T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP ve DAMAR CERRAHİSİ MERKEZİ

KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

PERSİSTAN ATRİYAL FİBRİLASYONLU HASTALARDA ELEKTRİKSEL

KARDİYOVERSİYON ÖNCESİ PLAZMA D-DİMER SEVİYESİNİN SOL

ATRİYAL APENDİKS TROMBÜSÜNÜ ÖNGÖREBİLMEDEKİ DEĞERİ

Kardiyoloji Uzmanlık Tezi

Tez Danışmanı: DOÇ. DR. KADİR GÜRKAN

Dr. Barış YAYLAK

İSTANBUL-2009

  2

TEŞEKKÜR

Türkiye’de Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisinin kurulması ve gelişmesinde büyük

emeği olan, hastanemizin kurucusu, merhum Prof. Dr. Siyami Ersek hocayı saygıyla

anıyorum.

Sayın Başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler’e;

Tez çalışmamda desteğini benden esirgemeyen aritmi bölümü klinik şefim Doç.Dr.

Kadir Gürkan’a başta olmak üzere ve ihtisas sürem boyunca birlikte çalıştığım kardiyoloji

klinik şefleri; Dr. Tuna Tezel, Doç. Dr. Neşe Çam, Doç. Dr. Ahmet Narin, Doç. Dr. Kemal

Yeşilçimen, Doç. Dr. Mehmet Eren, Doç. Dr. Gülşah Tayyareci, Doç. Dr. Osman Bolca,

Doç.Dr. Nevzat Uslu ve Doç .Dr. Abdurrahman Eksik’e;

Başta Doç Dr. Ahmet Akyol olmak üzere, kardiyoloji şef yardımcılarımız; Doç.Dr.

İzzet Erdinler, Dr. Hasan Sunay, Dr. Öner Engin, Dr. Recep Öztürk, Doç. Dr. Seden Çelik,

Doç. Dr. Aydın Yıldırım, Doç. Dr. Nurten Sayar, Doç. Dr. Şennur Ünal’a;

Tez çalışmamda büyük destek ve yardımını gördüğüm Dr. Özer Soylu’ya ve diğer

başasistan ve uzmanlarımıza;

Kalp-damar cerrahisi, göğüs cerrahisi, anesteziyoloji ve reanimasyon şef ve şef

yardımcılarına, başasistan, uzman ve asistanlarına;

Tüm hastane hemşiresi ve personeline;

Son iki yılımı geçirdiğim aritmi bölümü doktorları, hemşireleri ve personeline;

Beş yılımı paylaştığım, çok değerli kardiyoloji kliniği arkadaşlarıma;

Ve bugünlere gelmemde katkısı büyük olan aileme ve sevgili eşime;

Teşekkürlerimi sunarım.

  3

İÇİNDEKİLER: KAPAK……………………………………………………………….………………1 TEŞEKKÜR…………………………………………………………….……………2 GİRİŞ………………………………………………………………….……………..4 GENEL BİLGİLER…………………………………………………………………7 ATRİAL FİBRİLASYON…………………………………………………...7 EPİDEMİYOLOJİ…………………….…………………………………….7 PROGNOZ…………………………………………………………………..9 ETYOLOJİ………………………………………………………………….10 PATOFİZYOLOJİ………………………………………………………….13 KLİNİK BULGULAR…………………………….………………………...17 SINIFLAMA…………………………………………...…………………..18 TEDAVİ………………………………………………..…………………..20 SOL ATRİYUM VE SOL APENDİKS ANATOMİSİ , FONKSİYONLARI VE DEĞERLENDİRİLMESİ ………………………………………….27 HEMOSTAZ VE FİBRİNOLİTİK SİSTEM…………………..…………………32 MATARYEL METOD………………………………………………………….....38

AMAÇ………………………………………………………….…………..38 HASTA SEÇİMİ………………………………………………...………….38 TRANSÖZOFAJİAL EKOKARDİYOGRAFİK DEĞERLENDİRME……………………………………………………………..40 KAN ANALİZİ……………………………………………………………...41 BULGULAR………………………………………………………………………43 TARTIŞMA……………………………………………………………………….53 SONUÇ…………………………………………………………………………...59 KAYNAKLAR………………………………………..…………………………...60

  4

GİRİŞ

Atriyal fibrilasyon (AF), atriyumda etkin kasılma olmaksızın düzensiz, 350-600/dak

olan atriyal depolarizasyonla karakterize, elektrokardiyografi (EKG)’de küçük düzensiz ve

değişken atriyal amplitüd ve ritmi gösteren fibrilasyon dalgaları ile karakterize bir aritmidir.

İlk olarak 1909 yılında Lewis tarafından tanımlanmıştır (1). AF en sık görülen uzun süreli

kardiyak ritim bozukluğu olup yaş ile prevalansı artmaktadır (2). AF’da inme,

tromboembolism, kalp yetersizliği, yaşam kalitesinde düşüş ve bozulmuş kognitif

fonksiyonlar en önemli morbitide ve mortalite nedenleridir. Bunlar içerisinde en önemli

komplikasyon inmedir. AF sahip olan hastalar normal sinus ritmine sahip olan hastalar ile

karşılaştırıldığında 4 -5 kat daha fazla iskemik inme riskine sahiptir (3). AF’da inme ve

sistemik arteriyel tıkanma genellikle sol atriyum ve sol apendiks kökenli trombüse bağlı

emboli ile açıklanmakla beraber, tromboemboli patogenezi karmakşıktır. AF hastalarında

gelişen inmelerin %25’e yakın bölümü intrinsik serebrovasküler hastalığa, diğer kardiyak

emboli kaynaklarına ya da proksimal aortadaki ateromatöz patolojiye bağlı olabilir. AF

hastalarında yıllık inme prevalansı, risk faktörlerine göre %3-%8 arasında degişmektedir(4)

.AF hastaların da gelişen, fonksiyon kaybına yol açan kardiyoembolik iskemik inmelerin

başlıca kaynağının, sol atriyal apendiksde staz sonucu trombüs oluşumu olduğu

düşünülmektedir. Bu trombüsler, transtorasik ekokardiyografi ile düzenli olarak

incelenemez(5). Sol atriyal apendiks işlevini değerlendirme ve trombüs oluşumunu saptama

açısından transözofajiyal ekokardiyografi(TÖE) daha duyarlı ve özgül bir yöntemdir(6). AF’u

sinus ritmine döndürme sırasında, ardışık olarak yapılan TEE (8) incelemelerinde, sol atriyum

(SA) (7) ve sol atriyal apendiksde (SAA), AF sırasında oluşan organize mekanik kontraksiyon

kaybı sonucunda sol atriyal apendiks akım hızlarında bir azalma olduğu gösterilmiştir.

Trombüslere iskemik inme bulunan AF hastalarında, inme bulunmayan kişilerdekine göre

  5

daha fazla rastlanmaktadır(9). Klinik izlemde trombüs oluşumu için AF’nın yaklaşık en az 48

saat boyunca sürdüğü varsayılmakla birlikte, TÖE ‘da daha kısa sürelerde oluşmuş trombüsler

de saptanmıştır(10-11). AF sırasında, sol atriyum ve sol atriyal apendiks’de akımın azalması,

spontan eko kontrast (SEK) ve trombüs oluşumu embolik olaylar ile ilişkilidir(12-13).

Özellikle de, düşük akım koşullarında transtorasik ekokardiografi (TTE) görüntülemede, SEK

ya da değişken yoğunlukta türbülanslı bir pus (duman) saptanabilir. SEK, AF’ye bağlı staz

göstergesi olabilir (14-15), ancak ileriye dönük çalışmalarda tromboembolik risk

sıralamasında, SEK ‘ın tek başına klinik değerlendirmeden daha yararlı olduğu

doğrulanmamıştır.

Vücutta koagülasyon kaskadı aktive olduğunda fibrin oluşmaya başlar. Fibrin oluşumu

trombüs oluşumunun bir ön olayıdır. Fibrin oluşumu koagülasyon kaskadında hem endogen

trombogenezi, hemde endogen fibrinolizi aktive eder. Pıhtının daha da gelişerek trombüs

oluşturması; yada eriyerek yok olması trombogenez ile fibrinoliz arasındaki dengeye

bağlıdır. Plazma D-dimer endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur. D-dimer

çapraz bağlı spesifik fibrin türevleridir. Plazma D-dimer seviyeleri artmış koagülasyon

aktivitesinin (trombogenez ) yanında indirekt olarak aktif fibrinolitik aktiviteyi de gösteren en

iyi biyokimyasal parametredir. Derin Ven Tromboz (DVT), Pulmoner Emboli (PE), Akut

Aort Diseksiyonu (AAD) gibi klinik durumlarda plazmada D-dimer seviyeleri yükselir. Bu

hastalıklarda plazma D-dimer‘in negatif prediktif değeri yüksektir. AF‘da kanın kalp

boşluklarının içerisinde özelliklede sol atriyum ve sol atriyal apendiks içerisinde akışının

azalması koagülasyon kaskadını aktif hale getirir. Kaskadın aktif hale gelmesi endojen

trombogenez ve fibrinolizin çalışmasını başlatır. Bu iki sistem arasındaki dengenin

trombogenez tarafına kurulması ile bu boşluklarda SEK, trombüs oluşmaya başlar. SAA’de

trombüsü öngördürebilecek bir laboratuar testi mevcut değildir. TÖE, SAA ‘deki trombüsü

öngördürmede duyarlı ve oldukça özgüldür(6). Ancak invazif ve az da olsa morbitide riski

  6

olan bir yöntemdir. Aynı zamanda <2 mm altındaki trombüsleri göstermede yetersizdir. LAA

trombüsünün gösterilmesi kardiyoversiyon öncesi önemli olup, hangi hastalarda pıhtı olup

olmadığının bilinmesi önemlidir. Çünkü, bu durum kardiyak tromboemboli için önemli bir

unsurdur. AF ‘nın >7 günden uzun sürmesi ve kendiliğinden normal sinüs ritmine dönmemesi

halinde persistan atriyal fibrilasyondan bahsedilir. Bu hastalarda normal ritmi sağlamak için

kardiyoversiyon önerilir. Elektriksel kardiyoversiyon, medikal kardiyoversiyondan daha etkin

bir tedavi yöntemidir. Elektriksel kardiyoversiyon öncesinde de bu hasta grubu için 3 türlü

tedavi seçeneği mevcuttur. Birincisi hastaların 3 hafta boyunca antikoagülasyon verilmesi

sonrası kardiyoversiyon, ikincisi TÖE ile bakılıp trombüs mevcut değil ise antikoagülasyon

verilmeden kardiyoversiyon, üçüncü ise hastalara TÖE yaparak trombüs mevcut ise 3 hafta

antikoagülasyon sonrası tekrar TÖE ile trombüsün değerlendirilmesi ve uygun ise

kardiyoversiyon yapılmasıdır.

Çalışmamızın amacı: 1-6 aylık persistan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda,

elektriksel kardiyoversiyon tedavisi öncesi, antikoagülasyon tedavisi verilmeden yapılan

TÖE’de tesbit edilen sol atriyal apendiksdeki trombüs ile eş zamanlı ölçülen plazma D-

dimer seviyeleri arasındaki ilişki araştırılmıştır.

  7

GENEL BİLGİLER 

1. ATRİAL FİBRİLASYON:

AF, EKG’de düzenli P dalgaları yerine düşük amplitüdlü ve düzensiz, 350-600/dak

olan fibrilasyon dalgaları ile beraber, düzensiz R-R mesafelerinin izlendiği, ventriküler hızın

genelde 120-180/dak olduğu sık rastlanan bir aritmi çeşididir. Hastaların nabızlarında yaptığı

düzensizlik ile yüzyıllardan beri hekimlerin dikkatini çekmişse de, AF ile ilgili klinik ve

deneysel araştırmalar ancak 19. Yüzyılda başlayabilmiş ve ilk kez 1909’da Lewis tarafından

EKG ile gösterilmiştir (1). Framingham çalışması ile AF’nin selim bir aritmi olmadığı,

mortalite ve morbiditeye olumsuz etkiler yaptığı ortaya çıkmış ve böylece klinik önemi daha

iyi anlaşılmıştır (16, 17). Sinüs ritmindeki hastalara göre mortalite ve morbiditede önemli bir

artışa neden olmaktadır. Ancak AF’nın klinik tablosunun değişkenliği nedeni ile optimal

tedavi henüz netleşmemiştir.

Epidemiyoloji:

AF, klinik uygulamada en sık karşılaşılan aritmi tiplerindendir ve ritim bozukluğu

nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların üçte birini oluşturur. Amerika’da 2.2 milyon,

Avrupa’da 4.5 milyon AF’lı hasta olduğu tahmin edilmektedir (18). Geçtiğimiz yirmi yıl

içerisinde popülasyonun yaş ortalamasının artması, kronik kalp hastalığı prevalansının

artması, gelişmiş tanı yöntemleriyle daha sık tanı konulması gibi nedenlerden dolayı AF ile

hastaneye başvuru oranında yaklaşık %66 oranında artış olduğu tespit edilmiştir (19,20).

ABD’de yıllık AF’lu yeni hasta sayısının yaklaşık 360000 olup bunların da yaklaşık %50’si

acil olmak üzere 227000 tanesinin interne edildiği bildirilmiştir (21). Bu ülkede sağlık

harcamalarının 6.6 milyar doları AF’nun tetkik ve tedavisi için yapılmaktadır. Bu değerin

  8

yaklaşık %52’si hastane masrafları, %23’ü ilaçlar, %9’u konsültasyonlar, %8’i araştırma

ücretleri ve %2’si paramedikal prosedürlere harcanmaktadır. AF’nun prevalansı ve insidansı

ile ilgili pek çok epidemiyolojik araştırma yapılmıştır (22).

AF’nun genel popülasyonda prevalansı %0.4 olup, yaşla birlikte artış göstermektedir

(23, 24). Cross-sectional (Çapraz-kesitsel) çalışmalarda prevalansı 60 yaş altında %1’den az

ve 80 yaş üstünde % 6’dan fazla bulunmuştur (25, 26).

Framingham çalışmasında AF prevalansının yaşla beraber arttığı ve 25-35 yaş arası

bireylerde %0.05’ten az iken 69 yaş üzerinde % 5.75, yaş üzerinde de %10 olduğu

saptanmıştır. Yaş düzeltilmiş prevalansı erkeklerde daha sıktır (27, 28). AF insidansındaki

artış her yaş grubu için erkek kadın oranı ortalama 1.7 olarak hesaplanmıştır (29). Toplum

kaynaklı çalışmalarda, lone AF’lu hastalarda AF sıklığı bütün AF’lu vakaların % 12’sinden az

olarak bulunmuştur (28, 30, 31). Bazı serilerde ise lone AF sıklığı %30’un üzerindedir (32).

Ülkemizde TEKHARF çalışmasının 2000 yılı verilerine göre erişkinlerde AF sıklığı 1990

yılında binde 3.5 iken 1998 yılında binde 7.1 olarak saptanmıştır (33). Altmış yaş üzerindeki

bireylerde ise oran 1990’da binde 12.2 iken 1998’da binde 21.6 olarak bulunmuştur.

AF insidansı ile ilgili faktörler:

AF insidansı yaşla artmaktadır. AF insidansı 50 yıl boyunca birbirini takip eden her on

yılda iki kat artmaktadır ve 80 yaşına ulaşıldığında kişilerin %10’unda AF bulunmaktadır

(18).

AF gelişen kişiler genellikle yaşlı olup, beraberinde sıklıkla diabetes mellitus, sol

ventrikül hipertrofisi, ekokardiyografik bozukluklar, koroner arter hastalığı, kapak hastalığı,

kalp yetmezliği (KY) ve inme bulunmaktadır (34, 35).

Kadınların üçte biri ve erkeklerin %20’si valvüler kapak hastalığı, erkeklerin %28’i ve

kadınların yarısı koroner arter hastalığı (KAH), her iki cinsin %25’inde KY vardır. Çok

  9

değişkenli analizler AF gelişimi için, yaş, kapak hastalığı, konjestif kalp yetmezliği (KKY),

hipertansiyon HT ve diabetes mellitusun (DM) bağımsız risk faktörleri olduğunu ortaya

koymuştur (36).

Erkeklerde kadınlara göre AF prevalansı daha fazladır. Erkeklerin AF eğiliminin daha

fazla olmasının sebebi ise belli değildir.

Atriyal dokuyu etkileyen inflamasyon, infiltrasyon, skar dokusu oluşumu veya gerilme

gibi her tür patolojik süreç AF gelişimine neden olabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda AF’nin

en sık nedeni iskemik kalp hastalığıdır (37).

Prognoz: 

AF, uzun vadede kadın cinsiyette daha belirgin (38) olmak üzere artmış inme, kalp

yetmezliği ve tüm nedenlere bağlı mortalite riski ile ilişkilidir (39). Sinüs ritmindeki hastalara

göre AF’lu hastaların mortalitesi altta yatan hastalığın ciddiyet seviyesi ile de ilişkili olarak

yaklaşık iki kata kadar artmıştır (40, 41, 42). AF, büyük kalp yetmezliği çalışmalarında,

mortalite ve morbidite için bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştır. COMET

çalışmasında, izlem sırasında AF gelişenlerde mortalitenin arttığı belirlenmiştir (43). Benzer

şekilde Val-HeFT çalışmasında da kronik KY hastalarında AF gelişiminin klinik sonuçları

daha kötü yönde değiştirdiği izlenmiştir (44).

Non-valvuler AF’lu hastalarda iskemik inme sıklığı, AF’suz popülasyona göre 2 ila 7

kat fazladır (yılda %5) (39, 40, 42, 44-46). Gelişen her 6 inmeden birinin AF’lu hastalarda

geliştiği bilinmektedir (47). Geçici iskemik atak ve kranial görüntüleme yöntemleriyle

saptanmış klinik olarak sessiz inmeler de değerlendirildiğinde non-valvüler AF’a bağlı

serebral iskemi sıklığı, yıllık %7 seviyelerine ulaşmaktadır (48-50).

