REFLEKSI KASUSDiajukan Guna Memenuhi

Salah Satu Syarat Program Pendidikan Profesi Dokter Pada Bagian

Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Dr. Soerojo Magelang

Pembimbing

dr. Tini Padmoningsih, Sp.KJDisusun oleh :

SORAYA VERINA030.10.259FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI

2015STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny. YulianaJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 51 tahun

Tanggal Lahir

: 20 Oktober 1964Agama

: IslamSuku bangsa / Negara : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan

: Janda meninggalPendidikan Terakhir: SMPPekerjaan

: SwastaAlamat: Bogeman wetan RT 01 RW 07 Panjang Magelang, Jawa TengahTanggal Masuk RS: UGD RSJ dr. Soerojo Magelang, 28 Mei 2015No CM: 00121055II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal : 6 JUNI 2015A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke UGD RSJ Magelang dengan keluhan sering keluyuran dan mengganggu lingkungan sejak 1 minggu SMRS.B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar ke rumah sakit diantar oleh anak kandung pasien dengan keluhan pasien sering keluyuran dan mengaganggu lingkungan sejak 1 minggu SMRS. Pasien juga sering marah-marah tanpa alasan. Tetapi tidak sampai merusak barang atau melukai orang-orang sekitar. Selain itu, pasien sangat mudah tersingggung apabila ada orang yang berkomunikasi dengan pasien. Pasien juga mengalami sulit tidur pada malam hari. Apabila sudah memulai tidur, pasien sering terbangun pada dini hari. Pasien juga akhir-akhir ini menjadi sering bicara sendiri dan tertawa sendiri. Tetapi keluarga tidak jelas dan mengerti dengan apa yang diucapkan pasien. Pasien selama ini bekerja di Semarang sebagai pembantu rumah tangga dan tingggal dengan majikan pasien, namun jika pulang ke magelang tinggal bersama anaknya yang pertama.Pada tahun 1996 pasien pernah mengalami gejala sering berbicara sendiri dan mengurung diri. Pasien dirawat di RSJ Soeroyo Magelang selama kurang lebih 2 bulan. Kemudian pasien pulang dan pasien minum obat secara teratur. Setelah itu pasien bisa kembali seperti biasa lagi dan dapat bekerja kembali.Pada tahun 2014, kurang lebih 9 bulan yang lalu, pasien dirawat di RSJ Gracia dengan gejala sering mengamuk dan berbicara sendiri. Awalnya pasien tersinggung kemudian pasien pergi dari rumah. Pasien ditemukan oleh petugas dinas sosial di jogja, kemudian pasien dibawa ke RS Gracia dan dirawat disana kurang lebih dua bulan. Menurut anak kandung pasien, pasien memiliki sifat mudah bergaul, banyak teman dan sering mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan. Dan tidak pernah kambuh lagi sampai terakhir dirawat sekarang.

Pada saat dilakukan autoanamnesis pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RS karena mengamuk namun pasien tidak merasa jika pasien mengamuk, pasien hanya mengakui kalo pasien hanya marah biasa saja. Pasien juga mengaku bekerja sebagai polwan dan masih aktif sampai saat ini. Pasien mengaku memiliki banyak pasukan berjumlah 100 yang disebar di berbagai kota di jawa tengah. Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari, namun saat bangun pada pagi hari pasien merasa energinya makin bertambah. Kemudian pasien juga mengatakan saat ini sedang merakan bahagia tanpa ada sebabnya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien ingin pulang karna rindu dengan anaknya dan pasien merasa sudah sembuh.

