QUINES SON LES TÈCNIQUES D'ENDOSCÒPIA AVANÇADA EN ELS PACIENTS D'ALT RISC CCR?

María López-CerónServicio de Gastroenterología. Hospital Clínic de Barcelona.

1 diciembre 2011

CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN

DIGESTOLOGIA 2011-2012

Pacientes con alto riesgo de CCR¿Por qué un control endoscópico diferente?

Seguimiento de por vida con colonoscopia

Rápida progresión de lesiones especial beneficio de detección precoz

Cambios sutiles de la mucosa (lesiones “invisibles”) displasia en la EII de larga duración

Pólipos planos similares a la mucosa circundante (¿pliegue grueso o pólipo?) poliposis serrada, Lynch

DETECCIÓN DE LESIONES

CARACTERIZACIÓNDE LESIONES

¿Qué aportan las técnicas de endoscopia avanzada?

Aplicaciones de las técnicas de endoscopia avanzada

Aumento de la detección

Identificar lesiones planas, pálidas, “invisibles”

Mejorar la exposición de áreas de mucosa oculta (tras las haustras)

Mejora de la caracterización

Diferenciación de lesiones neoplásicas y no neoplásicas

Determinación de la profundidad de infiltración y delimitación de los

márgenes tumorales de antes de una posible resección

Vigilancia de la base tras la resección

• Completa hasta el ciego

• Buena preparación intestinal

• Adecuado tiempo de retirada (> 6min)

• Reconocimiento lesiones planas

Barclay et al. NEJM 2006

Principio básico: Colonoscopia basal de alta calidad

Endoscopia de alta definición

High-Definition Television (HDTV)

→ 1080 scanning lines

Standard Television (SDTV)→ 576 scanning lines (PAL)

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia (AFI)

Endomicroscopía confocal

Técnicas de mapeo o “bandera roja”:mejoran la detección

Junto con sistemas de alta definición y magnificación:

mejoran la caracterización

Técnica de contacto:mejora la caracterización

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

NBI

FICE, i-Scan

AFI

Endomicroscopía confocal

Tinción con colorantes de la superficie de la mucosa:

las irregularidades se realzan

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia – Material para lavar

Tipos de tinciones

o ABSORTIVAS• Azul de Metileno

0,1%

o DE CONTRASTE• Índigo Carmín

0,1% - 0,5%

Cromoendoscopia a través del canal

¡¡¡En endoscopia convencional jeringa de índigo carmín preparada siempre!!!

Cromoendoscopia selectiva

Pancromoendoscopia – con catéter spray

No displásica

Displásica

benignam

aligna

Caracterización de lesiones: Patrón de criptas de Kudo

Endoscopio de magnificación(>100 aumentos) mejora la

caracterización

Magnificación

Aplicación de zoom óptico de gran aumento (>100) a endoscopio

convencional

Principal aplicación en la predicción de la histología de lesiones mucosas

(neoplásica/no neoplásica) y determinación del grado de infiltración

Pólipo hiperplásicoAdenoma

PseudopólipoMucosa normal

Cromoendoscopia - caracterización

Inconvenientes de la cromoendoscopia

Técnica laboriosa

Requiere tiempo

Es “irreversible”

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

AFI

Endomicroscopía confocal

Narrow Band Imaging (NBI)

Con sólo apretar un botónReversible

NBI - detección

NBI - caracterización

Adenoma

Pseudopólipo inflamatorio

Adenoma

Pólipo hiperplásico

Color oscuro adenoma

Color claro no neoplasia

NBI – caracterizaciónClasificación de Sano (+ magnificación)

•CP I: mucosa normal y pólipos hiperplásicos

•CP II: adenomas

•CP IIIa: cáncer

•CP IIIb: cáncer invasor

Sano et al, Endoscopy 2006Ono, GHcont 2009

Inconvenientes de NBI

Restos fecales

Poca profundidad de campo

Dificultades en tejido inflamatorio

Otras técnicas de cromoendoscopia electrónica (Computed virtual chromoendoscopy - Post-processing techniques)

i-Scan = sistema Pentax de alta resolución

FICE = Fujinon Intelligent Colour Enhancement

”Photoshop”

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia: AFI

Endomicroscopía confocal

Autofluorescencia (Autofluorescence Imaging = AFI)

