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Saúde em Debate
ISSN: 0103-1104
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Brasil
Couto, Richard; Alberti, Sonia
Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da questão atual
Saúde em Debate, vol. 32, núm. 78-79-80, enero-diciembre, 2008, pp. 49-59
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
Rio de Janeiro, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=406341773005
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ARTIGO ORIGINAL I ORIGINALARTICLE
Breve história da Reforma Psiquiátrica para
uma melhor compreensão da questão atual*
Briefhistory 01the Psychiatric Reform for a better comprehension01the current debate
Richard Couto I
Sonia Alberti 2
49
l Mestre em Pesquisa e Clínica em
Psicanálise pelo Instituto de Psicologia
da Universidade do Estado do Rio de
janeiro (IP/UERJ).
2 Professora adjunta do lP/VER);
e pró-cientista da UER); Doutora
em Psicologia pela Universidade de
Paris X~Nanrerre; pós-doutorada pelo
Insriruro de Psiquiatria da Universidade
Fede,,1 do Rio de janeiro (lt'uB/UFRj);
pesquisadora do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq); psicanalista
membro da Escola de Psicanálise dos
Fóruns do Campo Lacaniano.
RESUMO Opresente artigo visafOrnecer um breve histórico do que se convencionou
denominar RefOrma Psiquiátrica, partindo do pressuposto de que a psiquiatria
moderna, como especialidade médica, nasceu com uma refàrma que seria, portanto,
um conceito intrínseco a ela. Das várias nuanças do termo, em particular, nos
desdobramentos nos anos 1950, na França, Inglaterra, Itália eEstados Unidos, visa
se depreender o campo instituído da Saúde Mental- dos manuais de Psiquiatria à
Psicanálise, passandopelasPolíticas da saúdepública -, supondo que oconhecimento
da história possa trazer instrumentos para uma melhor compreensão do que se
apresenta atualmente como tensão entre clínica e atenção psicossocial.
PALAVRAS-CHAVE: RefOrma Psiquiátrica; Políticas de saúde; Manuais
psiquiátricos; Psicanálise.
ABSTRACT The article proposes a briefhistory of the so called Psychiatric
RefOrms. It begins with the idea that modem Psychiatry was bom as a refOrm
which would, in consequence, be intrinsic to psychiatry. Plural nuances ofthe
term are studied, particularly, those arisen from the movements in 1950 's and
changes in Psychiatry occurred in France, England, ltaly and the United States.
The instituted field fOr Mental Health will then be examined as a derivation
from the efficts ofPsychiatric manuais andPsychoanalysis, as wellas public health
politics, assuming that the fact ofbetter knowledge ofthe history may provide
instruments fOr a better comprehension than the actual one, which presents a
tension between the clinic work and the psychological and social care.
KEYWORDS: Psychiatric RefOrm; Health politics; Psychiatric manuais;
Psychoanalysis.
.. Texro que se baseia no primeiro capírulo da disserração de Mesrrado de Richard Couro, orienrando da professora Sonia Alberri, que foi defendida e aprovadaem 30 de abril de 2008.
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50 COUTO, R.; ALBERTI, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da quesrão atual
INTRODUÇÃO
Em toda sua história, é a primeira vez, no Brasil, que
a atual Reforma Psiquiátrica tem uma pretensão prática.
O intuito desta pesquisa não é refazer, em todos os seus
aspectos, a trajetória desta reforma, mas percorrer sua no
ção, que está intimamente ligada à psiquiatria moderna,
a ponto de se poder levantar a hipótese de que a própria
psiquiatria moderna nasce com uma reforma. Com efeiro,
quando Pinel abriu os portões do Hospital de Bicêtre
para a saída dos mendigos, dos órfãos e dos pobres, de
modo geral, que foram enclausurados devido à grande
mudança dos meios de produção na Europa e que gerou
modificações sociais contundentes no século 18, os loucos
foram mantidos enclausurados (MoRRlsSEY, GOLDMAN e
ICLERMAN, 1980). Assim, pode-se dizer que a primeira
Reforma Psiquiátrica foi empreendida por Pinel, como
uma maneira de delimitar os loucos e suas questões no
espaço hospitalar, submetendo-os ao poder psiquiátrico,
sustentado pelo saber médico. Tal observação não data de
hoje, veja-se, por exemplo, o texto de Tuke (1892). Por
outro lado, no Brasil, a Reforma Psiquiátrica é, atualmen
te, elevada àcategoria de conceito, guardando relação com
os documentos oficiais que regulamentam, viabilizam e
concretizam as propostas engendradas pelo movimento
sustentado pela lei 10.216. BRASIL. MINISTÉRIO DA
SAÚDE. Lei n.O 10216, de 06 de abril de 2001.
AS VÁRIAS NUANÇAS DO TERMO REFORMA
PSIQUIÁTRICA
Primeiramente, parte-se da hipótese de que o termo
Reforma Psiquiátrica está presente no corpo do saber psi-
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quiátrico moderno desde seu nascimento, como uma das
muitas especialidades da Medicina. No Brasil, nos últimos
20 anos, no Brasil, é que o termo Reforma Psiquiátrica
ganhou ares de grande novidade, principalmente com
aprovação da lei federal 10.216, em 6 de abril 200 1, con
solidando a desospitalização gradual dos pacientes psiqui
átricos e a diminuição dos leitos hospitalares, bem como a
invenção de dispositivos substitutivos. Daí a questão: que
implicação há entre o antigo e os novos dispositivos de
atendimento para os portadores de sofrimento psíquico e
para os usuários da assistência em Saúde Mental no Brasil,
como são denominados pela lei 10.216?
