Spolupráce a koordinace implantologa s dentální hygienistkou

Absolventská práce

Šárka Havlíčková

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka

Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Rejchrt

Datum odevzdání práce: 17. 4. 2014

Datum obhajoby:

Praha 2014

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 17.dubna Podpis

Tímto bych ráda poděkovala panu MUDr. Miroslavu Rejchrtovi za odborné vedení mé

absolventské práce.

Děkuji také vedoucí skupiny DH paní PhDr. Dagmar Štruplové za pomoc při zpracovávání

anglického textu. A dále bych ráda poděkovala paní Heleně Fikejzové za cenné rady při

zpracování této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné

školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

Havlíčková Šárka

Spolupráce a koordinace implantologa s dentální hygienistkou

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Rejchrt

Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, stran 98

Obsahem absolventské práce, je problematika mezioborové spolupráce. Konkrétně jsem se

zaměřila na obor implantologie a práci dentální hygienistky v před- a pooperační péči.

Implantologie je obor, který se v posledních dvaceti letech velice rychle rozvíjí. V praxi

implantologa je důležitá znalost anatomických struktur, praktické znalosti a určité umění

předvídat v plánu terapie. Implantolog spolupracuje se stomatologem v rámci invazivního

ošetření zubů a dále s dentální hygienistkou, ve které po celou dobu léčby nachází oporu pro

její úspěšné dokončení. Tím se stává dentální hygienistka nepostradatelným článkem

stomatologického týmu ve zdravotnictví. U vlastní implantace je běžné mít k dispozici

tříčlenný tým, tedy implantologa a zubní instrumentářky či dentální hygienistky.

Pokud dochází k nepřetržité spolupráci, pacient navštíví primárně implantologa, který určí,

zda je vhodný pro léčbu implantáty. A následně dentální hygienistka zajistí důležitou léčbu

chemickými (antibakteriálními) přípravky a pacienta připraví na náročnou hygienickou péči.

Dentální hygienistka při každém přijetí pacienta do péče stojí před velice náročným úkolem,

a tím je individuální přístup k pacientovi, aby u něj došlo k co nejlepší a nejúčinnější

motivaci. Pacientovi by mělo být několikrát zopakováno, co může nastat při nedokonalé ústní

hygieně a měl by být motivován k celoživotní spolupráci s mezioborovým zdravotnickým

personálem.

Klíčová slova: implantolog, implantát, dentální hygienistka, pacient, péče, motivace,

spolupráce

SUMMARY

Havlíčková Šárka

Cooperation and Coordination of Implantologist with Dental Hygienist

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Supervisors: MUDr. Miroslav Rejchrt

The graduation work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 98 pages

The content of the graduation work is the issue of interdisciplinary collaboration. Specifically,

I have focused on the field of implantology and dental hygienists work in pre-and

postoperative care. Implantology is a field that has been developing rapidly in the last twenty

years. In practice, emphasis is placed on an implantologist s knowledge of anatomical

structures , practical skills and an art to predict a treatment plan. An implantologist cooperates

with a dentist within an invasive dental treatment and a dental hygienist whose support is

needed during the therapy in order to carry out its successful completion. Thus a dental

hygienist becomes an indispensable article of a dental team in healthcare. In a particular it is

common to form a team of free: the implantologist a dental nurses or dental hygienists.

If there is a continuous cooperation, primarily a patient visits an implantologist whose

suitability for the implant treatment is determined. Subsequently a dental hygienist will ensure

an important treatment by means of chemical ( antibacterial ) preparations, and prepare the

patient for the demanding hygiene. Every time when a dental hygienist has admitted a patient

to her care, she faces a very difficult task which is an individual approach to the patient in

order the best and most effective motivation. The patient should be repeated several times

what may occur due to inadequate oral hygiene, and should be encouraged to life – long

collaboration with interdisciplinary medical staff.

Keywords: implantologist, implant, dental hygienist, patient care, motivation, cooperation

Obsah 1. Anatomie čelistí ............................................................................................................... 11

1.1 Horní čelist - maxilla ....................................................................................................... 12

1.1.1 Inervace maxilly .............................................................................................................. 15

1.2 Dolní čelist - mandibula .................................................................................................. 15

1.2.1 Inervace mandibuly ......................................................................................................... 18

1.3 Fyziologické a patologické změny na parodontu ............................................................ 18

2. Anatomie parodontu ...................................................................................................... 21

2.1 Gingiva ............................................................................................................................ 21

2.1.1 Makroskopická stavba gingivy ....................................................................................... 21

2.1.2 Mikroskopická anatomie gingivy .................................................................................... 22

2.2 Periodoncium .................................................................................................................. 23

2.3 Sulcus gingivalis ............................................................................................................. 24

3. Implantologie .................................................................................................................. 25

3.1 Historie ............................................................................................................................ 25

3.2 Klasifikace dentálních implantátů ................................................................................... 26

3.3 Klasifikace materiálů ...................................................................................................... 29

3.3.1 Materiály biotolerantní .................................................................................................... 29

3.3.2 Materiály bioinertní ......................................................................................................... 30

3.3.3 Materiály bioaktivní ........................................................................................................ 30

3.4 Biokompatibilita .............................................................................................................. 31

3.5 Kvalita a kvantita kosti.................................................................................................... 31

3.6 Oseointegrace .................................................................................................................. 33

4. Diagnostické vyšetření a práce implantologa ............................................................... 36

4.1 Indikace ........................................................................................................................... 36

4.1.1 Ztráta jednoho zubu......................................................................................................... 36

4.1.2 ,, Velká mezera“ .............................................................................................................. 38

4.1.3 Zkrácený zubní oblouk .................................................................................................... 39

4.1.4 Bezzubá čelist.................................................................................................................. 39

4.1.5 Pilíř pro fixní ortodontický aparát ................................................................................... 40

4.2 Kontraindikace ................................................................................................................ 41

4.3 Stanovení léčebného plánu .............................................................................................. 46

4.3.1 Předoperační vyšetření .................................................................................................... 46

4.3.2 Plán léčby ........................................................................................................................ 47

4.3.3 Předoperační analýza ...................................................................................................... 48

4.4 Chirurgická fáze implantace ........................................................................................... 52

4.4.1 Typy implantací .............................................................................................................. 52

4.4.2 Příprava operace .............................................................................................................. 53

4.4.3 Pooperační péče .............................................................................................................. 56

4.4.4 Dokončení implantace ..................................................................................................... 57

5. Orální hygiena pacienta ................................................................................................. 58

5.1 Příprava pacienta před implantací ................................................................................... 58

5.1.1 Motivace .......................................................................................................................... 58

5.1.2 Instruktáž ......................................................................................................................... 61

5.1.3 Úprava povrchu zubů a zubních náhrad .......................................................................... 64

5.2 Péče o pacienta po zavedení implantátu.......................................................................... 66

5.3 Recall............................................................................................................................... 69

6. Komplikace v dentální implantologii ............................................................................ 70

6.1 Estetické a funkční poruchy ............................................................................................ 71

6.2 Zánět slizniční manžety................................................................................................... 72

6.3 Periimplantitis ................................................................................................................. 72

7. Praktická část .................................................................................................................. 74

7.1 Stanovené hypotézy ........................................................................................................ 74

7.2 Výsledky dotazníkové šetření - Pacienti ......................................................................... 74

7.3 Výsledky dotazníkového šetření – Dentální hygienistky ................................................ 80

7.4 Shrnutí výsledků ............................................................................................................. 87

7.5 Diskuze ............................................................................................................................ 88

7.6 Doporučení ...................................................................................................................... 88

Závěr ........................................................................................................................................ 89

Seznam obrázků, tabulek a grafů ......................................................................................... 90

Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 93

Seznam zkratek ....................................................................................................................... 96

Seznam příloh ......................................................................................................................... 97

10

ÚVOD

Vznik zubních implantátů sahá do období starověku, oproti tomu historie působení dentální

hygienistky je daleko mladší a to z období začátků dvacátého století. Je všeobecně známým

faktem z oborového prostředí, že spolupráce a informovanost mezi dentální hygienistkou a

implantologem je nedostatečná. Tato absolventská práce je zaměřena na problematiku v praxi

implantologa a dentální hygienistky a má ukázat jaká informovanost mezi oběma subjekty

opravdu je.

V teoretické části jsem se snažila shrnout znalosti, které by v implatologické praxi měli být.

Anatomii čelistí, problematiku oseointegrace, denzitu kosti, indikace, kontraindikace, před a

pooperační terapii implantologa. Z pohledu dentální hygienistky jsem popsala orální hygienu

u pacienta bez implantátu, předoperační přípravu a pooperační terapii. Veškeré informace,

jenž jsou v práci obsaženy, by měly být postačující k vzájemnému mezioborovému poznání

hygienistky s implantologem a tak docílit perfektní týmové práce. V praktické části jsem

pomocí dotazníkového šetření vyhodnotila, jaká je informovanost pacientů jak od dentální

hygienistky, tak od implantologa. Dotazníkové šetření je přehledně znázorněno pomocí grafů

a tabulek. Pacienti odpovídali na vytištěný dotazník ve stomatologických ordinacích v Praze a

dotazník pro dentální hygienistky byl vytvořen pomocí internetového dotazníkového portálu.

Cílem absolventské práce je zjistit, jak je pacienty, kteří se rozhodli řešit svůj stav v dutině

ústní implantátem, vnímána správná hygiena. A také, jestli dentální hygienistky, které

o implantované pacienty pečují, jsou dostatečně informované, jak profesionální hygienu

vykonávat. Pro lepší spolupráci a koordinaci bych ráda vytvořila průkaz implantovaného

pacienta, který by tuto problematiku, mohl alespoň z části vyřešit.

11

1. Anatomie čelistí

Čelisti plní několik funkcí. Jednou z nich je upevnění zubů, které jsou uloženy v kostěných

alveolech horní a dolní čelisti. Dále slouží také jako schránky pro cévy a nervy jimi

procházejícími. Obě čelisti jsou součástí obličejové lebky – splanchocraina.

Zavádění dentálních implantátů vyžaduje dobrý přehled o anatomii maxily i mandibuly.

Jedním z hlavních faktorů, které určují úspěšnost implantací, je kvalita alveolárních výběžků,

které po ztrátě zubů velmi rychle atrofují. V implantologii jsou klíčové i další pojmy, jako

jsou bazální části čelistí, sinus maxillaris, dutina nosní, mandibulární kanál, foramen mentale

a nervové i cévní kmeny. [2]

Obrázek 1 – Lebka [10]

12

1.1 Horní čelist - maxilla

Horní čelist, je párová kost obličejové části lebky, uložená v jejím středním a předním oddílu.

Maxilla se podílí na vytváření tvaru obličeje, patra, stěn očnice a nosní dutiny. Nese horní

zubní oblouk, který se skládá z těla – corpus maxillae, a výběžků – processus frontale,

zygomaticus, palatinus et alveolaris. Mezi oběma částmi maxilly je vpředu hruškovitý otvor,

kterým se vertikálně otevírá dutina nosní.

Processus alveolaris, neboli alveolární výběžek tvoří oporu pro zuby horní čelisti. Směrem

ventrolaterálním je jeho tvar konvexní. Dorsálně se poměrně silný, zatímco směrem dopředu

se ztenčuje. Alveolární výběžek horní čelisti je na rozdíl od dolní méně masivní, proto se

častěji láme a neposkytuje tolik místa pro uložení zubních kořenů. Pravá a levá strana

výběžku je spojena švem – sutura intermaxillaris. Společně tak tvoří oblouk, který, pokud je

vyplněn zuby, nazýváme zubní oblouk. Mezi alveoly jsou umístěny přepážky – septa

interalveolaria. Podobné přepážky jsou i mezi kořeny zubů – septa interradicularia.

Jednotlivé alveoly jsou tak rozděleny na malé jamky, které odpovídají počtu zubních kořenů.

Nejhlubší alveolus je pro špičák, nejdelší zub člověka. Uvnitř maxilly je čelistní dutina –

sinus maxillaris, která může být v těsném kontaktu se špičkami kořenů horních postranních

zubů. Kořeny řezáků a špičáků proto prominují směrem dopředu a jsou podkladem juga

alveolaria. Distálním směrem se juga alveolaria postupně snižují. [1]

Crista infrazygomatica je dobře hmatná a odděluje přední část maxilárního těla od jeho zadní

části, která se obrací proti fossa infratemporalis. Odstupuje od processus zygomaticus na

úrovni prvního moláru. Je podkladem spongiózního zygomatického pilíře, který přenáší

žvýkací síly z maxily na spodinu lební. Alveolární výběžek končí za posledním molárem jako

tuber maxillae (též nazýván tuberculum retromolare).

Tato struktura prochází během života značnými tvarovými změnami a vykazuje navíc velkou

individuální variabilitu. Asi do sedmi let, kdy ještě nejsou definitivně prořezány moláry , není

tuber maxillae vyvinutý. Po prořezání definitivního chrupu se tuber maxillae postupně

formuje a největšího rozvoje dosahuje po dvacátém roce. [2]

13

Vztahy mezi horními zuby a nosní a čelistní dutinou

V oblasti řezáků navazuje spongiózní kost alveolárních výběžků na tenkou kompaktu spodiny

nosní dutiny. Špičákový kořen, který je nejdelší, je uložen v tzv. špičákovém pilíři. Tento pilíř

se vkládá mezi laterální stěnu dutiny nosní a mediální stěnu sinus maxillaris. Velmi často

dosahuje až k foramen infraorbitale. Na úrovni premorálů je dno alveolu většinou odděleno

spongiózou od spodiny sinus maxillaris nebo podobně jako u molárů přímo hraničí s tenkou

kompaktou sinus maxillaris.

Hroty kořenů prvního a druhého moláru vybíhají obvykle hodně vysoko ke spodině sinus

maxillaris. V pozdějším věku se však na hrotech těchto kořenů začínají tvořit hrany, které do

sinus maxillaris prominují a mohou jeho spodinu částečně rozčleňovat. Po ztrátě zubů probíhá

atrofie alveolů a současně atrofuje i spongiózní kost a dno sinus maxillaris začne ustupovat

směrem dolů. Během několika let se po ztrátě zubů dno alveolu od kompakty spodiny sinus

maxillaris oddělí. Je spojeno jen tenkou kostěnou lamelou, případně mohou obě kompaktní

vrstvy splývat.

Maxilární alveolární výběžek je při svém volném okraji úzký a směrem apikálním se

rozšiřuje. U řezáků kořeny směřují proti dutině nosní. U špičáku a prvního premoláru směřují

do již zmíněného špičkového pilíře, u druhého premoláru a molárů směřují proti dnu sinus

maxillaris. Kořeny jsou všeobecně v alveolárním výběžku uspořádány asymetricky. Většinou

leží blíže k vestibulární straně. Vestibulární kompakta je tenká a mnohdy ve frontálním úseku

defektní. Mohou se zde vyskytovat fenestrace, kdy v jejich oblasti je kořen krytý pouze

alveolární sliznicí.

Od orální lamely je stěna alveolu oddělena relativně širší vrstvou retroalveolární spongiózy.

Nejsilnější je u řezáků a ztenčuje se distálním směrem. U molárů již není asymetrické uložení

kořenů k vestibulární straně tak zřetelné. Výška retroalveolární spongiózy závisí také na výšce

patra. V případě nízkého patra, navazuje ve frontálním úseku mírným obloukem na středu

alveolu. V opačném případě je celý alveolární výběžek úzký a jeho orální stěna přechází do

ploténky tvrdého patra ostře. V oblasti molárů tato retroalveolární spongióza při vysokém

patru zcela chybí. [4]

14

Vztahy alveolů k nosní a čelistní dutině

Alveoly řezáků se vyskytují přímo pod dnem dutiny nosní. Vzdálenost mezi alveolem

a dutinou je dosti variabilní. Může zde být velmi tenká ploténka, ale naopak i 10mm silná

spongióza.

Dno alveolu prvního premoláru je velmi dobře odděleno od sinus maxillaris a to ve všech

věkových skupinách. Rozdíl nacházíme u druhého premoláru, který má u mladých jedinců

silnější vrstvu spongiózy, naopak u starších dospělých je tato spongióza redukována a bývá

zde vytvořeno tenké kostěné septum. Vrcholy alveolů molárů jsou od sinus maxillaris

separovány jen tenkou přepážkou (0,2 až 1,0 mm), která vzniká splynutím kortikální

ploténkou dna sinus maxillaris a alveolární kostí. Postupem věku dno sinus maxillaris

postupně klesá a kořeny molárů prominují různě vysoko do čelistní dutiny. Hroty kořenů jsou

pak kryty přímo sliznicí maxilárního sinu. [4]

Obrázek 2 – Maxilla [11]

15

1.1.1 Inervace maxilly

Zuby jsou inervovány především somatosenzorickými větvemi nervus trigeminus a vlákny

autonomními. Zuby, gingivu a okolní sliznici horní čelisti inervují větve nervus maxillaris

(n.V2.). Jsou to nervus alveolaris superior anterior, medius et posterior, které pak vytváří

plexus dentalis superior. Gingiva a sliznice vestibulum oris a palatum durum et molle jsou

navíc z nervus palatinus major et nervi palatini minores a konečných větví nervus

infraorbitalis. Bolest z horní čelisti obvykle pociťujeme v oblasti spánkové. [1]

1.2 Dolní čelist - mandibula

Dolní čelist je na rozdíl od horní čelisti kost nepárová, jejíž alveolární výběžek je schránkou

pro dolní zuby. Představuje nejsilnější obličejovou kost a je složena ze zahnutého, ventrálně

konvexního těla – corpus mandibulae a dvou širokých ramen – rami mandibulae, která

vybíhají vzhůru z dorsální části těla. Přechod mezi tělem a rameny se nazývá úhel – angulus

mandibulae. Uvnitř mandibuly probíhá široký mandibulární kanál – canalis mandibulae,

kterým probíhají cévy a nervy, vyživující zuby v dolní čelisti. Mandibula je spojena s lebkou

párovým temporomantibulárním kloubem – articulatio temporomandibularis, který je

zároveň jediným místem spojující dvě kosti lebky pomocí kloubu. Navzdory tomu, že je

kloub párový, se chová z důvodu nepárovosti mandibuly jako jeden celek.

