Nama: Tn. KAJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 42 thnAlamat: Semabayat ManyarPekerjaan : wiraswastaTgl MRS: 25 juni 2014Tgl Pemeriksaan: 26 juni 2014

KELUHAN UTAMA :Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sesak napas tiba-tiba sejak lebih dari 1 bln SMRSSemakin parah 2 minggu laluBatuk (+) 1,5 bulan lalu, dahak (+) warna kuningBatuk terus menerusNyeri dada (+) sejak 1 bulan laluMual (+)badan meriang (Panas badan, tangan dan kaki menggigil) sejak 1 bulan Keringat dingin (+) malam hariBadan terasa lemasNafsu makan menurunBerat badan menurun

Riwayat penyakit dahuluHT (-)DM (-) Asma (-)Riwayat pengobatan TB (-)Riwayat penyakit keluargabapak pasien DM (+)

Riwayat KebiasaanRokok (-)

Riwayah LingunganTetangga tidak ada yang sakit batuk lamaRumah ventilasi cukup

GCS 456Keadaan umum : Lemah dan tampak sesakVital sign Tensi: 120/80 mmHg Nadi: 107 x/menitSuhu : 36,7 C (axiler)RR: 34 x/menit

KEPALABentuk : NormalWajah : Simetris,ikterik(-)Mata : - Cowong - / - - Letak simetris- Pupilbulat,isokor - Konjungtiva: Anemis- /-- Sklera:Ikterik-/-,scleralinjection-/-Turgor Normal

Telinga Bentuk : normal Sekret (-) Hidung Bentuk : normal Epistaksis (-), sekret (-), dypsneuMulut Bibir sianosis (-), Pendarahan gusi (-)

LEHER Trakea:Deviasi (+)dextraKelenjarTiroid:Pembesaran (-)DistensiVenaJuguler:(-)KelenjarGetahbening:Pembesaran (-)Ototleher :TidakditemukankelainanKakukuduk:(-)

THORAKS

Bentuk:NormalMammae: TidakditemukankelainanKulit:NormalPelebaranvena:(-)

PULMOInspeksiBentuk simetrispergerakan dada simetrisOtot bantu nafas (+) PalpasiVocalfremitus:menurun pada sisi kiriFremitus raba : simetris

PULMOPerkusiSuaraperkusi:hipersonor -/+

AuskultasiSuarapernafasan: Vesikuler +/- (kiri menghilang)

Suaratambahan:Wheezing- - Ronkhi - - - -- - - -- -

COR InspeksiIctus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis terabaPerkusiBatas jantung kanan : Parasternal line dekstra ICS IVBatas jantung kiri : Midclavicular line sinistra ICS IVAuskultasiIrama:Reguler, S S tunggalSuarajantungterdengar di dinding thorax dextra

ABDOMENInspeksiBentuk:Tampak datarOtot dindingperut:Tidakditemukankelainan

AuskultasiBising usus : (+) menurun

PalpasiNyeri tekan : (-)Hepar dan lien tidak teraba

PerkusiTympani

EKSTREMITAS ATASBentuk:normalEdema:- / -Akral hangat : +/+

Ekstremitas bawahBentuk:normalEdema:- /-Akral hangat : +/+

NAMA PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALHb12,2L: 13,0 - 17g% P: 11,4 - 15,1g%Leukosit13.7004.500 - 11.000 mmTrombosit329.500150.000 - 350.000 LLED6/12L: 0 -15 P: 0 - 20 PCV35L: 40 50 %P: 37 47 %GDA257< 200 mg/dl

NAMA PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALBUN19,14,8 23 g/dlSC1,290,7 1,2SGOT28,40 - 31 ulSGPT27,40 32 ulNa130136- 148 mmol/literK4,83,5- 5,3 mmol/ literCl9397- 111 mmol/ liter

NAMA PEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL2 jam PP220< 135 mg/dlBSN21870-110 mg/dl

Pneumothorax SinistraDM

Inf. RL 1000 cc/ 24 jamNebul ventolin 3x 1 Inj. Antrain 3x1OBC 3x1Inj. Levoflocaxyn 1x 500 mgPasang WSD

TPLPPLASSESSMENTPLANNINGSesak napas tiba-tiba Batuk (+) 1,5 bulan lalu,dahak (+) warna kuningNyeri dada (+) sejak 1 bulan laluMual (+)badan meriang (Panas badan, tangan dan kaki menggigil)Keringat dingin (+) malam hariBadan terasa lemasNafsu makan menurunBerat badan menurun

Pemeriksaan fisik :Deviasi trakea kearah kananHipersonor -/+Vocal fremitus : meurun sebelah kiriLab :- HB:10,1- PCV:32- Trombosit:410.000- Albumin :2,96 Pmx penunjang : - thoraks : Kardiomegali gambaran fibroinfiltrat pd kedua lapang paru

RPD :Post partum H+18Asma (-)Batuk 2 blnDahak +Badan lemasDemam Nafsu makan BerkeringatBB Rh +/+Trombo:410.000gambaran fibroinfiltrat pd kedua lapang paru

Sesak18 hariBatuk Dahak S:37,5 CRh +/+

Sariawan Lesi putih pada lidah

Albumin :2,96 TB Paru

Pnemonia

candidiasis oral

- HipoalbuminPlanning diagnosa:Foto ThoraxDarah LengkapKultur Dahak

Planning terapi:-Infus RL 21tpm-Nebulizer salbutamol 2,5mg/ 8jam Rifampicin Isoniazid Pyrazinamid Ethambutol Inj Levofloxacin 1x500mg Micostatin oral 4x 0,5 ccInj Antrain 3x1amp

TERIMA KASIH