Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Rational Drug Use in
Special population
ภญ. พาขวัญ ปุณณุปูรต โรงพยาบาลรามาธิบดี
“การใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use)
“ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพ โดยใช้ยาในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ด้วยระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม และมีค่าใช้จ่ายต่อชุมชนและผู้ป่วยน้อยที่สุด”
“Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own
individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their
community” (WHO, 1985)
การใช้ยาอย่างสมเหตุผล
� มีข้อบ่งชี้ ไม่เป็นการใช้ยาซ้ําซ้อน � ขนาดพอเหมาะ วิธีให้และความถี่ถูกต้อง ระยะเวลาเหมาะสม� ผู้ป่วยรับทราบและใช้ยาได้ถูกต้องและต่อเนื่อง� คํานึงถึงปัญหาเชื้อดื้อยา
3
� ยามีคุณภาพ มีประสิทธิผล � ราคาเหมาะสม คุ้มค่าตามหลักเศรษฐศาสตร์สาธารณสขุ � ผู้ป่วยทุกคนสามารถเข้าถึงยานัน้ได้อย่างเท่าเทียมกัน
5. การดูแลดานยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ (Special population Care)
1. Geriatric2. Pregnancy3. Breast Feeding4. Pediatrics 5. Liver diseases6. Kidney diseases
การดูแลด้านยาเพื่อความปลอดภัยของประชากรกลุ่มพิเศษ
รหัสคําแนะนาํ ตัวย่อ ความหมาย
S-GER-R-01 Recommendation คําแนะนําทั่วไป
S-PED-A-01 Avoid กลุ่มยา/ รายการยาที่ควรหลีกเลี่ยง
S-PRG-P-01 Precaution กลุ่มยา/ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง
ก������������ �ก��������� (S): Geriatrics
�ที่มาและความสําคัญ�ผู้สูงอายุอาจจะมีการตอบสนองต่อยาที่เปลี่ยนแปลงไป
มักได้รับยาหลายขนาน ซื้อยารับประทานเอง จึงนํามาสู่ปัญหาทางยาเช่น ได้รับยาซ้ําซ้อน อาการข้างเคียงจากการใช้ยา เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา มีปัญหาความร่วมมือในการใช้ยา
11
Physiologic Changes with Aging
Body composition ↓ Total body water ↓ Lean body mass ↑ Body fat↔ or ↓ Serum
albumin
Cardiovascular↓ Myocardial sensitivity to
beta-adrenergic stimulation
↓ Cardiac output ↑ Total peripheral resistance
Endocrine Thyroid gland atrophies with ageIncrease in incidence DM, thyroid disease Menopause
Gastrointestinal↑ Gastric pH↓ Gastrointestinal blood flowDelayed gastric emptyingSlowed intestinal transit
Skeletal Loss of skeletal bone mass (osteopenia)
Renal ↓ Glomerular filtration rate↓ Renal blood flow↑ Filtration fraction↓ Tubular secretory function↓ Renal mass
Liver↓ Liver size↓ Liver blood flow
Oral Altered dentition↓ Ability to taste sweetness, sourness, and bitterness
GenitourinaryAtrophy of the vagina Prostatic hypertrophy incontinence
$%�&�'�%�(�ก)$�*ก��)�*���+��,�*�,���ก�������-���*,��./�� (Rational Drug Use Hospital;RDU)
$%�&�'�%�;<= >���ก�������-���*,��./����ก�����,*-��� �.<, $%�&�'�%�
S-GER-R-01 ��ก���<ก��C� '�D E ���,*-��� ��(��F�$ ��(%���G�;H=/�-*����� )D�$ ���I-ก��� non-pharmacological treatment ก�-��,�-
S-GER-R-02 .�Hก��H=�*��;H=>��&�'�%��.�������,*-��� ��I=-�D$ ���,H=�*ก���ก�D-�ก��>���M*��',*$N(�ก��
