Embed Size (px)
Citation preview
Una vía aérea, Una enfermedad?
Para uso educa+vo Versión (2) Julio 2013
RINITIS ALÉRGICA Y ASMA
A.Togias: ‘Asma y rinitis son manifestaciones de un sindrome, El sindrome alergico respiratorio cronico
JACI 2003
RINITIS ALÉRGICA Y ASMA Una vía aérea, Una enfermedad?
Históricamente se han considerado como en>dades separadas inducidas generalmente por aero-‐alergenos, sin embargo, la frecuencia de su coexistencia sugiere el concepto de una vía aérea, una misma enfermedad
• Asma y Rini>s Alérgica frecuentemente se presentan en forma concomitante.
• La presencia de rini>s alérgica a menudo precede al desarrollo de asma, y es conocido como un factor de riesgo para asma.
• La comorbilidad de Rini>s alérgica es un marcador para la presencia de asma de mas diJcil control à con mayor uso de recursos para su tratamiento.
• Tratar la comorbilidad de la Rini>s alérgica resulta en una mejor respuesta del asma.
Rini+s alérgica y asma Epidemiología
Asma
Rini+s Alérgica
Rini+s Alérgica • Afecta al 20% de la población en general
• Afecta aproximadamente al 80% de los pacientes asmá>cos
• Los pacientes con RA >enen 3 veces más riesgo de desarrollar asma
Asma • Afecta aproximadamente al 5% de la población
• Afecta al 40% de los pacientes con RA
• El 75% de los pacientes cursan con formas leves
Corren J et al. J Allergy Clin Immunol 1997: 99 (2):S781-‐786
Rini+s Alergica
The Interna>onal Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Commi\ee, Lancet 1998 (Study of worldwide prevalence of atopic diseases in 463,801 children 13–14 years of age. Children self-‐reported
symptoms over 12 months using ques>onnaires)
UK Australia Canada Brazil USA
South Africa Germany
France Argen+na
Algeria China Russia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalence
UK Australia Canada Brazil USA
South Africa Germany
France Argen+na
Algeria China Russia
0 5 10 15 20 25 30 35 40
% prevalence
Asma
La Rini>s Alergica y el Asma >enen patrones de Prevalencia similares
Adapted from Na>onal Ins>tutes of Health Global Ini:a:ve for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Preven:on: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publica>on No. 95-‐3659B. Bethesda, MD: Na>onal Ins>tutes
of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-‐S149.
Rini+s Alergica y Asma son ambas condiciones inflamatorias
• Asma – Es un desorden inflamatorio crónico, en la cual la exposición a varios esgmulos produce obstrucción de la vía aérea y limitación del flujo aereo subsecuente.
• Rini>s Alérgica – Es un desorden inflamatorio mediado por IgE en la cual la exposición de la membrana nasal a aero-‐alergenos produce síntomas nasales.
La mayoría de los pacientes con Asma +enen Rini+s alérgica
• Aproximadamente el 80% de los asmá>cos >enen rini>s alérgica
Adapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhini:s and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol
2001;108(5):S147-‐S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-‐901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-‐1396.
Sólo Asma
Sólo Rini+s Alérgica
Rini+s alérgica
+ Asma
Bases de una fisiopatologia común
ANATOMIA/FISIOLOGÍA
• La vía aérea superior e inferior es con>gua
• Relación Funcional -‐ respiración naríz . boca
• Histológicamente son similares (epitelial,neural, vascular)
MISMAS CELULAS
• Mastocitos
• Eosinofilos
MISMOS MEDIADORES
• IgE
• Citocinas • Histamina
• Leucotrienos
MISMOS MEDICAMENTOS
• An>-‐IgE
• Esteroides (ICS/INS) • An>histamínicos
• An>leucotrienos
• Inmunoterapia Asma
Rini+s Alergica
Bousquet J, et al JACI 2001
Infiltrado Eosinofilico
Rini+s alergica Asma
Mucosa nasal Mucosa bronquial
Rini+s alergica y Asma: Misma mucosa y procesos inflamatorios comunes
Adaptedo de Casale TB, et al Clin Rev Allergy Immunol 2001 and Kay AB N Engl J Med 2001
