_백의문화 985150 3488

환자이름 연님 나이 79세

성별 F 결혼상태 기혼

교육수 졸 직업 주부

Subarachnoid hemorrhage 대상자에 대한 간호사례연구

3학년 E반 전주연

담당 교수 박현희 교수님

Ⅰ 서론

병원의 제2ICU는 뇌 수술을 받은 환자들이 많은데 그중 SAH에 대해서 좀더 알아보고 싶어

case로 선택하게 되었다 SAH란 subarachnoid hemorrhage의 약자로서 지주막하 출혈인데 대뇌혈관이

새거나 터져서 지주막하에 혈액이 들어갈 때 발생한다 북미의 경우 매년 35세에서 65세 사이의 인구

2만5천명에서 2만 8천명정도가 지주막하 출혈을 경험한다고 한다 사망률은 50이며 13 이상의 환자

가 병원에 입원하기 전에 사망한다 또한 지주막하 출혈에서 살아난 환자중 20~50는 영구적 신경장애

로 고통 받는다 처음 ICU에 와서 SAH를 처음 접하게 되었고 사망률이 그만큼 높은 만큼 어떠한 중재

가 있을지 어떤 원인으로부터 발생하는지 알아보기 위해 case를 시작하였다

Ⅱ 본론

1) 상자 간호사정을 한 자료수집

(1) 개인력

학생논단

백의논단∣학생논단- 주연_89

종교 불교 신장 153cm

흡연 무 체 50kg

음주 무 정보제공자 큰아들

재력 2015-10-22 22시경 샤워를 하다가 두통을 호소함 압약 복용후 증상호 되었다가

일 새벽 540~550분경 극심한 두통을 호소하여 119통해 본원 응 실 내원함

과거력

입원이력

NO 입원일자 퇴원일자 병명 진료기

1 2008-05-27 2008-06-10chronic SDH F-T-P

RT성모

2 2009-08-20 2009-08-29 compression Fx L1 성모

수술이력

NO 수술일자 수술명 진료기

1 2008-05-27Burrhole trephination P

RT성모

2 2009-08-28 Vertebroplasty L1 성모

가족력 기타 종양(정확한 명칭 모름)

진단명 SAH(subarachnoid hemorrhage)

수술명 Rt pterional approach and direct clipping of aneurysmal neck (2015-10-21)

GCS score ( E3V5M6 )

Eye open verbal response Motor response

spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6

To speech 3 Confused 4 Localized pain 5

To pain 2 Inapprop 3 Withdraw 4

none 1 Incopre 2 Fiexion to pain 2

none 1 Extention to pain 2

None 1

(2) 건강력 사정

_백의문화 985150 3490

(3) 간호진단을 한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

건강지각

평소의 건강 상태 보통이다 현재의 건강상태 나쁘다

건강관리

평소 건강관리 방법 영양관리 무 체중조절 무 규칙적 운동 무

정기검사 무 자기검사 무 예방접종 무

입원 전 치료 및 관리 여부 수술

② 영 양(Nutrition)

평소 식사유형 골고루 섭취

식습관 규칙적

식사종류 일반식

일일 식사 횟수 평상시 3회 (현재 2~3회)

식욕 보통이다

지난 6개월간 체중변화 무

음식물 섭취 경로 구강

수분섭취정도 보통

음식알레르기 유무 무

③ 배 설(Elimination and exchange)

배변빈도 1 회일

배변양상 정상

배변경로 정상

배변색깔 Dark brown

배변을 위한 처치 및 투약 없음

배뇨빈도 4~5회 500~600ml회 냄새 이상 X

배뇨양상 정상

배뇨경로 유치도뇨

호흡 곤란 무

좌식호흡 무

백의논단∣학생논단- 주연_91

기침 유

기침 시 객담 배출 유

④ 활동휴식(ActivityRest)

일상활동 침상생활

활동 시 제한 내용 식사옷입기이동목욕배변활동

총 수면시간 8시간 (숙면)

⑤ 지각인지(PerceptionCognition)

의식수준 명료

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

대인관계 비사교적

병원생활

- 다른 환자와의 관계 고립

- 보호자와의 관계 상호작용

- 의료인과의 관계 고립

가정생활 가족으로부터 상호작용

⑧ 대처스트레스 내성(CopingStress Tolerance)

가족의 지지정도 협조적

치료이해의 정도 소극적

의사결정양상 타인 중심

최근의 스트레스 생활사건 유

정서상태 매우 불안정

현재 질병에 대한 느낌 수용

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)

삶에 대한 만족감 보통

종교 불교

자신에게 신과 종교의 중요정도 무

_백의문화 985150 3492

부 결 과

피부 색깔 윤기 탄력성 머리(색 모양)

아무런 상처 없이 색깔이 고르

고 피부색은 색이 정상이며

윤기가 흐름

머리 머리카락(색 형태 분포상태) 형태(두 모양 종 유무)

머리카락은 체로 하얀색이며

hemo-vac 한 개가 있는 상태이

며 종이 있고 배액은

hemo-vac으로 bloody한 양상

을 보임 두 형태는 둥그스

름한 모양임

얼굴 균형 상태

균형 있는 모습을 보이지만 두

통으로 인해 얼굴표정은 찡그

린 상태임

시력 시야 사시 유무 안구상태 공막(충 황달) 결막(충 염

증) 동공(양쪽 크기 빛에 한 반응 칭성)

시야는 정상이며 양쪽 동공

크기도 칭 이고 빛에 한

반응도 있으며 체로 이 충

없고 분비물도 없음

귀 청력 이도 분비물 고막(팽창 열) 이개(크기 색 상처)

청력은 양쪽 모두 정상으로 들

리며 분비물 없이 깨끗하고 상

처 없이 칭 인 모습을 띠고

있음

⑩ 안전보호(SafetyProtection)

감염유무 무

신체손상 위험성 무

⑪ 안위(Comfort)

통증부위 유

통증정도(NRS) 6점

(4) 신체검진

일반적인 모습(General Appearance)

