Rehabilitacja pulmonologiczna · Rehabilitacja pulmonologiczna interdyscyplinarny program mający na celu lepsze przystosowanie osoby do uwarunkowań wynikających z przewlekłej

REHABILITACJA

PULMONOLOGICZNA

Piotr Tederko, Klinika Rehabilitacji WUM

Rehabilitacja pulmonologiczna

interdyscyplinarny program mający na celu lepsze

przystosowanie osoby do uwarunkowań

wynikających z przewlekłej choroby układu

oddechowego, lub jakiegokolwiek stanu

prowadzącego do pogorszenia funkcji oddechowej

Celli BR. Pulmonary rehabilitation in COPD. UpToDate. Online. Available at: http://www.uptodate.com. Accessed Sept 29, 2016

Rodzaj zaburzeń wentylacji

Ilościowy pomiar zaburzeń

Monitorowanie

Skuteczność leczenia

Spirometria – ocena sprawności wentylacyjnej

FEV1 - natężona obj. wydechowa 1-sek

FVC - natężona pojemności życiowa

FEV1/FVC - wskaźnik Tiffneau

PEF - maks. przepływ wydechowy

MEF 25,50,75 – (w punktach %FVC zalegającej

FET - czas natężonego wydechu

Parametry spirometrii dynamicznej

pH (7,35–7,45)

PaCO2 ciśnienie parcjalne CO2 (32–45 mm Hg)

PaO2 ciśnienie parcjalne O2 (75–100 mm Hg)

SaO2 saturacja HGB (95–98%)

HCO3- wodorowęglany (21–27 mmol/l)

BE nadmiar lub niedobór zasad (-2,3–2,3 mval/l)

ctCO2 całkowita zawartość CO2 w osoczu (22–28 mmol/l)

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/85/Flow-volume-loop.svg/518px-Flow-volume-loop.svg.png (acc Sep 29 2016)

Gazometria – ocena wydolności oddechowej

Diagnostyka współistnienia restrykcji i obturacji

Ocena drobnych dróg oddechowych

Kwalifikacja do operacyjengo zmniejszenie objętości płuc (w

POChP)

Ocena TLC, RV, TLC/RV (w obszarze niedostępnym spirometrii

Ocena oporów oddechowych na podstawie analizy zmian ciśnień

Pletyzmografia

diagnostyka różnicowa przyczyn duszności wysiłkowej

ocena wydolności oddechowej, tolerancji wysiłku fizycznego i rokowania w przebiegu choroby serca lub płuc (m. in. przed przeszczepem serca lub przed wszczepieniem układu resynchronizującego CRT).

Szczytowe zużycie tlenu (VO2) [ml/min/kg]

Szczytowe wydalanie dwutlenku węgla (VCO2) [ml/min/kg]

Równoważnik metaboliczny MET

Wentylacja minutowa (VE) [l/min]

Wentylacyjny próg anaerobowy [ml/min/kg], %peakVO2

Równoważnik oddechowy (RQ = VCO2/VO2)

Ekwiwalent wentylacyjny dla CO2 VE/VCO2

Ekwiwalent wentylacyjny dla O2 VE/VO2 1/1

Egrospirometria

Przyczyny zaburzeń wentylacji

↓ FEV1/FVC

↓ FEV1

(N)↓ FVC

(N) ↑ TLC

(N) ↑ RV

↓(N) FEV1/FVC

↓(N)↑ FEV1

↓ FVC

↓ TLC

↓ RV

Obturacja

Restrykcja

↓ FEV1/FVC

↓ FEV1

↓(N) FVC

↓(N) ↑ TLC

↓ (N) ↑ RV

Mieszane

Przyczyny zaburzeń wentylacji

POChP

Astma

Rozstrzenia

Mukowiscydoza

Guz wewnątrzoskrzelowy

Przyczyny nerwowo-

mięśniowe

Zmiany miąższu płuc

Zmiany opłucnej

ściany klatki

piersiowej, przepony i

jamy brsznej

Obturacja

Restrykcja

Tetraplegia – przykład zaburzeń mieszanych

Wczesny okres:

przewaga nerwu

błędnego

Późny okres:

podwyższona

wrażliwość na czynniki

rozszerzające oskrzela

Obturacja

Restrykcja

Przepona: C3-C5

Mięśnie pochyłe: C2-C7

Mostkowoobojczykowosutkowy:

n. dodatkowy i C2-C3

Międzyżebrowe: T1-T11

Mięsień poprzeczy

brzucha: T7_L1

Główne mięsnie

wdechowe

Dodatkowe mięśnie

wdechowe i mięśnie

wydechowe

0 prawiłowe parametry wentylacyjne

1 (łagodna) FEV 1 ≥80% wartości przewidywanej

2 (umiarkowana) FEV 1 50%-79% wart. przewidywanej

3 (Ciężka ) FEV 1 30%-49% wartości przewidywanej

4 (Bardzo ciężka) FEV 1 <30% wartości przewidywanej lub

niewydolność oddechowa lub klinicznie jawna niewydolność

prawokomorowa

W Polsce:

3,8 mln ma POChP

2 mln – POChP ≥2

National Heart, Lung, and Blood Institute WHO Global Initiative for COLD Criteria

Niżankowska-Mogilnicka E. et al. Częstość występowania POChP i ozpowszechnienie palenia tytoniu w Małopolsce – wyniki badania BOLD w Polsce. POL ARCH MED WEW 2007; 117 (9):1-8.

POChP - główna przyczyna zaburzeń obturacyjnych

Czynniki ryzyka:

Zaawansowany wiek

Palenie (w tym bierne)

Niski poziom wykształcenia

Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego

POChP: piąta przyczyna zgonu (2,9 mln. zgonów osób dorosłych rocznie) K>M (USA)

Częsta nieprawidłowość: niedobór α-1-antytrypsyny (zwykle niedoszacowywana w procesie diagnostyczno-leczniczym)

National Heart, Lung, and Blood Institute WHO Global Initiative for COLD Criteria

POChP - główna przyczyna zaburzeń obturacyjnych

Przewlekłe

zapalenie oskrzeli

Astma

Obturacja

Rozedma

poprawa wydolności fizycznej (wzrost tolerancji duszności)

poprawa parametrów oddechowych

poprawa zdolności radzenia sobie

poprawa jakości życia

udogodnienie środowiska

profilaktyka pierwotna, wtórna i trzeciorzędowa

Cele leczenia w rehabilitacji pulmonologicznej

Leczenie kompleksowe

Farmakoterapia

Psychoterapia

Interwencje dietetyczne

Edukacja pacjenta

Ocena wyniku

Terapia

Diagnostyka Techniki wspomagające

funkcjonowanie Fizjoterapia oddechowa

Struktury i funkcje ciała Aktywności i uczestniczenie

Środowisko

Modyfikowalne czynniki

osobowe

Kampanie środowiskowe

Edukacja pacjenta

Modyfikacja środowiska

redukcja ekspozycji na zanieczyszczenia i alergeny

zaprzestanie palenia

Poprawa aktywności fizycznej

Profilaktyka

bronchodilatatory:

leki antycholinergiczne

β 2 –mimetyki

Mukolityki, czynniki nawilżające i wykrztuśne

leki przeciwkaszlowe

szczepienia p. grypie, p. infekcjom pneumokokowym

Steroidy

Antybiotyki

Inhibitory fosfodiesterazy-4

Koncentraty α-1-antytrypsyny (prolastyna)

Farmakoterapia

Pierson DJ: Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease, Respir Care 49:99-109, 2004.

