RINOSINUSITIS Y RINITIS ALÉRGICA

Paulina Arias Hernández- Jorge Godoy PizarroDr. Arellano- Dr. Cárcamo- Dr. Contreras

Miércoles 26 de Noviembre de 2014

Otorrinolaringología

V° Medicina

Sinusitis

Definiciones Rinosinusitis: respuesta inflamatoria

que compromete las membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Resfrío o rinosinusitis viral: duración < 10 días.

Diagnóstico

Dolor o sensación de presión facial

Congestión facial Obstrucción nasal Rinorrea (purulenta o

descarga posterior) Hiposmia / anosmia Pus en la cavidad nasal en el

examen Fiebre, solo en la

rinosinusitis aguda

Cefalea Fiebre, en todas las

no agudas Halitosis Decaimiento Dolor dental Tos Otalgia

Hechos mayores

El único elemento diagnóstico per se es la presencia de secreción purulenta al examen.

2 o + hechos mayores, o 1 hecho mayor + 2 menores.

ClasificaciónRinosinusitis Aguda• ≤ 4 semanas. Resolución completa con tto médico.

Rinosinusitis Subaguda• 4-12 semanas. Resolución completa con tto médico.

Rinosinusitis Aguda Recurrente• 4 o más episodios al año (de entre 7-10 días). Resolución completa

de los síntomas ENTRE cuadros.Rinosinusitis Crónica• Dura más allá de 12 semanas.

Exacerbaciones Agudas de una Rinosinusitis Crónica• Empeoramientos súbitos en pacientes con RC, volviendo al estado

basal después del tto.

Causas

• Masas, tumores, pólipos, desviación septal, etc.

Anomalías anatómicas

• Fibrosis quística, sd. Del cilio inmóvil, etc.

Condiciones genéticas

• Alteraciones inmunológicas en general, déficit de IgA, VIH (+), etc.

Condiciones inmunológicas y

alérgicas

• DMAnormalidades sistémicas

• Cuyas raíces puedan estar en relación al seno maxilar.

Problemas de origen dentario, infecciones

o extracción de piezas dentarias

FACTORES DEL HUÉSPED

Causas

Agentes infecciosos

Traumatismos

Cuerpos extraños

Baños en aguas

contaminadas

Sustancias irritantes Iatrogénicas

FACTORES AMBIENTALES

Rinosinusitis Aguda Generalmente precedida de una

infección viral que es la precipitante.

La inflamación aguda produce obstrucción en la zona de drenaje de las cavidades paranasales secundariamente va a provocar una sobreinfección bacteriana.

Obstrucción acúmulo de células inflamatorias más daño sobre la mucosa y transporte mucociliar.

MicrobiologíaVirales Rhinovirus 15% Virus influenza 5% Virus parainfluenza 3%

Bacterianas Pneumococo 31% (20-35) H. Influenzae 21% (6-25) Neumococo + H. Influenzae juntos 5% (1-9) Anaerobios 6% (0-10) Moraxella catarrhalis 2% (2-10) S. Aureus 4% (8-8) S. Pyogenes 2%(1-3) Gram (-) 9.9% (0-24)

Algunos autores: pacientes sanos cavidades paranasales estériles.Otros creen que existe una colonización aeróbica y anaeróbica.Últimamente: se postula la presencia de hongos como parte de la flora normal de ellas.

Estudios de Apoyo Diagnóstico1. Estudio radiológico simple: Para confirmar el diagnóstico o evaluar un tratamiento. Baja sensibilidad (confirma, pero no descarta el

diagnóstico). Para documentar casos de rinosinusitis aguda y para

control de tratamiento médico con una radiografía basal. NO indicado en rinosinusitis crónica. Se consideran hallazgos positivos de una rinosinusitis:

Engrosamiento mucoso mayor a 6 mm. Opacificación completa del seno Nivel hidroaéreo (correlación de un 89%)

Estudios de Apoyo Diagnóstico2. Endoscopía nasal: Permite visualizar toda la fosa nasal hasta la

coana. Evalúa la anatomía, el complejo osteomeatal, el

aspecto de la mucosa nasal, el piso de la nariz y la trompa de Eustaquio.

Permite tomar muestras de secreción del meato medio para identificación bacteriológica.

Permite la visualización de masas endonasales y sus características.

Estudios de Apoyo Diagnóstico3. TAC de cavidades paranasales: Entrega mucha información. Especialmente útil en la rinosinusitis crónica, sobre

todo cuando la endoscopía es irrelevante y hay una persistencia de los síntomas.

