1

1

ความปลอดภัยจากการใชยา

ภญ.รศ.ดร.โพยม วงศภูวรักษภญ.ดร.อุษณีย วนรรฆมณี

26/5/2553

2

ส่ิงมุงหวังจากการใชยา

ประสิทธิภาพ- หายจากโรค

- อาการบรรเทาลง

- ปองกันโรคได

ความปลอดภัยจากการใชยา

3

กรณีศึกษา

ผูปวยชายติดเช้ือ HIV อาย ุ31 ป ไดรับ azithromycin

เพื่อปองกันการติดเช้ือ M. avium Complex (MAC)

ในขนาด 250 mg 4 เม็ด วันละครั้ง กอนอาหารเชา ทุกวัน

ผูปวยรับประทานยาเชนน้ีเปนเวลา 2 เดือน และบอกวารูสึก

วาไดยินลดลง หลังจากปรับมารับประทานสัปดาหละ 1 ครั้ง

หน่ึงเดือนตอมาแจงวาการไดยินเปนปกติแลว

4

ขอมูลเร่ือง azithro กับ oto

5Clin Infect Dis. 1997 Jan;24(1):76-7.

6

Clin Infect Dis. 1997 Jan;24(1):76-7.

2

7

ความไมปลอดภัยในการใชยา

ท่ีสามารถปองกันได

“ความคลาดเคลื่อนทางยา”

8

Outline

บทนํา ความคลาดเคล่ือนทางยา ยาท่ีตองระมัดระวังการเกิดความคลาดเคล่ือน

ทางยาเปนพิเศษ การสงเสริมใหผูปวยไดรับความปลอดภัยจาก

การใชยา กรณีศึกษา บทสรุป

9

ความคลาดเคล่ือนทางยาเกิดไดในทุกข้ันตอนของกระบวนการใชยา

การส่ังใชยา (prescribing error)

การเตรียมและจายยา (dispensing error) บริหารยาใหกับผูปวย (administration error)

10

Prescribing error

11

Dispensing error

กรณีศึกษาที่ 5 จายยาผิดชนิด

เด็กชายอายุ 5 ป นํ้าหนัก 15 กิโลกรัม เปนโรคภูมิแพ

แพทยส่ังจายยาดังน้ี Loranox 1 tsp OD pc # 1 ขวด

ผูจายยาจายยา Lanoxin และนําใหผูปวยรับประทานในขนาด 1 ชอนชา (5 ซีซี) วันละ 1 คร้ังหลังอาหารเชา

ปรากฏวาผูปวยเสียชีวิต

ยาท้ังสองชนิดเปนยานํ้าสําหรับรับประทาน มีลักษณะของขวดและสีคลายคลึงกัน ผูปวยรายน้ีเคยใชยา Laronox (ตัวยาคือ loratadine) อยูเปนประจํา แตคร้ังน้ีแมของเด็กคิดวาแพทยเปลี่ยนย่ีหอยาจึงไมไดทักทวง

12

การจายยา: ทําอยางไรไมใหปนเปอนยาที่ผูปวยแพการจายยา: ทําอยางไรไมใหปนเปอนยาที่ผูปวยแพ

Dispensing error

3

13

Diloxin-250R

Dicloxacillin 250 mgMoximo-500R

Amoxycillin 500 mg

14

Administration error

15

Administration error

Vaginal suppository

Rectal suppository

16

Administration errorเค้ียวหรือบดยาที่มีหามเค้ียวหรือบด รูปแบบปลดปลอยตัวยาอยางชา ๆ

17 18

Administration errorกินยารวมกับยาหรืออาหารที่เกิดปฏิกิริยาตอกัน

4

19

ระดับความรุนแรงของปญหา(ผลที่เกิดกับผูปวยตามขอกําหนดของ National Coordinating Council of

Medication Error Reporting and Prevention)

