BAB I

PENDAHULUAN

Sistem imunitas manusia ditentukan oleh kemampuan tubuh untuk

memproduksi suatu antibodi Antibodi diperlukan sebagai suatu benteng

pertahanan untuk melindungi tubuh dari infeksi penyakit atau kuman Terdapat

beberapa penyakit yang disebabkan gangguan atau kelainan pada sistem imun

antara lain penyakit Systemic Lupus Erythematosus (SLE)1

SLE adalah penyakit autoimun ditandai adanya inflamasi tersebar luas

yang mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam tubuh Penyakit ini

merupakan penyakit yang kompleks dan terutama menyerang wanita usia

reproduksi Penyebab SLE tidak diketahui tetapi diyakini terkait dengan faktor

genetik lingkungan dan hormonal SLE dapat ditandai dengan periode terjadinya

serangan akut dan remisi SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan dapat

mempengaruhi sendi kulit otak paru-paru ginjal dan pembuluh darah Orang

dengan SLE dapat mengalami kelelahan nyeri atau bengkak pada sendi ruam

kulit dan demam Hal ini ditandai oleh produksi antibodi terhadap komponen inti

sel Gambaran klinis SLE dapat berubah baik dalam hal aktivitas penyakit

maupun keterlibatan organ Imunopatogenesis SLE kompleks dan sejalan dengan

gejala klinis yang beragam Tidak ada mekanisme aksi tunggal yang dapat

menjelaskan seluruh kasus dan kejadian awal yang memicunya masih belum

diketahui pasti12

Angka kejadian penyakit dan mortalitas penyakit ini cukup tinggi baik di

seluruh dunia maupun di negara berkembang termasuk Indonesia Hal ini

mungkin terkait dengan keterlambatan diagnosis masalah dalam akses ke

perawatan dan pengobatan yang kurang efektif Maka dari itu dibutuhkan tim

dalam mengobati lupus karena jumlah sistem organ yang terlibat dalam penyakit

ini sangatlah banyak 2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Definisi

SLE adalah penyakit autoimun di mana sistem kekebalan tubuh

menghasilkan antibodi terhadap sel-sel dalam tubuh yang menyebabkan

peradangan luas dan kerusakan jaringan Penyakit ini berhubungan dengan

deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan

jaringan2

22 Epidemiologi

90 pasien SLE adalah wanita umur subur walaupun semua jenis

kelamin umur dan kelompok ras dapat terkena Perbandingan antara penderita

perempuan dan laki-laki adalah 91 SLE lebih sering ditermukan pada ras

tertentu seperti bangsa negro Cina dan mungkin juga Filipina Prevalensi SLE

juga berkaitan dengan familiar Faktor keluarga berkisar 10 di mana anggota

keluarga yang menderita SLE mempunyai angka insidens yang meningkat

untuk penyakit ini2

Pada penelitian populasi Asia dan kulit putih dilaporkan bahwa onset atau

diagnosis SLE yang lebih tinggi di antara populasi kulit putih (38-517 tahun)

dibandingkan untuk populasi kulit hitam (20-323 tahun untuk populasi Asia dan

322 tahun untuk suku Aborigin) Dapat disimpulkan bahwa usia rata-rata SLE

(257-345 tahun) atau (27-349 tahun) Kelainan ginjal pada SLE lebih sering

ditemukan di populasi Asia dibanding populasi kulit putih Hal ini terkait dengan

keterlambatan diagnosis dan pengobatan yang tidak efektif3

Prevalensi penyakit SLE di Indonesia belum dapat dipastikan secara tepat

karena sistem pelaporan masih berupa laporan kasus dengan jumlah penderita

terbatas Insidensi dan prevalensi penyakit SLE telah berubah secara dramatis

menjadi semakin meningkat sejak 1970 Hal ini disebabkan karena tersedianya

sarana diagnostik yang lebih baik yaitu criteria ACR 1997 untuk diagnosis

penyakit SLE dan pemeriksaan laboratorium penunjang yang lebih baik4

23 Etiologi

2

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Sistem imun

tubuh kehilangan kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan

tubuh sendiri Penyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi

secara terus menerus Antibodi ini juga berperan dalam pembentukan kompleks

imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan

multiorgan Dalam keadaan normal sistem kekebalan berfungsi mengendalikan

pertahanan tubuh dalam melawan infeksi Pada lupus dan penyakit autoimun

lainnya sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh dimana antibodi

yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri Antibodi ini menyerang sel

darah organ dan jaringan tubuh sehingga terjadi penyakit menahun5

Faktor Resiko terjadinya SLE 56

1 Faktor Genetik

Jenis kelamin frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering

daripada pria dewasa

Umur biasanya lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun

Etnik Faktor keturunan dengan Frekuensi 20 kali lebih sering

dalam keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut

Meskipun lupus diketahui merupakan penyakit keturunan tetapi

gen penyebabnya tidak diketahui Penemuan terakhir menyebutkan tentang

gen dari kromosom 1 Hanya 10 dari penderita yang memiliki kerabat

(orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita

lupus Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5 anak dari penderita

lupus yang akan menderita penyakit ini56

2 Faktor Resiko Hormon

Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga

bisa diderita oleh pria Lupus bisa menyerang usia berapapun baik pada

pria maupun wanita meskipun 10-15 kali lebih sering ditemukan pada

wanita Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih

sering menyerang wanita Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa

3

sebelum menstruasi danatau selama kehamilan mendukung keyakinan

bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya

penyakit ini56

3 Sinar UV

Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi

menjadi kurang efektif Sehingga SLE kambuh atau bertambah berat

Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin

sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik

melalui peredaran pebuluh darah

4 Imunitas

Pada pasien SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) terdapat

hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T

5 Obat

Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu

dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus

obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE)

Jenis obat yang dapat menyebabkan SLE adalah

Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat Kloropromazin

metildopa hidralasin prokainamid dan isoniazid

Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat dilantin

penisilamin dan kuinidin

Hubungannya belum jelas garam emas beberapa jenis antibiotic

dan griseofurvin

6 Infeksi

Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang -

kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi

7 Stres

Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah

memiliki kecenderungan akan penyakit ini

24 Patogenesis dan Patofisiologi

4

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik

hormonal dan lingkungan56

Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kerentanan dan ekspresi penyakit SLE Sekitar 10 ndash 20 pasien SLE

mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE Angka

kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69) lebih tinggi daripada

saudara kembar non-identik (2-9) Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

banyak gen yang berperan antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan

HLA-DR3 komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi

pengikatan komplemen yaitu C1q C1r C1s C3 C4 dan C2 serta gen-gen

yang mengkode reseptor sel T imunoglobulin dan sitokin56

Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan

SLE Paparan terhadap cahaya ultraviolet menyebabkan peningkatan apoptosis

pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan

membuatnya menjadi antigenik Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen

infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi

genetik Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV

dibandingkan kelompok kendali umur jenis kelamin dan etnis EBV

mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam

beberapa dekade56

Pada wanita respons imun selular maupun humoral lebih besar

dibandingkan pada pria Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang

mengandung estrogen atau terapi hormon memiliki peningkatan risiko SLE

(12 hingga 2 kali lipat) Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T

dan B kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini

sehingga menunjang respons imun yang memanjang56

Kelainan pada fungsi sel T fungsi sel B apoptosis immune complex

clearance fungsi komplemen dan nukleosom berperan dalam pathogenesis

yang terjadi pada SLE Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan

5

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

21 Definisi

SLE adalah penyakit autoimun di mana sistem kekebalan tubuh

menghasilkan antibodi terhadap sel-sel dalam tubuh yang menyebabkan

peradangan luas dan kerusakan jaringan Penyakit ini berhubungan dengan

deposisi autoantibodi dan kompleks imun sehingga mengakibatkan kerusakan

jaringan2

22 Epidemiologi

90 pasien SLE adalah wanita umur subur walaupun semua jenis

kelamin umur dan kelompok ras dapat terkena Perbandingan antara penderita

perempuan dan laki-laki adalah 91 SLE lebih sering ditermukan pada ras

tertentu seperti bangsa negro Cina dan mungkin juga Filipina Prevalensi SLE

juga berkaitan dengan familiar Faktor keluarga berkisar 10 di mana anggota

keluarga yang menderita SLE mempunyai angka insidens yang meningkat

untuk penyakit ini2

Pada penelitian populasi Asia dan kulit putih dilaporkan bahwa onset atau

diagnosis SLE yang lebih tinggi di antara populasi kulit putih (38-517 tahun)

dibandingkan untuk populasi kulit hitam (20-323 tahun untuk populasi Asia dan

322 tahun untuk suku Aborigin) Dapat disimpulkan bahwa usia rata-rata SLE

(257-345 tahun) atau (27-349 tahun) Kelainan ginjal pada SLE lebih sering

ditemukan di populasi Asia dibanding populasi kulit putih Hal ini terkait dengan

keterlambatan diagnosis dan pengobatan yang tidak efektif3

Prevalensi penyakit SLE di Indonesia belum dapat dipastikan secara tepat

karena sistem pelaporan masih berupa laporan kasus dengan jumlah penderita

terbatas Insidensi dan prevalensi penyakit SLE telah berubah secara dramatis

menjadi semakin meningkat sejak 1970 Hal ini disebabkan karena tersedianya

sarana diagnostik yang lebih baik yaitu criteria ACR 1997 untuk diagnosis

penyakit SLE dan pemeriksaan laboratorium penunjang yang lebih baik4

23 Etiologi

2

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Sistem imun

tubuh kehilangan kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan

tubuh sendiri Penyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi

secara terus menerus Antibodi ini juga berperan dalam pembentukan kompleks

imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan

multiorgan Dalam keadaan normal sistem kekebalan berfungsi mengendalikan

pertahanan tubuh dalam melawan infeksi Pada lupus dan penyakit autoimun

lainnya sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh dimana antibodi

yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri Antibodi ini menyerang sel

darah organ dan jaringan tubuh sehingga terjadi penyakit menahun5

Faktor Resiko terjadinya SLE 56

1 Faktor Genetik

Jenis kelamin frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering

daripada pria dewasa

Umur biasanya lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun

Etnik Faktor keturunan dengan Frekuensi 20 kali lebih sering

dalam keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut

Meskipun lupus diketahui merupakan penyakit keturunan tetapi

gen penyebabnya tidak diketahui Penemuan terakhir menyebutkan tentang

gen dari kromosom 1 Hanya 10 dari penderita yang memiliki kerabat

(orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita

lupus Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5 anak dari penderita

lupus yang akan menderita penyakit ini56

2 Faktor Resiko Hormon

Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga

bisa diderita oleh pria Lupus bisa menyerang usia berapapun baik pada

pria maupun wanita meskipun 10-15 kali lebih sering ditemukan pada

wanita Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih

sering menyerang wanita Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa

3

sebelum menstruasi danatau selama kehamilan mendukung keyakinan

bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya

penyakit ini56

3 Sinar UV

Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi

menjadi kurang efektif Sehingga SLE kambuh atau bertambah berat

Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin

sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik

melalui peredaran pebuluh darah

4 Imunitas

Pada pasien SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) terdapat

hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T

5 Obat

Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu

dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus

obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE)

Jenis obat yang dapat menyebabkan SLE adalah

Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat Kloropromazin

metildopa hidralasin prokainamid dan isoniazid

Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat dilantin

penisilamin dan kuinidin

Hubungannya belum jelas garam emas beberapa jenis antibiotic

dan griseofurvin

6 Infeksi

Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang -

kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi

7 Stres

Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah

memiliki kecenderungan akan penyakit ini

24 Patogenesis dan Patofisiologi

4

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik

hormonal dan lingkungan56

Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kerentanan dan ekspresi penyakit SLE Sekitar 10 ndash 20 pasien SLE

mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE Angka

kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69) lebih tinggi daripada

saudara kembar non-identik (2-9) Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

banyak gen yang berperan antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan

HLA-DR3 komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi

pengikatan komplemen yaitu C1q C1r C1s C3 C4 dan C2 serta gen-gen

yang mengkode reseptor sel T imunoglobulin dan sitokin56

Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan

SLE Paparan terhadap cahaya ultraviolet menyebabkan peningkatan apoptosis

pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan

membuatnya menjadi antigenik Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen

infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi

genetik Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV

dibandingkan kelompok kendali umur jenis kelamin dan etnis EBV

mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam

beberapa dekade56

Pada wanita respons imun selular maupun humoral lebih besar

dibandingkan pada pria Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang

mengandung estrogen atau terapi hormon memiliki peningkatan risiko SLE

(12 hingga 2 kali lipat) Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T

dan B kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini

sehingga menunjang respons imun yang memanjang56

Kelainan pada fungsi sel T fungsi sel B apoptosis immune complex

clearance fungsi komplemen dan nukleosom berperan dalam pathogenesis

yang terjadi pada SLE Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan

5

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Sistem imun

tubuh kehilangan kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan

tubuh sendiri Penyimpangan reaksi imunologi ini akan menghasilkan antibodi

secara terus menerus Antibodi ini juga berperan dalam pembentukan kompleks

imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik dengan kerusakkan

multiorgan Dalam keadaan normal sistem kekebalan berfungsi mengendalikan

pertahanan tubuh dalam melawan infeksi Pada lupus dan penyakit autoimun

lainnya sistem pertahanan tubuh ini berbalik melawan tubuh dimana antibodi

yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri Antibodi ini menyerang sel

darah organ dan jaringan tubuh sehingga terjadi penyakit menahun5

Faktor Resiko terjadinya SLE 56

1 Faktor Genetik

Jenis kelamin frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering

daripada pria dewasa

Umur biasanya lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun

Etnik Faktor keturunan dengan Frekuensi 20 kali lebih sering

dalam keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut

Meskipun lupus diketahui merupakan penyakit keturunan tetapi

gen penyebabnya tidak diketahui Penemuan terakhir menyebutkan tentang

gen dari kromosom 1 Hanya 10 dari penderita yang memiliki kerabat

(orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan menderita

lupus Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5 anak dari penderita

lupus yang akan menderita penyakit ini56

2 Faktor Resiko Hormon

Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga

bisa diderita oleh pria Lupus bisa menyerang usia berapapun baik pada

pria maupun wanita meskipun 10-15 kali lebih sering ditemukan pada

wanita Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih

sering menyerang wanita Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa

3

sebelum menstruasi danatau selama kehamilan mendukung keyakinan

bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya

penyakit ini56

3 Sinar UV

Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi

menjadi kurang efektif Sehingga SLE kambuh atau bertambah berat

Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin

sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik

melalui peredaran pebuluh darah

4 Imunitas

Pada pasien SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) terdapat

hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T

5 Obat

Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu

dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus

obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE)