Fase respuesta temprana
Fase respuesta tardía
células T Mediadores inflamatorios
Alergeno
Citocinas
Mediadores preformados
Cistenil leucotrienos Prostaglandinas
Factor ac>vador de plaquetas
Eosinofilos
IgE unida a Membrana
Mastocito
Celulas inflamatorias y mediadores comunes
Médula ósea
Señal Hematopoye+c
a
Señal
Hematopoyé+ca
Polen (Alergeno)
IL-‐5R
Adapted from Denburg, Allergy 1999
IL-‐5R CD34
Progenitores
Pulmón
Nariz
Eo-‐B
Eo-‐B
Transmisión sistémica de los mediadores Inflamatorios
Vasos sanguíneos
Adaptado de A. Togias JACI 2003
Interacción Nariz – Vía aérea inferior: Posible Mecanismos de Relación
Sensibilización y reflejo nasofaringo-‐bronquial
Drenaje de material
inflamatorio
§ Respiración oral
§ ↓ Calentamiento y humidificación
§ ↓ Atrapamiento de par+culas e irritantes
§ (↓ Oxido Nitrico)
Propagación sistémica de inflamación (para)nasal
Síntomas Correlacionan con la fase de respuesta temprana y tardía en Rini+s alergica y Asma
Adapted from Varner AE, et al. Asthma and Rini>s 2000 and Togias A. JACI 2000
(Asma)
Puntuación de síntomas nasales
Estornudos Prurito nasal Conges+ón Rinorrea
Tiempo post-‐reto (horas)
1An+gen challenge
3–4 8–12 24
Fase Inmediata Fase tardía
FEV1 (% cambio)
Tiempo (horas)
0
50
100
1 10 24 0 2 3 4 5 6 7 8 9
Vía aérea superior
Vía aérea inferior
(Rini+s alérgica)
Cuenta de Eosinófilos en la mucosa nasal
Study of whether nasal mucosal inflamma>on exists in asthma regardless of the presence of allergic rhini>s in atopic subjects 20 to 66 years of age. Bars represent median values
Adapted from Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-‐669.
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Eosinófilos/ campo de
biopsia nasal
Rini+s No rini+s Control
(n=9) (n=8) (n=10)
p<0.001 p<0.001
Asmá+cos
Relación Clinica Entre Rini+s Alérgica y Asma: Pacientes con Asma >enen Inflamación nasal
Eosinofilia en sangre IL-‐5
GM-‐CSF ?
Provocación Nasal
Eosinófilos en la mucosa pulmonar
Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ
J Allergy Clin Imunnol 2000
Provocación Nasal con Alergenos induce expresión de moleculas de adhesión, y eosinofilia +sular en vía aérea superior e inferior.
Eosinofilia en sangre IL-‐5
GM-‐CSF ?
Provocación bronquial
Eosinófilos en la mucosa
nasal
Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051-‐7
Provocación bronquial induce inflamación nasal en pacientes con rini+s alérgica
Prevalencia de hiperreac>vidad bronquial*
Pacientes con Rini+s Alérgica experimentan aumento en HRB en la época de polinización
Study of bronchial hyperreac>vity in pa>ents (mean age 20 years) with hay fever; challenges were performed in the fall of one year and approximately six months later.
*Provoca>ve dose <1 mg causes a 20% fall in FEV1
Adapted from Madonini E et al J Allergy Clin Immunol 1987;79:358-‐363.
60
50
40
30
20
10
0
% de pacientes
Fuera de temporada
En temporada
(n=27)
11
48
p<0.02
Pacientes con Rini+s Alergica y Asma Incurren en altos Costos
Costos médicos totales por año* fueron 34% mayores en grupo con co-‐morbilidad
Popula>on-‐based study of prevalence and incremental costs of allergic rhini>s and asthma in subjects below 65 years of age; cost data were available for 1987–1996.
*Excluding medica+on costs n=person-‐years
Adapted from Yawn BP et al J Allergy Clin Immunol 1999;103:54-‐59.
350 300 250 200 150 100 50 0
Promedio dolares/ persona-‐
año
Asma (n=3821)
Asma + rini+s alérgica (n=4743)
$249.89 US
$ 3.250 Pesos
$335.82 US
$ 4.355 Pesos
p<0.0001
0.9
Tratamiento de la Rini+s Alérgica Disminuye Costos de recursos relacionados a Asma
Retrospec>ve cohort study of costs over a period of up to one year incurred by pa>ents 12 to 60 years of age with both allergic rhini>s and asthma.
Adapted from Crystal-‐Peters J et al J Allergy Clin Immunol 2002;109(1):57-‐62.