ระดับ A เหตุการณซ่ึงมีโอกาสท่ีจะกอใหเกิดความ

คลาดเคลื่อน

ระดับ B เกิดความคลาดเคลื่อนข้ึน แตไมถึงผูปวย

ระดับ C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย แตไมทําใหผูปวย

ไดรับอันตราย

ระดับ D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย ตองการการเฝาระวัง

เพื่อใหม่ันใจวาไมเกิดอันตรายแกผูปวย และ/

หรือตองมีการบําบัดรักษา20

ระดับ E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย สงผลใหเกิดอันตราย

ช่ัวคราว และตองมีการบําบัดรักษา

ระดับ F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย สงผลใหเกิดอันตราย

ช่ัวคราว และตองนอนโรงพยาบาล หรืออยู

โรงพยาบาลนานข้ึน

ระดับ G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย สงผลใหเกิดอันตราย

ถาวรแกผูปวย

ระดับ H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวย สงผลใหตองทําการ

ชวยชีวิต

ระดับ I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผูปวยซ่ึงอาจจะเปนสาเหตุของ

การเสียชีวิต

21

ยาที่ตองระมัดระวังการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาเปนพิเศษ

high alert drugs เปนยาท่ีหากมีความคลาดเคล่ือนทางยาเกิดขึ้นอาจกอใหเกิดอันตรายอยางรุนแรงแกผูปวยซึ่งอาจถึงแกชีวิตได ไดแก warfarin, insulin,amiodarone, digoxin และ potassium chloride

injection เปนตน

ยาท่ีมีช่ือคลายกัน (sound-alike) หรือ มีลักษณะคลายกัน (look-alike)

22

Look – alike Sound – alike Drug

Adalat – Aldactone

Fluimucil – Fluorouracil

Aldomet – Aldactone

Hydralazine – Hydroxyzine

Isordil – Inderal

Artane – Atarax

Ketotifen – Ketoconazole

Lasix – Lexinor

Brufen – Baclofen

Loxonin - Lanoxin

23

Look alike drugs contribute to medication errors

24

Look alike drugs contribute to medication errors

5

25

Aricept = donepezil HCL Tx AlzheimerAciphex = Rabeprazole Tx GI ulcer, GERD

26

รูปคนมุง

27 28

เม่ือมีปญหาเกิดข้ึนทําอยางไร

วิเคราะหจากปญหาท่ีเกิดขึ้น วาตนตอของปญหาเกิดในขั้นตอนใดของการใชยา หลังจากทราบวาปญหาเกิดขึ้น ณ ขั้นตอนใดแลว ตองวิเคราะหตอวาเกิดขึ้นไดอยางไร

Root Cause Analysis (RCA)

29

หลักการโดยทั่วไปของการสงเสริมใหผูปวยไดรับความปลอดภัยจากการใชยา

เฝาระวังหรือลดโอกาสเสี่ยงของความ

คลาดเคล่ือนทางยาท่ีอาจเกิดข้ึนในแตละ

ข้ันตอนของกระบวนการใชยา

30

1. การสั่งใชยา

“ Rational Drug Use ”

right patient, right medication, right dose,

right route และ right time

คําสั่งใชยาสมบูรณ ชัดเจน เขียนคํายอท่ีเปนสากล

6

31 32

การเขียนสั่งยาใหชัดเจน

33

การสั่งใชยา " Tall Man Lettering"

NasaCORT, NasoNEX

DoPamine, DOBUtamine

ไมควรสั่งการรักษาโดยใชคําวา RM, ยาเดิม,

หรือ " continued home medications"

34

มีระบบสนับสนุนขอมูลจําเพาะของผูปวยเพื่อการสั่งใช

ยาเชน อายุ นํ้าหนัก โรครวมท่ีผูปวยเปน การทํางาน

ของตับ ของไต ประวัติการแพยา และประวัติการใชยาใน

อดีต เปนตน

มีคําเตือน " Drug Allergy" ท่ีเห็นไดงายบนเวช

ระเบียน, order sheet และมีการ update ขอมูลการแพ

ยาทุกครั้งท่ีผูปวยมารับการรักษาพยาบาล

การสั่งใชยา

35

การแพยาซ้ํา

36

ติด Sticker ADR ในกรณีท่ีผูปวยแพยา

7

37

มีระบบในการตรวจสอบปฏิกิริยาตอกันของยา

มีระบบในการแนะนําใหผูปวยนํายาท้ังหมดท่ีใชอยู

มีการสงตอขอมูลเกี่ยวกับผูปวยและยาท่ีกําลังไดรับใหครบถวน เม่ือมีการเปล่ียนตัวผูรับผิดชอบในการ

