Jose Carlos Sánchez SaladoUCIC. Area Malalties del Cor

HU Bellvitge. IDIBELL 16 noviembre2018

Shock cardiogénicocaso clínico

Varón 35 años110 Kg; 180 cm

Fumador ½ paq/dDislipemia

LES 2004Sdr Antifosfolípido

TVP repeticiónPericarditis 2007

ECOC TT 2012 NORMALACO

CITALOPRAMDOLQUINE

SIMVASTATINA 10mg

• Noche previa molestias torácicas de poca intensidad.

TA 80/50/62 mmHg

FC 115 lpmFR 26 rpm

Sat O2 96%

NAD 0,3 mcg/Kg.minDBT 10 mcg/Kg.minMascarilla reservorio

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Votado:0

1. BCiAo pre ACTP2. BCiAo post ACTP3. ECMO VA pre ACTP4. No soporte5. Impella CP pre ACTP

Registro Impella: USA – CANADA 2009-2014

Impella peri ICP primaria IAM-shockN = 287 (56% mortalidad)

Comparativa supervivientes vs exitus

Am J Cardiol 2017; 119:845-51

Retraso ICP 17 min

Reperfusión Reoxigenación de los tejidos

Muerte miocardiocitos

Daño microvascular

SÍNDROME POSTREPERFUSIÓN

Reperfusión Reoxigenación de los tejidos

Muerte miocardiocitos

Daño microvascular

SÍNDROME POSTREPERFUSIÓN +++

Shock-IAM

HipoperfusionglobalFMO

Elevación PTDVI

Perfusiónmiocárdica alterada

PP=TAD-PTDVI

ICP primaria normal

Soporte preICP

primaria

A: cierre VMB: apertura VAC: cierre VAD: apertura VM

Efecto ventricular ECMO

Efecto ventricular asistencia VI-Ao

COMPARATIVA DISPOSITIVOS

Drenaje VI PostQ Flujo Soporte Tipo soporte Indicación

ECMO VA --- +++ 3,5-7 lpm BiV Circulatorio Intermacs 1

Centrimag ++++ ++ 3,5-9 lpm UniV o BiV Mixto Intermacs 1-2

Impella CPImpella 5

+++++

+++

2-3,4 lpm5 lpm

UniVUniV

VentricularMixto

Intermacs 2Intermacs 1

TandemHeart ++ + 2-4 lpm UniV Ventricular Intermacs 2

BciAo + - < 1 lpm UniV Ventricular?

Circulatorio

Aumenta TAm

Mejora perfusión orgánica

Ventricular

Disminuye PTDVI y PCP

Mejora congestión

Mixto

Disminuye PTDVI y PCP y aumenta TAm .

Mejora congestión y perfusión org.

TA 93/62/68mmHg

FC 110 lpmFR 26 rpm

Sat O2 97%

DBT 10 mcg/Kg.minNAD 0,2 mcg/Kg.minImpella CP (P8) 3,3 lpmO2 Mascarilla reservorio

2 DES TC-DA Y TC-CF

Crush stent

Post ICP sala hemodinámica

TVMS 180 lpmHipoTA severa

Lidocaina 100 mg evRS

Crisis tonico clónicaCianosis y depresión resp

Shock refractario a DVATAM 50 mmHg

NAD 0,5 mcg/Kg.minDBT 10 mcg/Kg.min

Impella CP (P8): 3,1 lpm

IOT-VMRivotril y Midazolam

Traslado a UCCTormenta arrítmica

Votado:0

1. Nueva coronariografía2. Actitud conservadora3. Tratamiento antiarrítmico y esperar4. ECMO VA asociada a Impella CP5. Retirar Impella CP e implantar ECMO VA

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BCiAo

Impella CP / 5

Centrimag

ECMO VA

Shock refractario a DVA e Impella CP

ECMO VA puente a recuperación

ECMO VA

Cirugía

AV cortaDuración

(Transplante)

Decisión

RecuperaciónSituación NRL desconocida

PCRNo conocimiento del

paciente

Pont a elegibilitat per trasplant.Recuperació tardana de

miocarditis.

Miocarditis, periparto, tóxicas,

taquimiocardiopatias, SCA, …

CIV

• ECMO VA percutánea + Impella CP– Objetivo del soporte?

• DECISIÓN• RECUPERACIÓN• TRANSPLANTE

OBJETIVOS primeras 24h:

Clínicos

• Ventana de sedación.

• Valoración del FMO: diuresis, función respiratoria,…

• Valorar perfusión global y local.

• Valorar iniciar anticoagulación.

• Profilaxis ATB. • Ventilación

protectiva.

Hemodinámicos

• Retirada o disminución de DVA.

• TAM 70-85 mmHg.

• Apertura válvula aórtica.

• Diuresis y volemia adecuada para normofunciónECMO.

Analíticos

• Normalización eq. Ac-Base.

