BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan

pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-

akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah,

akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.

Dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti

dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah kegiatan

mencatat atau merekam peristiwa baik dari objek maupun pemberi jasa yang

dianggap penting atau berharga

Dokumentasi keperawatan merupakan rangkaian penting dalam asuhan

keperawatan. Perkembangan keperawatan belum menunjukan arah yang

signifikan tentang perlunya pendokumentasian yang aplikatif dalam jenjang

pelayanan kesenjangan antara idealisme keperawatan dengan praktik pada

lapangan masih menjadi kendala bagi terbentuknya profesionalisme dalam

keperawatan, sehingga diperlukan inovasi baru untuk mempersempit

kesenjangan yang ada melalui berbagai kajian dan penelitian terhadap sistem

dokumentasian keperawatan yang benar-benar dapat diterapkan tanpa

meninggalkan kaidah keilmuan yang ada. Dokumentasi dapat dijadikan sarana

komunikasi antara petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan

klien.

Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap

petunjuk terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah diterapka,

agar tercapai catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat.

B. Tujuan Penulisan1. Tujuan Umum2. Tujuan Khusus

C. Metode PenulisanD. Ruang LingkupE. Sistematika Penulisan

BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Keperawatan Pediatrik

Peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam membantu anak-anak dalam

memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Anak-anak mengalami masalah

pelayanan kesehatan yang unik, tergantung pada tingkat pertumbuhan dan

tingkat perkembangan mereka. Penyebab kematian pada bulan pertama

kehidupan meliputi abnormali kongenital dan sindrom distress pernapasan.

Pada anak-anak yang berusia antara 1 sampai 9 tahun, penyebab utama

kematian adalah cedera tidak sengaja, seperti kecelakaan kendaraan bermotor,

tenggelam, luka bakar, dan jatuh.

Perawat  pediatrik di unit perawatan akut tidak hanya bekerja dengan anak-

anak tetapi juga dengan keluarga. Konsep pelayanan kesehatan yang berpusat

pada keluarga sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Perawat pediatrik

harus mengkaji kesehatan anak dan keluarganya. Asuhan keperawatan

memberikan upaya dengan memasukan rutinitas keluarga untuk mendukung

unit keluarga secara lebih baik.

B. Faktor-Faktor dalam Merawat Klien Pediatrik

Pasien pediatrik  merupakan tantangan khusus bagi perawat. Banyak klien

pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhannya atau

mengungkapkan rasa nyeri. Perawat harus sangat sensitif terhadap bentuk-

bentuk komunikasi non verbal, seperti tangisan, posisi tubuh, dan      kontak

mata. Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi membuat perawat harus

mengantisipasi kebutuhan anak.

Secara fisiologis anak-anak berbeda dengan orang dewasa. Anak-anak

menunjukan laju metabolisme yang lebih cepat. Rentang tanda-tanda vital

berubah sejalan dengan kematangan anak. Bayi menunjukan frekuensi jantung

dan pernapasan yang lebih cepat, serta tekanan arteri yang lebih rendah.

Kebutuhan cairan terutama bayi lebih sedikit. Meskipun kebutuhan

cairan sehari-hari anak-anak lebih besar/ kg berat badan, tetapi jumlah cairan

yang dibutuhkannya lebih sedikit daripada yang diperlukan orang dewasa.

Pemberian cairan yang berlebihan perlu dihindari melalui pemantauan dan

dokumentasi asupan cairan yang cermat.

Di unit keperawatan pediatrik kesalahan pemberian obat dapat mengancam

kehidupan anak. Dosis standar pediatrik tidak ada dan pada pediatrik fungsi

sistem tubuh yang belum  matur sehingga dapat mengubah farmakokinetik

obat. Gangguan keseimbangan asam dan basa atau elektrolit dan dehidrasi

dapat mengubah efek obat. Karena  perubahan ini terjadi pada populasi

pediatrik, pemantauan anak-anak terhadap reaksi yang merugikan merupakan

tanggung jawab keperawatan kritis.

C. Berkomunikasi dengan Anak dan Keluarga

Karena keluarga bertindak sebagai sistem pendukung anak, mereka harus

diberlakukan sebagai satu kesatuan. Untuk itu, menciptakan komunikasi

dengan semua anggota keluarga merupakan hal yang esensial. Komunikasi

yang efektif adalah komunikasi yang jelas , konsisten dan sering. Membentuk

hubungan dengan keluarga harus berdasarkan pada kekhawatiran tentang anak

dan sistem pendukungnya.

Wawancara awal adalah  alat untuk membentuk hubungan profesional dengan

keluarga. Strategi berikut ini dapat digunakan untuk

mempermudah  pengambilan riwayat keperawatan dan membuat hubungan

traupeutik dengan keluarga. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai

berikut:

1. Sebelum interaksi tentukan siapa yang akan diwawancarai, tentukan perlu

tidaknya anak diwawancarai secara terpisah. Pilih tempat yang tenang  dan

pribadi untuk melakukan wawancara. Hal ini memastikan bahwa

wawancara merupakan satu-satunya fokus perhatian selama interaksi ini

berlangsung.

2. Mulai wawancara dengan memperkenalkan diri perawat pada anak dan

keluarga.

3. Jelaskan alasan dan lamanya wawancara, serta dapatkan izin verbal untuk

melanjutkan.

4.  Gunakan teknik pertanyaan terbuka untuk  mengarahkan fokus dari sesi

tersebut. Pertanyaan tertutup dapat digunakan untuk memperoleh

informasi spesifik.

5.  Libatkan anak dengan pertanyaan yang sesuai usia untuk menunjukan

ketertarikan pada anak, berikan aktivitas yang tenang pada anak untuk

menyibukkan dirinya semantara pengasuhnya diwawancarai.   

6. Gunakan teknik berkomunikasi teraupetik (misal teknik diam) dan

mendengarkan  aktif.

7. Tunjukan empati, ketulusan ,dan perhatian untuk membentuk rasa percaya.

8.  Observasi petunjuk-petunjuk  non verbal, seperti ekspresi wajah, postur

tubuh, dan keenganan  untuk menjawab pertanyaan.

Berkomunikasi dengan anak harus mencerminkan tingkat perkembangan

mereka, berikut pedoman untuk berkomunikasi dengan anak-anak:

1. Usia  0 – 1 tahun

- Gendong, timang , dan bicara dengan bayi, terutama ketika ia sedang

marah atau ketakutan.

