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Revue des grandes études en hypertension
1991-2006Pierre Larochelle, MD, PhD,
FRCPC
Déclaration d’intérêts
Subventions : Pfizer, Aventis, Servier, BI, Astra-Zeneca, Novartis
Comité Aviseur: Pfizer, Servier, BI, Novartis
Conférencier: Novartis, Pfizer, Merck, BMS, BI, Abbott, Solvay
Top Five 1991-2006
Mention Honorable- Étude HOPE 2000
Effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high risk patients
N Engl J Med 2000;342:145-153
Key Baseline Characteristics (n=9297)
Mean age 65.9
Female 26.7%
Any CAD 80.6
MI 52.8%
Any PVD+AABP 43.4
Any Stroke + TIA 10.8
Any Diabetes 38.3
Hypertension 46.5%
High Cholesterol 65.8%
Primary Outcome (L) & Primary + Revasc + CHF Hosp. (R): Ramipril vs
Placebo
RR=0.77 (0.68-0.88)P=0.0001
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 500 1000 1500
Days of Follow-up
Kapla
n-Meie
r Rate
s
Ramipril Placebo
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0 500 1000 1500
Days of Follow-up
Kapla
n-Meie
r Rate
s
Ramipril Placebo
RR=0.78 (0.70-0.86)P=0.000002
SBP vs Primary outcome (CV Death, MI, Stroke)
10
12
14
16
18
20
22
24
26
120 130 140 150 160
Usual SBP Quartiles
Abs
Ris
k of
11
outc
ome
(1
466
even
ts)
Placebo Ramipril
P=0.09
P<0.0001
P=0.13P=0.09
124.5
141134 158
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
7
Traitement de l’hypertension s’accompagnant d’une cardiopathie ischémique
Nifédipine à action brève
1. Bêta-bloquant2. Bloquant des canaux
calciques à longue durée d’action
Angine stable
L’emploi d’un inhibiteur de l’ECA est recommandé pour tous les patients chez qui il a été démontré une maladie athéroscléreuse
La prudence est de mise en combinant un non BCC non DHP et un bêta-bloquant
• Si fonction ventriculaire gauche systolique anormale: éviter un BCC-Non DHP tel que Verapamil ou Diltiazem
Top Five 1991-2006
5-Prospective Studies Collaboration 2002 Lewington S et al. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta analysis of indivodual data for one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002;360:1903-1913
Mortalité par ACV et MCAS (n=122,716/ 958,074)Mortalité par ACV et MCAS (n=122,716/ 958,074)Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913
Isch
emic
Hea
rt D
isea
se m
ort
alit
y
Mortalité d’ACV en fonction de l’âge1 TA et mortalité d’ACV
Stroke mortality rate in each decade of age vs. usual blood pressure at the start of the decade.
A meta-analysis involving 1 million participants in 61 cohort studies to determine the relevance of blood pressure to risk of disease in patients of different ages.
1. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-1913.10
Top Five 1991-2006
4- Étude LIFE Cardiovascular morbidity and mortality
in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
Dahloff B et al. Lancet 2002;359:995-
1003 5- Prospective Studies Collaboration
12
LIFE: Blood Pressure Results – Follow-up
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Study Month
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
Systolic
Diastolic
Mean Arterialmm
Hg
Atenolol
Losartan
Atenolol 145.4 mmHg
Losartan 144.1 mmHg
Atenolol 80.9 mmHg
Losartan 81.3 mmHg
B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980Study Day0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16E
nd
po
int
Rat
e
Intention-to-Treat
Losartan
Atenolol
LIFE: Primary Composite Endpoint
13
Study Month 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
Adjusted Risk Reduction 13·0%, p=0·021Unadjusted Risk Reduction 14·6%, p=0·009
B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
Intention-to-Treat
LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke
14
Losartan
Atenolol
Adjusted Risk Reduction 24·9%, p=0·001Unadjusted Risk Reduction 25·8%, p=0.0006
Study Day
En
dp
oin
t R
ate
0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 19800.00
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
0.08
B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
15
Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle
ENVISAGER
• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou
habitudes de vie pouvant entraver le traitement?
• Effet «sarrau blanc»?
