Psicoterapia en la consulta psiquiátrica

Dr. Patricio Olivos A.

Psiquiatría = psique con médico

• Definición social de la institución psiquiátrica.

• Identidad médica del psiquiatra. Diagnóstico, tratamiento, pronóstico.

• Medicina basada en evidencia.

• Además de entregar buen tratamiento, debemos mostrar resultados eficaces y eficientes a la salud administrada y a los seguros.

Como Grupo de Trabajo de Psicoterapia de SONEPSYN planteamos al 57º Congreso, 2003:

• 1. La psicoterapia es una dimensión del trabajo del psiquiatra.

• Es una competencia clínica específica: el psiquiatra debe ser a la vez un médico especialista en psicopatología y en psicoterapia. Es un especialista de la relación terapéutica.

• El psiquiatra articula en su práctica constantemente dos aproximaciones clínicas diferentes pero compatibles: una lectura médica de los síntomas con una lectura intra e intersubjetiva de estos síntomas en el cuadro de una relación terapéutica.

• Su formación y entrenamiento le permiten también integrar las perspectivas biológicas y psicosociales que subyacen a la comprensión diagnóstica y el tratamiento.

Ya sea que

• trate el síntoma con una técnica cognitiva o de apoyo,

• o busque comprenderlo, y orientar su subjetivación en la transferencia,

• y/o recurra a la fármacoterapia,

• eso debe inscribirse, por una sola consulta o a largo plazo, en un trabajo psicoterapéutico.

Esta lectura clínica en un doble nivel especifica el acto psiquiátrico

• Todo médico del cuerpo puede motivar una relación terapéutica con su paciente. Sin embargo esta relación no funda una lectura particular de los síntomas; ellos permanecen como los signos de una patología detrás de los cuales no hay sujeto.

• El psicólogo, si bien tiene competencia para realizar una lectura intra e intersubjetiva de los síntomas, por su formación no puede articular una lectura médica.

2. Es una relación terapéutica desde el comienzo

• Antes de operar con técnicas psicoterapéuticas específicas, el hecho mismo de acoger al síntoma como manifestación singular del sujeto, y no como el signo unívoco y constante de una enfermedad, opera ya un efecto terapéutico innegable.

• Es necesario que esta relación con el paciente sea en lo posible encuadrada por el terapeuta.

• Es necesaria una formación del terapeuta tanto para este manejo de la relación como a través del aprendizaje de métodos psicoterapéuticos específicos.

• La intervención de ciertas técnicas va a reforzar los efectos terapéuticos.

• Esta formación no debe hacer olvidar que hay ya una operatoria psicoterapéutica en el abordaje clínico del psiquiatra, y que ninguna técnica psicoterapéutica puede pretender tener efectos terapéuticos fuera de ella.

¿Quién puede ser psicoterapeuta?

• Obviamente los enunciados anteriores obligan a una preparación de los psiquiatras para poder ejercer adecuadamente la psicoterapia.

• La competencia psicoterapéutica debe fundarse en una competencia clínica específica, que está restringida a profesionales que hayan tenido una sólida formación psicopatológica, lo que restringe el campo del ejercicio a los psiquiatras y a los psicólogos clínicos acreditados.

3. ¿Hay que distinguir prácticas médicas y psicoterapéuticas?

• ¿Es necesario distinguir formalmente la práctica psicoterapéutica en el ejercicio del psiquiatra?

• La reglamentación francesa no introduce ninguna distinción. Los actos de los psiquiatras están señalados por una sola clave en la nomenclatura, que designa la consulta psiquiátrica. Esta clave sirve igualmente, por asimilación, para las sesiones de psicoterapia. En Chile ocurre lo mismo.

Psicoterapia y fármacos, dos vertientes en el tratamiento psiquiátrico

• La combinación de psicoterapia y fármacoterapia ha pasado a ser el enfoque dominante y quizás el estándar en el campo de la psiquiatría (Olfson 1994, Paykel 1995).