Grafik Perjalanan Penyakit

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien pernah dirawat di RSJ Soeroyo Magelang pada tahun 1996 dengan keluhan berbicara sendiri dan mengurung diri. saat keluar dari RSJ pasien dapat hidup normal seperti biasa. Tahun 2014 pasien pernah dirawat di RSJ Gracia dengan keluhan sama seperti yang dialami saat ini.2. Riwayat Penyakit Medis LainnyaMenurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis lain sebelumnya. Riwayat trauma kepala, kejang, riwayat infeksi, DM, hipertensi, dan penyakit kronik lainnya disangkal. Riwayat pernah melakukan operasi sebelumnya disangkal3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengaku tidak pernah minum alkohol, merokok, dan menggunakan zat psikoaktif.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Tidak di dapatkan informasi2. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Tidak di dapatkan informasi3. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Tidak didapatkan informasi4. Masa - Masa Dewasaa Riwayat PendidikanPasien menjalani pendidikan sampai SMP. b Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga di semarang.c Riwayat Pernikahan/Berpacaran/Berpasangan/PsikoseksualPasien sudah menikah dan saat ini suami pasien sudah meninggal 15 tahun yang lalu. d Riwayat AgamaPasien beragama kristen, dan rajin melaksanakan ibadah di gereja.e Aktivitas SosialPasien mengaku sering bergaul bersama teman-temannya dan mengikuti kegiatan PKKf Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum atau pernah dipenjara.g Riwayat KemiliteranPasien tidak pernah mengikuti pendidikan atau pelatihan militer serta tidak pernah terlibat atau berada dalam kondisi peperangan atau pertempuran.E. Riwayat Keluarga

Genogram

F. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mengaku saat ini dia dalam keadaan yang sehat dan dianggap orang sedang gila. Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah mengamuk dan mengganggu lingkungan dan tidak menyadari bahwa pasien sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien mengaku ingin pulang ke rumah karena bosan. III. STATUS MENTAL (diperiksa tanggal 6 juni 2015)Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 6 Juni 2015 di Bangsal Endang PergiwaA. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak sesuai usia, memakai kemeja dan celana pendek 7/8 selama wawancara, cukup bersih, rambut rapi, terlihat sangat antusias dalam bercerita, banyak bicara.

2. Kesadaran

Kesadaran biologis: compos mentis

Kesadaran Psikologis: terganggu

Kesadaran social: baik 3. Pembicaraan

Kuantitas : Talkative Kualitas: koheren, flight of ideaB. Alam Perasaan1. Mood : elasi2. Afek : Appropiate, stabilC. Gangguan persepsi

1. Ilusi : -

2. Halusinasi : -3. Depersonalisasi : -

4. Derealisasi : -D. Proses Pikir 1. Bentuk pikir : Non realistic2. Arus pikir : banyak ide, flight of idea3. Isi Pikir : Waham kebesaran (+) ( pasien yakin bahwa pasien seorang polwan dengan banyak pasukan sebanyak 100 pasukan yang disebar di seluruh jawa tengah.E. Sensorium dan kognisi1. Tingkat kesadaran : Jernih2. Orientasi waktu / tempat/ orang/ situasional : baik/baik/baik/baik3. Daya ingat segera / jangka pendek / jangka panjang : baik/baik/baik4. Konsentrasi : Baik5. Perhatian : Mudah ditarik6. Kemampuan baca tulis : baik7. Kemampuan Visuospasial : Baik8. Pikiran abstrak : BaikF. Pengendalian Impuls : CukupG. Tilikan : Penyangkalan dirinya sakitH. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status InternusKU

: Baik

Kesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 kali / menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Suhu

: 36,8 0CStatus gizi: Kesan gizi cukupKulit

: putihKepala

: Deformitas (-)

Rambut: panjang, beruban, dan distribusi merataMata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-THT

: dalam batas normal

Gigi

: Karies gigi (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, BU + normalEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- b. Status NeurologisGCS

: 15 (E4M6V5)

Kaku kuduk

: -

Pupil

: Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis: tidak tampak kesan parese

Motorik

:

Kekuatan 55555555

55555555

Tonus: normotonus

Rigiditas: -

Spasme: -

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis: +Refleks patologis: -

Gejala ekstrapiramidal

: -

Gaya berjalan dan postur tubuh: Baik

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: -/-V. RESUMEGejalaStatus mentalHendaya

Tahun 1996

-pasien pernah mengalami gejala sering berbicara sendiri dan mengurung diri.

