Số 20 (năm thứ 6): Chuyên đề THỰC HÀNH CHUẨN TẠI …...VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa bản in NGUYỄN VĂN THÀNH NỘI DUNG SỐ 20 Lời Ban biên tập ... chí

HỘI PHỔI VIỆT NAMVĂN PHÒNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ

HÔ HẤPSố 20 (năm thứ 6): Chuyên đề

THỰC HÀNH CHUẨN TẠI BỆNH VIỆN VÀ QUẢN LÝ TỐT Ở CỘNG ĐỒNG TRONG CHUYÊN KHOA HÔ HẤP

TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN HỘI PHỔI VIỆT NAM

2019

...

Nội dung số 20 sẽ được tải lên mạng,trang web: www.hoitho-cuocsong.org.vn/cantho

Chịu trách nhiệm nội dungNGUYỄN VĂN THÀNH

Thiết kế và in ấnCÔNG TY TNHH TRUYỀN THÔNG VÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Sửa bản inNGUYỄN VĂN THÀNH

NỘI DUNG SỐ 20

Lời Ban biên tậpHội đồng khoa học

1

Biên bản đồng thuận chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng: Những vấn đề từ thực hành lâm sàng (tóm tắt)TS.BS Nguyễn Văn Thành T/M Ban soạn thảo

2

Hướng dẫn thực hành:Viêm phổi tụ cầu (S.aureus) cộng đồngPGS.TS.BS. Nguyễn Huy Lực

14

Dược lý lâm sàng trong sử dụng kháng sinh điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh() Được TCHH chọn là bài có chất lượng cao

19

Tổng quan:Viêm phổi cộng đồng: Một số vấn đề cần thống nhấtTS.BS. Nguyễn văn Thành

29

Trao đổi kinh nghiệm:Thực hành chẩn đoán và điều trị ung thư phổi tại TT Hô hấp BV Quân Y 103PGS.TS.BS. Tạ Bá Thắng

43

Ca lâm sàng:Cơn hen cấp nhập việnBS. Nguyễn Thị Kiều Trang

50

Tắc động mạch phổi cấp trên bệnh nhân đợt cấp COPDTS.BS. Nguyễn Quang Đợi

52

Dịch:Kim V, Aaron SD. What is a COPD exacerbation? Current definitions, pitfalls, challenges and opportunities for improvement. Eur Respir J 2018; 52: 1801261BS. Nguyễn Hoàng Chân

57

Joshua P. Metlay et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019.TS.BS. Nguyễn văn Thành

69

Hội đồng khoa học:

1. PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ2. PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc3. TS.BS Nguyễn Văn Thành4. TS.BS Phạm Hùng Vân5. PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi7. TS.BS Trần Anh Tuấn6. TS.BS Lê Thị Thu Hương7. TS.BS Cao Thị Mỹ Thúy8. TS.BS Nguyễn Văn Thọ9. TS.BS Nguyễn Như Vinh

BIÊN BẢN ĐỒNG THUẬN CHUYÊN GIA

1Hô hấp số 20/2019

Lời ban biên tậpTiếp tục chủ đề “Thực hành chuẩn tại bệnh viện và quản lý tốt ở cộng đồng trong chuyên

khoa hô hấp”, số 20/2019 đăng tải các bài viết xung quanh nội dung thực hành bệnh viện và quản lý bệnh nhân tại cộng đồng.

Cũng với cấu trúc tương tự như những số trước, số 20 cũng bao gồm các bài tổng quan, các bài viết trao đổi kinh nghiệm, ca lâm sàng và dịch. Nội dung bao quát những chủ đề có tính thực hành cao rất cần được chuẩn hóa. Bên cạnh các tác giả đã khá quen thuộc với Tạp chí Hô hấp, trong số này và hy vọng trong những số sau, Ban biên tập sẽ mời được thêm các thầy thuốc, các nhà khoa học mới tham gia trên cả nước để diễn đàn này thực sự trở thành nơi cung cấp thông tin rộng rãi và gần gũi đối với bạn đọc.

Không thể nói chắc chắn rằng những khuyến cáo, quan điểm, nội dung đăng tải của Tạp chí Hô hấp là hoàn toàn phù hợp và khả thi với thực tế thực hành tại các cơ sở y tế của Việt Nam hiện nay. Tuy nhiên, có thể chắc chắn rằng đây là những thông tin cập nhật, có hàm lượng cao về bằng chứng khoa học và được các nhà khoa học, những người có nhiều kinh nghiệm thực tế Việt Nam trình bày và khuyến cáo. Những bất đồng trong quan điểm, các khoảng trống từ lý thuyết tới thực hành là luôn hiện hữu và thực sự là rất cần thiết để chúng ta khởi động quá trình lập luận, phân tích, nghiên cứu nhằm đi tới sự khẳng định có tính biện chứng cao nhất, phù hợp nhất với từng hoàn cảnh thực tế, nơi mà chúng ta đang chăm sóc người bệnh. Đây cũng là quan điểm mà trên đó ban Biên tập rất mong mỏi bạn đọc tiếp nhận thông tin từ Tạp chí Hô hấp.

Nội dung Tạp chí Hô hấp cũng sẽ được tải lên trang web của Hội Phổi Việt Nam (www://hoitho-cuocsong.org.vn). Số 20 là số kết thúc năm thứ 6 (2019) của tạp chí. Ban biên tập rất mong sẽ lại được đón nhận các bài viết, ý kiến phản hồi nội dung của các thầy thuốc, các nhà khoa học trên cả nước về các bài viết trên tạp chí và sự hưởng ứng từ bạn đọc trong những số tới.

Chúc sức khỏe, hạnh phúc và chúc mừng năm mới 2020.

Ban Biên Tập

2Hô hấp số 20/2019

Biên bản đồng thuận chuyên giaCẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH T/M Ban Chuyên giaPCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam

E-mail: [email protected]

Ban chuyên gia:

PGS.TS.DS. Nguyễn Hoàng Anh, GS.TS.BS. Ngô Quý Châu, BS.CKII Nguyễn Đình Duy, PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Dũng, PGS.TS.BS. Nguyễn Huy Lực, PGS.TS.BS. Trần Văn Ngọc, PGS.TS.BS. Nguyễn Viết Nhung, PGS.TS.BS. Trần Quang Phục, GS.TS.BS. Đỗ Quyết, PGS.TS.BS. Đinh Ngọc Sỹ, TS.BS. Nguyễn Văn Thành, PGS.TS.BS. Tạ Bá Thắng, TS.BS. Cao Thị Mỹ Thúy, TS.BS. Phạm Hùng Vân.

Tóm tắt

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý có tính thực hành cao, tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, chẩn đoán không dễ dàng và cần có sự hỗ trợ của Xquang ngực, các kỹ thuật hình ảnh khác và biomarker. Vi sinh gây bệnh cơ bản không khác so với nhận định kinh điển. Việc mở rộng các chăm sóc y tế ra ngoài bệnh viện, trong đó có cả sử dụng kháng sinh, làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc và nhiễm khuẩn không phổ biến. Trong trường hợp này, cần áp dụng các yếu tố dự đoán để chỉ định kháng sinh hợp lý. Đánh giá mức độ nặng trước khi quyết định điều trị là việc làm mang tính bắt buộc và đây là cơ sở để quyết định hợp lý nơi điều trị và xử trí kháng sinh tiếp theo. Các biện pháp điều trị hỗ trợ là rất quan trọng, có tác động làm giảm tử vong, nhất là tử vong sớm. Trị liệu kháng sinh trong VPCĐ cần hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến là S.pneumoniae và H.influenzae. Đã có một số khuyến cáo riêng cho tình hình kháng thuốc của hai loại vi khuẩn gây bệnh này ở Việt Nam và cần được xem xét áp dụng. Vấn đề kết hợp tác nhân vi sinh gây bệnh, nhất là trên những trường hợp nặng rất cần được đánh giá nghiêm túc. Tỷ lệ các trường hợp nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc còn thấp và cần phân tích dựa trên yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và kháng thuốc. Biên bản đồng thuận này được xây dựng trên cơ sở tổng quan tài liệu và hội thảo chuyên gia Việt Nam do Tổng hội Y học Việt Nam chủ trì.

AbstractConsensus paper of Vietnam expert panel: Update diagnosis and treatment

of community- acquired pneumonia

Community-acquired pneumonia (CAP) is a highly practical pathology, but in many cases it is not easy to diagnose and requires the help of chest X-rays, other imaging techniques and biomarkers. Pathogenic microorganisms are not different from the classical assumption. The expansion of medical care outside hospitals, including antibiotic use, increases the risk of infection with uncommon and drug-resistant pathogens. In this case, predictive factors should be applied to appropriately prescribe antibiotics. The assessment of the severity before deciding to treat is mandatory and this is the basis to rationally decide where to treat and then antibiotic for patient. Supportive treatment measures are very important and have an impact on reducing mortality rate, especially early deaths. Antibiotic therapy in CAP needs to be directed towards the common pathogenic bacteria, S.pneumoniae and H.influenzae. There have been some specific recommendations for the antibiotic resistance of these two bacteria in Vietnam and should be considered for


3Hô hấp số 20/2019

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là tình trạng viêm nhu mô phổi, đến tầm phế nang. Viêm phổi thông thường do nhiễm trùng (virus hay vi khuẩn), ít khi do các tác nhân khác (thuốc, tự miễn dịch, ký sinh trùng). Điều kiện thuận lợi để xuất hiện viêm phổi là tình trạng suy giảm sức đề kháng tại chỗ hay toàn thân. Đây là bệnh lý mang tính thực hành rất cao, không chỉ trong bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng. Tuổi thọ trung bình tăng, gia tăng các bệnh đồng mắc và mạn tính, chỉ định thuốc kháng viêm và ức chế miễn dịch rộng rãi, gia tăng các chăm sóc y tế can thiệp, dễ dàng phơi nhiễm kháng sinh và lây nhiễm kháng thuốc là những vấn đề đang làm trầm trọng thêm dịch tễ viêm phổi.

Dưới thuật ngữ viêm phổi, bộ ba mang nhiều đặc điểm khác biệt trong chẩn đoán, tiếp cận điều trị và tiên lượng là Viêm phổi cộng đồng (community-acquired pneumonia), Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) và Viêm phổi trên người suy giảm miễn dịch (pneumonia in the immunosuppressed host). Bên cạnh tình hình mắc và nhập viện điều trị có chiều hướng gia tăng, vấn đề tử vong do viêm phổi không giảm trong nhiều thập niên qua, vấn đề kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh đang là những thách thức có tính bức thiết, đòi hỏi cần thực hành chuẩn cao trong bệnh lý này. Hiệp hội Lồng ngực và Bệnh truyền nhiễm Mỹ (ATS/IDSA) nhấn mạnh rằng cần xây dựng các tài liệu hướng dẫn mang tính thực hành cao tại địa phương và việc áp dụng các hướng dẫn đã đem lại các lợi ích rõ ràng.

Năm 2012, Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam đã công bố tài liệu “Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao”, trong đó có chương Viêm phổi, dưới hình thức đặt hàng biên soạn, Hội thành lập Ban biên tập và thực

hiện phản biện thông qua Hội thảo đồng thuận chuyên gia. Từ đó cho đến nay, đã có nhiều hiểu biết mới, quan điểm mới trong Viêm phổi mà tài liệu này cần được bổ sung, điều chỉnh. Biên bản đồng thuận chuyên gia gọi tắt là VINACEEP (Vietnam Consensus of Respiratory Expert Panel) về Viêm phổi cộng đồng do Tổng Hội Y học Việt Nam chủ trì cũng được tổ chức với hình thức như trên. Đây là biên bản đã được hội thảo đồng thuận chuyên gia và Hội đồng khoa học góp ý, phản biện, chỉnh sửa và phê duyệt.

Ban biên tập Tạp chí Hô hấp hân hạnh được trích đăng lại nội dung tóm tắt từ bản đồng thuận này.

2. TÓM TẮT NỘI DUNG

2.1. Thực trạng viêm phổi và thực hành

- Tăng tuổi thọ, tăng các bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh rộng rãi và mở rộng các chăm sóc y tế can thiệp ở cộng đồng làm cho mô hình dịch tễ VPCĐ trở nên phức tạp. Tỷ lệ mắc và tử vong VPCĐ trong nhiều thập kỷ vừa qua không giảm.

- Thực hành chẩn đoán, quyết định nhập viện điều trị, chỉ định kháng sinh, nhất là kháng sinh phổ rộng và kết hợp thuốc còn rất không hợp lý.

2.2. Vi sinh gây bệnh và kháng thuốc kháng sinh

- Phổ vi sinh gây bệnh cơ bản không khác so với nhận định kinh điển. Với mở rộng khả năng chẩn đoán vi sinh bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, vai trò của virus, vi khuẩn không điển hình cần được đánh giá đúng mức, nhất là trên bệnh nhân nặng, cần nhập viện điều trị.

- Trong khoảng 10 năm trở lại đây ở Việt Nam, S.pneumoniae đã có khuynh hướng tăng kháng với penicillin và fluoroquinolone.

their application. The problem of mixed pathogenic microorganisms, especially in severe cases, needs to be seriously evaluated. The incidence of uncommon infections and drug resistance is low and needs analysis based on risk factors for bacterial and antibiotic resistance. This consensus paper were made on the basis of an document review and Vietnamese experts’ seminars chaired by the Vietnam Medical Association.


4Hô hấp số 20/2019

- Vi khuẩn gây bệnh không phổ biến gồm cả trực khuẩn đường ruột Gram(-), P.aeruginosa và S.aureus chỉ với tỷ lệ thấp. Cần đánh giá khả năng nhiễm khuẩn không phổ biến và kháng thuốc dựa trên các yếu tố nguy cơ, trong đó quan trọng là nguy cơ nhiễm khuẩn nguồn gốc bệnh viện, sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước.

2.3. Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng và đánh giá mức độ nặng

- Chẩn đoán viêm phổi, nhất là trong thực hành bệnh viện, cần dựa trên hình ảnh Xquang ngực với hình mờ thâm nhiễm mới xuất hiện. Khi có mâu thuẫn giữa lâm sàng và Xquang ngực, cần dựa vào các kỹ thuật hình ảnh khác như CT scan, siêu âm và biomarker, nhất là CRP để xác định.

- Quyết định nhập viện cần được phân tích trên thang điểm CURB-65 (hoặc CRB-65). Đánh giá mức độ nặng trước khi quyết định kháng sinh là việc làm bắt buộc. Trong thực hành bệnh viện nên áp dụng thang điểm SCAP. Kết hợp với các biomarker, nhất là CRP, làm tăng giá trị tiên lượng khi áp dụng các thang điểm đánh giá mức độ nặng.

2.4. Một số vấn đề thực hành

- Hồi sức hô hấp và chống sốc là các xử trí cơ bản làm giảm tử vong sớm. Cần lưu ý cơ chế suy hô hấp và sốc trên từng trường hợp để có xử trí thích hợp.

- Có chỉ định sử dụng corticosteroid toàn thân trong trường hợp rất nặng, có sốc, ARDS,

sau khi đã truyền dịch đầy đủ và sử dụng thuốc vận mạch nhưng huyết động không ổn định.

- Sử dụng corticosteroid hít kéo dài trên bệnh nhân COPD là nguy cơ xuất hiện viêm phổi. Đặc điểm viêm phổi trên bệnh nhân COPD có sử dụng ICS kéo dài còn cần được nghiên cứu.

- Macrolide có tác dụng kháng viêm. Trong viêm phổi cộng đồng, nên nhìn nhận vấn đề kết hợp kháng sinh với macrolide, nhất là trong thực hành bệnh viện, trong bối cảnh đa nhiễm, tăng cường tác dụng hiệp đồng kháng sinh và kháng viêm.

2.5. Điều trị kháng sinh

- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần hướng tới S.pneumoniae và H.influenzae với lưu ý tình hình kháng thuốc ở Việt Nam của S.pneumoniae, H.influenzae với penicillin bằng liều thích hợp và kết hợp với kháng betalactamase.

- Trong thực hành bệnh viện cần kết hợp kháng sinh hướng tới đồng nhiễm nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh.

- Sử dụng fluoroquinolone rất cần lưu ý loại trừ lao phổi ít nhất là bằng xét nghiệm nhuộm soi tìm AFB trong đàm.

- Macrolide có chỉ định trong điều trị VPCĐ ngay cả khi S.pneumoniae đã kháng với tỷ lệ cao.

Trên cơ sở những phân tích như trên, biên bản này khuyến cáo phác đồ điều trị kháng sinh trong VPCĐ như sau (bảng 1).

Bảng 1. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Phác

đồ

1:

V

PCĐ

nhẹ

Điều trị ở ngoài bệnh viện

PĐ1

Nên áp dụng cho người lớn:Amoxicillin uốngNên áp dụng cho trẻ em:Amoxicillin uống - hoặc Clarythromycin uống - hoặc Azithromycin uống

PĐ1+

Amoxicillin/ kháng betalactamase uống (liều tính theo amocixillin) - hoặc Moxifloxacin uống - hoặc Levofloxacin uống


5Hô hấp số 20/2019

Phác

đồ

2:

VPC

Đ tr

ung

bình

Điều trị ở ngoài bệnh viện hoặc nhập viện điều trị ngắn ngày

PĐ2

Amoxicillin uống hoặc tĩnh mạch

Kết hợp với:

- hoặc Clarythromycin uống

- hoặc Azithromycin uống

PĐ2+

Amoxicillin/ kháng betalactamase uống hoặc tĩnh mạch

- hoặc Ceftriaxone tĩnh mạch

- hoặc Cefotaxime tĩnh mạch

Kết hợp với:

- hoặc Moxifloxacin uống hoặc tĩnh mạch

- hoặc Levofloxacin uống hoặc tĩnh mạch.

- Macrolide (Clarythromycin, Azithromycin) đối với trẻ em.

Phác

đồ

3:

VPC

Đ n

ặng

Điều trị trong bệnh viện

PĐ3

Ceftriaxone

- hoặc Cefotaxime

Kết hợp với:

- hoặc Moxifloxacin

- hoặc Levofloxacin

PĐ3+

Carbapenem (Imipenem, Meropenem)

- hoặc Piperacilline/tazobactam

- hoặc Cefepime

Kết hợp với:

- hoặc Ciprofloxacin

- hoặc Levofloxacin (liều 750mg/ngày)

Kết hợp hay không với:

- hoặc Amikacin

- hoặc Tobramycin

Lưu ý:

- PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh không phổ biến, kháng thuốc hoặc là phác đồ thay thế khi không đáp ứng sau 72 giờ). Thời gian điều trị Phác đồ 1, 2 từ 5-7 ngày; Phác đồ 3 từ 7-10 ngày.

- Liều Amoxicilline cần đạt được Time/MIC90 >35 với MIC: 4mcg/mL

- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.

- Amoxicillin/kháng betalactamase (a.clavulanic, sulbactam): thí dụ: Augmentin, Claminat, Bactamox.

- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng Amoxicillin/kháng betalactamase.

- Các fluoroquinolone đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.

- Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin


6Hô hấp số 20/2019

1. M. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - Full version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.

2. Thomas M. File, Thomas J. Marrie. Burden of Community-Acquired Pneumonia in North American Adults. Postgraduate Medicine, Volume 122, Issue 2, March 2010, ISSN – 0032-5481, e-ISSN – 1941-9260

3. Torres A, et al. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013;68:1057–1065.

4. T Welte, A Torres, D Nathwani. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012;67:71-79

5. Soraya Azmi, Syed Mohamed Aljunid, Namaitijiang Maimaiti et al. Assessing the burden of pneumonia using administrative data from Malaysia, Indonesia, and the Philippines. International Journal of Infectious Diseases 49 (2016) 87–93

6. Kensuke Takahashi, Motoi Suzuki, Le Nhat Minh et al.The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296

7. Kah Kee Tan, Duc Anh Dang, Ki Hwan Kim et al. Burden of hospitalized childhood community-acquired pneumonia: A retrospective cross-sectional study in Vietnam, Malaysia, Indonesia and the Republic of Korea. Human vaccines & immunotherapeutics 2018, vol. 14, no. 1, 95–105.

8. Omotola Olasupo, Hong Xiao and Joshua D. Brown. Relative Clinical and Cost Burden of Community-Acquired Pneumonia Hospitalizations in Older Adults in the United States—A Cross-Sectional Analysis. Vaccines 2018, 6, 59.

9. James Chalmers, James Campling, Gillian Ellsbury et al. Community-acquired pneumonia in the United Kingdom: a call to action. Pneumonia (2017) 9:15

10. Mbwele B, Slot A, De Mast Q, Kweka P, Msuya M, Hulscher M. The use of guidelines for lower respiratory tract infections in Tanzania: A lesson from Kilimanjaro clinicians. Ann Med Health Sci Res 2016;6:100-8.

11. Bowen S-JM, Thomson AH. British Thoracic Society. Paediatric pneumonia Audit: a review of 3 years of data. Thorax 2013;68:682–683.

12. N. Behbehani, A. Mahmood, E.M. Mokaddas et al. Significance of Atypical Pathogens among Community-Acquired Pneumonia Adult Patients Admitted to Hospital in Kuwait. Med Princ Pract 2005;14:235–240.

13. Phuong T.K. Nguyen, Hoang T. Tran, Dominic A. Fitzgerald, Thach S. Tran, Stephen M. Graham, Ben J. Marais. Characterisation of children hospitalised with pneumonia in central Vietnam: a prospective study. European Respiratory Journal 2019 54: 1802256

14. Nguyễn Văn Thành và cs. Khảo sát thực trạng và đề xuất giải pháp trong thực hành chăm sóc y tế đối với một số bệnh lý phổ biến chuyên khoa nội hô hấp thông qua internet”. Dự án NICE-VN, Sở khoa học công nghệ Cần Thơ (2017-2018)

15. BrandonJ. Webb, Jeff Sorensen, Al Jephson, Ian Mecham, Nathan CD. European Broad-spectrum antibiotic use and poor outcomes in community-onset pneumonia: a cohort study. European Respiratory Journal 2019 54: 1900057.

16. Whitney R. Buckel, Edward Stenehjem, Jeff Sorensen et al. Broad- versus Narrow-Spectrum Oral Antibiotic Transition and Outcomes in Health Care–associated Pneumonia. Ann Am Thorac Soc Vol 14, No 2, pp 200–205, Feb 2017

17. Waterer GW. Potential antibiotic resistant pathogens in community-acquired pneumonia: playing it safe is anything but. Eur Respir J 2019; 54: 1900870

18. Burgess LD, Drew RH. Comparison of the incidence of vancomycin-induced nephrotoxicity in hospitalized patients with and without concomitant piperacillin-tazobactam. Pharmacotherapy 2014; 34: 670–676.

19. Gomes DM, Smotherman C, Birch A, et al. Comparison of acute kidney injury during treatment with vancomycin in combination with piperacillin-tazobactam or cefepime. Pharmacotherapy 2014; 34: 662–669.

20. Herman Goossens. European Strategies to Control Antibiotic Resistance and Use. Ann Clin Microbiol Vol. 17, No. 1, March, 2014

21. O. Etzion, V. Novack, L. Avnon et al. Characteristics of low-risk patients hospitalized with community-acquired pneumonia . European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 209–214

22. J. Wood, C.C. Butler, K. Hood, M.J. Kelly et al. Antibiotic prescribing for adults with acute cough/lower respiratory tract infection: congruence with guidelines. Eur Respir J 2011; 38: 112–118.

23. Kevin B Laupland, Louis Valiquette.The changing culture of the microbiology laboratory. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 24 No 3 Autumn 2013.

24. Richard R. Watkins, Tracy l. Lemonovich. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Am Fam Physi cian. 2011;83(11):1299-1306

25. Naomi J. Gadsby, Clark D. Russell, Martin P. McHugh et al. Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clinical Infectious Diseases 2016;62(7):817–23

26. Luchsinger V, Ruiz M, Zunino E, et al. Community-acquired pneumonia in Chile: the clinical relevance in the detection of viruses and atypical bacteria Thorax 2013;68: 1000–1006.

27. Gernot G.U. Rohde. The role of viruses in CAP. In Community-Acquired Pneumonia, Edited by James D. Chalmers, Mathias W. Pletz and Stefano Aliberti. European Respiratory Monograph 63, March 2014.

28. Kate E. Templeton et al. Improved Diagnosis of the Etiology of Community-Acquired Pneumonia with Real-Time Polymerase Chain Reaction. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:345–51

29. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340–346.

Tài liệu tham khảo


7Hô hấp số 20/2019

30. W S Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55

31. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: Suppl. 2, S27–S72.

32. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections –summary. Clin Microbiol Infect 2011; 17: Suppl. 6, 1–24.

33. Christian Marchello, Ariella Perry Dale, Thuy Nhu Thai et al. Prevalence of Atypical Pathogens in Patients With Cough and Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis. Ann Fam Med 2016;14:552-566.

34. Francesco Blasi, Paolo Tarsia and Marco Mantero. Pneumonia due to Mycoplasma, Chlamydophila and Legionella. In Community-Acquired Pneumonia, Edited by James D. Chalmers, Mathias W. Pletz and Stefano Aliberti. European Respiratory Monograph 63, March 2014.

35. Jang Wook Sohn, Seung Chul Park,Young-Hwa Choi et al. Atypical Pathogens as Etiologic Agents in Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia in Korea: A Prospective Multi-Center Study. Korean Med Sci 2006; 21: 602-7.

36. B. A. Cunha. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 12–24

37. Dlamini SK, Mendelson M. Atypical pneumonia in adults in southern Africa. S Afr J Epidemiol Infect 2012;27(1):5-9

38. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee, Timothy H. Rainer et al. Role of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Respirology (2009) 14, 1098–1105.1

39. Laura Meyer-Junco. Role of Atypical Bacteria in Hospitalized Patients With Nursing Home-Acquired Pneumonia. Hosp Pharm 2016; 51(9): 768–777.

40. Huong et al. First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1–15 years. BMC Public Health 2014, 14:1304

41. Forest W. Arnold, James T. Summersgill, Andrew S. LaJoie et al A Worldwide Perspective of Atypical Pathogens in Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 175. pp 1086–1093, 2007

42. David M. Morens, Jeffery K. Taubenberger, Anthony S. Fauci. Predominant Role of Bacterial Pneumonia as a Cause of Death in Pandemic Influenza: Implications for Pandemic Influenza Preparedness. The Journal of Infectious Diseases 2008; 198:xxx

43. Cawcutt and Kalil. Viral and bacterial co-infection in pneumonia: do we know enough to improve clinical care?. Critical Care (2017) 21:19

44. Ruuskanen O, Lahti E, Jennings LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet. 2011;377(9773):1264–75.

45. Hanson KE, Couturier MR. Multiplexed molecular diagnostics for respiratory, gastrointestinal, and central nervous system infections. Clin Infect Dis. 2016;63(10):1361–7.

46. Byington CL, Ampofo K, Stockmann C, Adler FR, Herbener A, Miller T, Sheng X, Blaschke AJ, Crisp R, Pavia AT. Community surveillance of respiratory viruses among families in the Utah Better Identification of Germs-Longitudinal Viral Epidemiology (BIG-LoVE) study. Clin Infect Dis. 2015;61(8):1217–24.

47. Martin-Loeches I, J Schultz M, Vincent JL, Alvarez-Lerma F, Bos LD, Solé Violán J, Torres A, Rodriguez A. Intensive Care Med. 2016. PMID:27709265. [Epub ahead of print]. (Từ: Cawcutt and Kalil Critical Care (2017) 21:19 DOI 10.1186/s13054-016-1592-y)

48. Voiriot G, Visseaux B, Cohen J, Nguyen LB, Neuville M, Morbieu C, Burdet C, Radjou A, Lescure FX, Smonig R, et al. Viral-bacterial coinfection affects the presentation and alters the prognosis of severe community-acquired pneumonia. Crit Care. 2016;20(1):375.

49. Treanor JJ. Chapter 165: Influenza Viruses, Including Avian Influenza and Swine Influenza. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 ed: Churchill Livingstone; 2009.

50. Melina Irizarry-Acosta, and Yoram A. Puius. Post-influenza pneumonia: everything old is new again. Medicine & health/rhode island. Volume 93 no. 7 july 2010.

51. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of communityacquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2010

52. File TM Jr., Marrie TJ. Burden of community-acquired pneumonia in North American adults. Postgraduate Medicine 2010; 122(2): 130-41.

53. Isturiz RE, Luna CM, Ramirez J. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis 2010; 14: e852 – e856

54. Song J-H, Thamlikitkul V, Hsueh P-R. Clinical and economic burden of communityacquired pneumonia amongst adults in the Asia-Pacific region. Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 108 – 17.

55. Welte T, Köhnlein T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: The experience of the CAPNETZ Network. Seminars Respir Crit Care Med 2009; 30: 127 – 35. 31

56. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2009.

57. Jones RN, Jacobs MR, Sader HS. Evolving trends in Streptococcus pneumoniae resistance: implications for therapy of community-acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agent 2010; 36: 197 – 204.

58. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighteenth informational supplement. CLSI document M100S18. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2008.

59. Peterson LR. Penicillins for treatment of pneumococcal pneumonia: does in vitro resistance really matter? Clin Infect Dis 2006; 42: 224–233.


8Hô hấp số 20/2019

60. File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. Efficacy of a new pharmacokinetically enhanced formulation of amoxicillin/ clavulanate (2000/125 mg) in adults with community acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, including penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob Agents 2005.

61. Garau J. Role of beta-lactam agents in the treatment of community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 83 – 99.

62. Yu VL. Chiou CC, Feldman C, et al; International Pneumococcal Study Group. An international prospective study of pneumococcal bacteremia: correlation with in vitro resistance, antibiotics administered, and clinical outcome. Clin Infect Dis 2003; 37 (2): 230-7.

63. Borg MA, Tiemersma E, Scicluna E et al. Prevalence of penicillin and erythromycin resistance among invasive Streptococcus pneumoniae isolates reported by laboratories in the southern and eastern Mediterranean region. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 232–237

64. Weisblum B. Erythromycin resistance by ribosome modification. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 577–585.

65. Song JH, Chang HH, Suh JY, Ko KS, Jung SI, Oh WS, et al. Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumoniae in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP). J Antimicrob Chemother. 2004;53:457–63.

66. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng và sử dụng kháng sinh dựa trên phân tích dược động/dược lực. Trong Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. Nxb Y học 2012, tr. 49-70.

67. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE. Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal disease: implications for patient management. Clin Infect Dis 2006; 43: 432–438.

68. Anderson R, Steel HC, Cockeran R et al. Comparison of the effects of macrolides, amoxicillin, ceftriaxone, doxycycline, tobramycin and fluoroquinolones, on the production of pneumolysin by Streptococcus pneumoniae in vitro. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 1155–1158.

69. Blondeau JM, Zhao X, Hansen G, Drlica K. Mutant prevention concentrations of fluoroquinolones for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 433–438.

70. Jansen WT, Verel A, Beitsma M, Verhoef J, Milatovic D. Longitudinal European surveillance study of antibiotic resistance of Haemophilus influenzae. J Antimicrob Chemother 2006; 58: 873–877.

71. Peric M, Bozdogan B, Jacobs MR, Appelbaum PC. Effects of an efflux mechanism and ribosomal mutations on macrolide susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 1017–1022.

72. Morrissey I, Maher K, Williams L, Shackcloth J, Felmingham D, Reynolds R. Nonsusceptibility trends among Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from community-acquired respiratory tract infections in the UK and Ireland, 1999–2007. J Antimicrob Chemother 2008; 62 (suppl 2): ii97–ii103.

