ЛЕКЦИИ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЯ,ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ И НУКЛЕАРНА

МЕДИЦИНАМЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ГР. ВАРНА 2002

ОБЩА ЧАСТПолучаване на рентгенови лъчиРентгеновите лъчи са част от електромагнитния спектър. Те се получават когато силно ускорени електрони намаляват своята скорост при среща с преграда. Електроните се ускоряват във вакуумна тръба между два електрода с високо напрежение. Понастоящем се използва термоелектронната тръба на Кулидж, която представлява херметично затворена стъклена тръба, в която са припоени два електрода – катод и анод. При работа катодът се загрява до висока температура и от него се излъчват електрони, които с помощта на специален рефлектор при включване на високо напрежение се събират в тесен сноп лъчи, насочени към точно определена площ на анода, наречена фокус на рентгеновата тръба. При сблъскване на електроните с анода голяма част от тяхната кинетична енергия (около 99%) се превръща в топлина и за избиване на електроните от атомите на анода, и само малка част (около 1%) за образуване на рентгенови лъчи. За да не се предизвика изпаряване на анода при високата температура на работа, която е около 2000 оС, анодът се конструира от материали с висока точка на топене, добра топлопроводимост и ниско газово налягане (волфрам). Най-усъвършенствани са тръбите с въртящ се анод. Всички метални части и стъклото на тръбата при производството им се обезгазяват в специални индукционни пещи, за да не се отделят газове, когато работи тръбата. Колкото вакуумът е по-голям, толкова по-добре работи тръбата. Поглъщане на рентгеновите лъчиРентгеновия образ се дължи на различната степен на поглъщане на рентгеновите лъчи преминаващи през човешкото тяло. Болестните промени водят до промяна в образа. При конвенционалната рентгенография образът е резултат от нанесени сенки, които се виждат на флуоресциращ екран или се документират върху филм. Има четири основни плътности: газ, мазнина, меки тъкани и калцифицирали структури. Рентгеновите лъчи, които минават през въздуха се абсорбират най-малко и дават най-голямо потъмняване на рентгенографията, докато обратно, калцият абсорбира по-голямата част от лъчите, затова костите изглеждат бели. Меките тъкани с изключение на мазнините, изглеждат с един нюанс на сивото на конвенционалната рентгенография. Мастите поглъщат по-слабо рентгеновите лъчи и изглеждат малко по-тъмни, отколкото другите меки тъкани. КТ увеличаваброя на видимите плътности до около 2000 нюанса на сивото, като се използва компютърна обработка на получената информация от различните проекции.Фотографски ефект на рентгеновите лъчи Рентгеновите лъчи предизвикват потъмняване на емулсията на рентгенографските филми. На практика обикновено ефектът на рентгеновите лъчи е усилен от флуоресциращи екрани, които излъчват светлина при облъчване с рентгенови лъчи (усилващи филми). Рентгеновият филм е поставен между два флуоресциращи екрана в специална касета.Центражи при конвенционалната рентгенографияТе обикновено се описват взависимост от посоката на рентгеновия сноп, например Р-А проекция. При нея рентгеновият сноп минава от гърба към предната част на тялото. Това е стандартна проекция за рентгенография на гръдната клетка. А-Р проекция е тази, при която рентгеновите лъчипреминават отпред назад. Фронтална проекция се отнася както към А-Р, така и към Р-А проекция. Изображението на рентгеновия филм е двуизмерно, защото самият филм представлява плоскост. Рентгеновият образ е сумарен образ, ето защо е необходимо да се направят поне две перпендикулярни проекции, за да се получи информация по отношение на третото измерение. Рентгенографиите изискват хоризонтален ход на рентгеновите лъчи.

Антидифузни блендиКогато рентгеновите лъчи срещнат даден предмет, някои от тях се разсейват, като намаляват качеството на рентгенографския образ. За да се избегне този проблем се използва антидифузна бленда, която се състои от голям брой успоредни тънки оловни ленти, разделечени една от друга с материал, който позволява преминаването на успоредните рентгенови лъчи. По този начин лъчите с кос ход се адсорбират от оловните пластинки на решетката.Увеличение при рентгенографиятаВсички конвенционални рентгенографски образи показват известно увеличение, тъй като рентгеновата тръба изпраща дивергиращ сноп лъчи. Колкото по-близко е изследваният до рентгеновата тръба толкова по-малко е увеличението.Ултразвуково изследване (ехография)Тук се използва високочестотен звук, който се насочва от трансдюсер разположен в контакт с кожата. С цел да се направи добър акустичен прозорец кожата се намазва с гел. Звукът преминава през тялото и се отразява от тъканните повърхности. Произвеждат се еха, които се улавят от същия трансдюсер и се преобразуват в сигнали. Тъй като въздухът, костите и другите калцифицирани материи поглъщат почти целия ултразвуков сноп, той има малко значение в диагностиката на на костни или белодробни заболявания. Течността е добър проводник на ултразвук, при което се изобразяват изключително добре кисти изпълнени с течност, пикочен мехур, билиарна система, плодът с неговия амниотичен сак.Доплер и доплеров ефектЗвукът отразен от подвижна структура показва промяна в честотата, която съответства на скоростта на движение на обекта. Тази промяна може да бъде конвертирана в звуков сигнал, което се използва в акушерството за чуване на феталните тонове на сърцето. Доплеровият ефект се използва за изобразяване на кръвния ток през сърцето или кръвоносните съдове. Тук звукът е отразен от кръвните клетки, които се движат в съдовете.Радионуклидно изобразяванеРадиоактивните изотопи използвани в диагностиката излъчват гама-лъчи по време на техния разпад. Лъчите са електромагнитни вълни подобно на рентгеновите лъчи, получени при радиоактивния разпад на ядрото. Радиоизотопите използвани в медицинската практика са изкуствено получени и имат кратък полуживот от порядъка на часове или дни. Радионуклидното изображение се основава на факта, че някои субстрати се натрупват в определени части на тялото. Радионуклидите могат да бъдат химически белязани или свързани с тези субстрати. Най-често се използва 99 технеций. Той се приготвя лесно, подходящ полуживот от 6 часа, излъчва гама-радиация с достатъчна интензивност за лесна детекция. Излъчените гама-лъчи се детектират от гама-камера, която дава възможност да се получи образ. При избрани случаи може да се използва емисионната томография. При тази методика гама-камерата се движи около пациента. Компютърът може да анализира информацията и произведе изображение подобно на компютъртомографски срез. Емисионната томография може да открие лезия, която не се вижда при стандартно изследване. Този метод е известен със съкращението SPECT – single photon emission computer tomography.PET – позитрон емисионна томографияТози метод използва кратко живееещи изотопи излъчващи позитрони. РЕТ може да се използва за изследване на физиологични процеси като кръвна перфузия на тъканите, промени в метаболизма на болната тъкан и др. За провеждане на това изследване е необходим циклотрон. Той произвежда необходимите изотопи. РЕТ изследването е ограничено само в голямо-мащабните научни центрове.Компютърна томография – КТРазличава се от конвенционалната рентгенография по това, че се използва по чувствителен метод за детекция на рентгеновите лъчи, отколкото фотографските филми. Това са газове или кристални детектори. Освен това тук данните се обработват от компютър, а рентгеновата тръба се върти около пациента. При някои системи детекторите също могат да се въртят около пациента, а при други са наредени стационарно около пациента. В сравнение с конвенционалната рентгенография броят на плътностите от 20 се увеличава на 2000. Разделителната способност е такава, че може да се получи градация на плътностите вътре в меките тъкани. Стойността на поглъщане се изразява в една

арбитална скала, като се определя в Хънсфилдови единици. За водата е 0 единици, за въздуха е – 1000 единици, а за костта е + 1000 единици.Реконструкция на образа в други равниниКТ обикновено осъществява срез в аксиалната равнина (САТ). Възможно е да се реконструира образа и в други равнини. Компютърът в своята памет има стойностите на поглъщане на всеки воксел. Вокселът е най-малкото обемче, на което компютърът изчислява плътността. На екрана той вече не е обем, а повърхност и се нарича пиксел – няма го третото измерение.Ядреномагнитен резонанс (MRI)Това е нова система за изобразяване, която зависи от магнетичните свойства на ядрата на някои елементи. Основен принцип – базира се на факта, че ядрата на някои елементи имат поведение на малки въртящи се магнитни пръчици, които в магнитно поле се подреждат в определена посока. В медицината за изображение се използват ядрата на водорода във водните молекули. Ако се приложи радиочестотна импулсация с определена честота (резонансна честота) част от протоните променят нареждането си, като започват да се движат, отклонявайки се под определен ъгъл и да ротират във фаза един спрямо друг. След прекратяване на този радиочестотен импулс протоните се връщат към тяхното първоначално положение. Tъй като протоните се пренареждат или релаксират произвеждат радиосигнал, който въпреки че е много слаб може да бъде приет от бобини разположени около пациента. Силата на сигнала зависи не само от плътността на протоните, но и от две времена t1 и t2 . t1 зависи от времето за което протоните се нареждат спрямо оста на магнитното поле, а t2 зависи от времето за което протоните се връщат в първоначално положение. MRI като апарат се състои от широк пръстеновиден магнит. Вътре в магнита са радиочестотните предаватели, приемащите бобини, както и градиентните бобини, които позволяват пространствената локализация на сигнала. Помощни уреди преобразуват радиосигнала в цифрова форма, която се обработва от компютър, за да се получи окончателното изображение.Интервенционална рентгенология – същност и методикиВключва всички диагностични и терапевтични манипулации провеждани под различен визуален контрол – рентгеноскопия, КТ, MRI. Една интервенционална процедура крие рискове за пациента. Съществено условие е наличието на съвременна апаратура и подсигуряване на съответните бази за определени усложнения (например при дилатация на коронарна артерия може да стане руптура).Основните показания за извършване на интервенция и съответните методики са 7 групи:1. Диагностично уточняване на пациента чрез контрастиране на съдовата система (ангиография). Може да бъде направена артериална, лимфна или венозна катеризация за уточняване на промените.•Методът на Seldinger представлява катетеризиране на a.iliaca чрез проникване през а.femoralis и впръскване на контраст.•3D реконструкция – неинвазивен метод; контрастът се въвежда през v.cubitalis и се проследява. КТ може да се докаже аневризма на абдоминалната аорта•CTAPG – компютър томографски асистирана портография – инвазивна2. Диагностично уточняване на пациента чрез контрастиране на нормални или патологични кухини:•миелография•фистулография•артрография•антеградна урография – през кожата се влиза в разширена чашка или легенче и се впръсква надолу контрастът•ретроградна урография – контрастът се въвежда от уретера нагоре •микционна цистография – контрастът се въвежда в пикочния мехур и се правят рентгенови снимки по време на микция. При рефлукс контраст навлиза в уретерите.3. Диагностично уточняване на пациента посредством поставяне на морфологична диагноза чрез ТАБ (тънкоиглена аспирационна биопсия) – взема се материал за цитологично или хистологично изследване.4. Предотвратяване или намаляване на оперативното и следоперативното кървене при болни с малигнени тумори. Емболизират се хранещите съдове на злокачествения тумор. Емболизацията се

прави чрез специални материали. За да се определи вътрешно кървене се вкарва контраст и където кърви се получава екстравазат.5. Възстановяване или разширяване лумена на стенозирали или обтурирали кръвоносни съдове или други кухинни органи – транслуменна ангиопластика, дилатация на хранопровод, уретери и др. Поставят се ‘стентове’ в съдовете или другите кухинни органи. Стентът представлява една тръбичка с опорна мрежа, която цели поддържане лумена отворен. Самият стент е в капсулка, която се вкарва в катетър и се отваря вътре. В хранопровода се прави балондилатация.6. Дрениране на нормални или патологични кухини под различен образен контрол – трансплеврален дренаж, перкутанна нефростома, билиарен дренаж, дренират се кисти, абсцеси и др. 7. Обезболяващи процедури под образен контрол – палиативни мерки при онкологични пациенти. Прави се алкохолна невролиза на plexus coeliacus. С игла се вкарва контраст, за да се види дали сме улучили плексуса, след което се прави невролизата.

