QF numero 8 - marzo 2009

QuadernidiFARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numeroOPINIONI A CONFRONTO

Trattamenti off-label in oncologia: necessità o abitudine?

POLITICA SANITARIA

La gestione dei vaccini nelle ASL lombarde:un’indagine in nove province

QuadernidiFARMACOECONOMIAQUADRIMESTRALE D I INFORMAZ IONE FARMACOECONOMICA

In questo numeroOPINIONI A CONFRONTO


POLITICA SANITARIA


Quadernidi FARMACOECONOMIAquadrimestrale di informazione farmacoeconomica

2Quaderni di Farmacoeconomia

8 - marzo 2009

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farmacoeconomia

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numero 8 marzo 2009


8 - marzo 2009

Editoriale pag. 5di Livio Garattini

Valutazione economica

Revisione critica delle valutazioni economiche

sull’estensione del vaccino antinfluenzale

alla fascia di età 50-64 anni pag. 7Paola De Compadri, Daniela Koleva, Livio Garattini

Politica sanitaria

La gestione dei vaccini nelle asl lombarde:

un’indagine in nove province pag. 17Gianluigi Casadei, Sara Gritti, Livio Garattini

oPinioni a confronto

Trattamenti off-label in oncologia:

necessità o abitudine? pag. 27Armando Santoro, Riccardo Roni

sommario

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8 - marzo 2009

L a vera novità della finanziaria di questo annoin ambito sanitario è che, diversamente da-

gli anni più recenti, non contiene provvedimenti diun certo rilievo riguardanti il settore farmaceutico.quasi paradossalmente, nell’anno del “terremo-to” ai vertici dell’aifa conseguente alle ben notevicende giudiziarie, di cui peraltro non si hannopiù notizie dal periodo estivo, si registra una “cal-ma assoluta” da parte del legislatore in materia difarmaco, lasciando quindi supporre che il sistemadei tetti di spesa, fortemente voluto dalla gestio-ne aifa precedente e da noi commentato l’annopassato (ndr. qdf n.4), sia rimasto implicitamen-te in essere.quindi, in assenza di novità salienti da commen-tare nella nuova legge finanziaria, l’unico provve-dimento degno di nota sul farmaco rimane l’ac-cordo siglato il 15 ottobre dell’anno scorso fra irappresentanti di Governo, regioni, aifa, farma-cisti, distributori e produttori sul controverso fe-nomeno dei c.d. “extra sconti” incassati dal far-macista sulle vendite dei farmaci generici/equiva-lenti. tecnicamente tale accordo, mirato appuntoa regolamentare gli sconti eccedentari (rispetto aimargini di legge) concessi alle farmacie da partedei genericisti per espandere le proprie quote dimercato, prevede i provvedimenti seguenti:

la riduzione del 7% (contro il 20% inizialmen-te previsto) del prezzo al pubblico degli equi-valenti in commercio;la possibilità per i soli farmaci senza marca abrevetto scaduto di praticare un extra scontoalmeno dell’8% sulle forniture all’interno dellafiliera, da ripartire liberamente fra distribuzio-ne intermedia e finale in base alle trattativecommerciali;

l’introduzione di una tassa aggiuntiva annuasulle fatturazioni delle farmacie alle asl pariall’1,4%, al fine di far recuperare al ssn par-te degli “extra sconti” incamerati dai distribu-tori nel corso del 2008.

le misure concordate non includono ulterioriprovvedimenti discussi in occasione degli incon-tri del tavolo, quali:

il blocco dei prezzi dei farmaci in scadenzabrevettuale, mirato a consentire un congruodifferenziale di prezzo tra originatore e equi-valente; sanzioni per i soggetti che, all’interno della re-te, venissero sorpresi a concedere vantaggieconomici nel passaggio di forniture lungo lafiliera distributiva;l’imposizione di una quota minima di genericida prescrivere da parte dei medici di medici-na generale e/o da distribuire da parte dellefarmacie.

obiettivo finanziario della suddetta manovra sa-rebbe quello di recuperare 500 milioni di euro sul-la spesa farmaceutica. Va subito precisato che ènecessario utilizzare il condizionale, in quanto ilpacchetto avrebbe dovuto diventare attuativo alpiù presto, sotto forma di un nuovo decreto leg-ge o di emendamento a un decreto già in vigore(ad esempio, il dl 154/2008 relativo al conteni-mento della spesa sanitaria), ma ad oggi il pattonon è ancora diventato esecutivo e, pertanto, tut-to resta invariato come prima dell’accordo presodal tavolo; addirittura, si prevedono tempi lunghiper l’introduzione di queste misure, deludendo leaspettative delle regioni che avevano denuncia-to per prime il fenomeno degli extra sconti e for-temente voluto un provvedimento in materia.

editorialedi Livio Garattini

Extra sconti generici: una proposta nella giusta direzione?


8 - marzo 2009

editoriale

al di là della probabilità effettiva di rendere at-tuativi i provvedimenti in questione e dell’annosadiscussione in merito alla legalità delle pratichecommerciali di extrasconto, l’accordo merita amio avviso un approfondimento di carattere con-cettuale in merito alle logiche consolidate di in-tervento del decisore pubblico in questo ambitoche, probabilmente, condizionano/vengonocondizionate anche la/dalla mentalità degli ope-ratori della filiera farmaceutica. infatti, i provvedi-menti scaturiti dal tavolo di concertazione delsettore, sia quelli approvati che quelli semplice-mente discussi (elencati sopra), sembrano tuttiandare nell’abituale direzione di stretta regola-mentazione del settore, nel “solco della tradizio-ne” che oramai pervade la nostra mentalità, ca-ratterizzata dalla “ferrea volontà” di sottoporre anorma di legge tutti i possibili dettagli, anchequelli di carattere prettamente commerciale cheappartengono alla sfera dell’agire economico.come sarebbe altrimenti possibile interpretaredelle norme concordate attraverso la concerta-zione delle parti che “combinano insieme” un ta-glio dei prezzi dei generici, un limite all’extrasconto (riconoscendone implicitamente la lega-lità) e l’introduzione di una tassa generalizzataper “indennizzare” il ssn dei mancati risparmi?l’obiettivo politico “collante” di questi provvedi-menti è chiaramente quello, comunque positivo,di salvaguardare gli interessi economici del ssn,ma lo strumento è sempre quello classico dellanormativa “minuziosa e farraginosa”. anche iprovvedimenti non accolti di cui sopra, mirati alpur positivo intento di aumentare la quota dimercato dei generici e di sanzionare speculazio-ni di carattere commerciale, vanno sempre inter-pretati nella stessa logica; mi spingo a ipotizzareche in alcuni casi siano stati scartati proprio perquestioni legali; ad esempio, come sarebbe pos-sibile difendere in qualsiasi sede giudiziaria unanorma “liberticida” che impedisca alle aziendedei farmaci originatori di abbassare spontanea-mente il prezzo dei propri prodotti?la legittima domanda da porsi a fronte di questecritiche è cosa sarebbe opportuno fare in alter-nativa e la risposta generale rischia di diventare“cronicamente” noiosa: effettuare delle riformepiù ad ampio respiro, al fine di rendere più con-correnziale il settore e, quindi, investire in modopiù efficiente le risorse pubbliche del ssn. nellafattispecie, ciò implicherebbe almeno due modi-fiche sostanziali:

passare dall’attuale margine di legge propor-zionale al prezzo del farmaco a una “remu-nerazione all’atto” (cioè una quota fissa per ri-cetta) per ricompensare il servizio di pubblicautilità reso al ssn da parte delle farmacie (co-me accade da sempre nel regno unito);

estendere la possibilità di dispensare i far-maci sottoposti a obbligo di ricetta a tutti ipunti di vendita in cui sia presente un farma-cista laureato (grande distribuzione inclusa),ponendo fine al “monopolio di fatto” dellefarmacie su questo tipo di prodotti (il più im-portante per il ssn).

il primo provvedimento è dettato dall’evidenza cheil margine alla distribuzione proporzionale al prez-zo trova scarsa giustificazione a livello economico,a prescindere dall’entità della percentuale ricono-sciuta. infatti, le farmacie sono fra i negozi quoti-dianamente più distribuiti al mondo da parte deigrossisti, ragion per cui i costi di scorta (gli uniciche giustificherebbero un margine proporzionale alprezzo di acquisto) sono praticamente inesistenti.il secondo provvedimento sarebbe la logica con-seguenza della prima “lenzuolata di liberalizzazio-ni” dell’ex ministro Bersani e porrebbe fine allaconfusione fra i concetti di “professionista” e “ne-gozio”, faziosamente alimentata dall’associazio-ne dei titolari di farmacia per salvaguardare le po-sizioni di rendita degli appartenenti alla categoriache hanno la fortuna di avere genitori e parenticome colleghi. a tale proposito, è opportuno ri-badire che la presenza di un farmacista laureatoall’atto della dispensazione del farmaco non vie-ne minimamente messa in discussione, come delresto capita in tutte le nazioni europee in cui la li-beralizzazione è già da tempo realtà.concludendo, con queste due manovre verrebbepressoché automaticamente a cadere anche ilproblema dell’extra sconto sui generici da cui èstato originato l’accordo in questione. infatti, unavolta salvaguardati gli interessi del ssn attraversoil passaggio a una forma più logica di remunera-zione del servizio pubblico richiesto alla distribu-zione finale e attraverso la modernizzazione di unafiliera finalmente più efficiente e competitiva, nes-suno sentirebbe più probabilmente il bisogno diintervenire per legge sugli “extra sconti” che, inrealtà, fanno “fisiologicamente” parte di qualsiasitrattativa commerciale. scrollandoci di dosso l’i-pocrisia, oramai da tempo indifendibile alla lucedei fatti (extra sconti inclusi), che gli “attori” di que-sto settore sono prima di tutto operatori sanitari enon commerciali, eviteremmo anche il controsen-so di voler “impedire il commercio ai commer-cianti”, con esiti quasi sicuramente fallimentari.Vogliamo scommettere che, qualora l’accordo di-ventasse attuativo, fra qualche tempo qualcunoscoprirebbe che gli extra sconti vanno ancora aldi là di quanto concordato e hanno assunto for-me e contorni diversi, ad esempio “raffinati incen-tivi in natura” magari ancora più discutibili di quelliattuali? commerciare è nell’agire umano, fin daitempi dei fenici, e volerlo impedire è frutto di igno-ranza, in mala fede o buona fede che sia …


1 CESAV-Centro di Economia SanitariaAngelo e Angela Valenti, Ranica (BG)

Revisione critica delle valutazioni economichesull’estensione del vaccino antinfluenzale

alla fascia di età 50-64 anni

Paola De Compadri1, Daniela Koleva1, Livio Garattini1

Abstract In Italia il vaccino antinfluenzale è raccomandato per persone conpiù di 65 anni di età e per soggetti ad alto rischio di complicanze da in-fluenza (in quanto affetti da specifiche patologie croniche); in questi casi, lasomministrazione del vaccino è completamente a carico del SSN. Il presente articolo si prefigge di analizzare la metodologia delle valutazionieconomiche esistenti in letteratura sulla vaccinazione antinfluenzale limita-tamente ai soggetti compresi fra i 50 e i 64 anni, al fine di verificare l’atten-dibilità delle evidenze attualmente esistenti sull’estensione della vaccinazio-ne a tale fascia di età.La revisione della letteratura si è focalizzata sulle valutazioni economichecomplete (VEC) pubblicate in lingua inglese, condotte nei paesi sviluppatidell’area OCSE (periodo 2001-2007), relativamente alla vaccinazione an-tinfluenzale parenterale della popolazione adulta di età compresa tra i 50 ei 64 anni.I sette studi selezionati sono stati esaminati utilizzando uno schema genera-le di analisi metodologica già impiegato in passato dal CESAV, basato sullavalutazione dei parametri critici delle VEC. Sei delle sette VEC analizzate sono Analisi Costo Utilità (ACU), tutte di re-cente pubblicazione, con end-points di efficacia espressi in QALYs (QualityAdjusted Life Years); l’ultima VEC inclusa è un’Analisi Costo Benefico(ACB). Tutti gli studi sono stati condotti anche punto di vista della Società,ricorrendo principalmente a tecniche di modelling, e hanno riportato un im-patto economico positivo della vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età50-64 anni, concludendo a favore dell’estensione della vaccinazione agli ul-tracinquantenni sani. Peraltro, alla luce della revisione critica condotta, no-tevoli sono le perplessità emerse sulla metodologia adottata nella maggiorparte degli studi.

P A R O L E C H I A V E : VACCINO ANTINFLUENZALEREVIEWVALUTAZIONE ECONOMICA


8 - marzo 2009


8 - marzo 2009

In Italia il vaccinoantinfluenzale è

raccomandato perpersone con più di 64

anni di età e per soggettiad alto rischio dicomplicanze da

influenza...


