LAPORAN KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah

RSU Kardinah Tegal

Pembimbing : dr. Irawan, Sp.B

Disusun oleh : Rahmawati Febrianingsih

06711118

SMF ILMU BEDAHRSU KARDINAH TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA2010

Lembar Pengesahan

LAPORAN KASUS

STRUMA NODOSA NON TOKSIK

Oleh :

Rahmawati Febrianingsih

06711118

Telah dipresentasikan tanggal : 07 oktober 2010

Dokter Pembimbing Koordinator Kepaniteraan Klinik

RSU Kardinah-Tegal

dr. Irawan, Sp.B dr. Erna Khaeriyah

2

UNIVERSITASISLAMINDONESIAFAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda Rahmawati Febrianingsih

Tanda Tangan

NIM 06711118Tanggal Presentasi 07 Oktober 2010Rumah Sakit RSU Kardinah TegalGelombang Periode 20 Des 2011-12 Feb

2010

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Randu Gunting,Tegal

Pekerjaan : Pengangguran

Agama : Islam

Masuk RS : 02 Januari 2010

No.RM : 544207

Tanggal Diperiksa : 03 Januari 2010

Bangsal : Lavender / D6

II. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

1. Keluhan utama : Benjolan pada leher

2. Keluhan tambahan : -

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan pada leher sejak sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan

kecil sebesar kelereng kemudian semakin lama membesar seukuran telur

ayam kampung. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak berwarna kemerahan, tidak

3

mengganggu saat bernapas, atau menelan. Saat ini selama keluhan muncul,

tidak ada gangguan pada suara, tidak menjadi serak atau volume suara

menjadi lebih kecil. Warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya.

OS tidak merasa ada benjolan lain di sekitar lehernya.

Saat ini selama keluhan muncul, tidak ada riwayat sering demam di

malam hari, batuk lama, jantung sering berdebar-debar, mata melotot, sulit

tidur, sensitif terhadap suhu dingin, berkeringat banyak, nafsu makan

menurun dan penurunan berat badan yang drastis. OS tidak pernah mengalami

nyeri leher bagian depan bawah disertai demam. OS datang karena merasa

tidak nyaman dan pasien tidak ingin benjolan di lehernya menjadi semakin

besar.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Penderita tidak pernah menggunaan obat “tirotoksin”

Penderita tidak pernah menderita tekanan darah tenggi dan kencing

manis

Penderita tidak pernah menderita batuk lama

Penderita tidak pernah mengalami benturan/trauma pada bagian leher

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami keluhan yang

sama.

Tidak ada anggota keluarga penderita yang mengalami batuk lama

maupun sedang menjalani pengobatan rutin yang lama.

Tidak ada anggota keluarga penderita meninggal akibat penyakit yang

memiliki keluhan sama.

6. Lingkungan dan kebiasaan

Tidak ada masyarakat sekitar tempat tinggal penderita mengalami

keluhan yang sama.

4

penderia mengaku tidak memiliki tetangga yang mengalami batuk lama

maupun sedang menjalani pengobatan paru-paru.

penderita tidak tinggal di daerah pegunungan.

penderita mengaku jarang mengkonsumsi kubis

Sehari-hari untuk memasak, penderia menggunakan garam berbentuk

kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan yodiumnya.

Nafsu makan penderita baik

BB penderita tidak turun secara drastis

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 03 Januari 2011 pada pukul 07.00 WIB

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36 2 C (aksial)

BB : 72 kg, TB: 160 cm, IMT : 28,13 BB lebih

Keadaan gizi : lebih

A. STATUS GENERALIS

- Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis,

turgor cukup

- Kepala : simetris, mesochepal, distribusi rambut merata

- Wajah : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3

mm, refleks cahaya (+/+) normal, eksoftalmus (-).

Morbus Sign (-), Stellwag Sign (-), Von Graefe Sign (-),

Joffroy Sign (-), Rossenbach Sign (-)

- Hidung : deviasi septum (-), discharge (-)

5

- Mulut : bibir tidak kering, lidah tidak kotor,mukosa pucat (-)

- Telinga : simetris, serumen kanan kiri (+), tidak ada kelainan bentuk

Pemeriksaan Leher ( Status Lokalis)

Thorax

Jantung

Inspeksi : Simetris, ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra

Batas kanan atas : SIC II LPS dextra

Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris, statis, dinamis

Retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi : simetris, vokal fremitus kanan=kiri, ketinggalan gerak

(-)

Perkusi : Sonor kedua lapang paru

Auskultasi : suara dasar : vesikuler +/+

suara tambahan : rh (-/-)/, wh ( -/-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak membuncit, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien

6

tidak teraba, tidak teraba massa, ballotement tidak

ada, buli-buli tidak teraba .

Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen

Urogenitale :

Massa (-)

Extremitas :

Tidak ada gangguan gerak, kekuatan otot normal, tidak ada deformitas.

B. STATUS LOKALIS

Regio Colli Anterior

- Inspeksi : Tampak satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam

kampung, bentuk bulat, diameter ± 4 cm, benjolan ikut

bergerak saat menelan. Warna benjolan sama dengan

warna kulit sekitarnya.

- Palpasi : Teraba satu benjolan di colli anterior sebesar telur ayam

kampung, bentuk bulat (nodul), nodul soliter, batas jelas,

melekat pada dasarnya dan tidak melekat pada kulit

superior, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak

berbenjol-benjol, tidak keras, nyeri tekan (-), benjolan ikut

bergerak saat menelan, tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening disekitar benjolan, leher dan ketiak, suhu area

benjolan sama dengan suhu kulit di sekitar.

- Auskultasi : Bising tyroid (-)

7

RESUME

Anamnesa

Wanita usia 52 tahun datang ke RS dengan keluhan benjolan pada leher

depan yang muncul sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya benjolan berukuran seperti

kelereng namun kini membesar seperti ayam kampung. Merasa tidak nyaman

dengan adanya benjolan di lehernya dan tidak ingin benjolan di lehernya semakin

membesar. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium

Dari hasil pemeriksaan fisik, status generalis dalam batas normal kecuali pada

status lokalis. Pada Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4

cm, berbentuk nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut bergerak

ketika menelan. Memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata. Dan tidak

terdengar adanya bising tiroid, tidak nyeri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah lengkap (Tanggal 03/01-2011)

AL : 5870 /ul, Hb: 10,1 g/dl,MCV 69,2 fl. MCH 19,9 pg ↓. MCHC

28,8g/dl ↓. Ht: 35,1 %, At: 275.000/ul. LED 1: 27mm/jam, LED 2:

60mm/jam. CT: 5’00. BT: 2’30”.

2. Gula Darah Sewaktu (Tanggal 03/01-2011)

114 mg/dl

3. Imunologis (Tanggal 03/01-2011)

HBsAg -/negative

4. EKG/Elektrokardiograf (Tanggal 03/01-2011)

Kesan: HVT

5. Rontgen (Tanggal 03/01-2011)

Corakan paru (-), CTR > 0,5. Kesan : Kardiomegali

8

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Benjolan di leher 3 bulan semakin membesar

2. Kebiasaan makan tidak menggunakan garam beriodium

3. Regio Colli Anterior terdapat benjolan dengan diameter ± 4 cm,

4. Bentuk nodul soliter, Berbatas tegas, Melekat pada dasarnya,

5. Ikut bergerak ketika menelan.

6. konsistensi kenyal, permukaan rata.

7. Anemia normositik hipokromik

8. Kardiomegali

VI. DAFTAR MASALAH AKTIF

1. Struma

2. Anemia normositik hipokromik

VII. DAFTAR MASALAH PASIF

Kardiomegali, HVT

9

VIII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

a. Diagnosis : Struma nodusa non toksik

b. Diagnosis Banding:

- Struma Nodosa Non Toksik,

- Suspek Struma Nodosa Toksik ,

- Karsinoma Thyroid,

- Tiroiditis

IX. RENCANA

1. Problem I : benjolan di leher / struma

Assesment:

- Struma Nodosa Non Toksik,

- Suspek Struma Nodosa Toksik ,

- Karsinoma Thyroid,

- Tiroiditis

Innitial planning

Diagnosis:

Lab darah rutin, Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH), Tumor

Marker (Tiroglobulin), Lab PA-biopsi (tunggu hasil PA)

Treatment:

Operatif: Tiroidektomi

Medikamentosa Post Operasi

Antibiotik

Analgetik: Asam Mefenamat

Monitoring:

Keadaan umum, vital sign, persiapan operasi, post operasi

(KU, Vital sign, Hb post operasi, st.lokalis)

Edukasi:

- Penjelasan tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat,

kemungkinan yang terjadi.