S-GER-R-03 �,*-����<ก�H�PQ.�ก���<+��&�'$ ��(%�(M*$ ���I-ก���.��H��&++&�' �RH+��.����;H=*���/�-ก����� &�'&�'�%�ก�������&ก��D&���� �$ +$�>�D� �
S-GER-R-04 )D�;<= >���I=-���=�,<=*�� $ ����=�D� �T��D/=%�&�'��<+T��D����� E S-GER-R-05 �' <*-�ก��>���M*��',*$N(�กก�������&�'��I=-,*,<� ��-�ก��;H=�ก�DTMV�-�(
��G��(�ก�� �.�.��D��;<�;H
$%�&�'�%�(�ก)$�*ก��)�*���+��,�*�,���ก�������-���*,��./�� (Rational Drug Use Hospital ; RDU)
�.<, $%�&�'�%�S-GER-R-06 ��I=-�+-�ก���D�ก/��DE���,*-����.�$�D�,�- ���H)-ก�,�ก�D(�ก��>D�
.�I->�� S-GER-R-07 �' <*ก���ก�D�Y�ก������'. ��*��;H=����� �ก<�;<V*��;H=&�;�N,<=*&�'��;H=��� �
����-*S-GER-R-08 �.�$%�-R�+���กH=� ก<+ก�������;H=[ก �RH � �;<V*ก���ก\+�<ก��&ก��,*-���&�'
�D&�S-GER-R-09 /�-*�Hก��/�D/����'������',�;R�C��;H=>D�(�กก���<ก��D� �ก�������
&�'&ก�>T�PQ.�;H=�ก�D(�กก�������S-GER-R-10 $ ��Hก��;+; ����ก���� (Medication Reconciliation) ;H=�,*-���>D��<+
�.���G��P((�+<�-���*,�=%��,�- ;<V*��;H=>D��<+(�ก)�*���+�� ,[�����+�� ������ -�.���,���;�ก���D � �;<V*,�*/�-T�-����>��<*)�*���+��-I=���I=-��� ����H=��;H=�<ก�� ��G�ก���� �.�Hก��H=�*�PQ.�;�*��;H=-�(�ก�DTMV�>D�
กลุ่มยา/รายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้สูงอายุ ��;H=$ �.�Hก��H=�* �./��
1. ���D�V%�/������I-D: - Chlorpropamide- Glibenclamide
��I=-*(�ก���H$��$�M=*�H �/;H=�� ��ก���,*-��� ;%��.��ก�DC� ' hypoglycemia ;H=���&�* )D�;H=$ ���,H=�*('���=�TMV�/��-��� &�'-�(;%��.��ก�DC� ' SIADH
2. ���'++.< �(&�'.�-D��I-D:- Nifedipine (immediate release)
�H)-ก�,�ก�D$ ��D<���I-D/=%�-���*��ก��$�<V*&�ก.�<*(�ก;H=>D��<+�� �H����=�ก���/��T-*.< �( (reflex tachycardia) &�'-�(,�*�,����.��ก�DC� '.< �(T�D��I-D
3. ��(�/� �:- Long-acting benzodiazepines ���� diazepam, chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate
-�(;%��.��H impaired cognitive function &�'���=�)-ก�,ก��.ก��� $ ��DT��D�*��� E -���*�'�<D�' <* &�� ��I-ก�����ก����-I=�&;� �ก� ����G���;H=,<=*)D�&�;�N���H=� ��Q mM=*�.\� ����� ��H$ ��(%���G�/�-*�����/< D<*ก��� &�'��;D&;�-�(>D��>��DH
กลุ่มยา/รายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้สูงอายุ ��;H=$ �.�Hก��H=�* �./��
4. Tertiary Tricyclic antidepressants >D�&ก� amitriptyline, clomipramine, doxepin ��T��D > 6 �ก.
�Hp;R�q anticholinergic , * �H )-ก� ,�ก�D �T� �* �$H�* /� -�,*-���+�-�TMV� �ก� ����G���;H=,<=*)D�&�;�N���H=� ��Q mM=*�.\� ����� ��H$ ��(%���G�/�-*�����/< D<*ก��� &�'��;D&;�-�(>D��>��DH
5. Barbiturates ���� phenobarbital
-�(กD�'++��',�;,� �ก��*���&�* ;%��.��ก�D depression �H)-ก�,/�D��,* &�'���=�)-ก�,ก��.ก��� �-ก(�ก�<V� �<*�H therapeutic index &$+ &�'��G� CYP inducer �H)-ก�,�ก�D-<�/�ก������'. ��*��>D�*��� $ ��DT��D�*��� E -���*�'�<D�' <* &�� ��I-ก�����ก����-I=�&;�
6. ��+���;�� D: - pethidine
;%��.��ก�DC� ' mM� ,<+,� (delirium) &�'-�ก��*� *mM�>D�+�-� �-ก(�ก�<V� metabolite T-*��-�(;%��.��ก�D-�ก���<ก>D�
