Rational Drug Use Hospital Manual

คมอการดำาเนนงานโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(Rational Drug Use Hospital Manual)

1

RDU Book-Song.indd 1 22/6/58 08:58


2

คมอการด�าเนนงานโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

(Rational Drug Use Hospital Manual)จดท�ำโดย

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

กองบรรณำธกำร

ชยรตนฉายากล พสนธจงตระกล วนยวนานกล พาขวญปณณปรต เพญกาญจนกาญจนรตน กตยศยศสมบต อญชลจตรกนท ชยาภาตเทพ

พมพครงทพมพครงท1ปงบประมาณ2558จ�านวน3,000เลมพมพทโรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยISBN: 978-974-244-368-9



3

ค�ำน�ำ

ตามนโยบายแหงชาตดานยาพ.ศ.2554และยทธศาสตรการพฒนาระบบ

ยาแหงชาต พ.ศ. 2555-2559 ก�าหนดใหยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล

เปนเรองหนงในยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาตและคณะกรรมการพฒนา

ระบบยาแหงชาตไดมอบหมายใหคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ก�ากบดแลและด�าเนนการใหเปนไปตามยทธศาสตร ซงในพ.ศ. 2556คณะอน-

กรรมการฯ ไดเหนชอบใหมการด�าเนนโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยา

อยางสมเหตผล(RationalDrugUseHospital;RDUHospital)ขนเพอใหการ

ด�าเนนการในสถานพยาบาลตอเรองการใชยาอยางสมเหตผลเปนรปธรรมชดเจน

เกดความตระหนกถงปญหาการใชยา และสรางระบบในการบรหารจดการดานยา

ใหเปนมาตรฐานเดยวกน

คมอการด�าเนนการโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ฉบบน จดท�าขนตามกญแจส�าคญ 6 ประการของการเปนโรงพยาบาลสงเสรม

การใชยาอยางสมเหตผล (PLEASE) โดยคณะท�างานและผเชยวชาญทเกยวของ

ในแตละดานรวมกนพฒนาขนตามขอมลหลกฐานในปจจบนและขอก�าหนดทเปน

สากลตางๆเพอใหโรงพยาบาลทสมครเขารวมโครงการฯไดพจารณาใชเปนแนวปฏบต

ซงจะมการประเมนผลสมฤทธผานตวชวดตางๆทก�าหนดไวทงในระหวางด�าเนนการ

(ปงบประมาณ 2557-2558) และเมอสนสดโครงการฯ พรอมใหการรบรองแก

โรงพยาบาลทเขารวม ทงประชาสมพนธใหผเกยวของและประชาชนไดรบทราบ

เพอยกยองโรงพยาบาลทมการด�าเนนการเปนตวอยางทดและถอแบบอยางตอไป



4

การด�าเนนการของโรงพยาบาลเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลน

จ�าเปนตองอาศยความรวมมอรวมใจตงแตผบรหาร หวหนางาน ผปฏบตงาน

ในทกวชาชพ เพอใหบรรลตามวตถประสงค และพฒนาระบบจดการดานยา

ใหมประสทธภาพ มธรรมาภบาล และมความยงยน คณะอนกรรมการฯ หวงวา

โครงการนจะเปนประโยชนส�าหรบสถานพยาบาลทตองการพฒนาอยางตอเนอง

ใหมความชดเจนในแนวทางการพฒนาระบบบรหารจดการดานยา เพอประโยชน

สงสดตอผปวยและยกระดบคณภาพบรการสขภาพของประเทศไปพรอมกน

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ขอขอบคณ

คณะท�างานชดตางๆ ทชวยกนพฒนาเครองมอ ตวชวด และขอมลสนบสนน

การด�าเนนการรวมทงหนวยงานตางๆทใหความรวมมอในการด�าเนนโครงการฯ

และขอบคณโรงพยาบาลน�ารองทเปนโรงพยาบาลแนวหนาเพอท�าใหเกดการใชยา

อยางสมเหตผลของโรงพยาบาลทกแหงในประเทศไทยตอไป

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล



5

สำรบญบทน�ำรำยละเอยดโครงกำร โรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล วตถประสงคหลก ขนตอนการด�าเนนงาน กญแจส�าคญ6ประการ ตวชวดเพอการตดตามประเมนผล ผรบผดชอบโครงการ ประโยชนทคาดวาจะไดรบ สรป แผนการด�าเนนงานและกจกรรมโครงการฯปงบประมาณ2557-2560กญแจดอกท 1 การสรางความเขมแขงของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดกญแจดอกท 2 การจดท�าฉลากยามาตรฐานฉลากยาเสรมและขอมลยา สประชาชนกญแจดอกท 3 การจดท�าหรอจดหาเครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยา อยางสมเหตผลกญแจดอกท 4 การสรางความตระหนกรของบคลากรทางการแพทยและ ผรบบรการกญแจดอกท 5 การดแลดานยาเพอความปลอดภยของประชากรกลมพเศษกญแจดอกท 6 การสงเสรมจรยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสงใชยาภำคผนวก รายชอยาทเปนCYP1A2,CYP3A4และP-glycoproteininhibitor ขอแนะน�าแพทยส�าหรบการสงยาอยางมจรยธรรม รายละเอยดตวชวด แบบประเมนการใชยาอยางสมเหตผล คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลและคณะท�างานทเกยวของ รายชอโรงพยาบาลทสมครเขารวมโครงการ การประสานตดตอเพอขอขอมลเพมเตม

7

11121319232324262840

56

104

112142

155156160174181196198



6

บทนำ�



7

บทนำ�บทน�ำ

งคการอนามยโลกใหค�าจ�ากดความของ“การใชยาอยางสมเหตผล

(rational drug use)” ไว คอ “ผปวยไดรบยาทเหมาะสมกบปญหา

สขภาพโดยใชยาในขนาดทเหมาะสมกบผปวยแตละรายดวยระยะเวลาการรกษา

ทเหมาะสม และมคาใชจายตอชมชนและผปวยนอยทสด” “Patients receive

medicationsappropriatetotheirclinicalneeds,indosesthatmeettheir

ownindividualrequirements,foranadequateperiodoftime,andatthe

lowestcosttothemandtheircommunity”(WHO,1985)ซงสอดคลองกบ

ค�าจ�ากดความตามคมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต: 2552

ทขยายความวา

การใชยาอยางสมเหตผล หมายถง การใชยาโดยมขอบงช เปนยาทม

คณภาพมประสทธผลจรงสนบสนนดวยหลกฐานทเชอถอไดใหประโยชนทางคลนก

เหนอกวาควำมเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มรำคำเหมาะสม คมคาตามหลก

เศรษฐศาสตรสาธารณสขไมเปนการใชยาอยางซ�าซอนค�านงถงปญหาเชอดอยา

เปนการใชยาในกรอบบญชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางพจารณาการใช

ยาโดยใชยาในขนำดทพอเหมาะกบผรบบรการในแตละกรณดวยวธกำรใหยำและ

ควำมถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนกดวยระยะเวลำการรกษา

ทเหมาะสม ผรบบรการใหกำรยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตอง

และตอเนองกองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจาย

ยานนไดอยางยงยนเปนการใชยาทไมเลอกปฏบตเพอใหผรบบรการทกคนสามารถ

ใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ

อ



8

บทนำ�

อยางไรกตามขอมลจากการศกษาตางๆแสดงวายงมการใชยาอยางไมสมเหตผลในอตราทสงอาจถงครงหนงของการใชยาทงหมดโดยเฉพาะในประเทศทก�าลงพฒนา ซงน�าไปสการสญเสยตามมาทงในระดบบคคลผใชยา ท�าใหเกดปญหาตอประสทธผลของการรกษาและปญหาจากความคลาดเคลอนหรอผลขางเคยงของยา ไปจนถงสงคมโดยรวม เชน การเกดแนวคดวาเมอเจบปวยแลวจะตองกนยา (one pill for every ill) ท�าใหความตองการในการใชยาเพมมากขนโดยไมจ�าเปน หรอผลกระทบตอสงแวดลอมในระยะยาว เชน การเกดปญหาเชอโรคดอยา(antimicrobialresistance)มากขนจากการใชยาปฏชวนะทไมเปนไปตามขอบงชท�าใหผปวยตองอยโรงพยาบาลนานขนมอตราการเสยชวตสงขนและน�าไปสความสญเสยทางเศรษฐกจอยางนอยปละ4,000-5,000ลานดอลลารในสหรฐอเมรกาหรอ 9,000 ลานยโรในยโรป สวนในประเทศไทย คาดวามมลคาสญเสยทางเศรษฐกจจากการเจบปวยและเสยชวตกอนวยอนควรถงปละกวา40,000ลานบาท แมการสงเสรมใหเกดการใชยาอยางสมเหตผลในประเทศไทยจะไดด�าเนนการมาอยางตอเนองตงแตเรมมนโยบายแหงชาตดานยาพ.ศ.2524แตกยงไมเกดผลสมฤทธเทาทควร จงเปนความจ�าเปนเรงดวนของประเทศทตองปรบการด�าเนนการใหเหมาะสมยงขน ดงจะเหนไดจากการทอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลภายใตคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตซงมศ.คลนกนพ.ธรวฒนกลทนนทคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลเปนประธาน(พ.ศ.2553-2556)ไดระบไวในรายงานการประชมครงท1/2553วา“การใชยาอยางไมสมเหตผลเปนปญหาทจ�าเปนตองไดรบการแกไขอยางเรงดวนและควรไดรบการยกสถานะเปนวาระแหงชาต”ซงในเวลาตอมานโยบายแหงชาตดานยาพ.ศ.2554ไดมการบรรจใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนยทธศาสตรดานท2ของยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาตพ.ศ.2555-2559 ยทธศาสตรดานท 2 การใชยาอยางสมเหตผล มวตถประสงค เพอสงเสรมการใชยาของแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนใหเปนไปอยางสมเหตผลถกตองและคมคาโดยไดก�าหนดยทธศาสตรยอยไว7ประการไดแก 1.การพฒนาระบบและกลไกการก�ากบดแล เพอใหเกดการใชยาอยางสมเหตผล 2.การพฒนาระบบการผลตและพฒนาก�าลงคนดานสขภาพ 3.การพฒนากลไกและเครองมอเพอใหเกดการใชยาอยางสมเหตผล 4.การสรางความเขมแขงภาคประชาชนดานการใชยาอยางสมเหตผล 5.การสงเสรมการผลตและประกนคณภาพยาชอสามญ



9

บทนำ�

6.การพฒนาระบบและกลไกปองกนและแกไขปญหาทเกดจากการใชยาตานจลชพและการดอยาของเชอกอโรค 7.การสงเสรมจรยธรรมผสงใชยา และยตการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรม ในเวลาตอมา อนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ทมศ.คลนกนพ.อดมคชนทรคณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลเปนประธาน(พ.ศ. 2556-2557) ในการประชมครงท 3/2556 จงเหนชอบในหลกการใหมการด�าเนนโครงการ โรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (Rational DrugUseHospital;RDUHospital)ขนเพอใหเกดการด�าเนนการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลด�าเนนการอยางเปนรปธรรมและสรางใหเปนระบบงานปกตรวมทงสรางความตนตวใหโรงพยาบาลตอเรองการใชยาอยางสมเหตผล ทงเปนการบรณาการกลไกและเครองมอส�าคญทมบทบาทในการผลกดนยทธศาสตรดานท2นใหสามารถด�าเนนไปสเปาหมายไดอยางมประสทธภาพโดยเสนอใหมการประเมนเพอใหรางวลแกโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯ และจะมการประชาสมพนธใหผเกยวของและประชาชนไดรบทราบเพอยกยองโรงพยาบาลทมการด�าเนนการเปนตวอยางทดและถอเปนแบบอยางตอไป



10

รายละเอยดโครงก

ารโรงพยาบาลสงเสรมก

ารใชยาอยางสมเห

ตผล



11




ตผล

• วตถประสงคหลก 1.สรางตนแบบ (model) ของโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผล ในโรงพยาบาลภาครฐทงสวนกลางและสวนภมภาคทกระดบ เชน

โรงพยาบาลในกล มสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (UHOSNET)

โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และโรงพยาบาลชมชน รวมถงโรงพยาบาล

ภาคเอกชนทสนใจเขารวม

2. พฒนาระบบกลไกและเครองมอเพอสนบสนนและสงเสรมการใชยา

อยางสมเหตผลใหเกดขนในสถานพยาบาลอยางเปนรปธรรม

3.พฒนาเครอขาย(network)เพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลใน

โรงพยาบาลระดบตางๆอยางเปนระบบ

4. พฒนากลวธในการสรางความตระหนกรซงจะน�าไปสการปรบเปลยน

พฤตกรรมของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการเพอน�าไปสการใชยาอยาง

สมเหตผลทยงยนในสงคม

รำยละเอยดโครงกำรโรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำ

อยำงสมเหตผล(Rational Drug Use Hospital)

P L E A S E


11

รายละเอยด

โครงก



ตผ

ล



12




ตผล

• ขนตอนการด�าเนนงาน โครงการฯมขนตอนการด�าเนนงานทส�าคญสรปไดดงน

1.ก�าหนดแนวทางการด�าเนนงานของโรงพยาบาลทจะเขารวมโครงการฯ

เรยกวากญแจส�าคญ6ประการสโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

(PLEASE)

2.จดท�ากรอบการปฏบตงาน และรวมหารอกบทมนกวชาการจากกลม

สถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย บญชยาหลกแหงชาต และโรงพยาบาล

น�ารองตางๆทเปนตนแบบเพอจดท�าขอมลทางวชาการในการสนบสนนขอปฏบต

ใหด�าเนนไปภายใตหลกฐานเชงประจกษทางการแพทยและบรบทในการประกอบ

วชาชพเวชกรรมของประเทศ

3.รวมกบทมนกวจยจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข (สวรส.) พฒนา

ตวชวดของโครงการฯ และศกษาความตระหนกรของบคลากรทางการแพทยและ

ประชาชนเพอสนบสนนการด�าเนนงานตางๆ

4.ผลกดนขอก�าหนดของโครงการฯ เขาเปนสวนหนงของการรบรอง

มาตรฐานโรงพยาบาลหรอsystemspecificaccreditationเพอขอรบรองมาตรฐาน

การเปน“โรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล”ซงในปจจบนไดประสาน

ใหเปนสวนหนงของโครงการEngagementforPatientSafetyของสถาบนรบรอง

คณภาพสถานพยาบาล(สรพ.)แลว

5.สนบสนนการจดท�าเครอขายเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ในโรงพยาบาลระดบตางๆตามภมภาคเพอการแลกเปลยนเรยนรและใหความ

ชวยเหลอในการด�าเนนการ

6.ประเมนผลสมฤทธใหการรบรองแกโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯ

และมอบรางวลเชดชเกยรตแกสถานพยาบาลทผานเกณฑตวชวดทก�าหนด

ทงประชาสมพนธใหผเกยวของและประชาชนไดรบทราบ เพอยกยองโรงพยาบาล

ทมการด�าเนนการเปนตวอยางทดและถอแบบอยางตอไป



13




ตผล

• กญแจส�าคญ 6 ประการ



14




ตผล

กญแจดอกท 1 กำรสรำงควำมเขมแขงของคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด

(Pharmacy and Therapeutics Committee (PTC) Strengthening)

ตงแตป ค.ศ. 2002 องคการอนามยโลกไดชใหเหนถงความส�าคญของ

การมคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดทเขมแขงในสถานพยาบาลซงเปนท

ยอมรบในประเทศทพฒนาแลววาเปนปจจยส�าคญในการสงเสรมใหเกดการใชยา

อยางสมเหตผลและคมคาขนในสถานพยาบาล

โครงการ RDU Hospital มเปาหมายในการสรางเสรมคณะกรรมการ

เภสชกรรมและการบ�าบดใหเปนหนวยปฏบตงานทมความเขมแขง สามารถชน�า

การจดการดานยาในองคกรไดอยางเหมาะสมและเปนทยอมรบโดยมหนาทและ

ความรบผดชอบตามแนวทางขององคการอนามยโลกในดานตางๆไดแก

1.การพฒนาระบบเพอการตดตามตรวจสอบและสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผล รวมถงก�ากบการปฏบตงานตามกรอบของกญแจดอกท 2 ถง 6 ให

ด�าเนนไปอยางมประสทธภาพ

2.การจดท�าเภสชต�ารบ (hospitalformulary)ทมความสอดคลองกบ

ปรชญาและหลกการของบญชยาหลกแหงชาต

3. การสรางความมนใจตอคณภาพยา(ensuringdrugquality)แกผใชยา

4.การตดตามความปลอดภยดานยาและการด�าเนนการปองกนแกไข

(ensuringdrugusesafety)

5.การควบคมคาใชจายดานยา(expenditurecontrol)

6.การฝกอบรมบคลากร(staffeducation)และ

7.การควบคมการสงเสรมการขายของบรษทยา เวชภณฑและอปกรณ

ทางการแพทย(controllingofallpromotionactivitiestostaff)

ปจจยทมความส�าคญอยางยงตอความส�าเรจของการปฏบตงานตามภาระ

และหนาทของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดประกอบดวยการมก�าหนด

มอบหมายถงพนธกจอยางเปนรปธรรม(firmmandate)มเปาประสงคในการปฏบตงาน

ทชดเจนไดรบการสนบสนนจากผบรหารระดบสงมความโปรงใสในการปฏบตงาน

มตวแทนจากหลากหลายสาขาวชาชพมสมรรถนะทเหมาะสมกบหนาทใชองคความร

ทอางองจากหลกฐานเชงประจกษ ด�าเนนงานภายใตแนวทางสหสาขาวชาชพ

(multidisciplinaryapproach)มทรพยากรเพยงพอทจะด�าเนนงานและมการประเมน

ตดตามหลงจากการน�านโยบายตางๆมาใชจรง



15




ตผล

กญแจดอกท 2 กำรจดท�ำฉลำกยำ ฉลำกยำเสรม และขอมลยำสประชำชน

(Labeling and Leaflet for Patient Information)

ฉลากยาเปนเครองมอหนงทมความส�าคญตอกระบวนการใชยาอยาง

เหมาะสมทงตอผปวยทจะชวยใหใชยาไดอยางถกตองและปลอดภยตอเภสชกรท

จะชวยในการใหค�าอธบายทส�าคญเกยวกบยาไดอยางมประสทธภาพและตอแพทย

ทจะชวยใหสงใชยาไดอยางสมเหตผลมากขน

โครงการ RDU Hospital มเปาหมายในการสนบสนนใหใชฉลำกยำ

มำตรฐำน (RDU label) เพอใหผปวยรบทราบขอมลทส�าคญเกยวกบยาไดอยาง

สะดวกและครบถวน ชวยใหผปวยใชยาไดอยางถกตองและปลอดภยมากขน ทง

ชวยใหเภสชกรใหค�าแนะน�าไดงายขนเนองจากสามารถใชขอความบนฉลากยามา

ประกอบค�าอธบายไดโดยสะดวกนอกจากนนฉลากยามาตรฐานในปจจบนมขนาด

เลกไมสามารถบรรจขอมลส�าคญทผปวยควรทราบของยาแตละชนด ซงอาจแกไข

โดยการใชฉลากยาเสรม (extended label) ซงมขนาดใหญขนและสามารถแนบ

หรอแปะตดเปนสตกเกอรไปกบซองยาทผปวยไดรบจากสถานพยาบาล เพอเพม

ขอมลทส�าคญแกผปวยซงอาจมความส�าคญตอการสงเสรมใหเกดการใชยาไดอยาง

เหมาะสมยงขน

เอกสำรขอมลยำส�ำหรบประชำชน (patient information leaflet หรอ

PIL)เปนเอกสารทจะจดท�าขนภายใตโครงการของส�านกงานคณะกรรมการอาหาร

และยา เพอใหบรษทยาน�าไปใชเปนตนแบบในการผลตและสงมอบไปพรอมกบ

ผลตภณฑของตน หวขอของเอกสารขอมลยาส�าหรบประชาชนประกอบดวย ยาน

คอยาอะไรขอควรรกอนใชยาวธใชยาขอควรปฏบตระหวางใชยาอนตรายทอาจ

เกดจากยา และควรเกบรกษายานอยางไร ในระหวางทโครงการดงกลาวยงไมได

ประกาศใชอยางเปนทางการและการจดท�าเอกสารดงกลาวยงไมครอบคลมรายการ

ยาทเปนเปาหมายของโครงการRDUHospitalจงสงเสรมใหโรงพยาบาลด�าเนน

การใหผปวยทประสงคจะไดขอมลเกยวกบยาเพมขน สามารถเขาถงเอกสารดง

กลาวไดสะดวกและทวถง



16




ตผล

กญแจดอกท 3 กำรจดท�ำหรอจดหำเครองมอจ�ำเปนทชวยใหเกดกำรสงใชยำ

อยำงสมเหตผล (Essential RDU Tools)

ประกอบดวยเครองมอทส�าคญ6ประการไดแก

1. เปาหมายในการรกษา (Goal,G)และค�าแนะน�าการใชยาในกลมยา

เปาหมายซงสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษทเปนปจจบน และเหมาะสมกบ

บรบทในการปฏบตงานของแตละสถานพยาบาล(Recommendation,R)

2. เภสชต�ารบทรายการยาถกคดเลอกอยางโปรงใสโดยใชหลกเกณฑท

สอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษและหลกฐานดานความคมคา

3.แนวทางการสงตรวจและการตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเปนตอการ

วนจฉยโรคเปาหมายและการตดตามผลการรกษาทสอดคลองกบระดบของสถาน

พยาบาล(Monitoring,M)

4.การจดหาหรอจดท�าระบบขอมลอเลกโทรนคสดานยาและการรกษา

โรคทจ�าเปนตอการใชยาอยางสมเหตผล

5.ระบบและวธการปฏบตในการประเมนและการตดตามผลการใชยา

รวมทงการใหขอมลยอนกลบแกผสงใชยา

6.นโยบายดานยาทจ�าเปนตอระบบการใชยาทสมเหตผลไดแกนโยบาย

การใชยาตามบญชยาหลกแหงชาตนโยบายการสงใชยาดวยชอสามญทางยาและ

นโยบายการใชยาในผปวยสทธรกษาพยาบาลกลมตางๆอยางเทาเทยมกน(Policy,P)

ทงน สถานพยาบาลควรมการประเมนพฒนาระบบยาและการใชยา

อยางสมเหตผลอยางสม�าเสมอและตอเนองเชนใหมการตรวจทานยาและการให

ขอมลยอนกลบแกผสงใชยากอนการสงมอบหรอการใหยาแกผปวยโดยมระบบการ

บนทกและรายงานผลการปฏบตงานตอคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด

เพอตดตามและปองกนไมใหเกดปญหาเดมซ�าอกเปนตน

โครงการRDUHospitalไดจดท�าค�าแนะน�าและตวชวดส�าหรบโรคทพบ

บอยในเวชปฏบตโดยแบงเปน2กลมโรคคอโรคตดเชอ(Responsibleuseof

antibiotics; RUA) และโรคไมตดตอเรอรง (Non-communicable disease;

NCD)รวม6ประเภทไดแก1)ความดนเลอดสง2)เบาหวาน3)ไขมนในเลอดสง

4) ขอเสอม/เกาต 5) โรคไตเรอรง และ 6) โรคปอดอดกนเรอรง/โรคหด โดยม

ขนตอนดงน



17




ตผล

1.ยกรางค�าแนะน�าฯโดยคณะท�างานเฉพาะกจซงมองคประกอบไดแก

แพทยและเภสชกรจากเครอขายโรงพยาบาล กลมสถาบนแพทยศาสตรแหง

ประเทศไทยผแทนแพทยจากราชวทยาลยแพทยและ/หรอเภสชกรจากโรงพยาบาล

สงกดกระทรวงสาธารณสขอาจารยจากคณะเภสชศาสตรและผแทนคณะท�างาน

ผเชยวชาญการคดเลอกยาในบญชยาหลกทเกยวของโดยใหครอบคลมถงเครองมอ

ทส�าคญทง6ประการดงกลาวขางตนพรอมตวชวดทเหมาะสมในระยะเรมโครงการฯ

(Indicator,I)

2.น�ารางค�าแนะน�าฯ รบฟงความคดเหนในชองทางตางๆ จากโรง

พยาบาลน�ารองราชวทยาลยสมาคมวชาชพคณะผเชยวชาญและตวแทนผปฏบต

3.คณะท�างานเฉพาะกจ น�าความเหนไปพจารณา จดท�าเปนแนวทาง

ฉบบสมบรณ

กญแจดอกท 4 กำรสรำงควำมตระหนกรของบคลำกรทำงกำรแพทยและผรบ

บรกำรตอกำรใชยำอยำงสมเหตผล (Awareness for RDU Principles among

Health Personnel and Patients)

การสรางความตระหนกรตอการใชยาอยางสมเหตผลในบคลากรทางการ

แพทยและผรบบรการและเหนถงความส�าคญในเรองดงกลาวเปนปจจยส�าคญท

จะท�าใหโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลเปนทยอมรบ และ

น�าไปปฏบตไดอยางยงยน สงผลใหผรบบรการไดรบเฉพาะยาจ�าเปนทมคณภาพ

เกดประสทธผลของการรกษาตามแนวทางการรกษามาตรฐานอยางครบถวน

ปลอดภยและคมคา

โครงการRDUHospitalมเปาประสงคใหเกดการสรางกลไกระบบและ

กจกรรมของสถานพยาบาลทสนบสนนการสรางความตระหนกรฯเพอใหเกดการ

เปลยนแปลงพฤตกรรมการใชยาของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการใหม

ความสอดคลองกบหลกเกณฑในการใชยาอยางสมเหตผลและตางมเจตคตทดจน

ไดรบการยอมรบเปนวฒนธรรมองคกรและกลายเปนบรรทดฐานทางสงคมในหม

ประชาชนผใชยาซงรวมถงตวผปวยเองและบคคลใกลชดทอาจมสวนชวยเหลอใน

การใชยาของผปวย



18




ตผล

กญแจดอกท 5 กำรดแลดำนยำเพอควำมปลอดภยของประชำกรกลมพเศษ

(Special Population Care)

การดแลใหมการใชยาอยางเหมาะสมแกผปวยทมความเสยงตอผลขาง

เคยงของยาเปนปจจยหนงทส�าคญในการลดภาวะแทรกซอนจากยาตอผรบบรการ

โครงการRDUHospitalมเปาประสงคใหเกดกลไกระบบและมาตรการ

ในระบบยาของสถานพยาบาลทสนบสนนใหเกดการใชยาอยางรอบคอบระมดระวง

ในประชากรกลมพเศษ และกลไกดงกลาวถกน�าไปใชอยางมประสทธภาพในการ

ปองกนอนตรายจากการใชยาในสวนทสามารถปองกนได โดยไดจดท�าค�าแนะน�า

และตวชวดส�าหรบการดแลดานยาเพอความปลอดภยของประชากรกลมพเศษ 6

กลมไดแก1)ผสงอาย2)สตรตงครรภ3)สตรใหนมบตร4)ผปวยเดก5)ผปวย

โรคตบ และ 6) ผปวยโรคไตเรอรง เพอลดภาวะแทรกซอนจากยาในผรบบรการ

กลมพเศษสอดคลองกบมาตรฐานตามตวชวดทไดรบการก�าหนดขน

กญแจดอกท 6 กำรสงเสรมจรยธรรมและจรรยำบรรณทำงกำรแพทย

ในกำรสงใชยำ (Ethics in Prescription)

โครงการ RDU Hospital มเปาประสงคใหสถานพยาบาลปฏบตตาม

แนวทางในการคดเลอกยาและการสงใชยาทเปนไปตามเกณฑจรยธรรมวาดวยการ

สงเสรมการขายยาของประเทศไทยรวมถงการจดใหเกดกลไกระบบและมาตรการ

ตามขอก�าหนดในการมปฏสมพนธกบบรษทยา ซงผลลพธทไดคอกระบวนการน�า

ยาเขาและออกจากสถานพยาบาลมความโปรงใสตรวจสอบไดไมตกอยในอทธพล

ของการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรมและเปาประสงคในระดบบคลากรใหม

การสงใช ยาภายใตแนวทางของการใชยาอยางสมเหตผล ตรงตามหลก

จรยธรรมทางการแพทยโดยค�านงถงการสงใชยาทเปนประโยชนแกผรบบรการจรง

ผลกระทบทอาจเกดขนจากการใชยาความเทาเทยมของผรบบรการและการเคารพ

ในสทธผปวย



19




ตผล

• ตวชวดเพอการตดตามประเมนผล วตถประสงคของกำรใชตวชวด

1. เปนเครองมอผลกดนใหเกดการด�าเนนงานไปสเปาหมายการใชยา

อยางสมเหตผล

2. เพอเปนเครองมอตดตามสถานการณและความกาวหนาในการด�าเนนงาน

ของโรงพยาบาลทเขารวมโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

3. เปนขอมลสวนหนงของแสดงผลการด�าเนนการโครงการโรงพยาบาล

สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในภาพรวม ระหวางด�าเนนการ และเมอสนสด

โครงการน�ารอง

ลกษณะตวชวด

ประกอบดวยตวชวดดานกระบวนการ(process)ผลผลต(output)และ

ผลลพธ(outcome)โดยมงเนนการวดผลการด�าเนนงานเพอการสงเสรมการใชยา

สมเหตผลตามแนวทางของโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

(PLEASE) ซงด�าเนนการขบเคลอนโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด

(PTC)เปนหลกการมฉลากยามาตรฐานทใหขอมลถกตองครบถวนการใชเครองมอ

สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลไดแกการทบทวนบญชยาโรงพยาบาลค�าแนะน�า

การใชยาอยางสมเหตผลตามกลมโรคการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบค�าแนะน�า

การใชยาในผปวยกลมพเศษ การสงเสรมใหเกดความตระหนกรในการสงยาและ

ใชยาอยางสมเหตผลในบคลากรทางการแพทยและผรบบรการ และการสงเสรม

จรยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสงใชยา

ตวชวดสวนใหญใหความส�าคญกบการวดกระบวนการและผลผลต

มากกวาการวดผลลพธเชงคลนก โดยภาพรวมตวชวด ประกอบดวยการประเมน

เชงคณภาพแบงเปนระดบคะแนน0-5และเชงปรมาณดวยการวดเปนตวเลขเชน

รอยละสดสวนจ�านวนและการวดเชงกระบวนการเชนมหรอไมมเปนตน



20




ตผล

แหลงทมำของตวชวด

ตวชวดพฒนาขนส�าหรบโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผลภายใตกรอบแนวคดกญแจส�าคญ6ประการPLEASEโดยมขนตอนดงน

1. นกวจยทบทวนและรวบรวมตวชวดจากตวชวดเดมของสรพ.สปสช.

และชดตวชวดการใชยาอยางสมเหตผลของประเทศไทยไดรางตวชวดversion1

2. พจารณาปรบลดและเพมเตมโดยคณะท�างานบรหารโครงการฯไดราง

ตวชวดversion2

3.รบฟงความเหนและขอเสนอแนะเบองตนตอจากโรงพยาบาลในสงกด

สปสช.เขต1ไดรางตวชวดversion3

4.รวบรวมตวชวดจากการพจารณาคดเลอกจาก

1)คณะท�างานพฒนาคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดในระบบ

บรการสขภาพ

2)คณะท�างานพฒนาฉลากส�าหรบยาทจายในโรงพยาบาล

3)คณะท�างานจดท�าเครองมอในการสงใชยาอยางสมเหตผลและการ

ดแลผปวยกลมพเศษ

4)คณะท�างานเฉพาะกจเพอจดท�าเครองมอจ�าเปนส�าหรบการใชยา

อยางสมเหตผลและการดแลผปวยกลมพเศษ

5)คณะท�างานสงเสรมจรยธรรมและธรรมาภบาลวาดวยการสงเสรม

การขายยา

6)คณะท�างานบรหารโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสม

เหตผล

7)ผทรงคณวฒ

5.ทดลองเกบขอมล(pilottest)รบฟงความเหนและขอเสนอแนะจาก

โรงพยาบาลทท�าการทดลองเกบขอมลตวชวด 10 โรงพยาบาล ประกอบดวย

โรงพยาบาลรามาธบด โรงพยาบาลจฬาลงกรณ โรงพยาบาลสงขลานครนทร

โรงพยาบาลเลดสนโรงพยาบาลขอนแกนโรงพยาบาลสมทรปราการโรงพยาบาล

ชมแพโรงพยาบาลพระยนโรงพยาบาลบางบอและโรงพยาบาลเชยงแสน

6. คดเลอกและใหขอเสนอแนะตวชวด NCD และ S โดยคณะท�างาน

พฒนาเครองมอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลversion4

7.คดเลอกตวชวดโดยคณะท�างานบรหารโครงการฯจนไดversion5

ตวชวดหลก10ตวและตวชวดรอง25ตว

8.พฒนาคมอตวชวดและวธการค�านวณตวชวด



21




ตผล

ประเภทของตวชวด

1. ตวชวดหลก (Core Indicator) 10 ตวชวด

หมายถงตวชวดทเปนขอตกลงเบองตนของทกโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯท

จะน�าไปผลกดนโครงการสเปาหมายด�าเนนการเกบขอมลและตดตามผลเพอแสดงถง

กระบวนการ ผลผลต และผลลพธจากการด�าเนนงานเพอสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผล(เอกสารในภาคผนวก)ประกอบดวย

1.1 ตวชวดพนฐำน (Basic Indicator)3ตวหมายถงตวชวดท

แสดงผลการด�าเนนการโดยภาพรวมของแตละโรงพยาบาลและภาพรวมทงโครง

การฯในประเดนทส�าคญ3ประเดนคอการไมสงยาเกนความจ�าเปนการสงเสรม

การใชยาในบญชยาหลกและการลดการใชยาปฏชวนะในกรณทไมจ�าเปนตวชวด

พนฐานนสามารถใชเปรยบเทยบกบขอมลกบนานาชาตได

1.2 ตวชวดหลก PLEASE 7ตว

2. ตวชวดรอง PLEASE 25 ตวชวด

2.1 ตวชวดรอง ในกญแจ P9ตวซงเปนตวชวดเชงปรมาณทส�าคญ

อยางยงเนองจากPTCจะเปนกลไกส�าคญในการด�าเนนการตามกญแจส�าคญอนๆ

เพอใหประสบผลส�าเรจในการด�าเนนการใหเกดการใชยาอยางสมเหตผลในโรงพยาบาล

2.2 ตวชวดรอง ในดำนอนๆ ของกญแจ L E A และ S 16ตว

เปนตวชวดเชงกระบวนการผลผลตหรอผลลพธของการด�าเนนการประกอบดวย

2.2.1ตวชวดเรองฉลากยา(LabelingandLeaflet) 1ตว

2.2.2 ตวชวดการใชเครองมอRDU(EssentialRDUTools)6ตว

โดยเลอก6ตวชวดนจากทงหมด14ตวดงตอไปน

- บญชยาโรงพยาบาล(Formulary) 1ตว

- กลมโรคไมตดตอเรอรง6กลม(NCD) 9ตว

- การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ(RUA) 4ตว

2.2.3ตวชวดการสรางความตระหนกของบคลากร 3ตว

ทางการแพทยและผรบบรการ(AwarenessofRDU)

โดยเลอก3ตวชวดนจากทงหมด5ตวชวด

2.2.4ตวชวดการใชยาในผปวยกลมพเศษ 6ตว

(SpecialPopulationCare)

โดยเลอก6ตวชวดนจากทงหมด10ตวชวดส�าหรบ

ผปวยกลมพเศษ6กลม



22




ตผล

3. ตวชวดเสรมหมายถงตวชวดทแตละโรงพยาบาลอาจเลอกเพมเตม

จากตวชวดหลกและรองจากรายการตวชวดทเหลอในกลมโรคไมตดตอเรอรง(NCD)

ตวชวดการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ(RUA)ตวชวดการสรางความตระหนกของ

บคลากรทางการแพทยและผรบบรการ(A)หรอตวชวดการใชยาในผปวยกลมพเศษ(S)

ตามความสมครใจและความพรอมตามบรบทของแตละโรงพยาบาลจากค�าแนะน�า

ในแตละบททกลาวถงซงโรงพยาบาลอาจไมเลอกตวชวดเสรมเลยกได

4. ตวชวดเฉพำะหมายถงตวชวดทโรงพยาบาลอาจเสนอเพมเตมโดยท

ไมมอยในรายการตวชวดททางโครงการฯเสนอแตเปนตวชวดทโรงพยาบาลเหน

ความส�าคญ เปนอตตลกษณของโรงพยาบาล หรอไดด�าเนนการไปแลวบางสวน

หรอทงหมด หรอก�าลงมแผนด�าเนนการเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

เชน การใชยาอยางสมเหตผลในผปวยเอชไอว การใชยาในผปวยจตเวช เปนตน

หรอโรงพยาบาลอาจไมเลอกตวชวดเฉพาะเพมเตมเลยกได

ควำมถและผรบผดชอบในกำรเกบขอมลตวชวด

การชแจงแนวทางการด�าเนนการของโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการ

ใชยาอยางสมเหตผลจดขนในวนท9มนาคม2558จงขอนบวนท10มนาคม2558

เปนวนเรมตนในการจดเกบตวชวดโครงการฯ

ครงท รำยละเอยด วนทสงขอมล

1 เกบขอมลตงแต1กนยายน2557-28กมภาพนธ2558 30มนาคม2558

2 เกบขอมลตงแต1มนาคม2558-31สงหาคม2558 30กนยายน2558




23




ตผล

• ผรบผดชอบโครงการ -คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

-กระทรวงสาธารณสข

-กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

-เครอขายโรงพยาบาลในกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

-สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

-สถาบนวจยระบบสาธารณสข

-ส�านกงานกองทนสนบสนนการสรางเสรมสขภาพ

-ศนยวชาการเฝาระวงและพฒนาระบบยา

-ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

-ส�านกงานประกนสงคม

-กรมบญชกลางกระทรวงการคลง

• ประโยชนทคาดวาจะไดรบ โรงพยาบาลทกระดบทงภาครฐ (และเอกชน) มระบบสงเสรมการใชยา

อยางสมเหตผลอยางเปนรปธรรม น�าการใชยาอยางสมเหตผลไปสการปฏบต

โดยผนวกไวในงานประจ�าและมการพฒนาขนเปนเครอขายโรงพยาบาลทปฏบตงาน

และเรยนรรวมกนในการสงเสรมและสนบสนนการใชยาอยางสมเหตผล ซงน�าไป

สการใชยาทใหประโยชนสงสดแกประชาชนผรบบรการ ไมใชยาเกนความจ�าเปน

คมคาปลอดภยลดปญหาเชอดอยาเปนการใชยาทสอดคลองกบหลกเกณฑดาน

เวชจรยศาสตรตอบสนองตอนโยบายแหงชาตดานยาและน�าไปสการลดคาใชจาย

ทไมจ�าเปนโดยใหคณภาพการรกษาพยาบาลทดยงขน

ประชาชนมความตระหนกรตอค�าวา“การใชยาอยางสมเหตผล”มความ

เขาใจทถกตองตอยาทใชเกดความรวมมอในการใชยาและสามารถใชยาเหลานน

ไดอยางถกตอง และปลอดภย รวมทงไมเรยกรองการใชยาและการสงตรวจทาง

หองปฏบตการทเกนความจ�าเปนเกดความศรทธาและเชอมนในการใชบรการจาก

โรงพยาบาลทผานเกณฑคณภาพดานการใชยาอยางสมเหตผล



24




ตผล

• สรป การใชยาและการสงตรวจทางหองปฏบตการทเหมาะสมและกอปรดวย

จรยธรรม เปนหนาทและมาตรฐานทางวชาชพของบคลากรสาธารณสข และเปน

พนธกจทมความส�าคญเปนอนดบตนของสถานพยาบาลทกแหงแตทผานมาปญหา

การใชยาและการสงตรวจทางหองปฏบตการอยางไมสมเหตผลยงไมไดรบการแกไข

อยางเปนระบบ สงผลใหผปวยไดรบยาเกนความจ�าเปน เสยงตออนตรายจากยา

กอปญหาเชอดอยาจนเขาสภาวะวกฤตท�าใหผปวยสถานพยาบาลและรฐสญเสย

คาใชจายโดยไมจ�าเปนเปนมลคามหาศาล จนท�าใหประเทศไทยมรายจายดานยา

ตอคาใชจายดานสขภาพสงกวาประเทศทพฒนาแลวมากกวา3เทา

โครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(RDUHospital

PLEASE) เปนนวตกรรมอนเกดขนจากความรวมมอของผเกยวของทกภาคสวน

ดวยความประสงคทจะแกไขปญหาการใชยาและการสงตรวจทางหองปฏบตการท

ไมสมเหตผลอยางเปนรปธรรม จนการใชยาอยางสมเหตผลไดรบการยอมรบเปน

วฒนธรรมขององคกรและกลายเปนบรรทดฐานทางสงคมในหมประชาชนผใชยา

การด�าเนนงานของโครงการฯ ขบเคลอนผานกญแจส�าคญเพอความส�าเรจ 6

ประการ ซงขอปฏบตตางๆ ผานการคดกรองจากผเชยวชาญหลากหลายสาขา

ภายใตหลกฐานทางวชาการทเชอถอได รวมกบการประเมนและตดตามผล

ดวยตวชวดทจดท�าขนโดยกระบวนการวจยดานระบบสาธารณสข

สถานพยาบาลทด�าเนนงานผานเกณฑจะไดรบรางวลเชดชเกยรต จาก

เครอขายผสนบสนนโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

ทายทสด ประโยชนสขทงหลายจะตกแกประชาชนทกหมเหลา ในอนทจะไดรบ

บรการทางการแพทยทมคณภาพซงชวยสรางเสรมคณภาพชวตทดแกประชาชนทก

คนโดยไมเลอกปฏบต



25




ตผล

• เอกสารอางองทส�าคญ1.WorldHealthOrganization.Promotingrationaluseofmedicines:core

components.WHOPolicyandPerspectivesonMedicineno.5Document

WHO/EDM/2002.3.Geneva,2002.

2.คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต. นโยบายแหงชาตดานยา พ.ศ. 2554

และยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาต พ.ศ. 2555-2559. กรงเทพฯ:

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย,2554:1-41.

3. พสนธจงตระกล.ค�าจ�ากดความและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผล.

ใน: คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต. คมอการใชยาอยาง

สมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาตเลม1ยาระบบทางเดนอาหาร.กรงเทพฯ:

โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย,2552:ข1-38.

4. พสนธ จงตระกล. ค�าแนะน�าทวไปเกยวกบการใชยา. ใน: คณะอนกรรมการ

พฒนาบญชยาหลกแหงชาต. คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลก

แหงชาต เลม 1 ยาระบบทางเดนอาหาร. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย,2552:ข39-56.

5. พนจฟาอ�านวยผล,ปาณบดเอกะจมปกะ,นธศวฒนมะโน.ระบบบรการสขภาพ

ไทย. ใน:สวทย วบลผลประเสรฐ,บรรณาธการ.การสาธารณสขไทย2551-

2553.กรงเทพฯ:โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก,2554:233-318.



26




ตผล



27




ตผล



28

กญ

แจดอ

กท 1 ก

ารสรางความเขมแขงขอ

งคณ

ะกรรมก

ารเภสชก

รรมและการบำาบด



29

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก





30

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



กญแจดอกท 1การสรางความเขมแขงของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด

ตงแตพ.ศ.2545องคการอนามยโลกไดชใหเหนถงความส�าคญของการ

มคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด(PharmacyandTherapeuticsCommittee,

PTC)ทเขมแขงซงเปนทยอมรบในประเทศทพฒนาแลววาเปนกญแจส�าคญในการ

สงเสรมใหเกดการใชยาอยางสมเหตผลขนในโรงพยาบาลและเครอขายในขอบเขต

การใหบรการของตน จงชแนะใหรฐบาลเกอหนนโรงพยาบาลใหมการจดตงคณะ

กรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดขนโดยการก�าหนดใหเปนเกณฑรบรองคณภาพ

ของสถานพยาบาล

1. องคประกอบของคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด

คณะกรรมการฯควรมาจากตวแทนของทกสาขาวชาชพทเกยวของกบ

ระบบยาและการบ�าบดในสถานพยาบาล ซงบคคลเหลานควรปฏบตหนาทไดโดย

อสระปลอดจากการบงคบบญชา และตองเปดเผยผลประโยชนทบซอน (conflict

ofinterest)ทม

2. บทบำท หนำท และควำมรบผดชอบของคณะกรรมกำรเภสชกรรม

และกำรบ�ำบด จากการทบทวนและส�ารวจบทบาทหนาทของคณะกรรมการฯทสอดคลองกบการด�าเนนการของประเทศไทย และจากการหารอในคณะท�างานพฒนาคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดในระบบบรการสขภาพไดมความเหนใหคณะกรรมการฯมหนาทและความรบผดชอบดงน 1.ก�าหนดและทบทวนนโยบายดานยาและการสงใชยา เพอพฒนาระบบยาในภาพรวมของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในเครอขาย 2.ก�าหนดมาตรการบรหารเวชภณฑตงแตการจดซอจดหาการบรหารคลงยาตลอดจนการสรางความเชอมนในคณภาพยาของโรงพยาบาล 3.จดท�าและปรบปรงบญชยาโรงพยาบาลทเปนปจจบนและคดเลอกดวยขอมลทเปนหลกฐานเชงประจกษทนาเชอถอ 4.ก�าหนด/รบรองแนวเวชปฏบตทใชเปนแนวทางส�าหรบการสงจายยาส�าหรบผสงใชยา รวมถงการก�าหนดแนวทางการตรวจทางหองปฏบตการทจ�าเปนและเหมาะสมเพอตดตามผลการรกษาและการใชยา 5.ก�าหนดนโยบายและก�ากบดแลใหมการสงใชยาอยางสมเหตผลโดยเฉพาะอยางยงยาปฏชวนะและยาทมคาใชจายสง



31

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



6.มระบบการจดการดานยาเพอความปลอดภยและก�ากบตดตามอยางเปนรปธรรม เชน ระบบการจดการความคลาดเคลอนทางยา (medicationerror) ระบบการปองกนการจายยาทมอนตรกรยาระหวางกนในคทหามใชรวมกน(contraindicated drug interaction) ระบบการตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาการปองกนการแพยาซ�าระบบการจดการยากลมเสยงสง(highalertdrug) และการประสานรายการยา (medication reconciliation) รวมถงการใหขอมลยาแกประชาชน 7.ก�าหนดมาตรการ พฒนาระบบและก�ากบตดตามเพอลดอทธพลจากการสงเสรมการขายยา ก�ากบตดตามการสงใชยาและใหขอมลยอนกลบ(supervision,auditandfeedback)แกผสงใชยาเมอพบปญหาในการใชยารวมทงการฝกอบรมบคลากรเพอปองกนและแกไขปญหาทอาจเกดขนจากการใชยา

3. บทบำทของคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบดในโครงกำรฯ คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดเปนกญแจส�าคญกญแจดอกแรกในโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลเนองจากเปนองคกรหลกของโรงพยาบาลในการผลกดนใหมการด�าเนนงานไปสเปาหมายของโครงการฯทงนโครงการฯมวตถประสงคในการสรางเสรมคณะกรรมการฯใหมความเขมแขงซงหมายถงการเปนหนวยปฏบตงานทมองคความรและเปนอสระ สามารถชน�าการจดการดานยาในองคกรไดอยางเหมาะสมและโปรงใส ตามแนวทางขององคการอนามยโลกและองคกรอนๆ ทเกยวของ เพอน�าไปสธรรมาภบาลของระบบยา(goodgovernanceindrugsystem)

4. ปจจยส�ำคญตอกำรสรำงควำมเขมแขงแกคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบด ปจจยส�าคญตอความส�าเรจของการปฏบตงานตามภาระและหนาทของคณะกรรมการฯประกอบดวยการมพนธกจและการก�าหนดเปาประสงคในการปฏบตงานทชดเจนไดรบการสนบสนนจากผบรหารระดบสงมความโปรงใสในการปฏบตงานมตวแทนจากหลากหลายสาขามความสามารถใชองคความรทอางองจากหลกฐานเชงประจกษ ด�าเนนงานภายใตการประสานความรวมมอของสหวชาชพมงบประมาณและทรพยากรเพยงพอในการด�าเนนงาน

5. ผลผลต (output) ดำนกำรสรำงควำมเขมแขงแกคณะกรรมกำรฯ จำกกำรเขำรวมโครงกำรฯ โครงการฯเหนถงความส�าคญในการสรางความเขมแขงแกคณะกรรมการฯใหสามารถด�าเนนงานก�ากบควบคมดแล(supervision)ตดตามตรวจสอบ



32

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



และวดประสทธภาพ (audit) และใหขอมลยอนกลบ (feedback) แกบคลากรท

เกยวของกบการใชยาไดอยางมประสทธผลจงเสนอใหมผลผลตดงน

1. โรงพยาบาลใหการสนบสนนดานนโยบายก�าลงคนและงบประมาณ

ตอการปฏบตงานของคณะกรรมการฯอยางพอเพยง

2. โรงพยาบาลมนโยบายในการบรหารจดการระบบยาทมงเนนการใช

ยาทมประสทธผลปลอดภยและคมคา

3. โรงพยาบาลมนโยบายในการก�าหนดให“การใชยาอยางสมเหตผล”

เปนขอมาตรฐานหนงส�าหรบการการขอรบรองคณภาพของสถานพยาบาลขนกาวหนา

(systemspecificaccreditation)ในอนาคต

6. ผลลพธ (outcome) จำกกำรด�ำเนนงำนของคณะกรรมกำรฯ จำก

กำรเขำรวมโครงกำรฯ

ผลลพธทเปนเปาประสงคของโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยา

อยางสมเหตผลจากการด�าเนนงานของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดไดแก

1. กญแจส�าคญทน�าไปสการใชยาอยางสมเหตผล (PLEASE) ไดรบ

การยอมรบและน�าไปปฏบตอยางมประสทธผลจากบคลากรทเกยวของภายใตการ

ด�าเนนงานของคณะกรรมการฯ

2. ผรบบรการไดรบยาทมคณภาพอนเปนทยอมรบ

3. ผรบบรการไดรบยาจ�าเปนทมประสทธผลการรกษาตามแนวทาง

การรกษามาตรฐานอยางครบถวนปลอดภยและคมคา

4. โรงพยาบาลไดรบการประกาศเกยรตคณ(certificateofappreciation)

จากเครอขายผสนบสนนโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

5. โรงพยาบาลมความพรอมส�าหรบการขอรบรองคณภาพมาตรฐานขน

กาวหนาดานการใชยาอยางสมเหตผลในอนาคต



33

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



7. ขอเสนอแนะในกำรด�ำเนนงำนเพอใหไดผลลพธตำมเปำประสงคของโครงกำรฯ

รหส ขอเสนอแนะ

PTC-R-01 กรณทยงไมมคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดควรด�าเนนการจดตงโดยเรวระหวางท

ยงไมมการจดตง ควรด�าเนนงานโดยกรรมการหรอองคกรชดอนๆ ซงไดรบการยอมรบให

ท�าหนาทระดบนโยบายในโรงพยาบาล

PTC-R-02 คณะกรรมการฯเหนพองในการด�าเนนงานทสอดคลองกบบทบาทหนาทและความรบผดชอบ

ของคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดตามทระบไวในหวขอ2.

