadas con intervalo de mas de 2 horas. - Prueba de Gant (Roll Over Test): tomar la tensin arterial en decbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos despus de adoptar el decbito supino.La prueba es positiva si aumenta en 20 mmHg la presin arterial diastlica. durante el tercer trimestre del embarazo.

Edema generalizado o en zonas de no declibe. Examen obstetrico de fetocardia, signos indirectos de RCIU. Evalue dao a organo blanco o inminencia de eclamsia:

hiperrreflexia, clonus, cambios en la retina. dolor epigstrico o en hipocondrio derecho y con menos

frecuencia ictericia, prodromo eclamtico o eclampsismo que presenta: excitabilidad acentuada y cefalea frontooccipital, diplopa, escotomas, amaurosis, vrtigos, zumbidos, parestesia.

Presencia de 3 o 4 ruido como signo de insuficiencia cardiaca.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades, incluida la hipertensin crnica, enfermedad renal crnica, trastornos de vescula biliar y pncreas, patologas inmunolgicas o del colgeno (sndrome antifosfolpido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, ms all de 20 semanas de gestacin. Puede presentarse como un reto diagnstico complicado el diagnstico diferencial entre preeclampsia pura y otros trastornos hipertensivos del embarazo pues aunque el tratamiento y la conducta obsttrica tienen similitudes, no as el pronstico, por lo que ceirse a los criterios diagnsticos (previamente expuestos) minimiza errores. Tabla 5: Diagnostico Diferencial En Preeclampsia.

ALGUNAS PATOLOGIAS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NEUROLOGICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE COMPROMISO ORGANO BLANCO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE

ALTERACION VASCULAR

Epilepsia Trombosis

Venosa Cerebral. Encefalitis Hemorragia

Cerebral

Purpura Trombocitopnica autoinmune.

Hepatitis viral Hgado Graso Agudo del

Embarazo Pancreatitis Aguda Colelitiasis vesicular

Hipertensin secundaria.

Adiccin a cocana Tirotoxicosis Feocromocitoma Microangiopatas

Apendicitis Litiasis renal Glomerulonefritis Sindrome Uremico-hemolitico

PLAN DIAGNSTICO El enfoque clnico de la paciente con cifras tensinales elevadas est dirigido a evaluar la severidad del sndrome hipertensivo, realizar el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de hipertensin del embarazo y precisar la magnitud del dao causado por la HTA en los parnquimas maternos (encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos) y en la unidad feto placentaria; los signos y sntomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales (amaurosis-escotomas) y descompensacin cardiopulmonar. En el examen obsttrico se evaluar la vitalidad, el crecimiento fetal y su relacin con la edad gestacional. El abordaje paraclinico est encaminado a evaluar el compromiso materno y la unidad fetoplacentaria. Lo primero sirve fundamentalmente para distinguir la preeclampsia de la hipertensin crnica y es til para evaluar la severidad de la enfermedad, particularmente en el caso de la preeclampsia, que normalmente se asocia con dao de rgano blanco y por ende, alteraciones de laboratorio. Se deben realizar con la frecuencia necesaria en cada caso particular. Tabla 6: Evaluacin serolgica de dao en rgano blanco. FUNCIN A EVALUAR MARCADORES SIGNIFICADO CLINICO

FUNCION RENAL

Creatinina plasmtica .

El valor normal en el embarazo es de hasta 0,8 mg% Un valor elevado o en aumento de proteinuria sugiere preeclampsia

Nitrgeno ureico Permite diferenciarla una nefropata.

Uricemia Indicador tardo de severidad. Sirve la evaluacin de la curva y no un solo valor. Precaucin desde 4,5 a 5mg%

Proteinuria de 24 hs La presencia de 300 mg/da o ms es diagnostico de preeclampsia. Valores >300 mg/dia se correlaciona con mal pronstico fetal.

Sedimento de orina en fresco

La presencia de cilindros granulosos indica dao renal.

Urocultivo Estara indicado ante la duda de la etiologa de la proteinuria y la ausencia de crecimiento de microorganismos descarta proteinuria secundaria a infeccin urinaria.