กลุ่มยา/ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้สูงอายุ��;H=�M*���D� �$ ��
�'�<D�' <*�./�� ,�=*;H=$ �;%���I=-���/�D/��
��ก�������1. ��;H=�Hp;R�q anticholinergic ,* ���� first-generation antihistamines &�' ��$���ก������IV- >D�&ก� orphenadrine ��T��D > 200 �ก./ <�
;%��.��ก�D�D��� anticholinergic -�(�%�>�,��PQ.�,�-*�,I=-���ก������'�'��
- $ ����D� �$ ���'�<D�' <* )D��v��'�;H=�H-��� > 75 �w .�I-�H$ ��+ก���-*T-*ก���<+��-��ก�-� - $ �.�Hก��H=�*���;H=�H�PQ.���I=-*;�-*ก /�-��ก.��ก)/ /�-.�� )D��������H�*�'�',<V� .�I-���������;H=�.��TMV�
2. ��;H=�H therapeutic index &$+ ���� digoxin, anti-convulsants (phenytoin, valproic acid) &�' theophylline
�H)-ก�,�ก�D$ ����G����>D�,*
/�D/���'D<+������I-D .�I--�ก��;�*$����ก;H=&,D*$ ����G����T-*��-���*�ก����D
กลุ่มยา/ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้สูงอายุ
��;H=�M*���D� �$ ���'�<D�' <*
�./�� ,�=*;H=$ �;%���I=-���/�D/����ก�������
3. Flunarizinecinnarizineprochlorperazine
กDก��;%�*��T-*�'++��',�;,� �ก��* ���=�)-ก�,�ก�D depression, parkinsonism &�'ก��.ก���
- �z{��' <*$ ���D�ก/���ก���$�I=-�>. T-*��� �
- �������T��D/=%�;H=,�D;H=>D�� ��'����$ ��(%���G���ก���������G��'�' &�'.��D����I=->���HT�-+�*���
กลุ่มยา/ยาที่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้สูงอายุ
��;H=�M*���D� �$ ���'�<D�' <*
�./�� ,�=*;H=$ �;%���I=-���/�D/����ก�������
4. Anticoagulants >D�&ก� - warfarin
- ����ก���� new oral anticoagulants ���� Pradaxa, Xarelto
- Low molecular weight heparin (LMWH)
���,*-��� �Hก��ก%�(<D��)D�/<+&�'>/;H=�D��',�;R�C���* �H)-ก�,�ก�D�T��*�$H�*(�ก�� $I- C� '��I-D--ก��กTMV�
- Warfarin: �Hก��/�D/���'D<+ INR -���*�ก����D)D��v��'��I=-�HC� ';H=-�(�H�/�-�'D<+������I-D
- /�D/��-�ก��;�*$����ก;H=-�(+�*[M*�T��*�$H�*T-*��-���*�ก����D $ �.�Hก��H=�*ก��������;H=-��� > 75 �w ����'�H)-ก�,�ก�D��I-D--ก*���TMV�
Drug with Strong anticholinergic
properties
ผลข้างเคียงด้าน anticholinergic�ปากแห้ง คอแห้ง �ท้องผูก �ตาพร่า �ปัสสาวะลําบาก�ความจําเสื่อม สมองเสื่อม�เสี่ยงต่อการหกล้ม
ก���ก�����ก������� ���
����������
������������������������� ก��
�������!����"
���������� �ก����#�������$�%&���������ก��
���������� �'��ก���(����)��*��/�*�ก�� �� �(�&�� �ก��������+�������'!�����,�!*�-)���
21
/< -���*�Y�ก������'. ��*��;H=�H�<�,%�$<Q;�*$����ก
�� �� �;H=-�(('�ก�DTMV�
�'�'� ����ก���ก�D
T�-&�'�%�/&� ;�*&ก�>T
HMG - CoAreductaseinhibitors����
- Simvastatin- Atovastatin
��������� ����ก�- Gemfibrozil- Nicotinic acid
��&'(�)*�+ ����ก�- Erythromycin- Itraconazole
01�23�ก������4566�6��78
9���7:�ก(��;5����<�6��*��
=*73�)ก��)>�8ก�72��7�*�ก���<�:��?1��&@� 23��AB�<(�<���C��DC�&E*�6���82ก���(�
��ก����>��/�/(Nitrate)
Sildenafil BP drop 3��8?�ก7�K&7+0�� Sildenafil �&������
3���2��7�*�ก��
22
� ก��������&����.�����+��ก����� (0�� �)� ก�1����� !� ��0������� ���+���� ������*��*� ก����ก2�� ��&ก����������������)���ก��&�������� �!
