ŠOKŠOK

Porucha mezi potřebou a Porucha mezi potřebou a nabídkou kyslíku tkáním nabídkou kyslíku tkáním organismu vznikající jako organismu vznikající jako

následek nedostatečné perfúze následek nedostatečné perfúze vitálně důležitých orgánůvitálně důležitých orgánů

Základní mechanismyZákladní mechanismy

►Snížení minutového srdečního výdejeSnížení minutového srdečního výdeje►Snížení intravazálního objemu tekutinySnížení intravazálního objemu tekutiny►Poruchy regulace ve smyslu makro a Poruchy regulace ve smyslu makro a

mikrocirkulacemikrocirkulace

Příčiny fatálního průběhu ŠOKU Příčiny fatálního průběhu ŠOKU při adekvátní léčběpři adekvátní léčbě

►No-reflow fenomén – snížená perfúze v No-reflow fenomén – snížená perfúze v hladké svalovině cév s trvající hladké svalovině cév s trvající vazokonstrikcívazokonstrikcí

►Reperfuzní syndrom – poruchy orgánů Reperfuzní syndrom – poruchy orgánů toxickými metabolity – buněčné toxickými metabolity – buněčné membránymembrány

►Kyslíkový deficit – vede k trvale Kyslíkový deficit – vede k trvale snížené perfúzi tkání snížené perfúzi tkání

Dělení šokuDělení šoku

► Šok z poruchy objemu tekutinŠok z poruchy objemu tekutin Hemoragický šokHemoragický šok Popáleninový šokPopáleninový šok Traumatický šokTraumatický šok DehydrataceDehydratace

► Kardiogenní šokKardiogenní šok Příčiny kardiálníPříčiny kardiální Příčiny extrakardiálníPříčiny extrakardiální

► Septický šokSeptický šok- hyperdynamický- hyperdynamický- hypodynamický- hypodynamický

► Anafylaktický šokAnafylaktický šok► Neurogenní šokNeurogenní šok

Hemoragický šokHemoragický šok

► Vnější krváceníVnější krvácení► Vnitřní krvácení – fraktury dlouhých kostí, lacerace Vnitřní krvácení – fraktury dlouhých kostí, lacerace

parenchymatosních orgánů, aneurysmata, parenchymatosních orgánů, aneurysmata, popáleninypopáleniny

► Ztráta krve – kompenzatorní mechanismy:Ztráta krve – kompenzatorní mechanismy:► Zvýšení tepové frekvence – při nezměněném TK = Zvýšení tepové frekvence – při nezměněném TK =

fáze fáze hypovolemické hypovolemické normotenzenormotenze

► Pokles tlaku = fáze Pokles tlaku = fáze hypovolemické hypotenzehypovolemické hypotenze► kompenzovaný 100-120/min, kompenzovaný 100-120/min, 100mmHgm, oligurie100mmHgm, oligurie► dekomepnzovaný 120-140/min, dekomepnzovaný 120-140/min, 100mmHg, anurie100mmHg, anurie► Ireverzibilní – nehmatný puls, tlak minimální, anurieIreverzibilní – nehmatný puls, tlak minimální, anurie► MODSMODS

Traumatický šokTraumatický šok

► Krevní ztrátyKrevní ztráty► Poškození tkání úrazem s poškozením vitalityPoškození tkání úrazem s poškozením vitality► Aktivace substancí a enzymů prohlubující Aktivace substancí a enzymů prohlubující

poruchu mikrocirkulace ve tkáníchporuchu mikrocirkulace ve tkáních► Aktivace komplementu a kalikrein-kininového Aktivace komplementu a kalikrein-kininového

systémusystému► Aktivace řady renin – angiotenzin - aldosteronAktivace řady renin – angiotenzin - aldosteron► Rozvoj dehydratace poruchou renální a Rozvoj dehydratace poruchou renální a

trávicí funkcetrávicí funkce

Popáleninový šokPopáleninový šok

► Šokové období trvá 24 hod až 14 dníŠokové období trvá 24 hod až 14 dní► Ztráta tekutin z popálených ploch díky zvýšené Ztráta tekutin z popálených ploch díky zvýšené

permeabilitě kapilár – hemokoncentrace se permeabilitě kapilár – hemokoncentrace se ztrátou plazmyztrátou plazmy