HEMATOLOGIA

hematocrito Valora hemoconcentracin y hemolisis. Es normal Hasta 35% en el 2 trimestre y hasta 37% al trmino.

hemoglobina Valora hemoconcentracin. Recuento de plaquetas La disminucin indica

agravamiento. Valores menores de 100.000 sugieren consumos elevados en la microvasculatura. (Ver protocolo de sindrome HELLP).

Pruebas de coagulacin (TP-TPT)

Hipofibrinogenemia en casos severos, con aumento hasta de un 50% de los productos de degradacin del fibringeno (Ver protocolo de sindrome HELLP).

FUNCION HEPATICA

SGOT /SGPT Su aumento sugiere preeclampsia con compromiso heptico, (ver protocolo de sindrome HELLP).

LDH Se asocia a hemolisis, dao heptico. (Ver protocolo de sindrome HELLP).

Tabla 7: Evaluacin imagenolgica de dao a rgano blanco.

MARCADOR ALTERACION

ELECTROCARDIOGRAMA La hipertrofia ventricular va a favor de hipertensin crnica.

FONDO DE OJO: A veces sus cambios permiten diferenciarla de una HTA crnica

ECOGRAFIA RENAL:

Solo en casos de alteracin de la funcin renal, infecciones urinarias a repeticin o antecedentes de nefropatas.

Tabla 8: Evaluacin de la unidad fetoplacentaria.

ESTUDIO INDICACION

LA ULTRASONOGRAFA

Permite el registro de los movimientos fetales, como tambin la monitorizacin de los latidos cardacos (perfil biofsico fetal)

La ultrasonografa seriada, permite la evaluacin del crecimiento fetal y hacer el diagnstico de RCIU.

Permite diagnstico temprano de

anomalas congnitas DOPPLER. La evaluacin del compromiso de la

hemodinmica uterina y fetal mediante la velocimetria doppler.

PLAN TERAPEUTICO 1.1 MEDIDAS GENERALES.

Las medidas no-farmacolgicas (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del stress) no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la preeclampsia.

No hay evidencia a la fecha que sugiriera que la recomendacin del reposo en cama mejora el resultado del embarazo en preeclampsia y si puede aumentar complicaciones tromboembolicas.

No se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres

obesas. Aunque la obesidad puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, no hay evidencia que limitando la ganancia de peso se reduzca su ocurrencia. colocar los niveles de evidencia.

No se recomienda la restriccin de sodio, la dieta debe ser normosdica y normoproteica.

El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse. El consumo del

alcohol excesivo puede empeorar la hipertensin materna, y fumar se asocia con Abruptio placentae y restriccin del crecimiento de fetal.

El control prenatal realizado por un mdico general que remita al especialista en caso del

primer indicio patolgico ha permitido diagnosticar tempranamente las complicaciones de la enfermedad y disminuir mortalidad.

Actualmente se ha otorgado gran importancia a la administracin gestacional de antioxidantes y grasas poliinsaturadas para prevenir preeclampsia. Los esquemas con antioxidantes utilizados son: 400 U de vitamina E y 1 g de vitamina C, no han demostrado disminuir complicaciones de preeclampsia.

1.2 MEDIDAS ESPECFICAS.

Un principio bsico es que el parto es la nica cura para la preeclampsia por lo tanto es la terapia apropiada para la madre pero puede no serlo para el feto y/o el neonato. La meta de la terapia es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la preeclampsia. Pero la interrupcin de la gestacin no est indicada en un embarazo pretrmino sin evidencia de compromiso fetal en mujeres con enfermedad leve. Cualquier terapia para la preeclampsia debe tener como objetivo la reduccin de la morbi-mortalidad materna y perinatal, por lo que el manejo obsttrico de la preeclampsia descansa fundamentalmente en el balance entre la salud fetal y/o neonatal y la salud materna. El intento de tratar la preeclampsia bajando las cifras tensinales no corrige las alteraciones fisiopatologas de la enfermedad, y si aumentan la hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen

plasmtico y las alteraciones en la funcin renal. Los intentos de tratar la PE mediante natriuresis o bajando la TA pueden exacerbar estos mecanismos y producir ms dao que beneficio. Por otra parte es despreciable el riesgo potencial sobre el feto de cualquier medicacin utilizada ante cifras tensinales mayores a 160/100 mmHg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral. Debe recordarse que al administrar cualquier medicacin hipotensora, la reduccin del flujo feto-placentario que acompaa a la disminucin de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal. Por lo tanto, la presin arterial diastlica no debe reducirse a menos de 80 mmHg.