- Gunakan suara yang lembut dan pelan.

- Dekati bayi dengan perlahan dan hindari gerakan yang menakutkan.

2. Usia 2-5 tahun

- Berikan instruksi yang singkat dan jelas

-  Izinkan anak berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan.

- Bersikap jujur dan beri tahu anak jika prosedur itu  menyakitkan.

3. Usia 6-12 tahun

- Libatkan anak dalam diskusi bersama orang tua .

-  Beri kesempatan pada anak  untuk berpartisipasi melalui bermain

peran atau mendongeng

- Izinkan anak untuk memilih hadiah  yang ingin diterimanya setelah

pelaksanaan prosedur.

4. Remaja

- Beri kesempatan untuk mewawancarai anak tanpa kehadiran orang tua.

- Perhatikan sikap yang tidak menghakimi.

- Gunakan pertanyaan terbuka dan teknik pengulangan.

Perawat yang merawat pasien pediatrik diharapkan memiliki standar

perawatan  dan keterampilan  yang lebih tinggi karena pasien lebih mudah

memerlukan banyak perhatian, karena pasien-pasien ini  tidak bisa

menjaga diri sendiri, maka mereka mengandalakan  perawat untuk

mengantisipasi, mendeteksi, mendokumentasikan dan  bahkan

mengkomunikasikan tanda-tanda samar penyakit  yang mengancam atau

menyebabkan penyakit.

5. Statute Pembatasan

Statute pembatasan ditangguhkan untuk warga Negara yang masih sangat

muda (anak-anak) sampai mereka dewasa dan kemudian statute

pembatasan dewasa mulai berlaku. Untuk alasan itu, seorang anak berusia

dua tahun yang cedra di bawah perawatan anda memiliki waktu 20 tahun

sampai ia dapat  menuntut anda, yaitu pada usia 16 tahun  sampai ia

mencapai usia 18 tahun dan 2 sampai 4 tahun atau lebih untuk periode

pembatasan.  Periode leabilitas ini melibatkan pasien pediatrik yang

menekankan perlunya dokumentasi menyeluruh. Lebih jauh lagi

sekalipun  tuntutan sudah  diajukan, pemeriksaan  pengadilan tidak dapat

dilakukan  selam 2-5 tahun.

Sekalipun orang tua pasien mengajukan tuntutan ketika anaknya masih

kecil, pengadilan umumnnya menunda pemeriksaan sampai

anak  mencapai tahap usia perkembangan neurologisnya dapat di

evaluasi.  Sebagai contoh , pada satu kasus , pengadilan memilih untuk

menunda pemeriksaan terhadap perawat yang menginjeksi bayi baru lahir

dengan ampisilin yang dilarutkan dengan  kalium klorida, menyebabkan

kerusakan  otak permanen sampai  anak mencapai usia 7 tahun  dan dapat

mejalani evaluasi neuropsikologis lengkap.

D. Dokumentasi  Strategi Pertahanan Untuk Meminimalkan Resiko Hukum

Untuk merencanakan asuhan keperawatan anak, riwayat  keperawatan harus

diperoleh terlebih dahulu. Hal ini  sudah sering berhasil diselesaikan  pada

kunjungan awal anak dan keluarga. Meskipun alat pengkajian masuk pediatrik

sering dirancang dalam format yang sama dengan format orang dewasa,

bagian tertentu seperti masalah, perkembangan , dan psikososial harus di

eksplorasi lebih dalam. 

Alat pengkajian pediatrik berisi riwayat kesehatan, pengkajian fisik dan

psikososial serta bagian yang berkaitan dengan rutinitas harian, diet,

perkembangan motorik dan sensorik, serta kebutuhan penyuluhan atau

pemulangan.

Informasi yang harus didokumentasikan dalam riwayat kesehatan pediatrik

meliputi laporan  detail tentang alasan utama (keluhan utama) mencari

pelayanan kesehatan. Perawat harus mendokumentasikan kutipan langsung

dari anggota keluarga atau anak yang memberi informasi. Hospitalisasi

sebelumnya dan strategi koping anak harus disesuaikan. Perawat harus

mencatat apakah kondisi terakhir anak konsisten dengan riwayat atau tingkat

perkembangan anak. Bagian riwayat penyakit sebelumnya juga dapat memberi

informasi yang dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan adanya

kelainan atau penganiyayaan.

Selain itu, riwayat medis masa lampau memerlukan informasi yang terperinci.

Area topik sering mencakup riwayat kelahiran, riwayat diet, imunisasi, dan

tahapan perkembangan. Informasi yang juga harus dikumpulkan adalah

tentang perawatan prenatal ibu, persalinan dan kelahiran, kondisi bayi baru

lahir dan adanya masalah perinatal. Harus didapatkan juga informasi yang

berkaitan dengan obat-obatan yang di berikan pada anak-anak. Metode yang

digunakan dalam pemberian obat tersebut juga merupakan hal yang penting

dalam merencanakan asuhan keperawatan  yang tepat. Harus

didokumentasikan juga alergi terhadap obat dan produk darah.

Riwayat diet harus mencakup data yang berkaitan dengan alergi dan

tercapainya usia ketika terjadi peristiwa penting tentang pemberian makanan,

seperti pengenalan terhadap makanan padat. Masalah aktual atau potensial,

seperti gagal tumbuh atau anemia difisiensi besi, dapat diketahui melalui

informasi yang di peroleh dari riwayat diet yang mendetail. Pilihan makanan

juga merupakann hal penting ketika  merencanakan diet. Formula bayi harus

dicatat jika bayi mendapatkan makanan botol, termasuk juga gaya makan dan

frekuensinya. Catatan imunisasi menunjukan mendapat atau tidak nya anak

imunisasi terkini, alasan penundaan imunisasi harus digali dari orang tua.

Informasi yang berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangn merupakan

bagian penting tentang riwayat masa lalu anak. Usia pada tahap perkembangan

yang penting dilalui harus  didapat dari orang tua, seperti control kepala

merangkak berjalan dan berbicara. Masalah keselamatan sepeti kebutuhan

akan kotak bayi yang aman atau jaket pengaman, harus didiskusikan bersama

orang tua untuk meminimalkan kemungkinan cedera.