10

- Penjelasan persiapan sebelum operasi (puasa, ganti baju

operasi, )

- Bekas luka operasi jangan terkena air dulu, jangan di buka

sebelum 3 hari

- Mobilisasi gerakan leher perlahan

Diet:

- Tidak ada pantangan makanan, banyak makan telur, susu

2. Problem II : anemia mikrositik hipokromik

Assesment:

Defiseinsi zat besi Et causa problem I

Innitial planning

Diagnosis: -

Treatment: penambah zat besi

Monitoring:Hb pre dan post operasi

Edukasi:

- Penjelasan pentingnya kadar zat besi dalam darah kaitannya

dengan Hb.

- Penjelasan makanan yang banyak mengandung zat besi

Diet: Tidak ada pantangan makanan, makan sayuran yang berwarna

hijau mengandung zat besi.

X. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam

Ad Sanam : Bonam

Ad Functionam : Bonam

Ad Cosmeticam : Bonam

11

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan informasi:

- OS perempuan, umur 52 tahun, dengan pekerjaan sebagai guru.

- Tumor di colli anterior dextra muncul sejak setengah bulan yang lalu pada

awalnya seukuran kelereng.

- Benjolan tidak dirasa sakit, tidak mengganggu pernafasan, warna benjolan sama

dengan warna kulit sekitar.

- Ukuran tumor di leher dirasakan pasien semakin membesar.

- OS tidak merasa cepat lelah.

- OS tidak merasa berdebar-debar tanpa sebab pasti.

- OS tidak merasa ukuran mata menjadi lebih besar dan badan terasa lebih panas

dibandingkan suhu lingkungan sekitar.

- OS tidak merasa mudah lelah saat bekerja

- OS tidak merasa mengeluarkan keringat yang berlebihan dalam melakukan

aktivitas ringan.

- OS tidak merasa tangannya gemetar dan basah tanpa sebab pasti.

- Tidak ada anggota keluarga dan masyarakat sekitar yang mengalami keluhan

yang sama.

- OS jarang makan kubis dan untuk memasak sehari-hari pasien menggunakan

garam berbentuk kotak yang kurang diketahui berapa besar kandungan

yodiumnya.

- Pada Regio Colli Anterior terdapat satu benjolan dengan diameter ± 4 cm,

berbentuk bulat (nodul), nodul soliter, berbatas tegas, melekat pada dasarnya, ikut

bergerak ketika menelan, memiliki konsistensi kenyal, permukaan rata dan tidak

terdengar adanya bising tiroid.

Sebelum didapatkan hasil pemeriksaan penunjang, diagnosis banding

tumor leher pada pasien adalah et causa struma nodusa non toksik, suspect struma

nodosa toksik, suspect carcinoma thyroid atau suspect tiroiditis. Diagnosis kerja

12

pada pasien ini adalah tumor leher et causa suspect struma nodosa non toksik.

Diagnosis kerja tersebut didapatkan berdasarkan gejala dan tanda yang ditemukan

dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien.

Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dapat dengan tindakan operatif

yaitu tiroidektomi .Prognosis pada pasien ini dubia ad bonam.

(Atlas of human anatomi, Netter. 2006

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan

fascia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh

darah besar dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya

dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya

terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid (De Jong & Syamsuhidayat, 1998).

13

Tyroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh istmus dan menutup

cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia

pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya

kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah

suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak.

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a.

Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap folikel

lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem

venanya berasal dari pleksus perifolikular.

Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis

yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl.

Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika

dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan.

Struma adalah kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti

tiritosikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit

tyroid noduler. Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut

struma.American society for Study of Goiter membagi pembesaran kelenjar tiroid

(kecuali keganasan) menjadi: Struma Non Toxic Diffusa, Struma Non Toxic Nodusa,

Stuma Toxic Diffusa, Struma Toxic Nodusa.

Istilah toksik dan non toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi

fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa

dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi. Struma non toxic nodusa adalah

pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala-gejala hipertiroid.

Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan

tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum

diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang

yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah

kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

14

2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting

penyakit tiroid autoimun

3. Goitrogen :

Obat : propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,

expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol

berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, sayur-mayur jenis Brassica (misalnya, kubis, lobak cina,

brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam

rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid

5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

mengakibatkan nodul benigna dan maligna.

15

DAFTAR PUSTAKA

Lynn, S. Bickley, 2007. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan

Bates. Jakarta: EGC.

De Jong, W. Syamsuhidajat. R, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2nd , Jakarta:

EGC. 682-695

Frank, H. Netter, 2006. Atlas of Human Anatomi. Ed 4th. 121-126

Masjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Penerbit Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

16