Tabla 9: Criterios para definir ubicacin de atencin y seguimiento

CRITERIOS PARA MANEJO AMBULATORIO CRITERIOS PARA MANEJO INTRAHOSPITALARIO

PREECLAMPSIA LEVE Presin arterial sistlica de 140 a 159

mmHg y diastlica de 90 a 109 mmHg Proteinuria inferior a 0.6 g en orina de

24 horas Ausencia de sntomas de preeclampsia

severa Recuento plaquetario >150.000/mm3 Nivel de enzimas hepticas inferior a

50 u/l. En todas las pacientes con manejo ambulatorio debe comprobarse fcil acceso al sistema de salud y compresin de signos de alarma, si estos se presentaran tendra que hospitalizarse. Requiere controles peridicos a intervalos que no deben exceder una semana de no presentarse complicaciones.

PREECLAMPSIA SEVERA. TA mayor o igual a 160/110 mmHg o PREECLAMPSIA LEVE con alguno de

los siguientes: Fracaso del tratamiento farmacolgico. Paciente sintomtica. RCIU. Signos de sufrimiento fetal (por

ejemplo: oligoamnios severo, Doppler patolgico)

Proteinuria mayor a 5 g/dia. Incumplimiento del tratamiento.

El profesional debera evaluar el conjunto de los factores y de acuerdo a ello tomar la decisin.

Manejo de paciente ambulatorio.

De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patologa hospitalaria, pero en algunos casos muy especficos se podra esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificacin. Manejo farmacolgico. En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pretrmino se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pretrmino con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduracin pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestacin con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con intervalo de 24 horas ente ellos. Por ltimo la recomendacin en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesrea solo por razones obsttricas.

Tabla 10: Medicamentos Usados En Preeclampsia Leve.

MEDICAMENTO DOSIS EFECTO

ALFA ME T I L D O P A 500 a 2000 mg/d en 2 a 4 dosis

Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye la resistencia perifrica, Tratamiento de referencia, de primera eleccin para la mayora de las sociedades cientficas. Seguridad bien documentada luego del 1 trimestre

L A B E T A L O L 200 a 1200 mg/d en 2 a 4 dosis

Bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividad beta-bloqueante predominante. Produce disminucin de la resistencia perifrica por bloqueo en los adrenorreceptores de los vasos perifricos.

NI F E D I P I N A.

10-40 mg/d en 1 a 2 dosis de liberacin lenta

Bloqueante de los canales de calcio, debe utilizarse con cautela por la hipotensin que puede producir, por lo que se prefieren los preparados de liberacin lenta.

Monitoreo del bienestar fetal

Valoracin del Perfil Biofsico Fetal: Si es normal repetir cada 3 das o si la condicin materna cambia.

Flujometria Doppler inicial. Repetir si la condicin materna se modifica o de acuerdo a la norma local de cada institucin respecto al Doppler.

La va del parto en embarazos a trmino con preeclampsia leve depende de: si el crvix es favorable (buen puntaje de induccin) realizar induccin segn el mtodo ms conveniente, s el crvix no es favorable realizar pruebas de bienestar fetal cada 7 das hasta llegar a las 40 semanas e interrumpir por la va ms favorable, en preeclampsia leve solo est indicado realizar cesrea por indicacin obsttrica. MANEJO DE PRECLAMPSIA SEVERA

Los objetivos del tratamiento son:

1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condicin fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalizacin del embarazo.

2. Controlar la hipertensin arterial. 3. Prevenir las convulsiones. 4. Tratar la repercusin de la hipertensin arterial sobre rganos blancos: isquemia y

hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar heptica, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocrdica.