73. Kofteridis DP, Notas G, Maraki S et al. Antimicrobial susceptibilities of 930 Haemophilus influenzae clinical strains isolated from the island of Crete, Greece. Chemotherapy 2008; 54: 492–498.

74. Critchley IA, Brown SD, Traczewski MM, Tillotson GS, Janjic N. National and regional assessment of antimicrobial resistance among community-acquired respiratory tract pathogens identified in a 2005–2006 U.S. Faropenem surveillance study. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 4382–4389

75. Waites KB, Crabb DM, Bing X, Duffy LB. In vitro susceptibilities to and bactericidal activities of garenoxacin (BMS-284756) and other antimicrobial agents against human mycoplasmas and ureaplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 161–165.

76. Waites KB, Crabb DM, Duffy LB. In vitro activities of ABT-773 and other antimicrobials against human mycoplasmas. Antimicrob Agents Chemother 2003; 47: 39–42.

77. Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:348–350.

78. Dumke R, von BH, Luck PC, Jacobs E. Occurrence of macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 613– 616.

79. Peuchant O, Menard A, Renaudin H et al. Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in France directly detected in clinical specimens by realtime PCR and melting curve analysis. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 52–58.

80. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. Predominant role of bacterial pneumonia as a cause of death in pandemic influenza: implications for pandemic influenza preparedness. J Infect Dis 2008; 198: 962–970.

81. Van P.H. et al. The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S. pneumoniae – The results from 204 clinical isolates. Hochiminh City Medicine 2007. 11: Supplement 3, 67-77.

82. PH Vân; PT Bình; ĐM Phương và cs. Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoiae và H.influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010-2011. YHTH 85512, 2012. 6-11

83. P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, L.T.T.Hương, C.T.M.Thúy, L.T.K.Thảo, N.T.H.Thảo, P.T.Hương, P.Q.Camelia, P.T.Sơn. Tác nhân vi sinh gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện: Kết quả bước đầu từ nghiên cứu EACRI. Thời sự Y học TP Hồ Chí Minh, 9/2018: 52-62.


9Hô hấp số 20/2019

84. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

85. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A. Rethinking the concepts of communityacquired pneumonia and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010;10:279-87.

86. Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis 2012;25:166-75

87. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, Kan J, Hobans A, Hoffman J, et al. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presenting to the emergency department. Clin Infect Dis 2012;54:193-8.

88. Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, Cosentini R, Brambilla AM, Seghezzi S, et al. Stratifying risk factors for multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia. Clin Infect Dis 2012;54:470-8.

89. Aliberti S, Cilloniz C, Chalmers JD, Zanaboni AM, Cosentini R, et al. Multidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the community with pneumonia: a European perspective. Thorax 2013;68: 997-9.

90. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Shiraki A, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired and healthcare associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:985-95.

91. Brito V, Niederman M. Healthcare-associated pneumonia is a heterogeneous disease, and all patients do not need the same broad-spectrum antibiotic therapy as complex nosocomial pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2009;22: 316-25.

92. Maruyama T, Fujisawa T, Okuno M, Toyoshima H, Tsutui K, Maeda H, et al. A new strategy for healthcare-associated pneumonia: a 2-year prospective multicenter cohort study using risk factors for multidrug-resistant pathogens to select initial empiric therapy. Clin Infect Dis 2013;57:1373-83.

93. Prina E, Ranzani OT, Polverino E, Cilloniz C, Ferrer M, Fernandez L, et al. Risk factors associated with potentially antibiotic-resistant pathogens in community-acquired pneumonia. Annals ATS 2015;12:153-60.

94. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;58:330-9.

95. Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P, et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:181-9

96. Grenier C, P_epin J, Nault V, Howson J, Fournier X, Poirier MS, et al. Impact of guideline-consistent therapy on outcome of patients with healthcare associated and community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011;66:1617-24.

97. Carratala J, Mykietiuk A, Fernabdez-Sabe N, Suarez C, Dorca J, Verdaguer R, et al. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007;167:1393-9.

98. Wunderlink RG. Community-acquired pneumonia versus healthcare associated pneumonia: the returning pendulum. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:896-8.

99. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, Ando M, Ichikawa M, Goto Y, et al. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2015;15: 1055-65.

100. Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita. Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28.

101. Richard G. Wunderink. Community-acquired Pneumonia versus Healthcare-associated Pneumonia. The Returning Pendulum. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 188 2013. 896-898

102. Kosaku Komiya, Hiroshi Ishii, Jun-ichi, Kadota. Healthcare-associated Pneumonia and Aspiration Pneumonia. Volume 6, Number 1; 27-37, February 2015

103. Anderson GG, O’Toole GA. Innate and induced resistance mechanisms of bacterial biofilms. Curr Top Microbiol Immunol 2008; 322: 85 – 105.

104. Høiby N, Bjarnsholt T, Givskov M, Molin S, Ciofu O. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Int J Antimicrob Agents 2010; 35: 322 – 32.

105. Roberts AP, Mullany P. Oral biofilms: a reservoir of transferable, bacterial, antimicrobial resistance. Expert Rev Anti Infect Ther 2010; 8: 1441 – 50.

106. Richard R. Watkins, Tracy l. Lemonovich. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Am Fam Physi cian. 2011;83(11):1299-1306

107. Falk G and Fahey T. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice 2009; 26: 10–21

108. Gavin Falk, Tom Fahey. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice Advance Access published on 12 December 2008 doi:10.1093/fampra/cmn095

109. Francesco Blasi, Daiana Stolz, Federico Piffer. Biomarkers in lower respiratory tract infections. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010) 501-507

110. Wim G. Boersma, Johannes M.A. Daniels et al. Reliability of radiographic findings and the relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respiratory Medicine (2006) 100, 926–932

111. Christophe Marti, Nicolas Garin, Olivier Grosgurin et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012, 16:R141


10Hô hấp số 20/2019

112. Christophe Marti, Nicolas Garin, Olivier Grosgurin et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012, 16:R141

113. Shin Yan Man, Nelson Lee, Margaret Ip et al. Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong. Thorax 2007;62:348–353. doi: 10.1136/thx.2006.069740

114. Derek C. Angus, Thomas J. Marrie, D. Scott Obrosky et al. Severe Community-acquired Pneumonia Use of Intensive Care Services and Evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic Criteria. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 717–723, 2002

115. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58:377-382.

116. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Areitio I, Gorordo I, Egurrola M, et al. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2006;27:151---7.

117. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients with Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine. 1997;336:243-50.

118. P.P. Espanã, A. Capelastegui, J.M. Quintana et al. A prediction rule to identify allocation of inpatient care in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2003; 21: 695–701

119. Niederman MS. Making sense of scoring systems in community acquired pneumonia. Respirology. 2009;14:327-35.

120. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54.

121. Liapikou A, Ferrer M, Polverino E, Balasso V, Esperatti M, Piñer R, et al. Severe Community-Acquired Pneumonia: Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Guidelines to Predict an Intensive Care Unit Admission. Clin Infect Dis. 2009;48:377-85.

122. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47:375-84.

123. Espãna PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1249-56.

124. Ribeiro C, Ladeira I, Gaio AR, Brito MC. Pneumonia pneumocócica -serão os novos scores mais precisos a prever eventos desfavoráveis? Rev Port Pneumol. 2013;19:252-9.

125. Samuel M. Brown, Nathan C. Dean. Defining Severe Pneumonia. Clin Chest Med. 2011 September ; 32(3): 469–479. doi:10.1016/j.ccm.2011.05.001

126. Diego Viasus, Antonella Simonetti, Carolina Garcia-Vidal et al. Prediction of prognosis by markers in community acquired pneumonia. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 11(9), 917–929 (2013)

127. Pavlina et al. C-reactive protein in community acquired pneumonia – Correlation with main clinical indices. European Respiratory Society Annual Congress 2012. Abstract Number: 1390. Publication Number: P2472

128. U. Hohenthal, S. Hurme, H. Helenius, M. Heiro et al. Utility of C-reactive protein in assessing the disease severity and complications of community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032

129. Miteva D, Radkov Y, Kostadinova V. Role of c-reactive protein in severity assessment and monitoring of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. World science. № 6(34), Vol.5, June 2018

130. Núria Fernández-Sabé, Jordi Carratalà, Beatriz Rosón et al. Community-Acquired Pneumonia in Very Elderly Patients Causative Organisms, Clinical Characteristics, and Outcomes. Medicine. Volume 82, Number 3, May 2003

131. Thomas J. Marrie. Community-Acquired Pneumonia in the Elderly. Clinical Infectious Diseases 2000;31:1066–78

132. Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004;4(2):112–124. [PubMed: 14871636]

133. John E Stupka et al. Community-acquired pneumonia in elderly patients. Aging health. 2009; 5(6): 763–774. doi:10.2217/ahe.09.74.

134. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1999;160(2):397–405. [PubMed: 10430704]

135. Teresa Cardoso, Armando Teixeira-Pinto, Pedro Pereira Rodrigues et al. Predisposition, Insult/Infection, Response and Organ Dysfunction (PIRO): A Pilot Clinical Staging System for Hospital Mortality in Patients with Infection. PLoS ONE 8(7): e70806. doi:10.1371/journal.pone.0070806.

136. Gea J, Roca J, Torres A, et al. Mechanisms of abnormal gas exchange in patients with pneumonia. Anesthesiology 1991; 75: 782–789.

137. Lampron N, Lemaire F, Teisseire B, et al. Mechanical ventilation with 100% oxygen does not increase intrapulmonary shunt in patients with severe bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 409–413

138. Graham LM, Vasil A, Vasil ML, et al. Decreased pulmonary vasoreactivity in an animal model of chronic Pseudomonas pneumonia. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 221–229.

139. Light RB, Mink SN, Wood LD. Pathophysiology of gas exchange and pulmonary perfusion in pneumococcal lobar pneumonia in dogs. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1981; 50: 524–530

140. Ferrer M, Cosentini R, Nava S. The use of non-invasive ventilation during acute respiratory failure due to pneumonia. Eur J Intern Med 2012; 23: 420–428.

141. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004; 32: 2516–2523.


11Hô hấp số 20/2019

142. Carron M, Freo U, Zorzi M, et al. Predictors of failure of noninvasive ventilation in patients with severe community-acquired pneumonia. J Crit Care 2010; 25: 540.e9–540.e14.

143. Carrillo A, Gonzalez-Diaz G, Ferrer M, et al. Non-invasive ventilation in community-acquired pneumonia and severe acute respiratory failure. Intensive Care Med 2012; 38: 458–466.

144. Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, et al. Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995; 50: 755–757.

145. Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, et al. Non-invasive pressure support ventilation in severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: 812–821.

146. Anja Kathrin Jaehne et al. Early recognition and treatment of severe sepsis and septic shock in CAP. In Community-Acquired Pneumonia, Edited by James D. Chalmers, Mathias W. Pletz and Stefano Aliberti. European Respiratory Monograph 63, March 2014.

147. Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med (2017) 43:304–377

148. Annane D, Meduri GU, Marik P. Critical illness-related corticosteroid insufficiency and community-acquired pneumonia: back to the future! Eur Respir J 2008; 31: 1150–1152.

149. Meduri GU, Annane D, Chrousos GP, et al. Activation and regulation of systemic inflammation in ARDS: rationale for prolonged glucocorticoid therapy. Chest 2009; 136: 1631–1643.

150. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242–248.

151. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: 775–789

152. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19–26.

153. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013; 68: 1029–1036

154. Malo de Molina R, Mortensen EM, Restrepo MI, et al. Inhaled corticosteroid use is associated with lower mortality for subjects with COPD and hospitalised with pneumonia. Eur Respir J 2010; 36: 751–757.

155. Restrepo MI, Mortensen EM, Anzueto A. Are COPD patients with pneumonia who are taking inhaled corticosteroids at higher risk of dying? Eur Respir J 2011; 38: 1–3.

156. Hideki Yasui, Naoki Inui, Tomoyuki Fujisawa et al. Low-dose Fluticasone Propionate in Combination With Salmeterol in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine Volume 12: 1–7 (2018)

157. Stahl JE, Barza M, DesJardin J, et al. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2576–2580.

158. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a b-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389–395.

159. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, et al. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013 [In press DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b].

160. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33: 153–159

161. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36: 612–620.

162. Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35: 1493–1498

163. Zuckerman JM. Macrolides and ketolides: azithromycin, clarithromycin, telithromycin. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 621–649.

164. Low DE. What is the relevance of antimicrobial resistance on the outcome of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae? (Should macrolide monotherapy be used for mild pneumonia?) Infect Dis Clin North Am 2013;27:87–97.

165. Zhanel GG, Wolter KD, Calciu C, Hogan P, Low DE, Weiss K, Karlowsky JA. Clinical cure rates in subjects treated with azithromycin for community-acquired respiratory tract infections caused by azithromycin-susceptible or azithromycin-resistant Streptococcus pneumoniae: analysis of Phase 3 clinical trial data. J Antimicrob Chemother 2014;69:2835–2840.

166. Cilloniz C, Albert RK, Liapikou A, Gabarrus A, Rangel E, Bello S, Marco F, Mensa J, Torres A. The effect of macrolide resistance on the presentation and outcome of patients hospitalized for Streptococcus pneumoniae pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1265–1272.

167. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, et al.; International Pneumococcal Study Group. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444.

168. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with communityacquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014;42:420–432.


12Hô hấp số 20/2019

169. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153–159

170. Garin N, Genne´ D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O, Lamy O, Nendaz M, Petignat PA, Perneger T, et al. B-Lactam monotherapy vs b-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014;174:1894–1901.

171. Zarogoulidis P, Papanas N, Kioumis I, Chatzaki E, et al. Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:479–503.

172. Altenburg J, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Immunomodulatory effects of macrolide antibiotics – part 1: biological mechanisms. Respiration 2011;81:67–74.


174. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, Boersma WG, Compaijen CJ, van der Wall E, Prins JM, et al.; CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372:1312–1323.

175. AC Cheng, AWJ Jenney. Macrolide resistance in pneumococci - is it relevant ?. Pneumonia (2016) 8:10

176. Agnar Bjarnason, Johan Westin, Magnus Lindh et al. Incidence, Etiology, and Outcomes of CAP: A population-based study. Incidence and Etiology of CAP. OFID.(2018)DOI: 10.1093/ofid/ofy010

177. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al. Role of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Respirology (2009) 14, 1098–1105

178. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax (2011). doi:10.1136/thx. 2010.143982

179. A. de Roux, S. Ewig, E. Garcıa, M.A. Marcos et al. Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur Respir J 2006; 27: 795–800

180. A Capelastegui et al. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients characteristics, process-of-care,clinical evolution and outcomes. BMC Infectious Diseases 2012, 12:134

181. Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Miquel Ferrer et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis. Critical Care 2011, 15:R209

182. Jessica Quah , Boran Jiang, Poh Choo Tan et al. Impact of microbial Aetiology on mortality in severe community-acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases (2018) 18:451.

183. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004;125:1343–51.

184. Templeton KE, Scheltinga SA, van den Eeden WCJFM, et al. Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction. Clin Infect Dis 2005;41:345–51.

185. Marcos MA, Camps M, Pumarola T, et al. The role of viruses in the aetiology of community-acquired pneumonia in adults. Antiviral Ther 2006;11:351–9.

186. Gutiérrez F, Masiá M, Rodríguez JC, et al. Community-acquired pneumonia of mixed etiology: prevalence, clinical characteristics, and outcome. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:377–83.

187. Wertheim et al. (2015) Viral and atypical bacterial aetiologies of infection in hospitalised patients admitted with clinical suspicion of influenza in Thailand, Vietnam and Indonesia. Influenza and Other Respiratory Viruses 9(6), 315–322.

188. Elisabeth G. W. Huijskens et al. The value of signs and symptoms in differentiating between bacterial, viral and mixed aetiology in patients with community-acquired pneumonia. Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452

189. Thomas M. File Jr , Paul B. Eckburg, George H. Talbot et al. Macrolide therapy for community-acquired pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point. International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251

190. Tara Cowling, Kelly Farrah. Fluoroquinolones for the treatment of respiratory tract infections: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness, and Guidelines. Ottawa: CADTH; 2019 May. (CADTH rapid response report: summary with critical appraisal).

191. Ronald F. Grossman, Po-Ren Hsueh, Stephen H. Gillespie et al. Community-acquired pneumonia and tuberculosis: differential diagnosis and the use of fluoroquinolones. International Journal of Infectious Diseases 18 (2014) 14–21

192. Jesus Caballero, Jordi Rello. Combination antibiotic therapy for community-acquired Pneumonia. Annals of Intensive Care 2011, 1:48

193. Nicolas Garin, Christophe Marti. Community-acquired pneumonia: the elusive quest for the best treatment strategy. J Thorac Dis 2016;8(7):E571-E574

194. Fernando J. Martinez. Monotherapy versus Dual Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients. Clinical Infectious Diseases 2004; 38(Suppl 4):S328–40

195. Lilliam Ambroggio, Matthew Test et al. Comparative Effectiveness of Beta-lactam vs. Macrolide monotherapy in Children with Pneumonia Diagnosed in the Outpatient Setting. Pediatr Infect Dis J. 2015 August ; 34(8): 839–842.

13Hô hấp số 20/2019

1. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, kèm theo là biểu hiện của các triệu chứng lâm sàng và thâm nhiễm phổi mới trên X quang phổi, ở những người gần đây không phải nhập viện hoặc tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Vi khuẩn tụ cầu (Staphylococcus aureus, bao gồm cả tụ cầu kháng methicillin (MRSA), là nguyên nhân gây ra bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao hơn so với mọi nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng không do tụ cầu. Các kết quả bất lợi liên quan đến các chủng tụ cầu gây bệnh có thể do khả năng thích nghi nhanh chóng của vi khuẩn để phát triển kháng kháng sinh (ví dụ tụ cầu kháng methicillin), các độc tố, cấu trúc vi khuẩn và tiết enzyme ngoại bào giúp cho vi khuẩn xâm nhập vào các mô chủ và tránh hệ thống miễn dịch của cơ thể. Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có biểu hiện các triệu chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh và nguy cơ tử vong cao.

2. VI KHUẨN TỤ CẦU

Tụ cầu khuẩn (tiếng Anh: Staphylococcus có nguồn từ tiếng Hy lạp staphyle nghĩa là chùm nho) là các cầu khuẩn Gram dương không tạo nha bào có đường kính khoảng 1μm, không di động và sắp xếp theo mọi hướng và thường tạo thành cụm (tụ) trông giống như chùm nho.

Tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn thường gây bệnh nặng, tỉ lệ gây bệnh rất cao, có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất mạnh. Tụ cầu là một trong các mầm bệnh gây viêm phổi không phổ biến, được gọi là PES, gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae β-lactamase phổ rộng (+)

và Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Các vi khuẩn gây bệnh này thường gắn liền với bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi nặng, tử vong cao. Trong số này Pseudomonas aeruginosa và MRSA là thường gặp nhất (1).

Staphylococcus sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. Chủng tụ cầu vàng (S. aureus) tạo ra enzym coagulaza là đặc điểm đặc trưng so với những chủng khác. Vi khuẩn có thể tạo vỏ polysaccarid chống lại thực bào. Khi có vỏ bọc, tụ cầu dễ xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng huyết. Trên phương diện gây bệnh, tụ cầu khuẩn được chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men coagulase và tụ cầu không có men coagulase.

Tụ cầu có men coagulase: Nhờ men coagulase này mà trên môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn tạo nên các khuẩn lạc màu vàng. Do vậy vi khuẩn này còn gọi là tụ cầu vàng. Các vi khuẩn quan trọng của nhóm này là: S.aureus hay còn gọi là tụ cầu vàng, S.intermedius.

Tụ cầu không có men coagulase: Do không có men coagulase nên trên môi trường nuôi cấy có máu, khuẩn lạc có màu trắng ngà. Trên lâm sàng, nhóm vi khuẩn này thường được gọi là tụ cầu trắng, gồm S.epidermidis, S.saprophyticus và S.haemolyticus.

Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy ở nhiệt độ 37°C. Màu đặc trưng của các khuẩn lạc là màu trắng như sứ hoặc màu trắng ngà. Khả năng tan máu của vi khuẩn khi nuôi cấy cung cấp gợi ý quan trọng về tính chất của vi khuẩn.

Trên lâm sàng việc phân biệt các chủng tụ cầu có khả năng gây bệnh và không gây bệnh thường dựa vào sự hiện diện của men coagulase. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt

Hướng dẫn thực hành VIÊM PHỔI TỤ CẦU (S.AUREUS) CỘNG ĐỒNG

PGS.TS.BS. NGUYỄN HUY LỰC Bệnh viện Quân Y 103, Học viện Quân Y

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

14Hô hấp số 20/2019

hóa quá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm (clumping factor), giúp tụ cầu vàng tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó. Tính chất này là yếu tố bệnh sinh cực kỳ quan trọng và cũng là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

Tụ S.aureus có thể tạo vỏ polysaccharide. Vỏ này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi khuẩn chống lại hiện tượng thực bào. Hầu hết các chủng S.aureus đều có khả năng tổng hợp một loại protein bề mặt (protein A) có khả năng gắn với mảnh Fc của các globuline miễn dịch. Chính nhờ hiện tượng gắn độc đáo này mà số lượng mảnh Fc giảm xuống. Vì mảnh Fc của các globuline miễn dịch có vai trò quan trọng trong hiện tượng opsonin hóa do chúng là các receptor cho các đại thực bào. Quá trình gắn trên giúp tụ cầu vàng tránh không bị thực bào bởi đại thực bào.

Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có khả năng sản xuất một chất kết dính gian bào. Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng sinh học bao phủ chính nó và vi khuẩn có thể phát triển trong lớp màng nhầy niêm mạc.

Các yếu tố độc lực ngoại bào: Ngoài coagulase và yếu tố kết cụm, tụ cầu còn sản xuất một số men quan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh của chủng vi khuẩn này. Các độc tố ngoại bào gồm:

- Hyaluronidase: Men này có khả năng phá hủy chất cơ bản của tổ chức, giúp vi khuẩn có thể phát tán trong tổ chức.

- Hemolysine và leukocidine: Phá hủy hồng cầu (tan máu) và gây chết các tế bào hạt cũng như đại thực bào.

- Độc tố ruột gây ngộ độc thực phẩm.

- Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: Là nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, một hội chứng sốc trầm trọng.

- Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được men penicillinase (beta-lactamase). Men này phá hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của các kháng sinh như penicilline G, Ampicilline, làm cho các kháng sinh này mất tác dụng.

3. DỊCH TỄ VIÊM PHỔI TỤ CẦU

Trong một nghiên cứu của Self WH và cs (năm 2016) (2) về tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và kết cục của viêm phổi cộng đồng do tụ cầu trong thời gian 3 năm từ 2010 - 2012 cho thấy các trường hợp mắc viêm phổi tụ cầu xảy ra lẻ tẻ trong suốt thời gian nghiên cứu. Tuy nhiên có 3 đỉnh viêm phổi do tụ cầu có tỷ lệ tăng lên, bao gồm tháng 12 năm 2010 - tháng 2 năm 2011, tháng 5 năm 2011 và tháng 1 năm 2012. Hai trong số các đỉnh này trùng khớp với số lượng bệnh nhân cúm gia tăng (hình 1).

Hình 1. Số lượng bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi cộng đồng do S.aureus và cúm theo tháng.


15Hô hấp số 20/2019

Trong số 2.259 người trưởng thành nhập viện vì viêm phổi cộng đồng, có 37 bệnh nhân (1,6%) đã xác định do S.aureus, trong đó có 15 bệnh nhân (0,7%) là tụ cầu kháng methicilin (MRSA) và 22 bệnh nhân (1,0%) là tụ cầu còn nhạy với Methiciline (MSSA) còn lại có 115 bệnh nhân (5,1%) bị viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) (2).

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có tỷ lệ mắc hàng năm là 1,54 - 1,7 trên 1.000 dân nói chung và tỷ lệ tử vong ước tính viêm phổi cộng đồng/viêm phổi cộng đồng nặng lần lượt là 5,2 - 10,10% và 8,2 - 31,1%. Hội Hô hấp châu Âu và Hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm châu Âu cho thấy tỷ lệ viêm phổi cộng đồng nhiễm S.aureus là 0-1% ở bệnh nhân ngoại trú, < 4% ở bệnh nhân nhập viện, < 19% ở bệnh nhân nhập viện tại khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) và 7-29% ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện. Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) thường có các biểu hiện triệu chứng hô hấp rầm rộ, tiến triển nặng nhanh. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phổi cộng đồng do tụ cầu thay đổi từ 20-75% (3). Ở Hoa Kỳ, viêm phổi tụ cầu dẫn đến hơn 11.000 ca tử vong mỗi năm. Chi phí ước tính hàng năm là 14 tỷ đô la và tỷ lệ tử vong cao, (tỷ lệ tử vong 30 ngày là 46,9%) (4).

4. SINH LÝ BỆNH, GIẢI PHẪU BỆNH

Sinh lý bệnh:

Vi khuẩn tụ cầu gây viêm phổi có thể theo các cơ chế sau:

- Cơ chế thứ nhất là cơ chế hít, thường xảy ra sau cúm hoặc ở thể địa suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp trên bị hít vào phổi. Bình thường ở đường hô hấp trên có một hệ vi sinh vật (microbiom) cư trú. Khi gặp điều kiện thuận lợi, vi khuẩn có thể bị hít xuống đường hô hấp dưới và gây bệnh.

- Cơ chế thứ hai là tụ cầu theo đường máu đến phổi từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi. Theo cơ chế này, viêm phổi có nhiều ổ, xảy ra sau mụn nhọt ngoài da, do tiêm chích ma túy, bệnh nhân lọc

máu, người được đặt dụng cụ nội mạch bị nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim ở vùng van ba lá.

Giải phẫu bệnh:

Viêm phổi nhiều ổ, tâm ổ viêm là phế quản hoặc tiểu phế quản, viêm hoại tử, xuất huyết. Ổ viêm thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, phù nề, xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ tạo ra các ổ áp-xe. Thành phế nang bị phá huỷ ở những trường hợp nặng. Không khí vào những phế nang bị phá hủy nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng (pneumatoceles) là dấu hiệu đặc trưng cho viêm phổi tụ cầu.

5. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Yếu tố nguy cơ:

- Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng do tụ cầu thường có nhiễm cúm trước đó.

- Tiền sử dùng kháng sinh kéo dài.

- Bệnh nhân hay có các bệnh đồng mắc (COPD, ung thư, xơ nang phổi, đái tháo đường).

- Các bệnh phổi bẩm sinh: Phổi biệt lập, bất sản phổi.

- Suy giảm miễn dịch nặng.

- Phẫu thuật lồng ngực.

Biểu hiện triệu chứng lâm sàng:

Bệnh diễn biến cấp tính hoặc bán cấp tính với biểu hiện toàn thân bằng hội chứng nhiễm trùng cấp tính, khởi phát đột ngột. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khoẻ của bệnh nhân. Viêm phổi xảy ra rất nhanh sau nhiễm tụ cầu đường hô hấp trên. Khi có biến chứng viêm phổi, triệu chứng sau cúm, sởi thường nặng lên. Triệu chứng phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, có thể gặp ho ra máu và đau ngực. Khám thấy rì rào phế nang giảm và nhiều ổ ran nổ. Có thể gặp suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn. Tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi là hai biến chứng hay gặp nhất, mủ - khí màng phổi ít gặp hơn. Tỷ lệ nhiễm trùng huyết khoảng 20%.


16Hô hấp số 20/2019

Cận lâm sàng:

- Nhuộm Gram đờm: Cầu khuẩn tụ thành từng đám cạnh bạch cầu đa nhân trung tính, thấy tụ cầu trong bạch cầu vì tụ cầu còn sống nhiều giờ sau khi bị thực bào.

- Chụp Xquang phổi: Hình ảnh hay gặp là nhiều ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều, ở hai bên phổi, không đối xứng. Một số ổ áp xe với mức khí - nước. Bóng khí thành mỏng, thường gặp ở trẻ em. Tổn thương biến đổi nhanh chóng (phá hủy sớm, thay đổi nhanh) (hình 2).

Hình 2. Xquang ngực viêm phổi tụ cầu

- Bạch cầu ở máu ngoại vi tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Thiếu máu hay gặp khi có nhiễm trùng máu.

- Phân lập được tụ cầu ở máu, đờm, dịch màng phổi hoặc các bệnh phẩm hút từ tổn thương phổi. Cấy máu (+) tính khoảng 25%.

- Đa số các trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng methicillin có chứa độc tố PVL gây viêm phổi hoại tử nên có hình ảnh hang và ổ áp xe, hình ảnh tràn dịch tràn mủ màng phổi trên phim Xquang phổi là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin.

6. CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

Chẩn đoán:

Để chẩn đoán viêm phổi tụ cầu cần dựa vào các căn cứ sau đây:

- Yếu tố tiền sử, dịch tễ: Bệnh nhân thường bị sau cúm, hoặc có nhọt ngoài da, viêm quanh răng, có các bệnh đồng mắc như đái tháo đường.

- Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân có hội

chứng nhiễm trùng, nhiễm độc rầm rộ, sốt cao. Bệnh nhân có thể có các triệu chứng ho khạc đờm mủ vàng, ho ra máu. Khám thực thể có hội chứng đông đặc nhiều nơi. Có thể có hội chứng tràn dịch - tràn khí màng phổi kết hợp do vỡ ổ áp-xe gây tràn khí, tràn mủ màng phổi.

- Xquang phổi: Có các hình ảnh đông đặc nhu mô phổi có đặc điểm thay đổi nhanh, phá hủy tạo hang sớm, có tràn mủ - tràn khí màng phổi.

- Cấy đờm, cấy máu dương tính với tụ cầu.

Điều trị:

Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi cộng đồng được chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, và được điều trị theo kinh nghiệm bằng kháng sinh. Trong khoảng 35,5-58,0% các trường hợp, không thể chẩn đoán vi sinh gây bệnh. Do đó, điều trị theo kinh nghiệm cần phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng, xem xét các yếu tố nguy cơ, dịch tễ học và mô hình nhạy cảm với kháng sinh. Viêm phổi tụ cầu là một bệnh nặng, tỷ lệ tử vong cao. Trong điều trị đòi hỏi phải hồi sức tích cực và dùng kháng sinh đúng.

Ngày nay, tụ cầu thường kháng với penicilin do tạo ra penicilinase thông qua plasmid. Cho nên cần chọn các kháng sinh phổ rộng có khả năng diệt được tụ cầu như cephalosporin thế hệ IV, vancomyxin. Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ. Thời gian dùng kháng sinh thường kéo dài 4 - 6 tuần. Nếu bệnh diễn biến tốt, có thể dùng thuốc viên dicloxacilin.

Đối với các bệnh nhân từ trung bình đến nặng, Hội Hô hấp châu Âu, Hội Lồng ngực Anh, Hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyên dùng fluoroquinolone (như levofloxacin hoặc moxifloxacin) hoặc β-lactam như amoxicillin, ampicillin, amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, cefotaxime hoặc ceftriaxone cộng với một macrolide (azithromycin hoặc clarithromycin). Đối với những bệnh nhân mắc viêm phổi cộng đồng nặng phải nhập viện khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), trong trường hợp không có yếu tố nguy cơ mắc P.aeruginosa, một số


17Hô hấp số 20/2019

hướng dẫn khuyến nghị sử dụng β-lactam cộng với macrolide hoặc fluoroquinolone đường hô hấp. Do tỷ lệ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tụ cầu kháng thuốc ngày càng tăng, nên khi chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm phổi do S.aureus, dùng kháng sinh penicillin chống tụ cầu (như oxacillin và flucloxacillin) còn nhạy cảm với methicillin (MSSA). Nên dùng vancomycin và linezolid nếu nghi ngờ do tụ cầu kháng methicillin (MRSA) (3).

Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ, liều vancomycin dùng 15mg/kg mỗi 12 giờ và điều chỉnh theo mức độ nặng của bệnh hoặc dùng linezolid liều 600mg mỗi 12 giờ (5).

Chú ý điều trị toàn thân và các biến chứng nếu có. Nếu có sốt cao rối loạn nước điện giải cần hạ sốt, bổ sung, điều chỉnh nước điện giải. Nếu có suy hô hấp cần thông khí hỗ trợ xâm nhập hoặc không xâm nhập tùy mức độ suy hô hấp.


1. Self WH, Wunderink RG, Williams DJ. (2016), Staphylococcus aureus Community-acquired Pneumonia: Prevalence, Clinical Characteristics, and Outcomes. Clin Infect Dis. 2016 Aug 1;63(3):300-9.

2. MichalKantecki Gregory G.Stone, JenniferHammond. (2019), Ceftaroline fosamil as a potential treatment option for Staphylococcus aureus community-acquired pneumonia in adults”, International Journal of Antimicrobial Agents, Vol54, Issue 4, Pages 410-422.

3. Sharma-Kuinkel BK, Tkaczyk C. (2019), Associations

of pathogen-specific and host-specific characteristics with disease outcome in patients with Staphylococcus aureus bacteremic pneumonia, Clin Transl Immunology. 8(7):e01070.

4. ATS/ IDSA. (2019), Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019.

5. Cillóniz C, Dominedò C, Nicolini A. (2019 ), PES Pathogens in Severe Community-Acquired Pneumonia. Microorganisms. 2019 Feb 12;7(2). pii: E49.


18Hô hấp số 20/2019

1. LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰA TRÊN PHỔ KHÁNG KHUẨN

Việc lựa chọn kháng sinh, trước hết, cần dựa trên phân tích tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó, cho phép bác sĩ định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus.

Các vi khuẩn gây bệnh VPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào. Trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolid và fluoroquinolon (FQ). Tình trạng đề kháng kháng sinh khiến hoạt tính của kháng sinh β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S.

pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolid (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình.

Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (sinh enzym β-lactamase phổ biến), trực khuẩn Gram âm và S.aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cepodoxim, cefuroxim,

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

NGUYỄN MAI HOA1, NGUYỄN THU MINH2,

BÙI THỊ NGỌC THỰC2, VŨ ĐÌNH HÒA1, NGUYỄN HOÀNG ANH1,2

1 Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội;2 Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Bệnh viện Bạch Mai

Tóm tắt

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp dưới phổ biến, với nhiều loại kháng sinh có thể được kê đơn để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, dưới áp lực của tình trạng kháng thuốc và nguy cơ gia tăng gặp tác dụng bất lợi, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trở thành thách thức không nhỏ với các nhà lâm sàng. Để lựa chọn kháng sinh phù hợp trong điều trị VPCĐ cần cân nhắc đến tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của từng loại kháng sinh, khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích, tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm PK/PD và dữ liệu về độ an toàn và tương tác thuốc liên quan đến các kháng sinh này. Cuối cùng, trong điều kiện lâm sàng cho phép, cân nhắc việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống cho những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú ban đầu vừa đem lại lợi ích cho bệnh nhân và lợi ích kinh tế cho bệnh viện.


19Hô hấp số 20/2019

cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolid/doxycyclin để bao vây các tác nhân gây bệnh. Kháng sinh FQ (levofloxacin, moxifloxacin) có ưu điểm bao phủ được cả vi khuẩn điển hình lẫn không điển hình, vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Do đó, phác đồ FQ đơn độc hoặc phối hợp với β-lactam cũng có thể được sử dụng nhưng cần cân nhắc đến nguy cơ biến cố bất lợi nghiêm trọng liên quan đến sử dụng các kháng sinh này.

Ở những bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, còn có sự tham gia gây bệnh của các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, điển hình là S.aureus (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần tăng cường bổ sung kháng sinh hướng đến MRSA (vancomycin hoặc linezolid) hoặc β-lactam chống trực khuẩn mủ xanh (ceftazidim, piperacilin/tazobactam hoặc nhóm carbapenem). Các vi khuẩn đa kháng thuốc khác trong họ Enterobacteriaceae cũng có thể gây ra VPCĐ nhưng ít gặp hơn và phác đồ hướng đến Pseudomonas aeruginosa cũng bao phủ đầy đủ được cả các nhân này (1).

2. LỰA CHỌN VÀ TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU DỰA TRÊN ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC

Cùng với lựa chọn loại kháng sinh, lựa chọn liều lượng kháng sinh phù hợp cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có VPCĐ. Đặc biệt, ở bệnh nhân nặng, liều cao kháng sinh ban đầu được sử dụng càng sớm càng tốt có thể quyết định thành công điều trị. Gần đây, việc tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPCĐ được chia làm ba nhóm: nhóm phụ thuộc thời gian (thông số PK/PD đặc trưng là T>MIC), phụ thuộc nồng độ (thông số PK/PD đặc trưng là Cpeak/MIC) và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể (thông số PK/PD đặc trưng là AUC/MIC).

Kháng sinh β-lactam thuộc nhóm phụ thuộc thời gian, với đích PK/PD được gợi ý là T>MIC cần đạt trên 40 - 70% (2). Ngưỡng này tăng lên trong trường hợp các nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí cần đạt đến 100% để đảm bảo hiệu lực. Ở những bệnh nhân nặng, việc kéo dài thời gian truyền hoặc truyền liên tục các kháng sinh β-lactam như piperacilin/tazobactam, carbapenem hoặc ceftazidim làm tăng tối đa thời gian thuốc có nồng độ phù hợp để phát huy hiệu quả diệt khuẩn, từ đó, tăng hiệu quả điều trị đặc biệt với các chủng vi khuẩn kém nhạy cảm (3). Ngược lại, kháng sinh aminoglycosid thuộc nhóm phụ thuộc nồng độ, với thời gian hậu kháng sinh kéo dài. Thông số PK/PD đặc trưng của nhóm aminoglycosid là Cpeak/MIC với đích dự kiến là 8 - 10 và chiến lược tối ưu hóa liều dùng được áp dụng bằng cách sử dụng liều cao tối đa có hiệu quả và chưa xuất hiện độc tính (2,4). Các kháng sinh macrolid cũng có đặc điểm PK/PD phụ thuộc thời gian nhưng lại có thời gian hậu kháng sinh kéo dài nên thông số tối ưu liên quan đến hiệu quả điều trị được đề xuất là AUC/MIC (5). Kháng sinh FQ lại có đặc điểm dược động học phụ thuộc nồng độ nhưng nồng độ cao kháng sinh này lại dẫn đến nguy cơ độc tính trên thần kinh, vì vậy, thông số PK/PD đặc trưng của nhóm FQ cũng là AUC/MIC, với đích là 125 - 250 để đạt hiệu lực tối đa (2,4).

Cần lưu ý, ở bệnh nhân nặng thường có những biến đổi về mặt sinh lý bệnh như thường gặp hiện tượng tăng tính thấm mao mạch, tăng cung lượng tim và thay đổi nồng độ protein huyết tương dẫn đến tác động đáng kể lên thể tích phân bố (Vd) và độ thanh thải (Clcr) của các kháng sinh, từ đó, ảnh hưởng lên các thông số PK/PD của thuốc (3). Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với những kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và ở những bệnh nhân đang sử đụng đồng thời các thuốc khác cùng gây độc tính trên thận hoặc đang mắc kèm bệnh lý thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều của các kháng sinh này trong trường hợp suy thận được trình bày trong bảng 1 (6 -8).


20Hô hấp số 20/2019

Bảng 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

STT Tên thuốc Đường dùng Liều thường dùng

Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)

>50-90 10-50 <10

1 Erythromycin Uống250-500 mg/6h

Hoặc 0,5-1g/12h, tối đa 4g/ngày

250-500 mg/6hHoặc 0,5-1g/12h, tối

đa 4g/ngày

250-500 mg/6hHoặc 0,5-1g/12h, tối

đa 4g/ngày

50-70% liều thường dùng, tối đa 2 g/ngày

2 Clarithromycin Uống 500 mg/12h 500 mg/12h 500 mg/12-24h 500 mg/24h

3 Azithromycin Uống 250-500mg/24h 250-500 mg/24h 250-500 mg/24h 250-500mg/24h

4 Ciprofloxacin Uống 500-750mg/12h 500-750 mg/12h 250-500 mg/12h 500 mg/24h

5 Ciprofloxacin Tiêm 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h 400 mg/24h

6 Moxiflloxacin Uống 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h

7 Moxiflloxacin Tiêm 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h

8 Levofloxacin Uống 750 mg/24h >50750 mg/24h

20-49750 mg/48h

<20750 mg x 1 liều sau

đó 500mg/48h

9 Levofloxacin Tiêm 750 mg/24h >50750 mg/24h

20-49750 mg/48h

<20750 mg x 1 liều, sau

đó 500 mg/48h

10 Amoxicillin Uống 250-500 mg/8h 250-500 mg/8h 250-500 mg/8-2h 250-500mg/24h

11 Amoxicillin - acid clavulanic Uống 500mg/125mg/8h 500 mg

(amoxicilin)/8h250-500 mg

(amoxicilin)/12h250-500 mg

(amoxicilin)/24h

12 Cefpodoxim Uống 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/12h 200 mg/24h

13 Cefuroxim Uống 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8h 0,75-1,5 g/8-12h 0,75-1,5 g/24h

14 Cefuroxim Tiêm 500 mg/8h 500 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h

15 Cefotaxim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24h

16 Ceftriaxon Tiêm 1-2 g/12-24h Không cần hiệu chỉnh liều

17 Ampicillin – Sulbactam Tiêm 3 g/6h 3 g/6h 3 g/8-12h 3 g/24h

18 Piperacillin –tazobactam Tiêm

3,375 g/6h(không phải

Pseudomonas)>40: 3,375 g/6h 20-40: 2,25 g/6h <20: 2,25 g /8h

19 Piperacillin –tazobactam Tiêm 4,5 g/6h

(Pseudomonas) >40: 4,5 g/6h 20-40: 3,375g/6h <202,25 g /6h

20 Cefepim Tiêm 2 g/8h >60: 2 g/8-12h 30-60: 2 g/12h 11-29: 2 g/24h<10: 1 g/24h

21 Ceftazidim Tiêm 2 g/8h 2 g/8-12h 2 g/12-24h 2 g/24-48h

22 Imipenem Tiêm 500 mg/6h 250-500 mg/6-8h 250 mg/8-12h 125-250 mg/12h

23 Ertapenem Tiêm 1 g/24h >50-90: 1g/24h <30: 500 mg/24h <10: 500 mg/24h

24 Meropenem Tiêm 1 g/8h >50-90: 1 g/8h 25-50: 1 g/12h10-25: 500mg/12h <10: 500mg/24h


21Hô hấp số 20/2019

3. CÂN NHẮC KHẢ NĂNG XÂM NHẬP VÀO CƠ QUAN ĐÍCH CỦA KHÁNG SINH

Kháng sinh có thể có hiệu lực chống lại vi khuẩn in vitro nhưng lại không đến được vị trí tác dụng nên ít hoặc không đem lại hiệu quả trên lâm sàng. Vì vậy, khả năng thấm của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng định lượng được trên bệnh nhân. Tính thấm của kháng sinh phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính tan trong lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm) (4).

Trong VPCĐ, dịch lót biểu mô phế nang (ELF) là vị trí gây bệnh đối với tác nhân vi khuẩn ngoại bào, còn đại thực bào phế nang (AM) lại là đích đến của các vi khuẩn nội bào. Nồng độ kháng sinh trong ELF và AM đều có thể xác định bằng dịch rửa phế quản phế nang thu được qua

nội soi phế quản. Mặc dù các nghiên cứu định lượng này được tiến hành chủ yếu trên người tình nguyện khỏe mạnh hoặc người thực hiện nội soi phế quản nhưng nồng độ kháng sinh trong ELF ở những đối tượng trên có xu hướng tương tự ở bệnh nhân có nhiễm trùng phổi (9). Nhìn chung, kháng sinh macrolid, FQ và linezolid thường có tỷ lệ nồng độ trong ELF so với trong huyết tương > 1. Ngược lại, kháng sinh β-lactam, aminoglycosid và vancomycin thường có tỷ lệ này < 1. Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với trong huyết tương được trình bày trong bảng 2 (2).

Ở những bệnh nhân nặng, nghiên cứu đo lường nồng độ kháng sinh trong ELF còn rất hạn chế. Tuy nhiên, dựa vào khả năng thấm tương đối của kháng sinh vào ELF kết hợp với các đặc điểm lý hóa học (thân nước/thân lipid), đặc điểm PK/PD có thể đề xuất được chế độ liều tối ưu tương ứng với từng nhóm kháng sinh cụ thể (hình 1) (9).

STT Tên thuốc Đường dùng Liều thường dùng

Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr)

>50-90 10-50 <10

25 Amikacin Tiêm > 8015 mg/kg/24h

60-80:12 mg/kg/24h

30-404 mg/kg/24h

10-204 mg/kg/48h

40-607,5 mg/kg/24h

0-307,5 mg/kg/48h

0-103 mg/kg/72 giờ (sau

lọc máu)

26 Gentamicin Tiêm >805,1 mg/kg/24h

60-804 mg/kg/24h

30-402,5 mg/kg/24h

10-203 mg/kg/48h

40-603,5 mg/kg/24h

20-304 mg/kg/48h


lọc máu)

27 Tobramycin Tiêm >805,1 mg/kg/24h

60-804 mg/kg/24h

30-402,5 mg/kg/24h

10-203 mg/kg/48h

40-603,5 mg/kg/24h

20-304 mg/kg/48h


lọc máu)

28 Vancomycin Tiêm 15-30g/kg/12h 15-30 mg/kg/12h 15 mg/kg/24-96h 7,5 mg/kg/48-72h

29 Linezolid Tiêm 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

30 Linezolid Uống 600 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

31 Doxycyclin Uống 100 mg/12h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

32 Clindamycin Tiêm 600-900 mg/8h Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận


22Hô hấp số 20/2019

Bảng 2. Nồng độ trong huyết tương và trong ELF của một số kháng sinh

STT Kháng sinh Chế độ liềuTỷ lệ nồng độ thuốc trong

ELF: nồng độ trong huyết tương

Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF

1 Piperacilin/ tazobactam 4,5g mỗi 8h 0,57 Thấp

4,5g (liều tải)13,5g/ngày (truyền liên tục)

0,46 Trung bình(MIC < 8 mg/L)

4,5g (liều tải)18g/ngày (truyền liên tục)

0,43 Trung bình(MIC < 16 mg/L)

2 Ceftazidim 2g (liều tải)4g/ngày (truyền liên tục)

0,218 Thấp(MIC > 2 mg/L)

3 Cefepim 2g (liều tải)4g/ngày (truyền liên tục)

1,048 Thấp(MIC > 4 mg/L)

4 Meropenem 0,5g mỗi 8h x 4 liều 0,49-0,80 Thấp

1g mỗi 8h x 4 liều 0,32-0,53 Thấp

2g mỗi 8h x 4 liều 1 giờ: 0,13 giờ: 0,2

Thấp

5 Ertapenem 1g mỗi 24h 0,32 (0,28 - 0,46)* Trung bình(MIC ≤ 4 mg/L)

6 Azithromycin 500 mg (liều đầu), 250 mg x 4 liều (uống)

4 giờ: 6,48 giờ: 13,212 giờ: 12,624 giờ: 31,3

Trung bình (MIC < 1 mg/L)

500 mg/ngày x 5 liều 4 giờ: 4,612 giờ: 5,124 giờ: 20,4

Cao

7 Levofloxacin 750 mg/ngày x 5 liều (IV) 4 giờ: 0,912 giờ: 0,5

Trung bình(MIC ≤ 1 mg/L)

500 mg liều đơn (uống) 1 giờ: 0,8 ± 0,44 giờ: 0,6 ± 0,58 giờ: 0,7 ± 0,312 giờ: 0,5 ± 0,624 giờ: 1,0 ± 0,9

Thấp

500 mg/ngày x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,3 ± 3,124 giờ: 1,2 ± 3,6

Trung bình(MIC ≤ 1 mg/L)

500 mg mỗi 12h x 2 ngày (IV)

1 giờ: 1,3 ± 4,612 giờ: 1,1 ± 4,0

Cao(MIC > 1 mg/L)

8 Vancomycin 15 mg/kg (tối thiểu 5 ngày) (IV) 0,2 Thấp

30 mg/kg/ngày (IV) 0,0 Thấp

1g mỗi 12h x 9 liều (IV) 0,7 ± 0,7 Thấp(MIC > 1 mg/L)


23Hô hấp số 20/2019

STT Kháng sinh Chế độ liềuTỷ lệ nồng độ thuốc trong

ELF: nồng độ trong huyết tương

Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF

9 Tobramycin 7-10 mg/kg/ngày x 2 liều 0,1 ± 0,0 Thấp

10 Gentamicin 240 mg/ngày x 1 liều 1 giờ: 0,3 ± 0,12 giờ: 0,9 ± 0,14 giờ: 1,1 ± 0,36 giờ: 0,7 ± 0,2

Thấp

11 Linezolid 600 mỗi 12h x 2 ngày (IV) 1 giờ: 1,1 ± 0,312 giờ: 1,0 ± 0,3

Trung bình(MIC < 4 mg/L)

600 mg (liều tải), 1200 mg/ngày (truyền liên tục) x 2 ngày

1,0 (0,8 - 1,1) Trung bình(MIC < 4 mg/L)

Hình 1. Đề xuất chiến lược tối ưu hóa liều của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tại phổi

4. CHÚ Ý TƯƠNG TÁC THUỐC VỚI CÁC KHÁNG SINH

Bên cạnh các yếu tố cần cân nhắc để đảm bảo hiệu quả điều trị, độ an toàn và tương tác thuốc cũng là một khía cạnh nên được xem xét cẩn thận trước khi kê đơn để giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân. Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPCĐ là macrolid và FQ đều tiềm tàng

nguy cơ tương tác cao, bao gồm cả tương tác dược động học và dược lực học. Bên cạnh đó, linezolid là một chất ức chế monoaminoxidase (MAO) yếu cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động lên hệ serotonergic dẫn đến hậu quả xuất hiện hội chứng serotonin. Chi tiết các cặp tương tác thuốc đáng lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPCĐ được trình bày trong bảng 3 (8), (10).


24Hô hấp số 20/2019

Bảng 3. Danh mục tương tác thuốc cần lưu ý của các kháng sinh

STT Cặp thuốc tương tác Hậu quả Xử trí

1 Ciprofloxacin Xanthin (aminophylin, theophylin)

Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).

Nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều theophylin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin. Nếu phải dùng kháng sinh quinolon: cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).

2 Ciprofloxacin Warfarin Tăng nguy cơ xuất huyết Theo dõi chặt chẽ INR để điều chỉnh liều warfarin phù hợp.

3 Moxifloxacin Amisulprid, amitriptylin, clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron

Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT

Chống chỉ định phối hợp.

4 Fluoroquinolon Antacid, kẽm, sắt, sucralfat

Giảm hiệu quả của kháng sinh.

Nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: sử dụng fluoroquinolon trước 1 - 2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng các chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid. Theo dõi các dấu hiệu giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh.

5 Clarithromycin Digoxin Tăng nguy cơ độc tính của digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim).

Nên tránh phối hợp. Thay clarithromycin bằng azithromycin. Nếu phối hợp: nên giảm liều digoxin. Theo dõi nguy cơ độc tính của digoxin. Thận trọng với erythromycin.

6 Clarithromycin Ticagrelor Tăng nguy cơ xuất huyết. Chống chỉ định phối hợp.Nếu phối hợp, cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng).

7 Clarithromycin Salmeterol Tăng nguy cơ biến cố tim mạch (đánh trống ngực, tăng nhịp tim,…)

Chống chỉ định phối hợp.Nếu phối hợp: cân nhắc dùng macrolid khác (azithromycin, erythromycin) (tương tác không có ý nghĩa lâm sàng).

8 Erythromycin Xanthin (aminophylin, theophylin)

Tăng nguy cơ độc tính của xanthin (đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật).

Giảm 25% liều theophylin khi bắt đầu sử dụng erythromycin. Theo dõi nguy cơ độc tính của xanthin. Thận trọng với clarithromycin. Nếu phải dùng kháng sinh macrolid: cân nhắc dùng azithromycin (tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng).

9 Macrolid (erythromycin, clarithromycin)

Alcaloid cựa lõa mạch

Tăng nguy cơ độc tính của alcaloid cựa lõa mạch (nôn, buồn nôn, hoại tử đầu chi, thiếu máu cục bộ do co thắt mạch,…)

Chống chỉ định phối hợp. Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin.


25Hô hấp số 20/2019



Carbamazepin Tăng nguy cơ độc tính của carbamazepin (chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa vận động, rối loạn tâm thần).

Nên tránh phối hợp. Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin. Nếu phối hợp: giảm liều carbamazepin xuống còn 1/2 - 2/3 liều thông thường và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Theo dõi nguy cơ độc tính của carbamazepin.


Chẹn kênh canxi (nimodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, diltiazem)

Tăng tác dụng hạ huyết áp.

Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin: Chống chỉ định phối hợp. Các cặp tương tác còn lại: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: nên giảm liều các thuốc chẹn kênh canxi và hiệu chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng. Thận trọng với các thuốc chẹn kênh canxi khác (amlodipin, lacidipin).


Colchicin Tăng nguy cơ độc tính của colchicin (tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm toàn thể huyết cầu, các dấu hiệu độc tính trên cơ như đau cơ, mỏi cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng có thể gây suy đa tạng và tử vong).

Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận: Chống chỉ định phối hợp. Ở bệnh nhân chức năng gan, thận bình thường: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: giảm liều colchicin. Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày. Theo dõi nguy cơ độc tính của colchicin. Thận trọng với azithromycin.


Statin (atorvastatin, simvastatin)

Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp (đau cơ, mỏi cơ, yếu cơ).

Erythromycin, clarithromycin - simvastatin: Chống chỉ định phối hợp. Erythromycin, clarithromycin - atorvastatin: nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp: liều atorvastatin không vượt quá 20 mg/ngày. Theo dõi nguy cơ bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp. Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin.


Ivabradin Tăng nguy cơ chậm nhịp tim.


15 Cyclin (doxycyclin, tetracyclin)

Retinoid (isotretinoin, tretinoin)

Tăng nguy cơ tăng áp nội sọ lành tính.


16 Carbapenem Acid valproid/natri valproat

Giảm nồng độ valproat, mất tác dụng chống co giật

Tránh phối hợp. Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi bắt đầu dùng carbapenem. Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem.


26Hô hấp số 20/2019

5. CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH MẠCH SANG ĐƯỜNG UỐNG KHI ĐIỀU KIỆN LÂM SÀNG CHO PHÉP

Bệnh nhân VPCĐ nặng cần điều trị nội trú thường được bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch (IV) nhưng sau đó có thể chuyển đổi sang các kháng sinh đường uống tương đương sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng hoặc giảm sốt (thường trong vòng 72 giờ). Các ưu điểm chính của việc chuyển đổi đường IV sang đường uống bao gồm giảm chi phí điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Để chuyển đổi kháng sinh từ đường IV sang đường uống, kháng sinh cần có cả dạng tiêm truyền và uống phù hợp cho chuyển đường dùng.

Tùy theo đặc điểm dược động học, các kháng sinh chuyển đổi đường IV sang đường uống có

thể được chia thành bốn nhóm tương ứng với các nguyên tắc chuyển đổi riêng. Hướng dẫn chi tiết về liều dùng của kháng sinh khi chuyển đổi đường tiêm/đường uống được trình bày trong bảng 4. Trong đó, đối với kháng sinh thuộc nhóm 1, 2, có thể chuyển đổi sang đường uống với các nhiễm khuẩn không đe dọa tính mạng, bệnh nhân có huyết động ổn định và không có vấn đề về hấp thu, có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm/đường uống nếu đáp ứng điều kiện lâm sàng. Còn đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, có thể chuyển tiếp đường tiêm/đường uống theo nguyên tắc: Hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn đạt được nhờ kết hợp tác dụng kháng sinh với cơ chế đề kháng của hệ miễn dịch. Nhiễm khuẩn cơ bản đã được giải quyết bằng kháng sinh đường tiêm ban đầu nên nồng độ kháng sinh nhóm 3 và 4 trong huyết thanh dù thấp nhưng cũng có thể đạt được hiệu quả (bảng 4) (11).


17 Linezolid Amitriptylin Tăng nguy cơ hội chứng serotonin (sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng,…).


18 Linezolid Mirtazapin Tăng nguy cơ hội chứng serotonin


19 Linezolid SSRIs - Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin

Tăng nguy cơ hội chứng serotonin


20 Linezolid Sumatriptan Tăng nguy cơ hội chứng serotonin



27Hô hấp số 20/2019

Bảng 4. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh

Nhóm kháng sinhTổng liều hàng ngày (đường IV)

Tổng liều hàng ngày (đường uống)

Liều sử dụng Dự kiến liều thuốc xâm nhập vào tuần hoàn toàn thân

(1) Sinh khả dụng đường uống cao và liều uống tương tự liều IVLevofloxacinLinezolid

0,75 g1,2 g

0,75 g1,2 g

0,75 g1,2 g

(2) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn nhưng có thể bù trù bằng tăng liều đường uốngCiprofloxacin 0,8 g 1 g 0,75 g

(3) Sinh khả dụng dụng đường uống cao và liều dùng đường uống thấp hơn liều IVClindamycinAmpicilin (IV) và amoxicilin (uống)Cefazolin (IV)

2,7 g12 g6 g

1,8 g1,5 g4 g

1,6 g1,2 g3,6 g

(4) Sinh khả dụng đường uống thấp hơn và liều dùng đường uống thấp hơn liều IVPenicilinCefuroximCloxacilin

24 MU4,5 g12g

6,4 MU1 g2 g

4,2 MU0,45 g

1 g


1. Metlay, J.P., et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67.

2. Janattul-Ain, J. and A.-A. Mohd-Hafiz, Defining Antibiotic Dosing in Lung Infections. Clin Pulm Med 2013.20:121-128.

3. Shah, S., G. Barton, and A. Fischer, Pharmacokinetic considerations and dosing strategies of antibiotics in the critically ill patient. J Intensive Care Soc 2015.16(2):147-153.

4. Burke, A.C. Antibiotic Essentials 2017. 15th ed. New York, USA: JP Medical Ltd,2017.

5. Calbo, E. and J. Garau. Application of pharmacokinetics and pharmacodynamics to antimicrobial therapy of community-acquired respiratory tract infections. Respiration 2005.72(6):561-71.

6. Michael S. The Sanford Guide to Antimicrobial

Therapy 2017. 47th ed. USA:Antimicrobial Therapy Incorporated,2017.

7. Caroline, A. and D. Aileen. The Renal Drug Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners. 5th ed. London, UK: CRC Press,2018.

8. Datapharm. Available from: https://www.medicines.org.uk/emc.

9. Rodvold, K.A., W.W. Hope, and S.E. Boyd. Considerations for effect site pharmacokinetics to estimate drug exposure: concentrations of antibiotics in the lung. Curr Opin Pharmacol 2017.36:114-123.

10. IBM, C.; Available from: https://www.micromedexsolutions.com/.

11. Beique, L. and R. Zvonar. Addressing Concerns about Changing the Route of Antimicrobial Administration from Intravenous to Oral in Adult Inpatients. Can J Hosp Pharm 2015.68(4):318-26.

28Hô hấp số 20/2019

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù Y học đã có những bước đi dài trong hiểu biết về bệnh học và điều trị Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) nhưng tỷ lệ bệnh nặng và tử vong không giảm. VPCĐ hiện nay vẫn là gánh nặng y tế cho cả chăm sóc ở cộng đồng và trong bệnh viện.

Từ các tài liệu hướng dẫn (guideline), các thầy thuốc thực hành thường có ít thông tin mang tính học thuật mà nếu có trở ngại về khả năng đọc và tiếp cận thông tin quốc tế thì sẽ rất khó hiểu về bản chất các khuyến cáo và khó đánh giá một cách chủ động các khuyến cáo.

Bài viết này tập hợp và cung cấp thông tin từ y văn trên các vấn đề thường không được đề

cập đến trong các tài liệu hướng dẫn thực hành, gồm: Kháng betalactamase và kết hợp betalactam (BLT), vai trò của macrolide và kết hợp macrolide trong điều trị VPCĐ, vấn đề PK/PD trong kết hợp kháng sinh và chỉ định kháng sinh kết hợp, thất bại điều trị VPCĐ sớm trong 72 giờ đầu và xử trí, vai trò của fluoroquinolone trong điều trị VPCĐ và chỉ định kháng sinh kháng virus.

2. BETALACTAMASE, KHÁNG BETALACTAMASE VÀ KẾT HỢP BETALACTAM / KHÁNG BETALACTAMASE

Sự ra đời của kháng sinh penicillin G đã thúc đẩy nghiên cứu và phát minh ra nhiều kháng sinh cùng nguồn gốc bổ sung và từ đó chúng

Tổng quanVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG - MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN THỐNG NHẤT

TS.BS. NGUYỄN VĂN THÀNHPCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam

Tóm tắt

Trong viêm phổi cộng đồng, bên cạnh những vấn đề có tính thực hành cao, các guideline thường đưa ra các bằng chứng và khuyến cáo cụ thể, còn có những vấn đề ít đề được đề cập đến. Đôi khi những vấn đề ít được đề cập đến này đã làm trở ngại không ít tới khả năng tiếp nhận các khuyến cáo từ các guideline. Trong bài viết tổng quan này, tác giả đề cập tới các nội dung trên, gồm kháng betalactamase và kết hợp thuốc, vai trò của macrolide, vấn đề kết hợp kháng sinh, thất bại điều trị sớm, vai trò của fluoroquinolone và điều trị thuốc kháng virus trong viêm phổi cộng đồng.

AbstractCommunity-acquired pneumonia: Somme issues need to be unified

In community-acquired pneumoniae, to the high practice issues, the guideline often gives specific evidence and recommendations, there are also the issues that are less mentioned. Sometimes these little-mentioned issues have hindered the ability to receive recommendations from the guideline. In this review, the author addresses the issues above, including betalactamase inhibitors and combination, the role of macrolide, the problem of antibiotic combination, early treatment failure, the role of fluoroquinolone and antiviral drugs in community-acquired pneumonia.

TỔNG QUAN

29Hô hấp số 20/2019

ta đã có nhiều loại kháng sinh betalactam được sử dụng trong lâm sàng hiện nay (penicilline, cephalosporine phổ hẹp, phổ rộng, monobactam, carbapenem). Cấu trúc chung của các thuốc nhóm này là vòng betalactam (betalactam ring) 4 thành phần có hoạt tính cao (hình 1). Thật không may, kháng thuốc qua trung gian betalactamase đối với nhóm kháng

sinh betalactam xuất hiện như một mối đe dọa lâm sàng có ý nghĩa. Đối diện với thách thức này, hai chiến lược quan trọng đã được thực hiện bao gồm: i) Phát hiện ra hoặc tạo ra các kháng sinh mới có khả năng thoát tác dụng của betalactamase hoặc ii) ức chế betalactamase để kháng sinh betalactam tiếp cận được với thụ thể PBP (penicillin binding protein) (hình 1).