INTRODUZIONEl’influenza può essere definita come

un’infezione virale del tratto respiratorio carat-terizzata da infiammazione della mucosa na-sale, del tratto respiratorio superiore e dellacongiuntiva, cefalea, mialgia generalizzata,astenia e febbre.1

l’organizzazione mondiale della sanità(oms) ha messo a punto un sistema di sorve-glianza globale che permette l’identificazione el’isolamento dei ceppi virali circolanti in diverseparti del mondo: quando vengono identificatinuovi ceppi del virus influenzale, essi sono sot-toposti ad analisi antigenica, dopodiché unacommissione specifica dell’oms raccomandaogni anno i ceppi che devono essere inclusi nelvaccino per la stagione successiva.2,3

in italia il vaccino antinfluenzale è racco-mandato per persone con più di 64 anni di etàe per soggetti ad alto rischio di complicanzeda influenza (in quanto affetti da specifiche pa-tologie croniche); in questi casi, la sommini-strazione del vaccino è completamente a ca-rico del ssn.4 anche altri Paesi europei adot-tano una politica sostanzialmente analoga allanostra, cioè quella di vaccinare tutte le perso-ne anziane e i soggetti a rischio elevato,5,6 sep-pure i criteri di identificazione di questi ultimivarino da un Paese all’altro.

in base alla strategia suggerita negli usadall’ACIP (Advisory Committee on Immuniza-tion Practices),7 basata sul principio che il ri-schio di complicanze e/o comorbidità è diret-tamente proporzionale all’invecchiamento,un’estensione della somministrazione del vac-cino ai soggetti di età tra 50 e 64 anni (fasciain cui si può già riscontrare una prevalenza si-gnificativa di alcune condizioni croniche) po-trebbe migliorare i risultati della campagnavaccinale. in base a tali linee guida, sarebbequindi auspicabile anticipare la vaccinazione apersone con età inferiore a 65 anni;8 ad esem-pio, nel periodo Gennaio-marzo 2004, il40,6% degli americani adulti di età compresatra i 50–64 anni avevano ricevuto un vaccinoantinfluenzale.

il presente articolo si prefigge di analizzarela metodologia delle valutazioni economicheesistenti in letteratura sulla vaccinazione antin-fluenzale limitatamente ai soggetti compresi frai 50 e i 64 anni, al fine di verificare l’attendibilitàdelle evidenze attualmente esistenti sull’esten-sione della vaccinazione a tale fascia di età.

MATERIALI E METODIla revisione della letteratura si è focaliz-

zata sulle valutazioni economiche complete(Vec) pubblicate in lingua inglese e condotte

nei paesi sviluppati dell’area ocse(organizzazione per la cooperazione e losviluppo economico) relativamente alla vac-cinazione antinfluenzale parenterale della po-polazione adulta di età compresa tra i 50 e i64 anni.

e’ stata effettuata una ricerca in Pub-Mede EURONHEED,9 utilizzando le parole-chiave“vaccinazione”, “influenza” e “costi”; il periodoconsiderato è stato il 2001-2007.

fra i 106 articoli rintracciati, ne abbiamoselezionati soltanto cinque facenti riferimentoal target citato,

10,11,12,13,14per un totale di sette

Vec (in un articolo sono state condotte 3 ana-lisi riferite a nazioni diverse). il resto degli arti-coli è stato escluso per motivazioni varie: trat-tavasi di studi clinici o epidemiologici (44), re-view o linee guida sulla patologia (19),valutazioni economiche parziali (10) o anchecomplete (28), ma con setting e/o target noncorrispondenti all’obiettivo di questa analisi.

le Vec sono state esaminate utilizzandouno schema generale di analisi già impiegatoin passato dal cesaV,15,16 basato sulla valuta-zione dei parametri critici di questi studi: tipo-logia di Vec, setting, orizzonte temporale,tasso di sconto, ricorso al modelling, fonti diefficacia, tipologia di costi inclusi, fonti consu-mo risorse e costi unitari, analisi statistica deicosti, modalità di espressione dei risultati,analisi di sensibilità, conclusioni degli autori.due ricercatrici del nostro centro hanno effet-tuato in modo indipendente la valutazione cri-tica delle Vec selezionate e si sono poi con-frontate nei casi di differenze valutative per tro-vare un consenso.

essendo l’obiettivo principale di questa re-visione la valutazione critica della credibilitàdei risultati pubblicati, il modo più immediatoe comprensibile (dal punto di vista del lettore)per centrarlo ci è parso, in ultima analisi, quel-lo di attribuire un punteggio di qualità delleVec in base al loro livello di attendibilità e tra-sparenza. a tal fine, è stata messa a puntouna lista di quesiti sugli studi, con particolareriferimento alla costruzione dei modelli, stru-mento a cui tutte le Vec esaminate hanno fat-to ricorso. la griglia di analisi è esposta intabella 1, dove sono indicati anche i potenzialicriteri di giudizio utilizzati per la definizione delpunteggio (0, 0,5 o 1) attribuibile a ognuno dei13 quesiti formulati. Va sottolineato che i pun-teggi ottenuti sono puramente indicativi ehanno un valore relativo (e non assoluto), nelsenso che un voto più elevato implica un no-stro giudizio più positivo rispetto agli altri stu-di inclusi nella revisione.


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... le analisi sono statetutte effettuatericorrendoprincipalmente atecniche di modelling...


RISULTATIi risultati principali della revisione degli stu-

di sono riportati in tabella 2. sei delle setteVec analizzate sono analisi costo utilità(acu), tutte di recente pubblicazione, conend-points di efficacia espressi in QALYs(Quality Adjusted Life Years); i Paesi indagatisono stati Germania, francia, italia (aballéa etal) e spagna (aballéa et al), regno unito(turner et al) e stati uniti (maciosek et al).l’ultima Vec inclusa è un’analisi costoBenefico (acB) condotta in olanda (Postmaet al). tutti gli studi, tranne quelli americano eolandese che hanno preso in considerazionesoltanto il punto di vista della società, sonostati condotti anche nella prospettiva del terzoPagante. come già segnalato, le analisi sonostate tutte effettuate ricorrendo principalmen-te a tecniche di modelling: i parametri quanti-tativi sono stati ottenuti esclusivamente dallaletteratura esistente o da assunzioni, in quan-to in nessuna delle Vec effettuate sono stateriscontrate rilevazioni originali di informazionisperimentali.

Gli end-point di efficacia considerati sonostati i seguenti: casi di influenza evitati, casi diILI (Influenza like Illness: sindrome simil-influenzale) evitati, ricoveri ospedalieri evitati,morti evitate, giorni di assenza lavorativa evi-tati. lo studio inglese è stato l’unico ad averpreso in considerazione come oggetto di stu-dio l’influenza confermata con test di labora-

torio (anziché l’ILI), quello olandese il solo anon aver incluso i costi della mortalità correla-ta all’influenza, in quanto variabile giudicatadifficilmente quantificabile. nelle 6 acu gliend-point sopracitati sono stati successiva-mente convertiti in QALYs perduti a seguitodell’influenza, mentre nell’acB sono stati mo-netizzati in termini di costi evitati.

l’orizzonte temporale, sebbene non sem-pre chiaramente espresso dagli autori, è sta-to il “tempo vita” nei 6 studi che hanno valuta-to i costi associati alla mortalità e i QALYs,10-13

pur facendo riferimento alla sola stagione an-tinfluenzale per i costi associati agli eventi nonfatali; lo studio olandese,14 non avendo consi-derato la mortalità, ha assunto esclusivamen-te la stagione anti-influenzale come orizzontetemporale. un tasso di sconto del 3% è statoapplicato in tutte le Vec condotte “tempo vi-ta”,10,11,13 tranne in quella di turner et al. dovenon è stata effettuata alcuna attualizzazione.12

i costi unitari non sono stati quasi mai ri-portati in modo sufficientemente analitico; innessuno studio è stata effettuata un’analisistatistica dei costi, mentre in tutti è stata con-dotta un’analisi di sensibilità.

le analisi nella prospettiva della società(includendo quindi i costi indiretti) hanno com-portato un risultato di dominanza della vacci-nazione solamente in Germania e italia. leconclusioni degli autori sono risultate comun-que tutte positive in termini di costo-utilità (e

QUESTIONI VALUTAZIONE

1. disegno modello se il disegno del modello è stato descritto e rappresentato graficamente in modo comprensibile

2. misura di beneficio misura di beneficio scelta appropriatamente per le caratteristiche della patologia

3. coerenza parametri di efficacia corrispondenza fra evidenza clinica delle fonti citate e parametri effettivamente inseriti nel modello

4. assunzioni modello se gli assunti del modello sono risultati attendibili in riferimento alla patologia

5. trasparenza del modello Giudizio complessivo sulla trasparenza del modello

6. appropriatezza tipologia Vec se la Vec applicata è stata giudicata appropriata in relazione alle informazioni disponibili

applicata

7. orizzonte temporale se l’orizzonte temporale riflette l’evoluzione della patologia

8. costi inclusi se i costi giudicati rilevanti correlati alla patologia sono stati inclusi nel modello

9. consumo risorse se il consumo di risorse è stato chiaramente espresso e le fonti informative sono risultatecomplessivamente credibili

10. costi unitari se i costi unitari sono stati elencati in modo sufficientemente dettagliato e le fonti informative sono risultate complessivamente credibili

11. analisi sensibilitàsono stati privilegiati studi con più tipologie di analisi condotte e con intervalli di variazione giustificati e espressi in modo esauriente

12. conclusioni autori se le conclusioni degli autori sono apparse coerenti con i risultati dello studio

TAbELLA 1

Griglia di analisi per la valutazione critica delle VEC sulla vaccinazione antinfluenzale


8 - marzo 2009


Variabile Aballea et al, 2007a Turner et al, 2006 Setting francia italia Germania spagna regno unito

Tipologia VE acu acu

Orizzonte tempo vita tempo vita temporale

Tasso di sconto 3% (solo su QALYs) no

Modello albero decisionale albero decisionale

soggetti ar e Br indistintiincidenza ospedalizzazioni in età ≥ 65 applicata a soggetti di età 50-64 mortalità Br conservativamente proiettata a tutta la popolazione (Br + ar)

confronto nuova politica sanitaria con attuale, 4,9% dei pazienti ricoverati ipotizzato distinguendo tra ar e Br in uci per 4 settimane auto-medicazione esclusa dal modello tasso influenza: 6,5%

Assunti mortalità riferita ai soli pazienti sottoposti a cure mediche tasso polmonite: 1,3% e parametri nessuna assenza lavorativa per somministrazione vaccino tasso mortalità: 0,075% modello utilità: eq-5d (Health Survey for England, 1996) Visite mmG: 27,3% (caso base) Visite mediche per ILI: ~5% (spagna: 6,22%) 1 ora per vaccinazione presso mmG

ospedalizzazioni Br: 1,4% - 1,6%; ar: 11,3% – 13,4% Prescrizione antibiotico alla prima visita: 42% mortalità Br: 0,015% - 0,017%; ar: 0,826% – 1,023% ospedalizzazioni per influenza: 0,038% eV su visite mediche per ILI (ar = Br): 29% Giorni assenza lavoro per influenza: 2,9 eV su ospedalizzazioni (ar = Br): 50% eV su casi influenza: 69% eV su mortalità (ar = Br): 68% effetti collaterali vaccinazione: 1,0%

QALD perduti causa influenza: 4,27 QALD perduti causa polmonite: 6,4 QALD perduti per effetti collaterali vaccino: 0,55QALY perduti causa morte: 15,3

1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa), 1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa), Costi inclusi diagnostica, visite mediche, ospedalizzazioni per cc visite mediche, ospedalizzazioni per influenza,

2) indiretti: produttività perduta, mortalità trasporto per vaccinazione 2) indiretti: produttività perduta; mortalità

PVA terzo pagante terzo pagantesocietà società

Prezzo vaccino: somministra- Prezzo Prezzo €3,4 Vaccinazione: £7,24

Costi unitari zione vaccino: vaccino: vaccino: somministrazione: trasporto per vaccinazione: £0,81 €18,3 €6,6 €7 €10,1; Visita mmG: £20,7 (visita routine) Visita mmG: ricovero ospedaliero: £2.656

€13,2 Giornata lavorativa: £46,27

Fonti dati demografici: statistiche nazionali

epidemiologia efficacia clinica: metanalisi CTs validata da 1 esperto dati epidemiologici: statistiche nazionali

e efficacia (medico) per Paese efficacia clinica: metanalisi CTs, studio

modello copertura vaccinale: indagine europea di mercato osservazionale e assunzioni qdV: assunzioni qdV: studi nazionali su qdV e assunzioni

QALDs associati a effetti collaterali vaccino Misura QALYs QALDs associati a influenza beneficio QALDs associati a polmonite

QALYs associati a mortalità

terzo terzo terzo terzo pagante: pagante: pagante: pagante: terzo pagante:

Risultati €13.156 €15.652 €31.387 €14.919 £6.174Costo/QALY società: società: società: società: società:

€7.989 vaccinazione vaccinazione €4.149 £10.766dominante dominante

Risparmio netto

Analisi analisi probabilistica (simulazione monte carlo) analisi probabilistica

sensibilità analisi a una via analisi a una via

Conclusioni estensione della vaccinazione agli ultracinquantenni Vaccinazione molto costo - efficace per soggetti di 50-64 Autori probabilmente costo-efficace e fonte di risparmi anni dal punto di vista sia del ssn che della società.

