TEMAT MIESIĄCA

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA4

REHABILITACJA PACJENTA

PO ZABIEGU OPERACYJNYM

KOREKCJI PRZODOSTOPIA

I DEFORMACJI PALUCHA

KOŚLAWEGO

Fot.

Dre

amst

ime.

com

TEMAT MIESIĄCA

5październik 2012

Paluch koślawy określany jest jako

zniekształcenie I stawu śródstop-

no-paliczkowego, które charaktery-

zuje się bocznym odchyleniem paliczka

bliższego [2]. Do czynników predysponu-

jących zalicza się m.in. stopę płasko-kośla-

wą, słabszą budowę mięśniowo-więzadło-

wą stopy kobiecej, pierwotną szpotawość

I kości śródstopia i okrągły kształt jej głowy,

a także osłabienie układu statycznego sto-

py, pogłębiane dodatkowo przez czynniki

zewnętrzne, takie jak nie'zjologiczne obu-

wie oraz obciążenia związane z macierzyń-

stwem u kobiet [4, 5].

BIOMECHANIKA STOPY

– TRZY PUNKTY PODPARCIA

W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Sklepienia podłużne oraz poprzeczne

stopy tworzą trzy punkty podparcia. Nale-

żą do nich: głowa I kości śródstopia, głowa

IV i V kości śródstopia oraz pięta. Tworzą do-

brą stabilizację dla stopy i tym samym całej

kończyny dolnej [7]. Dwa ostatnie z trzech

wymienionych punktów podporu stopy

wykazują nieznaczną ruchomość.

Zdecydowanie większy zakres ruchomo-

ści ma głowa I kości śródstopia, głównie

dzięki ruchom w stawie skokowo-łódko-

wym. Ta względnie nieznaczna ruchomość

w kierunkach grzbietowym lub podeszwo-

wym jest wystarczająca do utrzymania

stabilizacji stopy podczas fazy obciążenia

na podłożu o niewielkich nierównościach.

Podczas poruszania się w terenie o więk-

szych nierównościach (w fazie jednonóż

podczas pełnego obciążania kończyny)

funkcje amortyzacyjne przejmują dodat-

kowo górny i dolny staw skokowy. O ile ob-

ciążenie stopy w fazie podporowej przeno-

szone jest na punkty podparcia pięty oraz

głów IV i V kości śródstopia za pośrednic-

twem układu kostnego i więzadłowego,

o tyle przyparcie I głowy kości śródstopia

uwarunkowane jest prawidłową funkcją

mięśnia strzałkowego długiego [7]. W wyni-

ku napięcia tego mięśnia dochodzi do prze-

mieszczenia się głowy I kości śródstopia

w kierunku podeszwowym i tym samym

podkreślenia sklepienia podłużnego przy-

środkowego stopy.

Warto zwrócić uwagę, że mięsień strzał-

kowy długi ma niewielkie pole przekroju,

co sprawia, że nie należy do silnych mięśni.

Tym bardziej może dziwić fakt, że jest zlo-

kalizowany w peryferycznej części kończy-

ny dolnej, która przecież poddawana jest

ogromnym obciążeniom i spełnia funkcje

podporowo-stabilizacyjne dla całego cia-

ła. Analiza przebiegu mięśnia strzałkowego

pozwala jednak znaleźć uzasadnienie ta-

kiego umiejscowienia – ścięgno zawija się

dwukrotnie, początkowo za kostką boczną

kości strzałkowej, a następnie pod kością

sześcienną. Kieruje się dalej na stronę po-

deszwową stopy i przyczepia się od spodu

do podstawy I kości śródstopia.

To właśnie dzięki tym „zagięciom” ścię-

gno mięśnia strzałkowego „nadrabia” nie-

wielką siłę i w połączeniu z działaniem

mięśnia piszczelowego tylnego stabilizu-

je prawidłowe ustawienie stopy. Próba ko-

rekcji ustawienia stopy pod obciążeniem

poprzez napinanie wyżej wymienionych

mięśni jest niemożliwa. Stąd niezwykle

istotne jest, aby podczas rehabilitacji po-

instruować pacjenta i nauczyć go odtwa-

rzania prawidłowego wysklepienia stopy

przed obciążeniem, czyli zanim przenie-

sie na nią ciężar swojego ciała.