► Hypoxie tkání – vasokonstrikce –vzrůstající edém Hypoxie tkání – vasokonstrikce –vzrůstající edém – hypovolemie– hypovolemie

►Generalizovaný edém – 20% povrchu –zvýšená Generalizovaný edém – 20% povrchu –zvýšená cévní permeabilita –únik plazmatických proteinů cévní permeabilita –únik plazmatických proteinů – zvýšená extravaskulární osmotická aktivita– zvýšená extravaskulární osmotická aktivita

► Lokální edém – pod 20% -podmíněn vazodilatací Lokální edém – pod 20% -podmíněn vazodilatací a zvýšenou propustností kapilár – v důsledku a zvýšenou propustností kapilár – v důsledku histamin.látekhistamin.látek

Popáleninový šokPopáleninový šok

►Expanze intersticiální (extracelulární) Expanze intersticiální (extracelulární) tekutiny na úkor objemu cirkulující tekutiny na úkor objemu cirkulující plazmy až o polovinu(norma 20% těl. plazmy až o polovinu(norma 20% těl. hmotnosti)hmotnosti)

►Cirkulační selhání – oligo-anurieCirkulační selhání – oligo-anurie►Akutní období – resorpce toxinů – Akutní období – resorpce toxinů –

poruchy metabolismu, ztráty bílkovin a poruchy metabolismu, ztráty bílkovin a ery, infekce, sepseery, infekce, sepse

►Odstranění nekroz, transplantaceOdstranění nekroz, transplantace►Tlumení bolesti a náhrada tekutinTlumení bolesti a náhrada tekutin

Dehydratační šokDehydratační šok

►Nebývá typickým akutním stavemNebývá typickým akutním stavem►Následek GIT nebo ledvinových Následek GIT nebo ledvinových

onemocněníonemocnění Zvracení, průjmy, ztráta drényZvracení, průjmy, ztráta drény

►Ztráta tekutin – rozvoj hypovolemie a Ztráta tekutin – rozvoj hypovolemie a šokového stavušokového stavu

►Většinou negativní faktor při šoku Většinou negativní faktor při šoku jiných typůjiných typů

Kardiogenní šokKardiogenní šok

►Kardiální příčinaKardiální příčina Nejčastěji AIM a selhání srdeční činnostiNejčastěji AIM a selhání srdeční činnosti

►Extrakardiální příčina Extrakardiální příčina Tamponáda perikarduTamponáda perikardu Tenzní pneumothoraxTenzní pneumothorax Plicní emboliePlicní embolie

►Snížení SMO – sympatikoadrenergní Snížení SMO – sympatikoadrenergní reakcereakce

Septický šokSeptický šok

►Působení toxinů bakterií (20% G- a 5% Působení toxinů bakterií (20% G- a 5% G+) na membrány a zvýšení G+) na membrány a zvýšení permeability cévpermeability cév

►Nejčastěji (E.coli, Pseudomonády, Nejčastěji (E.coli, Pseudomonády, Proteus, Proteus, Staphylococus aureus) Staphylococus aureus) záněty močových cestzáněty močových cest CholangoitidyCholangoitidy PeritonitidyPeritonitidy

Anafylaktický šokAnafylaktický šok

►Následek imunitní reakceNásledek imunitní reakce► Imunogeny – Imunogeny – antigenyantigeny –proteiny, cizí –proteiny, cizí

sérum, hmyz.., sérum, hmyz..,

- hapteny- hapteny –penicilin , kontrastní látky –penicilin , kontrastní látky► Komplexy antigen protilátka uvolňují aktivní Komplexy antigen protilátka uvolňují aktivní

mediátory (His, Ser, Bra)mediátory (His, Ser, Bra)►Dilatace arteriol – konstrikce venul – únik Dilatace arteriol – konstrikce venul – únik

tekutiny do periferietekutiny do periferie► Edémy, urtika, puchýřeEdémy, urtika, puchýře

