Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Jan-Erik Karlsson Öl Neuro-Stroke SU
1
STROKE Modern
akutbehandling
Stroke!Tredje vanligaste dödsorsaken !Vanligaste orsaken till handikapp !Stroke är den diagnos som står för flest vårddagar i svensk sjukvård (1 miljon vårddagar/år) !Drabbar årligen 20000-25000 svenskar !Medelålder vid insjuknandet –73 år för män , 77 år för kvinnor
!Ca 20 % yngre än 65 år !Prevalens 100 000, varav 20 000 med stort vårdbehov och dygnetrunt tillsyn !10 ambulanser per dygn med misstänkt stroke/TIA i StorGöteborg (700 000 inv)
FOLKSJUKDOM2
!Hjärninfarkt (propp) 85 % !Hjärnblödning 10 %
!Subarachnoidalblödning 5 %
Stroke – Huvudtyper
3
Strokehandläggning
▪ Akut strokebehandling ▪ Etiologisk utredning ▪ Sekundärpreventiv behandling ▪ Rehabilitering
4
Vad göra akut ?
•Stroke-enhet
•Trombolys
•Trombektomi
•Hemikraniektomi
5
Vad göra akut ?
•Stroke-enhet •etablerat sedan 30-talet år
•minskar dödlighet, beroende och behov av institutionsboende. De positiva effekterna gäller samtliga strokepatienter
6
Strokeenhet!Bedriver systematiserad, specialiserad sjukhusbehandling
av strokepatienter !Nyckelprinciper
–Fastställt program för utredning och behandling –Tidig aktiv rehabilitering –Regelbunden registrering av funktionsnivå –Detaljerad info/utb för både pat och närstående –Specialutbildad personal som arbetar i team
! läk, ssk, usk, sg, at samt kur, log, psykiater, psykolog, dietist
–Läkare med fördjupade kunskaper om cerebrovaskulära sjukdomar
–Specialutbildad strokesjuksköterska som samordnare för stroketeamet
–Nära samarbete med rehab- och geriatriska kliniker
7
Vad göra akut ?
•Stroke-enhet
•Trombolys
•Trombektomi
•Hemikraniektomi
8
Intravenös trombolys!För ischemiskt stroke/ hjärninfarkt
!Bygger på samma princip och samma läkemedel som ges/gavs vid hjärtinfarkt
- rtPA – alteplase – Actilyse
!Fibrinolytisk terapi
!Ges intravenöst
!eller i vissa fall och på ett fåtal sjukhus, intraarteriellt
9
Evidens! Flera randomiserade studier finns, de största:
ECASS 1 & 2 NINDS A & B ATLANTIS - Totalt antal patienter 2776 i dessa studier - Behandlade 0-3 eller 0-6 timmar efter insjuknandet
!Kvalitetsstudien SITS-MOST publicerades -07 (Lancet 2007; 369:275-282) och verifierar resultat och säkerhet även i klinisk rutin.
!Sedan kom ECASS-3 i sept -08 - Visade positiv effekt även 3-4.5 tim efter insjuknandet
!IST-3 publicerades slutl 2012 – Visade positiv effekt på äldre pat (>80 år).