Uzun dönemde kalıcı olan AF’a bağlı artmış ventiküler hız (>130/dak), dilate

kardiyomiyopati (KMP)’ye neden olabilir (taşikardinin indüklediği KMP) (51-53). KY’nin

  10

AF’a sebep olmayıp AF’nun KMP’ye neden olduğu bu durumda, KMP’nin sebebini bulmak

oldukça önemlidir. Ventrikül hızının kontrolü böyle bir durumda myopati gelişimini geriye

çevirebilir. Bir çalışmada hız kontrolü ile ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonun

%25’den %52’ye yükseldiği izlenmiştir (54).

Etyoloji:

Elektrofizyolojık anomaliler:

-Artmış Otomatisite (fokal AF)

-İleti anomalileri (reentry)

Atriyal basınç artışı:

-Mitral ve triküspit kapak hastalığı

-Koroner arter hastalığı

-Semilunar kapak anomalileri

-Sistemik veya pulmoner hipertansiyon (pulmoner emboli)

-İntrakardiak tümör veya trombüs

Atriyal iskemi:

-Koroner arter hastalığı

İnflamatuar veya infiltratif atriyal patoloji:

-Perikardit

-Amiloidoz

-Myokardit

-Yaşla indüklenen atriyal fibrotik değişiklikler

İlaçlar:

-Alkol

- Kafein

  11

Endokrin Bozukluklar:

-Hipertroidizm

-Feokromositoma

Otonomik tonus değişiklikleri:

-Artmış parasempatik aktivite

-Artmış sempatik aktivite

Postoperatif:

-Kardiyak, Pulmoner, Osefageal

Norojenik konjenital kalp hastalığı:

-Subaraknoid hemoraji

-Nonhemorajik major stroke

İdiopatik(lone AF)

Familial

AF’nin geri dönüşümlü nedenleri:

AF, alkol alımı, cerrahi müdahale, elektrik çarpması, miyokart infaktüsü (MI),

perikardit, miyokardit, pulmoner emboli ve ya diğer pulmoner hastalıklar, hipertiroidi ve

diğer bazı metabolik bozukluklar gibi akut ve geçici durumlara bağlı gelişebilir. Bu gibi

durumlarda altta yatan bozukluğun uygun tedavisi genellikle AF’yi de tedavi eder. Akut

miyokart infaktüsü (AMI) sırasında oluşan AF, infarktüs öncesi AF ve ya sinüs ritminde

gelişen MI’ya göre daha kötü prognoz göstergesidir (55, 56). AF ayrıca WPW sendromu ve

ya A-V nodal reentran taşikardiler ile de ilişkili olabilir ve primer aritminin tedavisi AF

görülme sıklığını da azaltacaktır (57). AF, torasik ve ya kardiyak cerrahi sonrası sık rastlanan

bir komplikasyondur.

  12

Kardiyak patoloji ile ilişkili olmayan AF:

Paroksismal AF’nun yaklaşık %30 ila %45’i ve persistan AF’nun %20 ile %25’i, altta

yatan herhangi bir kardiyak anomali olmadan genelde genç hastalarda görülür (lone AF)

(45, 58). Bununla birlikte AF, altta yatan kardiyak patoloji olmadan yaşlı popülasyonda da

görülebilir. İleri yaşta görülen miyokardial stiffness artışı gibi kalbin yapı ve fonksiyonunu

değiştiren durumlar, AF ile ilişkili olabilir

AF ile ilişkili medikal durumlar:

Obezite, AF için önemli bir risk faktörüdür (59-61). Klinik risk faktörleri göz önüne

alındığında, AF için en belirgin riskin sol atrial boyutla ilişkili olduğu söylenebilir, çünkü sol

atrium boyutu arayışı ile VKİ artışı arasında kademeli bir ilişki vardır (59,62).

Kalp hastalıklarıyla ilişkili AF:

AF ile özellikle ilişkili kardiyak durumlar, kapak hastalıkları, kalp yetmezliği(KY),

KAH ve HT (özellikle LV hipertrofisinin derecesine göre artmış ilişki)’dir. Bununla birlikte

AF, hipertrofik KMP, dilate KMP, konjenital kalp hastalığı ki özellikle yetişkinlerde atrial

septal defekt ile ilişkilidir. Potansiyel ilişkili durumlar arasında ayrıca, restriktif KMP,

kardiyak tümörler ve konstrüktif perikardit yer alır. Mitral yetmezliğin eşlik ettiği ve ya

etmediği mitral kapak prolapsusu, mitral kapak annulus kalsifikasyonu, idiyopatik sağ atrium

genişlemesi ve kor pulmonale de AF’nun yüksek görülme sıklığı ile ilişkilidir.

Ailesel (genetik) AF:

Ailesel AF’dan sorumlu moleküler defektlerin çoğu bilinmemektedir. Kısa atrial

refrakterliğe yol açan iki adet gen mutasyonu Çinli aileler üzerinde yapılan bir çalışmada

saptanmıştır (63, 64).

  13

AF’nin otonom fonksiyonlarla ilişkisi:

AF’nun başlamasında otonomik fonksiyonlar önemli bir rol oynar. Tek başına vagal

ve ya sempatik etkinliğin AF için başlatıcı olduğundan, vagal ve sempatik etkinliklerin

arasındaki denge çok önemlidir. Kalp hızı değişkenliği ile ölçülen otonomik dalgalanmalar

AF’nun başlamasında rol oynamaktadır. Vagal tonusa bağlı olduğu düşünülen AF genellikle

gece saatlerinde ve ya yemek sonrası görülürken, sempatik aktiviteye bağlı gelişen AF ise

organik kalp hastalığı bulunan hastalarda gün içinde gelişir (65). Vagal kökenli AF genellikle

daha sık görülüp, beta bloker ve digital türevi ilaçlarla klinik semptomlar bazen kötüleşirken,

disopiramid gibi antikolinerjik ilaçlarla tekrarlar engellenebilir. Ancak AF’nu vagal ve ya

adrenerjik şeklinde sınıflamanın tedavi üzerine etkisi sınırlıdır. Adrenerjik tipteki AF’da ise

beta blokerler (β-bloker) ilk seçenek ilaçlardır.

Patofizyoloji: AF’da izlenen en sık patolojik değişiklik, atrial fibrozis ve atrial kas kitlesi kaybıdır.

AF’u ve ya altta yatan hastalığa bağlı değişikliklerin ayrımı zordur, fakat fibrozis AF’nun

öncü lezyonu olabilir (66).

Atrial dokusunda az ve ya orta seviyede fibrozis saptanan hastaların kardiyoversiyona

yanıtı atrial dokularında fazla fibrozis saptanan hastalara göre daha iyi bulunmuştur (67).

Atrial fibrozis, birçok hastalık ve AF’a yatkınlık oluşturan hastalıkta saptanmıştır ancak,

fibrozisin mi AF’a yoksa AF’nun fibrozisi tetiklediği bilinmemektedir.

AF, interatrial ileti gecikmesi ve refrakter periodun değişkenlik göstermesi ile

ilişkilidir (68). Ve buna bağlı olarak AF, atrial remodeling ve aritminin devamlılığını sağlayan

değişikliklere neden olan sürece sebep olmaktadır.

Atrial yapısal remodeling ile ilgili bilgiler sınırlıdır (69, 70) ve yaşla ve ya kalp

hastalığında görülen dejeneratif değişikliklerden ayrımı zordur (69).

  14

AF mekanizması:

Bir taşiaritminin oluşum ve idamesi başlatıcı bir olay ve anatomik bir substrat

gerektirir. AF’da ise durum genellikle karmaşıktır ve mevcut bilgiler otomatisiteyi ve ya

multipl reentran dalgalarını desteklemektedir.

Otomatik odak teorisi, AF’nun fokal odağının bulunup ablate edilmesiyle AF’nun

sonlandırılabileceği keşfedilene kadar pek ilgi çekmemiştir (71). Bu odaklardan en bilineni

pulmoner ven ağızlarında iken, suprerior vena cava, Marshall ligamanı, sol posterior serbest

duvar, krista terminalis ven koroner sinüsde de odaklar saptanmıştır (71, 72, 73). AF’li

hastaların pulmoner venlerindeki atrial dokunun refrakter periodlarının, diğer atrial bölge

dokularından daha kısa olduğu saptanmıştır (74, 75). Ayrıca AF’nun, pulmoner venlere

verilen uyarı ile diğer atrial dokulardan daha kolay uyarıldığı görülmüştür.

Fraksiyone dalgaların artium boyunca yayılarak, yeni ‘yavru dalgalar’ı oluşturduğunu

ileri süren multipl dalgalar hipotezini Moe arkadaşları geliştirmiştir (76). Burada, dalgaların

çeşitliliğini ve sayısını atrial dokuların kütlesi, refrakter periyodu ve ileti hızı belirler.

Dalgaların sayısını arttıran ve dolayısıyla AF gelişimini kolaylaştıran faktörler, atrial kitlenin

artışı, kısa refrakter period ve gecikmiş iletidir. Bu hipotez, uzun yıllar AF’nun ana oluşum

mekanizması olarak kabul edilmiştir. Ancak deneysel ve klinik çalışmalar bu düşünceye karşı

veriler sunmaktadır. Birçok gözlem, anormal atrial substratın önemini vurgulamaktadır.

Atrial elektriksel remodeling:

24 saatten kısa süreli AF’lerde farmakolojik ve ya elektriksel kardiyoversiyon, uzun

süreli AF’u göre daha başarılıdır (77). Bu gözlem, AF’nun kendi kendini kuvvetlendirdiği

düşüncesini oluşturmuştur. Yapılan bir hayvan deneyinde verilen atrial elektriksel uyarıyla

oluşturulan AF’lardan önceleri oluşanların spontan, kendiliğinden sonlandığı, daha sonralarda

oluşanların ise daha persiste ettiği görülmüştür (78). Elektrofizyolojik remodeling olarak

  15

adlandırılan bu durum, artmış AF süresiyle kısalan efektif refrakter periyodun yol açtığı AF’u

yatkınlık ile ilişkilidir (79).

Taşikardinin indüklediği AF ise, A-V nod reentran taşikardi, aksesuar yol, atrial

taşikardi veya atrial flutter nedeniyle oluşabilir (80, 81, 82).

Atrioventriküler iletim:

A-V nod, aksesuar yol veya HİS-pürkinje disfonksiyonu gibi bir patoloji yoksa

atriumdan ventriküle iletimi sınırlar (82). A-V noda gelen atrial impulslar A-V nodal

refrakterlikte değişkenlik oluşturur, bu durum da ventriküler cevabın değişkenliğini

açıklayabilir. Atrial hız göreceli olarak düşük olduğunda ventriküler yanıt hızlı olma

eğilimindedir, bunun tersi olarak da yüksek hızlardaki atrial hızlarda düşük bir ventriküler

yanıtı oluşma eğilimi oluşur (83).

Artmış parasempatik ve baskılanmış sempatik tonus, A-V nodal ileti üzerine negatif

dromotropik etki oluştururken, bunun tam tersi de doğrudur (84-86). Otonomik tonusdaki

fluktuasyonlar, AF’daki değişken ventriküler yanıta neden olurlar, örneğin uyku halinde

düşük ventriküler hıza karşın egzersizde artan ventrikül hızı gibi. Daha çok vagal uyarılarla

artan ventriküler hızı kontrol altına alabilen dijital türevi ilaçlar aktivite sırasındaki kalp hızını

kontrol altına almada daha etkisizdirler. Otonomik tonusdaki bu geniş çaplı değişimler tedavi

yaklaşımlarını zorlaştırmaktadır.

AF’de miyokardial ve hemodinamik sonuçlar:

AF sırasında, senkron atrial aktivite kaybı, düzensiz ventriküler yanıt, artmış kalp hızı

ve azalmış koroner kan akımı gibi hemodinamik etkiler oluşur. Atrial kontraksiyon kaybı

özellikle mitral stenoz, HT, restriktif KMP ve ya hipertrofik KMP gibi diyastolik dolumun

bozulduğu durumlarda kardiyak debiyi oldukça düşürür. A-V nod ablasyonu uygulanmış

  16

vakalarda, düzensiz sağ ventriküler uyarı verlenlerde aynı ventriküler hızda olacak şekilde

düzenli uyarı verilenlere göre kardiyak çıktıda %15’lik düşüş izlenmiştir (87).

Myokardial kan akımını belirleyen faktörler, tıkayıcı koroner arter hastalığının olup

olmaması, aortik diyastolik basıncı ve diyastol sonu sol ventrikül basıncı arasındaki

fark(miyokardial perfüzyon basıncı), koroner vasküler rezistans ve diyastol süresidir. AF, bu

faktörlerin hepsini birden etkileyebilir. AF’da azalmış koroner kan akımı özellikle,

kompansatuar koroner vazodilatasyon yeteneğini sınırlayan koroner arter hastalığına sahip

hastalarda önemlidir. Bu durum, ilk kez AF ile başvuran hastalardaki göğüs ağrısı

semptomunu açıklayabilir.

Persistan AF’lu hastalarda sol atrium volümü 45cm3’den 64cm3’e, sağ atrial volümü

49cm3’den 66cm3’e zamanla çıkabilir (88). Bu durum ise geri dönüşü ve sinüs ritmini

zorlaştırır (89).

Atrial etkilerin dışında, devamlı yüksek hızlarda seyreden ventriküler hız (130/dak ve

üzeri) dilate KMP nedeni olabilir(taşikardinin indüklediği KMP) (52). Ventriküler hızın

kontrol altına alınmasıyla miyopati gri dönebilir, bu yüzden bu klinik durumun tanınması çok

önemlidir.

Ayrıca AF’da sol atrial ve ventriküler basınçların arasındaki ilişkinin bozulmasıyla

mitral kapak fonksiyonu da bozulabilir ve durum ventriküler dolumu da bozabilir. Ventriküler

hız kontrolü bu durumun da düzelmesini sağlayabilir.

Tromboembolizm:

İskemik inme ve ya sistemik arteriel embolizm genellikle atrial trombüse bağlı

düşünülse de tromboembolizm patogenezi karmaşık bir konudur. AF’lu hastalarda oluşan

inmenin %25’i, serebrovasküler hastalık, diğer kardiyak emboli kaynakları ve ya aortadaki

  17

ateromatöz patolojiden kaynaklanır (90, 91). İlişkili risk faktörlerine bağlı olarak AF’da yıllık

inme riski %3 ile %8 arasındadır (44).

AF’da görülen trombotik olay genellikle sol atriyal apendiks (sAA) oluşur ve trans

torasik ekokardiyografi (TTE) ile nadiren görülebilir (92). Transözafagial ekokardiyografi

(TÖE) SAA’yı değerlendirmek için daha elverişlidir (93). Genel klinik görüş, SAA trombüs

oluşumu için AF’nin 48 saat ve ya daha uzun süredir olması gerektiği yönünde olsa da, TEE

ile daha kısa süre oluşmuş trombüs formasyonları tespit edilmiştir (94, 95). Trombüs oluşumu

Virchow triadı (hiperkoagülabilite, staz, endotel disfonksiyonu) ile başlar. TEE ile yapılan

çalışmalar göstermiştir ki, azalmış SAA akımı, sol atrial mekanik kontraksiyon kaybı ile

ilişkilidir. Başarılı bir elektriksel ve ya farmakolojik kardiyoversiyon ardından oluşabilen

tromboembolik olaylardan sorumlu durumun da SAA’da oluşan stunning olduğu

düşünülmektedir (96).

Ayrıca CRP seviyeleri de AF’lu hastalarda normale göre yüksektir ve bu durum artmış

inme riski ile de ilişkilidir (97, 99).

Klinik bulgular: AF’nun klinik bulguları altta yatak kardiyak hastalık olup olmamasına göre

değişkenlik gösterir. AF atakları kendiliğinden sonlanabildiği gibi tıbbi müdahaleyi de

gerektirebilir.

AF kendini, çarpıntı hissi, hemodinamik ve ya tromboembolik bulgularla gösterebilir

ve ya tesadüfen takiplerde yakalanabilir. Bazı hastalarda ilk bulgu KY semptomlarının

ağırlaşması şeklinde de olabilir. Atrial natriüretik peptid (ANP) salınımındaki artışa bağlı

olarak özellikle AF atağının başlangıç ve sonlanma dönemlerine poliüri ortaya çıkabilir. AF

için nadir bir bulgu olan senkop ise özellikle hemodinamiyi bozan hızlı ventrikül yanıtında,

hipertrofik KMP’de, aort stenozunda veya aksesuar iletim yolu olan hastalarda görülebilir.

  18

Klinik değerlendirme: AF tanısı anamnez ve fizik muayeneye dayanır ve EKG ile desteklenir, bazı

durumlarda ise telemetri ve ya ambulatuar EKG kaydına başvurulur. Hastanın öncelikli

değerlendirmesinde AF’nun persistan mı paroksismal mi olduğu, herhangi bir etkenle

tetiklenip tetiklenmediği ve altta yatabilecek kardiyak patolojiye yönelik olmalıdır.

Fizik muayene ile saptanabilecek bulgular ise, düzensiz nabız, düzensiz juguler venöz

dalgalar, birinci kalp sesinin değişken sertliği ve ya sinüs ritminde iken duyulup sonradan

kaybolan dördüncü kalp sesidir. Muayene ayrıca ilgili kapak hastalığı, KY veya KMP ile ilgili

ipuçları verebilir.

Tanısal testler:

AF’nun tanısı en az bir kere dökümante edilmiş AF’lu EKG kaydı gerektirir. Göğüs

rontgenogramı kalp gölgesinin büyüklüğünü tespit edebilir ancak, pulmoner patoloji ve ya

pulmoner arter yapılarıyla ilgili daha değerli bilgiler sağlayabilir. Ancak öncelikli olarak

AF’lu hastaların ekokardiyografik değerlendirilmesi gerekir. Sol ventrikül sistolik ve diastolik

fonksiyonların değerlendirilmesi antiaritmik veya antitrombotik tedavinin seçimi için ayrıca

önemlidir.