Szczególnie ważnym momentem pod-

czas lokomocji jest przejście pomiędzy fa-

zą kontaktu pięty z podłożem (initial con-

tact – IC), a fazą amortyzacji podłoża/stopa

płasko (loading response – LR), podczas któ-

rej stopa początkowo ma kontakt z pod-

łożem wyłącznie za pośrednictwem pięty,

a w końcu opada płasko na podłoże całą

swoją powierzchnią [6]. Istotne jest, aby

nauczyć pacjenta podczas tej fazy chodu

prawidłowego wzorca ruchowego, pole-

gającego na napinaniu w tym czasie mię-

śnia strzałkowego długiego, co spowoduje

przemieszczenie głowy I kości śródsto-

pia w kierunku podeszwowym i jej do-

cisk do podłoża tuż przed pełnym prze-

jęciem obciążenia przez stopę. Pozwoli

to na zwiększenie efektywności działania

mięśnia strzałkowego długiego oraz zop-

tymalizowanie prawidłowych funkcji pod-

porowych stopy.

PATOMECHANIZM

PALUCHA KOŚLAWEGO

Paluch koślawy określany jest jako

zniekształcenie I stawu śródstopno-

-paliczkowego (metatarso-phalangeal joint I

– MTP I), które charakteryzuje się bocznym

odchyle niem paliczka bliższego [2]. Au-

tor do czynników predysponujących zali-

cza m.in. sto pę płasko-koślawą, wiotkość

tkanek, pierwotną szpotawość I kości

śródstopia oraz okrągły kształt jej głowy.

Według Kelikiana [4] przyczyną palucha

koślawego jest osłabienie układu statycz-

nego stopy, pogłębiane dodatkowo przez

czynniki zewnętrzne, takie jak modne obu-

wie na obcasie ze zwężanymi czubkami

butów. Michalak [5] uważa, że choroba ta,

która dotyczy w większości kobiet, wiąże

się ze słabszą budową mięśniowo-więza-

dłową stopy kobiecej, przeciążeniami zwią-

zanymi z macierzyństwem, wpływem hor-

monów oraz użytkowaniem przez kobiety

nie'zjologicznego obuwia.

Następstwami deformacji są przykurcz

bocznej części torebki stawowej MTP, roz-

ciągnięcie przyśrodkowej części torebki

stawowej MTP, przyśrodkowa wyniosłość

kostna głowy I kości śródstopia, szpotawe

odchylenie I kości śródstopia oraz pronacja

palucha [1]. Do najczęstszych dolegliwo-

ści pojawiających się w praktyce klinicznej

można zaliczyć ból MTP I oraz części przy-

środkowej głowy I kości śródstopia, a tak-

że dyskomfort estetyczny [1].

Leczenie przy ewidentnej deformacji

palucha musi zakładać jej korekcję, co za-

Do przemieszczenia się

głowy I kości śródstopia

dochodzi w wyniku napięcia

mięśnia strzałkowego

długiego w kierunku

podeszwowym.

TEMAT MIESIĄCA

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA6

zwyczaj jest możliwe tylko i wyłącznie po-

przez zabieg chirurgiczny. Podstawowym

wskazaniem do takiej operacji jest ból. Wy-

bór metody zależy od decyzji chirurga orto-

pedy, który uzależnia ją od stopnia zaawan-

sowania zmian i wieku chorego. Zazwyczaj

wykonuje się usunięcie kaletki, uwolnienie

przywodziciela palucha uzupełniane ścię-

ciem wyrośli głowy I kości śródstopia.

Dodatkowo w planowaniu operacji po-

winna być uwzględniona ewentualna

ko rekcja odchylenia I kości śródstopia na

drodze osteotomii jej części proksymalnej

lub dystalnej. Mniejszego stopnia znie-

kształcenia, które nie powodują znacznych

dolegliwości i dotyczą mniej wymagają-

cych pacjentów, mogą być leczone zacho-

wawczo [5].