현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_89

종교 불교 신장 153cm

흡연 무 체 50kg

음주 무 정보제공자 큰아들

재력 2015-10-22 22시경 샤워를 하다가 두통을 호소함 압약 복용후 증상호 되었다가

일 새벽 540~550분경 극심한 두통을 호소하여 119통해 본원 응 실 내원함

과거력

입원이력

NO 입원일자 퇴원일자 병명 진료기

1 2008-05-27 2008-06-10chronic SDH F-T-P

RT성모

2 2009-08-20 2009-08-29 compression Fx L1 성모

수술이력

NO 수술일자 수술명 진료기

1 2008-05-27Burrhole trephination P

RT성모

2 2009-08-28 Vertebroplasty L1 성모

가족력 기타 종양(정확한 명칭 모름)

진단명 SAH(subarachnoid hemorrhage)

수술명 Rt pterional approach and direct clipping of aneurysmal neck (2015-10-21)

GCS score ( E3V5M6 )

Eye open verbal response Motor response

spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6

To speech 3 Confused 4 Localized pain 5

To pain 2 Inapprop 3 Withdraw 4

none 1 Incopre 2 Fiexion to pain 2

none 1 Extention to pain 2

None 1

(2) 건강력 사정

_백의문화 985150 3490

(3) 간호진단을 한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

건강지각

평소의 건강 상태 보통이다 현재의 건강상태 나쁘다

건강관리

평소 건강관리 방법 영양관리 무 체중조절 무 규칙적 운동 무

정기검사 무 자기검사 무 예방접종 무

입원 전 치료 및 관리 여부 수술

② 영 양(Nutrition)

평소 식사유형 골고루 섭취

식습관 규칙적

식사종류 일반식

일일 식사 횟수 평상시 3회 (현재 2~3회)

식욕 보통이다

지난 6개월간 체중변화 무

음식물 섭취 경로 구강

수분섭취정도 보통

음식알레르기 유무 무

③ 배 설(Elimination and exchange)

배변빈도 1 회일

배변양상 정상

배변경로 정상

배변색깔 Dark brown

배변을 위한 처치 및 투약 없음

배뇨빈도 4~5회 500~600ml회 냄새 이상 X

배뇨양상 정상

배뇨경로 유치도뇨

호흡 곤란 무

좌식호흡 무

백의논단∣학생논단- 주연_91

기침 유

기침 시 객담 배출 유

④ 활동휴식(ActivityRest)

일상활동 침상생활

활동 시 제한 내용 식사옷입기이동목욕배변활동

총 수면시간 8시간 (숙면)

⑤ 지각인지(PerceptionCognition)

의식수준 명료

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

대인관계 비사교적

병원생활

- 다른 환자와의 관계 고립

- 보호자와의 관계 상호작용

- 의료인과의 관계 고립

가정생활 가족으로부터 상호작용

⑧ 대처스트레스 내성(CopingStress Tolerance)

가족의 지지정도 협조적

치료이해의 정도 소극적

의사결정양상 타인 중심

최근의 스트레스 생활사건 유

정서상태 매우 불안정

현재 질병에 대한 느낌 수용

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)

삶에 대한 만족감 보통

종교 불교

자신에게 신과 종교의 중요정도 무

_백의문화 985150 3492

부 결 과

피부 색깔 윤기 탄력성 머리(색 모양)

아무런 상처 없이 색깔이 고르

고 피부색은 색이 정상이며

윤기가 흐름

머리 머리카락(색 형태 분포상태) 형태(두 모양 종 유무)

머리카락은 체로 하얀색이며

hemo-vac 한 개가 있는 상태이

며 종이 있고 배액은

hemo-vac으로 bloody한 양상

을 보임 두 형태는 둥그스

름한 모양임

얼굴 균형 상태

균형 있는 모습을 보이지만 두

통으로 인해 얼굴표정은 찡그

린 상태임

시력 시야 사시 유무 안구상태 공막(충 황달) 결막(충 염

증) 동공(양쪽 크기 빛에 한 반응 칭성)

시야는 정상이며 양쪽 동공

크기도 칭 이고 빛에 한

반응도 있으며 체로 이 충

없고 분비물도 없음

귀 청력 이도 분비물 고막(팽창 열) 이개(크기 색 상처)

청력은 양쪽 모두 정상으로 들

리며 분비물 없이 깨끗하고 상

처 없이 칭 인 모습을 띠고

있음

⑩ 안전보호(SafetyProtection)

감염유무 무

신체손상 위험성 무

⑪ 안위(Comfort)

통증부위 유

통증정도(NRS) 6점

(4) 신체검진

일반적인 모습(General Appearance)

현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 3490

(3) 간호진단을 한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

건강지각

평소의 건강 상태 보통이다 현재의 건강상태 나쁘다

건강관리

평소 건강관리 방법 영양관리 무 체중조절 무 규칙적 운동 무

정기검사 무 자기검사 무 예방접종 무

입원 전 치료 및 관리 여부 수술

② 영 양(Nutrition)

평소 식사유형 골고루 섭취

식습관 규칙적

식사종류 일반식

일일 식사 횟수 평상시 3회 (현재 2~3회)

식욕 보통이다

지난 6개월간 체중변화 무

음식물 섭취 경로 구강

수분섭취정도 보통

음식알레르기 유무 무

③ 배 설(Elimination and exchange)

배변빈도 1 회일

배변양상 정상

배변경로 정상

배변색깔 Dark brown

배변을 위한 처치 및 투약 없음

배뇨빈도 4~5회 500~600ml회 냄새 이상 X

배뇨양상 정상

배뇨경로 유치도뇨

호흡 곤란 무

좌식호흡 무

백의논단∣학생논단- 주연_91

기침 유

기침 시 객담 배출 유

④ 활동휴식(ActivityRest)

일상활동 침상생활

활동 시 제한 내용 식사옷입기이동목욕배변활동

총 수면시간 8시간 (숙면)

⑤ 지각인지(PerceptionCognition)

의식수준 명료

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

대인관계 비사교적

병원생활

- 다른 환자와의 관계 고립

- 보호자와의 관계 상호작용

- 의료인과의 관계 고립

가정생활 가족으로부터 상호작용

⑧ 대처스트레스 내성(CopingStress Tolerance)