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
% de pacientes
Pacientes no tratados de rini+s alérgica (n=1357)
Pacientes tratados para rini+s alérgica (n=3587)
2.3
p<0.01
61% menos hospitalizaciones en pacientes tratados
Rini+s alérgica y Asma comparten desencadenantes comunes
• AINES (e.g., aspirina) • Alergenos / irritantes Intradomiciliarios
– Ácaros del polvo casero – Caspa de animales – Insectos (e.g., cucaracha) – Humo de cigarros
• Alergenos Extradomiciliarios – Pólenes – Hongos (Humedad)
Adapted from Na>onal Ins>tutes of Health Global Ini:a:ve for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Preven:on: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publica>on No. 95-‐3659B. Bethesda, MD: Na>onal Ins>tutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhini:s and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide.
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001.
SÍNTOMAS NASALES Y OCULARES EN LA RINITIS ALÉRGICA
PRURITO
OJO ROJO
LAGRIMEO
CONGESTIÓN
RINORREA
ESTORNUDOS
PRURITO
73.6%
59.0%
51.7%
30.8%
17.8%
85.0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Estornudos y/o
prurito nasal
Rinorrea
Obstrucción nasal
Prurito ocular, lagrimeo
Tos Disnea
73.0% 75.3%
61.7%
32.8% 31.9%
9.4%
% Pacientes
RA estacional (n=3,026 -‐ ERASM study) RA Perenne (n=3,507 -‐ ERAP study)
<-‐ Asthma ? -‐>
Sintomas de la R A y su relación con el asma?
Demoly, Allergy 2003 and Presse Med 2003
La Rini+s alergica es un factor de Riesgo para Asma
La Rini>s alérgica incrementa el riesgo de asma ~3-‐veces
Seguimiento a 23 años de jovenes en universitarios a quienes se les realizaron pruebas cutáneas; 738 individuos (69% masc) edad promedio de 40 años.
Adaptado from Sezpane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21-‐25.
12
10
8
6
4
2
0
% de pacientes quienes
desarrollaron asma
10.5
Rini+s alérgica al inicio (n=162)
3.6
Sin rini+s al inicio (n=528)
p<0.002
Rini+s alérgica;un factor de riesgo para desarrollar asma
The Copenhagen Allergy Study
0
5
10
15
20
25
30
incide
nce of asthm
a (%
)
polen mascotas acaros rhini>s at baseline
Asma No asma
• 734 pacientes • Edades 15 – 69 años • Estudiados entre 1990 a 1998
OR=8.1 OR=18.9
OR=46.5
Linneberg et al, Allergy 2002
RINITIS Y ASMA SON DOS ASPECTOS CLÍNICOS DEL MISMO DESORDEN INMUNOLÓGICO
SISTEMICO
Es la IT un tratamiento Immunológico sistémico ?
PREVENTIVE ALLERGY TREATMENT (PAT) STUDY
n Estudio Europeo Mul+-‐centrico, prospec+vo
n 205 niños, edades 6 -‐14, con rini+s alergica: -‐ 188 estudiados por 2 años -‐ 149 estudiados por 3 años
n Grupo Control vs. Grupo de tratamiento ac+vo (IT)
The PAT-‐study. J Allergy Clin Immunol 2002;109(2):251-‐6.
La inmunoterapia especifica previene el desarrollo de asma en niños con rini+s alérgica (the PAT study)
205 niños con rini>s, edades : 6-‐14 yrs alérgicos al polen de pastos o birch 3 años de inmunoterapia.
IT CONTROL
% 60
19
40 32
No asma
asma
Moller C et al, JACI 2002
Tratamiento de la RA estacional con esteroides
nasales disminuyen los sintomas de asma
Randomized clinical trial to compare nasal steroids given from July to September (ragweed season) in pa>ents 12 to 50 years of age with ragweed seasonal rhini>s.
Nasal steroids are not indicated for the treatment of asthma. BDP=beclomethasone dipropionate
*Chest >ghtness and wheezing Adapted from Welsh PW et al Mayo Clin Proc 1987;62(2):125-‐134.
Placebo (n=14) Cromolyn (n=14) Flunisolide (n=19) BDP (n=11)
7/11
15
10
5
0
–5
Asthma chest symptom* score (mean weekly
difference from baseline)
Daily ragweed pollen count
(grain/m3)
1200
1000
800
600
400
200
0
7/17 7/24 7/31 8/7 8/14 8/21 8/28 9/4 9/11 9/18 1984
Treatment
Prepeak Peak Postpeak
Nuevos Esteroides Topicos Nasales
• Flu>casona Fuorato • Mometasona Furoato
• Ciclesonida
Tratamiento Integral de la RA y Asma
• An>leucotrienos (Montelukast)
• Inmunoterapia alérgeno especifica
QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA R.A.