• A pesar de ello, los dos enfoques son teóricamente discordantes (Elkin 1988). La medicación presupone una perturbación química del cerebro sobre la cual el paciente no tiene control (la máquina, el hardware, el piano). La psicoterapia presupone perturbaciones habituales del pensamiento sobre las cuales el paciente puede adquirir control (el conductor, el software, el pianista).

Complejas relaciones entre psicoterapia y psicofármacos

• El sufrimiento del paciente es un motivador importante para la búsqueda de formas ambiciosas de psicoterapia, por lo que su pronto alivio a través de la medicación puede operar contra la psicoterapia.

• También si la medicación afecta el alerta, la memoria o la energía.

• O la visión del paciente acerca del terapeuta o la terapia.

• O la visión del terapeuta acerca de la condición del paciente o la terapia.

La interacción puede también:

• Cambiar la dirección del tratamiento: introducir medicación en la primera sesión, y tener buen efecto –probablemente placebo- sobre los síntomas, puede minar el deseo de una psicoterapia más exhaustiva y metódica.

• Tener efecto aditivo: cuando la medicación alivia síntomas como la ansiedad, pánico o insomnio, y la psicoterapia ayuda al paciente a arreglárselas mejor con los eventos cotidianos.

• Tener efecto sinérgico: cuando un enfoque facilita el otro. El litio, o neurolépticos, pueden hacer posible la terapia; la terapia permite aceptar el tener que tomar medicamentos, y sus efectos secundarios.

La psicoterapia puede también interferir con la administración óptima de la medicación:

• Una psicoterapia que se desarrolla en buena forma puede afectar el ver adecuadamente la necesidad de medicación.

• Si el psiquiatra (o psicólogo) piensa que la psicoterapia es siempre preferible a la medicación, y sólo considera ésta cuando la terapia ha fracasado, su indicación surgirá de la frustración y la derrota. (Analizar la contratransferencia).

• Para el paciente la indicación de medicamentos ya avanzada la psicoterapia puede tener múltiples significados: -no haber trabajado efectivamente -no tener suficiente fuerza de carácter -el terapeuta se rindió, lo que puede llevarlo a indignación, desesperanza o alivio.

• Y cuando es el paciente el que pide medicación, pensando que tiene una enfermedad biológica, o que mejorará más rápido… Puede interpretársele como acting out, pero puede tener razón.

Estos dos campos de acción diferente pueden ejercer un efecto similar:

• Baxter (1992) trató 2 grupos de TOC, 1 con imipramina y otro con terapia cognitivo conductual, y ambos mostraron reducción de la hiperactivación en el caudado rostral, hasta la normalización, en el PET.

• Aldenhoff (1995, 2000) mostró reversión del aplanamiento de las oscilaciones de la afluencia de calcio de la membrana celular de los linfocitos en pacientes deprimidos, tanto con imipramina como por la TCC.

• Sohlberg (2001) encontró efectos clínicos idénticos de mejoría en TDAH con programas de entrenamiento de la atención + apoyo psicosocial y con metilfenidato.

Así como hay pruebas de la efectividad de la medicación, y de la psicoterapia, en aliviar muchos trastornos psiquiátricos,

en 1993 un meta-análisis por Luborsky y cols. de 13 investigaciones sobre terapia psicodinámica vs. otras formas de terapia mostró que no había diferencias significativas en los resultados de esas comparaciones, pero que la ventaja del tratamiento combinado con psicoterapia más psicofármacos era sorprendente.

Paykel, 1995: “Las pruebas de la superioridad de la combinación de psicoterapia y fármacoterapia sobre cada modalidad por sí sola son poco concluyentes pero existen, y están creciendo”.

Ventajas de la terapia combinada en cuadros específicos:• En esquizofrenia la combinación de terapia familiar

psicoeducacional y medicación antipsicótica produce una mejoría dramática en las tasas de recaída en relación con cada modalidad por sí sola.

