SPJ 2013 humas

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Rumah Sakit Umum Daerah Jl. Propinsi Km. 09 Telp (0542) 7211361 Kel. Nipah-Nipah Kab. Penajam Paser Utara

TANDA TERIMA HONORARIUM PENGAMANAN DAN KETERTIBAN

No Nama Shift Biaya PPh

21

Potongan Jumlah Tanda

Tangan

1 Sisvana Damayanti,SST 4 x Rp 62.500 x 4

= 250.000

5% Rp.12.500 Rp 237.500

2 Merry Vinolia T,SH 2 x Rp 62.500 x 2 = 125.000

5% Rp.6.250 Rp 118.750

3 Yusuf bachtiar 3 x Rp 62.500 - - Rp 187.500

4 Sizka Noerima,S.I.Kom 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

5 Saharudin Yunus,S.Sos 3 x Rp 62.500 - - Rp 187.500

6 Surhaningtyas Susanti,SE 3 x Rp 62.500 - - Rp 187.500

7 Agus Nur

Setiawan,Amd.Kep

3 x Rp 62.500 - - Rp 187.500

8 Chusnul Maida 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

9 Almawati 3 x Rp 62.500 - - Rp 187.500

10 Irma Julia Nuhun 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

11 Iwan,S.Sos 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

12 Budi Hermawan 1 x Rp 62.500 - - Rp 62.500

13 Abd.Wahab 4 x Rp 62.500 - - Rp 250.000

14 Rusmanto 2x Rp 62.500 - - Rp 125.000

15 Salahudin 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

16 Udi Hadir 2 x Rp 62.500 - - Rp 125.000

JUMLAH Rp.18.750 Rp.2.481.250

Mengetahui Penajam, 16 Maret 2013Direktur RSUD.Kab.PPU Bendahara Pengeluaran

drg. Novi Heriyanto. S_____ SugistionoNIP. 19671117.200003 1 00 NIP.19761024 200801 1 018



DAFTAR HADIR PETUGAS JAGA PENGAMANAN DAN KETERTIBAN

PAMERAN HUT KE 11 KAB.PPU

11-15 MARET 2013

Hari/Tanggal Nama Tangan Tangan

Senin(11 maret 2010)

Pagi(08.00-15.30)

1. Sisvana Damayanti,SST2. Chusnul Maida3. Merry Vinolia T, SH4.Irma Julia Nuhun

1.2.3.4.

Senin(11 maret 2010)

Sore(14.30-21.00)

1. Iwan,S.Sos2.Almawati3.Sizka Noerima,S.I.Kom4.Salahudin,S.Sos

1.2.3.4.

Selasa(12 maret 2010)

Pagi(08.00-15.30)

1.Abdul Wahab2.Sisvana Damayanti,SST3.Almawati4.Surhaningtyas Susanti,SE

1.2.3.4.

Selasa(12 maret 2010)

Sore(14.30-21.00)

1.2.3.4.

1.2.3.4.

Rabu(13 maret 2010)

Pagi(08.00-15.30)

1.2.3.4.5.

1.2.3.4.5.

Rabu(13 maret 2010)

Sore(14.30-21.00)

1.2.3.4.5.

1.2.3.4.5.

Kamis(14 maret 2010)

Pagi(08.00-15.30)

1.2.3.4.5.

1.2.3.4.5.

Kamis(14 maret 2010)

1.2.

1.2.

Sore(14.30-21.00)

3.4.5.

3.4.5.

Jumat(15 maret 2010)

Pagi(08.00-15.30)

1.2.3.4.5.

1.2.3.4.5.

Jumat(15 maret 2010)

Sore(14.30-21.00)

1.2.3.4.5.

1.2.3.4.5.

Mengetahui Penajam, 16 Maret 2013Direktur RSUD.Kab.PPU Ketua Panitia

drg. Novi Heriyanto. S_____ Nurysam,SKMNIP.19671117.200003 1 004 NIP. 19700427 199403 1 004



PESANAN BARANG / ORDERNomor:010/ /Tu-Um/III /2013

1. Diberikan Kepada : Catering Family’sAlamat : Girimukti Kabupaten Penajam Paser Utara

2. Untuk Mengadakan : Makanan Eksekutif

Nomor Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah Keterangan1. Makanan

prasmanan300 orang Rp.50.000 Rp. 15.000.000

Jumlah Rp. 15.000.000

1. Tanggal Penyerahan Barang : Selambatnya Tanggal 11 Maret 20132. Pembayaran : 1. Dilaksanakan Setelah Yang Bersangkutan Menyerahkan

Barang;2.Dibatalkan Jika Yang Di Pesan Tidak Sesuai Dengan Yang Di Minta;3. Pesanan Dapat Dibatalkan Bila Tanggal Yang Ditetapkan Barang Belum Diserahkan.