รักษาพยาบาล หรือ เปล่ียน care settings

การสั่งใชยา

38

2. การเตรียมและจายยา

มีระบบการทบทวนคําสั่งเพ่ือยืนยันคําสั่งใชยา

มีระบบการจัดเก็บยาที่มีช่ือ หรือลักษณะผลิตภัณฑยาที่มีคลายคลึงกัน

ตรวจสอบวันหมดอายุของยา รวมท้ังสภาพยาวายังพรอมใชอยูเสมอหรือไม

จายยาในภาชนะที่เหมาะสม ยาถูกทําลายดวยแสง-ใสซองหรือภาชนะกันแสง

ฉลากยาตองชัดเจน

39

วันท่ีผูปวยไดรับยาคือ 30 มิ.ย. 2548

วันท่ีผูปวยไดรับยาคือ 30 มิ.ย. 2548

ตรวจสอบวันหมดอายุของยา รวมทั้งสภาพยาวายังพรอมใชอยูเสมอหรือไม

40

ซองใสยากันแสง

41

Allopurinol, Atenolol Augmentin

Bactrim, Digoxin, Doxycycline, Furosemide,

Glipizide, Itraconazole, Ketoconazole,

Levothyroxine, Mefenamic acid

Metronidazole, Naproxen, Nifedipine,

Norfloxacin, Phenytoin, Tetracycline

Thyroid hormone, Vitamin c, Warfarin

ตัวอยางยาท่ีตองปองกันแสงตัวอยางยาท่ีตองปองกันแสง

42

8

43 44

ความสําคัญของช่ือยาความแรง/ขอบงใช-สิทธิ

1. เกิดปญหาการใชยา -แกปญหาไดทันทวงที2. ผูปวยรูวาตนเองกําลังกินยาอะไรอยู เพ่ือรักษา