가족의 지지정도 협조적

치료이해의 정도 소극적

의사결정양상 타인 중심

최근의 스트레스 생활사건 유

정서상태 매우 불안정

현재 질병에 대한 느낌 수용

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)

삶에 대한 만족감 보통

종교 불교

자신에게 신과 종교의 중요정도 무

_백의문화 985150 3492

부 결 과

피부 색깔 윤기 탄력성 머리(색 모양)

아무런 상처 없이 색깔이 고르

고 피부색은 색이 정상이며

윤기가 흐름

머리 머리카락(색 형태 분포상태) 형태(두 모양 종 유무)

머리카락은 체로 하얀색이며

hemo-vac 한 개가 있는 상태이

며 종이 있고 배액은

hemo-vac으로 bloody한 양상

을 보임 두 형태는 둥그스

름한 모양임

얼굴 균형 상태

균형 있는 모습을 보이지만 두

통으로 인해 얼굴표정은 찡그

린 상태임

시력 시야 사시 유무 안구상태 공막(충 황달) 결막(충 염

증) 동공(양쪽 크기 빛에 한 반응 칭성)

시야는 정상이며 양쪽 동공

크기도 칭 이고 빛에 한

반응도 있으며 체로 이 충

없고 분비물도 없음

귀 청력 이도 분비물 고막(팽창 열) 이개(크기 색 상처)

청력은 양쪽 모두 정상으로 들

리며 분비물 없이 깨끗하고 상

처 없이 칭 인 모습을 띠고

있음

⑩ 안전보호(SafetyProtection)

감염유무 무

신체손상 위험성 무

⑪ 안위(Comfort)

통증부위 유

통증정도(NRS) 6점

(4) 신체검진

일반적인 모습(General Appearance)

현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_91

기침 유

기침 시 객담 배출 유

④ 활동휴식(ActivityRest)

일상활동 침상생활

활동 시 제한 내용 식사옷입기이동목욕배변활동

총 수면시간 8시간 (숙면)

⑤ 지각인지(PerceptionCognition)

의식수준 명료

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

대인관계 비사교적

병원생활

- 다른 환자와의 관계 고립

- 보호자와의 관계 상호작용

- 의료인과의 관계 고립

가정생활 가족으로부터 상호작용

⑧ 대처스트레스 내성(CopingStress Tolerance)

가족의 지지정도 협조적

치료이해의 정도 소극적

의사결정양상 타인 중심

최근의 스트레스 생활사건 유

정서상태 매우 불안정

현재 질병에 대한 느낌 수용

⑨ 삶의 원칙(Life Principles)

삶에 대한 만족감 보통

종교 불교

자신에게 신과 종교의 중요정도 무

_백의문화 985150 3492

부 결 과

피부 색깔 윤기 탄력성 머리(색 모양)

아무런 상처 없이 색깔이 고르

고 피부색은 색이 정상이며

윤기가 흐름

머리 머리카락(색 형태 분포상태) 형태(두 모양 종 유무)

머리카락은 체로 하얀색이며

hemo-vac 한 개가 있는 상태이

며 종이 있고 배액은

hemo-vac으로 bloody한 양상

을 보임 두 형태는 둥그스

름한 모양임

얼굴 균형 상태

균형 있는 모습을 보이지만 두

통으로 인해 얼굴표정은 찡그

린 상태임

시력 시야 사시 유무 안구상태 공막(충 황달) 결막(충 염

증) 동공(양쪽 크기 빛에 한 반응 칭성)

시야는 정상이며 양쪽 동공

크기도 칭 이고 빛에 한

반응도 있으며 체로 이 충

없고 분비물도 없음

귀 청력 이도 분비물 고막(팽창 열) 이개(크기 색 상처)

청력은 양쪽 모두 정상으로 들

리며 분비물 없이 깨끗하고 상

처 없이 칭 인 모습을 띠고

있음

⑩ 안전보호(SafetyProtection)

감염유무 무

신체손상 위험성 무

⑪ 안위(Comfort)

통증부위 유

통증정도(NRS) 6점

(4) 신체검진

일반적인 모습(General Appearance)

현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 3492

부 결 과

피부 색깔 윤기 탄력성 머리(색 모양)

아무런 상처 없이 색깔이 고르

고 피부색은 색이 정상이며

윤기가 흐름

머리 머리카락(색 형태 분포상태) 형태(두 모양 종 유무)

머리카락은 체로 하얀색이며

hemo-vac 한 개가 있는 상태이

며 종이 있고 배액은

hemo-vac으로 bloody한 양상

을 보임 두 형태는 둥그스

름한 모양임

얼굴 균형 상태

균형 있는 모습을 보이지만 두

통으로 인해 얼굴표정은 찡그

린 상태임

시력 시야 사시 유무 안구상태 공막(충 황달) 결막(충 염

증) 동공(양쪽 크기 빛에 한 반응 칭성)

시야는 정상이며 양쪽 동공

크기도 칭 이고 빛에 한

반응도 있으며 체로 이 충

없고 분비물도 없음

귀 청력 이도 분비물 고막(팽창 열) 이개(크기 색 상처)

청력은 양쪽 모두 정상으로 들

리며 분비물 없이 깨끗하고 상

처 없이 칭 인 모습을 띠고

있음

⑩ 안전보호(SafetyProtection)

감염유무 무

신체손상 위험성 무

⑪ 안위(Comfort)

통증부위 유

통증정도(NRS) 6점

(4) 신체검진

일반적인 모습(General Appearance)

현재 대상자의 치료적 상태를 포함해서 사정 및 기록하시오

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_93

코 외형 비강 막힘 분비물

산소 캐뉼라를 하고 있는 상태

이며 약간의 하얀 분비물이 있

다

구강 입술(색 외형) 치아 잇몸 막 편도선 구개

입술색은 붉은 빛을 띠고 있으

며 잇몸과 편도 구개는 이상증

상이 없다

목 균형 움직임 강직 덩어리

목을 자유롭게 움직일 수 있으

며 강직이나 덩어리가 나타나

지 않음

흉부 외형 유방 호흡양상 호흡음 심음 심박동호흡이 편하며 호흡수가 규칙

이고 심박동도 규칙 임

복부 외형 상태(강직 탄력성 덩어리) 장음 복수 탈장장음 복수 탈장은 없으며 덩어

리는 만져지지 않는다

생식기 항문 외형 분비물 변의 횟수와 색 치루 치질 약근1일 1회 변을 보며 변양상은

정상이다

근골격계 사지(부종 청색증 궤양) (기형 부종 운동기능) 척추

(기형)

