Rational Drug Use - chainathospital.orgchainathospital.org/rducenter/assets/images/network/rationaldruguse.pdf · การใช้ยาปฏิชีวนะ Amoxycillin เด็กเล็ก

Rational Drug Use

OUTLINE

• การใชยาสมเหตผล (Rational drug use)

• สถานการณเชอดอยา

• การใชยาปฏชวนะสมเหตผล (Antibiotic smart use)

• การใชยาสมเหตผลในการรกษา HT

• การใชยาสมเหตผลในการรกษา DM type2

• การใชยาสมเหตผลในการรกษา asthma

• การใชยา NSAIDS/Paracetamol

• การใชยาในผสงอาย เดก สตรมครรภ สตรใหนมบตร

กรอบแนวคดการใชยาสมเหตสมผล

• มขอบงช

• มประสทธผล

• ความปลอดภยของผปวย

• ขนาดยา ความถ วธการใหยา ระยะเวลาทใหยาเหมาะสม

• ราคาเหมาะสม

• ความสะดวก และการยอมรบของผ ปวย

“ผปวยไดรบยาทเหมาะสมกบปญหาสขภาพ โดยใชยาในขนาดทเหมาะสมกบผปวยแตละราย ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม และมคาใชจายตอชมชนและผปวยนอยทสด” (WHO 1985)

อตราการใชยาทไมเหมาะสมในประเทศไทย

สถานการณในประเทศไทย

4

เชอดอยาเกดไดอยางไร

การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ

URI acute bronchitis

acute diarrhea

Fresh traumatic wound

APL

Upper respiratory tract infection

• Acute nasopharyngitis, Acute pharyngitis, Acute tonsillitis

• 90% เกดจาก virus

• นามกเขยว ไมไดบงบอกวาตดเชอแบคทเรย

• ยาปฏชวนะไมลดความรนแรงของอาการ ระยะเวลาของโรค ไมไดปองกนภาวะภาวะแทรกซอน

• ใหการรกษาตามอาการ ใหคาแนะนาการปฏบตตว พยากรณโรค

วนจฉยวาตดเชอ GAS (Centor criteria)

พจารณาใหยาปฏชวนะแกผปวย Rheumatic heart disease และ immunocompromised host (eg.neutropenia) แมอาการไมครบตามเกณฑ

1

การใชยาปฏชวนะ

Amoxycillinเดกเลก 50 mg/kg/day (ไมเกน 1,000 mg/day) วนละ 1 ครง หรอแบงใหวนละ 2-3 ครงเดกโต วยรน ผใหญ

BW ≤ 30 kg 750 mg ODBW > 30 kg 1500 mg OD or Amoxycillin(500) 1*2 pc

กรณแพยา Penicillinเดกเลก : Erythromycin syr 40 mg/kg/day แบงใหวนละ 4 ครงเดกโต วยรน ผใหญ : Roxithromycin

BW ≤ 40 kg 5-8 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง acBW > 40 kg Roxithromycin (150) 1*2 ac

ระยะเวลา 10 days

กรณทใหยาปฏชวนะ

Acute otitis media ทอาการไมดขนเองใน 3 วน หรอตรวจพบ timpanicmembrane โปง หรอม otorrhea

Acute bacterial rhinosinusitisมอาการขอใดขอหนงตอไปน

1. อาการไขหวด ไซนสอกเสบ ≥ 10 วน 2. ไข ≥ 39⁰C ตงแตเรมปวย รวมกบนามกเหลอง-เขยว

หรอเจบบรเวณไซนส 3-4 วน3. อาการไขหวด ไซนสอกเสบดขน แลวกลบมอาการแยลงอก

“double sickening/worsening”

3


Amoxycillin

• เดกเลก 40 mg/kg/day (ไมเกน 1,500 mg/day) แบงใหวนละ 3 ครงหรอ 45 mg/kg/day (ไมเกน 500 mg/ครง) แบงใหวนละ 2 ครง

• เดกโต วยรน ผใหญAmoxycillin(500) 1*3 pc

• กรณแพ penicillin : ใช roxithromycin ในผใหญและเดกโต หรอ erythromycin syr ในเดกเลก

• ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวย amoxicillin พจารณาใช co-amoxiclav หรอ clarithromycin/azithromycin

ระยะเวลา 5- 14 days

ระยะการด าเนนโรค

• ไมให Macrolides เปนยาขนานแรก

• ไมใชยาทออกฤทธกวาง : Amoxy-clav, Fluoroquinolones, Cephalosporins

• ไมใชยาอมทมสวนผสมของ ATB

• ไมฉดยาปฏชวนะ : Cef-3, Lincomycin

Upper respiratory tract infection

• Acute bronchitis ใน COPD c AE, immunocompromised host

• amoxicillin หรอ roxithromycin หรอ co-amoxiclav


Acute diarrhea

• > 90% หายภายใน 3-4 วน

• กรณ food poisoning, Salmonella spp. ATB ไมชวยลด

ความรนแรง

Sign sepsisผสงอายimmunocompromise host ไขสง

Ciprofloxacin 3-7 daysIV เดก: 10 mg/kg/dose bid (ไมเกน 800 mg/day)

ผใหญ: 500 mg q 12 hroral เดก: 15 mg/kg/dose วนละ 2 ครง ไมเกน 1,500 mg/day

ผใหญ: (500 ) 1*2Cef-3

เดก 50-100 mg/kg OD (ไมเกน 1.5 g/day)ผใหญ 1-2 gm IV OD

Shigellosis Norfloxacin 3-5 daysเดก: 7.5-10 mg/kg/dose bidผใหญ: (400) 1*2

Vibrio Norfloxacin 3 daysเดก: 5-10 mg/kg/dose bidผใหญ: (400) 1*2or Doxycycline (100) 1*2 (เดกโต วยรน ผใหญ)


ไขสงถายเปนมกเลอดปวดบดเวลาถาย

ไมมไขถายเปนนาปรมาณมากไมปวดทอง

Entameoba histolytica Metronidazole-เดก: 35-50 mg/kg /day แบงใหวนละ 3 ครง นาน 7-10 วน พรอมอาหาร-วยรนและผใหญ: 500-750 mg วนละ 3 ครง นาน 5-10 วน พรอมอาหาร

Clostridium difficile Metronidazole-เดก: 30 mg/kg /day แบงใหวนละ 4 ครงนาน 10-14 วน พรอมอาหาร-ผใหญ: 250 mg วนละ 4 ครง หรอ 500 มก.วนละ 3 ครง นาน 10-14 วน พรอมอาหาร


ประวตใช broad spectrum ATB

หลง


• Fresh traumatic wound = บาดแผลสดทเกดจากอบตเหตภายใน 6 ชวโมง

• กรณทตองให ATB เมอมลกษณะขอใดขอหนงตอไปน

- แผลขอบไมเรยบ

- แผลยาวกวา 5 cm

- แผลจากการถกบด อด

- แผลลกถงกลามเนอ เอน กระดก

- ผปวยอาย >60 ป, DM, ตบแขง, มะเรง, ไดรบยากดภม,

หลอดเลอดสวนปลายตบ

• Dicloxacillinเดก 25-50 mg/kg/day (ไมเกน 1,000 mg/day) แบงใหวนละ 4 ครงวยรน ผใหญ Dicloxacillin (250-500) 1*4 ac hsกรณทแพ penicillin• erythromycin susp/dry syrเดกเลก : 20-40 หรอ 30-50 mg/kg/day แบงใหวนละ 3-4 ครง• roxithromycinเดกนาหนกตว ≤40 kg : 5-8 mg/kg/day แบงใหวนละ 2 ครง เดกนาหนกตว >40 kg วยรนและผใหญ : 1*2 ac• clindamycinเดก : 10-25 mg/kg/day แบงใหวนละ 3-4 ครงผใหญ: 300 mg tid


ระยะเวลา 2 days

• แผลจากคนหรอสตวกด (ใหยา 3-5 days)• มเนอตายบรเวณกวาง• มสงสกปรกในบาดแผลลางออกไมหมด• ปนเปอนสงทมแบคทเรยมาก เชน นาสกปรก อจจาระ/ปสสาวะ เศษอาหาร