Di unit rumah sakit tempat pengkajian anak dilakukan harus mempunyai

daftar tahapan perkembangan yang berdasarkan usia, untuk melakukan

skrining kelambatan perkembangan. Harus dieksplorasi juga  kebiasaan-

kebiasaan anak seperti pola tidur, toilet training, menghisap ibu jari. Informasi

ini bisa saja penting untuk keselamatan anak di lingkungan perawatan

akut  atau dapat juga memberi kesempatan pada perawat untuk melakukan

penyuluhan kesehatan dan bimbingan antisipasi. Rutinitas anak dirumah  juga

dibahas untuk mempermudah transisi dari lingkungan rumah ke lingkungan

rumah sakit. Mainan-mainan spesial atau benda-benda yang memberikan rasa

aman pada anak, saudara kandung atau teman merupakan topik lain

yang  harus dibahas  pada saat pasien masuk. Semua  ruang dalam format

pengkajian  riwayat  keperawatan harus dilengkapi.   Jika ada informasi yang

hilang atau  tidak didapat , perawat harus  menuliskan alasannya

Berikut  ini adalah informasi yang harus di dokumentasikan  pada saat pasien

pediatrik masuk rumah sakit:

1. Nama anggota kelurga yang ada dan hubungannya dengan anak.

2.  Orientasi  keluarga di ruang rawat  (misal letak telepon, jam berkunjung

serta  lokasi dapur dan kafeterian rumah sakit), di kamar anak (misal  bel

panggil dan penghalang tempat tidur).

3. Pemakaian gelang identitas.

4.  Penjelasan rutinitas unit, termasuk waktu makan , waktu  tidur.

5. Pengisian format riwayat keperawatan.

6. Berat badan dan usia anak  serta adanya alergi terhadap makanan atau

obat.

7.  Pengkajian detail terhadap kondisi anak pada saat masuk.

8. Tanda-tanda vital dan pengukuran pertumbuahan  (misalnya tinggi atau

panjang badan  dan lingkar kepala).

9. Materi tertulis yang diberikan kepada keluarga.

10. Respon anak dan keluarga  terhadap proses penerimaan  dan orientasi.

11. Temuan dari keluarga berkaitan dengan hasil pemeriksaan laboratorium,

kebutuhan diet dan prosedur.

12.  Alasan penghapusan informasi  dari daftar riwayat  masuk.

13. Nomor telepon orang yang dapat dihubungi jika terjadi kegawatan.

14. Mainan spesial yang digunakan anak.

E. Alat Dokumentasi yang Digunakan di Lingkungan Pediatrik

Lembar alur mudah diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan unik di lingkungan

pelayanan kesehatan, oleh karena itu format itu juga dapat di sesuaikan untuk

memenuhi kebutuhan populasi pediatrik. Format-format tersebut sangat

berguna dalam situasi ketika pemantauan yang sering merupakan hal yang

esensial. Lembar atau aktivitas sering digunakan di lingkunga pediatrik.

Aktivitas seperti makan, hygiene , dan status pernapasan seperti neurologis

dipantau secara periodik  menggunakan lembar tersebut.

Jenis lembar alur lain yang digunakan di lingkungan  pediatrik adalah lembar

alur khusus , yang berfokus pada satu area perawatan  utama  contoh dari alir

khusus ini adalah “ comprehensive bone marrow transplant documentation

tool” yang dibuat oleh  Tesno (1995) dan digunakan di St. Louis Children’s

Hospita. Alat ini dirancang untuk memenuhi kebutuhan dokumentasi pada saat

pasien transpantasi sumsum tulang di hospitalisasi. Topik yang tercantum

dalam format tersebut khusus untuk pasien transplantasi  dan meliputi

pengkajian perawatan mulut , perawatan jalur sentral , dan riwayat perirektal.

F. Masalah Dokumentasi Kritis di Lingkungan Pediatrik

1. Penggunaan Restrain

Penggunaan restrain di semua lingkungan kesehatan masih kontroversial.

Dokumentasi pemakaian restrain harus dilakukan dengan sangat

cermat.  Berdasarkan penelitian terbaru, sebuah tinjauan literatur

menyatakan tidak ada satu pun dukungan empiris terhadap pemakaian

restrain pada anak-anak. Bahkan pedoman Joint Commission yang

membolehkan penggunaan restrain pada pasien pediatrik karena pedoman

tersebut terbatas pada situasi darurat dan perilaku yang berbahaya

(JCAHO, 1996; Selekman, dan Synder, 1997).

Standar restrain ditulis sedemikian rupa sehingga kebijakan individu dapat

dirumuskan, tetapi kebijakan tersebut juga harus mencakup hal-hal berikut

(Selekman. Snyder, 1997):

1. Perlidungan terhadap hak, harga diri, dan kesejahteraan pasien selama

pemakaian restrain.

2. Digunakan berdasarkan pengkajian kebutuhan pasien.

3. Keputusan tentang metode yang paling tidak restriktif.

4.  Pemasangan dan pelepasan restrein anggota staf yang kompeten.

5.  Pemantauan dan pengkajian ulang terhadap pasien selama pemakaian

restrein.

6. Batas waktu instruksi.

7.  Dokumentasi.

Kebijakan institusi yang tertulis harus menentukan penggunaan restrain

secara umum dan khusus untuk pasien pediatrik. Standar Joint Commission

membolehkan instruksi jika perlu di lingkungan kesehatan (JCAHO, 1996).

Dokumentasi harus mencakup kepatuhan terhadap kebijakan instusi. Jika di

institusi tidak ada lembar alur untuk restrain. Yang tepat memerlukan

pengkajian dan pertimbangan beberapa hal.

Hal-hal berikut ini harus didokumentasikan berdasarkan proses

keperawatan:

1. Pengkajian harus mencakup keperluan tentang restrein, pertimbangan

tentang metode yang tersedia yang paling tidak restriktif untuk

digunakan, dan apa yang sudah dicoba sebelumnya. Restrain bukan

pengganti observasi; bahkan penggunaannya memerlukan observasi

yang tinggi dan pengkajian yang mendetail. Pengkajian harus dilakukan

secara kontinue sampai restrain dilepas. Observasi harus mencakup jalan

napas, integritas kulit, status neurologis, sirkulasi, rentang gerak, dan

kesejajaran ekstremitas.

2. Diagnosa keperawatan harus mendukung pilihan untuk menggunakan

restrain atau tidak. Hal ini harus dilakukan dengan sangat cermat karena

pilihan pemakaian restrain memerlukan banyak pertimbangan

3. Penyuluhan orangtua harus mencakup penjelasan tentang penggunaan

restrain. Informed consent harus diperoleh untuk penggunaan restrain.