Neurogenní šokNeurogenní šok

►Podráždění autonomního nervového Podráždění autonomního nervového systémusystému

►Porucha neuroregulace distribuce krvePorucha neuroregulace distribuce krve►Dilatace v oblasti splanchniku a Dilatace v oblasti splanchniku a

kosterního svalstva způsobí nepoměr kosterního svalstva způsobí nepoměr objemu řečiště a jeho náplníobjemu řečiště a jeho náplní

►Náhlý vznik, nauzea, bledost, opocení, Náhlý vznik, nauzea, bledost, opocení, snížení TK a pulsusnížení TK a pulsu

►Synkopa a kolapsSynkopa a kolaps

Hemodynamické změnyHemodynamické změny► Hypodynamický šok – pokles objemu(SMO) – Hypodynamický šok – pokles objemu(SMO) –

podráždění baroreceptorů karotického sinu – podráždění baroreceptorů karotického sinu – sympatoadrenergní reakce=zvýšení tonu sympatiku, sympatoadrenergní reakce=zvýšení tonu sympatiku, katecholaminů, sekrece kůry a dřeně nadledvinkatecholaminů, sekrece kůry a dřeně nadledvin- stabilizace na úkor perfúze tkání kyslíkem- stabilizace na úkor perfúze tkání kyslíkem

► Hyperdynamický šok – traumata, sepse(peritonitídy), Hyperdynamický šok – traumata, sepse(peritonitídy), cirhosa cirhosa - hypertermie, tachykardie – zvýšená spotřeba kyslíku- hypertermie, tachykardie – zvýšená spotřeba kyslíku- poškození buněk – porucha utilizace kyslíku- poškození buněk – porucha utilizace kyslíku– – zvýšení SMO i při tkáňové hypoxii – otevření AV zvýšení SMO i při tkáňové hypoxii – otevření AV zkratů v místě infekce, při poškození intersticia plic, zkratů v místě infekce, při poškození intersticia plic, svalů a kůžesvalů a kůže- zvýšení afinity kyslíku k hemoglobínu, arteriální - zvýšení afinity kyslíku k hemoglobínu, arteriální hypoxemie = zhoršení utilizace ve zdravé tkánihypoxemie = zhoršení utilizace ve zdravé tkáni

Orgánové poškozeníOrgánové poškození

► Játra:Játra: Neodbourávají toxiny, utilizace glykogenu, snížení Neodbourávají toxiny, utilizace glykogenu, snížení

resistence vůči infekci, centrolobulární nekrózyresistence vůči infekci, centrolobulární nekrózy► LedvinyLedviny

Akutní selhání ledvin s různě reverzibilními změnamiAkutní selhání ledvin s různě reverzibilními změnami Při TK pod 50mmHg selhávání autoregulacePři TK pod 50mmHg selhávání autoregulace Aktivace renin – angiotenzin – aldosteron = regulace Na+ a Aktivace renin – angiotenzin – aldosteron = regulace Na+ a

K+ v extracelulární tekutině (retence tekutin) – ukazatel K+ v extracelulární tekutině (retence tekutin) – ukazatel fce kůry nadledvinfce kůry nadledvin

Uvolňování kortisolu a kortikosteronu = protizánětlivý Uvolňování kortisolu a kortikosteronu = protizánětlivý účinek, ovlivnění glykémie, proteokatabolická reakceúčinek, ovlivnění glykémie, proteokatabolická reakce

► SrdceSrdce Hypoxie myokardu – arytmie, snížení výkonuHypoxie myokardu – arytmie, snížení výkonu Autoregulace koronární vazodilatacíAutoregulace koronární vazodilatací

Orgánové poškozeníOrgánové poškození

► PlícePlíce Diference mezi arteriálním pCO2 a Diference mezi arteriálním pCO2 a

vydechovaným pCO2vydechovaným pCO2 Šoková plíce – respirační insuficienceŠoková plíce – respirační insuficience na rtg rozšíření plicní kresby v hilové obl. – na rtg rozšíření plicní kresby v hilové obl. –

intersticiální edém a dilatace lymfatik, rozšíření intersticiální edém a dilatace lymfatik, rozšíření edému i do alveolů = poškození epitelu a edému i do alveolů = poškození epitelu a kapilárního endotelu – porucha permiability, únik kapilárního endotelu – porucha permiability, únik tekutiny, proteinů extravasálně, tvorba tekutiny, proteinů extravasálně, tvorba mikrotrombůmikrotrombů