PTC-R-03 คณะกรรมการฯเหนพองในการแสดงความโปรงใสตอประเดนพจารณาในการประชมเชน

การกรอกแบบฟอรมแสดงการมสวนไดเสยกอนการประชมคดเลอกยาในแตละครง

PTC-R-04 เลขานการของคณะกรรมการฯ มการน�าเสนอโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผลตอทประชมคณะกรรมการฯ เพออนมตการด�าเนนโครงการฯ ใหแลวเสรจตาม

กรอบระยะเวลาการท�างาน(1ปหลงเรมด�าเนนการ)

PTC-R-05 มการประเมนการด�าเนนงานของคณะกรรมการฯในการสงเสรมการใชยาสมเหตผลดวยตว

ชวดการด�าเนนงานเชงคณภาพและเชงปรมาณกอนเรมโครงการฯ

PTC-R-06 มการก�าหนดแนวทางการด�าเนนงานการตดตามและประเมนผลตอการปรบเปลยนฉลากยา

การจดท�าฉลากยาเสรมและการจดท�า/จดหา/แจกจายขอมลยาส�าหรบประชาชนซงประกอบดวย

ยา/กลมยา13รายการ(ภายใตหวขอการจดท�าฉลากยามาตรฐานฉลากยาเสรมและขอมล

ยาสประชาชน)

PTC-R-07 มการทบทวนเภสชต�ารบของโรงพยาบาลอยางสม�าเสมอโดยพจารณายาทควรมไมควรม

หรอควรจ�ากดการใช ตามหลกฐานทางวชาการรวมกบค�าแนะน�าของโครงการฯ (ภายใต

หวขอการจดท�าหรอจดหาเครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยาอยางสมเหตผล)

PTC-R-08 มการก�าหนดแนวทางการด�าเนนงาน การตดตามและประเมนผล ตามขอเสนอแนะของ

โครงการฯ ภายใตหวขอ การจดท�าหรอจดหาเครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยา

อยางสมเหตผลในการใชยาปฏชวนะ(RUA)ไดแก1)Respiratoryinfection,2)Acute

diarrhea,3)Freshtraumaticwoundและ4)Vaginaldeliveryofnormaltermlabor


โครงการฯ ภายใตหวขอ การจดท�าหรอจดหาเครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยา

อยางสมเหตผล ในโรคไมตดตอเรอรง (NCD) ไดแก 1) ความดนเลอดสง 2) เบาหวาน

3)ไขมนในเลอดสง4)ขอเสอม/เกาต5)โรคไตเรอรงและ6)โรคปอดอดกนเรอรง/โรคหด


โครงการฯภายใตหวขอการดแลดานยาเพอความปลอดภยของประชากรกลมพเศษ6กลม

ไดแก1)ผสงอาย2)สตรตงครรภ3)สตรใหนมบตร4)ผปวยเดก5)ผปวยโรคตบและ

6)ผปวยโรคไตเรอรง



34

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก





โครงการฯภายใตหวขอการสงเสรมจรยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสงใชยา

ประกอบดวยการด�าเนนการเกยวกบจรยธรรมและธรรมาภบาล วาดวยการสงเสรมการขายยา

และการด�าเนนการเพอสงเสรมการสงยาในกรอบจรยธรรมทางการแพทย


โครงการฯภายใตหวขอการสรางความตระหนกรของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการ

ตอการใชยาอยางสมเหตผล

PTC-R-13 มการด�าเนนงานอยางเปนระบบ*ในการก�าหนดแนวทางการใหขอมลยอนกลบไปยงผสงยา

และหนวยบรการเชนในกรณทพบการสงยาไมสมเหตผลและควรมการรวบรวมขอมลเสนอ

ตอคณะกรรมการฯเพอใหมการด�าเนนการแกไขและปองกนการเกดซ�า

PTC-R-14 มการด�าเนนงานอยางเปนระบบ*เพอความปลอดภยและการใชยาอยางสมเหตผลส�าหรบ

ผปวยนอก

PTC-R-15 มการด�าเนนงานอยางเปนระบบ*เพอความปลอดภยและการใชยาอยางสมเหตผลส�าหรบ

ผปวยใน

PTC-R-16 มการด�าเนนงานอยางเปนระบบ* เพอสงเสรมใหเกดความตระหนกรตอการใชยาอยาง

สมเหตผล

PTC-R-17 มการด�าเนนงานอยางเปนระบบ*เพอสงเสรมใหเกดการใชยาตามเกณฑจรยธรรม

PTC-R-18 คณะกรรมการฯ ท�าความเขาใจตวชวดหลกของโครงการฯ และวางแผนการด�าเนนงาน

พรอมบนทกขอมลของตวชวดหลกกอนเรมโครงการเพอใชตดตามผลการด�าเนนงาน

PTC-R-19 คณะกรรมการฯคดเลอกตวชวดรองทโรงพยาบาลเหนวามความส�าคญและสามารถปฏบต

ไดจากรายการตวชวดทงหมดพรอมบนทกขอมลของตวชวดรองกอนเรมโครงการ เพอใช

ตดตามผลการด�าเนนงาน

PTC-R-20 คณะกรรมการฯ ก�าหนดตวชวดเสรม หรอตวชวดเฉพำะของโรงพยาบาลนอกเหนอจากท

โครงการฯเสนอแนะทโรงพยาบาลเหนวามความส�าคญพรอมบนทกขอมลของตวชวดเสรม

หรอตวชวดเฉพาะ(ถาม)กอนเรมโครงการเพอใชตดตามผลการด�าเนนงาน

PTC-R-21 เกบรวบรวมขอมลและประเมนผลการด�าเนนงานตามตวชวดหลกของโครงการฯหลงจาก

ด�าเนนการครบ6เดอนและ12เดอน

PTC-R-22 เกบรวบรวมขอมล และประเมนผลการด�าเนนงานตามตวชวดรอง ตวชวดเสรมและตวชวด

เฉพำะ (ถำม) ทโรงพยาบาลไดคดเลอกไวหลงจากด�าเนนการครบ6เดอนและ12เดอน

PTC-R-23 เกบรวบรวมขอมลและประเมนการด�าเนนการของคณะกรรมการฯในการสงเสรมการใชยา

สมเหตผลดวยตวชวดการด�าเนนงานเชงคณภาพและเชงปรมาณ หลงจากด�าเนนการครบ

6เดอนและ12เดอน



35

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก




PTC-R-24 คณะกรรมการฯมการประชมเพอตดตามและประเมนความกาวหนาของการด�าเนนงานอยาง

สม�าเสมอและตอเนอง

PTC-R-25 มการเผยแพรและเปดเผยขอมลการด�าเนนงานมตคณะกรรมการหรอค�าแนะน�าแกผปฏบตงาน

ทเขาถงไดงายและทวถงผานสอเชนจดหมายเวยนsocialmediaหรอwebsite

PTC-R-26 จดท�ารายงานสรปผลการด�าเนนงานเมอสนสดโครงการน�าสงตอคณะอนกรรมการบรหาร

โครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

PTC-R-27 คณะกรรมการฯเหนพองในการด�าเนนงานสการเปนโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสม

เหตผลอยางตอเนองแมสนสดโครงการฯ

* การด�าเนนงานอยางเปนระบบ หมายถง การมผรบผดชอบในการด�าเนนงาน การมคมอ

ปฏบตงานทผานความเหนชอบจากคณะกรรมการ PTC มการจดบนทกเหตการณและ

ท�ารายงานประจ�าชวงเวลาไปจนถงการประเมนผลเพอปรบปรง

8. ตวชวด ผลกำรด�ำเนนงำนของคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำร

บ�ำบด

แบงออกเปนตวชวดดานคณภาพและดานปรมาณรวมทงสน10ตวชวด

ซงตวชวดดานคณภาพ1ตวจดเปนตวชวดหลกและตวชวดดานปรมาณอก9ตว

จดเปนตวชวดรอง



36

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



รหส

รำยล

ะเอย

ด

- ตวช

วดดำ

นคณ

ภำพ

PTC-I-01

ประสทธผล

การด�าเนน

งานของคณ

ะกรรมก

ารฯในการชน�าสอสารและสงเสรมเพอน

�าไปส

การเปน

โรงพ

ยาบาลสงเสรมก

ารใชยาอยางสม

เหตผ

ล

ระดบ

1ระยะเรมต

นระดบ

2ก

�าลงพ

ฒนา

ระดบ

3พ

อใจกบผ

ลงาน

ระดบ

4โดด

เดนพรอม

เลา

ระดบ

5เปน

แบบอ

ยางทด

ของการปฏ

บต

1.คณะกรรมก

ารฯมม

ตให

ด�าเนนงา

นตาม

กรอบ

ความ

คดของโครงการฯ

2.แต

งตงท

มก�าหน

ดผรบ-

ผดชอบและบ

ทบาท

หนาท

อยางชด

เจน

3.วเคราะห

สถา

นกา

รณ

ปญหาอปส

รรคก�าหน

ด

แนวท

างการ

ท�าง

าน

และ/

หรอ

ปรบ

ปรง

โครง

สราง

ของค

ณะ

กรรมการฯ

1.ปรบ

ปรง

กระบวน

การ

ท�าง

านให

เหมาะ

กบ

เปาหมาย

ของก

ญแจ

แตละดา

น

2.สอส

ารท�าค

วามเขาใจ

เกยว

กบโครงการฯก

บ

บคลากร

3.วางแผน

และด�าเนน

การ

จดกา

รฝกอบ

รมห

รอ

แพรก

ระจายข

อมลเพอ

สราง

ควา

มเขาใจแ

ละ

การยอม

รบของบ

คลากร

ตอค�าแน

ะน�าตางๆของ

โครงการฯ

1.ตรว

จสอบ


งานวาถ

กตองต

ามท

ออกแ

บบ

2.เห

นผลการ

ปฏบตท

บรรลเป

าหมาย

เฉลย

ระดบ3

.5ข

นไป

จาก

ตวชวดห

ลกดานป

รมาณ

ของกญแจ

Pเฉพ

าะ2

ขอแร

กคอ

PTC

-I-02

และPT

C-I-03

1.ประเมนผล

การด

�าเนน

งานใน

ทกต

วชวด

ของ

กญแจ

PLE

ASEอย

าง

เปนระบบ

2.สงเสรมการด

�าเนน

งาน

เพอใหบรรลเปาห

มาย

ของต

วชวด

ตางๆ

3.บรณ

าการ

การ

ปฏบต

งานกบหนวยงา

นท

เกยวของในโรงพยาบาล

4.เห

นผลการ

ปฏบตท

บรรลเป

าหมาย

เฉลย

ระดบ

4.0ขนไปส�าหรบ

ตวชวดPT

C-I-02และ

PTC-I-03

1.สาม

ารถแส

ดงใหเห

น

ผลลพธทดขน

โด

ย

เฉพาะclinic

al

outcom

e

2.มรปแบ

บการด�าเนนง

าน

ทแสดงถ

งวฒนธร

รม

คณภาพความป

ลอดภ

ย

และการเรยน

รสามา

รถ

ใชเปนแ

บบอย

างได

3.เห

นผลการ

ปฏบตท

บรรลเป

าหมาย

เฉลย

ระดบ

4.5ขนไปส�าหรบ

ตวชวดPT

C-I-02และ

PTC-I-03



37

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



รหส

ตวชว

ดเก

ณฑ

ระดบ

กำรด

�ำเนน

งำน

12

34

5

- ตวช

วดดำ

นปรม

ำณ

PTC-I-02

รอยล

ะการด�าเนนก

ารจด

ท�าแล

ะรายงานต

วชวด

หลก-รอง

ของโครงการฯ(นอก

จากPT

C-I-01ถง-04)*

ระดบ

5≤20%

21ถง40%

41ถง60%

61ถง80%

มากก

วา

80%

PTC-I-03

รอยล

ะอตราการด�าเนนง

านทเปน

ไปตา

มเกณ

ฑในต

วชวด

หลก-รองของโครงการฯ(นอก

จากPT

C-I-01ถง-04*)

ระดบ

3≤40%

41ถง50%

51ถง60%

61ถง70%

มากก

วา

70%

PTC-I-04

รอยล

ะการด�า

เนนง

านตา

มตวชวด

เสรม

(ทโรงพยาบา

ล

เปนผ

เลอก

)ทเปนไปต

ามเกณฑ*

ระดบ

3≤40%

41ถง50%

51ถง60%

61ถง70%

มากก

วา

70%

PTC-I-05

การด

�าเนนงานตาม

ขอเสนอแ

นะในกา

รด�าเนนงานฯ

อยางเปนระบบในกา

รก�าห

นดแน

วทางกา

รใหขอ

มล

ยอนก

ลบไปยงผส

งยาแล

ะหนว

ยบรการ(ต

ามค�า

แนะน�า

PTC-R-13)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร

ด�าเนนง

าน

มแผน

การ


าน

แตยงไมมก

าร


าน

มแผน

และม


งาน

แตยงไมเปน

ระบบ

มแผน

และม


งาน

อยางเปนระบบ

มแผน

และม


งาน


และมการ

ประเมน

ผล

PTC-I-06


งานเชงระบบ

เพอค

วามป

ลอดภ

ยและการใชยา

อยางสม

เหตผ

ลส�าห

รบผป

วยนอ

ก

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-14)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร


าน

มแผน

การ


าน


าร


าน

มแผน

และ


งาน1เรอง


ระบบ

มแผน

และ



อยางเปน

ระบบ

มแผน

และ


งาน>1เรอง


ระบบ



38

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก



รหส

ตวชว

ดเก

ณฑ

ระดบ

กำรด

�ำเนน

งำน

12

34

5

PTC-I-07



เพอค

วามป

ลอดภ

ยและการใชยา

อยางสม

เหตผ

ลส�าห

รบผป

วยใน

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-15)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร


าน

มแผน

การ


าน


าร


าน

มแผน

และ




ระบบ

มแผน

และ




ระบบ

มแผน

และ


งาน

>1เรอง


PTC-I-08

การด

�าเนนงา

นเชงร

ะบบเพ

อสงเสร

มให

เกดควา

ม

ตระห

นกรของบค

ลากรทา

งการแพ

ทยตอก

ารใชยาอย

าง

สมเหตผ

ล

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-16)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร


าน

มแผน

การ


าน


าร


าน

มแผน

และม


งาน


ระบบ

มแผน

และม


งาน


มแผน

และม


งาน


ระบบ

และม

การประเมนผ

ล

PTC-I-09



เพอส

งเสรมค

วามต

ระหน

กรของ

ผรบบ

รการตอ

การใชย

าอยางสมเหต

ผล

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-16)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร


าน

มแผน

การ


าน


าร


าน

มแผน

และม


งาน


ระบบ

มแผน

และม


งาน


มแผน

และม


งาน


และมการ

ประเมน

ผล

PTC-I-10



เพอส

งเสรมใหเกด

การใชยาต

าม

เกณฑจ

รยธรรม(ต

ามค�า

แนะน�าPT

C-R-17)

ระดบ

4ยงไมม

แผนก

าร


าน

มแผน

การ


าน


าร


าน

มแผน

และ


งาน

1เรองแตย

ง

ไมเปนระบบ

มแผน

และ


งาน

1เรองอยาง

เปนระบบ

มแผน

และ


งาน

>1เรอง


*ตวชวด


จากPT

C-I-01ถง-04)=(1

0+25)-4=31ตว

ชวด

วธวเคราะห

PTC-I-02

=จ�านว

นตวชวด

หลก-รองทไดรบก

ารเกบข

อมลแ

ละรายงาน

คณ100หารดว

ย31

PTC-I-03

=จ�านว

นตวชวด

หลก-รองทไดรบก

ารวด

ผลแล

ะผาน

เกณฑข

องตว

ชวดน

นคณ

100หารดว

ย31

PTC-I-04

=จ�านว

นตวชวด

เสรมทไดรบการวดผ

ลและผานเกณ

ฑของตว

ชวดน

นคณ

100หารดว

ยจ�าน

วนตว

ชวดเสรมท

งหมด

(ถาโรงพยาบา

ลไมเลอ

กตวชวด

เสรมใหใสข

อมลเปน

notavailable,N/Aในช

องรายงาน

ผลการด�าเนน

งาน)



39

กญ

แจดอ

กท 1 ก


งคณ

ะกรรมก





40

กญ

แจดอ

กท 2 ก

ารจดทำาฉลาก

ยามาตรฐาน ฉลาก

ยาเสรม และขอมลยาสประชาชน



41

กญ

แจดอ

กท 2 ก






42

กญ

แจดอ

กท 2 ก




กญแจดอกท 2 การจดท�าฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสรม และขอมลยาสประชาชน

แนวคดและหลกเกณฑในการพฒนาฉลากยาเพอการใชยาอยางสมเหตผล

1. ฉลำกยำควรสอสำรขอควำมตำงๆ แกประชำชนดวยภำษำและ

ใจควำมทประชำชนเขำใจ

1.1 ควรมชอยาภาษาไทยก�ากบไวบนฉลากยา นอกเหนอจากชอยา

ภาษาองกฤษโดยใหความส�าคญเปนพเศษกบชอสามญทางยาเพอชวยใหประชาชน

ทราบและสามารถจดจ�าชอยาทตนเองหรอผเกยวของใชอย ได ซงจะชวยใน

การสอสารกบบคลากรทางการแพทยไมใหคลาดเคลอนอนงการสะกดชอสามญ

ทางยาเปนภาษาไทยควรมมาตรฐานกลางทจดท�ารวมกบหนวยงานดานยาของ

ประเทศเชนส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาและหนวยงานดานภาษาไดแก

ราชบณฑตยสถานในระหวางนอาจสะกดชอยาทเปนเปาหมายในการปรบปรงฉลากยา

ดงแสดงไวในตารางท1

1.2 หนวยทแสดงขนาดยาและขนาดบรรจควรแสดงดวยภาษาไทย

เชนหนวยmgและmlควรเขยนดวยภาษาไทยคอมก.และมล.และขยายความ

ใหประชาชนเขาใจอกษรยอดงกลาวดวยค�าวามลลกรมและมลลลตรดวยวธการ

ทเหมาะสม

1.3 หนวยทแสดงขนาดยาและขนาดบรรจควรแสดงดวยหนวยท

ประชาชนรจกและสอสารใหเขาใจหนวยของมลลลตรและซซกบชอนชาและชอนโตะ

วามความสมพนธกนอยางไร

1.4อกษรยอEDและNED(essentialdrugและnon-essential

drug)ควรสอสารดวยภาษาไทยใหประชาชนเขาใจดงนคอ“ยาหลกแหงชาต”และ

“ไมใชยาหลกแหงชาต”เพอสรางการรบรและการท�าความเขาใจเกยวกบบรบทของ

การใชยาอยางสอดคลองกบบญชยาหลกแหงชาต

2. ควรมชอสำมญทำงยำในฉลำกยำ

ควรมค�าวา“ชอสามญ”(ตามดวยชอยาภาษาไทย)บนฉลากยาเพอสราง

ความเขาใจแกประชาชนเกยวกบความส�าคญของชอสามญทางยา(genericname)

และความส�าคญของการจดจ�าชอยาทใชอยดวยชอสามญทางยาตลอดจนประโยชน

ในการชวยปองกนการใชยาอยางซ�าซอนจากยาผสมหรอจากการทสถานพยาบาล

เปลยนยหอยาขณะทยาเดมของผปวยยงไมหมดเปนตน



43

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ภำพท 1แสดงตวอยางฉลากยาสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(RDULabel)

3. ขนำดยำ

3.1 ควรระบดวยหนวยทสามารถตวงวดไดงายตามภาชนะตวงวด

ทจายใหผปวยหรอทผปวยมในกรณทสามาถใชภาชนะตวงวดไดมากกวา1แบบ

ควรระบหนวยทง 2 แบบบนฉลากยา เชน การระบขนาดใชยาครงละ 1 ชอนชา

(5ซซหรอ5มล.)เปนตน

3.2 หลกเลยงการระบหนวยทแสดงขนาดยาในเดกทเปนเศษสวนของชอน

ควรใชหนวยวดเปนซซและมล.แทนการใชหนวยวดเปนชอนชาเชนระบขนาด

ยาเปน2.5,3,3.5หรอ4ซซ(และมล.)แทนการระบขนาดยาเปน½, และ¾

ชอนชาเปนตน

4. วธรบประทำนยำ

ควรเน นให ผ ใช เข าใจค�าสงอย างชดเจน เพอใช ยาได ตรงตาม

ความประสงคของผสงยาและไมเกดความสบสนในการใชยา

4.1ยาใดทใชแบบprn(prorenataหรอasneededหรอwhen

necessaryfor)ควรระบวธใชดวยขอความ“รบประทานเมอมอาการ”รวมทงระบ

สรรพคณ (ขอบงใช) ของยาไวอยางชดเจนบนฉลาก ทงนอาจยายค�าวา “เมอม

อาการ”ไปไวในต�าแหนงอนบนฉลากไดหากเหนสมควร

4.2ยาใดทใชแบบตอเนองจนกวายาจะหมดเชนยาปฏชวนะหรอยา

ทใชรกษาโรคเรอรงควรระบวธใชดวยขอความ“รบประทานตอเนองทกวน”เพอ

ชวยเสรมความเขาใจตอผใชยาวาไมควรหยดยาเหลานโดยไมปรกษาแพทยหรอ

เภสชกรทงนอาจยายค�าวา“ตอเนองทกวน”ไปไวในต�าแหนงอนบนฉลากไดหาก

เหนสมควร



44

กญ

แจดอ

กท 2 ก




5. กำรรบประทำนยำขณะทองวำงและหลงอำหำร 5.1ควรตรวจสอบฉลากยาวาการก�าหนดใหใชยาขณะทองวาง(กอนอาหาร)หรอหลงอาหารมความสอดคลองกบขอมลทางเภสชวทยา 5.2หากอาหารไมมผลตอการดดซมยารวมทงยานนไมมฤทธระคายเคองทางเดนอาหารไมควรระบใหใชยาตามความสมพนธกบมออาหารเชนmetforminควรรบประทานหลงอาหารเนองจากระคายเคองทางเดนอาหารในขณะทamlodipineไมจ�าเปนดงนนจงไมควรระบใหใชamlodipineวนละ1ครงหลงอาหารเชาแตควรระบใหใชวนละ1ครงเวลาเชาซงการไมผกตดการรบประทานยากบมออาหาร(โดยไมจ�าเปน)จะชวยเพมความสะดวกในการใชยาใหกบผปวย

6. ควำมถในกำรใชยำ ควรสอสารใหผใชเขาใจค�าสงอยางถกตองตามหลกวชาเภสชวทยาเพอใหใชยาไดเตมประสทธภาพของยาและไมใชยาบอยเกนไปหรอหางเกนไป 6.1ยาใดทใชแบบprnควรระบความถในการใชยาดวยขอความหางกนอยางนอย…ชวโมง แทนค�าวา ทก…ชวโมง เพอปองกนความเขาใจผดของผใชยาในการทจะใชยาอยางตอเนองตามเวลาทระบไวทงทอาการไดบรรเทาลงแลว 6.2กรณยาปฏชวนะโดยเฉพาะยาในกลมbetalactamเชนamoxicillinซงมคณสมบตการออกฤทธโดยขนกบเวลา (time dependent) การใชยาใหเกดประสทธภาพสงสดควรใหยาซ�าทกชวงเวลาทสม�าเสมอ(aroundtheclock)เชนทก4,6,8,12ชวโมงดงนนควรระบชวงเวลาเปนชวโมงก�ากบไวดวยเชนเดมระบความถในการใชยาวนละ2ครงเชาเยนควรระบใหใชวนละ2ครงเชาเยนหางกนทก12ชวโมงโดยเฉพาะอยางยงเมออาหารไมมผลตอการดดซมยานน

7. ปรมำณยำในกำรสงจำยยำแตละครง (ระยะเวลำในกำรรกษำ) การตงตวเลอกอตโนมต(default)ของปรมาณยาทควรสงจายแตละครงใหเหมาะสมกบอาการและโรคชวยลดความสนเปลองและลดปญหาการมยาตกคางนอกจากน ยงชวยเพมความปลอดภยในการใชยา และชวยใหผปวยไดรบยาครบตามทควรจะเปนดวยตวอยางเชน 7.1พาราเซตามอล(500มก.)เมอตงคาdefaultเปนครงละ1เมดทก6ชวโมงการตงคาdefaultของปรมาณยาทจายอาจลดลงจากเดมเปนครงละ10หรอ14เมดเปนตน 7.2 ดอมเพอรโดน (10 มก.) คา default ของปรมาณการสงจายไมควรเกนระยะเวลาสงสดของการใชยาอยางปลอดภยคอ7วน 7.3โคลชซน(0.6มก.)ในการบรรเทาอาการปวดขอแบบเฉยบพลน(acuteattack)อาจมฉลากยาแยกจากการใชเพอปองกนการกลบเปนซ�า(prophylaxis)และอาจตงคาdefaultของปรมาณยาทสงจายท3เมด



45

กญ

แจดอ

กท 2 ก




7.4อะมอกซซลลน(500มก.)ในการรกษาgroupAstreptococcal

pharyngitis หรอ tonsillitis ซงควรใหยานาน 10 วนเพอปองกน rheumatic

feverดงนนคาdefaultของปรมาณยาทสงจายควรเปนปรมาณยาทใชตอเนอง

นาน10วน

8. ขอบงใช (สรรพคณ) ของยำ

ควรระบขอบงใชของยาบนฉลากยาเฉพาะทไดรบการขนทะเบยนเทานน

ไมระบสรรพคณเกนจรง หรอระบดวยชอทท�าใหเกดความเขาใจผดในการใชยา

คลาดเคลอนจากขอเทจจรง ทงควรหลกเลยงการใชกลไกการออกฤทธของยามา

ระบเปนสรรพคณหรอขอบงใชไมควรใชชอกลมยามาระบเปนสรรพคณโดยไมแสดง

ขอบงใชของยาก�ากบไวและไมควรเขยนขอบงใชแบบสนๆยอๆไมเตมใจความ

8.1ไมระบสรรพคณเกนจรงตวอยางเชนยาบ�ารงสมองหรอยาบ�ารงตบ

เปนตนเนองจากไมมยาทมคณสมบตเชนนนอยจรงหรอฉลากยาflunarizineและ

cinnarizineไมควรระบขอความ“เพมการไหลเวยนของเลอด”หรอ“เพมการไหลเวยน

ของเลอดในสมอง”เนองจากไมใชขอบงใชทไดรบการขนทะเบยนและอาจน�าไปส

การกลาวอางสรรพคณเกนจรงของยา เชน ท�าใหความจ�าดขน จนเปนเหตให

ประชาชนหาซอมาใชเพอบ�ารงสมองเปนตน

8.2ไมใชชอทสรางความเขาใจผดในการใชยาบนฉลากยาโดยเฉพาะ

ชอทสรางขนเองและไมสอดคลองกบคณสมบตของยา เชน ไมใชค�าวา “ยาแก

อกเสบ” ทงนเพราะสงเสรมใหผใชยาเรยกหายาปฏชวนะมาแกอกเสบทกครงท

เขาใจวามการอกเสบในรางกาย(เชนคออกเสบขออกเสบ)โดยเฉพาะอยางยงยา

ปฏชวนะไมมคณสมบตในการแกอกเสบแตอยางใดการระบวายานเปนยาแกอกเสบ

จงเปนขอความทคลาดเคลอนจากขอเทจจรง และเพมความยากในการแกไข

การใชยาปฏชวนะโดยไมจ�าเปนในหมประชาชนนอกจากน การระบสรรพคณของ

beta-blocker วาเปนยาโรคหวใจ กอาจเปนการสรางความเขาใจผด เพราะยา

กลมนอาจใชเปนยาลดความดนเลอดในผทไมไดเปนโรคหวใจหรอการระบสรรพคณของ

ACEinhibitorวาเปนยารกษาความดนเลอดสงจากโรคไตกอาจสรางความเขาใจ

ผดใหกบผปวยวาเปนโรคไตทงทการท�างานของไตยงปกต

8.3ไมระบขอบงใชทคลาดเคลอนจากขอเทจจรงเชนไมควรระบวา

metforminเปนยาลดน�าตาลในเลอดแตควรระบวาเปนยาควบคมระดบน�าตาล

ในเลอดเพอใหสอดคลองกบกลไกการออกฤทธทแทจรงของmetforminและฤทธ

ของยาซงไมกอใหเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�านอกจากนยงไมควรระบสรรพคณ



46

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ของยาปฏชวนะวายาฆาเชอทงนเพราะยาปฏชวนะไมออกฤทธกบเชออนใดนอกเหนอ

จากแบคทเรยการใชค�าวายาฆาเชอแบคทเรยจะตรงกบขอเทจจรงมากกวาเปนตน

8.4ไมควรเขยนขอบงใชแบบสนๆยอๆไมเตมใจความเชนไมควร

เขยนวา“ควบคมความดน”แตควรเขยนใหเตมใจความวา“ควบคมความดนเลอด”

เปนตน

8.5 ควรหลกเลยงการน�ากลไกการออกฤทธของยาหรอชอกลมยามา

ระบไวในสวนของขอบงใชเพยงล�าพงแตควรน�าสรรพคณทขนทะเบยนไวมาแสดง

รวมดวยเชนสรรพคณของantibioticsอาจระบวายาปฏชวนะใชฆาเชอแบคทเรย

และสรรพคณของhydrochlorothiazideอาจระบวา ยาขบปสสาวะ ใชลดความ

ดนเลอดเปนตน

8.6กรณยาทมหลายขอบงใชควรเลอกขอบงใชส�าคญของยามาระบ

ไวในฉลากรวมกบขอความ“หรอใชกบโรคและภาวะอนๆ(ดฉลากยาเสรม)”ทงน

เพอปองกนการงดเวนการใชยาของผปวยหากผปวยเหนวาสรรพคณของยาทระบไว

ไมตรงกบโรคหรออาการของตน

8.7 ควรระบขอความทชวยใหเกดการใชยาอยางสมเหตผลเปน

ขอความเสรมในสวนของขอบงใชกบยาบางชนดเพอลดความเขาใจผดในการใชยา

เชนเพมขอความ‘ไมไดผลในโรคหวด’หลงขอบงใชของยาตานฮสตามนชนดงวงนอย

เพอแกไขความเขาใจผดวายาตานฮสตามนลดน�ามกไดจากทกสาเหต ทงทยากลมน

ลดน�ามกไดจากกรณทมสาเหตจากภมแพเทานน

9. ค�ำเตอนในฉลำกยำ

ฉลากยาทกฉลากควรมค�าเตอนเกยวกบขอหามใช หรอผลขางเคยงท

ส�าคญ รวมกบวธปฏบตเมอเกดผลขางเคยงดงกลาวในสวนลางสดของฉลากยา

สวนค�าเตอนอนๆทส�าคญรองลงมาตลอดจนวธสงเกตอาการและการปฏบตตนเมอ

เกดผลขางเคยงจากยาควรน�าไปใสเพมเตมในฉลากยาเสรม

ทงน อาจใชสญลกษณเปนรปสตกเกอรทบงถง

การเปนยาทมขอควรระวงกบผปวยในกลมพเศษไดแกผสงอาย

เดกหญงใหนมบตรสตรมครรภผปวยโรคตบและผปวยโรคไต

ตดลงบนฉลากยาและน�ารายละเอยดค�าเตอนไปแสดงไวใน

ฉลากยาเสรม ดงตวอยางสตกเกอรทแสดงวาเปนยาทควร

ระมดระวงเปนพเศษในผสงอาย (น�ามาจากโครงการวจย

QUMinThaiElderlyของสวรส.)



47

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ตำรำงท 1 ตวอยำงของค�ำเตอนบนฉลำกยำเกยวกบขอหำมใช หรอผลขำงเคยงส�ำคญ

ชอยำ ค�ำเตอน

พาราเซตามอลชนดเมด หามใชเกน8เมดตอวนเพราะอาจเปนพษตอตบ

พาราเซตามอลชนดน�า อยาใชเกน5ครงตอวนเพราะอาจเปนพษตอตบ

พาราเซตามอลสตรผสม

(เชนผสมกบออเฟนนาดรน

ทรามาดอลหรอโคเดดน)

ระวงการใชรวมกบยาอนทมพาราเซตามอลเปนสวน

ประกอบ

ไอบโพรเฟนเมอใชแบบprn ไมควรใชขณะทองวางเพอลดการระคายเคองทางเดนอาหาร

ไอบโพรเฟนเมอใชแบบตอเนอง พบแพทยทนทหากมอาการถายด�าหนามดเปนลม

เซททรซน เปนยาชนดงวงนอยแตอาจงวงไดในผใชยาบางราย

อะมอกซซลลน ใชตดตอกนจนหมดเพอปองกนเชอดอยาหรอโรคแทรกซอน

ดอมเพอรโดน ไมควรใชเกนกวาขนาดทระบเพราะอาจท�าใหหวใจเตน

ผดจงหวะ

อนาลาพรล โปรดแจงแพทยหากเกดอาการไอตอเนองหลงใชยา

แอมโลดพน โปรดแจงแพทยหากมอาการบวมทเทาหลงใชยา

เมตฟอรมน พบแพทยทนทหากมอาการคลนไสปวดทอง

รวมกบหอบเหนอยหลงใชยา

ซลโฟนลยเรย

(ไกลเบนคลาไมดกลบพไซด)

ระวงการเกดน�าตาลต�าในเลอดเชนหวหนามด

เหงอแตกใจสน

ซมวาสแตตน หยดยาและพบแพทยหากมอาการเจบกลามเนอ

โดยไมมสาเหต

โคลชซน

-เมอใชรกษาขออกเสบ

เฉยบพลน

อยาใชเกนกวาขนาดทระบเพราะอาจท�าใหทองเสยรนแรง

-เมอใชแบบตอเนอง หยดยาทนทหากมอาการทองเสยอาเจยนหรอปวดทอง

อลโลพรนอล พบแพทยทนทหากมผนเปนไขตาแดงมแผลในปาก

10. ประโยชนทคำดวำจะไดรบจำกกำรปรบเปลยนฉลำกยำ

ฉลากยาทดสามารถใชเปนเครองมอในการใหความรเรองยาแกประชาชน

ไดอยางกวางขวางและทวถงดวยคาใชจายทต�ามาก การปรบเปลยนฉลากยาชวยให

ผปวยร จกชอยาทตนเองใชเนองจากมชอสามญทางยาทสะกดเปนภาษาไทย


คมอการดำาเนนงานโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(Rational Drug Use Hospital)

48

กญ

แจดอ

กท 2 ก




บนฉลาก รวตถประสงคของการใชยาจากการแสดงขอบงใชและสรรพคณทงใน

ฉลากยาและฉลากยาเสรม เปดโอกาสใหผปวยไดเรยนรและท�าความรจกกบบญช

ยาหลกแหงชาตชอสามญทางยาความแรงของยาและหนวยปรมาตรในการตวงยา

ส�าหรบเดก ผปวยใชยาดวยความเขาใจมากขนวายาใดควรใชเฉพาะเมอมอาการ

และยาใดควรใชตอเนองทกวนโดยไมควรหยดยาเองนอกจากนยงไดขอมลเพมเตม

เกยวกบคณสมบตของยาและอนตรายและผลขางเคยงจากยาทส�าคญทงจากฉลาก

และฉลากยาเสรม ตลอดจนไดรบค�าแนะน�าเพอการใชยาอยางสมเหตผลในบาง

ประเดนเชนยาตานฮสตามนชนดงวงนอยใชบรรเทาอาการจากโรคภมแพไมไดผล

ในโรคหวดและยาปฏชวนะใชฆาเชอแบคทเรยไมไดผลในโรคตดเชอไวรสเปนตน

ฉลากยายงมความส�าคญตอบคลากรสาธารณสขทจะชวยในการให

ค�าอธบายเกยวกบยาตอผปวยไดอยางมประสทธภาพมากขนเชนสามารถอธบาย

พรอมกบชขอความทตองการในฉลากยาหรอฉลากยาเสรมทไดจดท�าเพมเตมขน

เชนขอความ“หามใช(พาราเซตามอล)เกน8เมดตอวนเพราะอาจเปนพษตอตบ”

ซงจะชวยใหผปวยเขาใจและจดจ�าค�าอธบายไดดขนนอกจากนการมค�าเตอนอยาง

ครบถวนในทกฉลากยารวมกบค�าเตอนทเพมเตมขนในฉลากยาเสรมจะชวยเพม

ความปลอดภยในการใชยากบผปวยมากขนเมอผปวยไดรบการอธบายจากบคลากร

ทางการแพทยประกอบดวย

ขอความทปรากฏบนฉลากยายงชวยใหผเกยวของกบผปวยเชนญาต

สามารถท�าความเขาใจขอมลตางๆเกยวกบยาทผปวยใชซงจะชวยเสรมความปลอดภย

ในการใชยาไดอกทางหนง เชน เมอญาตเหนผปวยมอาการทองรวงหลงใชยา

โคลชซนจะชวยเตอนใหผปวยหยดยาไดเนองจากมค�าเตอนบนฉลากทชดเจน

ฉลำกยำเสรม (Extended Label)

เนองจากฉลากยามาตรฐานในปจจบนมขนาดเลก จงใสขอมลส�าคญให

กบผปวยไดอยางจ�ากดการจดท�าฉลากยาเสรมจงเปนแนวคดในการสงเสรมใหเกด

การใชยาอยางเหมาะสมแกประชาชนโดยการน�าขอมลส�าคญของยาไปสผใชยาใน

รปของฉลากยาทมขนาดใหญขน แตสามารถแนบหรอแปะตดเปนสตกเกอรไปกบ

ซองยาของผปวยได

แนวคดในการจดท�าฉลากยาเสรมประกอบดวยการระบชอยาเปนภาษาไทย

มขอมลส�าคญซงถกเขยนขนดวยภาษาทอานงายส�าหรบประชาชน มใจความทสน

และกระชบ สามารถสงมอบแกผปวยพรอมกบยาแตละชนดไดโดยสะดวก สถาน

พยาบาลน�าไปปฏบตไดจรงและผปวยใหการยอมรบเมอผปวยมความสนใจเพมเตม


คมอการดำาเนนงานโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(Rational Drug Use Hospital)

49

กญ

แจดอ

กท 2 ก




สามารถอานเอกสารขอมลยาสประชาชนหรอpatientinformationleaflet(PIL)

เพมเตมไดในภายหลงโดยมขอก�าหนดเบองตนส�าหรบฉลากยาเสรมดงน

1.ควรมขนาดไมใหญกวาซองยามาตรฐานเพอใหแนบไปในซองยาหรอ

พมพเปนสตกเกอรปดบนซองยาได

2.ขนาดของฉลากยาเสรมทแนะน�าคอ6x9เซนตเมตร

3. ตวอยางฟอนตและขนาดของตวอกษรทแนะน�าคอTHSarabunPSK

16เวนระหวางบรรทด0.95-1ptรวมไมเกน15บรรทด

4.ขอมลส�าคญทควรพจารณาบรรจไวในฉลากยาเสรม

4.1 ค�าแนะน�าการใชยาอยางสมเหตผลโดยเฉพาะในประเดนของ

ขอบงใชและการไมใชยาถาไมมขอบงใช

4.2 การระบขอบงใชอนๆ ทส�าคญของยานอกเหนอจากทระบไวบน

ฉลากยา หรอการแจงใหทราบวาแพทยอาจใชยานดวยสาเหตอนนอกเหนอจาก

ภาวะทแสดงไวบนฉลากยาซงหากสงสยใหปรกษาแพทยหรอเภสชกร

4.3ขอหามใชและผลขางเคยงส�าคญนอกเหนอจากทระบไวบนฉลากยา

ซงหมายถงผลขางเคยงทมความรนแรงและ/หรอพบไดบอยและ/หรอสรางความ

กงวลจนอาจท�าใหผปวยหยดยาโดยไมจ�าเปน เชน อาการบวมเลกนอยจาก

แอมโลดพน ทงนอาจบอกวธสงเกตอาการของผลขางเคยงบางชนดไวดวย เชน

อาการของตบอกเสบเปนตน

4.4การแจงเตอนเกยวกบการใชยาอยางซ�าซอนเชนอยาใชเอนเสด

มากกวา1ชนดรวมกนเพราะไมเกดประโยชนแตเพมอนตรายจากยา

4.5ขนาดยาโดยเฉพาะกรณทพบวามการใชยาผดขนาดไดบอยเชน

พาราเซตามอลและดอมเพอรโดนเปนตน

4.6 วธปฏบตตวอยางถกตองในการใชยาเพอใหไดผลการรกษาตาม

เปาหมาย

4.7 วธการเกบรกษายาทเสอมสภาพงาย เชน ไมควรแกะยาจาก

แผงลวงหนาเปนเวลานาน

ทงนมไดหมายถงการมขอมลครบทกขอขางตนแตควรเลอกใหเหมาะสม

กบบรบทของยาแตละชนด ดวยการตกลงกนในกลมผปฏบตงาน ขอมลในสวนท

ไมสามารถบรรจไวในฉลากยาเสรมสามารถน�าไปบรรจไวในเอกสารขอมลยาส

ประชาชนตอไป



50

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ตำรำงท 2 รำยกำรยำและฉลำกยำเสรม ทโครงกำรโรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำ

อยำงสมเหตผลเสนอใหพจำรณำจดท�ำในระยะท 1 ทงสน 13 กลมยำ1. Paracetamol 1.1 Paracetamoltablet(500mg)(1ฉลากยา) 1.2 Paracetamoltablet(325mg)(1ฉลากยา) 1.3 Paracetamol120mg/5mlsyrup/suspension

(1ฉลากยา) 1.4 Paracetamol250mg/5mlsyrup/suspension

(1ฉลากยา) 1.5 Paracetamoldrop(1ฉลากยา) 1.6 ฉลากยาเสรมส�าหรบผใหญและเดก (2ฉลากยาเสรม)

2. Paracetamol combination 2.1 Paracetamol+Orphenadrine(1ฉลากยา) 2.1.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม) 2.2 Paracetamol+Tramadolแบบprnuse

และcontinuoususe(2ฉลากยา) 2.2.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม) 2.3 Paracetamol+Codeineแบบprnuseและ

continuoususe(2ฉลากยา) 2.3.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

3. Ibuprofen (NSAIDs) 3.1 Ibuprofentabletแบบprnuseและ

continuoususe(2ฉลากยา) 3.2 Ibuprofensyrup(1ฉลากยา) 3.3 ฉลากยาเสรมส�าหรบผใหญและเดก

(2ฉลากยาเสรม)

4. Cetirizine (Non-Sedative Antihistamines) 4.1 Cetirizinetabletแบบprnuse

และcontinuoususe(2ฉลากยา) 4.2 Cetirizinesyrupแบบprnuse

และcontinuoususe(2ฉลากยา) 4.3 ฉลากยาเสรมส�าหรบผใหญและเดก


5. Amoxicillin (Antibiotics) 5.1 Amoxicillin500mgส�าหรบGAS

pharyngitis(1ฉลากยา) 5.1.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม) 5.2 Amoxicillin500mgส�าหรบacute

bacterialrhinosinusitis(1ฉลากยา) 5.2.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม) 5.3 Amoxicillinsyrup125mg/5ml

และ250mg/5ml(2ฉลากยา) 5.3.1ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

6. Domperidone 6.1 Domperidonetablet(1ฉลากยา) 6.2 Domperidonesuspension(1ฉลากยา) 6.3 ฉลากยาเสรมส�าหรบยาเมดและยาน�า


7. Enalapril (ACE Inhibitors) 7.1 Enalapril5และ20mg(2ฉลากยา) 7.2 ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

8. Amlodipine (Calcium Channel Blockers) 8.1 Amlodipine5และ10mg(2ฉลากยา) 8.2 ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

9. Metformin 9.1 Metformin500mgและ850mg

(2ฉลากยา) 9.2 ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

10. Sulfonylurea 10.1Glibenclamide2.5และ5mg(2ฉลากยา) 10.2Glipizide5mg(1ฉลากยา) 10.3ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

11. Simvastatin (Statins) 11.1Simvastatin10,20และ40mg

(3ฉลากยา) 11.2ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

12. Colchicine 12.1Foracutegoutattack(1ฉลากยา) 12.2Forgoutprophylaxis/ maintenancedose(1ฉลากยา) 12.3ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)

13. Allopurinol 13.1Allopurinol100และ300mg(2ฉลากยา) 13.2ฉลากยาเสรม(1ฉลากยาเสรม)



51

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ขอมลยำสประชำชน

ขอมลยาสประชาชนหมายถงการใหบรการแกผปวยเพอใหเขาถงขอมลยา

ทมรายละเอยดครบถวนตามขอก�าหนดของส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

ในลกษณะของเอกสารขอมลยาสประชาชน (Patient Information Leaflet-

PIL) โดยอาจจดท�าในรปแบบ electronic และ/หรอสงพมพ ซงส�านกงานคณะ

กรรมการอาหารและยาไดจดท�าเอกสารส�าเรจรปดงกลาวซงผานการทดสอบกบ

ประชาชนไวแลวจ�านวนหนงสวนทยงไมไดมการจดท�าสถานพยาบาลในเครอขาย

ของโครงการฯอาจรวมมอกนจดท�าขนภายใต“แนวทางการจดท�าเอกสารก�ากบยา

ส�าหรบประชาชน (Guideline for Development of Patient Information

Leaflet:PIL)”ของส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

เอกสารขอมลยาสประชาชนน ไมจ�าเปนตองแจกจายแกผปวยทกราย

เพราะจะเปนการสนเปลองโดยใชเหตแตเปนเอกสารทจดเตรยมไวใหผปวยเขาถงได

เมอผปวยตองการหรอเมอผใหบรการเหนวามความจ�าเปนส�าหรบผปวยเฉพาะราย

ขอก�าหนดหวขอของเอกสารขอมลยาภาษาไทยสประชาชน คอ การระบ

“ชอยาความแรงรปแบบยาและชอการคา” ไวในสวนตนของเอกสารตามดวย

หวขอในเอกสารขอมลยา6หวขอโดยเรยงล�าดบหวขอดงน

1.ยานคอยาอะไร

1.1ยานมชอสามญวาอะไร

1.2ยานใชเพออะไร

1.3ใหระบขอมลส�าคญอนๆ(ตามความจ�าเปน)