10
Meta-analys av randomiserade studier
11Emberson J et al. Lancet aug 6, 2014
Riks-Stroke
12
Riks-Stroke
13
Riks-Stroke
14
2011 2012
2013 2014
0
25
50
75
100
125
150
175
20032004200520062007200820092010201120122013201420152016
2 719 24 25
3345
66
89
120 121 117
160 163
Antal trombolysbehandlingar på Sahlgrenska
15
Indikationer o kontraindikationer för IVT
16
Indikationer
Uppfyller diagnostiska kriterier för hjärninfarkt
Ålder >18 år (>80 år individuell bedömning)
Symtomduration ≤4.5 timmar till insatt trombolys
Neuroradiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt, masseffekt, expansivitet)
Pat skall ge samtycke till beh. Om ej beslutsmässig förutsätts samtycke
Kontraindikationer
Mycket ringa symptom eller betydande symptomregress (dvs liten sannolikhet för kvarstående handikapp även utan beh)
Mycket uttalade strokesymtom (NIHSS>25p, motsvarande omfattande infarkt med stor blödningsrisk vid beh)
Medvetandesänkning (RLS>2)
Klar misstanke på/tecken till annan diff. diagnos än ischemisk stroke (pares pga hypo- eller hyperglykemi, P-glukos <3 mM, >22 mM, krampanfall med postiktal pares, subaraknoidalblödning)
Tidigare genomgången intracerebral blödning
Stroke, intrakraniell operation eller svårt skalltrauma <3 mån tidigare
Känt, obehandlat AVM eller aneurysm intrakraniellt
Pågående beh med antikoagulantia (Waran, fulldos heparin el liknande. INR≥1.7, APTT >48s)
Känd, okorrigerad blödningsrubbning. TPK<100. Annan ökad blödningsrisk, pågående blödning
Gastrointestinal- eller urinvägsblödning <3 veckor tidigare
Större operation senaste 2 veckor
Artärpunktion eller annan punktion på ickekompressibelt ställe <1 vecka
Klar misstanke på septisk embolisering/endokardit
Blodtryck ≥185/110 trots akutbeh med i.v. medicinering
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?
▪ Tid från insjuknande till behandling ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster
17
Effekt av iv trombolys Tid är hjärna!!
18
5
10
15
20
25
30
35
40
NN
T
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
60 120 180 240 300 360
Odd
s ra
tio
Minuter efter insjuknandet
1 900 000 nervceller dör varje minut
Larmvårdkedja –logistik SU
Stroke-to-door Door-to-needle
Patient som insjuknar
SOS-alarm
Ambulans
Akuten SU/S
Strokelarm från ambulans
ChecklistaCT-lab
Avd 135 obssalIntravenös trombolys
STROKELARM !
Embo-lab för intra-arteriell behandling
19
Tid till trombolys, dörr-nål SU
Med
ian
time,
min
utes
0
10
20
30
40
50
60
70
80
door-to-needle
26252528
3338
6973
SITS Sverige 20102010 kv 1-3, N=382010 kv 4, N=282011, N=892012, N=1202013, N=1212014, N=1172015, N=160
20
Riks-Stroke 2015
21
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?
▪ Tid från insjuknande till behandling ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster
22
Resultat efter trombolys-behandling
beroende på NIHSS-poäng
resp tid
Whiteley WN et al. Lancet Neurology 2016, 15, 925-33
23
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?
▪ Tid ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster
24
Endovascular ”mechanical embolectomy”
Intravenous thrombolysis
25
NIHSS prediktiv för central ocklusion i främre cirkulationen
Trombektomi kandidater 10% av alla ischemiska stroke?
NIHSS > 9 (PPV 86%)
Heldner et al. Stroke 2013;44:1153-1157
26
Vilka parametrar styr effekten av revaskulariseringsbehandlingen ?
▪ Tid ▪ Symtomgrad - NIHSS poäng ▪ Embolins storlek - lokalisation ▪ Perfusionsmönster
27
Kollateralcirkulationens betydelse
28
CT Perfusion
Mean Transit Time (MTT)
sec
Cerebral Blood Flow (CBF)
ml/100g/min
Cerebral Blood Volume (CBV) ml/100g
29
CT-perfusion som komplement eller alternativ till tidsfönstret ?
▪ Inom tidsfönster för IVT resp TBY ▪ finns fallserier som visar bättre effekt, ffa
för TBY ▪ Utom tidsfönster resp okänd tid (WUS) ▪ minimalt med data vad gäller IVT ▪ fallserier för TBY, pågående studier
30
Vad göra akut ?
