BAB IPENDAHULUANRetinoblastomamerupakantumorganasokularyangseringditemukanpadamasa kanak-kanak. Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga1:20.000 kelahiran hidup, bergantung tiap negara. Dua pertiga kasus munulsebelum akhir tahun ketiga. !ekitar "0# kasus bersi$at bilateral yang merupakantanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga kasus dapat ter%adi searaunilateral. &idak ada predileksi untuk %enis kelamin, ras, dan mata yang terkena. Retinoblastomadisebabkanolehmutasi genR'1yangterletakpadalenganpan%ang kromosom 1" pada lokus 14 (1")14* yang mengkode protein pR'. +enretinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresoratau anti-onkogen. Retinoblastoma terdiri atas dua tipe, yaitu retinoblastoma yangter%adi karenaadanyamutasi genetik(genR'1* danretinoblastomasporadik.Retinoblastoma yang diturunkan seara genetik terbagi atas 2 tipe, yaitu familialretinoblastoma dan sporadic heritable retinoblastoma. Retinoblastomabiasanyatidakdisadari sampai tumbuhukupbesaruntukmenimbulkan suatu pupil putih (leukokoria*, strabismus, atau peradangan. &umorstadiuma,al biasanya terlihat hanya bila diari, misalnya pada anak denganri,ayat herediter ataupada kasus-kasus yangmata sebelahnya sudahterkena.-eluhan lain yang dapat timbul namun %arang, meliputi heterokromia iris, hi$emaspontan, danselulitis orbita. -eluhan gangguan penglihatan%arang dilaporkankarena umumnya penderita adalah anak-anak dengan usia belumbersekolah(preschool-aged children*..nak-anak dengan Retinoblastoma Intraokular yang mendapat pera,atanmedis modern mempunyai prognosis yang baik dengan angka keselamatan hiduppada anak menapai lebih dari /0#, namun di negara berkembang penderitaretinoblastoma seringkali datang dengan keadaan tumor yang ukup parah karenaterlambat terdiagnosis. Re$erat ini membahas mengenai retinoblastoma mulai darietiologi hingga terapi agar retinoblastoma dapat terdiagnosis lebih dini.1BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Anatomi dan Fisiologi RetinaRetinamerupakan selembar tipis %aringan sara$ yang semitransparandanmemiliki banyak lapisan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dindingbola mata. Retina mengandung sel-sel reseptor yang menerima rangsangan ahayamerupakanbagianmatayangmengandungreseptor yangmenerimarangsanganahaya.am!a" 1. 1apisan koroid dan retina dengan pulasan hematoksilin dan eosin.1Retina terdiri atas 10 lapisan:1.2pitel pigmen retina2.1apisan $otoreseptor, merupakan lapisan terluar retina yang terdiri dari selbatang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel keruut".3embran limitan eksterna 24.1apis nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel keruut dan selbatang. -etiga lapis di atas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapilerkorid.0.1apisanpleksi$ormluar, merupakanlapisaselular danmerupakantempatsinapsis sel $otoreseptor dengan sel bipolar dan sel hori4ontal.5.1apisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel hori4ontal dan sel3uller lapis ini mendapatkan metabolisme dari arteri retina sentral.6.1apisan pleksi$orm dalam, merupakan lapis aseluler yang merupakan tempatsinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.7.1apisansel ganglionyangmerupakanlapis badansel dari padaneuronkedua./.1apisserabutsara$, merupakanlapisanaksonselganglionmenu%ukearahsara$optik. Dilapisan-lapisanini terletaksebagianbesarpembuluhdarahretina.10.3embran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina danbadan kaa.!el batang dan sel keruut adalah neuron reseptoryang esensial untukpenglihatan. !el batang dan sel keruut terletak berbatasan dengan lapisancoroidearetina, sehinggaberkassinar mula-mulaharusmele,ati lapisanselgangliondanbipolar untukmenapai danmengakti$kansel batangdansel3keruut $otosensiti$. 