Jenis obat yang dapat menyebabkan SLE adalah

Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat Kloropromazin

metildopa hidralasin prokainamid dan isoniazid

Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat dilantin

penisilamin dan kuinidin

Hubungannya belum jelas garam emas beberapa jenis antibiotic

dan griseofurvin

6 Infeksi

Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang -

kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi

7 Stres

Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah

memiliki kecenderungan akan penyakit ini

24 Patogenesis dan Patofisiologi

4

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik

hormonal dan lingkungan56

Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kerentanan dan ekspresi penyakit SLE Sekitar 10 ndash 20 pasien SLE

mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE Angka

kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69) lebih tinggi daripada

saudara kembar non-identik (2-9) Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

banyak gen yang berperan antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan

HLA-DR3 komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi

pengikatan komplemen yaitu C1q C1r C1s C3 C4 dan C2 serta gen-gen

yang mengkode reseptor sel T imunoglobulin dan sitokin56

Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan

SLE Paparan terhadap cahaya ultraviolet menyebabkan peningkatan apoptosis

pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan

membuatnya menjadi antigenik Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen

infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi

genetik Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV

dibandingkan kelompok kendali umur jenis kelamin dan etnis EBV

mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam

beberapa dekade56

Pada wanita respons imun selular maupun humoral lebih besar

dibandingkan pada pria Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang

mengandung estrogen atau terapi hormon memiliki peningkatan risiko SLE

(12 hingga 2 kali lipat) Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T

dan B kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini

sehingga menunjang respons imun yang memanjang56

Kelainan pada fungsi sel T fungsi sel B apoptosis immune complex

clearance fungsi komplemen dan nukleosom berperan dalam pathogenesis

yang terjadi pada SLE Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan

5

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

sebelum menstruasi danatau selama kehamilan mendukung keyakinan

bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam timbulnya

penyakit ini56

3 Sinar UV

Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi

menjadi kurang efektif Sehingga SLE kambuh atau bertambah berat

Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan prostaglandin

sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik

melalui peredaran pebuluh darah

4 Imunitas

Pada pasien SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) terdapat

hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T

5 Obat

Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu

dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus

obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE)

Jenis obat yang dapat menyebabkan SLE adalah

Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat Kloropromazin

metildopa hidralasin prokainamid dan isoniazid

Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat dilantin

penisilamin dan kuinidin

Hubungannya belum jelas garam emas beberapa jenis antibiotic

dan griseofurvin

6 Infeksi

Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang -

kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi

7 Stres

Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah

memiliki kecenderungan akan penyakit ini

24 Patogenesis dan Patofisiologi

4

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik

hormonal dan lingkungan56

Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kerentanan dan ekspresi penyakit SLE Sekitar 10 ndash 20 pasien SLE

mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE Angka

kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69) lebih tinggi daripada

saudara kembar non-identik (2-9) Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

banyak gen yang berperan antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan

HLA-DR3 komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi

pengikatan komplemen yaitu C1q C1r C1s C3 C4 dan C2 serta gen-gen

yang mengkode reseptor sel T imunoglobulin dan sitokin56

Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan

SLE Paparan terhadap cahaya ultraviolet menyebabkan peningkatan apoptosis

pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan

membuatnya menjadi antigenik Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen

infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi

genetik Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV

dibandingkan kelompok kendali umur jenis kelamin dan etnis EBV

mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam

beberapa dekade56

Pada wanita respons imun selular maupun humoral lebih besar

dibandingkan pada pria Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang

mengandung estrogen atau terapi hormon memiliki peningkatan risiko SLE

(12 hingga 2 kali lipat) Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T

dan B kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini

sehingga menunjang respons imun yang memanjang56

Kelainan pada fungsi sel T fungsi sel B apoptosis immune complex

clearance fungsi komplemen dan nukleosom berperan dalam pathogenesis

yang terjadi pada SLE Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan

5

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik

hormonal dan lingkungan56

Faktor genetik mempunyai peranan yang sangat penting dalam

kerentanan dan ekspresi penyakit SLE Sekitar 10 ndash 20 pasien SLE

mempunyai kerabat dekat (first degree relative) yang menderita SLE Angka

kejadian SLE pada saudara kembar identik (24-69) lebih tinggi daripada

saudara kembar non-identik (2-9) Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