Rutin biyokimyasal testler içinde özellikle karaciğer, böbrek ve tiroid fonksiyonları,

serum elektrolitleri ve hemogram mutlaka değerlendirilmelidir.

Sınıflama: AF sınıflaması altta yatan kalp hastalığı, ventrikül hızı, elektrofizyolojik özellikler ve

aritmi süresine göre yapılabilir (100). AF’nun farklı klinik özelliklerini tanımlayan

terminolojilerin çokluğu ve tanımlamalar arasındaki uyumsuzluklar iletişimi ve klinik

çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmayı güçleştirmektedir. Bu sorunu çözümlemek amacı ile

  19

Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti Aritmi Çalışma grubu ve Kuzey Amerika Pacing ve

Elektrofizyoloji Cemiyeti bir çalışma grubu kurmuş ve AF terminolojisi ile sınıflaması

hakkında bir fikir birliği oluşturmaya çalışmışlardır (101). Bu grubun oluşturduğu

terminolojiler 30 saniyeden uzun süren ve reversible bir nedene bağlı olmayan AF atakları

için geçerlidir. Reversible nedenlere bağlı olan ‘sekonder AF’ akut miyokart enfarktüsü, kalp

cerrahisi, perikardit, myokardit, hipertiroidi, pulmoner emboli, pnömoni veya akut pulmoner

akciğer hastalığına bağlı AF’dur. Genellikle de neden ortadan kaldırılınca AF atağı

tekrarlamaz.

Bu durumların dışında olan AF heterojen bir kliniğe sahiptir. Belirlenebilir bir kalp

hastalığı veya klinik semptomlar bulunabilir veya olmayabilir. AF atağı kendiliğinden

sonlanabilir veya sonlandırılması için tıbbi müdahale gerekebilir. Her hastada uygun tedaviye

karar verebilmek için AF’nun klinik tipini sınıflamak gerekmektedir.

Eğer hastada iki kez veya daha fazla atak meydana gelmişse AF’nin rekürran AF

olduğunu söylemek mümkündür. Paroksismal AF atakları genellikle 48 saat içerisinde veya

tanıma göre 7 günden kısa sürede kendiliğinden sonlanır. Eğer AF atağı 7 günden uzun sebat

ettiyse persistan AF olduğu belirtilir. Bu durumda farmakolojik tedavi veya elektriksel

kardiyoversiyon ile AF’u sonlandırmak gerekebilir. Eğer AF bir süredir devam ediyorsa ve

kardiyoversiyon ile sonlanmazsa ya da sonlandıktan sonra 24 saat içinde tekrarlarsa kalıcı

veya permenant AF’dan bahsedilir. Kardiyoversiyon endikasyonu bulunmayan ve/veya

denenmemiş ve/veya hasta tarafından istenmeyen uzun süreli AF olguları da permenant AF

grubuna girer.

  20

Tedavi: AF’nun kendiliğinden sonlanması sık rastlanan bir durumdur. İlk kez AF atağı gelişen

hastaların %70’inde ritim sinüs ritmine döner. Spontan dönüşlerin sıklığı atriyal remodeling

nedeni ile sonraki ataklarda giderek azalır.

Ritim Kontrolü:

AF’nun kardiyak hemodinami üzerinde çeşitli etkileri vardır; ventrikül doluşuna

atriyal katkının ortadan kalkması, sol ve sağ ventrikülde diyastol sonu basıncının ve hacmin

düşmesi, atriyumlarda ortalama diyastolik basıncın artması, pasif diyastolik doluş süresinin

kısalması ve muhtemelen atriyoventriküler kapaklarda yetersizlik gelişmesidir (102). R-R

intervalinin düzensizleşmesi kalp debisini belirgin derecede azaltabilir, pulmoner kapiller

wedge basıncını ve sağ atriyum basıncını arttırarak kalp hızından bağımsız, olumsuz

hemodinamik sonuçları oluşturur. Bu nedenle sinüs ritminin sağlanması özellikle geçmiş

yıllarda yaygın şekilde desteklenmiştir. Ancak AF kronik bir hastalık olduğundan, ister

paroksismal ister persistan AF olsun hastaların çoğunda tekrarlama riski yüksektir. Sinüs

ritminin sağlanması ve korunmasına karar verilen hastalarda antiaritmik ilaçların başlanması

yakın takip ve hastaneye yatış gerektirir. Bunun nedeni torsades de pointes gibi proaritmilerin

riskinin farklı ilaçlar arasında değişmesi, özellikle yapısal kalp hastalığı olan hastalarda

antiaritmik ilaçlardan kaynaklanan proaritmi ve ani kardiyak ölüm riskinin göz önünde

bulundurulması gereğidir. AFFIRM çalışması sıklıkla sinüs ritminin AF ritmine göre avantajı

olmadığı şeklinde yorumlanmaktadır. Bu yanlış anlaşılmayı gidermek için çalışmadaki 3677

hastanın verisi retrospektif olarak değerlendirilmiş ve sağ kalım ile belirleyicileri arasındaki

ilişki intention-to-treat analizi yerine on-treatment analiz kullanılarak incelenmiştir (103). Bu

analizde düşük mortalite ile bağımsız olarak ilişki bulunan iki değişken sinüs ritmi ve

warfarin kullanımıdır. Yüksek mortalite ile ilişkili belirleyiciler ise KAH, KKY, DM, sol

ventrikül disfonksiyonu, inme, geçici iskemik atak ve ritim kontrol edici ilaç kullanımıdır. Bu

  21

bulgular günümüzde kullanılan antiaritmik ilaçların olumsuz etkilerinin sinüs ritminin

getirdiği avantajları ortadan kaldırdığını göstermektedir.

Klas-1:

1) Persistan ve ya permenant AF’u olan hastalarda kalp hızı ölçümü yapılmalı ve b-bloker

veya nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistlerinin kullanımı ile hız kontrolü tavsiye

edilir.

2) Akut başlangıçlı ve preeksitasyonun eşlik etmediği hastalarda AF’nun ventriküler hızını

kontrol altına almak için, intravenöz (İV) β-bloker (esmolol, metaprolol veya propranolol)

veya nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri (verapamil, diltiazem) uygulanması

tavsiye edilir.

3) AF’u ve KKY olan hastalarda hız kontrolü için İV digoksin veya amiodarone tavsiye edilir.

4) AF’u, KKY, sol ventrikül disfonksiyonu olan ve sedanter bireylerde kalp hızını kontrol

etmekte oral digoksin oldukça etkilidir.

Klas-2a:

1) AF’lu hastalarda hem egzersiz hem de istirahatte kalp hızı kontrolü için digoksin ile b-

bloker veya nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri kombinasyonu kullanılabilir.

Doza bağlı bradikardiye dikkat etmek gerekir.

2) Diğer uygulamaların başarısız veya kontrendike olduğu AF’lu hastalarda İV amiodarone

hız kontrolünde AF’lu hastalarda oldukça etkilidir.

3) Aksesuar yolu olan AF’lu hastalarda elektriksel kardiyoversiyon uygulanması

gerekmiyorsa İV prokainamide ve ya ubitilide alternatif tedavidir.

4) Farmakolojik tedavinin başarısız olduğu ve ya yan etkiler nedeniyle kullanılamadığı

durumlarda A-V nod ablasyonu kabul edilebilir bir yöntemdir.

Klas-2b:

  22

1) Eğer kalp hızı egzersiz ve ya istirahatte, b-bloker, nondihidropiridin kalsiyum kanal

antagonisti veya digoksinin tek başlarına veya kombine kullanımlarına rağmen

düşürülemezse, oral amiodarone kalp hızı kontrolünde faydalı olabilir.

2) İ.V prokainamide, disopramide, ubitilide veya amiodarone aksesuar yolu olan AF’lu

hastalarda hemodinamik bozulma yoksa uygulanabilir.

3) Eğer kalp hızı farmakolojik ajanlarla kontrol altına alınamıyorsa ve taşikardinin indüklediği

kardiyomiyopatiden şüpheleniliyorsa A-V nodun kateter ablasyonu uygulanabilir.

Klas-3:

1) Hızlı ventriküler cevaplı paroksismal AF’da dijitaller tek ajan olarak kullanılmamalıdır.

2) AF’u olan ve dekompanse KY’deki olgularda nondihidropiridin kalsiyum kanal

antagonistleri hemodinamiyi bozacağı için kullanılmaları tavsiye edilmemektedir.

3) Preeksitasyon sendromu ve AF’lu olan hastalarda İV digital ve nondihidropiridin kalsiyum

antagonistleri paradoksik olarak ventriküler cevabı arttıracakları için kullanımları tavsiye

edilmez.

4) A-V nodun kateter ablasyonu, medikal tedavi ile hız kontrolü denenmeden yapılmamalıdır.

β-blokerler:

Hızlı ventriküler cevaplı AF’nun hız kontrolünde intravenöz β-blokerler (propranolol,

atenolol, metoprolol, esmolol) etkilidirler. Bu ajanlar özellikle yüksek adrenerjik deşarjın

olduğu post operatif (post-op) AF gibi durumlarda etkilidir. Non kardiyak cerrahiden sonra

intravenöz esmololün AF’u sinüs ritmine çevirmede diltiazeme göre daha etkili olduğu

gösterilmiştir (104).

Nadolol ve atenolol test edilen β-blokerler arasında en etkili olanlar olarak

gösterilmiştir.

B-bloker alan hastaların istirahat halindeki ve egzersiz sırasındaki kalp hızlarının

normale göre yavaşladığı gösterilmiştir (105). Sotalol, non selektif bir b-blokerdir ve grup-III

  23

antiaritmik sınıfındadır. Özellikle AF’nun tekrarladığı durumlarda endikasyonu güçlüdür

(100). Egzersiz sırasında metaprololden daha düşük bir kalp hızı sağlar. Egzersizin

indüklediği taşikardide atenolol, metaprolol ve satolol digoksine göre daha iyi bir hız kontrolü

sağlayıcısıdır. The atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management

(AFFIRM) çalışmasına göre digoksin kullanılsın veya kullanılmasın kalp hızı kontrolünde β-

blokerler %70 başarı sağlamış ve %54 başarı sağlayan kalsiyum kanal blokerlerine üstünlüğü

gösterilmiştir (101). Konjestif kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon fraksiyonu (EF) olan AF’lu

hastalarda β-blokerler başlangıç tedavisinde dikkatli kullanılmalıdır.

Nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri:

Nondihidropiridin kalsiyum kanal antagonistleri verapamil ve diltiazem AF’da yaşam

kalitesini ve egzersiz toleransını düzeltmek amacıyla çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Her

iki ilacın İV bolus enjeksiyonları ventriküler hız kontrolünde oldukça etkilidir (102, 105). Bu

ilaçların kısa etki süreleri nedeniyle hız kontrolünün devamını sağlamak amacıyla sürekli İV

infüzyon tedavisi gerekebilir.

Bu ilaçların negatif inotropik etkileri nedeniyle sistolik disfonksiyonu ve KKY olan

hastalarda kullanımında dikkatli olunması ve kullanımından kaçınılması gerekmektedir.

Sekiz randomize çalışmada kalsiyum kanal antagonistleri ile plasebo karsılaştırılmış

ve kalsiyum kanal antagonistlerinin belirgin bir şekilde kalp hızını azalttığı gösterilmiştir

(103). Verapamil kullanımının istirahat halindeki kalp hızını dakikada 8-23, egzersiz sırasında

ise dakikada 20-33 atım azalttığı gösterilmiştir. Verapamil ile diltiazem karşılaştırılmasında

ise benzer etkinlik gösterdikleri kanıtlanmıştır (106). Verapamil ve diltiazem kronik obstriktif

akciğer hastalığı (KOAH) ve bronkospazmı olan hastaların uzun süreli tedavilerinde hız

kontrolünde tercih edilen ajanlardır.

  24

Digoksin:

Na-K ATP’az enzimini inhibe eder. Bu enzim repolarizasyon sırasında Na+’u dışarı,

K+’u içeri taşır. Enzim inhibisyonuyla Na+ ve K+’un aktif transportu durur. Hücre içi K+

azalır, daha az negatif istirahat potansiyeli oluşur. Faz-4 depolarizasyonun eğimini arttırır ve

iletim hızını düşürür. Terapotik dozlarda sinüs uyarısını azaltır, atriyum, ventrikül ve purkinje

liflerinin uyarılabilirliğini ve iletim hızını azaltır. Atriyum ve A-V düğümde refrakter

periyodu azaltır. Aksesuar yolda antegrad iletimi arttırır. Toksik dozlarda A-V bloğa neden

olabilir. Klinikte AF ve atrial flutterde hızlı ventriküler cevabı inhibe etmek için kullanılır.

Egzersiz ve sempatik tonusu artmış hastalarda digoksin tek başına ventrikül cevabını kontrol

edemeyebilir, b-blokerlerle kombine edilebilir. Digoksinin ana dezavantajı etki başlangıcının

nispeten yavaş olması ve yan etkileridir. Gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemi

belirtileri yanı sıra en önemli yan etkisi taşikardi ve iletim blokları oluşturması, ventriküler

taşikardi (VT) ve ventriküler fibrilasyona (VF) gibi aritmilere neden olabilmesidir.

Amiodarone:

Amiodarorone’nun sempatolitik ve kalsiyum antagonistik özellikleri mevcuttur. A-V

ileti sistemini deprese eder. AF’lu hastalarda ventriküler hızı kontrol etmekte oldukça

etkindir. Bilinen tedavi rejimlerine dirençli hızlı atrial taşiaritmilerde intravenöz amiodarone,

iyi tolere edilen bir ajandır (107).

Yapılan bir çalışmada, oral amiodarone egzersiz kapasitesini, yaşam kalitesini ve

AF’nin semptomlarını etkilemeksizin AF’da ventriküler cevabı azaltmıştır (108). Yüksek doz

oral amiodarone tedavisi KKY ve hipotansiyonlu hastada hemodinamiyi bozup kalp

yetmezliğini dekompanse hale getirebilmektedir (109). Amiodaronun pulmoner fibrozis,

hepatik hasar ve proaritmi gibi fatal seyredebilecek yan etkileri olabilir.

  25

Kardiyoversiyon:

Kardiyoversiyon farmakolojik veya elektriksel yöntemlerle AF’nun sinüs ritmine

döndürülmesidir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen, miyokardiyal iskemiye, semptomatik

hipotansiyona, anjinaya veya kalp yetmezliğine yol açan hızlı ventrikül yanıtlı AF durumlarında R

dalgasıyla senkronize direkt kardiyoversiyon uygulanması endikedir. Aksesuar yol varlığında

gelişen ve hemodinamiyi etkileyen hızlı ventrikül yanıtlı AF durumunda da kardiyoversiyon

yapılmalıdır. Kardiyoversiyon öncesi uygulanan amiodarone, flekainid, ibutilide ve propafenon

tedavileri kardiyoversiyon başarısını arttırmada ve reküren AF gelişimini önlemede etkili olabilir.

Dijital intoksikasyonu ve hipokalemi durumlarında elektiriki kardiyoversiyon kontrendikedir.

Hastaların uygun dozlarda antikoagulan tedavisi en kısa sürede başlanmalıdır.

Özellikle 7 günden uzun süren AF durumunda kardiyoversiyonun başarı şansı belirgin

olarak azalmaktadır. Genel olarak farmakolojik kardiyoversiyonun başarısı elektiriki

kardiyoversiyona göre daha düşüktür. AF ataklarının %70’lik bir bölümünün 3 gün içinde

kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi farmakolojik ajanlarının kardiyoversiyon başarısının

değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. Flekainid, dofetilid, propafenon ve ibutilide tedavisi

farmakolojik kardiyoversiyonda ilk tercih ilaçlardır. Amiodarone tedavisi de etkilidir.

Digoksin ve sotalol kardiyoversiyon için uygun değildir. Oral propafenon, flekainid veya

amiodarone tedavisi, etkinliği ve güvenilirliği saptanmış bireylerde hastane dışında da

uygulanabilir. Bu ilaçlar b-bloker veya kalsiyum kanal blokerleriyle kombine edilmelidir.

AF’de Antikoagülasyon:

Tromboemboli riski AF atağı başladıktan 48 saat sonra artar. Eğer bu süre içerisinde

sinüs ritmi sağlanamamışsa antikoagülan tedavi başlanmalıdır. Tedavi yaklaşımı olarak ritim

kontrolüne karar verilmişse sinüs ritmine döndürülen hastalarda antikoagülan tedaviye 4 hafta

süreyle devam edilmelidir. Birçok büyük çalışmada oral antikoagülan tedavinin plasebo ile

  26

karşılaştırıldığında inme riskini %61 azalttığı bulunmuştur (107). Kanama riski yılda %0,5-

2,8’dir. Warfarinin 2,0-3,0’lık bir INR değeri oluşturulacak şekilde verilmesi inmeye karşı

koruma sağlar. Warfarin kullanan hastaların diğer hastalıkları da varsa beraber kullandıkları

ilaçlara da dikkat etmek gereklidir. Hastaların tedaviye uyumu çok ama çok önemlidir.

Atriyal Fibrilasyonda İlaç Dışı Tedavi:

AF’lu hastaların birçoğunda farmakolojik tedavinin yetersiz olması sonucu ortaya çıkan

cesaret kırıcı bulgulardan hareketle, AF’u tamamen ortadan kaldırmaya yönelik alternatif

arayışlar artmış ve cerrahi tedavi yöntemleri araştırılmaya başlanmıştır. Bunlar:

o Atriyal pacing

o Endokardiyal kateter ablasyonu ve

o Cerrahidir.

Atriyal pacing:

AF ataklarının kronik AF’a dönüşümünün engellenmesinde pacing yöntemi, yalnız

bradikardisi olan hastalarda etkili olabilmektedir.

Endokardiyal kateter ablasyonu:

Diğer kardiyak aritmilerin ve özellikle aksesuar iletim yollarının tedavisinde yaygın

olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemde prensip aritmi devresi ve kaynağının ablasyonudur.