Com base do que foi apresentado na introdução (a
reforma ocorrida no século 18), o intuito desta pesquisa
é verificar que, com Pinel, a circunscrição dos doentes
mentais nos hospitais psiquiátricos (locais onde se pode
ria melhor estudar e tratar os doentes por meio do então
proposto 'tratamenro moral'), se consolidou como uma
reforma. Para tal tratamento, considerava-se que a cura
das patologias mentais deveria ser conduzida mediante
a atenção integral à mente do doente, partindo da supo
sição de que restava algo íntegro da razão perdida com a
doença. Pinel sustentava-se em sua relação com a história
natural e a filosofia para especificar as particularidades
das doenças mentais (BERcHERIE; 1989).
Em nome do saber científico, a psiquiatria, para con
testar Pinel, mais uma vez projeta uma reforma excluindo de
seu campo o tratamento moral da loucura e visa uma nova
maneira de tratamento, baseada no empuxo ao cientificismo
presente no século 19, em particular a partir de sua segunda
metade (ALBERll, 2003). Contudo, o que os historiadores
mostram éque por trás dessa reforma está a exigência feita à
Psiquiatria de retirar das grandes cidades, tanto na Europa,
quanto na América do Norte, aqueles que poderiam abalar
e perturbar a ordem vigente dessas sociedades (FouCAuLT,
1972; REsENDE, 1987; CANDIOTID, 2007).
A massa que ocupou os hospitais psiquiátricos por
longos anos, especialmente a partir do início do século
COUTO, R.; ALBERT!, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor comprcensáo da questáo amaI 51
20, e o próprio modelo asilar, somente foram novamente
postos em questão depois da Segunda Guerra Mundial.
Muitos fatores contribuíram para esse questionamento
e por uma nova argumentação de Reforma Psiquiátrica.
Dentre os principais fatores que exerceram influência para
a desmobilização das internações psiquiátricas, nos anos
do pós-guerra estão: o crescimento econômico de alguns
países, a reconstrução social e os movimentos sociais e civis.
Há ourros fatores importantes: os psicotumacos - apesar
dos freqúentes questionamentos quanto aos efeitos de
sua comercialização -, a entrada da psicanálise nos meios
psiquiátricos. Tanto nos hospitais ingleses quanto nos fran
ceses, o número de psiquiatras com formação psicanalítica
cresceu consideravelmente, o que gerou uma nova forma
de postura diante do paciente psiquiátrico. Nos Estados
Unidos, essa influência da Psicanálise gerou a chamada
Psiquiarria PsicodinãIDica; identificada com uma prárica
liberal, a Psicanálise que se impôs no campo da Psiquiatria,
nos anos 1950, era aquela praticada na American Psycho
analyric Association (APA), restringindo o exercício da
Psicanálise aos médicos - apesar das críticas veementes a
essa prática levantadas por Freud já em 1926 e 1927.
Tal conjuntura também trouxe, ao campo da do
ença mental, a reivindicação da participação da saúde
pública de competência do Estado, obrigando-o a uma
maior implicação nessa área. Isso foi de grande relevância
para os diferentes movimentos de Reforma Psiquiátrica
surgidos a partir da década de 1950, como: a Psicologia
Institucional e a Política de Setor, na França; a Psiquia
tria Comunitária e Antipsiquiatria, na Inglaterra; a
Psiquiatria Antiinstitucional, na Itália, e a Desinstitu
cionalização, nos Estados Unidos.
Segundo Desviat (1999), apesar de haver diferenças
entre todos esses movimentos de Reforma Psiquiátrica, as
condições norteadoras e essenciais para suas efetivações
foram as mesmas: 1) um clima social favorável ao ques
tionamento do modelo manicomial, respaldado num
consenso técnico, político e social, que permitia a elabo
ração de objetivos alternativos ao hospital psiquiátrico; 2)
a legitimação administrativa, que devetia partir do Estado
em forma de um compromisso de levar adiante o processo
de reforma, auxiliado por um corpo técnico qualificado.
Para o autor mencionado, todas as tentativas de Reforma
Psiquiátrica são marcadas por estas duas condições.
DA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL ÀS
COMUNIDADES
A Psicoterapia Institucional e a Política de Setor, na
França, formaram um conjunto de reformas que influen
ciaram várias regiões da Europa, mas também a América
Latina, como o Brasil. A Psicoterapia Institucional foi o
braço teórico-clínico da política de setor francesa, aquela
que orientava o atendimento aos doentes mentais de
forma setorizada. Tal forma de serviço pôde ser verificada
depois em outros movimentos de Reforma Psiquiátrica
que estabeleceram sempre a divisão em zonas para os
serviços de atendimento. Pode-se dizer que a experiência
francesa foi a primeira a pôr, na prática, O atendimento em
zona. Naquele país, a marca da Psicoterapia Institucional
foi uma forte adesão à Psicanálise, principalmente a de
orientação lacaniana. A hipótese inicial da Psicoterapia
Institucional estabelecia que a instituição total, seja ela
hospital, presídio, entre ourros, estava doente. Com
isso, não só os pacientes ou usuários eram doentes, mas
também os funcionários e agentes da instituição, e ambos
deveriam ser tratados. Assim, o marco da Psicoterapia
Institucional e da Política de Setor se fez em razão de sua
proposta: ser uma ação de saúde pública'.