V úrovni prvního premoláru je patrný malý otvor – foramen mentale, kterým na povrch

vyúsťují cévy a nervy. Uvnitř mandibuly je v blízkosti tohoto otvoru uložen kořenový hrot

druhého dolního premoláru. Význam tohoto umístění má zejména při zhotovování RTG

snímků. Při odečítání RTG snímků může méně zkušený lékař vyhodnotit tuto oblast jako

periapikální granulom. Ověřit si jej může zkouškou vitality zubu.

Oblast alveolárního výběžku mezi foramen mentale levé a pravé strany se nazývá

interforaminální krajina. Anatomické poměry této krajiny jsou významné především

v implantologii a ortognátní chirurgii. [1] [6]

16

Processus alveolaris

Vzhůru vybíhá tělo mandibuly v alveolární výběžek – processus alveolaris, tvořící úpon pro

dolní zuby. Zuby jsou zde umístěny v zubních lůžkách, kterým odpovídají vyklenutí a jejich

zevní straně kosti tzv. juga alveolaria. Mezi jednotlivými alveoly jsou pak umístěna septa

interalveolaria a mezi jednotlivými kořeny jsou septa interradicularia. První a druhý molár se

vyznačují obvykle dvěma kořeny. Ostatní zuby dolní čelisti mají kořen pouze jeden. Po ztrátě

zubů atrofuje processus alveolaris mandibulae, na rozdíl od processus alveolaris maxillae,

excentricky. Pokud tedy jedinec přijde o všechny stále zuby horní i dolní čelisti, vystupuje po

atrofii okraj mandibuly výrazně před okraj maxilly, a velice tak narušuje estetiku obličeje.

Čelistní kloub a ostatní aparáty setrvávají na stejném místě. [1] [6]

Z hlediska implantologie je podstatná bazální část těla mandibuly a na něj nasedající

alveolární výběžek. Důležité je také jugum mentale. Od tří let je tato struktura hmatná

v oblasti dočasného špičáku. Leží před foramen mentale, které je umístěno mezi oběma

premoláry.

Trigonum retromolare je plně rozvinuto až na definitivní mandibule a je ohraničeno orálně

pomocí crista temporalis, vestibulárně pomocí linea obliqua. Tyto kostěné lišty odstupují od

předního okraje ramus mandibulae. U dospělých je trigonum retromolare pro implantologii

využitelné. [2]

Kortikální ploténka alveolárního výběžku dolní čelisti je na lingvální straně silnější než na

bukální. A na rozdíl od maxilly jsou alveolární výběžky mandibuly mnohem vyvinutější.

Vztahy mezi alveoly a mandibulárním kanálem

Jde o průběh canalis mandibulae. Foramen mandibulae leží na vnitřní straně ramus

mandibulae a to uprostřed mezi jeho předním a zadním okrajem, přibližně 1cm až 2cm za

korunkou třetího moláru. Mandibulární kanál probíhá spongiózou ramus mandibulae směrem

dopředu a dolů a přechází do těla mandibuly. Význam pro zavádění čepelkových implantátů

má uložení kanálu v místě premolárů, kdy je lokalizován spíše vestibulárně.

17

Z MK vycházejí v pravidelných intervalech samostatné kanálky, směřující k alveolům

jednotlivých zubů. Přibližně od foramen mentale postupuje dopředu úzký canalis incizivus,

kterým probíhá nervově cévní svazek pro špičák a řezáky. I z tohoto kanálu vystupují

k jednotlivým alveolům samostatné kanálky.

MK je ohraničen kompaktní kostí a na své dutinové straně je vystlán periostem. Vrcholy

hrotů dolních zubů jsou většinou od canalis mandibulae odděleny zřetelnou vrstvou

spongiózní kosti, dosahuje síly až 1-3mm. Tato vzdálenost klesá distálním směrem. Poslední

molár mívá k MK těsný vztah. Jen velmi vzácně jsou kořeny všech molárů v kontaktu s MK.

Průběh kanálu je velmi variabilní.

Vztahy kořenů jednotlivých zubů k mandibulárnímu kanálu

Canalis mandibulae probíhá vzhledem k alveolům stoliček spíše orálním směrem. Většinou na

RTG snímcích můžeme pozorovat, že se lehce dotýká hrotů kořenů posledního moláru.

Směrem ventrálním se hroty kořenů od kanálu postupně vzdalují a bývají od něho někdy

odděleny vrstvou spongiózy. U hrotů poslední stoličky může být kortikální stěna kanálu i

alveolu spojena dehiscencí. Tudíž periapikální tkáň alveolu pak přímo souvisí s obsahem

kanálu. [2]

Obrázek 3 Mandibula [12]

18

1.2.1 Inervace mandibuly

Zuby dolní čelisti jsou inervovány především větvemi nervus alveolaris inferior, který

odstupuje z třetí větve nervus trigeminus – nervus mandibularis. Nervus alveolaris inferior

odstupuje z nerus mandibularis a prostupuje do foramen mandibulae. Bolest z dolní čelisti

obvykle vyzařuje do ucha. Před vstupem se jedná o nerv senzitivní i motorický.

Senzitivní inervace zubů je značně bohatá, o čemž svědčí i vysoká bolestivost zubů při

různých patologických stavech. [2]

1.3 Fyziologické a patologické změny na parodontu

Parodont je závěsný aparát zubu, tj. tkáň obklopující zub. Skládá se z gingivy, periodoncia,

alveolární kosti a cementu na povrchu zubu. Patologické změny na parodontu mohou nevratně

ovlivnit zub jako celek.

Parodont zubu, v případě zdravých intaktních a ošetřovaných zubů a dásní, nebývá výrazně

věkem změněn. Jiná situace nastává v případě dlouhodobého narušování významných

parodontálních struktur, jako jsou převislé výplně, chronické záněty dásní, ortodontické

anomálie nebo parodontitidy vzniklé na základě nezhojeného periapikálního granulomu apod.

Pokud k tomuto procesu dojde, dochází ke snižování alveolární kosti nebo-li alveolární

redukci a s ním spojený ústup dásně – recessus gingivalis, který musí být terapeuticky řešen,

jinak dochází nejen ke ztrátě zubu, ale i kosti alveolárního výběžku. Touto ztrátou vzniká

komplikace následného protetického ošetření.

Při věkových změnách na stařecké bezzubé čelisti dochází u alveolárního výběžku k atrofii,

která ustupuje směrem od okluzní roviny. Horní čelist atrofuje koncentricky (tj. směrem

dovnitř), dolní čelist excentricky (tj. ven). Tento jev je zapříčiněn větším průměrem

alveolárního výběžku horní čelisti než je samotná bazální část maxilly. Zatím co u mandibuly

je tomu naopak. [5]

19

Pokud dojde k vymizení alveolárních výběžků, dochází k disproporci nebo-li typickému

stařeckému výrazu, kdy je předsunutá dolní čelist a propadlý horní ret. Můžeme tím zamezit

včasným protetickým ošetřením. Naopak při zanedbání může být sekundárně poškozen i

temporomandibulární kloub. [5]

Na mandibule dochází při atrofii k:

- vymizení alveolárního výběžku a excentrické atrofii čelisti,

- prohloubení fovea pterygoidea a s tím spojené zúžení collum mandibulae,

- zvýraznění a zaostření linea mylohyoidea (činnost musculus mylohyoideus),

- prodloužení spina mentalis (činnost musculus genioglossus),

- prohloubení fossa digastrica

- při maximální atrofii alveolárního výběžku kompakty, tvořící horní okraj canalis

mandibulae.

Na maxille dochází v rámci atrofie k:

- vymizení alveolárního výběžku a koncentrické atrofii čelisti

- ztenčení kosti palatum durum, zejména v dorzálních úsecích,

- někdy až vymizení kostní hranice mezi dutinou ústní a dutinou nosní

[1]

Když k těmto stavům dojde, je možné je řešit transplantací kosti, např. z lopatky kosti

kyčelní, vertikální distrakcí alveolárního výběžku, aplikací augmentačního materiálu včetně

membrán imitujících periost nebo posunem dolní hranice sinus maxillaris kraniálně, tzv.

sinus lift. [5]

20

Anodoncie

Pojmenováváme tak úplné chybění zárodků zubů (celková anodoncie, anodontia vera ).

Postiženému jedinci chybí všechny zuby. Jedná se o velmi vzácnou anomálii spojenou často

s jinými poruchami ektodermu a případně jiných zárodečných listů. Bylo například zjištěno,

že pacienti s mnohočetnými agenezemi zubů mají zvýšené riziko kolorektálního karcinomu.

Anodoncie se vyskytuje častěji u žen. Predilekčně se vyskytuje u mongoloidní rasy.

Hypodoncie

U hypodoncie dochází k nezaložení jednotlivých zubů (částečná anodoncie, oligodoncie,

vícečetná ageneze.) Může postihovat pouze jednu z čelistí, která se pak nazývá hypodontní

čelist. Nejčastěji se vyskytuje u zárodků stálých zubů, chybění dočasných zubů je vzácné. U

stálých zubů je typické chybění druhého horního řezáku, druhých premolárů a zubů

moudrosti. Obvykle bývá symetrická. Téměř pravidelně se tato vada vyskytuje v rámci

syndromů podmíněných ektodermální poruchou vývoje tkání založených v ektodermu. Jako

pseudohypodoncie označujeme stavy, kdy zuby nejsou prořezány nebo již byly extrahovány.

[5]

21

2. Anatomie parodontu

Hlavní úlohou parodontu je zakotvení zubu v kosti, utlumení žvýkacích sil, ochrana proti

patogenním noxám a oddělení vnějšího prostředí dutiny ústní od kořene zubu. Znalost stavby

a celkové funkce parodontu jsou předpokladem k dokonalému pochopení patologických stavů

a k jejich terapii.

2.1 Gingiva

2.1.1 Makroskopická stavba gingivy

Okraj gingivy probíhá girlandovitě přibližně 0,5 až 2mm koronálně od cemento-sklovinné

hranice zubů (dále CSH). V dolní čelisti a ve vestibulární oblasti horní čelisti přechází gingiva

ve vystýlající sliznici. Tento přechod se označuje jako mukogingivální linie.

Gingivu rozdělujeme následujícím způsobem:

a) Volná (marginální) gingiva

b) Připojená (alveolární) gingiva

c) Interdentální gingiva (papila)

Hranice mezi volnou a připojenou gingivou leží ve výšce CSH. U více jak 30% je zde

znatelná paramarginální rýha. Volná i připojená gingiva jsou pevné konzistence a jejich barva

má odstín světle růžové. U lidí s tmavou pletí je gingiva fyziologicky pigmentovaná.

Volná gingiva vybíhá většinou koronálně a zužuje se. Její povrch je hladký a její šířka tvoří

asi 0,8-2,5mm.

Připojená gingiva je široká 1-9mm, přičemž ve stáří můžeme pozorovat přibývání této šířky.

Název připojená dostala z toho důvodu, že je pevně připojena ke kosti a zubnímu cementu,

pomocí vazivových vláken Poruchy nastávají při vysokém úponu frenul. [4]

22

Gingivu, která vyplňuje prostor mezi zuby, označujeme jako interdentální gingiva

(mezizubní papila). Papila se skládá z vestibulárního i orálního cípu, mezi nimiž se nachází

sedlovitá vkleslina. Velmi často je označována jako „sedlo“. Šířka interdentální gingivy je

dána tvarem zubů. Tudíž je ve frontálním úseku mnohem menší než mezi premoláry a moláry.

2.1.2 Mikroskopická anatomie gingivy

Epitel gingivy rozdělujeme následovně:

Orální epitel sulku, který je přivrácený k zubu

Orální epitel, který je obrácený do dutiny ústní

Spojovací epitel

Orální epitel sulku a orální epitel představují zrohovatělý vícevrstevný epitel. Do tohoto

epitelového krytu vybíhá pod ním se nacházející vazivová tkáň. Epitel tak na straně

přivrácené k vazivu tvoří tzv. epitelové lišty, které pak vyvolávají stippling na povrchu

připojené gingivy. Tento epitel sestává ze čtyř vrstev: stratum basale, stratum spinosum,

stratum granulosum a stratum corneum.

Doba obměny buněk epitelu se pro gingivu udává v rozmezí až 12-ti dnů.

Spojovací epitel slouží k připojení gingivy na vlastní zub. Límcovitě obepíná zub a dosahuje

od CSH až na dno gingiválního sulku. Tam přechází v orální epitel sulku. Spojovací epitel

vzniká přeměnou redukovaného sklovinného epitelu. Tato přeměna začíná po ukončení tvorby

skloviny a končí cca 12-14 měsíců po začátku prořezávání zubu.

Vazivová tkáň gingivy a její vlákna

Gingivální vazivo se z většiny skládá z vazivových vláken, fibroblastů, proteoglykanů a

krevních cév. Pevná konzistence gingivy je dána hustým uspořádáním vazivových vláken.

Tato vlákna se seskupují do svazků, v nichž výrazně převažují kolagenní vlákna. Tyto svazky

rozlišujeme jednotlivě, dle jejich průběhu:

23

Dentogingivální vlákna probíhají vějířovitě od supraalveolárního cementu do gingivy.

Dále je můžeme rozdělit na svazky koronální, horizontální a apikální.

Dentoperiostální vlákna běží od supraalveolárního cementu přes hřeben alveolárního

výběžku k vestibulárnímu nebo orálnímu periostu kosti alveolu.

Cirkulární vlákna jsou vedena prstencovitě okolo supraalveolární části kořene zubu.

Semicirkulární vlákna probíhají vestibulárně nebo orálně obloukem do jedné ke druhé

aproximální plošce zubu.

Transseptální vlákna vedou před interdentální kostěné septum do aproximálního

cementu kořene k cementu jiného kořene. Tato vlákna jsou důležitá pro udržování

postavení zubů do oblouku. Vlákna se při jakémkoli narušení velmi rychle obnovují.

Transgingivální vlákna odstupují od cementu jednoho zubu a vedou do gingivy zubu

druhého. Tam se velmi často přidávají k semicirkulárním vláknům.

Popsané vazivové tahy řadíme k supraalveolárnímu vazivovému aparátu. Tento aparát je

pokračováním infraalveolárního vazivového aparátu zubu:

Intergingivální vlákna probíhají podél bukální eventuelně orální marginální gingivy.

Alveologingivální vlákna spojují hřeben alveolární kosti s gingivou.

Interpapilární vlákna křižují interdentální gingivu ve vestibulo-orálním směru. [4]

2.2 Periodoncium

Periodoncium je velmi bohatě prokrvená vazivová tkáň, obsahující velký počet buněk i

vláken. Vyplňuje periodontální štěrbinu mezi povrchem kořene zubu a alveolární kostí. Končí

přibližně 1-2mm pod CSH a plynule přechází do vazivové tkáně připojené gingivy. Svým

tvarem připomíná přesýpací hodiny, jelikož je ve svém koronálním a apikálním směru

mnohem širší než ve vlastním středu.

Primární svazky vláken jsou tvořeny především kolagenem. Část těchto primárních vláken,

které jsou zapuštěny do tvrdých tkání, označujeme jako Sharpeyova vlákna.

24

Sekundární vlákna nejsou zapojena do svazků jako primární. Probíhají v náhodném směru

preiodonciem nebo obklopují cévy a nervy. Jsou stejně jako primární vlákna, složena

z kolagenních vláken.

Hustota a průměr vazivových svazků závisí na stupni zatížení zubů. Tudíž při více

zatěžovaných zubech bude hustota větší, než u zubů, které ve funkci nejsou. Inervace

periodoncia pochází z nervus trigeminus.

2.3 Sulcus gingivalis

Sulcus gingivalis označujeme prohlubeň mezi okrajem gingivy a povrchem zubu. Je

ohraničen ve směru centrálním povrchem skloviny nebo cementu, laterálně orálním epitelem

sulku a apikálně volným povrchem spojovacího epitelu. Hloubka gingiválního sulku je 0,1-

0,5mm. Přesto naměříme i u zdravých pacientů hloubku až 2,5mm. Při zavedení sondy do

sulku se naruší spojovací epitel, který se ale během 7dnů reparuje.

Při patologických stavech nacházíme v sulcus gingivalis sulkulární tekutinu. U klinicky

zdravé gingivy ji nenacházíme. Tato tekutina je exsudátem z cévní pleteně pod spojovacím

epitelem. Tímto epitelem prosakuje a vystupuje na dno sulku. Sulkulární tekutina má

v podstatě funkci mechanického výplachu. Tvoří substrát pro mikroorganismy

subgingiválního plaku, ale díky imunoglobulinům a imunitním buňkám v ní obsažených, má

zároveň antimikrobiální účinek. Má nebuněčnou složku (elektrolyty, plazmatické proteiny,

fibriny a enzymy) a rovněž i složku buněčnou (mikroorganismy a deskvamované epitelie). [4]

25

3. Implantologie

Implantologie je stále vyvíjející se obor, který se zabývá estetickým a funkčním doplněním

zubů do alveolární kosti horní a dolní čelisti. V současné době se nároky a požadavky na

kvalitu života u obyvatelstva zvýšily a právě z tohoto důvodu musí být léčebné výsledky

dlouhodobé a ošetření prováděné na základě pravidelného plánování. Za posledních dvacet let

implantologie dosáhla tak vysoké úrovně, že je schopna řešit téměř jakoukoli situaci. Tento

obor obohatil ošetřování a řešení problematiky u pacientů s jakýmkoli počtem ztráty zubů.