อาการ /โรคอะไร

3. ความแรง- Diclofenac 25, 75, 100 mg

กิน paracetamol - เขาใจวาเปนยาลดความดัน- ไมกินยาความดันเพราะไมรูวาเปน

ยาอะไร กินทําไม

45

ฉลากชวยคําแนะนํา/คําเตือนที่จําเปนพิมพที่ซองยาก็ได

ฉลากชวยคําแนะนํา/คําเตือนที่จําเปนพิมพที่ซองยาก็ได

46

47

2. การเตรียมและจายยา

มีระบบการตรวจสอบซ้ํากอนการสงมอบยาแกผูปวยที่

เปนอิสระตอกัน

กอนสงมอบยาทุกครั้ง ตองมีการทวนสอบช่ือ-สกุล

ผูปวยซ้ํา พรอมแสดงเอกสารเพ่ือแสดงตน เชน ยื่น

บัตรคิว หรือ บัตรโรงพยาบาล หรือ สําเนาใบสั่งยา

กําหนดใหคําถาม “ประวัติการแพยา” เปนคําถามหลัก

48

จายยาผิดคน

9

49

3. การบริหารยาใหกับผูปวย

มีการทบทวนเพื่อยืนยันคําส่ังใชยาจากแพทยหากไมแนใจ

ในกรณีรับแผนการรักษาทางโทรศัพท ใหบันทึกแผนการ

รักษาและอานทวนแผนการรักษา ตามท่ีบันทึกใน order

sheet ใหแพทยฟงพรอมท้ังใหแพทยยืนยันแผนการรักษา

น้ันวาถูกตอง

ในกรณีท่ีมีการสํารองยาท่ีหอผูปวยตองมีระบบการจัดเก็บยา

ท่ีมีช่ือ หรือลักษณะผลิตภัณฑยาท่ีมีคลายคลึงกัน

50

การบริหารยาใหกับผูปวย

ในกรณีท่ีมีการเปล่ียนเตียงนอนผูปวย ตองมีการ

แจงบุคลากรทุกคนท่ีเกี่ยวของ ดําเนินการเปล่ียนท่ี

เก็บยา เอกสารท่ีเกี่ยวของกับการบริหารยา รวมท้ัง

เปล่ียนเลขท่ีกํากับแฟมเวชระเบียนเพื่อปองกันการ

บริหารยาผิดคน

กอนการฉีดยาทุกครั้งตองตรวจสอบช่ือผูปวยทุก

ครั้ง แตหากผูปวยนอนหลับหรือไมมีสติสัมปชัญญะ

ใหตรวจสอบกับแถบช่ือท่ีขอมือเสมอ

51

Bar code

52

4. การใหความรูเกี่ยวกับยาแกผูปวยและผูดูแล

เพื่อใหแนใจวาผูปวยจะสามารถใชยาไดอยาง

ถูกตองและสามารถจัดการในกรณีท่ีมีอาการไมพึง

ประสงคซึ่งสงสัยวาเกิดจากยาในเบ้ืองตนไดอยาง

เหมาะสม

53

รับประทานคร้ังละ ¼ หลังอาหารเย็น วันเวนวัน

ยาลดความดันโลหิต100เบตาล็อก

รับประทานคร้ังละ คร่ึง เม็ด วันละ 2 คร้ัง หลังอาหาร เชา กลางวันยาขับปสสาวะ500ลาซิก

วิธีใชยาขอบงใชรูป

เม็ดยาความแรง(มิลลิกรัม)ช่ือยา

54

4. การใหความรูเกี่ยวกับยาแกผูปวยและผูดูแล

ประเด็น: ความสําคัญของการใชยาน้ี ช่ือยา วิธีการใชยา

เวลาท่ีใชยา ทําอยางไรหากลืมใชยาตามเวลาท่ีแนะนํา

อาการขางเคียงจากยาท่ีพบไดบอยและวิธีการจัดการใน

เบ้ืองตน ตองบอกช่ือยาท่ีผูปวยแพใหผูปวยทราบและพกบัตร

แพยาติดตัวตลอดเวลา ยื่นใหดู โดยไมตองเรียกหา

10

55 56

57

5. การติดตามผลการใชยา

ประสิทธิภาพ

เฝาระวังเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยา

เปนหนาท่ีของทุกคนท่ีเกี่ยวของรวมท้ังผูปวย

58

6. การวิเคราะหระบบยาเพ่ือการพัฒนาอยางตอเน่ือง

ติดตามผลสัมฤทธ์ิของกลยุทธตาง ๆ ท่ีนํามาใชในการปองกันเหตุการณไมพึงประสงคจากการใชยาวาใชไดผลกับสถานพยาบาลท่ีเราปฏิบัติงานหรือไม

การท่ีใชไมไดผลเกิดจากอะไรและควรปรับเปล่ียนใหเขากับสถานการณจริงท่ีเปนอยู

59

กรณีศึกษาที ่1

ผูปวยชายอายุ 31 ป ไดรับ azithromycin เพื่อปองกันการติด

เช้ือ M. avium Complex (MAC)

ในขนาด 250 mg 4 เม็ด วันละคร้ัง กอนอาหารเชา ทุกวัน

ผูปวยรับประทานยาเชนน้ีเปนเวลา 2 เดือน และบอกวารูสึกวา

ไดยินลดลง หลังจากปรับมารับประทานสัปดาหละ 1 คร้ัง

หน่ึงเดือนตอมาแจงวาการไดยินเปนปกติแลว หลังจากปรับ

มารับประทานสัปดาหละ 1 ครั้ง หน่ึงเดือนตอมาแจงวา

การไดยินเปนปกติแลว

60

กรณีศึกษาที ่1

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา: E

การแกไขปญหาเชิงบุคคล

แจงแพทยผูส่ังจายยาและเภสัชกรผูจายยาเปนการสวนตัว ใหทราบถึงความคลาดเคลื่อนท่ีเกิดข้ึนเพื่อเพิ่มความระมัดระวัง

การแกไขปญหาเชิงระบบ

นําเหตุการณความคลาดเคลื่อนท่ีเกิดข้ึนไปเสนอใหบุคลากรในฝายเภสัชกรรมรับทราบและใหหนวยคอมพิวเตอรกําหนดวาหากมีการจายยา azithromycin มากกวา 100 เม็ด ตองขอยืนยันกับแพทยผูส่ังจายยาอีกคร้ัง และนําเสนอความคลาดเคลื่อนท่ีเกิดข้ึนพรอมการปองกันปญหาไปเสนอใหเภสัชกร ณ จุดจายยา ทุกคนรับทราบ โดยไมแจงวาเปนความผิดของใคร