Tahun 2014

-Pasien sering mengamuk dan berbicara sendiri.Tahun 2015- Sering keluyuran dan mengganggu lingkungan sejak 1 minggu SMRS.-Pasien juga sering marah-marah tanpa alasan

- Pasien juga mengalami sulit tidur pada malam hari.

-Pasien juga akhir-akhir ini menjadi sering bicara sendiri dan tertawa sendiri.

-Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun pada malam hari, namun saat bangun pada pagi hari pasien merasa energinya makin bertambah.

-pasien juga mengatakan saat ini sedang merakan bahagia tanpa ada sebabnya.

Pembicaraan

-Kuantitas : Talkative-Kualitas: koheren, flight of ideaBehaviour : HiperaktifAttitude : Kooperatif

Mood : Elasi

Afek : Appropriate, stabi

Gangguan persepsi : (-)

Proses pikir :

Bentuk pikir : non realistic

Arus pikir : Ide banyak

Isi pikir : Waham kebesaran

Sensorium dan kognisi

-Konsentrasi : Mudah terganggu

-Perhatian : Mudah ditarik

Tilikan : Impaired Insight

Pasien tidak dapat bekerja lagiPasien sulit tidur

VI. DIAGNOSIS BANDING (3 dx banding)F25.0 gangguan skizoefektif tipe manicPedoman Diagnostik PPDGJ IIIPada pasien ini

Kategori ini harus dipakai baik untuk episode skizoafektif tipe maink yang tunggal, maupun untuk gangguan berulang dimana sebagian besar episode didominasi oleh skizoafektif tipe manikTerpenuhi

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.Terpenuhi

Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada dua gejala khas skizofrenia (sebagaimana ditetapkan dalam pedoman diagnostic skizofreniia, F20 pedoman diagnostik (a) sampai dengan (d)Tidak terpenuhi

F30.2 Mania dengan gejala psikotikPedoman Diagnostik PPDGJ IIIPada pasien ini

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat F30.1 (mania tanpa gejala psikotik )Tidak terpenuhi

Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran , iritabilitas, dan kecurigaan menjadi waham kejar. Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut. Terpenuhi

F31.2 gangguan afektif bipolar, episode kini manic dengan gejala psikotikPedoman Diagnostik PPDGJ IIIPada pasien ini

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.Terpenuhi

Harus ada sekurangkurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampauTerpenuhi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotikAksis II: Z03.2 Tidak ada diagnosis axis IIAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Hubungan dengan tetanggaAksis V: GAF 60-51VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN FarmakoterapiPenatalaksanaan Emergency :

1. Anti psikotik : inj Haloperidol 5 mg IM

2. Sedasi : Inj. Diazepam 5 mg IV

Penatalaksanaan Maintanance :1. Haloperidol tablet 2x 5 mg

Indikasi : Pasien mempunyai gejala psikotik

2. Trihexilphenidil tablet 2x2 mg

Indikasi : Mengurangi Ekstrapiramidal syndrome3. Lithium Carbonate 2x400 mg

Indikasi : Mood pasien yang terganggu Psikoterapia. Terapi suportif

ii. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit.iii. Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harib. Terapi Berorientasi Keluarga

Terapi ini bertujuan untuk membina hubungan yang baik antara pasien dengan keluarga dan pemahaman keluarga mengani gangguan pada pasien lebih baik sehingga dapat berpartisipasi dalam penstabilan keadaan pasien.