ก�����ก��������ก������� ���
23
ปฏิกิริยาระหว่างยากับอาหาร
�การเกิด drug-food interaction มีโอกาสเกิดได้ทุกช่วงอายุ แต่ผู้สูงอายุมีโอกาสเกิดมากกว่า เนื่องจากได้รับยาหลายชนดิเป็นเวลานาน และผู้สูงอายุมักจะมีภาวะขาดสารอาหาร
�หากเกิด drug –food interaction�ทําให้การตอบสนองต่อยาเปลีย่นแปลง�ทําให้เกิดอาการข้างเคยีงจากการใช้ยา�ทําให้ภาวะโภชนาการเปลีย่นแปลง
Drug � food interaction�� -�.�� �Y�ก������'. ��*
��ก<+-�.��T�-&�'�%�
Tetracycline -�.�� �� &�'R�/��.�\ก
�Dก��DDmM���Tetracycline
;��-�.��&�'���.�.��*ก<� 2 �<= )�*
�������IV-ก����Fluoroquinolones���� Ofloxacin, Norfloxacin, CiprofloxacinLevofloxacin (Cravit®)Moxifloxacin (Avelox®)Sitafloxacin(Gracevit®)
- -�.��;H=�H,� ���'ก-+T-* Fe, Mg, Zn, Ca���� �� - Enteral feeding
�Dก��DDmM��� 31-82%
;��-�.��&�'���.�.��*ก<� 2 �<= )�*
;%�>�/�-*�<+��';����.�<*-�.��;<�;H
1. ยาบางชนิดทําให้เกิดการระคายเคืองต่อกระเพาะหรือทางเดินอาหาร เช่น NSAIDs, Steroid
2. อาหารช่วยในการดูดซึมยาบางชนิด ทําให้ระดับยาในเลือดสูงขึ้น เช่น Cefuroxime (Zinnat®), Cefditoren(Meiact®)
3. อาหารช่วยลดอาการข้างเคียงจากการรับประทานยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน GI upset เช่น Doxycycline, Metronidazole
��-'>�;H=$ ��<+��';��ก�-�-�.�� (0.5� 1 �<= )�*)Antibiotics-Cloxacillin-Dicloxacillin-Ampicillin-Azithromycin
Antifungal-Voriconazole-Itraconazole solution (Sporal)
Immunosuppressant- Prograf/ Neoral/ Cellcept
Proton Pump Inhibitors-Omeprazole-Prevacid-Pariet-Nexium-Controloc
Bisphosphonates-Fosamax-Actonel-Bonviva
-Levothyroxine (Eltroxin/Euthyrox)
����� %���� +� � �%�3� �(�&��+*ก��ก
�ยาเม็ดเคลือบแตกตัวบริเวณลาํไส้ (Enteric-coated tablet / gastro resistant tablet)
�MODIFIED - RELEASE DRUG DELIVERY SYSTEM
�ยาที่มีพิษต่อเซลล์ (cytotoxic agents) เช่น melphalan
�ยาที่อาจทําให้เกิดทารกวิรปู (cytogenic or terratogenic agent) เช่น Finasteride, mycophenolate
�ยาที่มีคุณสมบัติระคายเคือง เช่น atomoxetin ยาเหล่านี้ทําให้เกิดละอองที่เป็นอันตรายต่อผู้ที่สัมผสัหรือสดูดม
�RHก���.�������� �;H=�,� TUBE FEEDING
oก่อนให้ยาควรให้น้ําประมาณ 30-60 mL ไล่อาหารที่อาจค้างอยู่ในสายให้อาหารoไม่ผสมยาลงในอาหาร เพราะมีโอกาสเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับอาหาร ทําให้เกิด สายให้อาหารอุดตัน ยาดูดซึมลดลง oควรเว้นระยะเวลาการให้อาหารกับยาห่างกันอย่างน้อย 15 นาที ถึง 2 ชั่วโมงoถ้าผู้ป่วยได้รับยามากกว่า1ตัว ไม่ควรผสมยาเข้าด้วยกัน ควรแยกเตรียมยาและให้ยาครั้งละ1ตัว โดยก่อนให้ยาตัวต่อไปควรให้น้ําประมาณ 5 มิลลิลิตร เพื่อไล่ยาที่ค้างในสายลงไปก่อนเพื่อป้องกันการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา
กระบวนการทบทวนรายการยา (Medication reconciliation)
ลดความคลาดเคลือ่นในประเด็นต่างๆ ดังต่อไปนี้�ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่ใช้อยู่เป็นประจําเมื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล�การได้รับยาซ้ําซ้อน�การไม่ได้หยุดยาบางตัวก่อนเข้าทําหัตถการบางอย่าง�การไม่ได้รับยาที่เคยใช้อยู่ต่อหลังจากแพทย์สัง่หยุดชั่วคราว�การที่ผู้ป่วยยังใช้ขนาดยาเดิมหลังจากที่แพทย์สัง่เปลี่ยนขนาดยาแลว้
ร้อยละของผู้ป่วยในสงูอายุที่ได้รับยามากกว่า 5 รายการและได้รับการประสานรายการยา (medication reconciliation) ≥50%
ตารางยาที่ผู้ป่วยได้รับ
Aricept -'���m� 10 mg 1 $����ก,�-*�,I=-�
Risperdal ��,��-D-� 1 mg 1Plendil ����D� 5 mg 1Glipizide ก����>mDN 5 mg ½ ½ Metformin ��;�-�N��� 500 mg 1 1 1
ก��-*�,���,%�.�<+��� �
90.00
98.00
16.62
10.89
83.70
100.00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
A B C D E F G H I J
R1
R2
R3
R4
Goal ≥ 50
S-GER-I-02 ��-��'��� ���,*-���;H=>D��<+����กก �� 5 ���ก��&�'>D��<+ก����',�����ก���� (medication reconciliation)
���H�+�;H�+ก������. UHosNet �'. ��* /.$.57-�H.$.58, ��.�.58-ก.�.58, /.$.58-�H.$.59, ��.�.59-ก.�.59
&�ก���H=��&� ;�*ก��D%�����*��(�ก��. ;H=>D��DH
การใช้ยาในผู้สูงอายุwww.rduthai.com
สตรีตั้งครรภ์�สตรีตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอย่าง ซึ่งส่งผลต่อเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ของยาหลายชนิด ทําให้การใช้ยาในสตรีระหว่างตั้งครรภ์มีความแตกต่างทั้งในด้านประสิทธิผลและความปลอดภยัของยาเมื่อเทียบกับการใช้ยาโดยทั่วไป นอกจากนี้ ยาทั้งที่ผ่านทางรกหรือไม่ผ่านทางรก อาจมีผลต่อทารกในครรภ์ ซึ่งบางกรณีรุนแรงจนถึงขั้นเกิดสภาพวิรูปหรือเสียชีวิตได้ จึงควรประเมินความเสี่ยงและผลได้ (risk-benefit evaluation) ทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์ทุกครั้งก่อนการใช้ยา
การใช้ยาในสตรีตั้งครรภ์
In 2015 the FDA replaced the former pregnancy risk letter categories (A B C D X) on prescription and biological drug labeling with new information to make
them more meaningful to both patients and healthcare providers. The FDA received comments that the old five-letter system left patients and providers ill-informed and resulted in false assumptions about the actual meaning of the letters.