2.ขอควรรกอนใชยา

2.1หามใชยานเมอไร

2.2ขอควรระวงเมอใชยาน

3.วธใชยา

3.1ขนาดและวธใช

3.2หากลมกนยาควรท�าอยางไร

3.3ถากนยานเกนขนาดทแนะน�าควรท�าอยางไร

4.ขอควรปฏบตระหวางใชยา



52

กญ

แจดอ

กท 2 ก




5.อนตรายทอาจเกดจากยา

5.1 อาการทตองหยดยาแลวรบไปพบแพทยทนท

5.2 อาการทไมจ�าเปนตองหยดยา แตถามอาการรนแรงใหไปพบ

แพทยทนท

6.ควรเกบยานอยางไร

และตามดวย “ขอความรวมทายเอกสาร (disclaimer)” “ผจดท�า”

“เอกสารนปรบปรงครงสดทายเมอ”ตามล�าดบ

ทงน สามารถศกษารายละเอยดเพมเตม พรอมตวอยางขอมลยาส

ประชาชนไดจากเวบไซตhttp://drug.fda.moph.go.th/zone_law/files/d6.pdf

ภำพท 2แสดงตวอยางของฉลากยาเสรม

รายละเอยดเรองฉลากยาฉลากยาเสรมและขอมลยาส�าหรบประชาชนสามารถด

ขอมลเพมเตมไดท http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/node/10362



53

กญ

แจดอ

กท 2 ก




1.1

ยานม

ชอสา

มญว�า

อย�าง

ไร

อะมอ

กซซล

ลนไท

รไฮเ

ดรต

(Amo

xicilli

n Tr

ihydr

ate)

เป

�นยาป

ฏชวน

ะ อย�ใ

นกล�ม

เพนน

ซลลน

1.2

ยานใ

ช�เพอ

อะไร

ใช

�รกษา

โรคต

ดเชอ

แบคท

เรยชน

ดทยง

ไม�ดอ

ต�อยา

นเท�า

นน

ยานไ

ม�สาม

ารถร

กษาโ

รคตด

เชอจ

ากไว

รส เช

�น หว

ด

ไข�หว

ดใหญ

� หลอ

ดลมอ

กเสบ

เฉยบ

พลน

ไอหร

อเจบ

คอ

จากเ

ชอไว

รส

5.1

อากา

รทต�อ

งหยด

ยา แ

ล�วรบ

พบแพ

ทย�ทน

ท

บวมท

ใบหน

�า เปล

อกตา

รมฝ�ป

าก ล

มพษ

หน

�ามด

เป�นล

ม แน

�นหน�า

อก ห

ายใจ

ลำบา

ก

ผนแด

ง ต�ม

พอง

ผวหน

งหลด

ลอก

มจ

ำตาม

ผวหน

ง หร

อเลอ

ดออก

ผดปก

ต

ตวเห

ลอง

ตาเห

ลอง

ป�สสา

วะเห

ลองเ

ข�มผด

ปกต

ปว

ดเกร

งท�อง

ท�อง

ร�วง

ถ�ายเ

ป�นนำ

หรอ

ถ�ายเ

ป�นเล

อด

ไข�สง

และเจ

บคอห

ลงกน

ยานต

ดต�อก

น 10

วนข

นไป

มฝ

�าขาว

ในปา

ก

มตกข

าว แ

ละอา

การค

นในช

�องคล

อด5.2

อา

การท

ไม�จำ

เป�นต

�องหย

ดยา

แต�ถ�า

มอาก

ารรน

แรง

ให

�ไปพบ

แพทย

�ทนท

คล

นไส�

อาเจ

ยน ป

วดท�อ

ง ปว

ดหว

ตวอ

ยำงเ

อกสำ

รขอม

ลยำส

ประช

ำชน



54

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ตวชวดผลกำรด�ำเนนงำน

รหส ตวชวด เกณฑระดบกำรด�ำเนนงำน

1 2 3 4 5

LABEL-I-01 รอยละของฉลากยาทงหมดใน 13

กลมยาทมรายละเอยดบนฉลากยา

ครบถวนแยกตามประเดนดงน

ระดบ

3ขนไป

นอย

กวา

45%

45

ถง

59%

60

ถง

74%

75

ถง

90%

มาก

กวา

90%

ก.ชอยาภาษาไทย* 39 <18 18-23 24-29 30-35 >35

ข.ฉลากยาเสรม* 21 <10 10-12 13-15 16-18 >18

ค.ค�าเตอน** 16 <8 8-10 11-12 13-14 >14

ง.เอกสารขอมลยาสประชาชน*** 15 <7 7-9 10-11 12-13 >13

วธวเครำะหจ�านวนฉลากยาใน13กลมยาทมรายละเอยดบนฉลากยาแยกตามประเดน

(เชน มชอยาภาษาไทย) x 100 หารดวย จ�านวนฉลากยาทงหมดใน 13 กลมยา (กรณท

โรงพยาบาลไมมรายการยาบางตวใน13กลมใหใชจ�านวนตวหารตามรายการยาใน13กลม

ทมอยณขณะนนของโรงพยาบาล)

* ดไดจากตารางท2ซงมกลมยาทงสน13กลมจ�านวนฉลากทงสน39ฉลาก

(แยกตามความแรงของยาและวธใชยา)และมฉลากยาเสรมทงสน21ฉลาก

วธประเมนระดบกำรด�ำเนนงำน ใชระดบการด�าเนนงานต�าสดในแตละขอยอยเปนตวชวด

ผลด�าเนนงานรวมของตวชวดนเชนขอก.ข.และค.ไดระดบ4แตของ.ไดระดบ3

ถอวาระดบการด�าเนนงานคอระดบ3

** ดไดจากตารางท1ซงมค�าเตอนทงสน16ค�าเตอน

***สวนหนงเปนเอกสารส�าเรจรปจากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาสถานพยาบาล

จดท�าเพมเตมในสวนทขาด โดยยาในแตละกลมตามตารางท 2 ทเปนยาเดยวจะม

เอกสารขอมลยาสประชาชนรายการยาละ 1 ชด รวมเปน 12 ชด สวนยาในกลม

paracetamolcombinationมยา3รายการจงมเอกสารทงสน15ชด



55

กญ

แจดอ

กท 2 ก




ตวชวดผลกำรด�ำเนนงำน

รหส ตวชวด เกณฑระดบกำรด�ำเนนงำน

1 2 3 4 5

LABEL-I-02 รอยละของฉลากยาทงหมดใน 13

กลมยานอกเหนอจากทระบชอยาไว

ในตารางท 2* ทมรายละเอยดบน

ฉลากยาครบถวน แยกตามประเดน

ดงน

ระดบ

3ขนไป

นอย

กวา

45%

45

ถง

59%

60

ถง

74%

75

ถง

90%

มาก

กวา

90%

ก.ชอยาภาษาไทย

ข.ฉลากยาเสรม

ค.ค�าเตอน

ง.เอกสารขอมลยาสประชาชน

วธวเครำะหจ�านวนฉลากยาใน13กลมยานอกเหนอจากทระบชอยาไวในตารางท2ทม

รายละเอยดบนฉลากยาแยกตามประเดน(เชนมชอยาภาษาไทย)x100หารดวยจ�านวนฉลาก

ยาทงหมดใน13กลมยานอกเหนอจากทระบชอยาไวในตารางท2

วธประเมนระดบกำรด�ำเนนงำน ใชระดบการด�าเนนงานต�าสดในแตละขอยอยเปนตวชวด

ผลด�าเนนงานรวมของตวชวดนเชนขอก.ข.และค.ไดระดบ4แตของ.ไดระดบ3

ถอวาระดบการด�าเนนงานคอระดบ3

* หมายถงรายการยาทมใชในโรงพยาบาลทอยในกลมยาเดยวกนนอกเหนอจากทไดระบ

ชอยาตวอยางไวในตารางท2ตวอยางเชนรายการยาในกลมACEInhibitorsใน

ตารางท1แสดงตวอยางไวเฉพาะenalapril5และ20มลลกรม(2รายการ)รายการ

ยาในกลมนทโรงพยาบาลมอาจหมายถงlisinoprilหรอramiprilเปนตนหากไมม

ยานอกเหนอจากรายการทระบในตารางท 2 ใหใสขอมลเปน not available, N/A

ในชองรายงานผลการด�าเนนงาน



56

กญ

แจดอ

กท 3 ก

ารจดทำาห

รอจด

หาเค

รองมอ

จำาเปนทชวยใหเก

ดก

ารสงใชยาอยางสมเห

ตผ

ล



57

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล



58

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

กญแจดอกท 3 การจดท�าหรอจดหาเครองมอจ�าเปน

ทชวยใหเกดการสงใชยาอยางสมเหตผล

โครงการRDUHospitalไดเสนอเครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยา

อยางสมเหตผล ใน 2 กลมโรคส�าคญ คอ โรคไมตดตอเรอรง และโรคตดเชอ

ทครอบคลมตงแตเปาหมายในการรกษาขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�าคญของ

การใชยาการตดตามการใชยาทส�าคญและตวชวดในการใชยาอยางสมเหตผลรวมทง

ค�าแนะน�าโดยรวมถงรายการยาทควรมและไมควรมในบญชรายการยาของโรงพยาบาล

ก. โรคไมตดตอเรอรง (Non-Communicable Diseases)

1.ภำวะควำมดนเลอดสงชนดทไมทรำบสำเหต (Essential Hypertension)

ภาวะความดนเลอดสง (hypertension)หมายถง ระดบความดนเลอด

ชวงหวใจบบตว (systolicbloodpressure,SBP) ≥140มม.ปรอทและ/หรอ

ความดนเลอดชวงหวใจคลายตว(diastolicbloodpressure,DBP)≥90มม.ปรอท

ซงผปวยสวนใหญจะเปนชนดทไมทราบสาเหตเรยกวา essential hypertension

และยงมการจ�าแนกเปน

- Isolatedsystolichypertension(ISH)หมายถงภาวะทตรวจพบ

ความดนเลอดสงเฉพาะชวงหวใจบบตวพบมSBP≥140มม.ปรอทแตDBP<90

มม.ปรอท

- White-coathypertension(WCH)หมายถงภาวะทตรวจพบความดน

เลอดสงขณะวดทคลนกโรงพยาบาลหรอสถานบรการสาธารณสขแตเมอวดความ

ดนเลอดทบานดวยเครองวดความดนเลอดอตโนมตจะอยในเกณฑปกต(SBP<135

มม.ปรอทและDBP<85มม.ปรอท)

- Masked hypertension หมายถง ภาวะทความดนเลอดขณะวดท

คลนกโรงพยาบาลหรอสถานบรการสาธารณสขอยในเกณฑปกตแตเมอวดความ

ดนเลอดทบานมกพบวาสง(SBP≥135มม.ปรอทและDBP≥85มม.ปรอท)



59

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

1.1 เปำหมำยในกำรใชยำรกษำภำวะควำมดนเลอดสง

รหส เปำหมำยในกำรใชยำ

E-HT-G-01 ลดความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะ

หวใจวายและโรคไตเรอรง

E-HT-G-02 ลดความดนเลอดให<150/90มม.ปรอทส�าหรบผทมอายตงแต60ปขนไป*

E-HT-G-03 ลดความดนเลอดให<140/90มม.ปรอทส�าหรบผทมอายนอยกวา60ป*

* ส�าหรบผทมความดนเลอดสงรวมกบโรคไตเรอรงหรอเบาหวาน ดค�าแนะน�าภายใตกลมโรค

ดงกลาว

1.2 ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญ

ของกำรใชยำรกษำภำวะควำมดนเลอดสง

รหส ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยง

E-HT-R-01 ผปวยความดนเลอดสงทไมมโรครวม(เชนเบาหวานโรคไตเรอรงหวใจขาดเลอด

โรคหลอดเลอดสมอง เปนตน) หรอขอบงชเฉพาะทางคลนก (compelling

indications)อนใหพจารณาเลอกยาชนดใดชนดหนงใน4กลมเปนยาขนาน

แรกในการรกษาไดแก 1) angiotensin converting enzyme inhibitors

(ACEIs),2)angiotensinreceptorblockers(ARBs),3)calciumchannel

blockers(CCBs)หรอ4)thiazide-typediuretics

E-HT-R-02 ไมแนะน�าใหใช beta-blockers (BBs) เปนยาขนานแรกในการรกษาภาวะ

ความดนเลอดสง ยกเวนผปวยมโรครวมซงเปนขอบงใชของ BBs ไดแก

1)post-MIและ/หรอCHF,arrhythmia,anginapectorisหรอ2)มหลกฐาน

ทบงถงการมsympatheticoveractivityหรอ3)เปนผปวยหญงในวยเจรญพนธ

ซงอาจมการตงครรภและมขอหามตอการใชยาอน

E-HT-R-03 ผมอาย<55ปทไมมขอบงชของยาลดความดนเลอดชนดอนควรใชACEIs

หรอARBsเปนยาขนานแรกโดยอาจพจารณาเลอกใชACEIsกอนหากม

ผลขางเคยงเชนอาการไอจงเปลยนเปนARBsแตควรหลกเลยงการใชACEIs

รวมกบARBsหรอยาอนในกลมทยบยงrenin-angiotensinsystem(RAS)

E-HT-R-04 ผมอาย>55ปควรใชCCBsหรอdiureticsเปนยาขนานแรกโดยพจารณาดงน

1)ใชdiureticsกอนในผปวยทรบประทานเคมหรอมอาการบวมหรอมประวตแพยา

CCBsหรอมหลกฐานวามภาวะหวใจวายหรอมความเสยงสงตอภาวะหวใจวาย

2)ใช CCBs กอนเมอผปวยมความดนเลอดสงระดบรนแรง (grade 3 หรอ

BP≥180/110มม.ปรอท)หรอมความเสยงตอการตายจากโรคหวใจและหลอด

เลอดสงถงสงมาก(10-yearThaiCVriskscore≥5%)*โดยอาจใชACEIsหรอ

ARBsรวมดวยเนองจากชวยลดความดนเลอดไดดและเรวกวา



60

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-HT-R-05 หลกเลยงBBsโดยเฉพาะเมอใชรวมกบdiureticsในผปวยเบาหวานหรอผท

มความเสยงสงตอการเปนโรคเบาหวาน

E-HT-R-06 ไมควรหยด BBs อยางฉบพลนโดยเฉพาะรายทใชในขนาดสง แตใหคอยๆ

ลดขนาดยาลงเนองจากอาจท�าใหความดนเลอดสงขนอยางกะทนหนอาจพบ

ภาวะใจสนหรอท�าใหกลามเนอหวใจขาดเลอดได

E-HT-R-07 หามใชshort-actingCCBs(เชนnifedipineชนด immediaterelease)

ส�าหรบการรกษาภาวะความดนเลอดสงรวมทงhypertensiveurgencyหรอ

emergencyและanginapectorisเนองจากเพมความเสยงตอการเกดกลามเนอ

หวใจตายและการเสยชวตของผปวย

E-HT-R-08 หามใชalpha-blockers(เชนdoxazosin,prazosin)เปนยาขนานแรกใน

การรกษาภาวะความดนเลอดสง ยกเวนผปวยทมโรคตอมลกหมากโต แต

สามารถใชรวมกบยาลดความดนเลอดชนดอนได*ปจจยเสยงทพจารณาในการประเมน ไดแก อาย เพศ ความดนเลอด การสบบหร การเปนเบาหวาน ระดบไขมนในเลอด ความยาวรอบเอว และสวนสง ดโปรแกรมค�านวณไดจากเวบไซตhttp://cvmc.host-ed.me/tcvrs/tcvrs/ramaegat.html

1.3 กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำรกษำภำวะควำมดนเลอดสง

รหส ค�ำแนะน�ำเกยวกบกำรตดตำมผลกำรรกษำ

E-HT-M-01 ส�าหรบการใชยาACEIs,ARBsและdiureticsควรตดตามระดบSCrและ

electrolyteภายใน2-4สปดาหหลงเรมใชยาหรอเมอปรบเพมขนาดยาควร

หยดยา ACEIs หรอ ARBs เมอพบระดบ SCr เพม >30% หรอมระดบ

โพแทสเซยมในเลอด>5.6mEq/Lโดยไมมสาเหตอน

E-HT-M-02 การตรวจตดตามประจ�าปเพอดภาวะแทรกซอนของภาวะความดนเลอดสง

1)BloodchemistryเชนFBS,SCr,uric,ระดบไขมนในเลอดและelectrolytes

(ในรายทไดdiureticsหรอRASblockades)

2)Urinalysis

3)Electrocardiography



61

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

1.4 ตวชวดในกำรใชยำรกษำภำวะควำมดนเลอดสง

รหส ตวชวด เกณฑ วธค�ำนวณ

E-HT-I-01 รอยละของผปวยความดนเลอดสง

ทวไปทใชRASblockage(ACEIs/

ARBs/Renin inhibitor) 2 ชนด

รวมกนในการรกษาโรคความดน

เลอดสง

0% (จ�านวนผปวยความดนเลอด

สงทวไปทใชACEIs+ARBsหรอ

ACEIs+Renin inhibitors

หรอARBs+Renininhibitors)

x 100 หารดวย (จ�านวน

ผปวยความดนเลอดสงทวไป

ทกรายทใช ACEIs หรอ

ARBsหรอRenininhibitors)

ณวนทท�าการส�ารวจ



62

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

2. โรคเบำหวำนชนดท 2 (Diabetes Mellitus type 2)

ผปวยทเปนโรคเบาหวานชนดท2หมายถงผมอาย15ปขนไปทไดรบ

การวนจฉยโรคตามเกณฑขอใดขอหนงตอไปน

ก.มอาการของโรคเบาหวานคอ หวน�ามาก ปสสาวะบอยและมาก

น�าหนกตวลดลง โดยทไมมสาเหต และตรวจระดบพลาสมากลโคสเวลาใดกได

มคา≥200มก./ดล.

ข. การตรวจระดบพลาสมากลโคสตอนเชาหลงอดอาหารขามคนมาอยางนอย

8ชวโมง(FastingPlasmaGlucose;FPG)มคา≥126มก./ดล.

ค.การตรวจความทนตอกลโคส(75gOralGlucoseToleranceTest,

OGTT) พบระดบพลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดมสารละลายน�าตาลกลโคส 75

กรมมคา≥200มก./ดล.

ง.การตรวจวดระดบhemoglobinA1c(HbA1c)มคา≥6.5%

2.1 เปำหมำยของกำรใชยำรกษำโรคเบำหวำนชนดท 2


E-DM-G-01 รกษาอาการทเกดจากภาวะน�าตาลในเลอดสง

E-DM-G-02 ปองกนและรกษาการเกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลนและเรอรง


ของกำรใชยำในโรคเบำหวำนชนดท 2


E-DM-R-01 ใชmetforminเปนยาขนานแรกในการรกษาโรคเบาหวานชนดท2เมอไมมขอหามไดแกผทมการประเมนคาอตราการกรองของไต(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)ต�ากวา30มล./นาท/1.73ตารางเมตรหรอผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบหวใจปอดเสอมลงมากหรอมภาวะความดนเลอดต�าเนองจากเพมความเสยงในการเกดภาวะlacticacidosis

E-DM-R-02 หลกเลยง glibenclamide ในผมความเสยงสงตอตอการเกดระดบน�าตาลต�าในเลอดโดยเฉพาะในผทอายสงกวา65ปหรอผทมeGFRต�ากวา60มล./นาท/1.73ตารางเมตรหากตองใชsulfonylureaแนะน�าใหใชglipizide

E-DM-R-03 หามใชยากลมsulfonylureaรวมกบยากลมglinide(repaglinide)เพราะออกฤทธดวยกลไกเดยวกนและไมใหผลการรกษาทดขน



63

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-DM-R-04 หามใชpioglitazoneในผมประวตหรอมภาวะหวใจลมเหลวขน3และ4ของNewYorkHeartAssociation(NYHA)หลกเลยงการใชรวมกบอนซลนหรอใชดวยความระมดระวงเนองจากมโอกาสเกดภาวะหวใจลมเหลวเพมขน ผทมความเสยงสงหรอก�าลงเปนมะเรงกระเพาะปสสาวะหรอผทมความเสยงสงตอการเกดกระดกหก

E-DM-R-05 ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเมดลดระดบน�าตาล 2 ชนดแลว ยงไมสามารถควบคมไดตามเปาหมายใหพจารณาเพมยาpioglitazoneหรอฉดNPHinsulinกอนนอน

E-DM-R-06 ในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเมดลดระดบน�าตาล 3 ชนดแลว ยงไมสามารถควบคมไดตามเปาหมายใหฉดNPHinsulinกอนนอนและควรลดหรอหยดsulfonylureaถาไดรบอยเนองจากเพมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�า

E-DM-R-07 ใชอนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรวในกรณทไมสามารถควบคมระดบน�าตาลในเลอดหลงมออาหารไดและอาจพจารณาใชอนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธยาวในกรณทมภาวะน�าตาลในเลอดต�าจากNPHinsulin(ภายใตการดแลของแพทยผเชยวชาญเนองจากเปนยาในบญชง.)

E-DM-R-08 อาจใหaspirin75-162มก.วนละครงในผชายอายสงกวา50ปหรอผหญงอายสงกวา60ป ทมความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจใน10ป(10-yearThaiCVriskscore)>10%ถาไมมขอหามจากปญหาเลอดออกงาย

2.3 กำรตดตำมกำรใชยำในโรคเบำหวำนชนดท 2


E-DM-M-01 ประเมนการเกดภาวะน�าตาลในเลอดผดปกตน�าหนกตวความดนเลอดระดบ

น�าตาลในเลอดทกครงทมาตดตาม

E-DM-M-02 ตรวจHbA1cระดบไขมนในเลอด โรคแทรกซอนทางตาตรวจเทาประเมน

ความเสยงของการเกดแผลและการท�างานของไตอยางนอยปละ1ครง



64

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

2.4 ตวชวดกำรใชยำในโรคเบำหวำนชนดท 2


E-DM-I-01 ร อยละของผ ป วยทใช

glibenclamideในผปวย

ทมอาย >65 ป หรอม

eGFR <60 มล./นาท/

1.73ตารางเมตร

≤5% (จ�านวนผปวยเบาหวานชนดท2ทใช

glibenclamide และมอาย >65ป

หรอม eGFR <60 มล./นาท/1.73

ตารางเมตร) x 100 หารด วย

(จ�านวนผปวยเบาหวานชนดท 2 ท

อาย>65ปหรอมeGFR<60มล./

นาท/1.73 ตารางเมตร ทกราย)

ณวนทท�าการส�ารวจ

E-DM-I-02 รอยละของผปวยเบาหวาน

ทใช metformin เปนยา

ชนดเดยวหรอรวมกบยาอน

เพอควบคมระดบน�าตาล

โดยไมมขอหามใช(ตามขอ

แนะน�าE-DM-R-01)

≥80% (จ�านวนผปวยเบาหวานชนดท2ทใช

metforminเปนยาในการรกษาโดย

ไมมขอหามใช) x 100 หารดวย

(จ�านวนผปวยเบาหวานชนดท 2 ทก

รายทตองใซยารกษา)ณวนทท�าการ

ส�ารวจ



65

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

3. ภำวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต (Hypercholesterolemia/Dyslipidemia)

ภาวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต หมายถง ภาวะทรางกายมระดบไขมนในเลอดตางไปจากเกณฑปกต เปนผลใหเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขง(atherosclerosis) ซงเปนสาเหตส�าคญของการเจบปวยและเสยชวต โดยกอใหเกดโรคหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสมอง และโรคหลอดเลอดแดงสวนปลายภาวะไขมนในเลอดสง/ผดปกตมไดหลายรปแบบและมแนวทางการรกษาสรปไดดงน

ระดบไขมนในเลอด

หลงอดอำหำรแนวทำงกำรรกษำ

LDL-C*>190มก./ดล. หาสาเหตอน (secondary causes) กอนเรมการรกษา

ดวยstatins

LDL-C160-190มก./ดล.

และไมมปจจยเสยงอน

รกษาดวยการปรบเปลยนพฤตกรรม(lifestylemodification)

กอนโดยอาจใหการรกษาดวยยากลมstatinsเมอไดมการ

ท�าความเขาใจรวมกนระหวางแพทยและผรบบรการ

LDL-C100-160มก./ดล. เรมการรกษาดวยยากลม statins เมอพบมความเสยง

ตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจ (10-year Thai CV risk

score)≥20%

LDL-C>100มก./ดล. เรมการรกษาดวยยากลม statins เมอเปนเบาหวาน หรอ

โรคหวใจและหลอดเลอด

Triglycerides>150มก./ดล. - หาสาเหตอน และให ค�าแนะน�าในการปรบเปลยน

พฤตกรรมกอนเรมการรกษาดวยยากลมstatinsและถอ

เปาหมายLDLเปนหลกในการรกษา

- ในกรณทระดบ triglycerides สงมาก (>500 มก./ดล.)

ใหเรมยากลมfibrateกอนstatinsเพอปองกนการเกด

ตบออนอกเสบ

HDL-C<40มก./ดล.ในผชาย

หรอ<50มก./ดล.ในผหญง

รกษาดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมเชนเลกสบบหรไมดม

หรอลดการดมสรา ควบคมน�าหนก ออกก�าลงกาย (โดย

เฉพาะแบบแอโรบค)หลกเลยงการบรโภคไขมนอมตว* อาจใชระดบ non-HDL-C ประเมนแทนระดบ LDL-C ได โดยใชคา LDL-C ในตาราง

+30เปนเกณฑส�าหรบวางแนวทางการรกษาตามสตรค�านวณ non-HDL-C=(TotalCholesterol)-(HDL-C)ซงคาnon-HDL-Cอาจใชท�านายความ

เสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงไดด ในผปวยโรคเบาหวานและผทมระดบ

triglyceridesสงกวา200มก./ดล.ทงชวยลดคาใชจายในการตรวจเลอด



66

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

3.1 เปำหมำยของกำรใชยำในภำวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต


E-DLP-G-01 กรณปองกนการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดแบบปฐมภม(primaryprevention)ในผทยงไมเคยเปนโรคก. ผเปนโรคเบาหวานทไมมปจจยเสยงส�าคญของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

ควรควบคมระดบ LDL-C <100 มก./ดล. ส�าหรบผทมปจจยเสยงหลกอยางนอย1ขอตอไปนไดแกความดนเลอดสงสบบหรระดบHDL-Cต�าพบอลบมนในปสสาวะหรอมประวตครอบครวเปนโรคหวใจและหลอดเลอดกอนอาย 50 ปในผชาย และ 60 ปในผหญง ควรควบคมระดบ LDL-C<70มก./ดล.

ข. ผไมเปนโรคเบาหวานและมขอบงชในการใชยากลมstatinsควรควบคมระดบLDL-Cใหลดลง30-50%จากคาตงตนโดยใชยากลมmoderateintensity หรอ ≥50% โดยใชยากลม high intensity ทงนขนกบการตอบสนองและความสามารถในการทนยาของผปวย และในขนาดทผปวยทนยาได

E-DLP-G-02 กรณปองกนการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดแบบทตยภม(secondaryprevention)หรอปองกนการเกดซ�าก. ผเปนโรคเบาหวานและ/หรอเปนผมความเสยงสงมาก(ไดแกผทมโรคหวใจ

และหลอดเลอดอยแลวหรอผทมปจจยเสยงหลกรวมหลายอยาง)ควรควบคมระดบLDL-C<70มก./ดล.

ข. ผไมเปนโรคเบาหวานควรควบคมระดบLDL-Cใหลดลง<50%หรอระหวาง30-50% จากคาตงตน ส�าหรบผมอาย <75 ป และ >75 ป ตามล�าดบทงนขนกบการตอบสนองและความสามารถในการทนยาของผปวย

3.2 ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญของกำรใชยำในภำวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต


E-DLP-R-01 เรมใชยาทมในบญชยาหลกแหงชาตกอนไดแกsimvastatinหรอatorvastatin

E-DLP-R-02 ควรใช atorvastatin ตามแนวทางทระบไวในบญชยาหลกแหงชาต คอเมอใช simvastatin ในขนาดสงตดตอกน 6 เดอน แลวยงไมไดผลตามเปาหมายหรอเกดผลขางเคยงจากยา

E-DLP-R-03 กรณผปวยรายใหมไมควรใหsimvastatinเกนวนละ40มก.ส�าหรบผปวยทใชมานานเกน1ปโดยไมเกดผลขางเคยงใหใชยาในขนาดเดมตอไปได

E-DLP-R-04 หามใชsimvastatinรวมกบgemfibrozilหรอยาในกลมstrongCYP3A4inhibitors(ดรายชอยาในภาคผนวก)

E-DLP-R-05 หลกเลยงการใช simvastatin ในขนาดเกนวนละ 20 มก. เมอใชรวมกบamlodipine หรอ amiodarone หรอเกนวนละ 10 มก. เมอใชรวมกบdiltiazemหรอverapamil



67

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

3.3 กำรตดตำมกำรใชยำในภำวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต


E-DLP-M-01 ในการวนจฉยควรมการตรวจระดบไขมนในเลอดซ�าอยางนอย2ครงหางกน

1-12สปดาหกอนการเรมการรกษาดวยยาลดไขมนในเลอดยกเวนในภาวะ

ทตองใหการรกษาอยางเรงดวน

E-DLP-M-02 ควรตรวจระดบไขมนอกครงประมาณ4-12สปดาหหลงจากเรมการรกษาดวย

ยาลดไขมนในเลอด หลงการปรบขนาดยาหรอเปลยนชนดยา เพอประเมน

ความรวมมอในการใชยาและการปฏบตตนของผปวยตามค�าแนะน�าของแพทย

E-DLP-M-03 ควรตรวจตดตามระดบไขมนปละ 1-2 ครงในผปวยทไดบรรลเปาหมายแลว

(ยกเวนในกรณทผปวยมปญหาความไมรวมมอในการรกษาหรอมเหตผลอนๆ

ทท�าใหควรตรวจถขน)

E-DLP-M-04 ควรมการตรวจระดบ ALT กอนเรมการรกษาดวยยาลดไขมนในเลอด และ

หลงจากนนเมอมขอบงชทางคลนกโดยไมจ�าเปนตองตรวจตดตามเปนระยะ

อยางตอเนอง

E-DLP-M-05 ในกรณทผปวยมระดบALTเพมสงขนแตยงต�ากวา3เทาของคาปกตสงสด

ใหการรกษาดวยยาตอไปในขนาดเดม และตรวจ ALT ซ�าภายในระยะเวลา

4-6สปดาห

E-DLP-M-07 ในกรณผปวยมระดบALTเพมสงขนตงแต3เทาของคาปกตสงสดขนไปควร

หยดหรอลดขนาดยาstatinและตรวจALTซ�าภายในระยะเวลา4-6สปดาห

อาจพจารณาเรมยาใหมหรอเพมยาอกครงอยางระมดระวงหลงจากระดบALT

กลบสระดบปกต

E-DLP-M-08 ตรวจระดบcreatinekinase(CK)เฉพาะในกรณทเกดอาการปวดกลามเนอ

ไมควรตรวจเปนประจ�า

E-DLP-M-09 เพมการเฝาระวงผลขางเคยงจากยา ตลอดจนอาการปวดกลามเนอและการ

เพมขนของCKในผทมความเสยงสงไดแกผปวยสงอาย(โดยเฉพาะ>75ป)

ใชยาทอาจเกดอนตรกรยาหรอใชยาหลายตวรวมกน เปนโรคตบหรอโรคไต

และคนเชอชาตอาเซยน

E-DLP-M-10 ในกรณทผปวยมระดบCK เพมสงมากกวา5 เทาของคาปกตสงสด ใหหยดยา

และตรวจตดตามการท�างานของไตและตรวจระดบCKและพจารณาสาเหตอนท

ท�าใหเกดโรคกลามเนอ(myopathy)ถาระดบCKยงคงสงอยหลงหยดยา

E-DLP-M-11 ในกรณทผปวยมระดบ CK เพมสงขนแตไมเกน 5 เทาของคาปกตสงสด

สามารถใชยาตอไปไดในกรณทผปวยไมมอาการทางกลามเนอควรเตอนให

ผปวยเฝาระวงและรายงานอาการใหทราบสวนผปวยทมอาการทางกลามเนอ

ควรเฝาตดตามอาการและพจารณาตรวจระดบCKซ�าตามความเหมาะสม



68

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

3.4 ตวชวดกำรใชยำรกษำโรคในภำวะไขมนในเลอดสง/ผดปกต


E-DLP-I-01 ร อยละของผ ป วยทมภาวะ

ไขมนในเลอดสง/ผดปกตทไดรบ

statinซงเปนmoderateหรอ

high intensity ตามบญชยา

หลกแหงชาต (simvastatin

20-40มก.หรอatorvastatin

40มก.)

≥80% (ผปวยทมภาวะไขมนในเลอด

สง/ผดปกต ทไดรบ statin

ซงเปนmoderateหรอhigh

intensitystatinตามบญชยา

หลกแหงชาต)x100หารดวย

(จ�านวนผปวยทมภาวะไขมนใน

เลอดสง/ผดปกตทกราย)ณวน

ทท�าการส�ารวจ



69

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

4. โรคขอเสอม (Osteoarthritis) และโรคขออกเสบเกำต

โรคขอเขำเสอม มเกณฑการวนจฉย โดยวทยาลยแพทยโรคขอและ

รมาตสซมประเทศสหรฐอเมรกาดงน

• รปแบบดงเดม (traditional format)

ปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอก (osteophytes) ประกอบ

กบมปจจยอยางนอย1ใน3ขอดงตอไปน:1)อายมากกวา50ป,2)ระยะเวลา

ทขอฝดตงชวงเชา(morningstiffness)≤30นาทและ/หรอ3)มเสยงกรอบแกรบ

(crepitus)เมอเคลอนไหว

• กำรจ�ำแนก (classification tree)

-ปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอกหรอ

-ปวดขอเขาในบคคลอายมากกวา40ปและมระยะเวลาทขอฝดตง

ชวงเชา<30นาทประกอบกบมเสยงกรอบแกรบเมอเคลอนไหว

• อำกำร

1)ปวดอาการปวดในโรคขอเขาเสอมมกมลกษณะปวดตอๆทวๆไป

บรเวณขอระบต�าแหนงไมไดชดเจนมกเปนเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานในทา

งอเขาการขนลงบนไดหรอลงน�าหนกบนขอนนๆและทเลาลงเมอพกการใชงาน

หากการด�าเนนโรครนแรงขนอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคนหรอขณะพก

บางรายมอาการปวดตงบรเวณพบเขาดวย

2)ขอฝดตง(stiffness)พบไดบอยในชวงเชา(morningstiffness)

แตมกไมนานเกนกวา30นาทอาการฝดตงอาจเกดขนชวคราวในชวงแรกของการ

เคลอนไหวหลงจากพกเปนเวลานานทเรยกวาปรากฏการณขอหนด(gelling)

4.1 เปำหมำยในกำรรกษำโรคขอเสอม


E-OA-G-01 บรรเทาอาการปวด

E-OA-G-02 แกไขคงสภาพชะลอการด�าเนนของโรคหรอฟนฟสมรรถภาพการท�างาน

ของขอใหปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด

E-OA-G-03 ปองกนภาวะแทรกซอนอนเกดจากตวโรคและการรกษาทงในระยะเฉยบพลน

และเรอรง



70

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

4.2 ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญของกำรใชยำในโรคขอเสอม


E-OA-R-01 เพอบรรเทาปวดในผปวยขอเสอมแนะน�าใหใช paracetamol เปนยาชนดแรกในขนาด500มก.ตอครงหรอ ไมเกน10มก./กก./ครง (รวมยาผสมอนทมparacetamol)ไมเกน4ครงตอวนและใชระยะเวลาสนทสดเทาทจ�าเปนไดแกรบประทานเฉพาะเวลาปวด และเลอกใช nonsteroidal anti-inflammatorydrugs(NSAIDs)เปนล�าดบถดไปในกรณทยงควบคมอาการปวดไมไดหรอมขอหามในการใชยาขางตนพจารณาใชยาอนพนธฝนแตควรใชเพยงระยะเวลาสนๆและตองตดตามผลขางเคยงอยางใกลชด

E-OA-R-02 แนะน�าใหใชNSAIDsขนาดต�าทสดและระยะเวลาสนทสดเทาทจ�าเปนไดแกรบประทานเฉพาะเวลาปวดหรอใหตอเนองในขนาดรกษาเพอลดการอกเสบประมาณ2สปดาหแลวหยดยา

E-OA-R-03 แนะน�าการใชยากลมCOX-2inhibitors(coxibs)เมอมความจ�าเปนและเปนไปตามขอบงใชตามค�าแนะน�าการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตทมราคาแพง

E-OA-R-04 หลกเลยงการใหNSAIDsในผปวยทมeGFR<30มล./นาท/1.73ตารางเมตรหรอผปวยทก�าลงไดรบยาในกลมRASblockadeและไมควรใหNSAIDsในระยะยาวแกผปวยทมeGFR<60มล./นาท/1.73ตารางเมตร

E-OA-R-05 ระมดระวงในการใชยากลม non-selective nonsteroidal anti-inflammatorydrugs (ns-NSAIDs) และ ยากลม coxibs ในผปวยทมความเสยงตอโรคทางเดนอาหาร

E-OA-R-06 กรณทมความจ�าเปนและผปวยมความเสยงตอการเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหารปานกลาง แนะน�าใหใชยา ns-NSAIDs รวมกบยากลม protonpumpinhibitorหรอยากลมcoxibsส�าหรบผปวยมความเสยงตอการเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสง แนะน�าการใชยากลม coxibs รวมกบยากลมprotonpumpinhibitor

E-OA-R-07 ไมแนะน�าการใชยากลม NSAIDs มากกวา 1 ชนดพรอมกน รวมถงการใชfloctafenine รวมกบ NSAIDs เนองจากเพมโอกาสเกดภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร

E-OA-R-08 ไมแนะน�าการใชยาindomethacinในผสงอายเนองจากพบผลขางเคยงทางระบบประสาทไดบอยเชนซมสบสน

E-OA-R-09 กรณทผปวยมความจ�าเปนตองรบประทานยาแอสไพรนขนาดต�า (75-325มก./วน)และมความจ�าเปนตองรบประทานยาibuprofenหรอnaproxenแนะน�าให- รบประทานยาแอสไพรนขนาดต�ากอนibuprofenนานอยางนอย30นาทหรอหลงจากรบประทานibuprofen8ชวโมง

- รบประทานยาแอสไพรนขนาดต�ากอนnaproxenนานอยางนอย2ชวโมง



71

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-OA-R-10 หลกเลยงยากลมcoxibsและยากลมNSAIDsทมคณสมบตselectivityสงตอ

cox-2เชนdiclofenacในผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดโรคหลอดเลอดสมอง

โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายและผมภาวะหวใจลมเหลว

E-OA-R-11 ไมแนะน�าใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอในผปวยโรคขอเขาเสอมทวไป เวนแต

ผปวยมการบวมจากน�าซมซานในขอเพอบรรเทาอาการปวดระยะสนเทานน

โดยเวนระยะหางอยางนอย3เดอนตอหนงครงไมแนะน�าใหใชเกนกวา1ป

และควรท�าภายใตการดแลของแพทยผเชยวชาญ

E-OA-R-12 ไมแนะน�าใหฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาในขอโดยแพทยทวไป

4.3 กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำในโรคขอเสอม


E-OA-M-01 ซกประวตโรคประจ�าตวโดยเฉพาะโรคตบไตหวใจและเลอดออกในทางเดนอาหาร

ตรวจรางกายเบองตนโดยวดความดนเลอดกอนเรมยาNSAIDsในผปวยทกราย

กรณทมประวตเสยงดงกลาวขางตน ควรตรวจ SCr, liver test และ CBC

กอนเรมยาNSAIDs

E-OA-M-02 ขณะทตองรบประทานยาNSAIDs อย ควรซกถามตดตามอาการเลอดออก

ในทางเดนอาหารในผปวยสงอายและผปวยกลมทมความเสยงสงตอการเกด

เลอดออกในทางเดนอาหารทกครง

E-OA-M-03 กรณทมความจ�าเปนตองรบประทานยาตดตอกนนานกวา 2 สปดาห ควร

ตดตามวดความดนเลอด อาการโรคหวใจและหลอดเลอด และอาการของ

ระบบทางเดนอาหาร รวมทงควรตรวจตดตามSCr, liver test และCBC

เปนระยะในขณะทตองรบประทานยาNSAIDsอย

4.4 ตวชวดของกำรใชยำในโรคขอเสอม


E-OA-I-01 รอยละของผปวยโรคขอเสอมทมการใช

ยากลมNSAIDsซ�าซอน

≤5%



72

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

โรคขออกเสบเกำต เกณฑการวนจฉยโรคขออกเสบเกาตทแนนอน(definite)คอการตรวจพบผลกเกลอโมโนโซเดยมยเรต(monosodiumuratecrystal)จากน�าไขขอหรอกอนโทฟสโดยมลกษณะเปนรปเขมเมอตรวจผานกลองจลทรรศนและมคณสมบตเปน negative birefringence เมอตรวจผานกลองจลทรรศนชนด

compensatedpolarizedlightในระยะทมการอกเสบเฉยบพลนจะพบผลกนใน

เซลลเมดเลอดขาว

ในกรณทไมสามารถท�าการตรวจน�าไขขอ อาจใชเกณฑการวนจฉยโรค

ขออกเสบเกาตของRome(Romecriteria)โดยอาศยเกณฑ2ใน3ขอดงตอไปน

1)ขอบวมเจบซงเกดขนทนททนใดและหายภายใน2สปดาห

2) ระดบกรดยรกในเลอดสงกวา7มก./ดล.ในผชายและมากกวา6มก./ดล.

ในผหญง

3)พบกอนโทฟส(tophus)

โดยขอบวมเจบซงเกดขนทนททนใดและหายภายใน2สปดาหไมไดเกดจาก

สาเหตอนในกรณทสงสยวามขออกเสบตดเชอหรอเปนขออกเสบจากผลกเกลอชนดอน

รวมดวยควรท�าการตรวจน�าไขขอและการตรวจทางหองปฏบตการอนๆเพอยนยนการ

วนจฉยโรคดงกลาวดวย

4.5 เปำหมำยของกำรรกษำโรคขออกเสบเกำต

รหส เปำหมำยในกำรรกษำ

E-GOUT-G-01 ลดการอกเสบเฉยบพลนของขอ

E-GOUT-G-02 ลดความถของขออกเสบ

E-GOUT-G-03 ลดขนาดของกอนโทฟสและท�าใหกอนโทฟสหายไป

E-GOUT-G-04 ลดการท�าลายขอและปองกนความผดรปของขอ

E-GOUT-G-05 ปองกนภาวะแทรกซอนทางไตอนเนองจากภาวะกรดยรกในเลอดสง

E-GOUT-G-06 ปองกนการสะสมของผลกยเรตเปนกอนโทฟส



73

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


ของกำรใชยำในโรคขออกเสบเกำต


E-GOUT-R-01 แนะน�าใหใชยารกษาอาการเฉยบพลน ดวยยา colchicine และ/หรอ

NSAIDsในขนาดยาทเหมาะสมกบผปวยแตละรายเปนล�าดบแรกหากไมม

ขอหามในการใชยาควรหลกเลยงNSAIDsในผปวยมภาวะหวใจวายโรคตบ

และโรคไตและไมควรใชNSAIDsมากกวา1ชนดรวมกน

E-GOUT-R-02 ขณะทมอาการขออกเสบไมแนะน�าใหเรมยาลดกรดยรกและไมควรปรบเพมหรอ

ลดขนาดยาหรอหยดยาลดกรดยรกในผปวยทก�าลงไดรบยากลมนอยกอนแลว

E-GOUT-R-03 การใชยาcolchicineขณะอาการก�าเรบควรพจารณาขนาดยาทเหมาะสมกบ

ผปวยแตละราย (แตไมเกนวนละ 3 เมด) ไดแก การรบประทาน 1 เมด

วนละ3ครงหรอ2เมดทนทตามดวย1เมดหลงรบประทานครงแรก1

ชวโมง หลงจากนนอก 12 ชวโมง จงใชยาในขนาดทปองกนการอกเสบได

ในกรณทผปวยมการท�างานของไตบกพรองควรลดขนาดยาหากผปวยมอาการ

ถายอจจาระเหลวตงแต3ครงขนไปควรหยดยาทนท

E-GOUT-R-04 เพอปองกนการก�าเรบซ�าควรใหยาcolchicine0.6-1.2มก.ตอวน(ควรปรบ

ลดยาตามการท�างานของไต) รวมกบยาลดกรดยรกในเลอด ถาไมมภาวะ

ขออกเสบเปนระยะเวลานานอยางนอย6เดอนและระดบกรดยรกในเลอดเปน

ไปตามเปาหมายการรกษาคอนอยกวา6มก./ดล.ควรปรบลดยาcolchicine

จนหยดยา

E-GOUT-R-05 ระมดระวงในการใชยาcolchicineรวมกบยาทมผลยบยงการท�างานของ

CYP3A4หรอP-glycoprotein(ดรายชอยาในภาคผนวก)

E-GOUT-R-06 ควรเรมยาลดกรดยรกเมอ1)เกดอาการอกเสบของขอตงแต2ครงตอปหรอ

2)มกอนโทฟสจากการตรวจรางกายหรอภาพถายรงสหรอ3)มระดบกรดยรก

ในเลอดสงรวมกบกอนนวในไต

E-GOUT-R-07 แนะน�าใหเรมยาลดกรดยรกขนาดนอยแลวคอยๆ ปรบขนาดยาทละนอย

ทก2-4สปดาหจนถงเปาหมายการรกษาคอระดบกรดยรกในเลอดนอยกวา

6มก./ดล.

E-GOUT-R-08 ไมแนะน�าใหผทมนวในไตใชยาขบกรดยรก ถาจ�าเปนใหใชดวยความ

ระมดระวงสง



74

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-GOUT-R-09 การสงใชยา allopurinol ตองซกประวตการใชยาและการแพยา รวมกบ

ค�าแนะน�าเพอสงเกตอาการแพยา และควรเรมยาในขนาดนอยแลวคอยๆ

ปรบจนไดเปาหมายการรกษา โดยเฉพาะผทมการท�างานของไตบกพรอง

ควรเรม allopurinol ขนาดไมเกน 1.5มก.ตอหนวย eGFR (มล./นาท/

1.73 ตารางเมตร) ส�าหรบการตรวจลกษณะทางพนธกรรมของยน

HLA-B*5801ใหพจารณาตามความเหมาะสม

E-GOUT-R-10 แนะน�าใหผปวยไดรบยาลดกรดยรกในเลอดตอเนองหลงจากระดบกรดยรก

ในเลอดถงเปาหมายการรกษา

4.7 กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำในโรคขออกเสบเกำต


E-GOUT-M-01 ตรวจระดบกรดยรกในเลอด การท�างานของไตและตบ CBC และตรวจ

ปสสาวะ(urinalysis)กอนเรมยาลดกรดยรก

E-GOUT-M-02 ตรวจตดตามการท�างานของไตและตบและระดบกรดยรกในเลอดกอนการ

ปรบขนาดยาลดกรดยรกทกครงประมาณ1-3เดอน

4.8 ตวชวดในกำรใชยำในโรคขออกเสบเกำต


E-GOUT-I-01 รอยละของผปวยโรคขออกเสบ

เกาตทมขอบงชในการรกษา

ดวยยาลดกรดยรก ทไดรบยา

ลดกรดยรกในเลอด และปรบ

ขนาดยาจนระดบกรดยรกใน

เลอดนอยกวา6มก./ดล.