Ancak kateterle uzun çizgisel lezyonlar yaratılmasındaki zorluklar, pulmoner ven stenozu ve

işleme bağlı tromboembolik komplikasyonlar bu işlemin AF tedavisinde yaygın kullanımını

şimdilik sınırlamıştır. Gelişmekte olan teknoloji ile kateter ablasyonu ileride tek başına AF’lu

olguların tedavisinde önemli rol oynayabilir.

Cerrahi Tedavi:

Birçok cerrahi tedavi yöntemi uygulanmış olmasına rağmen günümüzde uygulanan ve

AF tedavisinde en başarılı yöntem olarak kabul edilen işlem modifiye Maze prosedürü’dür.

  27

2. SOL ATRİYUM, SOL ATRİYAL APENDİKS ANATOMİSİ VE

FONKSİYONLARI :

2.A. SOL ATRİYUM:

Sol atriyum temelde pürüzsüz duvarlı bir torba gibidir. Transvers ekseni dikey ve

sagittal eksenlerinden biraz daha büyüktür. Sağda, iki veya bazen üç pulmoner ven sol

atriyuma girerken, solda da yine iki (bazen tek) pulmoner ven girmektedir. Sol atriyumun

duvarı sağ atriyumun duvarından belirgin şekilde daha kalındır. Oval foramen fetal

kapakçığın pozisyonu gösteren hafifçe düzensiz bir alan haricinde, septal yüzey genellikle

oldukça pürüzsüzdür. Dar bir kesi, probun, sağ atriyumdan sol atriyuma geçirilmesine olanak

tanıyabilir. Aort kökünün posteriorunda, sol ventrikülün süperiorunda yerleşim gösterir ve

kalbin en arkasında bulunur. Anteriolateralinde sol apendiks bulunur (110). Özofagus ile

komşuluğu nedeni ile TÖE ile daha iyi değerlendirilir. Sol atriyumun depolama, iletim ve

kasılma gibi fonksiyonları vardır. Sol ventrikül kontraksiyonu sırasında pulmoner venlerden

gelen kanın depolanmasında görev alır. Diyastol 1. fazını oluşturan erken pasif doluş

fazında depolanan kanın sol venrikül geçişi için iletim fonksiyonunu görürken, diyastolün

son evresinde kasılma fonksiyonu ile sol atriyumda kalmış kanın aktif olarak sol ventriküle

pompalanmasını sağlar AF sırasında sol atriyum ile sol ventrikül arasında senkronizasyon

bozulur. Bu durum kalp dakika atım hacmi azalmaya, sol atriyal basınçta ise artmaya neden

olur. Sol atriyum boyutları AF gelişmesinde ve kardiyoversiyonun uzun süreli sonuçları

üzerinde önemli bir belirteçtir. AF sonucu atriyal genişleme olabilir. Bu nedenle sinüs

ritminin devamı atriyal büyümeyi ve bundan doğacak komplikasyonları önler (111).

Kardiyoversiyon, atriyal mekanik fonksiyonlarda azalmaya neden olarak atriyal fibrilasyonlu

hastalarda emboli riskini geçici olarak arttırır. Kardiyoversiyon sonrası 3 ay içerisinde kapak

hastalığı olmayan AF’lu hastalarda sol ve sağ atriyal fonksiyonlarda düzelme izlenir (112).

Atriyal stunning nedeni AF sırasında hızlı depolarizasyona bağlı olarak kalsiyumun hücre

  28

içinde aşırı artışı, taşikardi ile indüklenen atriyal kardiyomiyopati veya atriyal

hibernasyondur.Atriyal mekanik fonksiyonun etkili şekilde düzelmemesi tromboembolik

komplikasyonlara ve fonksiyonel kapasitede iyileşmenin geçikmesine neden olur. Elektriksel

kardiyoversiyon uygulananlarda mekanik atriyal fonksiyonlar farmakolojik ve spontan olarak

dönenlere oranla daha geç düzelmektedir (113).

2.B. SOL ATRİYAL APENDİKS:

2. B.1. ANOTOMİSİ:

Sol atriyal apendiks (SAA) sol atriyumun anterior yüzeyinde, sol üst pulmoner ven ve

solventrikül arasında yer alır. Pulmoner trunkustan sol üst pulmoner venin girişine kadar

uzanır. Anatomik sol atriyum pulmoner venlerden köken almakla birlikte, SAA embriyolojik

olarak sol atriyumun kalıntısıdır. SAA küçük, lobule, uzun, tübüler bir yapıdır. Kalın

duvarlarında belirgin kas bandları vardır (pektinate kaslar). Her iki apendiks trabeküllü

olmakla beraber sol taraftakinde trabekülasyon daha azdır. SAA büyüklüğü, şekli, lobulasyon

derecesi, pektinate kasların volümü bireyler arasında yaş, cinsiyet, AF veya atriyal

dilatasyonun olup olmamasına göre belirgin olarak değişir (114).

2. B2. FONKSİYONU:

SAA’nin sol atriyal basınç,distensibilite ve atriyal natriüretik faktörler sekresyon

özelliklerinin yanı sıra aktive olduğu zaman kalp hızı ,diürez natriürezi artıran gerilime

duyarlı reseptörlerle de düzenlendiği saptanmıştır (115, 116). SAA ,sol atriyal basınç ve

volüm arasındaki ilişkiyi düzenler.Apendiks sol atriyum kavitesiden daha fazla genişleme

özelliğine sahiptir.Sol atriyum kompliyansı SAA’nin çıkarılmasından sonra azalır (117-120).

SAA kardiyak debiye katkıda bulunur.SAA endokrin bir organ gibi davranarak endotel

hücrelerinden natriüretik peptitlerin üretilmesi ve salgılanması için özelleşmişlerdir (121).

  29

2. B. 3. GÖRÜNTÜLEME:

SAA TTE ile parasternal kısa aks ve apikal iki boşluktan görüntülenebilmekle birlikte

(122) TÖE yaklaşım semi invaziv bir teknik olmasına rağmen uygun ve tam görüntüleme için

zorunludur. TÖE ile SAA genellikle midözofagus seviyesinde, 0 derece bazal kısa

aks,horizontal plan ve sol atriyum-sol ventrikül 90 derece iki boşluk longitudinal planlardan

görüntülenir.Monoplan transdüserler sadece transvers planda SAA’nin görüntülenmesini

sağlarken, biplan transdüserler hem transvers hemde longitudinal görüntülemeyi sağlar.

Multiplan problar 0-180 derece arasındaki tüm açılarda SAA’nin tam değerlendirilmesine

olanak tanırlar ve tüm planlarda SAA trombüsünün daha iyi belirlenmesini sağlar (123). SAA

genellikle iki veya daha fazla loba sahiptir. 500 insanı içeren bir otopsi çalışmasında; SAA,

olguların %80’inde multilobule olarak saptanmıştır (124). Bu nedenle SAA multiple

Ekokardiyografik planlardan titizlikle bakılmalıdır. Bu kompleks yapı nedeni ile TÖE ile

SAA trombüsünün tanısı çok kolay değildir. Belirgin pektinate kaslar trombüs şeklinde

yorumlanacağı gibi, multiloblu apendikste gizli trombüs gözden kaçabilir. Normal laminar

apendiks akımının tipik spektral doppler sinyallerini görüntülemek için Doppler sample

volümü (kılavuz noktası) ve makine gain ayarları yapılır. Sinüs ritminde erken diyastolik

SAA akımı ve bazı AF’lu olgulardaki SAA akımının düşük velositelerini saptmak için

filtreler düşük değerlere ayarlanır (125). Maksimal SAA akım velositelerinin teknik olarak

uygun trasesi genellikle apendiks in proksimal 1/3’ünden kaydedilir (125).

2. B. 4. SAA DOPPLER AKIM DALGALARI:

1. SAA boşalma (kontraksiyon) ve lositesi; geç diyastolde, elektrokardiografik (EKG)

P dalgasının başlangıcını izleyen, TÖE transdüserine doğru, pozitif yönlü

Doppleroutflow(çıkış) sinyalidir.Sinüs ritimli tüm bireylerde SAA boşalma velositelerinin en

büyük olanıdır (ortalama değeri=62+/- 6 cm/sn).

  30

2. SAA doluş velositesi;erken sistolde meydana gelir. TÖE transdüserinden uzaklaşan

,negatif yönlü Doppler sinyalidir. SAA relaksasyonuna bağlıdır. SAA kontraksiyonundan

hemen sonra oluşur. SAA kontraksiyon ve doluş velositeleri arasında genellikle pozitif

korelasyon vardır (ortalama değeri=50 +/- 5 cm/sn).

3. Sistolik yansıma dalgaları; SAA kontraksiyon ve doluşunu takip ederler. Giderek

boşalma ve doluş sinyallerinden oluşurlar (ortalama değeri=25 +/- 14 cm/sn).

4. Erken diyastolik SAA akımı; erken diyastolik mitral E dalgası ve pulmoner ven

diyastolik akım sinyallerini takip eden, düşük velositeli outflow sinyalidir (ortalama

değeri=29+/- 8cm/sn). Sağlıklı bireylerde kalp hızına bağlı olarak değişen 3 farklı akım şekli

mevcuttur. Agmon ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada EF>%50 olan, yaşı >45 olan,

kapak hastalığı olmayan, normal sinüs ritmindeki hastalarda SAA kontraksiyon velositelerinin

erkeklerde yüksek olduğu ve yaş ile progresif olarak azaldığı saptanmıştır (126).

2. B. 5. ATRİYAL FİBRİLASYONDA SAA YAPI VE FONKSİYONLARI:

AF’lu hasta, SAA’larının sinüs ritimlilere göre daha büyük olduğu, daha geniş lümen

yüzeyine, daha az pektinate kaslara sahip olduğu otopsi çalışmalarında tesbit edilmiştir (114).

AF’li hastalarda, SAA endokardında kalınlaşma, fibrozis, hücrelerde vakuoler dejenerasyon,

miyosit hipertrofisi, apoptozis, L –tipi kalsiyum kanallarında down regülasyon saptanmıştır

(127-129). Bu anormallikler AF’ye katkıda bulunan faktörler olabildiği gibi AF’nun

sonucunda da oluşabilir (130). SAA disfonksiyonu AF’nin sık rastlanan bir sonucudur.

SAA’de trombüs oluşumu ve stroke ile ilişkili SAA fonksiyonunu tanımlamada SAA

büyüklüğü, SAA akım şekli ile velositeleri, SAA spontan eko kontrast (SEK), trombüs içeren

üç spesifik değişken pek çok çalışmada kullanılmıştır.

  31

SAA’nın büyüklüğü: Yapılan pek çok çalışmada SAA’da trombüs oluşumu ve

tromboembolik olayların meydana gelişinin SAA büyüklüğü ile ilişkili olduğunu göstermiştir

(131).

Spontan eko kontrast: Kardiyak boşluklardaki, sigara dumanı gibi, yavaş girdapvari

hareketle karakterize ekolar olarak tanımlanır (132, 133). Düşük velositeli kan akımı veya kan

stazı durumunda kanın sellüler komponentlerinin agregasyonu sonucu artan ultrasonik

backscatter (saçılma)’nın neden olduğu, gürültü artefaktlarından farklı, kan akımının ekojenik

girdaplaşan bir şeklidir. Kırmızı kan hücre agregatlarının SEK oluşumuna yol açtığı

gösterilmiştir (134). TÖE çalışmalarında genellikle 0’dan +4’e kadar derecelendirilmiştir.

0-SAA’da ekojenite saptanmaz.

+1-hafif yoğunlukta SEK: gain ayarını artırmadan belirlenemez.(gain >10Db).Kardiyak siklus

süresince sadece geçici olarak belirlenen ekojenite

+2-hafif-orta yoğunlukta SEK :gain ayarını artırmaksızın belirlenir.

+3-orta yoğunlukta SEK :SAA’de yoğun girdapvari hareket olup tüm kardiyak siklus

boyunca görülür. Sol atriyumda daha az yoğunluktadır.

+4-ciddi yoğunlukta SEK :SAA’de ve sol atriyal kavitede yoğun eko dansite ve çok yavaş

girdapvari hareket vardır.

SAA’de Trombüs: SAA’daebelirgin kenarlı kitle imajı ,komşuluğundaki yapılardan farklı

ekojenite, bağımsız hareket, en uzun çapının 1.5 cm’den büyük olması, birkaç görüntü

planından gözlemlenmesini içeren kriterlerden 3’ü varsa SAA trombüs olasılığı yüksektir

(135). İntraoperatif gözlemlerle karşılaştırıldığında; TÖE’nin SAA trombüs tanısı için

sensitivitesinin %100, spesifitesinin %99, pozitif prediktif değerinin %86, negatif prediktif

değerinin %100 olduğu belirlenmiştir (136).

SAA’nin AF ‘de doppler akım dalgaları: AF’da SAA’de pw Doppler ile belirlenen iki çeşit

akım şekli vardır:

  32

1. QRS kompleksleriyle sabit ilişki göstermeyen, boşalma ve dolma komponentlerindenibaret

olan, aktif testere dişi şeklinde SAA akım şekli

2. SAA’de belirlenebilir akım dalgası olmayan AF’lular. AF’lu hastalarda SAA tepe

boşalma (23+ 7 cm/sn) ve tepe doluş (25 +8 cm/sn) ve lositelerinin sinüs ritimdekilerinden

daha düşük olduğu daha önce yapılmış çalışmalarda belirlenmiştir (137, 138).

3. HEMOSTAZ VE FİBRİNOLİTİK SİSTEM: 3. A. HEMOSTAZ :

Hemostaz en basit tanımıyla damarlardan kanın dışarı sızmasını önleyen, damar

yapısı travmaya uğradığı zaman kanamayı durduran fizyolojik bir mekanizmadır.Hemostaz

işlevinde 3 fizyolojik sistem görev alır.

a-) Kan damarları vazokonstriksiyon yoluyla,

b-) Trombositler agregasyon ve adezyon yoluyla,

c-) Pıhtılaşma faktörleri ise pıhtı oluşumu yoluyla hemostaza katkıda bulunurlar

a. Kan damarları: Damar endotel hücreleri kanın oldukça trombojenik olan subendotelyal

içerikten uzak durmasını sağlayan bir bariyer işlevi görür. Ayrıca sağlam endotel

hücreleri prostasiklin, NO, ADPaz, ve plazminojen aktivitörü salgılayarak antikoagülan işlevi

görürler. Kanamaya damar duvarının verdiği ilk yanıt vazokonstrüksiyondur. Trombositlerden

salınan tromboksan-A2, serotonin ve epinefrin vazokonstrüksiyonun devamını sağlar.

b. Trombositler: Başlıca görevleri hemostaz tıkacını oluşturarak, damar endotel bütünlüğünü

korumak ve pıhtılaşma reaksiyonunda yer almaktır.

Adezyon: Trombositlerin hasarlı damar bölgesine yapışmasıdır. Trombositlerin subendotelyal

kollajen doku veya endotel bazal membranı ile teması adezyon işlemini başlatır. Bu işlem için

aynı zamanda plazma proteini VWF ve koagülasyon faktörü (F8) gereklidir. Glikoprotein IIb

trombosit yüzeyindeki spesifik bir reseptördür ve VWF’e bağlanır.

  33

Salınım: Trombositlerin kollajen dokuya adezyonu ile trombositlerdeki α-granüllerden

salınım reaksiyonu başlar. Bu sırada trombositlerden başta adenozin di fosfat (ADP) olmak

üzere birçok protein (fibrinojen, fibronektin, trombosit faktör-4, transforming growth faktör-β

ve trombosit büyüme faktörü) salınır. Burada ADP, diğer trombositleri de agregasyon

oluşması için stimüle ederek lezyon bölgesine çağıran faktördür.

Agregasyon: Tüm bu olayların sonunda trombositlerin birarada oluşarak kaynaşması

anlamına gelen agregasyon aşamasına gelinir. Trombositlerin agregasyonu için trombosit

membran glikoproteini olan GIIb ve GIIIa yüzey reseptörleri gerekmektedir. Agregasyon için

gerekli bir diğer madde de fibrinojendir. Fibrinojen, GIIb ve GIIIa’ya bağlanarak trombositler

arası bağ oluşturur. Trombosit reaksiyonları ile oluşan pıhtı zayıftır ve bu pıhtının stabil hale

gelmesi için fibrin şarttır. Fibrin oluşumu için koagülasyon kaskadı gerekir.

3.B. KOAGÜLASYON FİZYOLOJİSİ:

Koagülasyon kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal

reaksiyonu sonucu fibrin formasyonu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. Bu reaksiyona katılan

proteinler fonksiyonel olarak dört grupta değerlendirilir.

1-) Zimojenler(proenzimler): İnaktif prekürsörlerdir. (F13, F12, F11, F10, F9, F7, F2 ve

prekallikrein)

2-) Kofaktörler: Zimojen aktivasyonunu artırır. (F8, F5 ve yüksek moleküllü kininojen)

3-) Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son üründür.

4-) İnhibitörler: Bunlar pıhtı yapımını sınırlayan veya pıhtı yapımını ortadan kaldıran

maddelerdir (Plazmin, Protein-C, Protein-S, doku faktörü plazma inhibitörü, Antitrombin-

III). Koagülasyon mekanizması fibrin yapıda pıhtı formasyonu ile sonuçlanan bir dizi

kompleks basamağı içerir. Bu aşamalar, Ekstrinsik yol, Intrinsik yol ve Ortak yol olarak

sıralanırlar.

  34

Ekstrinsik yol: Doku faktörü (Tissue factor-TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Ca+2

İyonu varlığında TF hızla F7’yi aktive eder (F7a). TF/F7a komplekside hızla F10’u aktive

eder.

Intrinsik yol : F12’nin aktivasyonu ile başlar. F12 kollajen ile temas edince aktive olur.Aktive

F12, F11’i aktif hale geçirir. F11a; Ca+2, TF, F7, ve fosfolipid yüzeyin varlığında F9’u aktif

hale getirir. F9a bir kofaktör olan F8’in varlığında F10’u aktif hale getirir.

