BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Pengetahuan masyarakat yang meningkat menyebabkan semakin

meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap kualitas pelayanan kesehatan

termasuk didalamnya pelayanan keperawatan. Melihat fenomena tersebut

mendorong perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam

memberikan asuhan keperawatan dengan belajar banyak tentang konsep

pengelolaan keperawatan dan langkah-langkah konkrit dalam

pelaksanaannya. Langkah-langkah tersebut dapat berupa penataan sistem

model praktik keperawatan professional (MPKP) mulai dari

ketenagaan/pasien, penetapan MPKP dan perbaikan dokumentasi

keperawatan. Pemenuhan tingkat kepuasan pasien ini dapat dimulai dengan

upaya menggali kebutuhan pasien demi tercapainya keberhasilan asuhan

keperawatan. Metode yang dipilih untuk menggali secara mendalam tentang

kebutuhan pasien adalah dengan melaksanakan ronde keperawatan. Dengan

melaksanakan ronde keperawatan diharapkan dapat memecahkan masalah

keperawatan pasien melalui cara berpikir kritis berdasarkan konsep asuhan

keperawatan.

Ronde keperawatan merupakan suatu sarana bagi perawat untuk

membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien, keluarga dan

seluruh tim keperawatan, konsultan keperawatan, serta tim kesehatan lain

(dokter, ahli gizi, rehabilitasi medik). Selain menyelesaikan masalah

keperawatan pasien, ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar

bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif,

afektif dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan

tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian

konsep teori secara langsung pada kasus nyata. Dengan pelaksanaan ronde

keperawatan yang berkesinambungan diharapkan dapat meningkatkan

kemampuan perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam peningkatan

perawatan secara professional. Dalam pelaksanaan ronde juga akan terlihat

kemampuan perawat dalam melaksanakan kerja sama dengan tim kesehatan

1

yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien

(Nursalam,2007).

Di Ruang Kenanga E RSUP Dr.Mohammad Hoesin Palembang, sudah

tidak menerapkan ronde keparawatan akan tetapi ronde keperawatan

digantikan dengan diskusi refleksi kasus (DRK) yang dilaksanakan setiap

bulannya guna membahas tentang resiko-resiko bahkaan kasus yang di derita

pasien, akan tetapi ronde keperawatan tetap dilaksanakan pada saat

diadakannya program praktik manajemen keperawatan mahasiswa PSIK FK

UNSRI setiap angkatannya. Hal tersebut dapat dijadikan sebagai pendorong

untuk proses tindak lanjut pelaksanaan ronde keperawatan secara

berkesinambungan.

Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami mahasiswa Fakultas

Keperawatan Universitas Sriwijaya Alih Program Profesi NERS angkatan

tahun 2014 akan mengadakan kegiatan ronde keperawatan di Ruang Kenanga

E selama Praktik Profesi Manajemen Keperawatan.

B. Tujuan

B.1Tujuan Umum

Mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan

berpikir kritis.

B.2Tujuan khusus

Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu:

1). Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis

2). Meningkatkan kemampuan validasi data klien

3). Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan.

4). Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana

keperawatan

5). Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang

berorientasi pada masalah klien.

6). Meningkatkan kemampuan justifikasi.

7). Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja

2

C. Manfaat

C.1Bagi Pasien

1). Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga mempercepat

masa penyembuhan.

2). Mendapat perawatan secara profesional dan efektif kepada pasien

3). Memenuhi kebutuhan pasien

C.2Bagi Perawat

1). Meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor

perawat.

2). Meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.

3). Menciptakan komunitas keperawatan profesional.

C.3Bagi rumah sakit

1). Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

2). Menurunkan lama hari perawatan pasien.

3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Ronde Keperawatan

1. Pengertian Ronde Keperawatan

Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan yang bertujuan untuk

mengatasi masalah keperawatan klien, dilakukan dengan melibatkan

pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada

kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dengan konselor,

kepala ruangan, perawat assosiate serta melibatkan seluruh anggota tim

kesehatan (Nursalam, 2011)

2. Manfaat

a. Masalah pasien dapat teratasi

b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi

c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional

d. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan.

e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan

tepat dan benar.