• Descenso y normalización de lactatos.

• Normalización de la coagulación.

• Control HG.• Evol función

hepática y renal.

Complicaciones

• Sangrado• Isquemia-lesión

vascular• Prevención

infección• Disfunción

dispositivo• Fenómenos

succión• Insuf

respiratoria

Rx torax ingreso

CARDIACO

RESPIRATORIO Y PULMONAR

PREV INFECCIÓN

HEMOSTASIA

NUTRICIONAL Y DIGESTIVO

HEPÁTICO RENAL

HEMODINÁMICA

NEUROLOGICO

METABÓLICO

HEMATOLÓGICO

FUNCIONAMIENTO ECMO

Asegurar perfusión tisular

SatVO2 > 60%Depuración lactatosNormalización EAB

HemoglobinaNormalización función

hepática y renal

Soporte hemodinámico

completo

Tam 65-80 mmHgGC 4-5 lpm

Retirada drogas vasoactivasDiuresis para gestión fluidos

Evitar congestión (FEVI-FEVD-BciA-Apertura VAo)

Sat A 100%pCO2 35-45

Soporte Respiratorio

Ventilación protectoraVT bajosPEEP altaFiO2 < 50%

Respirador

OxigenadorECMO

Extubación si posible

Control nutricional

Evitar congestión pulmonar

Control hematológico y

hemostasia

Valoración neurológica y control

del dolor

Prevención y tratamiento infecciones

Heparina sódica-bivalirudina?

Cuando iniciar?ACT 160-180 seg?

TTPA 1,5-2?

DobutaminaGestión de fluidosContrapulsación

intraaórtica

Umbrales de transfusión

Sangrado activo?Corrección activa o

pasiva del TP

Cuando iniciar?Enteral vsparenteral

Profilaxis ATB: duración y fármacos

Detección infección: datos analíticos, cultivos

seriadosInmunosupresión

Basal +6hECMO 3 Impella 2,2

+24hECMO 4,5Impella 2,1

+48hECMO 4,8Impella 2

+72hECMO 4,2Impella 1,8

+7dECMO 4Impella 1,8

pH 6,8 7,35 7,41 7,5 7,65 7,47

pCO2 110 35 36 31 25 37

HCO3- 9 19 23 24 28 27

SatAO2 69 100 98 98 100 97

SatVO2 28 52 68 54 74 61

Lactato 26 10,8 6,9 4,02 4,5 2,08

ALT 1,41 1,66 2,28 2,04 1,93 1,49

Creat 162 160 163 180 154 106

Hb 18,6 8,9 10,0 8,5 9,0 8,1

Plaquetas 377.000 224.000 88.000 96.000 93.000 78.000

TP 1,37 3,55 2,91 1,78 1,45 1,16

NORADRmcg/kg.min

0,5 0,5 0,05 - - -

NITROPRmcg/Kg.min

- - - - 0,3 0,3

TAM 65 63 66 71 80 84

hemolisis y plaquetopenia• Diagnóstico:• Formas de prevención:

– Control revoluciones– Evitar acodaduras: flujos turbulentos– Trombosis del sistema

complicaciones en ecmo va + impella

SUCCIÓND0-1

SANGRADOACCESO IMPELLA

POLITRANSFUSIÓNCORRECCION COAGULACIÓNCOMPRESIVOAAS-CLOPI-BIVALIRUDINA

D0-3

Votado:0

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1. Aporte de volumen y bajar revoluciones2. Aporte de volumen y no modificar revoluciones3. Aporte de volumen y aumentar revoluciones4. Vasoconstrictores y bajar revoluciones5. Deplectivo y disminuir revoluciones

complicaciones en ecmo va

SANGRADOTRAQUEAL

(OCUPACIÓN ALVEOLAR)D3-5

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

(SDR ARLEQUIN: VD OK)

POST CAMBIO TOT BRONCOSCOPIA URG X 3 STOP ANTICOAGULACIÓN x 48h

BRONCOASPIRACIÓN: ATBATELECTASIA: PEEPSANGRADO TRAQUEALDISTRESS: VMI PROTECTIVAPRONO?

D1-6

D1-6 HEMOLISIS(IMPELLA + ECMO VA)

LIMITAR FLUJO IMPELLA P3-P5: 1,8-2,2 LPM

finalización terapia ECMO• Cuando plantear retirada? (objetivos de la

terapia)• Criterios de destete:

– Condiciones del test?– Parámetros de éxito del destete?

• Cambio a otro dispositivo:– Que dispositivo?

• Transplante desde ECMO?

Votado:0

1. FEVI > 25%2. IVT Ao > 10 3. Aumento de PAP al disminuir soporte.4. Aumento de TA diferencial al disminuir soporte.5. PAm > 65 mmHg sin dosis altas de drogas vasoactivas.

