RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE AMBROISE …...CLINIQUE AMBROISE PARE 21 route de guentrange 57100 Thionville Adresse Statut Privé Etablissement privé à but lucratif Type de structure

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE AMBROISE PARÉ

21 route de Guentrange 57100 THIONVILLE

JANVIER 2017

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

28DOSSIER PATIENT

32MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

40MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE AMROISE PARÉ / 570000356 / JANVIER 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE AMBROISE PARE / 570000356 / janvier 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE AMBROISE PARE / 570000356 / janvier 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE AMBROISE PARE

21 route de guentrange

57100 Thionville

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 570000919 CLINIQUE AMBROISE PARE21 route de guentrange

57100 Thionville

Etablissement de santé 570000356 CLINIQUE AMBROISE PARE21 route de guentrange

57100 Thionville

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 107 19

SSR SSR 49 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région MOSELLE / CHAMPAGNE-ARDENNE/LORRAINE/ALSACE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Centre hospitalier de Thionville pour les secteurs relatifs à la réanimation,à l'imagerie par résonance magnétique, aux soins de suite etde réadaptation, aux soins palliatifs.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/



DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie HDJ Cataracte Programmé MCOAdulte

2 Chirurgie HC prothèse degenou

Programmé MCOAdulte

3 SSR HC Polypathologies Programmé SSRSujet âgé


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique Qualité Gestion des risques est formalisée dans le projet d'établissement 2015-2020. 4 axesstratégiques prioritaires ont été identifiés :- les besoins et attentes des patients,- Exercice des activités dans les conditions optimales de qualité et de sécurité,- Implication des professionnels à tous les stades de la démarche,- Poursuite de la dynamique d’évaluation, notamment les EPP, afin de mesurer le service rendu.La stratégie incluant la gestion de crise est déclinée dans les différents projets des orientations stratégiques (ProjetMédical, Projet de Soins, Projet Développement durable, Projets transversaux : sécurisation du circuit desmédicaments et DMI, douleur, infections associées aux soins, nutrition, bientraitance, éducation thérapeutique).Cependant, la stratégie EPP n'est pas structurée. L'établissement n'a pas défini sa stratégie d'EPP.L'établissement n'a pas défini une stratégie comportant la définition d'une politique et d'objectifs déclinés en pland'actions associés à des moyens nécessaires à leur mise en oeuvre.L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques à partir de son historique ainsi que de l’analyse desévènements indésirables, des RCP, des Patients Traceurs, de l’analyse des plaintes et réclamations, des résultatsd’enquêtes et d’audits, des besoins de la population, de la veille règlementaire et des recommandations de laCRUQPC.L’établissement a évalué ses risques a priori et a posteriori, les a hiérarchisés selon une seule et mêmeméthodologie permettant de définir des priorités d’amélioration, et a établi un plan d'actions formalisé dans sonPAQSS, validé par les instances et repris pour partie dans son Compte Qualité, permettant une déclinaisonopérationnelle de la politique au sein des secteurs.

ORGANISATION INTERNE

Le COPIL (pilotage de la démarche qualité) et le COVIRIS, en charge de la coordination des vigilances et desinstances (CLIN, CLUD, CLAN, CSTH, CREX, COMEDIMS, Comité des fluides) pilotent le processus en lien avecla CME et la cellule qualité. En complément, l’établissement fait partie du réseau régional QUALILOR. UnCoordonnateur de la GDR Associés aux Soins et des pilotes nommés par processus et chargés de la déclinaisoneffective dans les secteurs d'activité, confortent l'organisation. Leurs rôles et missions sont formalisées et connuesdes professionnels, et portent notamment sur la sensibilisation et l’implication des professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.Les pilotes s’assurent de l’existence des ressources en compétences, matérielles et documentaires nécessaires.Des formations en lien avec la qualité et la gestion des risques sont inscrites aux plans de formation 2015 et 2016.La documentation (protocoles, procédures, consignes, compte-rendu de réunions) est informatisée dans un logicielde GED organisant la recherche des documents par mots-clés ou par thématiques. Les procédures de gestion desplaintes et réclamations et de l'analyse de la satisfaction des usagers sont en place. La procédure de gestion desÉvénements Indésirables (EI) est formalisée.Les plans de crises ont été identifiés et sont en place. L'accréditation des spécialités médicales à risque estengagée.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre le pilotage opérationnel, les secteursd'activités, les usagers, les professionnels et les instances/comités (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS) en lien avecla qualité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L’établissement a mis en œuvre une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins. Les responsables se sont appropriés les enjeux liés au management de laqualité et des risques.Le management de chaque secteur, en association avec les professionnels, organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et projets de services.Les responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés, au signalementdes évènements indésirables, à l’analyse des causes profondes et à l’utilisation de la G.E.D, par des actions decommunication et/ou d’informations régulières. Ils s’assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin identifié par les professionnels,et les résultats sont communiqués aux équipes. La participation des professionnels est recherchée.

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences sont disponibles. Les personnes ressources sont formées; des actions deformation sont conduites en interne (droits des patients, réalisation d’audits de processus et de Patients Traceurs,gestion des risques, signalement des évènements indésirables, analyse des causes profondes, utilisation de laG.E.D, hémovigilance). Le service qualité a assuré un apport méthodologique et a également participé à lasensibilisation et à la formation du personnel. Les formations proposées aux plans de formation sont mises enœuvre.Une Gestion Electronique Documentaire est mise à disposition des professionnels. Elle comporte de nombreuxprotocoles, procédures, consignes, compte-rendu de réunions et concernent notamment le signalement des EI, lerecueil des attentes des usagers, la gestion des plaintes... La mise à jour des documents est gérée par le servicequalité. Les professionnels disposent également de divers documents papier tels que livrets, documentsd’informations générales et/ou spécifiques à certaines pathologies ou prises en charge.Le parc informatique des unités de soins permet à tous les agents d'accéder aux systèmes d'information: DPI, GED,FEI, en temps voulu. Des PC portables sont mis sur les chariots de soins pour faciliter la traçabilité des actes. Encas de panne, des procédures dégradées connues des professionnels sont disponibles.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le management de laQualité Gestion des Risques.Les plaintes et réclamations sont gérées par la direction et le service qualité. Les délais de réponses aux plaignantssont suivis. Elles sont instruites avec les professionnels concernés. Elles sont systématiquement présentées enCRU.La gestion des EI (« fiches progrès ») est assurée par la cellule QGDR qui en est systématiquement destinataire.Les professionnels sont associés à l’analyse des causes profondes.La Commission des Relations avec les Usagers se réunit régulièrement. Elle dispose d’un règlement intérieur; sonfonctionnement est effectif. Elle est informée des Evénements Indésirables, des plaintes et réclamations. Elleparticipe à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de la qualité. Un bilan annuel formalisélui est présenté portant notamment sur la satisfaction des patients.Les taux de retour des questionnaires de sortie sont suivis par le service Qualité. Les analyses sont effectuées parservice et les résultats sont diffusés dans les postes de soins. Des bilans réguliers sont faits en CRU.La cellule de crise est opérationnelle. Le plan blanc a été communiqué à l’ARS. L’établissement a participé à unexercice de crise initié en avril 2016 par l’ARS portant sur la prise en charge de patients blessés suite à un attentat.Les RCP en cancérologie sont régulièrement programmées et tenues en collaboration avec un établissement desoins de Metz (RCP de niveau 2 : A en 2011 et en 2014).Les professionnels connaissent et utilisent la GED.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus sont assurés par les pilotes en lien avec le service qualitésur la base d’indicateurs règlementaires et/ou internes, de l’analyse des évènements indésirables, du questionnairede satisfaction et de la réévaluation annuelle des risques. La satisfaction des usagers est évaluée à partir desquestionnaires de satisfaction (dont le taux de retour d’environ 10% jusqu’à mi 2016 est en nette augmentation suiteà l’harmonisation de l’organisation avec celle du Groupe). Les résultats sont communiqués aux professionnels, auxinstances et à la CRU.Toutefois l'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité n'est pas évalué dans sa globalité.Les objectifs inscrits dans le PAQSS et le CQ ne sont pas toujours assortis d'indicateurs, de cibles et de modalitésde suivi, ce qui rend leur évaluation impossible.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des actions d'amélioration sont mises en place suite à l'analyse des EI, des plaintes et réclamations, des résultatsdes audits et enquêtes (notamment enquêtes de satisfaction) ou suite aux plans d'action recensées dans le PAQSSet dans le Compte Qualité. L'établissement réexamine les risques significatifs issus des plans d'action et détermined’éventuelles actions complémentaires. Les actions complémentaires mises en œuvre sont intégrées au PAQSS del’Établissement et articulées avec le Compte Qualité.Il existe un dispositif de diffusion des résultats des évaluations et des actions d’amélioration conduites,


via différents supports papier et/ou informatique. Les usagers sont informés des résultats des indicateurs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La stratégie de la Gestion du Risque Infectieux est définie.Des objectifs prioritaires ont été définis dans le cadre de la politique de gestion du risque infectieux. Ces objectifsprioritaires ont été définis sur la base du résultat d’une identification des besoins et des risques : analyse a priori(cartographie des risques) et de l’utilisation des données a postériori (EI, RMM, CREX, signalements de l’EOH,écologie bactérienne, TBIN, résultats des évaluations).Les risques sont hiérarchisés avec la participation des professionnels concernés (EOH, service Qualité, référentshygiènes) selon la méthodologie de la HAS. Les objectifs sont déclinés dans un programme d’actions formalisé etpriorisé. Les modalités de mise en œuvre du programme sont définies (objectif, action d’amélioration, responsable,échéances). Les instances associées (CLIN, EOH, CME, COMEDIMS) ont validé le programme qui est articulé etintégré au PAQSS institutionnel.