비틀린데 없이 가 곧게 뻗어

있으며 운동기능은 정상이나

머리 부종이 있는상태임

신 경 계 의식상태 뇌신경의 기능(1～12 뇌신경) 걸음걸이 서 있는

상태 (Rombergs 징후) 감각(통각 온각 체 감각 진동

감) 운동(긴장력 마비) 실어증

신경계 이상 없음

GCS=E3V5M6

정신상태 정서 의사소통

정서는 불안정하며 지남력이

없으며 의사소통이 원만하지

못하다

활력징후

ㆍ체온 362 (측정부위 고막)

호흡 21 회분 호흡을 위한 보조기구 유(기구이름 nasal prong )

맥박 102 회분 측정부위 인공심박동기 착용 무

혈압 16389mmHg 측정부위 상완동맥

SPO2 100

(5) 임상검사 진단 검사 결과

대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 3494

구

분항목 정상범주 단

결과임상 의의

1021 1023 1024 1026

CBC

WBC 4~10times103

106uarr

126uarr

110uarr

69

증가 세균감염 백 병

감소 재생불량성 빈 바이러스성 감염 조 성

질환

RBC 42~51times106

106uarr

278darr

377darr

329darr

증가 백 병 염증 선천

성심질환 dehydration감소 빈 염 출

Hb 12~16 g 125 87darr100darr

116darr

증가 탈수증 심장질환 색소농축

감소 빈 염 출

Hct 35~45 358darr

253darr

333darr

291darr

증가 dehydration 다

구증 출 백 병

감소 재생불량성 빈 백 병

MCV 80~100 fL 902 890 883 884

증가 악성빈 거아구성 빈 재생불량성

빈

감소 철결핍성 빈

MPV 89~12 fL 103 106 110 107 증가 거 소 증가

MCH 28~34 pg 315 304 308 304

빈 이 있을 때 MCV의

크기가 작다면 철결핍빈

을 크기가 크다면 코

발라민이나 folic acid의

부족으로 인한 빈 을 감

별해야 한다

Plt 140~400times103

193 142 140 159

증가 만성백 병 진성

다 구증 출감소 성백 병 재생

불량성 빈 (골수에서의

생산 하) 쇼크

Diff count

seg Neutrophill

s

42~75 418darr

800uarr

증가 세균감염

감소 독소 항원 호르

몬 질병 액 질병

Lymphocyt

20~51 484103darr

증가 성감염 다발성

골수증 백 병

대한 임상적 의의를 적으시오

① Hematology

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_95

es감소 백 병 패 증 면역결핍질환 SLE AIDS

Monocytes

2~9 84 92uarr증가 감염 교원질성

질환 단핵구성 백 병

Basophils

0~1 05 03증가 용 성 빈

감소 알러지 반응 성

감염

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1026

RU

(Routine

Urinalysis)

Color straw Yellow straw농축된 경우 짙음 묽

은 경우 음 뇨

pH 50~85 75 55증가 알칼리증

감소 산증

Nitrite-neg~-ne

g-neg -neg + 요로감염

Protein-neg~-ne

g+-15 +-15

+ 신장장애 스트

스 갑작스러운 운동

Glucose-neg~-ne

g+++500 당뇨

Ketones-neg~-ne

g-neg -neg

+　조 되지 않은 당

뇨 기아 과도한 아스

피린 복용

Bilirubin-neg~-ne

g-neg -neg + Ketone 증가

Blood-neg~-ne

g+-10 ++50 + 뇨

Urinalysis 결과에 한 종합 의의 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨가 의심되고 Glucose가

+++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 WBC가 증가한 것으로 보아 감염상태가 의심되며 RBC Hb

Hct이 감소한 것으로 보아 출혈징후가 있음이 의심된다

② Urinalysis

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 3496

구분 항목정상범

주단

결과임상 의의

1021 1024 1026

BloodChemistr

y

Glucose 70~100 mg 184uarr 147uarr 증가 당뇨

Creatine 05~12 mg 078048darr

049darr

증가 사구체 신염 신부

요독증 울 성 심부

감소 증 근이 양증

TP(n) 64~82 g 57darr 57darr 50darr

증가 탈수증 골수증 자가면역질환 간경변

감소 양부족 간경변 악액질 신부 복수 납독

Albumim 35~52 g 37 37 36

증가 성탈수증

감소 선천성알부민증 간질환 염증성질환 신증후

군 양불량

Na136~14

5mEqL 142 135darr 141

증가 설사 수분결핍 요붕증 쿠싱증후군 요세

의 Na재흡수 증가 간경변

감소 수분과잉심부 신증후군 고지 증 고 당 부신피질 하증

K 35~51 mEqL 38 36 34darr

증가 신부 산 증 당뇨병성 톤산증 탈수 부신피질기능 하증 인슐

린결핍 에디슨병

감소 체온 하 장 손

실(오심 구토) 알칼리

증 부신피질과형성

Cl 98~107 mEqL 106 101 104

증가 탈수 과환기증후군 호흡성 알칼리증 사성

산증 신부 부갑상선기

능항진증

감소 수분과잉 사성알

칼리증 당뇨병성 산증 성감염 오심 구토

hs CRP 0~03 mg 005 268uarr증가 세균감염 류마티스

열 악성종양 성심근경

색

③Blood Chemistry

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_97

구분 항목 정상범주 단결과

임상 의의1021 1022 1026

ABGA

pH735~745

7 3 4darr

7 4 6uarr

7 4 8uarr

증가 Hyperpnea 발

열 오심

감소 당뇨병성 산증 요독증 신염

PCO2350~450

mmHg 40 33darr 41증가 호흡성 산증

감소 호흡성 알칼리증

PO2 75~100 mmHg 94 77 45darr감소 폐기능 손상 심박출량 감소

O 2 saturation

94~100 97 96 84darr

증가 다 구증( 구

증가증) 무수분 증

감소 Anemia 심기능

상부 COPD

TCO2 23~30mmo l L

2 2 8darr

2453 1 8uarr

이산화탄소 농도

이다 수치가 높은 경

우 호흡의 문제를 평

가해야함

HCO3 23~30 mmdL2 1 6darr

2353 0 5uarr

증가 사성 알칼리증

감소 사성 산증

ABGA 결과에 대한 종합적 의의 ABGA 결과에서 특이소견이 보이지 않는다

검사명 검사목 용한 검사 후 간호 검사결과

1021chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS(Ro pneumonitisamp or small L pleural effusioncardiomegaly