1apisan berpigmen koroid di sebelah retina menyerapberkas sinar dan menegah pemantulan kembali melalui retina.8embuluh darah didalam retina merupakan abang arteri o$talmika, arteriretinasentral masukretinamelalui papil sara$ optikyangakanmemberikannutrisipadaretinadalam. 1apisanluarretinaatauselkeruutdansel batangmendapat nutrisi dari koroid.2.2De#inisi Retino!lastomaRetinoblastoma adalah tumor ganas okular yang berasal dari sel retinaembrional,dapat ter%adi dalam bentuk herediter dan non-herediter, dapat mengenaisatu mata (unilateral* dan kedua mata (bilateral*.2 2.$E%idemiologi Retino!lastomaRetinoblastomamerupakantumorganasokularyangseringditemukanpadamasa kanak-kanak. Retinoblastoma merupakan tumor ganas okular keduaterbanyak setelah melanoma uvea untuk kasus kanker pada semua kelompok usia.Insidens retinoblastoma bervariasi mulai dari 1:14.000 hingga 1:20.000 kelahiranhidup, bergantung tiap negara. &erdapat variasi insidens berdasarkan geogra$ik. Di3eksikodilaporkanada5,7kasusper 1%utapenduduk, sedangkandi .merika!erikat dilaporkanada 4kasus per 1%uta penduduk. 9egara denganinsidensretinoblastoma tertinggi di dunia dilaporkan adalah .$rika dan India."3enurut :ayasan -asih .nak -anker Indonesia (:-.-I*, dari data registrasikanker berbasis Rumah!akit di D-I ;akartatahun2000di 25Rumah!akit,teratat ada 176 kasus kanker pada anak usia 0-16 tahun. -asus kanker terbanyakadalah leukemia ("",6#*, neuroblastoma (6#*, dan retinoblastoma (0,"#*.43enurut pusat data registrasi kanker tahun 2012di Indonesia,retinoblastomamerupakan penyakit kanker terbanyak kedua setelah kanker darah (leukemia*. Dua pertiga kasus munul sebelum akhir tahun ketiga, kasus-kasus yang %arangdilaporkanadahampirdi segalausia. !ekitar"0#kasusbersi$at bilateral yangmerupakan tanda dari penyakit herediter, namun lebih dari sepertiga kasus dapatter%adisearaunilateral.&idakadapredileksiuntuk%eniskelamin, ras,danmatayangterkena. !ekitar 50-60#kasus bersi$at unilateral denganusia reratasaatdidagnosisadalah24bulan. !ekitar"0-40#kasusbersi$at bilateral denganusiarerata saat didiagnosis adalah 12 bulan.42.&Etiologi Retino!lastomaRetinoblastomadisebabkanolehmutasi genR'1yangterletakpadalenganpan%ang kromosom 1" pada lokus 14 (1")14* yang mengkode protein pR'.+enretinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresoratauanti-onkogenkarenaproteinpR'ber$ungsi sebagai supresor pembentukantumor. pR' adalah nukleoprotein yang terikat pada D9. (Deoxiribo Nucleid Acid*danmengontrol siklus sel padatransisi dari $ase+1sampai $ase!, sehinggaperubahan keganasan dari sel retina primiti$ ter%adi sebelum di$erensiasi berakhir." Individu dengan retinoblastoma herediter memiliki satu alel yang terganggu disetiapsel tubuhnya, apabilaalel pasangannyadi sel retinayangsedangtumbuhmengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. 8ada bentuk retinoblastomanonherediter, kedua alel genretinoblastoma normal di sel retina yangsedangtumbuh dinonakti$kan oleh mutasi spontan. 8engidap bentuk herediter yangbertahanhidup(0#dari kasus baruyangorangtuanya sebagai penderita ataumengalami mutasi germinativum* memiliki peluanghampir 00#menghasilkananak dengan retinoblastoma.52.'Patogenesis Retino!lastomaRetinoblastoma terbagi atas 2 tipe, yaitu retinoblastoma yang munul padaanak yang memba,a gen retinoblastoma dari salah satu atau kedua orang tuanya(familialretinoblastoma*danretinoblastomayangmunulkarenaadanyamutasibaru pada sel sperma atau sel ovum (sporadic heritable retinoblastoma*."5&umor tumbuhmelalui mutasi genetiksearaspontandansporadik, atauditurunkan melalui autosomal dominan. Retinoblastoma seara umumdiklasi$ikasikan melalui tiga ara, yaitu $amilial atau sporadik, bilateral atauunilateral, danherediter ataunonherediter.Retinoblastoma$amilial danbilateraldisebabkan oleh mutasi genetik sehingga termasuk herediter. !edangkan,retinoblastoma unilateral dan sporadik termasuk nonherediter.2,"