Association de deux médicaments
Trithérapie ou quadrithérapie
IECA Béta-bloquant *
Diurétique thiazidique
Modification du mode de vie
BCC à longue durée d’action
ARA
CIBLE <140/90 mmHg
* non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus
Kaplan-Meier curves of stroke
AtenololLosartanAtenololLosartan
1010
88
66
44
22
00
Pat
ien
ts (
%)
Pat
ien
ts (
%)
00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848 5454 6060 6666
Study monthStudy month
666660666660
650651650651
630640630640
621628621628
606618606618
593605593605
579595579595
568581568581
562577562577
536551536551
245266245266
9910899
108
No. at riskAtenololLosartan
No. at riskAtenololLosartan
JAMA. 2002;288:1491-1498.
Relative risk: 0.6095% CI: 0.38 - 0.92p = 0.02
Relative risk: 0.6095% CI: 0.38 - 0.92p = 0.02
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
17
Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé
CIBLE <140 mmHg PA systolique
ENVISAGER
• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou habitudes
de vie pouvant entraver le traitement?
• Effet «sarrau blanc»?
Diurétique thiazidique
BCC-DHP-LA
Association de deux médicaments
Trithérapieou quadrithérapie
Modications du mode de vie
ARA
Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).
Top Five 1991-2006
3- Étude HOTEffects of intensive blood pressure
lowering and low dose aspirin in patients with hypertension; Principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trialHansson L et al Lancet 1998;351:1755-176
4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration
HOT
Randomisation to target blood pressure and
ASA in the HOT Study
90 mm Hg
85 mm Hg
80 mm Hg
ASA
placebo
placebo
placebo
ASA
ASA
HOT
Achieved DBPmm Hg
Risk of a major cardiovascular event reducedby 30% in the HOT Study
0
5
10
15
20
25
30
105 100 95 90 85 80
% risk reduction
Optimal DBPreduction in theHOT Study
HOT
0
5
10
15
20
25
Major CV events/1000 patient years
p=0.005 for trend
Major CV events in patients with diabetes at randomisation in relation to target blood pressure
groups
90 85 80 Target DBP mm Hg
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
22
II. But de la thérapie
Valeurs cibles de la pression artérielle pour le traitement de l’hypertension
Condition But
SPA / DPA mmHg
Hypertension systolique isolée <140
Hypertension systolique/diastolique
• Pression artérielle systolique
• Pression artérielle diastolique<140
<90
Diabète
• Systolique
• Diastolique <130
<80
Maladie rénale chronique
• Systolique
• Diastolique <130
<80
HOT
0
2
4
6
8
10
12
Major CV events All MI All stroke
Events/1000 patient years
Events in relation to ASA or placebo
p=0.002
p=0.03
ASAPlacebo
Recommandations de 2005 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
24
Protection vasculaire des patients hypertendus: Utilisation de l’ ASA
La prudence est recommandée lorsque la pression artérielle n’est pas maîtrisée
Considérer ASA à faible dose
Top Five 1991-2006
2- Étude ALLHATMajor outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blockers vs Diuretics
JAMA 2000;283:1967-1975 (Doxazosin)JAMA 2002;288:2981-2997Arch Intern Med 2005;165: 1401-1409 (Diabétiques)
3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration
Nombre d’années avant la manifestation coronarienne0 1 2 3 4 5 6 7
Taux cumul. de manifestations coronar.
0
0,04
0,08
0,12
0,16
0,2
Nbre de patients à risque :Chlorthalidone 15 255 14 477 13 820 13 102 11 362 6340 2956 209 Amlodipine 9048 8576 8218 7843 6824 3870 1878 215 Lisinopril 9054 8535 8123 7711 6662 3832 1770 195
RR (IC à 95 %)RR (IC à 95 %) pp
A/CA/C 0,98 (0,90-1,07)0,98 (0,90-1,07) 0,650,65
L/CL/C 0,99 (0,91-1,08)0,99 (0,91-1,08) 0,810,81
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
Taux cumulatif d‘incidence quant au paramètreTaux cumulatif d‘incidence quant au paramètre principal (coronaropathie mortelle ou IM non principal (coronaropathie mortelle ou IM non
mortel), par groupe de traitementmortel), par groupe de traitement
ALLHAT Collaborative Research Group. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMAJAMA 2002;288:2981-97. 2002;288:2981-97.
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
27
Résumé: Traitement d’association pour l'hypertension systolo-diastolique sans autre indication formelle
ENVISAGER
• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou
habitudes de vie pouvant entraver le traitement?
• Effet «sarrau blanc»?