11

61

กรณีศึกษาที ่ 2

ผูปวยโรค psoriasis เคยไดรับการรักษาดวย

methotrexate 2.5 mg 2 X 2 oral pc/week

ครั้งลาสุดแพทยเพิ่มยา methotrexate เปนวันละ 6 เม็ด

(2 x 3 oral pc) แตลืมเขียนวาสัปดาหละครั้ง ผูปวย

รับประทานยาไป 1 สัปดาห ตองเขารักษาตัวใน

โรงพยาบาล แพทยเขียนผลการวินิจฉัยดังน้ี

pancytopenia, febrile neutropenia, UGIB, mucositis

mucocutenous rash at face, mucocutenous rash with

scaling at back, abdomen, thighs 62

กรณีศึกษาที ่2

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคล่ือนทางยา: F

การแกไขปญหาเชิงบุคคล

แจงแพทยผูสั่งจายยาและเภสัชกรผูจายยาเปนการสวนตัว ใหทราบถึงความคลาดเคล่ือนท่ีเกิดข้ึนเพื่อเพิ่มความระมัดระวัง

การแกไขปญหาเชิงระบบ

ในใบสั่งยา ตองระบุขอบงใชของยา

63

กรณีศึกษาที ่3

ผูปวยหญิง 50 ป พบแพทยศัลยกรรมกระดูกดวยอาการปวดหลังเรื้อรัง แพทยสั่งยาดังน้ี

Diclofenac 1x3 pc, Losec® 1x2 ac

กอนไปรับยาท่ีหองจายยา ผูปวยไปตรวจท่ีแผนกอายุรกรรมดวยอาการปสสาวะขัด แพทยอายุรกรรมซักประวัติพบวาผูปวยเคยแพยา diclofenac injection โดยมีอาการหนาบวม ตาบวม จึงสงกลับไปพบแพทยศัลยกรรมกระดูกเพื่อทบทวนการสั่งยา diclofenac แพทยศัลยกรรมกระดูกจึงสั่งเปลี่ยนเปนยาเปน naproxen แทน และสงผูปวยพบเภสัชกรเพื่อออกบัตรแพยา diclofenac ผูปวยรับยา naproxen กลับไปรับประทานท่ีบาน

64

ในชวงคํ่าของวันเดียวกัน ผูปวยไป admit ท่ี

โรงพยาบาลชุมชนใกลบาน ดวยอาการหนาบวม ตา

บวม แนนหนาอก หายใจไมออกหลังจากรับประทาน

ยา naproxen ประมาณ 1 ช่ัวโมง แพทยไดใหการ

รักษาดวยการให oxygen และใหยา CPM injection,

dexamethsone injection, CPM ชนิดรับประทาน

ผูปวย admit อยู 2 วัน ก็หายเปนปกติ

กรณีศึกษาที่ 3

65

ระหวางพักรักษาตัวในโรงพยาบาลชุมชน ลูกของ

ผูปวยไดนําบัตรแพยาของผูปวยมาใหเภสัชกรดู

พบวาผูปวยมีบัตรแพยา 2 ใบ ใบท่ีหน่ึงออกโดย

เภสัชกรโรงพยาบาล ก. ระบุวา แพยา diclofenac

injection และใบท่ีสองออกโดยโรงพยาบาล ข. ระบุ

วาผูปวยแพยา naproxen และ diclofenac injection

โดยมีอาการแสดงเหมือนกัน คือ หนาบวม ตาบวม

กรณีศึกษาที่ 3

66

บัตรแพยา

โรงพยาบาล .........

ช่ือผูปวย

HN

ช่ือยาท่ีแพ diclofenac inj

NaproxenDiclofanacinj

หนาบวม ตาบวม

บัตรแพยาโรงพยาบาล ก. (แบบเกา) บัตรแพยาโรงพยาบาล ข (แบบใหม)