La terminacin del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestacin lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal. Tabla 11: Criterios para finalizar la gestacin

CRITERIOS MATERNOS CRITERIOS FETALES

Eclampsia. Plaquetas < 100.000/L. TGO o TGP + del doble del lmite

superior con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.

Edema pulmonar. Deterioro renal (aumento de la

creatinina srica de 1 mg/dl sobre los niveles basales).

Cefalea severa persistente o disturbios visuales

Madurez fetal documentada. Embarazo pretrmino luego de 72

horas de completar esquema de maduracin fetal en ausencia de signos de alarma materna.

Desaceleraciones variables graves o tardas repetidas.

Un ndice de Lquido Amnitico < 2cm. Peso fetal estimado por ecografa < p 5. Flujo umbilical reverso. Desprendimiento Prematuro de

Placenta Normoinserta. El uso de drogas para el control de la presin arterial deber contemplar: la inocuidad del frmaco para el feto, mantener el flujo sanguneo teroplacentario, cerebral y renal; evitando la cada brusca de los valores hipertensivos inciales, los valores tensinales sistlicos menores de 140-150 mmHg y los diastlicos por debajo de 90 mmHg. La hidralazina es la droga de eleccin, por su efectividad y la ausencia de efectos colaterales, por la poca disponibilidad de la misma en nuestro medio se ha indicado con muy buenos resultados obsttricos y perinatales el Labetalol que es un bloqueante alfa y beta. La dosis IV es de 10-20 mg en 2 minutos, hasta 50 mg en 10 minutos; continuando con una infusin de 1-2 mg/minuto. Es la droga de eleccin en presencia de taquiarritmias o arritmia ventricular, y se evitar su uso en pacientes asmticas o con insuficiencia cardaca. Por va oral la dosis es 200-1200 mg/da divididos en dos a tres dosis diarias. En la preeclampsia-eclampsia, estn contraindicados los diurticos, salvo en caso de edema agudo de pulmn. Tabla 12: Drogas para manejo de preeclampsia severa.

MEDICAMENTO DOSIS E INDICACION HIDRALAZINA La dosis inicial por va IV es de 5 mg, repitiendo igual

dosis, cada 15 minutos hasta lograr una TA diastlica de 90-100 mmHg, o una dosis total de 30mg. Podr mantenerse una infusin con 3-10 mg/hora, hasta un mximo de 15-80 mg/hora. Por va oral la dosis diaria est entre 50 a 300 mg/da en dos a cuatro dosis.

NIFEDIPINA Por va oral, evitando la va sublingual. La dosis es de 10

mg y podr repetirse igual dosis, 30 minutos ms tarde si fuera necesario, hasta 120 mg/da en preparados de liberacin lenta.

LABETALOL

Es un bloqueante alfa y beta. La dosis IV es de 10-20 mg en 2 minutos, hasta 50 mg en 10 minutos; continuando con una infusin de 1-2 mg/minuto. Es la droga de eleccin en presencia de taquiarritmias o arritmia ventricular, y se evitar su uso en pacientes asmticas o con insuficiencia cardaca. Por va oral la dosis es 200-1200 mg/da divididos en dos a tres dosis diarias

NITROPRUSIATO DE SODIO

Solo podr utilizarse por cortos perodos en las horas previas a la cesrea o parto (no ms de 4 horas); o bien durante el puerperio, cuando no responde a las drogas arriba mencionadas o en presencia de encefalopata hipertensiva. La dosis es de 0.25 a 5 g/kg/minuto, no exceder preferiblemente 2.5 ug/kg/min

Para prevenir las convulsiones eclmpticas el medicamento de eleccin es el Sulfato de Magnesio 4 gr. Intravenoso en 3-5 minutos seguido de una infusin de 1 gr/hora por 24 horas en caso de no haber respuesta adecuada incrementar la dosis hasta 1 gr/ hora.

Tabla 13: Regmenes especficos en profilaxis de convulsiones eclmpticas.

Rgimen IM de Pritchard:

Rgimen IV de Zuspan:

Rgimen IV de Sibai:

Dosis de carga: 4 g. IV (solucin al 20 %, obtenida mezclando 8 ml de MgSO4 al 50 % y 12 ml de agua estril) en el curso de 3 a 15 min. Mas 10 g. por va IM. Dosis de mantenimiento: 5 g. Por va IM cada 4 horas.

