RINITIS ALERGICA Y NO ALERGICA / SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

Profesora invitada: Dra. Ma. Isabel Pérez López Burkle.

Medico Residente: Dr. Braulio Solano

MIP Nancy Cervantes

CASO VIÑETA

Paciente masculino de 22 años de edad originario y residente de Cuernavaca, Morelos que se presenta con un cuadro clínico de rinorrea, estornudos frecuentes además de congestión y prurito nasal. Refiere haber presentado sintomatología similar la primavera previa sin mejoría con la ingesta de antihistamínicos convencionales además de que dichos medicamentos le ocasionaron somnolencia y sequedad de mucosas. El paciente desea alivio de su sintomatología y demanda que se le asegure que no empeorará ni sentirá sequedad de mucosas ni mareo. A la exploración física presenta hiperemia conjuntival y la mucosa nadal está pálida y húmeda.

CASO VIÑETA

¿Cuáles son sus recomendaciones?

RINITIS

Afección inflamatoria de la membrana de la mucosa nasal caracterizada clínicamente por uno o más síntomas:

rinorrea estornudo prurito nasal congestión drenaje postnasal

DEFINICION

CLASIFICACION DE RINITIS Y SUS CARACTERISTICAS CLINICASRinitis alérgica : obstruccion nasal , rinorrea, estornudos y prurito

Según la presentación: Estacional *Perenne *OcupacionalRinitis no alérgica: Inflamatorias Infecciosas : bacterianas , virales y fungicas Intrínsecas Eosinofilicas: NARES ( eosinofilos en moco nasal , poliposis nasal y asociación con asma intrínseca )Basofilicas Atróficas (atrofia de mucosa nasal con sensación de obstruccion) Mastositosis Poliposis nasal No inflamatoriasRinitis vasomotora: congestión nasal y rinorrea sin alteración histológica Medicamentosa: Tópicos : vasoconstrictores Sistémicos: hipotensores , AINE, IECA, estrógenos, droga (cocaína , alcohol)Endocrinos : hipotiroidismo, embarazo.Por alteraciones estructurales anatómicas: atresia de coanas, desviación y perforación de septum , hipertrofia de cornetes, adenoides, tumores, cuerpos extraños.Otras: discinesia ciliar, defecto de moco, inmunodeficiencias, enfermedades granulomatosas.

RINITIS

RINITIS

perenne: puede estar causada por ácaros, hongos, epitelios de animales.

aperiódica: puede estar causada por hongos, epitelios de animales, profesional.

estacional: puede estar causada por polen de gramíneas, polen de pino polen de parietaria, polen de artemisa.

 

· Rinitis alérgica

FISIOPATOLOGÍA DE LA RINITIS ALÉRGICA

Sensibilización

Post – sensibilización

* Respuesta temprana

* Respuesta tardía

FASE DE POST - SENSIBILIZACIÓN

IL = interleukin.Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406.Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.

Late-Phase ResponseCellular Infiltration/Inflammation

EosinophilCysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

MonocyteCysLTs, TNF-, PAF, IL-1

LymphocyteIL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

Degranulation

Mast cell

Allergen

Chemotactic factors

(CysLTs, PAF, IL-5)

HistamineProteases

Neosynthesis

CysLTsProstaglandinsPAFBradykininILsTNF-GM-CSF

Early-Phase ResponseMast Cell

BasophilHistamine, CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Signos/ Síntomas sugieren etiología estructuralCausas estructurales

Desviación septalCuerpo extraño nasalAngiofibromaTumor naso-sinusalTumor de cavumFístula LCR

Obstrucción unilateralRinorrea y obstrucción unilateralObstrucción y epistaxisDolor, deformidad, obstrucción y epistaxisObstrucción, otalgia y adenopatíasLicuorrea unilateral

Signos/Síntomas que sugieren etiología alérgica

Prurito en ojos, nariz, paladar, oídosRinorrea acuosaEstornudosSíntomas estacionales

Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen)Historia familiarCoexistencia de asma o eccema

Signos/ Síntomas que sugieren etiología no alérgica

Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc.Desencadenante tras medicación o trastorno hormonalHistoria de test negativos