1 Tal proposta da Polírica de Secor rinham como princípios fundamenrais: o princípio da serorização ou zoneamenro - delimiraram-se áreas com 50 mil a 100 milhabiranres; O princípio da conrinuidade rerapêurica - uma mesma equipe, no conjunro de cada seror, deveria fornecer o rraramenro e se encarregar do pacienre, nosdiferenres serviços e momemos do rraramenro, desde a prevenção aré a cura e pós-cura; o eixo da assisrência deslocou-se do hospiral para o espaço exrra-hospiralar~ o paciente deveria ser atendido, na medida do possível, na própria comunidade e o efeito cronicizador da instituição deveria ser evitado (DESVIAT, 1999).
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52 COUTO, R.; ALBERTI, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da quesrão atual
Já a Comunidade Terapêutica forneceu subsídios
à Psiquiatria do Serviço Nacional de Saúde da Grã
Bretanha. As comunidades terapêuticas tiveram seu início
ainda nos tempos da Segunda Guerra Mundial, principal
mente pelo trabalho realizado pelo psicanalista inglês W
Bion, por meio do atendimento em grupo aos soldados
que apresentavam problemas quanto ao engajamento na
guerra. Essa foi a fotma que ele encontrou para atender
um grande nÚffiero de pacientes. No entanto, seu trabalho
diferia o grupo daquele identificado por Freud (l976C)
na medida em que propunha um grupo sem chefe. Bion
trabalhou com a possibilidade da existência:
de um grupo que não se baseia no Ideal do Um (comoExército e a Igreja nas célebres análises freudianas),mas quefizesse existir o particular do sujeito promovendo a heterogeneidade inassimilávela qualquerfusão identificatória. (LAuRENT et ai.; 1998, p. 259).
Deve-se salientar que as diretrizes da Lei de Saúde
Mental britânica não tinham como objetivo abolir
do sistema o hospital psiquiátrico ou diminuir leitos
psiquiátricos nas unidades; o fechamento deveria ser
tributário do estabelecimento de outras unidades de
assistência aos pacientes e de serviços presentes nas
comunidades onde os pacientes se encontravam. A
estruturação dos serviços, a partir do seu planejamento
em regiões, com a ênfase nos programas de atendimen
to parcial e nos serviços residenciais completos nas
comunidades, logo foi elogiada por órgãos internacio
nais como a Organização Mundial de Saúde (OMS).
Finalmente, é notória a modificação do tratamento
da questão com essa contribuição especificamente
inglesa e que tange à designação do campo já não
mais chamado de doença, mas de Saúde Mental, pois
foi a iniciativa inglesa que adotou este termo em seus
documentos, tanto que hoje a privilegia em detrimento
à doença mental.
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ENTRE HUMANIZAÇÃO E ECLETISMO
A Psiquiatria Antiinstitucional, que se fez ponto
de partida para a Reforma Psiquiátrica italiana, teve
seu início na experiência do psiquiatra Franco Basaglia,
quando, em 1961, ele assumiu a direção do Hospital
de Gorizia, província italiana. O movimento basaglia
no se caracterizou pela tentativa de humanização e a
transformação da instituição psiquiátrica, apoiando-se
no modelo de Comunidade Terapêutica. Porém, em se
guida, a tentativa era de levar a experiência dos pacientes
para fora dos muros do hospital, para a sociedade que
os excluiu:
Uma comunidade que se queira terapêutica deve levarem conta esta realidade dupla, a doença e a estigmatização, para poder reconstruir gradualmente o rostodo doente, como devia ser antes de a sociedade, comseus inúmeros atos de exclusão eatravés da instituiçãoque inventou, agir sobre ele com sua fOrça negativa.(BASAGLlA; 1967 [1985], p. 124).
Ao contrário dos movimentos na França e na Ingla
terra, o movimento de Basaglia realizou uma contestação
incondicional do modelo manicomial. Uma das críticas
mais enfáticas ao hospital psiquiátrico, realizadas por
Basaglia e seu grupo, foi a violência praticada contra
o doente mental, como o choque elétrico, os métodos
de indução ao desmaio, a contenção e outros. Para o
psiquiatra italiano, a violência é tributária, direta das ins
tituições, sejam elas a família ou o hospital psiquiátrico,
além de ser condição essencial para o estabelecimento e a
efetivação da instituição e tendo uma função meramente
adaptativa maquilada por um discurso respaldado no
campo médico a inferir uma causalidade biológica ao
sofrimento psíquico. O psiquiatra respalda a objetivação
que fica ainda mais acentuada devido ao assujeitamento
do paciente à instituição e ao saber psiquiátrico. Basaglia
ainda afirma que o problema não é a doença em si, mas
COUTO, R.; ALBERT!, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor comprcensáo da questáo amaI 53
a relação que se estabelece com ela, pois tanto o psiquia
tra quanto a sociedade sempre tentaram se defender do
doente mental.