Pregnancy (Labor and Delivery)o Pregnancy Exposure Registryo Risk Summaryo Clinical Considerationso Data
Lactation (includes Nursing Mothers)o Risk Summaryo Clinical Considerationso Data
รายการยาที่ห้ามใช้ในสตรีตั้งครรภ์
รายการยาที่ห้ามใช้ในสตรีตั้งครรภ์
���ก����;H=$ ��' <*ก�������,/�H/<V*$��CN
���ก����;H=$ ��' <*ก�������,/�H/<V*$��CN
,/�H�.���+�/�
การใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยเด็ก �ผู้ป่วยเด็ก หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ แรกเกิดจนถึง 18 ปี อาจแบ่งเป็น o ทารกแรกเกิด (อายุไม่เกิน 30 วัน)o ทารก (ไม่เกิน 1 ขวบ)o เด็กเล็ก (1-6 ขวบ)o เด็กโต (6-12 ปี)o เด็กวัยรุ่น (12-18 ปี) � ผู้ป่วยเด็ก สรีรวิทยาของ อวัยวะต่างๆ ยังไม่สมบูรณ์เท่าผู้ใหญ่ ทําให้มี
อัตราการกรองของไตที่ต่ํากว่า มีการ ทํางานของเอนไซม์และการขจัดยาที่ตับซึ่งไม่สมบูรณ์ เป็นต้น เหล่านี้ส่งผลให้เด็ก มีการตอบสนองต่อยาที่แตกต่างไปจากผู้ใหญ่ และมีโอกาสเกิดอันตรายจากยา ได้สูงและง่ายกว่า จึงควรเพิ่มการระมัดระวังการใช้ยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นพิเศษ
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่าง
สมเหตุผลในผู้ป่วยเด็ก
ยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยเด็ก
www.rduthai.com
�
การป้อนยาให้ลูก •ไม่ควรผสมยาในนม ถ้ากินนมไม่หมดจะท้าให้ ได้ขนาดยาน้อยกว่าที่ควรจะเป็น และยาบางชนิดออกฤทธิ์ไม่เต็มที่เมื่อผสมนมหรือป้อน
พร้อมนม •ควรป้อนยาห่างจากนมอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมง
��� �)�$/<+
� /<+��G�- <� ';H=�H$ ��,%�$<Qก<+ก�'+ �ก��/��*E ���C,<�(����,/�N&�'�C,<�����,/�N
� ��I=-�ก�D$ ���D�ก/�TMV�-�(;%��.��ก�Dก�����H=��&��*;<V*��,� �ก��DDmM���, ก��ก�'(����, ก�����H=��&��*�� (drug metabolism) ;<V*�� Phase I reaction &�' Phase II reaction ก��(<+ก<+)��/H�, ก��T<+��--ก����'++;�-�V%�DH&�' enterohepatic circulation � �[M*�Y�ก��������'D<+��IV-��I=-.�I-- <� '��{�.���
� ;%��.���',�;R��T-*����ก���<ก�����H=��&��*>� ;<V*-�(;%��.��ก�D���/�-/<+&�'- <� '-I=�E �����*ก�� D<*�<V� ก����������;H=�H�PQ.�)�$/<+(M*$ �;%�-���*�'�<D�' <*
59
Child-Pugh classificationParameters 1 $'&�� 2 $'&�� 3 $'&��
1. Serum albumin (ก7��/��.) > 3.5 2.8-3.5 < 2.8
2. Serum bilirubin (�ก./��.) < 2.0 2.0-3.0 > 3.0
3. Prothrombin time (*(��0)) 3746 INR
1-4< 1.7
4-61.7-2.3
> 6> 2.3
4. Ascites ����) 7+��K I-II (controlled)
7+��K III-IV (refractory)
5. Encephalopathy ����) ��\ก��6�:;8&��ก��8Grade 1-2
7]��78 Grade 3-4
60
ก�7�&�D�<�� Child-Pugh classification=+���7*� 5-6 �'D<+ A, well compensated liver disease=+���7*� 7-9 �'D<+ B, disease with significant functional compromise=+���7*� 10-15 �'D<+ C, decompensated liver disease
คําแนะนําในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคตับ
�.<, $%�&�'�%�
S-HEP-R-01 �H�'++$��.��'+�/< ��� �;H=�H)�$/<+-���D�� ���� ��� �)�$/<+-<ก�,+(�ก ��IV-> �<, ��� �)�$/<+-<ก�,+(�ก�� .�I-��� �)�$/<+(�ก alcohol ก�-� ��(��F���I-ก���&�'(�����;�ก���D
S-HEP-R-02 ��(��F���I-ก�����&�'ก%�.�DT��D������� �)�$/<+)D��'�<D�' <* )D��v��'ก������� �;H=�H Child-Pugh �'D<+ B .�I- C $I-�H score /<V*&/� 7 TMV�>� .�I-��G�)�$/<+(�ก alcohol