Abuso  de vasoconstrictores tópicosInicio síntomas en edad adultaRinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patología sinusal)Costras nasales

Signos/ Síntomas que sugieren duda si es alérgica o no

Síntomas constantes o episódicosObstrucción nasal bilateral

Sinusitis recidivantes

DIAGNOSTICO

Historia clínica

Historia clínica

Exploración física

Exploración física

Estudios de imagen

Estudios de imagen

Lab Lab

SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA

AN

ATO

MIA

DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES

MAXILAR: 4 º MES

PRESENTE AL NACER

18 A 24 MESES ESFENOIDAL: 2 Y 3 AÑOS, HASTA 9 AÑOS FRONTAL:NEUMAT. DEL AÑO HASTA 5 - 6 AÑOS ETMOIDAL: DESDE EL NACIMIENTO

SIN

US

ITIS

Aguda Hasta 4 semanas

Subaguda 4 a 12 semanas

Aguda recurrente 4 episodios anuales sin síntomas entre eventos

Crónica 12 o más semanas

SINUSITIS

ETIOLOGÍA

Viral: rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus

Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrahalis

Otros: hongos Aspergillus

21

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CPN están tapizadas por epitelio pseudoestratificado ciliado

respiratorio; c/u comunica con las f.n a través de un ostium

Una capa de moco protectora cubre el epitelio, en movimiento constante hacia los orificios de drenaje, gracias a la acción ciliar

Drenaje efectivo de la cavidad es necesario:

Ostium permeable Actividad ciliar efectiva Secreción mucosa Normal, tanto en cantidad-calidad

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Mec. fisiopatológicos básicos: Alt. de la permeabilidad del ostium Disfunción del transporte mucociliar Alt. Secreciòn mucosa

Factores predisponentes: más importante es la infec. viral del TRS

Acción sobre la mucosa: virus , antígenos , bacterias

Reclut. celular y desarrollo de foco inflamatorio con mediadores de la inflamación

Edema mucoso, destrucción epitelial, obst. ostial

dism.transporte mucociliar

Favorece acción de virus, bacterias , antígenos

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Otros factores predisponentes:

› anatómicos: Hip. adenoidea, desviación septal, pólipos› procesos inflamatorios: R. alérgicas› traumatismos: barotrauma, trauma facial› fármacos: abuso de descongestionantes› inmunodeficiencias› infecciones dentales› exposiciones a irritantes

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el área del seno paranasal.

Menos sensible y específico.

Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.

TRANSILUMINACIÓN.

Rinosinusitis frontal o maxilar.

Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación).

Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente.

Normalmente a luz difunde dentro del seno.

No aplicable en niños <6 años.

©2003 College of Veterinary Medicine, Michigan State University

EXPLORACIÓN NASAL.

Otoscopio o separador nasal + lámpara.

Es posible ver parte anterior del tabique, parte anterior del cornete inferior y medio,

Use un vasoconstrictor para mejorar la vista.

EXPLORACIÓN NASAL.

Otoscopio o Rinoscopio + lámpara.

aparentemente © Reasons Medical

©2003 Professional Appearances, Inc.

RINOSCOPÍA.

Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible.

Usualmente hecho por un especialista (ORL).

RINOSCOPÍA.

Endoscópica flexible o rígida.

aparentemente © Kelleher Medical, Inc.

RINOSCOPÍA.

Puede ver, Secreción purulenta (o ausencia de ella). Tamaño de los cornetes. Edema del meato de Eustaquio. Hipertrofia adenoidea. Patencia de la vía aérea en senos paranasales. Mucosa de los senos paranasales

edema, palidez o hiperemia, degeneración polipoide, poliposis.

Desviación del septum nasal y otras anormalidades físicas concha bullosa, celdas de Haller, etc.

Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis.J. Allergy Clin. Immuno. 2000;106 (2)

RINOSCOPÍA.

En un paciente sin cirugía se puede ver, Receso esfenoetmoidal. Cornetes medio e inferior. Meatos medio e inferior.