3. Kriteria klien

Klien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah klien yang

memiliki kriteria sebagai berikut:

a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun

sudah dilakukan tindakan keperawatan

b. Klien dengan kasus baru atau langka

4. Peran masing-masing anggota tim

1. Perawat Primer (PP) dan Perawat Associate (PA)

a. Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien

b. Menjelaskan diagnosis keperawatan

c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan

d. Menjelaskan hasil yang didapat

e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil

4

f. Menggali masalah-masalah klien yang belum terkaji

2. Perawat Konselor

a. Memberikan justifikasi

b. Memberikan reinforcement

c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi

keperawatan serta rasional tindakan

d. Mengarahkan dan koreksi

e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

5. Alur Pelaksanaan Ronde Keperawatan

2

3

4

5

6

7

8

9

10

5

PP

Validasi data

Penetapan Pasien Pasien

Persiapan Pasien : Informed Concent Hasil Pengkajian/

Validasi data

PenyajianMasalah

Lanjutan diskusi di Nurse Station

Diskusi PP, Konselor, KARU, Dokter, Gizi,FisioThe

TAHAP RONDE DI BED KLIEN

TAHAP PRA RONDE

TAHAP PASCA RONDE

TAHAP PELAKSANAAN

DI NURSE STATION

Apa masalah & diagnosis keperawatan?

Data apa yang mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah

dilakukan? Apa hambatan yang ditemukan?

6. Evaluasi

a. Evaluasi Struktur :

1) Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Kenanga E RSMH

Palembang, persyaratan administratif sudah lengkap (Informed

consent, alat, dan lainnya)

2) Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde

keperawatan

3) Persiapan dilakukan sebelumnya.

b. Evaluasi Proses :

1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran

yang telah ditentukan

Evaluasi Hasil :

1) Klien puas dengan hasil kegiatan.

2) Masalah klien dapat teratasi.

Evaluasi Perawat :

1) Menumbuhkan cara berfikir yang kritis.

2) Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang

berorientasi pada masalah pasien.

3) Meningkatkan cara berfikir yang sistematis

4) Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.

5) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.

6

Simpulan dan rekomendasi solusi

masalah

Aplikasi Hasil analisis

dan diskusi

Masalah teratasi

6) Meningkatkan kemampuan justifikasi

7) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.

8) Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan

keperawatan

B. Asuhan Keperawatan pada Nn.Z dengan post op craniactomy +

debridement eviserasi a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra dengan

masalah keperawatan utama Gangguan perfusi cerebral.

1. Pengertian.

Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara

reverensi yang penulis temukan adalah:

a. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana

terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”.

b. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka

terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga

melampaui elastisitas kulit atau otot”.

c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat

kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan

alat di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)

2. Etiologi

Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh

beberapa hal di antaranya :

a. Alat yang tumpul.

b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

7

3. Anatomi

a. Kulit.

Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan

epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari

trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan

jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri

dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.

1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan

yaitu :

(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel

tidak ber inti dan bertanduk.

(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan

bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .

2) Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut

kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.

Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf

yang menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah

yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang

melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda

8

asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel

basal epidermis pada dermis.

3) Lemak Subkutan

Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit

ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan

bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik

seksual pada kedua kelamin”.

b. Jaringan Otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu

berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot

terdiri dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari

jaringan lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil

jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.

c. Jaringan Saraf

Menurut Jungviera, LC (1998)

Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:

(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.

(b) Unsur putih serabut saraf.

(c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan

yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf.

Setiap sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas

protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan

berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul

dari sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan

saraf kepada dan dari sel saraf.