• En depresión mayor Keller y cols. (2000) compararon nefazodona, TCC y la combinación de las dos. Las tasas de respuesta de nefazodona fue de 52%, de TCC 55%, y de la terapia combinada 85%.

Un mega-análisis de Thase y cols. (1999) comparando psicoterapia sola y terapia combinada encontró que la ventaja de la terapia combinada era particularmente llamativa en aquellos pacientes con depresión más severa y recurrente.

No siempre 2 tratamientos son mejores que uno:

• Formas leves a moderadas de depresión mayor pueden responder bien tanto a medicación como a psicoterapia.

• En un estudio de Hogarty (1997), pacientes con una esquizofrenia que vivían solos tenían una mayor tasa de recaídas cuando se agregaba psicoterapia personal a su terapia de mantención con neurolépticos.

• Pero siempre un “manejo psicoterapéutico” -el uso de principios y técnicas psicoterapéuticas en cada interacción con el paciente-, mejoran la alianza, y con ello el tratamiento.

La psicoterapia y la medicación pueden trabajar en diferentes objetivos y a diferentes ritmos:

• Hollon y Fawcett (1995) resumiendo la literatura concluyeron: La fármacoterapia parece proveer rápido y confiable alivio del estrés agudo, y la psicoterapia parece proveer un cambio amplio y duradero. La terapia combinada mantiene los beneficios específicos de cada una.

En los cuadros que requieren terapia combinada el énfasis puede ponerse en una u otra modalidad:

• Medicación principal-psicoterapia menor: delirium, esquizofrenia, manía, trastorno de pánico, obsesivo-compulsivo

• Psicoterapia principal-medicación menor: trastornos de personalidad, somatomorfos y psicosomáticos, sexuales, alimentarios, adaptativos, problemas conyugales.

• Medicación-psicoterapia en igual valor: depresiones leves y moderadas, fobias, trastornos de ansiedad generalizada, de estrés postraumático y del sueño leves o moderados.

• Aunque pueda haber acuerdo con estas indicaciones, persiste competencia entre distintos modelos de la mente que influyen fuertemente en las elecciones de tratamiento, y hacen el eclecticismo más aparente que real. (Roose 1997).

• Pero en los encuadres clínicos no necesitamos una resolución de los conflictos teóricos para orientarnos en el uso de medicación combinada con psicoterapia. Debemos enfocarnos en la fenomenología (Roose 1997).

• La efectividad de un tratamiento biológico no es prueba de que haya una etiología biológica, así como una psicoterapia efectiva no prueba una etiología psicológica. Sólo ayudan al paciente.

El tercer factor.

• Aparte de la psicoterapia y la fármacoterapia hay un tercer factor, potente e inescapable, que las impregna e influye: el factor placebo (Racy 1995), que abarca:

• el reconocimiento del paciente de tener un problema y su disposición a buscar ayuda

• la autoconfianza del médico • la díada médico-paciente • objetivos, valores y expectativas compartidos y • el soporte emocional y la sugestión que provee el

médico.

• 30% a 40% de los pacientes con depresión, ansiedad generalizada y trastorno de angustia responden a placebo (Beitman 1993).

• Puede ser tan potente como los otros dos factores, o incluso más. Estudios de acatamiento muestran que es efectivo por sí solo, aparte del efecto terapéutico específico del agente en estudio (Horwitz y Horwitz 1993).

Factores comunes o “inespecíficos”• M. Seligman (1998) los separa en “tácticas” y

“estrategias profundas”.• Son tácticas de buena terapia: alianza, atención,

compenetración, figura de autoridad, trucos del oficio, pago por los servicios, confianza, apertura, poner nombre a los problemas, etc.

• Son estrategias profundas: • - instilar esperanza - construir fuerzas protectoras (buffering): valor,

habilidades interpersonales, racionalidad, “insight”, optimismo, honestidad, perseverancia, realismo, capacidad de goce, poner los problemas en perspectiva, tener mentalidad de futuro y encontrar propósito.