Sirve como parte del estudio previo a una cirugía para definir la anatomía

Es útil en el diagnóstico diferencial del velamiento completo de un seno maxilar: agenesia vs sinusitis vs pólipo antrocoanal

A veces se encuentran quistes de retención de la mucosa del seno.

Tratamiento En general es médico y en algunas

ocasiones se realiza un drenaje. Objetivos:

Controlar la infección Reducir el edema del tejido Facilitar el drenaje Mantener la permeabilidad del ostium Detener el ciclo hacia la rinosinusitis

crónica

Tratamiento MédicoAntibióticos: Amoxicilina 50-80 mg/kg/día en los niños fraccionado cada 8 horas. En adultos 750 mg. cada 8 horas. 2ª línea: amoxicilina + ácido clavulánico o cefuroximo. 3ª línea: quinolonas. Duración variable 10-14 días (14 días síntomas son muy

importantes). Descongestionantes tópicos: Oximetazolina (sólo por 5 días para evitar efecto rebote).Descongestionantes orales: En el caso de pacientes muy congestionados, y asociados a algún

antialérgico si existen antecedentes atópicos (recordar los efectos adversos en los niños e HTA).

MucolíticosAntialérgicosCorticoides tópicos

Punción de Seno Maxilar Se plantea en pacientes muy

comprometidos o en pacientes con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomático.

En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda.

Bibliografía PUC, Otorrinolaringología, Rinosinusitis

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/otorrino/otorrino_a015.html

Complicaciones rinosinusitis

En esta presentación Introducción Complicaciones locales Complicaciones orbitarias Complicaciones intracraneanas Complicaciones a distancia Bibliografía

Introducción Principalmente se dan a raíz de una

Rinosinusitis aguda. 3% de las RSA se complican. La mayoría corresponden a

complicaciones orbitarias. La base del tratamiento es tratar la RSA

correctamente y prevenir siguientes episodios; saber reconocer complicaciones tempranamente.

Complicaciones locales Mucocele

70% seno frontal – resto seno etmoidal. Ocurre por obstrucción del ostium del drenaje del seno. Causa reabsorción ósea. Son de lento crecimiento, desplazando el globo ocular. Puede infectarse (piomucocele) y generar compromiso

orbitario grave, incluso en SNC. Diagnóstico:

TAC de CPN lesión hipodensa Tratamiento:

Drenaje por vía externa o endoscópica. Se abre el mucocele.

Complicaciones locales Osteomielitis

Principalmente S.aureus/seno frontal Erosiona desde la tabla externa hasta la piel. Si compromete tabla interna meningitis, abscesos. Trauma, radioterapia y enfermedades de bsae pueden

predisponer para generar osteomielitis. Diagnóstico:

Cuadro clínico TAC CVP y de cráneo para ver extensión.

Tratamiento: ATB endovenosos por 6 semanas. Casos severos debridación ósea

Complicaciones orbitarias 3% de los pacientes con RSA. Foco originario principal: senos

etmoidales. Se utiliza TAC con y sin contraste y se

clasifican según Chandler.

Complicaciones orbitarias 1) celulitis preseptal

Edema y eritema palpebral, sin mayor compromiso de otras estructuras, de la visión o motilidad ocular.

2) celulitis orbitaria Infección pasa el septo orbitario. Celulitis y

compromiso de partes blandas orbitarias (quemosis, proptosis y limitación oculomotilidad).

3) absceso subperióstico Absceso entre la lamina papirácea y el

periostio orbitario medial. La orbita se desplaza inferolateralmente. Pueden haber signos de celulitis, disminución de la agudeza visual y oculomotilidad.

Complicaciones orbitarias 4) absceso orbitario

Hay disminución de la agudeza visual, proptosis y oftalmoplejia. 5) trombosis del seno cavernoso

Compromiso visual y se aprecia quemosis, proptosis, dolor orbitario, fiebre alta, sepsis, CEG. El compromiso es bilateral.

Diagnóstico Historia clínica, compromiso oculomotilidad y AV. TAC con contraste de cráneo y CPN multicorte (axiales para absceso

subperióstico). Cultivo poco útil, pues la infección es polimicrobiana.

Tratamiento Celulitis preseptal puede tratarse con ATB ambulatorio (idem SNA,

prolongado) y buen seguimiento. El resto se hospitalizan todos, con ATB endovenoso. Abscesos requieren drenaje quirurgico antes de 48-72hrs. En trombosis, el uso de corticoides y heparinas es controversial.

Complicaciones intracraneales Son menos frecuentes. 4% pacientes hospitalizados por RSA La infeccion que se extiende a través de

vena facial, venas diploicas o por las paredes de los SPN.