PALUCH KOŚLAWY

– ASPEKTY POSTĘPOWANIA

FIZJOTERAPEUTYCZNEGO

Istotnego znaczenia podczas leczenia

deformacji palucha koślawego nabiera

przywrócenie optymalnej długości przy-

kurczonych mięśni. Długotrwałe usta-

wienie palucha w pozycji przywiedze-

nia w stawie śródręczno-paliczkowym I

sprzyja skróceniu mięśnia przywodziciela

palucha oraz części bocznej mięśnia zgi-

nacza krótkiego palucha. Dodatkowo pa-

luch może ustawić się w rotacji wewnętrz-

nej i zgięciu, co wynika z funkcji pełnionych

przez wyżej wymienione mięśnie. Ich stret-

ching można wykonać w sposób izolowa-

ny, zachowując przy tym wszystkie kom-

ponenty ruchu.

Ręka stabilizująca terapeuty chwyta

kończynę pacjenta od strony przyśrodkowo-

-grzbietowej w pobliżu stawu śródstopno-

-paliczkowego palucha. Druga ręka chwyta

paluch od strony dystalnej jak najbliżej stawu

śródstopno-paliczkowego palucha. Utrzy-

mując powyższy chwyt, terapeuta wyko-

nuje nieznaczną trakcję w stawie śródstop-

no-paliczkowym palucha z jednoczesnym

odwiedzeniem, wyprostem oraz rotacją ze-

wnętrzną palucha (grzbietowa powierzchnia

palucha porusza się w kierunku przyśrodko-

wym – do kości piszczelowej) [3].

Kolejnym ważnym aspektem podczas

rehabilitacji jest edukacja pacjenta na te-

mat prawidłowego obciążania stopy, lo-

kalizacji trzech podstawowych punktów

podparcia, a także ogólnej budowy i ana-

tomii stopy (łuki stopy, znajomość podsta-

wowych deformacji, świadoma korekcja

nieprawidłowego ustawienia stopy i za-

pobieganie jej powstawaniu). W tym celu

podczas terapii można wykorzystać wzor-

ce stopy i kończyny dolnej z koncepcji to-

rowania nerwowo-mięśniowego (proprio-

ceptive neuromuscular facilitation – PNF),

które ułatwiają nauczanie i torowanie no-

wych ruchów – zwłaszcza punktu podpo-

ru na głowie I kości śródstopia.

Przy ćwiczeniach warto kierować się

chronologią, polegającą na stopniowej

zmianie pozycji pacjenta, poczynając od

leżenia na plecach (ćwiczenia w warun-

kach odciążenia), a kończąc na pozycji

stojącej (pełne obciążenie). Warto rozsze-

rzyć terapię, angażując kończyny górne,

aby odwrócić uwagę pacjenta od stopy

– w tym celu ponownie można wykorzy-

stać elementy z koncepcji PNF (wzorce

kończyn górnych, wzorce tułowia, irra-

diacja z innych części ciała na kończynę

dolną).

Ostatnim etapem rehabilitacji powinna

być nauka czynności lokomocji. Szczegól-

nego znaczenia nabiera w tym momencie

odtworzenie prawidłowego schematu ru-

chowego stopy podczas fazy LR. Po kon-

takcie pięty z podłożem stopa w wyniku

oddziaływania siły grawitacji oraz pracy

ekscentrycznej mięśnia piszczelowego

przedniego opada w sposób kontrolowa-

ny płasko na podłoże. Kolejnym etapem

jest faza pełnego obciążenia (midstance

– MST), czyli przejęcie przez stopę peł-

nego obciążenia ciężarem ciała. Niezwy-

kle ważne jest, aby zanim to nastąpi, pa-

cjent przygotował odpowiednio stopę.

Pozwoli to na jej obciążenie w fizjolo-

gicznych punktach podparcia – zwłasz-

cza na I głowie kości śródstopia. Pacjent

powinien potra'ć w odpowiednim mo-

mencie spowodować docisk tego punktu

do podłoża za pośrednictwem napięcia

mięśnia strzałkowego długiego i – co naj-

ważniejsze – wykonać to przed zajściem

fazy MST. W innym przypadku, ze wzglę-

du na nieznaczną siłę mięśnia przy obcią-

żonej stopie, jest to niemożliwe do wyko-

nania [6, 7].

Z PRAKTYKI GABINETU

Pacjentka, lat 59.

Rozpoznanie:

Paluch koślawy stopy lewej,

palec młotkowaty II.

Leczenie operacyjne

Wykonano zabieg chirurgicznej korek-

cji przodostopia lewego z użyciem auto-

gennych przeszczepów kostnych oraz pły-

ty stabilizacyjnej Variax Foot z wkrętami.