banyak gen yang berperan antara lain haplotip MHC terutama HLA-DR2 dan

HLA-DR3 komponen komplemen yang berperan pada fase awal reaksi

pengikatan komplemen yaitu C1q C1r C1s C3 C4 dan C2 serta gen-gen

yang mengkode reseptor sel T imunoglobulin dan sitokin56

Beberapa rangsangan lingkungan dapat mempengaruhi kemunculan

SLE Paparan terhadap cahaya ultraviolet menyebabkan peningkatan apoptosis

pada sel kulit atau adanya perubahan DNA dan protein intraseluler dan

membuatnya menjadi antigenik Virus Eipsten Barr mungkin merupakan agen

infeksi yang dapat memicu SLE pada seseorang yang memiliki predisposisi

genetik Anak dan orang dewasa dengan SLE cenderung terinfeksi EBV

dibandingkan kelompok kendali umur jenis kelamin dan etnis EBV

mengaktivasi dan menginfeksi limfosit B dan bertahan pada sel tersebut dalam

beberapa dekade56

Pada wanita respons imun selular maupun humoral lebih besar

dibandingkan pada pria Wanita yang terpapar kontraseptif oral yang

mengandung estrogen atau terapi hormon memiliki peningkatan risiko SLE

(12 hingga 2 kali lipat) Estradiol berikatan dengan reseptor pada limfosit T

dan B kemudian akan meningkatkan aktivasi dan daya tahan dari sel ini

sehingga menunjang respons imun yang memanjang56

Kelainan pada fungsi sel T fungsi sel B apoptosis immune complex

clearance fungsi komplemen dan nukleosom berperan dalam pathogenesis

yang terjadi pada SLE Sebagian besar patologi di lupus berhubungan dengan

5

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

deposit dari komplek imun Kompleks imun terdeposit di berbagai organ

yang memicu komplemen dan mediator peradangan lainnya7

Aktivasi imun dari sel yang bersirkulasi atau yang terikat jaringan

diikuti dengan peningkatan sekresi proinflammatorik tumor necrosis factor

(TNF) dan interferon tipe 1 dan 2 (IFNs) dan sitokin pengendali sel B B

lymphocyte stimulator (BLyS) serta Interleukin (IL)-10 Peningkatan regulasi

gen yang dipicu oleh interferon merupakan suatu petanda genetik SLE

Namun sel lupus T dan natural killer (NK) gagal menghasilkan IL-2 dan

transforming growth factor (TGF) yang cukup untuk memicu CD4+ dan

inhibisi CD8+ Akibatnya adalah produksi autoantibodi yang terus menerus

dan terbentuknya kompleks imun dimana akan berikatan dengan jaringan

target disertai dengan aktivasi komplemen dan sel fagositik yang menemukan

sel darah yang berikatan dengan Imunoglobulin Aktivasi dari komplemen dan

sel imun mengakibatkan pelepasan kemotoksin sitokin kemokin peptida

vasoaktif dan enzim perusak Pada keadaan inflamasi kronis akumulasi

growth factors dan sel imun akan memicu pelepasan kemotoksin sitokin

kemokin peptide vasoaktif dan enzim perusak Selain itu akumulasi dari

growth factor dan produk oksidase kronis berperan terhadap kerusakan

jaringan ireversibel pada glomerulus arteri paru-paru dan jaringan lainnya7

Pada SLE sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen Target antibodi

pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu inti sel dinding sel

sitoplasma dan partikel nukleoprotein Karena didalam tubuh terdapat

berbagai macam sel yang dikenali sebagai antigen maka akan muncul

berbagai macam autoantibodi pada penderita SLE Peran antibodi-antibodi ini

dalam menimbulkan gejala klinis belum jelas diketahui Beberapa ahli

melaporkan kerusakan organ disebabkan oleh efek langsung antibodi atau

melalui pembentukan komplek imun Kompleks imun akan mengaktifasi

sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel

basofil untuk mengeluarkan histamin yang menyebabkan peningkatan

permeabilitas vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks

imun Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ tersebut Sistem komplemen juga

6

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan memperberat kerusakan

jaringan yang terjadi Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinis

SLE tergantung dari organ mana yang terkena Inflamasi akan menstimulasi

antigen yang selanjutnya serangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut

berulang kembali7

Gambar 1Hipotesis pathogenesis penyakit SLE (dikutip dari Harrisonrsquos Principle of

Internal Medicine 18th)5

25 Manifestasi Klinis

SLE memiliki berbagai manifestasi klinis dan sering memiliki fitur yang

tidak spesifik untuk lupus Hal tersebut disebabkan karena banyak sistem dari

tubuh yang diserang sehingga setiap penderita memiliki gejala yang tampak

sering berbeda Tingkat keparahan SLE beragam mulai dari ringan sedang sampai

berat Beberapa pasien mengalami eksaserbasi diantarai oleh masa yang relatif

tenang Remisi permanen sempurna yaitu hilangnya gejala tanpa pengobatan

jarang terjadi289

7

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai trias

demam nyeri sendi dan ruam kemerahan pada wanita usia subur Ini karena

ketiga gejala ini merupakan manifestasi klinis yang paling sering pada penderita

SLE29

Gambar 2 Manifestasi klinis SLE (dikutip dari American College of Rheumatology)9

Secara umum manifestasi klinis penyakit SLE dapat dibedakan menjadi

manifestasi umum dan manifestasi khusus sesuai dengan organ targetnya

Manifestasi SLE adalah sebagai berikut

251 Manifestasi Umum

Kelelahan adalah keluhan umum pada 90 penderita SLE Demam pada

SLE dapat mencapai gt 40oC tanpa leukositosis Demam pada penyakit ini

8

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

biasanya tidak disertai dengan menggigil Penurunan berat badan dan menurunnya

nafsu makan2

252 Manifestasi Muskuloskeletal

Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering

dijumpai pada penderita SLE Keluhan dapat berupa nyeri otot (myalgia) nyeri

sendi (arthralgia) atau merupakan suatu artritis dimana tampak jelas adanya bukti

inflamasi sendi Area sendi yang paling sering terlibat adalah sendi kecil pada

tangan lutut pergelangan tangan dan bahu Keluhan ini seringkali dianggap

sebagai manifestasi artritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan

simetris Perbedaannya terletak pada kelainan deformitas Pada SLE cenderung

memiliki sedikit erosi dan kecacatan dibanding dengan artritis rheumatoid210

253 Manifestasi Penyakit Kulit

Lupus pertama kali dijelaskan sebagai kondisi dermatologi Pasien sering

datang ke dokter ketika manifestasi kulit terjadi Prevalensi bentuk ruam pada

SLE tergantung pada wilayah dunia di mana pasien hidup Kotak 1 merupakan

daftar bentuk umum dari lupus ketika melibatkan kulit11

Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE

Lupus kulit akut

Kronik atau lupus diskoid

Lupus panniculitis

Lupus pernio

Lupus kulit subakut

Tumid lupus

Tabel 1 Bentuk Umum Muko-kutaneus pada SLE (dikutip dari The European League Against

Rheumatism)15

9

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Plak merah yang terjadi pada daerah yang terpapar sinar matahari tubuh

merupakan ciri dari lupus kulit akut Pada lupus kulit akut dapat terkait dengan

kerontokan rambutalopecia tetapi ruam dan rambut rontok tidak menyebabkan

jaringan parut Malar atau butterfly rash adalah manifestasi paling terkenal dari

lupus kulit akut Ciri khas dari ruam malar adalah terbatastidak mengenai lipatan

nasolabial dan tubuh kupu-kupu terpisah dari sayapnya11

Lesi diskoid juga bisa terjadi pada sistemik lupus dan seringkali

merupakan jaringan parut Ruam lupus kulit subakut sering muncul sebagai cincin

annular dengan pinggiran krusta dan tersebar pada wajah bagian tengah Lupus

panniculitis bermanifestasi sebagai ruam yang lebih dalam dapat terlihat seperti

eritema nodosum yang merupakan jenis lain dari panniculitis Lupus pernio

adalah lesi indurasi kronik yang terlihat setelah paparan dingin dan sering terlihat

pada hidung telinga pipi bibir dan dahi Tumid lupus adalah varian bentuk

kronis lupus kulit yang ditandai secara klinis oleh bentuk yang halus

nonscarring berwarna merah muda untuk papula atau plak tanpa adanya

perubahan permukaan11

254 Manifestasi Renal

Nephritis biasanya manifestasi SLE yang paling berat terutama karena

nephritis dan infeksi merupakan penyebab utama mortalitas pada dekade pertama

penyakit ini Pada kebanyakan pasien ini lupus nephritis terjadi pada awal

perjalanan penyakit SLE Karena nephritis asimptomatik pada kebanyakan pasien

SLE urinalisis sebaiknya dilakukan pada pasien yang dicurigai mengalami SLE

Pemeriksaan terhadap protein uringt500 mg24 jam atau gt3+ semi kwantitatif

adanya cetakan granuler hemoglobin tubuler eritrosit atau gabungan serta

pyuria(gt5LBP) tanpa bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum

kreatinin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal1112 Klasifikasi dari lupus

nephritis berdasar dari gambaran histologis12

Class I Minimal Mesangial Lupus Nephritis

Glomerulus normal dengan mikroskop biasa namun deposit imun mesangial

nampak dengan immunofluoresensi

10

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Class II Mesangial Proliferative Lupus Nephritis