Penjelasan harus diberikan kepada anak sesuai dengan tingkat

perkembangannya. Dokumentasi harus mencakup anjuran perawat

kepada orang tua dan anak untuk “katakan pada saya jika restrainnya

terlalu ketat.” Rencana pengajaran yang terdokumentasi tidak hanya

mengurangi risiko cedera; tetapi juga meningkatkan kerjasama yang

paling tinggi.

4. Dokumentasi implementasi harus mencakup jenis restrain, siapa yang

memasang restrain, waktu pemasangan, bagaimana restrain tersebut

dipasang (misal: Apakah simpulnya mudah dibuka dengan cepat), dan

bahwa restrain tidak akan membatasi gerakan pasien (Salekman, Synder,

1997). Dokumentasi penjelasan kepada staf nonprofesional dan orang

tua tentang restrain sehingga mereka tidak melepasnya karena rasa

kasihan terhadap anak.

5. Dokumentasi evaluasi harus mencakup apakah restrain mencapai tujuan

yang diinginkan, perkembangan ke arah tujuan atau hasil perilaku,

apakah restrain terus dibutuhkan akibat kondisi medis, dan perilaku

tentang penggunaan yang kontinue (AAP, 1997)

2. Pengkajiann dan pengabaian anak

Berdasarkan teori yang menyatakan bahwa melaporkan penganiayaan anak

pada saat terjadinya perlakuan intervensi dini dan rencana pengobatan bagi

yang dianiaya, maka federal Child Abuse Preventation and Treatment

Act tahun 1973 (42 U.S.C.A., sect. 5101-5106 (1973) mengharuskan setiap

negara bagian agar mengeluarkan undang-undang tentang pelaporan

penganiayaan ke lembaga yang tepat atau lembaga pelayanan sosial negara

bagian. Laporan tersebut tidak hanya dibuat pada kasus yang

disertai bukti penganiayaan anak cukup dengan kasus yang dicurigai telah

terjadi penganiayaan anak. Merupakan hal yang salah jika tuntutan

diberikan kepada pemberi kekayaan kesehatan karena tidak

mengembalikan anak kepada orangtua mereka ketika menunggu

penyelidikan lembaga pemerintah.

Perawat yang berhubungan dengan populasi pediatrik, termasuk perawat

UGD, perawat kesehatan komunitas, perawat sekolah, dan perawat unit

pediatrik, dapat melihat adanya penganiayaan atau pengabaian. Kegagalan

bertindak untuk melindungi anak dapat dituduh kriminal. Oleh karena itu

merupakan hal yang sangat penting untuk mengetahui persyaratan

pelaporan dan prosedur institusional (misal. siapa yang melapor, kriteria

pelaporan).

Perawat bertanggung jawab secara kriminal karena tidak melapor dan

bertanggung jawab secara perdata untuk cedera yang dialami anak setelah

dilepaskan ketika terdapat kecurigaan penganiayaan, maka perawat harus

mampu membedakan antara cedera dengan indeks kecurigaan

penganiayaan yang rendah dan cedera yang tidak umum terjadi bila tidak

terdapat penganiayaan.

Cedera dengan indeks kecurigaan rendah meliputi benda asing di telinga

dan hidung, keseleo pada anak yang berusia 15 tahun atau lebih, gigitan

anjing, cedera jari-jari tangan atau kaki yang terisolasi, cedera kornea, dan

laserasi kepala yang terisolasi, sedangkan yang mempunyai indeks

kecurigaan tinggi meliputi semua fraktur (terutama fraktur iga serta fraktur

tulang temporal dan posterior dari tengkorak, dan fraktur spiral, yang tidak

terjadi jika tidak ada gerakan melintir), memar, luka bakar, cedera pada

dada atau organ abdomen, dan perdarahan retina (Hansen, 1993).

Perawat harus mewaspadai adanya faktor risiko penganiayaan jika

ditemukan cedera baik yang dilaporkan maupun yang diobservasi. Jika

terdapat satu faktor atau lebih, pertimbangkan untuk melaporkan

kekhawatiran Anda tersebut. Tanda-tanda terpenting harus

didokumentasikan dalam rekam medis. Tinjauan catatan dan observasi

pasien dapat memunculkan hal-hal berikut:

a. Perbedaan laporan atau dari satu pemeriksa dengan pemeriksa lain

tentang bagaimana cedera itu terjadi, apakah karena tindakan anak atau

tindakan pengasuh.

b. Pertentangan informasi dari anak dan orangtua tentang terjadinya

cedera.

c. Kelambatan dalam mencari pengobatan.

d. Riwayat cedera atau kecurigaan cedera yang tidak dapat dijelaskan

e. Cedera yang tidak konsisten dengan riwayat anak atau tingkat

perkembangan anak

f. Cedera lebih lama dari waktu terjadinya

g. Orangtua yang terpisah atau seseorang yang tidak berusaha

menyamankan anak

Berikut ini adalah faktor risiko terjadinya pengabaian :

a. Kelambatan dalam mencari pengobatan

b. Diagnosis retardasi mental atau kelambatan perkembangan

c. Kurangnya pengetahuan pemberi perawatan utama tentang perawatan

anak

d. Respons anak yang tidak wajar terhadap kontak yang dilakukan

orangtua atau respons orangtua yang tidak wajar terhadap kontak yang

dilakukan anak

e. Ketidakmampuan anak untuk melakukan tugas perkembangan sesuai

dengan usia Berat badan anak yang jauh dari proporsinya terhadap

tinggi badan atau lingkar kepala, yang mengindikasikan pengabaian

nutrisi

f. Anak yang berusia di bawah 10 tahun tinggal sendiri di rumah.

Dokumentasi harus mencakup pengkajian terperinci terhadap faktor risiko.

Pertentangan dalam pelaporan cedera dari pemeriksa yang berbeda harus

didokumentasikan oleh setiap profesional dan saling dikomunikasikan oleh

anggota tim kesehatan. Dokumentasi juga harus mencakup deskripsi

hubungan antara anak dan orang yang membawa anak untuk menjalani

pengobatan.          

3. Masalah Persetujuan dan Privasi

Pasien pediatrik adalah golongan minoritas yang tidak dapat memberikan

persetujuan untuk dirinya demi kepentingan medis, pembedahan, atau

pengobatan diagnostik. Oleh karena itu, orangtua atau wali mereka harus

menandatangani surat persetujuan tertulis untuk pengobatan atas nama

mereka. Pada situasi darurat, persetujuan verbal dapat diperoleh melalui

telepon dari orangtua atau wali yang tidak ada di tempat. 

