Seguridad Aérea en Mantenimiento e Inspección de aeronaves

Factores Humanos 01Factores Humanos 01

SEGURIDAD ASEGURIDAD AREA EN REA EN MANTENIMIENTO E INSPECCIMANTENIMIENTO E INSPECCIN N DE AERONAVESDE AERONAVES

Laura Victoria Duque Arrubla, M.DInstructor Factores Humanos y Medicina de AviacinIET [email protected]

SEGURIDAD AREA

Hombre

MquinaProcedimientos

Medio ambiente

SEGURIDAD AREA

Hombre limitaciones fsicas y psicolgicas componente ms crtico y flexible ms vulnerable tripulacin de vuelo tripulacin tcnica diseo control de trnsito areo

SEGURIDAD AREA

Mquina o Equipo aeronave herramientas confiable y predecibleMedio Ambiente natural

condiciones meteorolgicas fenmenos naturales

SEGURIDAD AREA

artificial fsico

infraestructura iluminacin, temperaturas extremas, ruido

no fsico: elementos que determinan el modo de hacer las cosas

reglamentos, legislacin, procedimientos programas de instruccin y supervisin

Medio Ambiente

SEGURIDAD AREADefiniciones generales

Accidente Todo suceso no planeado que interrumpe el

normal acontecer de las actividades y que trae como resultado lesiones a las personas o daos al material


"Todo suceso, relacionado con la utilizacin de una aeronave

que ocurre dentro del perodo comprendido entre el momento que una persona entra a bordo

de la aeronave con intencin de realizar un vuelo

y el momento en que todas las personas han desembarcado

AccidenteANEXO 13 - Definicin O.A.C.I.


durante el cual:Cualquier persona sufre lesiones mortales o

graves, oLa aeronave sufre daos o roturas

estructurales, oLa aeronave desaparece o es totalmente

inaccesible



lesiones mortales o graves a consecuencia de hallarse en la aeronave, o por contacto directo con cualquier parte de la

aeronave, incluso las partes que se hallan desprendido de la aeronave, o

por exposicin directa al chorro de un reactor



excepto cuando las lesiones obedezcan a causas naturales se las haya causado una persona as misma o

hayan sido causadas por otras personas o se trate de lesiones sufridas por pasajeros

clandestinos escondidos fuera de las reas destinadas normalmente a los pasajeros y la tripulacin



daos o roturas estructurales afectan adversamente su resistencia estructural,

su performance o sus caractersticas de vuelo y que normalmente exigen una reparacin

importante o el recambio del componente afectado



excepto fallas o daos del motor, cuando el dao se limita

al motor, su cap o sus accesorios o por daos limitados en las hlices, extremos de

ala, antenas, neumticos, freno o carenas pequeas abolladuras o perforaciones en el

revestimiento de la aeronave



Incidente Todo suceso no planeado que interrumpe el

normal acontecer de las actividades y que trae como resultado lesiones a las personas o daos al material que no llega a constituirse en accidente

Incidente (OACI) Todo suceso diferente a un accidente, asociado

con la operacin de una aeronave el cual afecta o podra afectar la seguridad de la operacin


Incidente NTSB Falla o mal funcionamiento de los sistemas de

control de vuelo Inhabilidad de algn miembro de la tripulacin

requerido para llevar a cabo el vuelo normal como resultado de enfermedades o heridas

Falla de los componentes estructurales del motor incluyendo el compresor, las palas y los labesde la turbina


Fuego en vuelo Colisin en vuelo (si no es clasificada como

accidente) Daos a otras propiedades diferentes a la

aeronave que excedan los US$ 25.000 Falla en vuelo del sistema elctrico Falla en vuelo del sistema hidrulico