Le pilotage opérationnel est assuré par l'IDE hygiéniste en lien avec l'EOH, l'instance organisationnelle (CLIN) et leCGDRAS (également président du CLIN) Les pilotes opérationnels ont une fiche de poste avec formalisation desmissions.L'organisation a identifié les ressources nécessaires : correspondants en hygiène dans les secteurs d'activité,gouvernante responsable du bionettoyage, référent antibiotique et infectiologue.Des formations sur le risque infectieux sont inscrites aux plans de formation 2015 et 2016 (précautions standards,précautions complémentaires, bio nettoyage au BO, formation des référents en hygiène).Un dispositif structuré de gestion documentaire est en place. L'organisation s'appuie sur des procédures, protocolesde surveillance et de prévention du risque infectieux (hygiène des mains, précautions standards, précautionscomplémentaires, prévention des infectieux associées aux gestes invasifs, risques professionnels).Les besoins en ressources matérielles et en équipements sont identifiées (produits et matériels de désinfection,équipements de protection, chariots d’isolement). La gestion des déchets, la prévention des ISO et des risques liésà l’environnement sont organisées (protocoles, démarche préventive liée à l’air, démarche préventive concernantl’eau).Une organisation est en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques : antibioprophylaxie, dépistage et laprise en charge des alertes BMR/BHRe/BLSE en lien avec le laboratoire (fiche alerte avec appel téléphonique dumédecin).Les interfaces ont été définies avec la pharmacie, les services cliniques, le laboratoire. Les circuits logistiques sontorganisés. Le linge est confié à un prestataire externe. Le bionettoyage des locaux et du bloc est organisé(gouvernante et IDE hygiéniste) et les protocoles et les modalités de traçabilité ont été identifiés en lien avec l'IDEHygiéniste.



La déclinaison du programme d’actions institutionnel au niveau des secteurs d’activité répond à des actions deprévention et de surveillance avec des objectifs précis et opérationnels.L’IDE hygiéniste et les référents dispensent des actions de sensibilisation des professionnels à la prévention et à lamaîtrise du risque infectieux (lavage des mains, utilisation des SHA, tenue vestimentaire).Des évaluations périodiques (précautions standards, précautions complémentaires, niveau de connaissance et demobilisation des professionnels sur des sujets prioritaires) sont conduites et les professionnels sont informés desrésultats.Les professionnels participent à la déclaration des EI. Ils sont impliqués dans l’élaboration des protocoles d’hygiène,dans l’analyse des causes d’EIG (participation aux CREX), à l’identification des actions correctives (actiond’amélioration sur les feuilles de déclaration des EI).


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les services.L'IDE hygiéniste assure en interne les formations (bon usage des antibiotiques, l’hygiène, notamment des locaux etla prévention du risque infectieux). Les professionnels affectés à l'entretien des locaux disposent d'une fiche deposte. Les procédures relatives à l'entretien de l'ensemble des locaux sont disponibles ainsi que les outils detraçabilité.Les protocoles et procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont mis à disposition desprofessionnels sur l'outil informatique.



Le dispositif de surveillance de la résistance aux antibiotiques est opérationnel. Les professionnels ont été formésau bon usage des antibiotiques : révision des protocoles d’antibioprophylaxie, mise à disposition d’un antibio-guide.Les matériels sécurisés et les ressources matérielles sont disponibles (kit AES dans tous les services, kitd’isolement).


Les actions de surveillance et de prévention du risque infectieux ainsi que les procédures d’hygiène des locaux sontmises en œuvre en lien avec l’EOH (recommandations en matière d’hygiène des mains, précautions standards,précautions complémentaires, mise en œuvre des pratiques liées à la prévention des infections associées auxgestes invasifs, mise en œuvre des protocoles d’antibioprophylaxie)La consultation du référent antibiotique et de l’infectiologue est possible pour les antibiothérapies probabilistes etcuratives. On notera cependant que la réévaluation de l'antibiothérapie n'est pas toujours tracée entre la 24ème et la72ème heure. Ceci a été constaté au sein des dossiers et des patients traceurs, et a été confirmé par les résultatsde la dernière évaluation faite par l'établissement en septembre 2016. 70% de réévaluation tracées dans le dossierpatient lors de la dernière évaluation en septembre 2016.La surveillance des BMR est effective. Les Indicateurs de lutte contre les IN sont suivis (ICSHA.2; ICATB.2; ICA-BMR; ICALIN.2; ICA-LISO; indice SARM). Le dispositif de surveillance et de signalement est mis en œuvre :signalements interne et externe ; dispositif de gestion des épisodes épidémiques ; enquêtes de prévalence oud’incidence ; déclaration des AES ; surveillance des ISO et participation aux réseaux de surveillance (CCLIN,ARLIN, CRIOAC). Le laboratoire s’investit dans le dispositif de maîtrise du risque infectieux (laboratoire accrédité auniveau régional pour la recherche des résistances bactériennes). L’information du patient (infection, précautionscomplémentaires) est assurée conformément au protocole en place.Le traitement des déchets est conforme aux bonnes pratiques en matière de tri et de stockage, et de traitement(utilisation d’un banaliseur de DASRI).Le prestataire assure les contrôles de l’air, les contrôles de températures des eaux sanitaires, le suivi du réseau etdiffuse les résultats des prélèvements en lien avec l'IDE hygiéniste.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La traçabilité des actions et des activités est assurée (entretien des locaux).Les référents en hygiène participent aux réunions du CLIN.En cas de travaux le CLIN est consulté, et son avis est pris en compte.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation du dispositif de maîtrise du risque infectieux et du Bon usage des Antibiotiques,notamment à l’aide d’indicateurs. L'infirmière hygiéniste conduit des actions de surveillance, suit et diffuse lesrésultats des indicateurs dans les unités : indicateurs de Lutte contre les infections nosocomiales, AES, tauxd’incidence des ISO, consommation ATB, taux de vaccination du personnel. Des actions d’évaluation sont conduitespériodiquement (précautions standard, précautions complémentaires, circuit des déchets, du linge, enquêtes ISO,BMR, BLSE, BHRe, enquêtes de prévalence, sondage urinaire...).Des EPP sont en cours (sondage urinaire, réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24 et la 72 ème heure,évaluation de la pertinence des prescriptions antibiotiques, évaluation du respect des protocolesd’antibioprophylaxie). Les événements indésirables infectieux sont déclarés, analysés et traités. Il y a uneimplication des professionnels et le retour d’expérience est organisé.L'ensemble des évaluations menées y compris les actions de formation et les résultats sont rassemblés par l’EOH etintégrés dans le rapport d'activité du CLIN, bilan annuel des actions menées en faveur de la gestion du risqueinfectieux et du bon usage des antibiotiques. Le rapport est validé par la CME.

A / AGIR


Des actions d’amélioration du dispositif de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont mises en oeuvre auregard des résultats obtenus (TBIN):-ICSHA2 (D, campagne 2014) : formation des agents, actualisation des procédures, audit de pratique de l’hygiènedes mains, révision du circuit de distribution des SHA. En 2015 L’indicateur est passé en B-ICALIN2 (D, campagne 2014) : Mise à jour des protocoles manquants, formalisation d’une politique, mobilisationdes acteurs, actions d’évaluation (hygiène des mains, PS, PC, respect des protocoles d’antibioprophylaxie). En2015 l’indicateur est en A-ICALISO (C, campagne 2014) : participation à l’audit régional des ISO ; révision de l’antibioprophylaxie


(horaire d’administration, molécule, dose), audit de préparation cutanée de l’opéré et révision du protocole. En 2015l’indicateur est en A.Les actions d'améliorations sont intégrées et articulées au PAQSS.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et des actions mises en œuvreest réalisée en interne auprès des professionnels (affichage, intervention de l’IDE hygiéniste et des référents, outilinformatique) et en externe auprès des usagers (affichage, internet).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié sa stratégie en matière de Droits des patients.Précisément, la clinique Ambroise Paré évoque dans son projet d'établissement « le respect de la charte du patienthospitalisé, des droits et des choix de la personne soignée, de l’éthique, … ». Sont également évoquées dans lapartie « projet de soins » les notions de respect, d’équité, d’égalité d’accès aux soins et de bienveillance, de prise encharge de la douleur, et de promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance. Cependant, le respectdes droits des patients (respect de la dignité et de l’intimité, le respect de la confidentialité, l’accueil etl’accompagnement de l’entourage, le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction deliberté, l’information du patient sur son état de santé et soins proposés et/ou en cas de dommages liés aux soins, leconsentement et la participation du patient, les droits du patient en fin de vie) n'est pas inscrit dans les orientationsstratégiques de l'établissement. Le projet d’établissement n’indique pas les objectifs poursuivis par l’établissementsur ces thèmes, contrairement aux autres processus abordés.