ควรเลอกใช co-amoxiclav-เดก : (คานวณจาก amoxicillin): 25-50 mg/kg/day แบงใหวนละ 3 ครง (ไมเกน 250 mg/ครง)-วยรนและผใหญ: 375 mg tid หรอ 625 mg bid

Fresh traumatic woundระยะเวลา 2 days

กรณแพ Penicillin

เดก: co-trimoxazole (คานวณจาก trimethoprim) 8-10 mg/kg/day

แบงใหวนละ 2 ครง รวมกบ clindamycin 10-25 mg/kg/day

แบงใหวนละ 3-4 ครง หรอ รวมกบ metronidazole

20-30 mg/kg/day แบงใหวนละ 3 ครง พรอมอาหาร

ผใหญ: ciprofloxacin (500) 1*2 + clindamycin (300) 1*3

หรอ ciprofloxacin (500) 1*2 + metronidazole (400-500mg) 1*3


ATB prophylaxis in vaginal delivery of normal term labor (APL)

• ใหยา ATB กรณ 3rd or 4th degree tear

• Cefazolin 1-2 g IV single dose ภายใน 60 นาทกอนเยบแผล

or Ampicillin-sulbactam 3 g

or clindamycin 600-900 mg (กรณแพ penicillin)

KPI

รอยละการใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ในผปวยนอก

≤20%

รอยละการใชยาปฏชวนะในโรคอจจาระรวงเฉยบพลน ≤20%

รอยละการใชยาปฏชวนะในบาดแผลสดจากอบตเหต ≤40%

รอยละการใชยาปฏชวนะในหญงคลอดปกตครบกาหนดทางชองคลอด

≤10%

การใชยาสมเหตผลในการรกษา HT

• เปาหมาย

BP < 150/90 ในผมอาย ≥ 60 ป

BP < 140/90 ในผปวยทวไปทอาย < 60 ป

• เลอกใชยาในกลม ACEI, ARB, CCB, Thiazide-diuretics เปนยาขนานแรก

• ไมแนะนาใหใช ᵦ-blockers เปนยาขนานแรก ยกเวน มขอบงใช เชน

CAD, CHF, arrhythmia, sympathetic overactivity

แนวเวชปฏบตป 2551 แนวเวชปฏบตป 2558


• หลกเลยงการใช ACEIs รวมกบ ARBs

• หลกเลยงการใช simvastatin ในขนาดเกนวนละ 20 mg เมอใชรวมกบamlodipine

รอยละผปวยความดนโลหตสงทวไปทใช RAS blockade (ACEI/ARB/Renin inhibitor) 2 ชนดรวมกนในการรกษาความดนโลหตสง

รอยละ 0



การใชยาสมเหตผลในการรกษา DM type2

• ใช metformin เปนยาชนดแรกกรณไมมขอหามขอหามการใช metformin- eGFR < 30- การทางานของตบ หวใจ ปอด เสอมลง- ความดนโลหตตา

• หลกเลยงการใช glibenclamide ในผมความเสยงสงตอการเกดนาตาลตา- อาย > 65 ป- eGFR < 60

รอยละของผปวยทใช glibenclamide ในผปวยทมอาย >65 ปหรอม eGFR <60

≤ รอยละ 5

รอยละของผปวยเบาหวานทใช metformin เปนยาชนดเดยวหรอรวมกบยาอนเพอควบคมระดบนาตาลโดยไมมขอหามใช

≥ รอยละ 80


• หามใช pioglitazone ในผมประวตหรอม CHF NYHA 3 และ 4

หลกเลยง pioglitazone

- การใชรวมกบอนซลนหรอใชดวยความระมดระวงเนองจากมโอกาสเกด CHF เพมขน

- ผทมความเสยงสงหรอกาลงเปน CA bladder

- ผทมความเสยงสงตอการเกดกระดกหก

• ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเมดลดระดบนาตาล 2 ชนดแลว ยงไมสามารถควบคมไดตามเปาหมาย ใหพจารณาเพมยา pioglitazone หรอฉด NPH insulin กอนนอน

• ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเมด 3 ชนดแลว ยงไมสามารถควบคมไดตามเปาหมาย ใหฉด NPH insulin กอนนอน และควรลดหรอหยด sulfonylurea ถาไดรบอย เนองจากเพมความเสยงตอการเกด hypoglycemia