Ortak yol : Fibrin oluşumu için son basamaktır. 3 basamaktan oluşur.

1- Fibrin monomerlerinin oluşumu: Trombin (F2a) fibrinojeni, fibrin monomerlerine

ayırır ve dolaşıma fibrinopeptid-A ve B salınımına sebep olur (139).

2- Fibrin monomerlerinin polimerizasyonu: Elektronegatif olarak güçlü

fibrinopeptidlerin ayrılması ile geriye kalan fibrin monomerleri kolayca hidrojen

bağları ile birbirlerine bağlanarak polimerize olur.

3- Fibrin pıhtının stabilizasyonu: Oluşan fibrin polimerleri kovalent disülfid bağları ile

stabilleşir. Bu aşama için F13, trombin ve Ca+2 gerekmektedir (139).

İnhibitör mekanizmalar:

Organizmada pıhtının oluşumunu sınırlayan ve oluşan fibrini yıkan mekanizmalar

mevcuttur.Bunlara inhibitör mekanizmalar denir. İki çeşidi vardır:

1. Self inhibisyon

2. Spesifik inhibitörler: Antitrombin III, Heparin Co-faktör II, Protein-C, Protein-S, Doku

faktörüplazma inhibitörü, Plazmin

3.C.FİBRİNOLİZ :

Fibrin pıhtının çözülmesi işlemidir. Fibrinoliz iki sistem üzerinden işlev görür.

a-) Plazminojenden bağımsız sistem: Nötrofil proteaz bu sistemin major komponentidir.

  35

b-) Plazminojene bağımlı sistem: Plazminojen adı verilen inaktif proenzim ve bunu aktif

plazmine çeviren moleküllerden oluşur (140).

Plazminojen aktivatörleri; plazma-plazminojen aktivatörü, Ürokinaz-plazminojen

aktivatörü (uPA), ve doku-plazminojen aktivatörü (tPA). Aktivatörlerin etkisi ile plazminojen

plazmine çevrilmektedir. Plazmin fibrinolizisi başlatan temel proteindir. Fibrinolitik sistem de

inhibitör mekanizmalar tarafından regüle edilir. Bunlar plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI)

ve antiplazmindir (141).

PAI: PAI-1, 2, 3 olmak üzere 3 adettir. En önemlisi PAI-1’dir. Endotel hücresi ve

Hepatositlerden sentezlenir. PAI-1’in plazminojen aktivatörünü inhibe ettiği ve miktar olarak

bu aktivatörlerden fazla olduğu saptanmıştır (142).

ANTİ-PLAZMİN: Plazmadaki majör antiplazmin, α -2 antiplazmindir. Plazmin fibrin matriksi

çözer ve çözünebilir fibrin peptidleri ile D-dimerleri üretir. Plazma D-dimer seviyesi artmış

koagülasyon aktivasyonunun (trombogenez) yanında indirekt olarak fibrinolitik aktivasyonun

seviyesini de gösterir (143).

3. D. D-DİMER:

Plazma D-dimerleri endojen fibrinolitik sistemin fibrini yıkması ile oluşur. Fibrinojen

ve fibrinden türeyen fibrin degradasyon ürünlerinin tersine D-dimerler spesifik çapraz bağlı

fibrin türevleridir (144). Koagülasyon aktivitesini günümüzde en iyi gösteren laboratuvar

belirtecidir (145). Plazma fibrinojeninin %2-3’ü plazmada fibrine yıkıldığından sağlıklı

bireylerde küçük miktarlarda plazmada tespit edilebilir. Yarı ömrü yaklaşık 8 saattir.

Plazmadan temizlenmesi retiküloendotelyal sistem ve üriner sistem yoluyla olur. D-dimer

seviyeleri fibrinin oluştuğu ve plazmin tarafından yıkıldığı her durumda artar (146). Plazma

D-dimer seviyeleri protrombotik durumun göstergesi olmanın yanında aynı zamanda

  36

tromboembolik riskin göstergesi olabilir (146). Venöz tromboembolide D-dimer seviyelerinin

kontrollere göre yaklaşık 8 kat arttığı gösterilmiştir. Trombozun yaygınlığı ile plazma D-

dimer tepe seviyeleri uyumlu olduğu saptanmıştır (147). Fraser ve ark. direkt trombüs MRI

görüntülemesi ile D-dimer seviyelerinin pıhtının volümü ve yüzey alanı ile korelasyon

gösterdiği ispatlanmıştır (148). Yine, Hayashi ve ark. da sol atrial trombüs varlığında artmış

D-dimer seviyelerinin trombüs hacmi ile korelasyon gösterdiğini bulmuşlardır (149).

Herhangi bir trombotik olaylardan sonra D-dimer seviyelerinin 15-20 gün içinde normal

düzeyine döndüğü bildirilmektedir (150). Kronik AF’lu hastalarda sinus ritimlilere göre daha

yüksek D-dimer seviyeleri mevcuttur.Bu bulgu artmış hiperkoagülabilite ile uyumludur. Oral

antikoagülan tedavi alan hastalarda intravasküler fibrin sentezi ve trombüs oluşumu azalır.

Sonuç olarak plazma D-dimer seviyeleri azalır.Antikoagülan tedavinin D-dimer seviyelerini

azaltması antitrombotik tedavinin trombogenezi azaltmadaki etkinliğini yansıtır (151-152). Bu

bulgu antikoagülan tedavi altındaki hastalardaki düşük D-dimer seviyelerinin, yalnızca anti-

agregan dozda aspirin alan hastalarda gözlenmemesi ile desteklenmiştir.Bu durum

tromboembolik riskin azalmasında kumadinin kanıtlanmış yararının, yalnızca aspirin tedavisi

ile gösterilmemesi ile de uyumludur (153). Sonuçta artmış D-dimer seviyeleri AF’li

hastalarda yüksek tromboembolik riskin öngördürücüsü olabileceği gibi, bu grubun

antikoagülan tedaviden en fazla yarar göreceğini de gösterebilir.Kalp yetmezliği olan mekanik

protez kapaklı hastalarda D-dimer ve von Willebrand faktör yüksekliği bu hastalarınembolik

olaylar açısından izlenmesini gerektirir (154). Protez kapak hastalarında da yüksek D-dimer

seviyesi vasküler tromboembolik olaylarda artış ile ilişkili bulunmuştur (155-156).

Artmış D-dimer seviyeleri ile ilişkili diğer durumlar:

D-dimer seviyeleri sağlıklı bireylerde de çok nadiren artmış bulunabilir (157). Akut

koroner sendromlar, periferik damar hastalıkları, derin ven trombozu, pulmoner emboli, akut

inme, gebelik, orak hücreli anemide hemolitik krizler, malignite, cerrahi, konjestif kalp

  37

yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği gibi fibrinin oluşumu ve yıkılmasını arttıran her

durumda D-dimer seviyeleri yükselir (157-158). Yaş artışıyla D-dimer seviyeleri de doğrusal

olarak artar. Yaşlılarda azalmış renal klirens, artmış plazma fibrinojeni ve sessiz hastalıkların

varlığı bu duruma katkıda bulunur (158-159). Sağlıklı bireylerde yapılan bir çalışmada

ortalama D-dimer seviyelerinin 71-90 yaş arası bireylerde en yüksek olduğu gösterilmiştir

(159). D-dimer seviyelerinin pekçok patolojik ve hatta fizyolojik durumda yüksek tespit

edilmesi bu tetkikin tromboembolik hadiselerin saptanmasındaki pozitif prediktif değerini

azaltmıştır.Fakat son 10 yılda D-dimer ölçülmesi ile yapılan çalışmalar; ölçümlerin şüpheli

Tromboembolik olayların özellikle dışlanmasında pratik, güvenli ve maliyet-yararı olan bir

tetkik olduğunu göstermiştir (160).

  38

MATERYAL VE METOD:

Amaç:

Persistan atriyal fibrilasyon ile başvuran hastaların elektriksel kardiyoversiyon öncesi TÖE

ile tespit edilen sol atriyal trombüsün eşzamanlı alınan plazma d-dimer seviyesi arasındaki

ilişki incelenmiştir.

Hasta seçimi:

Çalışmamıza Dr. Siyami Ersek Kalp, Damar ve Göğüs Cerrahisi Merkezine başvuran Şubat

2008 ile Ocak 2009 tarihleri arasında atriyal fibrilasyon tanıları ile başvuran hastalardan

belirlediğimiz kriterler; 7 günden daha uzun ve 6 aydan daha kısa süreli AF’u olup ,

antikoagülasyon tedavisi almayan ve TÖE sonrası elektriksel kardiyoversiyon tedavisi

planlandığımız 65 hasta dahil edildi ve prospektif olarak izlendi. Çalışmaya dahil edilmeme

kriterleri:

. 7 günden daha kısa süreli ve 6 aydan daha uzun süreli atriyal fibrilasyonu olanlar

. Hastanın tanısı ne olursa olsun antikoagülasyon tedavisi alanlar

. Yapay kapak protezi mevcut olanlar

. Önceden tanısı koyulmuş ve tedavisini aldığı kanser hastalığı olanlar

. Önceden tanısı koyulmuş ve tedavisini aldığı inflamatuvar hastalığının olanlar

. Önceden tanısı koyulmuş kronik enfeksiyon hastalığının olanlar

. Akut enfeksiyon hastalığının olanlar

. Derin ven trombozu olanlar

  39

. Tekrarlayan pulmoner emboli tanısı olanlar

. Akut veya kronik aort diseksiyonunu ,aort anevrizması hikayesi olanlar

. Hamilelik

. Sigara kullananlar

. Akut koroner sendromu olanlar

. Kronik renal yetmezliği olanlar

. Periferik arter hastalığı olanlar

. İnme geçiren hastalar

Hastalardan ayrıntılı anamnez alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Tüm hastaların

rutin biyokimyasal testleri yapıldı. Tüm hastalara transtorasik ekokardiyografi yapıldı.

Hastalara hastanemize başvurularından 1-2 gün sonra transözefagial ekokardiyografi

uygulandı. Transözefagiyal ekokardiyografi sonrası plazma d-dimer seviyesi ölçümü için kan

örnekleri alındı. D-dimer seviyeleri 2 saat içerisinde sonuçlandı.Tüm hastalara transözefagiyal

ekokardiyografi sonrası antikoagülasyon tedavisi başlandı. Tüm hastalardan yazılı olarak

aydınlatılmış onam alındı ve bu çalışma hastanemizin etik komitesi tarafından uygun görüldü.

Değerlendirilen veriler:

.Cinsiyet

.Atriyal fibrilasyonda kalış süresi (1. ay, 1-3. ay, 3-6. ay)

.Hipertansiyon

.Diabetus mellitus

  40

.Mitral kapak hastalığı

.Aort kapak hastalığı

.Ejeksiyon fraksiyonu

.Biyokimyasal laboratuar bulguları (12 saatlik açlık sonrası alınan değerlerdir): Tam

kan sayımı, sedimantasyon, CRP, protrombin zamanı, üre, kreatinin, açlık kan şekeri, total

kolesterol değerleri, ALT, AST, LDH, plazma d-dimer seviyesi

.Transtorasik ekokardiyografi bulguları

.Transözefegiyal ekokardiyografi bulguları

.Bazı hastalarda alt ekstremite venöz doppler

.Bazı hastalarda kontrastlı toraks BT ile pulmoner arterlerin değerlendirilmesi

TRANSÖZOFAGİYAL EKOKARDİYOGRAFİK DEĞERLENDİRME:

Tüm hastalar transözefagial ekokardiyografi (TÖE) öncesi transtorasik

ekokardiyografi (TTE) Vivid 7 dijital ultrason cihazı (Vingmed Ultrasound, GE),

multifrekans transducer ile kapak hastalığı, ejeksiyon fraksiyonu, sol atriyum boyutları

açısından değerlendirildi. Tüm hastalar TÖE Vivid dijital ultrason cihazı (Vingmed

Ultrasound, GE), 5 MHz transducer ile değerlendirildi. TÖE yapılan hastalarda lidocaine

hidroklorite ile arka farenkse ve dil çevresine lokal anestezi uygulandı. Aynı zamanda tüm

hastalara 5-10 mg arasında sedasyon açısından midazolam i.v. uygulandı. Tüm hastalar TÖE

uygulanabildi. Ortalama TÖE ile inceleme süresi 15 dakika olarak tespit edildi. Tüm TÖE

  41

kayıtları kayıt edildi. Çalışmamızda 1. gözlemci olarak TÖE yapan operatör alındı. 2.

gözlemci kayıtları 1. gözlemciden bağımsız olarak tekrar kayıtlardan değerlendirdi. TÖE ile

sol atriyum ve sol atriyal apendiks değerlendirilmesinde sistematik görüntüleme ve

değerlendirilme yapıldı. Mid özofajiyal aortik seviye, mid-özofajiyal seviyenin birkaç cm

distalindeki mitral kapak seviyesi ve sol ventrikül seviyesindeki transgastrik seviyeden

görüntüler alındı. SA ve SAA boşluğu trombüs açısından; belirgin kenarlı kitle imajı,

komşuluğundaki yapılardan farklı ekojenite, bağımsız hareket, birkaç görüntü planından

gözlenlenmesini içeren kriterlerden 3’ü mevcut ise SAA’de trombüs mevcut olarak kabul

edildi. SEK açısından 0-4 derecelendirme sistemi kullanıldı. SAA boşalma (kontraksiyon)

velositesi 8 kardiyak siklus süre içerisinde mevcut olan boşalma velositelerinin aritmetik

ortalamaları alındı.

KAN ANALİZİ:

Plazmadaki D-dimer’in niceliksel olarak belirlenmesinde laboratuvarımızda kullanılan

MDA Auto-dimer (Trinity Biotech, USA) immünoturbidimetrik assay yöntemi kullanıldı. Bu

yöntemde antikor ile kaplanmış lateks partikülleri kullanılır. Monoklonal antikor ile sarılmış

olan lateks partikülleri ortamda mevcut olan fibrinin D fragmanları ya da fibrin D-dimer’i ile

reaksiyona girer. Bu antikorlar fibrinojen ile cross reaksiyon göstermez. D-dimer varlığında

bu partiküllerin aggregasyonu artarak turbilans artar. Örnekteki D-dimerin artması ile doğru

orantılı olarak yayılan ışık miktarı da artarak D-dimerin plazmadaki seviyesi belirlenir.

Plazma D-dimer seviyeleri kan örnekleri tüm hastalardan 12 saat açlık sonrası antekübital

venden alınarak 2 saat içerisinde analiz edildi.

  42

İstatitiksel analiz:

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS (Number

Cruncher Statistical System) 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı

kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım

gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım

göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test

kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Fisher’s Exact Ki-Kare

testi ve Mc Nemar testi kullanıldı. D Dimer cut off noktası için belirli aralıklarda duyarlılık,

özgüllük hesaplamalarında tanı tarama testlerinden yararlanıldı. Multivariate analiz için

lojistik analiz uygulandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde

değerlendirildi.

  43

BULGULAR Çalışma Şubat 2008 ile Ocak 2009 tarihleri arasında yaşları 23 ile 82 arasında

değişmekte olan toplam 65 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları

56.89±11.03’tür.

Tablo 1: Risk Faktörlerinin Dağılımı

n %

Cinsiyet Erkek 37 56,9 Kadın 28 43,1

Atriyal Fibrilasyon Süresi

1 Ay 20 30,8 1-3 Ay 28 43,1 3-6 Ay 17 26,2

Hipertansiyon Var 26 40,0 Yok 39 60,0

Dibetis Mellitus Var 13 20,0 Yok 52 80,0

Mitral Darlık

Yok 50 76,9 Hafif 1 1,5 Orta 10 15,4 İleri 4 6,2

Mitral Yetmezliği

Yok 55 84,6 Hafif 6 9,2 Orta 3 4,6 İleri 1 1,5

Ejeksiyon Fraksiyonu (%)

>50 53 81,5 <50 12 18,5

Aort Yetmezliği Yok 62 95,4 Hafif 3 4,6

Aort Darlığı Yok 65 100

Sigara Var 0 0,0 Yok 65 100

Sedimantasyon Seviyesi

Normal 59 90,8 Yüksek 6 9,2

Beyaz Küre Seviyesi

Normal 59 90,8 Yüksek 6 9,2

DVT Kliniği Var 4 6,2 Yok 61 93,8

  44

Olguların %56.9’u erkek, %43.1’i kadındır.

Atriyal fibrilasyon sürelerinin dağılımına bakıldığında; %30.8’inin 1 ay, %43.1’inin 1-

3 ay ve %26.2’sinin 3-6 ay arasında olduğu görülmektedir.

Olguların %40’ında hipertansiyon, %20’sinde diabet görülmektedir.

Olguların %76.9’unda mitral darlık görülmezken, %15.4’ünde orta düzeyde,

%6.2’sinde ileri düzeyde ve 1 olguda hafif düzeyde mitral darlık görülmüştür.

Olguların %84.6’sında mitral yetmezlik görülmezken, %9.2’sinde hafif düzeyde,

%4.6’sında orta düzeyde ve 1 olguda ileri düzeyde mitral yetmezlik görülmüştür.

Olguların %81.5’inin ejeksiyon fraksiyonu 50’nin üzerinde iken, %18.5’inde 50’nin

altındadır.

Olguların %4.6’sında hafif düzeyde aort yetmezliği görülürken, hiçbir olguda aort

darlığı görülmemiştir.

Olguların hiçbiri sigara kullanmamaktadır.

Olguların %90.8’inin sedimantasyon seviyesi normal iken, %9.2’sinin yüksektir.

Olguların %90.8’inin beyaz küre seviyesi normal iken, %9.2’sinin yüksektir.

Olguların %6.2’sinde DVT kliniği vardır.

Tablo 2: D-Dimer ve Sol Apendiks Hızı Ortalama değerleri

Min-Max Ort±SD

D Dimer 25-2580 390,90±497,03

Sol Apendiks Hızı 18-45 31,20±7,46

Olguların D Dimer düzeyleri 25 ile 2580 arasında değişmekte olup; ortalaması

390.90±497.03, medyanı 225’tir.