Les IQSS, les questionnaires de satisfaction, les résultats de la dernière certification, les EI, les évaluations sont lessources utilisées pour identifier et analyser les besoins et les risques.Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie définie au sein de l’établissement. Après validation desInstances, les objectifs et actions prioritaires sont intégrés dans le PAQSS institutionnel et articulés avec le CompteQualité.


Le pilotage du processus est assuré par la CRU en lien avec la Responsable Qualité. Les rôles et les missions sontidentifiés, formalisés et connus des professionnels. L’établissement s’assure des moyens humains, matériels etdocumentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés.Un comité d'éthique est en place depuis novembre 2015. Le suivi des plaintes et réclamations, de la satisfaction despatients, le suivi des événements indésirables en lien avec les droits des patients est organisé. Les modalités designalement des cas de maltraitance sont définies.Les missions et la composition de la CRU sont formalisées. Elle comprend des représentants des médecins(médiateur médical), des administratifs (médiateur non médical), des représentants des soignants et lesreprésentants des usagers. Elle se réunie 2 fois par an.Les représentants des usagers présents dans la CRU, sont également présents dans d’autres instances (CLIN,CLAN, Comité Ethique) ; ils participent à la politique de bientraitance, aux enquêtes de satisfaction, à la vie del'établissement. Ils ont été formés en externe aux droits des patients.Les besoins en formation initiale et continue des professionnels concernés sont identifiés et des formations sontinscrites aux plans de formation 2015 et 2016 (promotion de la bientraitance et prévention de la maltraitance).Les modalités d’intégration des nouveaux arrivants sont organisées.Les besoins et les ressources documentaires nécessaires ont été identifiés. Un dispositif structuré de gestiondocumentaire (gestion documentaire électronique) est en place et l’accès à la documentation est organisé etsécurisé.Les interfaces entre les patients, l’établissement et ses instances (CRU, Direction, COPIL) ont été définies.L’information des patients sur ses droits et sur la CRU est structuré : livret d’accueil, charte du patient hospitalisé,document concernant l’existence et le fonctionnement de la CRU (saisie de la CRU).La clinique a prévu des locaux, des équipements et une signalisation adaptés aux besoins et attentes des usagers(chambres, secteurs de soins, ascenseurs, parking, accès patients handicapés). Un programme de travaux deréfection des ailes d'hospitalisation et des chambres est prévu périodiquement.



Le management de chaque secteur organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en fonction desspécificités de son activité, notamment en ce qui concerne la prise en charge, l’organisation et la mise en œuvre despratiques. Des projets de soins intègrent des actions spécifiques qui relèvent des Droits des patients : bientraitance,directives anticipées, consentement, confidentialité des informations et respect des droits des patientsLa concertation et l’implication des équipes sont recherchées. Une sensibilisation régulière des professionnels estmenée par les responsables des secteurs d’activité. Elle porte sur les problématiques identifiées : intimité, dignité,respect de la confidentialité, recueil du consentement, promotion de la bientraitance et de la prévention de lamaltraitance. Le Comité Ethique est un complément à



l'accompagnement des professionnels.La mise en œuvre du respect des Droits des Patients fait l’objet d’évaluations régulières (enquêtes de satisfaction,suivi de la douleur). Les professionnels sont informés des résultats. Les professionnels déclarent les événementsindésirables relatifs aux Droits des patients.Les responsables de secteurs s’assurent de la conformité des pratiques. Des actions correctives immédiates sontmises en œuvre lorsqu’elles correspondent à des dysfonctionnements mineurs. Elles sont identifiées par leresponsable avec la participation des professionnels du secteur d’activité. Lorsque la situation le nécessite lesactions d’amélioration sont intégrées au PAQSS et éventuellement au Compte Qualité, après validation des piloteset de la cellule qualité.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les effectifs sont en nombre suffisant. Des compétences internes sont mobilisables, diététicienne,kinésithérapeutes, IDE, assistante sociale pour accompagner les patients, leur entourage dans les situations qui lenécessitent.Des formations sont mises en œuvre en interne à l’attention des soignants et des nouveaux arrivants. Lesformations et les actions de sensibilisation portent sur les droits des patients et la bientraitance. Un livret d'accueilest remis aux participants.L'ensemble des documents, procédures et protocoles relevant du droit des patients (livret d’accueil, charte de labienveillance, formulaires et/ou procédures d’information et de désignation de la personne de confiance, derestriction de libertés individuelles, de gestion des plaintes et réclamations, charte des droits du patient, échellesdouleur, modalités d'accompagnement de l'entourage, signalement des cas de maltraitance, processus dedommage liés aux soins, processus de refus de soins, directives anticipées, accès au dossier patient) est disponiblesous format papier ou intégré dans le système de gestion documentaire informatisé. Les documents d’informationdes patients (droits, missions de la CRU) sont disponibles sous différentes formes (livret d'accueil remis à l'accueil,affichage de charte du patient hospitalisé, affichage des informations concernant la composition de la CRU, lapossibilité de joindre les Représentants des Usagers, questionnaire de satisfaction).Les chambres en hospitalisation (SSR, chirurgie, ambulatoire) sont adaptées au respect des droits des patients et àl’accueil des accompagnants. Des séparations dans les chambres doubles sont en place.


Les secteurs d’activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le respect effectif des droits des patients.L'information du patient est assurée lors de la remise du livret d'accueil en pré-admission ou lors de l’admission,avec une insistance sur la personne de confiance et la personne à prévenir. Il comporte des informations sur la priseen charge de la douleur, l'hygiène, la charte du patient hospitalisé, l'accès du patient à son dossier, la CRU et lesreprésentants des usagers.L'information donnée au patient sur son état de santé est tracée dans le dossier. Le dispositif d'information dupatient inclue la démarche d'information en cas de dommage lié aux soins et l'annonce d'une pathologie grave.Cependant la réflexion bénéfice/risque et la recherche du consentement du patient ne sont pas toujours retrouvées.Ce constat corrobore les résultats de l’audit de vérification du dossier patient avant l’intervention réalisé en internedu 24 au 26/05/2016 qui montre que 44% des patients vont au bloc opératoire sans que le consentement d’opéreret/ou le consentement éclairé soient signés.La participation du patient à la mise en œuvre de son projet thérapeutique (PPS) est recherchée. L’entourage dupatient bénéficie d’un accueil personnalisé et d’un soutien dans les situations qui le nécessitent.Le plaignant est informé des suites données à sa plainte et des éventuelles actions correctives mises en oeuvre.De nombreuses procédures couvrant l'ensemble des thématiques du processus sont mises en oeuvre. Le respectdes libertés individuelles est intégré dans les pratiques.Les modalités de prise en charge intègrent également le refus de soins, l’intimité et la dignité et le respect de laconfidentialité (soins et transports).La contention fait l’objet d’une prescription et d’une réévaluation quotidienne. Les mineurs et majeurs protégés fontl'objet d'une prise en charge spécifique.Les acteurs sont associés dans la mise en œuvre du respect des droits du patient et aux actions de prévention de labientraitance. Les modalités de signalement de la maltraitance sont effectives.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions est assurée dans les dossiers patients.Les nouveaux arrivants sont informés des dispositions mises en place sur les droits des patients.La CRU et le Comité d’éthique sont opérationnels. Des comptes rendus sont élaborés et accessibles depuis leportail intranet. L'analyse des plaintes orales et écrites est effectuée en CRU, ainsi que les résultats des enquêtesde satisfaction, et des demandes de dossiers.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi du respect des droits des patients sur la based'indicateurs qui découlent des questionnaires de satisfaction(Taux de retour en moyenne de 10% jusqu’à mi 2016 ; taux de retour actuel avoisine les 40% depuis la mise enœuvre de nouveaux questionnaires). Il est possible de remplir le questionnaire informatiquement, après la sortie dupatient, directement sur le site de l’établissement. Un prototype de questionnaire de satisfaction sur tabletteélectronique pour les patients ambulatoires est en cours d’essai.L’établissement participe au recueil de l’indicateur I-SATIS. L’ensemble des modes d’hospitalisation (hospitalisationcomplète, ambulatoire et SSR) et des secteurs sont concernés.L’établissement suit les IQSS, l’évaluation de la douleur dans le dossier (classe A, 2014), l’indicateur de lasatisfaction des patients hospitalisés, le délai moyen de réponse aux demandes de dossiers médicaux.Des actions d’évaluation sont conduites : auto-évaluation du personnel sur la bientraitance, enquête «droits despatients».Les professionnels sont associés au signalement et au traitement des EI. Le bilan de la CRU est élaboré chaqueannée et envoyé à l'ARS.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont le résultat des actions d’évaluation et du suivi des indicateurs. Ellessont suivies par le pilote, le COPIL et par la CRU et peuvent donner lieu à des actions complémentaires. Les actionsmises en œuvre sont intégrées et articulées au programme d’actions institutionnel. Des actions d’amélioration surl'hébergement, l’intimité, la confidentialité, le livret d’accueil et le site internet ont été mises en œuvre.