ДИХАТЕЛНА СИСТЕМАСимптом на въздушна бронхограмаРентгенологичните данни за въздух заемащ процеп са просветляване с неясни граници, с изключение когато е в контакт с фисура – тогава има добре очертана граница. Нормално е невъзможно да се установи въздуха в бронхите вътре в белите дробове, тъй като стените на бронхите са много тънки и са заобиколени от въздуха на алвеолите. Ако алвеолите са пълни с течност, тогава въздухът в бронхите става контрастен с течността в белия дроб. Този симптом има значение и при компютърната томография – симптом на въздушна бронхограма. Пулмонален едемИма два рентгенолoгични образа – алвеоларен и интерстициален. Тъй като едемната течност е обикновено в интерстициалното пространство, всички пациенти с алвеоларен едем ще имат и интерстициален. Алвеоларният едем е почти винаги остър и билатерален. Също така засяга всички лобове. В ранните стадии засенчването е най-голямо в близост до хилуса и намалява периферно като постепенно изчезва в близост до периферията на дроба. Този образ е наречен пеперуда или криле на прилеп. Причините за пулмоналния едем най-общо се разделят на кардиогенни (остра левостранна сърдечна недостатъчност, митрална стеноза) и некардиогенни - повишена капилярна пропускливост, водеща до свръхперфузия и пулмонален едем (респираторен дисстрес синдром, аспирация на стомашно съдържимо, инхалация на токсични газове). Видът на кардиогенния и на некардиогенния пулмонален едем могат да бъдат сходни. Важен белег за разпознаване на кардиогенен от некардиогенен едем е скоростта, с която отокът се появява и изчезва. Съществено подобрение за 24h е доказателствено за кардиогенен оток.Ателектаза или колапсАтелектазата е състояние, при което липсва въздух в алвеолите поради слепване на стените им. Колапсът е загуба на обем на белия дроб. Може да е резултат на бронхиална обструкция, на пневмоторакс или плеврален излив, фиброза на лоб след туберкулоза, бронхиектазии или пулмонална емболия. Колапс е по-широкото понятие, включващо ателектазата в себе си, като ателектазата може да е една от причините за него.Ателектаза в резултат на бронхиална обструкцияВъзниква при невъзможност на външния въздух да достигне до алвеолите. Въздухът се резорбира и белият дроб се свива. Най-честата причина е:1. Лезия на бронхиалните стени, която може да се дължи на първичен карцином, други бронхиални тумори и по-рядко ендобронхиална туберкулоза.2. Интралуменна оклузия дължаща се на мукус, особено постоперативно при астматични пациенти, както и такива в безсъзнание или при пациенти с изкуствено дишане.3. Инхалирано чуждо тяло – най-често при деца.4. Малигнен тумор, разширен или уголемен лимфен възел.Симптоми на ателектазата

Вижда се сянката на колабиралия лоб, може да е положителен симтомът на силуета и да има изместване на нормалните анатомични структури. Инфилтрацията може да се съчетае с ателектаза, така че в резултат сянката на колабиралият бял дроб да се вижда добре. Рядко загубата на обем е много тежка. Лобът може да остане свит и може да не се види ако остане тангенциален на рентгеновите лъчи. Тогава симптомът на силуета е много полезен, тъй като медиастинумът или диафрагмалната граница ще бъдат неясни в съседство с колабиралия лоб. Симтомът на силуета помага също да се реши кой лоб е колабирал. Ателектазата на предно разположените лобове – горен и среден, ще завоалират контура на медиастинума и сърдечните очертания, докато ателектазата на долните лобове ще завоалира очертанията на съседната диафрагма и десцендираща аорта. Когато лобът колабира, необструктиралият лоб от страна на колапса компенсаторно се раздува и измества фисурите както и хилуса по посока на колабиралия лоб.

Ателектаза свързана с лобарна фиброза или бронхиектазииИ при двете състояния лобът е с намален обем, но той винаги е частично аериран.Колапс в резултат на белодробна емболияОбикновено е комбинация от силна сянка с неясни очертания и загуба на обем. Загубата на обем рядко е много голяма.Кръгли сенкиГолемият размер и инфилтративните очертания на сянката са важни диагностични критерии, предполагащи първичен карцином на белия дроб. Най-честата причина за единична кръгла сянка е бронхиален карцином, а рядък доброкачествен тумор на белия дроб е хамартомът. Инфекциозен гранулом – туберкулом, гъбичков гранулом, метастаза и белодробен абсцес. С изключение на абсцеса тези лезии рядко предизвикват симптоми, независимо, че самата маса се визуализира при рутинната рентгенография. Когато възелът е открит при пациенти над 40 години и е пушач, диагнозата най-вероятно е бронхиален карцином. Хамартомът и грануломът могат и без лечение, докато карциномът, метастазите, туберкуломът и абсцесът изискват лечение. За поставянето на диагноза е необходимо сравняване с предхождащи графии, ако има възможност да се определи степента на нарастване на кръглата сянка в белия дроб. Може да се определи и самата диагноза. Липсата на промяна за повече от 6 месеца, в рамките на един тумор, говори за доброкачественост.КалцификатиНаличието на калцификат изключва диагнозата злокачествен тумор (малигнена лезия). Често се срещат при хамартом, туберкулом, гъбичен гранулом. Хамартомът калцифицира често с формата на пукания – изглежда като напукан.Форма на сянкатаПървичните карциноми са почти винаги лобулирани с инфилтративни очертания. Ако сянката е напълно сферична и границите са добре очертани, по-вероятно е да е хамартом, гранулом или метастаза.Множествени лезииМножество добре очертани кръгли лезии обикновено са метастази. Рядко такива белези има при абсцеси или при грануломи при васкуларни заболявания.Плевро-пулмонални срастванияСраствания от предходни инфекции или инфаркт са чести причини за линейни сенки. Те обикновено достигат плеврата и са свързани с видимо плеврално задебеляване.Плеврален излив и пневмотораксПлевралният край на белия дроб при пневмоторакс се вижда като линия успоредна на гръдната стена. Не могат да се видят съдове извън плевралните линии. Веднъж след като линията се види рядко може да се обърка диагнозата.

Плеврален изливРентгенологично изгледът на течност в плевралната кухина е един и същ независимо дали течността е трансудат, ексудат, кръв или гной. Свободната течност се събира в най-ниската част на плевралната кухина и винаги запълва костодиафрагмалните синуси.

Ексудативен плевритОбикновено течността заобикаля белия дроб високо латерално и по-ниско медиално – линия на Дамоазо. Много обширни изливи могат да достигнат до белодробните върхове. Понякога дори при обширни изливи може да се види малко или да не се види субпулмонален излив – при диафрагмален плеврит. Горната граница на течността е с почти същата форма като на нормалната диафрагма. Тъй като истинската диафрагмална сянка е засенчена от течността е много трудно да се каже дали има излив или не. От друга страна не винаги може да се различи дали базалното засенчване се дължи на излив или на ателектаза – тогава правим латерография. Ако течността е свободна тя ще легне по протежение на засегнатата страна на гръдната стена. Под един масивен плеврален излив белодробният паренхим е колабирал. Тези два процеса могат да се дължат и на бронхиален карцином. При КТ плевралните изливи се виждат като хомогенна плътност между гръдната стена и белия дроб. Подобно на обикновена рентгенография не могат да се отдиференцират трансудат от ексудат, както не може да се каже дали сянката се дължи на кръв, гной или течност. Понякога плевралният излив трудно се различава от асцит. Различаването става като се отчита връзката на течността спрямо диафрагмата. Плевралната течност се събира извън диафрагмалния купол и може да се види заедно с части от диафрагмата.Локализиран плеврален изливИнкапсулирани изливи се появяват когато свободното движение на течността вътре в плевралната кухина е затруднено от плеврални сраствания. Въпреки че инкапсулация се появява при всички видове изливи, това е специфичен белег за емпием. Такива инкапсулации може да има в голямата плеврална кухина, както и във фисурите между лобовете. Инкапсулираните интерлобарни изливи на лицева рентгенография могат да имитират тумор, но в профилна проекция изливът има вретеновидна форма, която се намира в косата или хоризонталната фисура. Не е изненада, че латералната проекция дава отговор, тъй като тя най-добре илюстрира фисурите. Ултразвукът може да бъде много полезен при определяне наличието, размера, формата на всяка инкапсулирана колекция. Дренирането на плевралната инкапсулация може да се осъществи под ултразвуков контрол. КТ може да се използва за разграничаване на плеврална течност от съседно заболяване. Подобно на ултразвука може да се използва за поставяне на дренажни тръби.Причини за плеврален излив1. Инфекция –.2. Малигнена неоплазма 3. Сърдечна недостатъчност –.4. Коронарен инфаркт 5. Колагенни съдови заболявания – едностранни или двустранни пулмонални изливи.6. Бъбречна недостатъчност –Плеврално задебеляване или фиброзаПлевралното задебеляване особено в костодиафрагмалните рецесуси може да бъде в резултат на резорбция на плеврален излив, след инфаркт или кръвоизлив. Понякога не може да се различи малък излив от сраствания на лицева рентгенография. Трябва да се направи латерография. Локализирани плаки на плеврално задебеляване по страничната гръдна стена могат да бъдат белег на азбестоза. Такива плаки имат неправилни по форма калцификати.Плеврални тумориПлевралните тумори водят до образуване на лобулирани маси в плеврата. Първичните малигнени плеврални тумори като малигнен мезотелиом или вторичните (метастази) често водят до плеврални изливи, които прикриват самия тумор. Най-честите плеврални тумори са метастазите от рак на гърдата. Много от малигнените мезотелиоми са врезултат на азбестозна експозиция.Плеврални калцификатиКогато са едностранни могат да се дължат на стар емпием обикновено при туберкулоза. Билатералните плеврални калцификати често са свързани с азбестози. Понякога не може да се открие реалната причина за калцификатите.Пневмония и белодробен абсцес

Най-общата характеристика е ексудат вътре в алвеолите. Може да има и разрушаване на паренхима, което зависи от причинителя. При пневмококовата пневмония няма пълно разрушаване на белодробния паренхим, докато при някои други инфекции като стафилококи, клебсиела, анеробни бактерии или туберкулоза белодробната деструкция с образуването на кухини е по-честа. Пневмонията може да е вторична в резултат на обструкция на бронхи, като най-честата причина е карцином. Основните характеристики са една или няколко области на уплътняване или петнисти сенки пръснати едностранно или двустранно с неясни размазани очертания. Изгледът на тези сенки по големина може да бъде различен, може да заангажира един или повече лобове – лобарна пневмония, или цял бял дроб. Най-често инфекциозният причинител е Streptococcus pneumoniae (лобарна пневмония). Може и да има плеврален излив. Когато уплътнението е петнисто с неясни и неравни очертания, ангажиращо един или няколко лоба, най-често се смята, че се касае за бронхопневмония.Вирусна и гъбичкова пневмонияВирусната и микоплазмените пневмонии могат да дадат картина на диссеминирани, не добре очертани инфилтрати. Плевралните изливи са редки. Типично е, че рентгеновата картина може да съществува много седмици след клиничното възстановяване.Белодробен абсцесПредставлява локализирана супурирала лезия в белодробния паренхим. Най-честите причини са:1. Аспирация на храна или секрет – те често са в горните сегменти на долните лобове или в задните сегменти на горните лобове.2. Инфекция при обструктивна лезия на бронха.3. Инфекциозни емболи – особено при прием на лекарства.Белодробният абсцес се вижда като сферична кръгла сянка съдържаща централно просветляване в резултат наличие на въздух вътре в кухината – наблюдава се хидроаерично ниво.ПневмокониозиГрупа от заболявания предизвикани от инхалиране на различни видове прах. Някои от тях са инертни и дават картината на диссеминирани малки нодули. Понякога прахът не дава симптоми – например сидероза. Тя е от инхалация на желязо или железен оксид. Други кониози са много по-сериозни например силикозата, тъй като предизвиква фиброза на белите дробове. Добре изразена белодробна фиброза може да има и при азбестозата. Пневмокониоза се среща при работници в каменни кариери. Простата пневмокониоза не дава симптоми и диагнозата се поставя въз основа на рентгенологичната находка. Рентгенологично се виждат множество малки нодули в основите, средните и горните полета. Поради неизяснени причини може да се развие прогресивна масивна фиброза, която рентгенологично се изразява в ивицести сенки в горните половини на белите дробове. В другите части има обикновено нодуларно засенчване. Прогресивната масивна фиброза може да се свърже със задух и cor pulmonale.АзбестозаИнхалирането на азбестови влакна може да доведе до:1. Плеврална фиброза и калцификати. Локализирани плаки от плътни задебелявания, някои от които калцифицирали се виждат по протежение на латералната гръдна стена. Плаките не дават клиника, но са важен белег за отлагане на азбест.2. Пулмонална фиброза – може да бъде: симетрична или билатерална, изразена в основите. Когато горните два критерия се виждат заедно, диагнозата е сигурна.БронхиолитТежък бронхиолит при малки деца и то дори животозастрашаващ на рентген може да покаже съвсем малки промени. Основен симптом е свръхаерацията, което води до ниско положение на диафрагмата. Остър бронхитНе дава рентгенологични промени при деца и при възрастни, освен ако не е усложнен.ХОББВключва хроничен бронхит, емфизем, бронхиектазии. Хроничен бронхит е клинична диагноза, която се базира на продължителна кашлица в продължение на 3 последователни месеца в две