Sponsorship si no

TAbELLA 2

Analisi delle caratteristiche principali delle VEC sottoposte a revisione

a nel primo studio di aballéa et al sono stati analizzati soltanto i Paesi dell’area ocse b dichiarata dagli autori come prospettiva dello studio, ma non pienamente coerente con le informazioni riportate nel testo


8 - marzo 2009


Maciosek et al, 2006 Postma et al, 2005 stati uniti olanda

acu acB

tempo vita stagione influenzale

3% (su costi e QALYs) non necessario

albero decisionale non specificato

analisi per 2 fasce di età (50-64; ≥ 65 anni) soggetti sani in età lavorativa suddivisi in 2

ccP funzione di costo malattia e eV fasce di età (25-44; 45-64) stima mortalità per influenza derivata da mortalità mortalità correlata a influenza difficilmente

per tutte le cause principali valutabile e, quindi, non inclusa 75% della stima sull’aspettativa di vita media conseguenze dell’influenza sulla produttività

per stimare conservativamente i LYs perduti misurata sia in termini di assenze che di tasso annuo ILI in non vaccinati: 15,1% produttività ridotta sul lavoro

ospedalizzazioni per polmonite in non vaccinati tasso influenza 45-64 anni: 8,5% 50–64 anni: 0,1% Visite mmG: 24%

aderenza alla vaccinazione: 85% Prescrizione antibiotico: 20% 1 ora per vaccinazione presso mmG utilizzo farmaci da banco: 80%

durata ILI: 1 settimana ospedalizzazioni per influenza: 0,0004% degenza media in caso di ricovero per influenza: degenza media per influenza: 1 settimana 2 settimane assenza da lavoro per ILI: 1,5 gg riduzione qdV annua nei casi non fatali: 30% ridotta produttività sul lavoro: 3,5 gg

eV su ILI: 18,9% Visite mmG per eventi avversi da vaccino: 1% eV su ospedalizzazioni: 36,6% eV su ILI, ospedalizzazioni, visite mmG, eV su mortalità: 42,9% assenza e ridotta produttività lavoro: 71%

1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa),

1) diretti: vaccinazione, visite mediche, ospedalizzazioni visite mediche, cc da vaccinazione, farmaci da per influenza o cc, trasporto per vaccinazione banco, ospedalizzazioni per influenza

2) indiretti: tempo lavorativo perso dal paziente 2) indiretti: tempo perso per vaccinazione, cc da vaccinazione, assenze lavorative e ridotta produttività

sul posto di lavoro

societàb società

Prezzo vaccino: €6 Vaccinazione: $12,59 Visita mmG: €17,9

tempo perso e trasporto per vaccinazione: $21,16 Prezzo medio antibiotici per periodo ILI: €6,5 Paziente ambulatoriale: $198 Prezzo medio farmaci otc per periodo ILI: €6 Paziente ricoverato (50-64 aa): $7.276 Giornata di degenza: €268 Giornata lavorativa: €245

dati epidemiologici: statistiche nazionali e efficacia clinica: analisi cumulativa di studi esistenti Expert Panel (non specificato)

in letteratura efficacia clinica: CTs/metanalisi CTs e Expert dati epidemiologici e qdV: statistiche nazionali e Panel (non specificato)

stime autori eV sulle ospedalizzazioni: studi osservazionali

QALYs associati a mortalità e a casi non fatali risparmi diretti e indiretti

società: $28.044 (50 - 64 anni)

società:€32,0 (45-64 anni)

analisi probabilistica analisi probabilistica (simulazione monte carlo)

analisi a una via analisi di scenario (tempo pieno, part time, metà analisi multivariata tempo)

Positivo impatto costo-efficacia vaccinazione antinfluenzale risparmi consistenti per la società associati alla nella fascia d’età 50-64 anni vaccinazione antinfluenzale in soggetti <65 anni.

no no

acB = analisi costo-beneficio; acu = analisi costo-utilità; ar = alto rischio; Br = Basso rischio; cc = complicanze; ccP = costo della patologia clinicamentePrevenibile; CT = Clinical trial; ds = deviazione standard; eV = efficacia vaccino; gg = giorni; ILI = Influenza like illness; LY = Life year; mmG = medico di medicinagenerale; QALD = Quality adjusted life day; QALY = Quality adjusted life year; qdV = qualità della vita; uci = unità di cura intensiva


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Le analisi costruite sumodelli che utilizzanoparametri ottenuti da

varie fonti possonoimplicare problemi di

omogeneità informativa


costo-beneficio nel caso olandese) per i siste-mi sociali e sanitari nazionali.

due studi10,11 (per un totale di 4 Vec) sonostati sponsorizzati da parte di aziende checommercializzano vaccini per l’influenza.

al fine di entrare maggiormente nel detta-glio delle metodologie impiegate, risulta oraopportuno effettuare un’analisi studio per stu-dio.

VALUTAZIONE STUDIO PER STUDIOAballéa et al.10,11

l’obiettivo comune dei due articoli diaballéa et al, basati su una metodologia so-stanzialmente analoga (e quindi da noi consi-derati unitamente nell’analisi), è stato quello divalutare l’opportunità di raccomandare la vac-cinazione antinfluenzale a tutti soggetti conpiù di 50 anni di età (c.d. “nuova politica vac-cinale”) in cinque Paesi (italia, Germania,francia e Brasile – escluso dalla nostra revi-sione poiché non appartiene all’area ocse -nel primo articolo,10 spagna nel secondo11); atal fine, è stato realizzato un confronto econo-mico fra la nuova politica vaccinale potenzialeda adottare e quella attuale (raccomandazio-ne del vaccino per i soli soggetti ad alto rischiocon 50-64 anni d’età).

Gli autori hanno costruito un modello divalutazione economica per simulare una poli-tica vaccinale includente tutti gli adulti con piùdi 50 anni nei Paesi analizzati. sono stati sti-mati i miglioramenti in termini di qualità dellavita (espressa in QALYs) da rapportare ai co-sti (vaccinazione, assistenza primaria, ospe-dalizzazione, ridotta produttività sul lavoro), alfine di calcolare un rapporto incrementale dicosto-utilità. Va osservato che i costi unitariapplicati nello studio non sono stati esaustiva-mente elencati, salvo nel caso del secondostudio sulla spagna.

i risultati raggiunti (riferiti al 2004 per laspagna e al 2003 per gli altri Paesi) sono tut-ti a favore della nuova politica. adottando ilpunto di vista della società, la nuova politi-ca risulterebbe addirittura dominante (ri-spetto a quella attuale) in Germania e italia.limitatamente alla prospettiva dei sistemisanitari, la nuova politica sembrerebbe piùcosto-efficace in francia (€13.156) rispettoa spagna (€14.919), italia (€15.652) e so-prattutto Germania (€31.387), sebbene ilcosto incrementale fosse stato stimato piùbasso in spagna (€36,8), italia (€44,02) eGermania (€46,73) rispetto alla francia(€70,8). questa discrepanza è dovuta al fat-to che in francia la popolazione ad alto ri-

schio attualmente raccomandabile per lavaccinazione in questa fascia d’età è più ri-stretta rispetto agli altri Paesi e, quindi, l’e-stensione della vaccinazione a tutti soggettidi 50-64 anni aumenterebbe maggiormentele probabilità di benefici incrementali (in ter-mini di QALYs guadagnati).

le analisi costruite su modelli che utiliz-zano parametri ottenuti da varie fonti posso-no implicare problemi di omogeneità infor-mativa, visto che i campioni sui quali sonocalcolati risultano a volte assai diversi sotto ilprofilo epidemiologico; peraltro, nonostantetale limitazione tipica di qualsiasi Ve impo-stata esclusivamente su un modello di simu-lazione, da cui derivano necessariamente sti-me valutabili come semplici approssimazioniindicative, queste acu sembrerebbero leuniche fra quelle esaminate in cui sia statapreventivamente effettuata una calibrazionedel modello sulla base di valori alternativi deiparametri.

Turner et al.12

lo scopo di questo studio è stato quellodi valutare sotto il profilo economico l’esten-sione dell’attuale strategia vaccinale nelregno unito a tutti i soggetti sani di 50-64anni. la costruzione di un modello con i pa-rametri per stimare i possibil i risultati(espressi in casi di influenza evitati) di taleestensione costituisce la base dell’analisi.nel modello sono stati considerati insieme isoggetti a basso e alto rischio; peraltro, so-no stati utilizzati i tassi di mortalità e le ospe-dalizzazioni dei soli soggetti a basso rischio,al fine di fornire una stima conservativa deipotenziali benefici conseguenti all’estensio-ne della vaccinazione. l’elevata efficacia at-tribuita al vaccino (69%) e la bassa mortalitàascritta all’influenza (0,075%) derivano dal-l’utilizzo di fonti osservazionali facenti riferi-mento a un target più giovane (14-60 anni);tali parametri potrebbero avere in qualchemisura condizionato la stima del potenzialebeneficio della vaccinazione. il consumo dirisorse è stato ricavato da fonti statistichenazionali e adattato alla fascia di età consi-derata in base ad alcune assunzioni. nelmodello sono stati specificati i diversi valoridi QALYs utilizzati, associati a mortalità, in-fluenza, polmonite e potenziali reazioni av-verse al vaccino (queste ultime valutateequivalenti a un’assenza lavorativa per ungiorno di influenza).

secondo gli autori, il risultato finale fareb-be supporre che la vaccinazione antinfluenza-


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le sia un intervento molto costo-efficace per gliadulti di 50-64 anni, dal punto di vista sia del-la società (£10.766 per QALY guadagnato)che del ssn inglese (£6.174 per QALY gua-dagnato); facendo riferimento a una soglia di£20.000 per QALY guadagnato, peraltro arbi-trariamente assunta dagli autori stessi, il pro-gramma vaccinale risulterebbe costo-efficacecon un elevato grado di certezza nella simula-zione effettuata.

Maciosek et al13

questa analisi costo-utilità ha cercato distimare il valore economico della vaccinazio-ne contro l’influenza, misurato come costoclinicamente Prevenibile (ccP) della malattia,in due fasce di età della popolazione statuni-tense (50-64 anni e ≥65 anni). Per ccP gliautori hanno inteso il prodotto tra il costo del-la malattia e l’efficacia del vaccino (eV),espressa come percentuale dei casi evitatigrazie alla vaccinazione. la misura di benefi-cio è stata successivamente sviluppata econvertita in QALYs guadagnati conseguentia casi ILI, complicanze e morti potenzialmen-te evitate (queste ultime valutate in un oriz-zonte “tempo vita”). le stime inerenti la mor-talità appaiono piuttosto incerte, vista la diffi-coltà di stabilire in modo inequivocabile unnesso causa-effetto tra l’influenza e il deces-so in presenza di patologie preesistenti (tipi-camente malattie respiratorie e cardiovasco-lari). sebbene gli autori dichiarino di aver ap-plicato la prospettiva della società, da quantoriportato nel testo sembrerebbe che sola-mente i costi indiretti derivati dal tempo per-so dal paziente per la vaccinazione siano sta-ti inclusi, mentre gli altri costi indiretti non sia-no stati considerati; la scarsa chiarezzaespositiva si è rivelata come uno dei principalilimiti di questo studio.

sia i dati di efficacia che di consumo di ri-sorse sono stati ottenuti attraverso stime degliautori derivanti dalla letteratura e da statistichepreesistenti; essendo i valori dei parametri in-seriti nel modello prevalentemente elaborati insiffatto modo, i risultati di questo studio vannovalutati con estrema cautela; inoltre, i costi uni-tari utilizzati nel modello sono stati riportati inmodo molto frammentario, rendendone quindiassai difficile l’interpretazione.

ipotizzando di offrire la vaccinazione antin-fluenzale a una coorte di 4 milioni di soggetti(tutti individui con età ≥ 50 anni, consideran-do indistintamente i soggetti a basso e eleva-to rischio di complicanze), secondo questomodello sarebbe possibile prevenire comples-sivamente circa 2,64 milioni di casi di influen-

za, 180.000 ricoveri ospedalieri e 40.500 de-cessi negli stati uniti. Prevenendo questieventi, si guadagnerebbero 275.000 qalYs,di cui 54.000 derivanti dall’estensione dellavaccinazione raccomandata agli ultracin-quantenni; il rapporto incrementale costo-uti-lità relativo alla fascia di età 50-64 anni sareb-be di $28.044 in caso di vaccinazione.

sebbene i risultati di questa Vec derivinoprevalentemente da congetture, l’analisi disensibilità condotta per testare la loro soliditàè sembrata esauriente. la raccomandazionefinale degli autori è che la vaccinazione con-tro l’influenza costituisce un servizio ad eleva-ta priorità nel caso degli anziani, includendoanche gli individui di 50-64 anni.