Perawat harus menyadari bahwa ada situasi tertentu bagi anak untuk

membuat surat persetujuan atas nama mereka sendiri, tanpa sepengetahuan

orangtua atau wali. Pada situasi pertama, anak remaja dapat bermansipasi,

yaitu remaja yang sudah mencapai status tertentu sehingga ia dapat membuat

keputusan sendiri. Situasi kedua adalah surat persetujuan orang dewasa tidak

diperlukan, yaitu ketika anak tidak harus bermansipasi, mencakup pengobatan

masalah yang dialami remaja, seperti pengobatan untuk penyakit kelamin,

penyerangan seksual, pengendalian kelahiran, aborsi, perawatan pranatal,

ketergantungan obat atau alkohol, atau konseling.

Hukum negara bagian tentang hal ini juga bervariasi, dan sekali lagi perawat

harus mengetahui hukum-hukum tersebut. Doktrin anak yang belum dewasa

memiliki keterbatasan aplikasi secara faktual dan berbeda dari satu negara

bagian dengan negara bagian yang lain. Anak mempunyai hak privasi orang

dewasa. Jangan mendiskusikan perawatan anak dengan orang lain selain

dengan orangtua walinya tanpa seizin anak. Identifikasi orang-orang yang

diizinkan anak untuk memberi atau menerima informasi tentang

perawatannya atau membuat keputusan atas nama anak harus ditulis dalam

catatan.

Beberapa hukum negara bagian mengizinkan dokter untuk menahan

informasi dari orangtua, wali, atau pasangannya yang mencari pengobatan

untuk klasifikasi pengobatan tertentu yang berkaitan dengan seksualitas anak

atau penggunaan obat-obatan atau alkohol. Hukum tersebut juga mengizinkan

dokter untuk menginformasikan pada orangtua, wali, atau pasangan anak

tentang ekspresi penolakan anak.

Perawat juga bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan status HIV atau

AIDS yang dialami anak. Hanya pemberi perawatan yang langsung yang

berhak mengetahui diagnosis tersebut, yang tidak boleh ditunjukkan di

manapun tetapi dicatat dengan aman.

G. Dokumentasi dan Penyimpangan yang Umun di Lingkungan Pediatrik

Perawat umumnya dituntut karena sejumlah tindakan rutin perawatan

pediatrik ketika anak cedera, kesalahan pemberian obat, kesalahan pemberian

terapi IV, dan luka bakar. Cedera, dapat mencakup kerusakan otak yang parah

atau kematian, sering merupakan bencana besar.

Perawat dapat menghadapi tuduhan kriminal karena sikap yang sembrono dan

acuh tak acuh terhadap standar praktik. Tidak ada yang dapat menggantikan

akal sehat, disertai pendidikan yang berkelanjutan dan kemampuan untuk

memusatkan perhatian pada tugas yang dilaksanakan. Alat dokumentasi harus

dirancang untuk membantu perawat akan tugas organisasi, termasuk

pemberian obat dan pemantauan tempat dan alat, seperti yang dijelaskan oleh

kebijakan institusi.

1. Kesalahn pemberian obat

Informasi yang harus ada di semua catatan pediatrik, kardeks, dan catatan

pemberian obat adalah berat badan pasien pada saat masuk rumah sakit,

yang hams diperbarui sesuai instruksi atau kebutuhan. Tanpa informasi ini,

risiko perawat untuk mengalami kesalahan pemberian jumlah obat akan

meningkat Perawat harus menimbang berat badan pasien, bertanya pada

orangtua, atau menghitung dosis itu sendiri, terutama untuk digoksin,

insulin, heparin, dan kemoterapeutik. Jika hasil perhitungan Anda berbeda

dengan yang diinstruksikan, periksa di Physicians Desk Reference atau

tanyakan pada ahli farmasi terlebih dahulu, kemudian periksa kembali

instruksinya.

Catatan yang benar di UGD harus berisi informasi yang siap pakai tentang

obat-obat darurat pediatrik dalam dosis untuk berat badan dari 1 sampai 50

kg, disetujui dan ditandatangani oleh dokter. Perawat harus mengetahui

semua bentuk obat-obatan pediatrik yaitu: pil, eliksir, suspensi, dan

parenteral. Pemberian jumlah yang diresepkan tidak cukup jika memakai

standar perawatan yang terbaru.

Perawat yang telah berusaha mendapatkan status profesional dalam tim

kesehatan saat ini menemukan bahwa status mereka sebagai profesional

yang mandiri menciptakan standar yang tidak memungkinkan mereka

untuk melakukan instruksi yang diberikan jika akan menyebabkan cedera

pada anak.

Perawat harus mendokumentasikan pada catatan secara detail kapan dan

mengapa sebuah obat ditahan atau tidak diberikan. Jika penyebabnya

adalah tanda-tanda toksisitas pasien, maka dokumentasikan apa yang telah

dilakukan untuk melaporkan tanda dan gejala tersebut kepada dokter.

Dokumentasikan hasil tes laboratorium yang/memengaruhi penilaian.

(Tips dokumentasi: selain mendokumentasikan siapa yang menginjeksi,

dokumentasikan juga siapa yang membantunya). Standar yang sudah

diketahui menyatakan bahwa diperlukan dua orang untuk melakukan

injeksi, untuk berjaga-jaga seandainya anak tersebu bergerak, perawat

harus mendokumentasika apakah ia menerima bantuan orangtua atau

asisten perawat. Banyak kasus yang tuntutannya adalah nekrosis jaringan

dan kerusakan saraf akibat injeksi.

2. Terapi intravena

Karena tubuh bayi dan anak-anak mengandung lebih banyak air daripada

orang dewasa (tubuh bayi \ mengandung 75 % cairan tubuh, yang menurun

sampai 45% ketika masa dewasa), anak-anak dapat mengalami cedera

yang lebih besar karena kehi¬langan atau kelebihan cairan yang tiba-tiba

(Whaley, Weng,1-995). Kelebihan cairan dapat terjadi dengan cepat,

dengan konsekuensi yang membahayakan. Jaringan dan kulit anak yang

lebih lembut dapat terkena cedera yang lebih besar akibat infiltrasi IV dan

ekstravasasi karena cenderung melibatkan persentase permukaan kulit

yang lebih besar. Ingat bahwa otot dan jarigan anak sedang berkembang,

dan cedera yang terjadi dapat memperlambat atau bahkan menghentikan

proses perkembanga tersebut.