De nombreuses actions visant à l’amélioration du confort des patients et la promotion de la bientraitance ont étéréalisées. Le parc de lits électriques et de mobilier à destination des patients ont été entièrement renouvelés ; unezone d’accueil des patients et/ou de leur entourage a été créée en secteur chirurgie ; des WC et sanitaireshandicapés ont été créés ; l’USC a été transféré dans un autre secteur de l’établissement afin de faciliter laconfidentialité et l’intimité très difficiles à respecter dans les anciens locaux ; des chambres particulières ont étécréées, des paravents « phoniques » ont été mis en place ; une charte de la bienveillance a été créée, diffusée auxprofessionnels et affichée dans les services, etc.

Des supports et modalités de diffusion des indicateurs et du suivi des plans d'actions sont établis.Une communication des résultats (IQSS et questionnaires de satisfaction) et des actions, est réalisée en interneauprès des professionnels (affichage, réunions de service); en CRU avec la participation des représentants desusagers ; auprès des usagers (au moyen du livret d'accueil, affichage à l’accueil).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie de la clinique Ambroise Paré prend en compte les besoins de la population de son territoire de santédéfinis dans les schémas de planification sanitaire.Elle est intégrée dans le projet d’établissement 2015-2020 à plusieurs niveaux : dans les chapitres « projet médical» (décliné par spécialité), « projet de soins », « politiques transversales » (douleur, infections associées aux soins,circuit du médicament et des DM, nutrition, promotion de la bientraitance / prévention de la maltraitance), et « lesservices support ». Elle est en lien avec le CPOM 2012-2017 contracté avec l’ARS Lorraine. Le projetd’établissement a été présenté en CME du 01/06/2016.Une analyse des risques propres à l’établissement a été réalisée avec les professionnels et s’est appuyée sur lesrésultats de la dernière certification, les orientations nationales pour la sécurité du patient, les plaintes etréclamations, les RMM, les FEI et les EPP, tant MCO que SSR. Elle a donné lieu à une cartographie « parcourspatient » avec des volets « prise en charge de la douleur », « prise en charge des patients en fin de vie », «identification des patients à toutes les étapes de sa prise en charge ».Ces cartographies, présentées en CME, ont permis d’alimenter le compte qualité. Les actions d’améliorations sontintégrées au PAQSS de l’établissement. Un pilote est désigné à chaque fois, des modalités de suivi et deséchéances sont définies.Un point sur l’avancement de ces actions est réalisé tous les mois en COPIL.


Le pilotage du processus est réalisé par la DSSI, appuyé par le président de CME.Rôles et responsabilités sont définis.L’établissement a identifié et organisé les ressources, moyens, circuits et interfaces pour atteindre les objectifs qu’ils’est fixés dans sa stratégie en matière de parcours patient. Il existe une adéquation des compétences (qualitativeset quantitatives) aux besoins de prise en charge du patient.L’établissement ne fait pas intervenir de personnel intérimaire. Il existe un pool de vacataires CDD. La DSSI veille aune mutualisation du personnel en prônant : l’ouverture, la polyvalence, l’entre-aide, le passage de jour comme denuit.Une diététicienne est présente 0,2 ETP.Une assistante sociale est présente 0,2 ETP.Un médecin rééducateur vient de signer son contrat, et débutera le 1er novembre 2016.Un comité éthique, actif, a été mis en place cette année.Des formations sont inscrites au plan de formation 2016 : droit des patients, formation gestion des conflits et del’agressivité, hygiène, gestion d’une urgence.Un dispositif structuré de gestion documentaire en interne, en lien avec le programme SDI du groupe, intégrant lesprotocoles et procédures définis et formalisés est en place.L'établissement ne dispose pas de service d'urgence reconnu. Une organisation est en place pour la prise en chargedes urgences qui relèvent de la continuité des soins et leur transfert éventuel. Un dispositif de prise en charge desurgences vitales internes est en place. Des chariots adaptés (identiques) sont présents dans les différents secteurs,plombés et dûment contrôlés.Les circuits et les interfaces sont organisés (entre secteurs cliniques, avec les secteurs médico-techniques,logistiques, administratifs) pour permettre la coordination de la prise en charge du patient, de sa demanded’hospitalisation jusqu’à sa sortie. Le lien est assuré par un dossier patient informatisé base de la communicationdes informations utiles à la prise en charge et support de la traçabilité des interventions des professionnels.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés, les responsables de chaque secteur de la clinique organisent ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels concernant le parcourspatient.Les responsables des secteurs, accompagnés par la RAQ, sensibilisent les professionnels sur les risques identifiésou sur le processus lors de réunions de services et par voie d’affichage.Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : évaluation initiale dupatient à son arrivée, évaluation nutritionnelle ou encore traçabilité effective de l’ensemble des données dans ledossier patient, développement d’EPP…Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration au travers de diverses évaluations : EPP, RMM, auditsinternes et externes, quick audit, déclaration des FEI (appelées « fiches progrès »)… Leur participation active àl’élaboration de procédures leur permet de s’approprier la déclinaison de cette



démarche qualité et gestion des risques au niveau du parcours du patient.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin comme par exemple en SSR où désormais, depuis cet été,le projet thérapeutique est formalisé dans le DPI sur une fiche spécifique. Ou encore, dans tous les secteurs, desformations sur les gestes d’urgence et évaluations des connaissances sont réalisées.


La clinique s’assure de la mise à disposition d’effectifs suffisants dans chaque service (existence d’un pool deremplacement) ainsi que des compétences nécessaires à la bonne prise en charge du patient (assistante sociale à0,2 ETP, diététicienne à 0,2 ETP, médecin rééducateur…). L’établissement dispose d’une équipe de praticiensmultidisciplinaire facilement accessible pour toute demande d’avis médical dans leur spécialité. En dehors de cechamp, une liste d’intervenants extérieurs est disponible. L’établissement peut également faire appel à une EMSP(équipe mobile de soins palliatifs) si nécessaire (convention en place).De nombreuses formations ont été réalisées, en interne, en 2016 au personnel (prise en charge des patients enchirurgie vasculaire, droits des patients, gestion des conflits et de l’agressivité, hygiène, mise en sécurité despatients…)Les nouveaux arrivants bénéficient d’un temps de doublure. Un livret d’accueil spécifique « nouvel arrivant » leur estdédié.Des documents d’informations sont à disposition des patients dans les différents lieux de passages : sur la douleur,antivitamine K, le cancer colo rectal, le cancer du sein, les soins palliatifs.Un réseau intranet permet aux équipes d'accéder aux différentes procédures, à la liste des astreintes, aux PV deréunion des instances, etc.La disponibilité des ressources matérielles est effective. Récemment, l’établissement a fait l’acquisition d’un bladderscan. Un ingénieur biomédical gère le parc par une GMAO. Il supervise également l’équipe de maintenance deslocaux.Des locaux globalement conformes et adaptés permettent la prise en charge des patients au niveau des différentsparcours de soins.


Les équipes des secteurs d’activité connaissent l’organisation définie par le management et mettent en œuvre lesprotocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge des patients dès leur entrée dans laclinique et au niveau des différents parcours existant dans l’établissement.La prise en charge du patient à son arrivée programmée dans l’unité de soins est réalisée par une IDE. Elle réaliseune évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble de ses besoins puis le patient est ensuite vu par lemédecin.En fonction des spécialités, des activités de rééducation sont intégrées dans le projet de prise en charge du patient.La permanence de soins est assurée 24/24h. Des règles de présence et un système d’astreinte pour les différentspraticiens sont mis en œuvre.La prise en charge de patients appartenant à une population vulnérable telle que l’enfant, la personne âgée, lapersonne en fin de vie, la personne à mobilité réduite, est mise en oeuvre.Une procédure décrit le dispositif d’identification et de prise en charge du risque suicidaire.L’identification des patients à risque est organisée et tracée dans le DPI dès l’admission afin d’assurer la mise enoeuvre d’actions adaptées (troubles nutritionnels, personne âgée, allergie connue). La diététicienne est sollicitée enfonction de besoin.Différents supports papiers / flyers, sont disponibles, permettant l’information et l’éducation thérapeutique du patient.L’établissement assure l’accès aux personnes à mobilité réduite.Des affichages sont disposés dans les chambres, les lieux de passages, sur écran à l’accueil : chartes, informationsur la bientraitance, la douleur, résultats des indicateursLes interfaces entre les secteurs sont opérationnelles.Les résultats des examens de laboratoire et de radiologie arrivent directement dans le DPI.La personne de confiance et la personne à prévenir sont retrouvées dans les dossiers.La sortie ou le transfert du patient prennent en compte le type de prise en charge et de l’état clinique du patient. Lesprofessionnels d’aval sont associés à cette organisation (entre autre par un logiciel dédié). Différents documentssont remis au patient lors de sa sortie : résultats d’examens de laboratoire, de radiologie, courrier de sortie,ordonnance de sortie, etc.Cependant, le courrier de fin d’hospitalisation, en chirurgie, n’est pas systématiquement transmis au correspondantd’aval dans les délais réglementaires.En Chirurgie, les courriers de sortie dans les dossiers consultés n'étaient pas toujours présents. Ce constat estconfirmé par le critère « délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation » de l’indicateur TDP de la campagne 2014(89 %).En SSR, le courrier de sortie est remis à chaque patient, comme le montre l’indicateur TDP de 2014 avec un taux de100 %.