กรณีศึกษาที่ 3

12

67

กรณีศึกษาที่ 3

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา: H

การแกไขปญหาเชิงบุคคล

แนะนําผูปวยและญาติใหแสดงบัตรแพยา และแจงวามีประวัติ

แพยาใดบาง มีอาการเปนอยางไร ทุกคร้ังเมื่อไป

สถานพยาบาล แมวาจะไมมีใครถามก็ตาม

การแกไขปญหาเชิงระบบ

การสงตอขอมูลระหวางสถานพยาบาล

มีการเช่ือมโยงขอมูลเก่ียวกับประวัติการแพยาในทุก

สถานพยาบาล

68

กรณีศึกษาที ่ 5

เด็กชายอาย ุ5 ป นํ้าหนัก 15 กิโลกรัม เปนโรคภูมิแพ แพทยสั่งจายยาดังน้ี

Loranox 1 tsp OD pc # 1 ขวด ผูจายยาจายยา Lanoxin และนําใหผูปวยรับประทานใน

ขนาด 1 ชอนชา (5 ซีซี) วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเชา ปรากฏวาผูปวยเสียชีวิต

ยาท้ังสองชนิดเปนยานํ้าสําหรับรับประทาน มีลักษณะของขวดและสีคลายคลึงกัน ผูปวยรายน้ีเคยใชยา Laronox(ตัวยาคือ loratadine) อยูเปนประจํา แตครั้งน้ีแมของเด็กคิดวาแพทยเปลี่ยนยี่หอยาจึงไมไดทักทวง

69

กรณีศึกษาที่ 5

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคล่ือนทางยา: I

การแกไขปญหาเชิงบุคคล

แจงแพทยผูสั่งจายยาและเภสัชกรผูจายยาเปนการสวนตัว ใหทราบถึงความคลาดเคล่ือนที่เกิดข้ึนเพ่ือเพ่ิมความระมัดระวัง

การแกไขปญหาเชิงระบบ

- แจงใหผูที่เก่ียวของทุกคนใหทราบถึงสาเหตุของปญหา

- จัดวางยาใหหางกัน มีสัญลักษณเตือนที่เห็นเดนชัด

- แจงบริษัทใหทําผลิตภัณฑใหมีรูปแบบแตกตางกันอยาง

ชัดเจน

- จัดกําลังคนใหเหมาะสม

70

กรณีศึกษาที ่ 6

ผูปวยชายอาย ุ50 ปเปนโรคความดันโลหิตสูง ไดรับยา 2 ชนิดดังน้ี

Plendil® 10 mg 1 x 1 pc

AIR X ® 120 mg 1 x 3 pc

ในขณะท่ีจายยา ผูจายยาไดแนะนําใหผูปวยเค้ียวยา AIR X® ใหละเอียดกอนกลืน แตไมไดบอกวาไมใหเค้ียวยา Plendil®

ผูปวยกลับไปใชยาท่ีบาน และเค้ียวยาท้ังสองชนิด วันรุงข้ึนผูปวยกลับมาท่ีโรงพยาบาลและบอกกับแพทยวา หลังจากรับประทานยา Plendil® จะมีอาการหนาแดง ใจสั่น ปวดศีรษะ และรูสึกหวิว ๆ เหมือนจะเปนลม

71 72

กรณีศึกษาที ่6

ระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา: E

การแกไขปญหาเชิงบุคคล

แนะนําผูปวยโดยเนนยํ้าวายาใดเคี้ยวได เคี้ยวไมได

การแกไขปญหาเชิงระบบ

มีการขอความพิมพเตือนท่ีหนาซองยา Plendil® วาเคี้ยว

ไมไดเน่ืองจากเปนยาลดความดันโลหิตในรูปแบบ extended

release ซ่ึงเปนรูปแบบยาท่ีคอย ๆ ปลดปลอยตัวยาออกมาที

ละนอย หากเคี้ยวยาจะทําใหยาท้ังหมดถูกปลดปลอยออกมา

ในคราวเดียว

13

73

สรุป การแกไขหรือปองกันปญหาจากการใชยา ตองทําทั้งแบบเชิงบุคคล

และเชิงระบบ

เขาใจระบบงานเปนอยางดี สามารถพินิจและวิเคราะหถึงตนตอของ

ปญหาได

วิธีการแกไขปญหาตองมีการประยุกตหรือปรับใหเขากับบริบทของ

สถานพยาบาลที่เราปฏิบัติอยู

ควรทําดวยความสรางสรรค ไมเพงโทษ

ความปลอดภัยในการใชยาเปนหนาที่ของทุกคนที่เก่ียวของรวมทั้ง

ผูปวย74