Olguların sol apandage hızları 18 ile 45 arasında değişmekte olup; ortalaması

31.20±7.46’dır.

Tablo 3: Trombogenezisin Apendiks Trombüsü Yakalamadaki Duyarlılığı

Trombogenezis

Apendiks Trombüs Toplam

p Var Yok

n (%) n (%) n (%)

Var 15 (%23,1) 10 (%15,4) 25 (%38,5) 0,180

Yok 4 (%6,2) 36 (%55,4) 40 (%61,5)

Toplam 19 (%29,2) 46 (%70,8) 65 (%100) Mc Nemar Test kullanıldı

  45

Apendiks trombüsü ile trombogenezis arasında anlamlı farklılık olmadığı

görülmektedir (p>0.05). Apendiks trombüsü görülme oranı %29.2 iken; trombogenezis

görülme oranı %38.5’tir.

Apendiks tombüsü görülen 19 olgunun 15’i trombogeneziste aynı şekilde saptanmış

olduğundan testin duyarlılığı %78.94 olarak; özgüllüğü %72.26 olarak saptanmıştır. Pozitif

kestirim değeri %60 ve negatif kestirim değeri ise %90 olarak görülmektedir.

Duyarlılık (Sensitivity): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme

özelliğidir.

Özgüllük (Spesifisity): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme

özelliğidir.

Pozitif Kestirim Değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun

gerçekten hasta olması durumunun koşullu olasılığının ölçüsüdür.

Negatif Kestirim Değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun

gerçekten sağlıklı olma olasılığıdır.

Tablo 4: Apendiks Trombüsü İle İlişkin Değerlendirmeler

Apendiks Trombüs

p Var Yok

Ort±SD Ort±SD +Yaş 56,94±9,14 56,86±11,81 0,980

++D Dimer (Medyan) 676,05±621,21 (400) 273,13±385,32

(122,5) 0,015*

n (%) n (%)

+++Hipertansiyon Var 3 (%15,8) 23 (%50,0)

0,010* Yok 16 (%84,2) 23 (%50,0)

+++Diabetus

Mellitus

Var 3 (%15,8) 10 (%21,7) 0,585

Yok 16 (%84,2) 36 (%78,3) + Student t test ++ Mann Whitney U test +++ Ki-kare test

*p<0.05

Apendiks trombüsü varlığına göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

  46

Apendiks trombüsü görülen olguların D dimer düzeyleri, apendiks trombüsü

görülmeyen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Var Yok

Apandage Trombus

D Dimer

Şekil 1: Apendiks Trombüsüne Göre D Dimer Dağılımı

Apendiks trombüsü ile hipertansiyon varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmaktadır (p<0.05). Apendiks trombüsü görülen olgularda hipertansiyon görülme

oranı (%15.8), apendiks trombüsü görülmeyen olgulardaki hipertansiyon oranından (%50)

anlamlı şekilde düşüktür.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Var Yok

Apandage Trombus

Var YokHipertansiyon

Şekil 2: Apendiks Trombüsüne Göre Hipertansiyon Dağılımı

  47

Apendiks trombüsü ile diyabet varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 5: Apendiks Trombüsü İle İlişkin Değerlendirmeler

Apendiks Trombüs

p Var Yok

Ort±SD Ort±SD +Sol Apendiks Hızı 22,84±3,70 34,65±5,67 0,001**

n (%) n (%)

++Atriyal

Fibrilasyon

Süresi

1 Ay 0 (%0,0) 20 (%43,5)

0,002** 1-3 Ay 13 (%68,4) 15 (%32,6)

3-6 Ay 6 (%31,6) 11 (%23,9) ++Ejeksiyon

Fraksiyonu (%)

>50 14 (%73,7) 39 (%84,8) 0,294

<50 5 (%26,3) 7 (%15,2) ++Aort

Yetmezliği

Yok 19 (%100) 43 (%93,5) 0,550

Hafif 0 (%0,0) 3 (%6,5) + Student t test ++ Ki-kare test veya Fisher’s Exact test ** p<0.01

Apendiks trombüsü görülen olguların sol apendiks hızları, apendiks trombüsü

görülmeyen olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01).

0

5

10

15

20

25

30

35

Var Yok

Apandage Trombus

Sol Apandage Hızı

Şekil 3: Apendiks Trombüsüne Göre Sol Apandage Hızı Dağılımı

  48

Apendiks trombüsü ile atriyal fibrilasyon süresi arasında istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Apendiks trombüsü görülen olgularda atriyal

fibrilasyon süresinin 1-3 ay (%68.4) ve 3-6 ay (%31.6) arasında olma oranı, apendiks

trombüsü görülmeyen olgulardan anlamlı şekilde yüksektir.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Var Yok

Apandage Trombus

1 Ay 1-3 Ay 3-6 AyAtriyal Fibrilasyon

Şekil 4: Apendiks Trombüsüne Göre Atriyal Fibrilasyon Dağılımı

Apendiks trombüsü ile ejeksiyon fraksiyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmamaktadır (p>0.05).

Apendiks trombüsü ile aort yetmezliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05).

  49

Tablo 6: Apendiks Trombüsü İle İlişkin Değerlendirmeler

ApendiksTrombüs

p Var Yok

n (%) n (%)

Mitral Darlık

Yok 10 (%52,6) 40 (%87,0)

0,003** Hafif 0 (%0,0) 1 (%2,2)

Orta 5 (%26,3) 5 (%10,9)

İleri 4 (%21,1) 0 (%0,0)

Mitral

Yetmezliği

Yok 18 (%94,7) 37 (%80,4)

0,356 Hafif 0 (%0,0) 6 (%13,0)

Orta 1 (%5,3) 2 (%4,3)

İleri 0 (%0,0) 1 (%2,2) Ki-kare test kullanıldı ** p<0.01

Apendiks trombüsü ile mitral darlık arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Apendiks trombüsü görülen olgularda ileri düzeyde mitral

darlık görülme oranı (%21.1), apendiks trombüsü görülmeyen olgulardan (%0) anlamlı

şekilde yüksektir.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Var Yok

Apandage Trombus

Yok Hafif Orta İleriMitral Darlık

Şekil 5: Apendiks Trombüsüne Göre Mitral Darlık Dağılımı

Apendiks trombüsü ile mitral yetmezlik arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki

bulunmamaktadır (p>0.05).

  50

Tablo 7: Apendiks Trombüsü İle SEK İlişkisi

Apendiks Trombüs

p Var Yok

n (%) n (%)

SEK

(1. Gözlemci)

Yok 0 (%0,0) 14 (%30,4)

0,001** >3 16 (%84,2) 7 (%15,2)

<3 3 (%15,8) 25 (%54,3)

SEK

(2. Gözlemci)

Yok 0 (%0,0) 14 (%30,4)

0,001** >3 1 (%5,3) 23 (%50,0)

<3 18 (%94,7) 9 (%19,6) Ki-kare test kullanıldı **p<0.01

Apendiks trombüsü ile 1. gözlemcinin SEK sonuçları arasında istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Apendiks trombüsü görülen olgularda SEK’ın

3’ün üzerinde olma oranı (%84.2), apendiks trombüsü görülmeyen olgulardan (%15.2)

anlamlı şekilde yüksektir.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Var Yok

Apandage Trombus

1. Gözlemci

Yok >3 <3SEK

Şekil 6: Apendiks Trombüsüne Göre 1. Gözlemcinin SEK Sonuçlarının Dağılımı

Apendiks trombüsü ile 2. gözlemcinin SEK sonuçları arasında istatistiksel olarak ileri

düzeyde anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.01). Apendiks trombüsü görülen olgularda SEK’ın

  51

3’ten küçük olma oranı (%94.7), apendiks trombüsü görülmeyen olgulardan (%19.6) anlamlı

şekilde yüksektir.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Var Yok

Apandage Trombus

2. Gözlemci

Yok >3 <3SEK

Şekil 7: Apendiks Trombüsüne Göre 2. Gözlemcinin SEK Sonuçlarının Dağılımı

Tablo 8: Gözlemciler Arası SEK Uyumu

SEK (1. Gözlemci)

Yok >3 <3 Toplam

n (%) n (%) n (%) n (%)

SEK

(2.Gözlemci)

Yok 12 (%18,5) 0 (%0,0) 2 (%3,1) 14 (%21,5)

>3 2 (%3,1) 1 (%1,5) 21 (%32,3) 24 (%36,9)

<3 0 (%0) 22 (%33,8) 5 (%7,7) 27 (%41,5)

Toplam 14 (%21,5) 23 (%35,4) 28 (%43,1) 65 (100)

Gözlemciler arası SEK uyumluluğuna bakıldığında; 18 (%27.7) olguda uyumluluk

görülürken; 1. gözlemcinin SEK yok dediği 2 olgu 2. gözlemci tarafından 3’ün üzerinde

bulunmuştur. 1. gözlemcinin 3’ün üzerinde dediği 23 olgunun sadece 1 tanesi 2. gözlemci

tarafından 3’ün üzerinde bulunurken, 22 olguya 3’ün altında demiştir. 1. gözlemcinin 3’ün

altında dediği 28 olgunun sadece 5 tanesi 2. gözlemci tarafından 3’ün altında bulunurken, 21

olguya 3’ün üzerinde demiştir.

  52

D DIMER İÇİN CUT OFF NOKTASININ SAPTANMASI

Değer Duyarlılık Özgüllük

Pozitif

kes.değ.

Negatif

kes.değ.

270 100,00 85,00 80,65 100,00

280 100,00 87,50 83,33 100,00

305 100,00 95,00 92,59 100,00

360 100,00 100,00 100,00 100,00

370 96,00 100,00 100,00 97,56

380 88,00 100,00 100,00 93,02

390 76,00 100,00 100,00 86,96

Trombusa göre D Dimer için cut off noktası 370 olarak tespit edilmiştir. D Dimer’ın

bu noktadaki duyarlılığı %96, özgüllüğü %100, pozitif kestirim değeri %100 ve negatif

kestirim değeri de %100 olarak tespit edilmiştir.

MULTİVARIATE ANALİZ

Univariate analizda anlamlı bulunan D dimer, hipertansiyon, sol apendiks hızı, AF

süresi ve mitral darlık parametrelerinin apendiks trombüsüne olan etkilerini Backward

stepwise lojistik regresyon analizi ile değerlendirdiğimizde; modelin ileri düzeyde anlamlı

(p<0.001) bulunduğu ve Negelkerke R square değerinin 0.846 olarak saptandığı, modelin

açıklayıcılık katsayısının (%92.3) çok iyi düzeyde olduğu görüldü. Modele sadece sol

apendiks hızının etkisi istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (p<0.01). Sol apendiks hızının

1.712 kat (Odds: 1.712; %95 CI:1.178-2.488) apendiks trombüsü arttırıcı etkisi olduğu

görülmüştür.

  53

TARTIŞMA:

Atriyal fibrilasyon tedavisinde stratejik olarak 3 hedef vardır. Kalp hızı kontrolü,

tromboembolinin önlenmesi ve ritim bozukluğunun düzeltilmesidir. Başlangıçtaki tedavi

kararında esas olarak kalp hızı kontrolü stratejisinde, sinüs ritmine geri dönüş ya da sinüs

ritminin sürdürülmesi üzerinde durulmaksızın ventrikül hızı kontrol altına alınır. Kalp ritmi

kontrolü stratejisinde ise sinüs ritmine dönülmesine ve sinüs ritminde kalınmasına çalışılır.

İster kalp hızı kontrolü, ister kalp ritmi kontrolü olsun, tromboembolinin önlenmesine yönelik

antitrombotik tedavi üzerinde durulmalıdır. Hastaların kalp hızı kontrolü ve ritim kontrolü

stratejilerini karşılaştıran AFFIRM (atriyal fibrillation follow up investigation of rhtym

management) çalışmasında bu stratejilerden birinin yada diğerinin uygulandığı hastalarda

mortalite yada inme oranı açısından herhangi bir fark olmadığı izlenmiştir.

İnme atriyal fibrilasyon olan hastalarda önemli bir komplikasyondur. Framingam

verileri nonvalvüler atriyal fibrilasyonu olan hastaların inme riski 5 kat, romatizmal atriyal

fibrilasyonu olan hastalarda ise 17 kat artışa yol açtığı gösterilmiştir (161). Çalışmamızda

SAA trombüsü ile mitral darlık arasında istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki

bulunmuştur (p<0.01). Bu da Framingam çalışmasının sonuçlarının destekler

niteliktedir.Ancak mitral yetmezliği bulunan hastalar ile SAA trombüs arasında istatiksel

olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Mitral yetmezliği olan hastalarda SAA trombüs

olmamakla birlikte ,plazma D-dimer seviyelerinde de anlamlı yükselme görülmemiştir.Aort

yetmezliği ile SAA trombüsü arasında da istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamaktadır.

Ayrıca randomize çalışmalarda antikoagülasyon ve antiplatelet kullanan hastalarda

%0.4-5.5 arasında yıllık embolik komplikasyon bildirilmiştir (162, 163). Saptanan

trombüslerin büyük çoğunluğu SAA kökenli olduğu için postoperatif AF gelişme riski

bulunan hastalarda kalp cerrahisi sırasında genellikle bu yapı dolaşım dışına çıkarılır; ancak

  54

bu işlemle inmenin önlendiği kanıtlanmamıştır (164). Çalışmamızda plazma D-dimer seviyesi

SAA trombüs açısından değerlendirilmiş olmakla beraber atriyal fibrilasyonlu hastaların

çoğunda d-dimer seviyesinde artma izlenmiştir. Bu da atriyal fibrilasyonlu hastalarda

hiperkoagülasyonun ve pro-trombotik durumun artığını göstermekte olup hastaların SAA da

trombüsün olsun ya da olmasın inme açısından riskli olduğunu göstermektedir.

CHADS2 (cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke) inme riskinin yüksek ve

düşük riskli olarak değerlendirilmesinde risk için daha önce yapılan sınıflamaların birçoğunu

kapsamaktadır. Bu sınıflamada daha önce geçirilmiş olan inme ya da geçirilmiş iskemik atak

2 puan, yaşın 75 üzerinde olması, diyabet, hipertansiyon, kalp yetmezliği 1 puan olarak

değerlendirilmesi temel olarak alınmıştır. Bu skor sisteminin tahmin değeri valvüler olmayan

AF bulunan ve hastaneden taburcu olma sırasında varfarin verilmeyen, 65-95 yaş arasındaki

1733 Medicare hastası üzerinde değerlendirilmiştir. Yaşlılardan oluşan bu kohortta yüksek

skorlar inme sıklığında artışla bağlantılı olsa da, 5 ya da daha yüksek ya da 0 skoru olan hasta

sayısı düşüktür.Bu inme riski sınıflandırma şemalarıyla antikoagülasyondan en fazla ve en az

yararlanan hastaları saptamak mümkün olmakla birlikte, antikoagülasyon uygulama eşiği

konusu tartışmalıdır. Çalışmamıza hipertansiyonu, diyabetli, ortalama yaşları 56.89+/- 11.03,

kalp yetmezliği olan hastalar dahil edilmiş olup bu hasta grubları ile SAA trombüs arasındaki

ilşkilere teker teker bakılmıştır. SAA trombüsü ile hipertansiyon ile istatiksel olarak anlamlı

bir ilişki bulunmuştur (p<0.05).Diabet, yaş ve kalp yetmezliği ile istatiksel olarak anlamlı bir

ilişki bulunmamıştır. Bu sonuçlara bakıldığında bu risk faktörlerine sahip olan hastaların

inme açısından AF ile birlikte artmasının nedeni; AF’ nun Virchow Triadını uyarması ile

hiperkoagülasyonun başlaması mevcut olan endoteliyal disfonksiyon (hipertansiyon, diabet

ve yaşın neden olduğu bozulma) ile de bu triadının etkisinin artarak inme riskinin artığı

yönündedir.

  55

Kardiyoversiyondan önce ve sonra 3 ile 4 hafta boyunca antikoagülasyon (INR 2.0 ile

3.0) uygulanması durumunda, tromboemboli riski yelpazesinin düşük risk ucuna yakın olduğu

belirlenmiştir (165, 166). İki günden daha uzun süredir AF bulunan hastalarda

kardiyoversiyona hazırlık olarak antikoagülan ilaç tedavisi yaygın bir uygulamadır. Manning

ve arkadaşları SAA trombüsü olmayan ve antikoagülasyon gerekmeyen hastaları saptamada

TÖE kullanılabileceğini önermişlerdir, ancak daha sonra yapılan bir incelemede ve bir meta

analizde bu yaklaşımın güvenilir olmadığı belirlenmiştir (167, 168, 169). Çok merkezli bir

çalışmada, ya 2 günden uzun süren AF bulunan ya da atriyal flutter bulunan ve daha önce AF

geçirmiş olan 1222 hastaya rastgele yöntemle TÖE kılavuzluğunda girişim yada geleneksel

girişim stratejisi uygulanmıştır. TÖE uygulanan grupta,trombüs saptanırsa kardiyoversiyon

ertelenmiş ve 3 hafta boyunca varfarin uygulaması ardından TÖE tekrarlanarak trombüsün

eridiği doğrulanmıştır. Kardiyoversiyondan önce kısa bir süre için heparinle,

kardiyoversiyondan sonra da 4 hafta boyunca varfarinle antikoagülasyon uygulanmıştır.Diğer

gruba arada TÖE yapılmaksızın ,kardiyoversiyondan önce 3 hafta, sonra da 4 hafta boyunca

antikoagülasyon uygulanmıştır. 8 haftadan sonra her iki yaklaşımda da inme riskinin düşük

ve benzer düzeyde olduğu (TÖE yaklaşımında %0.81, geleneksel yaklaşımda ise %0.50),

kardiyoversiyonun başarılı olduğu hasta oranları arasında fark olmadığı ve majör kanama riski

açısından aralarında anlamlı bir fark bulunmadığı belirlenmiştir. TÖE kılavuzluğunda girişim

yaklaşımının klinik yararı, kardiyoversiyondan önce zaman kazanmakla sınırlı olmuştur. Bu

çalışmanın sonucunda hastalara TÖE yaparak ek bir kazanç sağlanmadığı görülmektedir.