последователни години. При някои пациенти може да се получи обструкция на дихателните пътища. Бронхопневмонията е често усложнение. Емфиземът патологоанатомично е състояние на белия дробхарактеризиращо се с увеличение на големината на въздушните пространства, дистално от терминалните бронхи и с деструктивни промени на техните стени. Различават се два вида емфизем: цетролобуларен и панацинозен. Хроничният бронхит и емфизенът често се съчетават и често съществуват заедно.Хроничен бронхитДори пациентът да загине от респираторна недостатъчност в резултат на хроничен бронхит, той може да има нормална рентгенография на белия дроб. Ако рентгенографията е патологична обикновено са налице усложнения като емфизем, пневмония, cor pulmonale. Рентгенологичната картина съответства на усложнената картина при емфизем.БронхектазииПредставляват необратимо дилатиране на бронхите. Често те водят до засягане дренажа на бронхиалната секреция, което води до персистиращи инфекции. Причините за бронхиектазиите са пулмонарна инфекция в детска възраст, кистична фиброза, продължителна бронхиална обструкция, белодробна туберкулоза. Рентгенологичната картина се изразява във видимо разширени бронхи. Ако те съдържат въздух, задебелените стени на разширените бронхи могат да се видят като пръстеновидни сенки. Ако са изпълнени с течност разширените бронхи са с неясни очертания, уплътнени и с хидроаерично ниво. Тъй като тези нива са много къси, трябва да се търсят много внимателно. Засегнатият дроб губи обем, което е различно изразено. Част от пациентите са с нормална графия на белия дроб. КТ вече е изместила бронхографията като метод за диагностика на бронхектазии. Използват се тънки срезове. Бронхографията с контрастна материя е краен метод за поставяне на диагнозата. Понастоящем единствената и индикация е да се установи степента на изразеност на бронхиектазиите, които подлежат на лечение.Пулмонална емболия и инфарктПулмоналната емболия от тромби на долните крейници е често срещано заболяване при болни, които се залежават, болни със сърдечни заболявания или претърпели тежка хирургическа операция. Клиниката и рентгенологичните белези зависят от броят на емболите. В повечето случаи графията е нормална. Може да има видимо намаляване на артериите извън оклузията, но това е много трудно различим белег. Обикновено е невъзможно да сме сигурни, че намаляването на размера на съдовете се дължи на емболия. В случаите с инфаркт графията изглежда като силна сянка с основа към плеврата, неразличима от пневмонията. Типично за инфаркта е, че ангажира двете белодробни основи и предизвиква повдигане на диафрагмата и плеврален излив. Разликата между пневмония и пулмонален инфаркт се определя от клиничните данни и изследване с радионуклид.Радионуклидно и вентилационно изследване на белите дробовеДиагнозата пулмонална емболия зависи от разпределението радионуклидните частици в белия дроб след интра венозно инжектиране на радионуклида. Радионуклидните частици не достигат неперфузираните части на белия дроб, следователно могат да се видят един или няколко дефекти в самата перфузия. Нормално перфузионно изследване изключва ембол. Вентилационно изследване също е необходимо при пациенти с перфузионни дефекти. За да се разграничат тези дефекти, които се дължат на пневмония, белодробен едем, тумори, бронхиектазии и емфизем – вентилационните и перфузионните изследвания се сравняват. Ако дефектите са в подобен размер и в двете изследвания се разглеждат като взаимосъответстващи. Ако не дефектите се различават. Възможни са следните:1. Несъответстващи вентилационно-перфузионни дефекти - несъответстващи дефекти в области с нормална вентилация е съмнително за пулмонална емболия без инфаркт. - перфузионни дефекти, които са по-обширни от съответстващите вентилационни дефекти предполагат пулмонален инфаркт.2. Съответстващи вентилационно-перфузионни дефекти - дължат се обикновено на пулмонален едем или заболявания на дихателните пътища. Въпреки това могат да се видят и при инфаркт и се смятат за неопределени.Пулмонална ангиографияНай-точен метод за диагностициране на белодробната емболия. Има точно определени индикации, като масивен ембол, който предстои да бъде оперативно отстранен или когато има съмнение за

наличие или липса на пулмонални емболии, след като са били разгледани рентгенографията и радионуклидните сканове. Компютърна томография на бял дроб с контрастиране на белодробните съдовеС болусно инжектиране на контрастна материя (100 мл за 3 сек) при което болния се изследва на спирален скенер, може да се докаже ембол. Тумори на белия дробКарциномът на бронха е най-честия първичен малигнен тумор. Среща се по-често при мъже и има ясна връзка с тютюнопушенето. С изключение на някои сквамозноклетъчни карциноми и редкия алвеоларноклетъчен, не е възможно да се определи типа на карцинома рентгенологично. По-голяма част от карциномите произлизат от големите бронхи или близко до тях в хилусите. Тези тумори обикновено са под съмнение. Диагнозата се потвърждава или отхвърля с бронхоскопия и трансбронхиална биопсия. Рентгенологично туморите се делят на периферни и централни.Рентгенологични симптоми на централен туморМоже да се види самия тумор или стеснение на главен бронх. Може да се види ефекта от обструкцията на тумора.Рентгенологични признаци на периферен карциномСолитарна кръгла сянка с лобулирани или инфилтриращи очертания. Друг белег е кавитирането. Стените на кухината са неравномерно големи.Симптоми на метастазиранеКТ има голям принос при стадирането на рака на белия дроб. Тя може да докаже ангажирането на централни лимфни възли, директна инвазия на медиастинума от тумора, което е невидимо при рентгенографията и всичко това може да спаси пациента от една излишна торакотомия. Може да има разширение на медиастинума или шийни лимфни възли в резултат на метастази по лимфен път. Само много големи възли могат да се видят на рутинната рентгенография, основно в хилуса и в дясната паратрахеална област. Възлите под бифуркацията трябва да са много големи, за да се видят. Лимфни възли под 1 см в диаметър се считат за нормални и не изискват биопсия. Възлите по-големи от 1 см изискват биопсия, а възлите с размер 2 см и повече почти винаги са с метастази.Плеврален излив при карциномОбикновено се дължи на малигнено заангажиране на плеврата, но може да бъде и вторично или просто съвпадение (сърдечна недостатъчност). Ангажиране на медиастинумаПри рутинната рентгенография белезите за разширяване на медиастиналната сянка и издигане на диафрагмалния купол предполага заангажиране на n.phrenicus от тумора.Засягане на гръдната стенаДеструкция на реброто непосредствено до пулмонална сянка обикновено е диагноза белодробен карцином със засягане на гръдната стена. Различаването на тази деструкция е трудно. Върховият карцином на Pancoast-Tobias дава деструкция на 2-ро ребро.Метастази в ребратаОбикновено са остеолитични. Остеосклеротичните метастази са редки.Пулмонални метастазиПървичният белодробен карцином рядко метастазира в други части на белия дроб. Окръглените сенки, които са виждат са подобни на метастази от други тумори; нямат нищо специално.Limphangitis carcinomatosaИзраз, който се използва при блокаж на пулмоналните лимфни възли от метастази. Може да е резултат от дессиминиране на стомашен карцином, рак на млечната жлеза, както и от карцином на белия дроб. Лимфните съдове силно се разширяват и белите дробове стават едемни. Септалните линии се виждат, загубва се яснотата на кръвоносните съдове, налице е перибронхиално задебеляване.МедиастинумМедиастинумът е едно непрекъснато пространство между стернума, гръбначния стълб и ребрата отзад и белите дробове. Медиастинумът е разделен на преден, заден и среден. Това разделяне е условно.

Преден медиастинум – много често се срещат тиреоидните тумори, тимусен тумор, тератоми (дерматоидни кисти), лимфаденопатия, аортна аневризма, перикардна киста, мастни възглавнички около сърцето. Среден медиастинум - тиреоидни тумори, лимфаденопатия, бронхогенна киста, аортна аневризма, хиатусни хернии.Заден медиастинум – неврогенни тумори, мекотъканна маса от вертикална инфекция или неоплазма, лимфаденопатия, аортна аневризма. Една медиастинална маса трябва да се опита да се определи на странична рентгенография. Нормално ретростерналното пространство трябва да има същата плътност като ретрокардиалното.Компютърната томография на медиастинални образувания е най-добрия метод и дава допълнителна информация, защото:1. Патологичните промени могат да бъдат точно локализирани, като формата, разположението и размера стесняват възможностите за диференциална диагноза. 2. Най-често плътността на патологичната находка разкрива естеството и. Мастната тъкан може да бъде разпозната – това е необходимо при разграничаване на обширни мастни възглавнички или на мастна колекция при болестта на Cushing. Ядреномагнитен резонанс (MRI)MRI дава подобна на САТ информацията по отношение на медиастиналните образувания. MRI показва аневризмите и съдовите аномалии без нужда от контрастиране.ПневмомедиастинумВъздух в медиастинума е индикация за руптура на хранопровода или излизане на въздух от бронхите. Руптура на хранопровода може да възникне спонтанно или след травма, включително и травма от ендоскопия и погълнати чужди тела. Въздухът се вижда като фини ивици с повишена прозрачност вътре в медиастинума, достигащи до брадичката.Разширяване на хилусите Нормално хилусната сянка е от белодробните артерии и вени. Хилусните лимфни възли не могат да бъдат различени като отделни. Стените на централните бронхи са доста тънки, за да съдействат за разширяване на хилусната сянка. Долните лобарни артерии са широки 9-16 мм и всяка налобеност на хилуса и нарастване на плътността в сравнение със срещуположната страна е индикатор за образувание. Увеличението на хилусите поставя основния диагностичен проблема за произхода на хилусната маса - дали увеличението се дължи на широк кръвоносен съд или на образувание. Обикновено може да се разбере дали се касае за разширена артерия чрез оценка на разклоненото естество на сенките и факта, че съдовото разширение е обикновено билатерално и съпроводено с разширение на главните белодробни съдове и сърцето.Хилусни образуванияХилусните образувания се дължат или на увеличен лимфен възел или на карцином на бронха. Увеличен лимфен възел – обикновено са повече от един и хилусът изглежда налобен. Може да е едностранно увеличен лимфен възел, който може да се дължи на метастази от бронхиален карцином. В този случай обикновено първичния тумор се визуализира. Едностранно увеличение може да има при малигнен лимфом, туберкулоза, хистоплазмоза. Туберкулозата е една от най-честите причини за лимфаденопатия при деца. Билатерално разширение на сенките на белодробните хилуси се установява при: саркоидоза, малигнен лимфом, туберкулоза, гъбичкови заболявания, пневмокониози, масивна белодробна емболия, сърдечна недостатъчност. ДиафрагмаРелаксация – вродено състояние, при което диафрагмата губи мускулния слой и става тънък мембранен лист. Освен в неонаталния период, в повечето случаи това е случайна находка и няма симптоми. Когато е обхваната едната половина на диафрагмата (почти винаги лявата), тя е подчертано издигната. При по-тежко поражение засегнатата диафрагмална половина се движи парадоксално и не може да се различи от парализа на диафрагмата вследствие обхващане на n.phrenicus от карцином. Релаксацията може да засегне само част от едната диафрагма. Диафрагмални хернии – вродени и придобити.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА СИСТЕМАМетоди на изследване на СССПри сърдечни заболявания използваните изследвания са ехокардиография, радионуклидно изследване и рутинните рентгенографии.Рутинни рентгенографииПравят се в лицева и странична (лява) проекция. Лицевата трябва да е доста добре експонирана, за да се видят добре сърдечните контури (например двоен контур на ляво предсърдие), както и клапни калцификати. Сърцето трябва да се оцени по форма и размери. Вътре в сърцето няма калцификати и затова всеки калцификат трябва да бъде добре описан. При профил отпред се намира възходяща аорта и дясна камера, отзад лявото предсърдие и лявата камера.ЕхокардиографияИзползват се 3 метода: М-начин, двуразмерно секторно сканиране – real time и доплер-ехокардиография. М-начинПродължително сканиране за определен период от време със звуков сноп с дебелина на молив, насочен към структури, които ни интересуват. Този метод позволява измерване на камерните кухини, както и дебелината на стените им. Може да се диагностицира патология в движението на клапите, както и да се прецени нейната тяжест. Виждат се промени и в перикарда. Добре е да се съчетае с ЕКГ.Двуразмерно секторно сканиране (real time)Постига се чрез ветрилообразен срез на сърцето, който може да се запише на видеолента или да се фотографира. Когато се измества под ъгъл трансдюсерът, може да се изгради една въображаема картина на триизмерен образ. Стандартното изследване се състои от комбинация на образи по дългата ос, по късата ос и т.нар. четирикухинен изглед. Разликата между двата метода е в дебелината на лъча. Вижда се междупредсърдната преграда, лява камера, стената на лявата камера, митралната и аортната клапа. По късата ос срезът преминава пред лява камера на нивото на митралната клапа. Четири кухинен образ – 2 камери и 2 предсърдия, когато трансдюсерът се движи към основата на сърцето.Езофагеална ултразвукова сондаМоже да огледа сърцето отвътре от хранопровода (отзад на сърцето). Методът дава по добра визуализация от стандартното ехокардиографско изследване.Доплер-ехокардиографияКогато звуковете се отразяват от движещ се обект, честотата на звуковите вълни се променя взависимост от скоростта на движещите се повърхности. При доплер-ехокардиографията еритроцитите се използват като отразяваща повърхност и скоростта на кръвния ток може да бъде изчислена за дадена посока. Доплер-ехокардиография може да се използва за количествена оценка на пресорните градиенти спрямо стенотични клапи. Може да се използва за измерване на сърдечния ударен обем, за откриване и оценка на клапна регургитация.Самите пресорни градиенти се извеждат математически чрез формули. Цветен доплерПосоката и скоростта на тока се оцветяват от цветен код. Той е много полезен при комплексни конгенитални сърдечни заболявания. Радионуклидни изследванияТези методи са много по-прости от ангиокардиографията, неинвазивни са и могат да се повтарят многократно. Двата най-често използвани метода са: миокардна перфузионна сцинтиграфия и радионуклидна ангиокардиография.Миокардна перфузионна сцинтиграфия

Използва се 201 талий , който се поема от миокардните клетки подобно на калия. Той се инжектира в кръвта при което областите с намалена миокардна перфузия изглеждат като области с намалено натрупване на нуклид (диагноза на пациенти с ИБС и при пациенти с гръдна болка). Мястото и размерът на исхемичната област могат да бъдат установени и може да се направи разлика между исхемична област и инфарктна зона (некроза).Радионуклидна ангиокардиографияИзползва се 99 технеций свързан с еритроцитите, за да се изобрази кръвния басейн. Сърцето се изобразява с г - камера. Радиографията се използва, за да се изчисли фракцията на изтласкване и за анализиране на движението на стените на сърцето при пациенти с ИБС.Компютърна томография (КТ) на сърцеИма малка или почти никаква роля при изследването на сърдечни заболявания, основно заради продължителното време на сканиране. Лесно се разпознават перикардни изливи и кардиални тумори, но те се виждат и на ехокардиография.Ядреномагнитен резонанс (МRI) на сърцеТрябва да имаме съответни приспособления за изследване на сърцето. Тук кръвта не показва сигнал и не представлява естествена контрастна среда. В някои случаи МRI дава уникална информация: комплексно конгенитално заболяване на сърцето, заболяване на миокарда, на големите съдове (дисекираща аневризма), заболявания на перикарда и интракардиални тумори.Катетеризация и ангиокардиографияПод рентгеноскопски контрол могат да бъдат въведени катетри в кухините на сърцето и в съдовете, които водят или отвеждат от тези кухини. Инжектиране на контраст през тези катетри ще даде изображение на кухините и на големите съдове. КоронарографияКонтрастират се коронарните артерии за получаване на информация за евентуална тяхна стеноза, оклузия, колатерали или абнормални съдове. Широко се използва при пациенти, които подлежат на кардиохирургична интервенция особено за реваскуларизация на коронарните артерии. Катертите се въвеждат през a.femoralis по метода на Seldinger или през a.brachialis. Катетър минава селективно през отворите на всяка една коронарна артерия. Необходимо е около 5-7 мл контраст за всяка артерия. Правят се кино или видеозаписи, за да се види как минава контраста.Движение на клапите, деформации и калцификатиНай-добре се вижда движението на ехокардиография. Нормално платната на всички клапи са тънки и дават добре изразени еха. Ехокардиографията е изключително ценна за заболявания на митралната и аортната клапа. Единствената информация за клапите, която можем да получим от рентгенографията е за калцификат. Калцификатите се виждат по добре на рентгеноскопия. Виждат се на митралната и аортна клапи при ревматизъм, както и само на аортната клапа при възрастни с аортна стеноза. Клапните калцификати по-лесно се виждат в странична проекция. За локализиране на калцификата е необходимо да се прекара линия приблизително на 45о спрямо хоризонталата от свързването на диафрагмата и стернума косо и нагоре до левия главен бронх. Калцификати под тази линия са в митралната клапа, а над нея – в аортната клапа.