≥60%ในระยะเวลา1ป

และ≥80%ในระยะเวลา

2 ป หลงเรมการรกษา

ตามล�าดบ



75

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

5. โรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease)

ผปวยโรคไตเรอรง จดแบงเปน 5 ระยะ ตามความรนแรง โดยใช

NationalKidneyFoundationK/DOQIStagingSystemดงน

ระยะ eGFR* ค�ำจ�ำกดควำม

1 ≥90 อตราการกรองของไตปกต แตพบมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะเอกซเรยและ/หรอพยาธสภาพของชนเนอไต

2 60–89 อตราการกรองของไตลดลงเลกนอย

3a 45–59อตราการกรองของไตลดลงปานกลาง

3b 30–44

4 15–29 อตราการกรองของไตลดลงมาก

5 <15

(หรอรบการบ�าบด

ทดแทนไต)

ภาวะไตวายเรอรงระยะสดทาย

*คาeGFRหรอestimatedglomerularfiltrationrateหนวยเปนมล./นาท/

1.73 ตารางเมตร ค�านวณดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease

EpidemiologyCollaboration)จากระดบครอะตนนในเลอด(serumcreatinine,

SCr)ทวดดวยenzymaticmethod(หรอmodifiedkineticJaffereaction)ดงน

สตร เพศ Serum creatinine Estimated GFR (eGFR)

CKD-EPI

ชาย<0.9มก./ดล. 141x(SCr/0.7)-0.411x(0.993)Age

>0.9มก./ดล. 141x(SCr/0.7)-1.209x(0.993)Age

หญง<0.7มก./ดล. 144x(SCr/0.7)-0.329x(0.993)Age

>0.7มก./ดล. 144x(SCr/0.7)-1.209x(0.993)Age



76

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

5.1 เปำหมำยในกำรรกษำโรคไตเรอรง

รหส เปำหมำยในกำรรกษำ

E-CKD-G-01 รกษาโรคหรอปจจยทเปนเหตของโรคไตเรอรงนนตามแนวทางมาตรฐาน

E-CKD-G-02 ชะลอการเสอมของไต ตดตามและปองกนรกษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเรอรง

E-CKD-G-03 ลดปจจยเสยงตอการเกดโรครวมโดยเฉพาะโรคหวใจและหลอดเลอด

E-CKD-G-04 ใหการบ�าบดทดแทนไตอยางเหมาะสมเมอมขอบงช

5.2 ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญของกำรใชยำในโรคไตเรอรง


E-CKD-R-01 ควบคมความดนเลอดใหไดตามเปาหมาย- อลบมนในปสสาวะ <30 มก./วน ความดนเลอดเปาหมาย ≤140/90มม.ปรอท

- อลบมนในปสสาวะ >30 มก./วน ความดนเลอดเปาหมาย ≤130/80มม.ปรอท

E-CKD-R-02 เลอกใชยาลดความดนเลอดกลมACEIsหรอARBsเปนล�าดบแรกถาไมมขอหามในการใชโดยเฉพาะเมอตรวจพบอลบมนในปสสาวะ >30มก./วน (หรอurine albumin-to-creatinine ratio (ACR) >30mg/gหรอ protein-to-creatinineratio(PCR)>0.2)ดงน- แนะน�าใหใช (suggest) ในผทมปรมาณอลบมนในปสสาวะตงแต30-300มก./วน

- ควรใช(recommend)ในผทมปรมาณอลบมนในปสสาวะมากกวา300มก./วน

E-CKD-R-03 ผปวยโรคไตเรอรงจากเบาหวานควรควบคมระดบHbA1cประมาณ7.0%เพอปองกนและชะลอการเกดภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอด แตไมควรใหHbA1cต�ากวา7.0%ในผทมความเสยงตอการเกดภาวะน�าตาลในเลอดต�าสวนในผทมโรครวมหลายอยางหรอผทคาดวาจะมชวตอยไดไมนาน จะยอมใหระดบHbA1cมากกวา7.0%ไดแตไมเกน8.0%

E-CKD-R-04 ผปวยทมระดบHbนอยกวา10กรม/ดล.ควรไดรบการประเมนภาวะการขาดธาตเหลกและเสรมธาตเหลกใหเพยงพอ(TSAT30-50%และferritin200-500ng/mL)กอนเรมรกษาดวยยาในกลมerythropoiesisstimulatingagent โดยมเปาหมายระดบHbคอ10-11.5กรม/ดล.และไมเกน13กรม/ดล.



77

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-CKD-R-05 ผปวยทมระดบไบคารบอเนตในเลอดต�าควรไดรบยาsodamintโดยมเปาหมายระดบserumbicarbonate22-24mEq/Lเพอรกษาภาวะเลอดเปนกรด

E-CKD-R-06 ผปวยทมระดบระดบฟอสเฟตในเลอดสงและควบคมไมไดดวยการจ�ากดอาหาร ควรไดรบยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหาร โดยมเปาหมายระดบserumphosphate2.7-4.6มก./ดล.โดย- เลอกใชcalciumcarbonateหรอcalciumacetateเปนล�าดบแรกถาไมมระดบแคลเซยมในเลอดสงเกน 10.2 มก./ดล. แตไมควรใชในขนาดเกนกวาวนละ1,500มก.ของธาตแคลเซยม

- ถาใชยาจบฟอสเฟตทมอลมเนยมเปนสวนประกอบควรใชในระยะสนไมเกน4สปดาหเพอลดความเสยงตอการเกดพษจากอลมเนยม

E-CKD-R-07 ผปวยควรไดรบการตรวจระดบไขมนในเลอด(lipidprofile)เพอพจารณาเรมยาลดไขมน แตไมจ�าเปนตองตดตามเพอประเมนผลการรกษา(fire-and-forget)โดย- ผปวยทมอายมากกวา50ปควรไดรบยากลมstatins- ผปวยทมอาย18-49ปแนะน�าใหเรมยากลมstatinsเมอมปจจยเสยงไดแกเบาหวานโรคหลอดเลอดหวใจโรคหลอดเลอดแดงในสมองอดตนหรอค�านวณหาความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจใน 10 ปมากกวารอยละ10

- ผปวยโรคไตระยะสดทายทไมเคยไดรบยากลมstatinsมากอนไมจ�าเปนตองเรมยา

E-CKD-R-08 ผปวยควรไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญและวคซนปองกนไวรสตบอกเสบบ

E-CKD-R-09 ผปวยควรไดรบการทบทวนรายการยาเปนระยะโดยเฉพาะเมอมการปรบยาหรอเมอมการท�างานของไตเปลยนแปลง เพอปองกนการเกดอาการไมพงประสงคและอนตรกรยาระหวางยา

E-CKD-R-10 ผปวยควรไดรบค�าแนะน�าใหหลกเลยงยาทมพษตอไต วธกนยาทถกตองไมซอยากนเองรวมถงสมนไพรอาหารเสรมและยาทางเลอกอนๆ



78

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

5.3 กำรตดตำมกำรใชยำในโรคไตเรอรง


E-CKD-M-01 ผปวยควรไดรบการตดตาม eGFR อยางสม�าเสมอตามความรนแรงและระยะของโรคไตเรอรง และมการตรวจตดตามโปรตนในปสสาวะจากการเกบตอนเชาหลงตนนอนโดยใชurineACRหรอurinePCRอยางนอยปละ1ครง

E-CKD-M-02 ผปวยควรไดรบการตรวจตดตามระดบความดนเลอด และระดบ HbA1cใหอยในชวงทเหมาะสมตามเปาหมายการรกษา

E-CKD-M-03 ผปวยทไดรบยากลมACEIsหรอARBsควรมการตดตามระดบโพแทสเซยม

ในเลอดและSCrท2-4สปดาหหลงไดรบยา(อาจสนกวาหรอนานกวาตาม

ความเสยง) หรอเมอมการปรบขนาดยา ทงตดตามเปนระยะ และควรหยด

ยาเมอพบserumKสงกวา5.6mEq/LหรอSCrเพมขนเกน30%โดย

ไมมสาเหตอน

E-CKD-M-04 ผปวยควรไดรบการตรวจตดตามระดบHb,electrolyte,calcium,phosphate

ในเลอดเปนระยะอยางนอยทก3เดอนในผปวยโรคไตเรอรงระยะท3bขนไป

5.4 ค�ำแนะน�ำเพมเตมดำนนโยบำยตอสถำนพยำบำล

ทสอดคลองกบนโยบำยระดบชำต

รหส ค�ำแนะน�ำดำนนโยบำย

E-CKD-P-01 สถานพยาบาลควรมการแสดงคา eGFR บนใบสงยาเพอประกอบการ

พจารณาการสงใชยาในขนาดทเหมาะสมกบผปวย

5.5 ตวชวดของกำรใชยำในโรคไตเรอรง


E-CKD-I-01 รอยละของผปวยโรคไตเรอรงระดบ 3

ขนไปทไดรบNSAIDs

≤10%



79

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

6. โรคหด (Asthma) และโรคปอดอดกนเรอรง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

โรคหด เปนโรคทเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลมทมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพหรอสงแวดลอมมากกวาคนปกต เมอไดรบสารกอโรคหรอสงกระตนผปวยมกมอาการไอแนนหนาอกหายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยเกดขนและอาการเหลานหายไปเมอไดรบยาขยายหลอดลมหรออาจหายไปไดเอง

6.1 เปำหมำยของกำรรกษำโรคหด


E-ASTH-G-01 ควบคมอาการของโรคหดใหสงบลดจ�านวนครงการใชยาขยายหลอดลมทออกฤทธสน

E-ASTH-G-02 ท�าใหผปวยโรคหดมสมรรถภาพปอดใกลเคยงกบคนปกตและดแลรกษาปองกนไมใหผปวยมสมรรถภาพปอดทแยลง สามารถด�ารงชวตอยไดเชนเดยวหรอใกลเคยงกบคนปกต

E-ASTH-G-03 หลกเลยงภาวะแทรกซอนตางๆจากยารกษาโรคหดใหนอยทสด

E-ASTH-G-04 ปองกนหรอลดอบตการณการเขารบการรกษาฉกเฉนการนอนรกษาตวในโรงพยาบาลตลอดจนการเสยชวตจากโรคหด

6.2 ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญกำรใชยำรกษำโรคหด


E-ASTH-R-01 Inhaledcorticosteroids(ICSs)เปนยาหลกในการควบคมอาการของผปวยโรคหดเรอรงทกรายหากมปญหาการพนสดยาควรแนะน�าการใชspacer

E-ASTH-R-02 หามใชยาขยายหลอดลมทออกฤทธยาวเชนlongactingbeta2agonists(LABAs)แบบเดยวทงแบบพนสดและแบบรบประทานในการควบคมโรค

E-ASTH-R-03 ใชยาsystemiccorticosteroidเฉพาะในผปวยหดเฉยบพลนเปนเวลา5-7วนแลวหยดยาไดเลยโดยไมตองลดขนาดยาลง

E-ASTH-R-04 หากประเมนความรนแรงพบวาโรคหดควบคมไมได ใหตรวจสอบกอนเสมอวาผปวยรบประทานยาหรอพนสดยาถกตองหรอไมมสงกระตนอาการหอบหรอไม

E-ASTH-R-08 ผปวยทเขารกษาตวในโรงพยาบาลดวยอาการก�าเรบควรไดรบการประเมนอยางเขมงวดกอนออกจากโรงพยาบาลประกอบดวยการประเมนเพอควบคมอาการและสมรรถภาพปอด การทบทวนประวตเกยวกบความถของการเกดหดก�าเรบการไดยาสเตยรอยดการขาดงานความรวมมอในการรกษาเทคนคการพนยาการปรบการรกษาในชวงทผานมา ความถของการใชยาขยายหลอดลม การมaction plan การสบบหร/การไดรบควนบหร การมโรครวม และทบทวนการวนจฉยโรค



80

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-ASTH-R-09 ในผปวยทอาการหดก�าเรบเฉยบพลนไมแนะน�า1.การใชยาละลายเสมหะเพราะอาจกระตนท�าใหไอมากขน2.การใชยาระงบประสาท หรอยากดการไอ เพราะกดการหายใจและท�าใหเสยชวตได

3.การใชยาปฏชวนะ เนองจากการก�าเรบสวนใหญไมไดเกดจากการตดเชอแบคทเรยควรจ�ากดการใชเฉพาะในกรณทมขอบงชทางคลนกอยางเพยงพอ

6.3 กำรตดตำมกำรใชยำในโรค


E-ASTH-M-01 ตดตามผลขางเคยงและอาการไมพงประสงคทส�าคญไดแก

- การใชยาICSsควรเฝาระวงเชอราในชองปากชนดoralcandidiasis

- การใชยา corticosteroids เปนเวลานาน เพมความเสยงตอการเกด

ภาวะกระดกพรน โดยเฉพาะในขนาดทสง และในผปวยทอาย >65 ป

ควรไดรบค�าแนะน�าในการลดปจจยเสยง ยาปองกน และอาจตรวจวด

ความหนาแนนของกระดกตามความเหมาะสม

E-ASTH-M-02 ตรวจสอบความเหมาะสมของขนาดยาโดยเฉพาะการใชยาICSsในเดก

E-ASTH-M-03 ประเมนเทคนคการพนยาความรวมมอในการใชยาความรของผปวยเกยวกบ

โรคหดการหลกเลยงปจจยกระตนและขอมลเกยวกบยาทใชรกษา(เชนยาใด

เปนยาบรรเทาอาการอาการขางเคยงเปนตน)ทก3-6เดอน

6.4 ตวชวดของกำรใชยำในโรคหด


E-ASTH-I-01 รอยละผปวยโรคหดเรอรงทไดรบยา

inhaledcorticosteroid

≥80% โรงพยาบาลมการสมตรวจ

chart30ราย/ปโดยมหลก

ฐานการประเมนทชดเจน

โรคปอดอดกนเรอรง เปนโรคทปองกนและรกษาได ซงเปนผลจาก

การระคายเคองเรอรงตอปอดจากฝนและกาซพษทส�าคญทสดไดแกควนบหรท�าให

เกดการอกเสบทผดปกตทงในปอดและระบบอนๆของรางกาย(multicomponent

disease)และมลกษณะเปนprogressive,notfullyreversibleairflowlimitation

โดยทวไป มกหมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic

bronchitis)และโรคถงลมโปงพอง(pulmonaryemphysema)



81

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

โรคหลอดลมอกเสบเรอรงมนยามจากอาการทางคลนกกลาวคอผปวยม

อาการไอเรอรงมเสมหะโดยมอาการเปนๆหายๆปละอยางนอย3เดอนและเปน

ตดตอกนอยางนอย2ปโดยไมมสาเหตอนสวนโรคถงลมโปงพองมนยามจากการท

มพยาธสภาพการท�าลายของถงลมและหลอดลมฝอย(respiratorybronchiole)โดย

มการขยายตวโปงพองอยางถาวร

6.5 เปำหมำยของกำรรกษำโรคปอดอดกนเรอรง


E-COPD-G-01 ปองกนหรอชะลอการด�าเนนโรค

E-COPD-G-02 บรรเทาอาการโดยเฉพาะอาการหอบเหนอย

E-COPD-G-03 ท�าใหexercisetoleranceและคณภาพชวตดขน

E-COPD-G-04 ปองกนรกษาภาวะอาการก�าเรบ

E-COPD-G-05 ปองกนรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคและยาทใชรกษา ตลอดจนการเสย

ชวตจากโรคปอดอดกนเรอรง


ของกำรใชยำในโรคปอดอดกนเรอรง


E-COPD-R-01 ควรใช longactingbronchodilator เปนยาหลกในการรกษาผปวยโรค

ปอดอดกนเรอรง

E-COPD-R-02 ในกรณทมอาการก�าเรบรนแรง (severe exacerbation) >1 ครงในชวง

12เดอนใหเพมinhaledcorticosteroids(ICSs)หรอเปลยนเปนยาผสม

ICSsกบlongactingbeta2-agonists(LABAs)

E-COPD-R-03 ใชยา systemic corticosteroid เฉพาะในผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ทม

อาการก�าเรบเฉยบพลนโดยใหยาเปนเวลาไมเกน7-14วนแลวหยดยาไดเลย

โดยไมจ�าเปนตองคอยๆปรบขนาดยาลง

E-COPD-R-04 หากควบคมอาการไมไดใหตรวจสอบวาผปวยใชยาถกตองหรอไมมปจจยเสยง

ทสามารถปรบเปลยนไดหรอไม

E-COPD-R-05 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลดวยอาการก�าเรบ

ควรไดรบยาปฏชวนะเมอมอาการอยางนอย2ใน3ขอดงนคอ1)อาการ

หายใจล�าบาก2)ปรมาณเสมหะเพมขนและ3)เสมหะมความขนเพมขน



82

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-COPD-R-06 ไมควรใหยาขยายหลอดลมในกลมmethylxanthine เชน aminophylline

และ theophylline ขณะทผปวยมอาการก�าเรบ เนองจากไมใหประโยชน

เพมเตมแตกอใหเกดผลขางเคยงหลายอยาง

E-COPD-R-07 ควรหลกเลยงการใหยาละลายเสมหะ (mucolytics) หรอยาขบเสมหะ

(expectorants) ไดแก ยา potassium iodide, ammonium chloride,

acetylcysteine,guaifenesinเปนประจ�าเนองจากไมพบวายามประสทธผล

6.7 กำรตดตำมกำรใชยำในโรคปอดอดกนเรอรง


E-COPD-M-01 อาการไมพงประสงคของICSsไดแกเชอราในชองปากและปอดอกเสบ

E-COPD-M-02 ระดบยาtheophyllineจะเพมขนและอาจเกดอาการไมพงประสงคเมอใช

รวมกบยาในกลมstrongCYP1A2inhibitors(ดรายชอยาในภาคผนวก)

E-COPD-M-03 ระวงการใชยาในผสงอายทมกไดยาหลายขนานเชนยาทมฤทธanticholinergic

ยาทมผลตอระดบโพแทสเซยมในเลอดหรอยาทลดประสทธภาพของยาขยาย

หลอดลมเชนnoncardio-selectivebetablockersเปนตน

E-COPD-M-04 ประเมนเทคนคการพนยา ความรวมมอในการใชยา ความรของผปวย

เกยวกบโรค การหลกเลยงปจจยกระตน และขอมลเกยวกบยาทใชรกษา

ทก3-6เดอน

E-COPD-M-05 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทเขารบการรกษาทโรงพยาบาลดวยอาการก�าเรบ

ตองไดรบการตดตามภายใน2สปดาหหลงจ�าหนาย

E-COPD-M-06 ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทไดรบlongtermoxygentherapyควรไดรบ

การประเมนวธการใชอยางถกตองอยางนอยปละ1ครง

E-COPD-M-07 หากผปวยสบบหรควรแนะน�าและเนนย�าใหเลกบหร

6.8 ตวชวดของกำรใชยำในโรคปอดอดกนเรอรง


E-COPD-I-01 โรงพยาบาลมระบบการบรหาร

จดการและการประเมนการรกษาโรค

ปอดอดกนเรอรงทครบวงจรเพอให

ผปวยนอก และผปวยในไดรบยา


≥80% โรงพยาบาลมการ

สมตรวจ chart 30

ราย/ป โดยมหลกฐาน

การประเมนทชดเจน



83

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

ข. การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ (Responsible Use of Antibiotics, RUA)

การสงเสรมการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบระยะท1เปนการรกษาและปองกนโรคหรอภาวะทมหลกฐานวายาปฏชวนะไมมความจ�าเปนในผปวยสวนมากแตยงมการใชยาปฏชวนะอยมากโดยมโรคและภาวะเปาหมายดงน 1. Respiratory Infection (RI)การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบในผปวยนอกโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบน(upperrespiratorytractinfection,URI)และหลอดลมอกเสบเฉยบพลน(acutebronchitis) 2. Acute Diarrhea (AD)การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบในผปวยนอกโรคอจจาระรวงเฉยบพลน 3. Fresh Traumatic Wound (FTW)การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบในผปวยนอกบาดแผลสด(freshwound)จากอบตเหตทเกดภายใน6ชวโมงกอนไดรบการรกษา 4. Antibiotic Prophylaxis in Vaginal Delivery of Normal Term Labor (APL) การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบเพอการปองกนการตดเชอ ในสตรคลอดปกตครบก�าหนดทางชองคลอด

เปำหมำยของกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบ


E-RUA-G-01 ใชยาปฏชวนะนอยทสดเทาทจ�าเปน

E-RUA-G-02 อตราการใชยาปฏชวนะไมมากกวาเกณฑทก�าหนด

E-RUA-G-03 ลดโอกาสเสยงตอพษและผลขางเคยงของยาปฏชวนะ

E-RUA-G-04 ชะลอการดอยาปฏชวนะของเชอแบคทเรย

E-RUA-G-05 ลดคาใชจายยาปฏชวนะ

E-RUA-G-06 สรางวฒนธรรมใหมของการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ



84

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

1.Respiratory Infection

RespiratoryInfection(RI)หมายถงโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอกเสบเฉยบพลนในผปวยนอกซงโรคเหลานสวนมากไมไดเกดจากเชอแบคทเรยโรคเหลานไดแกโรคหวดไขหวดใหญคอหอยอกเสบ/ตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลนไซนสอกเสบเฉยบพลนหชนกลางอกเสบเฉยบพลนและหลอดลมอกเสบเฉยบพลน ผปวยนอกทมRIและรบบรการทรานยาคลนกหรอโรงพยาบาลไดรบยาปฏชวนะตงแตรอยละ10ถงมากกวารอยละ90(อตราการใชยาปฏชวนะเฉลยของโรงพยาบาลรอยละ 60) ทงทมหลกฐานเชงวชาการระบวา โรคดงกลาวในภาพรวมเกดจากเชอแบคทเรยนอยกวารอยละ10และการใชยาปฏชวนะในผปวยโรคดงกลาวทไมไดเกดจากเชอแบคทเรยไมมประโยชนท�าใหเกดโทษจากผลขางเคยงของยากอใหเกดปญหาเชอดอยาและเสยคาใชจายโดยไมจ�าเปน

ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญ

ตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบ ใน RI


E-RI-R-01 ไมใชยาปฏชวนะในโรคหวดและไขหวดใหญ(influenza)ทไมมปอดอกเสบตดเชอรวมดวย- ไขมกหายใน3-5วนเจบคอ4-5วนน�ามก5-7วนไอ7-14วน- ยาปฏชวนะไมลดความรนแรงของอาการไมปองกนการตดเชอแทรกซอนและไมลดระยะเวลาของอาการดงกลาวอยางมนยส�าคญ

- หากตองการบรรเทาอาการดงกลาวใหใชยาบรรเทาตามอาการทรบกวนผปวยมากเชนยาลดไขแกปวดซงบรรเทาอาการเจบคอดวย

E-RI-R-02 ไมใชยาปฏชวนะในโรคคอหอยอกเสบ/ตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลนยกเวนมหลกฐานบงถงการตดเชอGroupAStreptococcus(GAS)ก.เกณฑวนจฉยการตดเชอ GAS (Centor criteria) ควรมลกษณะตอไปน≥3ขอคอ

1.ไข(อณหภม>38oC) 2.exudate/pustuleทคอหอย/ตอมทอนซล 3.ตอมน�าเหลองทคอ(anteriorcervicallymphnodes)โต/กดเจบ (ทไมใชตอมน�าเหลองใตคางหรอsubmandibularlymphnodes) 4.ไมไอ - พจารณาใหยาปฏชวนะแกผปวยโรคหวใจรหมาตกและผปวยภมคมกน บกพรอง(เชนเมดเลอดขาวในเลอดต�า)แมเกณฑวนจฉยการตดเชอGAS ไมครบ



85

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


ข.หากผปวยมขอบงใชของยาปฏชวนะ - ใชpenicillinVเปนล�าดบแรกเพราะยงไมเคยพบวาเชอGASดอยา กลมpenicillins

- อาจใชamoxicillinทดแทนpenicillinVเพอความสะดวกโดยเฉพาะ ผปวยเดกซงตองใชยาน�าเนองจากมรสชาตดกวาหากแพpenicillin ใหใชroxithromycinในผใหญและเดกโตหรอerythromycinsusp/ drysyrในเดกเลก

- ใหยานาน10วนเพอปองกนrheumaticfeverค.โรคอนทควรพจารณา:ผปวยกลมอาการนอาจเกดจากโรคอนหรอเชอโรคอนได เชน โรคคอตบ (diphtheria) โรคหนองใน (gonorrhea) เชอรา(candidiasis)หากสงสยโรคดงกลาวใหพจารณาตรวจทางหองปฏบตการและใชยาตามความเหมาะสม

E-RI-R-02.1 ขนาดยาpenicillin Vส�าหรบGASpharyngitis/tonsillitis ระยะเวลา

รกษานาน10วน

เดก: น�าหนกตว≤27กโลกรม:250มก.วนละ2หรอ3ครง

น�าหนกตว>27กโลกรม:500มก.วนละ2หรอ3ครง

ผใหญ: 500มก.วนละ2-3ครงหรอ250มก.วนละ4ครง

E-RI-R-02.2 ขนาดยาamoxicillinส�าหรบGASpharyngitis/tonsillitisระยะเวลารกษา

นาน10วน

เดกเลก:50มก./กก./วน(ไมเกน1,000มก./วน)วนละ1ครงหรอแบงให

วนละ2-3ครง(ครงละไมเกน500มก.)

เดกโตวยรนและผใหญ:500มก.วนละ2ครงหรอ

น�าหนกตว≤30กโลกรม:750มก.วนละ1ครง

น�าหนกตว>30กโลกรม:1,500มก.วนละ1ครง

ไมควรใชamoxicillin(500มก.)2เมดวนละ2ครงเนองจากขนาดยาสง

เกนกวาขนาดยาทแนะน�าโดยไมไดประโยชนเพมขน

E-RI-R-02.3 ขนาดยาerythromycinsusp/drysyrและroxithromycinส�าหรบผทแพ

penicillinระยะเวลาการรกษานาน10วน

ก.erythromycinsusp/drysyr

เดก40มก./กก./วนแบงใหวนละ2-4ครง

ข.roxithromycin

น�าหนกตว≤40กโลกรม:5-8มก./กก./วนแบงใหวนละ2ครงขณะทองวาง

น�าหนกตว>40กโลกรมวยรนและผใหญ:300มก.วนละครงหรอแบง

ใหวนละ2ครงขณะทองวาง



86

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-RI-R-02.4 ไมใชยากลมmacrolides เปนยาขนานแรก เพราะเชอ GAS ดอยากลมน

ประมาณรอยละ20

E-RI-R-02.5 ไมใช clarithromycin หรอ azithromycin รกษาโรคคอหอยอกเสบ/

ตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลน เพราะเชอ GAS มโอกาสดอยาสองขนานน

สงกวาpenicillinsมความปลอดภยนอยกวาและราคาแพงกวาroxithromycin

นอกจากนยาทงสองขนานยงเปนยาบญช ง. ตามบญชยาหลกแหงชาต ซง

ควรส�ารองไวใชในกรณทจ�าเปน

E-RI-R-02.6 ไมใชยาปฏชวนะทออกฤทธกวางรกษาโรคคอหอยอกเสบ/ตอมทอนซลอกเสบ

เฉยบพลนเพราะเปนการใชยาเกนความจ�าเปนยาปฏชวนะทไมควรใชเชน

co-amoxiclav,ampicillin+sulbactam,cephalosporins,fluoroquinolones

E-RI-R-02.7 ไมใชยาอมหรอยาพนคอทมยาปฏชวนะเปนสวนผสม

E-RI-R-02.8 ไมฉดยาปฏชวนะใหผปวยโรคคอหอยอกเสบ/ตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลน

เชนlincomycinหรอceftriaxone(ยกเวนยาฉดbenzathinepenicillinG

ในผปวยบางรายทจ�าเปน)

E-RI-R-03 ไมใชยาปฏชวนะในโรคโพรงจมก(ไซนส)อกเสบเฉยบพลน(acuterhinosinusitis)

ทไมไดเกดจากแบคทเรย(non-bacterialrhinosinusitis)

ก.ลกษณะทางคลนกของไซนสอกเสบเฉยบพลนไดแกไขปวดศรษะคดจมก

น�ามกเหลอง-เขยวเจบใบหนาบรเวณไซนสและpostnasaldrip

ข.เกณฑวนจฉยโรคไซนสอกเสบเฉยบพลนจากแบคทเรยไดแกขอใดขอหนง

ดงน

1.มอาการของหวดไซนสอกเสบนานตงแต10วนโดยอาการไมดขน

2.มไขสง(39OC)ตงแตเรมปวยรวมกบน�ามกเหลอง-เขยวหรอเจบท

ใบหนาตอเนองนานอยางนอย3-4วน

3.มอาการของหวดไซนสอกเสบนาน5-6วนแลวอาการดขนแตกลบ

มอาการเลวลงโดยกลบมไขปวดศรษะหรอมน�ามกมากขนเรยกวา

“ปวยรอบสอง”(doublesickeningหรอdoubleworsening)

ค.โรคอนทควรพจารณา: ผปวยโรคนอาจเกดจากเชอโรคอนในผมความ

ตานทานโรคต�าเชนเชอรา(mucor)ในผปวยเบาหวาน,เชอกรมลบหรอ

anaerobeในผปวยเมดเลอดขาวต�าหรอผปวยทมทอใหอาหาร(NGtube)

อาจพจารณาใชยาปฏชวนะอนตามความเหมาะสม



87

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-RI-R-03.1 ไมควรใหยาปฏชวนะในผปวยไซนสอกเสบเฉยบพลนทมอาการนอยกวา3วนเนองจากไมควรเปนการตดเชอแบคทเรยของไซนส

E-RI-R-03.2 ยาปฏชวนะทแนะน�าส�าหรบacutebacterialrhinosinusitisก.amoxicillinนาน5-14วนเปนยาล�าดบแรกเพราะเชอStreptococcus

pneumoniaeทกอโรคนอกระบบประสาทดอpenicillinนอยกวารอยละ5ข.หากผปวยแพpenicillinใหใชroxithromycinในผใหญและเดกโตหรอerythromycinsusp/drysyrในเดกเลก

ค.ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวยamoxicillinอาจเปนเพราะตดเชอHemophilus influenzaeหรอMoraxella catarrhalisทดอpenicillinจงจะพจารณาใชco-amoxiclavหรอclarithromycin/azithromycin

E-RI-R-03.3 ขนาดยาamoxicillinส�าหรบacutebacterialrhinosinusitisระยะเวลารกษานาน5-14วน

เดกเลก(น�าหนกตว≤40กโลกรม):40มก./กก./วน(ไมเกน1,500มก./วน)

วนละ3ครง(ทก8ชวโมง)หรอ45มก./กก./วนวนละ2ครง

(ครงละไมเกน500มก.)

เดกโตวยรนและผใหญ:500มก.วนละ3ครง(ทก8ชวโมง)ไมควรใช

amoxicillin(500มก.)2เมดวนละ2ครงเนองจากขนาดยาสง

เกนกวาขนาดยาทแนะน�าโดยไมไดประโยชนเพมขน

E-RI-R-04 ชะลอการใชยาปฏชวนะกบโรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลน (acute otitismedia) - ไมควรใชยาปฏชวนะเรวในผปวยทมอาการนอยอาการมกดขนใน3วน

E-RI-R-04.1 ค�าแนะน�าการใชยาปฏชวนะส�าหรบโรคหชนกลางอกเสบเฉยบพลนก.ผปวยทอาการรนแรงมากหรออาการไมดขนเองใน 3 วน หรอพบtympanicmembraneโปงหรอมotorrheaหรออาการดขนแลวกลบมอาการเพมขนอกควรพจารณาใชamoxicillinนาน5-14วนเปนล�าดบแรกเพราะเชอ Streptococcus pneumoniae ทกอโรคนอกระบบประสาทดอpenicillinนอยกวารอยละ5

ข.หากผปวยแพpenicillinใหใชroxithromycinในผใหญและเดกโตหรอerythromycinsusp/drysyrในเดกเลก

ค.ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวย amoxicillin อาจเปนเพราะตดเชอHemophilus influenzae หรอMoraxella catarrhalis ทดอpenicillin จงจะพจารณาใช co-amoxiclav หรอ clarithromycin/azithromycin



88

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


E-RI-R-05 ไมควรใชยาปฏชวนะในโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน(acutebronchitis)ก.ลกษณะทางคลนกของโรคหลอดลมอกเสบเฉยบพลน- อาการเรมตนเหมอนเปนหวดรวมกบมอาการไอเปนอาการเดนผปวยอาจไอนานหลายสปดาหจงหาย(มธยฐาน18วน)การไอมเสมหะเหลอง-เขยวไมไดบงถงการตดเชอแบคทเรย

- มากกวา95%ไมไดมสาเหตจากแบคทเรย- ยาปฏชวนะไมลดความรนแรงและระยะเวลาของการไออยางมนยส�าคญข.โรคอนทควรพจารณา:ผปวยทไอมากและนานมกไอกลางคนไอรนแรงเปนชดมกอาเจยนหลงการไออาจเปนโรคไอกรน(pertussis)หากสงสยโรคน ใหสงตรวจทางหองปฏบตการ และพจารณาให roxithromycinหรอerythromycinนาน14วนแกผปวยเพอรกษาโรคและแกผสมผสโรคอยางใกลชดเพอปองกนโรค(post-exposureprophylaxis)

E-RI-R-05.1 กรณทยาปฏชวนะอาจมประโยชน- ผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (COPD) มอาการก�าเรบรนแรง หรอผปวยโรคเรอรงหรอผปวยภมคมกนบกพรองอาจไดประโยชนจากamoxicillinหรอroxithromycinหรอco-amoxiclav

กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน RIรหส ค�ำแนะน�ำเกยวกบกำรตดตำมผลกำรรกษำ

E-RI-M-01 หากผปวยอาการเลวลงหลงรกษา2-3วนหรออาการทมอยยงไมดขนในระยะเวลาทระบไวควรแจงหรอกลบมาพบผรกษา

E-RI-M-02 หากมอจจาระรวงรนแรงขณะหรอหลงไดรบยาปฏชวนะ ควรนกถงภาวะแทรกซอนจากยาปฏชวนะ รวมถงClostridium difficile associateddiarrheaใหพจารณาตรวจและรกษาตามความเหมาะสม

ตวชวด ใน RI

รหส ตวชวด เกณฑ

E-RI-I-01 รอยละการใชยาปฏชวนะในโรคตดเชอทระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอกเสบเฉยบพลนในผปวยนอก

≤20%



89

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

2. Acute Diarrhea

AcuteDiarrhea(AD)หมายถงภาวะทมอจจาระเหลวกวาปกตอยางนอย3ครงตอวนหรอถายอจจาระเปนน�าอยางนอย1ครงโดยมอาการไมนานกวา2สปดาห โรคอจจาระรวงเฉยบพลนอาจเกดจากสารพษของเชอโรค เชอโรค และสาเหตอนๆผปวยอจจาระรวงเฉยบพลนเกอบทงหมดไมจ�าเปนตองใชยาปฏชวนะในการรกษา


ตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน AD


E-AD-R-01 ไมใชยาปฏชวนะในผปวยอจจาระรวงเฉยบพลน (acute diarrhea,gastroenteritis,foodpoisoning)- ผปวยมากกวารอยละ90หายใน3-4วนโดยไมไดรบยาปฏชวนะ- ผปวยสวนมากทตดเชอแบคทเรย(เชนSalmonella spp., E.coli)หรอสารพษของแบคทเรย(เชนBacillus spp.)กไมควรใชยาปฏชวนะเพราะไมชวยลดความรนแรงและระยะเวลาของอาการและอาจท�าใหผปวยมเชอในอจจาระนานขน

- การใหสารน�าอยางพอเพยงเปนการรกษาทส�าคญทสด- หากตองการบรรเทาอาการดงกลาว ใหใชยาบรรเทาตามอาการทรบกวนผปวยมากเชนยาลดไขยาลดการหดเกรงของล�าไส

E-AD-R-02 ผปวยอจจาระรวงทเปนผสงอายผมภมคมกนบกพรองไขสงหรอมลกษณะทางคลนกของ sepsis ควรพจารณาใช ciprofloxacin หรอ ceftriaxoneนาน3-7วนciprofloxacinชนดฉดเดก:10มก./กก.วนละ2ครงไมเกน800มก./วน ผใหญ:500มก.วนละ2ครงciprofloxacinชนดกนเดก:15มก./กก.วนละ2ครงไมเกน1,500มก./วน ผใหญ:500มก.วนละ2ครงceftriaxone เดก:50-100มก./กก.ฉดวนละครงไมเกน1.5กรม/วน ผใหญ:1-2กรมฉดวนละครง

E-AD-R-03 ผทเปน/สงสยshigellosisควรพจารณาใชnorfloxacinนาน3-5วนเดก:7.5-10มก./กก.วนละ2ครงขณะทองวางผใหญ:400มก.วนละ2ครงขณะทองวาง

E-AD-R-04 ผทสงสยอหวาตกโรคหรออยในชวงระบาดของอหวาตกโรคในพนท ควรพจารณาใชยาปฏชวนะไดแกnorfloxacinหรอdoxycyclineนาน3วนnorfloxacin เดก:5-10มก./กก.วนละ2ครงขณะทองวาง ผใหญ:400มก.วนละ2ครงขณะทองวาง



90

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


doxycycline เดกโตวยรนและผใหญ:100มก.วนละ2ครง พรอมอาหารหรอ300มก.ครงเดยว

E-AD-R-05 ผทไดรบnorfloxacinแลวอาการไมดขนอาจเกดจากเชอCampylobacter spp. อาจพจารณาใชerythromycinหรอazithromycinerythromycin เดก:10มก./กก.วนละ4ครงนาน7วน ผใหญ:500มก.วนละ2ครงนาน5วนazithromycin เดก:12มก./กก.ในวนแรกและ6มก./กก. ในวนท2-5ใหวนละครง ผใหญ:500มก.วนละครงนาน3วน

E-AD-R-06 ผทตรวจพบEntameoba histolyticaจากอจจาระใชmetronidazoleเดก:35-50มก./กก./วนแบงใหวนละ3ครงนาน7-10วนพรอมอาหารวยรนและผใหญ:500-750มก.วนละ3ครงนาน5-10วนพรอมอาหาร

E-AD-R-07 อจจาระรวงจากสารพษของเชอClostridium difficileอาจพบในผปวยทเคยไดรบหรอก�าลงไดรบยาปฏชวนะชนดbroadspectrumหรอขณะอยในโรงพยาบาลควรยนยนการวนจฉยโรคนดวยการตรวจสารพษของ C. difficile จากอจจาระเหลวหากผปวยมอาการรนแรงควรพจารณาใชmetronidazoleขณะรอผลตรวจเดก:30มก./กก./วนแบงใหวนละ4ครงนาน10-14วนพรอมอาหารผใหญ:250มก.วนละ4ครงหรอ500มก.วนละ3ครงนาน10-14วนพรอมอาหาร

E-AD-R-08 ไมใชยาบรรเทาอาการอจจาระรวงทมสวนผสมของยาปฏชวนะ furazolidone,nifuroxazide,pthalylsulfathiazole,neomycinหรอcolistin

กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน AD


E-AD-M-01 หากผปวยอาการเลวลงหลงรกษา2-3วนหรออาการทมอยยงไมดขนใน

ระยะเวลา3-4วนควรแจงหรอกลบมาพบผรกษา

ตวชวดใน AD

รหส ตวชวด เกณฑกำรวดผล

E-AD-I-01 รอยละการใชยาปฏชวนะในโรคอจจาระรวงเฉยบพลน <20%



91

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

3. Fresh Traumatic Wound

Fresh Traumatic Wound (FTW) หมายถง บาดแผลสดจากอบตเหตทเกดภายใน 6 ชวโมงกอนไดรบการรกษา ผปวยนอกทมแผลสดจาก

อบตเหตสวนมากไมจ�าเปนตองใชยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอ


ตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน FTW


E-FTW-R-01 ไมควรใชยาปฏชวนะปองกนการตดเชอในแผลสดจากอบตเหตทไมใชแผลจากสตวกด/คนกดและมลกษณะตอไปนครบทกขอ1.แผลขอบเรยบท�าความสะอาดงาย2.แผลไมลกถงกลามเนอเอนหรอกระดก3.ไมมเนอตาย4.ไมมสงสกปรกทแผลหรอมแตลางออกงาย5.ไมปนเปอนสงทมแบคทเรยมาก เชน อจจาระ ปสสาวะ น�าสกปรกเศษอาหาร

6.เปนผมภมตานทานโรคปกต- ไมควรใชยาปฏชวนะเนองจากโอกาสตดเชอทแผลประมาณ1%- การท�าความสะอาดบาดแผลและการดแลบาดแผลอยางเหมาะสมมความส�าคญทสดและเปนการรกษาทพอเพยงแลว

E-FTW-R-02 ควรใชยาปฏชวนะปองกนการตดเชอในแผลสดจากอบตเหตทไมใชแผลจากสตวกด/คนกดทมลกษณะขอใดขอหนงดงน1.แผลขอบไมเรยบเยบแผลไดไมสนท2.แผลยาวกวา5ซม.3.แผลจากการบดอดเชนแผลโดนประตหนบอยางแรง4.แผลลกถงกลามเนอเอนหรอกระดก5.ผปวยภมคมกนต�าเชนอาย>65ปเบาหวานตบแขงโรคพษสราเรอรงหลอดเลอดสวนปลายตบมะเรงไดรบยากดภมคมกน

E-FTW-R-02.1 ยาปฏชวนะทควรเลอกใชเปนระยะเวลานาน2วนไดแกdicloxacillin เดก:25-50มก./กก./วนแบงใหวนละ4ครง (ไมเกน250มก./ครง)ขณะทองวาง วยรนและผใหญ:250-500มก.วนละ4ครงขณะทองวาง



92

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล


กรณทแพpenicillinก.erythromycinsusp/drysyr เดก:20-40หรอ30-50มก./กก./วนแบงใหวนละ3-4ครงขณะทองวาง(แตอาจเปลยนไปกนหลงอาหารไดหากรสกไมสบายทอง)

ข.roxithromycin เดกน�าหนกตว≤40กก.:5-8มก./กก./วน แบงใหวนละ2ครงขณะทองวาง

เดกน�าหนกตว>40กก.วยรนและผใหญ:300มก. วนละ1ครงหรอแบงใหวนละ2ครงขณะทองวาง

ค.clindamycin เดก:10-25มก./กก./วนแบงใหวนละ3-4ครง หางกนทก6-8ชวโมง ผใหญ:300มก.วนละ3ครงหางกนทก8ชวโมง

E-FTW-R-02.2 พจารณาใหtetanustoxoidรวมดวย

E-FTW-R-03 ควรใชยาปฏชวนะปองกนการตดเชอในแผลสดจากอบตเหตทมลกษณะ

ขอใดขอหนงดงน

1.สตวกด/คนกด

2.มเนอตายบรเวณกวาง

3.มสงสกปรกตดอยในแผลลางออกไมหมด

4.ปนเปอนสงทมแบคทเรยมากเชนอจจาระน�าสกปรก

E-FTW-R-03.1 ยาปฏชวนะทควรเลอกใชเปนระยะเวลานาน2วนไดแกco-amoxiclav

เดก: (ค�านวณจากamoxicillin):25-50มก./กก./วนแบงใหวนละ

3ครง(ไมเกน250มก./ครง)พรอมอาหาร

วยรนและผใหญ: 375มก.วนละ3ครงหรอ625มก.วนละ2ครง

พรอมอาหาร

กรณทแพPenicillin

เดก: co-trimoxazole(ค�านวณจากtrimethoprim)8-10มก./กก./วน

แบงใหวนละ2ครงรวมกบclindamycin10-25มก./กก./วน

แบงใหวนละ3-4ครงทก6-8ชวโมงหรอรวมกบmetronidazole

20-30มก./กก./วนแบงใหวนละ3ครงพรอมอาหาร

ผใหญ: ciprofloxacin500มก.วนละ2ครงรวมกบclindamycin300มก.

วนละ3ครงทก8ชวโมงหรอรวมกบmetronidazole400-500มก.

วนละ3ครงพรอมอาหาร

E-FTW-R-03.2 หากถกสตวกดอาจใหยาปฏชวนะนาน 3-5 วน และพจารณาใช rabies

vaccine,rabiesimmunoglobulinรวมดวย

E-FTW-R-03.3 พจารณาใหtetanustoxoidรวมดวย

E-FTW-R-04 ไมแนะน�าใหใชยาปฏชวนะทาทบาดแผลการท�าความสะอาดแผลดวยน�าเกลอ

สะอาดหรอยาท�าลายเชอ(antiseptic)ควรเพยงพอแลว



93

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

กำรตดตำมส�ำหรบกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน FTW


E-FTW-M-01 หากแผลมลกษณะเลวลงหรอมไขหลงรกษา2-3วนควรแจงหรอกลบมาพบผรกษา

ตวชวดใน FTWรหส ตวชวด เกณฑกำรวดผล

E-FTW-I-01 รอยละการใชยาปฏชวนะในบาดแผลสดจากอบตเหต ≤40%



94

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

4. Antibiotic Prophylaxis in Vaginal Delivery of Normal Term Labor

Antibioticprophylaxisinvaginaldeliveryofnormaltermlabor(APL)หมายถงการใชยาปฏชวนะเพอปองกนการตดเชอในหญงคลอดทารกครบก�าหนดทางชองคลอดดวยวธปกต ซงผคลอดเชนนสวนมากไมตองใชยาปฏชวนะปองกน

การตดเชอหลงคลอด

ขอควรปฏบตและขอควรหลกเลยงทส�ำคญตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน APL


E-APL-R-01 ไมควรใชยาปฏชวนะในหญงคลอดปกตครบก�าหนดทางชองคลอด ทงนกระบวนการท�าหตถการเกยวกบการคลอดและการดแลบาดแผลอยางเหมาะสมมความส�าคญทสด

E-APL-R-02 ยาปฏชวนะอาจมประโยชนในรายทมการฉกขาดของฝเยบระดบท 3หรอ 4โดยใชยาฉดเขาหลอดเลอดด�าครงเดยว ภายในเวลาไมเกน 60 นาท กอนเยบแผลดงนก.cefazolin1-2กรมหรอข.ampicillin-sulbactam3กรมหรอค.หากแพpenicillinควรใชclindamycin600-900มก.(ไมแนะน�าใหใช cefoxitin เนองจากยานเปน strong beta-lactamaseinducerซงสรางปญหาเชอดอยาไดงาย)

กำรตดตำมกำรใชยำตำมแนวทำงกำรใชยำปฏชวนะอยำงรบผดชอบใน APLรหส ค�ำแนะน�ำเกยวกบกำรตรวจตดตำมผลกำรรกษำ

E-APL-M-01 หากหญงหลงคลอดมแผลฝเยบอกเสบตดเชอหรอตดเชอในองเชงกรานควรแจงหรอกลบมาพบผรกษา

ตวชวดใน APLรหส ตวชวด เกณฑกำรวดผล

E-APL-I-01 รอยละการใชยาปฏชวนะในหญงคลอดปกตครบก�าหนดทางชองคลอด

≤10%



95

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

ค. รายการยาทควรม และไมควรมในบญชรายการยาของโรงพยาบาล(Evidence-based Hospital Formulary)

บญชรายการยาของโรงพยาบาล เปนจดเรมตนทส�าคญในการน�าไป

สการใชอยางสมเหตผลในโรงพยาบาล เนองจากจะเปนกรอบในการสงจายยา

ของแพทยดงนนรายการยาจ�าเปนตองถกคดเลอกอยางโปรงใสโดยใชหลกเกณฑ

ทสอดคลองกบหลกฐานเชงประจกษและหลกฐานดานความคมคา เพอสนบสนน

การพจารณาประเดนยาทควรมหรอไมควรมในโรงพยาบาล โดยใหความส�าคญ

เป นพเศษกบประเดนดานความปลอดภย ประสทธผลในการรกษาและ

ความคมคาตามหลกเศรษฐศาสตรดานยาทงนการพจารณารายการยาทควรมหรอ

ไมควรมในโรงพยาบาลเปนเรองละเอยดออนซงตองพจารณาขอมลจากสวนอนๆ

มาประกอบกนดวยเชนปรมาณและคณภาพของหลกฐานเชงประจกษความสะดวก

ในการใชยา ความซ�าซอนของรายการยา การมยาทดแทนทมราคาไมแพงเกนไป

การมยาทยอมใหมในโรงพยาบาลทมแพทยเฉพาะทางทมความเชยวชาญเฉพาะใน

การรกษาโรคเทานนเปนตน

ทงนควรมการแบงระดบของการควบคมรายการยาเปนหลายระดบเชน

รายการยาทควรมในโรงพยาบาล(แตสถานพยาบาลยงไมไดจดหาไวในรายการยา)

รายการยาทไมควรมในโรงพยาบาล (banned) และรายการยาทตองมการจ�ากด

การใช(restricteduse)และควรมการก�าหนดรายการยาทควรเฝาระวงในการใช

(highalertdrug)ใหเปนมาตรฐานเดยวกนดวย

สหประชาชาต(UnitedNation:UN)ไดมการรวบรวมรายการยารวมถง

สารเคมทมการเพกถอนทะเบยนต�ารบยาแลวในประเทศสมาชกโดยมวตถประสงค

เพอรวบรวมขอมลผลตภณฑดานยาและสารเคม รวมถงยาก�าจดศตรพชทเปน

อนตรายตอสขภาพของมนษยและสงแวดลอมโดยไดรบขอมลส�าคญจากUnited

NationEnvironmentProgram(UNEP)และFoodandAgricultureorgani-

zationoftheUnitedNation(FAO)ในสวนขอมลดานสารเคมสวนขอมลดานยา

ไดรบจากองคการอนามยโลกโดยมการรวบรวมจนถงปจจบนเปนล�าดบท 15

จดพมพในปค.ศ.2010ซงมรายงานเอกสารทส�าคญดงน

1.ConsolidatedListofProductsWhoseConsumptionand/or

SaleHaveBeenBanned,Withdrawn,SeverelyRestrictedornotApproved

byGovernments:Pharmaceuticals,Twelfthissue;UN,2005.http://apps.

who.int/medicinedocs/en/d/Js16780e/



96

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

2.ConsolidatedListofProductsWhoseConsumptionand/orSaleHaveBeenBanned,Withdrawn,SeverelyRestrictedornotApprovedbyGovernments,Fourteenthissue(Newdataonly);UN,2009.http://www.un.org/esa/coordination/CL-14-Final.for.Printing.pdf 3.ConsolidatedListofProductsWhoseConsumptionand/orSaleHaveBeenBanned,Withdrawn,SeverelyRestrictedornotApprovedbyGovernments,Fifteenthissue(Newdataonly);UN,2010.http://www.chem.unep.ch/Legal/ECOSOC/UNEP%20Consolidated%20List%2010%20May%202010.pdf 4.Pharmaceuticals:RestrictionsinUseandAvailability;WHO,2010.http://www.who.int/medicines/publications/restricted_list/en/ 5.Multi-countrysurveyonBannedandRestricteddrugs2008;HealthActionInternational-Asiapacific.