Postma et al.14

Gli autori hanno condotto un’acB sull’uti-lizzo del vaccino antinfluenzale (confrontatocon la strategia do nothing) nella prospettivadella società. in realtà, questo studio sembre-rebbe essere stato originariamente sviluppatoper realizzare una semplice analisi dei costi in-dotti dall’influenza e, successivamente, rio-rientata a stimare eventuali risparmi associatiall’utilizzo del vaccino antinfluenzale.

tramite l’applicazione del modello sonostati analizzati due gruppi di soggetti sanidella popolazione olandese in età lavorativa:25-44 anni e 45-64 anni. i benefici della stra-tegia vaccinale sono stati espressi in terminimonetari, cioè in risparmi derivanti dallamancata perdita di produttività (causata daILI) grazie alla vaccinazione. Gli autori hannofatto ampio ricorso a assunzioni e opinioni diesperti come fonti informative, sia relativa-mente all’evidenza clinica sia riguardo alconsumo di risorse e alla stima di costi uni-tari. l’analisi dei costi ha incluso tutte le vo-ci rilevanti di costi diretti e indiretti, compre-si i farmaci da banco e gli eventi avversi as-sociati al la vaccinazione. l’analisi disensibilità ha fatto riferimento a tre scenariipotizzati in base alle ore lavorative settima-nali dei lavoratori (tempo pieno, part-time emetà tempo); peraltro, tale classificazionenon è stata espressa in modo pienamentecomprensibile per un lettore straniero conscarsa conoscenza della situazione lavorati-va in olanda. il risultato finale, espresso intermini di risparmio netto per soggetto vac-cinato, è stato di €32 nel caso di un lavora-tore a tempo pieno di età 45-64 anni. Gliautori, alla luce dei consistenti risparmi in-dotti per la società, concludono a favore del-la prevenzione vaccinale antinfluenzale insoggetti sani in età lavorativa.


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Punteggila tabella 3 contiene i punteggi di qualità

da noi assegnati a ciascun studio, tutti inclusinell’intervallo di variazione fra 6,5 e 8,5.complessivamente, la rigorosità metodologi-ca degli studi è risultata sostanzialmente ana-loga, eccezion fatta per il modello di maciosekche è apparso di gran lunga il più lacunoso.

DISCUSSIONEVa innanzitutto sottolineato come, ad og-

gi, siano state realizzate pochissime Vec spe-cificamente focalizzate sul target 50-64 anni disoggetti ancora in età lavorativa.

i cinque studi internazionali selezionatihanno tutti basato le loro analisi su modelli mi-rati a realizzare stime riferite alla popolazionecomplessiva del Paese considerato. dato l’e-levato numero di fonti informative e assunzio-ni utilizzate per le stime dei parametri inseritinei modelli, abbiamo incontrato difficoltà nonindifferenti nell’effettuarne una valutazioneesauriente, mirata anche a rendere gli studiconfrontabili, al punto tale da sentire l’esigen-za di assegnare un voto per esprimere in mo-do sintetico e immediatamente comprensibileil nostro giudizio critico. Viste le caratteristichedi variabilità e stagionalità che sembrano fa-vorire una scarsità generalizzata di dati speri-mentali attendibili, tale limite appare quasi in-trinseco e, quindi, difficilmente superabile nelcampo delle Ve sull’influenza. in tal senso, varicordato che l’efficacia del vaccino dipendedalla corrispondenza antigenica tra il virusvaccinale e quello in circolazione nella stagio-

ne epidemica,17 circostanza che può rendereper definizione erratiche le conclusioni sullaconvenienza economica della vaccinazione.un altro limite degli studi revisionati, collegatoin qualche misura al precedente, consiste nel-la scarsa trasparenza sulla presenza o menonella “coorte modellata” dei fattori di rischioper complicanze da influenza. sebbene in al-cune Ve sia riportato un albero decisionaleche dovrebbe includere le caratteristiche deisottogruppi di pazienti, le spiegazioni nei testie, soprattutto, l’elaborazione effettuata dellefonti epidemiologiche primarie generano in-certezza sulle valutazioni del livello di rischiodelle popolazioni incluse nei modelli.

Venendo a commenti più specifici, tutti glistudi, salvo quello di Postma et al, hanno in-cluso la mortalità nelle valutazioni economi-che, pur essendo il nesso causa-effetto fradecesso e influenza di difficile valutazione nel-la maggior parte dei casi. lo studio olandeseè anche l’unico ad avere scelto di applicare latecnica acB al posto della acu, evitandoquindi di tradurre in qualità della vita l’efficaciadella vaccinazione antinfluenzale; tale sceltaappare coerente con la precedente e, a nostroavviso, più consona a una valutazione econo-mica prudenziale, in un campo applicativo incui tutti gli autori, in assenza di dati sperimen-tali, hanno ricorso massicciamente a stime edassunzioni per alimentare i propri modelli.

inoltre, alcuni dei parametri critici inseritinei modelli, quali ad esempio i tassi di ospe-dalizzazione per influenza, sono risultati moltodiversi da uno studio all’altro, suscitando

STUDIO ABALLÉA 1 ABALLÉA 2 TURNER MACIOSEK POSTMA

1. disegno modello 1 1 1 0,5 0,5

2. misura di beneficio 1 1 1 0,5 1

3. coerenza parametri di efficacia 1 1 0,5 0,5 0,5

4. assunzioni modello 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

5. trasparenza modello 1 1 1 0,5 0,5

6. appropriatezza tipologia Vec applicata 0,5 0,5 0,5 0,5 1

7. orizzonte temporale 0,5 0,5 0,5 0,5 1

8. costi inclusi 0,5 0,5 0,5 0 1

9. consumo risorse 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

10. costi unitari 0 0,5 1 1 0,5

11. analisi sensibilità 1 1 1 1 0,5

12. conclusioni autori 0,5 0,5 0,5 0,5 1

PUNTEGGIO TOTALE 8 8,5 8,5 6,5 8,5

TAbELLA 3

Risultati della valutazione critica delle 5 VEC sottoposti a revisione.

... l’efficacia del vaccinodipende dalla

corrispondenzaantigenica tra il virusvaccinale e quello in

circolazione nellastagione epidemica...


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... tutte le VE revisionatehanno riportato unimpatto economicopositivo dellavaccinazioneantinfluenzale nellafascia d’età 50-64 anni.


qualche perplessità sulla credibilità degli stes-si. ad esempio, la stima delle visite medichedovute all’influenza oscilla da 5% (aballéa) a27,3% (turner) e l’efficacia stimata dei vaccinisulla loro riduzione da 18,9% (maciosek) a71% (Postma); questi ampi intervalli di varia-zione sembrano essere difficilmente giustifica-bili dalla diversità fra i sistemi sanitari delle na-zioni analizzate.

Va ulteriormente sottolineato come tutte leVe revisionate abbiano comunque riportatoun impatto economico positivo della vaccina-zione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64anni, concludendo a favore dell’estensionedella vaccinazione agli ultracinquantenni sani.al di là delle perplessità appena espresse suilimiti di carattere metodologico, queste con-clusioni si prestano ad alcune considerazionifinali più generali di politica sanitaria, vista laspesa economica affatto indifferente che talescelta comporterebbe nei Paesi analizzati(italia inclusa) qualora le autorità pubbliche de-

cidessero in tal senso, specialmente in un pe-riodo di recessione economica globale qualequello che stiamo attraversando. in tutti glistudi è emerso come questo tipo di esborsosembrerebbe decisamente più giustificabileincludendo i potenziali costi indiretti derivantidalle perdite di produttività nella prospettivadell’intera società. quindi, appare legittimochiedersi se non sia più ragionevole far soste-nere l’onere economico della vaccinazione aidatori di lavoro, piuttosto che ai sistemi sani-tari, lasciando alla loro discrezione valutarnesingolarmente la convenienza economica nelproprio specifico ambito aziendale, in funzio-ne della criticità del mancato lavoro riconduci-bile all’influenza. tale criticità è necessaria-mente variabile da una realtà aziendale all’al-tra, soprattutto in un ciclo economico comequello attuale caratterizzato da tassi crescen-ti di disoccupazione nei Paesi più sviluppatiche rendono sempre più virtuali in molte si-tuazoni i “risparmi indiretti”.

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BIBLIOGRAFIA


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CESAVCentro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

Dipartimento Salute Pubblica – Istituto Ricerche Farmacologiche Mario NegriVilla Camozzi – Ranica (BG)

ECONOMIA DEL FARMACO:fra soluzioni tecniche e decisioni politiche

9 e 10 giugno 2009

• federalismo in sanitÀ

• RISK SHARING

• reGioni a confronto

o il controllo della spesa farmaceutica

o le politiche vaccinali

• costi indiretti nelle Valutazioni economicHe

CESAVcentro di economia sanitaria “angelo e angela Valenti” - istituto mario negri

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SEGRETERIA SCIENTIFICA E PROVIDER ECM

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Politica sanitaria

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria“Angelo e Angela Valenti”


Gianluigi Casadei1, Sara Gritti1, Livio Garattini1

Abstract I vaccini rappresentano lo strumento attualmente più efficace perla prevenzione attiva e passiva delle malattie infettive. L’obiettivo a brevetermine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, mentre il secondoobiettivo, a lungo termine, è l’eradicazione della malattia.Lo scopo di questa indagine è stato quello di analizzare come le ASL lom-barde sono organizzate per gestire l´attività vaccinale, cercando di eviden-ziare le eventuali differenze riscontrate fra le diverse realtà per trarre delle in-dicazioni dal confronto. Correlando i dati di copertura sul territorio con lediverse modalità di gestione del servizio vaccinale, si è cercato di valutare leperformance delle diverse esperienze.L’indagine ha incluso le ASL di nove degli undici capoluoghi di provinciadella Regione Lombardia e ha preso in considerazione le seguenti vaccina-zioni: antinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalente contro morbillo, pa-rotite e rosolia (MPR) e vaccinazione contro la varicella.In ciascuna ASL sono state effettuate interviste informali con i responsabilidei servizi vaccinali e, successivamente, è stato loro richiesto di compilare unquestionario scritto, al fine di poter raccogliere informazioni dettagliate econfrontabili su diversi aspetti.Il risultato principale di questa indagine è stata l’evidenza di una considere-vole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizivaccinali locali nel medesimo ambito regionale che fanno considerare l’op-portunità di definire indicatori regionali di servizio, nel rispetto dell’auto-nomia di ciascuna azienda.

P A R O L E C H I A V E : VACCINI

LEA

PREVENZIONE

MALATTIE INFETTIVE

AZIENDE SANITARIE LOCALI


8 - marzo 2009


8 - marzo 2009

L’obiettivo a brevetermine delle

vaccinazioni è ilcontrollo della malattia,soprattutto nei soggetti a

maggior rischio dicomplicanze.