Pokud je tedy pacient ochoten podstoupit někdy velice invazivní a komplikované chirurgické

zákroky, náročné protetické ošetření a investovat i několika tisícové finanční částky. [2]

3.1 Historie

Do prvních archeologických nálezů můžeme zařadit již primitivní ,,dentální implantát“

pocházející z dob starého Egypta. Jelikož jejich efekt byl určitě krátkodobý, začínáme proto

mluvit o dentální implantologii až od novověku. Rozvoj přírodních věd v 18. a 19. století

ovlivnil vývoj možných materiálů použitelných na výrobu implantátů, jako je zlato,

slonovina, porcelán a kaučuk. Tyto pokusy však neměly dlouhého trvání a roku 1938 zvolil

Strock implantát ve tvaru šroubu a odléval jej z chromkobaltmolybdenu (Vitallia). Tato

slitina je však pouze biotolerantní a proto se očekávaný úspěch nedostavil. O několik let

později použil Ital Formigini bioinertní tantal. Pokud jde o nejslavnější jména z oblasti

implantologie, jedná se například o Američana Leonarda I. Linkowa, který voperoval roku

1967 první titanový čepelkový implantát. Stále je ovšem nejvýznamnější v oboru

implantologie dílo švédského Prof. Per-Ingvar Brånemarka. Objevil jev, dnes známý jako

oseointegrace, kdy dochází k zavádění implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké tkáně

a použil samonosný válcový typ implantátu. [2] [4]

26

3.2 Klasifikace dentálních implantátů

Po dlouhodobém hledání různých typů implantátů, kdy se v průběhu let některé ukázaly jako

neperspektivní, se naopak jiné začaly postupně zdokonalovat do současné podoby. Jedna

z klasifikací třídí implantáty na uzavřené, polouzavřené a otevřené.

1. Uzavřené – izolované implantáty od dutiny ústní, které nezasahují ani do kořenových

kanálků zubů. Patří sem například již zastaralé magnety aplikované pod alveolární

sliznici, které měly zvýšit funkci retence totální snímací náhrady.

2. Polouzavřené - jinak nazývané také jako implantáty transdentální.

3. Otevřené – jsou všechny ostatní dentální implantáty. Nejčastěji jsou ukotvené

v čelistní kosti (tzv. enoseální implantáty), v jiném případě jsou mezi periostem a kostí

alveolu a ty nazýváme subperiostální implantáty. Jsou v komunikaci s dutinou ústní

tím, že perforují sliznici. Jen zcela ve výjimečných situacích se můžeme setkat se

submukozním nebo intramukózním kotvením.

Obrázek 4 Implantáty na OPG [13]

27

Válcové implantáty

V odborných publikacích jinak nazývané také jako root-form, nebo kořenový implantát.

V současné implantologii dominuje a je nejlépe dokumentovaný. Poprvé jej zavedl švédský

Prof. Per-Ingvar Brånemark. Implantát je vyroben z titanu, méně často se setkáme

s titanovými slitinami. Téměř vždy je dvoudílný, skládá se z nitrokostní fixtury, a z intraorální

části což je abutment, k němuž se fixuje suprakonstrukce. Vhojování fixtury probíhá pomocí

oseointegrace, je tedy spojena ankyloticky s kostí a má dlouhou životnost. Její tvar je rotačně

symetrický a má tvar válce. Podobá se šroubu a právě proto je nazýván jako implantát

šroubovitý. Jeho průměr je od tří do šesti milimetrů a délka od šesti do dvaceti milimetrů.

Implantáty se také velice často upravují pro lepší funkci oseointegrace (např. pískováním,

plazmováním, různými chemickými postupy). Někdy je potažen vrstvou hydroxyapatitu, jde o

tzv. povlakovaný implantát. [2]

Obrázek 5 Válcový implantát [14]

Čepelkové implantáty

Nitrokostní čepelkové implantáty byly poprvé použity Američanem Leonardem I. Linkowem

v roce 1967. Vyrábí se z titanu a jejich výhodou je, že umí využít nabídku kosti. Jejich tvar je

štíhlý klínovitý s apikálně orientovaným břitem, proto jej lze zanořit i do velmi tenkého

alveolu. V současné době v některých zemích obliba čepelkových implantátu poklesla, přesto

nejsou vyloučené vynikající výsledky. Je jisté, že svými vlastnosti nekonkurují válcovým

implantátům, ale jejich využití je spíše doplňující.

28

Obrázek 6 Čepelkový implantát [14]

Subperiostální implantáty

Švéd Gustav Dahlem zkonstruoval tento typ implantátu v roce 1940. Jejich konstrukce je

individuálně vyrobena a zavádí se mezi periost a povrch alveolární kosti.

Indikovány byly u horní bezzubé čelisti, zkráceného oblouku a ,,velké mezery“. V dnešní

době se již nepoužívají. V současné době se používají pouze intraoseální implantáty z titanu.

V nedávné době byly často povlakovány hydroxiapatitovým povrchem. Jejich nevýhodou je

značně nejistá dlouhodobá prognózá. Proto nastal odklon a přechází se na bioimplantáty, které

jsou ve dvou variantách. První je lehce zanořená do měkkých tkání (tissue level), v té druhé

jsou umístěny do úrovně kosti - bone level.

Obrázek 7 Čepelkové implantáty na OPG [13]

29

Posledním hitem používaných 5-6 let jsou implantáty nikoliv Ti 999,9, ale slitina Ti 85% a

15% Zirkonia. Výrobci uvádějí mechanickou odolnost vyšší o 50% a osteointegraci vyšší o

15%.

Uvedené typy implantátu nejsou zdaleka všechny, které známe. Existují například implantáty

transmandibulární, bikortikální, transdentální, diskové nebo spirálové. Všechny tyto méně

obvyklé výrobky mají dva společné subjekty, jako je výroba z titanu a překvapivě dobré

výsledky, pokud však s nimi zachází zkušený a odpovědný implantolog. Přestože stojí většina

z nich na pokraji implantologie, nelze jejich výsledky a prognózy podceňovat. [2] [6]

3.3 Klasifikace materiálů

K určujícím aspektům v dentální implantologii patří k nejdůležitějším hlediskům, jejich

materiál. Kombinace materiálů a úprava povrchu je stále nedořešená problematika. Při

dlouhodobém vývoji se zkoumají mechanicko-fyzikální vlastnosti nových biokompatibilních

látek. Materiály dentálních implantátů z hlediska tolerance dělíme na biotolerantní, z názvu

vyplývá, že materiál je biologicky tolerantní, jako jsou ušlechtilé kovy a slitiny obecných

kovů. Biologicky neaktivní jsou materiály tzv. bioinertní např. titan a jeho slitiny, tantal,

zirkonimoxidová keramika, aluminiumoxidová keramika a uhlíkové materiály. A bioaktivní,

což jsou biologicky reaktivní materiály (hydroxyapatit, keramika tri/tetrakalciumfosfátová a

sklokeramika) [2]

3.3.1 Materiály biotolerantní

Tyto materiály jsou charakteristické tím, že jsou tkání tolerovány, tj. že při jejich vhojení

dochází z velké části k distanční osteogenezi neboli fibrointegraci. Vzniká typická silná vrstva

mezi kostí a implantátem, což může vést k časné explantaci. Nezáleží pouze na materiálu, ale

také hraje roli forma, tvar, zatížení a topografické postavení implantátu.

30

Problémem biotolerantních kovů je koroze, při které dochází k povrchovému rozpadu

implantačního materiálu elektrochemickou interakcí.

3.3.2 Materiály bioinertní

Pro tkáň biologicky plně akceptovatelný materiál. Za předpokladu splnění vhodného tvaru,

úpravy povrchu, způsobu inzerce se vhojuje pomocí oseointegrace. Do této skupiny patří titan

a jeho slitiny, tantal, dále polykrystalická a monokrystalická aluminiumoxidová keramika a

uhlíkové materiály. Takové materiály jsou tkáněmi plně akceptovatelné.

3.3.3 Materiály bioaktivní

Tento materiál má v kosti především funkci uvolňovat kalciové a fosfátové ionty a dávají

předpoklady k oseokondukčním procesům. Byl vyvinut již v sedmdesátých letech, ve snaze

zvýšit biokompatibilitu aloplastických materiálů. Bylo zjištěno, že pravděpodobně vlivem

fyzikálních, chemických a krystalických vlastností, dochází k fyzikálně-chemickému spojení

mezi implantátem a kostí, někdy zvanému jako biointegrace.

Materiály z hlediska dentální implantologie dělíme do tří skupin:

1. Hydroxyapatitová keramika - používá se jako augmentační materiál a na povlakování

implantátů.

2. Tri a tetrakalciová keramika – má výborné bioaktivní účinky, ale rychleji se

vstřebává.

Je to materiál méně stabilní než hydroxyapatitu, a proto není používaný při

povlakování implantátů.

3. Bioaktivní sklokeramika – je vysoce biokompatibilní materiál, ale příliš pevný.

U sklokeramiky je dominujícím prvkem křemík. Zatím je ve fázi experimentů

pro medicínské účely.

31

3.4 Biokompatibilita

Biokompatibilitou nazýváme vzájemnou reakci mezi materiálem a vitální biologickou tkání.

Je to nejdůležitější biologická odezva kosti z pohledu implantologie. V naučné literatuře se

objevuje celá řada názvů, které se v praxi implantologa často uplatňují, jako je:

Oseogeneze – jde o vývoj, růst a přestavbu kosti v defektu

Oseoindukce – vyvolání oseogeneze

Oseoafinita – přilnavost kosti při oseogenezi

Oseokondukce – vedení oseogeneze určitým směrem

Oseogeneze distanční – je charakteristická u materiálů biotolerantních, při implantování

dochází k povrchové resorpci kosti a ke vzniku různě silné spojovací vazivové tkáně, což má

za následek fibrointegraci (tzn. že se zde nalézá tenká fibrózní periimplantátová membrána).

Oseogeneze kontaktní – nevzniká zde vazivová spojovací vrstva typická pro distanční

osteogenezi. Naopak je zde uplatněná žádaná oseointegrace, (charakteristická u materiálů

bioinertních).

Oseogeneze vazební – vytváří se chemická vazba bez vmezeření spojovací vrstvy mezi

implantátem a tkání, což se nazývá biointegrace (u materiálů bioinertních). [2]

3.5 Kvalita a kvantita kosti

Kvalitu kosti také jinak nazýváme hustotou nebo denzitou. Tento důležitý parametr ovlivňuje

techniku a dlouhodobou úspěšnost implantace. V praxi je určení denizity velice komplikované

a pro operatéra spíše orientační. Můžeme použít ortopantomograf, počítačový tomograf nebo

primitivnější a značně nepřesné klasifikace založené na subjektivním pocitu implantologa.

32

Nejznámější a nejpoužívanější je klasifikace rozdělující denzitu kosti do čtyř tříd od

Lekholma a Zarba z roku 1985. V roce 1990 byla modifikována Mischem. [2]

Tabulka 1Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Spiekermanna). [3]

Denzita Lekholm a Zarb Misch Odpor při preparaci

(přirovnání)

D1 téměř výhradně kompakta kompakta bukové dřevo

D2 silná kompakta s kvalitní

spongiózou kompakta s kvalitní

spongiózou smrkové dřevo

D3 tenká kompakta s kvalitní

spongiózou

tenká kompakta s nekvalitní

spongiózou balsové dřevo

D4 tenká kompakta s nekvalitní

spongiózou nekvalitní spongióza odpor neznatelný

Tabulka 2 Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Mische) [3]

Denzita Nejčastější výskyt Výhody Nevýhody

D1 dolní frontální úsek při atrofovaném alveolu

vynikající primární stabilita impalntátu, kvalitní

oseointegrace, vysoká nosnost implantátu

redukované krevní zásobení, obtížná

preparace ( tepelné poškození kosti)

D2 frontální i laterální úsek dolní

čelisti, frontální úsek horní čelisti

dobrá primární stabilita implantátu, bohaté krevní zásobení snadná preparace

žádné

D3 frontální a laterální část horní

čelisti, laterální partie dolní čelisti bohaté krevní zásobení

obtížná preparace (diskongruence lože),

méně kvalitní oseointegrace

D4 tuber maxillae žádné

obtížná preparace (diskongruence lože),

snížená primární stabilita, nekvalitní

oseointegrace

Kvalita kosti označená jako:

D1 - přináší nejvyšší riziko primárního selhání. Vzniklé z tepelného poškození kosti

v kombinaci s krevním zásobením. Pokud se ale implantát vhojí, lze jej nejvíce zatížit

suprakonstrukce.

33

D2 - přináší minimum problémů, z tohoto hlediska jej lze považovat za ideální.

D3 - u této denzity je třeba počítat se sníženou nosností implantátu. Doporučuje se

prodloužit vhojovací období o několik týdnů a implantát postupně zatěžovat.

D4 - u posledního stupně denzity jsou nevýhody nejvyšší. [2]

Obrázek 8 Klasifikace kvality kosti [7]

3.6 Oseointegrace

Moderní implantologie pracuje s alternativním mechanizmem zakotvení implantátu

v alveolární kosti. Jeho podstatou je přímý kontakt povrchu implantátu s kostí bez jakékoli

mezivrstvy vazivové tkáně. Tento blízký vtah obou struktur byl označen roku 1976 jako

ankyloticky ukotvení a onen později Prof. Per-Ingvar Brånemarkem jako oseointegrace.

V podvědomí implantologů je nejčastěji pojmem právě oseointegrace i když termín

ankylotizace implantátu, můžeme označit pravděpodobně za výstižnější termín.

Klinická integrace zahrnuje nejen přímé zakotvení implantátu v kosti, ale také jeho vztah ke

slizniční pojivové a epiteliální tkáni. Úspěšně vhojený integrovaný implantát je ten, u něhož

se vytvoří přímý kontakt živé kosti s vrstvou oxidovaného titanu nebo jeho povrchovou

úpravou. Nesmí zde být přítomna žádná vazivová mezivrstva. Pevně integrovaný implantát

připomíná ankylotizovaný apex.

34

Obrázek 9 Mikroskopická oseointegrace [15]

Vytvoření vazivové mezivrstvy v mikroprostoru je v podstatě fibrózní enkapsulací

implantátu. Je označováno jako pseudo-periodoncium nebo fibrointegrace či

fibrooseointegrace. V každém případě jde o selhání stabilní nitrokostní integrace. Vazivovou

mezivrstvu tvoří fibrózní tkáň, jež je obklopena nezralou pletivovou kostí, tedy jizevnatou

bariérou, která implantát trvale opouzdřuje. Tento stav označujeme za neúspěšný výsledek

implantace. Při zavádění vzniká vždy tenká marginální vrstvička nekrotické kosti v místě

preparace. Vzniká i při předvrtání kosti pro šroubové implantáty. Tato devitalizovaná

vrstvička musí být v průběhu vhojovacího procesu fyziologicky eliminována a nahrazena

živou kostí. Zpočátku lze zjistit růstovou aktivitu cévních kliček kapilárního charakteru na

povrchu preparované kosti. Inertní povaha oxidů titanu nebo bioaktivní povlak na povrchu

titanu usnadňují nově se tvořícím a diferencujícím osteoplastickým buňkám vytvářet

stabilnější pletivovou matrix, která zprostředkovává prvotní kontakt kosti s povrchem

implantátu. Po této apoziční aktivitě následuje fáze remodelace, při níž osteoklastické buňky

pletivovou matrix rozvolňují. Resorptivní fáze je nakonec zatlačena osteoplastickou etapou,

tvorbou základů lamelární kosti. Rychlost a kvalita reparativního procesu osteogeneze je

pozitivně ovlivňována lokální vaskularizací a přítomností růstových faktorů, negativně

případným mikropohybem kontaktních ploch. Prostor mezi implantátem a kostí se tak hojí

novotvořenou kostní tkání, která je předpokladem klinické fixace implantátu. Musí být brán

35

fakt, že se zde vytváří defektní rána v kosti, která vyžaduje nerušené hojení v podmínkách

prevence mikrobiální invaze, aby novotvořená kostní tkáň mohla integrovat geneticky cizí

materiál

Obrázek 10 Rozdíl upevnění implantátu a zubu v alveolární kosti [9]

Oseointegrace představuje pouze přímý adhezivní kontakt živé kosti s anorganickým

materiálem. Jiný biologický nebo biochemický mechanizmus stabilního zakotvení kovového

implantátu v alveolární kosti dosud zcela přesvědčivě identifikován a definován nebyl. Právě

chemická vazba kosti s implantátem je některými autory popisována pouze u hydroxyapatitu

povlakovaného titanu a je nazýván biointegrací. [2]

Všechny dentální implantáty zůstávají otevřenými implantáty, jež jsou svou intra- a

supragingivální nástavbou v přímém kontaktu s prostředím ústní dutiny. Jsou tak trvale

vystaveny inzultům teplotních změn, mikrobiální flory a orálních enzymů. Integrace

implantátu, není proto jen problémem jeho začlenění v alveolární kosti, ale také jeho interakce

s periostem alveolárního výběžku a s epitelem alveolární sliznice.

36

4. Diagnostické vyšetření a práce implantologa

Cesta za novým úsměvem může být mnohem méně komplikovaná a zabrat méně času pokud

dojde ze strany stomatologa při vyšetření k důkladné diagnóze, individuální konzultaci a

kompletní zubní péči. Tato kritéria jsou pro úspěch dentálního implantátu zásadně důležitá.