Leve Intermitente
Moderada-‐Grave Intermitente
Leve
Persistente
Moderada-‐Grave
Persistente
Inmunoterapia An> IgE
Evitar alergenos e irritantes
Desconges>vo intranasal (< 10 días) u oral
An>histamínicos de segunda generación orales o tópicos
An>leucotrienos
Cromona tópica (Embarazo)
Cor>coides intranasales
ARIA: Recomendaciones para el manejo de la rini+s alérgica
Bousquet et al Allergy 2008; 63 (suppl 86): 8-‐160 (ARIA update 2010)
.
.
0 , 1
1
1 0
1 0 0
0 2 4 6 8 1 0 1 2 Alergeno
de ácaro (µg/g de polvo)
Concepto de “Inflamación Mínima Persistente”
Nivel de síntomas
Der pI bajo Síntomas
Inflamación
Inflamación Mínima Persistente
Der pI (bajo)
Der pI (alto)
Meses
Mecanismos del ácaro para inducir Rini+s
Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Opciones terapéu+cas de la rini+s alérgica; Según ARIA
Efectos en los síntomas
Medicamento Picor/ estornudo
Secreción nasal
Congestión nasal
Sentido de olfato
Síntomas oculares
Esteroide nasal +++ +++ ++ + ++ Antihistamínico oral +++ ++ ± – +++
Descongestivo tópico
–
– +++ +
–
Antileucotrienos + + ++ – ++
Anticolinérgicos – +++ – – –
Corticosteroides orales +++ +++ +++ ++ ±
aAlivia los síntomas oculares sólo cuando es administrado como gotas oculares Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147–S334.
Scadding GK. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S59–S64.
Eficacia Clínica de Dis+ntos Tratamientos para la Rini+s Alérgica: ARIA
Conges+ón
Rinorrea
Prurito/ Estornudos
Duración
Esteroides tópicos nasales
+++ +++ ++/+++ 12-‐48 hr
Desconges+onantes orales
+++ ++ +/+ 12-‐24 hr
An+histamínicos orales
+ -‐ -‐/-‐ 3-‐6 hr
Cromonas Intranasales
+ + +/+ 2-‐6 hr
An+colinérgicos -‐ ++ -‐/-‐ 4-‐12 hr An+leucotrienos ++ + -‐/-‐ 24 hr
Furoato de flu+casona: un nuevo glucocor+coide con afinidad aumentada
Furoato de flu>casona: una combinación de la estructura base de la flu>casona con un éster 17-‐α furoato
CO O S C H 2 F O
17
O
O F
HO
F
Grupo éster furoato
Afinidad glucocor+coidea aumentada
y mayor selec+vidad
Estructura base de flu+casona
Biggadike K et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98(Suppl 1):A91–A92. Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2007; doi:10.1152/ajplung.00108.2007.
Un glucocor+coide con propiedades farmacológicas y fisicoquímicas diferentes
INTERACCIÓN CON EL RECEPTOR GR
Propionato de flu+casona Furoato de Flu+casona
El éster 17-‐α furoato ocupa completamente el bolsillo 17-‐α del receptor glucocor+coide
Receptor glucocor+coide
Receptor glucocor+coide
Furoato de flu+casona muestra una afinidad aumentada por el receptor glucocor+coide
FF presenta la más alta afinidad al receptor comparada con otros INS
Salter M et al. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007;293:L660–L667.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Furoato de Flu+casona
Propionato de flu+casona
Furoato de mometasona
Ciclesonide
Afinidad al receptor rela+va (RRA)
Dexametasona
Budesonida
Biodisponibilidad sistémica Esteroides intranasales
Mometasone furoate
Flu+casone furoate
Flu+casone propionate
Budesonide
Flunisolide
Beclomethasone
Triamcinolone acetonide
Ciclesonide ≤0.1%
0.55%
1-‐2%
30-‐40%
50%
40-‐50%
40-‐50%
≤0.1%
Derendorf and Meltzer. Allergy. 2008;63:1292.