Hiperselularitas mesangial murni dengan derajat apapun atau perluasan matriks

mesangial dengan mikroskop biasa disertai dengan deposit imun Beberapa deposit

subepitel dan subendotel samar dapat terlihat dengan immunofluoresensi atau

mikroskop elektron namun tidak tampak dengan mikroskop biasa

Class III Focal Lupus Nephritis

Glomerulonephritis fokal aktif atau inaktif segmental atau global endokapilar atau

ekstrakapiler terjadi pada lt50

Class III (A) Lesi aktif - focal proliferative lupus nephritis

Class III (AC) Lesi aktif dan kronis - focal proliferative dan sclerosing lupus

nephritis

Class III (C) Lesi inaktif kronis disertai dengan jaringan parut glomerular-focal

sclerosing lupus nephritis

Class IV Diffuse Lupus Nephritis

Glomerulonephritis difus aktif atau inaktif segmental atau global endo atau

ekstrakapiler yang melibatkan gt50 dari seluruh glomerulus biasanya dengan

deposit imun yang difus disertai atau tanpa perubahan mesangial Kelas ini dibagi

atas lupus nephritis segmental difus (IV-S) jika gt50 dari glomerulus yang terkena

memiliki lesi yang segmental dan lupus nephritis difus global (IV-G) jika gt50 dari

glomerulus yang terlibat memiliki lesi yang global Segmental diartikan sebagai lesi

glomerulus yang melibatkan tidak lebih dari setengah dari unit glomerulus Kelas ini

termasuk kasus dengan deposisi pada loop yang difus namun dengan sedikit atau

tanpa proliferasi glomerulus

Class IV-S (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse segmental proliferative

Class IV-G (A) Lesi aktif mdashLupus nephritis diffuse global proliferative

Class IV-S (AC) Lesi aktif dan kronikmdash lupus nephritis diffuse segmental

proliferative dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-G (AC) Lesi aktif dan kronik mdashlupus nephritis diffuse global proliferative

dan lupus nephritis sclerosing

Class IV-S (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

segmental sclerosing

11

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Class IV-G (C) Lesi inaktif kronis dengan jaringan parut mdashlupus nephritis diffuse

global sclerosing

Class V Membranous Lupus Nephritis

Deposit imun subepitel global atau segmental atau dengan sekuele morfologis dilihat

dari pemeriksaan mikroskop dan dengan immunofluoroscence atau mikroskop

elektron disertai atau tanpa perubahan mesangial Lupus nephritis kelas V dapat

terjadi dengan kombinasi kelas III dan IV dimana pada kasus ini keduanya dapat

didiagnosis Lupus nephritis kelas V dapat memperlihatkan sclerosis yang sudah

berat

Class VIAdvanced Sclerotic Lupus Nephritis

gt90 dari glomerulus telah mengalami sclerosis secara global tanpa aktivitas

residual

Tabel 2Klasifikasi nefritis lupus (dikutip dari American Society of Neprology)12

Biopsi renal berguna untuk merencanakan terapi terkini atau di masa akan

datang Pasien dengan bentuk kerusakan glomerulus proliferatif berbahaya (ISN

III dan IV) biasanya memiliki hematuria dan proteinuria mikroskopik (gt500 mg

12

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

per 24 jam) Sekitar setengah pasien mengalami sindrom nephrotik dan

kebanyakan terjadi hipertensi Jika glomerulonephritis proliferatif difus (DPGN)

tidak ditangani kebanyakan pasien akan mengalami End Stage Renal Disease

(ESRD) dalam 2 tahun diagnosis Di Amerika Serikat sekitar 20 individu

dengan lupus DPGN meninggal atau mengalami ESRD setelah 10 tahun diagnosis

ditegakkan Individu tersebut membutuhkan pengendalian SLE yang agresif 12

255 Manifestasi Sistem Saraf

Terdapat banyak manifestasi sistem saraf pusat dan sistem saraf perifer

pada SLE Keterlibatan susunan syaraf pusat dapat bermanifestasi sebagai

epilepsi hemiparesis lesi syaraf kranial lesi batang otak meningitis aseptik atau

myelitis transversal Sedangkaan pada susunan saraf tepi akan bermanifestasi

sebagai neuropati perifer myasthenia gravis atau mononeuritis multiplex Dari

segi psikiatrik gangguan fungsi mental dapat bersifat organik atau non-organik

Psikosis dapat menjadi manifestasi dominan pada SLE Hal ini perlu dibedakan

dengan psikosis akibat glukokortikoid Psikosis biasanya terjadi pada minggu

pertama pemberian glukokortikoid pada dosis prednisone 40 mg harian atau

sederajat Psikosis sembuh beberapa hari setelah pemberian kortikosteroid

diturunkan atau dihentikan213

256 Oklusi Vaskuler

Prevalensi dari transient ischemic attack (TIA) stroke dan infark

miokard meningkat pada pasien SLE Kejadian vaskuler ini meningkat pada

pasien SLE dengan antibodi terhadap fosfolipid (aPL) Sepertinya antibodi

antifosfolipid ini berkaitan dengan hiperkoagulabilitas dan kejadian thrombotik

akut dimana penyakit kronis berkaitan dengan percepatan atherosklerosis

Iskemia pada otak dapat disebabkan oleh oklusi fokal baik noninflamasi atau

berkaitan dengan vaskulitis atau dengan embolisasi dari plak arteri karotid atau

dari vegetasi fibrinous dari Libman-Sack endokarditis Pemeriksaan yang tepat

untuk aPL dan untuk sumber emboli sebaiknya dilakukan untuk memperkirakan

kebutuhan intensitas durasi dari terapi antiinflamasi dan antikoagulasi Pada

SLE infark miokard merupakan manifestasi utama pada atherosklerosis

13

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Peningkatan risiko kejadian vaskuler dapat mencapai 7 hingga 10 kali lipat secara

keseluruhan dan lebih tinggi pada wanita Peran dari terapi statin pada SLE masih

dalam penelitian14

257 Manifestasi Pulmoner

Pasien SLE dengan presentasi tachypneu batuk hemoptysis dan deman

harus dicurigai adanya manifestasi di paru Gejala ini jika ringan dapat berespons