Hình 1. Cấu trúc kháng sinh nhóm betalactam (với vòng betalactam) và các kháng betalactamase

Các kháng sinh nhóm betalactam thực hiện tác dụng kháng sinh bằng cách ức chế các enzym tham gia sinh tổng hợp thành tế bào. Cấu trúc toàn vẹn của thành tế bào vi khuẩn là rất quan trọng giúp cho vi khuẩn giữ được nguyên vẹn trước các tác động bất lợi và môi trường ưu trương bên ngoài. Do cấu trúc không gian của kháng sinh giống với một thành phần của peptide vỏ vi khuẩn nên PBP nhận nhầm và đưa kháng sinh vào tổng hợp cấu trúc thành tế bào vi khuẩn. Các enzym không thể xúc tác quá trình sinh tổng hợp cấu trúc vỏ và hậu quả là tế bào tăng tính thấm và bị ly giải.

Cơ chế đề kháng của vi khuẩn đối với kháng sinh BLT: Có 4 cơ chế giúp vi khuẩn có thể kháng lai kháng sinh BLT i) Tạo ra enzym betalactamase (BLTm), cách phổ biến nhất và quan trọng nhất

mà các vi khuẩn Garm(-) kháng lại betalactam; ii) Thay đổi vi trí hoạt tính của PBP để từ đó làm giảm ái lực đối với kháng sinh, thí dụ như S.pneumoniae tạo ra PBP2x, bằng cách biến đổi gen hoặc tiếp nhận gen từ các vi khuẩn khác; iii) Giảm trình diện các protein ở màng ngoài tế bào. Để tiếp cận được PBP, các kháng sinh betalactam cần xâm nhập được vào màng bào tương bên trong thông qua các protein này và giảm protein ở màng ngoài tế bào làm cho kháng sinh không tiếp cận được PBP. Cơ chế này giúp cho các vi khuẩn không sinh men như P.aeruginosa kháng với imipenem và meropenem. Lưu ý là chỉ với cơ chế này không đủ để kháng nếu không kết hợp với sự xuất hiện của betalactamase; iv) Cơ chế bơm đẩy. Cơ chế này xác định khả năng đa kháng thuốc của nhiêu loại vi khuẩn Gram(-), đặc biệt là P.aeruginosa và A.baumannii.

TỔNG QUAN

30Hô hấp số 20/2019

Sự gia tăng số lượng các kháng sinh nhóm betalactam cũng làm gia tăng áp lực chọn lọc của vi khuẩn với kháng sinh, thúc đẩy phát sinh nhiều loại betalactamase. Bằng nhiều cơ chế (gia tăng tốc độ nhân bản, gia tăng tích hợp gen và gia tăng tần suất đột biến) giúp vi khuẩn đề kháng với nhiều loại betalactam. Hiện nay đã có trên 850 loại betalactamase được xác định trong đó có những nhóm betalactamase tiếp tục gia tăng số lượng, gồm cả các cepalosporinase, metallobetalactamase và ESBL. Ambler xếp loại betalactamase thành 4 nhóm (A-D) theo cách giống nhau về chuỗi a.amin (hình 2) (1).

Hình 2. Chân dung gia đình men betalactamase (1).

Một chiến lược rất thành công chống lại đề kháng qua trung gian betalactamase là sử dụng các chất được thiết kế kết hợp vào vị trí hoạt tính phổ biến trên betalactam để kết hợp với betalactamase với ái lực cao.

Các kháng betalactamase (betalactamase inhibitor, BLTmi) sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng là a.clavilanic, sulbactam và tazobactam. A.clavilanic là kháng betalactamase đầu tiên được sử dụng, cách đây khoảng trên 3 thập niên. Các kháng betalactamase sulbactam, tazobactam là các sulfone penicillinate mới được tổng hợp khoảng thập niên 80-90 thế kỷ trước. A.clavulanic dạng dung dịch muối (clavulanate) một mình chỉ có tác dụng kháng khuẩn yếu nhưng khi kết hợp với amoxicillin, kết hợp này có tác dụng hiệp đồng và làm giảm rõ rệt MIC của S.aureus, K.pneumoniae, Proteus mirabilis và E.coli (1) (bảng 1).

Bảng 1. Bảo vệ kháng sinh betalactam bởi a.clavulanic (CA) trên S.aureus nhậy cảm methicillin tiết betalactamase (Nguồn: Karen Bush. beta-Lactamase Inhibitors from Laboratory to Clinic. Clinical microbiology reviews. 988, p. 109-123).

Cả ba kháng betalactamase trên đều có cấu trúc giống penicillin và có tác dụng trên các vi khuẩn tiết ra betalactamase nhóm A (bao gồm CTX-M và dẫn chất ESBL của TEM-1, TEM-2 và SHV1) nhưng kém tác dụng trên các nhóm B, C và D. Hoạt tính ức chế của các kháng betalactamase được tính trên chỉ số thu lợi (turnover number, Tn) được định nghĩa là số các phân tử chất ức chế bị thủy phân trên một đơn vị thời gian trước khi một phân tử enzyme bị bất hoạt không hồi phục. Thí dụ, S.aureus PC1 cần 1 phân tử clavulanate để bất hoạt một enzyme betalactamase, trong khi TEM-1 cần 160 phân tử clavulanate, SHV-1 cần 60 và B.cereus I (trực khuẩn Gram +) cần trên 16.000 phân tử. Với sulbactam, Tn đối với TEM-1 và SHV-1 là 10.000 và 13.000. Hiệu quả của các kháng betalactamase có thể thay đổi trong nhóm và giữa các nhóm betalactamase. Thí dụ với betalactamase nhóm A, SHV-1 kháng mạnh hơn đối với sulbactam so với TEM-1 nhưng nhậy hơn đối với clavulanate. Các nghiên cứu so sánh TEM-1 và SHV cho thấy rằng các betalactamase dẫn chất từ TEM- và SHV-, bao gồm cả ESBL, nồng độ ức chế 50 (half maximal inhibitory concentration, IC50) của clavulanate thấp hơn 60, 580 lần so với sulbactam đối với TEM-1 và SHV-1 (2). Trong một nghiên cứu so sánh khả năng bất hoạt betalactamase của a.clavlanic, tazobactam và sulbactam David J. Payne và cs. đã xác định IC50 của 3 kháng betalactamase trên đối với 35 betalactamase trong đó có 20 là phổ rộng dẫn chất của TEM- và SHV- và cho rằng nhìn chung, a.clavulanic và

TỔNG QUAN

31Hô hấp số 20/2019

tazobactam là chất ức chế betalactamase hiệu quả hơn sulbactam và a.clavulanic có hoạt tính tương đương với tazobactam (3). Giải thích sự khác biệt này là khá tế nhị và quan trọng, không thể ngoại suy cho MIC khi kết hợp được do còn có sự khác biệt về hiệu ứng đồng vận (synergy) khi kết hợp với các loại kháng sinh khác nhau (như dược động, tính ổn định trong dịch cơ thể, khả năng thâm nhập, chuyển hóa…) và tác động trên từng loại betalactamase khác nhau (4). Khi kết hợp betalactam-kháng betalactamase khả năng ức chế của các kháng betalactamase chỉ là một yếu tố góp phần thay đổi MIC (5). Hiệu lực đồng vận trên MIC đều thể hiện rõ trên cả 3 kháng betalactamase a.clavlanic, tazobactam và sulbactam (4).

Nhìn chung, các kháng betalctamase không có khả năng làm bất hoạt PBP (penicillin-binding proteins), trừ một số ngoại lệ đáng chú ý gồm i) Hoạt tính nội tại của sulbactam kháng Bacteroides spp., Acinetobacter spp., và N. gonorrhoeae; ii) clavulanate kháng Haemophilus influenzae và N. gonorrhoeae; iii) tazobactam ức chế PBP trên Borrelia burgdorferi. Do “hoạt tính kháng sinh” của các kháng betalactamase khá yếu nên các kháng betalactamase luôn được kết hợp với betalactam trong thực hành lâm sàng. Hiện nay có nhiều phối hợp dạng này trong thực hành, như amoxicillin-clavulanate, ticarcillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, amoxicillin-sulbactam. Sự phối hợp betalactam-kháng betalactamase làm tăng hiệu lực và phổ tác dụng kháng sinh. Đã có nghiên cứu cho rằng betalactam kết hợp kháng betalactamase có thể thay thế carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn máu do E.coli tiết ESBL (6). Tuy nhiên, mặc dù hiệu lực kháng sinh trên vi khuẩn có thể được đánh giá thông qua các test in vitro nhưng, như đã phân tích ở trên, điều này cũng có thể không phản ánh thực chất hiệu quả lâm sàng (7).

3. VAI TRÒ CỦA MACROLIDE VÀ KẾT HỢP MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đã một thời gian dài trong điều trị viêm phổi cộng

đồng, do nhiều lý do trong đó có sự ngần ngại về tỷ lệ kháng thuốc cao của S.pneumoniae trong cộng đồng, macrolide hầu như không được đề cập tới. Tuy nhiên, quan điểm này hiện nay đang tạo ra nhiều tranh luận và điều này thể hiện rõ nhất trong sự khác biệt về khuyến cáo các phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm giữa guideline của Mỹ (ATS/IDSA) và của Anh (BTS). Nếu nhìn từ quan điểm không nên sử dụng phác đồ macrolide đơn độc khi tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng cao (được quy ước là >25%) (8) trong cộng đồng thì ở Việt Nam, từ những nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ này đã vượt xa ngưỡng khuyến cáo. Tuy nhiên, khuyến cáo không sử dụng macrolide đơn độc như trên là theo nguyên tắc hơn là dựa trên các bằng chứng từ các nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao (8). Đặt lại vấn đề vai trò của macrolide trong bài viết này cần bắt đầu từ quan điểm tác nhân vi sinh gây bệnh, hiệu quả kháng viêm và hiệu ứng hợp đồng của macrolide khi kết hợp điều trị với một kháng sinh khác.

Trong VPCĐ, tác nhân vi sinh gây bệnh cơ bản không khác so với nhận định kinh điển với S.pneumoniae, H.influenzae, các vi khuẩn gây bệnh nhóm không điển hình và virus là chủ yếu. Với các tiến bộ trong xét nghiệm vi sinh, nhất là trong các kỹ thuật sinh học phân tử, tác nhân vi sinh gây bệnh trong VPCĐ đang được xem là có sự phối hợp đa tác nhân hơn là đơn tác nhân như thói quen nhận định trước đây (9). Các nghiên cứu về tác nhân vi sinh gây bệnh trong VPCĐ ở trong bệnh viện cũng như ở cộng đồng đều có chung kết luận rằng phối hợp tác nhân vi sinh gây bệnh gặp nhiều hơn theo tuổi, tình trạng lâm sàng nặng hơn và điều trị kháng sinh không hợp lý nhiều hơn (10-16). Nhìn một cách khái quát từ các nghiên cứu trong khoảng 1 thập niên trở lại đây cho thấy đặc tính vi sinh gây bệnh trên VPCĐ không thay đổi và không khác nhau giữa các khu vực trên thế giới. Có sự hiện diện với tỷ lệ cao của các vi khuẩn không điển hình. Hiện tượng đồng nhiễm có tỷ lệ cao và đã có bằng chứng cho thấy đồng nhiễm làm cho lâm sàng và các kết cục của VPCĐ xấu đi. Vai trò vi khuẩn

TỔNG QUAN

32Hô hấp số 20/2019

gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này là cần thiết (17,18).

Các nghiên cứu mô tả (19-24) cho thấy chỉ định MCL điều trị VPCĐ kết hợp cải thiện được các kết cục và tử vong. Hoạt tính kháng sinh đi kèm kháng viêm có được trên các kháng sinh có cấu trúc vòng lacton 15-16 thành phần carbon (25,26), gồm erythromycin, clarythromycin và azithromycin. MCL có khả năng xâm nhập rất tốt vào mô phổi và tác dụng nội bào trên các vi khuẩn không điển hình, tăng tác dụng hiệp đồng khi sử dụng kết hợp với kháng sinh betalactam. Kết hợp kháng sinh với MCL để điều trị VPCĐ nặng đã được khuyến cáo trong nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia và quốc tế.

Vi khuẩn gây bệnh trong VPCĐ chủ yếu do S.pneumoniae và các khuyến cáo trị liệu kháng sinh kinh nghiệm luôn hướng tới việc bao phủ tác nhân gây bệnh này. Mặc dù tỷ lệ đề kháng của pneumococcus đối với MCL cao và có sự khác nhau về cơ chế đề kháng của vi khuẩn này với MCL giữa các khu vực trên thế giới nhưng sự liên quan giữa đề kháng và hiệu quả trên lâm sàng còn không rõ ràng (27,28). Trên một phân tích bệnh nhân VPCĐ nhập viện trong 14 năm ở Tây-Ban-Nha cho thấy VPCĐ do S.pneumoniae kháng MCL (chủ yếu là mức độ kháng cao) không tạo ra bệnh cảnh nặng hơn so với nhóm nhậy với MCL. Trên những bệnh nhân S.pneumoniae đề kháng MCL, điều trị kết hợp với MCL làm giảm tỷ lệ nhập ICU so với nhóm điều trị kết hợp không MCL (p=0,024) (27). Kết quả phân tích này đã được lặp lại trong nhiều nghiên cứu khác với sự lưu ý rằng kết hợp kháng sinh với MCL là có lợi, giảm tử vong, nhất là những trường hợp điều trị tại ICU (29-33). Lý giải hiệu quả MCL trên những trường hợp này luôn gắn liền đặc tính kháng viêm với khả năng ức chế sinh tổng hợp các cytokine tiền viêm và tăng cường giải phóng các cytokine kháng viêm, tăng thực bào, giảm đáp ứng hóa hướng động với bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tập trung tế bào lympho T (25, 34,35). Trong một phân tích gộp trên 28 nghiên cứu với gần 10.000

trường hợp bệnh nhân nặng, Sligl và cs. nhận thấy sử dụng MCL (thường là trong phối hợp thuốc) kết hợp với giảm tử vong 18% so với phác đồ không MCL và kết hợp betalactam với MCL làm giảm tử vong so với phác đồ betalactam kết hợp fluoroquinolone (31). Trong một nghiên cứu khác trên VPCĐ có sepsis, sử dụng MCL kết hợp với tỷ lệ tử vong thấp hơn so với không kết hợp MCL. Kết quả như trên được nhận thấy ngay cả khi vi khuẩn đã kháng MCL. Điều này cho thấy lợi ích điều trị với MCL có thể ngoài tác dụng kháng sinh (32). Tuy nhiên, trên VPCĐ nhẹ và trung bình, lợi ích khi kết hợp với MCL không rõ ràng (36-38). Như vậy có thể kết luận như nhận định từ phân tích của Cilloniz C và cs., S.pneumniae kháng MCL không làm thay đổi mức độ nặng của VPCĐ khi tiếp nhận bệnh nhân và cần sử dụng MCL trong phác đồ thường quy đối với những trường hợp nặng, thông thường là phác đồ kết hợp, đặc biệt cho những trường hợp VPCĐ nặng có sepsis (29). Không nên chỉ định macrolide đơn độc trong những trường hợp này (39). Mới đây, guideline ATS/IDSA cũng khẳng định quan điểm này trong khuyến cáo cập nhật 2019 (8).

4. KHI NÀO CẦN KẾT HỢP KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT HỢP NHƯ THẾ NÀO NHÌN TỪ VI SINH VÀ PK/PD

Nhìn từ góc độ hiệu quả điều trị kháng sinh rất cần lưu ý trong những trường hợp: i) Nhiều tác nhân vi sinh gây bệnh đồng thời; ii) Hiệu quả thực của kháng sinh trên mô bệnh lý (khả năng thấm vào mô bệnh) thấp, iii) Nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc cao và iv) tình trạng bệnh nặng, rất cần hiệu quả nhanh để giảm tải gánh nặng vi khuẩn và độc lực. Trong mối tương tác bệnh học giữa bộ ba cơ thể - tác nhân gây bệnh - kháng sinh, không thể không nói đến vai trò rất quan trọng của khả năng tự bảo vệ của cơ thể. Trên một người khỏe mạnh, trong trường hợp bệnh nhẹ, vai trò của gánh nặng vi khuẩn và độc tính không cao thì vấn đề kháng sinh rõ ràng là thứ yếu. Nhưng ngược lại, khi có những yếu tố làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể chủ, khi gánh nặng vi khuẩn và độc tính cao, khi nguy cơ kháng thuốc dễ xuất hiện thì vai trò

TỔNG QUAN

33Hô hấp số 20/2019

của hiệu lực kháng sinh trị liệu trở nên rất quan trọng. Hiệu lực của kháng sinh, nhất là trong tình trạng bệnh nặng, phụ thuộc rất nhiều thể tích phân bố tại tổn thương (Vd), khả năng thanh thải thuốc (Cl). Cả hai yếu tố này đều tác động nhiều tới dược động (PK) thuốc. Việc kết hợp thuốc với các cơ chế dược động khác nhau (tan trong nước hay tan trong mỡ) là chìa khóa giúp cải thiện hiệu lực thuốc trên vi khuẩn tại tổn thương (40). Bên cạnh đó, phối hợp các cơ chế dược lực khác nhau khi phối hợp thuốc cũng sẽ làm tối ưu hóa khả năng diệt khuẩn và xuất hiện kháng thuốc (41).

Có rất ít các nghiên cứu in vivo về PK/PD kết hợp kháng sinh, nhất là trong viêm phổi (42). Tuy nhiên đối diện với độc tính khi phối hợp thuốc, tăng chi phí điều trị, nguy cơ xuất hiện chọn lọc

kháng thuốc thì chỉ định phối hợp thuốc cần được giới hạn trong từng tình huống cụ thể như đã trình bày ở trên và cũng rất cần lưu ý không phải cách kết hợp thuốc nào cũng đem lại hiệu ứng cộng (synergy). Hình 3 mô tả hiệu lực thuốc khi phối hợp vancomycin-meropenem và linezolide-meropenem trong điều trị S.aureus (43). Sự khác biệt giữa hiệu quả của hai cách phối hợp này là do tác dụng đối kháng của linezolide đối với meropenem (43). Trong thực hành lâm sàng, các guideline đều thống nhất một số tình huống cần phối hợp kháng sinh, gồm tiền sử điều trị kháng sinh trong 90 ngày, lâm sàng nặng, có bệnh đồng mắc. Những khuyến cáo phối hợp kháng sinh như trên không chỉ hợp lý trên phương diện vi sinh gây bệnh mà còn cả trên phương diện PK/PD.

Hình 3. Nồng độ thuốc và CFU/mL đối với S. aureus nhạy cảm với methicillin. Đơn trị liệu của linezolid 600 mg b.i.d. (màu đỏ), meropenem 1.000 mg t.i.d. (màu vàng) và vancomycin (VAN) 1.000 mg b.i.d. (màu xanh) hoặc các liệu pháp kết hợp dựa trên meropenem với cùng một liều lượng.

5. THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ SỚM (SAU 72 GIỜ ĐẦU): NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP VÀ XỬ TRÍ

Thất bại điều trị luôn là mối lo lắng lớn trong điều trị VPCĐ. Thông thường một trường hợp được xem là thất bại khi không đáp ứng tốt hoặc xấu đi dưới điều trị. Sau 72 giờ điều trị là thời điểm đánh giá thất bại điều trị sớm hay muộn (44) trong khi hình ảnh tổn thương trên Xquang

ngực cần nhiều tuần mới hết. Tỷ lệ thất bại điều trị sớm trên bệnh nhân nhập viện khoảng 2,5-31% trong khi thất bại điều trị muộn khoảng 3,9-11% (44). Thất bại điều trị là nguyên nhân làm tăng tử vong. Hầu hết các trường hợp thất bại điều trị sớm đều do đáp ứng không đầy đủ trong tương tác cơ thể chủ-tác nhân gây bệnh. Ở đây chúng ta lại cần nhắc đến các yếu tố nguyên nhân nguy cơ thất bại gồm cơ thể chủ (già, suy giảm đề kháng, bệnh đồng mắc), yếu tố tác nhân

TỔNG QUAN

34Hô hấp số 20/2019

gây bệnh (nhiễm khuẩn Gram âm, Legionellae pneumoniae, tổn thương phổi nặng, nhiễm khuẩn kháng thuốc) và điều trị kháng sinh không phù hợp. Bảng 2 ghi nhận các yếu tố nguy cơ thất bại điều trị, trong đó cho thấy yếu tố tổn thương phổi nặng (tràn dịch màng phổi, tổn thương nhiều thùy, tổn thương hóa hang) là các yếu tố nguy cơ cao nhất (44). Một cách logic, chúng ta cũng dễ dàng suy luận rằng những trường hợp có tổn thương phổi nặng thường xảy ra trên cơ thể sức đề kháng giảm (tuổi già, có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch) và lẽ đương nhiên khi tính điểm trên các bảng điểm đánh giá mức độ

nặng thì những trường hợp như vậy đều nằm trong nhóm nặng hoặc rất nặng (45). Nhìn từ góc độ vi sinh gây bệnh thì nhiễm khuẩn Gram(-) và L.pneumonia (vi khuẩn điển hình và vi khuẩn không điển hình) là các yếu tố tiên lượng thất bại điều trị sớm. Thêm nữa, việc điều trị kháng sinh không phù hợp cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ thất bại điều trị sớm.

Như vậy, một cách khái quát, để đạt được điều trị hợp lý và làm giảm nguy cơ thất bại điều trị sớm chúng ta cần lưu ý 2 vấn đề: i) Tăng cường sức đề kháng của cơ thể chủ, nhất là những trường hợp có bệnh đồng mắc, giảm bạch cầu máu bằng

Bảng 2. Các yếu tố nguy cơ độc lập kết hợp với thất bại điều trị trên bệnh nhân VPCĐ (44).

các trị liệu hỗ trợ không kháng sinh và ii) Sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng có khả năng bao vây vi khuẩn Gram(-) và không điển hình. Phân tích trên 2.457 bệnh nhân VPCĐ nhập viện, C. Garcia-Vidal và cs. cho rằng điều trị kháng sinh không phù hợp là một trong những nguyên nhân gây tử vong sớm (46).Trong thực hành lâm sàng, cách tiếp cận điều trị theo mức độ nặng sẽ hợp lý trên cả 3 phương diện cơ thể chủ, tác nhân gây bệnh và điều trị kháng sinh như đã đề cập ở trên. Tuy nhiên, cũng cần nhấn mạnh, nhất là

trong thực hành bệnh viện, cần sử dụng các thang điểm đánh giá mức độ với nhiều thông số đánh giá các rối loạn trên người bệnh như SCAP, ATS/IDSA thay vì thang điểm CURB-65. Thường có lý lẽ biện minh cho việc thiếu đánh giá trên người bệnh trong thực hành là cần xử trí kháng sinh sớm và không có thời gian để đánh giá. Cũng đã có nghiên cứu nhận thấy rằng 2, 4 thậm trí 8 giờ sau nhập viện, chỉ định kháng sinh không làm thay đổi tiên lượng có ý nghĩa thất bại điều trị sớm (47). Như vậy, để giảm thất bại điều trị sớm, việc

TỔNG QUAN

35Hô hấp số 20/2019

khám, đánh giá lâm sàng thường xuyên và thường quy là cần thiết trong 72 giờ đầu đặc biệt là trên bệnh nhân nặng (48).

Nhìn từ góc độ biomarker cho thấy các đáp ứng tiền viêm toàn thân trên bệnh nhân sepsis (tình trạng phản ứng nhiễm trùng toàn thân) và VPCĐ nặng kết hợp với nhau trong bệnh cảnh thất bại điều trị (45). Trong số các biomarker liên quan đến đáp ứng viêm có thể kể đến IL-10 (cytokine kháng viêm, làm giảm bớt đáp ứng viêm của đại thực bào và T-cell), IL-1, TNF-anpha, IL-6, IL-8 và một số marker như CRP, PCT. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng của bệnh thường hướng tới xem xét nơi tiếp nhận điều trị bệnh nhân hơn là xem xét nguy cơ thất bại điều trị (49). Do vậy, nhãn quan đánh giá nguy cơ thất bại điều trị và tập trung theo dõi và điều trị tích cực trên những trường hợp có nguy cơ cao là rất cần thiết. Cách tiếp cận như trên cần có đánh giá ban đầu và theo dõi tiếp theo mà không chỉ làm một lần khi tiếp nhận ban đầu.

Nguyên nhân thất bại điều trị sớm có thể do nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Phân tích các yếu tố nguy cơ, bệnh đồng mắc, vi khuẩn và kháng sinh là cần thiết khi đối diện với tình huống này. Sau khi lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh, thay đổi kháng sinh trị liệu kinh nghiệm với phổ rộng hơn cần đặt ra trong trường hợp cần xử trí VPCĐ thất bại điều trị ban đầu.

6. VAI TRÒ CỦA FLUOROQUINOLONE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Một phác đồ điều trị kháng sinh hợp lý cần có hiệu quả loại trừ nhiễm khuẩn, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện kháng thuốc, không có tác dụng phụ cận và an toàn trên người bệnh. Việc kết hợp betalactam với macrolide bao phủ được hầu hết các tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến trong VPCĐ. Các fluoroquinolone và nhất là các fluoroquinolone hô hấp cũng có khả năng như vậy. Với đặc tính rất tốt về dược động (vào mô phổi tốt, có khả năng tác dụng nội bào, hiệu quả kháng sinh phụ thuộc nồng độ), dung nạp tốt, fluoroquinolone tạo ra nhiều tiện ích khi sử dụng (sinh khả dụng tiêm

và uống như nhau, có thể sử dụng 1 lần/ngày) và tác dụng trên hầu hết các tác nhân vi sinh gây bệnh phổ biến. Việc sử dụng fluoroquinolone tăng nhanh trong cả điều trị ngoại trú và bệnh nhân nhập viện trong khoảng trên một thập niên trở lại đây (51,52). Các fluoroquinolone được chỉ định trong điều trị VPCĐ do S.pneumoniae (bao gồm cả DRSP và MDRSP), H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Haemophilus parainfluenzae, M.catarrhalis, Klebsiella pneumoniae và S.aureus nhậy cảm methicillin.

Năm 2007, ATS/IDSA đề xuất sử dụng fluoroquinolone như là một phác đồ điều trị tương đương với kết hợp betalactam với macrolide (53). Trị liệu fluoroquinolone đơn độc là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có bệnh đồng mắc, dị ứng penicillin, suy giảm miễn dịch, tiền sử điều trị kháng sinh trước đó 90 ngày, bệnh nhân nhập viện (53). Tình trạng gia tăng kháng thuốc của S.pneumoniae và xuất hiện các tác nhân gây bệnh không phổ biến là động lực để nhiều guideline đề xuất sử dụng fluoroquinolone trong VPCĐ. Câu hỏi liệu fluoroquinolone đơn độc có hiệu quả tương đương với kết hợp betalactam với macrolide hay không đã được nhiều nghiên cứu thực hiện. Năm 2015, trong một phân tích meta (54) các tác giả nhận định trên bệnh nhân VPCĐ ngoại trú hay nhập viện, fluoroquinolone đơn trị ít tạo ra thất bại điều trị hơn [RR=0.72 (0.57-0.91)], ít phải ngưng điều trị hơn [RR=0.65 (0.54-0.78)] và ít tiêu chảy hơn so với betaclactam kết hợp macrolide. Tuy nhiên, việc kết hợp fluoroquinolone với betalactam không tạo ra cải thiện các kết cục nghiên cứu.

Fluoroquinolone được sử dụng rất rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhiễm trùng và nhiễm trùng hô hấp ở Việt Nam từ khoảng trên một thập kỷ qua. Từ các nghiên cứu đa trung tâm, chúng ta đã có một số đánh giá quan trọng. Năm 2007, theo chương trình giám sát ANSORP, trên phân lập nhiễm khuẩn hô hấp cấp đã ghi nhận chưa có S.pneumoniae kháng fluoroquinolone. Đến năm 2011, nghiên cứu SOAR ghi nhận 5% S.pneumoniae kháng ofloxacin. Cho đến

TỔNG QUAN

36Hô hấp số 20/2019

2018, trong nghiên cứu EACRI trên nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng có đến 29,2% S.pneumoniae kháng được levofloxacin. Ngay cả với fluoroquinolone được xem là nhậy cảm tốt với S.pneumoniae là moxifloxacin, tỷ lệ đề kháng cũng được ghi nhận là 4,6% (55). Thực trạng xuất hiện S.pneumoniae kháng fluoroquinolone như trên diễn ra chỉ trong vòng khoảng 10 năm. Với tỷ lệ kháng 29,2% (MIC >8mcg/mL) như nghiên cứu EACRI ở Việt Nam ghi nhận (56) thì chỉ định fluoroquinolone đơn độc là cần rất thận trọng.

Việc sử dụng rộng rãi fluoroquinolone làm xuất hiện kháng thuốc. Kháng thuốc chủ yếu do xuất hiện đột biến nhiễm sắc thể, trên gen DNA gyrase, topoisomerase IV, và trên gen tác động trên kênh truyền dẫn ở màng ngoài vi khuẩn. Sự xuất hiện đột biến kháng thuốc lần đầu tạo ra đột biến đơn cũng đủ gây ra tác động lâm sàng kháng thuốc trên một số loại vi khuẩn (như Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa) nhưng trên in vitro có thể vẫn thấy nhậy cảm và các chủng vi khuẩn này nhanh chóng trở thành kháng thuốc thực sự và làm thất bại điều trị khi có thêm đột biến lần 2 (57). Đã có những thông báo thất bại điều trị VPCĐ do S.pneumoiae kháng fluoroquinolone (58-60). Tiền sử phơi nhiễm với fluoroquinolone là nguy cơ xuất hiện đột biến kháng thuốc (61). Như vậy, trong thực hành lâm sàng, khi chỉ định fluoroquinolone cần chú ý: i) Tiền sử điều trị fluoroquinolone trong ít nhất 90 ngày trước đó, nếu có cần tránh sử dụng; ii) Nếu đã sử dụng kháng sinh trước đó nhưng vẫn chỉ định thì cần theo dõi và đánh giá thất bại điều trị sớm; iii) Chỉ khoảng 1% S.pneumoniae kháng fluoroquinolone sẽ kháng với betalactam phổ rộng nên trên những bệnh nhân nặng có thể vẫn an toàn khi kết hợp điều trị fluoroquinolone với betalactam phổ rộng điều trị (62). Ngược lại, khi kết hợp với fluoroquinolone, sử dụng betalactam phổ rộng sẽ giảm được nguy cơ xuất hiện betalactamase phổ rộng từ các vi khuẩn nhóm Enterobacteriacea và/hoặc đột biến kháng betalactam phổ rộng như P.aeruginosa (63,64). Bằng cách phối hợp như trên, phổ tác dụng của phác đồ kháng sinh sẽ tốt hơn các cephalosporin thế hệ III, IV.