Seligman (1998): Es posible que la búsqueda de terapias empíricamente validadas nos haya maniatado al enfocarnos sólo en las técnicas específicas que reparan daños y que abarcan sólo los trastornos del DSM-IV.

Es posible que, creando una ciencia de psicología positiva, y tecnología replicable para construir estas fortalezas, seamos capaces de mejorar la eficacia y eficiencia de la psicoterapia, y de comprender mejor por qué la psicoterapia es por lo general altamente efectiva.

La alianza terapéutica en la consulta psiquiátrica

La alianza: concepto nacido del psicoanálisis y la psicoterapia, ¿cuánto, cómo, puede aplicarse a la consulta psiquiátrica?

Freud: necesidad de establecer primero un vínculo como parte del desarrollo de una alianza con el paciente, esencial para un tratamiento efectivo.

Colaboración basada en la realidad entre terapeuta y paciente; esfuerzo conjunto para soportar el dolor y sostener el trabajo curativo.

Transferencia positiva o inobjetable.

• Zetzel (1956): usó el término “alianza terapéutica” para referirse a la habilidad del paciente de usar la parte sana de su yo para vincularse o unirse con el analista con el fin de alcanzar las metas terapéuticas.

• Luborsky “Alianzas de ayuda en psicoterapia” (1976):

• 2 fases: - Alianza Tipo I: involucra la creencia del cliente en el terapeuta como una potente fuente de ayuda, y al terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporciona una relación de contención en la que el trabajo terapéutico puede comenzar.

• – La Alianza Tipo II involucra la fe y el compromiso del cliente en el proceso terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismo, y el compartir en algún grado la propiedad de la terapia.

La alianza terapéutica en la consulta

• La evidencia empírica es consistente en sostener la importancia de desarrollar una fuerte alianza de colaboración tempranamente en el tratamiento. “Temprano es obviamente relativo a la duración del tratamiento, pero hay convergencia significativa apuntando a las sesiones 3 a 5 como una “ventana” crítica. (Horvath y Luborsky,1993) Si la relación no se ha solidificado por la 5ª sesión, el éxito de la psicoterapia está amenazado, también por un término temprano.

• Clientes que tienen dificultad en desarrollar y mantener relaciones son particularmente vulnerables al término temprano, por lo que debe prestarse atención a desarrollar la relación en la primera sesión y aun al primer contacto.

• La experiencia del cliente de ser comprendido, apoyado y provisto de un sentido de esperanza están estrechamente ligados con la fuerza de la alianza en las etapas tempranas de la terapia.

Trabajo como psiquiatra en consulta, período entre 9 Enero de 1974 y 14 Enero de 2004.

• 4832 pacientes

• 3016 mujeres (62,42%)

• 1816 hombres (37,58%)

• 9,97 atenciones promedio por paciente

• Tiempo de atención promedio: 17,45 meses

• 1,35 episodios promedio por paciente

• Mujeres: 9,75 atenc, 1,34 epis, 17,52 meses

• Hombres: 10,34 atenc, 1,36 epis, 17,32 meses.

Pacientes “psicoterapéuticos”

• Trastornos adaptativos 1109 22,95%• Trast. de personalidad 796 16,47%• Tr. Pers. Limítrofe 78 1,61%• Probls. Conyugales 417 8,63%• Trast. Somatomorfos 188 3,89%• Tr. Disociat y convers 142 2,94%• Trast. Adolescencia 102 2,11%• Trast. Sexuales 56 1,16%

• Total 2.888 59,76%

ATENCIONES PROMEDIO POR SEXO

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

hombre mujer

Igualdad cuantitativa de atenciones en ambos géneros

¿Cómo explicarla?• En los pacientes:

a) distinta demanda por una 1ª atención, pero al consultar tienen similar comportamiento

b) las diferencias de patología por sexo se compensan. El sufrimiento psíquico toma caminos distintos según el género, pero resulta equivalente.