dengan pemberian terapi nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) Jika

lebih berat pasien membutuhkan terapi glukokortikoid Manifestasi klinis pada

paru-paru dapat berupa radang interstitial parenkim paru (pneumonitis emboli

paru hipertensi pulmonum perdarahan paru atau shrinking lung syndrome)2

Pneumonitis lupus dapat terjadi secara akut atau berlanjut menjadi kronik

Biasanya penderita akan merasa sesak batuk kering dan dijumpai rhonki di basal

Keadaan ini terjadi sebagai akibat deposisi kompleks imn pada alveolus atau

pembuluh darah paru baik disertai vaskulitis atau tidak Pneumonitis lupus

memberikan repons yang baik dengan pemberian steroid2

258 Manifestasi Penyakit Jantung

Perikarditis merupakan manifestasi kardiak yang paling umum terjadi

Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri substernal

friction rub gambaran silhouette sign foto dada ataupun melalui gambaran EKG

atau echokardiografi Manifestasi kardiak yang lebih berat adalah miokarditis dan

endocarditis Libman-Sacks fibrinous Keterlibatan endokardial dapat

menyebabkan insufisiensi valvular kebanyakannya pada katup mitral atau aorta

atau kejadian embolik2

Penyakit jantung koroner dapat dijumpai pada penderita SLE dan

bermanifestasi sebagai angina pektoris infark miokard atau gagal jantung

kongestif Keadaan ini semakin banyak dijumpai pada penderita SLE usia muda

dengan jangka penyakit yang panjang serta penggunaan steroid jangka panjang2

259 Manifestasi Hemik-Limfatik

14

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Limfadenopati baik menyeluruh ataupun terlokalisir sering dijumpai pada

penderita SLE Aksila dan servikal tempat tersering dengan karakterisktik tidak

nyeri tekan lunak dan ukuran bervariasi sampai 3-4 cm Organ limfoid lain

adalah splenomegaly yang biasanya diikuti dengan adanya hepatomegaly2

Manifestasi hematologik utama adalah anemia leukopenia dan

trombositopenia Penyebab anemia tersering karena adanya penekanan

eritropoiesis karena adanya peradangan kronis Maka dari itu gambaran anemia

menandakan normokromik normositik Leukopenia juga sering dan hampir selalu

mengandung limfopenia bukan granulositopenia Keadaan ini jarang

memudahkan terjadinya infeksi dan biasanya tidak membutuhkan terapi

Trombositopenia merupakan masalah yang berulang Jika hitung platelet

gt40000L dan perdarahan abnormal tidak terjadi terapi glukokortikoid dosis

tinggi biasanya efektif215

2510 Manifestasi Gastrointestinal

Mual seringkali dengan muntah dan diare dapat menjadi manifestasi dari

suatu serangan SLE seperti nyeri abdominal difus yang disebabkan oleh

peritonitis autoimun Peningkatan serum aspartate aminotransferase (AST) dan

alanine aminotranferase (ALT) biasanya ditemukan jika SLE sedang aktif

Manifestasi ini biasanya membaik secara perlahan selama pemberian terapi

glukokortikoid sistemik Vaskulitis yang melibatkan usus dapat mengancam

nyawa Perforasi iskemia perdarahan dan sepsis adalah komplikasi yang sering

terjadi Terapi immunosuppressif dengan glukokortikoid dosis tinggi disarankan

untuk pengendalian jangka pendek terjadinya rekurensi merupakan indikasi dari

terapi tambahan16

26 Diagnosis

Diagnosis SLE dapat ditegakkan berdasarkan kriteria American College

of Rheumatology (ACR) yang dapat digunakan sebagai panduan untuk

memutuskan apakah pasien menderita SLE atau tidak Definite SLE apabila pasien

memenuhi setidaknya empat dari sebelas kriteria ACR Probable SLE apabila

hanya memenuhi tiga kriteria dari sebelas kriteria ACR Possible SLE apabila

15

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

hanya memenuhi dua kriteria dari sebelas kriteria ACR Bukan SLE apabila tidak

memenuhi kriteria atau hanya memenuhi satu kriteria9

No Kriteria Batasan

1 Ruam Malar Eritema yang menetap rata atau menonjol pada daerah malar dan

cenderung 1113108tidak melibatkan lipat nasolabial

2 Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular Pada

SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik

3 Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari

baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat

4 Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring umumnya tidak nyeri

5 Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer

ditandai oleh nyeri tekan bengkak atau efusia

6 Serosisitis

- Pleuritis

- Perikarditis

a Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction1113108on rub yang didengar

atau terdapat bukti efusi pleura atau

b Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau

terdapat bukti efusi perikardium

7 Gangguan

renal

a Proteinuria menetap gt05 gram per hari atau gt3+ bila tidak

dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau

b Silinder seluler - dapat berupa silinder eritrosit hemoglobin

granular tubular atau campuran

8 Gangguan

Neurologi

Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan

metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-seimbangan

elektrolit) atau Psikosis yang disebabkan oleh obat-obatan atau

gangguan metabolik (misalnya uremia ketoasidosis atau ketidak-

seimbangan elektrolit)

9 Gangguan

hematologik

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Lekopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

10 Gangguan

imunologik

1 Anti-DNA antibodi terhadap native DNA dengan 1113108titer yang

abnormal atau

2 Anti-Sm terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau

3 Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan

atas 1) kadar serum antibodi ankardiolipin abnormal baik IgG atau

IgM 2) Tes lupus antikoagulan positif menggunakan metoda

standard atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis

16

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

sekurang-kurangnya

selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema

pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema

11 ANA positif Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan

imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu

perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui

berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat

Tabel 3 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus Erythematosus (dikutip dari American

College of Rheumatology)9

Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas diagnosis SLE memiliki

sensitifitas 85 dan spesifisitas 95 Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah

satunya ANA positif maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada

pengamatan klinis Bila hasil tes ANA negatif maka kemungkinan bukan SLE

Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada maka belum

tentu SLE dan observasi jangka panjang diperlukan4

Pada tahun 2012 Systemic Lupus International Collaborating Clinics

(SLICC) mengusulkan kriteria klasifikasi revisi yang dikembangkan untuk

mengatasi kelemahan pada kriteria American College of Rheumatology (ACR)

kriteria Sebagai contoh salah satu keterbatasan utama dari 1997 kriteria ACR

adalah bahwa pasien lupus nephritis dengan hasil biopsi masih bisa gagal

memenuhi kriteria Kekhawatiran lain mengenai kriteria ACR termasuk

kemungkinan duplikasi fitur kulit yang sangat berkorelasi (seperti ruam malar dan

photosensitivity) atau manifestasi kulit lainnya (seperti makulopapular atau ruam

polisiklik) dan manifestasi neurologis dari SLE (seperti mielitis) yang sering

terlewatkan Kriteria ACR juga tidak mencakup informasi imunologi yang relevan

seperti kadar komponen komplemen yang rendah17

Kriteria yang direvisi untuk SLE berdasarkan SLICC membutuhkan

minimal 4 dari 17 kriteria termasuk setidaknya 1 dari 11 kriteria klinis dan salah

satu dari enam kriteria imunologi atau bahwa pasien memiliki biopsi yang

terbukti lupus nephritis dengan adanya antibodi antinuklear (ANA) atau anti-

double-stranded DNA (dsDNA) antibody17

17

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Tabel 4 Kriteria Diagnosis Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Systemic Lupus