7. VIÊM PHỔI VIRUS VÀ CHỈ ĐỊNH THUỐC KHÁNG VIRUS

Nhiễm virus và viêm phổi do virus thường không được chú ý tới trong thực hành vì không có kháng sinh điều trị. Nếu nhìn từ góc độ điều trị và tiên lượng viêm phổi, thói quen tìm hiểu bệnh cảnh virus và chẩn đoán virus cũng rất thường bị bỏ qua. Năm 2009, dịch cúm H1N1 xuất phát đầu tiên từ Mỹ và Mexico sau đó nhiều quốc gia thông báo có dịch. Hơn 17.700 trường hợp tử vong được Tổ chức Y tế thế giới ghi nhận (65). Cũng trong đại dịch này, ở Trung quốc đại lục, trên 127.000 trường hợp có xác nhận virus H1N1 từ phòng xét nghiệm, trong đó tử vong 793 ca (66). Chưa có các nghiên cứu RCT điều trị kháng neuraminidase trên bệnh nhân viêm phổi do cúm. Các nghiên cứu mô tả cho thấy điều trị oseltamivir trên người lớn nhập viện trong mùa cúm (trong đó khoảng 22-43% viêm phổi) có thể làm giảm tử vong (hình 4) (66).

Hình 4. Hồi quy Cox xác định khả năng sống của bệnh nhân viêm phổi với kháng virus (Oseltamivir).

Viêm phổi do virus ngày càng được nhận biết nhiều hơn không chỉ trên người suy giảm miễn dịch mà cả ở trên người khỏe mạnh. Bệnh cảnh viêm phổi do virus có thể từ nhẹ, tới nặng và rất nặng, cần nhập viện và thở máy. Khoảng trên 20 loại virus có thể gây viêm phổi cộng đồng. Tuy nhiên không có sự khác biệt rõ ràng về lâm sàng cũng như xét nghiệm, biomarker, Xquang ngực. Chẩn đoán vi sinh hiện nay chủ yếu dựa trên PCR dịch tiết hô hấp (67). Cần chú ý tác nhân virus trên

TỔNG QUAN

37Hô hấp số 20/2019

những bệnh nhân chẩn đoán VPCĐ với đánh giá mức độ nặng cao kết hợp với hội chứng cúm (influenza-like symptoms) có suy hô hấp tiến

triển nhanh (2 tới 5 ngày) và tổn thương lan tỏa toàn bộ phổi. Khả năng chẩn đoán của hình ảnh là hạn chế và chẩn đoán virus cần dựa vào PCR.

Hình 5. Xquang ngực của bệnh nhân viêm phổi do virus (68)

Điều trị kháng virus nên được chỉ định ngay càng sớm càng tốt, nhất là trên bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng. Trong đa số các trường hợp, lợi ích điều trị có được khi sử dụng kháng virus trong vòng 48 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng. Tuy nhiên thực tế đa số bệnh nhân viêm phổi do virus chỉ được điều trị kháng virus oseltamivir sau 3-8 ngày sau nhiễm virus cúm (68). Kinh nghiệm từ các dịch cúm cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhập viện vẫn có thể giảm nếu bệnh nhân được điều trị oseltamivir sau 48 giờ (69). Như vậy, tiếp nhận bệnh nhân sau thời điểm cửa sổ cơ hội điều trị lý tưởng không nên là lý do để từ chối trị liệu kháng virus dù ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh (70). Tổ chức Y tế thế giới đề nghị liều cao oseltamivir (150mg/2 lần/ngày) kéo dài thời gian điều trị hơn cho những trường hợp viêm phổi cúm nặng hoặc lâm sàng xấu đi (71). Do khả năng bệnh nhân nhập viện có thể phát tán virus lâu hơn nên điều trị kháng virus sau 5 ngày đầu nếu vẫn còn triệu chứng cúm là cần thiết.

Bệnh nhân biểu hiện viêm phổi do cúm nặng có thể bị viêm phổi do vi khuẩn đồng thời và nên điều trị kháng sinh bao vây các loại vi khuẩn phổ biến nhất như S.pneumoniae, S.pyogenes và S.aureus trong đó bao gồm cả MRSA. Viêm phổi do vi khuẩn thứ phát sau virus là nguyên nhân gây tử vong quan trọng. Trong thực hành thầy thuốc thường quên trị liệu kháng virus khi tiếp nhận bệnh nhân do bệnh cảnh virus đã bị bệnh cảnh viêm phổi

do vi khuẩn che lấp (72). Một nghiên cứu trên chuột thực nghiệm, điều trị kết hợp kháng sinh với kháng virus làm giảm tử vong thậm chí sau 5 ngày khởi bệnh. Điều trị kháng sinh có thể làm sạch vi khuẩn nhưng nếu không điều trị oseltamivir, tỷ lệ tử vong không giảm. Điều trị oseltamivir làm giảm số trường hợp bị chuột bị viêm phổi và trong kết hợp điều trị kháng sinh không có con chuột nào chết. Các tác giả của nghiên cứu này nhận định điều trị kháng virus bằng kháng neuraminidase trên những trường hợp viêm phổi vi khuẩn sau virus cúm có thể làm tăng hiệu quả kháng sinh, giảm tử vong trên những người có nguy cơ cao biến chứng và tử vong do cúm (73).

Mặc dù hiểu biết về viêm phổi do cúm đã được nghiên cứu nhiều và xác định nhưng viêm phổi do virus không cúm còn chưa được biết, nhất là trên những người suy giảm miễn dịch. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân VPCĐ nhập viện ở Trung Quốc với chẩn đoán sinh học phân tử nhiễm virus cho thấy 28,4% virus cúm, tiếp theo là virus thực bào hô hấp (RSV) 3,6%, adenovirus 3,3%, human coronavirus 3,0%, parainfluenza virus 2,2%, human rhinovirus 1,8%, và human metapneumovirus 1,5%. Nhiễm virus không cúm chiếm tỷ lệ 27,4% toàn bộ các trường hợp viêm phổi. Phân tích đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa. Tính phổ biến và nguy cơ nặng trên viêm phổi virus không cúm cho thấy cũng cần được quan tâm (74).

TỔNG QUAN

38Hô hấp số 20/2019

1. Sarah M. Drawz, Robert A. Bonomo. Three Decades of beta-Lactamase Inhibitors. Clinical microbiology reviews Jan. 2010, p. 160–201.

2. Brown, A. G. 1986. Clavulanic acid, a novel betalactamase inhibitor -a case study in drug discovery and development. Drug Des. Deliv. 1:1–21.

3. Payne, D. J., R. Cramp, D. J. Winstanley, and D. J. Knowles. 1994. Comparative activities of clavulanic acid, sulbactam, and tazobactam against clinically important beta-lactamases. Antimicrob. Agents Chemother. 38:767–772.

4. David J. Payne, Rebecca Cramp, David J. Winstanley. Comparative Activities of Clavulanic Acid, Sulbactam, and Tazobactam against Clinically Important beta-Lactamases.Antimicrobial agents and chemotherapy, Apr. 1994, p. 767-772.

5. Karen Bush. beta-Lactamase Inhibitors from Laboratory to Clinic. Clinical microbiology reviews. 988, p. 109-123.

6. Aronof, S. C., M. R. Jacobs, S. Johenning, and S. Yamabe. 1984. Comparative activities of the beta-lactamase inhibitors YTR 830, sodium clavulanate, and sulbactam combined with amoxicillin or ampicillin. Antimicrob. Agents Chemother. 26:580-582.

7. Jesu´s Rodriguez-Bano,Maria Dolores Navarro, Pilar Retamar. Beta-Lactam/b-Lactam Inhibitor Combinations for the Treatment of Bacteremia Due to Extended-Spectrum beta-Lactamase–Producing Escherichia coli: A Post Hoc Analysis of Prospective Cohorts. Clinical Infectious Diseases 2012;54(2):167–74

8. Joshua P. Metlay và cs. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019.

9. Catia cillóniz, Rok Civljak, Antonello Nicolini and Antoni Torres. Polymicrobial community-acquired pneumonia: An emerging entity. Respirology (2016) 21, 65–75.

10. Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Miquel Ferrer et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis. Critical Care 2011, 15:R209.

11. A. de Roux, S. Ewig, E. Garcıa, M.A. Marcos et al. Mixed community-acquired pneumonia in hospitalised patients. Eur Respir J 2006; 27: 795–800.

12. Agnar Bjarnason, Johan Westin, Magnus Lindh et al. Incidence, Etiology, and Outcomes of CAP: A population-based study. Incidence and Etiology of CAP. OFID.(2018) DOI: 10.1093/ofid/ofy010.

13. A Capelastegui et al. Etiology of community-acquired pneumonia in a population-based study: Link between etiology and patients characteristics, process-of-care,clinical evolution and outcomes. BMC Infectious Diseases 2012, 12:134.

14. Catia Cillóniz, Santiago Ewig, Miquel Ferrer et al. Community-acquired polymicrobial pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis. Critical Care 2011, 15:R209 .

15. Jessica Quah, Boran Jiang, Poh Choo Tan et al. Impact of microbial Aetiology on mortality in severe community-acquired pneumonia. BMC Infectious Diseases (2018) 18:451.

16. de Roux A, Marcos MA, Garcia E, et al. Viral community-acquired pneumonia in nonimmunocompromised adults. Chest 2004;125:1343–51.

17. Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al. Role of ‘atypical pathogens’ among adult hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Respirology (2009) 14, 1098–1105.

18. Thomas M. File Jr , Paul B. Eckburg, George H. Talbot et al. Macrolide therapy for community-acquired pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point. International Journal of Antimicrobial Agents 50 (2017) 247–251.

19. Stahl JE, Barza M, DesJardin J, et al. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2576–2580.

20. Martinez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. Addition of a macrolide to a b-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: 389–395.

21. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, et al. Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013 [In press DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182a66b9b].

22. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009; 33: 153–159.

23. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2010; 36: 612–620.

24. Rodríguez A, Mendia A, Sirvent JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35: 1493–1498

25. Arnab Majhi, Kiran Kundu, Rana Adhikary et al. Combination therapy with ampicillin and azithromycin in an experimental pneumococcal pneumonia is bactericidal and effective in down regulating inflammation in mice. Journal of Inflammation 2014, 11:5.

26. Zuckerman JM. Macrolides and ketolides: azithromycin, clarithromycin, telithromycin. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 621–649.


TỔNG QUAN

39Hô hấp số 20/2019

27. Low DE. What is the relevance of antimicrobial resistance on the outcome of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae? (Should macrolide monotherapy be used for mild pneumonia?). Infect Dis Clin North Am 2013;27:87–97.

28. Zhanel GG, Wolter KD, Calciu C, Hogan P, Low DE, Weiss K, Karlowsky JA. Clinical cure rates in subjects treated with azithromycin for community-acquired respiratory tract infections caused by azithromycin-susceptible or azithromycin-resistant Streptococcus pneumoniae: analysis of Phase 3 clinical trial data. J Antimicrob Chemother 2014;69:2835–2840.

29. Cilloniz C, Albert RK, Liapikou A, Gabarrus A, Rangel E, Bello S, Marco F, Mensa J, Torres A. The effect of macrolide resistance on the presentation and outcome of patients hospitalized for Streptococcus pneumoniae pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:1265–1272.

30. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, et al.; International Pneumococcal Study Group. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:440–444.

31. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Macrolides and mortality in critically ill patients with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014;42:420–432.

32. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, Wunderink RG, Coalson JJ, Anzueto A. Impact of macrolide therapy on mortality for patients with severe sepsis due to pneumonia. Eur Respir J 2009;33:153–159


34. Zarogoulidis P, Papanas N, Kioumis I, Chatzaki E, et al. Macrolides: from in vitro anti-inflammatory and immunomodulatory properties to clinical practice in respiratory diseases. Eur J Clin Pharmacol 2012;68:479–503.

35. Altenburg J, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma WG. Immunomodulatory effects of macrolide antibiotics – part 1: biological mechanisms. Respiration 2011;81:67–74.


37. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, Thijsen SF, Hoepelman AI, Kluytmans JA, Boersma WG, Compaijen CJ, van der Wall E, Prins JM, et al.; CAP-START Study Group. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372:1312–1323.

38. Larry M. Baddour, Victor L. Yu, Keith P. Klugman. Combination Antibiotic Therapy Lowers Mortality among Severely Ill Patients with Pneumococcal Bacteremia. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 440–444, 2004

39. AC Cheng, AWJ Jenney. Macrolide resistance in pneumococci - is it relevant ?. Pneumonia (2016) 8:10

40. Snehal Shah, Greg Barton and Andreas Fischer. Pharmacokinetic considerations and dosing strategies of antibiotics in the critically ill patient. Journal of the Intensive Care Society 2015, Vol. 16(2) 147–153.

41. M.J.E. Brill, A.N. Kristoffersson, C. Zhao, E.I. Nielsen, L.E. Friberg Semi-mechanistic pharmacokineticepharmacodynamic modelling of antibiotic drug combinations. Clinical Microbiology and Infection 24 (2018) 697-706.

42. Armin Ahmed, Afzal Azim, Mohan Gurjar, and Arvind Kumar Baronia. Current concepts in combination antibiotic therapy for critically ill patients. Indian J Crit Care Med. 2014 May; 18(5): 310–314.

43. SG Wicha, W Huisinga and C Kloft. Translational Pharmacometric Evaluation of Typical Antibiotic Broad-Spectrum Combination Therapies Against Staphylococcus Aureus Exploiting In Vitro Information. CPT Pharmacometrics Syst. Pharmacol. (2017) 6, 512–522.

44. Carolina Garcia-Vidal and Jordi Carratala. Early and Late Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2009;30:154–160.

45. Martin-Loeches et al. Predicting treatment failure in patients with community acquired pneumonia: a case-control study. Respiratory Research 2014, 15:75.

46. C. Garcia-Vidal N. Fernańdez-Sabe´, J. Carratal. Early mortality in patients with communityacquired pneumonia: causes and risk

factors. Eur Respir J 2008; 32: 733–739.47. A. H. W. Bruns, J. J. Oosterheert, W. N. M. Hustinx.

Time for first antibiotic dose is not predictive for the early clinical failure of moderate–severe community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2009) 28:913–919.

48. M. Hoogewerf, J. J. Oosterheert, E. Hak, I. M. Hoepelman and M. J. M. Bonten. Prognostic factors for early clinical failure in patients with severe community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 1097–1104.

49. Martin Kolditz, Santiago Ewig, and Gert Hoffken. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Eur Respir J 2013; 41: 974–984.

50. Brian Wispelwey; Katherine R Schafer. Fluoroquinolones in the Management of Community-acquired Pneumonia in Primary Care. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(11):1259-1271.

51. Linder JA, Huang ES, Steinman MA, Gonzales R, Stafford RS. Fluoroquinolone prescribing in the United States: 1995 to 2002. Am. J. Med. 118, 259–268 (2005).

TỔNG QUAN

40Hô hấp số 20/2019

52. Carrie AG, Kozyrskyyj AL. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia: evolving trends and a focus on fluoroquinolones. Can. J. Clin. Pharmacol. 13, e102–e111 (2006).

53. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 44(Suppl. 2), S27–S72 (2007).

54. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with β-lactams for adults with community-acquired pneumonia: Systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2015 Sep;46(3):242-8.

55. NV Thành, thay mặt Ban soan thảo Biên bản đồng thuận chuyên gia. Tổng Hội Y học Việt Nam. Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng. Nxb Y học 2019, trang 19-20

56. ĐN Sỹ, NV Thành, PH Vân; TV Ngọc và cs. Xác định tác nhân vi sinh gây bệnh và nhận xét hiệu quả điều trị ngoại trú của Amoxicillin/Sulbactam (Bactamox 1g) trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính cộng đồng. Y học Việt Nam tập 474. 2/2029. Tr. 176-181

57. Lim S, Bast D, McGeer A, et al. Antimicrobial susceptibility breakpoints and first-step parC mutations in Streptococcus pneumoniae: redefining fluoroquinolone resistance. Emerg Infect Dis 2003; 9:833–7.

58. Davidson R, Cavalcanti R, Brunton JL, Bast DJ, de Azavedo JCS, Kibsey P, Fleming C, MLT , Low DE: Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002, 346:747-750.

59. Fuller JD, Low DE: A review of Streptococcus pneumoniae infection treatment failures associated with fluoroquinolone resistance. Clin Infect Dis 2005, 41:118-121.

60. Andrea Endimiani, Gioconda Brigante. Case report: Failure of levofloxacin treatment in community-acquired pneumococcal pneumonia. BMC Infectious Diseases 2005, 5:106 doi:10.1186/1471-2334-5-106.

61. Jones RN, Fritsche TR, Sader HS. Therapeutic options among broad-spectrum beta-lactam for infections caused by levofloxacin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae. Diagn Microbiol Infect Dis 2005, 52:129-133.

62. Kollef MH. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Critical Care 2001, 5:189-195.

64. Graffunder EM, Preston KE, Evans AM, Venezia RA: Risk factors associated with extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms at a tertiary care hospital. J Antimicrob Chemother 2005, 56:139-145.

65. (H1N1) 2009 — Geneva: World Health Organization, April 1, 2010, Available: http://www.who.int/csr/don/2010_04_01/en/index.html.

66. Ministry of Health of the People’s Republic of China. Available: http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsyjbgs/s7863/201003/46150.

67. Yang S-g, Cao B, Liang L-r, Li X-l, Xiao Y-h, et al. (2012). Antiviral Therapy and Outcomes of Patients with Pneumonia Caused by Influenza A Pandemic (H1N1) Virus. PloS ONE 7(1): e29652. Doi:10.1371/journal.pone.0029652.

68. Ison MG. Influenza in hospitalized adults: gaining insight into a significant problem. J Infect Dis 2009, 200:485-488.

69. Rello J, Rodríguez A, Ibañez P, Socias L, et al. H1N1 SEMICYUC Working Group: Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Crit Care 2009, 13:R148.

70. Jonathan A. McCullers. Pneumonia after Influenza. The Journal of Infectious Diseases 2004; 190:519–26

71. World Health Organization: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses. Publication date: 20 August 2009 [http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_us e_antivirals_20090820/en/].

72. Jordi Rello and Aurora Pop-Vicas. Clinical review: Primary influenza viral pneumonia Critical Care 2009, 13:235 (doi:10.1186/cc8183).

73. Jonathan A. McCullers. Effect of Antiviral Treatment on the Outcome of Secondary Bacterial. The Journal of Infectious Diseases 2004; 190:519–26.

74. Fei Zhou, Yimin Wang, Yingmei Liu et al. Disease severity and clinical outcomes of community acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicenter prospective registry study from CAP-China Network. European Respiratory Journal 2019; DOI: 10.1183/13993003.02406-2018.

41Hô hấp số 20/2019

1. THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI

1.1. Chẩn đoán ung thư phổi

Bệnh nhân ung thư phổi (UTP) vào nhập viện thường trong 3 tình huống sau:

- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp, tình cờ chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP hoặc đi điều trị vì bệnh khác được chụp Xquang ngực kiểm tra có tổn thương nghi ngờ UTP.

- Không có triệu chứng lâm sàng hô hấp nhưng có các triệu chứng hệ thống hoặc triệu chứng của ung thư di căn cơ quan khác đã được nhập viện chuyên khoa khác sau đó chuyển chuyên khoa hô hấp điều trị.

- Có các triệu chứng lâm sàng và Xquang định hướng UTP vào nhập viện chuyên khoa hô hấp từ đầu.

Khi bệnh nhân nhập viện để định hướng chẩn đoán UTP cần thực hiện các bước sau:

Bước 1: Phân tích các yếu tố nguy cơ ung thư phổi trên bệnh nhân.

- Yếu tố nguy cơ hàng đầu: hút thuốc lá, thuốc lào chủ động và thụ động. Nếu thời gian hút càng lâu, mức độ hút càng nặng thì yếu tố nguy cơ càng cao.

- Các yếu tố môi trường: phơi nhiễm với các chất phóng xạ, các hóa chất gây ung thư…

- Yếu tố gia đình: trong gia đình có bố, mẹ,

anh, chị, em ruột có người mắc bệnh ung thư hoặc ung thư phổi.

Bước 2: Phân tích các triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có.

Bệnh nhân khi nhập viện có thể có các triệu chứng ít nhất 1 trong 3 nhóm triệu chứng của bệnh: triệu chứng hô hấp, triệu chứng hệ thống, triệu chứng di căn xa. Cần phân tích chi tiết từng nhóm triệu chứng để định hướng chẩn đoán UTP.

- Triệu chứng hô hấp: bệnh nhân có thể gặp nhiều triệu chứng hô hấp nhưng cần tập trung phân tích các triệu chứng có giá trị định hướng chẩn đoán như: Ho máu số lượng ít, sẫm màu; Đau ngực: đau mạn tính, tăng dần, ít tác dụng bởi thuốc giảm đau thông thường; Khám thực thể có các hội chứng: phế quản hẹp (ran rít khu trú), đông đặc co kéo, di lệch trung thất, tràn dịch màng phổi ác tính…

- Triệu chứng hệ thống: cần phát hiện hội chứng cận u (ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp, sốt kéo dài…), sút cân nhanh.

- Triệu chứng di căn xa: hạch ngoại vi to (hạch thượng đòn), di căn các cơ quan khác (gan, xương, não…).

Biểu hiện các nhóm triệu chứng có thể đơn lẻ hoặc kết hợp tùy theo từng bệnh nhân và giai đoạn bệnh. Có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng hô hấp trước nhưng có bệnh nhân biểu hiện triệu chứng di căn xa hay hội chứng cận u trước. Những bệnh nhân ở giai đoạn càng muộn các nhóm triệu chứng càng phong phú.

Trao đổi kinh nghiệmTHỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

PGS.TS.BS. TẠ BÁ THẮNG Bệnh viện Quân 103, Học viện Quân Y

TRAO ĐỔI KINH NGHIỆM

42Hô hấp số 20/2019

Hình 1. Mô hình biểu hiện các nhóm triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân UTP.

Bước 3: Phân tích chẩn đoán hình ảnh (Xquang quy ước và cắt lớp vi tính ngực).

- Xquang ngực quy ước thẳng, nghiêng: Phân tích phát hiện các loại tổn thương như bóng mờ tròn, xẹp phổi, đông đặc phổi, tràn dịch màng phổi, tổn thương trung thất…; Mô tả chi tiết đặc điểm bóng mờ tròn (vị trí, kích thước, bờ, trong lòng…). Cần lưu ý so sánh tổn thương giữa các lần chụp nếu bệnh nhân đã chụp phim trước đó.

- Cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá chi tiết đặc điểm các tổn thương hơn so với Xquang ngực quy ước; đánh giá được tỉ trọng các loại tổn thương và sự phân bố mạch máu tại tổn thương (thay đổi tỉ trọng sau chụp cản quang).

- Hình ảnh gặp phổ biến trên xquang của các bệnh nhân là bóng mờ tròn. Khi bóng mờ dạng tròn có đặc điểm sau có giá trị gợi ý chẩn đoán UTP như kích thước lớn (đường kính >3cm), bờ không đều (đa cung, tua, gai, khe nứt..), trong lòng nếu có phá hủy sẽ lệch tâm và bờ ghồ ghề, không có mức nước, không có vôi hóa.

Bước 4: Lựa chọn các kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.

Dựa vào đặc điểm tổn thương trên Xquang để lựa chọn kỹ thuật xâm lấn lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.

- Nếu tổn thương ở trung tâm (tổn thương gần đường thở trung tâm hoặc quanh khu vực rốn phổi): thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm. Các kỹ thuật nội soi ống mềm mới (nội soi dải ánh

sáng hẹp, nội soi huỳnh quang, nội soi siêu âm…) sẽ làm tăng khả năng lấy chính xác bệnh phẩm có tổn thương ác tính để chẩn đoán mô bệnh. Có nhiều kỹ thuật lấy bệnh phẩm đi kèm kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm: sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc khối u khi có tổn thương trong lòng phế quản; sinh thiết hút xuyên thành phế quản khi có tổn thương dưới niêm mạc hoặc tổn thương gần đường thở, hạch trung thất.

- Nếu tổn thương ở ngoại vi: Sinh thiết phổi qua thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính hoặc siêu âm hoặc sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng hoặc siêu âm.

- Nếu có tràn dịch màng phổi: sinh thiết màng phổi mù chẩn đoán mô bệnh.

- Nếu tổn thương ở trung tâm hoặc tổn thương nhỏ mà thực hiện các kỹ thuật nội soi-sinh thiết chẩn đoán mô bệnh âm tính thì sẽ thực hiện phẫu thuật nội soi sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh.

Tóm lại trong chẩn đoán UTP: Lâm sàng (yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng) có giá trị định hướng chẩn đoán. Chẩn đoán hình ảnh (Xquang quy ước, cắt lớp vi tính…) có giá trị định hướng chẩn đoán cao hơn lâm sàng. Các kỹ thuật nội soi-sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh có giá trị khẳng định chẩn đoán bệnh.

1.2. Chẩn đoán týp mô bệnh và các rối loạn phân tử

- Chẩn đoán tế bào: bệnh phẩm có thể là dịch phế quản, dịch màng phổi, bệnh phẩm qua sinh thiết nhưng nhỏ không đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm mô bệnh. Chẩn đoán tế bào kết hợp với hóa mô miễn dịch có thể phân loại được týp mô bệnh.

- Chẩn đoán mô bệnh: Bệnh phẩm từ sinh thiết hoặc dịch màng phổi làm cell block. Kết hợp kỹ thuật nhuộm HE và xét nghiệm hóa mô miễn dịch để phân týp mô bệnh.

- Xác định các rối loạn phân tử:

+ Xét nghiệm đột biến EGFR: Nếu mô bệnh là loại biểu mô tuyến hoặc loại tế bào vảy (squamous


43Hô hấp số 20/2019

cell) ở người không hút thuốc lá sẽ được làm xét nghiệm đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal growth factor receptor-EGFR).

+ Một số xét nghiệm phân tử khác đang trong giai đoạn nghiên cứu: Đột biến ALK (Anaplastic lymphoma kinase-ALK), KRAS, biểu lộ thụ thể chết theo chương trình của tế bào ung thư và phối tử của chúng (programmed cell death-1: PD-1 và programmed cell death ligand-1: PDL1)...

1.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán giai đoạn UTP không tế bào nhỏ theo phân loại TNM (T: u nguyên phát, N: hạch khu vực, M: di căn xa) và chia thành 4 giai đoạn

(I-IV) của Hội nghiên cứu ung thư quốc tế lần thức 7 (International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC 2009), năm 2017 có cập nhật phân loại TNM lần thứ 8. Phân loại giai đoạn UTP tế bào nhỏ từ 2009 mới áp dụng phân loại theo TNM và chỉ áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật (giai đoạn I-IIIA).

Các kỹ thuật để xác định giai đoạn: Khi không chụp được PET-CT chẩn đoán giai đoạn UTP dựa vào lâm sàng, các kỹ thuật hình ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm, xạ hình xương), nội soi phế quản… Khi có điều kiện chụp được PET-CT thì đây là kỹ thuật giúp cho phân loại UTP không tế bào nhỏ nhanh chóng và chính xác.

Hình 2. Sơ đồ các bước tiếp cận chẩn đoán ung thư phổi

2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

2.1. Nguyên tắc điều trị: Thực hiện nguyên tắc điều trị cá thể hóa theo từng người bệnh (tuổi, thể trạng, bệnh kết hợp...), theo týp mô bệnh và rối loạn phân tử, giai đoạn bệnh, đáp ứng sau điều trị.

2.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏBảng 1. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn

Giai đoạn Phương pháp điều trị

I Phẫu thuật triệt căn tại chỗ

II Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)

III A Phẫu thuật triệt căn tại chỗ + Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật (Hóa trị ± Xạ trị)

III B Điều trị đa mô thức: - Hóa xạ trị đồng thời- Hóa trị ± Xạ trị

IV Điều trị toàn thân


44Hô hấp số 20/2019

- Điều trị giai đoạn I:

Hình 3. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn I

- Điều trị giai đoạn II:

Hình 4. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn II

- Điều trị giai đoạn IIIA:

Hình 5. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIA


45Hô hấp số 20/2019

- Điều trị giai đoạn IIIB-IV:

+ Loại tế bào vảy:

Hình 6. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV

+ Loại không tế bào vảy (loại tuyến):

Hình 7. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP không tế bào vảy giai đoạn IIIB-IV


46Hô hấp số 20/2019

2.3. Điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ

Hình 8. Sơ đồ tiếp cận điều trị UTP tế bào nhỏ

3. KẾT LUẬN

UTP là bệnh ác tính có tiên lượng xấu, tuy nhiên hiện nay đã có nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới ra đời đã cải thiện đáng kể thời gian sống thêm của bệnh nhân. Việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị đúng, thích hợp là yếu tố quan trọng làm thay đổi tiên lượng bệnh, cải thiện chất lượng

cuộc sống cho người bệnh. Trong thực hành nội khoa ở các đơn vị chuyên khoa hô hấp, tiếp cận chẩn đoán, định giai đoạn và điều trị cần phối hợp tốt giữa các đơn vị hình ảnh học, nội soi, giải phẫu bệnh, ngoại khoa, ung thư, phục hồi chức năng, dinh dưỡng để có một giải pháp tối ưu cho từng người bệnh.


1. Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Kết quả bước đầu gây tắc động mạch phế quản điều trị ung thư phế quản không tế bào nhỏ. Tạp chí Y dược học quân sự, số 8, 2013, trang 95-102

2. Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Mai Xuân Khẩn, Nguyễn Lam, Đào Ngọc Bằng. Kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phác đồ gemcitabine kết hợp cisplatin tại Bệnh viện 103. Tạp chí Y dược học quân sự, số 8, 2013, trang 59-64

3. Đỗ Quyết, Tạ Bá Thắng, Nguyễn Huy Lực, Kết quả nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở do ung thư phổi tại Bệnh viện Quân Y 103. Tạp chí Y dược học quân sự, số 2, 2015, trang 122-126

4. Nguyễn Huy Lực, Đỗ Quyết, Mai Xuân Khẩn, Tạ Bá Thắng, Đào Ngọc Bằng. Hiệu quả bước đầu của nội soi siêu âm phế quản - sinh thiết trong chẩn đoán ung thư phế quản. Tạp chí Y dược học quân sự, số 3, 2013, trang 1-6

5. Tạ Bá Thắng; Nguyễn Huy Lực; Đỗ Quyết; Đồng Khắc Hưng, Hiệu quả sớm của nội soi và gây dính màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính, Tạp chí Y dược học quân sự, số 9, 2010, trang 86-94.

6. Kerr KM., Nicolson MC., Non-Small Cell Lung Cancer, PD-L1, and the Pathologist, Arch Pathol Lab Med. 2016;140:249–254

7. Mascaux, Tomasini P, Greillier L, Personalised medicine for nonsmall cell lung cancer, Eur Respir Rev 2017; 26: 170066

8. Inamura K, Update on Immunohistochemistry for the Diagnosis of Lung Cancer, Cancers 2018, 10, 72

9. Ettinger DS., Wood DE.,Aisner DL., Non–Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017: Clinical Practice Guidelines in Oncology, J Natl Compr Canc Netw 2017;15(4):504–5

10. Hanna N, Johnson D, Temin S, Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American


47Hô hấp số 20/2019

Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update, J Clin Oncol 2017, 35: 3484-3515.

11. Zaric B., Stojsic V., Sarcev T., Advanced bronchoscopic techniques in diagnosis and staging of lung cancer, J Thorac Dis 2013;5(S4):S359-S370.

12. Lim M., Kim C., Sunkara V., Liquid Biopsy in Lung Cancer: Clinical Applications of Circulating Biomarkers (CTCs and ctDNA), Micromachines 2018, 9, 100

13. Non-Small Cell Lung Cancer - NCCN Guidelines Version 3.2018, 17-32

14. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v1-v27, 2016.

15. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer

(NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 28 (Supplement 4): iv1-iv21, 2017.

16. Detterbeck FC., Lewis SZ, Diekemper R, Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians

17. Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, CHEST 2013; 143(5) (Suppl): 7S-37S.

18. Zappa C, Mousa SA., Non-small cell lung cancer: current treatment and future advances, Transl Lung Cancer Res 2016; 5 (3):288-300.

19. Carter BW., Glisson BS., Truong MT., Erasmus JJ., Small Cell Lung Carcinoma: Staging, Imaging, and Treatment Considerations, RadioGraphics 2014; 34:1707-1721.

48Hô hấp số 20/2019

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 66 tuổi, nội trợ.

Vào viện ngày 23/07/2019.

Trước nhập viện 3 ngày, bệnh nhân ho khan, chảy nước mũi trong, không sốt, khó thở thì thở ra, bệnh nhân tự xịt Ventolin 2 nhát x 2 lần/ ngày, nhưng triệu chứng khó thở không giảm. Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân lên cơn khó thở hai thì, khò khè, nặng ngực, bệnh nhân tự xịt Ventolin 4 nhát liên tiếp nhưng không giảm khó thở nên nhập viện.

Tiền sử bệnh nhân bị hen phế quản lúc 5 tuổi. Có sử dụng thuốc điều trị hen đến 15 tuổi và sau đó ngưng vì thấy hết triệu chứng bệnh. Đến khoảng vài năm trở lại đây triệu chứng hô hấp xuất hiện thường xuyên. Đã phải nhập viện vì khó thở và được hướng dẫn điều trị kiểm soát hen nhưng không thực hiện. Những tháng gần đây bệnh nhân được hướng dẫn quản lý hen phế quản bằng thuốc Symbicort (160mg/4,5 mcg) hít 2 nhát x 2 (sáng-tối), Ventolin (100 mcg) 2 nhát xịt khi khó thở, bambec 10mg ½ v (u) sáng, ½ v (u) tối. Trong 3 tháng nay, nhập viện 3 lần vì cơn hen cấp, triệu chứng hô hấp ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày, sử dùng Ventolin xịt cắt cơn mỗi ngày. Không tiền sử dị ứng. Tiểu đường type 2. Hút thuốc lá thụ động trong gia đình.

Ghi nhận chính từ các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng đã thực hiện (Xquang ngực, ECG, sinh hóa máu, công thức máu ngoại vi, khí máu động mạch, spirometry thời điểm sau 3 ngày xuất viện): Suy hô hấp, toan hóa máu hỗn hợp, rối loạn thông

khí tắc nghẽn mức độ trung bình, tiểu đường týp 2, không tăng bạch cầu ái toan máu (tỷ lệ 0,08% trên tổng số bạch cầu máu 8.600/mm3), Xquang ngực có hình ảnh tăng sáng và lồng ngực dãn.

Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp nặng, theo dõi COPD kiểu hình ACO.

MỘT SỐ ĐIỂM BÀN LUẬN

Về chẩn đoán: Chẩn đoán Hen phế quản dựa trên tuổi khởi phát bệnh, triệu chứng hô hấp và đáp ứng với điều trị thuốc kiểm soát hen. Trên siprometry, bệnh nhân có hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ trung bình (giảm tỷ lệ FEV1/FVC, giảm FEV1 sau thuốc dãn phế quản). Test hồi phục phế quản dương tính.

Về đánh giá kiểm soát hen: Bệnh nhân gián đoạn theo dõi và điều trị trong khoảng thời gian dài vài chục năm. Những thông tin có được trong những năm gần đây cho thấy bệnh nhân có những đặc điểm: i) Sử dụng thuốc kiểm soát hen không theo hướng dẫn; ii) Liều thuốc điều trị kiểm soát hen chưa đáp ứng được yêu cầu kiểm soát; iii) Còn phơi nhiễm với khói thuốc lá.

Nhận định chung:

- Về chẩn đoán: Những yếu tố xác định có tính khách quan trên một trường hợp bệnh nhân nữ có triệu chứng hô hấp dai dẳng, nặng, không có chẩn đoán nào khác có thể giải thích được, để chẩn đoán hen là không rõ ràng. Xquang ngực và spirometry gợi ý bệnh nhân bị COPD. Câu hỏi đặt ra là nếu chẩn đoán hen thì vì sao bệnh nhân ngưng điều trị trong thời gian rất dài từ 15 tuổi cho đến năm 60 tuổi. Nếu là kiểu hình hen khởi

Ca lâm sàng CƠN HEN PHẾ QUẢN NHẬP VIỆN

BS. NGUYỄN THỊ KIỀU TRANG Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

E-mail: [email protected]

CA LÂM SÀNG

49Hô hấp số 20/2019

phát sớm và triệu chứng tăng trở lại thì tuổi triệu chứng tăng trở lại thông thường không quá muộn (ở tuổi trên 60). Với chức năng hô hấp, với mức độ triệu chứng khi điều trị kiểm soát bằng thuốc ICS liều trung bình, với tiền sử phơi nhiễm khói thuốc lá gợi ý bệnh nhân bị COPD hơn là hen phế quản. Suy luận này cũng không loại trừ khả năng bệnh nhân cùng chịu hai tác động bệnh lý: hen và COPD (ACO). Nếu là hen, cũng cần lưu ý rằng bạch cầu ái toan máu máu không cao, hay nói một cách khác, nếu là hen thì nền tảng viêm của bệnh nhân là không tăng bạch cầu ái toan (non-eosinophilic phenotype), một dạng kiểu hình cũng không hiếm trong hen.

- Về điều trị: Với tiền sử nhập viện và triệu chứng hô hấp của bệnh nhân có thể kết luận bệnh nhân là hen không kiểm soát (uncontroled asthma). Từ một bệnh án cho thấy quản lý y tế rất thiếu thông tin theo dõi, đánh giá, điều chỉnh trị

liệu, khuyến cáo tránh phơi nhiễm. Nếu là hen, trị liệu ICS chưa tăng liều tới mức tối đa để kiểm soát, chưa sử dụng các thuốc kiểm soát cộng thêm (add on), chưa hướng tới chẩn đoán phenotype để điều trị hay không các thuốc trị liệu sinh học (biologic treatment).

KẾT LUẬN

Từ một ca lâm sàng hen không kiểm soát nhập viện cho thấy bệnh nhân được quản lý chưa tốt, thiếu theo dõi, đánh giá, tư vấn điều trị và điều chỉnh điều trị. Chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân cần hướng tới xác định có phải hen đơn thuần không ?, hay COPD đơn thuần?, hay hen kèm COPD ?. Các bước điều trị tiếp theo nên tiếp cận theo bản chất bệnh học (kiểu hình) trên cơ sở đánh giá và hướng dẫn tuân thủ điều trị tốt. Các trị liệu cộng thêm và các biện pháp điều trị phòng đợt cấp cần được thực hiện.


1. Bộ Y Tế. Chẩn đoán một số kiểu hình bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính. Hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 2018.

2. Bộ Y Tế. Hen Phế Quản. 3. Bệnh Hô Hấp, 2013.

3. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018

4. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Phác đồ điều trị Hen phế quản. Hướng dẫn quốc gia xử trí Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 2018.

CA LÂM SÀNG

50Hô hấp số 20/2019

GIỚI THIỆU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mắc bệnh và tử vong trên toàn thế giới (1). Dự báo đến năm 2030, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ (2). Trong quá trình tiến triển của bệnh, xen kẽ các giai đoạn ổn định là các đợt cấp. Đợt cấp COPD gây tăng tỷ lệ tử vong, tăng tốc độ suy giảm chức năng phổi, ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị (3,4). Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt cấp (3). Sapey và Stockley ước tính 50-70% nguyên nhân đợt cấp COPD do nhiễm trùng, 10% do ô nhiễm môi trường, khoảng 30% đợt cấp COPD không xác định được nguyên nhân rõ ràng (5). Đợt cấp COPD gây tăng nguy cơ xuất hiện thuyên tắc động mạch phổi (TTĐMP) từ 2 - 4 lần, một số nguyên nhân được ghi nhận: hút thuốc lá, tuổi cao, nằm bất động dài ngày, tinh trạng tăng đông, tinh trạng viêm toàn thân, tăng nồng độ các yếu tố tiền đông (fibrinogen và yếu tố XIII), tổn thương nội mô mạch máu phổi (6-8). Một số phân tích gộp cho thấy tỷ lệ TTĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ 3,3 - 29% (9). Nghiên cứu trên mổ tử thi ở những bệnh nhân COPD tử vong ghi nhận tỷ lệ TTĐMP từ 28 - 51% (10), và tỷ lệ tử vong sau 1 năm ở nhóm COPD có TTĐMP là 53,3%, so với 15% ở nhóm TTĐMP đơn thuần (11). Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát TTĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD. Chúng tôi báo cáo một trường hợp được chẩn đoán TTĐMP ở bệnh nhân

đợt cấp COPD nhập viện tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 71 tuổi, vào viện ngày 31/7/2018.

Lý do vào viện: khó thở, đau ngực, ho máu.

Tiền sử: hút thuốc lá 32 bao-năm, chẩn đoán và điều trị COPD từ 2014, kết quả đo chức năng hô hấp trước thời điểm nhập viện 1 tháng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng, phân loại GOLD nhóm D. Đang điều trị duy trì bằng Seretide dạng bột hít và Bambec đường uống.

Bệnh sử: Bệnh diễn biến khoảng 1 tuần trước khi nhập viện, xuất hiện khó thở, đau ngực, sốt, đã vào điều trị tại Bệnh viện tỉnh Ninh Bình 2 ngày, khó thở tăng, ho máu, mệt nhiều, bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Bạch Mai.

Khám lúc vào Trung tâm Hô Hấp: Tỉnh, tiếp xúc được, khó thở cò cứ, co rút các cơ hô hấp, đau ngực, khạc đờm lẫn dây máu, tím tái, mạch 135 lần/phút, huyết áp 80/50mmHg, SpO2 88% (oxy qua xông mắt kính 2 lít/phút), không phù, nhiệt độ 370C.

Chẩn đoán lúc nhập viện: Suy hô hấp - Đợt cấp COPD - Viêm phổi - Theo dõi sốc nhiễm khuẩn.

Điều trị ban đầu: kháng sinh phối hợp, thở BiPAP, khí dung thuốc giãn phế quản. Sau khoảng 2h điều trị, suy hô hấp nặng hơn, huyết áp tụt, bệnh nhân được đặt nội khí quản và chuyển khoa Điều trị tích cực, thở máy.

Ca lâm sàngTẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TS.BS. NGUYỄN QUANG ĐỢIKhoa Hô Hấp – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương

Email: [email protected]

CA LÂM SÀNG

51Hô hấp số 20/2019

Xét nghiệm lúc nhập viện:

- Công thức máu: Bạch cầu 3,25G/l, ĐNTT 70,3%; Hồng cầu 5T/l, Hemoglobin 151g/l, Tiểu cầu 161 G/l.

- Đông máu: PT 75%, APTT 39,2 giây, Fibinogen 5,86g/l.

- Khí máu (đang thở BiPAp): pH 7,52; PCO2 26 mmHg, PO2 67 mmHg, HCO3- 15,8 mmol/l, SaO2 96%.

- Xét nghiệm miễn dịch: Troponin T: 3 ng/l; Pro-calcitonin: 66,9 ng/ml, Pro-BNP 238 pmol/l. Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure 8,8mmol/l, Creatinin 71µmol/l, AST 33 U/l, ALT 43 U/l, Na+ 143 mmol/l, K+ 3,3 mmol/l.

- X quang phổi: phổi phải quá sáng, phổi trái mờ, đông đặc thùy dưới nhiều hơn thùy trên, vòm hoành trái cao.

Tại khoa HSTC-CĐ: Bệnh nhân được làm thêm nhiều xét phục vụ cho chẩn đoán, điều trị

và tiên lượng, trong đó có: Kết quả D-dimer: 6,77 mg/l FEU. Kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi (1/8/2018): Hình ảnh huyết khối động mạch thùy dưới và thùy lingular phổi trái, huyết khối động mạch thùy dưới phổi phải. Đông đặc phổi trái và thùy dưới phổi phải. Siêu âm tim: Thất phải giãn, đường kính thất phải 25mm, áp lực động mạch phổi 70 mmHg. Chỉ số tắc nghẽn (thang điểm Qanadli) 48%. Thang điểm PESI: nhóm 4.

Kết quả đánh giá nguy cơ lâm sàng tắc động mạch phổi: Điểm Wells: 11,5. Điểm Geneva cải tiến: 15. Điểm Padua: 7

Chẩn đoán cuối cùng: Huyết khối động mạch phổi 2 bên - Suy hô hấp - Đợt cấp COPD - Viêm phổi - Theo dõi Sốc nhiễm khuẩn.

Xử trí: Thở máy xâm nhập, kháng sinh phối hợp, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, thăng bằng toan - kiềm, thuốc chống đông (Lovenox, Sintrom).

Kết quả: Bệnh nhân ổn định, xuất viện sau 3 tuần điều trị.

X quang phổi Hình ảnh chụp CLVT phổi

Huyết khối thùy dưới trái Huyết khối thùy dưới trái

CA LÂM SÀNG

52Hô hấp số 20/2019

Huyết khối thùy Lingular Huyết khối thùy Lingular và dưới trái

Hình ảnh điện tim: nhanh xoang (153 lần/phút), ngoại tâm thu nhĩ

BÀN LUẬN

Về đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng điển hình của tắc động mạch phổi cấp bao gồm khó thở, ho khan hoặc ho máu, đau ngực kiểu màng phổi, nhịp tim nhanh. Tuy nhiên những triệu chứng này không đặc hiệu, chồng lấp với các biểu hiện của đợt cấp COPD. Do vậy, việc chẩn đoán TTĐMP ở quần thể bệnh nhân đợt cấp COPD rất khó khăn, các bác sĩ lâm sàng dễ bỏ sót chẩn đoán. Thực tế, có nhiều bệnh nhân đợt cấp COPD được điều trị bằng kháng sinh, các thuốc giãn phế quản, corticoid, thở máy… có kết quả điều trị rất tốt, tuy nhiên một số trường hợp không đáp ứng với điều trị, tiến triển dẫn đến suy hô hấp, phải thở máy xâm nhập, thậm chí có trường hợp chuẩn bị ra viện nhưng tử vong đột ngột. Các nghiên cứu khảo sát TTĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD đều

ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm đợt cấp COPD có và không có TTĐMP (11,12,13). Tuy nhiên ở bệnh nhân này, chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố nguy cơ TTĐMP như: hạn chế vận động do nằm viện dài ngày, đau ngực, ho máu, tụt huyết áp lúc nhập viện, suy hô hấp, bệnh nhân không sốt và bạch cầu máu không cao, các thang điểm đánh giá nguy cơ lâm sàng đều cho thấy bệnh nhân có nguy cơ cao TTĐMP. Chính vì vậy, trong thực hành lâm sàng, cần nghĩ đến TTĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD nếu có các biểu hiện như mô tả, đặc biệt chú ý nhóm đợt cấp COPD không do nhiễm trùng.

Về đặc điểm cận lâm sàng: Mặc dù nồng độ D-dimer có thể tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau (nhiễm trùng, tuổi cao, chấn thương, phẫu thuật…) tuy nhiên, kết quả trên bệnh nhân này cho

CA LÂM SÀNG

53Hô hấp số 20/2019

thấy nồng độ D-dimer cao một cách bất thường (6,77 mg/l FEU). Kết quả khí máu động mạch có tình trạng shunt trong phổi (pH 7,52; PCO2

26 mmHg, PO2 67 mmHg, HCO3- 15,8 mmol/l), điện tim có nhịp nhanh xoang, Xquang phổi có tổn thương dạng đám mờ thùy dưới phổi trái, vòm hoành trái cao. Mặc dù các dấu hiệu cận lâm sàng không nhạy và không đặc hiệu cho TTĐMP và một kết quả xét nghiệm hoàn toàn bình thường cũng không loại trừ được TTĐMP, nhưng khi kết hợp các đặc điểm này với nhau và phối hợp trong bối cảnh lâm sàng cụ thể lại rất có giá trị giúp nghi ngờ TTĐMP và định hướng quyết định chụp CLVT động mạch phổi để khẳng định chẩn đoán (14).

Về chẩn đoán: Chẩn đoán TTĐMP thường khó, và nếu không nghĩ đến TTĐMP thì không chẩn đoán được và chẩn đoán TTĐMP ở quần thể bệnh nhân đợt cấp COPD còn khó khăn hơn. Một số phân tích gộp cho thấy tỷ lệ TTĐMP ở bệnh nhân đợt cấp COPD từ 3,3-29%, tỷ lệ TTĐMP cao nhất trong nhóm đợt cấp COPD không do nhiễm trùng (9,15,16). Một nghiên cứu ban đầu tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ này là 17,6% và đã xác định được một số yếu tố nguy cơ TTĐMP trong đợt cấp COPD (17). Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2014, chẩn đoán TTĐMP bằng sự phối hợp đánh giá nguy cơ lâm sàng (bảng điểm Wells hoặc Geneva cải tiến), kết quả xét nghiệm D-dimer

và chụp CLVT động mạch phổi (18). Trên bệnh nhân này, chúng tôi nghĩ đến TTĐMP dựa vào một số đặc điểm như đau ngực, ho máu, hạn chế vận động, điểm nguy cơ lâm sàng cao (Wells >6 và Geneva cải tiến >10), nồng độ D-dimer cao, có shunt trong phổi biểu hiện trên khí máu, có tụt huyết áp (mặc dù chưa loại trừ do sốc nhiễm khuẩn) nhưng vẫn quyết định chụp CLVT động mạch phổi để khẳng định chẩn đoán. Bệnh nhân này lúc nhập viện có suy hô hấp, có hình ảnh viêm phổi trên Xquang, có tụt huyết áp nên theo logic lâm sàng thường nghĩ đến chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn là phù hợp, nhưng nếu kết hợp các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, bảng điểm dự báo nguy cơ TTĐMP để định hướng chụp CLVT động mạch phổi sẽ giúp các bác sĩ tránh bỏ sót chẩn đoán TTĐMP ở những đối tượng này.

KẾT LUẬN

TTĐMP có thể là một biểu hiện của đợt cấp COPD. Triệu chứng của TTĐMP chồng lấp với triệu chứng đợt cấp COPD, do vậy chẩn đoán TTĐMP ở quần thể này rất khó khăn, dễ bỏ sót. Phối hợp triệu chứng lâm sàng, bảng điểm dự báo nguy cơ TTĐMP (Wells, Geneva cải tiến) và kết quả xét nghiệm D-dimer để định hướng chụp CLVT động mạch phổi sẽ giúp khẳng định hoặc loại trừ TTĐMP, hạn chế sai sót.


1. Viegi G, Pistelli F, Sherrill DL, et al. “Definition, epidemiology and natural history of COPD”. Eur Respir J 2007; 30(5): 993-1013.

2. Donaldson GC, Wedzicha JA. “COPD exacerbations .1: Epidemiology”. Thorax 2006; 61(2): 164-168.

3. D’Souza AO, Shah M, Dhamane AD, et al. “Clinical and economic burden of COPD in a medicaid population”. COPD 2014; 11(2): 212-220.

4. Decramer M, Agusti A, Bourbeau J, et al. “Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”. GOLD Update 2015; www.goldcopd.org.

5. Sapey E, Stockley RA. “COPD exacerbations . 2: aetiology”. Thorax 2006; 61(3): 250-258.

6. Viniol C, Vogelmeier CF. “Exacerbations of COPD”. Eur Respir Rev 2018; 27(147): 1-9.

7. Fogarty AW, Lewis SA, McKeever TM, et al. “The association between blood coagulation activity and lung function: a population-based study”. PLoS One 2010; 5(11): e15014.

8. Tapson V. “The role of smoking in coagulation and thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease”. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(1): 71-77.

9. Pourmand A, Robinson H, Mazer-Amirshahi M, et al. “Pulmonary Embolism Among Patients With Acute Exacerbation Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Implications For Emergency Medicine.”. J Emerg Med 2018; 55(3): 339-346.

10. Moua T, Wood K. “COPD and PE: a clinical dilemma”. International Journal of COPD 2008; 3(2): 277-284.

11. Carson J, Terrin M, Duff A, et al. “Pulmonary Embolism and Mortality in Patients With COPD”. Chest 1996;

54Hô hấp số 20/2019

110(5): 1212-1219.12. Choi KJ, Cha SI, Shin KM, et al. “Prevalence and

predictors of pulmonary embolism in Korean patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”. Respiration 2013; 85(3): 203-209.

13. Poulet C, Woimant M, Hoguet E, et al. “Pulmonary Embolism in Patients Hospitalized for Exacerbated COPD and Wheezing”. J Pulm Respir Med 2015; 5(3): 1-5.

14. Stein P, Terrin M, Hales C, et al. “Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease”. Chest 1991; 100(3): 598-603.

15. Aleva FE, Voets LWLM, Simons SO, et al. “Prevalence

and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-analysis.”. Ches 2017t; 151(3): 544-554.

16. Rizkallah J, Man SF, Sin DD. “Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis”. Chest 2009; 135(3): 786-793.

17. Nguyễn Quang Đợi, Hoàng Hồng Thái, Chu Thị Hạnh. “Tỷ lệ và yếu tố nguy cơ tắc động mạch phổi trong đợt cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính”. Tạp chí Y học Việt Nam 2018; 1(472): 89-93.

18. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. “2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”. Eur Heart J 2014; 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k.

55Hô hấp số 20/2019

GIỚI THIỆU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh mạn tính có đặc tính định kỳ do sự tăng lên các mức độ của triệu chứng trên lâm sàng như tăng khó thở, ho, khạc đờm và đờm có nhầy mủ. Các triệu chứng cấp tính này chuyển từ xấu thành đợt cấp hơn được gọi là đợt cấp của COPD (AECOPD). Các đợt cấp COPD thường có hậu quả nghiêm trọng trên yếu tố lâm sàng và yếu tố kinh tế, bao gồm mất năng suất lao động, tăng sử dụng nguồn nhân lực cho việc chăm sóc bệnh nhân, giảm tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng

phổi và khả năng vận động, nhập viện và có khi tử vong (1-7). Các nghiên cứu tiến cứu đã chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với các đợt cấp trong tương lai là tiền sử các đợt cấp trước đó của bệnh nhân (8). Các yếu tố nguy cơ khác của cơn cấp bao gồm chức năng phổi thấp hơn so với ban đầu, triệu chứng ngày càng nặng hơn, bằng chứng X quang khí phế thũng và tiền sử viêm phế quản mạn tính (8-10).

Trong hai thập kỷ qua, các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu đã mở rộng mục tiêu điều trị bệnh COPD mạn tính bên cạnh việc cải

Dịch ĐỢT CẤP COPD LÀ GÌ? ĐỊNH NGHĨA, NGUY CƠ, THÁCH THỨC VÀ CƠ HỘI ĐỂ CẢI THIỆN

Dịch từ: Kim V, Aaron SD. What is a COPD exacerbation? Current definitions, pitfalls, challenges and opportunities for improvement. Eur Respir J 2018; 52: 1801261 [https://doi.org/10.1183/13993003.01261-2018].

NGƯỜI DỊCH: BS. HUỲNH HOÀNG CHÂN

Tóm tắt

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh mạn tính có đặc tính định kỳ bởi các đợt cấp, đặc trưng bởi các triệu chứng cấp tính nặng, bao gồm khó thở, ho, khạc đờm và đờm có nhầy mủ. Các đợt cấp COPD thường có hậu quả nghiêm trọng trên yếu tố lâm sàng và yếu tố kinh tế, bao gồm mất năng suất lao động, tăng sử dụng nguồn nhân lực cho việc chăm sóc bệnh nhân, giảm tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng phổi và khả năng vận động, nhập viện và có khi tử vong. Trong hai thập kỷ qua, các bác sĩ lâm sàng và các nhà nghiên cứu đã mở rộng mục tiêu điều trị cho COPD, ngoài việc cải thiện chức năng và triệu chứng tại phổi, họ đã bắt đầu hướng tới giải quyết tầm quan trọng của việc ngăn ngừa và giảm các đợt cấp nghiêm trọng. Tuy nhiên, bất chấp những nỗ lực của các bác sĩ lâm sàng và hội đồng tư vấn, các định nghĩa hiện tại về các đợt cấp của COPD là không hoàn hảo và có nhiều vấn đề. Các triệu chứng trên hệ tim mạch của đợt cấp COPD là không đặc hiệu và kết quả có thể từ các bệnh tim-hô hấp cấp tính khác so với COPD. Một định nghĩa được đề xuất, có thể cụ thể hơn các định nghĩa hiện tại, cho thấy tình trạng đợt cấp của COPD được định nghĩa là tình trạng khó thở cấp tính hoặc bán cấp (≥5 trên thang điểm tương tự trực quan dao động từ 0 đến 10) nhưng đôi khi không nhất thiết phải kèm theo ho tăng nhiều, thể tích đờm và/hoặc đờm có mủ. Các tiêu chí xét nghiệm cần thiết cho một cơn cấp bao gồm giảm độ bảo hòa oxy máu ≤ 4% dưới mức ổn định, tăng bạch cầu trung tính trong máu hoặc bạch cầu ái toan (≥ 9000 bạch cầu trung tính·mm−3 hoặc ≥2% bạch cầu ái toan máu) và tăng protein phản ứng C (CRP ≥3 mg·L−1 ), không có bằng chứng viêm phổi hoặc phù phổi trên X quang phổi và kết quả xét nghiệm âm tính cho các bệnh lý khác. Ở đây, chúng tôi thảo luận về tình trạng hiện tại liên quan đến cách chúng tôi xác định các đợt cấp của COPD, các nguy cơ và thách thức liên quan và các cơ hội để cải thiện.

DỊCH

56Hô hấp số 20/2019

thiện chức năng và triệu chứng phổi, họ đã bắt đầu giải quyết tầm quan trọng của việc điều trị COPD ổn định để ngăn ngừa hoặc giảm tỷ lệ mắc bệnh đợt cấp. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về phương pháp điều trị COPD mạn tính, hiện sử dụng tỷ lệ xuất hiện các đợt cấp COPD (AECOPD) làm kết quả nghiên cứu chính để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị COPD mạn tính (11, 12). Do tầm quan trọng của lâm sàng, kinh tế và nghiên cứu của AECOPD, điều quan trọng là các đợt cấp của COPD được xác định nghiêm ngặt và sự xuất hiện của các đợt cấp dễ dàng được xác định và định lượng cả trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu.

Điều quan trọng là chúng ta phải hiểu rõ hơn về đợt cấp là gì, để chúng ta có thể cải thiện các định nghĩa hiện đang được chấp nhận và làm rõ những vấn đề đe doạ đến tính mạng. Mục tiêu của bài viết này là thảo luận về tình trạng hiện tại liên quan đến cách chúng tôi xác định các đợt cấp của COPD, các nguy cơ, thách thức và cơ hội để cải thiện. Các bài viết liên quan đến đánh giá này được truy xuất từ cơ sở dữ liệu Medline và PubMed bằng các thuật ng ữ tìm kiếm sau: “COPD cấp tính”, “những đợt cấp của COPD” và “định nghĩa đợt cấp COPD”. Tóm tắt được đánh giá về mức độ phù hợp với đề tài và các bài viết áp dụng được tổng hợp trong bài viết này.

ĐỊNH NGHĨA HIỆN TẠI

Những đợt cấp có thể được xác định dựa trên triệu chứng hoặc khái niệm của đợt cấp, hoặc kết hợp cả hai. Các định nghĩa về triệu chứng dựa vào báo cáo về mức độ triệu chứng hô hấp trở nặng của bệnh nhân hoặc trong nhật ký triệu chứng cho bác sĩ. Các triệu chứng điển hình của AECOPD bao gồm khó thở, ho, khạc đờm và đờm có nhầy mủ. Ngược lại, các định nghĩa về đợt cấp được ghi nhận bởi bệnh nhân , khi tình trạng sức khỏe của họ đã thay đổi đủ để có thể thay đổi điều trị.

Định nghĩa đầu tiên về đợt cấp COPD có từ những năm 1980 và là một định nghĩa dựa trên triệu chứng tập trung hoàn toàn vào ba yếu tố, “sự gia tăng hoặc khởi phát khó thở, khạc đờm và /

hoặc đờm có nhầy mủ (13). Sau đó, một định nghĩa theo sự xuất hiện đợt cấp đã được đưa ra và các đợt cấp tính được xác định là “những triệu chứng COPD ngày càng đợt cấp đòi hỏi phải thay đổi điều trị bình thường, bao gồm điều trị bằng kháng sinh, corticoid uống ngắn ngày và các thuốc điều trị giãn phế quản khác” (14). Một định nghĩa tiếp theo được đề xuất bởi hội nghị đồng thuận vào năm 2000 đã xác định tình trạng đợt cấp là “một cơn cấp đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp ngày càng xấu đi qua từng ngày của bệnh nhân và cần phải thay đổi thuốc thường xuyên, trên một bệnh nhân mCOPD (15). Định nghĩa vào năm 2018 của GOLD về AECOPD sử dụng căn cứ vào sự xuất hiện của đợt cấp. Tài liệu GOLD 2018 xác định mức độ đợt cấp của bệnh COPD là “một đợt cấp với triệu chứng ho hấp đợt cấp hơn dẫn đến kết quả phải điều trị bổ sung”. Các đợt cấp được phân loại là 1) Nhẹ nếu đợt cấp đó chỉ được điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn; 2) Trung bình nếu đợt cấp đó được điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn cộng với kháng sinh và / hoặc corticosteroid đường uống; hoặc 3) Nặng/nghiêm trọng nếu bệnh nhân đến cấp cứu hoặc phải nhập viện vì triệu chứng nặng lên (16).

Định nghĩa GOLD 2018 tích hợp khái niệm về tình trạng các triệu chứng trở nặng trên lâm sàng trong một đợt cấp cùng với sự thay đổi trong điều trị thường xuyên đối với COPD. Định nghĩa bao gồm sự đồng thuận giữa các cách tiếp cận theo triệu chứng và theo đợt cấp được thông qua bởi các định nghĩa trước đó. Nó cung cấp một hệ thống phân loại từ nhẹ đến nặng dựa trên mức độ quản lý và điều trị. Mặc dù không được nêu trong định nghĩa, một mô tả mơ hồ về các triệu chứng (triệu chứng hô hấp cấp tính trở nặng) nên xem xét chẩn đoán phân biệt với các đợt cấp có thể tương tự như AECOPD. Những đợt cấp như thế có thể do bệnh lý tại phổi (ví dụ như viêm phổi, huyết khối tắc mạch phổi) hoặc không do bệnh lý tại phổi (ví dụ như suy tim sung huyết, hội chứng mạch vành cấp tính hoặc thiếu máu) (17).

Ưu điểm và nhược điểm của định nghĩa dựa trên triệu chứng của AECOPD

DỊCH

57Hô hấp số 20/2019

Ưu điểm rõ ràng của việc sử dụng khái niệm dựa trên triệu chứng chính là tầm quan trọng của việc biểu hiện các triệu chứng và là mối quan tâm đầu tiên của bệnh nhân. Do đó, việc xác định đợt cấp của bệnh nhân dựa trên các triệu chứng phải có mối tương quan trên lâm sàng. Một lợi thế tiếp theo là xác định công cụ để phát hiện được AECOPD, chính là dựa trên triệu chứng thực tại và bao gồm nhật ký theo dõi của bệnh nhân (18)và xác nhận từ Công cụ đánh giá Đợt cấp Bệnh Phổi Mạn Tính (EXACT) (19).