Ventajas del Furoato de Flu+casona • Furoato de flu+casona:
– Nuevo glucocor:coide de afinidad aumentada – Altamente selec:vo por el receptor glucocor:coideo – Eficacia consistente contra los síntomas nasales y oculares
– 24 horas de duración de la acción – Buen perfil de seguridad en pacientes de ≥ 2 años de edad
– El de menor precio en el mercado nacional
Efecto del tratamiento de la Rini+s Alergica sobre los sintomas del Asma
El manejo óp>mo de la rini>s puede mejorar el asma
-‐ Algunos tratamientos son efec>vos en ambos padecimientos rini>s y asma
GCS orales: efec>vos para asma y rini>s pero con posibles efectos secundarios
Inmunoterapia especifica: se considera en base a la sensibilización, más que a la enfermedad misma.
• Evitar alergenos • GCS topicos nasales: moderado efecto en asma en algunos
estudios
• An>histaminicos orales H1: efecto modesto en asma en algunos estudios (Pero usualmente a dosis mayores que las recomendadas)
• Antagonistas del receptor de leucotrienos: tratamiento potencial para asma y rini>s
Efecto del Tratamiento de la Rini+s Alergica sobre los sintomas del Asma
La terapia con An+leucotrienos mejora la
Rini+s Alérgica y el Asma
Mul>center, 12-‐week double-‐blind, randomized trial in pa>ents 15 to 81 years with seasonal allergic rhini>s. Mul>center, randomized, 12-‐week double-‐blind trial of montelukast vs. placebo in pa>ents 15 years and older with
asthma*p<0.001 montelukast vs. placebo
Adapted from Reiss TF et al Arch Intern Med 1998;158:1213-‐1220; Malmstrom K et al. Poster presenta>on at the 57th AAAAI Annual Mee>ng, March 16–21, 2001.
3
15
10
5
0
0 6 9 12 15
Placebo (n=273)
Asma Mean ± SE FEV1*
0
–0.1
–0.2
–0.3
–0.4
–0.5 Montelukast
10 mg once daily at bed+me (n=348)
Rini+s Alérgica Day+me Nasal Symptom Score*
Placebo (n=352)
Montelukast 10 mg once daily (n=408)
Change from
baseline score
(LS mean)
Morning FEV1
mean % change from
baseline
Weeks
O
PRACTALL Recomienda ya sea CSI o LTRAs como Controladores Iniciales para Asma
Persistente
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report
Adaptado from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008; 63(1):5–34.
Como primera línea de tratamiento para asma persistente Debe iniciarse como tratamiento de mantenimiento cuando el control de asma no es adecuado Atopia y PFP predicen respuesta favorable En caso de control inadecuado, iden>ficar las razones. En caso indicado, considerar incrementar la dosis de CSI o agregar LTRAs o bAAP El beneficio observado en niños mayores desaparece al descon>nuar la terapia Nueva evidencia no apoya un rol modificador en la enfermedad al suspender el tratamiento en preescolares
Tratamiento alterna>vo de primera línea para asma persistente
Evidencia apoya su uso como controlador inicial en asma leve en pediatría
Los <10 años de edad y niveles altos de leucotrienos en orina predicen una buena respuesta al tratamiento
Terapia para pacientes que no pueden o no quieren usar CSI
Ú>l como terapia concomitante de CSI: mecanismos de acción diferentes y complementarios
Sugerido en sibilancias inducidas por virus en niños menores
Beneficio evidente desde los 6 meses de edad
LTRA par>cularmente ú>les en pacientes con rini>s concomitante
CSI (equivalente a 200 µg BDP)
LTRA (Dosis de acuerdo a la Edad)
Scadding GK. Glucocor>coids in the Treatment of Pediatric Allergic Rhini>s. The Nose and Beyond. Barcelona, 1998.
CORTICOESTEROIDES BIODISPONIBLIDAD
RINITIS ASMA ECCEMA
NASAL INHALADO TÓPICO
Dosis acumuladas Efectos secundarios
• Pacientes con R A (persistente) deben de ser evaluados para asma
• Pacientes con Asma (persistente) deben de ser evaluados para R A
• Una estrategia combinada debe de desarrollarse para tratar enfermedades co-‐existentes de la vía aérea
superior e inferior.
ARIA: Abordaje combinado para R A y Asma
Una vía aérea, Una enfermedad
Gracias por su atención
Leyenda de Farmacovigilancia: Favor de reportar cualquier evento
adverso al 01800 APOYAME (276-‐9263) y/o [email protected]