Dosis de carga: 4 g. Por va IV en el curso de 5 a 10 minutos. Dosis de mantenimiento: 1 a 2 g. Por va IV / h.

Dosis de carga: 6 g. Por va IV en el curso de 10 a 30 minutos. En presencia de convulsiones persistentes pueden administrase otros 2 g. Dosis de mantenimiento: 2 a 3 g. Por va IV / h.

El sulfato de magnesio es mejor que el Nimodipino y los barbitricos en la profilaxis y el control de convulsiones eclmpticas, con similares efectos perinatales que el Nimodipino y menos que los barbitricos y benzodiacepinas, por lo que en preeclampsia severa es el anticonvulsivo de eleccin. A fin de evitar toxicidad por magnesio es necesario vigilar con frecuencia la diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos profundos y nivel de conciencia materna. Tabla 14: Manejo de preeclampsia severa segn edad gestacional.

Menor de 34 semanas Mayor de 34 semanas Si hay respuesta al tratamiento, manejo conservador solo s: - La presin arterial se logra controlar.

- Estabilizar a la paciente. - Interrumpir el embarazo en un lapso no mayor de 48-72 horas.

- Proteinuria menor de 5 grs. en orina de 24 horas. - Diuresis mayor de 0.5 cc/ Kg. de peso y que remite. - Normalizacin de las enzimas hepticas. - Pruebas de bienestar fetal normales. TRATAMIENTO: - Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. - Agregar Alfametidopa 250-500 mg por va oral u otro antihipertensivo permitido y ajustar la dosis. - NST o Perfil biofsico 2 veces por semana. - Exmenes de laboratorio 2 veces por semana. Amniocentesis para test de madurez pulmonar 48-72 horas despus de la ltima dosis de corticoide. - S hay mala respuesta realizar interrupcin del embarazo.

- Realizar exmenes de laboratorio cada 72 horas y si hay resultados confusos repetir de inmediato. - Tratar de preferencia el nacimiento por va vaginal. - Realizar cesrea solo por indicaciones obsttricas.

En el manejo de la preeclampsia severa postparto el manejo consta de: mantener dosis de sulfato de magnesio de 0.4 -1 gr./ hora por 24 horas, ajustar dosis de anti-hipertensivo hasta normalizar presin arterial, hidratacin parenteral a una tasa de infusin de 100 cc/ hora, vigilancia estricta por 24-48 horas, manteniendo un ritmo diurtico de 0.3 a 0.5cc/kg/hr, exmenes de laboratorio cada 24 horas, si no hay un control adecuado de la presin arterial realizar legrado uterino instrumental buscando restos placentarios que condicionen persistencia de preeclampsia y si las cifras tensinales persisten elevadas mas all de 12 semanas pensar en hipertensin crnica y emergencia hipertensiva. MANEJO DE LA ECLAMPSIA El 2-10% de las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones, configurando un cuadro de eclampsia. El 25% de los casos se presentan en el puerperio. Las causas de convulsiones eclmpticas son: Vasoespasmo cerebral, hemorragia cerebral, edema cerebral, encefalopata metablica y Encefalopata hipertensiva. La prevencin de las convulsiones se efectuar en todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave. Para estos fines, se utilizar el sulfato de magnesio -ampollas de 2 gr-, en dosis inciales, por va intravenosa lentamente, de 4 a 6 gr, seguidos de una infusin a razn de 1-2 gr/horas, continuando hasta 24 horas despus de parto o cesrea, luego de la ltima convulsin. Mientras se administra sulfato de magnesio deber controlarse:

a. La diuresis, en caso de disminuir el ritmo diurtico, aumentar el aporte parenteral de lquidos y si la paciente desarrolla oligoanuria deber suspenderse.

b. El reflejo patelar, evaluado cada hora. La arreflexia coincide con niveles sricos de magnesio suficientemente elevados como para suspender su administracin (8-10 mg/dl aproximadamente). El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural, en estos casos se utilizar el reflejo bicipital La concentracin srica. Los valores teraputicos son 4-8 mg/dl, suspender la infusin con valores por encima de 8 mg/dl.

c. La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y el paro cardaco con valores mayores de 25 mg/dl.