4.1 Indikace

Při indikaci dentálních implantátů se v literatuře setkáváme s rozdělením do čtyř hlavních a

dvou doplňkových.

Tabulka 3 Indikace dentálních implantátů [3]

4.1.1 Ztráta jednoho zubu

Jednotlivý zub můžeme nahrazovat ve frontální krajině horní čelisti nebo v oblastech

laterálních. V každé z těchto lokalit se problematika výrazně liší. V horním frontálním úseku

převládají nároky estetické. I když anatomické podmínky bývají velice nepříznivé.

V laterálním úseku bývá alveolární výběžek často atrofovaný, zvláště tam, kde byla extrakce

či luxace spojena s frakturou nebo dokonce se ztrátou vestibulární kompakty.

INDIKACE

Hlavní

- ztráta jednoho zubu - ,,velká mezera" - zkrácený zubní oblouk - bezzubá čelist

Doplňková

- fixace epitézy - pilíř pro fixní ortodontický

aparát

37

Bezchybnou sólo korunku, široce zanořenou do anatomicky modelované sliznice a lemovanou

interdentálními papilami, může zhotovit jen zkušený implantolog používající kvalitní

implantační systém, ovládající augmentační postupy a spolupracující s výborným zubním

laborantem. Kvalitní náhrada jednotlivého horního frontálního zubu je jeden z nejnáročnějších

úkolů, se kterým se implantolog může setkat.

Obrázek 11 Implantát při ztrátě jednoho zubu [13]

Obrázek 12 Náhrada jedním implantátem [14]

38

4.1.2 ,, Velká mezera“

Tímto termínem je označována mezera po ztrátě dvou nebo více sousedních zubů (long span)

Implantáty se někdy nazývají vmezeřené.

Bezzubý úsek může být překlenut můstkem upevněným výhradně na implantátech nebo je

nesen zuby i implantáty (combination bridge). Vmezeřený implantát, jako podpěra rozsáhlého

můstku kotveného na vlastních zubech s oslabeným parodontem, je typický pro jednodobý

implantát čepelkový. Při úvaze o tom jestli si vystačíme s konvenčním fixním můstkem, nebo

zda je nutné přidat vmezeřený implantát, nám pomůže Anteův zákon (1926): ,,plocha kořenů

zubů pilířových musí být alespoň taková jako plocha kořenů zubů nahrazených“.

Přínos implantátů v indikaci ,,velká mezera“ tkví ve výměně snímatelné protézy za fixní,

někdy v omezení zátěže pilířových zubů a v jiných případech jde o vyloučení preparace zubů

na fixní můstek. [3]

Obrázek 13 Indikace implantátů ,,velká mezera" a zkrácený zubní oblou [13]

39

4.1.3 Zkrácený zubní oblouk

Zbavit pacienta snímatelné protézy a doplnit tak zkrácený zubní oblouk implantáty, patří mezi

nejčastější a nejvděčnější úkoly implantologa. Používají se jak válcové fixtury, tak čepelky,

případně některé méně frekventované typy implantátů. Stejně tak může dojít, jako v

předchozím případě, k řešení můstku neseného výhradně implantáty nebo kombinací

implantátů a zubů. [3]

Zkrácený zubní oblouk zejména v dolní čelisti neklade na implantologa velké nároky zejména

ze statistického hlediska je úspěšnost implantací velice vysoká.

Hlavním problémem v horní čelisti je čelistní dutina, omezující nabídku kosti a vyžadující

nejčastěji augmentaci operací sinus lift.

4.1.4 Bezzubá čelist

Bezzubá čelist nabízí implantologovi nejvíce prostoru k uplatnění. Téměř vždy je možné

uplatnit několik variant sanace, které se výrazně liší svojí povahou, dokonalostí i cenou.

V zásadě může být naším cílem dvojí řešení – hybridní protéza nebo fixní můstek.

Názory, který v těchto dvou případech preferovat se výrazně liší. Zastánci hybridních protéz

zdůrazňují mnohé výhody snímatelných náhrad, zatímco implantologové, preferující pevné

konstrukce, argumentují především nejvěrnějším napodobením přirozeného chrupu u fixních

náhrad. Což je koneckonců naším hlavním cílem.

V poslední době zaznamenáváme u mnohých implantologů odstup od hybridních náhrad,

zejména pro vysokou frekvenci komplikací a kvůli značným nárokům na technickou údržbu

ve srovnání s náhradami fixními. Rekonstruovat pomocí implantátu v mandibule je mnohem

snazší, rychlejší, spolehlivější i levnější než nahradit zubní oblouk v maxile. Je to dáno

rozdílnou kvalitou čelistí i kvalitou kosti a přítomností čelistní dutiny. Horní frontální zuby

jsou také velice citlivou strukturou na fonaci a estetiku.

40

Přínos dentálních implantátů v řešení problematiky v bezzubé čelisti je pro pacienta velice

vysoký. Zvláště s ohledem na to, že na rozdíl od všech ostatních indikací v implantologii

neexistuje v oblasti konvenční stomatologie vyhovující alternativa. [3]

Obrázek 14 Implantáty v bezzubé čelisti [13]

4.1.5 Pilíř pro fixní ortodontický aparát

Nejnovější, velmi perspektivní a významnou indikací je využití dentálního implantátu

v ortodoncii. Principem této metody je, že oseointegrovaný implantát na rozdíl od vlastního

zubu nepodléhá ortodontickým silám. Pokud je k němu zakotven fixní ortodontický aparát,

implantát funguje jako nehybný pilíř a usnadňuje ortodontickou terapii. Nejčastěji se

používají speciální jednoúčelové kotevní implantáty. Mají tvar jednodílného štíhlého šroubu a

zavádějí se tam, kde je to z hlediska vektorového působení sil nejvhodnější. Po skončení

terapie se implantát z kosti vyšroubuje. [3]

41

4.2 Kontraindikace

Jelikož jsou indikace v dentální implantologii použitelné na několika typech defektu chrupu,

důležitější jsou tedy kontraindikace, které mohou u konkrétního pacienta implantaci

znemožnit. K těmto informacím, co se týče všech možných kontraindikací, implantolog

přijde během vstupního vyšetření. Součástí tohoto vyšetření je dostatečně dlouhý a nerušený

rozhovor. Lékař v něm zjistí anamnézu, posoudí pacienta i z hlediska psychologického a

naváže s ním přátelský vztah. Tato návštěva je mimořádně důležitá a měla by být zvlášť

honorována. [3]

Klasifikace kontraindikací dle Spierkemanna (1994)

Tato klasifikace rozlišuje čtyři skupiny kontraindikací – intraorální, dočasné, psychicky

podmíněné a všeobecně medicínské.

Intraalveolární

Nedostatečný objem alveolární kosti – je nejčastějším problémem. Alveol může být

poddimenzovaný v kterékoli ze tří základních rovin. Minimální šířka mezery mezi

zuby, nezbytná pro zavedení válcového oseointegrovaného implantátu v indikaci

,,ztráta jednoho zubu“, bývá kolem pěti milimetrů. Minimální šířka alveolu ve

vestibuloorálním směru je také pět milimetrů. Nezbytná využitelná výška kosti je pro

válcový implantát šest až osm milimetrů. Nabídka alveolární kosti je redukována

dvěma faktory, atrofií alveolu a anatomickými strukturami.

Malhygiena a nesanovaný chrup – je jedna z nejvýznamnějších kontraindikací

implantace. Septické prostředí dutiny ústní a nedokonalé připojení slizniční manžety

zapříčiňuje relativně nízké odolnosti implantátu vůči intraorální flóře. Tato

neplnohodnotná bariéra nenahradí fyziologické dentogingivální spojení, a proto je

nutné redukovat množství nežádaných bakterií v dutině ústní na minimum. Před

implantací musí být chrup sanován a po celou dobu existence implantátu musí být

dodržována velmi dobrá ústní hygiena. V praxi se ale prokázalo, že značná část

pacientů svůj postoj k ústní hygieně v souvislosti s implantací zásadně změní. Přispívá

42

k tomu nejen vysoké úsilí dentální hygienistky, ale i vědomí uhrazené vysoké částky

za ošetření.

Požadavek zhojení alveolární kosti – ad integrum má význam pouze v souvislosti

s klasickou implantací podle Brånemarkova protokolu. Rána se vyplní kostí obvykle

za tři až dvanáct měsíců po ztrátě zubu. Široké rozpětí je dáno zejména věkem

pacienta a velikostí defektu. V délce hojení se osvědčilo čekat půl roku.

Patologické nálezy v čelistech – jsou především ty, které jsou zdrojem infekce pro

implantát, nebo snižují kvalitu kosti. Velice citlivé na kostní ložiska infekce

v bezprostředním okolí jsou válcové implantáty. Narušení vhojování implantátu může

být zapříčiněno blízkostí zubního granulomu, radikulární cysty nebo pouze

gangrenózního zubu bez periapikálního nálezu.

Parodontitida – je kontraindikací tehdy, pokud je neúspěšně léčena. Pak jsou

parodontální choboty zdrojem infekce pro implantát. Nebezpečné jsou především ty,

které jsou v těsném sousedství s válcovým implantátem. Zde paltí, že u implantátů

čepelkových je riziko nižší.

Malookluze a funkční poškození žvýkacího aparátu - velice nebezpečný je zejména

bruxismus. Diagnostikovat ho můžeme podle klinických známek nebo pomocí

anamnestických údajů.

Radioterapie, Chemoterapie v orofaciální oblasti – je často diskutovaná

problematika, která je zapříčiněna přímým působením záření na osteoblasty. Hrozí

primární selhání implantátu, daleko pravděpodobnější je vážná komplikace –

radioosteomyelitidy. Při této komplikaci se standardně dostavuje xerostomie, tedy

antimikrobiální a samoočišťovací funkce sliny.

Kouření – negativně ovlivňuje oseointegraci i hojení ran. Omezuje funkci některých

typů leukocytů, snižuje obranyschopnost, způsobuje vazokonstrikci a tím redukuje

prokrvení sliznice, inhibuje syntézu DNA a buněčnou proliferaci, zvyšuje agregaci

trombocytů, krevní viskozitu a hladinu karboxyhemoglobinu v krvi. Za těžkého

kuřáka považujeme pacienta, který udává patnáct cigaret denně. Tato informace je

často zkreslená a pacient se snaží ignorovat varování ze strany implantologa. Proto se

snažíme na zvýšené riziko alespoň upozornit.

Osteoporóza – značnou komplikací se v posledních letech jeví léčba osteoporózy

(např. bisfosfonáty) – zde je kontraindikovaná i pouhá extrakce zubu běžným

43

způsobem, protože proces často končí chronickou osteomyelitidou. Implantace je

vyloučena.

Patologické změny na sliznici a xerostomie – ložiska leukoplakie a lichen ruben

planus se snažíme před výkonem odstranit. Nepříznivá je také již zmíněná xerostomie.

Dočasné

Akutní febrilní onemocnění – v případech zánětu horních cest dýchacích nebo

chřipky, je vždy lépe implantaci o několik dnů nebo týdnů odložit.

Gravidita – v těhotenství hrozí omezená možnost medikace i rentgenového

vyšetřování, která je nutná dojde-li ke komplikacím.

Některé léky – dočasnou kontraindikací jsou některé léky, jsou-li ordinovány po

omezenou dobu. Patří mezi ně antikoagulancia, imunosupresiva, a kortikoidy.

Zákrok je lépe provést po vysazení léku a odeznění jeho účinku.

Mimořádné tělesné nebo duševní vypětí – i tato skutečnost je dočasnou

kontraindikací a je vhodné se vždy zeptat, jestli se pacient cítí zdráv a je schopný

výkonu.

Psychicky podmíněné

Nedostatečná spolupráce pacienta - v této skupině částečně akceptujeme lidé,

jako jsou podnikatelé nebo vedoucí pracovníci, kteří často ignorují dispenzární

program kvůli permanentnímu pracovnímu zatížení. Vidíme je naposledy při

nasazení suprakonstrukce a pak po letech s implantátem ve stádiu

periimplantitidy. Předpoklad nedostatečné spolupráce je i u těch pacientů, kteří

byli k implantaci donuceni okolím. Jako např. partnerem, a jejich vlastní motivace

byla nedostatečná.

Neurózy – neurotický pacient, někdy nazýván také jako ,,problémový pacient“.

Implantolog musí ve vlastním zájmu odhalit pacienta tohoto typu již při prvním

ústním pohovoru.

44

Nereálné očekávání – při úvodním rozhovoru můžeme zjistit, že pacient očekává

výsledky, které jsou nereálné. Proto je nutné jej informovat o našich možnostech a

dát mu příležitost své požadavky korigovat nebo od léčby ustoupit.

Psychózy – vážné potíže mohou nastat s některými pacienty psychotickými.

Zejména před nemocnými s maniodepresivní psychózou. Tato choroba není

nikterak vzácná, postihuje jedno procento obyvatelstva.

Osoby konfliktní a kverulantní – pro tyto pacienty je charakteristická absence

jakékoli tolerance.

Mentální retardace – u těchto pacientů se setkáváme s tlakem ze strany

příbuzných, kteří žádají o implantaci mentálně retardovaného. I přes výraznou

snahu a hygienickou péči tyto pacienty vždy odmítáme, neboť aktivní spolupráce

nositele implantátu je naneahraditelná.

Abúzus alkoholu nebo drog – pacienty závislé na alkoholu a drogách

neimplantujeme z hlediska nespolehlivosti, nedostatečné spolupráce, psychické

lability, špatného celkového stavu a pravděpodobného nedostatku financí.

Všeobecné medicínské

Věk – minimální věková hranice je po dokončení růstu čelistí. U dívek je kolem

šestnáctého roku věku. U chlapců přibližně v osmnácti letech. Horní věková hranice

neexistuje. Výsledky statistických studií prokazují, že přibývající věk není příčinou

zvýšené frekvence primárních ani sekundárních selhání. Ve vyšším věku však roste

pravděpodobnost celkových onemocnění a zručnost provádění ústní hygieny.

Nízká zručnost – u těchto pacientů s extrémně nízkou zručností nebo fyzickým

hendikepem pečlivě zvažujeme výkon. Předpokládáme u nich nedostatečné udržování

ústní hygieny.

Diabetes mellitus – postihuje sedm procent obyvatelstva. Za absolutní kontraindikace

považujeme pouze diabetes dekompenzovaný. Za kontraindikaci nelze považovat

dietou nebo farmakologicky kompenzovaný diabetes mellitus (inzulindependentní

nebo non-inzulindependetní), a to nezávisle na typu léčby. Musíme však počítat se

zvýšeným rizikem komplikací.

45

Tyreotoxikóz – u tohoto onemocnění se implantolog nemusí obávat. Častěji se

vyskytující eufunkční struma kontraindikací není. Vznik oseointegrace a další udržení

implantátu v čelisti mohou být narušeny onemocněním narušujícím látkovou výměnu,

jako je hepatopatie a nefropatie.

Hematologické choroby – narušují jakou jakékoliv chirurgické zákroky, jako je

leukopenie, anémie nebo koagulopatie.

Kardiovaskulární choroby – všeobecně zvyšují riziko chirurgického i

implantologického zákroku.

Osteoporóza a systémové kostní choroby – osteoporóza se vyskytuje u čtvrtiny žen

po šedesátém roce věku, stejně tak stařecká nebo sekundární jsou kontraindikacemi

relativními. Implantolog se musí obávat pouze těžkých forem choroby. Systémové

kostní choroby, jako osteomalacie, ostitis deformans, osteogenesis imperfecta,

implantaci znemožňují.

Medikace – nejčastější časnou nebo pozdní komplikací bývá podávání medikamentů,

jako jsou kortikosteroidy,imunosupresiva nebo cytostatika. Narušují obranyschopnost

nebo zpomalují proces hojení.

Poruchy imunity – za relativní kontraindikaci, spíše v omezeném významu, jsou

považovány systémové choroby pojiva, např. revmatoidní artritida, Sjögrenův

syndrom a sklerodermie.

Epilepsie – nastává nebezpečí akutního přetížení implantátu během záchvatu typu

grand mal. Může dojít i k fraktuře implantátu.

Fokální infekce – z hlediska fokální infekce se implantace spíše vyvarujeme u

pacientů po bakteriální endokarditidě. I lehká forma periimplantitidy by byla indikací

k explantaci a znamenala by neúspěch léčby. Naopak nemocní po aortokoronárním

bypassu či s kardiostimulátorem rizikoví v tomto směru nejsou.

Problematika kontraindikací prodělává rychlý vývoj. Spektrum absolutních kontraindikací se

stále více zužuje a medikamentózní kontraindikace jsou zcela zpochybňovány. Dále se velice

zvyšuje význam kontraindikací podmíněných psychicky. Kde je zejména implantolog

vystaven nepříjemným a obtížně zvládnutelným forenzním rizikům. [2] [3] [6]

46

4.3 Stanovení léčebného plánu

Ošetření dutiny ústní pomocí dentálních implantátů provádíme systematicky podle předem

stanoveného plánu, sestaveného na základě předoperačního vyšetření.

4.3.1 Předoperační vyšetření

Prvním krokem tohoto vyšetření je zjištění anamnézy. Umožní nám získat potřebná fakta o

problémech pacienta a jeho požadavcích. O závažnosti celkových chorob nebývá nemocný

vždy dostatečně informován. V tomto případě konzultujeme stav pacienta nejčastěji

s internistou. Platí to především o nemocech, které se vyskytují v předchozí kapitole

kontraindikace. Během rozhovoru se snažíme pacienta posoudit i z hlediska psychologického.