Retinoblastoma timbul ketika kedua lokus homolog pada gen supresormen%adi non$ungsional akibat delesi ataumutasi. sia ?0 tahun >sia @0 tahun1eukokoria (50#* 1eukokoria ("0#*!trabismus (20#* 8enurunan daya penglihatan ("0#*In$lamasi okular (0#* !trabismus (10#*=ipopion Aloaters (0#*=i$ema 9yeri (0#*=eterokromia iris8er$orasi spontan8roptosis-atarak+laukoma9istagmus8.nisokoriaam!a" &. 1eukokoria di mata kanan pada penderita retinoblastoma"+ambaran klinis yang ditemukan pada $ase a,al retinoblastoma umumnya adalahleukokoria dan strabismus. 8ada pemeriksaan o$talmologi didapatkan gambaran nodulbe,arnaputihkekuninganyangmenembusdari retinakevitreus bilapertumbuhanter%adi seara endo$itik. 8ada pertumbuhan ekso$itik, pemeriksaan o$talmologimenun%ukkanadanyaeksudat danlepasnyaretinaakibat proli$erasi tumorsubretina.8ada tumor dengan perkembangan lan%ut, dapat memberikan gambaran uveitis,glaukoma neovaskular sekunder, dan keterlibatan orbita.2>veitis timbul akibat ekspansi tumor yang disertai eksudat ke vitreus dan bilikmata depan menyebabkan akumulasi material selular yang menyerupai gambaran prosesin$lamasi (pseudohipopion*. .danya nekrosis di antara sel-sel tumor menyebabkanpelepasan vascular endothelial growth factor dengan neovaskularisasi di retina dan iris,sehinggater%adi glaukomaakut sudut tertutupyangpadakasus ini disebut sebagaiglaukoma neovaskular sekunder. 9ekrosis masi$ sel-sel tumor di orbita menyebabkanselulitis orbitaakut. &umor yangmenyebar kesepan%angnervus optikus menapaikranial, transklera, hingga ke orbita akan menyebabkan ter%adinya proptosis.2,"&umor dengan ukuran yang lebih besar akan memberikan gambaran areakehitaman yang merupakan area nekrosis, $okus be,arna keoklatan yang merupakanperdarahan, granul be,arna putih atau $lek dari kalsi$ikasi yang distro$i. 8ertumbuhanlebih lan%ut menyebabkan tumor mengisi rongga orbita dan area nekrosis men%adi lebihluas. 9am!a" '. &ampak retinoblastoma multipel2am!a" (. Retinoblastoma endo$itik dengan vitreous sheedingam!a" ). Retinoblastoma ekso$itik. &ampak gambaran detachment retinal.2.)Klasi#i*asi Retino!lastoma10.da dua klasi$ikasi yang saat ini digunakan untuk mengelompokkanretinoblastoma, yaitu -lasi$ikasi Reese-2lls,orth dan -lasi$ikasi RetinoblastomaInternasional.4-lasi$ikasi Reese-2lls,orth-lasi$ikasi ini merupakan metode penggolongan retinoblastomaintraokular yangpopuler, sehinggapalingseringdigunakan. -lasi$ikasi initidakmenyertakanpenggolonganretinoblastomaekstraokular.-lasi$ikasi inididasarkan pada %umlah, ukuran, dan lokasi tumor, serta ada tidaknya vitreousseeding(Ta!el 2*. 8ada klasi$ikasi Reese-2lls,orth, retinoblastomadigolongkan men%adivery favorable group(grup 1* hingga very unfavorablegroup(grup0*. 8enggolongantersebut didasarkanpadakemungkinanbolamata dapat diselamatkan setelah dilakukanExternal BeamRadiotherapy(2R'&*. -lasi$ikasi Reese-2lls,orth tidak menakup in$ormasi mengenaiprognosis penglihatan penderita dankemampuan penderita bertahan hidup.-lasi$ikasi RetinoblastomaInternasional atauInternational lassificationofRetinoblastom (IBR'*-lasi$ikasi ini diharapkan mampu memberikan prediksi yang lebih baikterhadap mata yang dilakukan kemoterapi. 8enggolongan didasarkan padaukurantumor, ada tidaknya airansubretina, serta ada tidaknya perluasantumor ke vitreus dan subretina. .danya keterlibatan bilik mata depan,glaukoma neovaskular, perdarahan vitreus, danCatau nekrosis, digolongkan11sebagai kelompok mata yang tidak terselamatkan (unsalvageable group*(Ta!el $*.Ta!el 2. -lasi$ikasi Reese-2lls,orth +rup. '1&umorsoliter, ukuran kurang dari 4 diameter papil nervus optikus, pada atau di belakang ekuator &umormultipel, ukuran kurang dari 4 diameter papil nervus optikus, semua pada atau di belakang ekuator 2&umorsoliter, ukuran 4-10 diameter papil nervus optikus, pada atau di belakang ekuator &umormultipel, ukuran 4-10 diameter papil nervus, di belakang ekuator "1esi