Na początek relaksacja

Następnie:

oddychanie przez zasznurowane wargi,

powolne pogłębianie oddechu

oddychanie w pozycji z głową do dołu i w skłonie

oddychanie segmentowe

ćwiczenia lokalnej ekspansji klatki piersiowej

pomocne w utrzymywaniu dodatniego ciśnienia podczas fazy wydechu i redukujące zatrzymywaniu powietrza w drogach oddechowych

zalecane ćwiczenia wydolnościowe mięśni oddechowych (ćwiczenia wdechu i wydechu z oporem)

Ćwiczenia poprawiające wydolność wentylacyjną

Program ćwiczeń oddechowych:

W POChP bardziej sprawdza się naturalny tor

oddechowy od forsownego oddychania przeponowego

(które zwiększa pracę oddechową i duszność)

W neurogennych zaburzeniach oddechowych wpływ

ćwiczeń na neuroplastyczność naprawczą

Fizjoterapia

wskazania:

zaburzenia siły mięśni oddechowych

zmiany właściwości reologicznych wydzieliny oskrzelowej

(mukowiscydoza)

strukturalne zmiany oskrzeli (rozstrzenia)

pierwotna lub wtórna akinezja układu rzęskowego

oskrzeli

Oczyszczanie dróg oddechowych

farmakoterapia:

leki wykrztuśne,

mukolityki,

bronchodilatatory,

surfaktanty,

leki przeciwkaszlowe (w celu pohamowania

niekontrolowanego kaszlu)

Nawilżenie powietrza


fizjoterapia:

• Aktywny cykl oddechowy,

• Drenaż autogenny i posturalny

• Wspomagane odkrztuszanie,

• Wspomagany wydech,

• Nasilony wydech,

• oklepywanie,

• Odsysanie,

• Wibracja


Urządzenia wspomagające:

insufflator-eksufflator:

przeciwwskzany w masywnych rozstrzeniach oskrzeli, dodatnim w

wywiadem w kierunku odmy oskrzelowej lub śródpiersia,

zwłaszcza w wyniku barotraumy


Za pośrednictwem pełnej maski twarzowej, rurki ustno-

gardłowej, hełmu, tracheostomii, jeśli:

• Pacjent współpracuje,

• Nie wymaga sedacji i leków narkotycznych,

• Nie wymaga wysokich stężeń tlenu,

• Nie ma świeżej odmy i krążeniowo jest stabilny

• Ma saturację O2 > 90%,

• Nie ma przeciwwskazań do użycia maski/rurki/hełmu

Tryby: IPPV, CPAP, BiPAP

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

z progresywnym przyrostem obciążenia są skuteczne w

redukcji duszności wysiłkowej

poprawa utlenowania mięśni

redukcja stężenia mleczanów we krwi

redukcja produkcji CO2 i obciążenia układu

oddechowego w trakcie wysiłku na danym poziomie

efekt u osób sprawnych rozwija się w ciągu 8-12 tygodni

ćwiczeń, zaś osoby z dusznością mogą potrzebować

więcej czasu na dostrzeżenie efektu terapeutycznego

Ćwiczenia aerobowe

program oparty na treningu aerobowym z aktywacją

dużych grup mięśniowych

marsz (preferowany jako czynność o dużym znaczeniu

funkcjonalnym) lub trening cykloergometyrczny nożny lub

ręczny (gorzej tolerowany z powodu względnie dużego

wzmożenia napędu oddechowego, co może wzmagać

duszność wysiłkową)

Ćwiczenia aerobowe - rekomendacje

Nici L, Donner C, Wouters E, et al: American thoracic society/European respiratory society statement on pulmonary rehabilitation, Am J Respir Crit

Care Med 173:1390-1413, 2006; Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al: Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-based

clinical practice guidelines, Chest 131:4S-42S, 2007; Whaley MH, Brubaker PH, Otto RM, editors: ACSM’s guidelines for exercise testing and

prescription ed 7, Philadelphia, 2006, Lippincott Williams & Wilkins

trening wydolnościowy krążeniowo-oddechowy

Czynność: ćwiczenia dynamiczne dużych grup mięśniowych

Sposób: marsz (możliwe wykorzystanie bieżni) , trening cykloergometrycny

stacjonarny lub terenowy, chodzenie po schodach,

częstość: 3-5 x w tygodniu przez 20-60 min

intensywność: 50%-85% rezerwy tętna

65%-90% tętna maksymalnego; w skali Borga 12-16

trening siły i wytrzymałości mięśniowej

Czynność: trening oporowy z niskim oporem i wielością powtórzeń

Sposób: ćwiczenia na przyrządach dozujących opór , ćwiczenia do ćwiczeń izotonicznych, dźwiganie