Mengetahui, Penajam, 1 Maret 2013Direktur RSUD Kab.PPU, Yang Memesan,

Drg. Novi Heriyanto S Sisvana DamayantiNip.19671117 200003 1 004 Nip.19810531 200312 2 003



BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANGNomor:010/ /Tu-Um/III/2013

Pada hari ini Senin Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tigabelas kami yang bertanda tangan

dibawah ini:

1. Nama : Sisvana Damayanti

. Jabatan : Staf Hukum, Humas & Pemasaran RSUD Kab. PPU.

Selanjutnya Disebut Pihak Pertama

2. Nama : May Suci Lestari,Amd.Keb

Jabatan : Pemilik Catering

Selanjutnya Disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menerima barang dari Pihak Kedua sebagaimana tersebut pada daftar dibawah ini dan

barang tersebut diterima langsung oleh Pihak Pertama dalam keadaan baik dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya sesuai dengan pesanan barang atau order:010/ /Tu-Um/III/2013. Tanggal 1

Maret 2013 dan pembayaran dilakukan sebagaimana yang telah disepakati oleh Pihak Pertama dan Pihak

Kedua.

Nomor Nama Barang Banyaknya Keterangan

1. Makanan Eksekutif

300 orang Baik

Demikian Berita Acara Ini Kami Buat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Sisvana Damayanti May Suci Lestari,Amd.Keb

Mengetahui, Pengguna Anggaran,Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kamaruddin,SKM drg.Novi Heriyanto SNip. 19740918 200012 1 002 Nip.19671117 200003 1 004



SURAT PERJANJIAN KERJANO: 010 / /TU-UM/III/2013

Pada hari Jumat Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tigabelas, kami yang bertanda tangan

dibawah ini:

1. Nama : drg.Novi Heriyanto S

. Jabatan : Pengguna Anggaran



Jabatan : Pemilik Catering


Kedua belah pihak menyatakan sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pelaksanaan kegiatan

dalam hari-hari besar untuk penyediaan Makanan dan Minuman Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Penajam Paser Utara, sebagaimana yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut;

Pasal 1

TUGAS PEKERJAAN

PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA yang menerima tugas/pekerjaan untuk

penyediaan Makanan dan Minuman Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Pasal 2

JENIS DAN VOLUME PEKERJAAN

1. Jenis pekerjaan yang akan dikerjaan oleh PIHAK KEDUA adalah pekerjaan penyediaan Makanan dan

Minuman Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara;

2. Volume yang dikerjakan 1 (satu) paket pekerjaan untuk penyediaaan Makanan dan Minuman Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Pasal 3

HARGA PEKERJAAN

1. Jumlah harga pekerjaan ini sebesar Rp.15.000.000,- (Lima Belas Juta Rupiah). Harga tersebut

dibebankan pada dana rutin APBD Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara

Tahun Anggaran 2013;

2. Jumlah harga pekerjaan tersebut segala pengeluaran beserta pajak yang harus dibayar oleh PIHAK

KEDUA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 4

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pekerjaan untuk persediaan Makanan dan Minuman Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser

Utara tersebut harus seluruhnya dan diserahkan pada PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dalam

jangka waktu 15 (Lima Belas) hari terhitung sejak ditanda tanganinya Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini oleh

kedua pihak yaitu tanggal 1 Maret 2013 dan berakhir pada tanggal 16 Maret 2013.

Pasal 5

PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Penyerahan hasil pekerjaan dilakukan setelah diadakan pemeriksaan pekerjaan yang ditunjuk oleh PIHAK

PERTAMA dan dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan pekerjaan.

Pasal 6

CARA PEMBAYARAN

Pembayaran dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA sebesar nilai kontrak setelah penandatanganan Surat

Perjanjian Kerja (SPK), berdasarkan berita acara penyerahan barang yang dilaksanakan oleh tim pengawas

dan pelaksana proyek dengan jumlah dan jenis barang dalam keadaan baik sesuai dengan barang

pesanan/order sudah diserahkan terimakan oleh kedua belah pihak.

Pasal 7

LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat perjanjian kerja ini atau perubahan-perubahan yang

dipandang perlu kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan

(Adendum);

2. Semua biaya yang timbul dalam proses pembuatan Surat Perjanjian Kerja ini sepenuhnya dibebankan

kepada PIHAK KEDUA;

3. Surat Perjanjian Kerja ini dibuat bermaterai RP. 6.000 (Enam Ribu Rupiah) untuk PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA serta masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang sama.