Incidente NTSB


Prolongada prdida de potencia o empuje de dos o ms motores

Evacuacin de la aeronave usando los sistemas de salida de emergencia

Incidente NTSB


Peligro situacin o suceso que puede dar lugar a un

accidenteAmenaza evento o situacin que no causa heridas o

daos pero que potencialmente puede causarlas


Riesgo consecuencia de aceptar un peligro probabilidad de que un evento

ocurra/severidad si llega a ocurrir hay grados variables de riesgo los cuales

deben sopesarse contra los beneficios potenciales para definir si algo es seguro o no


riesgo informado correctamente identificado y evaluado

riesgo no informado no se ha identificado o se ha medido

incorrectamente riesgo sin sentido

no hay beneficio posible riesgo que arroja beneficio


Causas de accidentes Factores, eventos actos o condiciones que

singularmente o en combinacin con otras resultan en daos o heridas que si hubieran sido eliminados, corregidos o evitados hubieran evitado o reducido el dao o herida Condicin insegura Acto inseguro

EquipoEquipoCCmo se utilizmo se utiliz el equipoel equipo


Cadena del error Los accidentes no son cometidos por un slo error Estn producidos por una serie de errores, que se

enlazan como los eslabones de una cadena Cada uno tiene que ocurrir para que el accidente se

produzca Cada uno es una oportunidad de prevenir el

accidente


Teora del dominCuando se colocan fichas de domin, verticales una

al lado de la otra, basta con dejar caer una para que sta haga caer la siguiente y as sucesivamente

Daos/lesionesAcc

idente

Actos

inseg

uros

Cond

icin

inse

gura

Supe

rvisi

n/O

rgan

izac

in Fuente: Galaxy Scientific Corporation,

Conducting a Human Factors Audit in Maintenance Organizationhttp://hfskyway.faa.gov/mrm/default.asp


Domin 5 prdida mayor (muerte, destruccin, etc)

Domin 4 energa que origina las lesiones o daos

(mecnica, qumica, elctrica, trmica, o radiacin)

Domin 3 causas inmediatas del accidente generalmente

atribuibles a los individuos, sus acciones y a las condiciones en que operan


Domin 2 causas bsicas o remotas generalmente

atribuibles a defectos en los sistemas de funcionamiento de la organizacin

Domin 1 errores de la administracin

Teora del domin

Modelo Modelo ReasonReason Queso SuizoQueso Suizo

FactoresOrganizacionales

SupervisinInsegura

PrecursoresActos Inseguros

Condicin Latente

Condicin Latente

Condicin Latente

Falla ActivaActos

Inseguros

Falla oAusencia Defensas

Fuente: Naval Safety Center. School of Aviation Safety. http://www.faa.gov/about/office_org/headquarters_offices/avs/offices/afs/divisions/eastern_region/avsafety_program/elearning/media/maint_HFACS1.ppt

EL ERROR HUMANOY LOS ACCIDENTES DE AVIACINEL ERROR HUMANOY LOS ACCIDENTES DE AVIACIN

Falla activa error o violacin/personal aeronutico efecto adverso inmediato

Condicin/Falla latente resultado de medida o decisin tomada mucho

antes del accidente consecuencias latentes por mucho tiempo generalmente se originan en direccin superior

HFACSHFACS-- Human Factors Analysis and Human Factors Analysis and Classification SystemClassification System

ActosActos

Condiciones TrabajadorCondiciones Trabajador

Condiciones AdministraciCondiciones Administracinn

Condiciones trabajoCondiciones trabajo

Accidente

Fuente: Naval Safety Center. School of Aviation Safety. http://www.faa.gov/about/office_org/headquarters_offices/avs/offices/afs/divisions/eastern_region/avsafety_program/elearning/media/maint_HFACS1.ppt


Consejo de seguridad aeronuticoMximo rgano consultor en materia de

seguridad area estudia y propone medidas para mantener y

mejorar la seguridad area concepta sobre normas y procedimientos estudia informes de investigaciones de

accidentes

Factores Humanos 01SEGURIDAD AREA EN MANTENIMIENTO E INSPECCIN DE AERONAVESSEGURIDAD AREASEGURIDAD AREASEGURIDAD AREASEGURIDAD AREASEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesSEGURIDAD AREADefiniciones generalesModelo Reason Queso SuizoEL ERROR HUMANOY LOS ACCIDENTES DE AVIACINHFACS- Human Factors Analysis and Classification SystemSEGURIDAD AREADefiniciones generales

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