ciężarów,

częstość: 2-3 x w tygodniu,

set: 3-20 powtórzeń w trakcie 8-10 ćwiczeń włączających wszystkie większe grupy mięśni, z

przerwami na czynny wydech (po każdym secie lub co 2-3 powtórzenia)

ćwiczenia gibkości

Czynność: ćwiczenia rozciągające statyczne wszystkich większych grup mięśni

Częstość: minimum 2-3 x w tygodniu, najlepiej 5-7 x w tygodniu, 15-30 sek/ćwiczenie, 2-4 sety

ćwiczeń rozciągających

Intensywność: do poczucia oporu na końcu ruchu, ale bez przekraczania granicy bólu

w trakcie wstępnych sesji pacjent powinien być klinicznie monitorowany celem ustalenie optymalnego

pułapu ćwiczeń i monitorowany trakcie zwiększania ich intensywności

Whaley MH, Brubaker PH, Otto RM, editors: ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription ed 7, Philadelphia, 2006, Lippincott

Williams & Wilkins

W przypadkach niewydolności oddechowej dopuszczalne

metody wspomagające:

suplementacja tlenu w trakcie ćwiczeń

CPAP lub IPPV w trakcie ćwiczeń,

IPPV w porze nocnej

elektrostymulacja mięśni

hydroterapia

Ćwiczenia aerobowe

ponad 15 godzin/dobę

wskazania:

hipoksemia (SaO2 <88%), zwłaszcza u pacjentów z

nadciśnieniem płucnym, obrzękami obwodowymi

dowód na poprawę czasu przeżycia, jakości życia,

funkcji poznawczych, tolerancji wysiłku

Tlenoterapia długoterminowa

Ćwiczenia mięśni wdechowych:

↑ MIP

↑ siły przepony

Oczekiwany efekt u osób z umiarkowanym POChP

California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group: Effects of pulmonary rehabilitation on dyspnea, quality of life, and healthcare costs in California, J

Cardiopulm Rehabil 24:52-62, 2004; Casaburi R, et al: Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with

obstructive lung disease, Am Rev Respir Dis 143:9-18, 1991; Dekhuijzen PN, et al: Psychological changes during pulmonary rehabilitation and target-flow

inspiratory muscle training in COPD patients with a ventilatory limitation during exercise, Int J Rehabil Res 13:109-117, 1990; Fahy BF: Pulmonary

rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease: a scientific and political agenda, Respir Care 49:28-36, 2004;

Garuti G, et al: Impact of comprehensive pulmonary rehabilitation on anxiety and depression in hospitalized COPD patients, Monaldi Arch Chest Dis 59:56-

61, 2003; Patessio A, et al: Ventilatory and metabolic changes as a result of exercise training in COPD patients, Chest 101:274S-278S, 1992; Zu Wallack

RL, et al: Predictors of improvement in the 12-minute walking distance following a six-week outpatient pulmonary rehabilitation program, Chest 99:805-808,

1991.

Program rehabilitacji pulmonologicznej z lub bez ćwiczeń

mięśni wdechowych:

↑ szczytowych tolerowanych obciążeń

↑ wskaźników ADL

↑ wskaźników HRQoL

↓ wskaźników lęku i depresji

↑ 6- i 12- minutowego dystansu marszowego










1991.

Program rehabilitacji pulmonologicznej z wykorzystaniem

cykloergometru na poziomie 70 W

↓ wentylacji minutowej o 2.5 L/min na spadek stężenia

mleczanów o 1 mEq/L (w warunkach prawidłowych: o 7,2

L/min)










1991.