Politica sanitaria

INTRODUZIONEi vaccini rappresentano lo strumento at-

tualmente più efficace ed efficiente per preve-nire le malattie infettive: agiscono stimolandouna risposta immunitaria attiva in grado diproteggere in modo duraturo ed efficace dal-l’infezione e dalle sue complicazioni.1

l’obiettivo a breve termine delle vaccina-zioni è il controllo della malattia, soprattuttonei soggetti a maggior rischio di complicanze.la vaccinazione non protegge soltanto i sog-getti vaccinati, ma, interrompendo il contagio,agisce indirettamente anche sui non vaccina-ti, riducendo la probabilità che vengano a con-tatto con l’agente patogeno. il secondo obiet-tivo a lungo termine può essere l’eradicazionedella malattia, cioè la scomparsa del rischio dicontrarla, condizione che può permettere dieliminare con il tempo la necessità della vac-cinazione stessa.

la prevenzione vaccinale non si limita,quindi, a proteggere i singoli, ma, creando unabarriera alla diffusione delle malattie, rappre-senta anche un esempio di protezione dellasalute pubblica, compito che lo stato ha as-sunto come uno dei propri obiettivi prioritari daperseguire (ex art. 32 cost.) e, in questo cam-po, trova attuazione nel Piano nazionale deiVaccini (PnV) del ministero della salute, docu-mento da predisporre ogni tre anni. la re-sponsabilità di tradurre in pratica gli indirizzi delPnV è affidata alle singole regioni. in partico-lare, ogni regione redige un calendario vacci-nale, stabilisce le modalità di compartecipa-zione alla spesa per le vaccinazioni escluse dailivelli essenziali di assistenza (lea), definiscei requisiti e autorizza l’accreditamento dei cen-tri vaccinali. le aziende sanitarie locali (asl)

devono, conseguentemente, elaborare eadottare un proprio piano attuativo, strumentodi programmazione e organizzazione dell’atti-vità di prevenzione vaccinale sul territorio.

attualmente le vaccinazioni obbligatorieper legge e gratuite su tutto il territorio nazio-nale sono quelle contro tetano, difterite, polio-mielite ed epatite B, mentre quelle contro mor-billo, parotite, rosolia, anti Haemophilus e anti-pertosse sono vaccinazioni semplicementeraccomandate.2 il PnV del triennio 2008-2010,non ancora approvato in forma definitiva almomento della stesura di questo articolo, pre-vede l’introduzione di tre nuove profilassi gra-tuite: papilloma virus umano (HPV), meningitee pneumococco. È stato stimato che il costodel piano vaccini possa oscillare nel 2008 fra i180 e i 240 milioni di euro.

lo scopo di questa indagine è stato quel-lo di analizzare come le asl lombarde sonoorganizzate per gestire l’attività vaccinale, cer-cando di evidenziare le eventuali differenze ri-scontrate fra le diverse realtà per trarre delleindicazioni dal confronto. in particolare, corre-lando i dati di copertura sul territorio con le di-verse modalità di gestione del servizio vacci-nale, si è cercato di valutare le performancedelle diverse esperienze attraverso l’individua-zione delle modalità operative che sono risul-tate più efficienti e potrebbero, quindi, contri-buire al miglioramento generale del sistemaqualora fossero adottate più diffusamente.

METODIl’indagine ha incluso le asl di nove degli

undici capoluoghi di provincia della regionelombardia: Bergamo, Brescia, cremona, lodi,mantova, milano, Pavia, sondrio e Varese. Per

Figura 1. Correlazione fra coinvolgimento MMG e copertura vaccinale in 8 ASL lombarde (2006)


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... è stata riscontrata unacerta difficoltà nelreperimento delleinformazioni richieste enella verifica della loroattendibilità.

Politica sanitaria

la città di milano è stata presa come riferimen-to l’asl milano città, mentre per Brescia non èstata considerata l’asl della Valcamonica-sebino; complessivamente sono state quindiincluse 9 delle 15 asl lombarde.

adottando anche la diffusione delle vacci-nazioni nella fascia di popolazione adulta (enon solamente in quella tradizionale infantile)come criterio di scelta, l’indagine ha preso inconsiderazione le seguenti vaccinazioni: an-tinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalentecontro morbillo, parotite e rosolia (mPr) e vac-cinazione contro la varicella.

in ciascuna asl sono state effettuate in-terviste informali con i responsabili dei servizivaccinali e, successivamente, è stato loro ri-chiesto di compilare un questionario scritto, alfine di poter raccogliere informazioni dettaglia-te e confrontabili sui seguenti aspetti:

organizzazione generale e gestione dellevaccinazioni (numero servizi di prevenzio-ne, personale sanitario medico e non);modalità di svolgimento delle campagnevaccinali per ciascuna delle quattro vacci-nazioni prese in esame (dosi erogate nel2006, stima delle coperture raggiunte,convenzioni con la medicina del territorioe attività di sensibilizzazione dei cittadiniattraverso i media);procedure di acquisto e prezzi in vigore nel2006 per ciascun vaccino.non avendo l’asl di Pavia risposto al

questionario scritto, le informazioni quantitati-ve di questa azienda non sono state incluse

nelle tabelle e si è fatto esclusivo riferimento aquanto emerso durante l’intervista.

la presenza di una eventuale correlazionefra copertura vaccinale antinfluenzale e sog-getti vaccinati dai mmG è stata valutata me-diante regressione lineare;3 la stessa tecnicastatistica è stata utilizzata per correlare i prez-zi di acquisto dei vaccini (antinfluenzale, anti-pneumococcico e mrP) con i volumi erogati.

come da noi proposto agli intervistati, i ri-sultati vengono presentati in forma anonima,mediante attribuzione casuale a ogni asl diuna lettera identificativa, coerentemente conla logica di esercizio di ricerca con cui abbia-mo condotto questa indagine.

RISULTATIin generale, va premesso che è stata ri-

scontrata una certa difficoltà nel reperimentodelle informazioni richieste e nella verificadella loro attendibilità.

Struttura organizzativala tabella 1 confronta le strutture organiz-

zative delle otto asl che hanno risposto alquestionario. il numero di sedi del servizio diPrevenzione in rapporto alla popolazione diassistiti è risultato di una ogni 66.962 assisti-bili mediamente, oscillando fra 35.400 (a) e116.786 (c). anche il numero medio di opera-tori sanitari dedicati al servizio di prevenzionevaccinale per sede presenta un‘ampia e diffu-sa variabilità: da 2,57 (G) a 31,33 (d), con unamedia di 9,23 (mediana 5,21). Va segnalato

ASL A B C D E F G H*

1 sedi di vaccinazione 5 4 3 6 12 12 14 32

2 Personale sanitario medico (Psm) 8 5 4 59 26 66 9 66

3 Personale sanitario non medico (Psnm) 12 15 12 129 70 84 27 87

4 totale personale sanitario 20 20 16 188 96 150 36 153

5 numero assistiti (x 1.000) 177 223 350 394 655 1100 1036 1341

Indicatori

4/1 totale personale sanitario / sede 4,00 5,00 5,33 31,33 8,00 12,50 2,57 4,78

3/2 Psnm / Psm 1,50 3,00 3,00 2,19 2,69 1,27 3,00 1,32

5/1 assistiti per sede di vaccinazione 35.400 55.709 116.786 65.621 54.617 91.667 73.993 41.903

5/2 assistiti / Psm 22.125 44.567 87.589 6.673 25.208 16.667 115.100 20.317

5/3 assistiti / Psnm 14.750 14.856 29.196 3.052 9.363 13.095 38.367 15.413

5/4 assistiti / totale Personale sanitario 8.850 11.142 21.897 2.094 6.827 7.333 28.775 8.764

TAbELLA 1

Struttura organizzativa dei Servizi Vaccinali di 8 ASL lombarde

(*) asl H: il personale dipendente è integrato in occasione di campagne vaccinali da 473 operatori convenzionati


8 - marzo 2009

Politica sanitaria

che nella asl H il personale sanitario dipen-dente può essere integrato da 473 operatoriconvenzionabili in occasione delle campagnevaccinali; conteggiando anche questi ultimi, ilpersonale sanitario per sede risulterebbe qua-druplicato (da 5,09 a 19,56).

Gli operatori sanitari dedicati sono princi-palmente assistenti sanitari, con un rapportomedio 2,27:1 (intervallo: 1,27-3,00) rispettoal personale medico. la variabilità del quadroorganizzativo strutturale dei servizi di preven-zione vaccinale è confermata anche dal rap-porto fra assistiti e totale del personale sani-tario dedicato: si passa da un numero di

2.094 (d) a valori massimi più di dieci voltesuperiori di 21.897 (c) e 28.775 (G) assistitiper operatore sanitario.

Vaccinazione antinfluenzaletutte le asl si sono avvalse di apposite

convenzioni con i medici di medicina Generale(mmG), ai quali è stato riconosciuto un corri-spettivo di circa sei euro per ogni vaccinazio-ne (tabella 2). nella asl c non era previsto nel2006 un compenso monetario, ma solamen-te non ben precisati vantaggi contrattuali.solo in una asl è stata prevista l’attribuzionedi incentivi basati su obiettivi di copertura lie-

Figura 2. Vaccinazione trivalente MPR: copertura della popolazione con età ≤24 mesi in 8 ASL lombarde (2006)

ASL A B C D E F G H

Vaccinazione anti-influenzale

medici convenzionati mmG, mmG mmG mmG mmG mmG mmG mmGPls

ambulatori vaccinali dedicati - 153 115 30 - 74 - -

dosi erogate nel 2006 35.930 36.016 60.531 66.783 140.150 176.642 161.641 84.851

soggetti ≥ 65 anni vaccinati 24.561 29.853 43.754 52.076 112.433 138.570 133.333 70.149

copertura soggetti ≥ 65 anni 71,4% 72,2% 58,5% 60,9% 67,2% 71,7% 75,5% 30,0%

soggetti a rischio < 65 anni vaccinati 11.369 6.163 16.777 14.707 27.717 38.072 28.308 14.702

Rapporto soggetti ≥ 65 anni / <65 anni a rischio 2,16 4,84 2,61 3,54 4,06 3,64 4,71 4,77

soggetti ≥ 65 anni vaccinati da mmG 18.607 27.931 21.025 36.512 69.513 118.630 127.455 38.355

% soggetti ≥ 65 anni vaccinati da MMG 76% 94% 48% 70% 62% 86% 96% 55%

soggetti a rischio < 65 anni vaccinati da mmG 7.874 3.694 6.011 9.060 15.611 20.489 566 n.d.

% soggetti a rischio < 65 anni vaccinati da MMG 69% 60% 36% 62% 56% 54% 2% -

incentivo mmG per ogni vaccinazione € 6,00 € 6,16 (a) € 6,00 € 6,00 € 10,00 € 6,16 € 5,00

Costo stimato degli incentivi erogati ai MMG € 1,10 € 0,93 - € 0,93 € 1,17 € 1,45 € 0,80 € 0,26per assistito

TAbELLA 2Erogazione della vaccinazione antinfluenzale a soggetti di età ≥65 anni o con fattori di rischio in 8 ASL lombarde (2006)

(a) vantaggi contrattuali non precisati; mmG: medici di medicina Generale; Pls: Pediatri di libera scelta


8 - marzo 2009

Il coinvolgimento deiMMG sembra aver svoltoun ruolo importanteanche nella vaccinazioneantinfluenzale deisoggetti a rischio con età<65 anni...

Politica sanitaria

vemente modulati: da € 7,00 a € 7,50 a se-conda del numero di assistiti vaccinati.

alla convenzione con i mmG in quattroasl (B, c, d, f) si è aggiunta l’attivazione du-rante la campagna di ambulatori vaccinali de-dicati alla vaccinazione antinfluenzale, in nu-mero variabile da 30 a 153 per asl.

sulla base di quanto raccomandatodall’oms e recepito anche dalle autorità sani-tarie nazionali, l’obiettivo minimo di ogni cam-pagna antinfluenzale dovrebbe essere quellodi vaccinare il 75% della popolazione anziana(età ≥65 anni) e dei soggetti a rischio affetti dapatologie concomitanti; non essendo disponi-bili dati sulla copertura di questi ultimi, l’anali-si comparativa si è focalizzata sulla popolazio-ne anziana. nel 2006 l’obiettivo citato è statoraggiunto solo nell’asl G (75,5%); tre aslhanno superato la soglia del 70%, altre tre sisono attestate intorno al 60%, mentrenell’asl H la copertura si è limitata al 30% de-gli anziani. in quest’ultima asl la bassa co-pertura è parzialmente spiegata dalla sceltaeffettuata nel 2006 di circoscrivere le vaccina-zioni alla popolazione di età ≥75 anni.

l’analisi di regressione lineare ha eviden-ziato l’esistenza di una stretta correlazione fracoinvolgimento della medicina del territorio(espresso come percentuale di anziani vacci-nati dai mmG) e copertura totale. escludendol’asl H, il valore di r2=0,764 (figura 1) sug-gerisce come la partecipazione attiva deimmG abbia rappresentato un fattore criticoimportante per raggiungere o avvicinarsi allasoglia del 75% di copertura. l’attivazione daparte delle asl di ulteriori ambulatori vacci-nali dedicati sembra essere stata ininfluentein due asl su quattro (B, f), dove comunque9 anziani su 10 sono stati vaccinati dai mmG.nelle altre due asl (in particolare nella c) gliambulatori vaccinali non sembrano averecreato sinergie con i mmG, ma potrebberoavere rappresentato addirittura un elementocompetitivo sfavorevole al risultato di coper-

tura globale; ad esempio, nella asl c l’atti-vazione di 115 ambulatori ha coinciso con ilminor grado di collaborazione dei mmG(48%) e, subito dopo la asl H metropolitana,la copertura più bassa (58,5%).

il coinvolgimento dei mmG sembra aversvolto un ruolo importante anche nella vacci-nazione antinfluenzale dei soggetti a rischiocon età <65 anni, avendo coperto nella mag-gior parte dei casi più della metà del totale deivaccinati. questa categoria sembra tuttavia fa-re riferimento prevalentemente ai servizi vacci-nali delle asl, come riscontrato soprattuttonelle asl c e G; in quest’ultimo caso è parti-colarmente evidente come i soggetti anziani sisiano rivolti ai mmG (96% di copertura), men-tre quelli adulti a rischio si siano rivolti presso-ché esclusivamente ai servizi vaccinali (98%).

l’entità del contributo monetario (interval-lo €5-10 per vaccinazione) non sembra costi-tuire un incentivo particolarmente rilevante aifini della copertura vaccinale: nell’asl f, in cuiè stato previsto il contributo di gran lunga piùelevato (€10,00), non è stato riscontrato alcunvantaggio particolare in termini di copertura.

la media ponderata della stima del costoper assistito della convenzione con i mmG èstato di €1,11 nelle quattro asl che hannosuperato il 70% di copertura, con un interval-lo variabile da €0,80 a €1,45; nella asl H, an-che a causa della scelta di un obiettivo limita-to agli anziani ≥75 anni, l’impegno economicoè risultato assai inferiore (€0,26 per assistito).