• El psiquiatra no hace diferencia por sexo en su atención. (Nash y Nevid,2000. Impacto de las tácticas del terapeuta en la alianza terapéutica).

0

50

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300

1974 1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Pacientes nuevos

Pacientes unaconsulta

Quinquenio nuevos 1 consulta %

1974 - 1978 957 280 29,26%

1979 -1983 715 194 27,13%

1984 -1988 576 167 28,99%

1989 -1993 674 165 24,48%

1994 -1998 982 224 22,81%

1999 -2003 928 281 30,28%

Total 4.832 1.311 27,13%

diagnósticos más frecuentes 1 consulta• Trast adaptativo 359 27,4%

• Trast personalidad 136 10,4%

• Probl conyugales 127 9,7%

• Esquizofrenia 84 6,4%

• Trast depresivo 83 6,3%

• Trast somatomorfo 63 4,8%

• Tr relac sustancias 53 4,0%

• Trast disociativo 38 2,9%

• Trast angustia 34 2,6%

• Demencia, DOC 34 2,6%

Pacientes con 1 consulta• En los estudios de Eizirik (1988) y de Isehard (1991) en Brasil

entre un 30 y un 40% de los pacientes consulta 1 sola vez.

• ¿Son consultantes? Consulta impulsiva. Inducida. Referida. Desorientada.• Derivación: - el encuadre de la consulta no es el indicado. - otro lo puede hacer (mucho) mejor; mejor descalificarse antes

que ser descalificado. Interconsulta o 2ª opinión. Consulta por un tercero. Pero la mayoría, si no volvió a consultar, fue por decisión

propia. ¿Shopping de consumidores?

Pacientes con 1 a 3 consultas• 1311 pacientes con 1 consulta = 27,1%• 728 pacientes con 2 consultas = 15,1%• 515 pacientes con 3 consultas = 10,7%

• 2554 pactes, con 1 a 3 consultas = 52,9% del total, recibieron el 9% de las atenciones.

• En el estudio de Vitriol, Valdivieso y Cruz (1994) el 48% de los pacientes abandonó su control después de la segunda visita.

• En el estudio de Vielma (1994) el 6,36% de los hombres y el 16,56% de las mujeres que habían presentado un trastorno CIDI reciente consultaron en un servicio de Salud Mental.

Pacientes “psicoterapéuticos” 1 a 3 consultas

Trast. Adaptativos 734 66,2%

Trast. Personalidad 321 40,3%

Trast. Pers. Limítrofe 27 34,6%

Probl conyug y pareja 226 54,2%

Trast. Somatomorfos 118 62,8%

Tr. Disoc y convers 85 61,2%

Trast. Adolescencia 56 54,9%

Trast. Sexuales 35 62,5%

Total 1.602 55,5%

¿Se resuelven? ¿Abandonan? El límite, ¿lo pone su previsión de salud?

Pacientes con 4 o más consultas

• 2.278 pacientes, un 47,1% del total

recibieron el 91% de las atenciones.

• Mujeres: 1.428 (62,7%)

• Hombres: 847 (37,3%)

• Se mantiene la proporción de la muestra total.

Pacientes “psicoterapéuticos” con 4 o más consultas

Diagnóstico Nº % Tatm Nºat Epis

Tr adaptativo 375 33,8 15,8 8,9 1,28

Tr. personalidad 475 59,7 32,2 22,2 1,61Tr. pers limítrofe 51 65,4 61,7 62,9 2,59Probl conyugal 191 45,8 23,1 11,5 1,36Tr. somatomorfo 70 37,2 29,4 12,7 1,51Tr.disoc y convers 54 38,8 26,5 9,5 1,43Tr. Adolescencia 46 45,1 12,5 8,4 1,26Tr. Sexual 21 37,5 20,3 8,9 1,48