POChP w stadium umiarkowanym i ciężkim towarzyszą:

spadek masy ciała,

wysokie poziomy katecholamin,

insulinooporność,

dyslipidemie,

zwiększony metabolizm białek.

Koszt eneregtyczny fizjoterapii oddechowej 191 kCal/d

Interwencje żywieniowe

Aniwidyaningsih W, Varraso R, Cano N, et al: Impact of nutritional status on body functioning in chronic obstructive pulmonary disease and how to

intervene, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 11:435-442, 2008;

Brug J, Schols A, Mesters I: Dietary change, nutrition education and chronic obstructive pulmonary disease, Patient Educ Couns 52:249-257, 2004.

oczekiwany wzrost wydolności fizycznej i polepszenie ogólnego

stanu zdrowia

redukcja stanu zapalnego oskrzeli (proponowany mechanizm:

redukcja transkrypcji jądrowego czynnika chi-B w tkance

płucnej (odpowiedzialnego za ekspresję różnych genów

odpowiedzialnych za proces zapalny): efekt: spadek odczynu

leukocytarnego, produkcji cytokin i strukturalnej przebudowy

tkanki płucnej

u niektórych osób wysiłek fizyczny indukuje skurcz oskrzeli:

mechanizm: zwiększona przepuszczalność naczyń drzewa

oskrzelowego i naciek eozynofilowy w trakcie wysiłku

wdychanie zimnego powietrza i chłodzenie twarzy w trakcie wysiłku

sprzyja skurczowi oskrzeli – mechanizm stymulacji nerwu błędnego)

Ćwiczenia u osób z astmą

Otani K, et al: Determinants of the severity of exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma,J Asthma 41:271-278, 2004.

Pastva A, et al: Aerobic exercise attenuates airway inflammatory responses in a mouse model of atopic asthma, J Immunol 172:4520-4526, 2004.

Zeitoun M, et al: Facial cooling enhances exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children, Med Sci Sports Exerc 36:767-771, 2004.

oczekiwany wzrost wydolności fizycznej i polepszenie ogólnego

stanu zdrowia

redukcja stanu zapalnego oskrzeli (proponowany mechanizm:

redukcja transkrypcji jądrowego czynnika chi-B w tkance

płucnej (odpowiedzialnego za ekspresję różnych genów

odpowiedzialnych za proces zapalny): efekt: spadek odczynu

leukocytarnego, produkcji cytokin i strukturalnej przebudowy

tkanki płucnej

u niektórych osób wysiłek fizyczny indukuje skurcz oskrzeli:

mechanizm: zwiększona przepuszczalność naczyń drzewa

oskrzelowego i naciek eozynofilowy w trakcie wysiłku

wdychanie zimnego powietrza i chłodzenie twarzy w trakcie wysiłku

sprzyja skurczowi oskrzeli – mechanizm stymulacji nerwu błędnego)

Ćwiczenia u osób z astmą

Otani K, et al: Determinants of the severity of exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma,J Asthma 41:271-278, 2004.

Pastva A, et al: Aerobic exercise attenuates airway inflammatory responses in a mouse model of atopic asthma, J Immunol 172:4520-4526, 2004.

Zeitoun M, et al: Facial cooling enhances exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children, Med Sci Sports Exerc 36:767-771, 2004.

recesywnie autosomalnie dziedziczona wada transportu

jonów chlorkowych

zgęszczenie wydzieliny oskrzelowej (na skutek degeneracji leukocytów

obojętnochłonnych uwalniających DNA do środowiska

zewnątrzkomórkowego

Mieszane zaburzenia wydolności oddechowej, zazwyczaj ciężkie

przewlekłe infekcje z udziałem wieloopornych szczepów gram-ujemnych

spadek wydolności anaerobowej

W mukowiscydozie

Blau H, et al: Effects of an intensive 4-week summer camp on cystic fibrosis: pulmonary function, exercise tolerance, and nutrition, Chest 121:1117-1122, 2002.