C / EVALUER


L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le pilote de processus et le servicequalité. A cet effet des indicateurs et tableaux de bords sont en place.Outre les indicateurs nationaux, d’autres indicateurs de suivis sont en place comme : le taux de rotation enambulatoire, le taux de déclarations de chutes de patients, audit préparation de l’opéré, audit BMR, questionnairesde sortie (hospitalisation, ambulatoire, SSR), …Par ailleurs, l’établissement met en œuvre des EPP liées au parcours patient (prise en charge des patients opérésde la cataracte : suivi du protocole de dilatation, prise en charge du patient an ambulatoire, douleur post-op lors dePTH/PTG, …) et des évaluations spécifiques (gestion et contenu du chariot d’urgence, enquête sur le respect de laconfidentialité, …).

A / AGIR


Des actions d’améliorations sont identifiées, mises en œuvre: création d’une fiche « les essentiels avant votrehospitalisation » (c’est le patient qui est invité à téléphoné la veille de son intervention pour connaitre l’heured’entrée et entre autre toutes les consignes à respecter et les documents à apporter sont rappelées ) déclinée pourl’ambulatoire et l’hospitalisation en chirurgie; formation aux urgences vitales; audits de connaissance du chariotd’urgence; audit de connaissance des morphiniques; informatisation du projet thérapeutique en SSR; formalisationdu risque de dénutrition…Les risques à criticité forte des cartographies du processus sont notés dans le compte qualité, traités et voient desactions de prévention ou d’atténuation définies et déployées.La communication des résultats est réalisée, en interne (lors des les réunions de service, par voie d’affichage :IQSS, par l’Intranet) comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers : par écran àl’accueil, voie d’affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini une Politique des Systèmes d’Information intégrant le Dossier Patient, basée sur uneidentification de ses besoins et une analyse de ses risques a priori et a posteriori, et l’a intégrée à son Projetd’Établissement (2015-2020). Il a également réalisé son schéma directeur du système d’information.L’analyse des besoins et des risques propres au dossier patient a été réalisée à toutes les étapes de sa gestion (dela création à la destruction), au regard de l’ensemble des supports (en l’occurrence pas de coexistence avec undossier papier) et des différentes parties du dossier patient (administratif, médical, soignant).Les risques et les objectifs portant sur les responsabilités, la tenue, la confidentialité, la composition, l’utilisation,l’accessibilité en temps utile et l’archivage ont été identifiés, ainsi que l’organisation de l’accès du patient à sondossier et son information quant aux droits d’accès.Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie utilisée au sein de l’établissement, permettant de définir despriorités d’amélioration. La politique définie comporte des objectifs d’amélioration et des mesures de traitement desrisques adaptés au contexte spécifique de l’établissement. La mise en œuvre de cette politique est déclinée dans unprogramme d’action articulé avec le PAQSS de l’établissement, validé par les instances.


Un groupe opérationnel « Dossier Patient » composé de la DSSI, du médecin DIM, de l’informaticien et de sonadjointe ainsi que du directeur du SIH du groupe gère et coordonne le processus en relation avec leCOPIL/COVIRIS. Les rôles et missions des membres sont définis dans des fiches de poste et connus desprofessionnels. L'accès du patient à son dossier et son information quant à ses droits d'accès sont organisés et unepersonne référente est identifiée (secrétaire de direction).L’établissement a identifié les outils et organisations permettant la prise en charge coordonnée du patient parl’ensemble des intervenants, notamment de tracer les éléments constitutifs de l’ensemble des étapes de sa prise encharge.Des formations sont inscrites aux plans de formation 2015 et 2016.Au niveau matériel l’établissement a mis en place un dossier patient informatisé pour l’ensemble de ses différentesactivités (MCO et SSR). Seuls restent sur support papier des copies de divers documents administratifs comme lacarte d’identité, la carte Vitale, ou encore les consentements éclairés, le dossier d’anesthésie… L’établissement aégalement défini des dispositifs matériels de secours (serveurs, mémoires en miroir, organisation de sauvegardes…permettant la sécurisation du système d’information. Un référent informatique est en place pour assurer leparamétrage, la formation des utilisateurs.Un guide d’utilisation du Dossier Patient Informatique est en place. De nombreuses procédures concernantnotamment la tenue et l’accès aux dossiers ont été identifiées. Une procédure dite de mode dégradé en cas depanne informatique est en place. Les règles et les procédures de l'accès du patient à son dossier sont définies. Uneorganisation des sauvegardes journalières est en place.Les besoins (postes informatiques) et en équipements (logiciels) sont identifiés ainsi qu'un plan de maintenance quirelève de la responsabilité de l’informaticien.Les circuits et les interfaces sont définis. Des interfaces sont en place notamment avec le logiciel spécifique de suivides patients en SSPI et avec les laboratoires. Le circuit d'archivage est organisé.



Le management de chaque secteur d'activité s’est saisi des enjeux liés au dossier patient en lien avec lesorientations de l’Etablissement. En association avec les professionnels concernés il organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et projets de services.Les responsables des secteurs d’activité communiquent sur la politique du dossier, sensibilisent régulièrement lesprofessionnels sur leurs objectifs et les règles en matière de tenue du Dossier patient Informatisé. Des actions desensibilisation et de formation sont également menées à l’attention de la communauté médicale (tenue,observations, prescriptions)La conformité des pratiques est contrôlée (respect des procédures, protocoles, consignes et autres mesures). Desactions d’évaluation sont conduites périodiquement. Des temps collectifs sont prévus pour échanger sur lesrésultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.



Des formations en interne sont assurées par le service informatique. Elles s’adressent aux professionnels de soinset aux praticiens et concernent l’utilisation du logiciel dossier patient.Les documents en lien avec le Dossier Patient sont disponibles dans le logiciel de gestion électronique desdocuments. Les documents (protocoles, fiches techniques, procédures dégradées) sont actualisés, connus desprofessionnels et accessibles depuis leurs postes de travail. Le DPI gère les habilitations par profil utilisateur; lescodes d'accès utilisateurs sont activés dès l'embauche.Les matériels informatiques nécessaires à l'utilisation du DPI sont à disposition dans les unités de soins : plusieurspostes fixes en postes de soins et ordinateurs mobiles sur les chariots de soins permettant d'effectuer la traçabilitédes actes en temps réel.Des locaux d’archivage ont été mis à disposition pour les quelques éléments papiers du dossier (copie de carted’identité, de la carte Vitale, de la carte mutuelle, documents d’information). Ils sont conformes aux normes desécurité.


Les responsables des secteurs d’activités mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnementinterne de leur secteur, notamment en ce qui concerne les règles d’accès et de tenue du dossier ainsi que sacomplétude.Les secteurs d'activité et les différents corps de métiers connaissent et utilisent en routine le DPILes différentes étapes de la prise en charge du patient font l'objet de d’onglets spécifiques. Les données du dossiercomprennent le motif d’entrée, les données administratives, les antécédents, le recueil de données, le PPS, ledossier médical... Des documents papiers perdurent (documents administratifs et documents signés par le patient :personne de confiance, consentement éclairé. le dossier d’anesthésie est à la fois sur papier et sur formatinformatique). Des onglets concernent la prescription/administration des médicaments, le suivi des constantes, laprescription des soins, les actes para médicaux…Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile. La transmissioninter-équipe s'effectue au moyen du plan de soins informatisé et des transmissions ciblées. Les professionnels paramédicaux (assistante sociale, diététicienne, kinésithérapeute,...) tracent leur intervention dans le DPI.Les modalités de communication du dossier entre les professionnels impliqués dans la prise en charge et avec lescorrespondants externes, notamment en cas de transfert ou de mutation, sont assurées.L’accès du patient à son dossier dans les délais règlementaires est assuré.Les interfaces (administratif, SSPI, intervenants) sont gérées. L’interfaçage complet avec les laboratoires est effectif; il est en cours avec le service de radiologieL’indicateur « tenue du dossier patient » est stable entre 2011 et 2014 (A). L’établissement remplit les indicateursOSIS du projet Hôpital Numérique.

Cependant, la traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier n’est pas toujours assurée. L’évaluation de ladouleur n’est pas recherchée pour tous les patients en chirurgie secteur A. Cela reste à l’appréciation de l’infirmièreen fonction de la pathologie du patient.La douleur du PT adulte opéré de la cataracte en ambulatoire n'a pas été évaluée à son retour du bloc opératoirelors de la procédure d’accueil.Au cours de la visite de certification, l’établissement a mis en place une procédure indiquant la notion systématiquede prise en compte dès l’admission de cette évaluation.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation du processus sur la base d'outils identifiés. Les indicateurs QSSsont suivis : tenue du dossier patient, délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, dossier d’anesthésie…D’autres indicateurs sont également suivis : les indicateurs HN associés, indicateur de l’accès du patient à sondossier, indicateur des délais de transmission des dossiers aux patients…Des actions d’évaluation sont conduites: motifs d'hospitalisation, contenu du dossier patient, délais de transmissiondes dossiers…Des bilans sont réalisés dans le cadre du suivi des indicateurs et des évaluations. Les résultats sont diffusés auxsoignants. L'évaluation du délai de transmission des dossiers aux patients (inférieur à 8 jours) figure dans le rapportde la CRU.