4. Patofisiologi

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan

benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan

terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses

peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan

terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang

9

sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme

yang biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah

peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu

untuk menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan

harus di mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka

reaksi peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan

sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Menurut Buyton & hal (1997)

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi

kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga

akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan

hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan

rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi

ketertiban gerak.

10

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Traumatic jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Kerusakan syaraf perifer

Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)

Nyeri akut

Kerusakan pembuluh darah

Pendarahan berlebih

Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok :hipovolomik

ansietas

Gangguan pola tidurPergerakan terbaras

Gangguan mobilitas fisik

Kerusakan integritas jaringan

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi

Web Of Caution

11

Terpapar lingkungan

Rusaknya barrier pertahanan primer

Kerusakan intergritas kulit

Resiko tinggi infeksi

5. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi

luka biasanya dengan jahitan.

b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka

yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini

dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan

dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan

lebih lama. Luka jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.

c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.

Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini

merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)

6. Manifestasi klinis

Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:

a. Luka tidak teratur

b. Jaringan rusak

c. Bengkak

d. Pendarahan

e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah

rambut

f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”.

7. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.

tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang

terjadi.pemeriksaannya melalui laboratorium.

b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan

kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

12

c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus

melitus

8. Penatalaksanaan

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang

dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka,

penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan

pengangkatan jahitan.

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan

kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya

digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

2) Halogen dan senyawanya

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum

luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3

jam

b) Povidon Iodine (Betadine, septadine dan isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak

merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil

karena tidak menguap.

c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya

untuk antiseptik borok.

d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa,

dan baunya tidak menusuk hidung.

13

3) Oksidansia

a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkan sifat oksidator.

b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk

mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman

anaerob.

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat

pertumbuhan bakteri dan jamur.

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan

cara merangsang timbulnya kerak (korts)

5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6) Derivat fenol

a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik

wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam

konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok

bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer,

2000:390).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu

diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian

luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat

pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya

perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang

efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah

dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering

digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl

0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik

dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi

14

natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan

ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO

Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka;

menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan

debris (InETNA, 2004:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan

luka yaitu :

1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk

membuang jaringan mati dan benda asing.

2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3) Berikan antiseptik

4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian

anastesi lokal

5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)

d. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur

kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan

sembuh persekundam atau pertertiam.

e. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka

sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat

tergantung pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung

terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik

bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek

15

penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang

menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan

pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

h. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.

Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti,

lokasi, jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita

dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..

Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan

No Lokasi Waktu

1 Kelopak mata 3 hari

2 Pipi 3-5 hari

3 Hidung, dahi, leher 5 hari

4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari

5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari

6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

Sumber. Walton, 1990:44

16

BAB III

KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

A. Pelaksanaan Kegiatan

1. Topik : Asuhan Keperawatan pada Nn.Z

dengan post op craniactomy + debridement eviserasi a/i vulnus laseratum

regio frontal sinistra dengan masalah keperawatan utama Gangguan

perfusi cerebral.

Sasaran : Ny. Z dengan post op craniactomy + debridement eviserasi

a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra

Hari/Tanggal : Selasa, 10 Maret 2015

Waktu : 60 menit (Pukul 10.00-11.00)