En un paciente postquirúrgico se puede ver, Seno esfenoidal. Senos etmoidales anterior y posterior. Seno maxilar.

DETECCIÓN. Criterios mayores.

Dolor/opresión facial (no cuenta si es el único mayor).

Obstrucción nasal. Descarga nasal o retronasal purulenta. Hiposmia/anosmia. Fiebre

(en cuadro agudo).

Criterios menores. Cefalea. Fiebre

(en cuadro crónico). Halitosis. Fatiga. Dolor dental. Tos. Dolor/opresión en oído.

• Dos o más criterios mayores.• Un criterio mayor y dos o más criterios menores.• Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

• Dos o más criterios mayores.• Un criterio mayor y dos o más criterios menores.• Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

ESTUDIOS DE IMAGEN.

Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.

No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.

RADIOGRAFÍA SIMPLE.

Proyección de Waters Mejor visualización del seno maxilar.

Proyección de Caldwell Mejor visualización del seno frontal.

Una o dos proyecciones tienen la misma utilidad que la serie completa (de 4 proyecciones).

RADIOGRAFÍA SIMPLE.

Engrosamiento de la mucosa paranasal. >6 mm. En 90% de las sinusitis.

Niveles hidroaéreos. >1/3 de ocupación.

Opacificaciones completas. 60% son rinosinusitis.

Sensibilidad 41-90%. Especificidad 61-85%.

RADIOGRAFÍA SIMPLE.

Diferencias interobservador muy grandes. En menores de 3 años son inútiles. En niños son difíciles. Deficiente visualización de los senos

etmoidales. No sirve para diagnóstico diferencial.

RADIOGRAFÍA SIMPLE.

Proyección de Waters, paciente con sinusitis maxilar.

© Faculty of Medicine, University of Szeged

TAC.

4 ó 5 cortes coronales con ventana ósea.

Para evaluación en sinusitis crónica, complicada, refractaria, evaluación prequirúrgica.

TAC.

Ventajas Más detalles que la radiografía simple. Más sensible para patología paranasal. Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales. Excelente vista del complejo osteomeatal. Excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. En algunas partes cuesta casi lo mismo que una

radiografía simple.

Desventajas Los hallazgos de la mucosa son inespecíficos.

Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

TAC.

No debe utilizarse aisladamente. Debe interpretarse a la luz de los hallazgos

clínicos y endoscópicos. La tasa de falsos positivos es muy alta.

TAC CONTRASTADO.

Para usarse en rinosinusitis complicada. Permite evaluar el involucramiento de los

tejidos blandos. Preferentemente cortes axiales.

TAC.

TAC de pacientes con sinusitis crónica.

(a la derecha, paciente con fibrosis quística)

©2000 Mosby, Inc.

aparentemente © The University of Texas Medical Branch

TAC.

40% de los adultos sanos tienen TACs de senos paranasales anormales.

80% de los adultos con infecciones de vías aéreas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales.

TAC.

Pacientes con resfriados comunes.

© Massachusetts Medical Society.

© Massachusetts Medical Society.

© Massachusetts Medical Society.

RMN.

Superior al TAC. Diferencía mucosa del moco. No utiliza radiación ionizante.

Inferior al TAC. Visualización ósea pobre. No diferencía el aire del hueso. Mayor costo. Más tardado. Menor disponibilidad. Requiere sedación en niños.

RMN.

Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica.

Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal.

Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

ULTRASONIDO.

Sinusograma.

Detecta opacificación o niveles hidroaéreos en senos frontal y maxilar.

Sensibilidad 64-93%. Especificidad 60-95%. Los resultados dependen mucho del

operador.

Quizás aplicable en mujeres embarazadas.

CITOLOGÍA NASAL.

Eosinófilos. Fondo alérgico.

Neutrófilos. Infección bacteriana.

Hongos + eosinófilos. AFS.

EVALUACIÓN DEL FONDO ALÉRGICO.

Pruebas cutáneas. RAST. CAE (cuenta absoluta de eosinófilos).

OTROS EXÁMENES.

Pruebas de transporte mucociliar. Discinesia ciliar, Sd. Kartagener, Sd. Young.

Biopsias. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis.