En caso de intoxicacin por sulfato de magnesio, el antdoto es el gluconato de calcio al 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por va intravenosa El tratamiento de las convulsiones se basa en sulfato de magnesio. Como drogas alternativas ante la refractariedad y la evidencia de status

epilptico, serian el diazepam y la fenitona. El primero en bolo IV de 10 mg, podr repetirse, si fuera necesario a los 10 minutos de la dosis inicial. Simultneamente se efectuar la dosis de carga con fenitona: 18 mg/kg, continuando con una dosis de mantenimiento de 3-8 mg/kg/da. Tabla 15: Tratamiento de eclampsia.

MEDIDAS GENERALES MEDIDAS FARMACOLOGICAS O QUIRURGICAS

PARACLINICOS

- Ingreso en unidad de cuidados intensivos. - Control de vas respiratorias (Cnula de mayo o en caso necesario intubacin). - Sujecin fsica. - Aspiracin nasofarngea. - Oxgeno a 8 10 lts/ min. a travs de mascara con reservorio. - Colocar en habitacin sin ruido y con poca luz. - Posicin en decbito lateral izquierdo.

- Interrupcin del embarazo al Yugular las convulsiones. - Manejo de convulsiones con Sulfato de Magnesio durante el embarazo y en presencia de refractariedad con Diazepam Difenilhidantoina 18 mg/kg/ peso. durante el puerperio - Control de presin arterial con Hidralazina, Labetalol, Nitroprusiato. - Lquidos I.V. a 100 cc / hora solucin de Ringer. - En 2 4 horas si la paciente ya est estable realizar induccin del parto o cesrea. - Tipo de anestesia: Bloqueo epidural o anestesia general balanceada.

Realizar gasometra arterial. - Radiografa de trax. - Ultrasonido abdominal. - Exmenes de laboratorio similar a los de preeclampsia. - Control del estado fetal. - Obtener un estudio de tomografa por computadora o imgenes de resonancia magntica si las convulsiones son atpicas o se presenta un estado de coma.

CONTROLES Y SEGUIMIENTO MDICO COMPLICACIONES El seguimiento de las complicaciones de la preeclampsia- eclampsia consta de 2 partes: vigilancia clnica y vigilancia paraclnica de las diversas complicaciones: Tabla 16: complicaciones y vigilancia.

COMPLICACIONES DENOMINACION VIGILANCIA CLINICA VIGILANCIA PARACLINICA

COMPLICACIONES MATERNAS

COAGULACIN INTRAVASCULAR

DISEMINADA

Sangrado externo o hematomas.

Trastorno neurolgico

fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo

parcial de tromboplastina

activada EDEMA, ISQUEMIA,

HEMORRAGIA CEREBRAL

Convulsiones, trastorno de estado de

conciencia TAC cerebral simple.

ECLAMPSIA

Presencia de convulsiones

Vigilancia cardiovascular

contina no invasiva. Hoja neurolgica

horaria.

Tomografa o RNM enceflica en caso de focalizacin, estatus convulsivo que no revierte a pesar de

adecuada yugulacin.

SNDROME DE HELLP

Vigilancia cardiovascular

contina no invasiva. Vigilar sangrado

excesivo o signos de CID.

biometra hemtica completa, cido rico; pruebas de funcin

heptica, bilirrubinas sricas, creatinina

srica, LDH,

NEUMONA POR ASPIRACIN

Disnea, taquipnea, tos, desaturacin,

fiebre. Rx de trax

EDEMA PULMONAR Y FALLA CARDIACA.

Disnea, taquipnea, tos, de saturacin.

Rx de trax Ecocardiograma

EKG. HEMATOMA

SUBCAPSULAR HEPTICO

Omalgia, Vmito, colapso circulatorio.

Transaminasas, Ecografa abdominal.

DPPNI

Sangrado genital, Hipertona uterina,

SFA, Colapso circulatorio.