Saat ini standar perawatan mengharuskan penggunaan pompa infus

(infusion pump) karena sedikit saja kelebihan cairan dapat membahayakan

(Greve, 1990). Keadaan pompa tersebut harus selalu dicatat secara

kontinu, yang akan membantu perawat dalam meninjau bahwa keadaannya

tepat. Pada satu kasus, seorang bayi berusia 3 bulan yang menderita distres

pernapasan menerima Ativan (lorazepam) dengan dosis berlebih. Ia

seharusnya hanya menerima 4 mg per jam, tetapi terjadi kesalahan dalam

pengaturan pompanya sehingga bayi menerima 24 mg dalam 11/2 jam. Ia

mengalami serangan dan menderita cedera neurologis permanen karena

overdosis glikol propilena yang merupakan pelarut Ativan (Laska, 1997h).

Perawat harus memantau dengan cermat daerah tusukan dan jalur IV.

Kebijakan institusi dapat memandu seberapa sering seorang perawat harus

memeriksa daerah tusukan. Pasien anak tidak dapat mengomunikasikan

gejala rasa sakit dan nyeri pada daerah tersebut. Seorang penulis

merekomendasikan inspeksi daerah IV setiap jam (DiCostanzo, 1996),

selain itu, setiap setengah jam, dan lebih sering lagi bila menggunakan alat

yang menyebabkan lepuh (Greve, 1990). Tetapi, jika seorang perawat

bertugas di satu unit yang jalur IV biasanya diperiksa setiap 15 menit,

tetapi perawat tersebut hanya memeriksanya setiap 1/2 jam, dan anak

mengalami cedera, maka perawat tersebut bertanggung jawab, atas

penyimpangan dari standar yang ditetapkan oleh unit.

Pemantauan daerah IV harus langsung terlihat. Adanya perban yang

menutupi daerah tersebut harus dilepas agar dapat dilakukan inspeksi, atau

dapat juga menggunakan balutan transparan. Dokumentasi pada waktu

inspeksi harus mendeskripsikan tampilan daerah tersebut dan apakah

terdapat kemerahan, pembengkakan, panas berlebihan, kedinginan, atau

perubahan warna. Setelah itu, perawat dapat mencatat daerah yang tidak

berubah atau menggunakan kode yang sama pada lembar alur. Jika

terdapat abnormalitas, perawat hams memantau dan

mendokumentasikannya lebih sering lagi.

Setelah perawat mempunyai alasan untuk meyakini bahwa telah terjadi

infiltrasi, maka ia harus segera menghentikan terapi IV tersebut dan

memberitahu dokter, karena tindakan seperti injeksi obat tertentu thur (jika

perlu) fasiotomi, dapat dilakukan untuk membatasi kerusakan jika perawat

tidak terlambat. Perawat harus mendokumentasikan semua langkah yang

dilakukan untuk membatasi kerusakan.Infiltrasi merupakan hal yang

sering terjadi dan dapat juga tidak disebabkan oleh kelalaian.Tetapi,

perawat dapat saja bertanggung jawab karena gagal membatasi kerusakan

akibat infiltrasi.

3. Luka Bakar

Perawat jarang sekali dapat menghindari tanggung jawab ketika anak

mengalami luka bakar.Kebanyakan cedera luka bakar pada pasien

pediatrik adalah akibat ketidaktahuan perawat tentang

peralatan,menggunakannya dengan tepat, serta gagal memperhatikan dan

mematuhi peringatan atau petunjuk penggunaannya.

Lampu halogen, lampu inframerah, bola lampu, alat penguap, bantalan

pemanas, botol air panas, dan botol minum adalah beberapa alat yang

dapat menimbulkan cedera berat pada anak kecil di rumah sakit.

perhatikan kasus berikut:

Seorang perawat memasang monitor pemantau suhu lampu inframerah

untuk menghangatkan bayi prematur. Bayi tersebut menderita luka bakar

derajat dua dan tiga, yang mengharuskan diamputasinya tungkai kanan

sebatas lutut. Tuntutan ganti rugi sebesar $4,5 juta diajukan kepada

perawat. Karena tersedia alternatif lain, lampu tersebut seharusnya

digunakan sebagai pilihan terakhir—disertai dengan pemantauan yang

ketat. (Weitzman, 1995).

Perawat harus memastikan bahwa peralatan berfungsi dengan baik, yaitu

dengan mengujinya terlebih dahulu, tetap bersama pasien dalam waktu

yang cukup lama untuk memastikan bahwa tidak terjadi kesalahan fungsi

pada alat tersebut dan memantau dengan sering untuk mengobservasi

pasien bahwa ia tidak dalam keadaan bahaya. Jenis lain peralatan medis

yang dapat menyebabkan cedera serius adalah respirator, traksi beban dan

katrol, monitor jantung, dan oksimeter nadi, serta yang lainnya. Alat-alat

tersebut dapat mengalami malfungsi, digunakan dengan tidak tepat, atau

terlalu sering digunakan.

Penggunaan alat harus  sering dipantau dengan observasi langsung dan

didokumentasikan sesuai dengan jenis alat yang digunakan. Sensor

oksimeter nadi harus sering dipindahkan ke jari yang lain.  Anak dengan

respirator hams memakai oksimeter nadi dengan layar yang terlihat, dan

bet alarm harus dijawab dengan segera. Jangan berasumsi bahwa alarm

tersebut akan mati tanpa adanya malfungsi

4. Penghalang Tempat Tidur dan Jatuh

Area lain yang memungkinkan terjadinya cedera pada anak dan

merupakan tanggung jawab perawat meliputi pengawasan anak di ruang

bermain. Anak yang tidak ditemani tidak boleh mengunjungi ruang

bermain karena kemungkinan terjadinya jatuh, pingsan, muntah dan

aspirasi, atau cedera karena anak yang lain. Dokumentasikan kapan anak

pergi ke ruang bermain dan dengan siapa.

Anak mudah jatuh dari tempat tidur. Anak yang aktif hams dipantau secara

khusus. Jika anak masih terlalu kecil untuk memahami mengapa ia harus

tetap berada di tempat tidur, maka anak tersebut harus ditempatkan di

kotak bayi rumah sakit.