Tempat : Ruang Kenanga E RSMH Palembang

2. Pengorganisasian

Kepala Ruangan : Bara Kuswinata, S.Kep

Katim : Ratna Dina, S.Kep

Konselor : Zahara Indah P, S.Kep

1. Gangguan perfusi cerebral

PP1&PA1 : Rizky Ariandi, S.Kep & Amrina Muchtar, S.Kep

2. Pola Nafas Inefektif

PP1&PA1 : Melly Irliani, S.Kep

3. Nyeri

PP1&PA1 : Loviani Arli Putri, S.Kep

4. Ketidakseimbangan Nutrisi

PP1&PA1 : Rini Parlina, S.Kep

5. Kerusakan integritas Kulit

PP1&PA1 : Lucia Devi, S.Kep , Dwi Rahma, S.Kep,

Mely Sakiyah, S.Kep

6. Resiko Infeksi

PP1&PA1 : Adnin Permana, S.Kep

17

Supervisor : Fitriah,S.kep. Ners

Pembimbing : Sigit Purwanto, S.Kep, M.Kes

3. Materi :

Paparan asuhan keperawatan pada Ny. Z dengan post op craniactomy +

debridement eviserasi a/i vulnus laseratum regio frontal sinistra

4. Metode

a. Ronde Keperawatan

b. Diskusi dan tanya jawab

5. Media

1. Dokumentasi klien (status)

2. Informed consent

3. Sarana diskusi :

a. Alat tulis : kertas dan bollpoin

3.6 Mekanisme kegiatan

TAHAP KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA KEGIATAN KLIEN WAKTU

Pra Ronde

Pra Rondea) Menetapkan kasus dan

topikb) Menentukan tim ronde.c) Mencari sumber dan

literatur.d) Membuat proposale) Mempersiapkan klien f) Informed consent kepada

keluarga

Kenanga E

PP 1, PA1 - Satu hari sebelum pelaksanaan ronde

18

Ronde RondeI. Pembukaan:

a) Salam pembukaanb) Memperkenalkan klien

dan tim rondec) Menjelaskan tujuan

kegiatan ronde d) Mempersilahkan PP1

menyampaikan kasusnya

II. Penyajian data/masalaha) Menyampaikan dasar

pertimbangan dilakukan ronde

b) Menjelaskan riwayat penyakit

c) Menjelaskan masalah klien yang belum terselesaikan dan tindakan yang telah dilaksanakan

e) Menyampaikan evaluasi keberhasilan intervensi

f) Klarifikasi data yang telah disampaikan

Nurse Station

Nurse Station

KepalaRuangan

PP1

PP2

Mendengarkan

5 Menit

20 Menit

II. Validasi Dataa) Memberi salam dan

memperkenalkan tim ronde kepada klien dan keluarga.

b) Memvalidasi data yang telah disampaikan dengan melibatkan keluarga .

c) Karu membuka dan memimpin diskusi.

d) Diskusi antar anggota tim dan klien tentang masalah keperawatan yang belum terselesaikan dari validasi data antar tim ronde

e) Pemberian justifikasi

Bed Klien

Nurse Station

Karu

PP2, PA

Karu, PP

Memberi respon dan menjawab pertanyaan

20 Menit

19

oleh konselor tentang masalah pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan

Pasca Ronde

Pasca Rondea) Menyimpulkan hasil

diskusi dan merekomendasikan solusi yang dilakukan dalam mengatasi masalah.

b) Reward dan Salam penutup

Nurse Statio

n

Karu

Tim ronde

Karu

- 11 menit

6. Kriteria Evaluasi

a. Evaluasi Struktur

1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde

keperawatan

2) Penyusunan proposal ronde keperawatan

3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik

4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum

pelaksanaan ronde keperawatan

5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde

6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga

b. Evaluasi Proses

Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-masing

dapat menjalankan perannya dengan baik.

c. Evaluasi Hasi

Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan

permasalahan pasien.

20

RESUME KEPERAWATAN

Data Umum

Nama Pasien : Ny. Z

Usia : 34 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Sumatera

No RM : 879041

Alamat : Talang Jaya Indah. Betung. Banyuasin

Tgl MRS : 02 maret 2015

Tgl pengkajian : 07 maret 2015

Keluhan Utama : klien mengalami penurunan kesadaran, klien gelisah

akibat luka yang diderita

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengalami penurunan kesadaran dengan

GCS 13 (E4V4M5), klien mengalami luka bacok yang dilakukan oleh suaminya

sendiri regio frontal sinistra post op cranioctomy, sebelumnya klien dirwat di

ruang intensive care unit selama 3 hari dan pada tanggal 05 maret klien di

pindahkan ke ruang Kenanga E

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat penyakit keluarga : tidak terdapat penyakit keluarga.