International Collaborating Clinics (SLICC))17

Kriteria SLICC telah divalidasi dengan analisis dari 690 pasien dengan

SLE atau penyakit rematik lainnya Dalam pengujian ini kriteria SLICC memiliki

sensitivitas yang lebih besar tetapi spesifisitas lebih rendah dari kriteria klasifikasi

ACR (sensitivitas 97 berbanding 83 persen dan spesifisitas 84 berbanding 96

persen masing-masing)17

Di Indonesia diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis

ACR 19974

27 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan418

1 Hematologi

Dapat ditemukan

Anemia hemolitik dengan retikulosis atau

Leukopenia lt4000mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

Limfopenia lt1500mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau

18

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Trombositopenia lt100000mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan

2 Serum kreatinin dan urinalisis

3 Kelainan imunologi

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE

adalah tes ANA Tes ANA dikerjakandiperiksa hanya pada pasien dengan tanda

dan gejala mengarah pada SLE Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang

positif sebesar 95-100 akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa

penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi

kronis (tuberkulosis) penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissue

disease (MCTD) artritis rematoid tiroiditis autoimun) keganasan atau pada

orang normal4

Jika hasil tes ANA negatif pengulangan segera tes ANA tidak diperlukan

tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan

berubah mungkin diperlukan pengulangan tes ANA pada waktu yang akan datang

terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan Bila tes ANA

dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai substrat negatif dengan gambaran klinis

tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan4

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes

antibodi terhadap antigen nuklear spesifik termasuk anti-dsDNA Sm nRNP

Ro(SSA) La (SSB) Scl-70 dan anti-Jo Pemeriksaan ini dikenal sebagai pro1113108il

ANAENA Antibodi anti- dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE jarang

didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir 100 Titer anti-dsDNA

yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis SLE dibandingkan dengan titer

yang rendah Jika titernya sangat rendah mungkin dapat terjadi pada pasien yang

bukan SLE4

Kesimpulannya pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif

menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak

menyingkirkan adanya SLE Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15 -30

pasien SLE tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal Tes

anti-Sm relatif spesifik untuk SLE dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE

Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE Seperti anti-dsDNA anti-Sm

yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis4

19

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Incidence

Antigen detected

Clinical importance

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine Pemeriksaan negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLEAnti-ssDNA tidakTiter yang tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA

Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi polimyositissclerodermalupus dan mixed connective tissue diseaseJika + tanpa anti-DNAresiko untuk nephritis rendah

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA

Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Syndromesubacute cutaneus lupusinherited Crsquo deficienciesANA-negative lupuslupus in elderyneonatal lupuscongenital heart blockDapat menyebabkan nephritis

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-RoResiko nephritis rendah bila +Berhubungan dengan Sjorgenrsquos Synd

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95) daripada spontaneous lupus

Antiphospholipid

50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA)anticardiolipin(aCL)dan false-positive test for syphilis(BFP)LA dan aCL berhubungan dengan clottingfetal lossthrombocytopeniavalvular heart diseaseAntibodi pada β2-glycoprotein I bagian dari grup ini

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma

Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15 penderita

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface

Kemungkinan berhubungan dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T

Antiribosomal 20 Ribosomal P Berhubungan dengan psikosis atau

20

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

protein depresi dengan CNS SLE

Tabel 5 Autoantibodi pada penderita SLE (dikutip dari Harrissonrsquos principle of Internal Medicine 18th)5

ANA ()

Anti-Native DNA()

Rheumatoid Factor()

Anti-Sm()

Ani-SS-A ()

Anti-SS-B ()

Anti SCL-70 ()

Anti Centromere ()

Anti-Jo-1 ()

ANCA ()

Rheumatoid Arthritis

30-60 0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25

15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome 95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0Diffuse scleroderma 80-95 0 25-33 0 0 0 33 1 0 0Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95 0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis 80-95 0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegenerrsquos granulomatosis

0-15 0 50 0 0 0 0 0 0 93-96

Tabel 6 Autoantibodi dengan penyakit autoimun

Frekuensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium

pada SLE 4

1 Anemia 60

2 Leukopenia 45

3 Trombocytopenia 30

4 False test for syphilis 25

5 Lupus anticoagulant 7

6 Anti-cardiolipin antibody 25

7 Direct coomb test positive 30

8 Proteinuria 30

9 Hematuria 30

10 Hypocomplementemia 60

11 ANA 95-100

12 Anti-native DNA 50

13 Anti-Sm 20

21

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

28 Penatalaksanaan4

1 Tujuan

Meningkatkan kualitas hidup pasien dengan pengenalan dini dan

pengobatan paripurna Tujuan khusus a) mendapatkan masa remisi yang

panjang b) menurunkan aktifitas penyakit seringan mungkin c) mengurangi rasa

nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktifitas hidup keseharian baik

2 Pilar Pengobatan

a) Edukasi dan konseling

Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan

dukungan sekitar agar dapat hidup mandiri Pasien memerlukan edukasi mengenai

cara mencegah kekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan

sinar matahari (ultra violet) dengan memakai tabir surya payung atau topi

melakukan latihan secara teratur pengaturan diet agar tidak kelebihan berat

badan osteoporosis atau dislipidemia Diperlukan informasi akan pengawasan

berbagai fungsi organ baik berkaitan dengan aktifitas penyakit ataupun akibat

pemakaian obat-obatan Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak

stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE memberikan informasi

perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan Hal ini dimaksudkan agar

pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri

dalam kehidupan kesehariannya

b) Latihanprogram rehabilitasi

b1 Istirahat

b2 Terapi fisik

b3 Terapi dengan modalitas

c) Medikamentosa

- OAINS

- Antimalaria

- Steroid

- Imunosupresansitotoksik

22

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Tabel 7 Jenis dan Dosis Obat yang dapat dipakai pada SLE Erythematosus (dikutip dari

Perhimpunan Reumatologi Indonesia) 4

23

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

4

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan

SLE Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping KS

tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai anti-inflamasi dan

imunosupresi Dosis yang digunakan juga bervariasi Untuk meminimalkan

masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi

berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya Dosis rendah sampai sedang

digunakan pada SLE yang relatif tenang SLE ringan Dosis sedang sampai tinggi

berguna untuk SLE yang aktif Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan

untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas nephritis lupus lupus

cerebral

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

a Pengobatan SLE Ringan

Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan

berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di

atas tercapai yaitu

- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg bila diperlukan

- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS) sesuai panduan diagnosis dan

pengelolaan nyeri dan inflamasi

- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat dengan potensi

ringan)