S-HEP-R-03 ��;H=�H���/�-/<+-�(�ก�D(�กก�>ก;H=TMV�ก<+T��D�� (dose dependence) &�'�ก�D>D�ก<+;�ก$� ���� paracetamol .�I-ก�>กmM=*>���กH=� ก<+T��D�� &�'�ก�Dก<+$�+�*ก�����;���<V� )D�>��,����[;%����>D� (idiosyncratic) )D��H�P((<��,H=�*$I- ��� (.Q�*) -��� (TMV�ก<+���DT-*��) �P((<�;�* �<�R�ก��� &�')�$/<+;H=�H-���D�� )D���;H=�++�-� >D�&ก� isoniazid, amoxicillin/clavulanate &�'����ก���� NSAIDs
S-HEP-R-04 �M*�' <*-<�/�ก������'. ��*��;H=�ก�D>D�+�-� )D��v��'��;H=[ก���H=��&��* )D�ก�'+ �ก���DH� ก<� -�(&��*ก<�;%��Y�ก�������TF';H=$ ��,����[T-* /<+��ก�����H=��&��*���D�*
คําแนะนําในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคตับ
�.<, $%�&�'�%�
S-HEP-R-06 ��;H=�H,<D,� �T-*ก��ก%�(<D���/<+/=%� ก�����H=��&��*��TMV�ก<+)���ก�� ������-�,�' (free form) ��G�,%�$<Q D<*�<V� ��;H=�Hก��(<+ก<+)��/H��� ��I-D,* (>90%) ('�Hก��ก%�(<D;H=/<+�D�* &/ก/��*ก<+ก����;H=(<+ก<+)��/H� ����I-D/=%� mM=*��ก�FH&�ก -�(�<*/�-*��<+�DT��D�� &��ก��/� (.� �'D<+�� ()D�� �) ����I-D ('-������ *�ก/�
S-HEP-R-07 ��;H=�HD<��Hก���<ก�� (therapeutic index) &$+ $ ����=�D� �T��D/=%�&�� $�-�E ��<+���=�T��D��TMV�D� �$ ���'�<D�' <* (start low and go slow)
S-HEP-R-10 >��&�'�%��.� rechallenge ��;H=,*,<� ����G�,��./�T-*-�ก�����/�-/<+ ��ก�FHT-*��� �;H=�H Child-Pugh �'D<+ C (decompensated liver disease)
S-HEP-R-11 ��� �)�$/<+ $ �>D��<+$%�&�'�%�>���.�mIV-��ก���-*)D��v��'��&ก�� D ��&ก�-<ก�,+ ���Y��H �' � �[M*,���>�� -�.���,��� &�'��;�*��I-ก -I=�E mM=*-�(;%��.��ก�D���/�-/<+>D�
S-HEP-R-12 $ ��Hก��/� (/�D/���'D<+�-�>m�N ALT ��G�-���*��-� ��I=->D��<+��;H= -�(�H�/�-/<+ .�I-/� (��G� complete panel �����;H=,*,<� ��('�H cholestasis
รายการยาที่ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคตับ
1. ไม่ควรใช้ยาที่มีฤทธิ์ sedation ทั้ง major และminor tranquillizers ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เนื่องจากเพิ่มโอกาสเกิดอาการโรคสมอง จากตับ (hepatic encephalopathy)
2. ผู้ป่วยโรคตับ ควรหลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อตับ แม้จะไม่ห้ามใช้อย่างเด็ดขาด ถ้าประโยชน์ที่ได้รับจากยามากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น และไม่มียาอื่นทดแทน
63
รายการยาที่ต้องใช้ด้วยความระวังในผู้ป่วยโรคตับ
ยาที่มีการเปลี่ยนแปลงที่ตับ ต้องปรับขนาดยาตาม การกําจัดผ่านตับ ค่าชีวประสิทธิผล และการจับกับโปรตีนในเลือด เช่น Chlorpromazine/ PromethazineCyclosporine / Fluorouracil Fluvastatin (ยากลุ่ม statin) Isosorbide-dinitrate / Nitroglycerin / Levodopa Metoprolol /Propranolol /Verapamil Morphine / Sildenafil Imipramine / Quetiapine /Sertraline /Sumatriptan/ Venlafaxine
การใช้ยา Paracetamol (Acetaminophen) เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดผลต่อตับ
�ขนาดการใช้ยา paracetamol (รวมทั้งยา paracetamol ที่อยู่ในรูป combination) เพื่อใช้บรรเทาอาการปวด หรือลดไข้ในกลุ่มผู้ป่วยทั่วไป คือ ไม่เกิน 3 กรัมต่อวัน ซึ่งจะใช้ได้อย่างปลอดภัยและไม่มีอันตราย