Vaccinazione anti-pneumococco 23le informazioni fornite dalle asl appaio-

no assai frammentarie per questa vaccina-zione (tabella 3), mancando il dato di coper-tura sugli anziani. essendo questo vaccinoprevalentemente somministrato in occasio-ne della campagna antinfluenzale, ci è sem-brato interessante rapportare le dosi eroga-te a quelle del vaccino antinfluenzale per sti-mare approssimativamente tali coperture.

PNEUMOCOCCO 23 A B C D E F G H

sedi di erogazione asl, mmG asl mmG asl, asl, asl, aslmmG mmG mmG mmG

corrispettivo mmG € 6 € 6,16 - € 6 € 6 - € 6,16 -

dosi erogate nel 2006 780 - 1.470 145 239 - 2.050 12.269

Antipneumococco 23 / antinfluenzale (a) 2,17% - 2,43% 0,22% 0,17% - 1,27% 14,46%

TAbELLA 3Erogazione della vaccinazione antipneumococco 23 a soggetti di età ≥65 anni in 8 ASL lombarde (2006)

(a) rapporto fra le dosi erogate nel 2006 di vaccino antipneumococco e vaccino antinfluenzale


8 - marzo 2009

Politica sanitaria

Figura 3. Correlazione fra prezzo (al netto IVA) e volumi erogati nel 2006

a

b

c

Vaccino antinfluenzale

Vaccino antipneumococcico

Dosi erogate nel 2006



Pre

zzo

unitar

io (€

)Pre

zzo

unitar

io (€

)Pre

zzo

unitar

io (€

)

Vaccino trivalente MPR

y = -4E-06x + 4,9186R2 = 0,0786

y = -0,0002x + 16,055R2 = 0,5669

y = -1E-05x + 7,8632R2 = 0,02


8 - marzo 2009

L’attività disensibilizzazione è stataprincipalmenteconcentrata sullacampagna antinfluenzalee quella trivalente MPR.

Politica sanitaria

così facendo sono risultati valori inferiori al5% in tutte le sei asl che hanno fornito da-ti, eccezion fatta per l’asl H dove tale rap-porto, raggiungendo il 14,5%, farebbe ipo-tizzare un impegno complessivamente su-periore alla media; va sottolineato che inquesta asl non è stata stipulata alcunaconvenzione con la medicina del territorioper questa vaccinazione, ragion per cui immG dovrebbero aver svolto un ruolo deltutto marginale in questo caso.

Vaccinazione MPRil servizio viene erogato direttamente dal-

le asl attraverso i distretti e i servizi di medi-cina preventiva. il tasso di copertura entro idue anni di età è risultato superiore all’obiet-tivo raccomandato del 95% in tutte le asl,eccezion fatta per l’asl H che nel 2006 nonraggiungeva il 90% (figura 2), probabilmentea causa di una maggiore difficoltà a raggiun-gere le fasce disagiate della popolazione inambito metropolitano.

Vaccinazione anti varicellanon sono risultati disponibili dati di co-

pertura nemmeno per la vaccinazione controla varicella, peraltro di non facile determina-zione vista l’oggettiva difficoltà di individuareun target per questa vaccinazione. solo dueasl (c e G) hanno dichiarato di effettuareuna politica di erogazione attiva nei confron-ti di specifiche categorie di soggetti a rischio;peraltro, i quantitativi di vaccini acquistati so-no risultati comunque irrisori anche in questicasi e, quindi, indicativi di un approccio so-stanzialmente passivo.

Attività di sensibilizzazione dei cittadinil’attività di sensibilizzazione è stata princi-

palmente concentrata sulla campagna antin-fluenzale e quella trivalente mPr (tabella 4).nel primo caso ci si è affidati per lo più ai me-dia locali (affissioni, giornali, sito web) mentrenel secondo le asl hanno adottato un’infor-mazione ad personam (lettera), seguita da unrichiamo scritto o verbale in caso di insucces-so. la sensibilizzazione verso il vaccino anti-pneumococco 23 è stata condotta solamen-te in 3 asl, principalmente in modo mirato sucategorie a rischio (pazienti anziani o affetti daBPco). solo l’asl c ha riferito di avere svol-to un’attività mediatica sulla vaccinazionecontro la varicella.

Acquisto vacciniin base alle interviste effettuate si eviden-

ziano i seguenti aspetti generali:a. le gare di acquisto sono state sostanzial-

mente orientate al prezzo più basso, pro-babilmente in base a una valutazione am-piamente condivisa fra gli operatori intervi-stati di sostanziale equivalenza dei diversiprodotti attualmente disponibili sul merca-to per ciascuna tipologia di vaccino;

b. le asl lombarde hanno costituito nellamaggior parte dei casi gruppi d’acquistospontaneamente determinati per espleta-re le gare.nonostante queste premesse, il confronto

dei prezzi aggiudicati per asl (al netto iVa) siè rivelato non correlato con i volumi di acqui-sto per i vaccini antinfluenzale e trivalentemPr che, insieme, costituiscono la stragran-de maggioranza di quelli acquistati. in partico-

TAbELLA 4

Attività di sensibilizzazione lombarde nel 2006 per le vaccinazioni indicate

VACCINAZIONE/ASL A B C D E F G H

antinfluenzale affissioni, media locali sito asl asl sito asl, - affissioni, -Giornali locali media locali rsa media locali Giornali locali

mmG

antipneumococco 23 - - - lettera agli lettera ai - affissioni, -anziani pazienti Giornali locali

BPco -

mPr lettera, comunica- lettera, lettera, lettera, richiamo lettera -richiamo zione richiamo richiamo richiamo telefonicoscritto durante scritto telefonico telefonico

visitepediatriche

antivaricella - - comunica- - - - - -zionedurantevisitepediatriche


8 - marzo 2009

L‘analisi delle diverseorganizzazioni dei

servizi di prevenzionevaccinale ha evidenziatochiaramente l’autonomia

gestionale delle ASLlombarde.

Politica sanitaria

lare, per il vaccino antinfluenzale (figura 3a) siconfigurano due gruppi di prezzi per fasce divolumi acquistati:1. € 4,76 per 40-100.000 unità (a, B, c, d,

H), con il prezzo più elevato a carico dellaasl H che ha acquistato il maggior quan-titativo;

2. € 4,24 per quantitativi di 160-180.000unità (G, f).l’analisi di regressione lineare ha mostra-

to una correlazione inversa apprezzabile fraprezzi e volumi d’acquisto solamente nel ca-so del vaccino anti-pneumococco 23(r2=0,5669; figura 3b), mentre, il prezzo delvaccino trivalente mPr non è di fatto variatoanche acquistando quantitativi fino a 10 voltesuperiori (figura 3c).

DISCUSSIONEl’indagine in questione ci ha permesso di

descrivere un quadro sufficientemente analiti-co delle modalità operative e dell’efficienza deiservizi di prevenzione vaccinale in regionelombardia. tuttavia, i risultati di questo studiodevono essere valutati tenendo ben presentidue limiti principali: la temporalità e, alla lucedell’indagine, l’estendibilità dei risultati a tuttol’ambito regionale. i dati riportati sono riferiti al2006 e, pertanto, alcuni risultati potrebberoessersi modificati nei due anni successivi. unaragione abbastanza importante del ritardo èstata la difficoltà di reperire e verificare i dati,ostacoli che sono stati superati nel tempo gra-zie alla fattiva collaborazione dimostrata dallamaggioranza dei funzionari delle asl. la ca-renza del sistema informativo è comunquestata di per sé un risultato in qualche modoinatteso nell’era della disponibilità on-line deidati pubblici. in secondo luogo, in fase di pia-nificazione del progetto, ci era parso sufficien-te coinvolgere 9 delle 15 asl presenti inlombardia per ottenere un campione regio-nale rappresentativo; questa assunzione è ri-sultata a posteriori meno solida, alla luce del-l’eterogeneità strutturale, organizzativa e ope-rativa emersa nel corso dell’indagine fra leasl coinvolte.

l‘analisi delle diverse organizzazioni deiservizi di prevenzione vaccinale ha evidenzia-to chiaramente l’autonomia gestionale delleasl lombarde. quest’ampia variabilità, ascri-vibile a diversi fattori, fra i quali non vanno sot-tostimati quelli geografici, vista la densità re-gionale di popolazione estremamente variabi-le dalle zone di montagna a quelle di pianura,sembra avere un riflesso diretto anche sull’ef-ficienza operativa espressa in termini di co-perture vaccinali. sebbene i dati raccolti da

questa indagine siano insufficienti a descrive-re in modo compiuto e approfondito (comesarebbe invece indispensabile) una realtàtanto complessa quanto eterogenea, comun-que i risultati suggeriscono in maniera abba-stanza evidente la necessità di una riflessioneapprofondita sulle relazioni da individuare frabisogni locali e una batteria di parametri co-muni di valutazione dell’efficienza, quali la ti-pologia del personale addetto ai servizi vac-cinali, il rapporto ottimale fra operatori e assi-stibili, le modalità di erogazione del servizio ei costi per assistibile. l’analisi condotta sullavaccinazione antinfluenzale sembrerebbe co-stituire l’esempio più illuminante in tal senso.sulla base dei dati forniti, il coinvolgimentodei mmG è risultato lo strumento più efficaceper poter raggiungere, in un arco temporaleristretto a poche settimane, livelli di copertu-ra accettabili nella popolazione anziana.l’attivazione di ambulatori ad hoc sul territo-rio non sembra costituire una valida alternati-va, rappresentando tutt’al più una misura ad-ditiva (e non sostitutiva) a cui dedicare risorsein modo mirato, in funzione di particolari esi-genze del territorio locale. in un contesto di ri-sorse limitate, è emerso come lo sforzo delleasl potrebbe essere principalmente orienta-to ad aumentare il livello di collaborazione coni mmG, al di là del mero aumento dell’incen-tivazione economica che non sembra averfornito vantaggi proporzionali al maggior one-re sostenuto, probabilmente anche perchénon è stata modulata in funzione di obiettivicrescenti di copertura.

la scarsità di informazioni disponibili sullevaccinazioni antipneumococco 23 e antivari-cella non costituisce certamente un indicato-re attendibile dell’efficienza dei servizi di pre-venzione, la quale si dimostra invece ottimalenel caso del vaccino mPr, dove le asl riesco-no a garantire una copertura complessiva-mente maggiore del 95%. Piuttosto, tali ca-renze sembrano essere indicative di dubbi dif-fusi e condivisi fra le varie asl, emersi nelcorso delle interviste, sulla reale necessità diqueste vaccinazioni, a cui corrisponde un ser-vizio sostanzialmente passivo, come dimo-strato dagli acquisti davvero esigui. questa si-tuazione solleva interrogativi sull’opportunitàdi raccomandare a livello centrale queste vac-cinazioni che sono poi sostanzialmente disat-tese sul territorio. in altri termini, appare legit-timo chiedersi se le autorità centrali e regionalinon debbano ricercare un consenso sulla de-cisione di includere tali vaccinazioni nei lea,alla luce dei dati disponibili sull’utilità o menodei vaccini antipneumococco 23 e antivaricel-


8 - marzo 2009

È emersa unaconsiderevole eterogeneitàin termini organizzativi,gestionali e di risultatidei servizi vaccinalilocali nel medesimoambito regionale.