Белодробни съдовеКръвоносните съдове на белите дробове могат да бъдат изследвани на рутинна рентгенография.Повишен пулмонален кръвотокДо увеличение на пулмоналния кръвоток най-често водят пороци с ляво-десен шънт – ASD, VSD, DAP. Teжестта на шънта може да варира. При пациенти с хемодинамични нарушения при ляво-десен шънт в отношение 2:1 или повече всички съдове от главната пулмонална артерия до периферията са разширени. Този изглед се нарича ‘пулмонална плетора’. При пулмонална стеноза truncus pulmonalis е с разширена сянка от силата на струята. Намален пулмонален кръвотокПулмоналните съдове са малки – пулмонална олигемия. Най-честата причина е тетралогията на Фало. Инфудибуларната стеноза на a.рulmonalis предизвиква много тежка олигемия при новородени и деца.

Пулмонална артериална хипертенсияНалягането в артерия пулмоналис зависи от сърдечния ударен обем и от пулмоналното съдово съпротивление. Причините, които предизвикват артериална хипертенсия са свързани с нарастването на съпротивлението на кръвта в белите дробове. Такива условия създават: cor pulmonale, пулмонална емболия, стеснена пулмонарна артерия, пороци с ляво-десен шънт, идиопатична пулмонарна хипертенсия. За да се види на рентгенография тя трябва да е доста тежка.Заболявания на сърдечните клапиПороците на сърдечните клапи биват вродени и придобити. От придобитите най-чести са постревматичните пороци.Митрална стенозаВажен белег на ехокардиография са:1. Уголемяване на лявото предсърдие2. Задебеляване на клапните платна3. Ограничение на клапното движениеВъзможността да се измери отвора на митралната клапа по време на диастола е най-голямото предимство на двуразмерната ехокардиография. Клапна площ под 1 см2 се приема като тежка стеноза. Рутинната рентгенография на гръдна клетка може да открие уголемяване на лявото предсърдие. То трябва да прекарва кръвта през стеснения митрален отвор, затова налягането се повишава. Когато налягането в лявото предсърдие достигне критичните 15 mm Hg на рентгенографията се забелязват разширени кръвоносни съдове в горните лобове на белия дроб. Това се дължи на трансудацията в белодробните основи. Между 15 –20 mm Hg трансудацията през стените на белодробните капиляри се увеличава, и тъй като лимфните съдове са с ограничен капацитет и лимфният дренаж не е много бърз, се увеличава количеството течност в интерстициума на белите дробове. В интерстициума освен лимфни съдове вървят и кръвоносните съдове. Увеличеното налягане води до компримиране на кръвоносните съдове и отклоняване (преразпределяне) на кръвотока нагоре. За да се постави диагноза митрална стеноза освен разширяването на съдовете в горните лобове трябва да докажем, че лявото предсърдие е уголемено. В профил с бариева каша върху хранопровода се вижда импресия от уголеменото ляво предсърдие. Размерът на лявото предсърдие слабо корелира с тежестта на стенозата. Освен калцификати в стената, от графиите на гръдна клетка се получава не много голяма информация. Главно рентгенографиите се правят с цел за доказване на повишеното пулмонално венозно налягане и белодробен едем. Тези данни корелират с тежестта на митралната стеноза!Митрална инсуфициенцияНа ехокардиография лесно могат да бъдат определени размерите на лявото предсърдие и лявата камера. Клапната недостатъчност се предизвиква от различни причини. При случаи с ревматична клапна недостатъчност имаме задебеляване на клапните платна, докато при вторична лявокамерна недостатъчност или руптура на папиларен мускул клапните платна са нормални. Размерът на лявото предсърдие корелира с тежестта на заболяването. Белезите са почти същите както при митрална стеноза, единствено е уголемена и лявата камера!Аортна стенозаЕхокардиографски белези на аортната стеноза са задебеляването на клапите и стесняване на отвора. И тук клапна площ под 1 см2 говори за тежка стеноза. Главни белези на рентгенография са клапен калцификат и постстенотична дилатация на aorta ascendens. Различимо разширение на лявата камера и повишено пулмонално венозно налягане са късни белези и говорят за лявокамерна недостатъчност.Аортна недостатъчностЕхокардиографски се доказва регургитиращ поток и е възможно да се степенува тежестта на тази регургитация с помощта на доплерова техника (цветен доплер). На рентгенография aorta ascendens е дилатирана и и аортната регургитация води до разширяване на лявата камера. Това може да се види още в началото на заболяването. Когато аортната недостатъчност се задълбочи, лявото предсърдие се уголемява и заедно с това се развиват промените характерни за повишеното венозно пулмонално налягане.

Сърдечни малформации без цианоза. Пороци с ляво – десен шънт, водещ до повишено белодробно кръвообращениеКръвният ток преминава от левите сърдечни кухини в десните и циркулира втори път в белодробното кръвообращение. Тези пороци са с повишен пулмонален кръвоток – ASD, VSD, DAP. ASD и VSD се обединяват като интракардиални ляво-десни шънтове, защото са вътре в сърцето. DAP е екстракардиален порок с ляво-десен шънт, тъй като комуникацията е между аортата и пулмоналната артерия чрез отворения Боталов проток (ductus arteriosus). И за трите порока е характерно, че белодробните артерии носят по-голямо количество кръв – т.е. те са по широки.1. Когато в белодробното кръвообращение тече нормално количество кръв, кръвоносните съдове в горните лобове са по-тесни от тези в долните. Ако се увеличи обемът на кръвта, ще се използват резервите на кръвоносните съдове. Тези резерви са в горните лобове и затова първият белег за увеличен белодробен кръвоток е изравняването на калибъра на съдовете горе и долу.2. Калибърът на кръвоносните съдове в горните лобове става по-голям от този в долните.3. Кръвоносните съдове могат да се проследят по-близо до периферията на дроба.4. В хилуса се виждат множество ортоградно попаднали широки артерии като точки.5. Стволът на a.pulmonalis е изпъкнал.Атриосептален дефект (ASD)При ASD тъй като налягането в лявото предсърдие е по-високо от дясното, кръвта тече от лявото към дясното предсърдие. От дясното кръвта се изтласква в дясна камера, truncus pulmonalis, белодробно кръвообращение. Уголемяват се всички тези кухини: дясно предсърдие и дясна камера и изпъква пулмоналната артерия. Виждат се разширени съдовете в белия дроб. След това кръвта се връща в лявото предсърдие, но то не се разширява!Междукамерен септален дефект (VSD)При VSD кръвта преминава от лявата камера в дясната камера. Дясната камера се уголемява, белодробният кръвоток се увеличава, изпъква arteria pulmonalis, разширяват се белодробните артерии. Кръвта се връща чрез белодробните вени в лявото предсърдие. Лявото предсърдие трябва да работи срещу високото налягане в лявата камера и затова то се уголемява. ASD не уголемява лявото предсърдие, а VSD го уголемява! Ехокардиографски може да се докаже размерът на различните сърдечни кухини, както и директно да се види дефект в предсърдията или междукамерната предграда. Дори ако дефект не се вижда може да се постави диагноза като се знае кои кухини са уголемени. Цветният доплер е изключително полезен за показване на септални дефекти!Пороци с дясно-ляв шънт, водещ до намалено белодробно кръвообращение и цианозаПороците с дясно-ляв шънт са: тетралогията на Фало, трикуспидалната атрезия, аномалия на Егстайн, пулмонална стеноза с ASD, пулмонална стеноза с транспозиция.

Тетралогия на Фало1. Висок междукамерен дефект ( VSD ) 2. Аорта, която язди дефекта – получава кръв и от двете камери3. Инфундибуларна стеноза на a . pulmonalis 4. Хипертрофия на дясна камераВ 50% от случаите болните имат нормална рентгенография. Сърцето не е уголемено, а има характерен образ на ‘сабо’. Хипертрофията на дясната камера води до повдигане на сърдечния връх. Аортата е разширена, докато пулмоналната артерия не е разширена – дъгата е конкавна. Белодробно кръвообращение: кръвоносните съдове в белия дроб са тънки. Те носят малко кръв, но за сметка на това са много, защото се получава хипертрофия на бронхиалните артерии, които излизат от аортата! Това е алтернативното кръвообращение на белия дроб. Хилусите нямат нормален вид. Аортата е дясно разположена в 25% от случаите. При тези пациенти се извършва операцията на Таусиг-Блаум.Разликата между интракардиалните и екстракардиалните шънтове е само в аортата. При интракардиалните шънтове аортата е малка, а при DAP аортата е голяма!

ПИКОЧООТДЕЛИТЕЛНА СИСТЕМАИма 4 основни метода за изследване: интравенозна урография, КТ, ултразвуково и радионуклидно изследване. MRI, артериографията и други изследвания изискват катетеризация или директна пункция, ето защо се прилагат ограничено при малък брой пациенти.Интравенозна урографияДава както функционална, така и анатомична информация. Тя има предимството, че цялата пикочо-отделителна система може да се види на няколко графии и е идеален метод за диагноза на камъните.Контрастна материя и нейната екскрецияУрографската контрастна материя е високо концентриран разтвор на органично свързан йод, а в последно време се използват и нейодни съединения. Голямо количество от тази контрастна материя (около 50 мл) се инжектират венозно, откъдето претърпяват гломерулна филтрация. Контрастът не се абсорбира от тубулите, като така се постига голяма концентрация в урината. Визуализирането на бъбречния паренхим (нефрограма) зависи от количеството контраст достигнало до бъбреците. Визуализацията на пиелокаликсната система (пиелограма) зависи от способността на бъбреците да концентрират урината. Подготовка на пациентаТрябва да се направят 2 неща: да се намали приема на течности преди изследване (но не при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като могат да бъдат увредени) и да се спазва диета, така че да не се образуват газове в червата.Обикновена интравенозна урографияОбикновено започва с обзорна графия на корема. Графията направена 1 минута след инжектирането на контраста показва бъбречния паренхим и особено добре бъбречните очертания. Следващите графии се правят през определени интервали от време с цел да се видят пиелокаликсните системи на бъбреците, уретерите и пикочния мехур. Интерпретацията на една интравенозна урография започва с обзорната графия. Ако има калцификати, те трябва да бъдат преценени дали са в пикочните пътища, отнасяйки ги към очертанията на бъбреците или на очакваното място на уретерите, пикочния мехур, простатата и уретрата. Когато е необходимо се използват и коси проекции. Главни причини за калцификати в пикочните пътища са: пикочни камъни, нефрокалциноза, организиран калцификат (в резултат на туберкулоза или тумор) и простатен калцификат. Важно е да се знае, че калцификатът може да се прикрие от отделената контрастна материя. Камъните често могат да бъдат пропуснати, ако не е направена обзорна рентгенова графия.Рентгенографии направени след инжектиране на контрастна материяНа рентгенографиите направени с контраст добре се виждат бъбреците, калиците и легенчето, уретерите, пикочния мехур.Компютърна томография (КТ) на уринарния трактЦялата пикочо-отделителна система може да се изследва с КТ. Техниката е същата както при стандартната коремна КТ.Индикации за КТ:1.тумор в или в съседство с пикочо-отделителната система2.травма3.инфаркт4.неоплазмена инфилтрация в бъбрецитеУлтразвуково изследване на бъбрециБъбреците имат резки и гладки очертания. Паренхимът заобикаля централната еходенсна област – известна като ‘ехокомплекс’. Той се състои от пиелокаликсната система заедно със заобикалящата го мастна тъкан и бъбречни кръвоносни съдове. Нормално бъбрекът при възрастни е между 9 – 12 см. Тези данни са по-ниски от тези измерени при интравенозната урография, тъй като няма проекционно увеличение на образа. Нормално уретерите не се виждат. Пикочният мехур трябва да бъде изследван когато е пълен. Стените трябва да са ясно очертани. Те са едва доловими на ехография.Главните индикации за ултразвуково изследване са:

1.да се види или да се изключи хидронефроза, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност и нефункциониращ бъбрек при венозна урография2.да се оценят бъбречни кисти, тумори или абсцеси включително и поликистоза3.да се установи размерът на бъбрека. Тези размери могат да се използват за проследяване на трансплантиран бъбрек и различни остри и хронични бъбречни заболявания4.да се огледа простатата (туширането е неприятно)5.да се води перкутанна инвазивна техника6.може да се огледа реналния кръвен ток с доплер-ехографияРадионуклидно изследване на бъбрециИма 2 радионуклидни метода за изследване на бъбреците: ренограма (определя се реналната функция) и скениране на реналната морфология (определя се реналната анатомия). Въвеждането на КТ и ултразвуковото изследване намали честотата на тези изследвания.РенограмаАко се бележат вещества, които преминават в урината с радионуклид и те се инжектират венозно, тяхното минаване през бъбрека може да се наблюдава с гама-камера. Употребяват се 99 технеций и DTPA. Гама-камерата се поставя зад бъбреците и бързо се инжектира фармацевтика. Първите ранни изображения са от кръвоносните съдове. Впоследствие се виждат бъбречния паренхим, а по-късно и пиеличните системи.Индикации за ренограма:1.изменение на функцията на всеки бъбрек – помага да реши на хирурга дали е подходяща нефректомия или да приложи консервативна хирургия2.да се изследват пикочните пътища за обструкция3.да се диагностицира реноваскуларна причина за хипертония4.да се изследват реналните трансплантатиСпециални методики за изследване на пикочоотделителната системаРетроградна пиелографияВключва директно инжектиране на контрастна материя в пиелокаликсната система или уретерите през катетър поставен чрез цистоскопска техника.Антеградна пиелографияИмаме директно инжектиране на контрастна материя перкутанно в бъбрека! Индикациите за ретроградна или антеградна пиелография са ограничени само до онези случаи, при които информация не може да бъде получена с по-малко инвазивни методи.Микционна цистографияКонтрастната материя се въвежда в празен пикочен мехур през катетър. Пикочният мехур се запълва до своя капацитет, и по-време на неговото изпразване се правят снимки. Главните индикации за извършване на микционна цистография са:1.да се определи и оцени количествено везикоуретералния рефлукс2.да се покаже анатомията на шийката на пикочния мехур и уретрата3.да се докаже обструкция на пиелоуретералните клапи (вродени)4.да се покаже изпразването на пикочния мехур като се контролира самата микцияУретрографияМоже да бъде част от микционна цистография или може да бъде осъществена от ретроградна инжекционна техника. Ретроградният подход рядко се прилага при жени.Индикации за уретрография:- диагноза на уретрални стриктури- визуализиране на екстравазат от уретрата или шийката на пикочния мехур след травмаБъбречна артериографияОсъществява се посредством катетър в a.femoralis по Seldinger. Нормалната методика включва инжектирането на контрастна материя в аортата няколко сантиметра над началото на бъбречните артерии т.е. L2 прешлен или селективно инжектиране в едната ренална артерия.

Уринарни камъни

Почти всички уринарни камъни са с калциева плътност и се виждат частично или пълно на рентгенови изследвания. Много камъни са с хомогенна калциева плътност, но тези, които са в пикочния мехур могат да бъдат ламинирани т.е. със слоиста структура. Само чистите пикочокиселинни и ксантинни камъни са рентгенонегативни. Малките бъбречни камъни са най-често кръгли или овални. По-големите могат да приемат формата на пиелокаликсната система. Наричат се отливъчни конкременти. Обзорната графия на пикочоотделителната система е много добър метод за визуализация на камъните. Камъните от своя страна могат да предизвикат обструкция на пикочоотделителната система. Диагнозата на обструкцията може да се постави с ултразвук или интравенозна урография. Интравенозната урография освен оценка на колекторната система може да покаже и мястото на обструкцията. Това е много важно ако се наложи хирургично лечение. Камъните с големина над 5 мм са лесни за откриване с ултразвуково изследване, но по-малките могат да бъдат изпуснати. Те предизвикват плътни еха и произвеждат акустични сенки. Понякога акустичната сянка е по-добре видима отколкото самото ехо от камъка. Камъни локализирани вътре в централния ехокомплекс могат да бъдат скрити от ехата на заобикалящата ги мастна тъкан. КТ, когато се прави без контраст е много чувствителен метод за откриване на камъни, но това не е индикация за провеждането и.НефрокалцинозаНефрокалцинозата е термин за описание на много неправилни отлагания на калций в паренхима на двата бъбрека. Причините за нефрокалцинозата могат да бъдат свързани с хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм, ренална тубуларна ацидоза или саркоидоза. Нефрокалциноза свързана с тубулизма на калций се дължи на диссеминирана папиларна некроза, ‘медуларен гъбовиден бъбрек’, което е вродено състояние с разширени колекторни системи, при което могат да се образуват малки калкули.Обструкция на пикочните пътищаГлавна характеристика е разширението на колекторната система. Всички колекторни чашки са разширени приблизително в една и съща степен. Дилатацията зависи от продължителността и тежестта на обструкцията. Запушената колекторна система е разширена надолу до нивото на запушването. Да се открие това ниво е главната цел на изследването (уретерът в норма е широк 7 мм).Интравенозна урография при обструкция на пикочните пътищаПри запушена колекторна система контрастирането на урината изисква по-дълго време. По-късните графии са главната част на интравенозната урография. При остра обструкция в резултат на камък в уретерите, контрастът се задържа в тубулите, което води до много плътна нефрограма. Пиелографната фаза е доста забавена. Едновременно могат да се видят колекторните системи и мястото на запушването. Отделянето е по-късно (дори 2-3 h след инжектирането на контраст). Веднъж определено нивото на запушването, трябва да се огледа още веднъж сухата снимка на определеното място. Обструкцията води до атрофия на бъбречния паренхим (намаляване ширината на кортекса).Ултразвуково изследване (ехография)Дилатацията на пиелокаликсната система ехографски се вижда като разширение на централния ехокомплекс в резултат на натрупване на урината в легенчето и чашките. Отначало се вижда като течна колекция в центъра на бъбрека. Когато налягането стане много голямо разширените чашки започват да приличат на бъбречни кисти, но дилатираните каликси за разлика от кистите имат връзка с бъбречното легенче. При продължителна обструкция може да се види изтъняване на кортекса в резултат на атрофия.

КТ при обструкция на пикочните пътищаРазширените части на колекторната система могат да се видят на КТ както преди, така и след интравенозно инжектиране на контрастна материя. Дилатираната система понякога може да се проследи до мястото на обструкцията. КТ има едно преимущество пред интравенозната урография и то е, че ако обструкцията е от тумор, паренхимът на тумора се вижда.

Ренограма (радионуклидно изследване на бъбрека)Ако има обструкция, радионуклидът се филтрира от бъбрека, но не се екскретира и задръжката му в бъбрека се отразява на кривата на ренограмата. В запушения бъбрек има бавно продължително натрупване на радионуклид. Ренограмата е много добър метод за определяне на функцията на запушения бъбрек, но тя не може да покаже мястото и причината за обструкцията.Причини за обструкция на уретерите и пиелокаликсната системаНай-честите причини са: камъни, тумори, стриктури. Могат да причинят обструкция на всяко едно ниво. Когато се види обструкция в областта на пиелоуретералния преход, като допълнителна причина може да се предположи вродена аномалия т.нар. intrinsic obstruction. Други причини могат да бъдат аберантни бъбречни артерии, ретроперитонеална фиброза и ретроперитонеални тумори.Камъни обтуриращи уретерите и пиелокаликсната системаПонякога могат да не се видят ако се насложат върху processi transversi или сакрума.Тумори обтуриращи пикочните пътищаПреходноклетъчен карцином на чашките или легенчето обикновено дава дефект в изпълването при интравенозна урография. Ако туморът е в уретера, той няма да бъде видян. Най-добрите средства за доказване на тумор, който е в уретера са: ретроградната и антеградната пиелография. Карцином на пикочния мехур, който запушва уретрата обикновено лесно може да се разпознае и при венозна урография, КТ и ултразвук, но цистоскопията е най-добрият метод за поставяне на тази диагноза!Постинфекциозни стриктури, водещи до обструкция на пикочнитепътищаНай-често се дължат на туберкулоза или шистомиаза. Шистомиазата се среща в тропическите области и Азия. Представлява паразит живеещ във водоеми. Навлиза през кожата, ако човек навлезе бос в такъв водоем, и се разнася чрез кръвта до бъбреците и другите вътрешни органи. Дава много калцификати в пиелокаликсната система – прилича малко на нефрокалциноза, но ги има и в уретера и пикочния мехур.Intrinsic обструкцияВродено запушване на пиелоуретералния преход. Перисталктиката не се предава до пиелоуретералния преход – това е функционална обструкция, която няма очевидна причина. Среща се във всички възрасти, но най-често при деца. Диагнозата зависи от разпознаването на дилатацията на всички чашки и легенчето с бърза промяна на калибъра на уретерите на нивото на пиелоуретералния преход. Ако уретерът се вижда, той е нормален или по-тесен!Ретроперитонелни заболявания водещи до обструкцияТумори, карцином на шийката на матката, карцином на ректо-сигмоидния преход на дебелото черво или малигнен лимфен възел са най-честите причини за обструкция на пикочните пътища от ретроперитонеален процес. КТ и ултразвукът са най-добрите методи за изследване, защото показват и сомата на туморната маса, а интравенозната урография само мястото на обструкцията.Ретроперитонеална фиброзаВ повечето случаи не може да се открие причината, но ретроперитонеалната фиброза може да ангажира и двата уретера и да предизвика запушване обикновено на ниво L4 – L5. Когато се открие такава фиброза тя може да е само в едната страна, но по-късно състоянието става билатерално. Ретроперитонеалната фиброза е около аортата на ниво L4 – L5, което много лесно се доказва с КТ.Бъбречни паренхимни маси (обемен процес)Почти всички солитарни маси произхождащи от бъбречния паренхим са или малигнени тумори или обикновени кисти. При възрастни малигненият тумор почти сигурно е бъбречноклетъчен карцином, докато при подрастващи най-често е туморът на Вилмс. Нетипични причини за бъбречна маса са: бъбречен абсцес, ехиникокова киста, доброкачествени тумори и метастази. Рядко може да се дължи на инвагинация на нормална корова тъкан в реналната медула т.нар. ‘бъбречен псевдотумор’, който може да даде белези на локализирана бъбречна псевдомаса при интравенозна урография. Могат да се използват ултразвук и КТ, за да се изключи истински тумор. ‘Реналната гърбица’ не дава дислокация на пиелокаликсната система.Интравенозна урография при бъбречни маси

Основните белези за маса са: издуване на бъбречните очертания, но това може да не бъде видяно и изместване на главните каликси с нарастване на бъбречния размер, особено ако масата е в полюса, където издуването води до увеличение на дължината на бъбрека. Малка част от бъбречните карциноми калцифицират. Когато това стане трябва да се уточни от интравенозна урография дали калцификатът е в бъбречната маса. Калцификат в стената на доброкачествена киста е изключително рядко срещан. Когато една маса се види при интравенозна урография, тя трябва да се уточни с ултразвук или СТ. Всяка солитарна (плътна) маса при подрастващо дете, която съдържа видим калцификат представляващ една тънка линия в периферията би трябвало да е злокачествен тумор.Ултразвуково изследване на бъбречни масиУлтразвук се използва, за да се установи дали масата е проста киста и следователно може да не се взема под внимание или лезията е солидна плътна маса и следователно карцином. Ако характеристиката е смесена – плътни участъци и течност, не може да се постави точна диагноза. Може да се дължи на бъбречен тумор, абсцес или сложна доброкачествена киста. Простите кисти са много често срещани. Те са запълнени с бистра прозрачна течност и показват колона от нарастващи еха зад кистата – феномен известен като ‘акустично усилване’. Повечето кисти са сферични по форма и може да имат и септи. В някои кисти може да имаме по-ниски еха. Когато те са в по-долните части на кистата, се дължат на предходен кръвоизлив. Когато изследването с ултразвук установи, че се касае за киста не е необходимо по нататъшно изследване – няма нужда от интаравенозна урография, КТ, MRI и др.! Плътни маси обикновено дават множество вътрешни еха с варираща интензивност. Липсва акустично усилване.Компютърна томография (КТ) на бъбречни масиТипичната бъбречна киста е сферична маса. Вътрешната част на кистата е хомогенна със стойности на поглъщане равна на тази на водата. Кистите са добре очертани. Бъбречноклетъчните карциноми са кръгловати, обикновено лобулирани, често с не добре видими граници. Плътността на туморите при безконтрастното скениране е много близка до тази на нормалния паренхим, но огнищни некротични маси дават зони с ниска плътност. Могат да се видят и точковидни калцификати във вътрешността на тумора. Той става нехомогенен след контрастиране. Разпространението на тумора през капсулата към съседните лимфни възли или в реналната вена може лесно да се види и прецени.Бъбречна артериография при ренални масиПреди време имаше основна роля, но нейната единствена употреба в наши дни е да се покаже анатомията на бъбречната артерия при хирургично лечение или да се опита емболизация през катетър. С Желаспон се емболизират съдовете на тумора, но това е само в случаите когато няма да се прави тотална резекция. Бъбречна туберкулозаБъбречната туберкулоза е доста сложна като диагноза. Дължи се на кръвната дессиминация на Mycobacterium tuberculosis. Бактериите инфектират кортекса на бъбрека и предизвикват кортикални абсцеси, които се изливат в самото бъбречно легенче. От бъбречното легенче инфекцията може да ангажира и други части на пикочната и гениталната системи. В ранните стадии на заболяването в урината могат да се открият туберкулозни бактерии, а интравенозната урография може да бъде в същото време нормална. По-късно се появяват следните белези: 1. Калцификат – един или повече неравни калцификата. При напредналите случаи с продължителна туберкулозна пионефроза по-голяма част от бъбрека и разширените колекторни системи могат да бъдат калцифицирани. Това води до така наречената ‘автонефректомия’. Калцификатът е белег на оздравяване, но всъщност не означава, че заболяването не е активно. Напротив, почти винаги съществува активна инфекция, когато се види във бъбрека калцирана туберкулозна лезия.2. Неправилност в очертанията на каликса – това е най-ранната проява на бъбречната туберкулоза. По-късно могат да се видят запълнени с контраст кухини, които са в съседство с каликса. С напредване на заболяването кухините се уголемяват и бъбречната субстанция се разрушава.3. Могат да се появят стриктури на всяка част от пиелокаликсната система или уретера водещи до дилатация на една или повече калици. Множествеността на стриктурите е важна диагностична черта.