c. Terapi KelompokIX. PROGNOSIS

Faktor-faktorPada pasienBaikBuruk

1. Riwayat gangguan pada keluarga2. Status pernikahan

3. Dukungan keluarga

4. Status ekonomi

5. Stressor

6.Kepribadian premorbid

7. Onset usia >30 tahun

8. Jenis penyebab

9. Perjalanan penyakit

10. Tilikan

11.Respon terapi

12. Kepatuhan minum obat

Tidak adaSudah menikah

Iya

Rata-rata

Diketahui

Tidak ada

Usia saat sakit 32 tahun

Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan gejala psikotik

Kronis

Impaired insight

Baik

Tidak

ad vitam

: Dubia ad Bonam

ad functionam: Dubia ad bonam

ad sanactionam: Dubia ad malamTABEL FOLLOW UP6 Juni10.00 WIB

Endang pergiwaKU: tampak tidak sakit, mudah diajak bicara

S: Pasien ingin pulang, perasaan senang, tidak ingin marah-marah lagiO: Emosi stabil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham kebesaran (+) A: F 31.2P: Haloperidol tablet 2x 5 mg, Trihexilphenidil tablet 2x2 mg, Lithium Carbonate 2x400 mg

8 Juni 201510.00 WIB

Endang PergiwaKU : tampak sehat

S: Pasien ingin pulangO: Emosi stabil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham kebesaran (+)A: F31.2P: Haloperidol tablet 2x 5 mg, Trihexilphenidil tablet 2x2 mg, Lithium Carbonate 2x400 mg

10 Juni 2015 13.00 WIB

BangsalEndang pergiwaKU : tampak sehat

S: tidak ada keluhanO: kooperatif, emosi stabilA: F31.2P: Haloperidol tablet 2x 5 mg, Trihexilphenidil tablet 2x2 mg, Lithium Carbonate 2x400 mg

X. JURNAL YANG TERKAIT

Bipolar disorder with comorbid anxiety disorders: impact of comorbidity on treatment outcome in cognitive-behavioral therapy and psychoeducation

Abstrak :

Latar belakang : kejadian gangguan kecemasan sangat umum pada gangguan bipolar (BD) dan memiliki dampak pada perjalanan penyakit. Penelitian terbatas mengenai faktor-faktir dari pengobatan menyebabkan banyak penelitian baru mengenai dampak pengobatan gangguan kecemasan dan dampak dari gangguan kecemasan terhadap pengobatan. Studi ini meneliti dampak dari kejadian gangguan kecemasan pada respon ke dua terapi psikososial untuk ganggan bipolar.Metode : Sampel yang digunakan sebanyak 204 pasien Bipolar Disorder. 41,7% mengalami gangguan cemas. Sampel yang digunakan mendapatkan terapi Cognitive Behaviour Therapy dan kelompok psikoedukasi untuk bipolar disorder. Dari penelitian ini yang dinilai yaitu penilaian dari sebelum terapi, penilaian selama 18 bulan terhadap mood dan cemas, dan kepatuhan pengobatan. Hasil akhirnya dibandingkan berdasarkan ada atau tidak adanya kejadian gangguan kecemasan.Hasil dan diskusi : Para peserta dengan gangguan kecemasan memiliki peringkat lebih parah daripada mereka yang tidak. Meskipun karakteristik penyakit lebih parah, namun besarnya keuntungan pengobatan mereka setara atau lebih tinggi dari peserta tanpa gangguan kecemasan. Meskipun pengobatan tidak secara khusus menargetkan untuk gangguan kecemasan, namun peserta menunjukkan perbaikan dalam gejala kecemasan. Meskipun keparahan penyakit lebih besar, pasien dengan gangguan kecemasan dapat membuat keuntungan besar dari intervensi psikososial yang merupakan target dari gangguan bipolar. Bahkan dengan adanya gangguan kecemasan, mereka mampu hadir untuk perawatan psikososial dan menerapkannya untuk mengelola kondisi mereka. Kehadiran gangguan kecemasan tidak boleh dianggap penghalang untuk melakukan perawatan psikososial pada gangguan bipolar.PEMBAHASAN JURNAL

Gangguan bipolar (BD) adalah gangguan mood kronis yang melibatkan episode berulang dari depresi dan mania / hypomania (Amerika Psychiatric Association 2001). Sebagai tambahan yaitu relaps dari episode suasana hati (Schaffer et al. 2006). Gangguan cemas paling sering berhubungan dengan gangguan bipolar. studi epidemiologis menunjukkan bahwa sebanyak 74,9% dari individu dengan gangguan bipolar memiliki setidaknya satu gangguan kecemasan (Merikangas et al. 2007).