Nhược điểm bao gồm nguyên nhân chủ quan của các khái niệm dựa trên triệu chứng. Trong một số trường hợp, sẽ rất khó cho bệnh nhân và bác sĩ quyết định nếu những triệu chứng của bệnh nhân tăng nhiều hơn bình thường (19). Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng AECOPD dựa trên triệu chứng thường không được báo cáo, dẫn đến ước tính thấp về tỷ lệ xuất hiện đợt cấp của bệnh nhân (20, 21). Cuối cùng, dựa trên nhật ký theo dõi và các công cụ đánh giá triệu chứng tại nhà bị ảnh hưởng do sự tuân thủ kém và sai lệch của việc nhớ lại của bệnh nhân, dẫn đến sự chậm trễ trong việc nhập dữ liệu của các triệu chứng, dẫn đến giảm độ chính xác của dữ liệu (22). Sử dụng nhật ký điện tử, thay vì phương pháp viết trên giấy, có thể cho phép nhắc nhở bệnh nhân hàng ngày và giúp giảm bớt sự chậm trễ trong việc nhập dữ liệu (22).

Các nghiên cứu của EXACT đã xác nhận đánh giá một cách đáng tin cậy về mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và điểm số EXACT được nâng lên đáng kể so với các giá trị trạng thái ổn định, cơ bản (19, 23). Các nghiên cứu độc lập cũng đã xác nhận rằng điểm số EXACT tăng do đợt cấp của COPD và sự gia tăng phản ánh mức độ nặng của đợt cấp về mặt điều trị, viêm hệ thống, giới hạn luồng dẫn khí và thời gian hồi phục của triệu chứng (24). Tuy nhiên, các nghiên cứu so sánh EXACT với nhật ký theo dõi của bệnh nhân hàng ngày và đánh giá của bác sĩ đã cho thấy sự chênh lệch rõ rệt trong các đánh giá về đợt cấp. Trong khoảng thời gian 2 năm, chỉ có 28% các đợt cấp được ghi nhận tại nhật ký theo dõi của bệnh nhân được chọn bởi bảng câu hỏi EXACT, cho thấy độ

tin cậy kém giữa các công cụ tiêu chuẩn được sử dụng để xác định các đợt cấp dựa trên triệu chứng (24).

Ưu điểm và nhược điểm của định nghĩa dựa trên xuất hiện đợt cấp của AECOPD

Các định nghĩa dựa trên sự xuất hiện đợt cấp tránh được các vấn đề liên quan đến việc xác định một nhóm các triệu chứng bằng cách chọn các bệnh nhân mà triệu chứng của họ thay đổi đủ để chuyển đổi điều trị hoặc nhập viện. Một lợi thế của khái niệm dựa trên đợt cấp là nắm bắt được các đợt cấp nặng có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng so với các đợt cấp dựa trên triệu chứng đơn thuần. Sự xuất hiện của các đợt cấp cũng liên quan đến chi phí chăm sóc trực tiếp như thuốc bổ sung và thăm khám bác sĩ hoặc nhập viện, và do đó khái niệm này rất hữu ích cho các phân tích kinh tế (25). Nhược điểm bao hàm các định nghĩa dựa trên sự xuất hiện của đợt cấp có thể bị nhầm lẫn bởi tình trạng kinh tế xã hội của bệnh nhân, địa lý và quyền truy cập vào các nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Theo định nghĩa, để xác định là một đợt cấp, bệnh nhân phải đi khám bệnh và chuyên gia chăm sóc sức khỏe phải quyết định điều trị cho bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân bị hạn chế tiếp cận với nguồn lực chăm sóc y tế, cho dù do khác biệt về mặt địa lý, khó khăn về mặt kinh tế, sẽ phải trải qua một vài đợt cấp được ghi lại (26).

Các nghiên cứu đã đánh giá tỷ lệ mắc AECOPD dựa trên triệu chứng so với AECOPD dựa trên đợt cấp ở cùng một bệnh nhân theo thời gian cho thấy tỷ lệ xuất hiện đợt cấp nặng được quan sát thấy cao hơn nhiều nếu sử dụng khái niệm triệu chứng. Nghiên cứu về các tiêu chuẩn mới về điều trị dự phòng trong việc giảm các đợt cấp (INSPIRE) đã so sánh tỷ lệ mắc AECOPD bằng cách sử dụng các định nghĩa dựa trên triệu chứng và định nghĩa dựa trên điều trị và thấy rằng tần suất xuất hiện đợt cấp là ba đợt cấp COPD mỗi năm nếu sử dụng định nghĩa triệu chứng và 1,5 đợt cấp COPD mỗi năm cho bệnh nhân nếu sử dụng định nghĩa dựa trên đợt cấp, cho thấy rằng 50% các đợt cấp của COPD dựa trên triệu chứng

DỊCH

58Hô hấp số 20/2019

không được điều trị bởi bác sĩ (27).

NHỮNG NGUY CƠ VÀ THÁCH THỨC

Bất chấp những nỗ lực tốt nhất của các bác sĩ lâm sàng và hội đồng hướng dẫn, hiện tại, các định nghĩa về đợt cấp COPD là không hoàn hảo và có nhiều vấn đề. Các triệu chứng chính của đợt cấp COPD là không đặc hiệu và có thể biểu hiện nhiều rối loạn, bao gồm nhưng không giới hạn như viêm phổi, suy tim sung huyết, hội chứng mạch vành cấp tính và tắc mạch phổi (bảng 1) (17).

Bảng 1. Nguyên nhân gây ra các đợt cấp hoặc các triệu chứng giống như đợt cấp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Căn nguyên Ước tính (%)

Nhiễm virusNhiễm vi khuẩn

Viêm tăng bạch cầu ái toanThuyên tắc phổi

Viêm phổiSuy tim sung huyếtTuân thủ thuốc kém

30-6030-50

203

6-86-85

Nhiễm vi khuẩn hoặc virus có thể làm đợt cấp ngày càng đợt cấp thêm, nhưng trong một tỷ lệ đáng kể của các đợt cấp, các yếu tố khởi phát không rõ ràng (28, 29). Ngoài ra, các đợt cấp có thể không nhất thiết bị giới hạn trên bệnh nhân COPD; Tài liệu gần đây cho thấy rằng những người có nguy cơ mắc COPD (ví dụ những người có tiền sử hút thuốc lá nhiều) nhưng không bị tắc nghẽn luồng khí có thể bị một số đợt cấp tương tự khi so với những người bị tắc nghẽn luồng khí (30,33). Hơn nữa, bệnh nhân có nhiều đợt cấp không được báo cáo cho các bác sĩ, làm cho việc đánh giá tần suất xuất hiện các đợt cấp không chắc chắn (1, 34).

Nền tảng của định nghĩa về đợt cấp là nhận thức của bệnh nhân về sự gia tăng các triệu chứng. Chứng khó thở gia tăng đã được chứng minh trong một số nghiên cứu là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện nhiều đợt cấp và tử vong, là một yếu tố đơn độc và là một phần của chỉ số đa chiều (35 - 37). Tuy nhiên, việc nhận thức về các triệu chứng hô hấp rất khác biệt giữa các cá nhân. Một nghiên cứu gần đây cho thấy những người trải

qua các đợt cấp thường xuyên đã tăng khả năng nhận thức được chứng khó thở suốt quá trình thở ra lại CO2 dự trữ so với những người bị đợt cấp không thường xuyên (38). Làm thế nào điều này liên quan đến sự phát triển của các đợt cấp vẫn không chắc chắn, và có thể dẫn đến nhiều câu hỏi hơn câu trả lời. Ví dụ, không rõ liệu viêm đường thở nhiều hơn ở những bệnh nhân bị khó thở tăng cao hay không và nếu điều này giải thích mối liên quan giữa mức độ nhận thức triệu chứng khó thở và tăng nguy cơ đợt cấp (29, 39).

Sự cần thiết của việc xác định căn nguyên của một đợt cấp vẫn còn gây tranh cãi. Người ta đã ước tính rằng nhiễm virus và vi khuẩn là nguyên nhân của phần lớn các đợt cấp của COPD (bảng 1). Mặc dù nhiễm virus có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm dựa trên xét nghiệm nhanh PCR (40), việc phát hiện căn nguyên virus có thể không dẫn đến những thay đổi trong quản lý ngoài việc xác định bệnh cúm. Ngoài ra, việc phát hiện tác nhân vi khuẩn trên bệnh nhân bị đợt cấp do COPD thì không cần thiết phải phân biệt với vi khuẩn cộng sinh từ khía cạnh sinh bệnh học, hoặc cũng không cần phân biệt với nhiễm trùng đường hô hấp dưới từ đợt cấp. Như vậy, các hướng dẫn hiện tại không khuyến cáo nuôi cấy đờm vì chúng không phải lúc nào cũng khả thi hoặc đáng tin cậy, đặc biệt là trong môi trường ngoại trú (16). Hơn nữa, có dữ liệu mâu thuẫn về việc liệu kháng sinh có hữu ích trong các đợt cấp ngay cả khi có sự xuất hiện của đờm mủ (41-43) hay không. Các công nghệ mới hơn như mũi điện tử (e-nose) có thể giúp phân biệt các đợt cấp của COPD với nhiễm trùng đồng thời với các bệnh không nhiễm trùng (44). Những công cụ như thế này rất cần thiết để giúp hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh trong quá trình diễn ra đợt cấp.

Kiểu hình của đợt cấp vẫn chưa hoàn chỉnh; Sơ đồ phân loại hiện tại của chúng tôi không nắm bắt đầy đủ sự đa dạng hoặc phức tạp này. Sự phức tạp này được giải quyết một phần bằng cách phân chia các đợt cấp của COPD thành các loại nhẹ, trung bình và nặng, thường được mô tả là cần sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, điều

DỊCH

59Hô hấp số 20/2019

trị bằng kháng sinh và / hoặc steroid, hoặc đến phòng cấp cứu hoặc nhập viện. Hội đồng GOLD cũng khuyến cáo các đợt cấp nghiêm trọng cần được chia nhỏ ra thành không biểu hiện suy hô hấp, suy hô hấp cấp - không đe dọa đến tính mạng và suy hô hấp cấp - đe dọa đến tính mạng (16). Tuy nhiên, những câu hỏi liên quan đến phân loại này vẫn còn đó. Ví dụ, làm thế nào để chúng ta mô tả các đợt cấp nhẹ mà chỉ cần tăng sử dụng thuốc giãn phế quản? Chúng có phải là một đợt cấp thực sự hay chỉ thể hiện sự tăng nhẹ về mức độ của các biến đổi triệu chứng hàng ngày? Điều gì gây ra những sự gia tăng các mức độ của các triệu chứng này? Làm thế nào để chúng ta phân loại các đợt cấp mà cần điều trị bằng kháng sinh đơn thuần? Những đợt cấp này có thể là nhiễm trùng đường hô hấp dưới và không phải là một đợt cấp của COPD tiềm ẩn? Cuối cùng, không có mô tả nào về các đợt cấp của COPD riêng biệt trên nền tảng của cơ chế sinh lý bệnh.

Một trong những giới hạn về tỷ lệ chẩn đoán đợt cấp là đảm bảo rằng bác sĩ có nhận thức hoặc có hiểu biết về đợt cấp. Thật không may, rất nhiều đợt cấp đã không được báo cáo. Trong một nghiên cứu trên 128 bệnh nhân COPD được theo dõi trong 6 năm, 1.099 đợt cấp được xác định bằng nhật ký theo dõi triệu chứng hàng ngày; Tuy nhiên, 441 trong số các đợt cấp được ghi nhận trong nhật ký theo dõi này (40,2%) đã không được báo cáo cho bác sĩ (45). Một nghiên cứu khác trên 61 bệnh nhân cũng cho thấy kết quả tương tự (1).

Ngoài ra, việc ghi nhớ về các đợt cấp là rất thấp. Trong Nghiên cứu về các phân nhóm dân số và đánh giá kết cục qua trung gian trên bệnh nhân COPD (SPIROMICS), 68 đối tượng có và không có COPD đã có các câu hỏi y tế được thực hiện tại thời điểm ban đầu và lặp lại sau 6 tuần sau đó để xác định liệu những bệnh nhân này đã từng trải qua đợt cấp COPD trong năm trước đó hay không. Có sự chênh lệch về những phản hồi của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu và 6 tuần sau ở 20 trên 68 đối tượng nghiên cứu (29%). Sáu bệnh nhân đã báo cáo đã từng bị nhiều đợt cấp trong năm trước vào thời điểm 6 tuần sau so với thời

điểm ban đầu và 14 bệnh nhân báo cáo đã từng bị vài đợt cấp trước đó (46). Điều này cho thấy định nghĩa của chúng tôi không đủ cụ thể để bệnh nhân xác định đợt cấp và / hoặc xuất hiện sai lệch trong việc bệnh nhân nhớ lại các tần suất xuất hiện các đợt cấp trước đó.

Một số nghiên cứu về kiểu hình “thường xuyên xuất hiện đợt cấp” đã được công bố gần đây. Mặc dù “xuất hiện đợt cấp thường xuyên” có thể là một phần cho việc sử dụng tối đa nguồn lực chăm sóc y tế cho bệnh nhân COPD, nhưng tần suất thực sự trên những kiểu hình này là không rõ ràng. Trong nghiên cứu Đánh giá về COPD theo chiều dọc để xác định kết quả dự đoán thay thế (ECLIPSE), tiền sử các đợt cấp trước đó là yếu tố nguy cơ lớn nhất dự đoán cho các đợt cấp trong tương lai (8). Tuy nhiên, trong số những người có ≥ 2 đợt cấp trở lên trong năm trước khi tham gia vào trong nghiên cứu, chỉ có 58% bị các đợt cấp thường xuyên trong năm đầu tiên, và chỉ 60% những người bị các đợt cấp thường xuyên trong năm đầu tiên sẽ bị nhiều đợt cấp thường xuyên trong năm thứ hai. Do đó, 40-42% các đối tượng nghiên cứu có ít hơn số dự đoán các đơt cấp trong năm sau. Một phân tích phụ trên các dữ liệu của nghiên cứu ECLIPSE đã xác định rằng chức năng phổi thấp hơn có liên quan đến việc chuyển đổi từ nhóm bị các đợt cấp không thường xuyên sang nhóm bị các đợt cấp thường xuyên, nhưng không có thông số nào dự đoán chính xác sự thay đổi trong loại tần suất xuất hiện đợt cấp (47). Trong một nghiên cứu quan sát tương tự, 32,2% trong số 59 đối tượng bị các đợt cấp nhẹ trong năm đầu tiên đều đã trải qua các đợt cấp trong năm thứ hai (48). Tương tự, 40% trong số 60 bệnh nhân bị cấp trung bình hoặc nặng trong năm đầu tiên, cũng sẽ trải qua các đợt cấp có cùng mức độ trong năm thứ hai. Do đó, dường như kiểu hình nhiều đợt cấp thường xuyên có thể thay đổi từ năm này sang năm khác và không cần thiết phải chuyển tải giá trị dự đoán tích cực mạnh mẽ cho sự xuất hiện của các đợt cấp trong tương lai.

Những phát hiện này nên đi kèm với sự thận trọng. Định nghĩa của một đợt cấp thường xuyên

DỊCH

60Hô hấp số 20/2019

đã thay đổi trong tài liệu trước đây, khiến cho việc tóm tắt chính xác dữ liệu rất khó khăn. Một số nghiên cứu đã sử dụng ngưỡng có ≥3 đợt cấp trở lên mỗi năm (1, 49, 50), trong khi những nghiên cứu khác đã sử dụng ngưỡng thấp hơn ≥1,5 đợt cấp mỗi năm (2). Ngoài ra, tài liệu gần đây đã công bố rằng, kiểu hình này không phổ biến như đã từng được chứng minh trước đó. Trong nghiên cứu đoàn hệ SPIROMICS, chỉ có 82 trong số 1.105 đối tượng (7%) có ít nhất một đợt cấp mỗi năm trong 3 năm theo dõi và chỉ 23 (2%) có ≥ 2 đợt cấp mỗi năm (51).

Một chủ đề khác đáng được chú ý hơn nữa là xác định thời điểm xuất hiện và kết thúc của đợt cấp. Việc sử dụng dữ liệu từ nhật ký theo dõi tại nhà, một đợt cấp được xác định đầu tiên trong hai hoặc nhiều ngày tiếp tiếp theo, mà tại thời điểm đó bệnh nhân ghi nhận được hai hoặc nhiều hơn sự xuất hiện của các triệu chứng hô hấp mới hoặc các triệu chứng hô hấp tăng nặng lên (34). AARON cùng cộng sự. (52) đã sử dụng định nghĩa này và chỉ ra rằng vào trong 1.115 trên tổng số 1.995 đợt cấp COPD (56%) được ghi lại bằng nhật ký theo dõi tại nhà, đợt cấp khởi phát một cách đột ngột và ngưỡng của đợt cấp đã vượt qua cùng một ngày khi các triệu chứng hô hấp bắt đầu. Ngược lại, 44% các đợt cấp được đặc trưng bởi các triệu chứng khởi phát từ từ. Bệnh nhân bị đợt cấp khởi phát đột ngột có điểm số triệu chứng trung bình hàng ngày lớn hơn, điểm số triệu chứng đỉnh cao hơn và thời gian hồi phục trung bình trở lại tình trạng sức khỏe như ban đầu ngắn hơn (11 so với 13 ngày, p <0,001) (52).

Đặc trưng của việc xác định hồi phục của đợt cấp là sự quay lại như thời điểm ban đầu của các triệu chứng. Một nghiên cứu của WILKINSON và cộng sự (45) đã xác định sự hồi phục của đợt cấp là sự quay lại như thời điểm ban đầu của các triệu chứng hô hấp trong khoảng thời gian 3 ngày. Trong nghiên cứu này, thời gian trung bình để hồi phục là 10,7 ngày. Một nghiên cứu gần đây hơn khi đánh giá mức độ hữu dụng của EXACT đã cho thấy sự hồi phục của các đợt cấp là khoảng 12 ngày (53). Tuy nhiên, một nghiên cứu cũ hơn

của SEEMUNGAL và cộng sự (34) nhận thấy chỉ 75,2% trong số 101 bệnh nhân mắc COPD từ trung bình đến nặng đã hồi phục sau 35 ngày khi được xác định dựa trên lưu lượng đỉnh thở ra, và 7,1% trong số những bệnh nhân này đã giảm lưu lượng đỉnh thở ra sau 91 ngày. Do đó, có lẽ một mô hình mới hơn để xác định sự hồi phục của đợt cấp là cần thiết. Các công nghệ mới hơn, ví dụ: máy theo dõi hoạt động và nhịp tim, máy đo oxy liên tục cầm tay và các thiết bị y tế di động, có thể được sử dụng như một công cụ không chỉ giúp xác định các triệu chứng và dấu hiệu báo hiệu tình trạng đợt cấp sắp xảy ra mà còn hỗ trợ xác định mức độ hồi phục của đợt cấp. Cho đến nay, các tài liệu hiện tại đã tập trung vào việc sử dụng các máy theo dõi hoạt động để phát hiện hoạt động thể chất hàng ngày trên bệnh nhân COPD nhưng không phát hiện ra một đợt cấp mới hoặc khả năng hồi phục từ một đợt cấp trước đó (54-56).

CƠ HỘI CẢI THIỆN

Các định nghĩa hiện tại về các đợt cấp của COPD bị hạn chế bởi bản chất chủ quan của các triệu chứng được sử dụng để xác định sự xuất hiện của các đợt cấp, tính không đặc hiệu của các triệu chứng của bệnh lý tại phổi so với bệnh lý tại tim, bệnh nhân không báo cáo về các sự xuất hiện đợt cấp cho các nhân viên y tế và phản hồi khác nhau của bác sĩ lâm sàng trên các báo cáo về các triệu chứng của bệnh nhân. Việc thiếu một dấu ấn sinh học khách quan cho thấy sự khởi phát của đợt cấp hoặc độ nặng và tiên lượng của đợt cấp là một vấn đề lớn so với khái niệm hiện tại về đợt cấp. Một khái niệm mới, dễ sử dụng và khách quan về đợt cấp là cần thiết khi kết hợp với những thay đổi về triệu chứng như là đặc tính của một dấu ấn sinh học. Một ví dụ từ một lĩnh vực khác của y học là khái niệm của hội chứng mạch vành cấp. Chúng được chẩn đoán dựa trên tiền sử cơn đau thắt ngực của bệnh nhân, với việc sử dụng các dấu ấn sinh học chẩn đoán cụ thể, bao gồm các phát hiện đặc trưng trên ECG và thay đổi của nồng độ troponin của tim trong huyết thanh, để giúp xác định chẩn đoán và thêm kiểu hình của hội chứng (nhồi máu cơ tim so với cơn đau đau thắt ngực

DỊCH

61Hô hấp số 20/2019

không ổn định). Nếu các triệu chứng của đợt cấp COPD có thể được kết hợp với một dấu ấn sinh học nhạy cảm và đặc hiệu cho đợt cấp COPD, thì chẩn đoán đợt cấp COPD sẽ trở nên ít chủ quan hơn và do đó đáng tin cậy hơn.

Những dấu ấn sinh học trong đợt cấp COPD

Hiện tại không có dấu ấn sinh học lý tưởng để xác định đợt cấp COPD. Những thay đổi cấp tính trên chức năng phổi (FEV1) hoặc tỷ lệ FEV1/FVC thường đạt được độ nhạy và không có mối tương quan tốt với đợt cấp COPD (57, 58). Các dấu ấn sinh học trên huyết thanh thường được đo như protein phản ứng C (CRP) hoặc fibrinogen thì thường không đặc hiệu khi được sử dụng độc lập và tăng lên nhiều khi có tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính khác (39, 59).

Một số dấu ấn sinh học trong huyết tương của nhiễm trùng và viêm đương thở đã được nghiên cứu trong các đợt cấp của COPD, nhưng không có trường hợp nào được tìm thấy là phù hợp cho sử dụng lâm sàng. Một nghiên cứu gần đây về 86 người bệnh nhân Tây Ban Nha nhập viện do đợt cấp COPD đã được sử dụng trong phân tích hệ thống mạng lưới đa mức độ để nghiên cứu về cơ chế sinh lý bệnh của các đợt cấp và cố gắng xác định các dấu ấn sinh học có thể nâng cao được tính đặc hiệu của chẩn đoán. Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng đợt cấp được đặc trưng bởi sự phá vỡ cấu trúc của mạng lưới tương quan, được quan sát thấy trong quá trình nghỉ dưỡng, cho thấy khả năng hồi phục và huyết động ít hơn trong quá trình diễn ra đợt cấp. Một bộ ba dấu ấn sinh học được đặc trưng bởi mức độ khó thở ≥5 (trên thang điểm tương tự trực quan nằm trong khoảng từ 0 đến 10), CRP ≥3 mg.L-1 và ≥70% bạch cầu trung tính trong vòng tuần hoàn có độ đặc hiệu 0,96, độ nhạy 0,90, giá trị dự đoán âm tính là 0,88 và giá trị dự đoán dương tính là 0,97 cho việc xác định đợt cấp COPD (60).

Các nghiên cứu trước đây đã xác định bốn kiểu hình tiềm năng của các đợt cấp của COPD: vi khuẩn, virus, tăng bạch cầu ái toan và viêm nghèo tế bào (61). Cho đến nay, các dấu ấn sinh

học có độ đặc hiệu và độ nhạy cao dùng để định danh chính xác kiểu hình đợt cấp COPD đã chứng minh là khó mô tả được chính xác. Các dấu ấn sinh học liên quan đến các đợt cấp do vi khuẩn có độ đặc hiệu kém: nồng độ interleukin-1β trong đờm là 130 pg·mL-1 có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 80% và 60%, và mức CRP huyết thanh là 10 mg·L-1 độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ 65%. Tương tự, số lượng bạch cầu ái toan trong huyết thanh ≥2% có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 90% và 60% trong việc xác định các đợt cấp liên quan đến bạch cầu ái toan (62). Tại thời điểm này, kiểu hình chính xác của đợt cấp COPD chưa được chứng minh là khả thi trong việc áp dụng trong thực hành lâm sàng.

Một số lưu ý gần đây đã chuyển sang sử dụng các dấu ấn sinh học để thay thế cho kiểu hình đợt cấp COPD. Procalcitonin, tiền hormone của calcitonin, được phóng thích tại các mô khác nhau trong đáp ứng với tác nhân vi khuẩn, nhưng không phải do virus, nhiễm trùng hoặc những đáp ứng viêm không đặc hiệu (63). Vì lý do này, về mặt lý thuyết, procalcitonin có thể được sử dụng như một dấu ấn sinh học để giúp phân biệt giữa các đợt cấp của COPD do vi khuẩn và các đợt cấp do các nguyên nhân khác. Một phân tích tổng hợp gần đây của tám thử nghiệm đánh giá trên 1.062 bệnh nhân bị đợt cấp COPD đã chứng minh rằng các phác đồ dựa trên procalcitonin có thể làm giảm đơn thuốc kháng sinh đối với đợt cấp COPD (nguy cơ tương đối 0,56; 95% CI 0,43-0,73) mà không ảnh hưởng xấu đến kết quả lâm sàng như tỷ lệ thất bại điều trị, thời gian điều trị nhập viện, tỷ lệ tái phát đợt cấp hoặc tử vong (64). Ngược lại, một thử nghiệm trên 1.656 bệnh nhân đến khám tại khoa cấp cứu bị nghi nhiễm trùng đường hô hấp dưới cho thấy rằng việc sử dụng kết quả xét nghiệm procalcitonin, cùng với hướng dẫn về cách phân tích, tại khoa cấp cứu và bác sĩ lâm sàng tại bệnh viện không đưa đến kết quả sử dụng ít kháng sinh hơn so với chăm sóc thông thường trên những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới (65). Cho đến nay, người ta không biết liệu các đề cương nghiên cứu dựa

DỊCH

62Hô hấp số 20/2019

trên procalcitonin có hiệu quả về chi phí và thay đổi kết quả lâm sàng đối với COPD trong thực hành lâm sàng thông thường hay không.

Một khái niệm tiềm năng mới cho các đợt cấp của COPD

Bảng 2 cho thấy một khái niệm mới được đề xuất cho đợt cấp của COPD cũng như một hệ thống phân loại để mô tả các trạng thái lâm sàng của COPD. Định nghĩa mới và hệ thống phân loại này đã được điều chỉnh và cải tiến từ một “đề xuất y học” do AGUSTI và cộng sự (66) và từ một bài báo của CELLI và cộng sự (67) mô tả phân loại trạng thái lâm sàng của COPD. Bằng chứng mới hơn được tạo ra bởi BAFADHEL và cộng sự (61) và NOELL và cộng sự (60) đã được đưa vào định nghĩa. Theo định nghĩa mới được đề xuất, các dấu hiệu lâm sàng của đợt cấp của COPD là

chứng khó thở tăng (≥5 trên thang điểm tương tự thị giác dao động từ 0 đến 10), đôi khi nhưng không nhất thiết phải kèm theo ho, đờm tăng hoặc đờm có mủ. Bằng chứng trong phòng thí nghiệm cần thiết để xác nhận tình trạng đợt cấp của COPD bao gồm độ bão hòa oxy ≤4% dưới mức ổn định, CRP tăng (≥3 mg·L-1) và bạch cầu đa nhân trung tính trong máu (≥9.000 bạch cầu trung tính·mm-3) hoặc tăng bạch cầu ái toan máu (bạch cầu ái toan máu ≥2%). Các nguyên nhân khác của cơ chế mất bù trên đường hô hấp nên được loại trừ bằng cách chụp X quang phổi để loại trừ viêm phổi, suy tim sung huyết và tràn dịch / tràn khí màng phổi. Khi cùng một hội chứng đợt cấp đi kèm với chứng tăng huyết áp và nhiễm toan hô hấp cấp tính, hội chứng này có thể được xác định rõ hơn là tình trạng đợt cấp với bệnh suy hô hấp.

Bảng 2. Khái niệm tiềm năng về đợt cấp (tương tự như các đợt cấp trong bệnh động mạch vành)

Bệnh động mạch vành COPD

Nhồi máu cơ tim (cơn đau tim)

Đau ngực và

Bất thường trên ECG và

Tăng Troponin

Sốc tim

Cùng triệu chứng, kèm sốc

Đợt cấp của COPD (cơn đau phổi)

Khó thở gia tăng (≥5 trên thang điểm trực quan nằm trong khoảng từ 0 đến 10) và

Giảm độ bão hòa O2 ≤4% giai đoạn ổn định hoặc độ bão hòa O2 ≤90% nếu không có giá trị ban đầu khả dụng và

CRP ≥3 mg·L-1 và

Bạch cầu đa nhân trung tính máu ≥9.000 tế bào·mm-3 hoặc bạch cầu ái toan máu ≥2% và

Không có viêm phổi hoặc suy tim sung huyết hoặc tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi trên X quang phổi

Suy hô hấp

Cùng một hội chứng, cộng với PaCO2> 45 mmHg

Theo các tài liệu tham khảo [65, 66]. COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; CRP: Protein phản ứng C; PaCO2: Phân suất khí CO2 trong máu.

DỊCH

63Hô hấp số 20/2019

Hình 1. Tiếp cận lâm sàng gợi ý đối với việc nghi ngờ đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Xác nhận tình trạng đợt cấp của COPD đòi hỏi các triệu chứng tương thích với tình trạng đợt cấp của COPD; tiền sử bệnh nhân mắc COPD hoặc các yếu tố nguy cơ mắc COPD; xét nghiệm tương thích với đợt cấp của COPD; và xét nghiệm loại trừ các chẩn đoán khác. CRP: Protein phản ứng C; CHF: suy tim sung huyết; CT: chụp cắt lớp vi tính.

DỊCH

64Hô hấp số 20/2019

Hình 1 mô tả sơ đồ về phương pháp lâm sàng được đề xuất khi nghi ngờ xuất hiện các đợt cấp của COPD. Các xét nghiệm cần thiết để xác nhận chẩn đoán đợt cấp của COPD, cũng như các xét nghiệm cần thiết để loại trừ các chẩn đoán thay thế, được chỉ định.

Mặc dù khái niệm được đề xuất của chúng tôi về đợt cấp của COPD dường như cụ thể hơn so với hiện tại, khái niệm này đối với đợt cấp COPD và phương pháp đề xuất chẩn đoán đợtc ấp COPD của chúng tôi cần được xác nhận trong các nghiên cứu lâm sàng trong tương lai.