Total 1.283 56,4% de pactes c/4 o + cons

Pacientes “biológicos” con 4 o más consultas

Diagnóstico Nº % Tatmp Nºatp Episp

Depresión mayor 187 69,0 41,2 17,4 1,74Tr depresivo 113 37,8 22,9 9,9 1,48Distimia 43 50,6 54,3 29,8 2,00Tr. Bipolar I y II 64 69,6 109,0 46,1 3,27

Tr. angustia 118 65,8 40,2 22,0 2,13Ansiedad gralizada 39 50,0 35,6 22,3 1,69TOC 36 64,3 37,3 20,9 1,86

Esquizofrenia 114 54,6 80,4 50,6 2,97Tr. Delirante 45 65,2 61,0 24,5 2,00

Conclusiones• Los psiquiatras debemos capacitarnos en:• conocer, y saber utilizar apropiadamente, los

principios y factores psicoterapéuticos básicos, inespecíficos, que tienen un efecto potente en el tratamiento.

• saber combinar factores psicoterapéuticos con la fármacoterapia. Saber cuando está indicada una u otra modalidad, y cuando y cómo combinarlas.

• conocer y dominar técnicas psicoterapéuticas específicas que han mostrado efectividad en cuadros determinados.

• disponer de un marco teórico que nos permita una comprensión más amplia, bio-psicosocial.

• Sin embargo, aunque estemos capacitados, y dispuestos a ayudar, un grupo grande de pacientes acuden a 1 sola consulta. Y la mitad asiste entre 1 y 3 consultas.

• Su evaluación muchas veces no concuerda con la de los profesionales. “Por contraste con lo físico, la autorreflexión sobre la propia conducta y sobre estados mentales es bastante menos desarrollada” (Rogers A. y Pilgrim D. 1997).

• Las personas tienen su propio patrón para solicitar ayuda, que va desde intentar resolver el problema por sus propios medios a pedir ayuda a cercanos, sacerdotes, etc., y finalmente a profesionales.

Pacientes con 1 a 3 consultas

• Es muy importante lo que podamos hacer en esas sesiones que (nos) otorgamos.

• Llegar a un diagnóstico clínico, devolverles una elaboración cognitiva y emocional de su problema, y una prescripción, no siempre de medicamentos.

• Los factores psicoterapéuticos inespecíficos son probablemente muy importantes en el tratamiento de este grupo de pacientes.

• Si actuamos adecuadamente y los ayudamos en estas pocas sesiones muchas veces vuelven a consultarnos, si estamos disponibles.

Pacientes con 1 a 3 consultas

• En estos pacientes probablemente operamos con la Alianza Tipo I de Luborsky : la creencia del cliente en el terapeuta como una potente fuente de ayuda, y el terapeuta proveyendo una relación de cuidado, cálida y apoyadora. Este nivel de alianza proporcionaría una relación de contención en la que un trabajo psicoterapéutico podría comenzar, pasando a una Alianza Tipo II, pero en la mitad de los casos llegamos hasta ahí.

Pacientes con 4 o más consultas• Son la otra mitad de los pacientes, pero reciben el

90% de las atenciones.• ¿Son más graves, más necesitados, más crónicos,

más sensibles, más capaces de establecer una alianza terapéutica?

• Con ellos ejercemos más en extensión y en profundidad lo que somos capaces de hacer, aunque no necesariamente tengamos con ellos los mejores resultados.

• Con ellos muchas veces trabajamos en una Alianza Tipo II de Luborsky, que involucra su fe y su compromiso en el proceso terapéutico mismo, compromiso con algunos de los conceptos subyacentes a la terapia, compromiso de sí mismos, y el compartir en algún grado la propiedad de la terapia.

Los estudios muestran que hay grandes diferencias individuales en las habilidades de los terapeutas y en sus resultados.

• La información y el entrenamiento permite que mejoren su habilidades y, por ende, sus resultados.

• ¿Qué orientación debemos darle a esta formación? ¿Hacia una terapia basada en la evidencia (EST) o modelo médico de psicoterapia? ¿O hacia una terapia basada en factores comunes o modelo contextual? (Wampold 2001)