Na rtg mléčně zastřená plicní kresbaNa rtg mléčně zastřená plicní kresba Redukce plicního parenchymu na úkor edému Redukce plicního parenchymu na úkor edému

Metabolismus při šokuMetabolismus při šoku

►Metabolická acidosa – hromadí se kys. Metabolická acidosa – hromadí se kys. mléčná, kterou nelze odbourat pro mléčná, kterou nelze odbourat pro nedostatek kyslíku – sek. vasokonstrikcenedostatek kyslíku – sek. vasokonstrikce

►HyperglykémieHyperglykémie►Zvýšení AK a tuků v krviZvýšení AK a tuků v krvi►Snížené množství ATP = selhává Snížené množství ATP = selhává

sodíková pumpasodíková pumpa►Snížení imunoproteinůSnížení imunoproteinů

Klinické známky šokuKlinické známky šoku

►Tachykardie, pulz mělkýTachykardie, pulz mělký►Opocená bledá kůže/červená a tepláOpocená bledá kůže/červená a teplá►Pocit strachu, žízněPocit strachu, žízně►Tachypnoe, hyperventilaceTachypnoe, hyperventilace►Pokles tlaku krvePokles tlaku krve►Oliguirie až anurieOliguirie až anurie►Snížení CVTSnížení CVT

Pulz a tlakPulz a tlak

► Vzestup HR – při ztrátě 10%Vzestup HR – při ztrátě 10%► Pokles tlaku – při ztrátě 20 - 30%Pokles tlaku – při ztrátě 20 - 30%►Hodnocení závažnosti šoku určujeme Hodnocení závažnosti šoku určujeme

šokovým indexem šokovým indexem

Index šoku = HR/SBP(v mm Hg)Index šoku = HR/SBP(v mm Hg)

Normální hodnota 0,5Normální hodnota 0,5Kompenzovaný šok 1,0Kompenzovaný šok 1,0Dekompenzovaný šok 1,4Dekompenzovaný šok 1,4

Diuréza a CVTDiuréza a CVT

►Pokles diurézy pod 30ml / hodinu Pokles diurézy pod 30ml / hodinu signalizuje šoksignalizuje šok

►Normální CVT je 7 mmHgNormální CVT je 7 mmHg při poklesu jde o známky šokupři poklesu jde o známky šoku při zvýšení o přetížení oběhupři zvýšení o přetížení oběhu

Terapie šokuTerapie šoku

►Akutní péčeAkutní péče Zajistit přívod kyslíkuZajistit přívod kyslíku Doplnit cirkulující objemDoplnit cirkulující objem

►Následná péčeNásledná péče Řešení příčiny šokuŘešení příčiny šoku

Sledované parametrySledované parametry

►Hematokrit, hemoglobinHematokrit, hemoglobin►TrombocytyTrombocyty►pH krve, hydrogenkarbonátypH krve, hydrogenkarbonáty►pCO2, pO2pCO2, pO2►Koncentrace močiKoncentrace moči

Infúzní léčbaInfúzní léčba

►Doplnění krevního oběhuDoplnění krevního oběhu KrystaloidyKrystaloidy Koloidy – doplnění objemuKoloidy – doplnění objemu Krev a derivátyKrev a deriváty

Medikamentózní léčbaMedikamentózní léčba

►Nárazníkové roztokyNárazníkové roztoky►Diuretika – při doplnění oběhuDiuretika – při doplnění oběhu►KardiotonikaKardiotonika►Vazoaktivní lékyVazoaktivní léky►SedativaSedativa►Kortikoidy – prevence poškození tkáníKortikoidy – prevence poškození tkání►Heparin – prevence DIKHeparin – prevence DIK