Z tohoto hlediska posoudit pacienta má problém často i zkušený lékař, začínající mají šanci

zřídka. [3] [6]

Extraorální vyšetření

Posuzujeme vzhled obličeje, jako je symetrie tváří, rtů, konfigurace obličejového skeletu,

mimiky, tvaru rtů a ústní štěrbiny, lokalizaci filtra. Důležité je stanovit linii úsměvu.

Soustředíme se na vztah horního i dolního rtu k zubním obloukům a k okluzní rovině, na

profil obličeje a zvláště na jeho změnu při vyjmutí snímatelné zubní náhrady.

Intraorální klinické vyšetření

Je zaměřeno na velikost, tvar a barvu zubů, zajímají nás abraze a další příznaky svědčící o

parafunkci. Také si všímáme stavu chrupu, kazivosti zubů a kvality parodontu. Odhadneme

gingivální profil tj. tloušťku gingivy a alveolární sliznice. Důkladnou pozornost také

věnujeme gnatologické problematice, posoudíme typ a rozsah defektu chrupu, konfigurace

bezzubých partií alveolárních výběžků a stav antagonistů. Zaznamenáváme si, zda je

protilehlý zubní oblouk tvořen přirozenými zuby, fixní náhradou nebo snímatelnou protézou –

možnost budoucí artikulace. Samozřejmě z hlediska indikace sledujeme stav ústní hygieny.

47

Definujeme parodontální biotyp – ten výrazně ovlivňuje estetické možnosti při rekonstrukci

zubu z hlediska ,,červené estetiky“. Existují dva parodontální biotypy – tenký vlnitý (thin

scalloped) a tlustý rovný ( thick flat). Gingivální stavba tenkého vlnitého biotopu je výrazná,

plastická, tvořená jemnou křehkou měkkou tkání. Papily vybíhají vysoko incizálním směrem.

Alveolární kost bývá dehiscentní , s fenestracemi. Chirurgický zásah v takovém terénu vede

snadno k ústupu gingivy, k apikální migraci dentogingiválního úponu a ke ztrátě alveolární

kosti. Tento biotyp vyžaduje minimální a traumatickou chirurgickou techniku. Tlustý rovný

biotyp je charakterizován tuhou fibrotickou gingivou, klinické korunky jsou spíše čtvercové,

kontaktní zuby jsou rozsáhlé, zasahují často až na cervikální třetinu korunek. Radixy jsou

vestibulárně kryty silnou denzitní kostí bez defektů. Z hlediska implantologa je tlustý biotyp

výhodnější, neboť estetický efekt implantace je příznivější a více předvídatelný.

Intraorální klinické vyšetření doplní implantologa rentgenovým vyšetřením a na základě takto

získaných faktů stanoví diagnózu. [3]

4.3.2 Plán léčby

Pokud lékař zhodnotí, že je v dané situaci dentální implantát přínosem, provede analýzu

z hlediska konvenční protetiky, posoudí možnosti implantologie a dojde k samotnému

navržení plánu léčby. Implantolog by neměl zapomínat, že dentální implantát není cílem, ale

prostředkem léčby a vždy uvažovat na mnoho let dopředu a stanovit případný náhradní

postup, pokud dojde k neúspěchu při implantační terapii. Je nezbytné stanovit minimální

počet renomovaných implantátů a nepřistoupit na přání pacienta, který se často řídí pouze

finančními záležitostmi.

Lékař by měl pacientovi navrhnout několik alternativ ošetření a zdůraznit vždy jejich výhody

a nevýhody. Dobrým pomocníkem pro znázornění jsou modely, fotografie nebo videa.

Vždy uvedeme orientační časový plán i finanční rozpočet. Pacient musí být seznámen

s celkovou částkou, kterou během léčby uhradí. Je neseriózní dezorientovat nepřehledným a

rozsáhlým ceníkem, ze kterého laik nedokáže rozpoznat výsledný poplatek za ošetření.

48

Konečné rozhodnutí necháváme vždy na pacientovi a ovlivňujeme ho s maximálním

dodržováním etických zásad. [3]

Nakonec si vyžádáme informovaný souhlas a sepíšeme smlouvu. Ta implantologa alespoň

z části chrání při případném forenzním projednávání.

4.3.3 Předoperační analýza

Skládá se ze tří na sebe navazujících částí:

1. Zmapování nabídky alveolární kosti

2. Naplánování implantací a suprakonstrukce (zakreslení do ortopantomogramu)

3. Vytvoření podmínek pro přesnou realizaci

1. Základním rentgenovým snímkem předoperační analýzy je ortopantomogram. Jeho

výhodou je, že je přehledný, snadno dostupný a levný. Zobrazí většinu anatomických

struktur, které implantologa zajímají, jako je alveolární výběžek obou čelistí,

mandibulární kanál a foramen mentale, čelistní a nosní dutiny i zuby. Na druhé straně

je jeho značnou nevýhodou, že je nedokonalý. Nestejnoměrně zvětšuje, a tím obraz

deformuje. Koeficient zvětšení ortopantomogramu může značně kolísat od 1,2 až 1,3

v některých místech až 1,7. O přesnější koeficient se můžeme pokusit kalibrací

ortopantomogramu. Do mezery v zubním oblouku připevníme voskem kuličku o

známém rozměru a zhotovíme ortopantomogram. Obraz kuličky je zvětšený ve

stejném poměru jako anatomické struktury v bezprostředním okolí. Jeho největší

nevýhodou je absence třetího rozměru. Především máme nedostatek informací o

tloušťce alveolárního výběžku. Můžeme si vypomoci mapováním alveolární sliznice.

Tu lékař provádí pod povrchovým anestetikem a poté sliznici obvykle na pěti místech

propíchne tenkou injekční jehlou se zarážkou. Tím zjistí tloušťku měkké tkáně.

Zhotoví studijní model, který rozřízne a naměřené hodnoty na řeznou plochu přenese.

Spojením bodů zobrazí gingivální profil, a tím i konturu alveolární kosti. Mapování

sliznice lze také provádět pomocí jednoduchého přístroje – osmometru. Je opatřen

dvěma či třemi raménky s bodci, ty fungují podobně jako výše uvedená injekční jehla.

49

Obrázek 15 Osteometr [16]

Nejlepší metodou ke zjištění nabídky alveolární kosti ve všech třech rovinách je dentální CT

analýza. Speciální počítačový tomograf vybavený programem zhotoví sérii frontálních řezů.

Ve vyjímečných případech, i přes pečlivou analýzu, může dojít k situaci, kdy po odklopení

měkkých tkání dojde chirurg k závěru, že implantace je nevhodná. V tomto případě je

optimální výkon ukončit. Bohužel spousta, zejména mladých stomatologů (pod vidinou

finančního zisku), je schopna zavést implantát doslova kamkoliv. [3]

Velkou pomocí této technologie na rozdíl od 2D - OPG (panoramatických) snímků, je

možnost měřit výšku kosti, měření je 1:1 i šířka kosti a vidíme také její sklon a průběh. [17]

50

Obrázek 16 Dentální CT analýza [17]

Obr. 11 – některé techniky umějí zobrazit více nebo méně znázorněné měkké tkáně s různou průhledností kosti.

2. Pokud má implantolog zmapovanou nabídku kosti, začne přemýšlet o typu, povrchové

úpravě a rozmístění implantátů. Pracuje-li v týmu, návrh vzniká po konzultaci chirurga

s protetikem. V úvahu by měl brát také časový faktor, a to s předpokládanou dobou

hojení extrakčních ran, s možností implantace okamžité či okamžitého zatížení, nebo

s nejvhodnějším momentem pro případnou augmentaci. Pro stanovení počtu

implantátů zvažuje velikost povrchu, kvalitu a kvantitu kosti, poměr délky fixtury a

korunky, směr a velikost žvýkacích sil, stav antagonistů, mezičelistní vztahy a řadu

51

dalších faktorů. Důrazně varujeme pacienta před nepřiměřenou redukcí počtu

implantátů ve snaze o snížení finančních nákladů. [3]

Obrázek 17 Základní vzdálenosti implantátu od sousedních zub [7]

Nakonec lékař zakreslí budoucí terapii do ortopantomogram za pomocí průhledné šablony. Je

to plastová folie, která v různém zvětšení nabízí veškeré fixtury. Každý výrobce implantátů

dodává vlastní, pro svůj sortiment.

3. Sebelepší analýza nemá význam, pokud její závěr není při operaci realizován.

Proto občas dojde na speciální pomůcky. Nejčastěji se používá rentgenografická

template (šablona nebo-li matrice). Může být z průhledné pryskyřice nebo postačí

šelaková deska podobná individuální otiskovací lžíci bez držátka. Přibližně v místech

plánované lokalizace se zhotoví do template rentgenkontrastní značky a s nimi se

zhotoví ortopantomogram. V těchto místech vytvoříme do template otvory, při kterých

operatér vede pilotní vrták. [3]

1 - vzdálenost implantát zub: > 1,5mm

2 – vzdálenost implantát – implantát 3mm

3 – minimální vzdálenost kostního hřebene od žvýkací roviny – 8mm, v laterálním

úseku je místo pro korunku 5,5 – 6 mm

4 – pro retenci cementované korunky je třeba výška alespoň 5 mm

5 – minimální okluzní odstup je 1,5 mm

52

4.4 Chirurgická fáze implantace

Úspěch chirurgické fáze implantace je závislý především na přesném dodržení operačního

protokolu a na použití jednoúčelového instrumentária, specifického pro daný typ implantátu.

Technika inzerce, neboli zavedení implantátu, vychází z několika základních principů

definovaných Brånemarkem.

Minimální mechanické i termické poškození stěny kostního lože

Kongruence fixtury s ložem implantátu

Imobilizace fixtury do vzniku oseointegrace

Izolace fixtury od mikrobiální flory během inzerce a vhojovací fáze

Implantologie míří rychle kupředu. Ukázalo se, že Brånemakovi prezentované principy jsou

sice základními stavebními kameny, ale jejich platnost není absolutní. Požadavky na co

nejmenší poškození kosti při preparaci stále platí, ale nároky na kongruenci fixtury s kostním

ložem se díky speciálním povrchům fixtury omezily.

4.4.1 Typy implantací

Implantologie na přelomu tisíciletí se do určité míry uvolnila a zbavila striktních pravidel.

Vznikly tak alternativní léčebné protokoly, které léčbu zrychlují a zjednodušují. Implantace

mohou být jednofázové nebo dvoufázové.

U jednodobé implantace je v jedné době zaváděn celý implantát, tedy fixtura i abutment.

Tento postup se uplatňuje u okamžitého zatížení a okamžité rekonstrukce. K jednodobé

implantaci může být také použit jednodílný implantát. Je konstrukčně výrazně jednodušší,

s nižším rizikem technických komplikací. [3]

U dvoudobé implantace je nejprve zavedena fixtura (první chirurgická fáze implantace).

Následuje vhojovací období, klidová fáze, během níž není fixtura zatěžována a vytváří se

oseointegrace. Klasické vhojovací období trvá v mandibule tři až čtyři měsíce a v maxile šest

53

měsíců. Poté je připojen abutment a během protetické fáze implantace je opatřen

suprakonstrukce. Jedná se o tzv. odložené zatížení implantátu.

Dvoudobá implantace vyžaduje dvoudílný implantát. Je tvořen fixturou a abutmentem, které

jsou navzájem šroubovány. Výhodou je univerzálnost a možnost demontáže v případě

komplikací. Nevýhodou je riziko selhání šroubového spojení obou dílů a mikroštěrbina která

vzniká v místě spojení. Ta se po osídlení bakteriální mikroflórou může podílet na nálevkové

resorpci kosti v okolí krčku implantátu. Toto lze snadno ohlídat RTG snímky (RVG snímky)

v několika projekcích.

Při dvoufázové implantaci je fixtura po dobu vhojování překryta sliznicí a nekomunikuje

s prostředím dutiny ústní. Vhojovací období je ukončeno drobným operačním výkonem,

druhou chirurgickou fází implantace. Při ní je fixtura spojena s dutinou ústní. Do vnitřního

závitu fixtury je zaveden titanový vhojovací váleček, který fixturu prodlouží skrz sliznici do

úst. Za dva až čtyři týdny se kolem tohoto válečku vytvoří slizniční manžeta. Poté přichází na

řadu výměna válečku za abutment.

4.4.2 Příprava operace

K chirurgickému výkonu lékař přistupuje až po řádné přípravě, která je popsána výše. Ta

zahrnuje také likvidaci zdrojů infekce v dutině ústní a v alveolární kosti, které by později

mohly vznik osteointegrace narušit. Mělo by zde za všech okolností dojít k odstranění

zubního kamene, úpravě ústní hygieny, extrahování radixů, endodontickému ošetření,

gangrenózního zubu a sanaci kazů. Tuto práci implantolog přiděluje dentální hygienistce a

stomatologovi. Aby se počet mikroorganizmů zredukoval na minimum, pacient si

bezprostředně před zákrokem vyplachuje ústa 0,12% chlorhexidinem. Na krátkou dobu tím

Obrázek 18 Dvoudílný implantát [18]

54

v ústech zlikviduje až 99% mikrobů. A při samotné operaci by implantolog měl dbát, aby

vypreparované kostní lože nebylo před zavedením fixtury zaplaveno slinami a nedošlo ke

kontaminaci povrchu fixtury po jejím vyndání z obalu. Anxiózní pacienty je možné před

obvyklým způsobem premedikovat například midazolanem, který je podáván per os v dávce

15 mg jednu hodinu před implantací. Některé výzkumy dokazují pozitivní účinek antibiotické

profylaxe. Nejčastěji je podáván penicilin, amoxicilin nebo amoxicilin potencovaný

klavulanátem podaný perorálně. Implantuje se téměř vždy v lokální anestezii. Bezbolestnost

výkonu považujeme především z psychologického hlediska za velmi důležitou. [3]

Obrázek 19 Základní instrumentárium pro implantaci [14]

Obr.14 - Hák, jehelec, nůžky, srpek, lžička, úzké a široké raspatorium, skalpel, spona na roušku, šití, sušení,

odsávačka, chirurgická.pinzeta

Obrázek 20 Chirurgický kostní unit NSK staršího typu. [14]

55

Obrázek 21 Připravené roušky a sterilní rukavice [14]

K preparaci kosti se používá kostní unit. Má dostatečný kroutící moment, umožní sterilní

chlazení preparačního nástroje a pomocí nožního ovladače dovolí vypnout chlazení nebo

přepnout na zpětný chod. Běžný kostní unit umožňuje nastavení otáček od 12/min. až do

několika set. Osvědčený počet při začátku je 800/min. a se zvětšujícím se průměrem

spirálních vrtáků se snižují otáčky až na 400/min. Při strojovém zavádění (vyříznutí závitu a

aplikaci implantátu) je vhodné 12/min. Je třeba se vyhnout přehřátí kosti na více než 41-42˚C.

Protože při vyšší teplotě dochází k denaturaci bílkovin. Kostní unit má tu výhodu, že dochází

k permanentnímu chlazení, vypíná se automaticky při síle 15Ncm. Základ tvoří sekvence

rotačních preparačních nástrojů. Obvykle začínáme kuličkovým vrtákem, který perforuje

kompaktu a umožňuje nasazení pilotního vrtáku. Krátkým a tenkým pilotním vrtákem určí

implantolog směr preparace. Pokračuje silnějším spirálním vrtákem, jímž stanovíme

konečnou hloubku lože. Dalšími preparačními vrtáky a posledním finálním vrtákem postupně

dosáhne chtěného a definitivního lože. Ústí lože vytvaruje zahlubovací frézou (pouze u

některých typů implantátů). [3] [6]

Již v této fázi před implantací je nutná přítomnost dentální hygienistky v roli asistentky (zubní

instrumentářky). [6]

56

Obrázek 22 Fáze implantace [7]

Inzerce fixtury

Po vyčištění rány přistoupí chirurg k vlastní inzerci. Fixtura bývá dodávaná v lahvičce

(vialce) nebo v pouzdru. Šroubové fixtury zavádíme ráčnou nebo strojově kolénkem, válcové

pomocí zavaděče. Vnitřní závit vypláchneme a uzavřeme titanovým závěrným šroubkem. Na

závit závěrného šroubku můžeme nanést chlorhexidinový gel, abychom eliminovali

kontaminaci dutiny fixtury a nevznikla nálevkovitá resorpce marginální kosti. Výkon se

ukončuje suturou sliznice. [3]

4.4.3 Pooperační péče

Po samotném výkonu musíme pacienta poučit o pooperační péči, nejlépe písemnou formou.

Důraz klademe na ústní hygienu, účinné výplachy chlorhexidinem a doporučíme analgetika,

případně antiflogistika. Dieta je přiměřená pooperačním potížím pacienta a obvykle si ji

pacient reguluje sám. Operuje-li implantolog fysiologicky, subjektivní potíže jsou překvapivě

Obrázek 23 Zavádění fixtury [7]

57

mírné. Snímatelnou náhradu může pacient začít používat po jednom až dvou týdnech, nejlépe

po rebazi rezilientní hmotou. Některé školy zakazují aplikaci snímatelných prací po celou

dobu hojení (nepřebírají žádnou záruku za budoucí výsledek)

Chlorhexidin

Chlorhexidin patří mezi povrchově aktivní kationické sloučeniny ze skupiny bis-guanidů.