คณะท�างานเฉพาะกจฯ เรองรายการยาทควรมและไมควรมในบญชรายการยาของโรงพยาบาลไดจดท�าขอเสนอเกณฑส�าหรบยาทควรมในโรงพยาบาลยาทไมควรมในโรงพยาบาลและยาทตองมการจ�ากดการใชดงน • ขอเสนอเกณฑในการพจารณารายการยาทควรอยในบญชรายการยาโรงพยาบาลประกอบดวย 1. เปนยามาตรฐานทใชในการปองกนและแกไขปญหาสขภาพทพบบอย 2.มหลกฐานชดเจนทสนบสนนการใช 3.มประสบการณการใชในประเทศไทยอยางพอเพยง 4. เปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรกตามขอบงใชของยานนแหลงขอมล:บญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2556 • ขอเสนอเกณฑในการพจารณารายการยาทไมควรอยในบญชรายการยาโรงพยาบาลและยาทตองมการจ�ากดการใชประกอบดวย 1. เงอนไขดานความปลอดภยของยาพจารณาจาก 1.1 รายการยาทถกถอน(bannedหรอwithdrawn)หรอมการจ�ากดการใช (restricted) ในตางประเทศ หรอเปนยาทบรษทยาตนแบบถอนทะเบยนต�ารบโดยสมครใจ 1.2 รายการยาทส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาท�าการทบทวนทะเบยนต�ารบ37รายการ 1.3 รายการยาทมขอมลอาการไมพงประสงคจากการใชยาจากศนยAPRของส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาในระดบทตองท�าการเฝาระวง

(ใชเปนขอมลประกอบ)



97

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

2.เงอนไขดานประสทธผลในการรกษาของยา

2.1 เปนยาทบรษทยาตนแบบถอนทะเบยนต�ารบโดยสมครใจ

2.2 เป นรายการยาทไม มหลกฐานเชงประจกษ สนบสนน

ประสทธผลในการรกษาของยาพจารณาจากการใชยาในทางปฏบตรวมกบการสบคน

ขอมลเพอหาหลกฐานในเชงประจกษ

2.3 รายการยาทมปรมาณยาทไมมประสทธผลในการรกษา

I. รำยกำรยำทควรมในบญชยำโรงพยำบำลส�ำหรบโรงพยำบำลทกระดบ

รหส ขอเสนอแนะเกยวกบเภสชต�ำรบ (Formulary-F)

E-HT-F-01 ควรม hydrochlorothiazide หรอ HCTZ (ก) ขนาด 25 มก.(เนองจาก

หกเมดยาใหไดขนาด12.5มก.จากเมด50มก.ท�าไดยาก)

E-HT-F-02 ควรมsodiumnitroprusside(ก)ส�าหรบใชในกรณความดนเลอดสงวกฤต

(hypertensiveemergency)ในสถานพยาบาลทมเครองBPmonitoring

ถงแมจะมความยงยากในการเตรยมและการบรหารยาทงนเนองจากก.มประสทธภาพในการลดความดนเลอดไดดเมอเทยบกบยาnitroglycerineข.ปรบขนาดไดงายราคาถกเมอเทยบกบยาnicardipineโดยเฉพาะในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 ขนไป (แนะน�าใหใชในขนาดต�า ระยะสนรวมกบการตดตามอยางใกลชด)

E-DM-F-01 ควรมglipizide(ก)อยในบญชยาโรงพยาบาล

E-DLP-F-01 ควรมcholestyramineเพอใชกบผปวยทมLDL-Cสงและไมสามารถใช

statinในบญชยาหลกแหงชาตได

E-GOUT-F-01 ควรมยาลดระดบกรดยรกทงallopurinolและuricosuricdrugsไดแก

probenecid(ก)หรอbenzbromarone(ค)เพอใชในกรณทไมมขอหามและ

ไมสามารถใชยาallopurinolได

E-OA-F-01 ควรมยาแกปวดทไมใชNSAIDsและnaproxen(ก)เพอเปนทางเลอกใน

การใชยารกษาอาการปวดขอในผทมปญหาโรคหลอดเลอดหวใจและสมอง

รวมดวย

E-CKD-F-01 ควรมยาทงในกลมACEIsและARBsตามบญชยาหลกแหงชาตอยางนอย

1ต�ารบเพอใชในกรณทมขอหามใชหรอเกดผลขางเคยงจากยาตางกลม

E-CKD-F-02 ยาจบฟอสเฟตในทางเดนอาหารทงชนด calcium และ non-calcium

basedไดแกcalciumcarbonateและaluminiumhydroxide



98

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

รหส ขอเสนอแนะเกยวกบเภสชต�ำรบ (Formulary-F)

E-CKD-F-03 ยาในกลมerythropoietinstimulatingagentเฉพาะในโรงพยาบาลทม

ความพรอมของระบบการขนสงแบบcoldchainsystemทไดมาตรฐาน

และมแพทยผเชยวชาญ

E-RI-F-01 ควรม penicillin V ชนดเมด (ก) เพอใชรกษาโรคคอหอยอกเสบ/

ตอมทอนซลอกเสบเฉยบพลนเนองจากเปนfirstlinetreatmentส�าหรบ

โรคน

E-STW-F-01 ควรมdicloxacillinทงชนดเมดและน�า(ก)โดยไมจ�าเปนตองมcloxacillin

ชนดกนซงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาตและมคณสมบตทางเภสชวทยา

ดอยกวา

E-ASTH-F-01 ควรมยาในกลม ICS ในรปสดพนชนดmetered-dose inhaler (MDI)

รวมกบspacerอยางนอย1ต�ารบไดแกbeclometasonedipropionate

(ก),budesonide(ก)หรอfluticasone(ค)ตามระดบสถานพยาบาลและ

ความช�านาญของแพทย

E-ASTH-F-02 ควรมยาผสมICSกบlongactingbeta2-agonists(LABA)อยางนอย

1 ต�ารบ ไดแก budesonide + formoterol (ค) หรอ fluticasone +

salmeterol(ค)ตามระดบสถานพยาบาลและความช�านาญของแพทย

E-ASTH-F-03 ควรมtheophyllineSRtablet/capsule(ก)

E-ASTH-F-04 ควรมshortactingbronchodilator(สด,รบประทาน)ตามบญชยาหลก

แหงชาตอยางนอย1ต�ารบ

E-COPD-F-01 ควรมlongactingbronchodilatorเชนLABA,LAMAเปนตนแตไม

ควรใชเปนยาเดยว



99

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

II. รำยกำรยำทควรพจำรณำตดออกจำกบญชยำในโรงพยำบำลทกระดบ

(Banned)

ล�ำดบ ชอยำ รปแบบยำ จำกปญหำ

1 Erythromycinestolate(น) Capsule ดานความปลอดภย

2 Furazolidoneทงชนดยาเดยวและสตรผสม(น)

Suspension,Syrup,Tablet

ดานความปลอดภย

3 Nimesulide(น) Suspension,Tablet ดานความปลอดภย

4 Serratiopeptidase(น) Tablet ดานประสทธผล

5 Paracetamol(น) Intramuscularinjection

ดานประสทธผลและความปลอดภย

6 ยาอมทมยาปฏชวนะเปนสวนผสมเชนยาอมผสมนโอมยซน(น)

Lozenge ดานประสทธผลและเพมความเสยงตอการดอยา

7 ยาพนคอทมสมนไพรเปนสวนผสม(น)

Mouthspray ดานประสทธผล

8 Cloxacillin(น) Capsule,Suspension

ด า นป ร ะส ท ธ ผลเ ท ย บ ก บ ย า อ น(Dicloxacillin)

(น)=ยานอกบญชยาหลกแหงชาต



100

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

ขอมลหลกฐานเชงประจกษส�าหรบการพจารณารายการยาทจะตดออกจากบญชยาโรงพยาบาล 1) Erythromycin estolate -เปนยาทมการเพกถอนทะเบยนต�ารบยาแลวในหลายประเทศทวโลก(อาทสวเดนเดนมารคสงคโปรบงคลาเทศฯลฯ)เนองจากมอบตการณของการเกดพษตอตบ(hepatotoxicity)สงกวาsaltsหรอestersอนๆของerythromycin -เปนยาในรายการยาทส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก�าลงทบทวนทะเบยนต�ารบ 2) Furazolidone -เปนยาทมการเพกถอนทะเบยนต�ารบยาแลวในหลายประเทศทวโลก(อาทญปนมาเลเซยเกาหลอรกฯลฯ)เนองจากมผลการทดลองในสตวพบวาการใหยาเปนเวลานานท�าใหเกดการกอมะเรง อยางไรกตามยงไมมการศกษาความสมพนธในการกอใหเกดมะเรงในกรณการใชยาในระยะสน -เปนยาในรายการยาทส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก�าลงทบทวนทะเบยนต�ารบ 3) Nimesulide -เปนยาทหลายประเทศทวโลก(อาทสหรฐอเมรกาสหราชอาณาจกรแคนาดาออสเตรเลยนวซแลนดญปนฯลฯ)ไมรบรองใหขนทะเบยนจากเหตผลดานความปลอดภยขณะทฟนแลนดและสเปนไดถอนทะเบยนต�ารบยาในปค.ศ.2002เนองจากอาการไมพงประสงคจากพษตอตบขณะทไอรแลนดและสงคโปรไดถอนทะเบยนต�ารบยาในปค.ศ.2007 -ในประเทศไทย มการจ�ากดการใชเฉพาะในโรงพยาบาล โดยแพทยเฉพาะทางดานศลยศาสตรออรโธปดกสและอายรแพทยโรคขอและรมาตสซมตาม

ประกาศกระทรวงสาธารณสขตงแต25ธนวาคมพ.ศ.2555

4) Serratiopeptidase

-ประเทศญปนและสงคโปร ไดถอนทะเบยนต�ารบยา Danzen®

(serratiopeptidase) แลวดวยเหตผลดานประสทธผลในการรกษา และบรษท

Takedaประเทศญปนซงเปนเจาของผลตภณฑไดประกาศจะยกเลกการขายทวโลก

-ในประเทศไทยบรษทดเคเอสเอช(ประเทศไทย)จ�ากดท�าหนงสอ

แจงยกเลกการจ�าหนายยาโดยใหเหตผลวา“ดวยขอมลทางดานประสทธภาพยา

ทมอย ในปจจบนไมเพยงพอทจะสนบสนนการใชยาในเวชปฏบตปจจบนตาม

ขอบงใชทไดรบการรบรอง ถงแมวาจะไมพบปญหาดานความปลอดภยเพมเตม

หลงจากการจดจ�าหนายมากวา40ป”



101

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

III. รำยกำรยำทควรพจำรณำจ�ำกดกำรใช (Restricted use)

ล�ำดบ ชอยำ รปแบบยำ ระดบ

กำรควบคม

หมำยเหต

1 Flunarizine(น) Capsule,Tablet

มการก�าหนดขนาดยาและระยะเวลาการใช

2 Cinnarizine(น) Capsule,Tablet

มการก�าหนดขนาดยาและระยะเวลาการใช

3 Cisapride(น) Suspension,Tablet

มการจ�ากดการใชและขอบงใชทชดเจน

อาจจ�ากดชอแพทยเฉพาะทาง

4 Ketoconazole(ก) Capsule,Tablet

ใหมเฉพาะโรงพยาบาลระดบตตยภมขนไป


5 Chlorpropamide(ง) Tablet ใหมเฉพาะโรงพยาบาลระดบตตยภมขนไป


6 NSAIDs Injection ใหมเฉพาะโรงพยาบาลระดบตตยภมขนไป


(น)=ยานอกบญชยาหลกแหงชาต

ขอมลหลกฐานเชงประจกษส�าหรบการพจารณารายการยาทจะจ�ากดการใชในโรงพยาบาล 1) Flunarizine (น) -ในหลายประเทศทวโลก เชน สหภาพยโรป และญปน มการจ�ากดการใชและขอบงใชยาดวยพบวาประโยชนทไดรบเปนเพยงการบรรเทาอาการเวยนศรษะบานหมนแตมความเสยงตอการเกดparkinsonismไดในระยะยาวโดยเฉพาะในผปวยกลมเสยงคอ ผสงอาย ผมอาการหรอมประวตคนในครอบครวมอาการessentialtremorผทมประวตเกดextrapyramidalsymptomsหรอมประวตการเปนโรค Parkinson ในสหภาพยโรประบวายานหามใชในผปวยทมประวตเกดextrapyramidalsymptoms,parkinsonism,Alzheimer’sdiseaseและdepression



102

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

-ส�าหรบการใชปองกนภาวะmigraineมยาอนทมความปลอดภยและมประสทธภาพในบญชยาหลกแหงชาตเพยงพอแลว 2) Cinnarizine (น) -เชนเดยวกบflunarizineโดยท�าใหเกดextrapyramidalsymptomsไดเชนกน โดยพบมากในผสงอาย และในผปวยทไดรบยามากกวา 150 มก./วนนอกจากนยงมขอมลระบวาอาการparkinsonismเกดจากการใชยาcinnarizineและflunarizineตดตอกนเปนเวลานาน -ในประเทศสเปนมการจ�ากดการใชและขอบงใชยาเฉพาะในการรกษาvestibulardisturbances,vertigo,prophylaxisofvascularheadacheและpreventionofmotionsicknessเทานน 3) Cisapride (น) -เปนยาทมการเพกถอนทะเบยนต�ารบยาแลวในหลายประเทศทวโลก(อยางนอย9ประเทศจากการส�ารวจของWHOเชนสหราชอาณาจกรแคนาดาออสเตรเลย ไอรแลนด) เนองจากอาการไมพงประสงครนแรงตอหวใจ ไดแกcardiac arrhythmia, cardiac arrest และ sudden death สวนในประเทศสหรฐอเมรกาและอารเมเนยนนบรษทยาตนแบบถอนทะเบยนโดยสมครใจเนองจากอาการไมพงประสงคดงกลาวและมอกหลายประเทศทมการจ�ากดการใชเชนโคลมเบยอนโดนเซยเปนตน -ในประเทศไทยควรมการจ�ากดการใชโดยแพทยเฉพาะทางดานระบบทางเดนอาหารในกรณทไมสามารถใชยาชนดอนไดเทานน 4) Ketoconazole (ก) -ในหลายประเทศทวโลก (เชน สหภาพยโรป สหราชอาณาจกรออสเตรเลยสหรฐอเมรกา)มการถอนทะเบยนต�ารบยาหรอจ�ากดการใชเพอหลกเลยงอาการไมพงประสงคทรนแรงของยา ไดแก การเกดพษตอตบอยางรนแรงจนถงขนตองท�าการปลกถายตบหรอท�าใหเสยชวตได รวมทงปญหายบยงการสงเคราะหadrenalsteroidsทตอมหมวกไตและเอนไซมCYP3A4ท�าใหเกดอนตรกรยากบยาอนไดมากในขณะทยงมยาอนๆใหเลอกใชอกหลายชนด -USFDAก�าหนดใหจ�ากดการใชยาเฉพาะกรณทไมสามารถใชยาฆาเชอราชนดอนได และผปวยทก�าลงไดรบการรกษาการตดเชอราชนด endemicmycosesตงแต25กรกฎาคมพ.ศ.2556 5) Chlorpropamide (ง) -เนองจากเปนยาทออกฤทธยาวท�าใหเกดผลขางเคยงทส�าคญไดแกhypoglycemia โดยเฉพาะในผสงอาย และ syndrome of inappropriate



103

กญ

แจดอ

กท 3 ก


รอจด

หาเค

รองมอ


ดก


ตผ

ล

antidiuretichormonesecretion(SIADH)ท�าใหเกดhyponatremiaไดในขณะทยงมยาอนๆใหเลอกใชอกหลายชนด -ตามบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.2556ก�าหนดเงอนไขใหใชยาส�าหรบภาวะเบาจดชนดpartial central diabetes insipidus กรณทไมสามารถใหยาdesmopressinได

ค�ำแนะน�ำเพมเตมดำนนโยบำยตอสถำนพยำบำล ส�ำหรบระบบทบทวนบญชยำโรงพยำบำล

บญชยาโรงพยาบาลควรจะไดรบการปรบปรงเพมเตม และแกไขเปนระยะอยาง

ตอเนองและทนเหตการณโดยพจารณาจากขอมลหลกฐานทางวชาการดานความปลอดภย

ประสทธผลประสทธภาพโดยใหเหมาะสมกบบรบทของโรงพยาบาลและค�านงถงขอมลเชง

เศรษฐศาสตรดานคาใชจายทเกดขนราคายาความสามารถในการจายทงของระบบประกน

สขภาพตางๆสงคมและประชาชนตลอดจนฐานะทางเศรษฐกจของประเทศ

เพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ระบบทบทวนบญชยาในโรงพยาบาล ควร

พจารณาถงหลกการดงตอไปนรวมดวยไดแก

1. การมยาในชอสามญในรปแบบเดยวกนเพยง1ชอการคา

2. การมยาทอยในกลมทมฤทธทางเภสชวทยาเดยวกนไมเกน2-3ชอสามญทางยา

3. การยกเลกรายการยาชอสามญทบรษทยาตนแบบเพกถอนทะเบยนต�ารบ

เนองจากปญหาความปลอดภยและประสทธผลในการรกษา

ตวชวดส�ำหรบรำยกำรยำทควรม และไมควรมในบญชรำยกำรยำของโรงพยำบำล

เปำหมำย สถานพยาบาลทกแหงไมมยาในรายการยาทควรพจารณาตดออกจาก

บญชยาในโรงพยาบาลทกระดบ(Banned)8ชนด

เกณฑ การประเมนระดบ4ขนไป(ซงควรปรบปรงตอไปจนถงระดบ5ในเวลา

1ปหลงจากนน)

ระดบกำรประเมน

1 2 3 4 5

จ�ำนวนรำยกำรยำทควรพจำรณำตดออก

ซงยงคงมอยในบญชรำยกำรยำของโรงพยำบำล

≥4 3 2 1 0



104

กญ

แจดอ

กท 4 ก

ารสรางความต

ระหนก

รของบค

ลากรทางก

ารแพทยและผ

รบบรการ



105

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค






106

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




กญแจดอกท 4 การสรางความตระหนกรของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการ

ตอการใชยาอยางสมเหตผล

1. ค�ำจ�ำกดควำม

ความตระหนกรเกยวกบการใชยาอยางสมเหตผลหมายถงลกษณะอาการ

หรอการกระท�าทแสดงถงการรบรหรอการมจตส�านก (conscious) ถงความส�าคญ

ในการใชยาอยางสมเหตผลตระหนกถงผลกระทบทเกดจากการใชยาอยางไมสมเหตผล

นนกคอการมสตหรอความส�านกรอยเสมอวา ขณะปฏบตงานนนตองค�านงถง

การใชยาอยางสมเหตผลตามหลกวชาการ

2. กลไกกำรเกดควำมตระหนกร

การเกดความตระหนกรเปนผลมาจากกระบวนการทางปญญา(cognitive

process) ทสงผลตอพฤตกรรมการสงใชและจายยาของบคลากรทางการแพทย

กลาวคอเมอบคคลไดรบการกระตนหรอรบการสมผสจากสงเราจะเกดการรบรเมอ

รบรกจะท�าความเขาใจตอสงเรานน คอเกดความคดรวบยอดและน�าไปสการเรยนร

มความร ในสงนนและน�าไปส การเกดความตระหนกร ในทสด ซงความร และ

ความตระหนกรตางกจะน�าไปสการกระท�า หรอการแสดงพฤตกรรมของบคคล

ตอสงเรานนๆดงภาพ

3. ขนตอนกำรสรำงควำมตระหนกรดำนกำรใชยำอยำงสมเหตผล

ขนตอนการสรางความตระหนกรดานการใชยาอยางสมเหตผลนนอาจแบง

เปนล�าดบเพอประโยชนในการเสรมสรางและการประเมนตดตามผลดงน

1.การสรางความรทชดเจนถงเรองการใชยาอยางสมเหตผล จนเกด

ความคดใครครวญวา สงใดควรสงใดไมควร สงใดดสงใดไมด สงใดกอใหเกด

ประโยชนสงใดอาจกอใหเกดโทษและสงใดกอใหเกดผลดหรอผลเสยตอสงคม



107

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




2.การสรางความรกและความใสใจในวธปฏบตเพอท�าใหเกดการใชยา

อยางสมเหตผลทงในระดบบคลากรระดบองคกรและผรบบรการเพอท�าในสงทควร

สงทด สงทเปนประโยชน และสงทจะกอใหเกดผลดตอสงคมโดยรวม ไปจนถง

ประเทศชาตและโลก

3.การสรางความวตกและหวงใย ถงผลกระทบทอาจเกดขนจากการ

ใชยาอยางไมสมเหตผลเมอความวตกและความหวงใยขยายวงกวางขนกจะชวยกน

ผลกดนกระบวนการตางๆออกไปในระดบอนซงจะสงผลใหเกดการเปลยนแปลง

ตอสถานพยาบาลในทางทดขน

4.การปฏบตอยางจรงจง เปนขนตอนทส�าคญทสดเพอใหเกดความ

ตระหนกในเรองการใชยาอยางสมเหตผลเพราะทง3ขนตอนแรกนนเปนเพยงพนฐาน

ทกอใหเกดผลทางดานลกษณะนสย แตผลลพธทเปนรปธรรมจะเกดขนไดนน

จ�าเปนตองอาศยการเปลยนแปลงดานพฤตนสยคอการเนนใหเกดการปฏบตอยาง

จรงจงในทกระดบ

4. ขอมลจ�ำเปนในกำรสรำงควำมตระหนกรดำนกำรใชยำอยำงสมเหตผล

ในระยะตงตนของโครงการฯ การสรางความรทชดเจนไปจนเกดการ

ใครครวญถงความส�าคญของการใชยาอยางสมเหตผลจงเปนสงทควรด�าเนนการ

กอนในระยะแรกๆผานการใหขอมลขอเทจจรงหลกฐานทางวชาการค�าแนะน�า

ตางๆดวยกลไกทเหมาะสมทงในกลมบคลากรทางการแพทยผรบบรการตลอดจนถง

ประชาชนทวไปอยางทวถงและสม�าเสมอตวอยางขอมลทจ�าเปนและมความส�าคญ

ไดแก

ก.การใหค�าจ�ากดความของการใชยาอยางสมเหตผล(กลาวในบทน�า)

ข. ขนตอนและกรอบความคดในการใชยาอยางสมเหตผล(กลาวในคมอ

การใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต)

ค.นโยบายแหงชาตดานยาและนโยบายระดบประเทศทเกยวของกบการ

ใชยาอยางสมเหตผลเชนนโยบายบญชยาหลกแหงชาตนโยบายการใชยาชอสามญ

นโยบายกรมบญชกลางในการควบคมคาใชจายดานยาในระบบสวสดการรกษา

พยาบาลขาราชการเปนตน

ง.ตวอยางขอเทจจรงเชน

-อตราการใชยาอยางไมเหมาะสม (ไมสมเหตผล) ตามขอมลของ

องคการอนามยโลก



108

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




-สาเหตทน�าไปสการใชยาอยางไมสมเหตผล

-อตราการใชยาปฏชวนะเกนความจ�าเปนในโรคตดเชอทระบบทาง

เดนหายใจสวนบนและโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

-ผลกระทบทเกดจากปญหาเชอดอยา

จ.ตวอยางหลกฐานทางวชาการทจ�าเปนเชน

-ขอมลจากหนงสอหรอต�ารามาตรฐาน

-ขอมลจากฐานขอมลดานยาตางๆเชนClinicalPharmacology,

LexiComp,Micromedexเปนตน

-ขอมลทเปนหลกฐานเชงประจกษ เชน randomized controlled

trial,meta-analysisและsystematic reviewทตพมพในวารสารทางวชาการ

ซงเปนทยอมรบ

ฉ.ตวอยางค�าแนะน�าทจ�าเปนเชน

-Evidencebasedguidelineจากองคกรวชาชพตางๆทงในและ

ตางประเทศ รวมทง National Institute for Health and Care Excellence

(NICE)guideline

-ค�าแนะน�าจากหนวยงานดานยาตางๆเชนEuropeanMedicines

Agency(EMA),U.S.FoodandDrugAdministration(FDA),Medicinesand

HealthcareRegulatoryAuthority(MHRA),Australia’sTherapeuticGoods

Administration(TGA)เปนตน

-ค�าแนะน�าจากโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล



109

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




5. ขอเสนอแนะในกำรด�ำเนนงำนเพอสรำงควำมตระหนกรดำนกำร

ใชยำอยำงสมเหตผล

เพอใหไดผลลพธในการด�าเนนงานตามเปาประสงคผบรหารโรงพยาบาล

และคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดควรพจารณาเพอด�าเนนการดงตอไปน


AWA-R-01 ผบรหารโรงพยาบาลและคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด

เหนพองวาการสรางเสรมความตระหนกรของบคลากรทางการแพทย

และผรบบรการดานการใชยาอยางสมเหตผลเปนกญแจส�าคญเพอ

ความส�าเรจของการน�าไปสการเปนโรงพยาบาลสงเสรมการใชยา


AWA-R-02 มคณะบคคลหรอหนวยงานทรบผดชอบในการสงเสรมความตระหนกร

ของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการดานการใชยาอยางสมเหตผล

โดยมภาระหนาทสอดคลองตามขนตอนการสรางความตระหนกร

รวมทงการประเมนผลและน�ามาปรบปรงผลการด�าเนนงาน

AWA-R-03 มแผนการด�าเนนงานและการจดสรรงบประมาณเพอการด�าเนนงาน

อยางพอเพยง

AWA-R-04 มการสอสารดานนโยบายทเกยวของกบการใชยาอยางสมเหตผลแก

บคลากรทางการแพทยและผรบบรการอยางทวถงและสม�าเสมอ

เชนนโยบายการใชยาตามบญชยาหลกแหงชาตและนโยบายสงเสรม

การใชยาดวยชอสามญเปนตน

6. ตวอยำงกจกรรมเพอสรำงควำมตระหนกรดำนกำรใชยำอยำงสมเหตผล

1. จดใหมการเผยแพรประชาสมพนธและสงเสรมนโยบายแหงชาตดานยา

ในประเดนตางๆทเกยวของกบการใชยาอยางสมเหตผล

2.จดใหมการเผยแพร ประชาสมพนธ และสงเสรมโครงการ/นโยบาย

ระดบประเทศทเกยวของกบการใชยาอยางสมเหตผลเชนโครงการAntibiotic

SmartUseเพอลดการใชยาปฏชวนะในโรคพนฐาน(หวด-เจบคอ,ทองรวง-อาหาร

เปนพษและบาดแผลทวไป)นโยบายการใหวคซนในผปวยกลมเสยงนโยบายการให

ไอโอดนโฟลกและธาตเหลกแกสตรมครรภหรอนโยบายคาใชจายดานยาในระบบ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการเปนตน



110

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




3.จดใหมการสอสารประชาสมพนธและชใหเหนผลเสยทเกดขนจากการ

ใชยาไมสมเหตผลอยางเปนรปธรรมและตอเนองทงผลกระทบตอบคคลสงคม

และผลกระทบทางเศรษฐกจ

4.สรางความมสวนรวมของบคลากรในการปรบปรงฉลากยา ฉลากยา

เสรมและขอมลยาสประชาชนหรอการสงเสรมผรบบรการในการอานฉลากยาและ

เอกสารขอมลยาสประชาชนใหเกดความเขาใจเปนตน

7. เกณฑตวชวดในกำรประเมนผลกำรสรำงควำมตระหนกรดำน

กำรใชยำอยำงสมเหตผล

ความตระหนกรเปนพฤตกรรมทละเอยดออนทมความเกยวของกบความรสก

และอารมณดงนนการวดและประเมนความตระหนกรโดยตรงตอผปฏบตจงท�าได

คอนขางยาก ตองอาศยเทคนคและวธการเฉพาะ ซงสวนใหญจะเปนวธการ

เชงคณภาพ(qualitativeapproach)จงตองท�าการประเมนผลระดบองคกรควบค

ไปดวย



111

กญ

แจดอ

กท 4 ก


ระหนก

รของบค




รหส ตวชวด วธวเครำะห / เกบขอมล เปำหมำย

AWA-I-01 มโครงการเพอสรางความตระหนกร เรองการใช ยาอยางสมเหตผลแกบคลากรทางการแพทยและมการจดเกบตวชวดความส�าเรจของโครงการ

มหลกฐานแสดงถงโครงการและการวดผลความส�าเรจของโครงการ

มอยางนอย1โครงการ

AWA-I-02 มกจกรรมสาธารณะเพอสรางความตระหนกรเรองการใชยาอยางสมเหตผลแกผรบบรการ และมการจดเกบตวชวดความส�าเรจของกจกรรม

มหลกฐานแสดงถงกจกรรมและการวดผลความส�าเรจของกจกรรม

มอยางนอยปละ

1กจกรรม

AWA-I-03 รอยละของแพทย/ทนตแพทยทรบรเขาใจและมพฤตกรรมเออใหโครงการโรงพยาบาลส งเสรมการใช ยาอย างสมเหตผลประสบความส�าเรจ

จ�านวนแพทย/ทนตแพทยทท�าแบบประเมน ทได 15คะแนนขนไปคณ100หารดวยจ�านวนทงหมดของกลมตวอยางทไดรบการสม

≥80%

AWA-I-04 ร อยละของบคลากรโรง-พยาบาล (ทไมใชแพทย) ทรบร เขาใจและตงใจทจะชวยใหโครงการโรงพยาบาลส งเสรมการใช ยาอย างสมเหตผลประสบความส�าเรจ

จ� า น ว น ข อ ง บ ค ล า ก รโรงพยาบาล(ทไมใชแพทย)ทท�าแบบประเมน ทได 10คะแนนขนไปคณ100หารดวยจ�านวนทงหมดของกลมตวอยาง

≥80%

AWA-I-05 รอยละของประชาชนผรบบรการทเขาร วมกจกรรมการสรางความตระหนกร ด านการใช ยาอย างสม-เหตผลของโรงพยาบาลทใสใจถงพฤตกรรมการใชยาอยางสมเหตผลของแพทย

จ�านวนประชาชนผรบบรการทเขารวมกจกรรมการสรางความตระหนกรดานการใชยาอยางสมเหตผลของโรงพยาบาล ทท�าแบบประเมนทได15คะแนนขนไปคณ100หารดวยจ�านวนทงหมดของกลมตวอยางทไดรบการสม

≥80%

*ดแบบประเมนAwarenessinRDUส�าหรบแพทย/ทนตแพทยบคลากรทไมใชแพทยและประชาชนผรบบรการในภาคผนวก



112

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด

านยาเพอ

ความปลอ

ดภ

ยของประชาก

รกลมพ

เศษ



113

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ



114

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

กญแจดอกท 5การดแลดานยาเพอความปลอดภยของประชากรกลมพเศษ

โครงการRDUHospitalมเปาประสงคใหเกดกลไกระบบและมาตรการ

ในระบบยาของสถานพยาบาลทสนบสนนใหเกดการใชยาอยางรอบคอบระมดระวง

ในผปวยกลมพเศษและกลไกดงกลาวถกน�าไปใชอยางมประสทธภาพในการปองกน

อนตรายจากการใชยาในสวนทสามารถปองกนไดโดยไดจดท�าค�าแนะน�าและตวชวด

ส�าหรบการดแลดานยาเพอความปลอดภยของผปวยกลมพเศษ 6 กลม ไดแก

1)ผสงอาย2)สตรตงครรภ3)สตรใหนมบตร4)ผปวยเดก5)ผปวยโรคตบและ

6)ผปวยโรคไตเรอรงเพอลดภาวะแทรกซอนจากยาในผปวยกลมพเศษสอดคลอง

กบมาตรฐานตามตวชวดทไดรบการก�าหนดขนดงน

1. ผสงอาย

ผสงอายคอกลมประชากรทมอายมากกวาหรอเทากบ65ปและมการ

ท�างานของรางกายเปลยนแปลงไปจากสรรวทยาตามอายทเพมขน เชน อตรา

การกรองของไตลดลง การท�างานของระบบเอนไซมในตบลดลง ซงสงผล

ลดประสทธภาพการขจดยาออกจากรางกาย และมความไวตอยาบางชนดเพมขน

นอกจากน ยงอาจมโรคหลายอยางท�าใหตองใชยาหลายชนดรวมกน เกดปญหา

ความรวมมอในการใชยา และอนตรกรยาระหวางยา ซงภาวะเหลานเพมโอกาสท

ผสงอายจะเกดอนตรายจากยาไดสงขน

1.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในกลมผสงอำย

รหส ค�ำแนะน�ำ

S-GER-R-01 ในการรกษาภาวะใดๆ ในผสงอายพจารณาความจ�าเปนทตองใชยา โดย

ควรเลอกใชnon-pharmacologicaltreatmentกอนเสมอ

S-GER-R-02 หลกเลยงยาทไมแนะน�าใหใชในผสงอาย เพอลดความเสยงการเกดอาการ

ไมพงประสงคจากยา

S-GER-R-03 ผสงอายมกมปญหาการรบรและความจ�าจงควรเลอกยาใหมรปแบบและวธ

บรหารยาทงายตอการใชและแนะน�าการใชยาแกผดแลผปวยควบคไปดวย

เสมอ



115

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ


S-GER-R-04 โดยทวไปเมอเรมสงยาควรเรมดวยขนาดต�าและปรบขนาดยาชาๆ

S-GER-R-05 ระวงอาการไมพงประสงคจากการใชยา และเมอสงสยวาอาการทเกดขนอาจเปนผลจากยาใหหยดยาทนท

S-GER-R-06 เมอพบอาการผดปกตใดๆ ในผสงอาย ใหคดเสมอวามโอกาสเกดจากยาไดหรอไม

S-GER-R-07 ระวงการเกดอนตรกรยาระหวางยาทใชรวมกน ทงยาทแพทยสงและยาทผปวยใชเอง

S-GER-R-08 ใหค�าอธบายเกยวกบการใชยาทถกวธรวมทงการเกบรกษาแกผสงอายและผดแล

S-GER-R-09 ตองมการตดตามประเมนประสทธภาพทไดจากการรกษาดวยการใชยาและแกไขปญหาทเกดจากการใชยา

S-GER-R-10 ควรมการประสานรายการยา(medicationreconciliation)ทผสงอายไดรบใหเปนปจจบนอยางสม�าเสมอทงยาทไดรบจากโรงพยาบาลสถานพยาบาลรานยา อาหารเสรมทกชนด รวมทงสงตอขอมลยาไปยงโรงพยาบาลอนเมอผปวยเปลยนทรกษาเปนการชวยหลกเลยงปญหาทางยาทอาจเกดขนได

1.2 กลมยำ / รำยกำรยำทควรหลกเลยงกำรใชในผสงอำย

(ถำเปนผสงอำยทเปนโรคตบ หรอโรคไตเรอรง

กรณำดค�ำแนะน�ำในหวขอทเกยวของ)

รหส ยำทควรหลกเลยง เหตผล

S-GER-A-01 ยำลดน�ำตำลในเลอด: -Chlorpropamide-Glibenclamide

เนองจากยามคาครงชวตทยาวมากในผสงอาย ท�าใหเกดภาวะ hypoglycemiaทรนแรงโดยทความเสยงจะเพมขนตามอายและอาจท�าใหเกดภาวะSIADH

S-GER-A-02 ยำระบบหวใจและหลอดเลอด:-Nifedipine(immediaterelease)

มโอกาสเกดความดนเลอดต�าอยางมากในครงแรกหลงจากทไดรบยามผลเพมการเตนของหวใจ (reflex tachycardia) และอาจสงเสรมใหเกดภาวะหวใจขาดเลอด

S-GER-A-03 ยำจตเวช:-Long-actingbenzodia-zepinesเชนdiazepam,chlordiazepoxide,dipotassiumchlorazepate

อาจท�าใหมความบกพรองของการรบร(impaired cognitive function) และเพมโอกาสการหกลมควรลดขนาดลงชาๆอยางระมดระวงแลวเลอกใชยากลมอนแทนยกเวนเปนยาทสงโดยแพทยผเชยวชาญซงเหนวาผปวยมความจ�าเปนตองใชและยาทดแทนอาจไดผลไมด



116

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ


S-GER-A-04 - Tertiarytricyclic

antidepressantsไดแก

amitriptyline,clomipramine,

doxepinในขนาด>6มก.

มฤทธanticholinergicสงท�าใหเกดผล

ขางเคยงตอผสงอายไดแกปสสาวะขด

ทองผกความดนเลอดต�าการมองเหน

ผดปกต และระบบประสาทสวนกลาง

ท�างานผดปกต แมในผปวยทไมเคยม

ความบกพรองของการรบรมากอน

ควรเลอกใชยากลมอนแทน

S-GER-A-05 - Barbituratesเชน

phenobarbital

อาจกดระบบประสาทสวนกลางรนแรง

ท�าใหเกดdepressionมโอกาสตดยาสง

และเพมโอกาสการหกลม นอกจากนน

ยงมtherapeuticindexแคบและเปน

CYP inducer มโอกาสเกดอนตรกรยา

ระหวางยาไดงาย ควรลดขนาดลงชาๆ

อยางระมดระวงแลวเลอกใชยากลมอนแทน

S-GER-A-06 ยำบรรเทำปวด:

-pethidine

ท�าใหเกดภาวะ ซม สบสน (delirium)

และอาการงวงซมไดบอย นอกจากนน

metaboliteของยาอาจท�าใหเกดอาการ

ชกได



117

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

1.3 กลมยำ/ยำทควรใชดวยควำมระมดระวงในผสงอำย

รหส ยำทพงใชดวยควำม

ระมดระวง

เหตผล สงทควรท�ำเพอใชตดตำม

ในกำรใชยำ

S-GER-P-01 ยาทมฤทธanticholinergicสงเชนfirst-generationantihistamines และยาคลายกลามเนอ ไดแกorphenadrine ในขนาด>200มก./วน

ท�าใหเกดผลขางเคยง ไดแกปสสาวะขดทองผกความดนเลอดต�าการมองเหนผดปกตและระบบประสาทสวนกลางท�างานผดปกต อาจน�าไปสปญหาสมองเสอมในการใชระยะยาว

ควรใชดวยความระมดระวงโดยเฉพาะผทมอาย >75ปหรอมความบกพรองของการรบรอยกอนควรหลกเลยงในผ ทมป ญหาเรองท องผกตอมลกหมากโตตอหนโดยใชยาเพยงระยะสนหรอใชยารนทใหมขน

S-GER-P-02 ยาทมtherapeuticindexแคบเชนdigoxin,anti-convulsants(phenytoin,valproicacid)และtheophylline

มโอกาสเกดความเปนพษไดสง

ตดตามระดบยาในเลอดหรออาการทางคลนกทแสดงความเปนพษของยาอยางใกลชด

S-GER-P-03 Flunarizine,cinnarizine,prochlorperazine

กดการท�างานของระบบประสาทสวนกลาง เพมโอกาสเกด depression,parkinsonism และการหกลม

- เฝาระวงความผดปกตในการเคลอนไหวของผปวย

- ใชยาในขนาดต�าทสดทไดผลประเมนความจ�าเปนในการใชยาเปนระยะ และหยดยาเมอไมมขอบงใช

S-GER-P-04 Anticoagulantsไดแก- warfarin- ยาในกลมneworalanticoagulants

- Lowmolecularweightheparin(LMWH)

ในผสงอาย มการก�าจดยาโ ด ย ต บ แ ล ะ ไ ต ท ล ดประสทธภาพลง มโอกาสเกดผลขางเคยงจากยาคอภาวะเลอดออกมากขน

- Warfarin: มการตดตามระดบ INR อยางใกลชดโดยเฉพาะเมอมภาวะทอาจมผลตอระดบยาในเลอด

- ตดตามอาการทางคลนกทอาจบงถงผลขางเคยงของยาอยางใกลชด ควรหลกเลยงการใชในผทอาย

>75ปเพราะมโอกาสเกดเลอดออกงายขน



118

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

1.4 ตวชวดกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผสงอำย


S-GER-I-01 รอยละผปวยนอกสงอายทใชยากลมlong

actingbenzodiazepineไดแกdiazepam,

chlordiazepoxide,dipotassium

chlorazepate

≤5%

S-GER-I-02 รอยละของผปวยในสงอายทไดรบยามากกวา5

รายการและไดรบการประสานรายการยา

(medicationreconciliation)

≥50%



119

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

2. สตรตงครรภ

สตรตงครรภมการเปลยนแปลงทางสรรวทยาหลายอยาง ซงสงผลตอ

เภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของยาหลายชนด ท�าใหการใชยาในสตร

ระหวางตงครรภมความแตกตางทงในดานประสทธผลและความปลอดภยของยา

เมอเทยบกบการใชยาโดยทวไปนอกจากน ยาทงทผานทางรกหรอไมผานทางรก

อาจมผลตอทารกในครรภซงบางกรณรนแรงจนถงขนเกดสภาพวรปหรอเสยชวตได

จงควรประเมนความเสยงและผลได(risk-benefitevaluation)ทงตอมารดาและ

ทารกในครรภทกครงกอนการใชยา

2.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสตรตงครรภ


S-PRG-R-01 การสงใชยาในสตรตงครรภหรอสงสยวาก�าลงตงครรภ ควรมเหตผลและขอบงใชอยางชดเจนวาสมควรทจะใช เชน เพอสขภาพของมารดาหรอทารกในครรภทงนแพทยผใชควรเปรยบเทยบขอด-ขอเสยของการใชหรอไมใชยาเสมอ

S-PRG-R-02 ขอมลดงตอไปนมความส�าคญทจะพยากรณผลกระทบของยาตอทารกในครรภไดแก1)อายครรภเมอเรมใชยา2)ชนดของยาทไดรบ3)ปรมาณยาทไดรบและ4) ลกษณะของพนธกรรม(genotype)ของทารก ทมแนวโนมจะเกดความผดปกตจ�าเพาะกบยานนๆ

S-PRG-R-03 ขอควรระวงของยาบางชนดยงหมายรวมถงสตรในวยเจรญพนธทมโอกาสตงครรภดวย และในปจจบนพบการตงครรภในเดกวยเรยนเพมสงขนจงไมควรละเลยการซกประวตการมประจ�าเดอนของสตรในวยเจรญพนธ

S-PRG-R-04 เลอกใชยาตามบญชยาหลกแหงชาต ในหมวดวตามนและแรธาตส�าหรบสตรตงครรภและหญงใหนมบตรประกอบดวย1)Ferrousfumaratetab(เฉพาะ65มก.asiron)หรอFerroussulfatetab(เฉพาะ60และ65มก.as iron) โดยระมดระวงการใชในผปวยโรคธาลสซเมย

2)Folicacidtab(เฉพาะ400มคก.และ5มก.)โดยเฉพาะสตรตงครรภทมประวตตงครรภหรอคลอดบตรทมภาวะneuraltubedefectหรอปากแหวงเพดานโหวควรใชความแรง5มก.

3)Potassiumiodidetab(เฉพาะ150มคก.asiodine)ส�าหรบเสรมไอโอดนตลอดการตงครรภโดยหามใชในผทมภาวะไทรอยดเปนพษ

หรอใชยาผสมไดแกFerroussalt+Folicacidtab(เฉพาะ60มก.asiron+400มคก.)หรอFerroussalt+Folicacid+PotassiumIodidetab(เฉพาะ60มก.asiron+400มคก.+150มคก.asiodine)



120

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

2.2 รำยกำรยำ/กลมยำทหำมใชกบสตรตงครรภ

รหส รำยกำรยำทหำมใช เหตผล (ควำมผดปกตทพบในมำรดำและทำรก)

S-PRG-X-01 Ergots/Ergotamine กระตนการบบตวของมดลก

S-PRG-X-02 Warfarinยกเวนกรณใสmechani-calheartvalvesซงตองใหค�าปรกษาเกยวกบทางเลอกในการรกษารวมทงประโยชนและอนตรายของแตละทางเลอก

ยาอาจท�าใหทารกในครรภเกดfetalwarfarinsyndrome เชน nasal hypoplasia, bonestippling, bilateral optic atrophy และintellectualdisability

S-PRG-X-03 Angiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitor

หลกเลยงการใชในสตรตงครรภไตรมาสแรกและหามใชในชวงไตรมาสท2และ3เพราะยาอาจท�าใหทารกในครรภเกดการท�างานของไตผดปกต,oligohydramnios,skullossification,mentalretardation

S-PRG-X-04 Angiotensin-receptorblocker(ARB)

S-PRG-X-05 Methotrexate ท�าใหทารกในครรภเกด craniosynostosis,widenasalbridge,micrognathiaและความผดรปของแขนขา

S-PRG-X-06 Isotretinoin(systemic) ท�าใหแทง และทารกในครรภเกดความพการเชนหผดรปหรอไมมหคางเลกเพดานปากโหวรวมถงความผดปกตอกหลายอยางในระบบประสาทสวนกลางหวใจเปนตน

S-PRG-X-07 Danazol เพมความเสยงของvirilizationในทารกเพศหญง

S-PRG-X-08 HMGCoAreductaseinhibitors(statins)

เพมความเสยงของภาวะทารกพการแตก�าเนดถง2.5เทา

S-PRG-X-09 Misoprostol อาจท�าใหแทง คลอดกอนก�าหนด และทารกในครรภเกดความผดปกต

S-PRG-X-10 Thalidomide ท�าใหทารกในครรภเกดความผดปกตรนแรงหลายอยางจนอาจเสยชวตไดโดยเฉพาะความผดรปของแขนขาการไดยนผดปกต โรคหวใจแตก�าเนด ความผดปกตทไตและทางเดนปสสาวะเปนตน



121

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

2.3 รำยกำรยำ/กลมยำทควรระมดระวงเปนในสตรตงครรภ

รหสยำทพงใชดวย

ควำมระมดระวงเหตผล

สงทควรท�ำเพอใชตดตำมในกำรใชยำ

S-PRG-P-01 Aminoglycosides เกดพษตอหเชนผลเสยตอหองหชนใน(labyrinth)ของทารกท�าใหหหนวกได

ต ร วจ ตดตามร ะ ดบยาในเลอดของมารดา

S-PRG-P-02 Pseudoephedrine การใชในไตรมาสแรกของการตงครรภอาจสมพนธ กบการเกดความ ผดปก ตของทารกในครรภ

หลกเ ลยงการใช ในสตรตงครรภ โดยเฉพาะในชวงไตรมาสแรก

S-PRG-P-03 Terbutalineทใชเพอยบยงการหดรดตวของมดลก

อาจชกน�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวในสตรตงครรภ

ไมใชนานเกนกวา 48-72ชวโมง

S-PRG-P-04 Oxytocinทใชเพอเพมการหดรดตวของมดลก

- อาจท�าใหมดลกบบรดตวผดปกตท�าใหทารกในครรภเกดภาวะขาดอากาศจนพการหรอเสยชวตได

- อาจท�าใหเกดภาวะตกเลอดหลงคลอดหรอมดลกแตก

ควรปรบยาตามการหดรดตวของมดลกโดยขนาดยาไมควรเกน48มลลยนตตอนาท

S-PRG-P-05 Magnesiumsulfateเพอปองกนหรอระงบอาการชกของมารดาทมภาวะ severepreeclampsia หรอeclampsia

ระบบหายใจลมเหลว ควรประเมนดงตอไปน1.ความไวของรเฟลกซขอเขา2.อตราการหายใจ3.ปรมาณป สสาวะควรมากกวา100มล./4ชม.