Monitoreo materno y fetal.

DISBALANCE HIDRO ELECTROLTICO

Colapso circulatorio, irritabilidad del SNC

Gases arteriales, Electrolitos.

ALTERACIONES VISUALES

Fosfenos, Diplopa, Amaurosis.

Fondo de ojo, TAC Simple.

SHOCK HIPOVOLMICO

Sangrado genital, hipotensin,

taquicardia, taquipnea, diaforesis, irritabilidad

del SNC.

Biometra hemtica.

FALLA RENAL Oliguria, coluria, reduccin de diuresis

Incremento de azoados,

hiperkalemia.

MUERTE Colapso circulatorio, Coma.

Monitoreo materno.

COMPLICACIONES FETALES.

PARTO PRETRMINO :

Trabajo de parto pretrmino.

Signos de ruptura prematura de membranas

El diagnostico es clnico.

RCIU

Altura uterina menor a la esperada para la edad gestacional, en

feto longitudinal.

Curva de crecimiento en ecografa obsttrica

convencional. Doppler fetal.

MUERTE

Ausencia de fetocardia. Ecografa obsttrica.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA POR NIVELES DE ATENCIN EN SALUD.

Se conciben como criterios de mal pronstico que requiere remisin a 3 o 4 nivel de atencin segn gravedad: Tabla 17: criterios de referencia a cuidados intensivos.

PACIENTE PREECLAMPTICA ECLAMPSIA - Difcil control de cifras tensinales. - Signos de alteracin de bienestar fetal. - Presin arterial sistlica mayor de 200 mmHg. - Coma. - Insuficiencia renal. - Insuficiencia cardaca. - Edema agudo de pulmn. - Alteraciones de la coagulacin. - Rotura heptica.

- Convulsiones. - Fiebre mayor de 39 grados. - Taquicardia mayor de 120 latidos por minuto. - Polipnea mayor de 50 por minuto. - Proteinuria mayor de 10 gramos por litro. - Anasarca.

CRITERIOS DE MEJORA Y DE ALTA MDICA En el perodo post-parto, los clnicos deberan permanecer alerta respecto a las complicaciones maternas. No es necesario realizar anlisis de sangre sistemticamente en este estadio, a menos que existan alteraciones antes del parto o durante el parto, en cuyo caso, stas deben controlarse hasta que vuelvan a la normalidad. Debe vigilarse el desarrollo de dolor de cabeza, trastornos visuales, nuseas, vmitos y dolor epigstrico, puesto que se observa la relacin de estos sntomas con sndrome HELLP y la eclampsia en un porcentaje tan alto como del 30% en el post-parto. La medicacin antihipertensiva intravenosa y los anticonvulsivantes en la preeclampsia grave generalmente pueden interrumpirse 24 horas despus del parto. La recomendacin de iniciar tratamiento farmacolgico de la hipertensin posparto aplica para los siguientes casos:

Hipertensin severa. Presencia de sntomas: cefalea, visin borrosa. Iniciar tratamiento antihipertensivo si la presin arterial es >150/100 mmHg en los primeros

4 das posparto; lo anterior tiene dos justificaciones, ya que los mecanismos de autorregulacin cerebral se pierden por encima de esta cifra de presin y sta puede aumentar en los das posteriores.

Hablar de frmacos de primera lnea es arbitrario, pues no hay estudios que traten especficamente este tpico y se desconoce en gran medida el perfil hemodinmico del puerperio; sin embargo se deben considerar como primera opcin los siguientes grupos de medicamentos: beta bloqueadores, antagonistas de canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Algunos autores se inclinan por iniciar tratamiento con estos ltimos.

La ventaja del beta bloqueador sobre la nifedipina estriba en que no tienen el efecto taquicardizante de sta. La mayora de frmacos usados son seguros en la lactancia, aunque hay reportes de efectos adversos neonatales con algunos beta bloqueadores que no se emplean en nuestro medio. Aunque la Asociacin Americana de Neonatologa, no contraindica el uso de ninguno de los IECA, se debera preferir el Enalapril, puesto que su excrecin lctea es menor que la de captopril.