Ayrıca zaten antikoagülasyon tedavisi vererek etkin INR düzeyine ulaştıktan sonra

kardiyoversiyon tedavisi yaptığımız bu hasta gurubuna TÖE gibi hem yüksek maliyetli, hem

zaman kaybı, hem de azda olsa komplikasyonları olan bir invazif girişimin yerine maliyeti

düşük, noninvazif ve negatif prediktif değeri %90 olan ve endojen trombogenezis ile uyumlu

(duyarlılık %78.94, özgüllük %72.26) görünen plazma d-dimer seviyesinin ölçümünün bu

  56

hasta gurubunun tedavi yönetiminde TÖE ile izlenen yöntemden daha doğru bir yöntem

olduğunu düşünmekteyiz.

TÖE gözlemciye bağımlı bir tanı tekniğidir. Bu yüzden TÖE ile değerlendirilen

trombüs ve SEK’ın gözlemciler arasında tanımlanmasında farklılıklar olabilir. Bu durumda

trombüs ya da ileri derecedeki SEK farklı yorumlanabilir. Bu farkın mevcut olması nedeni ile

çalışmamızda 2 gözlemci kullanıldı ve trombüs ile SEK ‘ın değerlendirilmesinde aralarındaki

ilişkiye bakıldı. LAA apendiks trombüsü ile 1. gözlemcinin SEK sonuçları arasında istatiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki bulundu (p<0.01). SAA apendiks trombüs görülen

olgularda SEK’ın 3’ün üzerinde olma oranı (%84.2 ) , apendiks trombüs görülmeyen

olgulardan (%15.2) anlamlı şekilde yüksekti. SAA apendiks trombüsü ile 2. gözlemcinin

SEK sonuçları arasında istatiksel olarak ileri düzeyde ilişki bulundu (p<0.01). SAA apendiks

trombüsü görülmeyen olgulardan (%19.6) anlamlı şekilde yüksekti. Gözlemciler arasında

trombüs değerlendirilmesinde bir fark mevcut değildi. SEK açısından değerlendirildiğinde ise

%27.7 uyumluluk mevcuttu. Bu sonuç bize trombüs ve SEK ‘ın TÖE ile olduğundan daha

fazla yada olduğundan daha az yorumlanabileceğini düşündürmektedir.

Bilindiği üzere D-dimer son zamanlarda klinik olarak fibrin oluşumunun belirlenmesinde

önemli bir parametre olarak değer kazanmıştır. Çalışmamızda plazma D-dimer seviyesinin

persistan atriyal fibrilasyonlu hastalarda noninvazif olarak SAA trombüsü dışlamadaki

faydasını araştırdık. SAA trombüsü görülen olguların D-dimer düzeyleri, SAA trombus

görülmeyen olgulardan istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Çalışmamızda

trombusa göre cut–off noktası belirli duyarlılık ve özgüllük hesaplamaları sonucunda 370

ng/dl olarak tespit edildi. SAA trombusu ile trombogenezisi gösteren bir değer olan D-dimer

seviyesi arasında anlamlı farklılık olmadığı görüldü. SAA trombüs görülme oranı %29.2 iken;

trombogenezis görülme oranı %38.5 olarak değerlendirildi. Testin duyarlılığı

%78.94,özgüllüğü %72.26 olarak bulundu. Çalışma sonucunda D-dimer ‘in negatif kestirme

  57

değeri %90 olarak bulundu. Bu sonuç daha önce yapılan çalışmalardaki sonuçlardan düşük

olarak bulundu (%98)(170). Daha önceki testlerde pozitif kestirim değeri %20-30 arasında

bulunmasına rağmen bizim çalışmamızda %60 olarak bulundu (170). Bu yükseklik, daha

önceki çalışmalarda hastaların antikoagülasyon kullanmasının D-dimerin seviyesinde artmaya

neden olması, D-dimer seviyesini artıracak olan kanser, inflamatuvar hastalıklar,

enfeksiyonun bulunmaması, pulmoner emboli, derin ven trombozu gibi hastalıkların çalışma

dışında bırakılması nedeni ile pozitif kestirme değerinin yüksek çıkmasına neden olarak

değerlendirildi.

Hastanın atriyal fibrilasyon da kaldığı süre ile SAA trombüs oluşumu arasında bir

ilişki olup olmadığınıda çalışmamızda değerlendirdik. SAA trombüsü ile atriyal fibrilasyon

süresi arasında istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki bulundu (p<0.01). SAA trombüs

görülen olgularda atriyal fibrilasyon süresinin 1-3 ay arasında (%68.4), 3-6 ay arasında

(%31.6) olarak bulundu. Bu da bize zaman içerisinde endojen fibrinolitik sistemin endojen

trombogenezis sisteminden daha fazla aktifleşerek trombüsü eritebileceğini

düşündürmektedir.

TÖE SAA trombüslerinin göstermede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Ancak

<2 mm nin altında olan trombüslerin değerlendirilmesinde başarısı düşüktür. Çalışmamızda 4

hastada SAA da trombüs göremediğimiz halde plazma D-dimer seviyelerini yüksek

bulduk.Daha önceki çalışmalarda TÖE ile trombüs yokluğunda elektriksel kardiyoversiyon

tedavisi sonrasında inmenin görülmesi stunning’e bağlanmıştır. Ancak bu küçük trombüsleri

TÖE gösteremediğini düşünürsek elektriksel kardiyoversiyon sonrası inme oluşumunun

nedeni bu küçük emboliler olabilir. Plazma D-dimer seviyeside bunu öngördürmede SAA da

trombüs görülmese bile elektif kardiyoversiyon öncesi antikoagülasyon tedavisi stratejisinin

belirlenmesinde faydalı olabilir.

  58

Daha önceki yapılan çalışmalarda TÖE ile SAA boşalım (kontraksiyon) hızı SEK

olan hastalarda 44+/-15, trombüs olan hastalarda 13+/-11 olarak bildirilmiştir (171, 137, 172-

174). SEK trombüsü olan hastaların %90+/-5 de tespit edilmiştir (175, 176). Nonvalvüler

AF’lu hastalarda SAA boşalma velositeleri 25 cm/sn’den küçük olanlarda SAA SEK ve

trombüs sıklığında artış belirlenmiştir (177). Ayrıca inme geçiren hastalarda, SAA akım

velositelerinin hem AF’lu, hem de normal sinüs ritimli hastalarda normalde daha küçük

olduğu gösterilmiştir (178). SAA akım velositesinin azalması trombüs oluşumuna zemin

hazırlamakla birlikte, oluşan trombüsün embolizasyonu daha güçlü kontraksiyon

gerektirebilir. Çalışmamızda SAA trombüs görülen olguların SAA apendiks hızları, SAA

trombüs görülmeyen olgulardan istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). D-

dimer seviyesi ile SAA apendiks arasında da anlamlı ilişki mevcuttur. Bu da SAA boşalım

hızı ile trombogenezis arasında ilişki olduğunu göstermektedir. Ayrıca SAA hızı düşük

olması SAA trombüs oluşumunda bağımsız risk belirleyicisi olarak değerlendirilebilir.

Çalışmanın kısıtlılıkları:

Hasta sayısının göreceli olarak az olması ve d-dimer değerlerinin çok aralıklı

değerlerde sonuç vermesi nedeniyle d-dimer için ROC analiziyle cut-off değeri belirlenemedi.

Hastaların seçiminde hastaların valvüler ve nonvalvüler atriyal fibrilasyonlu olarak

sınıflandırılmaması göreceli heterojen hasta grubumuzu kısıtlamaktadır. Hasta grubunu

seçerken biyokimyasal kan değerleri ile enfeksiyon, böbrek yetmezliği, gebelik; hastaların

anamnezlerine görede inflamatuvar ve kanser hastalıklarını; fizik muayene ile derin ven

trombozu, inme gibi hastalarıkları elemiş olsak da bu hastalıklar hasta gurubumuzdaki

hastalarda tesadüfen mevcut olmuş olup;pozitif prediktif değerin düşük çıkmasına neden

olmuş olabilir.

  59

SONUÇ:

Çalışmamızın sonucunda plazma D-dimer seviyesi ile SAA trombüs arasında anlamlı

istatiksel ilişki bulundu (p<0.05). Bu da persistan AF lu hastalarda kardiyoversiyon yapmadan

önce plazma D-dimer seviyesinin TÖE uygulamadan SAA trombüsünü öngördürebileceğini

göstermektedir. Ayrıca hastaların risk faktörleri ile birlikte plazma D-dimer seviyesinin

ölçülmesi testin duyarlılığını artırmaktadır. Plazma D-dimer seviyesinin normal olması

atriyal fibrilasyonlu hastalarda %90 negatif kestirim değeri ile SAA trombüs tanısını

dışlamakta güvenli olabileceğini düşündürmektedir.

Ek olarak plazma D-dimer seviyesi persistan AF olan hastalarının tedavi stratejisinin

belirlenmesinde de faydalı olabilir. Kardiyoversiyon öncesi bakılan plazma d-dimer

seviyesine göre hastalara antikoagülasyon tedavisi verilir, etkin INR değeri sağlandıktan sonra

tekrarlanan D-dimer seviyesinde düşüklük mevcut ise bu hastalara TÖE yapılmadan

kardiyoversiyon yapılabilir; yüksek D-dimer seviyelerinde hastalara TÖE yapılır ve SAA da

trombüs mevcutsa tekrar hastalara antikoagülan tedavi devam edilebilir.

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme açısından risk faktörleri netlik kazanmamıştır.

Buna istinaden plazma D-dimer endojen hiperkoagülasyonu göstermesi nedeni ile AF

hastalarda inme açısından risk faktörü olarak kullanılabilecek bir parametre olabilir. Ayrıca

antikoagülasyon tedavisi alan hastaların etkin antikoagülasyon tedavisi alıp almadıkları INR

değerine bakılarak söylenmektedir. Ancak INR değeri günlük değişiklikler göstermektedir.

Bunun yanında antikoagülasyon tedavi alan hastaların tedevilerinin etkinliğinin takibinde INR

ile birlikte kullanılabilecek bir parametre olabilir. Tüm bu durumlar göz önüne alındığında

atriyal fibrilasyonun endojen trombogenezis ve endojen fibrinolizis ile olan ilişkisinin

aydınlatılması açısından daha birçok çalışmaya ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

  60

KAYNAKLAR

1. Silverman ME. From rebellious palpitations to the discovery of auricular fibrillation: contributions of Mackenzie, Lewis and Eindhoven. Am J Cardiol 1994;73:384-9. 2. Go AS, Hylek EM, Philips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults :national implications for rhytm management and stroke prevention:the Anticoagulation and Ridk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA ) Study. JAMA 2001;285:2370-2375. 3. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998; 82:2N-9N. 4. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke :the Framingham Study. Stroke 2003; 107: 2920-5. 5. Aschenberg W, Schluter M, Kremer P, et al. Transesophageal two dimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage thrombus. J Am Coll Cardiol 1986;7:163-6. 6. Mugge A, Kuhn H, Nikutta P, et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation :identificationof a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994;23:599-607. 7. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical function after electrical cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1989;13:617-23. 8. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD, et al. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appandage function and spontaneous echo contrast: characterization by simultaneous transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1993; 22:1359-66. 9. Chimowitz MI, De Georgia MA, Poole RM, et al. Left atrial spontaneous echo contrast is highly associated with previous Stroke in patients with atrial fibrilation or mitral stenosis. Stroke 1993; 24:1015-9 10. Stodard MF, Dawkins PR, Prince CR, et al. Left atrial appandage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event :a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:787-94. 11. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al. Prevalance of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995; 155:2193-8.

  61

12. Fatkin D ,Kelly RP,Feneley MP.Relations between left atrial appandege blood flow velocity ,spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolism risk in vivo.J Am Coll Cardiol 1994;21:451-7 13. Black IW,Chesterman CN,Hopkins AP,et al.Hematologic correlates of left atrial spontaneous echo contrast and tromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation .J Am Coll Cardiol 1993;21:451-7 14. Agarwal AK,Venugopalan P.Left atrial spontaneous echo contrast in patient with rheumatic mitral stenosis in sinus rhtyhm :relationship to mitral valve and left atrial measurements .Int J Cardiol 2001;77:63-8 15. Black IW.Spontaneous echo contrast :where there’s smoke there’ fire .Echocardiography 2000;17:373-82 16. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation:a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987;147:1561-4. 17. Benjamin EJ, Levy D, D Agustino RB, Balenger AJ, Wolf PA. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Study (abstract). J Am Coll Cardiol 1995;Feb:230 A. 18. Freinberg WM, Cornell ES, Nightingale, et al. Relationship between prothrombin activation fragment F1.2 and international normalized ratio in patients with atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators.Stroke 1997;28:1101-6. 19. Freiberg J, Buch P, Scharling H, Gadsbphioll N et al. Rising rates of hospital admission for atrial fibrillation. Epidemiology 2003;14:666-72. 20. Steward S, Macintyre K, Maclead MM, et al. Trends in hospital activity, morbidity and case fatality related to atrial fibrillation in scotland, 1986-1996. Eur Heart J 001;22:693- 701. 21. Khairallah F, Ezzedine R, Ganz LI, London B, Saba S. Epidemiology and determinants of outcome of admissions for atrial fibrillation in the US from 1996 to 2001. Am J Cardiology 2004;94:500-4 22. Le Heuzey JY, Paziaud O, Piot O, et al. Cost of care distribution in atrial fibrillation patients: the COCAF study. Am Heart J 2004;147:121-6. 23. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevelance of diagnosed atrial fibrillatin in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: The anticougulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370-5. 24. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevelance, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:469-73. 25. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G, Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation (published erratum appears in Lancet1987;1:878). Lancet 1987;1:526-9.

  62

26. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, et al. Prevelance of atrial fibrillation in elderly subjects. Am J Cardiaol 1994;74:236-41. 27. Evans W, and Swann P.(1954). Lone auricular fibrillation. Br Heart J 16:189-94. 28. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Charecterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiolojıst. Circulation 1999;99:3028-35. 29. Wolf P, Benjamin E, Belanger A, Kannel W, Levy D, D Agustino R. Secular trendsin the prevelanceof atrial fibrillation : Framingham study. Am Heart J 1996;131:790-5. 30. Furberg C.D, Psaty BM, Manolio TA, Gadrin JM, Smith VE, and Rautanharju PM. Prevelance of atrial fibrillation in elderly subjects. Am J Cardiol 1994;74:236-41. 31. Hart RG, Halpelin JL. Atrial fibrillation and tromboembolism: a decade of progressin stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131:688-95. 32. Feinberg WM, Seeger JF, Carmody RF, Anderson DC, Hart RG, Pearce LA. Epidemiologic features of asymptomatic infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Arc Intern Med 1990;150:2340-44. 33. Adalet K, Onat A, Keleş İ, Sansoy V. Türk erişkinlerinde elektrokardiografik bulgularla aritmilerin prevalansı: sekiz yıllık takip sonuçları. Türk kardiyoloji derneği arşivi 2000;28:560-7 34. Cameron A, Schwartz MJ, Khronmal RA, et al. Prevention and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease. Cardiol 1988;61:714-17. 35. Goldberg RJ, Sieley D, Becker RC, et al. Impact of atrial fibrillation on the hospital and long term survival of patients with an acute myokardial infarction: A comminity-wide perspective. Am Heart J 1990;119:991-1001. 36. Kannell W, Abbott R, Savage D. Mc Namara P.Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation. The fremingham study. N Engl J Med 1982;306:1018. 37. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA, Rodriguez LAG. İncidence of chronic atrial fibrilation in general practice and its treatment pattern, Journal of clinical epidemiology 2002;55:358-63 38. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002;113:359–64. 39. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials [published erratum appears in Arch Intern Med 1994;154: 2254]. Arch Intern Med 1994;154:1449–57. 40. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation [published erratum appears in Lancet 1987;1:878]. Lancet 1987;1:526–9.

  63

41. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1983; 106:389–96. 42. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am J Med 1995;98:476–84. 43. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7–13. 44. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983–8. 45. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999;99:3028–35. 46. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham Study. Arch Intern Med 1987;147:1561–4. 47. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131: 688–95. 48. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271:840–4. 49. Feinberg WM, Seeger JF, Carmody RF, et al. Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Arch Intern Med 1990;150:2340–4. 50. Petersen P, Madsen EB, Brun B, et al. Silent cerebral infarction in chronic atrial fibrillation. Stroke 1987;18:1098–100. 51. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrillation. In: Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p1661. 52. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ, et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 1986;57:563–70. 53. Kieny JR, Sacrez A, Facello A, et al. Increase in radionuclide left ventricular ejection fraction after cardioversion of chronic atrial fibrillation in idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1992; 13:1290–5. 54. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, et al. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1992;69:1570–3. 55. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, et al. Acute myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. Circulation 2000;101:969–74.