4.SerummagnesiumในรายทระดบSCrผดปกตโดยปรบระดบใหอยระหวาง4.8-8.4มก./ดล.

5.สถานพยาบาลต องมความพรอมในการกชวตและมantidote(calciumgluconate)พรอมใช



122

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ



สงทควรท�ำเพอใชตดตำมในกำรใชยำ

S-PRG-P-06 ยากนชก ยากนชกสวนใหญมผล

ต อทา รก ในคร รภ

ให เ กดความพการ

เลกนอยเชนเลบสน

นวสนเลกนอย ความ

พการทเป นมากขน

ได แก ปากแหว ง

เพดานโหว ลกษณะ

ใบหนาผดปกต โรค

หวใจแตก�าเนด และ

อาจท�าใหเกด neural

tube defect ซงพบ

บอยในผปวยทไดรบยา

sodiumvalproate

1.พจารณาถงความจ�าเปนในการใชยา กรณทไมมอาการชกตดตอกนเกน2ปอาจพจารณาหยดยากนชกกอนตงครรภ

2. ในหญงตงครรภทกนยากนชกอยแลว ไมควรลดหรอหยดยากนชก แตควรใหในขนาดทต�าทสดทควบคมอาการชกได

4.ไมแนะน�าใหใชยากนชกมากกวา 1 ชนดรวมกนเนองจากมผลเพมการเกดความผดปกตของทารกในครรภได

5.ใหยาfolicacid5มก./วนในระหวางทใชยากนชกอาจลดโอกาสเกดความพการในทารก และชวยปองกนการขาดfolicacidซงอาจเปนปจจยหนงทท�าใหเกดความผดปกต

6.เมออายครรภได 12-16สปดาห ควรไดรบการตรวจคดกรองภาวะผดรปของทารกในครรภดวยเครองอลตราซาวนด

7.ในระหวางทตงครรภใหรบประทาน vitamin K10มก./วน เปนเวลา1เดอนกอนคลอดและถาแมไดยาphenytoin,pheno-barbital,carbamazepineเมอคลอดแลวทารกตองไดรบการฉดvitaminK1มก.เขากลามเนอ



123

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

2.4 ตวชวดกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสตรตงครรภ


S-PRG-I-01 จ�านวนสตรตงครรภทไดรบยาทหามใชทส�าคญไดแกยาwarfarin*,statinsหรอergotsเมอรวาตงครรภแลว

0คน

*ยกเวนกรณใสmechanicalheartvalves



124

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

3. สตรใหนมบตร

การใชยาชนดใดชนดหนงในสตรในระหวางการใหนมบตรตองระลก

ไวเสมอวายาดงกลาวสามารถผานไปสทารกทดดนมจากมารดาไดซงในทสดจะมผล

ตอการตอบสนองของยาในทารก จงมความส�าคญทตองเรยนรและเขาใจถงการ

เปลยนแปลงทางสรรวทยาของสตร รวมทงหลกการใชยาทเหมาะสมในชวงเวลา

ดงกลาว

3.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสตรใหนมบตร


S-LAC-R-01 พจารณาความจ�าเปนทตองใชยาโดยควรเลอกใชnon-pharmacologicaltreatmentกอนเสมอ

S-LAC-R-02 หากจ�าเปนตองใชยาใหเลอกยาทมคาครงชวตสน(shorthalf-life)การจบกบโปรตนในเลดสง(highproteinbinding)มวลโมเลกลขนาดใหญ(highmolecularweight)และใหใชยาขนาดต�าทสดในชวงระยะเวลาสนทสดและมการเฝาตดตามอาการผลขางเคยงของยาในทารกดวยเสมอ

S-LAC-R-03 ถาเปนไปได ควรใหทารกดดนมกอนรบประทานยามอถดไป หรอรอมากกวา2-3ชม.หลงจากรบประทานยาจงใหนมบตรโดยอาจบบน�านมเกบเผอไวเพอใหเสรมระหวางนน

S-LAC-R-04 กรณททราบแนชดวายาทไดรบเปนยาทหามใชในสตรใหนมบตรควรงดใหนมบตรและระหวางนควรบบน�านมทงดวยเพอกระตนการหลงน�านม

S-LAC-R-05 อายและน�าหนกทารกเปนเรองทตองพจารณาระมดระวงดวย โดยเฉพาะทารกคลอดกอนก�าหนด

3.2 รำยกำรยำ/กลมยำทควรหลกเลยงในสตรใหนมบตร


S-LAC-A-01 Ergots/Ergotamine ท�าใหปรมาณน�านมลดลงและมรายการการเกดอาการไมพงประสงคทรนแรง (ergotism)ในทารกทดดนมมารดา

S-LAC-A-02 Amiodarone ยาถกขบออกทางน�านมในปรมาณมาก ยานมไอโอดนเปนสวนประกอบ อาจท�าใหทารกเกดภาวะhypothyroidismหรอมอาการหวใจเตนผดจงหวะได



125

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ


S-LAC-A-03 ยาเคมบ�าบดและยากดภมคมกน(โดยเฉพาะcyclophosphamide,methotrexate,mycophenolate)

ยาอาจกดระบบภมคมกนกดไขกระดกในทารก

3.3 รำยกำรยำ/กลมยำทควรใชดวยควำมระมดระวงในสตรใหนมบตร



สงทควรท�ำเพอใชตดตำม

ในกำรใชยำ

S-LAC-P-01 ยาเพมหรอกระต น

การหลงน�านมของ

มารดา

(ga lac tagogue )

ไดแก

metoclopramide

และdomperidone

1.ควรกระตนการสราง

และหลงน�านมดวย

วธอนทไมใชยากอน

2.ไมควรใชยากลมน

ภายใน 10 ว น

หลงคลอด

3.ยากล มนมข อมล

เพมการขบน�านมได

แต ยงไม มข อมล

แสดงความปลอดภย

ในระยะยาว

4.ไมควรใช

domperidone ใน

ผ ท ม ประว ต โ รค

หวใจ และหามใช

รวมกบยาทเพมQT

interval

1.ถามความจ�าเปนตองใช

ยาแนะน�าใหใช

metoclopramide

มากกวาdomperidone

2.เรมใชดวยขนาดยาต�าๆ

กอน คอ 10 มก. 2–3

คร งต อวน เป นเวลา

7-14 วนและคอยๆ ลด

ขนาดยาลง

3.4 ตวชวดของกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสตรใหนมบตร


S-LAC-I-01 รอยละของสตรใหนมบตรทไดรบยา

กระตนการหลงน�านมไดแก

metoclopramideหรอdomperidone

ภายใน10วนหลงคลอด

0%



126

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

4. ผปวยเดก

ผปวยเดกหมายถงผปวยทมอายตงแตแรกเกดจนถง18ปอาจแบงเปนกลมยอยคอทารกแรกเกด(อายไมเกน30วน),ทารก(ไมเกน1ขวบ),เดกเลก(1-6ขวบ),เดกโต(6-12ป)และเดกวยรน(12-18ป)ในผปวยเดกสรรวทยาของอวยวะตางๆยงไมสมบรณเทาผใหญท�าใหมอตราการกรองของไตทต�ากวามการท�างานของเอนไซมและการขจดยาทตบซงไมสมบรณเปนตนเหลานสงผลใหเดกมการตอบสนองตอยาทแตกตางไปจากผใหญ และมโอกาสเกดอนตรายจากยา

ไดสงและงายกวาจงควรเพมการระมดระวงการใชยาในผปวยกลมนเปนพเศษ

4.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยเดกรหส ค�ำแนะน�ำ

S-PED-R-01 พจารณาความจ�าเปนทตองใชยา โดยเลอกใช non-pharmacologicaltreatmentกอนเสมอ

S-PED-R-02 ไมควรฉดยาใหเดกโดยไมจ�าเปนโดยเฉพาะอยางยงการฉดยาลดไขและยาปฏชวนะ รวมถงการใหน�าเกลอ และการรบเดกไวในโรงพยาบาลโดยไมจ�าเปน

S-PED-R-03 ควรตรวจสอบอนตรกรยากบนมกอนใชยาในเดกและควรเตอนผปกครองไมใหผสมยาลงในขวดนมเพราะเดกอาจดดนมไมหมดขวดท�าใหไดรบยาไมครบขนาด

S-PED-R-04 การใชยาในเดกควรใชภายใตขอบงใชทไดรบอนมตเปนหลก หลกเลยงการใชยานอกขอบงใชทไดรบอนมต ทงควรหลกเลยงการใชยาทไมไดรบอนมตใหใชกบเดก และควรตรวจสอบเสมอวายาไดรบอนมตใหใชกบเดกอายใดไดบาง

S-PED-R-05 การรายงานผลขางเคยงในเดกมความส�าคญเปนพเศษเนองจากฤทธของยาตลอดจนเภสชจลนศาสตรในผปวยเดกโดยเฉพาะเดกแรกเกดและเดกเลกแตกตางจากผใหญเชนภาวะparadoxicalcentralnervoussystemstimulation จากยาตานฮสตามน เชน chlorpheniramine และbrompheniramineเปนตน

S-PED-R-06 ควรค�านวณขนาดยาในเดกอยางแมนย�าโดยใชน�าหนกตวอางองตามอายของเดกหรอค�านวณตามพนทผวของรางกายหรอidealbodyweightทควรจะเปนตามสวนสงในกรณทเดกน�าหนกเกนหรออวนมากและในการสงยาทเปนของเหลว(โดยเฉพาะกบทารกและเดกเลก)พจารณาสงใชยาเปนมลลลตร(ซซ)แทนจ�านวนเตมหรอครงของชอนชา

S-PED-R-07 ควรมการทบทวนรายการยาทผ ปวยเดกไดรบใหเปนปจจบนอยางสม�าเสมอ ทงยาทไดรบจากโรงพยาบาล สถานพยาบาล รานยา อาหารเสรมทกชนดรวมทงสงตอขอมลยาไปยงโรงพยาบาลอนเมอผปวยเปลยนทรกษาเปนการชวยหลกเลยงปญหาทางยาทอาจเกดขนได



127

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

4.2 รำยกำรยำ/กลมยำทควรหลกเลยงในผปวยเดก*


S-PED-A-01 Nimesulide(เชนEmdon®,Nidol®) มรายงานการเกด fulminant

hepatic failure ทงในเดกและ

ผใหญท�าใหถกถอนทะเบยนแลว

ในหลายประเทศทวโลก

S-PED-A-02 Nifuroxazide(เชนErfuzide®) ไ ม ม ห ล ก ฐ านส นบส นน ถ ง

ประสทธภาพและความปลอดภย

ของการใชยาดงกลาวในเดก

S-PED-A-03 ยาในหมวด antidiarrheals ซงเปนยา

สตรผสมทมยาตานจลชพเปนสวนประกอบ

(เชน Disento® PF suspension,

Furazolidone, Pectin, light Kaolin

เปนตน)

เปนยาทไมมประโยชนในacute

infectiousdiarrheaไมชวยลด

ระยะเวลาหรอความรนแรงของ

อาการทองรวงไมลดปรมาณการ

สญเสยสารน�าและเกลอแร และ

อ าจลดปร ะส ท ธ ผลของย า

ปฏชวนะ จงไมแนะน�าใหใชใน

โรคทองรวง นอกจากนน ยงม

ขอหามใชfurazolidoneในเดก

อายต�ากวา1เดอน

S-PED-A-04 ยากดการไอในเดกเลกขณะเปนโรคตดเชอ

ของทางเดนหายใจ หรอหอบหด (เชน

dextromethorphan,codeinephosphate,

brown mixture, diphenhydramine

HClเปนตน)

ยากดการไอ(coughsuppressant)

อาจท�าใหไอไมออกมเสมหะคาง

และอดตนหลอดลมจงไมควรใช

ในเดกเลก

S-PED-A-05 ยาตานฮสตามนร นท 2 (หรอ non-

sedatingantihistamine)ในเดกทกอาย

ทมอาการจากโรคตดเชอของทางเดน

หายใจ

ยาตานฮสตามนรนท1ลดน�ามก

ในโรคหวดลงไดรอยละ 25-30

ผลของยาตอการลดน�ามกในโรค

หวดสมพนธกบฤทธตานโคลเนอร

จกของยาดงนนยาตานฮสตามน

รนท 2 จงไมมผลตออาการของ

โรคหวด(น�ามกไหลไอจาม)

*ส�าหรบยาปฏชวนะดเพมเตมในหมวดการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ



128

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

4.3 รำยกำรยำ/กลมยำทควรระมดระวงเปนพเศษในผปวยเดก

รหส ยำทพงใช

ดวยควำมระมดระวง

เหตผล สงทควรท�ำ

เพอใชตดตำมในกำรใชยำ

S-PED-P-01 Paracetamolชนดdrop

ตวอยางเชน

- Infant’sTylenoloral

drops80มก./0.8มล.

- KIT-Foraldrops60

มก./0.6มล.

พาราเซตามอลชนดหยดม

ความเขมขนสงเปน 4 เทา

ของพาราเซตามอลชนดน�า

จ ง เ ส ย ง ต อ ก า ร ใ ห ย า

เกนขนาดไดงายในเดก

1.แจ ง เ ต อน และออก

มาตรการ เพอลดความ

เสยงของการไดยาเกนขนาด

จากการใชพาราเซตามอล

ชนดหยด

2.แนะน�าผปกครองไมใหซอ

ยานมาใชเอง

S-PED-P-02 ยาตานฮสตามนรนแรก

(firstgeneration

antihistamine)ในเดก

เลกทมอาการน�ามกไหล

ไอจามจากโรคตดเชอ

ของทางเดนหายใจ

ไมมหลกฐานเชงประจกษท

สนบสนนวามประโยชนใน

โรคหวดอาจมผลขางเคยง

และเกดโทษในเดกเลกจาก

เสมหะทขนเหนยวขน และ

ไปอดกนทางเดนหายใจ

ควรพจารณาใช ในกรณท

จ�าเปนและประเมนการตอบ

สนองเปนรายไป

S-PED-P-03 ยาละลายเสมหะ

(mucolytics) และยาขบ

เสมหะ(expectorants)ใน

เดกเลก ทมเสมหะขณะ

เปนโรคตดเชอของทาง

เดนหายใจหรอหอบหด

ไมมหลกฐานเชงประจกษท

สนบสนนวาเปนประโยชนใน

โรคดงกลาว

1.ควรรกษาประคบประคอง

กอนเชนการใหเดกไดรบ

สารน�าทเพยงพอหลกเลยง

หายใจเอาอากาศทแหง

และ เย นหร อ ฝ นคว น

ทอาจท�าใหระคายเคอง

ทางเดนหายใจ

2.คว ร ใ ช ย า เ ฉพาะ เม อ

จ�าเปนเชนมอาการมาก

จนกระทบตอการด�าเนน

ชวตประจ�าวนของเดก

และควรใชเฉพาะตอนทม

อาการ ไมใหยาเปนเชา

กลางวน เยน โดยไม

สมพนธกบอาการ

3.ดผลการตอบสนองเปน

รายๆไปและหยดยาเมอ

อาการลดลง



129

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

4.4 ตวชวดกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยเดก


S-PED-I-01 รอยละผปวยเดกทไดรบ

การวนจฉยเปนโรคตดเชอ

ทางเดนหายใจ(ครอบคลม

โรคตามรหสICD-10ของ

โครงการ Ant ib iot ic

SmartUse,ASU)และได

รบยาตานฮสตามนชนด

non-sedating*

≤20% จ�านวนใบสงยาผปวยเดกในโรค

ตดเชอระบบทางเดนหายใจทได

รบยาตานฮสตามนชนด non-

sedatingx100หารดวยจ�านวน

ใบสงยาผปวยเดกในโรคตดเชอ

ระบบทางเดนหายใจทงหมด

*ตวอยางไดแกcetirizine,desloratadine,fexofenadine,levocetirizineและloratadineทงชนดยา

เดยวและยาผสม



130

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

5. ผปวยโรคตบ

ตบเปนอวยวะส�าคญทท�าหนาทเปลยนสภาพยา เพอใหยาถกก�าจดออก

จากรางกายผานการท�างานของเอนไซมหลายชนด เมอเกดความผดปกตขนโดย

เฉพาะในผปวยทมภาวะตบแขงท�าใหเกดการเปลยนแปลงในคณสมบตทางเภสช

จลนศาสตรและเภสชพลศาสตรของยา ไดแก การดดซมยา การเปลยนแปลงยา

การจบกบโปรตนการกระจายยาการขบยาผานระบบทอน�าดและenterohepatic

circulationรวมถงปฏกรยาในระดบเนอเยอหรออวยวะเปาหมายท�าใหประสทธผล

ของยาในการรกษาเปลยนแปลงไปไดแกท�าใหยาทตองเปลยนแปลงกอนทจะออกฤทธ

(prodrug) มระดบยารปออกฤทธในกระแสเลอดลดต�าลงจนไมไดประสทธผลใน

การรกษาทงอาจท�าใหเกดพษตอตบและอวยวะอนๆในรางกายดงนนการใชยา

ในผทมปญหาโรคตบจงควรท�าอยางระมดระวง

ผปวยโรคตบในทนครอบคลมผปวยทมความผดปกตของตบทกประเภท

ซงมความรนแรงอยในระดบAขนไปตามChild-Pughclassificationซงประเมน

จากตวชวดดงน

กำรประเมน 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน

อลบมนในซรม(กรมตอเดซลตร) >3.5 2.8-3.5 <2.8

บลรบนในซรม(มลลกรมตอเดซลตร) <2.0 2.0-3.0 >3.0

ระยะเวลาการแขงตวของเลอด;

Prothrombintime(วนาท)

หรอคาINR

1-4หรอ

INR<1.7

4-6หรอ

INR1.7-2.2

>6หรอ

INR>2.2

ภาวะทองมาน ไมม ระดบI-II

(ควบคมได)

ระดบIII-IV

(ดอตอการรกษา)

อาการโรคสมองจากตบ(hepatic

encephalopathy)

ไมม เลกนอยถง

ปานกลางหรอ

Grade1-2

รนแรงหรอ

Grade3-4

กำรแปลผลตำม Child-Pugh classification

คะแนนรวม5-6 ระดบA,wellcompensatedliverdisease

คะแนนรวม7-9 ระดบB,diseasewithsignificantfunctional

compromise

คะแนนรวม10-15 ระดบC,decompensatedliverdisease



131

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

5.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยโรคตบ


S-HEP-R-01 มระบบคนหาระบตวผปวยทมโรคตบอยเดมเชนผปวยโรคตบอกเสบจาก

เชอไวรสผปวยโรคตบอกเสบจากยาหรอผปวยโรคตบจากalcoholกอน

พจารณาเลอกใชและจายยาทกชนด

S-HEP-R-02 พจารณาเลอกใชยาและก�าหนดขนาดยาในผปวยโรคตบโดยระมดระวง

โดยเฉพาะกลมผปวยทมChild-PughระดบBหรอCคอมscoreตงแต

7ขนไปหรอเปนโรคตบจากalcohol

S-HEP-R-03 ยาทมพษตอตบอาจเกดจากกลไกทขนกบขนาดยา(dosedependence)

และเกดไดกบทกคนเชนparacetamolหรอกลไกซงไมเกยวกบขนาดยา

และเกดกบคนบางกลมเทานนโดยไมสามารถท�านายได(idiosyncratic)

โดยมปจจยเสยงคอ เพศ (หญง) อาย (ขนกบชนดของยา) ปจจยทาง

พนธกรรม และโรคตบทมอยเดม โดยยาทพบบอย ไดแก isoniazid,

amoxicillin/clavulanateและยาในกลมNSAIDs

S-HEP-R-04 พงระวงอนตรกรยาระหวางยาทเกดไดบอยโดยเฉพาะยาทถกเปลยนแปลง

โดยกระบวนการเดยวกนอาจแยงกนท�าปฏกรยาในขณะทความสามารถของ

ตบในการเปลยนแปลงยาลดลง

S-HEP-R-05 ยาทมสดสวนของการก�าจดผานตบ(hepaticclearance)สงการเปลยนแปลง

ยาขนกบปรมาณเลอดทไปเลยงตบเมอเกดภาวะทท�าใหเลอดไปเลยงตบลดลง

ท�าใหการก�าจดยาลดลง

S-HEP-R-06 ยาทมสดสวนของการก�าจดผานตบต�าการเปลยนแปลงยาขนกบโมเลกล

ยาในรปอสระ(freeform)เปนส�าคญดงนนยาทมการจบกบโปรตนใน

เลอดสง(>90%)จะมการก�าจดทตบลดลงแตกตางกบกลมทจบกบโปรตน

ในเลอดต�า ซงในกรณแรก อาจยงตองปรบลดขนาดยา แมการตรวจหา

ระดบยา(โดยรวม)ในเลอดจะอยในชวงปกต

S-HEP-R-07 ยาทมดชนการรกษา(therapeuticindex)แคบควรเรมดวยขนาดต�าแลว

คอยๆปรบเพมขนาดยาขนดวยความระมดระวง(startlowandgoslow)

S-HEP-R-08 ปรมาตรการกระจายยาในกลมhydrophilicจะเพมขนในผปวยโรคตบท

บวมหรอม ascites ดงนน อาจตองเพมขนาดยาทเปน loading dose

และ/หรอ maintenance dose ดวยในกรณทพบวาประสทธผลของยา

ไมเปนไปตามทคาดการณ

S-HEP-R-09 ผปวยโรคตบบางรายอาจมการท�างานของไตผดปกตจากภาวะhepato-renal

syndromeท�าใหการก�าจดยาออกจากรางกายลดลงจงควรตรวจการท�างาน

ของไตรวมดวยเปนระยะๆ



132

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ


S-HEP-R-10 ไมแนะน�าให rechallenge ยาทสงสยวาเปนสาเหตของอาการพษตอตบในกรณของผปวยทม Child-Pugh ระดบ C (decompensated liverdisease)

S-HEP-R-11 ผปวยโรคตบควรไดรบค�าแนะน�าไมใหซอยากนเองโดยเฉพาะยาแกปวดยาแกอกเสบยาปฏชวนะรวมถงสมนไพรอาหารเสรมและยาทางเลอกอนๆซงอาจท�าใหเกดพษตอตบได

S-HEP-R-12 ควรมการตรวจตดตามระดบเอนไซมALTเปนอยางนอยเมอไดรบยาทอาจมผลตอตบ หรอตรวจเปน complete panel ในรายทสงสยวาจะมcholestasis- กรณทคาALTเพมขนเกน3เทาของขอบบนของคาปกตโดยไมมสาเหตอนแนะน�าใหตดตามคาALTตอไปอกครงภายใน48-72ชวโมง

- กรณทคาALTเพมขนเกน5เทาของขอบบนของคาปกตโดยไมมสาเหตอนตดตอกนมากกวา2สปดาหแนะน�าใหหยดยา

- กรณทคา ALT เพมขนเกน 3 เทาของขอบบนของคาปกต รวมกบมtotalbilirubinเพมขนเกน2เทาของขอบบนของคาปกตหรอคาINRมากกวา1.5แนะน�าใหหยดยา

- กรณทคา ALT เพมขนเกน 3 เทาของขอบบนของคาปกต รวมกบมอาการแสดง(เชนออนเพลยคลนไสอาเจยนปวดทองบรเวณrightupperquadrantมไขและเกดผนทผวหนง)หรอมภาวะeosinophiliaแนะน�าใหหยดยา



133

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

5.2 รำยกำรยำ/กลมยำทควรหลกเลยงในผปวยโรคตบ*


S-HEP-A-01 ยาทมฤทธ sedation ทง major และ

minortranquillizers

เพมโอกาสเกดอาการโรคสมอง

จากตบ

(hepaticencephalopathy)

S-HEP-A-02 หลกเลยงยาตามรายการในตาราง พบรายงานความเปนพษตอตบ

พยำธสภำพ รำยกำรยำทควรหลกเลยงเมอผปวยมพยำธสภำพตำงๆ ตำม S-HEP-A-02

Hepatocellular injury:ระดบเอนไซมALTเพมขน

• Amiodarone• Antiretrovirals• ARBs• Azole antifungals

• Isoniazid• Losartan•Methotrexate•Minocycline• NSAIDs

• Paracetamol• Propylthiouracil• Protonpumpinhibitors

• Pyrazinamide

• SSRIs• Thiazolidine-diones

• Topiramate• Valproate

Cholestasis:

ระดบalkaline

phosphatase

และtotal

bilirubinเพมขน

• Allopurinol

• Amoxicillin/

clavulanate

• Anabolic

steroids

• Azathioprine

• Cephalosporins

• Chlorpromazine

• Cyproheptadine

• Diltiazem

• Erythromycin

estolate

• Griseofulvin

• Hydralazine

• Irbesartan

•Methimazole

•Methyldopa

• Phenothiazines

• Risperidone

• Sexsteroids

• Terbinafine

• Tetracyclines

• Tricyclicanti-

depressants

Mixed-type

hepatotoxicity

ระดบalkaline

phosphatase

และเอนไซมALT

เพมขน

• ACEIs

• Carbamazepine

• Clindamycin

• Fluoroquino-

lones

• Hydralazine

•Methyldopa

• Nitrofurantoin,

• Phenobarbital

• Phenytoin

• Rifampin

• Statins

• Sulfonamides

• Trazodone

* หมายถง ไมควรใช ยกเวนในกรณซงยานนมประโยชนเหนอความเสยงอยางชดเจน และ

ไมมการรกษาอนทดแทนโดยใชดวยความระมดระวงและตดตามผปวยอยางใกลชด



134

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

5.3 รำยกำรยำ/กลมยำทตองปรบขนำด

หรอใชดวยควำมระมดระวงในผปวยโรคตบ

รหส รำยละเอยด

S-HEP-P-01 ยาทมการเปลยนแปลงทตบเปนส�าคญ(ตามตารางดานลาง)ตองปรบขนาดยาตาม

การก�าจดผานตบคาชวประสทธผลและการจบกบโปรตนในเลอดดวยหลกการดงน

ประเภท กำร

ก�ำจด

ผำนตบ

คำชว

ประสทธผล

กำรจบกบ

โปรตนใน

เลอด

ค�ำแนะน�ำทวไป

ส�ำหรบผปวยโรคตบ

ในกำรรบประทำนยำ

1 สง

(>60%)

≤40% เทาใดกได ลดขนาดยาทใชเรมแรกและ

ขนาดยาทใชควบคมอาการ

ค�านวณโดยใชสตรขนาด

ของยาปกตxคาชว

ประสทธผล/100

2 ปานกลาง

(30-60%)

40-70% เทาใดกได ขนาดเรมแรกอยในชวงต�า

ส�าหรบขนาดยาปกตและ

ขนาดทใชควบคมอาการปรบ

เหมอนในประเภท3

3 ต�า

(<30%)

≥70% ≥90% ตดตามระดบยาในเลอดโดย

ใชระดบalbuminในเลอด

ค�านวณหาระดบยาอสระรวม

ดวย

<90% ขนาดเรมแรกเทากบขนาด

ของยาปกตสวนขนาดทใช

ควบคมอาการ

• ระดบA:50%ของขนาด

ปกต

• ระดบB:25%ของขนาด

ปกต

• ระดบC:ตดตามระดบยา

ในเลอดหรอปรบไปใชยาท

ไมเปลยนแปลงทตบ



135

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

รำยกำรยำทตองปรบขนำด และควรใชดวยควำมระมดระวง

ในผปวยโรคตบ ตำม S-HEP-P-01

ก�ำจดผำนตบสงก�ำจดผำนตบ

ปำนกลำง

ก�ำจดผำนตบต�ำ

จบกบโปรตนสง

ก�ำจดผำนตบต�ำ

จบกบโปรตนต�ำ

- Chlorpromazine

- Ciclosporin

- Fluorouracil

- Fluvastatin

- Imipramine

- Isosorbide-

dinitrate

- Levodopa

- Lovastatin

- Metoprolol

- Morphine

- Nitroglycerin

- Promethazine

- Propranolol

- Quetiapine

- Sertraline

- Sildenafil

- Sumatriptan

- Venlafaxine

- Verapamil

- Amiodarone

- Amitriptyline

- Aspirin

- Atorvastatin

- Azathioprine

- Carvedilol

- Ciprofloxacin

- Codeine

- Diltiazem

- Erythromycin

- Felodipine

- Fluphenazine

- Haloperidol

- Itraconazole

- Lidocaine

- Methylpheni-

date

- Mirtazapine

- Nifedipine

- Nortriptyline

- Olanzapine

- Omeprazole

- Ranitidine

- Paroxetine

- Pethidine

- Simvastatin

- Ceftriaxone

- Chlordiaze-

poxide

- Clindamycin

- Cyproterone

- Diazepam

- Gemfibrozil

- Glipizide

- Lansoprazole

- Lorazepam

- Methadone

- Mycofenolate-

mofetil

- Phenytoin

- Prednisolone

- Rifampicin

- Tamoxifen

- Tolcapone

- Trazodone

- Valproate

- Acetaminophen

- Alprazolam

- Carbamazepine

- Citalopram

- Diphenhydra-

mine

- Doxycycline

- Fluoxetine

- Fluvoxamine

- Isoniazid

- Lamotrigine

- Levetiracetam

- Metoclopra-

mide

- Metronidazole

- Phenobarbital

- Prednisone

- Risperidone

- Theophylline

- Topiramate

- Triazolam

S-HEP-P-02 ขนาดการใชยาparacetamol(รวมทงยาผสมทมparacetamolเปนสวนประกอบ)

เพอใชบรรเทาอาการปวดหรอลดไขในกลมผปวยทวไปไมเกน3กรมตอวน

กรณผปวยทมโรคตบรวมดวยก�าหนดใหมขนาดยาparacetamolไมเกน2กรมตอวน

ทงนแมผปวยจะเปนcompensatedliverdiseaseแลวการใชยาparacetamol

ยงคงมประโยชนถาจ�าเปนตองใชเพอลดการใชNSAIDsซงมความเสยงสงกวา



136

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

รหส รำยละเอยด

S-HEP-P-03 การใช lactulose ในผปวยทมอาการโรคสมองจากตบ ไมควรใหวนละครง (single

dailydose)แตควรแบงขนาดยาเปนวนละ3-4ครงเพอใหผปวยสามารถถายอจจาระ

เปนsoftformedstoolวนละ2-3ครงโดยเรมจากขนาดต�าและคอยๆปรบขนาด

ยาเพมขนทก1-2วนจนไดผลการรกษาตามทตองการ

S-HEP-P-04 ไมแนะน�าใหใชlactuloseสวนทวารเนองจากสนเปลองและผลการรกษาไมชดเจน

ยกเวนไมมทางเลอกอน

S-HEP-P-05 ในกรณทตองการใชยาmetronidazoleในผปวยโรคตบโดยเฉพาะผปวยทมอาการ

โรคสมองจากตบควรลดขนาดยาลงเหลอ1ใน3ของขนาดยาปกตและอาจใหเพยง

วนละ1ครง

S-HEP-P-06 ไมแนะน�าใหใชยาในกลมprotonpump inhibitorsและH2-blockers เปนเวลา

นานในขอบงช esophageal varices เนองจากไมมหลกฐานทชดเจนวาจะปองกน

เลอดออกในทางเดนอาหาร และจะเพมโอกาสเกด spontaneous bacterial

peritonitisได

S-HEP-P-07 ควรใหlong-actingpropranololในขนาดเหมาะสมส�าหรบผปวยโรคตบทมmedium

tolargeesophagealvaricesเพอปองกนvaricealbleedingหรอrebleeding

ในกรณทไมมlong-actingpropranololอาจใชcarvedilolแทน

5.4 ตวชวดกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยโรคตบ


S-HEP-I-01 โรงพยาบาลมระบบทแสดงใหแพทย

และเภสชกรทราบวาผปวยเปนโรคตบ

เพอใหพจารณากอนสงยาใหผปวย

มระบบ

S-HEP-I-02 รอยละของผปวยผปวยโรคตบทไดรบ

รายการยา/กลมยาทควรหลกเลยงใน

ผปวยโรคตบ

≤20%



137

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

6. ผปวยโรคไตเรอรง

การท�างานของไตผดปกตมผลกระทบตอการขบยาออกจากรางกาย รวมถง

เภสชจลนศาสตรในดานอนๆทงการดดซมการกระจายและการเปลยนแปลงยาท�าให

ผปวยโรคไตเรอรงมโอกาสไดรบยาในขนาดทไมเหมาะสมไดบอยสงผลตอประสทธผล

ในการรกษาและโอกาสในการเกดผลขางเคยงจากยาการใชยาในผทมปญหาโรคไตจง

ควรท�าอยางระมดระวงในแตละระยะของโรคไตเรอรง(ดในหมวดการจดท�าหรอจดหา

เครองมอจ�าเปนทชวยใหเกดการสงใชยาอยางสมเหตผลในผปวยโรคไตเรอรง)ส�าหรบ

การปรบขนาดยาแนะน�าใหใชคาeGFRตามสตรCockcroft-Gault(C-Gformula)

ในผใหญหรอSchwartzformulaในเดกดงน

สตร เพศ Serum creatinine Estimated GFR(eGFR)

C-Gformula ชาย ไมจ�ากด (140–Age)xBW/72xSCr

หญง ไมจ�ากด (140–Age)x0.85xBW/72xSCr

Schwartzformula (length[cm]×0.41)/SCr(inmg/dlbyenzymaticmethod)

6.1 ค�ำแนะน�ำทวไปในกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยโรคไตเรอรง


S-CKD-R-01 มระบบคนหาระบตวผปวยทมโรคไตเรอรงอยเดม(โดยเฉพาะในระยะท3ขนไป)กอนพจารณาเลอกใชและจายยาทกชนด

S-CKD-R-02 มระบบทบทวนรายการยาทใชในผปวยโรคไตเรอรงทกราย ตามขอบงชพร อมปรบวธการบรหารและขนาดของยาใหเหมาะสมเพอใหเกดประสทธผลสงสดและลดการเกดอาการไมพงประสงคจากยา(ยกเวนยาปฏชวนะกลม aminoglycosides และยาเคมบ�าบดบางชนด ตองปรบขนาดตงแตในระยะท2)

S-CKD-R-03 ปรบขนาดของยาทเหมาะสมจากแหลงขอมลมาตรฐานและขอแนะน�าทางเวชปฏบตทเกยวของ โดยการเลอกลดขนาดของยา (dose reduction)หรอเพมชวงระยะเวลาระหวางการใหยา(extendedinterval)ในแตละครงและใหเพมเตมหลงการบ�าบดทดแทนไตโดยเฉพาะการฟอกเลอด

S-CKD-R-04 เลอกใชยาทขบออกจากรางกายดวยกลไกตางกนเพอลดอนตรกรยาระหวางยา

S-CKD-R-05 ถาเปนไปได ควรหลกเลยงยาทมรายงานวามพษตอไต (nephrotoxicagents) ซงอาจมไดหลายรปแบบ ไดแก ภาวะไตวาย (ทงจากการเปลยนแปลงในhemodynamics,acutetubularnecrosis,interstitialnephritis,glomerulonephritisและvasculitis),การตกตะกอนในหลอดฝอยไตและ/หรอนวในไตรวมถงความผดปกตของเกลอแรและ/หรอดลยกรด-ดางในรางกาย



138

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ


S-CKD-R-06 หลกเลยงภาวะทอาจท�าใหเกดพษของยาตอไตเพมขน ไดแก ภาวะขาด

สารน�าความดนเลอดต�าและการใหยาทมผลตอการท�างานของไตหลาย

ชนดในเวลาเดยวกน

S-CKD-R-07 ตดตามดประสทธผลของยาจากการตอบสนองของผปวยรวมกบการตรวจ

หาระดบยา(ถาท�าได)ในกรณทยานนถกขบออกทางไตเปนหลกและมดชน

การรกษาแคบไดแกdigoxinยาปฏชวนะในกลมaminoglycosidesและ

vancomycin

S-CKD-R-08 ตระหนกเสมอวาอาการผดปกตในผปวยโรคไตเรอรงอาจเกดจากผลขาง

เคยงของยาซงไมพบในผทมการท�างานของไตปกต

S-CKD-R-09 ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบค�าแนะน�าไมใหซอยากนเองโดยไมจ�าเปนรวม

ถงสมนไพรอาหารเสรมและยาทางเลอกอนๆซงอาจท�าใหเกดความผด

ปกตของเกลอแรในรางกาย มผลกระทบตอการท�างานของไตหรอท�าให

เกดอนตรกรยากบยาทไดรบประจ�า

6.2 รำยกำรยำ/กลมยำทควรหลกเลยงในผปวยโรคไตเรอรง

รหส รำยกำรยำทควรหลกเลยง ระยะของโรค เหตผล

S-CKD-A-01 การใชยาลดความดนเลอด

กลมRASblockadeรวม

กนมากกวา 1 ชนด หรอ

รวมกบยาขบปสสาวะกลม

K-sparing

ทกระยะ เพมความเสยงตอการเกด

serious hyperkalemia

แ ล ะ ไ ต ว า ย เ ฉ ย บพ ล น

(ACEIsรวมกบARBs)

S-CKD-A-02 ย า ข บ ป ส ส า ว ะ ก ล ม

K-sparing (amiloride,

aldosterone receptor

antagonists)

ระยะท4ขนไป ประสทธผลต�า และเพม

ความเส ย งต อการ เ กด

hyperkalemia

S-CKD-A-03 ยารกษาเบาหวาน

metformin

ระยะท4ขนไป

หรอระยะท 3b

ทมความเสยง

อนๆ

เพมความเสยงตอการเกด

lacticacidosis

S-CKD-A-04 ยารกษาเบาหวานกล ม

sulfonylureaทขบทางไต

และกลมalpha-

glucosidaseinhibitors

ระยะท3ขนไป ท�าใหเกดน�าตาลในเลอดต�า

และเพมความเสยงจากผล

ขางเคยงของยา



139

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ

รหส รำยกำรยำทควรหลกเลยง ระยะของโรค เหตผล

S-CKD-A-05 ยาระงบปวดกลมNSAIDs

และCOX-2inhibitors

ระยะท4ขนไป ท�าใหเกดไตวายเฉยบพลน

รวมกบการคงของน�าและเกลอ

S-CKD-A-06 ยาระงบปวดกลมopioids ระยะท4ขนไป ท�าใหเกดneurotoxicityชก

6.3 รำยกำรยำ/กลมยำทตองปรบขนำด

หรอใชดวยควำมระมดระวงในผปวยโรคไตเรอรง


ดวยควำม




1. ยำลดควำมดนเลอด

S-CKD-P-01 กลม ACEIs และ

ARBs

- ลดการขบ

potassiumทางไต

- ลด GFR จากการ

เปลยนแปลงในrenal

hemodynamics

- ตดตามserumKและSCrท

2-4สปดาห

- หยดยาเมอพบserumKสงกวา

5.6mEq/LหรอSCrเพมขน

>30%โดยไมมสาเหตอน

S-CKD-P-02 Beta blockers

กลมhydrophilic

ท ขบทางไตเป น

หลกเชนatenolol

- เสยงตอภาวะheartblock

- ปรบลดขนาดยา- เลอกใชยาอนแทน

2. ยำปฏชวนะ

S-CKD-P-03 Aminoglycosides ท� า ใ ห เ ก ด ไ ต ว า ยเฉยบพลนและเสยงตอการเกดภาวะไตเสอมเพมขน

ปรบลดขนาดยา แนะน�าใหบรหารยาแบบextendedinterval

S-CKD-P-04 AmphotericinB ท� า ใ ห เ ก ด ไ ต ว า ยเฉยบพลน,hypokalemia,metabolicacidosis

ปรบลดขนาดยา ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท3ขนไปหรอเลอกใชยาอนแทน

S-CKD-P-05 Acyclovirและvalacyclovir

เกด neurotoxicityตกตะกอนเปน crystalในrenaltubule

- ปรบลดขนาดยา 50-75% ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท3-5

- ตรวจป สสาวะ ถ าสงสยมcrystallurictubularobstruction



140

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ






3. ยำระงบปวด

S-CKD-P-06 กลมNSAIDsและCOX-2inhibitors

มการท�างานของไตลดลงบวมน�าและเกลอคงคมความดนเลอดไดยาก

- หลกเลยงการใหยาในระยะยาว- ตดตามระดบ SCr ทก 2-4สปดาหหลงไดรบยาโดยเฉพาะผทก�าลงไดรบยา ACEIs หรอARBs

4. ยำลดไขมนในเลอด

S-CKD-P-07 กลมstatins เกดผลขางเคยงของยาไดงาย โดยเฉพาะยาทขบทางไตเปนหลก

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท4ขนไปเลอกใชsimvastatinหรอatorvastatinไมเกน20มก./วน

5. ยำตำนกำรแขงตวของเลอด

S-CKD-P-08 Low-molecular-weightheparin

ขบทางไตลดลงเกดเลอดออกงายจากผลขางเคยงของยา

- ปรบลดขนาดยา50%ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท4ขนไปทยงไมไดรบการบ�าบดทดแทนไต

- ตดตามวดระดบanti-factorXa(ถาท�าได)

6. ยำรกษำโรคขออกเสบเกำต

S-CKD-P-09 Allopurinol Oxypurinolซงเปนactivemetaboliteทเพมขนและเพมความเสยงตอภาวะallopurinolhypersensitivitysyndrome

- สอบถามประวตการแพยาและใหค�าแนะน�าในการหยดยาเมอมขอสงสย

- เรมใหยาในขนาดต�าไมเกน100มก./วนและ50มก./วนในผปวยโรคไตเรอรงระยะท4ขนไป

S-CKD-P-10 Colchicine ท�าใหเกดaxonalneuropathy,neutropenia,myopathy,rhabdomyolysis,acutepancreatitis

ไมควรใหในขนาดทใชรกษาภาวะขออกเสบเฉยบพลนเกน 1ครงตอ 2สปดาหในผปวยโรคไตเรอรงระยะท4 ขนไป (ดในเรองโรคขออกเสบเกาต)



141

กญ

แจดอ

กท 5 ก

ารดแลด



ดภ


รกลมพ

เศษ






7. ยำอนๆ

S-CKD-P-11 Lithium ท�าใหเกดไตวายเฉยบพลนหรอความผดปกตของrenaltubule

- ตดตามการท�างานของไตelectrolyteและระดบยาทก6เดอนหรอบอยกวานนถามการเปลยนขนาดยา

- หลกเลยงการใหรวมกบยาในกลมNSAIDs

S-CKD-P-12 ยาเคมบ�าบด(เชนcisplatin,melphalan,methotrexate)

- ท� า ให เ ก ด ไตวายเฉยบพลน

- เกดพษจากยาไดงายเพราะขบทางไตเปนหลก

- ปรบลดขนาดในผปวยโรคไตเรอรงระยะท3ขนไป

- ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4ขนไปหลกเลยงไปใชยาในกลมอนแทน(ถาม)

S-CKD-P-13 Contrastmedia ไตวายเฉยบพลนจากradiocontrast-inducednephropathy

- หลกเลยงการใชhighosmolaragents ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท3ขนไปและใชในขนาดต�าทสด, หยดยาทอาจเปนพษตอไตชวคราว(ถาท�าได)และใหสารน�าทดแทนตงแตชวงกอนจนถงหลงการตรวจ

- ตดตามการท� า งานของไต48–96ชม.หลงการตรวจ

6.4 ตวชวดของกำรใชยำอยำงสมเหตผลในผปวยโรคไตเรอรง


S-CKD-I-01 โรงพยาบาลมระบบทแสดงใหแพทยและเภสชกรทราบวาผปวยเปนโรคไตเพอใหพจารณากอนสงยาใหผปวย

มระบบ

S-CKD-I-02 รอยละของผปวยเบาหวานรวมกบโรคไตเรอรงระยะ 3 ขนไป ท เ กดภาวะmetforminassociatedlacticacidosis

≤10%

S-CKD-I-03 รอยละของผปวยโรคไตเรอรงทไดรบรายการยา/กลมยาทควรหลกเลยง ในผปวยโรคไต

≤20%



142

กญ

แจดอ

กท 6 ก

ารสงเสรมจรยธรรมและจรรยาบรรณทางก

ารแพทย

ในการสงใชยา



143

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย




144

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


กญแจดอกท 6 การสงเสรมจรยธรรมในการสงใชยาและธรรมาภบาลในระบบยา

การสงเสรมจรยธรรมในการสงใชยาและการสรางธรรมาภบาลในระบบยา

เปนกญแจดอกสดทายทจะท�าใหโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยาง

สมเหตผลบรรลเปาหมาย โดยมงเนนทจรยธรรมสวนบคคลของผสงใชยา และ

ธรรมาภบาลในระบบบรหารจดการยาของสถานพยาบาลใหโปรงใส ตรวจสอบได

องคประกอบทงสองจงสนบสนนซงกนและกน ทงยงเปนรากฐานส�าคญของการ

สรางเสรมธรรมาภบาลในระบบยาของประเทศ

1. กำรสงเสรมจรยธรรมในกำรสงใชยำ

หลกชวจรยศาสตร(Bioethics)เปนกรอบจรยธรรมทางการแพทยททวโลก

ถอเปนหลกสากลในการดแลผปวยประกอบดวยหลกการทส�าคญ4ประการไดแก

การเคารพในการตดสนใจของผปวย(autonomy)การค�านงถงประโยชนของผปวยและ

เหนประโยชนสงสดของผปวยเปนทตง (beneficence) การไมท�าใหเกดอนตราย

ตอผปวย(non-maleficence)และการใหความเปนธรรมในการรกษา(justice)ซง

ในการสงใชยาอาจสรปเปนหลกการไดดงน

หลกกำรขอแรก ใหความเคารพในสทธของผรบบรการในการเลอก

รบการรกษาดวยยาหรอดวยวธอนใด(autonomy)

หลกกำรขอทสอง ใหความส�าคญกบยาทสงใชวาตองเปนประโยชนกบ

ผใชยาอยางแทจรง(beneficence)

หลกกำรขอทสำมการสงใชยาทมเปาหมายเพอความปลอดภยไมท�าให

เกดอนตรายตอผปวยทงค�านงถงผลกระทบทอาจเกดขนตอโรงพยาบาลบรษทยา

และสาธารณะ(non-maleficence)

หลกกำรขอทสการสงใชยาดวยหลกความเทาเทยมเปนธรรม(equity

andjustice)

2. กำรสรำงธรรมำภบำลในระบบยำของโรงพยำบำลและของประเทศไทย

ในปพ.ศ.2531ทประชมสมชชาองคการอนามยโลกมมตรบรองวาระ

WHA41.17ในประเดนเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาดวยถอวา

เปนศกราชใหมของการสนบสนนการใชยาอยางสมเหตผลและเรยกรองให



145

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


ทกประเทศทวโลกน�าเกณฑจรยธรรมในการสงเสรมการขายยาขององคการอนามย

โลกไปปรบใชใหเหมาะสมกบบรบททางสงคมและวฒนธรรมของประเทศ

ส�าหรบประเทศไทย กระทรวงสาธารณสขและส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยาไดด�าเนนการในเรองดงกลาวมาตงแตพ.ศ.2537และจดพมพเผยแพร

เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาขององคการอนามยโลก ใน พ.ศ.