Usunięto osteo'ty trzonu i głowy I kości

śródstopia. Następnie wykonano plastykę

głowy, wycięto przerośniętą torebkę sta-

wową, wykonano plastykę trzeszczek pa-

lucha oraz uwolniono przywodziciele pa-

lucha. Wykonano osteotomię podstawną

klinową I kości śródstopia oraz korekcję jej

osi. Klin kostny osadzono w przynasadzie

kości śródstopia powyżej stawu śródstop-

no-łódkowego. Do stabilizacji użyto płyty

Variax Foot i wkrętów. Wykonano korekcję

palca II młotkowatego metodą Jonesa.

Przebieg rehabilitacji

Cel: Głównym celem postępowania

'zjoterapeutycznego było przywrócenie

prawidłowego wzorca chodu operowa-

nej stopy/kończyny. Celem dodatkowym

była poprawa ruchomości palucha, stabi-

lizacja stopy oraz nauka osiowego obcią-

żania kończyny dolnej na trzech punktach

podparcia stopy.

Postępowanie &zjoterapeutyczne:

Postępowanie fizjoterapeutyczne

zostało podzielone na trzy podstawo-

we fazy. Pierwsza dotyczyła odtworzenia

trzech punktów podparcia stopy w warun-

kach odciążenia (pozycja leżąca), a także

poprawy zakresu ruchomości i siły mię-

śniowej poszczególnych ruchów stopy. Ko-

lejnym etapem była nauka przyjmowania

TEMAT MIESIĄCA

7październik 2012

Zdj. 1. RTG – badanie przedoperacyjne

Zdj. 2. RTG – badanie przedoperacyjne

Zdj. 3. RTG – badanie pooperacyjne

Zdj. 4. RTG – badanie pooperacyjne RE

KL

AM

A

TEMAT MIESIĄCA

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA8

Zdj. 10. Torowanie punktów podparcia stopy

ze stabilizacją stawu kolanowego

Zdj. 11. Torowanie punktów podparcia stopy z ruchem

wyprostu stawu kolanowego w pozycji stojącej

(przygotowanie fazy MST, pozycja początkowa)

Zdj. 12. Torowanie punktów podparcia stopy

z ruchem wyprostu stawu kolanowego

(przygotowanie fazy MST, pozycja końcowa)

Zdj. 9. Stretching mięśnia przywodziciela palucha

Zdj. 5. Torowanie pierwszego punktu podparcia

stopy

Zdj. 6. Torowanie pierwszego punktu podparcia

stopy 2

Zdj. 7. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie

grzbietowe – pupinacja – inwersja

Zdj. 8. Wzorzec stopy PNF: Zgięcie podeszwowe – pronacja – ewersja

TEMAT MIESIĄCA

9październik 2012

Zdj. 13. Torowanie punktów podparcia stopy

ze stabilizacją stawu kolanowego w pozycji stojącej

Zdj. 14. Torowanie punktów podparcia

stopy z irradiacją na kończynę dolną przez

kończynę górną PNF (pozycja początkowa)

Zdj. 15. Torowanie punktów podparcia

stopy z irradiacją na kończynę dolną przez

kończynę górną PNF (pozycja końcowa)

ciężaru masy ciała na punkty podparcia sto-

py w pozycji siedzącej oraz stojącej, a także

z wykorzystaniem stawu kolanowego oraz

kończyn górnych. Trzecia faza usprawnia-

nia obejmowała naukę czynności lokomocji

oraz odtwarzanie punktów podparcia stopy

w trakcie chodu.

FAZA I

Podstawowa ruchomość stopy,

punkty podparcia w odciążeniu:

torowanie punktu podparcia stopy °

na głowie I kości śródstopia (zdj. 5, 6),

wzorce stopy PNF (zdj. 7, 8), °

stretching mięśnia przywodziciela

palucha i części bocznej zginacza

palucha krótkiego (zdj. 9).