KẾT LUẬN

Một định nghĩa chính xác hơn về tình trạng đợt cấp của COPD là rất quan trọng để có được sự hiểu biết tốt hơn về chẩn đoán và điều trị cũng như tần suất xuất hiện thực sự của các đợt cấp COPD. Các định nghĩa được sử dụng hiện tại dành cho đợt cấp COPD là không hoàn hảo và không đặc hiệu. Một loạt các tình trạng bệnh lý kèm theo, ví dụ: suy tim sung huyết, thiếu máu và tắc mạch phổi, có thể gây ra các triệu chứng hô hấp và khó thở ở bệnh nhân mắc COPD. Bất kỳ biểu hiện bệnh lý nào trong

số những bệnh lý này đều có thể có khả năng và đáp ứng nhầm các định nghĩa hiện tại về tình trạng đợt cấp của COPD. Trong trường hợp không có một dấu ấn sinh học duy nhất để dễ dàng xác định tình trạng đợt cấp của COPD trong thực hành lâm sàng, có vẻ như một định nghĩa cải tiến về đợt cấp COPD, như khái niệm mới được đề xuất trong tổng quan này, sẽ kết hợp với 1) triệu chứng lâm sàng, như tăng khó thở, ho hoặc khạc đờm; 2) dấu ấn sinh học dương tính trong các xét nghiệm gợi ý đợt cấp COPD, chẳng hạn như CRP huyết thanh, và bạch cầu đa nhân trung tính hoặc bạch cầu ái toan máu tăng; và 3) loại trừ các nguyên nhân tiềm tàng khác thông qua kết quả âm tính trên X quang phổi và kết quả xét nghiệm âm tính đối với các rối loạn trên tim, phổi hoặc huyết động mà có thể tương đồng với đợt cấp COPD. Nghiên cứu trong tương lai hy vọng sẽ làm sáng tỏ hơn về giá trị của các dấu ấn sinh học, cả độ nhạy cảm và độ đặc hiệu cao hơn đối với đợt cấp COPD và cuối cùng sẽ dẫn đến tăng độ chính xác cho chẩn đoán cao hơn đối với các đợt cấp tiềm năng mà định hình nên bản chất tự nhiên của COPD.

Xung đột lợi ích: Không có tuyên bố.


1. Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418–1422.

2. Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE, et al. Lower respiratory illnesses promote FEV1 decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 358–364.

3. Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE, et al. Lower respiratory illnesses promote FEV1 decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 358–364.

4. Aaron SD, Vandemheen KL, Clinch JJ, et al. Measurement of short-term changes in dyspnea and disease-specific quality of life following an acute COPD exacerbation. Chest 2002; 121: 688–696.

5. Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest 2003; 124: 459–467.

6. Makris D, Moschandreas J, Damianaki A, et al. Exacerbations and lung function decline in COPD: new insights in current and ex-smokers. Respir Med 2007; 101: 1305–1312

7. Dransfield MT, Kunisaki KM, Strand MJ, et al. Acute exacerbations and lung function loss in smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 324–330.

8. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010; 363: 1128–1138.

9. Han MK, Kazerooni EA, Lynch DA, et al. Chronic obstructive pulmonary disease exacerbations in the COPDGene study: associated radiologic phenotypes. Radiology 2011; 261: 274–282.

10. Kim V, Davey A, Comellas AP, et al. Clinical and computed tomographic predictors of chronic bronchitis in COPD: a cross sectional analysis of the COPDGene study. Respir Res 2014; 15: 52.

11. Aaron SD, Fergusson D, Marks GB, et al. Counting, analysing and reporting exacerbations of COPD in randomised controlled trials. Thorax 2008; 63: 122–128.

12. Suissa S, Ernst P, Vandemheen KL, et al. Methodological issues in therapeutic trials of COPD. Eur Respir J 2008; 31: 927–933.

DỊCH

65Hô hấp số 20/2019

13. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204.

14. Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, et al. Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. International COPD Study Group. Lancet 1998; 351: 773–780.

15. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations. Chest 2000; 117: 398S–401S.

16. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, et al. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2017; 49: 1750214.

17. Beghe B, Verduri A, Roca M, et al. Exacerbation of respiratory symptoms in COPD patients may not be exacerbations of COPD. Eur Respir J 2013; 41: 993–995.

18. Quint JK, Donaldson GC, Hurst JR, et al. Predictive accuracy of patient-reported exacerbation frequency in COPD. Eur Respir J 2011; 37: 501–507.

19. Leidy NK, Murray LT. Patient-reported outcome (PRO) measures for clinical trials of COPD: the EXACT and E-RS. COPD 2013; 10: 393–398.

20. Langsetmo L, Platt RW, Ernst P, et al. Underreporting exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 396–401.

21. Vijayasaratha K, Stockley RA. Reported and unreported exacerbations of COPD: analysis by diary cards. Chest 2008; 133: 34–41.

22. Wolpin S, Nguyen HQ, Donesky-Cuenco D, et al. Effects of automated prompts for logging symptom and exercise data on mobile devices in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Comput Inform Nurs 2011; 29: TC3–TC8.

23. Singh D, Kampschulte J, Wedzicha JA, et al. A trial of beclomethasone/formoterol in COPD using EXACT-PRO to measure exacerbations. Eur Respir J 2013; 41: 12–17.

24. Mackay AJ, Donaldson GC, Patel AR, et al. Detection and severity grading of COPD exacerbations using the exacerbations of chronic pulmonary disease tool (EXACT). Eur Respir J 2014; 43: 735–744.

25. Najafzadeh M, Marra CA, Sadatsafavi M, et al. Cost effectiveness of therapy with combinations of long acting bronchodilators and inhaled steroids for treatment of COPD. Thorax 2008; 63: 962–967.

26. Hunter LC, Lee RJ, Butcher I, et al. Patient characteristics associated with risk of first hospital admission and readmission for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) following primary care COPD diagnosis: a cohort study using linked electronic patient records. BMJ Open 2016; 6: e009121.

27. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19–26.

28. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1618–1623.

29. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations. 2: aetiology. Thorax 2006; 61: 250–258.

30. Bowler RP, Kim V, Regan E, et al. Prediction of acute respiratory disease in current and former smokers with and without COPD. Chest 2014; 146: 941–950.

31. Tan WC, Bourbeau J, Hernandez P, et al. Exacerbation-like respiratory symptoms in individuals without chronic obstructive pulmonary disease: results from a population-based study. Thorax 2014; 69: 709–717.

32. Martinez CH, Kim V, Chen Y, et al. The clinical impact of non-obstructive chronic bronchitis in current and former smokers. Respir Med 2014; 108: 491–499.

33. Woodruff PG, Barr RG, Bleecker E, et al. Clinical significance of symptoms in smokers with preserved pulmonary function. N Engl J Med 2016; 374: 1811–1821.

34. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1608–1613.

35. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121: 1434–1440.

36. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005–1012.

37. Marin JM, Carrizo SJ, Casanova C, et al. Prediction of risk of COPD exacerbations by the BODE index. Respir Med 2009; 103: 373–378.

38. Scioscia G, Blanco I, Arismendi E, et al. Different dyspnoea perception in COPD patients with frequent and infrequent exacerbations. Thorax 2017; 72: 117–121.

39. Hurst JR, Perera WR, Wilkinson TM, et al. Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 71–78.

40. Caliendo AM. Multiplex PCR and emerging technologies for the detection of respiratory pathogens. Clin Infect Dis 2011; 52: Suppl. 4, S326–S330.

41. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD010257.

42. Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D, et al. Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J 2012; 39: 1354–1360.

43. van Velzen P, Ter Riet G, Bresser P, et al. Doxycycline for outpatient-treated acute exacerbations of COPD: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2017; 5: 492–499.

44. Shafiek H, Fiorentino F, Merino JL, et al. Using the electronic nose to identify airway infection during COPD exacerbations. PLoS One 2015; 10: e0135199.

DỊCH

66Hô hấp số 20/2019

45. Wilkinson TM, Donaldson GC, Hurst JR, et al. Early therapy improves outcomes of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1298–1303

46. Anderson WH, Ha JW, Couper DJ, et al. Variability in objective and subjective measures affects baseline values in studies of patients with COPD. PLoS One 2017; 12: e0184606.

47. Donaldson GC, Mullerova H, Locantore N, et al. Factors associated with change in exacerbation frequency in COPD. Respir Res 2013; 14: 79.

48. Sato M, Chubachi S, Sasaki M, et al. Impact of mild exacerbation on COPD symptoms in a Japanese cohort. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016; 11: 1269–1278.

49. Miravitlles M, Ferrer M, Pont A, et al. Effect of exacerbations on quality of life in patients with chronic obstructive ulmonary disease: a 2 year follow up study. Thorax 2004; 59: 387–395.

50. Soler JJ, Sanchez L, Roman P, et al. Risk factors of emergency care and admissions in COPD patients with high consumption of health resources. Respir Med 2004; 98: 318–329.

51. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, et al. Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an analysis of the SPIROMICS cohort. Lancet Respir Med 2017; 5: 619–626.

52. Aaron SD, Donaldson GC, Whitmore GA, et al. Time course and pattern of COPD exacerbation onset. Thorax 2012; 67: 238–243.

53. Leidy NK, Wilcox TK, Jones PW, et al. Standardizing measurement of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Reliability and validity of a patient-reported diary. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 323–329.

54. Benzo R. Activity monitoring in chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2009; 29: 341–347.

55. Cohen MD, Cutaia M. A novel approach to measuring activity in chronic obstructive pulmonary disease: using 2 activity monitors to classify daily activity. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010; 30: 186–194.

56. Ehsan M, Khan R, Wakefield D, et al. A longitudinal study evaluating the effect of exacerbations on physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2013; 10: 559–564.

57. Stevenson NJ, Walker PP, Costello RW, et al. Lung mechanics and dyspnea during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1510–1516.

58. Parker CM, Voduc N, Aaron SD, et al. Physiological changes during symptom recovery from moderate exacerbations of COPD. Eur Respir J 2005; 26: 420–428.

59. Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR, et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 867–874.

60. Noell G, Cosio BG, Faner R, et al. Multi-level differential network analysis of COPD exacerbations. Eur Respir J 2017; 50; 1700075.

61. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 662–671.

62. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al. Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 48–55.

63. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, et al. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest 2007; 131: 9–19.

64. Mathioudakis AG, Chatzimavridou-Grigoriadou V, Corlateanu A, et al. Procalcitonin to guide antibiotic administration in COPD exacerbations: a meta-analysis. Eur Respir Rev 2017; 26; 160073.

65. Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, et al. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med 2018; 379: 236–249.

66. Agusti A, Faner R, Celli B, et al. Precision medicine in COPD exacerbations. Lancet Respir Med 2018; 6: 657–659.

67. Celli BR, Barnes PJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2007; 29: 1224–1238.

DỊCH

67Hô hấp số 20/2019

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng chính thức của ATS/IDSA 2019

Dịch từ: Joshua P. Metlay và cs. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019

NGƯỜI DỊCH: TS.BS.NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam

Email: [email protected]

Lời người dịch:Không thể không nói guideline (tài liệu hướng dẫn) của Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS) kết hợp với Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA) cho viêm phổi cộng đồng người lớn đã tác động quan trọng tới thực hành Hô hấp tại Việt Nam. Nhiều tài liệu, nhiều bài giảng ở Việt Nam khi biên soạn đã trích dẫn thông tin khuyến cáo từ các guideline của ATS/IDSA. Tuy nhiên, nhìn từ góc độ khoa học, các guideline của ATS/IDSA được soạn thảo trên nguyên tắc dựa trên các bằng chứng (evidence) để khuyến cáo và phân loại khuyến cáo. Hầu hết các chứng cứ trong các guideline quốc tế về Viêm phổi cộng đồng đến từ các nước kinh tế phát triển và tỷ lệ các nghiên cứu RCT, so sánh trực tiếp (đối đầu) là rất thấp. Đây là một trở ngại rất lớn khi áp dụng guideline quốc tế và triển khai vào thực tế Việt Nam.

Vào tháng 9/2019, Tổng hội Y học Việt Nam đã chủ trì một hội thảo đồng thuận chuyên gia chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng: Những vấn đề từ thực hành lâm sàng” và đã công bố tài liệu: “Biên bản đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” qua Nhà xuất bản Y học. Biên bản này cũng được trích đăng tóm tắt trong Tạp chí Hô hấp số 20 này. Tiêu chí của “Biên bản đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng” là cung cấp thông tin cập nhật trong nước và quốc tế về những vấn đề liên quan và đặc biệt lưu ý những vấn đề có tính thực tế cao nhất tại Việt Nam.

Ban Biên tập TCHH vừa nhận được bản guideline ATS/IDSA 2019 do tạp chí ATS journal gửi. Bản guideline bao gồm 16 khuyến cáo, các thông tin viện dẫn và xác định các khoảng trống kiến thức cùng với các đề xuất nghiên cứu cho từng vấn đề liên quan. Do khả năng có hạn, chúng tôi chỉ trích dịch 16 khuyến cáo trong tài liệu này. Bản viết đầy đủ có trên trang web của Hội (www://hoitho-cuocsong.org.vn/ chuyên mục Diễn đàn). Rất mong thông tin mà chúng tôi cung cấp sẽ mang lại lợi ích và cách nhìn khách quan, khoa học trong việc áp dụng các tài liệu hướng dẫn vào thực hành hàng ngày.

Tóm tắtBối cảnh: Tài liệu này cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn.

Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế các nghiên cứu có liên quan và áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá để có được các khuyến cáo lâm sàng.

Kết quả: Hội đồng đã đề cập 16 lĩnh vực cụ thể cho các khuyến cáo bằng các câu hỏi liên tục từ xét nghiệm chẩn đoán tới xác định nơi chăm sóc, lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và quyết định các trị liệu tiếp theo. Mặc dù một số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, nhưng với các kết quả từ các thử nghiệm điều trị và điều tra dịch tễ học mới đã dẫn đến việc xem xét lại các khuyến cáo đối với chiến lược điều trị kinh nghiệm và các quyết định xử trí bổ sung.

Kết luận: Hội đồng đã xây dựng và trình bày lý lẽ cho các khuyến cáo về các chiến lược chẩn đoán và điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn.

DỊCH

68Hô hấp số 20/2019

Câu hỏi 1. Có nên lấy bệnh phẩm đàm nhuộm và cấy ngay khi tiếp nhận và chẩn đoán viêm phổi?

Không nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại trú. Nên thực hiện trong bệnh viện trước khi điều trị cho những bệnh nhân, đối với: 1) Bệnh nhân nặng, nhất là khi đang đặt nội khí quản; 2) Bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa và MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhất là nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó.

Câu hỏi 2. Có nên cấy máu ngay khi có chẩn đoán viêm phổi?

Không cấy máu cho bệnh nhân điều trị ngoại trú. Không cấy máu thường quy cho bệnh nhân CAP điều trị trong bệnh viện. Nên cấy máu trước

điều trị cho bệnh nhân nhập viện điều trị khi: 1) Bệnh nhân nặng; 2) bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa và MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhất là nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó.

Câu hỏi 3. Có nên thực hiện chẩn đoán vi sinh Legionella và tìm kháng nguyên pneumococcus trong nước tiểu ngay khi chẩn đoán?

Không khuyến cáo thực hiện thường quy tìm kháng nguyên pneumococcus trừ khi viêm phổi nặng.

Không khuyến cáo tìm kháng nguyên Legionella thường quy trừ khi có yếu tố dịch tễ (dịch hoặc mới đi du lịch về) hoặc là trường hợp nặng.

Bảng 1. Những thay đổi giữa guideline ATS/IDSA 2007 và 2019

Khuyến cáo ATS/IDSA 2007 ATS/IDSA 2019

Cấy đàm Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng

Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus.

Cấy máu Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng

Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P. aeruginosa và S.aureus.

Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh trên CAP điều trị ngoại trú

Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng đồng.

Sử dụng procalcitonin Không đề cập Không khuyến cáo để xác định yêu cầu điều trị kháng sinh.

Sử dụng CRS Không đề cập Không khuyến cáo. Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị.

Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này. Nhấn mạnh yêu cầu nghiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P. aeruginosa và S.aureus tại địa phương. Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy (-)

Điều trị kinh nghiệm CAP nặng

Khuyến cáo betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone như nhau.

Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam + macrolide bằng chứng mạnh hơn.

Sử dụng Xquang ngực theo dõi thường quy

Không khuyến cáo Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết. Thí dụ để tầm soát ung thư.

Viết tắt: Viêm phổi cộng đồng (community- acquired pneumonia, CAP), viêm phổi có kết hợp chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP), viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP), viêm phổi kết hợp thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP).

DỊCH

69Hô hấp số 20/2019

Câu hỏi 4. Có nên lấy bệnh phẩm hô hấp chẩn đoán virus cúm ngay khi chẩn đoán?

Khi có dịch cúm đang lưu hành ở cộng đồng, nên thực hiện test nhanh chẩn đoán virus (thí dụ test sinh học phân tử chẩn đoán cúm, test nhanh chẩn đoán kháng nguyên cúm).

Câu hỏi 5. Có nên sử dụng procalcitonin huyết thanh kết hợp với đánh giá lâm sàng hay chỉ sử dụng đánh giá lâm sàng đơn thuần để quyết định khởi trị kháng sinh?

Nên khởi đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi lâm sàng nghi ngờ và xác định chẩn đoán viên phổi bằng xquang ngực mà không cần quan tâm ngưỡng procalcitonin huyết thanh ban đầu thế nào.

Câu hỏi 6. Có nên sử dụng các thang điểm dự đoán tiên lượng kết hợp với đánh giá lâm sàng hay chỉ sử dụng đánh giá lâm sàng để quyết định nhập viện hay điều trị ở cộng đồng?

Kết hợp với đánh giá lâm sàng, thầy thuốc nên áp dụng một thang điểm tiên lượng đã được xác nhận giá trị, thí dụ thang điểm PSI. Dự đoán khả năng cần nhập viện PSI có nhiều bằng chứng và được khuyến cáo nhiều hơn CURB-65.

Câu 7. Có nên sử dụng kết hợp các thang điểm tiên lượng với đánh giá lâm sàng hay chỉ sử dụng đánh giá lâm sàng để quyết định nhập viện khoa nội hay đơn vị chăm sóc tích cực (ICU, khoa theo dõi đặc biệt)?

Bệnh nhân cần nhập trực tiếp vào ICU khi tụt huyết áp cần sử dụng thuốc vận mạch hoặc suy hô hấp cần thở máy. Đối với bệnh nhân không cần sử

dụng thuốc vận mạch hay thở máy, nên áp dụng thang điểm ATS/IDSA với các yếu tố phụ kết hợp với đánh giá lâm sàng để quyết định.

Câu hỏi 8. Kháng sinh nào được khuyến cáo kinh nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú?

Đối với bệnh nhân khỏe mạnh không có bệnh đồng mắc và không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc:

- Amoxicillin 1g / mỗi 8 giờ.

- Doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ.

- Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin 500mg/12 giờ hoặc loại phòng thích chậm 1000mg/ngày) chỉ ở những khu vực có tỷ lệ đề kháng với macrolide của pneumococcus <25%.

Đối với bệnh nhân có kèm bệnh đồng mắc mạn tính (tim, phổi, gan, thận, tiểu đường, cắt lách, bệnh ác tính, nghiện rượu):

- Kết hợp kháng sinh:

. Amoxicillin-clavulanat (500mg -125mg/mỗi 8 giờ hoặc 875-125/mỗi 12 giờ hoặc 2000mg-125/mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin (cepodoxim 200mg/12 giờ hoặc cefuroxim 500mg/mỗi 12 giờ), VỚI:

. Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin 500mg/12 giờ hoặc loại phòng thích chậm 1000mg/ngày) hoặc doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ.

- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày, gemifloxacin 320mg/ngày).

DỊCH

70Hô hấp số 20/2019

Bảng 2. Chiến lược khởi đầu điều trị cho bệnh nhân CAP nhập viện theo mức độ nặng và nguy cơ nhiễm khuẩn kháng thuốc

Phác đồ chuẩnTrước đó phân lập

được MRSA từ bệnh phẩm hô hấp

Trước đó phân lập được P.aeruginosa

từ bệnh phẩm hô hấp

Vừa mới nhập viện và vừa mới sử dụng KS

TM. Có nguy cơ nhiễm MRSA tại địa phương

đã được xác định

Vừa mới nhập viện và vừa mới sử dụng

KS TM. Có nguy cơ nhiễm

P.a tại địa phương đã được xác định

CAP nhập viện không nặng

B L A C + M C L hoặc

RFQ

Kết hợp bao vây MRSA. Xét ng-hiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây P.a. Xét nghiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Cấy nhưng không bao vây MRSA trừ khi cấy (+). Nếu có khả năng PCR, không bao vây MRSA nếu test nhanh PCR(-), hoặc kết hợp khi test nhanh PCR(+) và cấy.

Cấy nhưng chỉ bao vây P.a khi cấy (+).

CAP nhập viện không nặng

B L A C + M C L hoặc

BLAC+RFQ

Kết hợp bao vây MRSA và xét ng-hiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây P.a và xét nghiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây MRSA và xét nghiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Kết hợp bao vây P.a và xét nghiệm cấy hay PCR để xuống thang hoặc duy trì điều trị

Viết tắt: BLAC: betalactam, RFQ: fluoroquinolone hô hấp, MRSA: tụ cầu kháng methicillin, P.a: P.aeruginosaBLAC+MCL: Ampicillin/sulbactam 1,5g/mỗi 6 giờ, cefotaxime 1-2g/8 giờ, ceftriaxone/ngày, ceftaroline 600mg/12 giờ KẾT HỢP azithromycin 500mg/ngày, clarithromycin 500mg/12 giờ.RFQ: Levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày.Bao vây MRSA: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: vancomycin 15 mg/kg/12 giờ, điều chỉnh liều nếu cần hoặc linezolid 600 mg/mỗi 12 giờ.Bao vây P.aeruginosa: theo guideline 2016 ATS/IDSA HAP/VAP: piperacillin-tazobactam 4.5 g /mỗi 6 giờ, cefepime 2 g /mỗi 8 giờ, ceftazidime 2 g/mỗi 8 giờ, imipenem 500 mg/mỗi 6 giờ), meropenem 1 g /mỗi 8 giờ), hoặc aztreonam 2 g/mỗi 8 giờ). Không bao gồm khuyến cáo bao vây enterobacteriacea ESBL(+), chỉ định này nên cân nhắc trên từng bệnh nhân và dữ liệu vi sinh tại chỗ.

Đối với bệnh nhân có kèm bệnh đồng mắc mạn tính (tim, phổi, gan, thận, tiểu đường, cắt lách, bệnh ác tính, nghiện rượu):


. Amoxicillin-clavulanat (500mg-125mg/mỗi 8 giờ hoặc 875-125/mỗi 12 giờ hoặc 2000mg-125/mỗi 12 giờ) hoặc cephalosporin (cepodoxim 200mg/12 giờ hoặc cefuroxim 500mg/mỗi 12 giờ), VỚI:

. Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, sau đó 250mg/ngày hoặc clarythromycin 500mg/12 giờ hoặc loại phòng thích chậm 1000mg/ngày) hoặc doxycyclin 100mg / mỗi 12 giờ.

- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày, gemofloxacin 320mg/ngày).

Câu hỏi 9. Đối với bệnh nhân nhập viện, phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm nào cho bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm MRSA và P.aeruginosa?

Đối với bệnh nhân không nặng, không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các phác đồ sau được khuyến cáo:


. Ampicillin-sulbactam (1,5g-3g/mỗi 6 giờ), cefotaxime 1-2g/mỗi 8 giờ, ceftriaxone 1-2g/ngày, ceftaroline 600mg/mỗi12 giờ, VỚI:

DỊCH

71Hô hấp số 20/2019

. Azithromycin 500mg/ngày, clarythromycin 500/mỗi 12 giờ.

- Hoặc fluoroquinolone hô hấp đơn độc (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày).

- Trường hợp không thể sử dụng được cả macrolide hay fluoroquinolone, kết hợp như trên với doxycyclin 100mg/mỗi 12 giờ.

Đối với bệnh nhân nặng, không có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa, các phác đồ sau được khuyến cáo:

- Betalactam kết hợp với macrolide

- Betalactam kết hợp với fluoroquinolone hô hấp.

Câu hỏi 10. Đối với bệnh nhân nhập viện nghi viêm phổi hít, có nên kết hợp kháng sinh điều trị kỵ khí bổ sung vào trị liệu chuẩn?

Không nên kết hợp thường quy trừ khi có biến chứng áp-xe hay tràn mủ màng phổi.

Câu hỏi 11. Đối với bệnh nhân nhập viện có nguy cơ nhiễm MRSA và P.aeruginosa, có nên điều trị bằng kháng sinh phổ rộng thay vì trị liệu chuẩn?

Tài liệu khuyến cáo bỏ việc sử dụng xếp loại trước đây viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế (HCAP) để hướng dẫn chọn kháng sinh phổ rộng. Khuyến cáo các thầy thuốc lâm sàng chỉ bao vây kinh nghiệm MRSA hoặc P.aeruginosa khi bệnh nhân có yếu tố mà tại địa phương đó xác định là nguy cơ đối với các tác nhân này. Trị liệu kháng sinh lựa chọn kinh nghiệm cho MRSA là vancomycin (15mg/kg/mỗi 12 giờ, điều chỉnh theo lâm sàng) hoặc linezolide (600mg/mỗi 12 giờ). Lựa chọn điều trị cho P. aeruginosa bao gồm piperacillin-tazobactam (4,5g/mỗi 6 giờ), cefepime (2g/mỗi 8 giờ), ceftazidime (2g/mỗi 8 giờ), aztreonam (2g/ mỗi 8 giờ), meropenem (1g/mỗi 8 giờ) hoặc imipenem (500 m/mỗi 6 giờ).

Nếu tại địa phương chưa có các nghiên cứu về nguy cơ, thầy thuốc nên sử dụng kháng sinh như các khuyến cáo đã được công bố trong khi

tiến hành lấy bệnh phẩm nuôi cấy để xác định. Sự hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trên là bằng chứng cho việc tiếp tục chỉ định kháng sinh bao vây kinh nghiệm.

Câu hỏi 12. Trên bệnh nhân nhập viện, có nên điều trị cortocosteroid?

Không nên sử dụng thường quy corticosteroid cho bệnh nhân không nặng. Không khuyến cáo thường quy cho bệnh nhân nặng. Không khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân viêm phổi nặng do cúm. Đồng ý quan điểm chỉ định corticosteroid trong viêm phổi nặng có sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với các trị liệu chuẩn bằng truyền dịch và thuốc vận mạch đầy đủ. Khuyến cáo này không bao gồm những trường hợp mà tình huống lâm sàng thích hợp với chỉ định corticosteroid như có các bệnh phối hợp (COPD, hen, bệnh tự miễn).

Câu hỏi 13. Khi test với virus cúm dương tính, có nên điều trị kháng virus?

Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus cúm như oseltamivir cho bệnh nhân ngoại trú hay nhập viện test virus cúm dương tính, tùy thuộc vào thời gian trước chẩn đoán. Lợi ích điều trị có vẻ tốt nhất từ 2-5 ngày sau khi có triệu chứng ban đầu.

Câu hỏi 14. Khi viêm phổi test với virus cúm dương tính, có nên điều trị kháng sinh?

Khuyến cáo trị liệu chuẩn kháng sinh nên bắt đầu ngay cho bệnh nhân trong hay ngoài bệnh viện khi có bằng chứng lâm sàng và Xquang ngực viêm phổi.

Câu hỏi 15. Trên bệnh nhân viêm phổi, ở trong hay ở ngoài bệnh viện, đang tiến triển tốt, thời gian điều trị kháng sinh thích hợp là bao lâu?

Khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh cần dựa trên các đánh giá chắc chắn cho thấy có sự bình ổn lâm sàng (sinh hiệu, ăn uống, trạng thái tâm thần) và thời gian không dưới 5 ngày.

Câu hỏi 16. Trên bệnh nhân đang tiến triển tốt, có cần thực hiện Xquang ngực thường quy theo dõi?

Khi triệu chứng hết sau 5-7 ngày, không nên thực hiện Xquang ngực để theo dõi.

DỊCH

72Hô hấp số 20/2019

KẾT LUẬN

Các khuyến cáo trên, với mục tiêu giúp cho các thầy thuốc lựa chọn để đạt được hiệu quả trị liệu tốt nhất cho bệnh nhân, được xem xét dựa trên các bằng chứng mới. Phương pháp để cải thiện chất lượng là nhận xét việc áp dụng các khuyến cáo từ guideline. Tài liệu này còn chưa đáp ứng yêu cầu do còn quá ít các câu hỏi lâm sàng được nghiên cứu đầy đủ để cho phép có các khuyến cáo mạnh về chăm sóc chuẩn. Chúng tôi hy vọng rằng các nghiên cứu cần ưu tiên đã được liệt kê trong tài liệu này sẽ thúc đẩy các nghiên cứu mới hướng tới các khoảng trống còn chưa được biết. Mặc dù có nhiều lo ngại về tình trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh nhưng hầu hết bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đều có thể điều trị tốt với các phác đồ đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ. Cũng đúng khi cho rằng một phân nhóm bệnh nhân có các bệnh đồng mắc đáng kể và thường xuyên tiếp xúc với các chăm sóc y tế và đang gia tăng kháng thuốc và, ở một số cơ sở, tỷ lệ nhiễm MRSA hoặc P.aeruginosa đủ cao để cần cảnh báo trong trị liệu kinh nghiệm.

Cũng thật không may rằng test chẩn đoán vi sinh hiện nay chưa đủ nhanh, chính xác và giá cả hợp lý để có thể tạo ra được lợi ích chứng minh được đối với bệnh nhân viêm phổi cộng đồng trong việc xác định nhanh tác nhân gây bệnh để điều trị trúng đích hoặc giảm các trị liệu không cần thiết một cách an toàn. Ngoại trừ test nhanh với virus cúm và MRSA. Cho tới khi chúng ta có

được đầy đủ khả năng đáp ứng từ xét nghiệm vi sinh, trị liệu kháng sinh cho hầu hết các trường hợp vẫn còn là kinh nghiệm. Do vậy, các thầy thuốc lâm sàng cần được cảnh báo về phổ vi sinh gây bệnh phổ biến tại địa phương, nhất là khi phải chăm sóc bệnh nhân ở một trung tâm y tế nơi mà nhiễm khuẩn với các tác nhân gây bệnh kháng thuốc như MRSA. P.aeruginosa thường gặp hơn.

Có sự khác biệt giữa guideline này với phiên bản trước là tài liệu đã tăng có ý nghĩa số bệnh nhân được khuyến cáo lấy bệnh phẩm đường hô hấp thường quy trong các nghiên cứu. Quyết định này chủ yếu là do mong muốn điều chỉnh việc sử dụng quá mức kháng sinh kháng MRSA và P.aeruginosa từ khi có đề xuất phân loại HCAP (khuyến cáo đã được gỡ bỏ) hơn là dựa trên các bằng chứng có chất lượng cao. Chúng tôi mong rằng sự thay đổi này sẽ khởi động các nghiên cứu có ý nghĩa nhằm khẳng định hay phủ định giá trị của các khuyến cáo về cách tiếp cận này. Do không thể xây dựng một phác đồ điều trị kinh nghiệm đúng cho tất cả các trường hợp, các thầy thuốc cần phải chắc chắn khi áp dụng vào tình hình phổ nhiễm và kháng thuốc của địa phương mình, điều này sẽ là một cách khác khuyến cáo tăng xét nghiệm vi sinh. Tương tự, chúng tôi cũng mong rằng thay đổi khuyến cáo không sử dụng macrolide đơn độc chỉ dựa trên tỷ lệ đề kháng trong cộng đồng hơn là dựa trên các nghiên cứu lâm sàng chất lượng cao, sẽ giúp khởi động các nghiên cứu trong tương lai về hiệu quả của trị liệu macrolide so với các chiến lược điều trị khác.

Documents

Số 20 (năm thứ 6): Chuyên đề THỰC HÀNH CHUẨN TẠI …...VÀ XUẤT BẢN Y HỌC Sửa bản in NGUYỄN VĂN THÀNH NỘI DUNG SỐ 20 Lời Ban biên tập ... chí