A / AGIR


Des actions d’amélioration en lien avec le suivi des IQSS et des évaluations ont été mises en œuvre. Ellesconcernent le délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, la traçabilité de l’évaluation de la douleur(sensibilisation des praticiens libéraux, formation des professionnels au nouveau logiciel dossier patient,


accompagnement par des personnes ressources durant la première semaine d’utilisation du nouveau logiciel).Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées au PAQSS. Les plans d’action du PAQSS et les actionsprioritaires du Compte Qualité sont suivis.La communication des résultats d’évaluation et actions d’amélioration s'effectue par affichage des indicateurs dansle hall à l’attention des usagers. Auprès des professionnels les résultats des audits et des indicateurs sont restituéslors des réunions de service. Les résultats font également l’objet d’un affichage dans les salles de soins.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient avec dispositionsspécifiques au sujet âgé est disponible dans un MAQ. Elle est inscrite dans le Projet médical et dans le Projetd’Etablissement. La stratégie et les objectifs sont le résultat d'une identification des risques a priori (cartographie desrisques) et a postériori (résultats des évaluations, suivi des indicateurs, de la réglementation, des inspections et desrésultats de la V2010). Les risques sont hiérarchisés selon la méthodologie de la HAS. Les professionnels(préparateurs, ID référents) ont été associés à la reconnaissance et à l’analyse des risques.Les objectifs stratégiques sont déclinés dans un programme d'actions. Il est formalisé, priorisé ; les instances(COMEDIMS, CME, CODIR, COPIL, CLIN, COVIR) ont été associées et les modalités de mise en oeuvre duprogramme sont définies. Le programme est articulé avec le PAQSS institutionnel.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le management opérationnel est assuré par lepharmacien gérant avec un copilote médecin. Les rôles et responsabilités du pharmacien gérant sont identifiées etformalisées. Un Responsable du Management de la Qualité de la Prise en Charge Médicamenteuse a été nommépar la CME.Les règles de fonctionnement de la PUI sont formalisées dans un règlement intérieur. Une COMEDIMS est enplace. Les prescripteurs habilités sont identifiés. Des référents à la pharmacie et dans les services sont en place. Unréférent antibiotique est nommé. L'organisation interne s’appuie également sur des commissions et vigilances(hémovigilance, matériovigilance, commission des fluides médicaux).

Le local de la PUI se trouve au sous sol de la clinique. Local et accès sont sécurisés. Il y a un SAS dans lequel setrouve une dotation d’urgence. Un pharmacien et trois préparateurs sont en poste. La gestion des DM est assuréepar la PUI. Les DMI sont gérés par le bloc opératoire.

L'établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires. Desformations sont inscrites aux plans de formation 2015, 2016 (préparateurs, fluides médicaux, management deserreurs médicamenteuses). Les besoins pour répondre à l'informatisation complète de la PECM, à l’analysepharmaceutique et à la dispensation des médicaments sont identifiés (postes informatiques, référent informatique).Un dispositif structuré de gestion documentaire est en place. Un MAQ liste les documents formalisés. Des outilsdocumentaires ont été identifiés (protocoles et procédures, livret thérapeutique, antibio-guide, prescriptionmédicamenteuse chez le sujet âgé, base de données Claude Bernard...), ainsi que les besoins en protocoles/procédures dégradées (gestion du traitement personnel du patient, accès à la pharmacie, procédure informatiquedégradée).Les interfaces et les circuits sont organisés : organisation des différentes étapes du circuit du médicament;organisation du transport et de la sécurisation de la dispensation médicamenteuse; organisation du stockage dansles services; organisation de la réception des médicaments; interfaces avec les secteurs médico-techniques;organisation de la gestion des DM.

Une organisation est en place pour la permanence pharmaceutique (astreinte, dotations pour besoins urgents,procédure dégradée).L’information des professionnels (pharmacien, référents) et des patients est organisée. Les situations nécessitantune information du patient ont été identifiées (type de patient, moment de l’information) ainsi que les pathologies etles médicaments qui justifient une information (diabète, maladie de Crohn, anticoagulants).



Le programme institutionnel est décliné en plans d’actions propres aux secteurs (PUI, secteurs de soins) : analysepharmaceutique, déploiement de l’informatisation, prévention des erreurs médicamenteuses, prescriptionmédicamenteuse chez le sujet âgé…Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur médicamenteuse aux différentesétapes de la prise en charge médicamenteuse sont conduites (tenus des armoires à pharmacie, utilisation deslogiciels, règles des 5B). Les actions de sensibilisation ciblent également la déclaration des EI (charte d’incitation àla déclaration).La conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues est suivie et évaluée (quick audit sur la



préparation des piluliers, audit sur les armoires de dotation, audit de connaissance sur les morphiniques, chariotd’urgence). Des actions d'évaluation et d'information sur le risque d'erreur médicamenteuse, les prescriptionsd'antibiotiques sont également menées. Les professionnels sont informés des résultats et s'investissent dansl'identification des actions correctives.


La disponibilité des compétences (nombre de préparateurs), des documents et des ressources matérielles estassurée. Des formations sont mises en œuvre en interne (préparateurs, protocoles révisés).Les documents sont actualisés et validés.Des outils d’aide à la prescription et à l’administration sont mis à la disposition des professionnels (livretthérapeutique, antibio-guide, base Claude Bernard, supports de reconstitution des antibiotiques, reconstitution desformes injectables, protocoles fer, Remicade*, Naloxone...).Les documents sont accessibles sur le logiciel dédié présent sur tous les postes informatiques.


Les professionnels connaissent les organisations définies et les procédures en lien avec la PECM. L'informatisationde la PECM est complète.Les règles de prescription sont mises en œuvre : 100% de prescriptions sont informatiques et la valeur du critère"rédaction des prescriptions médicamenteuses pendant l'hospitalisation" évolue favorablement depuis 2014(nouveau logiciel, mise en œuvre des protocoles).L'administration est informatisée à 100%.Les règles d'administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. Le soignant s'assure de l’identité dupatient, de l'administration du bon médicament. Il valide l'administration. La prise du médicament n'est pas toujoursvalidée.La délivrance est nominative en SSR ; partielle en chirurgie (uniquement le traitement personnel). 100% des lits fontl’objet d’une analyse pharmaceutique de la prescription complète du patient.Les règles de gestion, de rangement, de transport et de stockage des médicaments sont respectées.La sécurisation de l'accès à la pharmacie et les modalités de mise en oeuvre de la continuité de soinspharmaceutiques ont reçu l'aval écrit de l'ARS de Lorraine. Une procédure dégradée cible les personnes "habilitées"à accéder en dernier recours à la pharmacie en l'absence du pharmacien. Dans ses prérequis l’ARS demande entreautre la formalisation d’une procédure exceptionnelle, la traçabilité du passage des personnes autorisées, uneévaluation qualitative et quantitative, une révision des dotations en fonction des résultats de l’évaluation… Lesconditions exigées par l’ARS sont respectées.Les professionnels assurent l'information orale et écrite des patients sur le bon usage des médicaments. Desmédicaments ont été ciblés et des documents d'information sont délivrés au patient (« Vos médicaments »).L’information donnée au patient est tracée.La surveillance thérapeutique du patient est assurée et tracée (repérage des EI, déclaration au centre régional depharmacovigilance, information du patient en cas de survenue d’un EI).La continuité du traitement médicamenteux n'est pas toujours mise en oeuvre de l'admission jusqu'à la sortie enchirurgie.En chirurgie, le plus souvent seul le traitement en lien avec l'acte figure sur l'ordonnance de sortie. En SSR,l'ordonnance de sortie comporte l'ensemble des médicaments prescrits au patient pendant sont séjour.

La gestion des médicaments à risque n’est pas complètement sécurisée en chirurgie. Les médicaments à risquesont listés ; ils sont identifiés à la PUI et dans les secteurs d’hospitalisation. La double vérification lors del’administration des médicaments à risque est effective en SSR. Elle n’est pas systématiquement effectuée enchirurgie.