K inaktivaci chlorhexidinu dochází například s laurylsulfátem zubních past. Chlorhexidin je

slizničním antiseptikem s širokým spektrem antimikrobiálního účinku. Lépe působí na

grampozitivní bakterie než na gramnegativní. Rezistence nevzniká ani při jeho dlouhodobém

a opakovaném podávání. Neporušenou ústní sliznicí a kůží se nevstřebává. Chlorhexidin má

účinek bakteriostatický i baktericidní, v závislosti na aktuální koncentraci. Můžeme jej najít

na trhu v různých aplikačních formách, jako jsou roztoky, gely, spreje, pastilky, žvýkačky,

vstřebatelné čípky do chobotů, zubní pasty a laky. Nejpoužívanější lékovou formou zůstávají

ústní vody s chlorhexidinem v koncentraci 0,1 % (Chlorhexamed), 0,12 % (Corsodyl, Kin,

Peridex, Kemphor), 0,2% (Corsodyl, Dentosan, Curasept), 0,3 % ( Skinsept Mucosa).

K čištění zubů kartáčkem nebo při čištění vnitřního závitu fixtury slouží gely

s chlorhexidinem v koncentraci 0,1-1,0 % .

4.4.4 Dokončení implantace

Po ukončení vhojovacího období přecházíme k druhé chirurgické fázi implantace. Její

podstatou je drobný chirurgický zákrok, při kterém je nahrazen závěrný šroubek titanovým

vhojovacím válečkem. Výkon provádíme v infiltrační anestezii. Vhojovací váleček necháme

in situ dva až čtyři týdny, což je doba nutná ke zformování hladkého slizničního kanálu,

těsnící slizniční manžety. Poté váleček vyšroubujeme a místo něj zavedeme do vnitřní fixtury

abutment. Tato činnost je neinvazivní a nepotřebuje znecitlivění. [3]

58

5. Orální hygiena pacienta

Jakákoliv stomatologická léčba s dobrým dlouhodobým efektem vyžaduje splnění dvou

podmínek. Kvalitní práci ošetřujícího a pečlivou spolupráci pacienta. Při nesplnění jedné

z těchto podmínek, ošetření dříve nebo později selže. V dentální implantologii je ústní

hygiena obzvláště důležitá a její perfektní provedení je zcela nezbytnou podmínkou úspěchu.

5.1 Příprava pacienta před implantací

1) Obecně stomatologické vyšetření

2) Dentální hygiena

3) Aplikace CHX

4) Dle indikace lékaře ATB

5) Pravidelné profesionální hygieny

Před samotnou implantací, je naším cílem zabránit vzniku kazu a zánětu gingivy. Pokud již

vznikly, snažíme se zastavit jejich progresi a vytvořit optimální podmínky pro zavedení a

dlouhodobou funkci implantátu.

Léčbu provádí zubní lékař sám, nebo ji řídí a realizaci zcela nebo zčásti svěří dentální

hygienistce. Postup je individuální, je ovlivněn věkem, stavem parodontu a chrupu, zručností,

vzděláním a sociálním postavením pacienta.

5.1.1 Motivace

Naším cílem při motivaci pacienta je seznámit ho s příčinami onemocnění zubů, parodontu a

poučit ho, jak se dá těmto chorobám předcházet a jak je úspěšně léčit. Pacientovi objasníme

význam ústní hygieny v implantologii. Pokud o zuby nepřišel následkem úrazu, vývojové

choroby nebo chybou lékaře, musí akceptovat, že implantát je náhrada zubu, u kterého je ústní

hygiena mnohem náročnější než u zubu vlastního.

59

Pacientovi se snažíme ukazovat vše názorně. Například v zrcadle, co je v ústech chorobně

změněné a tato místa porovnáme se zdravou tkání. Tímto ho učíme, čeho je důležité postupně

dosáhnout. Můžeme demonstrovat také progresy neléčeného onemocnění vedoucí ke ztrátě

zubu pomocí obrázků nebo atlasu. Pacientovi je také vhodné ukázat vlastní rentgenogramy +

běžně používaná intraorální kamera [3]

Hlavní je zdůraznit, že nejdůležitějším místem je dásňový žlábek a odtud infekce postupuje na

kostní lůžko, ve kterém je upevněný zub. Šířením infekce dochází ke ztrátě kosti, čímž se

začne viklat kvůli nedostatečné opoře a nakonec může dojít k úplné eliminaci. Připomeneme,

že podobný proces vzniká i u implantátu.

U pacientů, kteří trpí pouze částečným defektem chrupu, zmíníme výživu, úlohu cukrů při

vzniku kazu a objasníme podstatu floridace a doporučíme nejvhodnější formu na domácí

použití.

U pacientů, u kterých je zvýšené riziko zánětu dásní ukážeme pomocí jednoduchého testu

krvácivosti např. PBI, místa a intenzitu krvácení. Dále je vhodné použítí indexu CPITN

(tab.4). Upozorníme, že zdravé dásně nikdy nekrvácí a tím by se měl pacient řídit.

PBI (Papilla Bleeding Index) hodnotí intenzitu krvácení marginální gingivy po jejím

předchozím podráždění tupou sondou, kterou vedeme dásňovým žlábkem, či parodontálním

chobotem v rozsahu interdentálních papil ze strany vestibulární u pravého dolního a levého

horního kvadrantu. Protilehlé kvadranty hodnotíme ze strany orální. Pokud některý ze zubu

chybí, vyšetřujeme jen marginální gingivu a při aproximálních plochách zubu ohraničující

mezeru.

Krvácení hodnotíme podle dané stupnice :

0 – gingiva nekrvácí

1 – bodové krvácení (tečka)

2 – proužkové krvácení (čárka) či více bodových krvácení

3 – krev vyplňuje interdentální prostor (trojúhelník)

4 – spontánní krvácení, krev stéká do okolí

Obrázek 24 index PBI [19]

60

V praxi dentální hygienistky probíhá vyšetření v celém jednom kvadrantu, počkáme asi 20

sekund a daný výsledek zaznamenáme. PBI vypočítáme součtem hodnot, vydělením počtem

vyšetřených míst. Při komunikaci s pacientem si vystačíme s hodnotou součtu, ta se pohybuje

v rozmezí 0-112. U chrupu s výtečnou hygienou nepřekročí 10-15. Hlavním smyslem PBI je

motivace pacienta a monitorování v průběhu hygienické přípravy. Popřípadě jej můžeme

provádět i v rámci recallu.

Má-li být pacient dobře motivovaný, musí být dobře informovaný. Upozorníme jej, že při

další návštěvě bude kontrolovaný stav jeho dutiny ústní pomocí indexu PBI. Pacient už do

budoucna bude vědět, kde nedostatečně odstraní plak, tam bude dáseň krvácet. Pokud

hygienické nedostatky neakceptuje, dokážeme mu existenci plaku pomocí detekčních tablet.

Při první návštěvě trvá motivace 15-20 minut, při dalších návštěvách ji označujeme jako

remotivaci. [3]

Tabulka 4 index CPITN [9]

CPI TN

0 - bez krvácení, zubního kamene,

chobotů

- zdravý parodont

1 - podnětové krvácení I - motivace a instruktáž dentální

hygieny

2 - 1 + depozita supra - a subgingiválního

zubního kamene, iatrogenní dráždění

II - I + odstranění depozit zubního

kamene iatrogeního dráždění

3 - 2 + choboty od 3 do 5 mm

4 - 2 + choboty nad 5mm III - I + II + souhrnná léčba

61

5.1.2 Instruktáž

Při instruktáži je velice důležité, aby byla pro pacienta co nejjednodušší, nejkratší a s co

nejmenším počtem potřebných pomůcek. Postupujeme pomalu a vždy jen s jednou

pomůckou. Další přidáváme až po úplném zvládnutí techniky předchozí. Pokud to lze,

techniku čištění doporučíme takovou, aby se co nejméně lišila od té dosavadní.

Cílem instruktáže je udělat vše proto, aby si pacient osvojil postup vykonávání ústní hygieny

a techniku používání jednotlivých pomůcek, které individuálně doporučíme. Soustředíme se

na hygienickou péči v oblasti krčku, dásňového žlábku a mezizubního prostoru.

Čištění mezizubním kartáčkem

Téměř pro každého pacienta je nejlepší a nejefektivnější interdentální hygienickou pomůckou

mezizubní kartáček. Před instruktáží musí dojít k odstranění zubního kamene, abychom

mezizubní prostor zprůchodnili. Výběr velikostí mezizubního kartáčku by vždy měl provádět

lékař nebo dentální hygienistka. Aby nedošlo k traumatizaci gingivy, máme k dispozici IAP –

sondu. Zasouváme ji mírným tlakem co nejhlouběji horizontálně do interdentálního prostoru.

Barevné políčko, které zůstane viditelné, je barvou příslušné velikosti IDK. Pokud tuto sondu

nemáme, zkoušíme jednotlivé velikosti kartáčků a vybíráme tu nejvhodnější. [3]

Obrázek 25 IAP sonda [20]

62

Obrázek 26 Mezizubní kartáčky [21]

Mezizubní kartáček doporučíme pacientovi používat jednou denně. Při gingivitidě

doporučíme používat IDK prvních sedm až deset dní a čistit jemným tlakem pět- až šestkrát

vestibulo-orálně. V místech, kde dochází k neustálému krvácení, provedeme reinstruktáž. U

reinstruktáže také neopomeneme zkontrolovat optimální velikost IDK, protože po vymizení

otoku nebo hyperplazie papily se mezizubní prostor často stává průchodnější. Pacienty

s parodontitidou učíme nejprve pečovat o mezizubní prostory. Ve druhé návštěvě provádíme

dle potřeby a šikovnosti pacienta reinstruktáž. Zručného pacienta současně instruujeme i

v péči o mezikořenové (furkační) defekty. Pacienta s vyšším rizikem vzniku zubního kazu

naučíme v první návštěvě používat mezizubní kartáčky a při druhé ho pečlivě naučíme

s dentální nití. Převážná většina aproximálních kazů se vyskytuje těsně pod bodem kontaktu,

tedy tam, kam se vlákna zubního kartáčku nedostanou. Při výrazné kompresi frontálních

zubů, kdy nelze zasunout žádnou z nabízených velikostí IDK, poučíme pacienta o principu

používání dentální nitě. K těmto případům však dochází velice zřídka. [3]

63

Obrázek 27 Aproximální kazy D1-D4 [22]

Čištění zubním kartáčkem

Při každé návštěvě pacienta kontrolujeme, jak používá zubní kartáček. Nejvhodnější je

jednosvazkový (sólo) kartáček nebo běžný s malou hlavou, hustě posázenou jemnými

syntetickými vlákny. Vlákna zasouváme jemně pod tlakem do oblasti sulku a drobným

vibrujícím pohybem odstraňujeme vrstvu plaku. Takto postupujeme na vestibulárních i

orálních plochách a zdůrazňujeme ty, které pacient zvládá nejhůře.

Hygienický set

Počet pomůcek pro jednoho pacienta má být co nejnižší. IDK se snažíme vybrat maximálně

ve dvou velikostech. Druhou pomůckou pro pacienty bez parodontitidy, je zubní nit a třetí

pomůckou je zubní kartáček. Ten pacient používá zcela samozřejmě, je však nutné zdůraznit

správnou techniku čištění. [3]

Obrázek 28 Zubní kartáček [23]

64

Výplach

Při instruktáži pacienta také informujeme, jak správně provádět výplach dutiny ústní. Mnozí

postupují tak, že naberou vodu do úst, zakloní hlavu a tekutinu ihned vyplivnou. Správný

postup by měl být, po vyčištění zubů nabrat vodu do úst a čtyřikrát až pětkrát ji protlačit mezi

zuby. Tak, aby to bylo slyšet a poté ji vyplivnout. Ústní vodu nebo jiný roztok protlačují mezi

zuby půl až jednu minutu.

5.1.3 Úprava povrchu zubů a zubních náhrad

Odstranění supragingiválního zubního kamene

S nánosy zubního kamene pacient nemůže efektivně o své zuby pečovat. K odstranění

supragingiválního kamene použijeme nejprve ultrazvukový přístroj a poté dokončíme ručním

nástrojem. Pracujeme podle stavu chrupu a spolupráce pacienta. Rozsah ošetření můžeme

naplánovat po kvadrantech, sextantech, horní zubní oblouk, dolní zubní oblouk nebo celý

chrup. Postupujeme od místa největšího postižení a ošetříme raději menší úsek důkladně, aby

pacienta neobtěžovaly ostré hrany zčásti ponechaného zubního kamene.

Subgingivální ošetření (scaling a root planing)

Naším cílem je vytvořit hladký povrch kořene zubu. Dosáhneme toho odstraněním

subgingiválního plaku, zubního kamene a nekrotického cementu. Používáme k tomu

ultrazvukový přístroj s koncovkami určené k subgingiválnímu ošetření a Gracyho kyrety či

jejich modifikace. Povrch kořene kontrolujeme jemným pohybem speciální sondy –

exploreru. Profesionální vyčištění zubů je vhodné dokončit abrazivním sprejem, např. Air-

flow.

Air flow – metoda vhodná k eliminaci plaku z těžko dostupných míst, pigmentací z povrchu

zubů a jejich konečné leštění. Při jeho používání máme možnost výběru. Na supragingivální

scaling využíváme Classic prášek. Soft použijeme pro pacienty s citlivými zuby nebo

implantáty a u pacientů se subgingiválním ošetřením využíváme prášku Perio, ten lze použít

65

až do hloubky 1 cm. V této době je možnost použití prášku Perio Plus, který je obohacen o

0,3% CHX a Erythritol. [9]

Obrázek 29 Air-Flow prášek Classic [24] Obrázek 30 Air-fliow prášek Soft [25]

Obrázek 31 Air-flow Perio [26]

Úprava nevyhovujících výplní a korunek

Tuto část ošetření by dentální hygienistka nebo sám lékař neměl přecházet. Jsou to iatrogenně

vzniklá místa retence plaku. Převislé výplně upravíme plaménkovými frézkami,

diamantovými špičkami nebo EVA systémem. Nevhodnou protetiku a neopravitelné výplně

necháme zhotovit znovu. [3]

66

Leštění zubů a výplní, fluoridace

Jde o závěrečný krok ošetření. Tím docílíme hladkého povrchu zubů, výplní a protetických

náhrad, čímž snížíme retenci plaku na minimum. Leštění provádíme diamantovými brousky,

frézkami, gumovými rotačními nástroji a kalíšky s leštícími pastami, které mohou obsahovat

fluoridy.

5.2 Péče o pacienta po zavedení implantátu

Jakmile je chrup rekonstruován, dentální hygienistka instruuje pacienta o správné péči

v oblasti suprakonstrukce i přístupné části implantátu. V rámci motivace je důležité pacientovi

vysvětlit, že rizikovým místem je prostor nově vzniklé slizniční manžety obklopující

implantát. U fyziologického zubu zabraňuje průniku mikroorganismů do periodoncia

dentogingivální uzávěr tvořený spojovacím epitelem. Avšak slizniční manžeta okolo

implantátu plnohodnotný uzávěr nevytvoří, a proto je nutné povlak a zbytky jídla pečlivě

odstraňovat.

Pacienta naučíme čistit implantáty mezizubním kartáčkem. Nejvhodnější jsou kartáčky

s jádrem obaleným plastem, pokud je kovové, nesmí se dotýkat povrchu implantátu.

Mezizubní kartáček po každém použití opláchneme vodou a necháme osušit.

Pokud jsou mezizubní prostory příliš úzké a i ten nejtenčí IDK není možné zavést, je vhodný

superfloss . Je to speciální zubní nit se zpevněnou zaváděcí částí, kterou pronikneme mezi

jednotlivé korunky. Superfloss používáme jednou denně. Jeho nevýhodou je vyšší cena.

67

Obrázek 32 Super-floss [27]

Zubní kartáček nebo jednosvazkový zubní kartáček má mít jemná syntetická vlákna v malé

hlavě. Zasouváme je přibližně jeden milimetr pod okraj těsnící manžety a drobným vibračním

pohybem odstraňujeme plak. Nepoužíváme silné abrazivní pasty určené pro kuřáky nebo

k bělení zubů.

Při posuzování stavu těsnicí slizniční manžety v rámci recallu hodnotíme její barvu, tonus a

krvácení. Manžeta má být pevná a růžová bez známek zánětu. Index PBI je vhodný, při

vyšetřování dáváme přednost šetrnější plastové sondě. Názory o sondování chobotu u

implantátu jsou různé. Převládá názor, že plastová parodontální sonda je vhodná pro zjištění

Obrázek 33 Přiložení Solo kartáčku k implantátu [14]

68

hloubky chobotu, ale při neopatrné funkci můžeme funkci těsnící manžety narušit. Je vhodné

vždy použít RVG snímky.

Obrázek 34 Plastová parodontální sonda [27]

Pokud při kontrolách najdeme na implantátech plak a zubní kámen, odstraníme je

speciálními titanovými nebo plastovými kyretami. Nástroj nesmí být tvrdší než implantát,

jinak jeho povrch poškodí. U profesionální ústní hygieny je striktně zakázáno použití

jakéhokoliv druhu ultrazvuku.

Obrázek 35 Plastová kyreta [9]

Po použití kyrety musíme implantát i suprakonstrukci přeleštit (tzv. polishing) neabrazivní

pastou v gumovém kalíšku. Po leštění je vhodné pročistit zubní nití všechny mezizubní

prostory, abychom odstranili zbytky pasty. Objeví-li se neustálé nedostatky v pacientově

hygieně, remotivujeme ho a reinstruktujeme. [3]

69

Obrázek 36 Polishing implantátu gumovým kalíškem [27]

Ve výjimečných případech, kdy pacient, například pro nově vzniklé omezení mobility,

nemůže nadále o implantát řádně pečovat, motivujeme a instruujeme doprovodnou osobu,

která bude s individuální hygienou pomáhat. Doporučíme speciální úpravu hygienických

pomůcek, například držadlo pro pevnější uchopení nebo výběr elektrického (sonického)

kartáčku. Mechanické čištění podpoříme výplachy chlorhexidinem.[3]

5.3 Recall

U mnohých pacientů pozorujeme tendenci podceňovat varovné příznaky, a když se již

rozhodne navštívit lékaře, ve většině případů je na záchranu implantátu pozdě.