Perawat harus mengkaji dan mendokumentasikan jenis tempat tidur yang

ditempati anak pada saat berada di rumah dan sediakan juga tempat tidur

sejenis di rumah sakit. Perhatikan kasus yang sudah terkenal berikut: Ibu

dari seorang anak yang berusia 3 tahun masuk rumah sakit untuk

tonsilektomi dan adenoidektomi (T & A) mengatakan pada perawat bahwa

anaknya tidur dalam kotak bayi di rumahnya. Tetapi, di rumah sakit, anak

itu terselip di antara penghalang tersebut dan mati tercekik (St. Luke’s

Hospital Association v. Long, 1952)

Rumah sakit harus bertanggung jawab ketika seorang anak berusia 2 tahun

jatuh dari tempat tidur rumah sakit setelah memanjat penghalangnya.

Orangtuanya sudah memberitahu perawat bahwa anak mereka sangat aktif

dan akan memanjat penghalang tersebut. (Pierson v. Charles Wilson

Memorial Hospital, 1946).

5. Distress emosional

Ketika anak mengalami cedera, kemungkinan tidak hanya tuntutan hukum

saja yang terjadi atas nama anak, namun orangtua juga berhak mengajukan

tuntutan atas distres emosional yang mereka. Orangtua dapat menuntut

distres emosional dengan dua cara. Pertama, orangtua dapat menuntut

karena distres mereka disebabkan oleh ketidaksengajaan atau

kesembronoan tindakan perawat.

Munculnya tuntutan malpraktik yang merujuk pada "hilangnya

kesempatan untuk bertahan hidup" adalah berkaitan dengan tuntutan

distres emosional. Pada kasus jenis ini pasien dengan sakit yang sangat

parah mempunyai kesempatan hidup sangat kecil dengan masuk ke rumah

sakit. Jika dokter memilih untuk bersiap saja dan tidak melakukan apa pun

karena secara teori pasien tersebut tidak dapat diselamatkan, maka mereka

akan menjadi subjek tuntutan hukum karena menghilangkan kesempatan

bertahan hidup. Pengadilan dapat memanggil saksi ahli untuk menentukan

apakah pasien memiliki kesempatan hidup 20% atau 40%. Kemudian

pengadilan akan menghitung kerusakan, yang secara normal dapat

diperkirakan dari kondisi anak dan kelalaian dokter serta mengalikan

jumlah tersebut dengan sersentase bertahan hidup.

6. Masalah komunikasi

Dokumentasi adalah salah satu cara untuk mengomunikasikan informasi

penting tang pasien kepada anggota tim kesehatan lain. BerlAmunikasi

secara efektif dengan pasien anak dan keluarganya serta membentuk rasa

percaya merupakan hal yang sama pentingnya, menjadi landasan bagi

semua tugas lain yang harus dilakukan perawat untuk memperbaiki atau

mempertahankan kesehatan anak. Semakin tinggi rasa saling percaya

antara perawat dan keluarga pasien, semakin berkurang kecenderungan

keluarga mengajukan tuntutan hukum.

Pemantauan dan pendokumentasian berjalan saling membantu. Untuk

melindungi diri, perawat harus mendokumentasikan apa yang mereka

observasi ketika melakukan pemantauan. Perawat tidak dapat

mendokumentasikan apa yang tidak mereka observasi. Oleh karena itu

harus dibuat jadwal observasi.

Dokumentasi adalah catatan komunikasi tertulis, tidak hanya berupa

catatan pengkajian dan intervensi perawat, tetapi juga apa yang dilaporkan

perawat tentang pasien secara lisan kepada anggota tim kesehatan lainnya.

H. FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA PEDIATRIK

1. FORMAT PENGKAJIANTanggal masuk : 23 Juli 2005

Jam masuk : 13.00

Ruang kelas/RS : Teratai Lt V Kiri / RS Harapan Umat

No. register : 671143

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan:

2. Tempat tgl lahir/usia :

3. Jenis kelamin :

4. Agama :

5. Pendidikan :

6. Alamat :

7. Tgl masuk :

8. Tgl pengkajian :

9. Diagnosa medik :

10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

N a m a :

U s i a :

Pendidikan :

Pekerjaan/sumber penghasilan :

A g a m a :

Alamat :

2. Ibu

N a m a :

U s i a :

Pendidikan :

Pekerjaan/sumber penghasilan :

A g a m a :

Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Utama :

Keluhan Pada Saat Pengkajian :

2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

a. Prenatal care

1. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….

Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter

dianjurkan untuk………………………..

2. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….

3. Riwayat berat badan selama hamil : ………………………………….

4. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..

5. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..

b. Natal

1. Tempat melahirkan : …………………………………………

2. Jenis persalinan : …………………………………………….

3. Penolong persalinan : …………………………………………

4. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan

setelah melahirkan :

c. Post natal

1. Kondisi bayi :

2. Penyakit penyerta ketika lahir :

(Untuk semua Usia)

1. Klien pernah mengalami penyakit: ……………………….pada umur : ……..

diberikan obat oleh : …………………………………………..

2. Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………

3. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran

dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya :

………………………………………………………………………………..………....

Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya :

………………………………………………………………………………..………....

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

(Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang

menjadi faktor risiko)

4. Genogram

5. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NOJenis

immunisasi

Waktu

pemberianFrekuensi

Reaksi setelah

pemberianFrekuensi

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

6. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : ………………kg

2. Tinggi badan :……………. Cm

3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........

…………..… Jumlah gigi ...................... buah.

b. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : …………… bulan

2. Duduk : …………… bulan

3. Merangkak : …………… bulan

4. Berdiri : …………… tahun

5. Berjalan : …………… tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun

7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan :

..........................................................................

8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………

7. Riwayat Nutrisi

a. Pemberian ASI

..............................................................................................................

b. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………

2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………

3. Cara pemberian : ……………………………………………………………

c. Pemberian makanan tambahan

..............................................................................................................

d. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

8. Riwayat Psikososial

a. Anak tinggal bersama :

........................di : ................................................

b. Lingkungan berada di : ................................................

c. Rumah dekat dengan : ........................................, tempat

bermain ................................................

d. Kamar klien : ................................................

e. Rumah ada tangga : ................................................

f. Hubungan antar anggota keluarga : ................................................

g. Pengasuh anak : ................................................

9. Riwayat Spiritual

a. Support sistem dalam keluarga : ................................................

b. Kegiatan keagamaan : ...............................................................

10. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ......................................