Association de deux médicaments
Trithérapie ou quadrithérapie
IECA Béta-bloquant *
Diurétique thiazidique
Modification du mode de vie
BCC à longue durée d’action
ARA
CIBLE <140/90 mmHg
* non recommandé comme traitement de première ligne pour patient de 60 ans et plus
Whelton PK et al. Arch Intern Med 2005; 165: 1401-1409
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
29
L’atteinte des taux cibles chez les diabétiques peut nécessiter l’administration de plus de 3 médicaments
Si la créatininémie est supérieure à 150 µmol/L, le thiazide peut être substitué par un diurétique de l'anse.
Résumé: Traitement de l’hypertension s’accompagnant de diabète
Seuil égal ou supérieur à 130/80 mmHg et Cible < 130/80 mmHg
Diabète
avecnéphropathie
IECA ou ARA
IECA ou ARA ou Diurétique thiazidique ou BCC-DHP
Traitement d’associationAssociation efficacede 2 médicaments
sansnéphropathie
Top Five 1991-2006
1- Étude SHEP. Prevention of stroke by Antihypertensive Drug
Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension.Final Resulsts of the Systolic Hypertension in the Elderly Program
JAMA 1991;265:3255-3264
2- Étude ALLHAT3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration
SYSTOLIC HYPERTENSION IN THE ELDERLY PROGRAM (SHEP)
Age yrs 727Systolic BP mmHg 1709Diastolic BP mmHg 7710Total cholesterol mmol/l 6.11.1HDL cholesterol mmol/l 1.40.4Current smokers % 13ECG Abnormality % 61Diabetes % 10
Baseline values (n=4736)
SHEP Investigators JAMA 1991;265:3255
65
70
75
80
140
150
160
170
180
Ch
an
ge in
BP
(m
mH
g)
Years
SHEPSHEP
Change in Blood PressureChange in Blood Pressure
Placebo (n=2,371)
Active Rx (n=2,365)
Years
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
Systolic BPSystolic BP Diastolic BPDiastolic BP
SHEP Research GroupSHEP Research Group. JAMA. JAMA. 1991;265:3255-3264.. 1991;265:3255-3264. Copyright ©1991, American Medical Association.
BP=blood pressureSHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
Placebo (n=2,371)
Active Rx (n=2,365)
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
Rela
tive r
isk (
95%
CI)
Stroke CHD
Active Therapy vs. Placebo
CHF Death
0.630.63
0.460.46
0.680.68
0.870.87
CVD
0.750.75
SHEPSHEP
Cardiovascular Disease EndpointsCardiovascular Disease Endpoints
SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264SHEP Research Group. JAMA. 1991;265:3255-3264.
SHEP=Systolic Hypertension in the Elderly Program
CHD=coronary heart disease; CHF=congestive heart failure; CVD=cardiovascular disease
Difference in Event Rate(Active Treatment vs. Placebo)
Mortality
Treatment better Placebo better Treatment better Placebo better
Nondiabetic Patients
SHEP SYST-EUR
-15
-18
-34
-30
-38
-39
-19
-22
-26
-64
-34
-68
-22
-86
-56
-58
Tuomilehto et al. NEJM 1999;340:677-84
-100% -50% 0 +50% -100% -50% 0 +50%
Diabetic Patients
Stroke
Cardiovascularevents
Coronary events
Recommandations de 2006 du Programme d’Éducation Canadien sur l’Hypertension
35
Algorithme de traitement de l’hypertension systolique isolée sans indication formelle: Résumé
CIBLE <140 mmHg PA systolique
ENVISAGER
• Inobservance?• Hypertension secondaire?• Médicaments ou habitudes
de vie pouvant entraver le traitement?
• Effet «sarrau blanc»?
Diurétique thiazidique
BCC-DHP-LA
Association de deux médicaments
Trithérapieou quadrithérapie
Modications du mode de vie
ARA
Si la pression artérielle n'est toujours pas maîtrisée, ou s'il y a des effets secondaires indésirables, d'autres classes d'antihypertenseurs peuvent être associées. (tel que alpha-bloquants, agents du système nerveux central ou bloquants des canaux calciques non dihydropyridiniques).
Top Five 1991-2006
1- Étude SHEP
2- Étude ALLHAT3- Étude HOT4- Étude LIFE5- Prospective Studies Collaboration
MENTION HONORABLE: Etude HOPE