Pasal 8

PENUTUP

Surat perjanjian kerja ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun

tersebut diatas/ditetapkan, dan disaksikan kedua belah pihak;

Apabila terdapat kekeliruan dalam kesepakatan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Untuk dan atas nama RSUD Kab.PPU, Untuk dan atas nama PenyediaPengguna Anggaran, Catering Family,

Drg. Novi Heriyanto S May Suci Lestari,Amd.KebNip.19671117 200003 1 004



BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pelaksanaan kegiatan dalam hari-hari besar untuk penyediaan Makanan dan Minuman Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Nomor : 010/ /Tu-UM /III/2013 Tanggal : 11 Maret 2013

Perusahaan : May Suci Lestari,Amd.Keb

Pada hari Senin Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tigabelas, kami yang bertanda tangan

dibawah ini:

1. Nama : Nursyam,SKM

NIP : 19700427 199403 1 006

Jabatan : Kasubag Hukum, Humas dan Pemasaran

2. Nama : Merry Vinolia Tampubolon, SH

NIP : 19860221 201001 2 004

Jabatan : Staf Hukum, Humas & Pemasaran

Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan pada:

Nomor SPK : 010/ /Tu-Um/III/2013

Tanggal : 1 Maret 2013;

Pekerjaan : Pengadaan Makanan dan Minuman RSUD Kab.PPU

Nilai Kontrak : Rp. 15.000.000,-

Sumber dana : APBD Pos RSUD Kab.PPU

Lokasi : RSUD Kab.PPU

Pelaksana : Catering Family’s

Dengan ini menyatakan:

1. Telah mengadakan pemeriksaan atas hasil pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja;

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dilapangan, pekerjaan telah mencapai 100%.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani pada tanggal terebut

diatas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Penajam

Pada Tanggal : 11 Maret 2013

Tim Pemeriksa:

1. Nursyam,SKM………………….

Ketua Tim Pemeriksa

2. Merry Vinolia Tampubolon,SH…………..

Anggota

MengetahuiPenyedia Barang/ Jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

May Suci Lestari,Amd.Keb Kamaruddin,SKM___ NIP. 19740918 200012 1 002

Direktur RSUD Kab.PPUPengguna Anggaran,

Drg.Novi HeriyantoNip.19671117 200003 1 004



BERITA ACARA

PEMBAYARAN PEKERJAAN

Pelaksanaan kegiatan dalam hari-hari besar untuk penyediaan Makanan dan Minuman Kegiatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Nomor : 010/ /Tu-Um /III/2013 Tanggal : 11 Maret 2013

Perusahaan : Family Catering

Pada hari Senin Tanggal Sebelas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tiga Belas, kami yang bertanda tangan

dibawah ini:

1. Nama : Kamaruddin,SKM

Nip : 19740918 200012 1 002

. Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan



Jabatan : Pemilik catering


Tanggal 16 Maret 2013, maka pihak pertama setuju untuk membayar atas dasar:

Nomor SPK : 010/ /Tu-Um/III/2013

Tanggal : 1 Maret 2013;

Pekerjaan : Pengadaan makan dan Minuman RSUD Kab.PPU

Nilai Kontrak : Rp.15.000.000,-

Sumber dana : APBD Pos RSUD Kab.PPU TA 2013

Lokasi : RSUD Kab.PPU

Pelaksana :

Pembayaran Pekerjaan ini sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Nomor: 010 / /Tu-Um/III/2013

Selanjutnya sesuai dengan Pasal 6 (Enam) dalam Surat Perjanjian Kerja tersebut diatas, PIHAK

PERTAMA berhak menerima pembayaran dengan perincian sebagai berikut:

a. Perhitungan Pembayaran:

Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp. 15.000.000,-

Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu : Rp. -

Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp. 15.000.000,-

b. Potongan-potongan:

* Uang Retensi/Jaminan : Rp. -

* Pengembalian Uang Muka : Rp. -

* Jumlah Potongan : Rp. -

Pembayaran BAP ini : Rp. -

Terbilang : ( Delapan Juta tujuh ratus lima puluh ribu rupiah)

Dengan rician:

1. Dana Cash Dibayarkan : Rp. 15.000.000,-

2. Potongan PPn 10% : Rp.

Potongan PPh 1.5% : Rp.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Dibuat di : Penajam

Pada Tanggal : 11 Maret 2013

MengetahuiPenyedia Barang/ Jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

May Suci Lestari,Amd.Keb Kamaruddin,SKM___ NIP. 19740918 200012 1 002

Direktur RSUD Kab.PPUPengguna Anggaran,

Drg.Novi HeriyantoNip.19671117 200003 1 004



REKAPITULASI REALISASI PROGRAM PENYELENGGARAAN HARI-HARI BESAR

DAN HARI-HARI KHUSUS HUKUM,HUMAS & PEMASARAN RSUD KAB.PPU

TAHUN 2013

No Nomor rekening Uraian kegiatan Keterangan Jumlah

1 5.2.1.02.04 Honorarium Pengamana

Biaya Pengamanan &

Ketertiban

1 Paket Rp. 2.500.000

2 5.2.2.11.05 Belanja Makanan &

Minuman Kegiatan

Makanan Eksekutif

300 orang Rp. 15.000.000

Total Rp. 17.500.000,-

Penajam, 6 Maret 2013Kasubbag Hukum,Humas & Pemasaran Staf Hukum,Humas & Pemasaran

Nursyam,SKM Sisvana Damayanti,SSTNip.19700427 199403 1 006 Nip.19810531 200312 2 003

Menyetujui,Direktur RSUD Kab.PPU

Drg.Novi Heriyanto SNip.19671117 20003 1 004

Documents

SPJ 2013 humas