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고

Tprotein이 감소한 것으로 보아 간경변이 있는것으로 의심된다 또한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증

이 있는 것으로 보인다

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

⑤ 특수검사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 3498

1021Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

No gross abnormality in cranial vaultsella screen to be intact

1022chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

blunting of CPS( R pneumon i t i sampo r small L pleural effusioncardiomegaly

1022Skull SERIES

외상에 의한 두개골

의 골 의 비후괴와 같은 두개내

질환에 의한 병변 두개 합의 분리 이상석회화상등 병

변의 유무 확인

머리가 정면을 향하게 하며 특별한

간호가 없다

C r a n i o p l a s t i c craniotomy R F-P-T with aneurysmal vascular clip R MCA

1026Chest AP

tuberculosis(결핵) pneumothorax(기흉) foreign body(이물질) heart의

형태 음 찰

검사 몸에 지니고 있는 X-선이

투과되지 않는 물질 귀 속류는

모두 제거해야한다 이동이 불편한 환자의 경우 침 나

촬 기로의 이동을 도와 다

No definete active lung lesion

특수검사 결과에 대한 종합적 의의 1021일 Chest AP 검사결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은

흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮

개뼈에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되지 않은 것으로 나타났다 1022일 Chest AP 검사

결과 CPS의 둔화 폐렴 또는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비대의 소견이 보인

다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 전두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류혈관을

Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다 1026일 Chest AP 검사결과 활동성 폐병변이