Perkembangan vital sign

Tanggal/jam Keadaan umum klien

07 maret 2015

09.00 WIB

GCS 13 (E V M ) TD : 90/70 mmhg P : 86 x/mt RR : 30 x/mt T : 360C Terpasang O2 rebriting Mask 10 L/mt Terpasang kateter IVFD RL gtt 20 tts/mt Hb : 9,3 g/dl Leukosit : 13,6 103/mm3

21

14.40 WIB GCS 14 (E V M ) TD : 100/70 mmhg P : 86 x/mt RR : 30 x/mt T : 360C Terpasang O2 rebriting Mask 10 L/mt Terpasang kateter IVFD RL gtt 20 tts/mt

08 maret 2015

21.00 WIB

GCS 13 (E V M ) TD : 90/70 mmhg P : 86 x/mt RR : 30 x/mt T : 360C Terpasang O2 repriting Mask 10 L/mt Terpasang kateter IVFD RL gtt 20 tts/mt

Pemeriksaan Fisik

B1 : Klien mengalami penurunan kesadaran GCS 13, tampak sesak nafas RR

30x/menit, dengan O2 rebriting mask 10 L/mt, nyeri daerah post op

craniactomy regio frontla skala 8, tampak verban pada daerah luka. Tidak

terdapat retraksi otot bantu nafas intercostae.

B2 : Irama jantung reguler, CRT <2 detik, S1S2 tunggal, tidak terdapat keluhan

nyeri dada, akral hangat dan basah, terdapat konjungtiva anemia

B3 : GCS = 13, kesadaran composmentis, pupil isokor, tidak ada gangguan

penciuman, penglihatan, dan pendengaran.

B4 : terpasang kateter

B5 : Mulut kurang bersih, mukosa kering, nafsu makan menurun, nilai

laboratorium albumin 3.0 g/dl, Hemoglobin 9,3 mg/dl. (05/03/2015)

B6 :Kemampuan pergerakan sendi terbatas bebas, kekuatan otot tidak terdapat

kelainan ekstremitas, pada integumen terdapat verban luka terdapat vulnus

laseratum pada regio frontal sinistra.

Endokrin :

Sistem endokrin tidak terdapat hiperglikemia, hipoglikemia, pembesaran kelenjar

tiroid maupun pembesaran kelenjar getah bening.

Pengkajian Psikososial :

22

Ekspresi klien tidak dapat dikaji

Personal Hygiene dan kebiasaan :

Selama dirawat di Kenanga E klien belum mampu melaukan personal hygine

secara mandiri

Daftar Masalah Keperawatan :

1. Gangguan perfusi cerebral

2. Pola nafas tidak efektif

3. Nyeri

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5. Kerusakan integritas jaringan

6. Resiko infeksi

Masalah keperawatan yang muncul

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan

1 Gangguan perfusi cerebral b/d keruskana aliran darah otak sekunder edema, cerebri

2 Pola nafas tidak efektif b/d suplai O2 terganggu

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi / posisi semi fowler

2) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

3) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan4) keseimbangan.5) Monitor respirasi dan status O26) Bersihkan mulut, hidung dan secret7) Pertahankan jalan nafas yang paten8) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi9) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi10) Monitor vital sign11) Informasikan pada pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

12) Ajarkan bagaimana batuk efektif13) Monitor pola nafas

3 Nyeri akut d/b agen injuri (kerusakan jaringan)

1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

23

2) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

5) Kurangi faktor presipitasi nyeri6) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi7) Ajarkan tentang teknik non farmakologi:

napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

8) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:9) Tingkatkan istirahat10) Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

24

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atau ekonomi.