Sayangnya, komorbiditas gangguan cemas berhubungan dengan kekambuhan gejala afektif, meningkatkan bunuh diri, gangguan tidur, penurunan kerja dan fungsi sosial, dan peningkatan hambatan pengobatan yang efektif (Hawke et al 2013;. Freeman et al, 2002.). Selain itu, hal ini menyebabkan penurunan efektivitas stabilisator afek (Keller 2006) dan meningkatkan ketidakpatuhan untuk farmakoterapi (Perlis et al. 2010), dan pada dasarnya memperumit terapi farmakologis.Bukti terbatas mengenai dampak komorbiditas gangguan kecemasan pada perawatan psikososial dan, sebaliknya, dampak dari perawatan psikososial pada komorbiditas gangguan kecemasan membuat Provencher et al. (2012; 2011a, b) untuk melakukan pembaruan penelitian mengenai hubungan timbal balik antara kecemasan komorbiditas dan perawatan gangguan bipolar.Penelitian ini adalah analisis data sekunder secara acak terkontrol membandingkan terapi kognitif-perilaku (CBT) dengan psikoedukasi untuk gangguan bipolar (Parikh et al. 2012). Analisis data primer yaitu temuan hasil penelitian bahwa dua intervensi memiliki dampak setara terhadap gejala afektif dan kekambuhan. Studi ini menganalisis data untuk menentukan dampak gangguan kecemasan terhadap respon pengobatan. Penelitian menggunakan sampel berjumlah 204 dengan diagnosis bipolar disorder berdasarkan DSM IV. Dan sebanyak 41,7% mengalami gangguan kecemasan. Kemudian penilaian diikuti selama 18 bulan. Pengambilan peserta diambil secara acak tanpa dilihat keparahan penyakit. Kemudian dilakukan CBT dan psikoedukasi pada peserta. Psikoedukasi dilakukan selama 90 menit dan CBT dilakukan sebanyak 20 sesi selama 50 menit. Diagnosis dilakukan dengan menggunakan SCID I untuk mania, hipomania, depresi, dan panik. Kemudian menggunakan CARSM untuk mania, dan HAMD untuk depresi.Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa CBT dan psikoedukasi pada gangguan bipolar dengan kecemasan memiliki hasil terapi yang lebih baik dibanding dengan bipolar tanpa kecemasan. Pengobatan CBT dan psikoedukasi sebenarnya bukan ditargetkan untuk gangguan kecemasan, namun pada kasus ini menunjukkan bahwa dapat menurunkan gejala kecemasan. Kehadiran gangguan kecemasan tidak boleh dianggap penghalang untuk melakukan perawatan psikososial pada gangguan bipolar.

Pada pasien ini dapat diterapkan psikoterapi dengan cara psikoedukasi. Cara dalam melakukan psikoedukasi yaitu dengan cara memberikan suatu bahasan atau pengertian tentang beberapa hal. Pertama yaitu menjelaskan tentang penyakit yang dialami oleh pasien, kemudian tentang pengobatan pasien, meliputi nama obat, cara kerja oba, dosis, sampai efek samping dari obat. Kemudian memberikan suatu situasi yang harus diatasi oleh pasien, dan menjelaskan tentang kekambuhan yang akan dialami oleh pasien. Psikoedukasi dapat diterapkan pada pasien ini karena diharapkan dapat memperoleh terapi yang maksimal untuk pasien. Selain itu juga diharapkan dapat mengurangi gejala kecemasan yang dialami pasien.1996

Gambar genogram keluarga pasien

2014

Status mental

Fungsi peran

2015

10