A Desinstitucionalização norte-americana não
ofereceu resultados satisfatórios; na verdade gerou um
grande número de abandonados. Até hoje, o estado
norte-americano não dispõe de Políticas Públicas de
Saúde, tais como os estados europeus ou como O Brasil.
Salvo o período em que John Kenndy foi presidente, o
estado americano pouco fez para se ter uma Reforma
Psiquiátrica no pais. Isso não quer dizer que nos Estados
Unidos não havia hospitais psiquiátricos públicos. Em
1955, havia, no país, cerca de 600 mil leitos psiquiá
tricos e até 1958 houve uma crescente no número de
internos, sendo que os métodos de tratamento foram
questionados tanto pela opinião pública quanto por
psiquiatras da Associação Norte-Americana de Psiquia
tria. Diante desse quadro, em 1963, John Kennedy
realizou um discurso inrirulado Mensagem sobre a
doença e o rerardo mentais', no Congresso Nacional
Norte-Americano, para lançar seu programa de Saúde
Mental, que chegou a ser considerado uma revolução
na psiquiarria norte-americana. Depois da mensagem,
foi apresentado ao Congresso Nacional, o projeto cujo
tírulo era Communiry Mental Healrh Centers Acr of
1963, que esrabelecia a criação de serviços que visassem
a prevenção e/ou o diagnósrico das doenças mentais e
que o atendimento a esses pacientes seria realizado ao
nível comunitário.
As propostas dos centros de Saúde Mental norre
americanos a serem estabelecidos, a cada 75 a 200 mil
habitantes, eram de oferecer à comunidade serviços
essenciais tais como atendimento de emergência e
hospitalização no período de 24 horas, todos os dias da
semana. Como todo projeto de Reforma Psiquiátrica,
os centros de Saúde Mental tinham como princípios:
2 Speciai Message ro rhe Congress on Mental Illness and Mental Rerardation.
a facilidade de acesso pela população aos serviços, que
incluía uma boa localização e descentralização dos refe
ridos serviços; informações à população da área sobre os
serviços, a assistência e suas características. Além disso,
tais serviços deveriam ser gratuitos e disponíveis a todos.
Outra marca do projeto implantado por Kennedy foi sua
ênfase na prevenção da doença mental, como também
a tentativa de abrangência das necessidades da comuni
dade atendida e não somente dos doentes mentais, que
já tinham tratamento.
O método utilizado para realizar o tratamento
poderia ser considerado eclético ou multidisciplinar:
psicoterapia de várias orientações, psicofármacos, tera
pia ocupacional, etc. Todavia, a orientação que mais se
destacou nos centros de Saúde Mental foi a Psiquiatria
Preventiva, de Gerald Caplan, que pode ser considerado
o seu criador. A concepção de doença mental para a Psi
quiatria Preventiva residia na postulação de que as várias
formas de doença mental, nas diferentes populações,
eram resultado de fatores contrastantes, fatores positivos,
denominados subsídios e fatores negativos, denominados
práticas de risco. O trabalho da Psiquiatria Preventiva seria
identificar rais farores negarivos e tentar corrigi-los de
maneira positiva, para que eles não viessem a desencadear
uma doença mental. A teoria da crise, desenvolvida em
1944 por Lindemann, tornou-se a base da Psiquiatria
Preventiva. Caplan também se valeu das noções de crises
evolutivas e acidentais do psicanalista norre-americano
Erik Erikson. O projeto apresentado por Kennedy previa
a criação de 2.000 centros, mas foram criados somente
600. Além disso, na ausência de um sistema nacional de
saúde e o estado crôn ico de alguns pacientes - e a pouca
imporrância que se deu ao fato r da causalidade social tão
enfatizada na Mensagem do Presidente, em 1963 - aca
bou por restringir os efeitos originalmente desejados ao
funcionamento dos centros de Saúde Mental.
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54 COUTO, R.; ALBERTI, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da quesrão atual
A SAÚDE MENTAL COMO CAMPO DE LUTA
E DEBATE: OS MANUAIS E A PSICANÁLISE
Logo após as iniciativas de Kennedy, um movimen
to de psiquiatras, surgido da Psiquiatria universitária
de orientação bioquímica, iniciou uma campanha de
rerorno da Psiquiatria aos pressupostos médicos e cien
tíficos do século 19, movido pelas pesquisas de cunho
psicobiológico e psicofarmacológico, principalmente
os trabalhos publicados em 1962 por Donald Klein
sobre a eficácia da imipramina. Esse movimento ficou
conhecido como a Escola de Saint Louis, que, na dé
cada de 1970, deu partida à eliminação, por meio da
eficácia do medicamento, da diferença existente entre
psicose e neurose, iniciando a depreciação das entidades
clínicas presentes na Psiquiatria clássica e mantidas pela
Psicanálise, com Lacan, que, na França, conceituou-as
como estruturas clínicas. No lugar da descrição e con
ceituação das entidades clínicas como psicose, neurose e
perversão, preferiu-se uma lógica do conceito descritivo,
apoiada na noção de rranstorno (disorder). As condições
para esrabelecer o DSM-III e suas posteriores edições
estavam dadas:
o Manual de Diagnóstico eEstatística da AssociaçãoPsiquiátrica Norte-Americana (DSM) constitui oresultado melhor acabado das propostas empíricooperacionais da chamada Escola de Saint-Louis,liderada por Feighner, Robins e Guze na década de10. A criação de um sistema operacional de diagnóstico para pesquisa como o RDC (Research DiagnosticCriteria) e, posteriormente, do DSM-flJ derivamdiretamente das proposições daquele grupo. (PEREI RA,
1998, p. 4).