1) Kaji adanya alergi makanan2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

4) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

6) Monitor lingkungan selama makan7) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan8) Monitor turgor kulit9) Monitor kekeringan, rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht10) Monitor mual dan muntah11) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

jaringan konjungtiva12) Monitor intake nuntrisi13) Informasikan pada klien dan keluarga tentang

manfaat nutrisi14) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan

suplemen makanan seperti15) NGT/ TPN sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.16) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi

selama makan17) Kelola pemberan anti emetik:.....18) Anjurkan banyak minum19) Pertahankan terapi IV line20) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

5 Kerusakan integritasJaringan d/b vulnus

Pressure ulcer preventionWound care

1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap

dua jam sekali4) Monitor kulit akan adanya kemerahan5) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan6) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien7) Monitor status nutrisi pasien8) Memandikan pasien dengan sabun dan air

hangat

25

9) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan

10) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

11) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

12) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin

13) Cegah kontaminasi feses dan urin14) Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril15) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada

luka16) Hindari kerutan pada tempat tidur

5 Resiko infeksi b/d - Prosedur Infasif, Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, peningkatan leukosit

1) Pertahankan teknik aseptif2) Batasi pengunjung bila perlu3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat

pelindung5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum6) Gunakan kateter intermiten untuk

menurunkan infeksi kandung kencing7) Tingkatkan intake nutrisi8) Berikan terapi antibiotik:.................................9) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal10) Pertahankan teknik isolasi k/p11) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase12) Monitor adanya luka13) Dorong masukan cairan14) Dorong istirahat15) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala

infeksi16) Kaji suhu badan pada pasien neutropenia

setiap 4 jam

Riwayat pemberian terapi

26

TERAPI DOSISO2 rebriting Mask 10 L/mtIVFD RL 500 ccCeftriaxone 1000mgTramadol 100 mgRanitidine 50 mgRawat luka (GV)

27

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATANDI RUANG KENANGA E RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

PALEMBANG

INFORMED CONSENTYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..Umur : …………………………………..Alamat : …………………………………..Menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan ronde keperawatan terhadap diri saya sendiri/ suami/ istri/ orang tua/ anak/ ayah/ ibu/ nenek/ kakek, dengan :Nama : …………………………………..Umur : …………………………………..

Jenis Kelamin : ...................................................... Alamat : …………………………………..Ruang : Kenanga E RSUP Dr. Mohammad HeosinNo. RM. : …………………………………..

Dengan ketentuan sebagai berikut :1) Pasien/keluarga mengisi surat persetujuan untuk kerja sama dalam ronde

keperawatan2) Pasien dan keluarga telah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan

tujuan dilakukan ronde keperawatan3) Pasien dan keluarga menerima untuk dilakukan ronde keperawatan 4) Pasien dan keluarga memberikan persetujuan untuk dilakukan ronde

keperawatanKetentuan ronde keperawatan tersebut diatas telah dijelaskan oleh perawat

dan saya telah mengerti dengan sepenuhnya.Demikianlah persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, 08 Maret 2015

Yang membuat Pernyataan

Perawat Primer Pasien

Saksi-saksi :

1. …………………………….. (……………………)

28

DOKUMENTASI RONDE KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Ruangan / Bed :

Rekam Medis No. :

Diagnosa Medis :

II. MASALAH-MASALAH KEPERAWATAN

1..................................................................................................

2.................................................................................................

3.................................................................................................

4.................................................................................................

5.................................................................................................

6.................................................................................................

III. SARAN

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................................................

....................................................................................

Kepala Ruangan

( )

Palembang, 10 Maet 2015

Perawat Primer

( )

29

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui untuk dilakukan ronde keperawatan

Hari : Selasa

Tanggal : 10 Maret 2015

Waktu : 10.00 WIB

Tempat : Kenanga E RSUP Dr. Mohammad Heosin Palembang

Mengetahui

Pembimbing Klinik

Fitriah, S.Kep. Ners

Palembang, 10 Maret 2015

Pembimbing Akademik

Sigit Purwanto,S.Kep. M.Kes

30