Po ukončení léčby zařazujeme každého pacienta do tzv. recall systému. – jde o časově

neomezený dispenzární program. Předmětem těchto kontrolních návštěv je sledování úrovně

ústní hygieny. Posouzení stavu tvrdých i měkkých tkání okolo implantátu, kontrola kvality

jednotlivých komponentů implantátu, zhodnocení suprakonstrukce z estetického i funkčního

hlediska. A vyslechnutí případných subjektivních obtíží pacienta.[3]

70

6. Komplikace v dentální implantologii

Jelikož jsou komplikace nedílnou součástí jakékoli lékařské disciplíny, dentální implantologie

není výjimkou. Vždy se musí pacient i implantolog připravit na určité riziko. Nesmí být však

nepřiměřeně vysoké. V první řadě záleží na teoretických znalostech a zkušenostech

stomatologa a na kvalitě implantačního systému. V samotné implantologické praxi je

komplikací nepřeberně. V odborné literatuře se proto setkáme s řadou klasifikací.

Komplikace, které jsou zde vypsány, samozřejmě nejsou ani nemohou být kompletní. Jsou

zde nejvýznamnější a nejfrekventovanější komplikace, které se zaměřují na problematiku

válcových oseointegračních implantátů.

Rozlišuji zde komplikace chirurgické fáze při inzerci implantátu, postoperační a komplikace

po zatížení suprakonstrukcí. Z pohledu dentální hygienistky jsem zde převážně popsala

problematiku, se kterou se může ve své ordinaci setkat. [3] [6]

Komplikace chirurgické fáze

Peroperační :

Zalomení nástroje

Dehiscenace kosti

Fraktura alveolu

Otevření mandibulárního kanálu

Otevření čelistní nebo nosní infekce

Poškození sousedního zubu nebo implantátu

Diskongruence lože

Fraktura implantátu

Proteticky nevyužitelná lokalizace implantátu

71

Postoperační

Hematom

Časná infekce

Dehiscenace sliznice

Dislokace fixtury

Osteomyelitis

Fraktura mandibuly

Apikální periimplantitis

Primární selhání

Komplikace funkční fáze

Dráždění měkkých tkání

Uvolnění nebo fraktury fixačního šroubku

Uvolnění nebo fraktura abutment

Fraktura suprakonstrukce

Fraktura fixtury

Estetické a funkční poruchy

Perforace slizničního krytu implantátem

Chronická bolest

Zánět slizniční manžety

Periimplantitis

6.1 Estetické a funkční poruchy

Mezi estetické komplikace řadíme v například ústup slizniční manžety v krčkové části

korunky. Dochází k ní v prvních týdnech a měsících po připevnění suprakonstrukce. Za

fyziologický posun považujeme do 0,5mm, výraznější změny mohou být příčinou závažných

estetických defektů. Typickou estetickou vadu způsobuje mezizubní papila, která neprošla

dostatečnou rekonstrukcí. Takový defekt nazýváme ,,black triangle“ (černý trojúhelník). [3]

72

Mezi funkční poruchy patří vady fonace a mastikace způsobené nevhodnou suprakonstrukcí.

6.2 Zánět slizniční manžety

V některé literatuře, převážně anglosaské se vyskytuje jako periimplant mucositis. Toto

onemocnění je podmíněno obvykle plakem. Terapií je úprava ústní hygieny, protože při

dlouhodobém přehlížení obtíží se může zánět rozšířit na kostní tkáň a dochází tak ke vzniku

periimplantitidy. Příčinou zánětu slizniční manžety může být také nedostatek fixované

sliznice a z toho plynoucí chronické mechanické dráždění.

6.3 Periimplantitis

Periimplantitida je definována jako progresivní ztráta kosti v okolí implantátu doprovázena

zánětlivými změnami měkkých tkání. (European Federation of Periodontology, 1993)

Měkké i tvrdé tkáně, které jsou v okolí oseointegrovaného implantátu vykazují jisté známky

podobnosti s implantátem. Některé důležité znaky jsou však odlišné. Například samotný

implantát postrádá periodoncium. Kolagenní vlákna slizniční manžety nejsou ke kosti ani

k implantátu fixovaná a jejich orientace je pouze na povrchu implantátu a obkružují jej.

Slizniční manžeta je minimálně vaskularizovaná, což negativně ovlivňuje její obranné

schopnosti ve srovnání s gingivodentálním uzávěrem. Pokud se tedy na povrchu implantátu

vytvoří plak, subepiteliální vazivová tkáň manžety je reaktivně infiltrována množstvím

zánětlivých buněk, její epiteliální povrch exulceruje a manžeta ztrácí přilnavost.

Hlavními příčinami vzniku, spojenými s resorpcí kostí v okolí implantátu jsou bakteriální

infekce a biomechanické síly způsobující přetížení implantátu.

Bakteriální infekce - choroby vzniklé u periimplantovaných tkání tj. mukozitida nebo

periimplantiitda, mohou být stejně tak jako parodontitida vyvolány plakem. Plak vytvořený na

implantátu se podstatě neliší od plaku zubního. Proto může být zánět úspěšně léčen

73

odstraňováním plaku tj. orální hygienou. Náchylnost je také z tohoto důvodu vyšší u pacientů

s parodontitidou než u lidí se zdravým a parodontem nebo s bezzubou čelistí.

Biomechanické přetížení – k nadměrné zátěži implantátu může docházet zvláště v situacích,

kdy je implantát zaveden do nekvalitní nebo dostatečně neobjemné kosti. Lokalizace a počet

implantátů neumožňuje ideální přenos zátěže na kostní lože. Pokud je přítomna parafunkce a

nevhodně zhotovená suprakonstrukce.

Třída 1 - Lehká horizontální ztráta kosti

s minimálními defekty v okolí krčku implantátu

Třída 2 - Částečná horizontální ztráta kosti s izolovanými vertikálními defekty

Třída 3 - Částečná až vyšší ztráta horizontální kosti

s širokým cirkulárním kostním defektem

Třída 4 - Značná horizontální ztráta kosti s širokým

cirkulárním kostním defektem a ztrátou vestibulární nebo

orální kostní lamely

Obrázek 37 Klasifikace periimplantitis [8]

Periimplantitida se dá díky podobným příznakům velice snadno považovat za parodontitidu.

Změna barvy a slizniční manžety, krvácení i při opatrné sondáži, hyperplazie slizniční

manžety, otok manžety, bolest, tvorba chobotu, rentgenograficky prokazatelná kostní

destrukce, hnisavá exsudace z chobotu, pohyblivost implantátu, vyloučení implantátu.

Léčba periimplantitidy je velice náročná, mnohdy invazivní, nákladná a ne vždy úspěšná.

Proto se snažíme dbát převážně na prevenci. [3]

74

7. Praktická část

Praktická část se skládá z dotazníkového průzkumu, který je tvořen dvěma dotazníky. První

byl předložen ve stomatologických ordinacích v Praze samotným pacientům. A druhý

dotazník byl vytvořen na internetovém portálu Survio, kde odpovídaly dentální hygienistky.

7.1 Stanovené hypotézy

H1: Předpokládám, že maximálně 15% dotázaných respondentů nepociťuje vzájemnou

spolupráci implantologa s dentální hygienistkou.

H2: Předpokládám, že alespoň 50% respondentů bude docházet na pravidelné kontroly

k dentální hygienistce.

H3: Předpokládám, že více než 30% dentálních hygienistek nespolupracuje s implantologem.

7.2 Výsledky dotazníkové šetření - Pacienti

Při prvním dotazníkovém šetření odpovědělo 16 respondentů ze třech stomatochirurgických

ordinací v Praze. Tito pacienti měli v dutině ústní již zavedený dentální implantát a ve

výzkumu jsme je rozdělili podle pohlaví, věku a vzdělání. Dotazníkové šetření bylo složeno

z 56% mužů a 44% žen. Složení respondentů dle kraje je 81% z Prahy, 12,5% ze Středních

Čech a 6,3% z Ostravy.

75

Graf 1 Pohlaví Graf 2 Věk

Nejvíce respondentů uvádělo věk nad 60 let, téměř 38% a nejvíce respondentů s dosaženým

stupněm vzdělání bylo vyšším nebo vysokoškolským a to více jak polovina. Žádný

z respondentů neměl základní ani středoškolské vzdělání bez maturity.

Při první konkrétní otázce na respondenta, jestli mu bylo vysvětleno, co je to dentální

implantát, odpovědělo kladně 14 z 16 ti dotázaných. Z toho odpovědělo 6 žen a 8 mužů. A

jedna žena s jedním mužem odpověděli záporně. Pro naší velkou spokojenost také většina

odpověděla na důležitou otázku, jestli pociťují vzájemnou spolupráci mezi implantologem a

žena 44%

muž 56%

Pohlaví

12%

37%

13%

38%

Věk

do 30 let 30 až 45 let

46 až 60 let nad 60 let

základní 0%

středoškolské bez maturity

0%

středoškolské s maturitou

44%

výšší a vysokoškolské

56%

Vzdělání

Graf 3 Vzdělání

76

dentální hygienistkou, odpovědělo 81% ano a 19% ne. Zároveň se mi zde nepotvrdila

hypotéza č. 1.

Graf 4 Instruktáž

Dále z dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 81% dotázaných bylo poučeno o dentální

hygieně v místě implantátu. I přes tuto skutečnost, u další otázky výsledky poukazují na malý

rozdíl mezi pacienty, kteří by pociťovali lepší hygienu v dutině ústní s implantáty. Zde uvedlo

7 mužů a 3 ženy, že má lepší pocit s dentálním implantátem. Opačnou odpověď měli 4 ženy a

2 muži. Z těchto tvrzení můžeme předpokládat, že ženy nejsou dostatečně motivované a

oproti mužům se méně zaměřují na hygienu v okolí implantátu. Nebo jsou naopak ženy

všímavější a pociťují zhoršenou hygienu v dutině ústní i přes její dobrý stav. Pro toto

konkrétní zjištění by bylo zapotřebí další dotazníkové šetření nebo jiná metoda výzkumu.

ano

ne

13

3

Pociťujete vzájemnou spolupráci implantologa

( stomatologa) a dentální hygienistky?

ano ne

ano

ne

14

2

Bylo Vám vysvětleno od stomatologa nebo dentální hygienistky co je to dentální implantát?

ano ne

Graf 5 Spolupráce

77

Z grafu číslo 8 je překvapivé že 56% respondentů odpovědělo, že používají IDK i

interdentální nit v celkové hygieně v dutině ústní. Na grafu č. 9 je znázorněno procentuální

rozložení pomůcek u pacientů, kteří odpověděli, že v místě implantátu používají pomůcky pro

hygienu. Naopak 7 dotázaných odpovědělo, že nepoužívají žádné pomůcky v oblasti

implantátu.

13

3

ano

ne

Byl/a jste poučen/a o dentální hygieně

v přítomnosti implantátu

ano

ne

10

6

Máte pocit, že je Vaše hygiena dutiny ústní s implantátem lepší než před jeho implantováním?

Graf 6 Instruktáž DH Graf 7 Zlepšení DH

zubní kartáček

solo kartáček

IDK

superfloss

zubní nit

ústní voda

elekt. Kartáček

15

2

9

1

9

5

1

Jaké pomůcky používáte k hygieně v dutině ústní?

2

4 4

1 1

0

1

2

3

4

5

Pomůcky s implantátem

Graf č. 9 Pomůcky u implantátu

Graf č. 8 Pomůcky pro DH

78

Co se týče docházení na pravidelné kontroly k dentální hygienistce, odpovědělo 75%

dotázaných, že na pravidelné kontroly chodí. To bylo překvapivým zjištěním, jelikož se dle

hypotézy č. 2 předpokládalo, že na pravidelné kontroly bude docházet 50%. Tímto zjištěním

se mi potvrdila hypotéza č. 2, u které se předpokládalo, že alespoň 50% z dotázaných bude

chodit na pravidelné kontroly. Z grafu č. 11 můžeme vidět, v jakých časových intervalech

respondenti na kontroly docházejí.

U docházení na kontroly ke stomatologovi je to zcela jiné. Z respondentů odpověděl pouze

jediný, že nedochází. Jinak zbylých 15 respondentů dochází na kontroly pravidelně a z grafu

číslo 12 potom vidíme, jaké časové rozmezí kontrol převažuje. Nejvíce respondentů na

kontroly ke stomatologovi dochází po 6 měsících. I zde se ověřuje zjištění, že respondenti o

svoje zdraví v dutině ústní pečují zodpovědně. Dle praxe výše uvedené informace jsou

diskutabilní, protože až 60-70% pacientů po aplikaci implantátů a definitivní protetické práce

lékař již nikdy nevidí. [6]

ano

ne

12

4

Chodíte na pravidelné kontroly k dentální hygienistce?

50%

34%

8% 8%

Kontroly u DH

6 měsíců

12 měsíců

10 měsíců

8 měsíců

Graf č. 10 – pravidelné kontroly u DH Graf č. 11 – kontroly u DH v časových intervalech

50% 43%

7%

Kontroly u stomatologa

6 měsíců

12 měsíců

24 měsíců

Graf č. 12 – Časové intervaly mezi kontrolami u stomatologa

79

Dále z dotazníkového šetření vyplývá, že 14 pacientů o rozhodnutí pro zavedení implantátu

nepochybuje. 13 pacientů uvedlo, že nenastala žádná překážka pro nechání si zavést dentální

implantát a na grafu č. 14 poté můžeme vidět nejčastěji uváděné překážky u pacientů, u

kterých, po zavedení implantátu některé z nich nastaly.

ano

ne

3

13

Nastala při Vašem rozhodování pro implantát nějaká překážka?

34%

33%

33%

Jaké překážky?

Finanční

Psychické

Volbaimplantátu

Graf č. 13 – Rozhodování pro zavedení implantátu Graf č. 14 – Druhy překážek

80

7.3 Výsledky dotazníkového šetření – Dentální hygienistky

Při druhém dotazníkovém šetření, které bylo vytvořeno, jak už jsem výše uvedla na

internetovém portálu Survio, odpovídaly pouze dentální hygienistky. Celkem dotazník

otevřelo 55 dentálních hygienistek. Jelikož jsem se již v první otázce ptala, zda se setkaly

s implantovaným pacientem, konečný počet dokončených dotazníků je 25. 4 hygienistky

z neznámých důvodů dotazník nedokončily.

Graf č. 15 Spolupráce s implantologem

Z grafu č. 15 je zřejmé, že 73% tj. 19 dentálních hygienistek spolupracuje s implantologem.

Zbylých 27% nespolupracuje. Což i v tomto poměrně malém dotazníkovém šetření

(statisticky významný údaj by se pohyboval kolem 100) je vysoké číslo. Přesto se mi

hypotéza č. 3 nepotvrdila, jelikož hranice nespolupracující DH nepřekročila 30%. Na grafu

č. 16 je vidět jakou vzájemnou formou hygienistky s implantologem komunikují. Přes 68%

jich uvedlo osobní komunikaci, která je z praxe známá jako ta nejlepší.

81

Graf č. 16 Formy komunikace

Graf č. 17 OPG snímky

Je známé, že dentální hygienistka ze zákona nesmí sama pořizovat RTG snímky. Tímto je

závislá na ochotě a spolupráci implantologa. Z dotazníku byla zjištěna pozitivní informace, že

přes 92% dentálních hygienistek má k dispozici OPG snímky a tím se může lépe orientovat

v situaci dutině ústní. Tuto problematiku také potvrzuje graf č. 18, kde necelých 58%

hygienistek odpovědělo, že pacienti často nemají úplné informace, kde se implantát nachází.

82

Graf č. 18 Výskyt implantátu

Dále z druhého dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 100% DH doporučuje pacientům

s implantáty IDK. Vysoké procento také doporučuje expanzní nit Super-floss. Dále pouze 3

z 26 hygienistek doporučí doplňkovou léčbu ústními vodami. Tato otázka byla otevřená a

byla doplněna o informace, které ji konkretizují. Jako je doporučení Meridolu, Corsodylu a

těsně po operaci CHX.

Graf č. 19 Doporučené pomůcky

83

Informovanost v používání správných pomůcek a nástrojů je podle samotných DH velice

vysoká, jelikož jak z grafu vyplývá, 95% odpovědělo kladně a pouze 5% odpovědělo, že se

informované dostatečně necítí. Informace získaly dle průzkumu převážně ve škole, některé

pak od svého lékaře nebo na speciálních kurzech či u kolegyní.

Další tři otázky se zaměřují na informovanost dentální hygienistek při komplikacích

s implantáty. Zde jsem se zaměřila na pooperační periimplantitidu. Na grafu č.21 je

znázorněné, kolik DH se s ní ve své praxi nesetkalo, více jak 38%. Přes 34% se setkalo

s periimplantitis vyvolanou bakteriální infekci, o dost méně pak vyvolanou nadměrným

zatížením implantátu.

Graf č. 20 Dostatečná informovanost DH

84

Graf č. 21 Pooperační periimplantitida

Tuto problematiku DH vyřešily (u přetížení implantátu) z 90% odesláním pacienta

k implantologovi a jedna z dotázaných suprakonstrukci sama sundala. Z dotazníku byl zjištěn

negativní poznatek, který je vidět na grafu č.22 a to že ani jedna z hygienistek nehledala

souvislost s bruxismem. Což se při jejich správné informovanosti očekávalo.