Os manuais que se seguiram pretenderam ser cada
vez mais desvinculados do saber psiquiátrico, a ponto
de, atualmente, a ptóptia prática da Psiquiatria neles
sustentada set de interesse cada vez menot pata os
estudantes de Medicina: "deliberadamente ateóricos
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[...excluem] toda e qualquer hipórese etiopatogênica,
como também [fazem desaparecer] o próprio conceito
de doença" (QUINET, 2006, p. 12).
Por que não considerar a criação dos manuais de
diagnósticos ateóricos como uma Reforma Psiquiátrica?
Porque a Reforma Psiquiátrica não é somente movi
mentos que contestam o saber psiquiátrico e visam a
substituição do modelo asilar de reclusão, mas é também
aqueles movimentos que tentam salvar a Psiquiatria, seja
com propostas de trabalho diferentes das anteriotes, seja
insttumentalizando-a com as descobertas do saber médi
co-científico ou tentando eliminar a confusão conceituai
entre as diversas disciplinas psiquiátricas. Levantou-se
a hipótese de que a proposta do DMS de ser 'ateórico',
além de ser um projeto empírico-pragmático, também
deve ser examinada como uma proposta de Reforma
Psiquiátrica. Segundo Pereira, a orientação 'ateóricà é
uma tentativa de não estar "submetido aos ptessupostos
de qualquer uma das inúmeras disciplinas concorrentes
no campo da psicopatologià' (I998, p. 4). Tal tentativa
é centrada de maneira enfática no empirismo dos fatos
clínicos, ou seja, tão somente nos fenômenos clínicos,
identificados e sustentados pela chamada Medicina
Baseada em Evidências (MBE).
A confecção do DSM também se serviu da di
mensão sanistarista que sempte esteve subsidiada pela
epidemiologia e pela Medicina Social, encontrando,
assim, um lugar dentro das políticas de saúde públi
ca. Tendo em vista que o estado considera necessária
a intervenção da Medicina no social, no cotidiano,
principalmente quando a clínica passa a ser regida por
parâmetros normatizados, o DSM acabou sendo bem
recebido por se fazer um instrumento para o estado. A
marca dos últimos 30 anos é a busca de um ideal de
eficácia que a consolidação do DSM visa em garantir
a normatização dos usuários, apagando as diferenças
subjetivas que cada paciente pode ter se lhe é dada a
oportunidade de comparecer com sua singularidade.
COUTO, R.; ALBERT!, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor comprcensáo da questáo amaI 55
Não é sem razão que muitos governos, inclusive no
Brasil, ado taram como modelo de tratamento, em
muitos hospitais e ambulatórios, as prescrições dadas
pelos Manuais de Diagnósticos, como a classificação
diagnóstica e o uso de medicação correspondente; as
fichas de prontuários são a prova disso, tendo em vista
que exigem a sigla do transtorno que se supõem ser os
mais adequados ao paciente.
Numa vertente oposta à eficácia normatizada, à
biologização e à medicalização do sofrimento huma
no está a Psicanálise. O rompimento da ortodoxia
psicanalítica se deu, em parte, mediante o ensino de
Lacan, na França, que possibilitou o reconhecimento
da Psicanálise por teóricos do campo da Saúde Mental
como um saber que tem contribuições importantes
à Saúde Mental (cf. FIGUEIREDO, 1997). Mas o uso
da Psicanálise nessas iniciativas não deixou de causar
questões em Lacan, que, em vários momentos de seu
ensino, advertiu seus alunos sobre a extraterritorialida
de da Psicanálise em relação à Medicina, aos psicólogos
e "outros distintos assistentes terapêuticos" (LACAN,
1966[2001), p. 32).
A CONJUNTURA QUE LEVOU À ATUAL
REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA
Em 1852 foi o surgimento da instituição psiquiá
trica brasileira. O hospital Dom Pedro II, inaugurado
pelo próprio imperador, destinado aos doentes de rodo
o território nacional, rinha uma capacidade para so
mente 350 doentes e, no momento de sua abertura, já
contava com 144 internos. Uma caracrerísrica peculiar
da Psiquiatria brasileira foi sua associação à Medicina
Higienicista. No governo de Rodrigues Alves (1902
1906), dois nomes se destacaram na então ciência
brasileira: Oswaldo Cruz e Juliano Moreira. A missão
desses médicos era 'limpar' a cidade do Rio de Janeiro
do risco de infecção gerada pela falta de saneamento e
planejamento urbanos e da massa de desempregados e
indigentes que habitavam as ruas (REsENDE, 1987). Por
meio de Juliano Moreira, criaram-se os hospitais colônia,
promovendo o uso do trabalho agrícola como instru
mento de tratamento global dos doentes mentais. Como
tal projeto não vingou, os hospitais agrícolas acabaram
aderindo a sua verdadeira função, isto é, a exclusão dos
doentes mentais em locais geograficamente distantes.