2538ทงไดเรยกรองใหมการน�าเกณฑจรยธรรมฯมาใชอยางตอเนองโดยไดจดพมพ

เผยแพรเกณฑฯนอกครงในพ.ศ.2552ซงเปนปเดยวกนกบทประชมสมชชาสขภาพ

แหงชาตครงท2ไดมมตรบรองใหยตการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรมเพอลด

ความสญเสยทางเศรษฐกจและสขภาพของผปวยและคณะรฐมนตรมมตเหนชอบ

เมอวนท20กรกฎาคมพ.ศ.2553ใหจดท�าเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการ

ขายยาตามแนวทางขององคการอนามยโลกใหเปนเกณฑกลางของประเทศรวมถงศกษา

ระบบการน�าเกณฑดงกลาวมาใชอยางมประสทธภาพ และใหมการเผยแพรอยาง

กวางขวางเพอสงเสรมใหเกดธรรมาภบาลในระบบยาและระบบบรการสขภาพและ

เพอใหสอดคลองกบนโยบายในการแกปญหาคอรรปชนในระบบยา

คณะอนกรรมการการใชยาอยางสมเหตผลจงไดมอบหมายใหคณะท�างาน

ขบเคลอนยทธศาสตรการสงเสรมจรยธรรมผสงใชยาและยตการสงเสรมการขายยา

ทขาดจรยธรรม จดท�า “เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของ

ประเทศไทย” ขน เพอใหทกภาคสวนน�ามาใช โดยสามารถประยกตใชหรอขยาย

เพมเตมไดเกณฑจรยธรรมฯนในเดอนสงหาคมพ.ศ.2554และไดรบความเหนชอบ

ของคณะอนกรรมการการใชยาอยางสมเหตผลหลงจากผานการรบฟงความคดเหน

จากทกภาคสวนทงภาครฐภาควชาชพภาคการศกษาและภาคอตสาหกรรมยา

หลายครง ซงตอมา ไดน�าเสนอตอคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต และม

มตเหนชอบเมอวนท9สงหาคมพ.ศ.2555นบเปนเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรม

การขายยาฉบบแรกของประเทศไทยทงนกระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานแรก

ทไดน�าเกณฑจรยธรรมฯมาประยกตใชโดยจดท�าเปนประกาศกระทรวงสาธารณสข

วาดวยเกณฑจรยธรรมการจดซอจดหาและการสงเสรมการขายยาและเวชภณฑท

มใชยาของกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2557 ซงมผลบงคบใชใหทกหนวยงานใน

สงกดจดท�าแนวทางปฏบตตามเกณฑจรยธรรมฯนและใหประกาศเปนลายลกษณ

อกษรไวในทเปดเผยนบตงแตเดอนมกราคม2558เปนตนไปพรอมกนนคณะ

กรรมการพฒนาระบบยาแหงชาตชดปจจบนไดจดท�าประกาศคณะกรรมการพฒนา

ระบบยาแหงชาต เรองเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของ

ประเทศไทย พ.ศ. 2558 ขนเมอวนท 13 มกราคม พ.ศ. 2558 เพอใหใชเปน

แนวปฏบตในการสงเสรมธรรมาภบาลในระบบยาของประเทศ



146

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


ส�าหรบหลกการส�าคญทน�ามาใชในการพฒนาเกณฑจรยธรรมวาดวยการ

สงเสรมการขายยาของประเทศไทย มาจากแนวคดสากลในเรองผลประโยชนทบซอน

(conflict of interest) ทพบในกระบวนการสงเสรมการขายยาและการเรยกรองให

มการเปดเผยคาใชจายทใชในการสงเสรมการขายยาทบรษทยาใหการสนบสนน

ทงนเพอใหมการเปดเผยคาใชจายเหลาน (open payment) เพอแสดงความโปรงใส

(transparency) และสรางระบบทสามารถตรวจสอบได ทงนเพอเรยกความไววางใจ

ทประชาชนมตอแพทยกลบคนมา มการใหขอมลความร เกยวกบยาทมหลกฐาน

ทางวชาการทเชอถอได (evidence-based medicines) ไมกอใหเกดความเขาใจผด

มประสทธภาพ ผลกระทบและอาการขางเคยง ครบถวน ทงปรบเปลยนวธการการ

สนบสนนตางๆ จากเดมเปนรายบคคล ใหเกดเปนระบบผานสถานพยาบาล

เพอใหเกดความโปรงใส ตรวจสอบได และไมสนบสนนใหบรษทยาพบผปวย

โดยตรง หรอนสตนกศกษา เพอสงเสรมการขายยาหรอจดกจกรรมใหขอมลความร

ทเปนการชน�าของธรกจยา เพอปกปองมใหตกอยภายใตอทธพลของบรษทยา

เกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยฉบบน

ก�าหนดกลมเปาหมายหลกและขอพงปฏบตของแตละกลมไวโดยยอดงน

1.ผประกอบวชาชพดานสขภาพและผเกยวของในการจดซอจดหายาของ

โรงพยาบาลไมพงรบเงนหรอสงของใดๆจากการสงเสรมการขายยาเปนการสวนตว

และในกรณทมความเกยวของกบบรษทยาพงแสดงความโปรงใสตรวจสอบไดตอ

สาธารณะวาตนนนมผลประโยชนทบซอนหรอไมอยางไร

2.สถานพยาบาลสถานศกษาพงจดใหมระบบรองรบในการรบการสนบ

สนนใดๆ จากบรษทยา/ผแทนยา ทหนวยงานตนสงกดรบร มความโปรงใส

ตรวจสอบไดและเปนไปเพอประโยชนสวนรวม

3.บรษทยาพงจดกจกรรมการสงเสรมการขายยาทมงประโยชนเพอผปวย

เปนส�าคญไมพงใหขอมลหรอค�าแนะน�าแกผปวยหรอสาธารณชนในเชงโฆษณาหรอ

สงเสรมการขายยาเกนความจรงไมวาเปนทางตรงหรอทางออมทงนใหเปนไปตาม

ทกฎหมายก�าหนดและบรษทพงใหรายละเอยดกจกรรมการสงเสรมการขายยาแก

สาธารณะตามหลกสากล

4.ผแทนยาพงเสนอขอมลความรเกยวกบยาททนสมยถกตองครบถวน

มหลกฐานทางวชาการทเชอถอไดไมละเลยขอมลในเรองผลกระทบหรอผลขางเคยง

จากการใชยาทงด�ารงตนดวยหลกจรยธรรมและพรอมรบการตรวจสอบ

ทงน สามารถศกษาเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของ

ประเทศไทยพ.ศ.2558ไดทhttp://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/sites/

default/files/1ethical_criteriaoct14.pdf



147

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


3. ขอเสนอแนะในกำรด�ำเนนงำน

เพอใหไดผลลพธตามทระบไว โรงพยาบาลทเขารวมในโครงการฯ ควร

พจารณากจกรรมในการด�าเนนงานดงตอไปน


ETH-R-01 มการก�าหนดคณะผรบผดชอบในการด�าเนนการสงเสรมจรยธรรมในการสงใชยาและการสรางธรรมาภบาลในระบบยาของโรงพยาบาลโดยอาจมอบหมายคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดใหเปนผรบผดชอบหรอก�าหนดใหคณะกรรมการชดอนรบไปด�าเนนการเฉพาะ

ETH-R-01 มการประกาศนโยบายของโรงพยาบาลในการสงเสรมจรยธรรมในการสงใชยาและการสรางธรรมาภบาลในระบบยาและสอสารใหบคลากรรบทราบอยางทวถงและควรรวมกนก�าหนดแนวทางปฏบตภายในตลอดจนกลวธในการตดตามและประเมนอยางเหมาะสมทงนอาจจดท�าเปนการภายในโดยโรงพยาบาลเองหรอประเมนไขวภายในเครอขาย

ETH-R-03 มการก�าหนดแนวทางการด�าเนนงานการตดตามและประเมนผลตอการสงเสรมจรยธรรมในการสงใชยาพรอมการใหขอมลยอนกลบแกผสงใชยาหรอผมอ�านาจเกยวของการสงยาในหลกการทง4ขอไดแก1.ใหความเคารพในสทธของผรบบรการในการเลอกรบการรกษาดวยยาหรอดวยวธอนใด(autonomy)

2.ใหความส�าคญกบยาทสงใชวาตองเปนประโยชนกบผใชยาอยางแทจรง(beneficence)

3.สงใชยาทมเปาหมายเพอความปลอดภยไมท�าใหเกดอนตรายตอผปวยทงค�านงถงผลกระทบทอาจเกดขนตอโรงพยาบาลบรษทยาและสาธารณะ(non-maleficence)

4.สงใชยาดวยหลกความเทาเทยมเปนธรรม(equityandjustice)

ETH-R-04 มการก�าหนดแนวทางการด�าเนนงานการตดตามและประเมนผลตอการปฏบตตามเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของ

ประเทศไทยในหวขอตอไปน

1.ระบบการจดซอจดหายาโปรงใสและตรวจสอบได

2.ระบบการตรวจสอบการสงใชยาของโรงพยาบาลเพอปองกนมใหม

การสงใชยาบางรายการสงหรอต�ากวาปกต

3.ระบบการรบตวอยางยาและยาแถม

4.ระบบการรบเงนสงของของขวญทโปรงใสตรวจสอบได

5.แนวปฏบตในการใหผแทนยาเขาพบและการใหขอมลของผแทนยา

6.แนวปฏบตในการเขารวมประชมสมมนาทสนบสนนโดยบรษทยา

7.แนวปฏบตในการจดประชมวชาการทสนบสนนโดยบรษทยา



148

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


4. หลกกำรและแนวทำงในกำรประเมนจรยธรรมกำรสงใชยำและธรรมำภบำล

ในระบบยำ

การประเมนจรยธรรมการสงใชยาและธรรมาภบาลในระบบยาของ

โรงพยาบาลเปนเรองละเอยดออนและตองด�าเนนการดวยความระมดระวงเพอให

ผลการประเมนเปนทนาเชอถอ และสงผลดตอความรวมมอ ดงนน การวดและ

ประเมนผลตามกญแจดอกนจงเรมตนทความสมครใจ ความตงใจ ความพรอม

และการมสวนรวมของผสงใชยาและโรงพยาบาลเปนส�าคญ โดยเรมจากการ

ประเมนตนเองของผสงใชยา สวนการประเมนธรรมาภบาลในระบบยาของ

โรงพยาบาลนนสามารถพจารณาจากการด�าเนนการเชงระบบและผลลพธจากการ

ด�าเนนงานเพอพฒนาระบบยาของโรงพยาบาล



149

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


4.1 ตวชวดผลกำรด�ำเนนงำนในระดบสถำนพยำบำล/ระดบเขต

วตถประสงค : สถานพยาบาลมการบรหารจดการการจดซอยาท

โปรงใสและตรวจสอบไดตามหลกธรรมาภบาลและมแนวทางพฒนาหรอปรบปรง

กระบวนงานเพอมงสเปาหมายสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในระดบ3ขนไป

ETH-I-01ตวชวดวาดวยการจดซอและจรยธรรมการสงเสรมการขายยา

ระดบ รำยละเอยด

กำรด�ำเนนกำร

ม ไมม

กรณำ

แนบเอกสำร

หลกฐำน

ระดบ1

มการประกาศเปนนโยบายองคกร และมการสอสารภายในใหบคลากรรบทราบเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขายยาของประเทศไทยอยางทวถง

ระดบ2

มการก�าหนดแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมฯเปนลายลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตแลว1-2ขอในเรองดงตอไปน1.ระบบการจดซอจดหายาทโปรงใสและตรวจสอบได2.ระบบการตรวจสอบการสงใชยาของโรงพยาบาลเพอปองกนมใหมการสงใชยาบางรายการสงหรอต�ากวาปกต

3.ระบบการรบตวอยางยาและยาแถม4.ระบบการรบสงของของขวญและบรการทโปรงใสตรวจสอบได5.แนวปฏบตในการอนญาตใหผแทนยาเขาพบ6.แนวปฏบตส�าหรบการไปประชมสมมนาทสนบสนนโดยบรษทยา7.แนวปฏบตในการจดประชมวชาการทสนบสนนโดยบรษทยา

ระดบ3

มการก�าหนดแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมในระดบท2เปนลายลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตแลว3-5ขอ

ระดบ4

มการก�าหนดแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมในระดบท2เปนลายลกษณอกษร และมแนวทางเพอรายงาน ตดตามการปฏบตครบถวนแลวทง7ขอรวมทงมระบบประเมนและปรบปรงกระบวนงานเปนบางขอ

ระดบ5

มการก�าหนดแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรมในระดบท2 เปนลายลกษณอกษรมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตทงระบบประเมนปรบปรงกระบวนงานไดครบถวนทง 7 ขอ และมการยกยองเชดช ลงโทษหนวยงานทปฏบตตามเกณฑจรยธรรมฯ

สรประดบทประเมนได ระดบ ............................



150

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย


4.2 ตวชวดผลกำรด�ำเนนงำนในระดบบคลำกรผสงใชยำ และผทเกยวของในกำรสงใชยำ วตถประสงค : โรงพยาบาลมการบรหารจดการใหมการสงใชยาตามหลกจรยธรรมทางการแพทยและมแนวทางพฒนาหรอปรบปรงกระบวนงานเพอมงสเปาหมายสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในระดบ3ขนไป

ETH-I-02ตวชวดวาดวยการสงใชยาสมเหตผลในระดบบคลากร

ระดบ รำยละเอยด


ม ไมม

กรณำ

แนบเอกสำร

หลกฐำน

ระดบ

1

ผสงใชยาและผเกยวของรบทราบนโยบายและแนวปฏบตตามเกณฑจรยธรรม

วาดวยการสงใชยาสมเหตผลส�าหรบผสงใชยาและผทเกยวของในระดบบคคล

ระดบ

2

มการก�าหนดแนวปฏบตการสงใชยาอยางสมเหตผลในระดบบคคลเปนลาย

ลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตแลว1-2ขอใน

เรองดงตอไปน

1.สงใชยาในผปวยทกราย และทกสทธการรกษาโดยยดหลกจรยธรรม

ทางการแพทย

2.สงใชยาดวยสดสวนยาในบญชยาหลกแหงชาต (ED) :ยานอกบญชยา

หลกแหงชาต(NED)สงกวา1:1

3.สงใชยาดวยสดสวนยาสามญ(Generic):ยาตนแบบ(Original)สงกวา1:1

4.สงใชยาตามแนวปฏบตในการดแลรกษาโรคทก�าหนดไวในประเทศหรอ

ทเปนสากล

5.สงใชยาปฏชวนะตามแนวปฏบตในการดแลรกษาโรคเพอลดปญหาเชอดอยา

6.มแนวปฏบตการตดตามและประเมนความสมเหตผลในการใชยา(drug

utilizationreview)ในรายการยาทมราคาแพงหรอมปรมาณการสงใชสง

ผดปกตฯลฯแลวรายงานกลบใหผเกยวของรบทราบ

ระดบ

3


ลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตแลว3-5ขอ

ระดบ

4


ลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตไดครบถวนทง6ขอ

ระดบ

5


ลกษณอกษรและมแนวทางเพอรายงานตดตามการปฏบตไดครบถวนทง

6ขอมระบบประเมนปรบปรงกระบวนงานและมการยกยองเชดช/ลงโทษ

บคลากรทปฏบตตาม

สรประดบทประเมนไดระดบ

…………………



151

กญ

แจดอ

กท 6 ก


ารแพทย




152

ภาคผนวก



153




154




155


กลม ชอยำ

CYP1A2 inhibitor

Strong Ciprofloxacin,enoxacin,fluvoxamine

Moderate Methoxsalen,mexiletine,oralcontraceptives,

phenylpropanolamine,thiabendazole,zileuton

Weak Acyclovir,allopurinol,caffeine,cimetidine,disulfiram,famotidine,

norfloxacin, propafenone, propranolol, terbinafine, ticlopidine,

verapamil

CYP3A4 inhibitor

Strong Boceprevir,clarithromycin,grapefruitjuice,indinavir,itraconazole,

ketoconazole, lopinavir/ritonavir, nefazodone, nelfinavir,

posaconazole,ritonavir,saquinavir,telaprevir,voriconazole

Moderate Amprenavir,aprepitant,atazanavir,ciprofloxacin,darunavir,

diltiazem,erythromycin,fluconazole,imatinib,verapamil

Weak Alprazolam, amiodarone, amlodipine, atorvastatin, bicalut-

amide,cilostazol,cimetidine,cyclosporine, fluoxetine, flu-

voxamine,isoniazid,nilotinib,oralcontraceptives,ranitidine,

ranolazine,tipranavir/ritonavir,zileuton

P-glycoprotein

inhibitor

Amiodarone,azithromycin,clarithromycin,cyclosporine,diltiazem,

erythromycin, grapefruit juice, itraconazole, ketoconazole,

proteaseinhibitors,quinidine,sirolimus,tacrolimus,verapamil

รายชอยาทเปน CYP1A2, CYP3A4 และ P-glycoprotein inhibitor



156


เมอแพทยสงยาไมใชเปนเพยงการเขยนใบสงยาแลวสงใหผมารบบรการ

เทานน แตเปนการกระท�าทเกยวของกบระบบการบรหาร การบรการของโรง

พยาบาล และยงเกยวของกบบคคลอกหลายๆ คน ทงโดยตรงและทางออม ซง

ไดแกผรวมงานตางๆในโรงพยาบาลผรบบรการบรษทยาและสงคมหากแพทย

ไมไดตระหนกรวาการสงยาแมเปนเพยงใบเดยว หากปฏบตไมถกตองกจะมผล

กระทบไดกวางขวางอยางทไมคาดถงหากน�าหลกของเวชจรยศาสตรมาใชกบการ

สงยากจะท�าใหการใหบรการมมาตรฐานเปนประโยชนอยางแทจรงกบผรบบรการ

และสงคมโดยรวม

กำรสงยำอยำงมจรยธรรม มขอแนะน�ำดงน

1. เคำรพในสทธผรบบรกำร

1.1สทธในการไดรบทราบขอมลเกยวกบยาแมวาผรบบรการจะไดพบ

เภสชกรเมอไปรบยา แตแพทยพงแจงผรบบรการ ชอยา วธการใชยา และขอพง

ระวงรวมทงอาการขางเคยงหรออาการแพยาซงอาจเกดขนได

1.2ยอมรบการปฏเสธการรบยาของผรบบรการหรอขอเลอกยาอน

หรอเลอกการรกษาอนจากผอนโดยทแพทยไมแสดงความโกรธหรอไมพอใจ

1.3ปกปองสทธของผรบบรการทไมสามารถปกปองตนเองไดเปนตน

วาเดกเลกๆผสงวยสมองเสอมตางชาตทไมเขาใจภาษาไทยการอธบายเกยวกบ

ยา แพทยตองแนใจวาไดอธบายกบผทสามารถดแลหรอถายทอดใหผรบบรการ

ประเภทนได

1.4 ไมเปดเผยยานนแกผอน หากไมเปนไปเพอประโยชนของผรบ

บรการ

1.5ด�ารงมาตรฐานการใหยาโดยไมเลอกปฏบตเนองจากความแตก

ตางดานสถานภาพทางสงคมตวบคคลฯลฯ

นพ.ปรดา ทศนประดษฐ

ขอแนะน�าแพทยส�าหรบการสงยาอยางมจรยธรรม



157


2. ยำทสงเปนประโยชนแกผรบบรกำรจรง จะบรรลวตถประสงคนนได ตองประกอบดวย 2.1 แพทย ก.ตองมความรททนสมยเกยวกบยาทสงทงทางดานประสทธผลและอนตรายจากตวยา ข.มความรอบคอบในการสงยา คอยามประสทธผลตรงกบโรคมความปลอดภยค�านงถงขอจ�ากดตางๆของยากบผรบบรการเปนตนวาขอหามขอพงระวงตางๆในการใชยานกบผรบบรการประวตการใชยาในอดตและปจจบนของผรบบรการ ค.มเจตคตยอมรบยาทผลตในประเทศซงไดผานการรบรองแลว ง. ไมสงยาแบบครอบจกรวาลเพอจะไดชอวาเปนผรกษาเกงมารบการรกษาครงเดยวหายทงๆ ทยงไมรสาเหต แพทยจงสงยาครอบคลมทกเชอวธการนนอกจากไมเปนประโยชนแทจรงแลวอาจท�าใหเชอดอยาได 2.2 ผรบบรกำร แพทยตองค�านงถงวาผรบบรการจะบรโภคยานนไดจรงเพราะมหลายปจจยทบรโภคยานนไมได เปนตนวาวธการบรโภคกลนรสหาบรโภคไดยากเกนก�าลงซอ

3. ค�ำนงถงผลกระทบทเกดขนกบองคกร บรษทยำ และสำธำรณะ 3.1 ส�ำหรบองคกร ก.จ�าเปนตองสงยาตามนโยบายและระเบยบขององคกรเปนตนวาสงยาตามบญชยาหลกแหงชาตยกเวนในกรณทไดระบไว ข. เขยนใบสงยาใหอานไดชดเจน ทงชอ ขนาด จ�านวนและวธการใชเพอบคลากรหองยาจะไดปฏบตงานไดสะดวกถกตอง ค.ประหยดเพอองคกรและระบบสวสดการรกษาพยาบาลในปจจบนการสงยาราคาสงเปนการเพมรายจายใหกบองคกร จงสมควรสงยาคณภาพดทราคาไมสง ง.ยอมรบขอเทจจรงจากผบงคบบญชาผรวมงานผเกยวของหากสงยาไมถกตอง 3.2 ส�ำหรบบรษทยำ หลกเลยงการสงยาซงแพทยมผลประโยชนแอบแฝงกบบรษทยาเพราะเปนการเพมภาระทางการเงนแกผรบบรการหรอองคกร การมสมพนธภาพกบบรษทยาสมควรด�าเนนตามขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหง

วชาชพเวชกรรมพ.ศ.2549



158


3.3 ส�ำหรบสำธำรณะ

แพทยจ�าเปนตองมความรบผดชอบตอสาธารณะการสงยาทอาจ

มผลเสยกบสาธารณะเปนสงทตองหลกเลยงคอ

ก.การสงยาปฏชวนะโดยไมมขอชบงเปนเหตใหเชอดอยาซงจะ

เปนปญหาส�าหรบสาธารณะตอไป

ข.การใชยาทส�ารองไวเพอรกษาโรคตดเชอทจ�าเพาะไมสมควร

น�ามาใชเพอรกษาเชออนๆเปนตนวาclarithromycinและazithromycinควร

สงวนไวรกษาเชอH. pyloriในทางเดนอาหารและวณโรคชนดatypical

ค.การไมยอมปฏบตตามการเรยกรองทไมสมควรเมอผมารบ

บรการขอใหแพทยสงยาทราคาสงโดยอางวาสามารถเบกไดแตมยาราคาต�ากวา

และมคณภาพทดเทยมกนแพทยไมสมควรปฏบตตามเพราะแมผรบบรการไมตอง

จายแตผทจายคอกองทนสาธารณะซงแพทยสมควรพฒนาตนใหเปนผมทกษะใน

การสอสารการตอรองเพอผลประโยชนรวมกน

การสงยาอยางมจรยธรรมนนกลยทธทสมควรจะน�ามาใชไดคอ

1.แพทยตองมควำมรอบรทางวชาการเมอจะพจารณาตดสนใจกตอง

มควำมรอบคอบ และในการด�าเนนการทกประการตองมควำมระมดระวง ตาม

ปรชญาเศรษฐกจพอเพยงของพระบาทสมเดจพระเจาอยหว

2.สรางสมพนธภาพทดกบผรบบรการเปนขนตอนแรกทส�าคญของการ

ใหบรการ เมอมการเรมตนด กจะมความเขาใจดซงกนและกน และน�าไปสการไว

วางใจของผรบบรการ

ขอเสนอ กำรสรำงเสรมจรยธรรมในกำรสงยำในโรงพยำบำล

อำจด�ำเนนกำรตำมขนตอนได ดงน

1.ประกาศเปนนโยบายขององคกร

2.สรางสมดคมอวางประจ�าไวในสถานททมการสงยา

3.จดประชมเชงปฏบตการผทเกยวของทกคนพรอมกบการประเมนผล

หากไมบรรลวตถประสงคพจารณาวธการใหมแลวด�าเนนการตอไป

4.หาวธเผยแพรความรและแนวคดขอเตอนใจส�าหรบผปฏบต

5.สรางวธการตดตามใหมการด�าเนนการจรง

6.หาวธการปองกนไมใหองคกรบคคลตกอยใตอทธพลบรษทยา

7.สงเสรมผทปฏบตดหาวธการด�าเนนการกบผไมปฏบต



159


เอกสำรอำงอง

1. ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรกษาจรยธรรมแหงวชาชพเวชกรรมพ.ศ.2549

2. ขอบงคบแพทยสภาวาดวยการรบของก�านลจากบรษทยา

3. เวชปฏบตทดส�าหรบแพทยพ.ศ.2555

4. ค�าประกาศสทธผปวยแพทยสภาพ.ศ.2541

5. เอกสารประกอบค�าบรรยาย ผศ.นพ.พสนธ จงตระกล เรอง การใชยาอยาง

สมเหตผลพ.ศ.2557

6. MedicalEthicsManual,WorldMedicalAssociation2009



160


รายละเอยดตวชวด

วตถประสงคของกำรใชตวชวด 1. เปนเครองมอผลกดนใหเกดการด�าเนนงานไปสเปาหมายการใชยาอยางสมเหตผล 2. เพอเปนเครองมอตดตามสถานการณและความกาวหนาในการด�าเนนงานของโรงพยาบาลทเขารวมโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 3. เปนขอมลสวนหนงของแสดงผลการด�าเนนการโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในภาพรวม ระหวางด�าเนนการ และเมอสนสดโครงการน�ารอง

ลกษณะตวชวด ประกอบดวยตวชวดดานกระบวนการ(process)ผลผลต(output)และผลลพธ(outcome)โดยมงเนนการวดผลการด�าเนนงานเพอการสงเสรมการใชยาสมเหตผลตามแนวทางของโครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล(PLEASE) ซงด�าเนนการขบเคลอนโดยคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบด(PTC)เปนหลกการมฉลากยามาตรฐานทใหขอมลถกตองครบถวนการใชเครองมอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลไดแกการทบทวนบญชยาโรงพยาบาลค�าแนะน�าการใชยาอยางสมเหตผลตามกลมโรคการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบค�าแนะน�าการใชยาในผปวยกลมพเศษ การสงเสรมใหเกดความตระหนกรในการสงยาและใชยาอยางสมเหตผลในบคลากรทางการแพทยและผรบบรการ และการสงเสรมจรยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสงใชยา ตวชวดสวนใหญใหความส�าคญกบการวดกระบวนการและผลผลตมากกวาการวดผลลพธเชงคลนก โดยภาพรวมตวชวด ประกอบดวยการประเมนเชงคณภาพแบงเปนระดบคะแนน0-5และเชงปรมาณดวยการวดเปนตวเลขเชนรอยละสดสวนจ�านวนและการวดเชงกระบวนการเชนมหรอไมมเปนตน

ประเภทของตวชวด 1. ตวชวดหลก(CoreIndicator)10ตวชวด หมายถงตวชวดทเปนขอตกลงเบองตนของทกโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯทจะน�าไปผลกดนโครงการไปสเปาหมายด�าเนนการเกบขอมลและเพอตดตามผลเพอแสดงถงกระบวนการและผลผลตและผลลพธจากการด�าเนนงานเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลประกอบดวย



161


1.1 ตวชวดพนฐาน(BasicIndicator)3ตวหมายถงตวชวดทแสดงผล

การด�าเนนการโดยภาพรวมของแตละโรงพยาบาล และภาพรวมทงโครงการฯ

ในประเดนทส�าคญ3ประเดนคอการไมสงยาเกนความจ�าเปนการสงเสรมการ

ใชยาในบญชยาหลก และการลดการใชยาปฏชวนะในกรณทไมจ�าเปน ตวชวด

พนฐานนสามารถใชเปรยบเทยบกบขอมลกบนานาชาตได

1.2 ตวชวดหลกPLEASE7ตว

2. ตวชวดรองPLEASE25ตวชวด

2.1 ตวชวดรอง P 9 ตว (P-I-02 ถง P-I-09) ซงเปนตวชวดเชง

ปรมาณทส�าคญอยางยงเนองจากPTCจะเปนกลไกส�าคญในการด�าเนนการตาม

กญแจส�าคญอนๆ เพอใหประสบผลส�าเรจในการด�าเนนการใหเกดการใชยาอยาง

สมเหตผลในโรงพยาบาล ประเมนจากการด�าเนนงานตามเปาหมายของแตละ

กญแจPLEASE

2.2 ตวชวดรองLEAS16ตวเปนตวชวดเชงกระบวนการผลผลต

หรอผลลพธของการด�าเนนการประกอบดวย

2.2.1ตวชวดเรองฉลากยา(Label) 1ตว

2.2.2 ตวชวดการใชเครองมอRDU(EssentialRDUtools) 6ตว

โดยเลอก6ตวชวดนจากทงหมด14ตวชวด ไดแก

-บญชยาโรงพยาบาล(Formulary) 1ตว

-กลมโรคไมตดตอเรอรง6กลม(NCD) 9ตว

-การใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ(RUA) 4ตว

2.2.3ตวชวดการสรางความตระหนกของบคลากร 3ตว

ทางการแพทยและผรบบรการ(Awareness)


2.2.4 ตวชวดการใชยาในผปวยกลมพเศษ 6ตว

(Specialpopulationcare)


3. ตวชวดเสรมหมายถงตวชวดทแตละโรงพยาบาลอาจเลอกเพมเตม

จากรายการตวชวดกลมNCD,RUA,AหรอSตามความสมครใจและความพรอม

ตามบรบทของแตละโรงพยาบาล จากค�าแนะน�าในแตละบททกลาวถง ซง

โรงพยาบาลอาจไมเลอกตวชวดเสรมเลยกได



162


4. ตวชวดเฉพำะหมายถงตวชวดทโรงพยาบาลขอเสนอเพมเตมโดยท

ไมมอยในรายการตวชวดททางโครงการฯเสนอแตเปนตวชวดทโรงพยาบาลเหน

ความส�าคญ เปนอตตลกษณของโรงพยาบาล หรอไดด�าเนนการไปแลวบางสวน

หรอทงหมดหรอก�าลงมแผนด�าเนนการเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลเชน

การใชยาอยางสมเหตผลในผปวยเอชไอว การใชยาในผปวยจตเวช เปนตน หรอ

โรงพยาบาลอาจไมเลอกตวชวดเฉพาะเพมเตมเลยกได

ควำมถและผรบผดชอบในกำรเกบขอมลตวชวด

คณะกรรมการเภสชกรรมและการบ�าบดของโรงพยาบาลรบผดชอบเกบ

ขอมลตวชวดทกตวในการด�าเนนงานระยะน�ารอง1ปดงน

ครงท รำยละเอยด วนทสงขอมล


2 เกบขอมลตงแต1มนาคม2558-31สงหาคม2558 30กนยายน2558


กรณำสงขอมลโดยตรงดวย Excel ใหผประสำนงำนท

คณชยาภาตเทพ

ส�านกยากลมนโยบายแหงชาตดานยา

โทร025907155

Email:[email protected]

แหลงขอมล

ตวชวดหลกสวนใหญสามารถเรยกท�ารายงานไดจากฐานขอมล

อเลกทรอนกสดานการรกษาพยาบาลและฐานขอมลส�าหรบการบรหารงานฝาย

เภสชกรรมส�าหรบโรงพยาบาลทใชโปรแกรมHosXPการดงขอมลจะสามารถท�าได

จากแฟมรายงานขอมลผปวยโรคยา(PERSONDIAGDRUG)และหองปฏบตการ

(LABFU) ส�าหรบโรงพยาบาลทใชโปรแกรมอนจะตองปรกษาเจาหนาทฝาย

เทคโนโลยสารสนเทศในการท�ารายงานตามตวชวดตวชวดบางตวอาจตองด�าเนนการ

เกบขอมลจากแฟมประวตผปวยหรอการส�ารวจดวยแบบสอบถาม



163


ควำมถกตองของขอมลตวชวด

ส�าหรบตวชวดเชงตวเลขความถกตองของรายงานตามตวชวดขนอยกบ

ความถกตองและความครบถวนของขอมลในฐานขอมล การทบทวนเกณฑในการ

ดงขอมลจากฐานขอมลอเลกทรอนกสซ�าและความเชยวชาญของผทเกบขอมลจาก

แฟมประวตผปวยรวมถงวธการเกบขอมลดวยแบบสอบถามเปนไปตามแนวทางท

ก�าหนด

ขอจ�ำกดของตวชวดหลกและตวชวดรอง

ตวชวดชดนไมรวมการวดผลลพธดานคณภาพชวตและดานเศรษฐศาสตร

ของการด�าเนนโครงการ และไมครอบคลมทกโรคและกลมพเศษทกกลม ไมรวม

การสงเสรมการใชยาในรานยาหรอสถานบรการสาธารณสขประเภทอน

วธกำรรวบรวมขอมลตวชวด

ในระยะแรกของการด�าเนนงานโครงการฯใหเกบขอมลตามคมอตวชวด

ในกรณทไมสามารถดงรายงานส�าเรจรปได ใหบนทกตวตงและตวหารตามสตร

ค�านวณหรอบนทกจ�านวนและการประเมนผลเชงคณภาพโดยลงขอมลในExcel

fileซงจะสามารถค�านวณคาตวชวดไดถาทางโรงพยาบาลสามารถค�านวณตวชวด

ไดจากฐานขอมลใหใสคาตวเลขหรอจ�านวนลงในExcelfileไดเลยโดยไมตองใส

ตวตงและตวหารจากสตรจะมการพฒนาโปรแกรมรายงานส�าเรจรปเพอท�ารายงาน

ตวชวดในระยะตอไป

กำรใชขอมลตวชวด

ผประสานงานตวชวดของโรงพยาบาลน�าเสนอขอมลจากตวชวดตอPTC

ในการประชมเปนระยะพรอมกบขอมลเพมเตมเพอใหเกดความเขาใจและสามารถ

วเคราะหคนหาปญหาและหาแนวทางจดการปญหาการใชยาไมสมเหตผลไดเชน

ขอมลการวเคราะหในรายละเอยดตามผใหบรการหรอผสงยา ตามสทธประกน

สขภาพของผรบบรการตามกลมอายหรอการทบทวนระบบการใหบรการดานยา

ผประสานงาน RDU Indicator ของโรงพยาบาลสงรายงานตวชวด

(Excel file) พรอมกบขอมลอนๆ ทจ�าเปน ทางอเมลใหกบคณะท�างานบรหาร

โครงการฯตามก�าหนดการทระบไวขางตน



164


1.

ตวช

วดหล

ก (C

ore

Indi

cato

r) 10

ตว

ตว

ชวดห

ลกเปนต

วชวด

ทครอบค

ลมการด�าเนน

การตาม

กญแจ

ส�าคญ

ทกดานท

โรงพ

ยาบาลน

�ารองในโครงการฯแสด

งสถานก

ารณแล

ะ

ผลการด�าเนน

งานโครงการฯของโรงพยาบา

ลโดยเกบ

ขอมล

3ครงครงท1เมอเรมโครงการ(ขอม

ล6เดอน

ยอนห

ลงกอ

นเรมโครงการ)

ครงท

2เมอ

ด�าเนนก

ารไปแล

ว6เดอน

และครงท

3เมอ


ารไปแล

ว12เดอ

น

Cor

e

indi

cato

r

องค

ประก

อบตวช

วดหล

กเป

ำหมำ

ย

ระดบ

ระดบ

0

ยงไม

ได

เรม

ระดบ

1

ระยะ

เรมต

น

ระดบ

2

ก�ำลง

พฒ

นำ

ระดบ

3

พอใ

จกบ

ผลงำ

น

ระดบ

4

โดดเ

ดน

พรอ

มเลำ

ระดบ

5

เปนแ

บบ

อยำง

ทดขอ

ง

กำรป

ฏบต

C-I-01

Bจ�านว

นรายการยาเฉล

ยตอผ

ปวยท

มารบบรการ

ทแผน

กผปว

ยนอก

≤3

รายก

าร

C-I-02

Bรอยล

ะการสงยาในบญ

ชยายาหลก

ในผป

วยนอ

ก≥85%

C-I-03

Bจ�านว

นยาป

ฏชวน

ะชนด

รบปร

ะทาน

ทสงใชต

อ

ประชากร1000คนต

อวน*

ลดลง

≥20%

C-I-04

P

PTC-I-01:ป

ระสท

ธผลก

ารด�า

เนนง

านขอ

ง

คณะกรรมก

ารPTC

ในก

ารชน

�าสอ

สารแล

ะ

สงเสรม

เพอน

�าไปสก

ารเปนโรงพ

ยาบาล

สง

เสรมการใชย


ผล

ระดบ

3

แบบบ

นทกต

วชวด

เกบข

อมลค

รงท……..วน

ท…………………….



165


Cor

e

indi

cato

r

องค

ประก

อบตวช

วดหล

กเป

ำหมำ

ย

ระดบ

ระดบ

0

ยงไม

ได

เรม

ระดบ

1

ระยะ

เรมต

น

ระดบ

2

ก�ำลง

พฒ

นำ

ระดบ

3

พอใ

จกบ

ผลงำ

น

ระดบ

4

โดดเ

ดน

พรอ

มเลำ

ระดบ

5

เปนแ

บบ

อยำง

ทดขอ

ง

กำรป

ฏบต

C-I-05

LLA

BEL

-I-01:ก

ารด�า

เนนงานในกา

รจดท�า

ฉลากยา13กล

มทมรายละเอยด

ครบถ

วน

3

C-I-06

Es


งานต

ามเครองม

อจ�าเปน

ทชวย

ให

เกดก

ารสงใชยาอย

างสม

เหตผ

ลในก

ลมNCD,

RUAแล

ะการทบ

ทวนบ

ญชยาโรงพย

าบาลตาม

แนวท

างค�า

แนะน�า

3

C-I-07

A


งานในก

ารสง

เสรม

ความ

ตระห

นก

เรอง

การใชย

าสมเหต

ผลในบค

ลากรทา

งการ

แพทย

และผรบบรการ

3

C-I-08

S

การด

�าเนน

งานต

ามแน

วทางค�า

แนะน

�าเรอง

การ

ดแลดาน

ยาเพอค

วามปลอด

ภยขอ

ง

ประชากรกลม

พเศษ

3

C-I-09

Eth

ETH-I-01:การด�าเนนงานเพอสงเสรมจรยธรรม

ในการจดซ

อและสงเสรมการขายยา

3

C-I-10

Eth

ETH-I-02:การด�าเนนงานเพอสงเสรมจรยธรรม

ในระดบ

บคลากรผส

งใชยา

3

*จ�านวน

ยาปฏ

ชวนะค�านว

ณโดยใชห

นวยขนาดย

าเฉล

ยทใชในการรกษ

าก�าหน

ดโดย

องคก

ารอน

ามยโลก

เปนDefinedDailyDose(DDD)แยก

ตามป

ระเภทย

าตามการรกษ

าทางกายวภาคศ

าสตร

(AnatomicalTherapeuticChemicalClassificatio

nSystem

)ตอ1000ประชากรตอ

วน



166


2.

ตวช

วดรอ

ง 25

ตว

ตว

ชวดรองเปนต

วชวด

ทเปน

ขอตก

ลงในการด�าเนน

งานโดยเกบ

ขอมล

ทกตว

ชวดแ

ละรายงาน

ผลตอ

คณะกรรมก

ารPTC

เพอใชเปน

ขอมล

น�าเขาเพอส

รปผล

ตวชวดห

ลกแต

ละกญ

แจโดยเกบ

ขอมล

3ครงครงท1เมอเรมโครงการ(ขอม

ล6เดอน

ยอนห

ลงกอ

นเรมโครงการ)

ครงท

2เมอ


ารไปแล

ว6เดอน

และครงท

3เมอ


ารไปแล

ว12เดอ

น

รหส

ตวช

วดรอ

งเป

ำหมำ

ย

ระดบ

ระดบ

0

ยงไม

ได

เรม

ระดบ

1

ระยะ

เรมต

น

ระดบ

2

ก�ำลง

พฒ

นำ

ระดบ

3

พอใ

จกบ

ผลงำ

น

ระดบ

4

โดดเ

ดน

พรอ

มเลำ

ระดบ

5 เปน

แบบอ

ยำงท

ด

ของก

ำร

ปฏบต

Pรำ

ยงำน

เปนต

วชวด

ดำนป

รมำณ

ทง

9 ตว

PTC-I-02

รอยล


เนนก

ารจด

ท�าแล

ะรายงานต

วชวด


จากPT

C-I-01ถง-04)

5

PTC-I-03

รอยล


เนนง

านทเปน

ไปตา

มเกณ

ฑในต

วชวด


จากPT

C-I-01ถง-04)

3

PTC-I-04

รอยล


เนนง

านตา

มตวชวด

เสรม(ท

โรงพ

ยาบา

ล

เลอก

)ทเปนไปต

ามเกณฑ

3

PTC-I-05


งานอ

ยางเปน

ระบบ

เพอ

ก�าหน

ดแนว

ทางการ

ใหขอมล

ยอนก

ลบไปยงผส

งยาแล

ะหนวยบ

รการ

(ตามค�าแน

ะน�าPT

C-R-13)

4

PTC-I-06



เพอค

วามป

ลอดภ

ยและการ

ใชยาอย

างสม

เหตผ

ลส�าห

รบผป

วยนอ

ก

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-14)

4



167


รหส

ตวช

วดรอ

งเป

ำหมำ

ย

ระดบ

ระดบ

0

ยงไม

ได

เรม

ระดบ

1

ระยะ

เรมต

น

ระดบ

2

ก�ำลง

พฒ

นำ

ระดบ

3

พอใ

จกบ

ผลงำ

น

ระดบ

4

โดดเ

ดน

พรอ

มเลำ

ระดบ

5 เปน

แบบอ

ยำงท

ด

ของก

ำร

ปฏบต

PTC-I-07



เพอค

วามป

ลอดภ

ยและการใช

ยาอย

างสม

เหตผ

ลส�าห

รบผป

วยใน

(ตาม

ค�าแน

ะน�าPT

C-R-15)

4

PTC-I-08


งานอ

ยางเชงระบบ

เพอสงเสรมค

วามต

ระหน

กร

ของบ

คลากรทางการแพทย

ตอการใชย


ผล

(ตาม

ค�าแน

ะน�าP

TC-R-16)

4

PTC-I-09


งานอ

ยางเชงระบบ

เพอส

งเสรมค

วาม

ตระหนก

รของผรบบ

รการตอก


างสม

เหตผ

ล

(ตาม

ค�าแน

ะน�าP

TC-R-16)

4

PTC-I-10



เพอส

งเสรมใหเกด

การใชย

า

ตามเกณ

ฑจรยธรรม(ต

ามค�า

แนะน�าPT

C-R-17)

4

Lรำ

ยงำน

เปนต

วชวด

รอง

1 ตว

LABEL

-I-02


งานในก

ารจด

ท�าฉล

ากยาทม

รายล

ะเอย

ด

ครบถ

วนใน13กล

มยานอ

กเหน

อจากทระบชอ

ยาไว

3



168


รหส

ตวช

วดรอ

งเป

ำหมำ

ยผล

Esเล

อกรำ

ยงำน

6 จ

ำก 1

4 ต

วชวด

E-HT-I-0

1รอยล

ะของผป

วยคว

ามดน

เลอด

สงทว

ไปทใชRAS

blockage(ACEIs/AR

Bs/Reninin

hibitor)2ชน

ดรวม

กนใน

การรกษ

าโรคคว

ามดน

เลอด

สง

0%

E-DM-I-01

รอยล

ะของผป

วยทใชglibenclam

ideในผป

วยทม

อายม

ากกวา65ปหรอม

eGFR

<60มล./นาท/1.73ตารางเมต

ร≤5%

E-DM-I-02

รอยล

ะของผป

วยเบาห

วานท

ใชยาm

etform

inเปน

ยาชน

ดเดย

วหรอรวมก

บยาอนเพอค

วบคม

ระดบ

น�าตา

ลโดยไมม

ขอหา

มใชตา

มขอแ

นะน�า

E-DM-R-01

≥80%

E-DLP

-I-01

รอยล

ะของผป

วยทม

ภาวะไขมน

ในเลอด

สง/ผดป

กตทไดรบstatinซงเปน

mod

erateหรอhighin

tensity

ตามบ

ญชย

าหลก

แหงชาต

(simvastatin20-40มก.หรอatorvastatin40มก

.)

