RATIONAL DRUG USE FOR NURSES

Wimon Anansakunwatt

Phudsadee Pudchakan

Panitta nakchuay

1

Logo ใหม แนะน ำคมอ

2

นโยบำยแหงชำตดำนยำ พ.ศ. 2554 ยทธศำสตรกำรพฒนำระบบยำ พ.ศ.2555 – 2559

3

4

ระบบสขภำพพอเพยง ตำมปรชญำของเศรษฐกจพอเพยง

1. รำกฐำนทเขมแขงจำกควำมพอเพยงทำงสขภำพของครอบครวและชมชน 2. ควำมรอบคอบและรจกประมำณอยำงมเหตผล 3. ใชเทคโนโลยทเหมำะสม อยำงรเทำทน เนนภมปญญำไทย และกำรพงตนเอง 4. บรณำกำรกำรสงเสรม ปองกน รกษำ ฟนฟ และคมครองผบรโภค 5. มระบบภมคมกนทใหหลกประกนและคมครองสขภำพ มคณธรรม จรยธรรม

กำรเขำถงยำ

กำรประกนคณภำพ ประสทธภำพ และควำมปลอดภยดำน ผลตภณฑยำ

กำรใชยำอยำง สมเหตสมผล

อตสำหกรรมผลตยำ และสมนไพรเพอ กำรพงพำตนเอง

กำรเมอง

กำรคำระหวำงประเทศ

5

แผนยทธศำสตรกำรพฒนำระบบยำแหงชำต ประกอบดวยยทธศาสตร 4 ดาน

6

นยำม

Rational Drug Use (WHO 1985)

=Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community.

7

ผรบผดชอบโครงกำร

• คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

• กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

• UHOSNET

• ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

• สถาบนวจยระบบสาธารณสข

• สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

• ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

8

อนกรรมกำรสงเสรมกำรใชยำอยำง สมเหตผลระดบชำต

ประธำน: คณบดคณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล

คณะท ำงำน 12 ชด

จดท ำ guidelines กำรใชยำในกลมโรคเรอรง 6 ชด

จดท ำ guidelines กำรดแลผปวยกลมพเศษ 5 ชด

พจำรณำเกณฑและกรอบรำยกำรยำทไมควรมในโรงพยำบำล 1 ชด

9

RDU Kickoff day

10

ทมผบรหำรรวมแสดงเจตนำรมณ 11

สปดำหเภสชกรรม 2558 12-16 ตลำคม 2558

นโยบำยสงเสรมกำรใชยำสมเหตผล กำรใชยำตำนจลชพอยำงสมเหตผล

12

13 1.คณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ ำบด (Pharmacy and Therapeutics Committee)

2.ฉลำกยำและขอมลสประชำชน (Labeling and Leaflet)

4.ควำมตระหนกรของบคลำกรทำงกำรแพทยและผปวย (Awareness of RDU in health personnel and patients)

5. กำรดแลดำนยำเพอควำมปลอดภยของประชำกรกลมพเศษ (Special population Care)

3.เครองมอจ ำเปนเพอกำรใชยำอยำงสมเหตผล (Essential RDU tools)

6. จรยธรรมในกำรส งใชยำ (Ethics in prescription)

RDU Hospital, PLEASE

คณะฯ เหนควำมส ำคญและควำมจ ำเปนในกำรก ำหนดและทบทวนนโยบำยดำนยำและกำรส งใช

ยำในโรงพยำบำล ใหเกดกำรใชยำอยำงสมเหตผลอยำงท วถง โดยไมท ำใหมำตรฐำนกำรรกษำพยำบำลลดลง ภำยใตค ำจ ำกดควำมขององคกำรอนำมยโลก “เพอใหผปวยไดรบยำทเหมำะสมกบปญหำสขภำพ โดยใชยำในขนำดทเหมำะสมกบผปวยแตละรำย ดวยระยะเวลำกำรรกษำทเหมำะสม และมคำใชจำยตอชมชนและผปวยนอยทสด”