A massa presente nos hospitais psiquiátricos, nas
colônias e as condições dessas instituições não sofreram
grandes modificações na era Vargas, no Estado Novo.
Pelo contrário, houve apenas reforma e ampliação das
instalações já existentes e a criação em larga escala de
outros hospitais estaduais, financiados pelo Governo
Federal, que obedeciam ao modelo de colônia agrícola.
O modelo manicomial sempre foi a mola mestra das
Políticas Públicas de Saúde Mental no Brasil. Com o go
verno militar na década de 1960, o que se testemunhou
foi a criação de clínicas e hospitais privados subsidiados
pelo estado, movidos pelos favorecimentos políticos e
o enriquecimento de seus proprietários, às custas das
diárias pagas pelo estado por cada paciente internado.
Em contraposição, durante os anos 1970, o mo
vimento que resultou nas 'Comunidades Terapêuticas'
instaladas em alguns hospitais psiquiátricos, passou
a apostar na possibilidade de efetivamente sustentar
um trabalho terapêutico em função das propostas que
vinham das reformas realizadas em outros países e dos
investimentos pessoais de alguns psiquiatras. Delgado
(1998) circunscreve três eventos políticos que desenca
dearam o início da contesração e aquilo que se deno
minou Reforma Psiquiátrica brasileira: 1. Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, entre agosto e setembro de
1977, em Camboriú, Santa Catarina; 2. I Congresso
Brasileiro de Trabalhadores de Saúde Mental, em São
Paulo, em janeiro de 1979; 3. III Congresso Mineiro de
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 49-59. jan.ldt."Z. 2008
56 COUTO, R.; ALBERTI, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da quesrão ama)
Psiquiatria, em novembro de 1979, com a presença de
Franco Basaglia, que teve uma influência marcanre no
movimento de Reforma Psiquiátrica no Brasil.
A partir do projeto de lei, conhecido como projeto
Paulo Delgado, apresentado à Câmara Federal, em 1989,
iniciou-se, em nível nacional, um movimento crescenre
de reformulação das Políticas Públicas de Saúde Menral,
que abriu as portas dos hospitais psiquiátricos tanto
para a entrada de pesquisadores e técnicos de diversas
áreas quanto para a saída de pacienres que, muitas ve
zes, enconrravam-se internados há décadas. Uma das
grandes contribuições da primeira versão do projeto de
lei foi possibilitar o debate sobre a Lei Federal de Saúde
Menral, tendo em vista que a referida lei datava de 1934,
baseando-se, mormente, na exclusão dos pacientes do
convívio social.
o CONCEITO DE REFORMA PSIQUIÁTRICA
NO BRASIL A PARTIR DE 1995
Nos textos estudados, deparou-se, algumas vezes,
com uma referência à Reforma Psiquiátrica como um
conceito (cf. DELGADO, 1998; AMARANTE, 1995). Sua
formulação como conceito depende de cada autor que o
propõe e seu uso é tributário das afinidades intelectuais
e/ou políticas daquele que escolhe utilizá-lo. É interes
sante acompanhar o desenvolvimento desse conceito
ao longo dos últimos anos e é por isso que se retomam
aqui algumas de suas incidências.
Em 1995, Amarante idenrificava a Reforma Psi-., . . .
qUlatrlca com um Importanre questlonamento e con-
seqüenre elaboração de propostas conrrárias ao modelo
asilar. Propunha a Reforma Psiquiátrica como um:
processo histórico deftrmulação crítica eprática quetem como objetivos e estratégias o questionamento e a
Stltid~ ~m Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32, n. 78/79/80, p. 49-59. jan./de'L. 2008
elaboração de propostas de transfOrmação do modelocldssico e do paradigma da psiquiatria. (AMARANTE,1995, p. 91, grifo nosso).
No Brasil, associa tal processo à redemocratização
do país e à
crítica estruturalao saber e às instituiçõespsiquiátricascldssicas, no bojo de toda a movimentação políticosocial que caracteriza essa mesma conjuntura deredemocrtatização. (AMARANTE, 1995, p. 91)
Três anos depois, Delgado (1998) chamava a aten
ção para certa imprecisão do termo Reforma Psiquiátri
ca, do qual seria feito uso para designar as modificações
do modelo da assistência pública no serviço psiquiátrico
brasileiro, no qual se deu início um diálogo enrre a Psi
quiatria e outras áreas do campo da Saúde Menral:
Reforma psiquiátrica é uma expressão algo imprecisa. Nela temos insistido como recurso de designaçãopara o conjunto de modificações recentes que vêm sendoproduzidas ou tentadas, a partir do final da décadade 10, interessando ao modelo assistencial psiquiátrico público, sua sustentação te6rica e técnica, e asrelações discursivas que se vêm estabelecendo entre aPsiquiatria, as demais disciplinas de saúde e do camposocial, e as instituições e movimentos sociais. (1998,p. 42, grifo nosso).