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weaning ecmo procedimiento• Aumentar ACT a 200-220 seg.• Bajar ECMO (intervalos de 500 ml) hasta 1,5-2 l/min. • Control ecocardiográfico +/- Swan Ganz• Bajar flujo aire y FiO2 proporcionalmente a la

disminución de flujo de sangre. • Ajustar parámetros respirador.• Valorar necesidad de drogas vasoactivas a dosis

bajas.

weaning parámetros hemodinámicosIC > 2 l/minFEVI > 25%TAM > 65 mmHgPCP < 18 mmHgPVC < 15 mmHgSvO2 > 70%PaO2/FiO2 (ECMO) > 200IVT Ao > 10 cmTA diferencial > 30 mmHg

RECUPERACIÓN FRACASO MULTIORGÁNICO

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

MEJORÍA RESPIRATORIA

D7

RETIRADA ECMOIMPELLA 2,5 lpm

ECMO: 1,8 lpm y FiO2 0,8 IMPELLA :1,8 lpmmNITROPRUSIATO ev.

RESPIRADOR: FiO2 0,45

IVTAo 15 PCP 21

TA diferencial 35 mmHg TAm 82 mmHg

FEVI 30% Sat O2 100%

TEST DESTETE ECMO VA

Ecocardiograma TE pre retirada ecmo VA

complicaciones con + impella CP

ISQUEMIAEI ECMOD8

FIEBRE - INFECCIÓN(FOCO PROBABLE CATETER)

OCLUSION FEMORAL COMUNREPERMEABILIZADATTM CONSERVADORANTICOAGULACIÓN

CULTIVOSATB AMPLIO ESPECTROCAMBIO VÍAS RETIRADA IMPELLAVD-SOPORTE VASOACTIVO

D9

complicaciones tras retirada soporte mecánico

CONGESTIÓN PULMONAR(DBT-NTP-FURO 1g/24h)D9-11

AL RETIRAR SEDACIÓNBALANCE NEGATIVOEAP X 3 CON TAM 75-90 (NTP)

Votado:0

1. Implantar nueva ECMO VA2. Implantar Centrimag izquierda y emergencia 03. Implantar nuevo Impella CP y emergencia 04. Optimización de tratamiento médico. 5. Implantar BciAo

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complicaciones tras retirada soporte mecánico

Circulatorio

Aumenta TAm

Mejora perfusión orgánica

ECMO VA

Ventricular

Disminuye PTDVI y PCP

Mejora congestión

Impella CP Tandemheart

Mixto

Disminuye PTDVI y PCP y aumenta TAm .

Mejora congestión y perfusión org.

Centrimag “ImpellaCP”

D12

D10

IMPELLA CP AXILARDBT-NTP

SIN SEDACIÓN

DBT-NTP-Furo 1gSIN SEDACION

INTENTO DESTETE

objetivos impella CP

• Control Hemolisis• Flujo Impella• Anticoagulación Impella.• Posicionamiento del Impella CP.

complicaciones tras impella CP axilarHIPERTERMIA PERSISTENTE+ HIPOTENSION

(SIRS)

D9-12

FRACASO RENAL + HIPERNATREMIA (153)(ENTERAL + BALANCE

NEGATIVO)

CULTIVOS NEGATIVOSATB AMPLIO ESPECTRODESADAPTACIÓN RESP -NADCONTROL TEMP DISPOSITIVO

APORTE AGUA LIBREPARENTERAL BAJA EN SODIOINTERRUPCION PARENTERAL

D9-12

D14TVMS - IC

DESPLAZAMIENTO IMPELLA

RECOLOCACIÓN

complicaciones scmcdCOMPLICACIONESSOPORTE MECÁNICO CIRCULATORIO

ECMO VA**

ISQUEMIA EXTREMIDADES

SANGRADO

TROMBOEMBOLISMOS

INFECCIÓN

HEMOLISIS

COMPLICACIONES VASCULARES

CONGESTIÓN PULMONAR**

SINDROME ARLEQUIN**

52

45%

complicaciones ecmoVA registro ELSO

ASAIO Journal 2017; 63: 60-67.

evolución clínica post impella CP axilar

D15: EXTUBACIÓN

• VNI-GNAF

D18: EMERGENCIA 0 TC

• DEPENDENCIA IMPELLA

• IC REFRACTARIA

• PESO 110 Kg• TALLA 180 cm• GRUPO 0

D22: TC

• TC• TISQ 280 min• 65 AÑOS,• LACERACIÓN

VD• FRACASO

PRIMARIO DEL INJERTO

• ECMO VA CENTRAL.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

HEMOLISIS FIEBRE NO INFECCIOSA

ANEMIA

SDR CONFUSIONAL MIOPATÍA

DESNUTRICIÓN

D12-22

otras complicaciones

D29• RETIRADA ECMO

CENTRAL

D34• INTERMEDIOS

D39• SALA

HOSPITALIZACIÓN

D91• ALTA DOMICILIO