ค ำประกำศนโยบำย 14

คณะฯ จดใหควำมสำมำรถในกำรใชยำอยำงสมเหตผลเปนหนงในสมรรถนะส ำคญของอำจำรยแพทย และบคลำกรผปฏบตงำนดำนสขภำพในทกระดบ รวมถงผเรยน ไดแก แพทยผเขำรบกำรฝกอบรม และบณฑตแพทย โดยจะจดใหมกำรฝกอบรมและพฒนำอยำงตอเนอง

ค ำประกำศนโยบำย 15

คณะฯ สนบสนนกำรด ำเนนกำรตำมกญแจส ำคญ (PLEASE) ทก ำหนดไว เพอน ำไปส

กำรเปนโรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล

ค ำประกำศนโยบำย 16

คณะฯ มอบหมำยใหคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ ำบด (PTC) ก ำหนดมำตรกำรบรหำรเวชภณฑ ต งแตกำรจดซอจดหำ กำรคดเลอกยำ กำรบรหำรคลงยำ ท งจดท ำและปรบปรงบญชยำโรงพยำบำลใหเปนปจจบน เพอสรำงควำมเชอม นในคณภำพยำของโรงพยำบำล

ค ำประกำศนโยบำย 17

คณะฯ จะก ำหนดมำตรกำรในกำรส งใชยำ โดยค ำนงถงประโยชนสงสดและควำมเทำเทยมกนในบรกำรรกษำ รวมถงแนวทำงในกำรตรวจตดตำมกำรใชยำทจ ำเปน โดยเฉพำะยำปฏชวนะ ยำทม รำคำแพง ยำทมควำมเสยงสง และยำทมกำรส งใชไมสมเหตผลทพบบอย

ค ำประกำศนโยบำย 18

คณะฯ จะพฒนำระบบกำรจดกำรดำนยำเพอควำมปลอดภยและก ำกบตดตำมอยำงเปนรปธรรม ท งในกลมผปวยนอกและผปวยใน โดยเฉพำะระบบจดกำรควำมคลำดเคลอนทำงยำ (Medication Error) ระบบปองกนกำรจำยยำทม อนตรกรยำทรนแรง (Drug Interaction) ระบบกำรตดตำมอำกำรไมพงประสงคจำกกำรใชยำ (Adverse Drug Reaction) ระบบกำรปองกนกำรแพยำซ ำ ระบบกำรจดกำรยำทมควำมเสยงสง (High Alert Drug) และกำรประสำนรำยกำรยำ (Medication Reconciliation)

ค ำประกำศนโยบำย 19

คณะฯ จะพฒนำระบบกำรก ำกบตดตำม และใหขอมลยอนกลบเมอพบปญหำจำกกำรส งใชยำ รวมท งกำรพฒนำบคลำกรเพอปองกนและแกไขปญหำทพบ

ค ำประกำศนโยบำย 20

ค ำประกำศนโยบำย

คณะฯ แตงต งใหคณะอนกรรมกำรกำรบรหำรจดกำรเพอกำรใชยำทเหมำะสม รวมกบคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ ำบด ด ำเนนกำรดงกลำวขำงตนใหเกดผลสมฤทธตำมเปำหมำยทต งไว ภำยใตกำรสนบสนนของภำควชำ/หนวยงำนทเก ยวของ และคณะกรรมกำรประจ ำคณะแพทยศำสตรศรรำชพยำบำล

21

แหลงขอมล

คมอกำรด ำเนนงำนโครงกำร โรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล (Rational Drug Use Hospital Manual)

http://drug.fda.moph.go.th/zone_admin/files/RDU%20final_220615.pdf

22

ประเภทของตวชวด

ตวชวดหลก ( Core Indicator) 10 ตวชวด - ตวชวดพนฐำน (Basic Indicator) 3 ตว - ตวชหลก PLEASE 7 ตว