없었다

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_99

약명 용법 용량 투여기간 약리작용 부작용상자의

투약 목

보트라 제

주

2ml

1 day IVSI

1021~1026

트롬빈 유사작용으로 피

리노겐의 피 린으로의

환율 증가 재석회화 시간의

단축 트롬보 라스틴 생성

증가 factor V 활성증가 작

용이 있다 헤 린과 같은

항 트롬빈 인자에 향을 받

지 않으며 fibrin clot에 의해

흡수되지 않아 지 작용이

지속 인 장 이 있다

쇽 가려움증 발

때때로 발진 두드러기 안면홍

조 발진가려움증

출 부 를

지 하기

해 투여함

토락주사

30mgml

1 day1

30mg IVSI

1025~1026

cyclooxygenase를

억제함으로써

prostaglardins thromboxanes

prostacyclin 합성이

감소하게 된다

부종 복부통증 설사 소화불량 어지러움 고 압 알 르기 피부발

진 구토 다한증

비스테로이

드성 소염진

통제로 통증

완화 해 투

여함

트리돌주

1 day1IVSI

1022~1026tramadol은 추작용성

진통제로서 두가지

작용기 을 지닌다

요정체 증가된 빈

뇨 흐린시력 복부

통증 변비 구역

비마약성 진

통제로서 통

증을 완화하

lt 체 임상검사 진단 검사 결과에 한 종합 의의gt

Hematology 결과 WBC가 증가한 것으로 보아 수술부 감염상태가 의심되며 RBC Hb Hct이 감소

한 것으로 보아 출 징후가 있음이 의심된다 Urinalysis 결과 Protein이 +-15인결과로 보아 단백뇨

가 의심되고 Glucose가 +++500로 보아 당뇨가 의심되며 Blood결과상 뇨가 있는 것으로 보인다

Blood Chemistry 결과 Glucose가 증가한 것으로 보아 당뇨가 의심되고 Tprotein이 감소한 것으로

보아 간경변이 있는 것으로 의심된다 한 CRP가 증가한 것으로 보아 염증이 있는 것으로 보인다

ABGA 결과에서는 특이소견이 보이지 않는 것으로 나타났다 특수검사 결과에서 1021일 Chest AP

검사결과 CPS의 둔화 폐렴 는 왼쪽의 작은 흉막삼출이 있는 것으로 의심된다 심장비 의 소견이

보 다 1021일 Skull SERIES 검사결과 머리덮개 에는 큰 이상이 없었으며 Sella(터키안)는 손상되

지 않은 것으로 나타났다 1022일 Skull SERIES 검사결과 오른쪽 MCA 오른쪽 두골-두정골-측

두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행한 것으로 보인다

(6) 투약

환자에게 사용한 약물을 중요 약물을 우선으로 하여 기술

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34100

tramadol과 이 약의

사체인

O-desmethyl(M1)은 opioid receptor에 결합한다

사체 MI은 opioid receptor에 200배 높은

친화력을 지닌다

소화불량 구강건

조증 신쇠약 감각이상 기 두드러기 피부질

환 벌림 부

종 호흡곤란

기 해 투여

함

토락

30mgml

1 day1IVB

30mg

1024~1026

ketorac tromethamine은

NSAID이다 이약은 S-

R-enantiometric 형태의

racemic mixtureo이다 이약의 진통효과는

S-enantiomer를 통해서

나타난다

부종 복부통증 메스꺼움 설사 고 압 어지러움 피부발진 간염 기 지 천식 단백

뇨 입안염 알

르기 비염

통증을

조 하기

해 투여함

리푸롤주

200ml

1 day15BT300ml

1024~1026

여러 물리 화학 변형과

shock로 불안정한

competent cell의

protein-protein interaction을

안정화시켜 다

구역 구토 요잠

반응 색소뇨 뇨 칼륨 증

고나트륨 증 두

통 구갈 권태감

머리부종

빼주기 해

투여함

라주

500mgmlv

1 day2IVSM

1000mg

1022~ 1026

levetiracetam은 hootropic agent인 piracetam의

수용성 ethyl 유사체이다 levetiracetam은 항간질 항불안 인지향상 성격을

가진다

간염 부비동염 기분변화 기억상

실 신경과민 반

상출 운동이상

증 졸음통증 신쇠약 인두염

항 간제

나제아주사

액

03mg

1 day1AIVSI

03mg

1021~1026

ramostron은

ondansetron과 유사한

성질을 가지는 5-HT3 antagonist이다

간기능 이상 두

통 설사 변비 BUN상승 체열감 두부의 열감 의

림감 가려움증 피진

항구토제로

서 쿠토를

방하기

해 투여함

동아가스터

주

20mg

1 day2

40mgIVSI

1021~1026

H2 수용체길항제(famotidine) Famotidine(Ym-11 170 MK-208)은 gastric acid

secretion을 강하게 억제할

수 있는 H2-receptor blocking agent로 알려져

있다 이약은 thiazole side chain을 갖는 amideine

유도체이다

기 지 경직성폐

질환 느린맥무과

립구증 부정빈맥 알 르기반응 알

르기 피부염 소 증 열 피

부발진 부종 변비 설사

소화성궤양

식도역류

질환을

치료하게

해 투여함

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

뮤코스텐주

101 dayIVSI

1021~1026

acetylcysteine은

disulfidebonds를 열고

액의 도를 낮추는 free sulfhydryle 그룹을 통해

액 용해 작용을 한다 이

작용은 PH가 증가할 때

증가하고 PH 7~9에서 가장

큰 효과를 보인다

두드러기 피부발

진 의 확

장 맥 확장 메스

꺼움 구역 기 모순기 지역류

압 부종 구토 기침 호흡곤

란 홍반 다한증 소화불량

액을 묽게

하여 객담

배출을

용이하게

하기 해

투여함

오스트릴

지속성

60mg

1 day1 PO60mg

아침식후

30분

1022~1026

Isosorbide는

평활근에서 nitric oxide로 바 어서 cyclic

guanosine monophosphate의 활성화

확장작용을 한다

부정빈맥 홍조 알 르기반응 피

부염구강건조증 증두통장애 피

부발진 흐려보임 흐린시력 구토 기립성 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

콩크르정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

심장선택 β1 차단제

(Bisoprolol fumarate) bisoprolol은 β1 adrenoceptor의

cardioselective inhibitor 로서 치료용량에서

membrane stabilizing activity 나 intrinsic

sympathomimetic activity 는 나타나지 않는다

불면증 신쇠약 졸음 피로 기

지 경직성폐질환 말 수축 어

지러움 우울증 구토 변비 불안

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

오로디핀정

5mg

1 dayPO

아침식후

30분

1022~1026

aminodipine은 long-acting dihydropyrinde Ca

channel blocker로서 Ca 이온의 cardiac amp vascular

smooth muscle으로의

transmembrane influx를

차단함으로써 작용한다

말 부종두통장

애 부종 홍조심계항진 어지러움 복부ᅟᅩᆼ증 졸

음 피로 심부 기립성 압 느

린맥 심증 이

인증

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

페르디핀주

사액

10ml

1 day 02

IVSI1023~1026

nicardipine은 calcium chennel antagonist로서

serum Ca 농도를

변화시키지 않으면서

myocaridum과 선택 으로

coronary vascular smooth muscle 으로의 Ca의

홍조 말 부종 부종빈맥 심증 두통장애 메스꺼

움 만성심부 알 르기반응 증 압

심 계

용제로서

고 압

치료를 해

투여함

백의논단∣학생논단- 주연_101

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

transmembrane infulx를

억제한다

올메텍정

20mg

1 day 1

PO 20mg

1025~ 1026

olmesartan은

평활근에서

angiotensin Ⅱ가 AT 1 receptor에 결합하는 것은

선택 으로 억제함으로써

angiotensin Ⅱ의

수축작용을 막는다

기 지염 상기도

감염 뇨 고

당증 설사 어지

러움 고요산 증 부정빈맥 요로감

염 신부 비염

고 압

치료제

우리스틴주

10만단

1day3A

IVSM30만 IU

1021~1026vliastatin는 trypsin

inhibitor로 작용하는

glycoprotein 이다

발진가려움 구역 구토 설사 AST ALT 상승 백 구

감소 통 발

가려움

순환기계용

제

라식스 주

20mg

1 day05 IVSI

10mg1025~1026

furosemide는 가역 으로

Henle loop의 ascending limb의 luminal side에 있는

Na K Cl contransport mechanism에 결합하여 이

이온들의 활발한 재흡수를

억제한다 한 proximal amp distal tubule에서 Na과 Cl의

재흡수를 억제한다

기립성 압나트륨 증 염

소 증 칼륨

증 해질이상 두통 설사 식욕부

진 피부 선과민

성 간질환 성

췌장염 무과립구

증

이뇨제

_백의문화 985150 34102

[ 간호사정 요약 ]

상자는 20151019 경부터 headache 호소하 으며 20151020 목욕하고 나온후부터 심해진 뒷목

의 pain이 있었으며 20151021 sudden bursting headache로 119 경유 이송되던 stupor

mentality로 ER내원하 다 수술후 SAH로 진단받았으며 Hemo-vac1을 갖고있었고 양상은 bloody

하게 air나오는 상태 다 1021 ER에서 제2ICU로 실하 으며 심한 headache를 호소하 다 기

GCS는 E1V1M4 total 6 으로 측정되었고 이후GCS는 E3V5M6 으로 14 이 측정되었다 BP control

이 되지 않았고 ICP측정결과 상승되어있는 것으로 찰되었다 재 Skull SERIES결과상 오른쪽

MCA 오른쪽 두골-두정골-측두골(F-P-T) 동맥류 을 Clip했으며 두개성형술 개두술을 시행

한 것으로 보인다 상자는 1021~1026일 까지 제2ICU에 있다가 1027 31병동으로 실보내졌다

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_103

우선순 간호진단명

1 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

2 수술과 련된 성통증

3 수술 후 합병증과 련된 출 험성

4 수술부 출 과 련된 감염 험성

5 수술부 염증과 련된 고체온

6 지남력 상실과 련된 낙상 험성

진단

번호

발생

날짜간호진단

1 1022

진단 두개내압 상승과 련된 비효율 조직 류

[간호진단에 한 과학 근거]