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ...................

- Perasaan orang tua saat ini : .....................................................

- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ..........................................

- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................

b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

..............................................................................................................

11. Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Selera makan

b. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

c. Eliminasi (BAB&BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

d. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan

sebelum tidur

4. Kesulitan tidur

e. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olahraga

Jenis dan frekuensi

2. Kondisi setelah olahraga

f. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut

- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku

- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekuensi

- Cara

g. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal haria

3. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

4. Kesulitan pergerakan

tubuh

h. Rekreasi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

rekreasi

4. Waktu senggang

keluarga

5. Kegiatan hari libur

12. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: 2. Kesadaran : 3. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : ..................................... mmHgb. Denyut nadi : ..................................... x / menitc. Suhu : ..................................... o Cd. Pernapasan : ..................................... x/ menit

4. Berat Badan : 5. Tinggi Badan : 6. Kepala

- InspeksiKeadaan rambut & Hygiene kepalaa.Warna rambut : b.Penyebaran : c. Mudah rontok : d.Kebersihan rambut :

- Palpasia.Benjolan : ada / tidak adab.Nyeri tekan : ada / tidak adac. Tekstur rambut : kasar/halus

7. Muka- Inspeksi

a.Simetris / tidak :b.Bentuk wajah : c. Gerakan abnormal : d.Ekspresi wajah :

- Palpasi

a.Nyeri tekan / tidak :b.Data lain :

8. Mata- Inspeksi

a. Pelpebra : Edema / tidakRadang / tidak

b. Sclera : Icterus / tidakc. Conjungtiva : Radang / tidak

Anemis / tidak

d. Pupil : - Isokor / anisokor - Myosis / midriasis

-Refleks pupil terhadap cahaya : e. Posisi mata : Simetris / tidak :

f. Gerakan bola mata : g. Penutupan kelopak mata : h. Keadaan bulu mata : i. Keadaan visus :j. Penglihatan : - Kabur / tidak

- Diplopia / tidak

- Palpasi

a.Tekanan bola mata :

b. Data lain :

9. Hidung & Sinus- Inspeksi

a. Posisi hidung : b. Bentuk hidung :c. Keadaan septum : d. Secret / cairan : e. Data lain :

10.Telinga- Inspeksi

a.Posisi telinga : b.Ukuran / bentuk telinga :c. Aurikel : d.Lubang telinga : Bersih / serumen / nanahe.Pemakaian alat bantu :

- Palpasi

a. Nyeri tekan / tidakb. Pemeriksaan uji pendengaran

1. Rinne : 2. Weber : 3. Swabach :4. Pemeriksaan vestibuler : 5. Data lain :

11.Mulut- Inspeksi

a. Gigi

- Keadaan gigi : - Karang gigi / karies : - Pemakaian gigi palsu :

b. Gusi : Merah / radang / tidak: c. Lidah : Kotor / tidak\d. Bibir

- Cianosis / pucat / tidak : - Basah / kering / pecah : - Mulut berbau / tidak : - Kemampuan bicara : - Data lain :

12.Tenggorokana. Warna mukosa : b. Nyeri tekan : c. Nyeri menelan :

13.Leher- Inspeksi

a. Kelenjar thyroid : Membesar / tidak- Palpasi

a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidakb. Kaku kuduk / tidak : c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidakd. Data lain :

14.Thorax dan pernapasana. Bentuk dada : b. Irama pernafasan : c. Pengembangan di waktu bernapas : d. Tipe pernapasan :e. Data lain :

- Palpasia. Vokal fremitus : b. Massa / nyeri :

- Auskultasi

a. Suara nafas :Vesikuler/Bronchial/ Bronchovesikulerb. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales

- Perkusi : Redup / pekak / hypersonor / tympaniData lain :

15.Jantung- Palpasi

Ictus cordis : - Perkusi

Pembesaran jantung : - Auskultasi

a. BJ I : b. BJ II : c. BJ III : d. Bunyi jantung tambahan : e. Data lain :

16.Abdomen- Inspeksi

a. Membuncit : b. Ada luka / tidak :

- Palpasia. Hepar : b. Lien : c. Nyeri tekan :

- Auskultasia. Peristaltik :

- Perkusi

a. Tympani : b. Redup : Data lain : .................................................................................

17. Genitalia dan Anus : .................................................................................18. Ekstremitas

Ekstremitas atas

a. Motorik- Pergerakan kanan / kiri : .................................................................................- Pergerakan abnormal : .................................................................................- Kekuatan otot kanan / kiri : .................................................................................- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................- Koordinasi gerak : .................................................................................

b. Refleks- Biceps kanan / kiri : .................................................................................- Triceps kanan / kiri : .................................................................................

c. Sensori- Nyeri: - Rangsang suhu : .................................................................................

- Rasa raba : .................................................................................

Ekstremitas bawah

a. Motorik- Gaya berjalan : - Kekuatan kanan / kiri : .................................................................................- Tonus otot kanan / kiri : .................................................................................

b. Refleks- KPR kanan / kiri : .................................................................................- APR kanan / kiri : .................................................................................- Babinsky kanan / kiri : .................................................................................

c. Sensori- Nyeri: - Rangsang suhu : .................................................................................- Rasa raba : .................................................................................

Data lain : .................................................................................

19. Status Neurologi.Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : .................................................................................b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : .................................................................................c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil : .................................................................................- Gerakan kelopak mata : .................................................................................- Pergerakan bola mata : .................................................................................- Pergerakan mata ke bawah & dalam : .................................................................................

d. Nervus V (Trigeminus)- Sensibilitas / sensori : .................................................................................- Refleks dagu : .................................................................................- Refleks cornea : .................................................................................

e. Nervus VII (Facialis)- Gerakan mimik : .................................................................................- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : .................................................................................

f. Nervus VIII (Acusticus)Fungsi pendengaran : .................................................................................

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)- Refleks menelan : .................................................................................- Refleks muntah : .................................................................................- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : - Suara : .................................................................................

h. Nervus XI (Assesorius)- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................................- Mengangkat bahu : .................................................................................

i. Nervus XII (Hypoglossus)- Deviasi lidah : .................................................................................

Tanda – tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : b. Kernig Sign : c. Refleks Brudzinski : .................................................................................d. Refleks Lasegu : Data lain : .................................................................................

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST

1. Motorik kasar

2. Motorik halus

3. Bahasa

4. Personal social

XII. Test Diagnostik

= Laboratorium

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)