Klijn PHC, et al: Effects of anaerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled study, Chest 125:1299-1305, 2004.

szansa przeżycia jest skorelowana z wartością VO2 max

inhalacje dornazy alfa (pulmozyna) – enzymu

rozkładającego zewnętrzkomórkowe DNA (wskazania do

przewlekłej terapii: wiek ponad 5 lat i FVC>40% należnej)

drenaż oskrzelowy uwzględniających wszystkie oskrzela

segmentowe z oklepywaniem i technikami wibracyjnymi

(zazwyczaj wymaga intensywnego zaangażowania osób

sprawujących opiekę)

W mukowiscydozie

Blau H, et al: Effects of an intensive 4-week summer camp on cystic fibrosis: pulmonary function, exercise tolerance, and nutrition, Chest 121:1117-1122, 2002.

Klijn PHC, et al: Effects of anaerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled study, Chest 125:1299-1305, 2004.

Rosławski A, Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa, AWF Wrocław 1999

Wysokoczęstotliwościowa oscylacja klatki piersiowej

trening aerobowy intensywny, wzbogacony o trening

anaerobowy (wysiłki o umiarkowenej do dużej

intensywności: 20-30 sekund)

unikać ćwiczeń grupowych z powodu łatwej transmisji

Burkholderia cepacia

żywienie

antybiotykoterapia

W mukowiscydozie

• Wdech:

• Nerwy przeponowe (szyja, klatka piersiowa)

• Przepona (śródmięśniowo)

• Mięśnie międzyżebrowe

Wydech:

• Mięśnie brzucha

• Dolny odcinek

piersiowego rdzenia

FES

Ragnarsson KT. Spinal Cord 2008; Glenn WW. Ann Surg 1976; DiMarco AF. Respir Physiol Neurobiol 2005; DiMarco AF. Chest 2005; DiMarco AF. Arch Phys Med

Rehabil 2005; Glenn ww. NEJM 1984; Brown R, Respir Care 2006.

FES nerwów przeponowych

Ragnarsson KT. Spinal Cord 2008; Esclarin A, Paraplegia 1994; DiMarco AF. Arch Phys Med Rehabil 2005; Romero-Ganuza FJ. Med Intensiva 2011.

Wskazania u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego:

•bezdech

•Dobra funkcja nerwów przeponowych

•Dobra kurczliwość kopuł przepony w odpowiedzi na ES

•Bez niedodmy, zapalenia płuc, nadmiernej produkcji wydzieliny oskrzelowej

W porównaniu do wentylacji mechanicznej FES przyczynia się do poprawy jakości życia

(bezpieczeństwo, komunikacja, aspekt społeczny, komfort, mobilność), i obniża koszty

Często stosowane wraz z pozytywnym ciśnieniem

wdechowym (by uniknąć męczliwości przepony)

FES nerwów przeponowych

Reid WD, J Spinal Cord Med 2010; DiMarco AF, Arch Phys Med Rehabil 2009; DiMarco AF, Am J Resp Crit Care 2006.

.

Dobrano intensywność zdolną uzyskać maksymalne wartości EFR

nie indukując spastyczności i kokontrakcji mięśniowych.

Uzykiwano:

• MEP (137 ± 30 cmH2O) i PEF (8.6 ± 1.8 L/s) zbliżone do

wartości prawidłowych,

• ↓ potrzeby odsysania i wspomagania odkrztuszania.

• ↓ częstości ostrych infekcji oddechowych z 2.0 ± 0.5 to 0.7

± 0.4 epizodów na osobę na rok

• poprawę QOL w aspekcie obsługi dróg oddechowych.

• Znamienny, ale asymptomatyczny wzrost ciśnienia krwi,

• bez wyraźnego wpływu na spastyczność, nietrzymanie moczu

i kału

Dziękuję za uwagę

Documents

Rehabilitacja pulmonologiczna · Rehabilitacja pulmonologiczna interdyscyplinarny program mający na celu lepsze przystosowanie osoby do uwarunkowań wynikających z przewlekłej