Politica sanitaria

la. in tal senso, va citata la posizione esplicitadella regione toscana che, in base a quantoemerso da un gruppo di lavoro costituito adhoc, ha espresso un giudizio negativo sul rap-porto costo-beneficio della vaccinazione con-tro la varicella la quale, pertanto, può essereeffettuata solo dietro richiesta specifica delmedico curante.4

Per quanto concerne la vaccinazione an-tipneumococco, va sottolineato positivamen-te il tentativo messo in atto da due asl chehanno cercato di sensibilizzare i soggetti a ri-schio anziani e affetti da BPco. un’offerta at-tiva mirata ai soggetti a rischio potrebbe (eforse dovrebbe) essere alla portata di ogniasl: in base all’elenco delle esenzioni daiticket per patologia, i servizi vaccinali hannola possibilità di identificare i singoli cittadini arischio (ad esempio, affetti da BPco) e invi-tarli a recarsi dal proprio mmG o all’asl persottoporsi alla vaccinazione antipneumococ-co, avvalendosi di strumenti simili (lettera ocontatto telefonico) a quelli già impiegati consuccesso per la vaccinazione trivalente mPr.Più in generale, una simile strategia a bassocosto potrebbe essere estesa ad altre vacci-nazioni in cui esistono categorie a rischio og-gettivamente identificabili.

l’eterogeneità organizzativa in regionelombardia è probabilmente la causa princi-pale dell’evidenza che i prezzi di acquisto deivaccini antinfluenzali nel 2006 sono risultatiin pratica scollegati dai volumi acquistati, no-nostante i consorzi di acquisto costituiti dal-le asl e le gare indette al minor prezzo. la

valenza economica assai concreta di questorisultato, qualora confermata nel tempo,suggerisce l’opportunità di valutare concre-tamente la possibilità di indire un bando digara a livello regionale: tale scelta permette-rebbe probabilmente di spuntare prezzi piùvantaggiosi a favore del ssr, in linea con leindicazioni emerse dalla recente esperienzacon il vaccino HPV.

in conclusione, il risultato principale diquesta indagine è stata l’evidenza di unaconsiderevole eterogeneità in termini orga-nizzativi, gestionali e di risultati dei servizivaccinali locali nel medesimo ambito regio-nale. questa constatazione suggerisce unariflessione approfondita sull’opportunità didefinire indicatori comuni di riferimento chepermettano una valutazione dell’efficienzadei servizi vaccinali nella regione lombardia,mirato a un miglioramento degli stessi, purnel rispetto delle autonomie locali.

RINGRAZIAMENTIferma restando la loro esclusiva respon-

sabilità per quanto riportato in questo artico-lo, gli autori ringraziano gli intervistati delleasl selezionate per la cortesia e la disponibi-lità dimostrata. in particolare, si esprime rico-noscenza a: ivana aquino, GuglielminoBaitelli, annamaria Belloni, liana Boldori,Giorgio ciconali, alessandro lizioli, Giuseppericci, franca sambo e fabrizia zaffanella. unringraziamento particolare a Giancarlomalchiodi che ha fornito un prezioso contribu-to nel corso della ricerca.

1. http://www.ministerosalute.it/malattieinfettive/paginainternamenumalattieinfettive.jsp?id=646&lingua= italiano&menu= vac-cinazioni

2. http://www.ministerosalute.it/malattieinfettive/paginainternamenumalattieinfettive.jsp?id=656&lingua=italiano&menu =vac-cinazioni (ultimo accesso 30 gennaio2009)

3. Peck, G. Geoffrey Vining: introduction tolinear regression analysis, 4th edition -august 2006

4. agenzia di sanità regionale dellatoscana. osservatorio di epidemiologia:dossier – Valutazione economica di unprogramma per la vaccinazione contro lavaricella nei bambini e negli adolescentisuscettibili. marzo 2007. http://www.epi-centro.iss.it/ebp/pdf/dossier_varicella-ebp.pdf (ultimo accesso 30 gennaio 2009)

BIBLIOGRAFIA


1. Oncologia Istituto Humanitas, Rozzano (MI)

2. Servizio Farmaceutico Apss (Trento)


Armando Santoro1, Riccardo Roni2

Abstract Se da un lato è ragionevole sostenere che i progressi terapeuticiottenuti in ambito oncologico siano in parte riferibili alla “sperimentazionecontinua” di protocolli diagnostici e terapeutici, d’altra parte questa consi-derazione genera una situazione normativa peculiare caratterizzata da un usooff-label esteso e dal contrasto fra costi sostenibili e domanda (diritto) di cu-re, anche palliative, da parte dei pazienti e dei loro familiari. Il confronto frail clinico oncologo e il farmacista ospedaliero ha rivelato la difficoltà ma an-che la possibilità di trovare e condividere principi comuni per un approcciointegrato. In primo luogo, l’impiego dei farmaci deve basarsi sulla medicinabasata sull’evidenza (EBM) anche in oncologia, che, oltre a costituire un ri-ferimento oramai ampiamente riconosciuto, soddisfa anche i requisiti peruna prescrizione eticamente responsabile. Inoltre, l’oncologia non si sottraealla valutazione di appropriatezza economica, evitando di cedere passiva-mente al principio spesso strumentalizzato del “non si può negare nulla” aipazienti. Su queste basi comuni l’oncologo e il farmacista ospedaliero devo-no trovare un terreno di confronto per arrivare a soluzioni ragionevoli nel-la gestione quotidiana della richiesta di salute in oncologia.

P A R O L E C H I A V E : OFF LABELONCOLOGIA


8 - marzo 2009


8 - marzo 2009

... è emerso come, nellamaggioranza dei casi, ci

sia in oncologia unimpiego off label dei

farmaci.


CONSIDERANDO CHE L’EVOLUZIONEDELL’ONCOLOGIA È DI FATTO BASATASU UNA “SPERIMENTAZIONE CONTI-NUA “ DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI ETERAPEUTICI, SECONDO VOI SI PUÒPARLARE DI TERAPIE IN LABEL PER IFARMACI ANTITUMORALI?

Santoroio posso dire che lavoro in una struttura doveil problema dell’off label non esisteva primadella normativa aifa, perché nel mio ospeda-le ci attenevamo fondamentalmente alle indi-cazioni approvate. Ho scoperto poi che si trat-tava di uno dei pochi ospedali ad avere questoapproccio. il problema è che, di fatto, è emer-so come, nella maggioranza dei casi, ci sia inoncologia un impiego off label dei farmaci. leindicazioni approvate sono limitate e si usava-no farmaci off label in più del 50% dei pazienticon patologia oncologica. la legge finanziariaaveva messo un limite a questa situazione; al-lora siamo arrivati alla decisione di regolamen-tare l’impiego dei farmaci off label ed è statanominata una commissione ad hoc per deci-dere come allargare i termini delle indicazioni.si potrebbe stare a discutere sui criteri di sele-zione e sulle motivazioni con cui queste indi-cazioni d’impiego sono state formulate; avreimolte riflessioni da fare in proposito, ma vogliofare solo un esempio abbastanza banale: ilccr in fase adiuvante. se andiamo a vedere irisultati nello stadio c e nello stadio B2 del tu-more al colon, in entrambi i gruppi di pazientic’è un vantaggio significativo in linea di massi-ma. se si considerano i pazienti con uno sta-dio B2 e si scelgono i B2 a rischio, i vantaggidi una chemioterapia tipo folfox in rapporto alfufa è totalmente sovrapponibile con lo stadioc, con una riduzione della mortalità, e, quindi,un impatto favorevole in termini di sopravvi-venza. se andiamo a leggere le decisioni aifa,scopriamo che il folfox è registrato nell’adiu-vante dello stadio c, mentre non è autorizzatoper il B2. l’aifa, cioè, non ha estrapolato i da-ti di efficacia, come era possibile, includendoquesta casistica che da tanti punti di vista è si-mile. quindi, oggi, il folfox non può essere teo-ricamente prescritto a questi pazienti. Peròpoi, contemporaneamente, troviamo che lacapecitabina può sostituire il fluorouracile inqualunque patologia, laddove il costo della pri-ma è decisamente superiore e l’impiego chene viene fatto è su larga scala. se usciamo dal-l’ottica che è necessario uno studio registrati-vo per ottenere la “registrazione” dell’indica-zione e accettiamo che l’aifa utilizzi dei criteripiù ampi per l’off label, allora andrebbe spie-

gato quali sono i criteri adottati per seleziona-re queste autorizzazioni. Ho portato l’esempiodella capecitabina che sostituisce il fluoroura-cile, ma allo stesso modo mi chiedo: perchénon è nemmeno previsto che le antracicline li-posomiali possano sostituire l’adriamicina neipazienti cardiopatici? anche in questo caso,non capisco proprio quale sia il razionale.

Ronifacendo seguito a questi esempi molto con-creti, vorrei riportare il discorso su un piano piùgenerale. a mio avviso, la prescrizione off labelè soprattutto una questione di salute pubblica,in quanto andiamo a esporre la popolazione afarmaci che hanno delle evidenze molto limita-te per quanto riguarda la loro sicurezza d’im-piego o che, addirittura, sono prescritti in con-dizioni sperimentali ancora tutte da verificare.nessuno può obiettare che le finalità di tutto ilprocesso registrativo che porta all’immissionein commercio dei medicinali sia di tutela dellasalute pubblica. la registrazione ci dovrebbegarantire che i farmaci siano accompagnati daelevati standard qualitativi di tipo tecnico-far-maceutico, da prove di efficacia clinica, dainformazioni sufficienti sugli effetti collaterali e,quindi, da un rapporto rischio-beneficio positi-vo. inoltre, dovrebbe consentire anche di defi-nire quel profilo informativo, necessario per iprescrittori e per gli utenti, riportato nel fogliet-to illustrativo. quando noi usciamo dalle indica-zioni registrate, la responsabilità etica e legaledella prescrizione ricade sul prescrittore. Perquesto motivo l’off label dovrebbe essere unproblema molto sentito dalla classe medica.l’aspetto curioso è che né la questione dellasalute pubblica né quella della responsabilitàdella prescrizione sono all’origine di tutta que-sta attenzione. di fatto, noi stiamo parlando difarmaci off label diffusamente in tutti i convegnida quando nella legge finanziaria si è stabilitoche il ssn non può farsi carico dell’uso diffusoe sistematico nelle strutture ospedaliere di far-maci al di fuori delle indicazioni terapeutiche re-gistrate; quindi, la motivazione che ha posto alcentro del dibattito la questione dei farmaci offlabel è ancora una volta di natura economica. il problema è particolarmente sentito in on-cologia, in quanto le indicazioni registrate peri farmaci di vecchia generazione spesso so-no molto generiche. fino a 10-15 anni fa, pri-ma che l’Evidence Based Medicine (EBM) di-ventasse un paradigma riconosciuto da tutti,la registrazione delle indicazioni autorizzateera scarsamente correlata alle prove di effi-cacia prodotte dai trial. inoltre, abbiamo ca-renza di dati anche nell’ambito dei tumori ra-


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Il contesto dell’oncologiaè tipicamentecaratterizzato dallepressioni dei pazienti.


ri o di quelli in età pediatrica; in questi casi,emerge un’altra criticità legata al fatto che gliunici soggetti in grado di avviare l’iter regi-strativo e di richiedere modifiche alle indica-zioni autorizzate sono le aziende produttrici,le quali avviano questi processi solo quandostimano che l’operazione possa essere re-munerativa. e’ un problema che si pongonooramai in molti e non vedo perché anche ilmondo delle società scientifiche non possacomunque concorrere all’avvio di un iter re-gistrativo, in assenza di iniziative da parte deiproduttori. il contesto dell’oncologia è tipicamente carat-terizzato dalle pressioni dei pazienti. sebbenesi sia già parlato della rapida diffusione dei ri-sultati preliminari degli studi clinici, ricordo il fa-moso atto di modernizzazione della fda che,a partire dal 1997, ha consentito all’industria didiffondere i risultati preliminari degli studi an-che per indicazioni prive di registrazione. inquella circostanza si trattò di rompere un tabùfortissimo che consentiva all’industria di parla-re solo di ciò che era registrato; ora, di con-verso, circolano informazioni sugli studi cliniciin corso ben prima che le indicazioni venganorecepite. Viviamo ormai in un “villaggio globa-le” e spesso le decisioni dell’ente regolatorioamericano (fda) precedono quelle dell’emea;pertanto, quando il farmaco comincia a esse-re impiegato negli stati uniti, la questione delsuo utilizzo si pone contemporaneamente an-che in europa. in media, l’fda registra in 10mesi un nuovo farmaco o una nuova indica-zione terapeutica in ambito oncologico, men-tre l’emea, dove pure esistono delle corsie ac-celerate per questi farmaci, ha un tempo me-dio di registrazione di 15 mesi; inoltre, a ciò siaggiunge il tempo richiesto per il recepimentodel provvedimento emea da parte degli statimembri. tuttavia, l’impiego di corsie accelera-te di registrazione comporta che l’efficacia diun medicinale sia spesso accompagnata dabassi livelli di significatività e potenza statisticadei risultati sperimentali, consentendo a un far-maco di arrivare sul mercato dopo che è statoprovato su pochi pazienti e prevalentementecon studi di non inferiorità. questa situazioneci deve allora necessariamente imporre di ri-durre sistematicamente gli standard richiestiper l’approvazione di un farmaco? la mia im-pressione è che, se continuiamo a considera-re come eccezione l’oncologia, rischiamo diportarla al di fuori della “cornice paradigmati-ca” dell’EBM; in alternativa, va trovata una so-luzione ragionevole che potrebbe essere quel-la intrapresa dall’aifa con i registri per il mo-nitoraggio intensivo.