ตวชวดรอง PLEASE 25 ตวชวด - ตวชวดรอง ในกญแจ P 9ตว - ตวชวดรองในดำนอนๆของกญแจในกญแจ L E A และ S 16 ตว

ตวชวดเสรม

ตวชวดเฉพำะ

23

ลกษณะตวชวด

ผลผลต (output)

ผลลพธ (outcome)

กระบวนกำร (process)

24

ตวอยำงตวชวด

25

Basic 3 ตว

C-I-01

• จ ำนวนยำเฉลยตอผปวยแผนกผปวยนอก

• ≤ 3 รำยกำร

C-I-02

• % ส งยำในบญชยำหลก

• ≥85%

C-I-03

• จ ำนวนยำปฏชวนะรบประทำนตอ 1000 คน/วน

• ลดลง ≥20%

26

E 14 ตว

E-HT-I-01

%ผปวยใช RAS blockage 2 ชนดรวมกน 0%

E-DM-I-01

%ผปวยใช glibenclamide ในอำย > 65 ป หรอ

eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 ≤5%

E-DM-I-02

%ผปวยใช metformin ตำม E-DM-R-01 ≥80%

E-DLP-I-01

%ผปวยไดรบ statin (simvastatin 20-40 mg หรอ atorvastatin 40 mg) ≥80%

27

E 14 ตว (ตอ)

E-OA-I-01

%ผปวยใช NSAIDs ซ ำซอน ≤5%

E-GOUT-I-01

%ผปวยไดรบยำลดกรดยรกและระดบกรด < 6 mg/dl ภำยใน 1 ป หลงเร มกำรรกษำ ≥60%

E-CKD-I-01

%ผปวยไตระดบ 3 ไดรบยำ NSAIDs ≤10%

E-ASTH-I-01

%ผปวยทไดรบ inhaled corticosteroid ≥80%

E-COPD-01

มระบบจดกำรและประเมนกำรรกษำโรค COPD ≥80%

28

E 14 ตว (ตอ)

E-RI-I-01

%กำรใชยำปฏชวนะใน OPD upper respiratory tract infection หรอ bronchitis ≤20%

E-AD-I-01

%กำรใชยำปฏชวนะใน acute diarrhea ≤20%

E-FTW-I-01

%กำรใชยำปฏชวนะในบำดแผลสด ≤40%

E-APL-I-01

%กำรใชยำปฏชวนะใน หญงคลอดปกตทำงชองคลอด ≤10%

E-FOR-I-01

ยำทควรตองตดออก แตยงมในบญชยำ

29

A 5 ตว AWA-I-01

มโครงกำรสรำงควำมตระหนกเรองกำรใชยำสมเหตสมผล 1โครงกำร

AWA-I-02

มกจกรรมสรำงควำมตระหนกเรองกำรใชยำสมเหตสมผล 1 กจกรรม/ป

AWA-I-03

%แพทย ทนตแพทยทมสวนรวมในกำรใชยำสมเหตสมผล ≥80%

AWA-I-04

%บคลำกรโรงพยำบำลทไมใชแพทยทมสวนรวมในกำรใชยำสมเหตสมผล ≥80%

AWA-I-05

%ประชำชนทเขำรวมกจกรรมดำนกำรใชยำสมเหตสมผล ≥80%

30

S 10 ตว

S-GER-I-01

%ผปวยสงอำยใช long acting benzodiazepine ≤5%

S-GER-I-02

%ผปวยสงอำยทใชยำ > 5 รำยกำรและไดท ำ medication reconciliation ≥50%

S-PGR-I-01

จ ำนวนสตรต งครรภทไดรบยำหำมใช 0%

S-LAC-I-01

%สตรใหนมบตรไดรบยำกระตนหล งน ำนมภำยใน 10 วนหลงคลอด 0%

S-PED-I-01

%ผปวยเดกท respiratory infection (ICD-10 ของ ASU) และไดรบยำ non-sedating antihistamine ≤20%