�ควรกําหนดขนาดยาในการสัง่ใช้ยา paracetamol ในกรณีที่มีอาการปวดฉับพลัน คือ ขนาด 500 มก. ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง
�กรณีผู้ป่วยที่มีโรคตับร่วมด้วยกําหนดให้มีขนาดยา paracetamol ไม่เกิน 2 กรัมต่อวัน ทั้งนี้ แม้ผู้ป่วยจะเป็น compensated liver disease แล้ว การใช้ยา paracetamol ยังคงมีประโยชน์ เพื่อลดการใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยซึ่งมีความเสีย่งสูงกว่า
65
การใช้ยาที่จําเพาะในโรคตับ
�ในกรณีที่ต้องการใช้ lactulose ไม่ควรให้เป็น single-daily dose ควรจะแบ่งขนาดยา เป็นวันละ 2-3 ครั้ง เนื่องจากการตอบสนองต่อยาไม่ขึ้นกับขนาดยา ควรปรับขนาดยาเพิ่มขึ้นในขนาดน้อย�ไม่แนะนําให้มีการใช้ lactulose สวนทวาร�ไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาในกลุ่ม proton pump inhibitors เป็นเวลานาน ในผู้ป่วย esophageal varices เพราะจะทําให้เกิด bacterial overgrowth ได้
66
ผู้ป่วยโรคไต
�การทำงานของไตผิดปกติมีผลกระทบต่อการขับยาออกจากร่างกาย รวมถึง เภสัชจลนศาสตร์ในด้านอื่นๆ ทั้งการดูดซึม การกระจาย และการเปลี่ยนแปลงยา ทําให้ ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีโอกาสได้รับยาในขนาดที่ไม่เหมาะสมได้บ่อย ส่งผลต่อประสิทธิผล ในการรักษา และโอกาสในการเกิดผลข้างเคียงจากยา �การใช้ยาในผู้ที่มีปัญหาโรคไตจึงควรทำอย่างระมัดระวัง�การปรับขนาดยา แนะนำให้ใช้ค่า eGFR ตามสูตร Cockcroft-Gault (C-G formula) ในผู้ใหญ่ หรือ Schwartz formula ในเด็ก
Management of Progression and Complications of CKD
PREFER: RAS inhibitors (ACEI: captopril, enalapril, Ramipril) ARB: losartan, valsartan)
>���HT�-��,�<+,���ก�������ก���� ACEIs �� �ก<+ ARBs ��ก���'�-ก���,I=-�T-*>/
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
1. �H�'++$��.��'+�/< ��� �;H=�H)�$>/��IV-�<*-���D�� ()D��v��'���'�';H= 3 TMV�>�) ก�-���(��F���I-ก���&�'(�����;�ก���D2. �H�'++;+; ����ก����;H=�������� �)�$>/��IV-�<*;�ก��� /��T�-+�*�HV ���-���<+ �RHก��+��.��&�'T��DT-*���.��.��',���I=-�.��ก�D��',�;R��,*,�D &�'�Dก���ก�D-�ก��>���M*��',*$N(�ก�� (�ก� �� ���Y��H �'ก���� aminoglycosides &�'���$�H+%�+<D+�*���D /�-*��<+T��D/<V*&/� stage 2)
Assessment
���������� ���������ก�������������������
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
3. .�Hก��H=�*�� nephrotoxic agents mM=*-�(�H>D�.�����&++ ���� NSAIDs, aminoglycosides, vancomycin, amphotericin, cisplatin, contrast media4. .�Hก��H=�*C� ';H=-�(;%��.��ก�D���T-*��/�->/���=�TMV� >D�&ก� C� 'T�D,���V%� $ ��D<���I-D/=%� &�'ก���.���;H=�H�/�-ก��;%�*��T-*>/.������D��� ���DH� ก<�5. ��� �)�$>/��IV-�<*$ �>D��<+$%�&�'�%�>���.�mIV-��ก���-*)D�>��(%���G� � �[M*,���>�� -�.���,��� &�'��;�*��I-ก-I=� E mM=*-�(;%��.��ก�D$ ���D�ก/�T-*�ก�I-&�������*ก�� �H�ก�';+/�-ก��;%�*��T-*>/.�I-;%��.��ก�D�Y�,<��<�RNก<+��;H=>D��<+��'(%�
Avoid
���������� ���������ก�������������������
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
6. ��<+T��DT-*��;H=�.��',�(�ก&.��*T�-����/���� &�'T�-&�'�%�;�*� ��Y�+</�;H=�กH=� T�-* )D�ก����I-ก dose reduction .�I- extended interval ���� Drug information handbook, Micromedex, Drug prescribing in renal failure7. ��I-ก�����;H=T<+--ก(�ก���*ก��D� �ก�>ก/��*ก<� ��I=-�D�Y�ก������'. ��*��
Adjustment
���������� ���������ก�������������������
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
8. /�D/��D��',�;R��T-*��(�กก��/-+,�-*T-*��� � �� �ก<+ก��/� (.��'D<+����ก�FH;H=���<V�[กT<+--ก;�*>/��G�.�<ก&�'�HD<��Hก���<ก��&$+ >D�&ก� digoxin, aminoglycosides &�' vancomycin9. /�'.�<ก�,�- �� -�ก���D�ก/������ �)�$>/��IV-�<*-�(�ก�D(�ก�T��*�$H�*T-*�� mM=*>���+���;H=�Hก��;%�*��T-*>/�ก/�
���������� ���������ก�������������������
Monitoring
คําแนะนําทั่วไปในการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
oAssessmento Renal functiono Risk factor o Medication reconciliation
oAvoido Nephrotoxic drugo Other risk factor
oAdjustmento Drug dosing
oMonitoring and managemento Closely monitoring and prompt management
Drug avoid in chronic kidney diseaseรายการยาที่ควรหลีกเลี่ยง ระยะของโรคไตเรื้อรัง เหตุผล
NSAIDs และ COX-2 inhibitors ระยะที่ 4 ขึ้นไป ทําให้เกิดไตวายเฉียบพลัน ร่วมกับการคั่งของน้ําและเกลือ
Metformin ระยะที่ 4 ขึ้นไป หรือระยะที่ 3b ที่มีความเสี่ยงอื่น ๆ
เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด lactic acidosis
RAS blockade ร่วมกันมากกว่า 1 ชนิด หรือร่วมกับยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing
ทุกระยะ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด serious hyperkalemia และไตวายเฉียบพลัน (ACEI ร่วมกับ ARB)
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing (amiloride, aldosterone receptor antagonists)
ระยะที่ 4 ขึ้นไป ประสิทธิผลต่ํา และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hyperkalemia
ยารักษาเบาหวานกลุ่ม sulfonylurea ที่ขับทางไต และกลุ่ม alpha-glucosidase inhibitors
ระยะที่ 3 ขึ้นไป ทําให้เกิดน้ําตาลในเลือดต่ํา และเพิ่มความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยา
ยาระงับปวดกลุ่ม opioids เช่น pethidine
ระยะที่ 4 ขึ้นไป ทําให้เกิด neurotoxicity ชัก ���������� ���������ก�������������������
Drug induced kidney injury
รายการยาที่ต้องปรับขนาดในผู้ป่วย
โรคไต
��������
������
ACEIs/ARBs ��� Atenolol
Antibiotics
aminoglycosides/ amphotericin/ acyclovir
�� ����
���NSAIDs
����
����Statins
�����ก�
����������
����
Lithium
LMWH: Enoxaparin
cisplatin, melphalan,
methotrexate ������ �� ��
Contrast media
����ก �
�ก��!Allopurinol / colchicine
การแสดง eGFR บนใบสั่งยา
CQ. ��� ��� � *�<�RN ��. ��� �[H
การแนะนําการปรับขนาดยาในฉลากยาสําหรับบุคลากรทางการแพทย์การแสดงค่าการทํางานของตับในใบสัง่ยา (อยู่ระหว่างพัฒนาระบบ)
Improvement of Medication Safety •Identification of high-risk special population group •Drug label with adequate information •Prescribing/dispensing processes • Correct drug, Correct patient • Counseling • Medication review/reconciliation •Review report, improvement plan • ADR reports (esp. repeated drug allergy) • Drug error reports • Drug interaction reports, etc. •Feedback mechanisms