C / EVALUER


Le processus est évalué régulièrement et le suivi de la mise en oeuvre se fait sur la base d'outils identifiés. Desindicateurs quantitatifs et qualitatifs, les indicateurs du CBUM, et les IQSS sont suivis. Un tableau de bordd’indicateurs en suivi continu (tous les mois) est en place (ARCHIMED, ANAP, erreurs piluliers, réévaluation del’antibiothérapie, armoires à pharmacie, nombre d’EI, alertes ascendantes et descendantes, nombre d’accès à lapharmacie en urgence, alertes ANSM...).69 EI en lien avec le médicament ont été déclarées en 2015. L'analyse est assurée tous les mois en CREX avec laméthode d’analyse ORION pour les erreurs médicamenteuses. La participation des professionnels concernés et leretour d'information sont effectifs. La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé est évaluée. Des auditspériodiques ou ponctuels sont menés et portent sur les armoires à pharmacie, l’administration des médicaments, leschariots d'urgence, les préparations des commandes.Des EPP sont en cours : évaluation de la pertinence de la prescription des antibiotiques, prescriptionmédicamenteuse et risque iatrogène chez le sujet âgé, réévaluation de l’antibiothérapie, analyse systémiqueORION…Un bilan annuel d'activité du COMEDIMS est réalisé. Le bilan est présenté en à la CME.


A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Desactions concernent le bon usage des médicaments (Mise à disposition des référentiels antibioguides dans tous lessecteurs, accès à la base de données Claude Bernard, mise à jour et diffusion du livret de médicaments, guide pour« la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé », diffusion des recommandations d’antibioprophylaxie, notesd’information aux prescripteurs concernant les bonnes pratiques de prescription), d'autres sont mises en place suiteaux évaluations effectuées et à l'analyse des erreurs (révision dotation des services, nouveaux matériels, révisionprotocoles).La communication s'adresse aux médecins, aux soignants et aux usagers. Les médecins sont destinatairesd’informations par mails, de rappel en CME et d’information directe de la part du pharmacien et les résultats desévaluations sont communiqués à la CME. L’information des professionnels: Infos en direct par les référents;affichage; formations internes.La communication auprès des usagers se fait par le livret d'accueil et l’affichage dans le hall de l'établissement. Unlivret a également été écrit: "Vos médicaments ".


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L’ensemble du plateau technique de chirurgie générale est composé de 7 salles de bloc (plus 1 dédiée àl’endoscopie), une salle de préparation d’anesthésie, une SSPI de 15 postes.Une stratégie du management de la prise en charge du patient au bloc opératoire (projet d’établissement 2015-2020validée par les instances) présentée dans le projet médical et développée par spécialité est formalisée.La stratégie et les objectifs ont été élaborés sur la base d’une identification des besoins, du contexte et d’uneanalyse des risques propres à l’établissement (cartographie mise à jour). Cette stratégie est déclinée dans unprogramme d’actions formalisé et priorisé.Il existe une charte de bloc réactualisée, présentée en CME, diffusée et signée par tous les praticiens. Elle préciseentre autre le circuit ambulatoire et chirurgie, les urgences, la gestion RH, le patient à risque sceptique, la gestion dumatériel.Le compte qualité a été élaboré avec les professionnels en partant de l’analyse des EI ("fiches de progrès"), lesCREX, les audits de service… Un plan d’actions prioritaires a été mis en place, validé par le COPIL, en lien étroitavec le service qualité (intégré au PAQSS) et la direction.


Le pilote de ce processus est le chef de bloc, appuyé par le médecin coordonnateur de l’ambulatoire/gestionnairedes risques (MAR, CGDRAS).Les rôles et responsabilités du chef de bloc sont identifiés et formalisés dans une fiche de poste.Le conseil de bloc se réunit deux fois par an, avec un PV diffusé.Le chef de bloc est désignée pour réguler les activités du bloc et veille à garantir le respect de la programmation etde la sécurité du patient. Il s’assure de la mise à disposition des moyens humains, matériels et documentaires. Il estsecondé par la cellule de régulation qui se réunit tous les jeudis.Des formations en lien avec les besoins du bloc opératoire et la législation sont inscrites aux plan de formation 2015et 2016 : formation en hygiène, bionettoyage au bloc opératoire, lutte contre les infections nosocomiales, la gestiondes conflits et de l’agressivité...Il existe un référent par spécialité. L'accueil du stagiaire est organisé. Un livret d’accueil du stagiaire spécifique aubloc opératoire est disponible.L’établissement a organisé la radioprotection des patients et des travailleurs ainsi que le recensement des médecinsaccrédités.La permanence des soins est organisée en ambulatoire.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management des blocs organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre estopérationnelle. Les informations régulières et la concertation organisées favorisent l’implication des équipes.Le responsable du plateau technique s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etveille au respect des procédures et protocoles. Une communication des différentes évaluations (audits) est assuréeauprès des professionnels (intranet, affichage)Différentes évaluations des pratiques professionnelles (EPP) sont réalisées : EPP sur le respect de la check-list aubloc opératoire, EPP sur l’épargne sanguine, sur la douleur en chirurgie de l’épaule, la douleur de l’hallus valgus,EPP sur l’antibioprophylaxie…Des actions correctives sont mises en place avec les professionnels à partir : des dysfonctionnements, des résultatsdes indicateurs, des fiches « progrès ». Par exemple : systématisation de l’utilisation d’une couverture chauffantepour tous les patients à chirurgie longue, sécurisation de la disponibilité du matériel prothétique (nouvelleorganisation avec traçabilité), changement des doseurs de SHA...


Le plateau technique est composé de 8 salles de bloc, dont 7 dédiées à la chirurgie générale, d’une salle de SSPIde 15 postes équipée de rideaux de séparation. L’équipe d’IDE est composée de 19,5 ETP pour le bloc et de 5,8ETP pour la salle de SSPI. Les anesthésistes ont la charge des IADE.Une personne compétente en radioprotection (PCR) est nommée, accompagnée par un prestataire dans sesdémarches.La planification du programme opératoire est définie conjointement par le chef de bloc et l’anesthésiste /cellule derégulation et traduite directement sur le logiciel pour communication partagée avec les



différents services, ainsi qu’un affichage sur écran au bloc.Pour les intubations difficiles, un chariot spécifique est disponible, équipé d’un Glidescope, d’une source de lumièrefroide pour fibroscope. Un chariot d’urgence vitale, complet, est en SSPI.Des formations sont mises en oeuvre en interne: radioprotection des patients (proposée aux praticiens),bionettoyage au bloc opératoire, lutte contre les infections nosocomiales, la sécurité transfusionnelle, prise encharge des patients en chirurgie vasculaire…Pour tout nouvel arrivant, il est mis en place un temps de doublure. Un livret d’accueil spécifique lui est remis.Les documents nécessaires à l’activité sont disponibles soit sur la base documentaire par voie informatique (lelogiciel n’ayant que quelques mois, toutes les procédures n’ont pas encore été enregistrées) soit mis à dispositiondans un classeur en attendant leur enregistrement. Les procédures sont actualisées régulièrement avec lesprofessionnels.Il existe une procédure « information du patient en cas d’EI le concernant ».Les contrôles air/eau sont réalisés régulièrement et suivi par l’IDE hygiéniste en lien avec le CLIN.L’établissement est engagé dans HN et à un score de 100.Un ingénieur biomédical a en charge la maintenance et le suivi des matériels médicaux (enregistrés sous GMAO ;suivi des demandes) et une équipe chargée de l'entretien et le suivi de la maintenance des bâtiments est présente.En radioprotection, des tuniques, chasubles, cache thyroïdes sont disponibles.


En ambulatoire les patients sont invités à téléphoner la veille de leur intervention pour prendre connaissance de leurhoraire de passage au bloc. Les consignes relatives aux modalités de leur prise en charge sont réitérées àl’occasion de cet appel. L’appel du lendemain est réalisé par l’IDE de l’accueil de l’ambulatoire.La traçabilité de la visite pré anesthésique est retrouvée dans le dossier.L’utilisation de la check-list est effective, sur support informatique. L’IDE circulante en est le coordonnateur. Il existeégalement une check-list pour les KTVC.En SSPI, un interphone permet de se mettre en contact avec deux salles de bloc.Un kit AES est disponible en cas de besoin, en SSPI.Tous les DMI utilisés sont tracés dans un document spécifique retrouvé dans le dossier du patient. Le code du DMIest saisi par une « douchette » afin de permettre son renouvellement. Il existe une « fiche navette » permettant latraçabilité de la demande des ancillaires.Le nettoyage des locaux est réalisé par des ASH avec une traçabilité effective. La traçabilité de l’ouverture dessalles de bloc est enregistrée sur informatique.Les EI sont pris en compte au bloc principalement en format papier.La traçabilité du nettoyage et de la surveillance de la température des réfrigérateurs / congélateurs estrégulièrement tenue.Deux types de dosimétrie sont en place (passive et opérationnelle) suivies et encadrées par la PCR ou par le chefde bloc en son absence.Les chariots de décontamination du matériel sont préparés par le service de stérilisation, et suivent un circuit défini :monte-charge pour le sale et ascenseur dédié pour le propre.Les examens d’anatomopathologie sont suivis sur un classeur regroupant les trois laboratoires intervenants. Dumatériel d’extemporané et de tumeurothèque est disponible dans un petit local dédié.Les vigilances sont suivies et opérationnelles.Pour les patients de l’UCA, les consignes à suivre au retour sont consignées par écrit et lui sont remises sur undocument dédié nouvellement revu. L’heure et l’autorisation de sortie sont signées par le médecin selon « l’aptitudeà la rue » vérifiée.On notera cependant que la configuration des locaux des vestiaires du bloc ne permet pas le respect de la marcheen avant.