두개내압이 상승하게 되면 뇌피질의 세포들이 O2공 하에 민감하게 반응하여

confusion restlessness lethargy이 나타나며 빛에 한 반사가 느려지고 고정된다 한 Motor를 제 로 기능하지 못하고 수면 내 이산화탄소의 농도가 증가되

어 이차 으로 뇌부종 뇌종창이 발생하여 뇌 이 확장되면서 headache가 발생

한다 이와 같은 증상들로 인해 비효율 조직 류가 일어나게 된다

[참고문헌] NANDA 간호진단과 재가이드

환자 간호 수련과정 을지 학병원 간호부

2) 우선순 에 따른 간호진단 목록

간호진단명은 대상자에게서 확인된 만큼 기술하되 우선순위 순으로 작성하고 진단에 따른 전체

간호과정을 적어도 2개 이상 기술한다

간호진단

1 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34104

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리아 rdquo 객 자료

1 BP 측정결과 다음과 같이 나타났다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

진단번호

발생날짜

간호진단

1 1022

객 자료

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP 측정 결과 다음과 같이 나타났다

1022 10A 6PICP 2 10

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_105

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 BP control이 되지않음

4 두통을 호소함

진

단

번

호

계획

날짜

장기목표 상자의 ICP수치가 15mmHg 미만으로 감소하게 된다

단기목표 3일이내에 상자의 SBP 수치가 140mmHg이하로 떨어지게 한다

11021~

1022

[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]1 활력징후를 측정한다2 ICP monitoring 한다3 상자의 긴장을 피하도록 하며 안정을 취하도록 한다4 IO를 찰한다

[치료 지시]5 침상머리를 30deg정도 올려 다6 처방된 오스트랄정 60mg을 투여한다7 처방된 콩크르정 5mg을 투여한다8 처방된 오로디핀정을 투여한다9 처방된 페르디핀 주사액을 투여한다10 처방된 올메텍정 20mg을 투여한다11두개내압 상승의 원인으로 생긴 두통을 완화하기 해 처방된 트리돌을 투여한다

[교육 지시]12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 한다

간호계획

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34106

13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명한다

[이론 근거]1 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승 원인을 확인하

기 함이다2 ICP를 측정함으로써 두개내압 상승을 확인하기 함이다3 상자의 스트 스 요인을 피하고 안정을 취함으로써 두 개내압 상승을 완화하기

함이다4 뇌 류 부족이나 과다를 일으킬 수 있는 수분불균형을 방하기 함이다5 침상머리를 상승시킴으로써 압을 낮추기 함이다6 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 7 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 8 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 9 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 10 상승된 압을 조 하고 두개내압 상승을 완화하기 함이다 11 두개내압을 감소시켜 BP control 되고 두통을 완화하기 함이다 12 통증을 확인함으로써 원인을 악하기 함이다13 상자 가족에게 두개내압 상승원인에 해 설명함으로써 상자의 상태를 가족

들도 알수 있게 함이다

진단

번호

수행날

짜수행내용

11021~

1026

1 활력징후를 측정하 다

1021 2P 4P 7P 10PBP(S) 163 154 167 144BP(D) 89 80 82 81

1022 11A 4P 7P 10PBP(S) 156 151 194 149BP(D) 124 96 153 80

1023 2P 4P 8P 10PBP(S) 162 166 172 137BP(D) 83 87 78 73

1024 8A 4P 6P 8P 10PBP(S) 165 158 153 154 147BP(D) 74 89 78 75 74

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_107

1025 8A MD 4P 6P 8P 10PBP(S) 149 160 148 167 135 133BP(D) 81 77 80 87 65 71

1026 8A 2P 4P 6P 8P 10PBP(S) 135 140 142 134 146 143BP(D) 66 74 71 65 108 104

2 ICP monitoring한 결과 다음과 같았다

1022 10A 6PICP 2 10

1023 2A 10A 8PICP 14 8 8

1024 2A 10A 6P 10PICP 18 17 16 18

1025 10AICP 20

3 상자에게 긴장을 피하도록 하고 안정을 취하도록 격려하 다 4 IO를 찰한 하 다

1021 1022 1023 1024 1025

IO1915 3015 4234 4504 47123395 3687 3150 3055 2668

비고 -1480 +328 +1084 +1449 +2044

진

단

번

호

수행

날짜수행내용

11021~

1026

5 침상머리를 30deg정도 올려주었다6 1022 상자에게 처방된 오스트랄정 60mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

하 다 7 1022 상자에게 처방된 콩크르정 5mg를 1day PO 아침식후30분에 투여하

다 8 1022 상자에게 처방된 오로디핀정을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여하

다 9 1023 상자에게 처방된 페르디핀 주사액을1day 02A IV side로 투여하 다10 1025 상자에게 처방된 올메텍정 20mg을 1day 1T PO 아침식후30분에 투여

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34108

진단

번호

발생

날짜간호진단

2 1021

진단 수술과 련된 성통증

[간호진단에 한 과학 근거]

통증은 실제이거나 잠재 인 조직 손상과 련한 불쾌한 감각과 감정을 경험하는

것으로 정의되고 성통증이란 수술 의학 시술 외상 등과 같이 시간 제한이

있는 질병이나 최근에 일어난 단일 상황의 형태로 발생하는 것을 말한다 실제 이

거나 잠재 인 조직손상으로 인해 경험하는 감각 는 정서 불편감이 갑자기

는 서서히 경증에서 증강도로 지속하거나 측되는 통증이 6개월 미만 동안 지

속되는 상태

진단번호

평가날짜 평가내용

1 1026

상자는 PHx 고 압이 있었으며 Op 이후에 계속 BP control이 되지 않은 것으로

나타났다 두개내압 상승을 방하기 해 심 계 약물을 투여하 지만 여 히

BP control 이 되지 않고 계속 고 압이 나타났다

한 ICP 측정결과 1021에는 계속 오류가 났으며 1022~1023 까지는 ICP가

15mmhg로 떨어지다가 1024일부터 ICP 최고 20mmhg 까지 상승하 다 단기와

장기목표 둘다 이루어지지 못했는데 내압상승으로 인해 두통을 호소하는 상자를

안정시키기 해 진정제를 투여할 것이 필요하다고 생각되어졌으며 지속 인

압변화와 ICP monitoring이 필요하다고 느껴졌다

하 다11 1022~1026 상자에게 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다 12 두통이 있으면 즉시 통증을 표 하도록 교육하 다13 상자 가족에게 두개내압 상승 원인에 해 설명하 다