Ainda três anos depois, Amarante (2001) apre
senta uma outra definição, o que permite depreender
um avanço no próprio uso do termo. O autor mantém
o termo 'processo', mas ele deixa de ser histórico e
passa a ser 'social' e 'complexo', tendo uma dimensão
epistemológica, técnico-assitencial, jurídico-política
e cultural, pois haveria várias dimensões nesse mo-•
vlmento:
''sendo um processo, é antes de tudo permanente, nãotem fim predeterminado e articula várias dimensõessimultâneas e inter-relacionadas" (AMARANTE, 2001,p. 104).
COUTO, R.; ALBERT!, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor comprcensáo da questáo amaI 57
Nesse momento, lê-se uma primeira tentativa de,
efetivamente, definir o termo Reforma Psiquiátrica, não
como um termo cujas incidências históricas podem ser
buscadas em vários con textos, mas que passou à referên
cia do que acontecia no Brasil, no final do século 20, ou
seja, a desinstitucionalização -que estabelece outro mo
delo de tratamento, diferente do modelo de isolamento
terapêutico - e a mudança - que redefine o conceito de
doença mental. O autor defende que debater o conceito
de doença é suficiente para transformar as relações das
pessoas envolvidas com a questão da Saúde Mental, além
de viabilizar a modificação dos serviços, dos dispositivos
e dos espaços na maneira de ver o usuário.
Esse novo paradigma já traz consigo também
o debate da dimensão jurídico-política dos direitos
dos doentes à cidadania, pois exige que se rediscuta e
redefina "as relações sociais e civis em termos de cida
dania, direitos humanos e sociais" (AMARANTE, 2001,
p. 105). Promover o resgate dos direitos de cidadãos
dos usuários, quase que perdido devido às internações
forçadas no passado, tornou-se a principal reivindi
cação da Reforma Psiquiátrica, pois o movimento
entende cidadania como a tentativa de garantir, por
meio de meios legais e oficiais, e da apresentação de
projetos e aprovação de leis, os direitos civis e sociais
dos portadores de sofrimento psíquico. Além disso, é
necessária a implantação de serviços e/ou modificações
dos serviços já existentes para que a cidadania possa
ser uma conquista diária.
Com a lei 10.216, por exemplo, a internação passou
a ser voluntária ou involuntária; neste caso é obrigatório
informá-la, via formulário, ao Ministério Público Esta
dual, justificando os motivos da decisão. Em sete anos,
a lei 10.216 promoveu grandes mudanças - os CAPS, as
residências terapêuticas, o trabalho articulado em rede
-, principalmente nos grandes centros. Nas áreas mais
afastadas deles, ainda há muita resistência e, freqúente
mente, as coisas avançam muito lentamente.
O que fica notório, tanto na idéia central da lei
10.216 quanto nas propostas dos dispositivos criados
a partir dela, é a centralização da cidadania e o resgate
da contratualidade social, de modo que não há dúvida
quanto à importância que a lei sustenta no cuidado e
na atenção, ambos em primeiro plano, revertendo um
quadro calamitoso do contexto da institucionalização.
CONSIDERAÇÓES FINAIS
Nos últimos anos, no entanto, multiplicaram-se os
estudos sobre a necessidade de investimento na clínica
da Reforma Psiquiátrica, sintagma retomado no título
do livro de Fernando Tenório (2001). Apesar de serem
criados locais de tratamento que têm como objetivo
sustentar a clínica da Reforma Psiquiátrica, observa-se,
por um lado, que a cidadania e o cuidado são tomados
como referência do tratamento dos usuários, mas, por- .outro, promove-se uma preocupaçao maJOr com a es-
pecificidade de uma clínica que caminhe paralelamente
à atenção psicossocial.
Neste âmbito, percebe-se, nos últimos anos, que
sem um trabalho clínico que leve em conta o sofrimento
psíquico, o próprio resgate da cidadania e da autono
mia pode ficar comprometido. Assim, surge uma nova
tensão: entre clínica e atenção psicossocial, no campo
da Saúde Mental. Algumas propostas por uma solução
sugerem ser preciso sustentar um enfoque multidiscipli
nar: "o campo da saúde mental é [...] multidisciplinar,
heterogêneo e plural, onde diversos saberes e práticas se
entrecruzam" (RJNALDI, 2006, p. 142).
Essa orientação visa o enlaçamento de vários sabe
res. Mas, seria possível sustentar a clínica propriamente
dita sem uma orientação clínico-teórica que tenha con
sistência para enfrentar os problemas diários de nossa
prática? (BARBOSA, 2004) Desde o início da história
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 49-59. jan.ldt."Z. 2008
58 COUTO, R.; ALBERTI, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor compreensão da quesrão ama)
da psiquiatria moderna, com Pinel e Esquirol, não há
clínica sem orientação definida (BERCHERlE, 1989). Por
razões que transcendem este artigo e que precisariam
ser aprofundadas no futuro, é o campo psicanalítico
que mais se ocupa com essa busca na atualidade, o que
não deixa de levantar novos questionamentos. Por ora,
nota-se que a reação que alguns setores da Reforma Psi
quiátrica atual dirigem contra O trabalho de psicanalistas
que se instrumentalizam do movimento da reforma e,
ao mesmo tempo, procuram instrumentalizá-lo com as
contribuições de sua própria formação, relaciona-se com
O que já se observou, na década de 1970, nos Estados
Unidos, quando da publicação dos manuais como O
DSM. Revisitar a história para verificar possíveis inci
dências anteriores de questões atuais transcende a função
da história como registro e permite estudar as determi
nações - nem sempre conhecidas - de movimentos e
resistências com as quais se tem que lidar atualmente.