Meningitis Complicación intracraneal mas comun. Diagnostico con clínica, PL y TAC Tratamiento ATB de buena penetrancia a LCR.

Complicaciones intracraneales Absceso epidural

Se debe principalmente a una extensión de una RS frontal, produciendo un absceso entre la duramadre y la tabla ósea del cráneo.

Cefalea importante, sin mayores signos neurológicos. Absceso subdural

Complicación de RS frontal y tromboflebitis extendida. Se puede presentar con signos meningeos.

Diagnóstico TAC con contraste, Tratamiento ATB y drenaje quirúrgico (seno

frontal es desfuncionalizado y obliterado).

Complicaciones intracraneales

Absceso cerebral Extensión de una tromboflebitis de foco etmoidal. Lóbulo frontal es el principal afectado. Mortalidad 20-30% Síntomas:

Cefalea. Alteraciones en el comportamiento (frontalización).

Diagnóstico: TAC con contraste

Tratamiento: ATB EV cefalosporina 3ra generación + metronidazol. Cirugía.

Complicaciones a distancia Sepsis Shock séptico Pulmonares principalmente por cuadro

séptico. Auditivas compromiso “local” hacia

oódo medio e interno.

Bibliografía Cátedra RSA, crónica y complicaciones. Manual PUC de otorrinolaringología.

Manejo farmacológico de la rinitis alérgica

Clasificación rinitis alérgica

Rinitis alérgica perenne

(meses frio-todo el año) > 4 días en la

semana

Rinitis alérgica

estacional <4 días en la

semana

Rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA)

Tratamiento Medidas generales Antihistaminicos Corticoides inhalatorios Bloqueadores de leucotrienos Corticoides orales crisis Cromoglicato de sodio pacientes con

mucha rinorrea acuosa Bromuro de ipatropio rinorrea acuosa Inmunoterapia

Medidas generales Evitar alérgenos o irritantes razón por la que

es fundamental conocer el alérgeno específico al cual está sensibilizado el paciente.

El uso de medidas de prevención intradomiciliarias, como aseo, selección de ropa de cama, uso de fundas protectoras de colchones y almohadas, medidas ambientales con los peluches y juguetes, son bastante efectivas, purificadores, polvos acaricidas y desinfectantes parecen también jugar un rol.

Antihistaminicos Antagonistas receptores H1 Siempre se usan de noche se absorben

mejor con estomago vacio 1º generación clorfenamina 2º generación loratadina, cetirizina,

fexofenadina 3º generación desloratadina,

levocetirizina

Antihistaminicos Loratadina. La dosis habitual es de 10

mg/día, su biodisponibilidad es de 18 a 24 hrs. , comienza su acción dentro de 15 minutos aprox., no presenta paso al sistema nervioso central por lo que no hay sedación.

Cetirizina. Su dosis también es de 10 mg/día en adultos, su biodisponibilidad es similar a loratadina, también su acción es rápida, se ha descrito leve sedación.

Corticoides inhalatorios Potentes inhibidores de la respuesta de

linfocitos T (inhibe IL4, IL5) Bloquean la degranulación del mastocito Bloquean reacción alérgica inmediata

como la tardía. Manejo de la obstrucción nasal Mometasona- fluticasona: son los que

más se usan. Más efectividad y mínima biodisponibilidad.

Corticoides orales Uso está sólo reservado para casos

extremadamente severos por un par de días al inicio del tratamiento, en conjunto con los corticoides inhalatorios y los antihistamínicos, de tal manera de lograr el efecto deseado de alivio de los síntomas en forma más precoz.

En general la dosis diaria es de 0.5 mg/ Kg. de peso, por uno a dos días.

Cromoglicato sódico Es un estabilizador de membrana y evita

la degranulación de los mastocitos y la liberación de sus mediadores, siempre que se utilice en forma preestacional.

No tiene efectos colaterales y es un excelente medicamento para ser utilizado en niños; pero tiene el inconveniente de que debe ser utilizado 3 a 4 veces por día.

Bromuro de Ipatropio Especialmente útil para los pacientes

cuyo síntoma predominante es la rinorrea de tipo seroso. Se utilizan 2 inhalaciones en cada fosa nasal por 2 veces al día.

Se puede usar en combinación con los corticoides tópicos.

Inmunoterapia Intenta desensibilizar al paciente,

requiere tiempo, es costoso, incómodo y tiene riesgo de anafilaxia.

Resumen

Bibliografía http://escuela.med.puc.cl/paginas/public

aciones/otorrino/otorrino_A014.html Clase Dr. Contreras, Obstrucción nasal y

rinitis alérgica 2014.