di anterior sampai ekuator&umor soliter, ukuran @10 diameter papil nervus optikus, posterior sampaiekuator 4 &umormulitipel, ukuran D 10 diameter papil nervus optikus 1esi anterior hingga ora serata 0 &umor masi$ yang melibatkan lebih dari setengah retina !itreousseeding Ta!el $. International lassification of Retinoblastom+rup . &umor keil (E"mm* terbatas pada retinaF D" mm dari $oveaF D1,0 mm daridiskus optikus+rup ' &umor (D"mm* terbatas pada retina di beberapa lokasi, dengan airansubretinal yang %ernih E 5mm dari tepi tumor+rup B 'erlokasi divitreousdanataubenihtumordi subretinal(?5mmdari tepitumor* %ika lebih dari satu bagian subretinalCvitreus, total luas tumor harus ?5mm+rup D Di$us pada vitreus dan atau penyebaran di subretinal (@5 mm dari tepi tumor*%ikaadalebihdari 1bagianpadasubretinalCvitreus, total luastumorharus@5mm, airan subretinal D 5 mm dari tepi tumor.12+rup 2 &idak dapat melihat, atau ada @1 atau ge%ala berikut ini: &umor di bagian segmen anterior &umor di dalam atau pada badan siliar +laukoma neovaskular 8erdarahan vitreus yangmenyebabkan hi$ema "hthisical atau pre-pthisical eye !elulitis orbita2.+Diagnosis Banding Retino!lastoma+ambaran klinis yang paling banyak ditemukan pada retinoblastoma adalahleukokoria, sehingga penyakit-penyakit berikut ini %uga harus di$ikirkan padakeadaan yang diurigai sebagai retinoblastoma."- "ersistent fetal vasculature - -ekeruhan kornea- Retinopati premature - #amilial exudative vitreoretinopathy - -atarak - 3iopia tinggiCanisometropia- -oloboma koroid atau diskus optikus - $yelinated nerve fibers- >veitis - Norrie disease- &oksokariasis - Retinal detachment- ongenital retinal fold - "hotographic artifact- oats disease - Displasia retina- 8erdarahan vitreus2.,Diagnosis Retino!lastomaDiagnosisretinoblastomaditegakkanberdasarkananamnesisdanpemeriksaano$talmologis. !tandar baku emas untuk memastikan diagnosis retinoblastomaadalahdenganbiopsi. ;enisbiopsiyangdapat digunakanadalah'iopsi.spirasi;arum=alus atau#ine Needle Aspiration Biopsy(A9.'* yang hanya bolehdilakukan oleh dokter spesialis mata subdivisi Gnkologi yang telah berpengalaman.8adapemeriksaanhistopatologi didapatkangambaransel-sel tumorbulat keildengan sitoplasma bening, nukleus berbentuk bulat atau oval, dan kromatinberbentuk granular halus. 9ukleoli, sitoplasma, dan membran sel sulit dibedakan.'eberapa gambaran sel yang umumditemukan pada retinoblastoma adalah#lexner-%intersteiner rosettes& 'orner-%right rosettes& fleurettes(2#lexner-wintersteiner Rosettes terdiri dari lumen entral yang dikelilingi oleh selkolumnartinggi, nukleussel ini lebih%auhdari lumen.'omer-%right Rosettes&13rosettes yang tidak mempunyai lumen dan sel terbentuk mengelilingi masa proseseosinophilik.#leurettesadalah $okus sel tumor, yang mana menun%ukkandi$$erensiasi $otoreseptor, kelompok sel dengan proses pembentukan sitoplasma dantampak menyerupai karangan bunga.)ltrasonography(>!+* danomputed *omography +can(B&-san* dapatmembantudiagnosis retinoblastoma, yaitubiladidapatkanadanyakalsi$ikasi didalam tumor. $agnetic Resonance Imaging(3RI* merupakan pemeriksaan yangpaling dian%urkan untuk mengevaluasi nervus optikus, orbita, dan otak. 3RI tidakhanya menampilkan resolusi %aringan lunak yang baik, tetapi %uga menegahpa%anan radiasi yang berbahaya. 'eberapa penelitian terbaru menyatakan evaluasimetastasesistemiktidakdiindikasikanpadapenderitayangtidakmenun%ukkande$isit neurologis dan tidak ada bukti perluasan tumor ke ekstraokular.am!a" +. 8ada B&-san retinoblastoma didapatkan kalsi$ikasi intraokular di segmenposterior okuli sinistra02.1-Tatala*sana Retino!lastoma!aat Retinoblastoma pertama kali diterapi, yang paling penting dipahamibah,a Retinoblastoma adalah suatu keganasan. !aat penyakit ditemukan padamata, angkaharapanhidupmelebihi /0#di negarabarat. I 2disi ke-4. ;akarta: 2+B.2012. hal.10-11.2. !ehu, -.