4. Ако пикочния мехур е ангажиран, стената му е неравна в резултат на възпалителна реакция. Напредването на заболяването предизвиква фиброза водеща до задебеляване на стената и намаляване на обема на мехура. Множествени стриктури могат да се видят и в уретера.Рефлуксна нефропатия (хроничен пиелонефрит)Дължи се на рефлукс на инфектирана урина от пикочния мехур в бъбреците. Най-големи патологични промени са през първата година от живота. Тежестта на рефлукса намалява с възрастта и може да се прекрати по време, когато диагнозата може да се постави. Най-много се засягат горните и долните каликси на бъбрека. Основна причина за рефлукса е вродена патология на уретеро-везикалния преход. Везико-уретералния рефлукс може да бъде доказан с микционна цистография.Рентгенологични белези на хроничния пиелонефрит:1. Локална редукция на бъбречния паренхим в широчина и образуване на цикатрикси. Разстоянието между чашките и съседните бъбречни очертания е чувствително намалено и може да достигне до 1-2мм! Тъй като в тези цикатриксни области липсва функция и бъбречните очертания трудно се виждат, то тези цикатрикси могат да се пропуснат. Най-добре се демонстрират с ултразвук и радионуклидно изследване. 2. Дилатация на чашките в засегнатите цикатриксни области3. Пълна редукция на бъбречния размер, което частично се дължи на загуба на бъбречно вещество и частично на областите на цикатриксите 4. Дилатация на засегнатата колекторна система

ХРАНОСМИЛАТЕЛНА СИСТЕМАОбзорна графияТя е информативна при пациенти с остър корем. Най-честите заболявания водещи до остър корем са: илеус (обтуриращ, странгулационен и паралитичен), перфорация на стомаха или дуоденума, язва, апендицит, жлъчна или бъбречна колика. Стандартната графия на корем се извършва при легнал по гръб пациент или в изправено положение в P-A проекция. Алтернативата на изправеното положение е латерографията. Прилага се при пациенти, които не са в състояние да стоят прави. При латерографията пациентите лежат настрани. Тези две проекции (прав и латерография) се прилагат при търсене на хидроаерични нива или свободен въздух в корема.Абдоминални калцификатиПърво трябва да се локализира калцификатът – необходими са лицева и странична проекция. Когато се установи в кой орган е калцификата, той трябва да се опише по отношение на неговия вид, форма и големина. Диагнозата се ограничава до една или две възможности. Много често калцификатите нямат клинично значение за пациента.1. Флеболити на пелвичните вени са най-чести, трудни са за диференциране от налични в пикочоотделителната система калцификати и фекаломи.2. Миома (калцирани миоматозни възли). При маточна миоматоза се наблюдават множество добре очертани калцификати, които нямат значение за пациента.3. Калцирани мезентериални възли в резултат от стара туберкулоза. Имат неправилна форма и голяма плътност, и тъй като лежат в мезентериума са подвижни.4. Васкуларни калцификати – често в стените на абдоминалната аорта (аневризми). Лесно е да се определи големината на аортната аневризма с компютърна томография.5. Малигнените овариални тумори рядко съдържат калций. Единствената овариална лезия, която видимо калцифицира, е доброкачествената дермоидна киста. Освен калцифицираните елементи, често тя съдържа и зъби.6. Надбъбречни калцификати – след надбъбречен кръвоизлив, туберкулоза, тумори на надбъбрека. Пациентите са асимптоматични, здрави, при които причината за калцификата е неясна.7. Чернодробен калцификат – наблюдава се при хепатом и рядко при други тумори. Могат да калцифицират ехинококови кисти, стари абсцеси и туберкулоза. Жлъчните камъни, бъбречните камъни и ребрения хрущял са честа причина за калцификати, проектирани върху сянката на черния дроб.

8. Калцификати на слезката – без особено клинично значение. Виждат се при кисти, инфаркти, стари хематоми и след туберкулоза.9. Калцификати в панкреаса – наблюдават се при хроничен панкреатит. Представляват дребни зърнести камъчета вътре в самия панкреас. Тяхното наличие поставя диагнозата без съмнение.10. Фекаломи – калцифицираните фекаломи могат да се видят в дивертикул на дебелото черво или апендикса. Апендиксните стерколити са важна находка, тъй като наличието на апендолит е белег на остър апендицит.11. Мекотъканен калцификат в глутеалната област – получава се след i.m. инжектиране на някои лекарствени вещества.ХранопроводНа обзорна графия хранопровод не се вижда, а се виждат само чужди тела в него. За визуализирането му се прави контрастна снимка с бариева каша. Изпива се известно количество, като преминаването и се наблюдава на монитор. След преминаването и остават ивици от бариева каша във вдлъбнатините на лигавичните гънки. Стриктурите са причина за дисфагия и са врезултат от карцином, пептични язви, ахалазия и корозия. За диференцирането на тези заболявания се внимава за това: къде е стриктурата ? каква е формата и ? каква е дължината и ? какво е количеството на мекотъканната маса ?Пептични стриктуриНамират се в долния край на хранопровода и са свързани с наличието на хиатусна херния и гастроезофагеален рефлукс. Тези стриктури са къси и симетрични със заострени краища. Може да се види язва в близост до стеснението.АхалазияНервномускулна патология, водеща до недостиг в релаксацията на кардиачния сфинктер. Рентгенологично се вижда като симетрично заострено стеснение, винаги в долния край на хранопровода. На лице е винаги дилатация на хранопровода, а може и да липсва перисталтика. Могат да се видят дефекти в изпълването, поради наличните хранителни остатъци. В белия дроб се наблюдават засенчвания и бронхиектазии поради аспирацията на езофагиалното съдържимо.Дефекти в запълванетоМогат да са причинени от тумор, произхождащ от езофагиалната стена, от лезия извън хранопровода или от предмети в лумена на хранопровода. Интралуменален дефект в запълването обикновено се дължи на карцином, по-рядко на лейомиом. Екстралуменални лезии, притискащи хранопровода, могат да се дължат на бронхиален карцином и аневризма на аортата. Графията на гръдна клетка или КТ показва свързаната с това патология. Интралуменален дефект, като парче храна, може да запуши хранопровода и да предизвика пълна обструкция.Дилатация на хранопроводаИма два типа разширения на хранопровода – обструктивно и необратимо. Обструктивната дилатация е свързана с видима стриктура. Пациент с карцином дава дисфагия още преди дилатацията. Силно дилатираният хранопровод говори за дълго продължило състояние – ахалазия. Необратима дилатация се наблюдава при склеродермия. Ангажирана е езофагиалната мускулатура и дилатирания хранопровод е като инертна тръба без перисталктика.Варици на хранопроводаИзглеждат като светли, усукани дефекти в запълването, които променят лигавицата и гънките не са успоредни. Потвърждаване или изключване на варици става само с ендоскопия.Дивертикул на хранопроводаПредставлява торбовидно издуване, често се открива като случайна находка. Един тип дивертикул е така наречената фарингиална торба (Ценкеров дивертикул), даващ задръжка на храна. Резултат е на вродена слабост на долния m.constrictor pharyngis и обикновено ляга зад хранопровода.Стомах и дуоденум

Бариевата каша е стандартен контраст за изследване на стомаха и дуоденума – изпиват се 200 мл. Може да се изследва по различни методи, но се правят графии от различни позиции в право и легнало положение, така че долната част да се види покрита от каша и издута от въздуха. За да се видят детайли от лигавицата, стомахът се раздува от газ произвеждащ агент и инжектиране i.v. на краткодействащ миорелаксант.ГастроскопияМетод на изследване за директно оглеждане на лигавицата. Допълва се с изследване с бариева каша. Гастроскопът е широко използван за първично изследване на пациенти със съмнение за карцином. Главни индикации са:-демонстрация на лигавични лезии, например гастрит, който не е визуализиран с бариева каша-да се постави хистологична диагноза на патология, видяна на рентген-да се изследва персистираща диспепсия при пациент с нормална графия-да се оцени лечението на язва-да се изследва постоперативно, когато графията трудно се -интерпретира да се диагностицира остро кървене от горния ГИТДефекти в изпълването на стомахаПроизхождат от стената му или се дължат на притискащи го отвън маси. Карциномът е най-честата причина за дефекти на изпълването при възрастни. Дава неправилен полицикличен дефект с промяна на нормалния образ на лигавицата, като обикновено туморът е по-голям, отколкото се вижда на графия и се виждат надвиснали ръбове на прехода с лигавицата. Карцином на кардията може да запуши хранопровода, а такъв в антрума може да предизвика забавяне в изпразването на стомаха. Ранните стадии на карцинома на стомаха имат по-добра прогноза и затова стремежът е той да бъде открит още като засенчва само лигавицата. Лигавичните гънки могат да са изгладени или да има плитка язва – това трудно се вижда и се диагностицира само с двойно контрастно изследване. Операция в този стадий дава 5 години преживяемост при всички пациенти.ЛейомиомПредставлява добре окръглен дефект в изпълването, произхождащ от стената на стомаха. Типично за него е наличието на язва на повърхността му, която се пълни с контраст (‘пъпче’).ПолипиМогат да са единични или множествени, разположени на повърхността или да са педикулирани. Доброкачествен от малигнен полип рентгенологично не може да бъде различен и за това се прави гастроскопия с биопсия. Интралуменалните дефекти са обградени от каша и са подвижни.БезоариПредставляват погълнати материали, образуващи топки (коса при хистерични жени, семки, фитобезоар).Язва на стомахаМоже да се види като депо от контраст (фас) или като прибавна сянка (профил). Язвите са доброкачествени или злокачествени. Извършва се ендоскопия с биопсия. Може да се диагностицира улцериращ карцином с голяма точност. Никога не можем да сме сигурни, че язвата е доброкачествена докато, не оздравее. Диференциална диагноза между доброкачествена и злокачествена язва:Доброкачествени язви: проектират се извън лумена на стомаха във фас ръбът на язвата е правилен и окръглен обикновено е по малката кривина лигавичните гънки достигат близо до ръба на язвения кратерЗлокачествени язви: язвата се проектира в неправилен дефект на изпълването и не се проектира извън лумена ръбът е неправилен и полицикличен може да е навсякъде, но язвите по антрума и голямата кривина са съмнителни за малигненост гънките са заличени на известно разстояние от ръба на язвения кратерГруби стомашно-лигавични гънкиДебелите мукозни гънки са свързани с по-висока киселинна секреция при пациенти с дуоденални язви, синдром на Цьолингер-Елисон (високостепенна секреция, гастрин синтезиращ тумор в панкреаса и много пептични язви) или малигнен лимфом, дифузно инфилтриращ стомаха и водещ до

генерализирано задебеляване на лигавиичните гънки. Трябва да е налице едно от тези заболявания, за да има дебели лигавични гънки.

Дуоденална язваПовечето са в bulbus duоdeni, но могат да са и извън него – постбулбарни язви. При хроничната язва булбът е деформиран врезултат на образувания цикатрикс. При силно деформиран и цикатризирал булб е невъзможно да се диагностицира язвата. Контролни прегледи не се правят, защото не е възможно да се види язвата в деформирания булбус, а малигнени промени не се установяват, защото дуоденалните язви не малигнизират.Рентгеново изследване при кървене от горната част на гастроинтестиналния трактПациент с хематемеза или мелена е спешен случай. Най-често причина са – варици, пептична язва, carcinoma, ерозии на стомашната лигавица. Диагнозата се поставя с гастроскоп – показва мястото на кървенето. Ерозиите на стомаха са много плитки и не се виждат рентгенологично. Диагнозата на кървенето рентгенологично е невъзможна.

МУСКУЛО-СКЕЛЕТНА СИСТЕМАОбзорна графияТова е първи метод за изобразяване на скелета, без случаите когато първо се прави радионуклидно изследване. Нарастването на дължина става от хрущялно-епифизната зона, като калцирането е в зоната между метафизата и епифизата и в хрущяла, заобикалящ костните епифизи (зона на предварително вкалцяване). Това е плътна бяла ивица по края на диафизата и заобикаляща епифизата. Този калцифициращ хрущял се превръща в кост. С растежа на детето епифизният хрущял изтънява до получаване на срастване на епифизата с метафизата. Различни патологични процеси дават еднаква реакция на костта. Едни и същи рентгенологични белези се установяват при различни заболявания.Основни патологични процеси, засягащи костите1. Намаление на костната плътностКогато е генерализирана, се определя като остеопороза. Изтъняват костните гредички, стопяват се отделни костни гредички и намалява минералното им съдържание, без да се променя размера и формата на костта. Остеолизата е основен патологичен процес със стапяне на костните елементи, като се разрушава и кортикалиса.