Rayo incidente

λ1Elastic Scattering

λ1

Simple difusoFluorescencia

λF

Ramam scatteringλr

Epitelio

Celulas

Estroma

Fluorescencia AbsorciónRamam scattering

Autofluorescencia

Mucosa normal = verdeMucosa displásica = violeta

Endoscopic Tri-modal Imaging (ETMI)

HRE + AFI + NBI

Inconvenientes de AFI

Imagen de poca resolución

Lesiones de color ambiguo

Lesiones inflamatorias o isquémicas también pueden ser violetas (falsos positivos)

Técnicas endoscópicas auxiliares

Cromoendoscopia

Cromoendoscopia electrónica: NBI, FICE, i-Scan

Autofluorescencia: AFI

Endomicroscopía confocal: eCLE, pCLE

Minisonda confocal Cellvizio-GI, pCLE (Mauna-Kea)

Endomicroscopia confocal, eCLE (Pentax)

Endomicroscopía confocal

Endomicroscopía confocal

Fluoresceína IVNo tiñe los núcleos pero sí los

vasos

Acriflavina tópicaTiñe los núcleos

Se necesita contraste

fluorescente

Endomicroscopía confocal - eCLE

Mucosa normal

CCR

Kiesslich, Gastroenterology 2004

Endomicroscopía confocal - pCLE

Neoplasia

Inconvenientes de la endomicroscopía confocal

Curva de aprendizaje. Nociones de histología.

Requiere contraste IV

Interferencia de moco, heces y sangre

eCLE: endoscopio rígido, dificultades para apoyarse en la lesión y mantener el contacto

pCLE: manejo más cómodo, pero imagen de menor resolución que eCLE y sólo en superficie

Técnicas que aumentan la exposición de áreas ocultas de mucosa

Cambios de posición

Endoscopios wide-angle

Capuchón transparente

Retroscopio (3er ojo)

Mejorar la exposición de áreas ocultas de mucosa

Cambios de posición

Endoscopios wide-angle

Capuchón transparente

Retroscopio (3er ojo)

Cambios de posición

Los cambios posturales mejoran la distensión de la luz

Sin cambios posturales distensión inadecuada en ≥1tramo en 43% pacientes 1

Adecuada distensión ↑ detección de adenomas y pólipos (34 vs 52%)2

1East et al, GIE 20072 East et al, GIE 2011

Técnica fácil , barata y eficaz(pero sólo 1 estudio)

Mejorar la exposición de áreas ocultas de mucosa

Cambios de posición

Endoscopios wide-angle

Capuchón transparente

Retroscopio (3er ojo)

Endoscopios wide-angle

Campo de visión en un endoscopio estándar: 140º

Endoscopios wide-angle: ≥170º

Generalmente comercializados junto con sistemas de alta definición

comparaciones difíciles

Estudios que comparan 140º vs 170º e igual resolución: no diferencias en la detección de adenomas1,2

1Fatima et al, Clin Gas Hep 20082Deenadayalu et al, Am J Gastroenterol 2004

Mejorar la exposición de áreas ocultas de mucosa

Cambios de posición

Endoscopios wide-angle

Capuchón transparente

Retroscopio (3er ojo)

Capuchón transparente

Aplana pliegues aumenta el área de mucosa colónica visible

Facilita la intubación cecal y mejora la tolerancia1

1Morgan et al, Cohrane Database Syst Re 2011

Podría ser un método útil, pero se necesitan más estudios

Mejorar la exposición de áreas ocultas de mucosa

Cambios de posición

Endoscopios wide-angle

Capuchón transparente

Retroscopio (3er ojo)

Retroscopio

Endoscopio de pequeño calibre que se pasa por el canal del endoscopio y se flexiona para ver detrás de los pliegues

Retroscopio

Aumenta detección de adenomas ( 49 vs 19% pólipos adicionales en EAC multicéntrico)1

Inconvenientes:Doble canal auxiliar necesario

O bien necesidad de extraerlo para polipectomía

Retirada más lenta

Inconvenientes limitan su utilidad en la práctica diaria

¿Uso restringingido para pacientes de alto riesgo?

1Leufkens et al, GIE 2011

Para terminar

Condiciones basales ideales

Paciente bien preparado

Buena técnica: paciente sedado adecuadamente, tiempo retirada, inspección exhaustiva

Programación con suficiente tiempo

Buena predisposición por parte de los profesionales

Utilizar el mejor equipamiento posible

GRÀCIES!