≥80%

E-OA-I-0

1รอยล

ะของผป

วยโรคข

อเสอ

มทมก

ารใชยากล

มNSA

IDsซ�าซอ

น≤5%

E-GOUT-I-0

1รอยล

ะของผป

วยโรคข

ออกเสบ

เกาต

ทมขอบง

ชในก

ารรกษา

ดวยย

าลดก

รดยรกทไดรบย

าลดก

รดยรกในเลอ

ดแล

ะ

ปรบข

นาดย

าจนระดบก

รดยรกในเลอ

ดนอย

กวา6มก

./ดล.ภายใน1ปหลงเรมก

ารรกษา

≥60%

E-CKD

-I-01

รอยล

ะของผป

วยโรคไตเรอรงระดบ

3ขนไปท

ไดรบNSA

IDs

≤10%

E-AS

TH-I-01

รอยล

ะของผป

วยโรคห

ดเรอรงทไดรบinhaledcorticosteroid

≥80%

E-COPD

-I-01

โรงพ

ยาบา

ลมระบบ

การบรหารจด

การแล

ะการประเมน

การรกษ

าโรคปอ

ดอดก

นเรอรงทครบว

งจรเพอใหผ

ปวยน

อก

และผปว

ยในไดรบย


ผล

≥80%

E-RI-I-01

รอยล

ะการใชยาปฏ

ชวนะในโรคต

ดเชอ

ทระบบก

ารหา

ยใจชวงบน

และหลอ

ดลมอ

กเสบ

เฉยบ

พลน

ในผป

วยนอ

ก≤20%

E-AD

-I-01

รอยล


ชวนะในโรคอ

จจาระรวงเฉยบ

พลน

≤20%



169


รหส

ตวช

วดรอ

งเป

ำหมำ

ยผล

E-FT

W-I-01

รอยล


ชวนะในบา

ดแผล

สดจากอ

บตเหต

≤40%

E-AP

L-I-0

1รอยล


ชวนะในหญ

งคลอ

ดปกต

ครบก

�าหนด

ทางชองคล

อด≤10%

E-FO

R-I-01

จ�านว

นรายการทคว

รพจารณ

าตดอ

อกซงยงค

งมอย

ในบญ

ชรายการยาโรงพยาบา

ล1รายก

าร

Aเล

อกรำ

ยงำน

3 จ

ำก 5

ตวช

วด

AWA-I-0

1มโครงการเพอส

รางค

วามต

ระหน

กรเรองการใชยาอยางสมเหต

ผลแกบ

คลากรทางการแพท

ยแล

ะมการจดเกบ

ตวชวด

ความ

ส�าเรจของโครงการ

1

โครงการ

AWA-I-0

2มก

จกรรมส

าธารณะเพอส

รางค

วามต

ระหน

กรเรองการใชย


ผลแกผ

รบบรการแล

ะมการจดเกบ

ตวชวด

ความ

ส�าเรจของกจ

กรรม

1

กจกรรม/ป

AWA-I-0

3รอยล

ะของแพ

ทยทนต

แพทย

ทรบรเขาใจและมพ

ฤตกรรมเออใหโครงการโรงพ

ยาบา

ลสงเสรมก


างสม

เหตผ

ลประสบ

ความ

ส�าเรจ

≥80%

AWA-I-0

4รอยล

ะของบค

ลากรโรงพ

ยาบา

ล(ทไมใชแพ

ทย)ท

รบรเขาใจแล

ะตง

ใจทจ

ะชวยใหโครงการโรงพยาบา

ลสงเสรม

การใชย


ผลประสบค

วามส

�าเรจ

≥80%

AWA-I-0

5รอยล

ะของประชาชนผ

รบบรการทเขารวม

กจกรรมการสรางค

วามต

ระหน

กรดา

นการใชยาอย

างสม

เหตผ

ลของโรง

พยาบา

ลทใสใจถงพฤต

กรรมการใชย


ผลของแพทย

≥80%

Sเล

อกรำ

ยงำน

6 จ

ำก 1

0 ตวช

วด

S-GER

-I-01

รอยล

ะผปว

ยนอก

สงอายท

ใชยากล

มlong-actingbenzod

iazepineไดแ

กchlordiazepo

xide,d

iazepam,

dipo

tassiumchlorazepate

≤5%

S-GER

-I-02

รอยล

ะของผป

วยในสงอายท

ไดรบยามากก

วา5รายการและไดรบการประสานรายการยา(medicationreconciliation)

≥50%



170


รหส

ตวช

วดรอ

งเป

ำหมำ

ยผล

S-PR

G-I-01

จ�านว

นสตร

ตงครรภทไดรบย

าทหา

มใชไดแก

warfarin

*/statinsหรอergo

tsเมอรวาตง

ครรภแล

ว0คน

S-LA

C-I-01

รอยล

ะของสต

รใหน

มบตร

ทไดรบย

ากระตน

การหลงน�า

นมไดแ

กmetoclopram

ideหรอdo

mperid

oneภา

ยใน10

วนหล

งคลอ

ด

0%

S-PE

D-I-01

รอยล

ะผปว

ยเดก

ทไดรบก

ารวน

จฉยเปน

โรคต

ดเชอ

ทางเดน

หายใจ(ครอบค

ลมโรคต

ามรหสICD-10ของโครงการ

Antib

ioticSmartUse,A

SU)แ

ละไดรบยาตา

นhistam

ineชน

ดnon-sedating

≤20%

S-HEP

-I-01

โรงพ

ยาบา

ลมระบบ

ทแสด

งใหแ

พทย

และเภส

ชกรทราบว

าผปว

ยเปน

โรคต

บเพอใหพ

จารณ

ากอน

สงยาใหผป

วยมระบบ

S-HEP

I-02

รอยล

ะของผป

วยโรคต

บทไดรบรายก

ารยา/กลม

ยาทค

วรหล

กเลย

งในผ

ปวยโรคตบ

≤20%

S-CKD

-I-01

โรงพ

ยาบา

ลมระบบ

ทแสด

งใหแ

พทย

และเภส

ชกรทราบว

าผปว

ยเปน

โรคไตเพอใหพ

จารณ

ากอน

สงยาใหผป

วยมระบบ

S-CKD

-I-02

รอยล

ะของผป

วยเบาห

วานรวม

กบโรคไตเรอรงระยะ3ขนไปทเกด

ภาวะm

etform

inassociatedlacticacido

sis

≤10%

S-CKD

-I-03

รอยล

ะของผป

วยโรคไตเรอรงทไดรบรายก

ารยา/กลม

ยาทค

วรหล

กเลย

งในผป

วยโรคไต

≤20%

ค�ำยอ

:B=Basicหรอตว

ชวดพ

นฐาน

;P=PTC

หมา

ยถงการด�าเนน

งานข

องคณ

ะกรรมก

ารเภสช

กรรมแล

ะการบ�า

บดในการสงเสรมใหเกด

การใชย


ผล;L

=LAB

ELหมา

ย

ถงฉลากย

าทถก

ตองและมข

อมลค

รบถวนต

ามรายก

ารทแ

นะน�า

;Es=ES

SENTIAL

TOOLS

หมา

ยถงการใชเครองมอ

สงเสรมการใชย


ผลในก

ลมโรคไมต

ดตอเรอรงแนว

ทาง

การใชย

าปฏช

วนะอยางรบผ

ดชอบ

และการทบท

วนบญ

ชยาโรงพยาบา

ลตาม

ค�าแน

ะน�า;A=AWAR

ENES

Sหม

ายถงการสงเสรมใหเกดค

วามต

ระหน

กรของบ

คลากรทางการแพทย

และผรบ

บรการ;S=SPE

CIALPO

PULA

TIONหมา

ยถงการใหค

�าแนะน�า

การใชย

าส�าห

รบผป

วยกล

มพเศษ6กล

ม;และEth=ETH

ICSหม

ายถงการสงเสรมจรยธ

รรมก

ารสงยาแล

ะลดอ

ทธพล

การสงเสรมก

ารขาย

*ยกเวน

กรณใสm

echanicalh

eartvalve



171


วธประเมนและเกณฑกำรประเมนดวยตวชวดหลก

C-I-01 = จ�านวนรายการยาทสงทงหมดหารดวยจ�านวนครงของการมารบบรการ

ทแผนกผปวยนอกและไดรบยาอยางนอย1ชนด(ยาประเภทสตรผสม

ใหนบเปน1ชนด)

C-I-02 = จ�านวนรายการยาในบญชยาหลกทสงคณ100หารดวยจ�านวน

รายการยาทสงทงหมดทจายใหกบผปวยนอก

C-I-03 = ค�านวณปรมาณการใชยาปฏชวนะในแผนกผปวยนอกหนวยเปนDefined

DailyDose(DDD)ตอจ�านวนประชากร1000คนตอวน

ดรายละเอยดการค�านวณไดทคมอตวชวดโครงการโรงพยาบาลสงเสรม

การใชยาอยางสมเหตผลและตารางชวยค�านวณDDDไดทเวบไซต

บญชยาหลกแหงชาต

http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/node/10362

C-I-04 = PTC-I-01ประสทธผลการด�าเนนงานของคณะกรรมการPTCในการ

ชน�าสอสารและสงเสรมเพอน�าไปสการเปนโรงพยาบาลสงเสรมการ

ใชยาอยางสมเหตผลแบงเปน5ระดบ

(ดรายละเอยดในกญแจดอกท1)

C-I-05 = LABEL-I-01การด�าเนนงานในการจดท�าฉลากยา13กลมทม

รายละเอยดครบถวนแบงเปน5ระดบ




172


C-I-06ถงC-I-08ส�าหรบการประเมนในภาพรวมในกญแจดอกท 3 ถง 5 ตาม

ล�าดบโดยใชเกณฑดงตอไปน

ระดบ

กำร

ประเมน

ตนเอง


กำรบรรลเปำหมำย

ผลกำรปฏบต

จำกตวชวดรอง

ในกญแจทด�ำเนนกำร

C-I-06 C-I-07 C-I-08

0 ยงไมมการด�าเนนการ N/A N/A N/A

1 ก.คณะกรรมการฯมมตใหด�าเนนงานตามกรอบแนวคดฯ

ข.ตงทมผรบผดชอบและบทบาทหนาทอยางชดเจน

ค.วเคราะหสถานการณปญหาอปสรรคก�าหนดแนวทาง

การท�างานและ/หรอแนวทางปรบปรง

1ตวจาก

6ตวชวด

0 1ตวจาก

6ตวชวด

2 ก.มการปรบปรงแนวทางการท�างานใหเหมาะกบเปาหมาย

ข.มการสอสารท�าความเขาใจกบบคลากร

ค.มการจดฝกอบรมหรอแพรกระจายขอมลเพอสรางความ

เขาใจและการยอมรบของบคลากรตอค�าแนะน�าตางๆ

2ตวจาก

6ตวชวด

1ตวจาก

3ตวชวด

2ตวจาก

6ตวชวด

3 ตรวจสอบการด�าเนนงานวาถกตองตามทออกแบบ 4ตวจาก

6ตวชวด

2ตวจาก

3ตวชวด

4ตวจาก

6ตวชวด

4 ก. ประเมนผลการด�าเนนงานทกตวชวดรองในกญแจท

ด�าเนนการ

ข. ประเมนผล และน�าไปปรบปรงการด�าเนนงานเพอให

บรรลเปาหมายของตวชวดรองในกญแจดานทด�าเนนการ

ค.บรณาการการปฏบตงานกบหนวยงานทเกยวของ

5ตวจาก

6ตวชวด

3ตวจาก

3ตวชวด

5ตวจาก

6ตวชวด

5 ก. สามารถแสดงใหเหนผลลพธทดขนในภาพรวมของโรง

พยาบาล

ข. มลกษณะทแสดงถงการมวฒนธรรมคณภาพ ความ

ปลอดภย และการเรยนร สามารถใชเปนแบบอยางแก

โรงพยาบาลอน

6ตวจาก

6ตวชวด

3ตวจาก

3ตวชวด

6ตวจาก

6ตวชวด

C-I-09 = ETH-I-01การด�าเนนงานเพอสงเสรมจรยธรรมในการจดซอและ สงเสรมการขายยา(ดรายละเอยดในกญแจดอกท6)C-I-10 = ETH-I-02การด�าเนนงานเพอสงเสรมจรยธรรมในระดบบคลากรผสง

ใชยา(ดรายละเอยดในกญแจดอกท6)



173


วธประเมนและเกณฑกำรประเมนดวยตวชวดรองทโรงพยำบำลเลอก

ตวชวดท 1–9 P-I-02 ถง P-I-10เปนตวชวดเชงปรมาณส�าหรบการด�าเนนงาน

ของคณะกรรมการPTC


ตวชวดท 10 LABEL-I-02การด�าเนนงานในการจดท�าฉลากยา

มาตรฐานฉลากยาเสรมและเอกสารขอมลทมรายละเอยด

ครบถวนส�าหรบรายการยา13กลมนอกเหนอจากทระบไว


ตวชวดท 11–16 การใชเครองมอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในกลมโรค

ไมตดตอเรอรงแนวทางการใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบ

และการทบทวนบญชยาโรงพยาบาลตามค�าแนะน�า


ตวชวดท 17–19 การสงเสรมใหเกดความตระหนกรในการใชยาอยางสมเหตผล

ของบคลากรทางการแพทยและผรบบรการ


ตวชวดท 20-25 การด�าเนนงานตามแนวทางค�าแนะน�าเรองการดแลดานยาเพอ

ความปลอดภยของประชากรกลมพเศษ6กลม




174


แบบประเมนกำรใชยำอยำงสมเหตผล – 1

ส�ำหรบแพทย/ทนตแพทย

โปรดท�ำเครองหมำย P ลงในชองทตรง

กบควำมเขำใจ ควำมคดเหนของทำนนอยทสด นอย ปำนกลำง มำก มำกทสด

1.ทานเขาใจค�าวา “การใชยาอยาง

สมเหตผล”

(ตามนยามของWHOและ/หรอ

บญชยาหลกแหงชาต)

2.ทานตระหนกถงความส�าคญของ

การใชยาอยางสมเหตผลตอ

ประชาชนสงคมหนวยงาน

3.ทานทราบถงนโยบายสงเสรมการ

ใชยาอยางสมเหตผลของโรงพยาบาล

4.ทานเหนดวยกบนโยบายสงเสรม

การใชยาอยางสมเหตผลของ

โรงพยาบาล

5.ทานตงใจทจะชวยผลกดนนโยบาย

การใช ยาอย างสมเหตผลของ

โรงพยาบาลใหประสบความส�าเรจ

6.ทานทราบวา จะมสวนชวยใหนโยบาย


โรงพยาบาล ประสบความส�าเรจ

ไดอยางไร

7.ทานเหนวาแพทยควรสนใจเปนพเศษใน

การสงใชยาปฏชวนะอยางรบผดชอบตอ

ผปวยและสงคม

8.ทานเหนวาการเลอกสงยา original

ทงทมยา local made ในบญช

ยาหลกอยแลวส�าหรบผปวยบางราย

ซงมสทธในการเบกจายคารกษาเปน

สงทไมควรท�า

9.ทานเหนวาการสงเสรมการขายของ

บรษทยา ไมมผลตอวธการสงยา

ของทาน



175




10.ทานเลอกใชยาตามขอบงชใน

10.1Standardguidelineหรอ

ขอแนะน�าเวชปฏบตของ

สมาคมวชาชพในประเทศ

10.2ค�าแนะน�าของคมอการใชยา

ในบญชยาหลกแหงชาต

11.ในการสงยาแตละรายการทานค�านงถง

11.1ประสทธผลของยาซงสนบสนน

โดยฐานขอมลและหลกฐาน

ทเชอถอได

11.2การใชยาทถกตองทงขนาด

วธบรหารความถและระยะ

เวลาในการใหยา

11.3ความสะดวกในการใชยาของ

ผปวย

11.4ความเสยงทอาจเกดทง

ขอหามใชขอควรระวงและ

อนตรกรยาของยา

11.5ขอควรระวงในประชากรกลม

พเศษไดแกผสงอายเดก

หญงมครรภสตรใหนมบตร

ผปวยโรคตบและผปวยโรคไต

12.ทานใหขอมลแกผปวยถงวธการใช

ยาท ถกต อง และอาการไม พง

ประสงคทส�าคญ เมอมการสงยา

ชนดใหม

13.ทานรายงานอาการไมพงประสงค

จากการใชยาตามระบบทกครงทพบ



176




14.ทานค�านงถงความคมคาของคาใช

จายดานยาทเกดขน ในผทมสทธ

การรกษา

14.1ระบบหลกประกนสขภาพ

ถวนหนา(บตรทอง)

14.2ระบบประกนสงคมหรอระบบ

ประกนสขภาพเอกชน

14.3ระบบสวสดการรกษา

พยาบาลขาราชการ

14.4จายเงนเอง

15.ทานสงยาในบญชยาหลกแหงชาตแก

ผปวยทกคนในทกสทธการรกษา

ยกเวนในบางกรณทจ�าเปน

16.ทานศกษาตดตามขอมลดานยาเปน

ประจ�าเพอน�ามาปรบปรงการสงใชยา



177



ส�ำหรบบคลำกรสขภำพทไมใชแพทย/ทนตแพทย



1.ทานเขาใจค�าวา

“การใชยาอยางสมเหตผล”

(ตามนยามของWHOและ/หรอบญช

ยาหลกแหงชาต)

2.ทานตระหนกถงความส�าคญของการ

ใชยาอยางสมเหตผลตอประชาชน

สงคมหนวยงาน

3.ทานทราบถงนโยบายสงเสรมการใชยา

อยางสมเหตผลของโรงพยาบาล

4.ทานเหนดวยกบนโยบายสงเสรม


โรงพยาบาล

5.ทานตงใจ ทจะชวยผลกดนนโยบาย


โรงพยาบาลใหประสบความส�าเรจ

6.ทานทราบวาจะมสวนชวยใหนโยบาย


โรงพยาบาลประสบความส�าเรจได

อยางไร

7.ทานเหนวาการเลอกสงยาoriginalทงท

มยาlocalmadeในบญชยาหลกอยแลว

ส�าหรบผปวยบางรายซงมสทธในการเบก

จายคารกษาเปนสงทไมควรท�า

8.ทานเหนวาการสงเสรมการขายของ

บรษทยา ไมมผลตอแนวทางการใช

ยาในโรงพยาบาลของทาน

9. ทานมสวนในการสนบสนนขอมลแก

ผ สงใช ยาให เกดการสงใช ยาท

เหมาะสมแกผปวยเมอมโอกาส



178




10.ทานมสวนในการใหขอมลแกผปวย

ถงวธการใชยาทถกตองและอาการ

ไม พงประสงค ทอาจพบ เมอม

โอกาส

11.ทานรายงานอาการไมพงประสงค

จากการใชยาตามระบบทกครงทพบ

12.ท านเหนดวยกบการสงยาหลก

แหงชาตแกผปวยทกคน ยกเวนใน

บางกรณทจ�าเปน

13.ทานศกษาตดตามขอมลดานยา

เปนประจ�า



179



ส�ำหรบผใชบรกำรในโรงพยำบำล



1. ทานเขาใจค�าวา “การใชยาอยาง

สมเหตผล”

2. ทานทราบวาโรงพยาบาลมนโยบาย

สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

3. ทานเหนดวยทโรงพยาบาลมนโยบาย

สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล

4. ทานรถงผลดทจะเกดขนกบตวทาน

สงคม และประเทศชาต หาก

โรงพยาบาลมการใชยาอยางสมเหตผล

5. ทานมความสนใจและอยากมสวนรวม

ใหนโยบายการใชยาอยางสมเหตผล

ของโรงพยาบาลประสบความส�าเรจ

6. ทานตองการไดขอมลเกยวกบยาท

ตองใชอยางเพยงพอ และเขาใจได

ชดเจน

7. ทานตองการขอมลเกยวกบอนตราย

ผลข างเคยง และข อควรระวง

เพอใหเกดความมนใจกอนใชยา

8. ทานทราบวา ไมจ�าเปนตองใชยา

ปฏชวนะทกครงเมอไมสบาย (เชน

เปนหวด-เจบคอทองเสยบาดแผล

ทวไปเปนตน)

9. ทานรจกบญชยาหลกแหงชาต

10.ทานมความมนใจถงประสทธภาพ

ของยาทสงใชในโรงพยาบาล

11.ทานเหนวาการใชยาตามก�าหนด

ในบญชยาหลกแหงชาตนน

เหมาะสมดแลว

12.ทานถามแพทยเกยวกบผลการวนจฉย

โรคและแนวทางการรกษา



180




13.ทานถามแพทย/เภสชกร เกยวกบ

อาการขางเคยงหรอขอควรระวงเมอ

ไดรบยาชนดใหม

14.ทานถามแพทย/เภสชกรเพมเตมวา

ยาททานไดรบอยทงหมดนนตกน

หรอไม

15.โรงพยาบาลไดใหความรเกยวกบยา

และวธการใชยาอยางเหมาะสมกบ

ทาน

16.โรงพยาบาลมแนวทางสงเสรมให

ทานอานฉลากยาหรอฉลากยาเสรม

จนเขาใจ

17.เมอสงสยวามอาการผดปกตจากยา

ทใช ทานมชองทางแจงแกแพทย/

เภสชกร

18.กรณททานมโรคประจ�าตว เชนโรค

หวใจโรคตบโรคไตทานไดซกถาม

แพทย/เภสชกรเพอขอค�ายนยนวา

ยานนสามารถใชไดในโรคททานเปน

19.ทานซอยารบประทานเองเมอม

อาการเจบปวยไมมาก

20.ทานซอยารบประทานเองเสรมจาก

ยาปกตทสงโดยแพทย เพอชวย

บ�ารงรางกาย หรอชวยใหอาการ

ของโรคดขน

21.ทานตดตามขอมลดานยาเปนประจ�า



181


รำยนำมคณะอนกรรมกำรสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล

1) คณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ประธานอนกรรมการ

2) อธบดกรมปศสตวหรอผแทน อนกรรมการ

3) อธบดกรมสนบสนนบรการสขภาพหรอผแทน อนกรรมการ

4) อธบดกรมการแพทยหรอผแทน อนกรรมการ

5) อธบดกรมควบคมโรคหรอผแทน อนกรรมการ

6) อธบดกรมบญชกลางหรอผแทน อนกรรมการ

7) เลขาธการส�านกงานประกนสงคมหรอผแทน อนกรรมการ

8) เลขาธการหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอผแทน อนกรรมการ

9) เจากรมการแพทยทหารบกหรอผแทน อนกรรมการ

10)นายกแพทยสภาหรอผแทน อนกรรมการ

11)นายกสภาเภสชกรรมหรอผแทน อนกรรมการ

12)นายกทนตแพทยสภาหรอผแทน อนกรรมการ

13)นายกสภาการพยาบาลหรอผแทน อนกรรมการ

14)นายกสตวแพทยสภาหรอผแทน อนกรรมการ

15)ผอ�านวยการสถาบนวจยระบบสาธารณสขหรอผแทน อนกรรมการ

16)ผอ�านวยการสถาบนพระบรมราชชนกหรอผแทน อนกรรมการ

17) ผอ�านวยการสถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล อนกรรมการ

หรอผแทน

18) ผอ�านวยการส�านกการแพทยกรงเทพมหานครหรอผแทน อนกรรมการ

19)ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย อนกรรมการ


20)ประธานคณะกรรมการศนยประสานงานคณะเภสชศาสตรอนกรรมการ

แหงประเทศไทยหรอผแทน

21)ประธานภาคคณบดคณะสตวแพทยศาสตรแหงประเทศไทยอนกรรมการ


22)ผจดการแผนงานพฒนากลไกเฝาระวงระบบยา อนกรรมการ

23)นายกสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาลหรอผแทน อนกรรมการ

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล และคณะท�างานทเกยวของ



182


24)ประธานชมรมผอ�านวยการ อนกรรมการ

โรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไปหรอผแทน

25)ประธานชมรมผอ�านวยการโรงพยาบาลชมชนหรอผแทน อนกรรมการ

26)พญ.วนดโภคะกล อนกรรมการ

27)นพ.เทยมองสาชน อนกรรมการ

28)ผศ.นพ.พสนธจงตระกล อนกรรมการ

29)รศ.นพ.อานภาพเลขะกล อนกรรมการ

30)ศ.นพ.วษณธรรมลขตกล อนกรรมการ

31)ภญ.รงทวาหมนปา อนกรรมการ

32)ภญ.อารยาศรไพโรจน อนกรรมการ

33)ภญ.ยพนลาวณยประเสรฐ อนกรรมการ

34)ผอ�านวยการส�านกยา อนกรรมการ

และเลขานการ

35)เภสชกรทผอ�านวยการส�านกยามอบหมาย อนกรรมการ

และ

ผชวยเลขานการ

36)เภสชกรทผอ�านวยการส�านกยามอบหมาย อนกรรมการ

และผชวย

เลขานการ

รำยนำมคณะท�ำงำนพฒนำคณะกรรมกำรเภสชกรรมและกำรบ�ำบดในระบบ

บรกำรสขภำพ

1) ปลดกระทรวงกระทรวงสาธารณสข ทปรกษา

2) รองปลดกระทรวงสาธารณสขทปลดกระทรวงสาธารณสข ประธาน

มอบหมาย

3) นพ.อนวฒนศภชตกล รองประธาน

4) เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ผท�างาน


5) ผอ�านวยการส�านกสถานพยาบาล ผท�างาน

และการประกอบโรคศลปะหรอผแทน

6) เจากรมแพทยทหารบกหรอผแทน ผท�างาน

7) ผอ�านวยการส�านกการแพทยกรงเทพมหานครหรอผแทน ผท�างาน



183


8) เลขาธการกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ผท�างาน


9) ประธานชมรมผอ�านวยการโรงพยาบาลศนย/ ผท�างาน

โรงพยาบาลทวไปหรอผแทน

10)นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหรอผแทน ผท�างาน

11)ประธานชมรมผอ�านวยการโรงพยาบาลชมชนหรอผแทน ผท�างาน

12)นายกสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาลหรอผแทน ผท�างาน

13) ผจดการแผนงานพฒนากลไกเฝาระวงระบบยาหรอผแทน ผท�างาน

14)หวหนากลมงานเทคนคบรการ ผท�างาน

ส�านกบรหารการสาธารณสขหรอผแทน

15)ประธานชมรมเภสชสาธารณสขจงหวดหรอผแทน ผท�างาน

16)ประธานชมรมเภสชกรโรงพยาบาล ผท�างาน

กระทรวงสาธารณสขหรอผแทน

17)ประธานชมรมเภสชกรจตเวชหรอผแทน ผท�างาน

18)ประธานชมรมเภสชกรกรมการแพทยหรอผแทน ผท�างาน

19)ประธานชมรมเภสชชนบทหรอผแทน ผท�างาน

20)รศ.นพ.กตตลมอภชาต ผท�างาน

21)รศ.ดร.ภญ.โพยมวงศภวรกษ ผท�างาน

22)ภญ.บญญพรยงเสร ผท�างาน

23)ภก.ด�ารงเกยรตตงเจรญ ผท�างาน

24)ภญ.สจตรากลถวายพร ผท�างาน

25)ภญ.อารยาศรไพโรจน ผท�างาน

และเลขานการ

26)ภญ.ศรพรฤทธสร ผท�างานและ


27)ภญ.พชรศรานรกษ ผท�างานและ


28)เภสชกรทผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสข ผท�างานและ

มอบหมาย ผชวยเลขานการ

29)เภสชกรทผอ�านวยการส�านกยามอบหมาย ผท�างานและ




184


รำยนำมคณะท�ำงำนบรหำรโครงกำรโรงพยำบำลสงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผล 1) รองปลดกระทรวงสาธารณสขทไดรบมอบหมาย ทปรกษา 2) คณบดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ทปรกษา 3) นพ.ณรงคศกดองคะศวพลา ประธาน 4) ผอ�านวยการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล ผท�างาน (องคการมหาชน)หรอผแทน 5) ผอ�านวยการส�านกสถานพยาบาล ผท�างาน และการประกอบโรคศลปะหรอผแทน 6) ผอ�านวยการส�านกยาหรอผแทน ผท�างาน 7) ประธานกลมเครอขายโรงพยาบาล ผท�างาน กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย 8) นพ.เทยมองสาชน ผท�างาน ศนยพฒนามาตรฐานระบบขอมลสขภาพไทย 9) ศ.นพ.วษณธรรมลขตกล ผท�างาน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 10)ศ.นพ.ชยรตนฉายากล ผท�างาน กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย 11)ผศ.นพ.พสนธจงตระกล ผท�างาน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย 12)ภญ.เนตรนภสสชนวนช ผท�างาน ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 13)ภญ.พรพศศขวธท ผท�างาน สถาบนวจยระบบสาธารณสข 14)ผศ.ดร.ทพ.วระศกดพทธาศร ผท�างาน ส�านกพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ 15)ดร.ภญ.เพญกาญจนกาญจนรตน ผท�างาน คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม 16)ภญ.วรสดายงทอง ผท�างานและ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เลขานการ 17)ภญ.นภาภรณภรปญญวานช ผท�างานและ ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ผชวยเลขานการ 18)เภสชกรทผอ�านวยการส�านกบรหารการสาธารณสข ผท�างานและ มอบหมาย ผชวยเลขานการ



185


รำยนำมคณะท�ำงำนพฒนำฉลำกส�ำหรบยำทจำยในโรงพยำบำล 1) ผศ.นพ.พสนธจงตระกล ประธาน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย 2) ภญ.ณฐาศรฐานะวฑฒ ผท�างาน คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยสงขลานรนทร 3) รศ.นพ.พฤหสตออดม ผท�างาน รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 4) ภญ.กรรณกาพงศทรางกร ผท�างาน รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 5) ภญ.รงทวาหมนปา ผท�างาน โรงพยาบาลล�าปางจ.ล�าปาง 6) ภญ.พชรศรานรกษ ผท�างาน โรงพยาบาลบางบอจ.สมทรปราการ 7) ภญ.เสาวลกษณตรงคราว ผท�างานและ คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล เลขานการ มหาวทยาลยนวมนทราธราช 8) เภสชกรทผอ�านวยการส�านกยามอบหมาย ผท�างานและ ผชวยเลขานการ

รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำเครองมอในกำรสงใชยำอยำงสมเหตผลและกำรดแลผปวยกลมพเศษ 1. ศ.นพ.วษณธรรมลขตกล ทปรกษา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 2. รศ.นพ.สรศกดลลาอดมลป ประธาน ประธานเครอขายโรงพยาบาล กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย 3. ผศ.นพ.พสนธจงตระกล รองประธาน คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย 4. ผอ�านวยการสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล ผท�างาน (องคการมหาชน)หรอผแทน 5. ผแทนสถาบนวจยระบบสาธารณสข ผท�างาน 6. หวหนาโครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบาย ผท�างาน

ดานสขภาพหรอผแทน



186


7. ศ.นพ.ชยรตนฉายากล ผท�างาน

กลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย

8. ศ.นพ.วนยวนานกล ผท�างาน

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

9. รศ.นพ.อนฒพงษพนธมณ ผท�างาน

โรงพยาบาลศรนครนทร

10.ภญ.อมพรฮนตระกล ผท�างาน

โรงพยาบาลราชวถ

11.พ.อ.หญงจรยาเกตแกว ผท�างาน

โรงพยาบาลพระมงกฏเกลา

12.ผแทนคณะท�างานผเชยวชาญแหงชาต ผท�างาน

ดานการคดเลอกยาในบญชยาหลกแหงชาต

สาขาทเกยวของ2คน

13.นพ.กตตศกดฐานวเศษ ผท�างาน

โรงพยาบาลนครพนม

14.นพ.สมพงษตนตธนวฒน ผท�างาน

โรงพยาบาลแพร

15.นพ.สชาตศภธราธาร ผท�างาน

โรงพยาบาลปตตาน

16.นพ.ณรงควนชยนรมล ผท�างาน

โรงพยาบาลสระบร

17.ผแทนแพทยจากโรงพยาบาลชมชน ผท�างาน

18.ภก.ภาคภมพรชยพลทว ผท�างาน

โรงพยาบาลบางบอจ.สมทรปราการ

19.ภก.กตยศยศสมบต ผท�างาน

คณะเภสชศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

20.ภก.ดสตศภวฒนาวงศ ผท�างาน

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

21.ภญ.วชชนพตรากล ผท�างาน

โรงพยาบาลสมทรสาคร

22.ภญ.ผสดปจฉาการ ผท�างาน

โรงพยาบาลศรราช



187


23.ภญ.พาขวญปณณปรต ผท�างานและ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เลขานการ

24.ผแทนเภสชกรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ ผท�างานและ

เลขานการรวม

25.เภสชกรทส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ผท�างานและ

มอบหมาย ผชวยเลขานการ

รำยนำมคณะท�ำงำนสงเสรมจรยธรรมและธรรมำภบำล

วำดวยกำรสงเสรมกำรขำยยำ

1) ศ.คลนกนพ.ธรวฒนกลทนนทน ทปรกษา

2) ผศ.นพ.รงนรนดรประดษฐสวรรณ ทปรกษา

3) พญ.จรยาแสงสจจา ประธาน

4) พญ.วนดโภคะกล รองประธาน

5) เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ผท�างาน


6) คณบดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย ผท�างาน


7) คณบดคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด ผท�างาน


8) นายกแพทยสภาหรอผแทน ผท�างาน

9) นายกทนตแพทยสภาหรอผแทน ผท�างาน

10)นายกสตวแพทยสภาหรอผแทน ผท�างาน

11)นายกสภาเภสชกรรมหรอผแทน ผท�างาน

12)นายกสภาการพยาบาลหรอผแทน ผท�างาน

13)เลขาธการกลมสถาบนแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ผท�างาน


14)ผจดการแผนงานพฒนากลไกเฝาระวงระบบยาหรอผแทนผท�างาน

15)ประธานชมรมผอ�านวยการโรงพยาบาลศนย/ ผท�างาน

โรงพยาบาลทวไปหรอผแทน

16)นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชนหรอผแทน ผท�างาน

17)ประธานชมรมผอ�านวยการโรงพยาบาลชมชนหรอผแทน ผท�างาน

18)นายกสมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาลหรอผแทน ผท�างาน



188


19)ประธานชมรมเภสชกรส�านกงานสาธารณสขจงหวด ผท�างาน


20)ประธานมลนธเพอผบรโภคหรอผแทน ผท�างาน

21)ผอ�านวยการส�านกยา ผท�างาน

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาหรอผแทน

22)รศ.ดร.ภญ.สนทรท.ชยสมฤทธโชค ผท�างานและ

เลขานการ

23)ภญ.นภาภรณภรปญญวานช ผท�างานและ

เลขานการรวม

24)ภก.สภนยประเสรฐสข ผท�างานและ


รำยนำมคณะท�ำงำนเฉพำะกจเพอจดท�ำเครองมอจ�ำเปนส�ำหรบกำรใชยำอยำง

สมเหตผล และกำรดแลผปวยกลมพเศษ

- คณะท�ำงำนจดท�ำค�ำแนะน�ำกำรใชยำในกลมยำเปำหมำย

1) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการใชยาอยางสมเหตผลส�าหรบhypertension

1. ศ.นพ.พระบรณะกจเจรญ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2. รศ.พญ.วรนชรอบสนตสข คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

3. รศ.นพ.สรพนธสทธสข คณะแพทยศาสตร

จฬาลงกรณมหาวทยาลย

4. นพ.สทธลกษณวงษวนทนย โรงพยาบาลระยองจงหวดระยอง

5. รศ.ภก.ดร.อรมษเจษฎาญานเมธา คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยนเรศวร

6. ดร.ภญ.พรวลยบญเมอง คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยศลปากร

7. ภญ.อจจมาสระภกด โรงพยาบาลศรราช

2) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการใชยาอยางสมเหตผลส�าหรบ

diabetesmellitus

1. ศ.นพ.ชชลตรตรสาร คณะแพทยศาสตร

โรงพยาบาลรามาธบด

2. ศ.พญ.วรรณนธยานนท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล



189


3. รศ.นพ.วทยาศรดามา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 4. รศ.นพ.สมพงษสวรรณวลยกร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 5. พล.ต.พญ.ยพนเบญจสรตนวงศ วทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา 6. ภก.จรพนธฤทธส�าแดง คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 7. ภก.ภาคภมพรชยพลทว โรงพยาบาลบางบอ จงหวดสมทรปราการ 8. ภญ.ณฐพรณนคร โรงพยาบาลมหาราช นครศรธรรมราช

3) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการใชยาอยางสมเหตผลส�าหรบdyslipidemia/ cardiovasculardisease 1. ผศ.พญ.ดรณวลยวโรดมวจตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 2. ศ.นพ.อภชาตสคนธสรรพ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 3. นพ.ดลกภยโยทย คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร 4. นพ.ปรญญวาทสาธกกจ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 5. พญ.ฉตรประอรงามอโฆษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 6. นพ.เขตตศรประทกษ สถาบนโรคทรวงอก 7. นพ.จตตโฆษตชยวฒน โรงพยาบาลพระปกเกลา จงหวดจนทบร 8. พญ.วนดโภคะกล กรมการแพทย 9. นพ.เกรยงไกรเฮงรศม สมาคมแพทยโรคหวใจ แหงประเทศไทย 10.นพ.ธรณศจนทรารตน สมาคมแพทยโรคหวใจ

แหงประเทศไทย


190


11.นพ.ชยชาญดโรจนวงศ ราชวทยาลยอายรแพทย

แหงประเทศไทย

12.ผศ.ดร.สระรองชนวงศ คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

13.ดร.ภญ.ฐตมาดวงเงน คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

14.ภญ.จตตมาเอกตระกลชย โรงพยาบาลเจาพระยายมราช

สพรรณบร

15.ภญ.ศภศลสระเอยม โรงพยาบาลรามาธบด


osteoarthritis/gout

1. นายกสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

2. รศ.นพ.พงษศกดยกตตะนนท คณะแพทยศาสตร


3. รศ.พญ.ปวณาเชยวชาญวศวกจ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4. ผศ.พญ.วนรชดาคชมาตย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5. พอ.หญงจรยาเกตแกว โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

6. ภญ.สรนชพละภญโญ คณะเภสชศาสตร


7. ภญ.ผสดปจฉาการ โรงพยาบาลศรราช

8. ภญ.อมพรฮนตระกล โรงพยาบาลราชวถ


chronickidneydiseases

1. ผศ.นพ.สรศกดกนตชเวสศร คณะแพทยศาสตร


2. ศ.นพ.ชยรตนฉายากล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

3. ศ.นพ.สมชายเอยมออง คณะแพทยศาสตร


4. พญ.ธนนดาตระการวนช คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล



191


5. ภก.ดร.วรชยไชยจามร คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสยาม

6. ภญ.ดาราพรรงพราย คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยศลปากร

7. ภญ.ศภศลสระเอยม โรงพยาบาลรามาธบด

8. ภญ.วนทนอภชนาพงศ โรงพยาบาลรามาธบด

9. ภญ.กนษฐาเตรยมอมรวฒ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

สภากาชาดไทย

10.ภญ.ณทยากรเตมคลง โรงพยาบาลมหาราช

นครศรธรรมราช


asthma/chronicobstructivepulmonarydisease

1. รศ.นพ.วชราบญสวสด คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน

2. รศ.นพ.อนฒพงษพนธมณ คณะแพทยศาสตร


3. รศ.นพ.ฉนชายสทธพนธ คณะแพทยศาสตร


4. นพ.เจรญชโชตถาวร สถาบนโรคทรวงอก

5. ผศ.ดร.ภญ.สชาดาสรพนธ คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

6. รศ.ดร.ภญ.จฬาภรณลมวฒนานนท มหาวทยาลยขอนแกน

คณะเภสชศาสตร

7. รศ.ภญ.สณเลศสนอดม คณะเภสชศาสตร


8. ผศ.ดร.ภญ.อรอนงควลขจรเลศ คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยมหาสารคาม

9. ภก.ภาคภมพรชยพลทว โรงพยาบาลบางบอ

จงหวดสมทรปราการ



192


- คณะท�ำงำนพจำรณำก�ำหนดเกณฑและกรอบรำยกำรยำ

ทไมควรมในโรงพยำบำล

1. ภญ.วมลอนนตสกลวฒน โรงพยาบาลศรราช

2. ภญ.บญญพรยงเสร โรงพยาบาลล�าปาง

3. ภญ.พวงเพญฤทธวรกล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ


4. ภก.ดสตศภวฒนาวงศ โรงพยาบาลสงขลานครนทร

5. ดร.ภญ.อษาวดสตะภกด คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยพายพ

6. ผศ.ดร.ภญ.ยพดศรสนสข คณะเภสชศาสตร


- คณะท�ำงำนจดท�ำค�ำแนะน�ำในกำรดแลควำมปลอดภยดำนยำ

ของประชำกรกลมพเศษ

1) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการดแลความปลอดภยดานยาในผสงอาย

1. ศ.นพ.วนยวนานกล คณะแพทยศาสตร


2. พญ.ดาวชมพนาคะวโร คณะแพทยศาสตร


3. ผศ.นพ.รงนรนดรประดษฐสวรรณ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

4. ผศ.พญ.วราลกษณศรนนทประเสรฐ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5. รศ.นพ.กองเขตเหรยญสวรรณ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

6. ดร.นพ.โพชฌงคโชตญาณวงษ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

7. รศ.พญ.ปณตาลมปะวฒนะ คณะแพทยศาสตร


8. นายกสมาคมพฤฒาวทยาและเวชศาสตรผสงอายไทย

9. ดร.ภญ.ชนตถาพลอยเลอมแสง คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยมหาสารคาม

10.ภญ.พาขวญปณณปรต โรงพยาบาลรามาธบด

11.ภญ.พมพปรยาขจรชยกล โรงพยาบาลจฬาลงกรณ


12.ภญ.วรรณมานะกจศรสทธ โรงพยาบาลบานหมจงหวดลพบร



193


13.ภก.กตยศยศสมบต คณะเภสชศาสตร


2) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการดแลความปลอดภยดานยาในหญงมครรภ/

ใหนมบตร

1. ศ.คลนกพญ.วบลพรรณฐตะดลก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

2. พตอ.นพ.เจรญทวพลเจรญ คณะแพทยศาสตร


3. ผศ.นพ.พสนธจงตระกล คณะแพทยศาสตร


4. พญ.ฉตรฉายเปรมพนธพงษ คณะแพทยศาสตร


5. ผศ.ภญ.ดร.นนทวรรณกตตกรรณากรณ คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยนเรศวร

6. ภญ.นสาเลาหพจนารถ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ


7. ภญ.วชชนพตรากล โรงพยาบาลสมทรสาคร

8. ภญ.สนดาสดากร โรงพยาบาลตราด

3) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการดแลความปลอดภยดานยาในเดก

1. รศ.พญ.วารณพรรณพานชวานเดอพททสถาบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชน

2. พล.ต.หญงรศ.ฤดวไลสามโกเศศ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

3. รศ.พญ.จตลดดาดโรจนวงศ คณะแพทยศาสตร


4. ผศ.นพ.พสนธจงตระกล คณะแพทยศาสตร


5. ศ.พญ.อรณวรรณพฤทธพนธ คณะแพทยศาสตร


6. ผศ.นพ.ชนเมธเตชะแสนสร คณะแพทยศาสตร


7. ผศ.นพ.ธรเดชคปตานนท คณะแพทยศาสตร




194


8. อ.พญ.หฤทยกมลาภรณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 9. ผศ.ภก.ดร.ปรชามนทกานตกล คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 10.ภก.ภทรพนธสขวฒชย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม 11.ภญ.อภญญาบญเทยม โรงพยาบาลสรรพสทธประสงค อบลราชธาน 12.ภญ.ดารณหยดยอย โรงพยาบาลสงขลานครนทร 13.ภญ.ปลนธนาเขมะพนธมนส สถาบนสขภาพเดกแหงชาต มหาราชน

4) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการดแลความปลอดภยดานยาในผปวยโรคตบ 1. นายกสมาคมโรคตบแหงประเทศไทย 2. นายกสมาคมโรคทางเดนอาหารแหงประเทศไทย 3. รศ.นพ.ทวศกดแทนวนด คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 4. รศ.นพ.ธระพรชวสทธ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 5. รศ.พญ.วฒนาสขไพศาลเจรญ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน 6. ภญ.จนทนาหวงสายทอง คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล 7. ภก.กตยศยศสมบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 8. ภก.ธนพลนมสมบรณ โรงพยาบาลศรราช

5) คณะท�างานจดท�าค�าแนะน�าการดแลความปลอดภยดานยาในผปวยโรคไต 1. ศ.นพ.ชยรตนฉายากล คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 2. ผศ.นพ.สรศกดกนตชเวสศร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด 3. พล.อ.ต.นพ.กลศรภคโชตานนท โรงพยาบาลภมพล 4. นพ.ณรงคศกดวชโรทน โรงพยาบาลสระบร 5. ภก.ดร.วรชยไชยจามร คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยสยาม



195


6. ภญ.พรเพญลอวทวส โรงพยาบาลศรราช

7. ภญ.ณทยากรเตมคลง โรงพยาบาลมหาราช

นครศรธรรมราช

- คณะท�ำงำนประสำนผลกำรจดท�ำเครองมอกำรใชยำอยำงสมเหตผล

1) พ.อ.นพ.สจรตสนทรธรรม ประธาน

ผเชยวชาญพเศษส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

2) หวหนาโครงการประเมนเทคโนโลย ผท�างาน

และนโยบายดานสขภาพหรอผแทน

3) ศ.พญ.บญมสถาปตยวงศ ผท�างานคณะแพทยศาสตร


4) ศ.นพ.ชยรตนฉายากล ผท�างานคณะแพทยศาสตร

ศรราชพยาบาล

5) ผศ.นพ.พสนธจงตระกล ผท�างานคณะแพทยศาสตร


6) นพ.ณรงคฤทธมศยาอานนท ผท�างานคณะแพทยศาสตร


7) ดร.ภก.สระรองชนวงศ ผท�างานคณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยเชยงใหม

8) ภญ.ศภรตนชนประเสรฐ ผท�างานและเลขานการ

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

9) ภญ.ศภศลสระเอยม ผท�างานและผชวยเลขานการ




196


- โรงพยำบำลในสงกดกระทรวงสำธำรณสข

ภำคตะวนออกเฉยงเหนอ

1. รพศ.ขอนแกนจ.ขอนแกน 10.รพ.หนองเรอจ.ขอนแกน

2. รพ.ชมแพจ.ขอนแกน 11.รพ.หนองสองหองจ.ขอนแกน

3. รพ.ชนบทจ.ขอนแกน 12.รพ.โนนสงจ.นครราชสมา

4. รพ.ซ�าสงจ.ขอนแกน 13.รพ.หนองสงจ.มกดาหาร

5. รพ.น�าพองจ.ขอนแกน 14.รพ.กนทรลกษจ.ศรสะเกษ

6. รพ.พระยนจ.ขอนแกน 15.รพศ.สรรพสทธประสงค

จ.อบลราชธาน

7. รพ.มญจาครจ.ขอนแกน 16.รพ.ส�าโรงจ.อบลราชธาน

8. รพ.แวงใหญจ.ขอนแกน 17.รพ.วารนช�าราบจ.อบลราชธาน

9. รพ.สชมพจ.ขอนแกน 18.รพ.ปทมราชวงศาจ.อ�านาจเจรญ

ภำคเหนอ

19.รพ.เชยงแสนจ.เชยงราย 24.รพ.ล�าปางจ.ล�าปาง

20.รพ.แมออนจ.เชยงใหม 25.รพ.เสรมงามจ.ล�าปาง

21.รพ.เวยงแหงจ.เชยงใหม 26.รพ.หางฉตรจ.ล�าปาง

22.รพ.แมลานอยจ.แมฮองสอน 27.รพ.ทงหวชางจ.ล�าพน

23.รพ.แมทะจ.ล�าปาง

ภำคกลำง และภำคตะวนออก

28.รพ.เลดสน 32.รพ.บางบอจ.สมทรปราการ

29.รพ.บางบวทองจ.นนทบร 33.รพ.สมทรปราการจ.สมทรปราการ

30.รพ.ปากเกรดจ.นนทบร 34.สถาบนโรคทรวงอก

31.รพ.ระยองจ.ระยอง 35.รพ.แหลมฉบงอ.ศรราชาจ.ชลบร

รายชอโรงพยาบาลทสมครเขารวมโครงการ จ�านวน 70 แหง (ณ มถนายน 2558)



197


ภำคใต

36.รพ.เขาพนมจ.กระบ 46.รพ.กรงปนงจ.ยะลา

37.รพ.ปะทวจ.ชมพร 47.รพ.กาญจนดษฐจ.สราษฎรธาน

38.รพ.ปากน�าชมพรจ.ชมพร 48.รพ.กระแสสนธจ.สงขลา

39.รพ.หวยยอดจ.ตรง 49.รพ.คลองหอยโขงจ.สงขลา

40.รพ.จะแนะจ.นราธวาส 50.รพ.จะนะจ.สงขลา

41.รพ.ยงอเฉลมพระเกยรต80พรรษา 51.รพ.บางกล�าจ.สงขลา

จ.นราธวาส

42.รพ.ระแงะจ.นราธวาส 52.รพ.สะเดาจ.สงขลา

43.รพ.มายอจ.ปตตาน 53.รพ.สะบายอยจ.สงขลา

44.รพ.ยะหรงจ.ปตตาน 54.รพ.สทงพระจ.สงขลา

45.รพ.ตะกวทงจ.พงงา 55.รพ.สมเดจพระบรมราชนนาถ

จ.สงขลา

- โรงพยำบำลเอกชน

1. รพ.บางประกอก3 2. รพ.บางปะกอก9

อนเตอรเนชนแนล

- โรงพยำบำลในสงกดเครอขำยโรงพยำบำล กลมสถำบนแพทยศำสตรแหง

ประเทศไทย (UHOSNET)

1. รพ.จฬาลงกรณ 8. รพ.วชรพยาบาล

2. รพ.ธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 9. รพ.ศรราช

3. รพ.พระมงกฎเกลา 10.รพ.ศรนครนทร

4. รพ.มหาวทยาลยนเรศวร 11.รพ.สงขลานครนทร

5. รพ.มหาวทยาลยบรพา 12.ศนยการแพทยสมเดจพระเทพ

รตนราชสดาฯอ.องครกษมศว.

6. รพ.ราชวถ 13.สถาบนสขภาพเดกแหงชาต

มหาราชน

7. รพ.รามาธบด



198


ส�ำนกยำ ส�ำนกงำนคณะกรรมกำรอำหำรและยำ

โทรศพท025907191,025907155

โทรสำร.025907341


ผประสำนงำน

1) ภญ.อญชลจตรกนท โทรศพทมอถอ0894410150


2) ภญ.นภาภรณภรปญญวานช โทรศพทมอถอ0819529663


3) นางสาวชยาภาตเทพ โทรศพท025907191


การประสานตดตอเพอขอขอมลเพมเตม

ขอมลในคมอฉบบนยงมรายละเอยดเพมเตมอกบางประการ เชน ในกญแจดอกท 2

ภาพตวอยางฉลากยาและฉลากยาเสรมทง13กลมยาพรอมค�าอธบายหรอกญแจดอกท3

ซงมค�าแนะน�าในการตดตามการใชยาของแตละกลมโรคค�าแนะน�าส�าหรบผปวยและญาตรวมทง

แหลงขอมลทแนะน�าเพอการศกษาเพมเตม เปนตน ทงยงมคมอแสดงรายละเอยดวธการ

ค�านวณตวชวดรหสICD-10และรหสยาทเกยวของโปรดดรายละเอยดเพมเตมไดจากเวบไซต

โครงการhttp://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/node/10362

นอกจากนนโครงการไดจดท�าFacebookDiscussionGroupขนในชอRDUHospital

PLEASEซงเปนอกแหลงหนงในการdownloadเอกสารทงใหเปนแหลงในการตดตอสอสาร

ซกถามและใหขอมลเพมเตมแกสมาชกในเครอขายฯตลอดจนผสนใจอนๆจงขอเชญชวน

ทกทานสมครเขาเปนสมาชก


Health & Medicine

Rational Drug Use Hospital Manual