การใชยาสมเหตผลในการรกษา asthma

• inhale corticosteroid เปนยาหลกในการควบคมอาการ

• หากมปญหาการสดพน แนะนาการใช spacer

รอยละผปวยโรคหดเรอรงทไดรบยา inhaled corticosteroid

≥ 80%

การใชยา NSAIDs

• ใชยา Paracetamol เปนยาชนดแรกเพอลดอาการปวด

• NSAIDs เปนลาดบถดไป ในกรณทอาการปวดไมดขน

• ใช NSAIDs ขนาดตาทสด ระยะเวลาสนทสด

• ไมใช NSAIDs ซาซอน

• หลกเลยงการใช NSAIDs ในผท eGFR < 30

• ไมควรให NSAIDs ระยะยาว ในผท eGFR < 60

หามใชเกน 8 เมดตอวน


• ผลขางเคยงของ NSAIDs : GI, Cardiovascular disease, BP , Acute/chronic renal insufficiency

• หลกเลยงยากลม coxibs และยากลม NSAIDs ทมคณสมบต selectivity

สงตอ cox-2 เชน diclofenac ในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด

โรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดแดงสวนปลาย ภาวะหวใจลมเหลว


การใช COX-2 inhibitors

GI risk

- Low risk: No risk factor- Intermediate risk : Age > 65, High dose NSAID, Uncomplicated ulcer, Concurrent ASA, corticosteroid, anticoagulant

- High risk : History of complicated ulcer, >2 intermediate risk factors

CV risk

- Low risk

- High risk : Low dose ASA required

selective COX-2 inhibitor มผลตอ Cardiovascular คอนขางมาก ควรหลกเลยงในกลม high CV risk เสมอ และถาเปนไปไดใน high CV risk ควรเลอกเปน Naproxen

การใชยาในประชากรกลมพเศษ

การใชยาในผสงอาย

ยาทควรหลกเลยง

• Glibenclamide

• Nifedipine IR

• Long acting BZD : diazepam, chlordiazepoxide,dipotassium chlorazepate

• TCA : amitriptyline

• Barbiturates : phenobarbital

• Pethidine

รอยละผปวยนอกสงอายทใชยากลม Long acting BZD ≤ รอยละ 5

การใชยาในสตรมครรภ

จานวนสตรตงครรภทไดรบยาทหามใชทสาคญ ไดแก ยา warfarin*, statins หรอ ergots เมอรวาตงครรภแลว

0 ราย

ยาทควรหลกเลยง ยาทใชดวยความระมดระวง

Ergot/ErgotamineWarfarin*ACEI/ARBMethotrexateIsotretinoinDanazolStatinsMisoprostalThalidomide

AminoglycosidesPseudoephedrineAnticonvulsant

การใชยาในสตรใหนมบตร

• พจารณาความจาเปนทตองใชยา โดยควรเลอกใช non-pharmacological treatment กอนเสมอ

• ยาทควรหลกเลยง : Ergots/Ergotamine, Amiodarone, ยากดภมคมกน

• ยาทควรใชดวยความระมดระวง : metoclopramide, domperidone

รอยละของสตรใหนมบตรทไดรบยากระตนการหลงนานม ไดแกmetoclopramide หรอ domperidone ภายใน 10 วนหลงคลอด

รอยละ 0

การใชยาในผปวยเดก

• ระมดระวงการใช Paracetamol drop

• หลกเลยงการใช cough suppressant (ยากดไอ) : dextromethorphan, codeine, M.tussis

• หลกเลยงการใช non-sedating antihistamine ในเดกเพอ ลดนามกในโรคหวด

รอยละผปวยเดกทไดรบการวนจฉยเปนโรคตดเชอทางเดนหายใจ และไดรบยาตานฮสตามนชนด non-sedating*

≤รอยละ 20

แหลงคนควาเพมเตม

Documents

Rational Drug Use - chainathospital.orgchainathospital.org/rducenter/assets/images/network/rationaldruguse.pdf · การใช้ยาปฏิชีวนะ Amoxycillin เด็กเล็ก