2. Нарастване на костната плътност (остеосклероза)Наблюдават се обратните четири белега на остеолизата: задебеляване и образуване на нови костни гредички, увеличено минерално съдържание, без да се променя размерът и формата на костта. Остеосклерозата може да бъде фокална или генерализирана.3. Периостална реакцияНормално периост не се вижда. Тук има наслояване на нова костна тъкан върху костта в отговор на неоплазми, възпаления, травми. Ако отлаганията са в резултат на възпаления има периостит, а при патологичен процес с невъзпалителен характер – периостоза. В ръба на много активна периостална реакция може да има натрупване на нова кост – Кодманов триъгълник. Често се вижда при малигнени тумори (остеосарком), но и при други заболявания. Има няколко вида периостални реакции. Кортикалното задебеляване включва натрупване на нова кост в периоста, но много бавно. Новообразуваната кост е дебела и неправилна, но със същата хомогенна плътност като нормалната компакта. Няма отделни линии и спикули както при периосталната реакция. Причини могат да са остеомиелит, отговор на хроничен стрес, доброкачествен тумор, заздравяла травма – всички тези процеси са много бавни. 4. ОстеонекрозаКостта или фрагмент от нея се изключва от кръвообращението. Рентгенологично остеонекротичната тъкан и здравата тъкан не могат да се различат. Доказването на умрялата кост става, когато около некротичния участък се образува гранулационна тъкан, която дава по слаба сянка. Рентгенологично

диагнозата на костния секвестър е база за оперативна интервенция. Причини за остеонекроза могат да са възпалителни заболявания – остеомиелит, туберкулоза, асептични некрози, остеомикоза.5. ОстеодистрофияЗасяга трабекуларния образ със намаляване броя на трабекулите, и задебеляване на тези, които остават, например при болест на Пейджет. Има изтъняване на компактата, а останалите трабекули са по-изразени от обикновено. Трабекулация има и в нормалната компактна кост – компактата се разнищва. 6. Промени във формата на косттаТова е комплексна реакция, която може да е врезултат на вродени или придобити заболявания.7. Засягане на костната възрастВремето на поява на епифизарните ядра и срастването им с метафизата зависи от възрастта на детето. За определяне на костната възраст се прави графия на китката. През неонаталния период графията на коляното е по-точна. Костната възраст се определя чрез сравнение с атлас. Тук паталогичните процеси са бавно развиващи се. Остеомиелит в детска възраст се вижда 10 дни след наличие на клиника. При възрастни, за да се види периостална реакция след травма са нужни няколко седмици т.е. при възрастни е нужно повече време в сравнение при децата.Радионуклидно скениране на костиИзполват се радиофармацевтици със селективно натрупване в зони с повишен минерален метаболизъм и кръвооросяване. Изполват се 99Тc-фосфатни комплекси i.v. Те се концентрират в някои мекотъканни тумори и калцификати, и в места на костно разрушаване. Много костни промени, включително фрактури, доброкачествени или злокачествени тумори, инфекции, костен инфаркт и болест на Пейджет дават позитивен скан. За това винаги се прави корелация с обзорните графии.Индикации за сканиране с радионуклид1. Диагноза на костни метастази2. Откриване на остеомиелит3. Да се определи дали лезията е солитарна или мултифокална.4. Изследване на клинично съмнителни болни за костни лезии при нормална графия, например при метастази, травми, особено стрес-фрактури, остеоидна остеома или ранен остеомиелит. 5. За решаване дали видяната на графия патология наистина съществува.6. За изследване на болезнени протези на бедрото.КТ при костно заболяване При КТ на мозък, торакс и корем се оглеждат и костите за патологични промени. Индикации за костна КТ са дискова херния и спинална стеноза. Гръбначен стълб и малък таз изискват скениране, особено при съмнение за фрактури. Може да се направи 3D реконструиране – най-добре се преценяват фрактури и се планира операция. Оценява се степента на разпространение на костни тумори в самата кост и в съседните меки тъкани.Ядрено магнитен резонанс при костни заболяванияНа ЯМР костните структури не произвеждат сигнал, но образът се получава от костния мозък. Полезен е при мекотъканна патология. Индикации: 1. Дискова херния и компроментиране на гръбначния мозък.2. Да се види степента на разрастване на първични костни тумори, костни метастази, миелом, лимфом.3. Да се видят мекотъканни тумори.4. Да се види аваскуларизация, некроза и други ставни процеси.5. Да се видят ставни структури – лигаменти и други меки тъкани.Ултразвук при ставни заболяванияНеинвазивно изследване на меките тъкани на мускулно-скелетната система, особено за деца и подрастващи. Индикации:1. Изследване на ставна стабилност2. Травми на стави, сухожилия и лигаменти3. Търсена на чуждо тяло в меките тъкани – стъкло, дърво.Инвазивни рентгенологични методи

1. Ангиография се прави с водноразтворими контрасти. Най-честа индикация са туморите с повишен васкуларитет. Може да се направи емболизация при кървене.2. Артрография – въвежда се контраст в ставата (вместо нея се прави КТ).3. Фистулография – фистули се получават при мускулоскелетни лезии. Показва се връзката между фистулата и стави, съдове, нерви и ендопротези. Контрастът се инжектира през тънък катетър или конусовидна игла, вкарана във фистулата. Контролира се рентгеноскопично. Точната локализация изисква КТ.4. Диагностична биопсия се прави с фина игла чрез аспирация или с широка 1-5 мм по време на скопия, ехография или КТ.Костни заболяванияДелят се на: солитарни (остеомиелит), множестени, генерализирани лезии (дифузни изменения), процеси засягящи трабекуларния образ на костта, съвкупност от променящи формата на костта заболявания.Костни тумориТе са първични или вторични. Най-често метастатичните са малигнени. Първични злокачествени тумори на обзорна графия и КТ са с неясни очертания, често с широка област на преход между нормална и абнормална кост. Лезията може да разруши кортикалиса, има периостална реакция, може да се види и мекотъканна маса. С радионуклеарен скенер се вижда съществено нарастване на активността в лезията. Съседната кост и меките тъкани също показват нарастване на активността в резултат на хиперемия. Големината на тумора не може да се определи. КТ и обзорната графия за поставяне на диагноза са равностойни. КТ показва разпространението на тумора в меките тъкани и връзката му с нерви и съдове. Прорастването в костно-мозъчния канал се вижда по нарастването на плътността, която нормално е близо до тази на мастната тъкан. Такава информация се вижда и на ЯМР, като ангажирането на костния мозък и меките тъкани се вижда много добре.ОстеосаркомВъв възраст 5-20 години, най-често в метафизите около коляното. Има костна деструкция и новообразувана костна тъкан с бодлиста периостална реакция (спикули или “слънчеви лъчи”) . Може да повдигне периоста и да образува Кодманов триъгалник.ХондросаркомВъв възраст 30-50 години. В костите на малкия таз, хумерус, фемур. Има остеолитично разрушаване на костта със съдържание на калций. Трудно се различава от енхондром (доброкачествения му вариант). Енхондромът представлява лезия с резки и гладки очертания, издуване на костта, изтъняване на кортикалиса с дребни зърнисти вкалцявания в хрущяла, най-често в костите на ръката.Фибросарком и малигнен фибро-хистоцитомРедки костни тумори. Рентгенологично не се различават. Най-чести са в младата възраст около коляното. Има остеолитична лезия с периостална реакция и разрушен кортикалис.Тумор на ЮингТуморът на Ewing се среща при деца (много злокачествен) . Произлиза от диафизата на дългите кости, неясно очертана костна деструкция, периостална реакция (като обвивка на лук) .Доброкачествени тумори и тумороподобни състояния: фибрознадисплазия, остеоиден остеом, хистиоцитоза ХДоброкачествените лезии са добре очертани и ограничени от нормалната кост и имат остеосклеротичен вал. Предизвикват експанзия на костта, но рядко разрушават кортикалиса; нямат мекотъканна маса. Периосталната реакция е рядка.ОстеомДоброкачествен костообразуващ тумор, най-често във фронталната кост или фронталния синус. Може да е компактен, спонгиозен или смесен.Костен хемангиомДоброкачествен тумор от съдов произход. Най-често в калварията и в прешлените. В черепа се проявява с дребни просветления (килийчеста структура) или като спици на колело. В прешлена тялото е раздуто (бъчвовиден прешлен).Костна киста

Локализира се най-често в хумерус или фемур. Изглежда като просветляване по ширина на диафизата, с добре оформени очертания, кортикалисът може да е тънък. Патологична фрактура често е причина за откриване на костна киста.Фиброзна дисплазияСреща се най-често в дълги кости и ребра като остеолитична област с добре очертани краища. Експанзивен растеж.Остеоид-остеомаРазвива се в дебелината на компактата. Болезнено състояние във фемур и тибия. Има малко просветляване, в което личи по-плътна сянка (нидус), обградено от плътен склеротичен вал и периостална реакция. Диагнозата се поставя и на КТ. Спорен е въпросът дали това е тумор или възпалително заболяване.Хистиоцитоза ХСреща се при деца и подрастващи; остеолитични лезии, едични или множествени в череп, малък таз, фемур, ребра. В черепа лезиите са експанзивни – географски череп.Мултифокални лезии. МетастазиМултифокалните лезии биват остеосклеротични, литични, смесени. Остеолитичните са добре очертани или неясни области на костна деструкция без склеротичен вал. Метастазите и миеломът обикновено са единствени причини за множествени остеолитични лезии в костите. Остеосклеротичните метастази са неясно очертани области с повишена плътност и вариращ размер, при мъже от карцином на простатата, при жени от карцином на гърдата. Смесени метастази има при карцином на гърдата. Периостална реакция дават само метастази от невробластом. Радионуклеарното костно скениране е много по-чувствителен метод за откриване на метастази отколкото обзорните рентгенологични графии – 30% от метастазите, невидяни на рентген се виждат на скенер. Това скениране се използва за изследване на целия скелет с една процедура, а същото на ЯМР е много по-скъпо и времеемко и затова се използва само в определени случаи независимо, че е по-добър за откриване на метастази в скелета. КТ има малка стойност за откриване на метастази – неподходящ за изследване на големи части от скелета и е с по-малка чувствителност от ЯМР.Мултиплен миеломМиеломни отлагания се виждат в кости с активна хемопоеза. Лезиите приличат на остеолитични места, но добре очертани и могат да предизвикат експанзия в костите.Възпалителни заболявания на костите. ОстеомиелитЗапочва метафизарно в костния мозък. Има гнойно възпаление с формиране на абсцес. По Хаверсовия канал гнойта достига субпериоста, периостална реакция. Нарушава се храненето на костта, некроза, образуват се секвестри, фиброза около тях. Около гнойника има реактивна остеосклероза. Взависимост от клиничното протичане бива остър, подостър и хроничен. Острият се причинява от S.aureus и засяга деца. В първите 10 няма рентгенологична находка. Най-рано се появява разширение на меките тъкани поради локален оток (3-5 ден). Радионуклидното скениране показва повишено натрупване на 99 .c след 2-3 дни от началото. Радионуклидното скениране замества рентгенологичната графия в диагнозата на ранния остеомиелит.Рентгенологични белези:Остеолитично огнище в метафизата с периостална реакция, която може да е много разпространена. Част от костта може да умре и да образува плътен сегмент от компактата на костта, игловиден, видим на втория месец секвестър. Фистулните ходове и остеосклерозата се появяват по-късно. Ранна диагноза се поставя с радионуклеарно скениране или ЯМР. Ставни заболяванияРазделят се на възпалителни ставни заболявания (артрити или остеоартрити) и дегенеративни дистрофични заболявания (артрози или остеоартрози).Рентгенологичните белези на артрит:1. Стесняване на ставното пространство поради дистрофия на ставния хрущял.2. Подуване на меките тъкани – вижда се при всеки артрит, съчетан с излив в ставата или когато има периартикуларно възпаление т.е. това е белег за възпаление, особено инфилтративни артрити.