31

S 10 ตว (ตอ)

S-HEP-I-01

มระบบแจงใหทรำบวำผปวยเปนโรคตบ มระบบ

S-HEP-02

%ผปวยไดรบยำทควรหลกเลยงในโรคตบ ≤20%

S-CKD-I-01

มระบบแจงใหทรำบวำผปวยเปนโรคไต มระบบ

S-CKD-02

%ผปวยเบำหวำนและไตระดบ 3 ขนไปเกด metformin associated lactic acidosis ≤10%

S-CKD-03

%ผปวยทไดรบยำทควรหลกเลยงในโรคไต ≤20%

32

ขอเสนอแนะ

แตละโรงพยำบำลควรดบรบทของตวเอง และน ำไปปรบใชใหเหมำะสม

33

บทบำทพยำบำล ในเรอง RDU

มขอบงใชไหม ตรงกบโรคไหม

หองยำสงยำมำถกชนดไหม

Dose ขนำดนนำจะถกไหม ผสมยำแบบนถกไหม

คำยำเหมำะสมไหม ผปวยจำยไดไหม คมคำไหม

ใหยำเปนระยะเวลำเหมำะสมไหม

34

ตวอยำงกรณศกษำ 35

แพทยส งถกหรอเปลำ??? 36

จ านวนยาไมถกตอง?? 37

ค ำจ ำกดควำม

High Alert Drugs คอ กลมยาทมโอกาสสงทจะเกดอนตรายแกผปวย เพราะมดชนการรกษาแคบ หรอมผลตออวยวะส าคญ เชน สมอง หวใจ ไต ฯลฯ

บคลากรตองตระหนกในอนตรายและเฝาระวงเพอใหผปวยเกดความปลอดภยจากยาเหลาน

38

ตวอยำงยำทมควำมเสยงสง (จำก www.ismp.org)

Adrenergic agonist ไดแก

Adrenaline

Dopamine

Dobutamine

Norepinephrine

Benzodiazepines ไดแก Dormicum

Calcium IV ไดแก Calcium gluconate inj.

Chemotherapeutic Agents ไดแก ยาเคมบ าบดทกชนดทเปน Antineoplastic agents

39

Chloral hydrate

Digoxin (Lanoxin)

Heparin

Hypertonic saline ไดแก 3% NaCl

Insulin

ตวอยำงยำทมควำมเสยงสง 40

Oral Hypoglycemic agents

Potassium chloride injection

Lidocaine ไดแก Xylocain , Xylocard

MgSO4 injection

Narcotic & Opiates ไดแก Morphine, Pethidine, Fentanyl, Codeine, Methadone

ตวอยำงยำทมควำมเสยงสง 41

Neuromuscular Blocking Agents ไดแก Norcuron, Pavulon

Phosphate salt inj. ไดแก K2HPO4

Warfarin

ตวอยำงยำทมควำมเสยงสง 42

เมอผปวยใช Insulin

หามยอชอยา หนวย วธฉด

ตรวจด Vital sign เพราะอาจเกด Tachycardia ได

ดระดบน าตาลในเลอด คาปกตของน าตาลในเลอดควรเปน 60-100 mg/dL ในพลาสมาควรเปน 70-110 mg/dL

ใหความรผปวยในเรอง เบาหวานกบปญหาสขภาพ การเลอกอาหาร การใชยา

สอนวธดดยาและวธฉดยาทถกตอง

43

แพทยสงฉด insulin ใหผปวยเตยง 36 แตเขยนลงในใบ order ของเตยง 24 พยาบาลเหนวาผปวยไมเคยไดรบ insulin จงสอบถามแพทยอกครง

แพทยจงทราบวาเขยนค าสงผดคนและไดแกไขให ถกตอง

Insulin 44

Insulin หำมส งเปน cc หรอ mL

แพทยสง RI 0.4 mL + สารน า drip

พยาบาลรบค าสงและไปผสมยา

เรม drip ใหผปวยอาย 1 ป+ (BW…..)