C / EVALUER


Le score agrégé national DAN de la dernière campagne (2014) est : A (96%).L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifiés :indicateurs quantitatifs et qualitatifs, tableaux de bord, bilan d’activité (tableaux de bords spécifiques à l’activité,audit bionettoyage, contrôles bactériologiques de l'eau, de l'air, « fiches progrès », participation au benchmarck blocLorraine en ambulatoire…).Plusieurs CREX, RMM ont été réalisées.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel :limitation des DASRI (fiche tri), préparation correcte de l’opéré, formation bionettoyage pour les ASH, tri du verre, trides déchets en métal, changement de doseur de SHA, banalisation de l’utilisation de la couverture chauffante aubloc, réorganisation des arsenaux…Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée par la cellule qualitéen lien avec direction, CME, CLIN, par voie d’affichage ou informatique, en interne comme en externe, notamment,auprès des professionnels et des usagers par le CLIN, la CRUQ. Une communication auprès des IDE libérales etdes médecins traitants a été conduite pour la prise en charge des patients sortant avec un cathéter périphérique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le plateau d’endoscopie fait partie intégrante du bloc de chirurgie générale et bénéficie du même fonctionnement.Les disciplines concernées sont : digestif, urologie.La stratégie et les objectifs (projet d’établissement 2015-2020 validée par les instances) sont écrits et présents dansle projet médical, chapitre « endoscopie ».Les objectifs ont été élaborés sur la base d’une identification des besoins, du contexte et d’une analyse des risquespropres à l’établissement (cartographie mise à jour). Cette stratégie est déclinée dans un programme d’actionsformalisé et priorisé.Il existe une charte de bloc réactualisée, présentée en CME, diffusée et signée par tous les praticiens. Elle préciseentre autre les circuits ambulatoire et chirurgie, les urgences, la gestion RH, le patient à risque sceptique, la gestiondu matériel.Le compte qualité a été élaboré avec les professionnels en partant de l’analyse des EI ("fiches de progrès"), desaudits, du suivi des indicateurs. Un plan d’actions prioritaires a été mis en place, validé par le COPIL, en lien étroitavec le service qualité (intégré au PAQSS) et la direction.


Le pilote de ce processus est le chef de bloc, appuyé par le médecin coordonnateur de l’ambulatoire / gestionnairedes risques (MAR/CGDRAS).Les rôles et responsabilités du chef de bloc sont identifiés et formalisés dans une fiche de poste.Le conseil de bloc se réunit deux fois par an, avec un PV diffusé.Le chef de bloc a en charge la régulation des activités du bloc d’endoscopie et veille à garantir le respect de laprogrammation et de la sécurité du patient. Il s’assure de la mise à disposition des moyens humains, matériels etdocumentaires. Il est secondé par la cellule de régulation qui se réunit tous les jeudis. Une IDE et une AS référentesendoscopie complète l’organisation.Des formations en lien avec les besoins et la législation sont inscrites aux plans de formation : « principed’assurance qualité de la désinfection des endoscopes », « hygiène en endoscopie »…La continuité des soins est organisée en ambulatoire.



Le management du bloc d’endoscopie (intégré au bloc chirurgical) organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action (actions de surveillance et de prévention).La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre est opérationnelle. Les informations régulières et la concertationorganisées favorisent l’implication des équipes. Le responsable du plateau technique s’assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues et veille au respect des procédures et protocoles. Unecommunication des différentes évaluations (audits) est assurée auprès des professionnels (intranet, affichage…).Des actions correctives sont mises en place avec les professionnels à partir : des dysfonctionnements, des résultatsdes indicateurs, des fiches « progrès » (tablier à Usage Unique de protection, structuration du suivi de chaqueendoscope par la création d’un « classeur de vie » par appareil…).


Le bloc d’endoscopie est composé d’une salle d’intervention qui communique avec la salle de traitement desendoscopes, où se trouvent deux automates doubles, complété par un banc manuel de désinfection. Le parc desendoscopes est composé de 9 coloscopes, 5 gastroscopes et un fibroscope bronchique (pour les intubationsdifficiles).Les endoscopes sont rangés dans des armoires, dont une ESET à 10 positions, selon des procédures définies. Lorsde l’utilisation, l’endoscope est transporté, de la salle de lavage à la salle d’intervention, dans un champs UU stériledéposé dans un plateau dédié, avec dessus la feuille de traçabilité et le ticket de lavage. Après son utilisation, ilrevient par le même circuit dans un champ fermé sur le même plateau de transport.une IDE référente endoscopie est formée. En son absence, les IDE du plateau technique (qui ont été formées) laremplace. Elle aide chaque gastroentérologue. En salle de lavage, il y a une AS « endoscopie », formée. Différentsmoyens de protection sont disponibles: lunettes, casque audio…La gestion de l’air est en place (existence d’une aspiration, contrôles).Les contrôles air/eau sont réalisés régulièrement et suivi par l’IDE hygiéniste en lien avec le CLIN.La planification du programme opératoire est assurée conjointement par le chef de bloc et l’anesthésiste



/cellule de régulation et traduite directement sur le logiciel pour communication partagée avec les différents services,ainsi qu’un affichage sur écran au bloc.Des formations en adéquation avec les besoins sont mises en oeuvre: formation en hygiène, bionettoyage, luttecontre les infections nosocomiales, journées nationales du GIFE, hygiène en endoscopie…).Pour tout nouvel arrivant, il est mis en place un temps de doublure. Un livret d’accueil spécifique lui est remis.Tous les documents nécessaires à l’activité d’endoscopie sont disponibles sur la base documentaire par voieinformatique. Ils sont actualisés régulièrement en lien avec les professionnels.Il existe une procédure « information du patient en cas d’EI le concernant ».Un document d’information concernant l’examen est remis au patient par le secrétariat du praticien.Un ingénieur biomédical a en charge la maintenance et le suivi des matériels médicaux (enregistrés sous GMAO ;suivi des demandes), ainsi qu’une équipe pour l’entretien et le suivi de la maintenance des bâtiments.


En ambulatoire les patients sont invités à téléphoner la veille de leur intervention (document « les essentiels » quileur a été remis) pour prendre connaissance de leur horaire de passage au bloc. Les consignes relatives auxmodalités et aux obligations de leur prise en charge en endoscopie sont réitérées à l’occasion de cet appel.L’appel du lendemain est réalisé par l’IDE de l’accueil de l’ambulatoire, l’après-midi.La traçabilité de la consultation pré anesthésique est retrouvée dans le dossier.La traçabilité de nettoyage / désinfection des endoscopes est effective et retrouvée dans le dossier (ticket del’automate agrafé).L’utilisation de la check-list est effective, sur support informatique (encadrée par une procédure). L’IDE circulante enest le coordonnateur.Le risque ATNC est recherché et tracé.Un chariot d’urgence vitale, plombé, au contrôle tracé, est opérationnel en SSPI.Un kit AES est disponible en cas de besoin.Tous les DMI utilisés pour un patient sont tracés (pose de l’étiquette) sur un document spécifique retrouvé dans ledossier.Des contrôles microbiologiques sont organisés sur les endoscopes (à tour de rôle, lors d’un retour de réparation,pour un prêt, …) et les résultats sont reçus par l’IDE d’endoscopie et en double par mail à l’IDE hygiéniste, en lienavec le CLIN.Le nettoyage des locaux est réalisé par des ASH avec une traçabilité effective. La traçabilité de l’ouverture de lasalle de bloc est enregistrée sur informatique.Les fiches EI dites « fiches de progrès » sont prises en compte au bloc endoscopie principalement en format papier.Les examens d’anatomopathologie sont suivis sur un classeur regroupant les trois laboratoires intervenants.Les vigilances sont suivies et opérationnelles.Pour les patients de l’UCA, les consignes à suivre au retour sont consignées par écrit et lui sont remises sur undocument dédié nouvellement revu. L’heure et l’autorisation de sortie sont signées par le médecin selon « l’aptitudeà la rue » vérifiée.

C / EVALUER


Les indicateurs nationaux sont suivis.L’établissement assure l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifiés: indicateurs,tableaux de bord, évaluations, bilan d’activité (taux de conformité: d’analyse d’eau endoscope, de recherche d’uneaérobiocontamination, des prélèvements des armoires ESET; participation à l’audit national du GREPHH; quickaudit « conformité du matériel en endoscopie »; audit « préparation de l’opéré »; recensement « analyse des panneset maintenance des endoscopes »: taux d’immobilisation).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel :actualisation des procédures, création du « classeur de vie » pour chaque endoscope, limitation des DASRI, tri desdéchets métalliques (mise en place de bacs fermés de recueil des anses usagées pour recyclage du métal),déplacement de la soufflette d’air comprimé (pour respect marche en


avant), mise à disposition de tabliers UU de lavage, remise en fonctionnement de l’armoire de stockage ESET, etc.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée par la cellule qualité(direction, CME, CLIN), en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers (parleur participation au CLIN, à la CRUQ).


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE AMBROISE …...CLINIQUE AMBROISE PARE 21 route de guentrange 57100 Thionville Adresse Statut Privé Etablissement privé à but lucratif Type de structure