간호평가

간호진단

2 간호진단의 간호진단에 대한 과학적 근거 참고문헌과 합리적 근거를 작성하시오

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_109

진단

번호

계획

날짜

장기목표 상자는 NRS 수가 3 이하로 유지되며 두통을 호소하지 않고 편안함

을 나타낸다

단기목표 상자는 3일 이내에 머리 통증이 6 이하로 감소한다

2 1021[간호계획] 진단 지시 치료 지시 교육 지시로 나 어 작성하시오

[진단 지시]

[참고문헌]

NGCtrade에 등재된 근거 심 노인 성통증 리 가이드라인의 국내 용가능성 손지 계명 학교 학원 20048

NANDA 간호진단과 재가이드

통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

[합리 근거]

주 자료

ldquo머리가 무 아 rdquo 객 자료

1 얼굴을 찡그린 상태임

2 불안한 표정임

3 안 부 못함

4 두통을 호소함

간호계획

2 간호진단의 간호계획을 작성하시오

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34110

1 통증의 양상과 정도를 사정하여 NRS로 나타낸다2 활력징후를 측정한다3 상자가 안정을 취하도록 한다 [치료 지시]4 체 변경을 해 다5 NRS 6 이상시 PRN으로 처방된 토락 1A IV로 투여한다6 처방된 트리돌 1A IV로 투여한다7 처방된 리푸롤주 15BT 300ml IV로 투여한다8 머리를 마사지 해 다9 수술부 에 얼음주머니를 다

[교육 지시]10 통증을 말로 표 하도록 격려한다

[이론 근거]1 통증의 양상을 사정함으로써 환자의 상태를 확인하기 함이다2 활력징후는 환자의 상태를 확인하는 기 인 지표로써 압상승과 련된 두통

인지 확인하기 함이다3 안정을 취함으로써 통증을 경감하기 함이다4 체 변경을 함으로써 통증을 경감시키기 함이다5 토락 약물을 투여함으로써 통증을 조 하기 함이다6 트리돌은 비마약성 진통제로써 통증을 경감시키기 함이다7 리푸롤주는 머리부종을 빼주는 약물로써 통증을 경감시키기 함이다8 머리를 마사지함으로써 통증을 경감하기 함이다9 수술부 부종완화 통증완화를 해 얼음주머니를 다10 통증을 말로 표 하도록 함으로써 상자의 상태를 면 히 악하기 함이다

진단

번호

수행

날짜수행내용

21021~

1025통증부위 발생한 날짜 빈도 통증양상 NRS

두부 1021 지속적 쑤시다 6

1통증 양상 사정결과 다음과 같이 나타났다

간호수행

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

백의논단∣학생논단- 주연_111

두부 1022 간헐적 쑤시다 6

두부 1023 간헐적 쑤시다 6

두부 1024 간헐적 뻐근하다 7

두부 1025 지속적 쑤시다 뻐근하다 6

1021 1022 1023 1024 1025 1026

16389 19453 16687 15889 14880 14271

2 활력징후 측정 결과 다음과 같이 측정되었다

3 상자가 안정을 취하도록 하 다4 체 변경을 해주고 침상머리를 30deg정도 올려주었다5 1021 NRS 6 으로 측정되어 PRN으로 처방된 토락 30mg 1A IV로 투여하 다6 1022~1026 처방된 트리돌 1A IV로 투여하 다71024 처방된 리푸롤 300ml를 IV로 투여하 다8 수술부 를 피해 머리를 마사지해주었다9 수술부 에 얼음주머니를 주었다10 통증을 말로 표 하도록 격려하 다(NRS 6 7 )

진단번호

평가날짜 평가내용

2 1026

상자는 1021부터1025까지 계속 지속 는 간헐 으로 headache를 호소하

고 1021~1023 NRS가 6 1024 NRS가 7 1025 NRS가 6 으로 나타났다

통증을 완화하기 해 토락 30mg 트리돌 1A 리푸롤 300ml을 투여하 지만

증상이 호 되지 않은 것으로 나타났다

상자는 headache로 인해 안 부 못하는 모습을 보여 안정을 취하게 하 고 이

후 상자는 편안한 모습을 잠시 되찾았지만 다시 headache를 호소하며 심하게 보

채는 모습이 찰되었다 단기목표와 장기목표 둘다 달성하지 못하 는데

headache의 원인을 다시 살펴보고 간호 재를 더 추가해야할 필요성을 느 다

간호평가

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사

_백의문화 985150 34112

Ⅳ결론

SAH에 대해서 문헌고찰 대상자 간호사정을 위한 기초자료수집 대상자 간호진단 및 간호중재를 통

해 더 많은 지식을 알게 되었으며 뇌혈관질환중 높은 발생률을 나타내고 있다는 것을 알게 되었다 case

환자인 경우 SAH의 대표적 증상인 심한 headache를 호소하였으며 지남력 상실을 나타내었다

headache의 원인에 대해 알아봄으로써 환자의 질병상태를 더욱 잘 이해할 수 있었다 또한 SAH의 원인

과 증상 및 징후 합병증과 알맞은 간호를 알아봄으로써 적절하게 간호중재를 할 수 있었고 SAH를

공부함으로써 ICU에서 많이 쓰이는 명칭들 진단검사 약물들을 알게 되어 더 많은 지식을 습득할 수

있었다

참고문헌

NANDA 간호진단과 중재가이드

중환자 간호 수련과정 을지대학병원 간호부

중환자 간호 김금순 외 11명 군자출판사

중환자 간호 김귀분 외 7명 현문사

신경병리학 이민철 지제근 대한병리학회 신경병리 연구회

신경학 대한신경학회 군자출판사