3. Остеопороза на костите около ставите – появява се при много болестни състояния, изключително тежка е при ревматоиден и туберкулозен артрит. 4. Костната ерозия в областта на артикуларния кортекс се съчетава с деструкция на ставния хрущял. Причинява се от възпаление на синовията, което се появява при: ревматоиден артрит (най-често причина за ерозивна артропатия, ювинилен ревматоиден артрит (болест на Still), болест на Райтер, анкилозиращ спондилит, туберкулоза, реакция на отлагане на уратни кристали при подагра, деструкция на хрущяла при инфекции (пиогенен артрит, туберкулоза), хемофилия, синовиален сарком.Ревматоиден артритТочната му етиология е неизвестна и няма специализиран диагностичен тест. Диагнозата се поставя на база клиника, лаборатория, рентген, имунологични данни. При 75 % се откриват автоантитела (ревматоиден фактор). Ревматоидният артрит е свързан със серопозитивност за ревматоиден фактор. Има и артрити, които са серонегативни по отношение на този фактор т.нар. серонегативни спондилартропатии (анкилозиращ спондилит, синдром на Райтер, псориатичен артрит). Ранни изменения са периартикуларен оток и остеопороза. Деструкцията на артикуларния хрущял води до стесняване на ставното пространство. По нататък деструкцията води до малки ерозии в ставите, в ставните краища около метатарзалните и метакарпофалангеалните стави, проксималните интерфалангиални стави и в processus styloideus ulnae. Улнарните дивиации се представят в този стадий. Подобни промени има и в големите стави. В тежка степен на заболяването има сублуксация на антланто-окципиталната става. Дължи се на халтавост на трансверзалния лигамент задържащ dens axis срещу предната дъга на атласа. Разстоянието между него и челото на dens axis става по-голямо от 2 мм. Атланто-окципиталната сублуксация може да се види на графия на шията на глава във флексия.Анкилозиращ спондилит - болест на БехтеревТова е рецедивиращо хронично възпалително заболяване, засягащо предимно гръбначния стълб и сакроилиачните стави. Честота 1:100 при мъже, много повече отколкото при жени. Заболяването е HLA B27 асоциирано. Започва от сакроилиачните стави и после обхваща гръбнака.Рентгенологично се виждат следните белези:1. Лъжливо разширяване на сакроилиачните стави поради субхондрална остеопороза.2. Размазаност на ставните очертания с ивицеста остеопороза в съседство и остеопороза на телата на прешлените.3. Субдискална ерозия на предния ръб на прешлена.4. Костен мост между два прешлена.5. Изравняване плътността между диск и прешлен.6. Вкалцените преден и заден надлъжни лигаменти блокират прешлените и придават на гръбнака изглед като ‘бамбукова пръчка’.7. Вкалцяване на илеосакралните и илиолумбалните лигаменти.Дегенеративно – дистрофични заболявания на ставите (остеоартрози)Терминът остеоартроза се определя като невъзпалителна локализирана дегенерация на хиалинния ставен хрущял. Различават се: Първична остеоартроза при липса на субактивна клинична анамнеза за костно-ставно заболяване преди това. Касае се за чист денеративен процес свързан с остаряване на хрущяла. Вторична остеоартроза – появява се независимо от възрастта след прекарани травми, възпалителни заболявания, неправилна позиция на ставите и др. Дегенеративните нарушения се смята, че започват в ставния хрущял с нарушения в хрущялния матрикс и дегенерация на хондроцитите. Друга алтернативна теория разглежда възможните дегенеративни промени да започват от субхондрални патологични костни промени. Във връзка с тази теория микрофрактури получени в резултат на въздействие върху костните гредички на субхондралната област и последваща възстановяване на тези фрактури води до повишена твърдост на костта. Това излага лежащия отгоре хрущял на по-силен натиск, което води до вторична дегенерация.Рентгенологични белези на остеоартрозата

1. Неравномерно стесняване на ставното пространство на мястото на най-голямо натоварване. Например в тазобедрената става стесняването е максимално в горната част, докато в колянната става медиалната част се стеснява най-рано.2. Субхондрална остеосклероза – появява се от двете страни на ставата.3. Субхондрални микрокисти в резултат на повишеното натоварване (под ставния кортекс). Нормално кистите лесно се различават от ерозии, защото се намират зад интактния кортекс и имат склеротични очертания.4. Оток в меките тъкани на ставата и фиброзиране на ставната капсула. 5. Най-важният симптом са остеофитите – костни израстъци. Те се появяват по ръбовете на ставните повърхности.6. Пълно блокиране на ставите от втвърдени лигаменти!Дегенеративни заболявания на гръбнака. ОстеохондрозаОсновна форма на дегенеративния процес, засягащ интервертебралните дискове са остеохондрозата и спондилозата. Основна форма на дегенеративния процес развиващ се на равнището на малки гръбначни стави е спондилартрозата. Междупрешленната остеохондроза е дегенеративно-дистрофично поражение на диска, в основата на което лежи първичната дегенерация на nucleus pulposus.Рентгенологични белези на остеохондрозата:1. Рязко стеснение на поразените дискове.2. Склероза на телата на прешлените в съседство с поразения диск.3. Ръбови остеофити – перпендикулярно на гръбнака4. Осификация на ligamentum longitudinalis anterior5. Дислоциране на прешленните тела едно спрямо друго6. Вакуум феномен – въздух вътре в диска (най-често като некротизира nucleus pulposus).Деформираща спондилозаДеформацията засяга външните части на anulus fibrosus, но nucleuspulposus не е променен! Развива се бавно – израз на стареене.Рентгенологични белези:1. Остеофити по предните ръбове на телата2. Запазена височина на диска3. Липсва субхондрална остеосклероза и подчертана остеопорозаДеформираща спондилартрозаПредставлява артроза на истинските гръбначни стави. Процесът започва от ставния хрущял. На полупрофил или коса проекция на гръбначния стълб, предимно в шийната област се вижда стеснение на ставната кухина, субхондрална остеосклероза, деформация на интервертебралния форамен и остеофити по ставните ръбове. Намалява широчината на рентгеновата ставна междина, като постепенно малките стави анкилозират.Аваскуларна (асептична) некроза.При възрастни се говори за асептична некроза т.е. при завършен цикъл на развитие на епифиза, метафиза и диафиза. При деца се говори за асептична остеохондроза т.е. при незавършено развитие и вкостяване на хрущяла на епифизо-метафизарната плочка. При възрастни и при деца асептични некрози се получават след съдови лезии с последваща исхемия на засегнатия участък. Причини могат да са кортикостероидна терапия, колагеносъдови заболявания, радиационна терапия, сърповидноклетъчна анемия, излагане в среда с високо налягане (кесонова болест), фрактури. Рентгенологичното изследване е водещо за диагнозата. При някои локализации сцинтиграфията с Тс99 дава по-ранна диагноза. КТ и ядрено-магнитния резонанс са методи на избор за диагностициране на асептични некрози.Рентгенологичните белези на асептична некроза са:1. Повишена плътност субхондрално.2. Неправилност на ставния контур.3. Фрагментация на костта.

4. Запазено хрущялно пространство. В зависимост от възрастта асептичните некрози имат предпочитание по локализация и специфика на измененията. Мажду 5-10 години – асептична некроза на проксималната епифиза на фемур (болест на Пертес). Между 10-15 години – остеохондроза на епифизата на предния ръб на тибията; среща се и остеохондроза на апофизата на tuber calcanei (болест на Шинц). Над 15 години – остеохондроза на os lunatum и асептична остеонекроза на прешленитеБолест на ПертесПредставлява аваскуларна некроза на бедрената глава при деца. Тя се кръвоснабдява от a.circumflexa posterior. При обструкция на един клон или ствола на артерията се нарушава оросяването и се получава исхемия. Характеризира се с болки в бедрото и накуцване. Ранен радиологичен белег може да бъде липсата на натрупване на радионуклид в цялата феморална глава. Ядрено-магнитният резонанс диагностицира това заболяване преди рентгенографиите да станат абнормални. Костната сцинтиграфия е по чувствителна от ЯМР т.е. феморалната глава се вижда напълно студена. Когато детето само съобщи за оплакванията си, то рентгенологичните промени са на лице.Аваскуларната некроза на Пертес протича в няколко фази:1. Начален стадий – може да е без изменения или да е на лице субхондрално разположена лентовидна остеопоротична зона в главата и шийката на бедрената кост. 2. Некротична фаза (фаза на импресионното фрактуриране) – главата на бедрената кост се уплътнява, ставните очертания са неравни и ставната кухина разширена.3. Стадий на секвестриране – секвестрация на ядрото на главата, разширява се сянката на епифизарната ивица, появяват се периостални наслагваниия и субхондрална остеопороза в областта на бедрената шийка. След трета фаза има два пътя на развитие: на репарация или на трайни последствия.4. Стадий на възстановяването – при репарацията се реконструира формата на главата на бедрената кост до пълното изчезване на фрагментацията (клинично и рентгенологично оздравяване).5. Стадия на остатъчните изменения – като трайни последствия може да има каскетовидно деформиране и уплътняване на главата на фемура. Остатъчните деформации могат да са coxa plana, coxa magna и coxa vara. Лечението включва varus – остеотомия на фемур или биологична остеотомия. Болестта на Perthes може да се види и билатерално.Вродена луксация на тазобедрената ставаПрез неонаталния период се разпознава клинично, по-късно се диагностицира и рентгенологично, но такива случаи са рядкост. Рентгенологични белези:1. Странично и нагоре изместена тазобедрена кост2. Повишен наклон на acetabulumЕхографията измести ренфгенографията при откриване на луксации или сублуксации на тазобедрената става!Травми на коститеФрактурата е прекъсване на целостта на костта, хрущяла или и на двете, съпътствано от мекотъканни наранявания. Рентгенологичното изследване започва със стандартни рентгенографии в лицева и странична проекция. Да се направи по-малко от това значи да се обезмисли изследването!Обзорна графия при травмаОбзорната рентгенография при травма уточнява наличието на фрактура или дислокация. Определя дали счупените кости са нормални или фрактурата се е появила в абнормална кост (патологични фрактури). Тази графия показва мястото на костните краища преди и след лечение на фрактурата. Рентгенографията оценява заздравяването или усложненията от фрактурата. Рентгенологичните белези са:1. Фрактурна линия – фрактурата обикновено изглежда като тъмна линия, която може да бъде много тънка и лесно пропусната. Рядко фрактурата изглежда като плътна линия от фрагменти при припокриване. 2. Стъпало в кортикалиса3. Прекъсване на костните трабекули се вижда при импактните фрактури, където няма видима тъмна линия

4. Издуване на кортикалиса, което е много важно при деца, където фрактурите често са тип “зелено клонче”.5. Мекотъканно подуване – може да е много важен белег, който да посочи мястото на фрактурата.6. Ставен излив – може да е видим след травма.Допълнителни графии при травмаАко има клинични съмнения за фрактура могат да се направят:1. Коси проекции2. Стрес графии 3. Графии при флексия и екстензия. 4. Графия на здравата страна –5. По-късни рентгенографииРадионуклидно изследванеПървите 2-3 дни показва повишена активност на засегнатите места. Тази активност персистира докато фрактурите заздравеят, което продължава няколко месеца. Множествените фрактури понякога наподобяват метстази, но обикновено разпределението им предполага нараняване.КТ при травма на коститеГлавното и предимство е по добрата оценка на фрактурите на гръбначния стълб и малкия таз. Фрагменти изместени към спиналния канал са изключително добре видими на КТ.Ядрено магнитен резонанс при костна трвамаПолезен е при показване на нараняване на меките тъкани: мускули, сухожилия, лигаменти. Не играе роля в диагнозата на самите костни травми!Контузия (натъртване) на косттаХарактеризира се с оток или вторично кървене при травматични трабекулни лезии. Костно натъртване се среща по-често при костни наранявания или в ранните стадии на стрес фрактурите.Видове фрактури1. Пълна фрактура - когато цялата обиколка при тръбовидни кости или двете кортикални пластинки при плоски кости са нарушени. Състои се от два фрагмента. Ако се състои от повече от два фрагмента е сложна фрактура.2. Непълна фрактура - получава се при еластични кости при деца като фрактура тип ‘зелено клонче’.3. Затворена фрактура - фрактура, която е интактна.4. Отворена фрактура - фрактура с нарушена цялост на кожата.5. Импактна фрактура - фрактура, при която фрагмент от костта е изместен спрямо друг фрагмент. Има два специфични типа: компресионен (най-често в телата на прешлените; на профил тялото е с клиновидна форма) и депресионна (когато въздействащите сили възникват между твърда костна повърхност и срещуположна мека повърхност (на черепа).6. Трансхондрална фрактура - засегната е ставата, фрагментите могат да се състоят само от хрущял или от хрущял и кост (хондрални и остеохондрални фрактури).7. Стрес фрактура - дължи се на повтарящи се чести минимални травми – при спортисти (fibula, tibia) , “маршова фрактура – появява се в тялото на метатарзалните кости. При стрес фрактура първоначално рентгенографията показва липса на фрактура. На 10-14 ден периосталната реакция може да обърне внимание и да се види дискретно счупване. Радионуклидното изследване може да отдиференцира стрес фрактурата от други причини за болка (в областа на фрактурата има повишенонатрупване).8. Патологична фрактура - появява се в абнормална кост. Може да е единствена проява на първични тумори.Умишлени нараняванияАко има съмнени за побой над дете, целия скелет, включително черепа, трябва да се изследва рентгенологично.Белези за неслучайни наранявания:1. Множественост на фрактурите, които са с различна възраст – пресни или с периостална реакция2. Метафизарни фрактури – представлява малко отчупване от метафизите на костите. Най вероятно са резултат от усукване и дърпане на крайника на вързано дете.

3. Метафизарна склероза – получава се в резултат на повтарящи се травми4. Епифизиолиза – свързва се с метафизарната фрактура5. Периостална реакция6. Хеморагии под периостаЗарастване на фрактуритеЗарастването става чрез формирането на калус. При увреждането на меките тъкани, кръвоносните съдове и костния мозък се образува кръвоизлив, който запълва междините между фрагментите. В резултат на пролиферативни промени в кръвоизлива се образува млада недиференцирана гранулационна тъкан, която свързва фрагментите. Формира се провизирен съединително тъканен калус между 7-10 ден от травмата. Чрез диференцирането на този калус, той се превръща в остеоиден калус (20-30 ден след травмата). Остеоидният калус се превръща в костен калус, чрез отлагане на калциеви соли. В резултат на функционалното и статично натоварване настъпва преустройство на калуса. Грубовлакнестата тъкан се замества от пластичната. Излишният калус се всмуква.В зависимост от локализацията различаваме следните видове калус:1. Периостален калус – развива се близо до края на фрагментите. Има имобилизираща функция.2. Ендосален калус – развива се вътре в костта, края на фрагментите и костно-мозъчния канал.3. Параосален калус – развива се между сегменти в меките тъкани.