La paciente que es hipertensa crnica debe volver a su esquema prenatal, teniendo en cuenta que puede requerir un aumento en su dosificacin, por los cambios sealados.

Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta despus del tercer o cuarto da posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo despus del tercer da. Se debe dar alta a la paciente siempre y cuando tenga una presin arterial < 150/100. Todas las pacientes deben ser evaluadas como mnimo cada siete a quince das durante las primeras doce semanas posparto, para disminuir o aumentar la dosificacin farmacolgica, entregando siempre instrucciones claras sobre sintomatologa de encefalopata hipertensiva y de eclampsia en la primera semana posparto.

Si despus de 12 semanas de seguimiento la paciente persiste hipertensa o an requiere de medicamentos antihipertensivos, se debe catalogar como hipertensa crnica y debe ingresar a un programa de hipertensin arterial. La paciente que logra resolver su hipertensin en las 12 semanas siguientes al parto, que son la mayora, se deben instruir sobre control de factores de riesgo cardiovascular, y por lo menos una vez al ao se les debera realizar tamizaje para hipertensin arterial, dislipidemia y diabetes.

ALGORITMO DIAGNSTICO

GESTANTE CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS

TA>140/90

Edad gestacional

20 semanas

Sin proteinuria

HIPERTENSION GESTACIONAL.

Con proteinuria

PRECLAMPSIA

TA sistlica 140 - 159 y diastlica 90-109, o solo diastlicas altas

despus desemana20.

Proteinuria definida como: ms de 300 mg en orina de 24 horas.

PRECLAMPSIA LEVE

TA sistolica>160 y diastolica> 110.Proteinuria >5 gr.

Dao de organoblanco

PRECLAMPSIA SEVERA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Sociedad Argentina Hipertensin En El Embarazo; Centro Rosarino De Estudios Perinatales (Crep); Sociedad De Ginecologa Y Obstetricia De La Provincia De Buenos Aires (Sogba); Gua Para El Diagnostico Y Tratamiento De La Hipertensin En El Embarazo; Direccin Nacional De Salud Materno Infantil 2004.

2. Caren G. Solomon, Ellen W. Seely, Hypertension in Pregnancy; Endocrinol Metab Clin N Am; 35 (2006) 157171.

3. Lawrence Leeman, Patricia Fontaine; Hypertensive Disorders Of Pregnancy; American Family Physician; Www.Aafp.Org/Afp ; Volume 78, Number 1; July 1, 2008.

4. Mr Dj Tuffnell Frcog, Jjs Waugh Mrcog, Jj Walker Frcog; The Management Of Severe Pre-Eclampsia/Eclampsia; Rcog; Guideline No. 10(A); March 2006.

5. Lelia Duley, Shireen Meher, Edgardo Abalos; Management Of Pre-Eclampsia; Bmj Volume 332 25 February 2006.

6. Antoinette C. Boilte, Herman P. Van Geij; Management And Monitoring Of Severe Preeclampsia; European Journal Of Obstetrics And Gynecology And Reproductive Biology 96 (2007) 8- 20.

7. Sherri A. Longo, Chi P. Dola, Gabriella Pridjian; Preeclampsia and Eclampsia Revisited; Southern Medical Journal Volume 96, Number 9, September 2003.

8. Eduardo Malvino; Pre-Eclampsia Grave Y Eclampsia; www.obstetriciacritica.com.ar.

9. Serrano Daz Norma, Pez Leal Mara, Martnez Linares Paula; Bases genticas y moleculares de la preeclampsia; medunab; Vol. 5 Nmero 15 - Diciembre de 2002.

10. Lana K. Wagner; Diagnosis and Management Of Preeclampsia; American Family Physician; December 15, 2004, Volume 70, Number 12.

AUTOR(ES): Arrieta E MD, Rojas JA MD, Girado S MD.

ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Elaborado por:

Dr. Jos A. Rojas.

Dr. Cesar Mendivil.

Revisado por:

Comit Tcnico-Cientfico

Aprobado por:

Dr. Willis Simancas Mendoza.

Gerente ESE.

Octubre 2009 Noviembre 2009 Diciembre 2009