Cloruro en sudor. Fibrosis quística.

Determinación de Igs, complemento, HIV, diabetes. Inmunodeficiencia.

CAE.

Cuenta absoluta de eosinófilos en sangre. Util para evaluar la dosisficación de

esteroides, especialmente en la AFS.

>500/L, rinosinusitis crónica. Engrosamiento progresivo de la mucosa. Aumento de recurrencias y desarrollo de asma. Pobre respuesta quirúrgica.

<400/L, pueden disminuirse los esteroides.

Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.

CAPACIDAD DE DIFERENTES ESTUDIOS.

Estudio Sensibilidad Especificidad

Radiografía simple variable variable

TAC alta baja

RMN alta baja

Punción(estándar de oro)

alta alta

Evaluación clínica alta moderada

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitisJ Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.

DIAGNÓSTICO DE AFS.

Rinosinusitis alérgica fúngica (AFS).

TAC con opacificación de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva).

Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con

regiones hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN

(T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de

plata.

DIAGNÓSTICO DE AFS.

Pacientes con AFS.

©2000 Mosby, Inc.

©2001 Mosby, Inc.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

Rinitis. Recordar que es una patología con un espectro de

presentación rinitissinusitis.

Migraña. Cefalea recurrente. Altera considerablemente la calida de vida. No empeora con el tiempo.

Neuralgia trigeminal. Diagnóstico secundario si el dolor persiste a pesar de

eliminar el resto de los síntomas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.

Patología dental. Cuerpo extraño. Arteritis temporal. Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia.

TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS ORALES PARA SINUSITIS.

ANTIBIOTICO DOSIS PEDIATRICA. DOSIS ADULTOTerapia primera elección.Amoxicilina.

Terapia de segunda elección.Amoxicilina / clavulanato Azitromicina

CefdinirCefuroxima CiprofloxacinaClaritromicinaClindamicina DoxiciclinaLevofloxacina TMT/SMX

45mg/kg /día o 90mg/kg /díadividido

22.5-45mg/kg/día dividido5mg/kg/día 1er día 10mg/kg/día14mg/kg/día 15mg/kg/día 2 dosis15mg/kg/día7.8mg/kg/día8-20mg/kg/día

6-12mg/kg/día

500mg c/12hr

500-875 c/12hr500mg c/24hr 1er día250mg c/12hr300mg c/12hr250mg c/12hr500mg c/12hr500mg c/12hr150-450mg c/24hr100-200mg c/24hr500mg c/ 24hr800/160 mg c/12hr

COMPLICACIONES

Orbitarias

› edema inflamatorio› celulitis orbitaria› absceso subperióstico› absceso orbitario› trombosis del seno cavernoso› otras: dacriocistitis, neuritis óptica

retrobulbar

59

Complicaciones orbitarias: etápas

Pato

logìa

Sin

usa

lPro

f.Dr.M

erca

do

60

COMPLICACIONES

Intracraneanas

Meningitis Absceso epidural Absceso subdural Absceso cerebral

Patologìa Sinusal 61

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Se derivan con carácter urgente aquellos casos que presenten o amenacen presentar complicaciones y los que acontecen en pacientes inmunodeprimidos

Persistencia de síntomas pese a tto. médico adecuado

Patologìa Sinusal 62

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Síntomas y signos de alarma:

edema palpebral absceso palpebral inflamación de la mejilla dolor no controlable con analgésicos habituales fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes disminución del estado de conciencia parálisis oculomotora cuadro grave en paciente inmunodeprimido

Patologìa Sinusal 63

CASO VIÑETA

Paciente con síntomas de moderados a severos Iniciar con esteroide nasal + antihistamínico de 2ª

generación de ser necesario Iniciar Tx antes de que aparezcan los alergenos

estacionales y continuarlo durante el tiempo de exposición

En el caso del paciente, iniciar a principios de marzo y continuar hasta finales de junio

De persistir los síntomas oculares, añadir antihistamínico ocular

De persistir la sintomatología o complicarse con sinusitis o asma, debe considerarse iniciar inmunoterapia antes de la siguiente estación de exposición alergénica