REFERÊNCIAS
ALBERTI, S. Crepúsculo da alma: história da Psicologia
no Brasil no século XIX. Rio de Janeiro: Contra Capa,
2003.
AMARANTE, P. Sobre duas proposições relacionadas àclínica e à Reforma Psiquiátrica. ln: QUINET, A. (Org.).
Psicanálise e Psiquiatria: controvérsias e convergências.
Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001.
______. Loucos pela vida: a trajetória da Refor
ma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: SDE/ENSP,
1995.
Stltid~ em Debau, Rio de Janeiro, 1/. 32, n. 78/79/80, p. 49-59, jan./de'L. 2008
BASAGLlA, F. As instituições da violência. ln: BASAGLIA,
F. A instituição negada. Rio de Janeiro: Graal, 1985. p.
99-133.
BARBOSA, L.H. Psicologia clínica na Saúde Mental: crí
tica à Reforma Psiquiátrica. Ciências & Cognição, ano1, v. 3, p. 63-65, 2004.
BERCHERIE, P. Fundamentos da clínica. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar, 1989.
CANDlorro, C. Verdade e diferença no pensamento de
Michel Foucault. Kríterion, Belo Horizonte, n. 115,
jun., p. 203-217, 2007.
DELGADO, P.G. No litoral do vasto mundo: lei 10.216
e a amplitude da Reforma Psiquiátrica. ln: VENANClO,A.T.A.; CAVA LCANTI , M.T. Saúde Mental: campos, sa
beres e discursos. Rio de Janeiro: Edições IpUB/CUCA,
2001.
______. Cidadania e Saúde Mental. Cadernos
Cepia n. 4, CEPIA, Rio de Janeiro, 1998. p. 91-104.
DELGADO, P. at alli. Cadernos de textos da [fI ConftrênciaNacional de Saúde Mental. Ministério da Saúde: Brasília/DF,2001.
DESVIAT, M. A Reftrma Psiquiátrica. Rio de Janeiro:
FlocRuz, 1999.
FIGUEIREDO, A.C. Vastas conjúsões eatendimentos imperftitos. 2. ed. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1997.
FREUD, S. A análise leiga. ln: Edição standard das obraspsicológícas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro:
Imago, 1976A.
___o Pós-escrito à análise leiga. ln: Edição standarddas obras psicológicas completas de Sigmund Freud. Rio
de Janeiro: Imago, 1976B.
___o Psicologia das massas e análise do Eu. ln: Edição standarddas obraspsicoLógícas Completas de SigmundFreud. Rio de Janeiro: Imago, 1976C.
COUTO, R.; ALBERT!, S. • Breve história da Reforma Psiquiátrica para uma melhor comprcensáo da questáo amaI 59
LAURENT, E. et aI. O lugar da psicanálise nas instituições. ln: Associação Mundial de Psicanálise. PrimeiroCongresso, Barcelona 1998: Relatórios das escolas. BeloHorizonte: Escola Brasileira de Psicanálise, 1998.
MORRlSSEY,J.; GOLDMAN, H.; KLF.RMAN, L. Theenduringasylum: cycles ofinsrirutional reform at Worcester StateHospital. New York: Grune and Stratton, 1980.
PEREIRA, M.E.C. O D5M-IVe o objeto da psicopatologiaoupsicopatologia para quê? 1998. Disponível em: <www.estadosgeIlerales.org/h istori a/98-dsm-iv. shtlTII>
QUINET, A. Psicose e laço social: esquizofrenia, paranóiae melancolia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2006.
RESENDE, H. Política de saúde mental no Brasil: umavisão histórica. ln: TUNDIS, S.A.; COSTA, N.R. (Org.).Cidadania eloucura: políticas de saúde mental no Brasil.Petrópolis: Vozes, 1987. p. 15-69.
R!NALDI, D. Entre o sujeito e o cidadão: psicanálise oupsicoterapia no campo da Saúde Mental. ln: ALBERTI, S.;FIGUEIREDO, A.C. Psicanálise esaúde mental: uma aposta.Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 2006.
Russo, J.; VENÂNCIO, A.T. Classificando as pessoas e suasperturbações: a "revolução terminológica" do DSM III.Revista Latinoamericana de psicopatologia júndamental,v. 9, n. 3, p. 460-483, 2006.
SHORTER, E. A history 01psychiatry: from me era of theasylum to the age ofProzac. New York: John Wiley andSons, 1997.
TENOIUO, F. A psicanálise e a clínica da Refórma Psiquiátrica. Rio de Janeiro, Rios Ambiciosos, 2001.
TUKE, D. Refórm in the treatment 01 the insane: earlyhistory of the retreat. York, England, 1892.
Recebido: abr.l200S
Aprovado: ago.l200S
Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78179/80, p. 49-59. jan.ldt."Z. 2008