FAZA II

Punkty podparcia stopy

pod obciążeniem:

torowanie punktów podparcia stopy °

ze stabilizacją stawu kolanowego

w pozycji siedzącej (zdj. 10),

torowanie punktów podparcia stopy °

z ruchem wyprostu stawu kolanowego

w pozycji stojącej – przygotowanie

fazy MST (zdj. 11, 12),

torowanie punktów podparcia °

stopy ze stabilizacją stawu

kolanowego w pozycji stojącej

(zdj. 13),

torowanie punktów podparcia stopy °

z irradiacją na kończynę dolną przez

kończynę górną PNF (zdj. 14, 15).

FAZA III

Lokomocja:

torowanie punktu podparcia °

na głowie I kości śródstopia

w fazie LR (zdj. 16, 17),

odtwarzanie punktów podparcia °

na głowach I, IV i V kości śródstopia

w fazie MST/oderwanie pięty

(terminal stance – TS; zdj. 18, 19),

odtwarzanie punktów podparcia °

na głowach I, IV i V kości śródstopia

w fazie oderwania palców (pre-swing

– PS), przenoszenia początkowego

(initial swing – IS), przenoszenia

końcowego (terminal swing – TS)

drugiej kończyny dolnej (zdj. 18, 19).

Rokowanie

O końcowym sukcesie prowadzonego le-

czenia i rehabilitacji decyduje odpowiednia

edukacja pacjenta, która uchroni go przed

nawrotem dolegliwości i ponownym lecze-

niem. Pacjenta należy poinformować o ko-

nieczności stosowania prawidłowego obu-

wia – w praktyce wiąże się to z doborem

butów o możliwie najszerszych czubkach

w celu uniknięcia ściskania palców w zwę-

żającym się ku przodowi obuwiu. Kolejnym

ważnym aspektem jest wysokość obcasa.

Gdy jest on zbyt wysoki, stopa pod wpły-

wem ciężaru ciała zsuwa się do przodu,

co powoduje jeszcze większy docisk palców

do deformującego je czubka buta. Z tego

względu noszenie butów na obcasie nale-

ży ograniczać do minimum, a jeżeli z róż-

nych względów nie jest to możliwe, warto

stosować jak najmniejszą ich wysokość. Pa-

cjent powinien otrzymać również instruk-

taż do samodzielnego wykonywania ćwi-

czeń w domu. Przydatne w tym celu mogą

się okazać taśmy thera band, dzięki którym

możliwy jest do wykonania w warunkach

domowych przez pacjenta samodzielny tre-

ning odtwarzający prawidłowe punkty pod-

parcia stopy na podłożu.

TEMAT MIESIĄCA

PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA REHABILITACJA10

Zdj. 17. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie

LR cyklu chodu (pozycja końcowa)

Zdj. 18. Torowanie punktów podparcia stopy lewej w fazie przenoszenia

(MSw) kończyny dolnej prawej

Zdj. 19. Torowanie punktów podparcia stopy lewej

w fazie przenoszenia (MSw) kończyny dolnej prawej

BIBLIOGRAFIA:Bazan J., Niedziółka J., Lachowicz W., Słowakiewicz D. 1. Paluch koślawy – możliwości terapeutyczne

a praktyka kliniczna. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1996; LXI, Supl. 3 B.

Chapman M. 2. Operative Orthopaedics. T. 3. Lippincott, 1988, s. 1757–64.

Evjenth O., Hamberg J. 3. Muscle stretchingin manual therapy. Vol. I. Theextermities. 5th ed. Alfta Rehab,

2002.

Kelikian H. 4. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia. Saunders Company,

London 1965.

Michalak C. 5. Paluch koślawy – temat dla reumatologa i ortopedy. „Nowa Klinika” 2009; 16 (1/2), s. 42–3.

Perry J. 6. Gait analysis, normal and pathological function. Slack, NJ 1992.

Seyfried A., Dudziński K. 7. Badanie funkcjonalne narządu ruchu. w: Rehabilitacja medyczna. Kwolka A.

(red.). T. II. Rehabilitacja kliniczna. Urban & Partner, Wrocław 2007.

Zdj. 16. Torowanie punktów podparcia stopy w fazie LR cyklu

chodu (pozycja początkowa)

mgr MARCIN ROSIŃSKI

Dyplomowany terapeuta PNF,

dyplomowany terapeuta Ortopedycznej

Terapii Manualnej Kaltenborn-Evjenth,

Centrum Rehabilitacji ARTKINEZIS,

Wyższa Szkoła Rehabilitacji

w Warszawie.