Graf č. 22 Terapie při nadměrném zatížení

85

U grafu č.23 se odpovědí vyskytlo více. Necelých 87% řeší bakteriální periimplantitidu

profesionální hygienou, 73% výplachy CHX, 66% DH odešle pacienta k implantologovi.

Dokonce 27% z nich nasadí ATB léčbu. Pouze jedna z respondentek by léčbu doplnila o Air-

flow prášek Plus.

Graf č. 23 Terapie při bakteriální periimplantitis

Na grafu č. 25 je zřejmé, že většina až 77% DH si zve pacienta na recall po 3-6 měsících.

Skoro u 8% nechají na samotném pacientovi, za jak dlouho se dostaví na profesionální

dentální hygienu.

86

Graf č. 24 Recall

Na konec jsem se vzhledem k mé praktické části ptala, zda by ocenily ve své praxi ,,Průkaz

implantovaného pacienta“. Necelých 43% dotázaných by tuto pomůcku chtělo, stejný počet

neví, o co se jedná a 15% vyplnilo, že by ji ve své praxi nechtěly.

Obrázek 25 Průkaz implantovaného pacienta

87

7.4 Shrnutí výsledků

Cílem práce bylo, jak jsem již uvedla v úvodu v teoretické části, shrnout potřebné informace

v implantologii, které by měla znát pro svou dokonalejší spolupráci s implantologem i

dentální hygienistka. Pro kompletní informace jsem také shrnula profesionální dentální

hygienu u pacienta s implantátem, jeho správnou motivaci a instruktáž. Nepostradatelnou

částí práce je dotazníkové šetření vytvářející praktickou část. Dotazníkové šetření je zaměřeno

v první části na pacienty v ordinaci implantologa a dentální hygienistky. V té druhé pak na

samotné dentální hygienistky. Zjišťovala jsem, jak jsou pacienti pro vykonávání dentální

hygieny v domácím prostředí informováni a motivováni. U dentálních hygienistek, jsem se

dotazovala na způsob vykonávání profesionální hygieny v praxi a na některé názory, řešení

komplikací, které se s dentálním implantátem mohou vyskytnout.

V rámci praktické části byly stanoveny tři hypotézy, na základě kterých byla následovně

vytvářena teoretická část a spolu s ní vymezeny potřebné teoretické znalosti z oblasti

implantologie a dentální hygieny.

První hypotéza byla zaměřena na pacienty, konkrétně jsem se v dotazníku ptala, jestli pociťují

vzájemnou spolupráci mezi implantologem a dentální hygienistkou. Předpokladem bylo, že

maximálně 15% respondentů nevnímalo mezioborovou spolupráci. Na základě sběru dat a

zhodnocení se toto tvrzení nepotvrdilo, jelikož jeho výsledkem bylo 19% pacientů, kteří

spolupráci nepociťují.

Druhá hypotéza byla zaměřena na důležité pravidelné kontroly pacienta u dentální

hygienistky. Pro tuto hypotézu bylo předpokladem alespoň 50% respondentů, kteří na ní

docházejí. Pro naši velkou spokojenost jich odpovědělo 75%. Pouze u jednoho pacienta došlo

k neznalosti pravidelných kontrol. Kdy považoval jednu kontrolu u dentální hygienistky po 2

letech za dostačující.

Třetí hypotéza byla zaměřena na dentální hygienistky a jejich spolupráci s implantologem.

Předpokládalo se, že bude více jak 30% DH, které nespolupracují s implantologem. Po

vyhodnocení dotazníku bylo zjištěno, že nespolupracující dentální hygienistky nepřesáhly

hranici 30% o pouhá 3%. A tím se poslední hypotéza nepotvrdila.

88

7.5 Diskuze

Na základě nasbíraných a posléze vyhodnocených poznatků jsou vyvozeny následující závěry.

Pracovníci dentální hygieny nejsou pro všechny případy správně informovaní jak pečovat o

implantologického pacienta. Tato skutečnost se opíra především o výsledky týkající se terapie

pooperační periimplantitis. Naopak u pacientů se z 50% zjistila pravidelná docházka po 6

měsících na kontroly u dentální hygienistky a implantologa. Z dalších poznatků po

vyhodnocení dotazníku se zjistilo, že dochází k poměrně dostačující mezioborové spolupráci

mezi stomatologem/implantologem a dentální hygienistkou. Tento fakt je prokazatelně viděn

u otázek týkající se spolupráce DH a implantologa a jejich formy komunikace. Dentální

hygienistky také často odpovídaly, že mnoho informací jak pečovat o implantát, jim dal sám

stomatolog, se kterým jsou v kontaktu.

7.6 Doporučení

Jedině řádným proškolováním a získáváním kvalitních informací, budou odvádět dentální

hygienistky v profesionální dentální hygieně precizní práci. Samozřejmě záleží na tom, aby

DH sami informace chtěly získávat a popřípadě se se stomatologem domluvily na nějakém

kvalitním kurzu, který se na toto téma zaměřuje. Jelikož jde v této práci o spolupráci mezi

implantologem a dentální hygienistkou, i on by zde měl mít zájem o proškolení své dentální

hygienistky a měl by mít snahu co nejkvalitněji mezioborově spolupracovat.

89

Závěr

Touto prací bylo poukázat na důležitost spolupráce mezi implantologem a dentální

hygienistkou. I přes to, že je dentální hygienistka samostatnou nelékařskou jednotkou ve

stomatologické praxi, bez spolupráce se stomatologem by její péče nebyla kompletní. A

pokud se jedná o konkrétní pacienty, jako jsou pacienti s dentálním implantátem, je jejich

oboustranná spolupráce a znalost problematiky nezbytná. Také proto, že je dentální

hygienistka ve své ordinaci často bez přímého lékařského dohledu, může v případě její

neznalosti dojít k nemalým komplikacím. Jako je špatné používání nástrojů nebo jejich

nevhodný výběr. Naopak se velmi často setkáváme s názorem kdy pacient tvrdí, že mu

pravidelnou dentální hygienu provádí sám lékař. Při dotazu jak tato hygienická péče trvá

dlouho, odpovídá většinou 5 min. Toto z odborného hlediska nemůžeme považovat za

profesionální dentální hygienu. U samotného implantovaného pacienta je důležité, aby on sám

pociťoval spolupráci a viděl tak, že je v rukou skutečných odborníků, kteří spolu komunikují

a spolupracují od začátku léčby. Pacient by měl taktéž v hygienistce nebo implantologovi

najít určitou oporu, pokud dojde k nějaké psychické překážce, například před samotnou

implantací. Ty se mi ovšem v dotazníkovém šetření ve velké míře neprokázali.

V rámci výše uvedených skutečností je tedy nezbytné, aby pracovníci dentální hygieny byli

dostatečně informováni a hledali jakoukoliv formou vzájemnou spolupráci s implantologem.

Například by mohl pomoci „Průkaz implantovaného pacienta“, který jsem zahrnula do mé

praktické části. Pacient by tuto kartičku obdržel před samotnou implantací, u dentální

hygienistky nebo implantologa a každá jeho kontrola, výkon a doporučené dentální pomůcky

by zde byly zapsané. Pro rychlejší orientaci DH v pacientových ústech, je v průkazu zobrazen

zubní kříž, pro co nejrychlejší lokalizaci implantátu.

90

Seznam obrázků, tabulek a grafů

Obrázek 1 – Lebka [10] ............................................................................................................ 11

Obrázek 2 – Maxilla [11].......................................................................................................... 14

Obrázek 3 Mandibula [12] ........................................................................................................ 17

Obrázek 4 Implantáty na OPG [13] ......................................................................................... 26

Obrázek 5 Válcový implantát [14] ........................................................................................... 27

Obrázek 6 Čepelkový implantát [14] ....................................................................................... 28

Obrázek 7 Čepelkové implantáty na OPG [13] ........................................................................ 28

Obrázek 8 Klasifikace kvality kosti [7] .................................................................................... 33

Obrázek 9 Mikroskopická oseointegrace [15] .......................................................................... 34

Obrázek 10 Rozdíl upevnění implantátu a zubu v alveolární kosti [9] .................................... 35

Obrázek 11 Implantát při ztrátě jednoho zubu [13] .................................................................. 37

Obrázek 12 Náhrada jedním implantátem [14] ........................................................................ 37

Obrázek 13 Indikace implantátů ,,velká mezera" a zkrácený zubní oblou [13] ....................... 38

Obrázek 14 Implantáty v bezzubé čelisti [13] .......................................................................... 40

Obrázek 15 Osteometr [16] ...................................................................................................... 49

Obrázek 16 Dentální CT analýza [17] ...................................................................................... 50

Obrázek 17 Základní vzdálenosti implantátu od sousedních zub [7] ....................................... 51

Obrázek 18 Dvoudílný implantát [18] ..................................................................................... 53

Obrázek 19 Základní instrumentárium pro implantaci [14] ..................................................... 54

Obrázek 20 Chirurgický kostní unit [14] .................................................................................. 54

Obrázek 21 Připravené roušky a sterilní rukavice [14] ............................................................ 55

Obrázek 22 Fáze implantace [7] ............................................................................................... 56

Obrázek 23 Zavádění fixtury [7] .............................................................................................. 56

Obrázek 24 index PBI [19] ....................................................................................................... 59

Obrázek 25 IAP sonda [20] ...................................................................................................... 61

Obrázek 26 Mezizubní kartáčky [21] ....................................................................................... 62

Obrázek 27 Aproximální kazy D1-D4 [22] .............................................................................. 63

Obrázek 28 Zubní kartáček [23] ............................................................................................... 63

Obrázek 29 Air-Flow prášek Classic [24] ............................................................................... 65

Obrázek 30 Air-fliow prášek Soft [25] ..................................................................................... 65

Obrázek 31 Air-flow Perio [26]................................................................................................ 65

91

Obrázek 32 Super-floss [27] ..................................................................................................... 67

Obrázek 33 Přiložení Solo kartáčku k implantátu [14] ............................................................ 67

Obrázek 34 Plastová parodontální sonda [27] .......................................................................... 68

Obrázek 35 Plastová kyreta [9] ................................................................................................ 68

Obrázek 36 Polishing implantátu gumovým kalíškem [27] ..................................................... 69

Obrázek 37 Klasifikace periimplantitis [8] .............................................................................. 73

Tabulka 1Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Spiekermanna). [3] ................................. 32

Tabulka 2 Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Mische) [3] ............................................ 32

Tabulka 3 Indikace dentálních implantátů [3] .......................................................................... 36

Tabulka 4 index CPITN [9] ...................................................................................................... 60

Graf č. 1 Pohlaví……………………………………………………………………………... 76

Graf č. 2 Věk ………………………………………………………………………………... 76

Graf č. 3 Vzdělání…………………………………………………………………………… 76

Graf č. 4 Instruktáž…………………………………………………………………………... 77

Graf č. 5 Spolupráce…………………………………………………………………………. 77

Graf č. 6 Instruktáž................................................................................................................... 78

Graf č. 7 Zlepšení DH……………………………………………………………………….. 78

Graf č. 8 Pomůcky pro DH…………………………………………………………………... 78

Graf č. 9 Pomůcky pro implantát……………………………………………………………. 78

Graf č. 10 Pravidelné kontroly u DH………………………………………………………... 79

Graf č. 11 Kontroly u DH v pravidelných intervalech………………………………………. 79

Graf č. 12 Časové intervaly mezi kontrolami u stomatologa………………………………... 79

Graf č. 13 Rozhodování pro zavedení implantátu…………………………………………… 80

Graf č. 14 Druhy překáže……………………………………………………………………. 80

Graf č. 15 Spolupráce s implantologem……………………………………………………... 81

Graf č. 16 Formy komunikace……………………………………………………………….. 82

Graf č. 17 OPG snímky……………………………………………………………………… 82

Graf č. 18 Výskyt implantátu………………………………………………………………... 83

Graf č. 19 Doporučené pomůcky……………………………………………………………. 83

Graf č. 20 Dostatečná informovanost DH…………………………………………………… 84

Graf č. 21 Pooperační periimplantitida……………………………………………………… 85

92

Graf č. 22 Terapie při nadměrném zatížení………………………………………………….. 85

Graf č. 23 Terapie při bakteriální periimplantitis……………………………………………. 86

Graf č. 24 Recall……………………………………………………………………………... 87

Graf č. 25 Průkaz implantovaného pacienta…………………………………………………. 88

93

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1 - ŠEDÝ, Jiří a FOLTÁN, René. Klinická anatomie zubů a čelistí. Praha: Triton, 2009.

ISBN 978-80-7387-312-7.

2 - ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie. Hradec Králové: Nucleus, 2001.

ISBN 80-86225-15-1.

3 - ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Hradec

Králové: Nucleus HK, 2008. ISBN 978-80-87009-30-7.

4 - HELLWIG, Elmar, Joachim KLIMEK, a Thomas ATTIN, Záchovná stomatologie a

parodontologie. 1. české vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0311-4.

5 - ŠEDÝ, Jiří. Kompendium stomatologie I. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-543-5.

6 – REJCHRT, Miroslav, Ústní sdělení vedoucího práce

7 – WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN

978-80-247-3519-1.

8 – NOVAK, Z. Periimplantitis, problémy a řešení. Quintessenz. 2004. ISSN 1210-017X.

9 – Studijní materiál, předmět Preventivní zubní lékařství 2013-2014, SZŠ a VOŠ Praha 1,

Alšovo nábřeží 6

10 – Lebka. Otázky z medicíny.[online].[cit. 2014-02-22]. Dostupné z:

http://otazkyzmediciny.sweb.cz/HTML/GalerieL/Obrazky/Galerie/Kostra/LebkaZeStrany.htm

11 – Maxilla. Anathomy portal.[online]. © 2006-2007 Russia [cit. 2014 – 04 - 03]Dostupné z:

http://anatomy-portal.info/tekahtml/osteologia/maxilla.html.

12 – Mandibula. Jamaik.euweb.cz: Studium medicíny. [online].[cit. 2014-02-22]. Dostupné z:

http://jamedik.euweb.cz/index.htm.

13 – REJCHRT, Miroslav. Foto, vlastní. Zubní ordinace Olšanská Praha 3.

94

14 – HAVLÍČKOVÁ, Šárka. Foto, obrázky. Vlastní.

15 – Mikroskopická oseointegrace. Titanium Implants. [online] 2011 [cit. 2014-04-03]

Dostupné z: https://sites.google.com/site/mcen4117titanium/#TOC-Osseointegration:

16 – Osteometr. Parodontologic.online. Španělsko, © 2014 cit. 2014-03-22. Dostupné z:

http://www.prodontologic.es/es/product/34-621-1922-osteometro.

17 – CT Analýza. DentaMedika.cz online. Dostupné z: http://www.dentamedika.cz/opg-a-

3d-ct/ .

18 – Dvoudílný implantát. Cornerstone dental,© 2014, New Jersey cit.2014-03-22

Dostupné z: http://www.cornerstonedentalnj.com/dental-implants-new-jersey/.

19 - PBI. In: DH 450. Oral Health: Research and Planning [on line]. © 2000 Northern

Arizona University. [2014-04-03]. Dostupné z: -

http://jan.ucc.nau.edu/~tsm/dh450/class/methods/data/lesson2-4-1.html.

20 – IAP sonda. JPS s.r.o., Dentální výrobky, ,© 2014 [cit.2014-02-22].Dostupné z:

http://www.jps.cz/Curaden.

21 – Mezizubní kartáčky. Alfadent, Dental Clinic Prague, ,[cit. 2014-02-22].Dostupné z:

http://www.zubni-klinika-alfadent-praha.cz/dentalni-hygiena/mezizubni-kartacek/.

22 – Aproximální kazy D1-D4, U Smile, Centrum zubní péče, [cit. 2014-02-22]. Dostupné z :

http://www.usmile.cz/vysetreni-chrupu.html.

23 – Zubní kartáček, Něco na zub, © 2009 – 201, [cit. 2014-02-22]. Dostupné z :

http://www.neconazub.cz/kartacky/?from=12&xorder=.

24 – Air-Flow prášek Classic,Praxis direkt, Deutschland, [cit. 2014-04-04]. Dostupné z:

http://praxis-direkt.com/Prophylaxe/AIR-FLOW-PULVER-CLASSIC.html .

95

25 – Air-fliow prášek Soft,Contact, Russia,© 2010[cit. 2014-04-04]. Dostupné z:

http://www.contact-kr.ru/catalog/parodontologiya/poroshki-air-flow/view/666

26 - Air-flow Perio ,Dentistry IQ, Oklahoma, © 2014[cit. 2014-04-04] Dostupné z:

http://www.dentistryiq.com/articles/2010/09/ultradent-air-flow.html.

27 – Diplomová práca, Hygiena dutiny ústej u pacientov s implantátmi , Košice 2011.

96

Seznam zkratek

ATB – Antibiotika

CT – CT analýza, Computed Tomography – Počítačová tomografie

CHX – Chlorhexidin

CPITN – Community Periodontal Index of Treatment Needs

CSH – Cemento - sklovinná - hranice

DH – Dentální hygienistka

DNA – Deoxyribonucleic acid, nosič genetické informace

IAP – Interdental – Access - Probe

IDK – Interdentální kartáček

MK – Mandibulární kanál

OPG – Ortopantomogram / Panoramatický snímek

PBI – Papilla Bleading Index

RTG – Radioizotopový Termoelektrický Generátor / Rentgen

RVG – Radioviziograf

Ti - Titan

97

Seznam příloh

Příloha 1 Dotazník pro implantované pacienty

Příloha 2 Dotazník pro dentální hygienistky z portálu Survio

Příloha 3 Průkaz implantovaného pacienta