SECONDO VOI, IN CASO DI NUOVE TERA-PIE DEVE SEMPRE PREVALERE IL PRINCI-PIO CHE NON SI PUÒ NEGARE NULLA OP-PURE SI PUÒ FARE UNA VALUTAZIONEDEL LORO COSTO E DI QUANTO CI SI AT-TENDE IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA EQUALITÀ DI VITA?

Santorocerco di rispondere riallacciandomi anche aldiscorso di prima. condivido, nonostante tut-to, il pensiero che il farmaco off label sia un’a-nomalia; altrimenti mi chiedo, per una que-stione di coerenza, perché bisogna condurredegli studi registrativi; se per un’indicazione laregistrazione serve e per un’altra non serve, sicrea un’ambiguità di fondo. Parlando da clini-co, penso ci possano essere poche eccezio-ni, quali ad esempio le malattie orfane: non èun caso che tante normative prevedano van-taggi economici per la registrazione degliorphan drugs. allo stesso modo, penso cipossano essere delle eccezioni anche laddo-ve si manifesti una chiara evidenza clinica perun farmaco già disponibile. mi viene in menteil mabthera: nessuno lo registrerà mai nel mal-toma gastrico, ma abbiamo lavori che dimo-strano che il farmaco funziona e qui l’aifa hafatto una scelta forse più condivisibile. ci so-no alcuni contesti clinici in cui vecchi farmaciregistrati per altre patologie dimostrano, insettori specialistici limitati, un vantaggio evi-dente; nessuno avrà interesse a finanziare unostudio in questi casi, ma forse si può prende-re una posizione positiva di autorizzazione al-l’impiego del farmaco in questione. Per quanto riguarda la risposta vera e propriaalla domanda, la questione è un po’ più com-plessa e non possiamo risolverla noi. mi reputoun clinico anomalo e penso che moltissimi me-dici prescrivano farmaci ad alto costo senzaporsi il problema del perché lo fanno e quale siail beneficio del paziente. Però, in questo ambi-to, va pure sottolineato che la registrazione difarmaci sta avvenendo in maniera sempre piùsemplice, troppo semplice: basta una interimanalysis di uno studio per ottenere la registra-zione del farmaco e di esempi ce ne sono mol-ti, forse troppi, nel nostro settore. i riferimenti inquesto campo sono l’fda e l’emea e questiorgani regolatori dovrebbero forse porsi dei cri-teri più rigidi. si dice non sia etico continuare lasperimentazione dopo una interim analisys conrisultati positivi, senza considerare che esisteuna serie notevole di studi dai risultati contrad-dittori in campo oncologico e spesso questeregistrazioni precoci non tengono conto dellepossibili tossicità tardive. l’altra assurdità è


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... il lavoro fattodall’AIFA serve anche a

separare concettualmentei farmaci di vecchia

generazione da quellinuovi.


che, nel momento in cui un organo istituziona-le europeo o americano autorizza un farmaco,allora si innesca immediatamente il pressing deimedia e la conseguente richiesta dei pazienti.

Ronianche per dare un contributo al discorso sul-le patologie rare, credo sia interessante se-gnalare come la previsione della legge finan-ziaria nasca al di fuori dell’ambiente della sa-nità. la “pezza” che ha cercato di mettere poil’aifa con la creazione di elenchi legati allalegge 648, di cui uno dedicato all’oncologia,un altro all’oncologia in età pediatrica e un al-tro ancora alla emato-oncologia, può servire asanare tutte le situazioni per cui è assurdoaspettarsi degli studi a supporto di abitudiniprescrittive ampiamente consolidate. si trattadi farmaci di vecchia generazione che ogni cli-nico prescrive da anni; quindi, esiste un ex-pertise notevole su queste sostanze e il lavo-ro fatto dall’aifa serve anche a separare con-cettualmente i farmaci di vecchia generazioneda quelli nuovi. nel momento in cui si riam-mettono al rimborso tutte le indicazioni orfanesui farmaci di vecchia generazione tramite lalegge 648 si esclude di conseguenza l’utilizzooff label per i nuovi farmaci biologici. Pur comprendendo il contesto particolare del-l’oncologia, affermare che in questo camponon si può negare nulla a nessuno può equi-valere a una resa incondizionata della raziona-lità scientifica, conducendo a derive molto pe-ricolose; a tale proposito, non può non venirein mente il fenomeno della cura di Bella. il di-scorso, portato all’estremo, ci porterà a rim-borsare gli “intrugli della fattucchiera amelia”perché sappiamo benissimo che molti pazien-ti in condizioni disperate si informano sia suifarmaci tradizionali che su tutta una serie di in-terventi terapeutici, cosiddetti alternativi, prividi qualsiasi fondamento scientifico. Già esi-stono tanti pazienti oncologici che abbinanoalla chemioterapia rimedi omeopatici loroconsigliati; temo quindi che, se ci basiamo suquanto il paziente si aspetta, rischiamo di sci-volare su un terreno veramente pericolosoche ci colloca al di fuori della scienza.

COME SI PUÒ ALLORA DEFINIRE SECON-DO VOI UN CASO DI SUCCESSO?

SantoroPrima di rispondere, mi permetto una rifles-sione di carattere generale. Penso che un’a-zienda cerchi comunque e sempre di conqui-stare la maggiore fetta possibile di mercato,anche se è consapevole di non poter conqui-

stare il 100% del mercato. Per questo motivoè disponibile a offrire gratis il primo mese di te-rapia; poi dal secondo e terzo mese inizia uncut-off: se la terapia a quel paziente continua,il ssn la paga dal secondo mese in poi. inquesta maniera, dando per scontato che sipuò effettuare una valutazione iniziale di rispo-sta del paziente a 30-45 giorni (il momento delcut-off appunto), si potrebbe affermare che ipazienti che non rispondono al nuovo farma-co non costano niente al ssn; quindi, il ssnpaga solo per quei pazienti per cui il medicoha deciso la prosecuzione della cura, valutan-do come positiva la risposta al trattamento. Vada sé che chi definisce i criteri di valutazionedella risposta è sempre il medico curante e, suquesto aspetto, potremmo aprire una lungadiscussione sui criteri di giudizio. in questosenso, ritengo che la regola formale esiste,ma richiede una corretta valutazione di effica-cia del trattamento che non sempre è attuata.

Ronil’impostazione sarebbe anche accettabile inquesti termini. il punto critico è: quale è il mi-gliore criterio per stabilire l’efficacia? qualcosadi simile al risk sharing è stato già concepitoper l’introduzione in commercio di alcuni nuo-vi farmaci neurologici, prevedendo che le pri-me confezioni di farmaci siano a carico delleaziende e che, se il prodotto funziona ed è bentollerato, il trattamento venga proseguito erimborsato dal ssn.

Santoromi permetto un’osservazione aggiuntiva aqueste considerazioni: cerchiamo di dimenti-carci per un attimo la questione delle fornituregratuite del farmaco fino alla valutazione e li-mitiamoci a una qualsiasi prescrizione di far-maco. nella pratica clinica comune, qualun-que farmaco (anche se nuovo e di costo ele-vato) il medico prescriva e faccia assumere alpaziente, a un certo punto ci dovrebbe esse-re una valutazione per decidere se proseguireo meno la terapia. quindi, sarebbe comunquenecessario definire delle regole generali.

QUALE RUOLO DEVONO GIOCARE INQUESTE SCELTE TERAPEUTICHE L’ONCO-LOGO E IL FARMACISTA?

Ronisecondo me l’off label è un campo in cui la pro-fessionalità del farmacista ha modo di espri-mersi compiutamente. abbiamo visto che l’offlabel comporta sia questioni di responsabilitàprescrittiva che aspetti economici. sono tre le


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Se un farmaco registratodimostra di essere efficacein un paziente, ladecisione di prescriverlodeve essere presasolamente dal medico.


norme che regolano oggi la prescrizione off la-bel in italia: la legge 648, la cosiddetta “legge diBella” che regola i casi singoli e il decreto mini-steriale sull’uso compassionevole (expandedaccess). non sono normative facilmente appli-cabili e, a volte, danno l’impressione di esseremolto distanti dalla pratica clinica; quindi, a mioavviso, un compito importante del farmacistapubblico è quello di contribuire a un’applicazio-ne ragionata delle regole nella realtà in cui ope-ra. Prendiamo ad esempio la legge 648: è giu-sto raccogliere informazioni e dati di follow-upsull’impiego dei farmaci off label; tuttavia, seper il clinico è più semplice ordinare dell’eritro-poietina senza specificarne l’utilizzo, il farmaci-sta deve convincerlo in qualche modo dell’uti-lità di evidenziare separatamente la prescrizio-ne per la sindrome mielodisplasica, al fine dicompletare il profilo rischio/beneficio del farma-co in quell’ambito.la stessa “legge di Bella” consente l’uso incasi singoli purché sia disponibile una docu-mentazione clinica sufficiente, creandoun’”area grigia” assai vasta in cui il farmacistapuò fungere da “faro”. inoltre, si pensi alla gestione dei farmaci sot-toposti dall’aifa a registri per il monitoraggiointensivo: se sembra tutto facile sulla carta, al-l’atto pratico l’oncologo può vivere queste ri-chieste normative con molta insofferenza, adesempio facendo presente che utilizza abi-tualmente un software non compatibile con ilsito dell’aifa e perché mai debba apprende-re le modalità di inserimento dati nel registroaifa per espletare ciò che ritiene un meroadempimento amministrativo. in generale, il compito del farmacista pubblicodi valutare l’uso appropriato delle risorse eco-nomiche può essere facilitato dall’ampia di-sponibilità di dati di consumo e spesa riferiti aireparti riforniti. serve tuttavia impostare una re-portistica adeguata, in grado di ottenere infor-mazioni sull’impiego dei farmaci nelle propriestrutture e, pertanto, di arginare un utilizzoesasperato e improprio dei farmaci off label.

Santoronon ravvedo la necessità di coinvolgere i col-leghi farmacisti in questa problematica. se unfarmaco registrato dimostra di essere efficace

in un paziente, la decisione di prescriverlo de-ve essere presa solamente dal medico. il me-dico sbaglia laddove, a parità di risultato tera-peutico, prescrive un farmaco più costoso ri-spetto a uno meno costoso, o un farmaco piùtossico rispetto a uno meno tossico.Passando alla realtà pratica, sappiamo tuttiche le situazioni politico-organizzative sonocompletamente diverse da una parte all’altradell’italia. se penso ad alcune regioni, mi ri-sulta si possa prescrivere qualsiasi farmaco inqualunque linea a carico del ssn. inlombardia mi pare esista una differenza frastruttura pubblica e privata accreditata: forsein una struttura pubblica il farmacista è uncontrollore di spesa, mentre in una privata ilcontrollore è il primario stesso. del budget, deicosti e dell’equilibrio economico del mio di-partimento rispondo io direttamente al mio di-rettore generale e, quindi, è mio interesse cer-care di utilizzare le alternative terapeutiche piùvalide e meno costose. ecco perché, in pre-senza di contesti organizzativi diversi, è un po’difficile dare una risposta univoca al quesito.Prendiamo ancora l’esempio dellalombardia, visto che ci lavoro. abbiamo nuo-vi farmaci registrati con una serie di indicazio-ni che hanno modificato radicalmente il qua-dro economico di un reparto di oncologia. iocerco di attenermi a queste regole di buonapratica medica, dal momento che sono rego-lamentate, ma ciò fa automaticamente lievita-re la spesa sanitaria: solamente a causa di unaterapia adiuvante (Herceptin) nel primo trime-stre abbiamo superato i costi dell’anno prece-dente. non credo abbiamo fatto niente di ille-gale, in quanto sarebbe stato non etico nonprescrivere questo tipo di terapia alle donneche ne possono beneficiare; però, contempo-raneamente, non possiamo nemmeno supe-rare la spesa storica dell’8%, e ciò mi permet-te di sottolineare una differenza fondamentalefra il pubblico e il privato, al di là di quello chesi racconta. se io lavorassi in un ospedalepubblico lombardo, anche spendendo più del15%, l’eccedenza finirebbe in qualche modonel “calderone”, ma, siccome lavoro in unastruttura accreditata che magari si attiene piùdi altre alle regole stabilite, l’eccedenzadell’8% rischia di non venire rimborsata.


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INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI

i manoscritti devono essere impostati come segue:a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da

un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave.b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in:

-introduzione-materiali e metodi-risultati-discussione-conclusioni-eventuali ringraziamenti-Bibliografia

c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta)d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta)

le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti atutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di com-parsa nel testo stesso.

i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA

Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un nu-mero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazionibibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progres-siva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo.

Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, pos-sibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o me-no, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo etal. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate.

Alcuni esempi Articoli da riviste:Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesieuropei:un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148.

Libri o monografie:libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economicevaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997.

Capitoli di libri:arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’as-sistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovativenel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004.

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QF numero 8 - marzo 2009