- Klorokuin basa 35-40 mgkg BBhari (150-300 mghari) (1 tablet klorokuin

250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada saat awal

akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan sementara hidroksiklorokuin dosis

5- 65 mgkg BB hari (200-400 mghari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan

- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison lt 10 mg hari atau yang setara

24

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Tabir surya Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-

kurangnya 15 (SPF 15)

b Pengobatan SLE Sedang

Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecuali pada

pengobatan Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat-obatan tertentu

serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada Misal pada serosistis yang

refrakter 20 mg hari prednison atau yang setara

cPengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-

obatannya

Tabel 8 Algortitma Penatalaksanaan Systemic Lupus Erythematosus (dikutip dari Perhimpunan

Reumatologi Indonesia) 4

29 Prognosis

25

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

Angka 5-year survival dan 10-year survival SLE telah membaik selama

beberapa dekade terakhir Penyakit ginjal telah dapat diterapi dengan lebih efektif

namun SLE yang melibatkan sistem saraf pusat paru jantung dan ginjal masih

memiliki prognosis lebih buruk5 Prognosis untuk masing-masing individu

bergantung pada berbagai faktor termasuk gejala klinis sistem organ yang

terlibat dan kondisi komorbid Angka bertahan hidup pada pasien SLE adalah 90

sampai 95 setelah 2 tahun 82 sampai 90 setelah 5 tahun 71 sampai 80

setelah 10 tahun dan 63 sampai 75 setelah 20 tahun5 Prognosis buruk (sekitar

50 mortalitas dalam 10 tahun) dikaitkan dengan ditemukannya kadar kreatinin

serum tinggi [gt124 micromoll (gt14 mgdl)] hipertensi sindrom nefrotik (eksresi

protein urin 24 jam gt26 g) anemia [hemoglobin lt124 gl (124 gdl)]

hipoalbuminemia hipokomplemenemia dan aPL pada saat diagnosis5

BAB III

26

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

KESIMPULAN

SLE ( Systemisc Lupus Erythematosus ) merupakan penyakit autoimun

dimana terjadi peradangan luas dan kerusakan berbagai sistem organ

Penyebabnya belum diketahui secara pasti dengan perjalanan penyakit yang

mungkin akut atau kronik dan terdapat remisi dan eksaserbasi Penyakit Lupus

ditemukan baik pada wanita maupu pria tetapi wanita lebih banyak dibandingkan

pria Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang

menyebabkan peningkatan autoantibody yang berlebihan Gangguan

imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor - faktor genetik

hormonal dan lingkungan (cahaya matahari luka bakar termal) Gejala dari

penyakit lupus ini berupa demam lelah merasa tidak enak badan penurunan

berat badan ruam kulit ruam kupu-kupu ruam kulit yang diperburuk oleh sinar

matahari sensitif terhadap sinar matahari dan lain ndash lain Diagnosis SLE yang

digunakan di Indonesia berdasarkan kriteria ACR yaitu 4 kriteria minimal dari 11

kriteria Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit Dasar terapi

adalah kelainan organ yang sudah terjadi Edukasi bagi orang tua dan anak

penting dalam merencanakan program terapi Dengan edukasi dan

penatalaksanaan yang baik angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai

80 Prognosis yang paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami

kelainan otak paru- paru jantung dan ginjal yang berat

DAFTAR PUSTAKA

27

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

1 Center for Disease Control and Prevention Systemic Lupus Erythematosus

[Internet] 2014 [updated 2015 January 12 cited 2015 April 17] Available

from httpwwwcdcgovarthritisbasicslupushtm

2 Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I Simadibrata M Setiati S Lupus

Eritematosus Sistemik Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta Balai Penerbit

FK UI Jakarta 2009 P2565-2572

3 Rupert W Jakes Sang-Cheol Bae Worawit L Chi-Chiu Mok Sandra V

Navarra Namhee Kwon Systematic Review of the Epidemiology of

Systemic Lupus Erythematosus in the Asia-Pacific Region Prevalence

Incidence Clinical Features and Mortality Arthritis Care amp Reasearch 2012

Feb264(2)159-168

4 Perhimpunan Reumatologi Indonesia Diagnosis dan Pengelolaan Lupus

Eritematosus Sistemik Indonesia Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011

5 Kasper DL Braunwald E Fauci A Hauser S Longo D Jameson JL

Harrisonrsquos Principles of Internal Medicine 18th ed USA McGraw-Hill 2011P

2724-2726

6 Mollyrsquos Fund The Lupus Butterfly Rash or Malar Rash [Internet] 2007

[updated 2014 April 14 cited 2015 April 17] Available from

httpwwwmollysfundorg201211the-lupus-butterfly-rash-or-malar-rash

7 Oelke K Richardson B Pathogenesis of lupus Arthritis Rheum 2002 47 (3)

343-345

8 Edworthy SM Clinical manifestations of systemic lupus erythematosus In

Ruddy S Harris ED Sledge CB Kelley WN eds Kelleys Textbook of

rheumatology 6th ed Philadelphia Saunders 20011105ndash19

9 American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus

Erythematosus Guidelines Arthritis Rheum 1999 42(9)1785-96

10 Resnick DL Diagnosis of Bone and Joint Disorders 6th ed USA Saunders

1995

11 Cleveland Clinic Systemic Lupus Erythematosus [Internet] 2010 [updated

2010 Agustus cited 2015 April 19] Available from

28

httpwwwclevelandclinicmededcommedicalpubsdiseasemanagement

rheumatologysystemic-lupus-erythematosus

12 Weening JJ The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus

Erythematosus Revisited Journal of the American Society of Nephrology

200415241ndash250

13 Cha JHJ Furie K May J Walensky RP Mullins Me Hedley-Whyte T Case

39-2006 A 24-Year-Old Woman with SLE Seizures and Right Arm

Weakness N Engl J Med 2006 Dec 21 355 2678-89

14 Lockshin MD Erkan D Antiphospholipid Syndrome N Engl J Med 2003

3491177-1179

15 George Bertsias Ricard Cervera Dimitrios T Boumpas EULAR Textbook on

Rheumatic Diseases USA EULAR 2012 476-505

16 Hallegua DS Wallace DJ Gastrointestinal Manifestations of SLE Curr Opin

Rheumatol 2000 12(5)379-385

17 Petri M Orbai AM Alarcon GS et al Derivation and Validation of the

Systemic Lupus Internation Collaborating Clinics Classification Criteria for

SLE Arthritis Rheum 2012 642677

18 Uptodate Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus

erythematosus in adults [Internet] 2014 [updated 2015 Mar cited 2015 April

22] Available from httpwwwuptodatecomcontentsdiagnosis-and-

differential-diagnosis-of-systemic-lupus-erythematosus-in-adultsH500431

29

30