•Stroke-enhet
•Trombolys
•Trombektomi
•Hemikraniektomi
31
Trombektomi
32
Endovaskulär behandling• Lämpar sig särskilt för:
• patienter med mycket svåra stroke • patienter med ocklusioner i a cerebri media eller a basilaris
på CT-ai, i regel NIHSS > 6 • patienter som kommer senare än 4.5 timmar efter symtom
debut och med svåra symtom • Patienter med kontraindikation mot intravenös trombolys
och tydliga symtom • Har ett vidare tidsfönster än intravenös trombolys
• 6-8 tim för främre cirkulationen (MCA, ACA) • 12 timmar eller mer för bakre cirkulationen (BA) • CTP är värdefullt som komplement till tidsfönster
• Kan användas i kombination med intravenös trombolys, s.k. bridging • Drip-and-ship; vidaretransport från länssjukhus till regionsjh
33
Före och efter
34
Amplatz mikrosnara
Fem randomiserade multicenterstudier ger evidens
• MR CLEAN • ESCAPE • EXTEND IA • SWIFT PRIME • REVASCAT
Kombinationsbehandling med trombolys följt av trombektomi jmf med trombolys bara, vid DT-angiografiskt verifierade centrala ocklusioner
1288 individer inkluderade
Kombinationsbehandling jämfört med enbart Trombolys: OR för oberoende (mRS 0-2) vid 3 månader: ≈ 2 (3,75-1,99)
OR för mortalitet 3 mån: <1 (0,38-1,23) ns
OR för blödning (varierande definition): ≈ 1 (5,0-0,33) ns
2,3; 0,74: 1,14
ESCAPE studienTrombolys ensamt Trombektomi + trombolys
Självständig vid 3 mån (mRS 0-2)
Antal trombektomier i Sverige 2015
39
Riks-Stroke The Swedish Stroke Register
Antaltrombektomipercenter
Helåret2016 Kvartal12017 Kvartal22017Totaltförperioden160701-170630
Akademiska 34 9 10 35
Sahlgrenska 162 45 39 168
NUSUmeå 7 4 4 14
SUSLund 132 47 34 158
KarolinskaSolna 130 36 56 156
Linköping 21 5 4 22
Utländsktsjukhus 11 1 1 5
Uppgiftsaknas 1 0 0 0
Totalt 498 147 148 558
(210)
0
25
50
75
100
125
150
175
200
225
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
9 14 12 1827 24 21
34 37
71 6980
142
175
210Antal endovaskulärt behandlade pat vid Sahlgrenska
40
MR CLEAN
Vårdförlopp
41
Utfall hos drip-and-ship jämfört med direkttransport (SWIFT-PRIME)
▪ NT drip-and-ship ▪ Debut till ljumsk-
punktion: 4h 35min (+1 h 35 min)
▪ mRS 0-2 49% ▪ Döda 23%
▪ NT direkttransport ▪ Debut till ljumsk-
punktion: 2h 59,5 min
▪ mRS 0-2 66% ▪ Döda 7%
49%
66%
Courtesy of Prof N Wahlgren 42
Varje minuts vunnen för trombektomi-start förlänger överlevnaden med
4 dagar
Personal communication Prof T Tatlisumak
43
Direkttriagering i ambulans mNIHSS ≥6 Ambulansen ska nå Sahlgrenska <45 min
SkaS Skövde
SkaS Lidköping
Borås
NÄL
Kungälvs Sjukhus
Alingsås Lasarett
SU Östra
SU Sahlgrenska
SU Mölndal
Triagering i ambulansNIHSS: Validerad skala med 13 items För komplicerad för att utföras i ambulans mNIHSS: Ej validerad skala med 9 förenklade items Totalpoäng 0-1 tyder på mycket lindrigt stroke som normalt ej är aktuellt för strokelarm Totalpoäng 2-5 tyder på ett måttligt stroke. Strokelarm om pat inte har kontraindikation Totalpoäng 6-27 tyder på allvarligt stroke. Trombektomi?
NIHSS / mNIHSS
46
Vad göra akut ?
•Stroke-enhet
•Trombolys
•Trombektomi
•Hemikraniektomi
47
Expansivitet pga malign mediainfarkt, 24 timmar efter debut
Malign mediainfarktObehandlad svullnar infarkten kraftigt och
pat avlider av cerebral inklämning
48
Avlastande neurokirurgisk behandlingHemikraniektomi
49
NNT = 2 för att rädda livet
Hemikraniektomier 2015
50
Riks-Stroke
Tack för mig !
51
Frågor ?