แพทยเขยนแกจาก mL เปน unit แตพยาบาลไมทราบ

เวรเชาตรวจพบ order sheet กบใบ MAR ไมตรงกน

ผปวยเกด hypoglycemic shock

45

หลงผาตด แพทยสง IV Morphine 3 ดวยวาจา

พยาบาลฉด 3 mL ของ 10 mg/mL

ผปวยหยดหายใจ

Morphine ตองสงเปน mg เทานน

Morphine 46

Heparin 47

ประเดนส ำคญ Heparin inj.

ผสมผดความเขมขน

ชวงตอระหวาง Heparin กบ LMWH ไมเหมาะสม

ชวงตอระหวาง Heparin กบ Warfarin ไมเหมาะสม

ใหนานอาจเกด Thrombocytopenia ซงอนตรายถงชวต

48

Heparin vs LMWH

หากผปวยใช enoxaparin ทก 12 ชวโมงมากอน ให เรม Heparin 10-11 ชวโมงหลง enoxaparin dose สดทาย

หากผปวยใช enoxaparin ทก 24 ชวโมงมากอน ให เรม Heparin 22-23 ชวโมงหลง enoxaparin dose สดทาย

เปลยนจาก Heparin กลบไปใช enoxaparin ควรให ยา enoxaparin หลงหยด heparin 1 ชวโมง

49

ประเดนส ำคญ Heparin inj.

ตองดปจจยเสยงกอนเรมใหยา

ผทมปจจยเสยงตอง monitor ถข น

สอนผปวยใหสามารถใชยาไดถกตองกอนกลบบาน

สอนเรองการสงเกต bleeding/ clotting

50

ควำมเสยงในกรณศกษำ

• ผปวย bleed จากการไดยา Heparin เกนขนาด

• เสอมเสยชอเสยงโรงพยาบาล

• เสยงตอการถกฟอง

51

Case Heparin

ส ง Heparin 10000+NSS 100 mL

Bolus 3600 unit +Drip 700 Unit/Hr

Set inf. เปน 1200 mL/Hr limit 36 mL แลว drip ตอ 700 mL/Hr

700 Unit/Hr = 7 mL/Hr

wimhp@yahoo.com

52

กำรบรหำรจดกำรเมอเกด Medication error

แจงผเกยวของเรอง error

monitor ผปวยอยางใกลชด

ใหการแกไขเมอจ าเปน เชน ให protamine inj. ใหเลอด ให FFP ฯลฯ

53

54

Calcium inj.

ประเดนส ำคญ Calcium inj.

ใหเรวเกนไป

ความเขมขนมากเกนไป

ตกตะกอนกบยาอนไดงาย

เกด extravasation งาย

55

ภาพของรศ.นพ.รวศ เรองตระกล

ขนาดยาตามใบสงยา Warfarin(3) ½ x 2 pc (21 mg/wk)

56

57

แนะน าผปวยทรบประทานยา warfarin แลวเกดปญหา ใหรบกลบมาพบแพทย

ภาพของภญ.อมพร อยบาง

ขอเสนอบทบำทของพยำบำล

ตอกำรใชยำสมเหตผล

ปองกน Medication Error

• การค านวณยาผดขนาด ผดอตราเรว การให ยาผดชนด การใหยาผดคน การใหยาทแพ ซ า การลมใหยา การใหยาชา (เลยเวลาทควรได) ใหยาผดเทคนค

Monitor ผปวยอยางใกลชดเมอใชยาทมความเสยงสง

รวมรณรงคสรางความตระหนกในการใชยาสมเหตผลในกลมบคลากรและประชาชน

58

ขอบคณคะ 59