SLE 血液系统损害的治疗

许 韩 师

中山大学附属第一医院风湿免疫科

SLE 血液系统损害的主要表现

贫血 1. 慢性病贫血 2. 缺铁性贫血 3. 自身免疫性溶血性贫血（ＡＩＨＡ） 4. 再生障碍性贫血（极为少见）

白细胞减少 1. 狼疮性白细胞减少 2. 药物、病毒感染等非狼疮因素

SLE 血液系统损害的主要表现

血小板减少1.急性血小板减少：少数，出血倾向严重，临 床表现较重，对激素反应良好2. 慢性血小板减少：约 30%，临床症状不重， 对激素反应较差3.原因不明血小板减少：数月至数年后才诊断 为 SLE

SLE 血液系统损害的治疗

贫血的治疗 慢性病贫血一般无需特别处理，主要是针

对原发病治疗 缺铁性贫血可给予补充铁剂 如果贫血较为严重（如血红蛋白少于６０

ｇ／Ｌ），特别是短期内血红蛋白下降明 显者，应予输血

SLE 血液系统损害的治疗

AIHA 治疗 ① 激素：用量偏大，发生危象者可考虑用甲 基泼尼松龙冲击 ② 联用环磷酰胺等免疫抑制剂 ③ 难治性 AIHA ：利妥昔单抗有一定效果 ④ AIHA 患者输血时要输洗涤红细胞，以减 少可能出现的溶血发生

SLE 血液系统损害的治疗 纯红再障治疗 病例： 林 xx, 58 岁，因头晕、面色苍白、多关节痛 2 个月入院。入院后确诊为“ SLE ，纯红再障”。开始时 Hb38g/L ，给予泼尼松 60mg/d 、

环孢素、 HCQ 等治疗 6 周，仍需每周输血 1-2 次。后给予 CTX 0.4 iv qw, 一个月后，每两周输血 1-2 次，出院后继续上述治疗，输血间隔逐步延长，半年后停止输血， Hb 保持在 110g/L 以上，把 CTX 改为口服 50mg/d ，一年后停用 CTX ，改为 MTX 维持，同时激素减量至 10mg/d 。目前已随访 5 年，病情基本稳定。

本病例启示：狼疮相关的再障治疗并非使用免疫抑制剂的绝对禁忌

SLE 血液系统损害的治疗

白细胞减少的治疗 ① 狼疮相关的白细胞减少的治疗目前主要应用糖皮质激素 ② 针对原发病的常规激素治疗对轻度白细胞减少者有较好 的疗效 ③ 对常规剂量激素反应不佳的患者可视病情适当使用较大 剂量的激素 ④ 白细胞少于１ × １０９ ／Ｌ 或对激素反应不佳时，为避 免感染发生，可临时给予重组人粒细胞集落刺激因子制剂

以 提升白细胞

SLE 血液系统损害的治疗

白细胞减少患者是否该给予免疫抑制剂？① 担心免疫抑制剂会引起骨髓抑制，加重病情② 如果骨髓增生情况良好，只要病情需要可以放心地使用免疫抑制剂③ 常规治疗剂量的免疫抑制剂一般不会引起骨髓抑制，反而能解除自身免疫反应对血液系统的抑制作用，改善患者骨髓和外周血受损情况，从而升高外周血白细胞

狼疮性血小板减少的治疗决策 除外非狼疮因素所致血小板减少 ① 药物因素：奎宁、草药、 NSAIDs等 ② 假性血小板减少 ③TTP或抗磷脂相关微血管性溶血 ④隐匿性骨髓增生异常等 确定严重程度 重度 PLT＜ 200×10E9/L 中重度 PLT 200-500×10E9/L

狼疮性血小板减少的治疗决策

治疗目标 : 不是使血小板计数达到正常，而是使之处于安全范围（ 300-500×10E9/L）

治疗措施： 1.首选激素：视病情 0.5-2mg/kg/d,对于重度者，应考虑激素冲击治疗（如MP500mg/d,连用 3-5天）

狼疮性血小板减少的治疗决策

2.静脉输注大剂量人体免疫球蛋白 (IVIG): 重度者可使用，剂量 0.4g/kg/d，静脉滴注，连续 3-5天 （个别有丙球依赖现象）

3.免疫抑制剂： ①MTX：有利于减少激素用量和病情复发 ②CTX: 对重症和顽固性者可考虑使用，使 用方法参考狼疮肾炎，但使用疗程

可能相对较短

狼疮性血小板减少的治疗决策

③VCR：难治性者可使用， 1-2mg/周，连用 2-3次。但目前有争议

④CsA：对难治性者有效，但起效较慢 ⑤MMF：不清楚，对部分顽固者可能有效 ⑥LEF（爱若华）：部分有效，需继续研究 4.利妥昔单抗：文献报道有效，但存在争议 5.促血小板生成素（ TPO）：短期内有效， 可能有利于帮助重症患者暂时度过难关

狼疮性血小板减少的治疗决策病例

刘 xx,女， 35 岁，因关节痛、皮肤瘀斑、月经量增多 20天入院。入院后查 ANA 10.9 ， dsDNA 4.3 ， Sm+, C3 0.36， Plt 3x10E9/L 。诊断为 SLE ，重度血小板减少，给予MP 500mg 冲击 5天， IVIG14天， CTX 0.2 IV qod ， VCR 2mg /w X 3 次， CSA 75mg bid 。经过上述治疗近一个月，血小板仍在 3~5x10E9/L 。给予 TPO 1 支 /d, 1 周后血小板升至 35x 10E9/L ， 2 周时血小板 106x10E9/L 。停用 TPO ， 1 周后血小板又降至 30x10E9/L ，遂再次给TPO ， 1 周后血小板升至 99 x 10E9 /L 。后 TPO 改为隔日 1 次， 1 周后改为每周 2 次，血小板维持在 80-95 x 10E9 /L ，病人出院时为每周 1 次。出院后继续激素加MTX 、 CSA 治疗。追踪 3 年多，目前病情稳定，用泼尼松 5mg, qod, HCQ 0.1 /d, MTX 10 mg/w 维持 , 血小板在60-70 x 10E9 /L ，无出血表现。

总结 --治疗主要原则

1.个体化治疗 :SLE是一种高度异质性的疾病，临 床医生应根据病情的轻重程度，实行个体化治疗 方案 2.掌握好风险与效益之比 : 既要明白药物给病人

带 来的生机，又要清楚药物的毒副反应

谢谢