  64

56. Goldberg RJ, Yarzebski J, Lessard D, et al. Recent trends in the incidence rates of and death rates from atrial fibrillation complicating initial acute myocardial infarction: a community-wide perspective. Am Heart J 2002;143:519–27. 57. Prystowsky EN. Tachycardia-induced-tachycardia: a mechanism of initiation of atrial fibrillation. In: DiMarco JP, Prystowsky EN, eds. Atrial Arrhythmias: State of the Art. Armonk, NY: Futura; 1995. 58. Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J 1954;16:194. 59. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA 2004;292:2471–7. 60. Coromilas J. Obesity and atrial fibrillation: is one epidemic feeding the other? JAMA 2004;292:2519–20. 61. Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study. Am J Med 2005;118:489–95. 62. Alaud-din A, Meterissian S, Lisbona R, et al. Assessment of cardiac function in patients who were morbidly obese. Surgery 1990;108: 809–18. 63. Chen YH, Xu SJ, Bendahhou S, et al. KCNQ1 gain-of-function mutation in familial atrial fibrillation. Science 2003;299:251–4. 64. Yang Y, Xia M, Jin Q, et al. Identification of a KCNE2 gain-of-function mutation in patients with familial atrial fibrillation. Am J Hum Genet 2004;75:899–905. 65. Maisel WH. Autonomic modulation preceding the onset of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;42:1269–70. 66. Bharti S, Lev M. Histology of the normal and diseased atrium. In: Fall RH, Podrid PJ, eds. Atrial Fibrillation: Mechanism and Management. New York: Raven Press; 1992. p15–39. 67. Bailey GW, Braniff BA, Hancock EW, et al. Relation of left atrial pathology to atrial fibrillation in mitral valvular disease. Ann Intern Med 1968;69:13–20. 68. Tai CT, Chen SA, Tzeng JW, et al. Prolonged fractionation of paced right atrial electrograms in patients with atrial flutter and fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001;37:1651–7. 69. Ausma J, Wijffels M, Thone F, et al. Structural changes of atrial myocardium due to sustained atrial fibrillation in the goat. Circulation 1997;96:3157–63. 70. Gulamhusein S, Ko P, Klein GJ. Ventricular fibrillation following verapamil in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J 1983; 106:145–7. 71. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95:572–6.

  65

72. Tsai CF, Tai CT, Hsieh MH, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the superior vena cava: electrophysiological characteristics and results of radiofrequency ablation. Circulation 2000;102:67–74. 73. Schmitt C, Ndrepepa G, Weber S, et al. Biatrial multisite mapping of atrial premature complexes triggering onset of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2002;89:1381–7. 74. Jais P, Hocini M, Macle L, et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation 2002;106:2479–85. 75. Shah D, Haissaguerre M, Jais P, et al. Nonpulmonary vein foci: do they exist? Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1631–5. 76. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:59–70. 77. Ricard P, Levy S, Trigano J, et al. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardioversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1997;79:815–6. 78. Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92:1954–68. 79. Attuel P, Pellerin D, Gaston J. Latent atrial vulnerability: new means of electrophysiologic investigations in paroxysmal atrial arrhythmias. In: Attuel P, Coumel P, Janse MJ, eds. The Atrium in Health and Disease. Mount Kisco, NY: Futura; 1989. p81–94. 80. Hurwitz JL, German LD, Packer DL, et al. Occurrence of atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry. Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:705–10. 81. Brugada J, Mont L, Matas M, et al. Atrial fibrillation induced by atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Am J Cardiol 1997;79:681–2. 82. Prystowsky EN. Atrioventricular node reentry: physiology and radiofrequency ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:552–71. 83. Moe GK, Abildskov JA. Observations on the ventricular dysrhythmia associated with atrial fibrillation in the dog heart. Circ Res 1964; 4:447–60. 84. Page RL, Wharton JM, Prystowsky EN. Effect of continuous vagal enhancement on concealed conduction and refractoriness within the atrioventricular node. Am J Cardiol 1996;77:260–5. 85. Page RL, Tang AS, Prystowsky EN. Effect of continuous enhanced vagal tone on atrioventricular nodal and sinoatrial nodal function in humans. Circ Res 1991;68:1614–20. 86. Van Den Berg MP, Crijns HJ, Haaksma J, et al. Analysis of vagal effects on ventricular rhythm in patients with atrial fibrillation. Clin Sci (Colch) 1994;86:531–5.

  66

87. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, et al. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1039–45. 88. Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation. A prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82:792–7. 89. Gosselink AT, Crijns HJ, Hamer HP, et al. Changes in left and right atrial size after cardioversion of atrial fibrillation: role of mitral valve disease. J Am Coll Cardiol 1993;22:1666–72. 90. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F, et al. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990;40:1046–50. 91. Miller VT, Rothrock JF, Pearce LA, et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1993;43:32–6. 92. Aschenberg W, Schluter M, Kremer P, et al. Transesophageal twodimensional echocardiography for the detection of left atrial appendage hrombus. J Am Coll Cardiol 1986;7:163–6. 93. Mugge A, Kuhn H, Nikutta P, et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation: identification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994;23:599–607. 94. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, et al. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:452–9. 95. Manning WJ, Silverman DI, Waksmonski CA, et al. Prevalence of residual left atrial thrombi among patients with acute thromboembolism and newly recognized atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995;155:2193–8. 96. Khan IA. Atrial stunning: determinants and cellular mechanisms. Am Heart J 2003;145:787–94. 97. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2886–91. 98. Dernellis J, Panaretou M. C-reactive protein and paroxysmal atrial fibrillation: evidence of the implication of an inflammatory process in paroxysmal atrial fibrillation. Acta Cardiol 2001;56:375–80. 99. Thambidorai SK, Parakh K, Martin DO, et al. Relation of C-reactive protein correlates with risk of thromboembolism in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004;94:805–7.

  67

100. Gallagher MM, Camm J. Classifications of atrial fibrillation. Am J Cardiology 1998;82:18-28. 101. Levy S, Camm AJ, Saksena S, Aliot E, Breithardt G, Crijns H, Davies W, Kay N, Prytowsky E, Sutton R, Waldo A, Wyse DG. İnternational consensus on momenclature and classification of atrial fibrillation. Eurospace 2003;5:119-22. 102. Clark DM, Plumb VJ, Epstein AE, Kay GN. Hemodynamic effects of an irregular sequence of ventricular cycle lengths during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiology 1997;30:1039-45. 103. The AFFİRM investigators. Relationships between sinus rhytim, treatment, and survival in the atrial fibrillation follow up investigation of rhytim management ( AFFİRM ) study. Circulation 2004;109:1509-13. 104. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Domanski MJ, Waclawiw MA, Stevenson LW. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. J Am Coll Cardiology 1998;32:695-703. 105. Cleland JGF, Swedberg K, Follath F, et al. For the study group on diagnosis of the working group on heart failure of the european society of cardiology.The EuroHeart failure survey programme: a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe.Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart Journal 2003;24:442-63. 106. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, et al.The atrial fibrillation follow up investigations of rhytim management ( AFFİRM ) study.Approaches to control rate in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiology 2004;43:1201-8. 107. Fuster V, Ryden LE, ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary. J Am Coll Cardiology 2001;38:1231-65. 108. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, Aggarwal A, Moritz TE, Henderson WG, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: A major morbid event? Ann Surg 1997;226:501-11. 109. Aranski SF, ShawDP, Adams DH, Rizzo RJ, Couper GS, VanderVliet M. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996;94:390-7. 110.WeymanAE,PrinciplesandPracticeofEchocardiography:2n.Philedelphia:Lea&Fabiger;1994;471-478 111. Sanfilippo AJ,Abascal VM,Sheehan M et al.Atrial enlargement as aconsequence of atrial fibrillation.A prospective echocardiographic study.Circulation 1990;82:792-7 112. Ito Y,Arakawa M,Noda T et al.Atrial reservoir and active transport function after cardioversion of chronic atrial fibrillation .Heart Vessels 1996;11:30-8 113. Harjai KJ ,Mobarek SK,Cheirif J et al.Clinical variables affecting recovey of left atrial mechanical function after cardioversion from atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol 1997;30:481-6

  68

114. Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, et al. Morphology of the left atrial appendage. Anat Rec 1995; 242:553-61 115. Zimmerman MB, Blaine EH, Strieker BM. Water intake in hypovolemic sheep: effects of crushing the left atrial appendage. Science 1981; 21 1:489-491 116. Kappadoga d, Linden RJ, Saunders DA, The effect on heart rate of distending the atrial appendage in dogs. J Physiol 1972; 225:705-19. 117. Davis CA, Rembert JC. Greenfıeld JC. Compliance of left atrium with and without left atrium appendage Am J Physiol 1990; 259:1006-1008 118. Hoit BD, Walsh RA. Regional atrial distensibility. Am Physiol 1992; 262:1356-360. 119. Hoit BD. Shao Y, Tsai LM, et al, Altered left atrial compliance after atrial appendectomy: influence on left atrial and ventricular fılling. Circ Res 1993; 72:167-175 120. Hondo T, Okarnoto M, Yamane T,et al. The role of the left atrial appendage: a volume loading study in open chest dogs. Jpn Heart J 1995; 36:225-234 121. Rodeheffer RJ, Naruse M,Atkinson JB,et al. Molecular forms of atrinatriuretic factor in normal and failing human myocardium. Circulation 1993; 88:364-371. 122. Fukuda N, Shinohara D, Sakabe K et al. Transthoracic doppler echocardiographic measurement of left atrial appendage blood flow velocity. Comparison with transesophageal measurement. Eur J Echocardiography 2003; 4:191-195 123. Yao Sıu-Sun, Meisner Jays et al. Assessment of left atrial appendage structure and function by transesophageal eehocardiography. Echocardiography 1998; 15:243-156. 124. Veinot JP, Hanrity P1, Gentile F, et al. Anatomy of the normal left atrial appendage: aquantitative study of the age relate changes in 500 autopsy hearts; implications for echocardiognaphic examination, Circulation 1997; 96:3112-5 125. Agmon Yoram, Khandheria Bijoy, Gentile Federico et al. Eehocardiographic assessment of the left atrial appendage J Am ColI Cardiol 1999: 34:1867-77. 126.Agmon Yoram, Khandheria K. Bijoy, Meissner lrene et al. Left atrial appendage flow velocities in subjects with normal left ventricular function. Am J Cardiol 2000; 86:769-7-73 127. Shirani 1, Alaeddini J, Structural remodelling of the left atrial appendage in patients with chronic nonvalvular atrial fıbrillation: implications for thrombus formation, systemicembolism, and assessment by transesophageal echocardiography. Cardiovasc Pathol 2000;9:95-101. 128. ilatem 5. Atrial fıbrillation, The tip of the ıeeberg. Areh Mal Coeur Vaiss 2002; 95:827-832

  69

129. Conelly IH. Clubb Fi, Vaughn W et al. Morphological changes in atrial appendages removed during the maze procedure; a comparison with autopsy controls. CardiovascPathol2001;10:39-42. 130. Yu WC, Lee SH, Tai CT, et al, Reversal of atrial electrical remodelling following cardioversion of long standing atrial fibrillation in Man, Cardiovasc Res 1999; 42:470-476 131. Al-Saady NM, Obel DA, Camm AS. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart 1999; 82:547-555. 132. Cerebral Embolism Task Fonce. Cardiogenic brain embolism Arch Neu 1986; 43:71-84 133. Liang- Miin Tsai, Jyh Hong Chen, Chao- lung Tsao. Relation of left atrial spontaneous echo contrast with prethrombotic state in atrial fıbrillation associated with systemic hypertension, idiopathic dilated cardiomyopathy, or no identifiable cause (lone) Am J Cardiol 1998; 81:1249-52 134. Daniel WG, Nellessen D, Schröder E, Nonnant Daniel D. LeE atrial spontaneous echo contrast in mitral valve disease: an indicator for an increased thromboembolic risk. J Amcardiol1988;11:1204-Il. 135. Kronik G, Stöllberger C, Schuh M, Abzieher F, Slany 1. interobserver variability in the detection of spontaneous eeho contrast, left atrial thrombi, and left atrial appendage thrombi by transesophageal eehocardiograpy. Br Heart 1. 1995; 74:80-3 136. Manning WJ, Weintrnub RM, Waksmonski CA, et al. Accuracy of transesophageal eehocardiography for identifying left atrial thrombi. A prospective intraoperative study. Ann intern Med 1995; 123:817-822. 137. Garcia –Fernandez MA, Torrecilla ERoma DS et al, Left atrial appendage doppler flow patterns: implications on thrombus formation. Am Heart J 1992; 124:955-961. 138. KortzRA, Delemarre BJ, Van Dantzig JM, Bot H. Kamp O, Visser CA. Left atrial appendage blood flow determined by transesophageal echocardiograpy in healty subjects. Am J Cardiol 1993; 71:976-81. 139. İç Hastalıkları Editör Prof. Dr. K. Büyüköztürk 1992:559-63. 140. Tıbbi Fizyoloji Nobel Tıp Kitapevi Guyton , Hall Hemostaz ve Pıhtılaşma 1986: 463-73. 141. Ulutin ŞB, Endotel ve Fibrinolitik Aktivite TBB. İzmir Tabip Odası Temel Bilimler Kolu Ekim 1994:11-14 142. Tromboz- Hemostaz ve Anjioloji Lecture/2. Ulusal Kongre 7-8 Kasım 2001 Ed: Prof. Dr. Orhan Ulutin 143. Hiperlipidemi ve Ateroskleroz Editör. Prof. Dr. L.Tokgözoğlu Atereskleroz Patogenezi; 22-24 9 0

  70

144. Kario K, Matsuotetal which faktors affect D-dimer levels in the elderly.Thrombosis R.1991;62:501-508 145. Sie P. The value of laboratory tests in the diagnosis of venous thromboembolismHaematologica.1995;80(suppl):57-60 146. Hager K, Platt D. Fibrin degradiation product consentrations (D-dimer’s) in the course of ageing gerontology 1995;41:159-165 147. Lip GYH, Lowe GDO. Fibrin – D-dimer; a useful clinical marker of thrombogenesis. Clin Sci 1995; 89: 205-14 148. The DVTENOX Study Group. Markers of haemostatic system activation in acute deep venous thrombosis evolution during the first days of heparin treament . Thromb Haemost. 1993;70:909- 914 149. Fraser DG,Moody AR, Martel A, Morgan P. Determinants of D-dimer level in patientspresenting with deep venous thrombosis: assessment using magnetic resonance thrombusimaging . In: Abstracts from the European Haematology Association 5th Congress; June27,2000; Birmingham, Ala. Abstract 513 150. Hayashi I. Laboratory diagnosis of left atrial thrombosis in patients with mitral stenosis .Fukuoka Igaka Zasshi 1991; 82:550-61 151. Mitush R, Siemens HJ, Garbe M, Wagner T, Sheikhzadeh A, Diederich KW. Detection of a hypercoagulable state in nonvalvular atrial fibrillation and the effect of anticoagulant therapy.Thromb. Haemost. 1996;75(2):219-23 152. Li-Saw-Hee FL, Blann AD et al. Effects of fixed low-dose warfarin , aspirin –warfarin combination therapy , and dose – adjusted warfarin on thrombogenesis in chronic atrial fibrillation. Stroke 2000;31:828-33 153. Atrial Fibrllation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation . Arch Intern Med 1994;154 1449- 154. Mastroroberto P,Chello M,Perticone F.Scand J Thorac Surg 1996;30:77-81 155. Giansante C, Fiotti N, Calabrese S, La Verde R, Pandullo C, Scardi S, Guarnieri G. D-dimer and anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves. A 2-year follow-up. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1320–4 156. Nazlı C,Kınay O,Tunç B,Ergene O,Gedikli Ö,Ayata A,Dogan A,Altınbaş D,Ergene Ü,Özaydın M,Yavuz T,Kahraman H. Diagnostic value of D-dimer and antithrombin III in Predicting prosthetic heart valve thrombosis 157. Chapman CS,Akhtar N, et al. The use of D-dimer assay by enzyme immunoassay and latex agglutination techniques in the diagnosis of deep vein thrombosis.Clin Lab Haemotol.1990;12:37-42 158. Hager K, Platt D. Fibrin degradation product concentrations (D-dimers) in the course of ageing. Gerontology.1995 ;41:159-165

  71

159. Currie MS, Murali Krishna Rao K, et al.Age and functional correlations of markers of coagulation and inflammation in the elderly :Functional implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (d-dimers). J Am Geriatr Soc.1994 ;42:738-742 160. Verhost P.M.J, Kamp. O, Visser CA, et al : Left atrial appendage flow velocity assessment using transesophageal echocardiography in non rheumatic atrial fibrillation and systemic embolism . Am J Cardiol 71:192 (1993) 161. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HC, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fıbrillation and stroke: the Framingham Study. Neurology 1978; 28:973-977 162. Petersen D. Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebo-controlled randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fıbrillation. The Copenhagen AFASAK Study. Laneet 1989; 175-179 163. Singer DE. Randomized trials of warfarin for atrial fıbrillation.N EnglJ Med 1992; 327:1451-1453. 164. Healey JS,Crystal E,Lamy A,et al.Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) :result s of arandomized pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke.Am Heart J 2005;150:288-93 165. Prytowsky EN,Benson DW Jr,Fuster V, ET AL.Management of patients with atrial fibrillation .A statement for healthcare professionals.From the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology ,American Heart Association.Circulation 1996;93:1262-77 166. Mancini GB,Goldbergr AL.Cardioversion of atrial fibrillation :consideration of embolization,anticoagulation prophylactic pacemaker ,and long-term success.Am Heart J 1982;104:617-21 167. Manning WJ ,Silverman DI,Gordon SP ,et al.Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi.N Engl J Med 1993 ;328:750-5 168. Black IW,Fatkin D,Sagar KB,et al.Exclusion of atrial trombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation.A multicenter study.Circulation 1994;89:2509-13 169. Moreyra E,Finkelhor RS,Cebul RD.Limitations of transesophageal echocardiography in the risk assesment of patients before nonanticoagulated cardioversion from atrial fibrillation and flutter:an analysis of pooled trials .Am Heart J 1995;129:71-5 170. Somloi M,Tomcsanyı J,Nagy E,Bodo I,Bezzegh A.D-dimer determination as ascreening tool to exclude atrial thrombi in atrial fibrillation.Am J Cardiol 2003;92:85-87 171. Pollick C, Taylor D. Assessment of lefi atrial appendage Sanction by transesophageal echocardiograpy:implications for the development thrombus. Circulation 1991; 84:223-

  72

172. Akosah Kwame. Funai John, Porter Thomas, Jesse Robert, Left atrial appendage contractile function in atrial fibrillation. Chest 1995; 107: 690-696. 173. Jue J, Winslow T, Fazio G, et al. Pulsed doppler characterization of left atrial appendage flow. J Am Soe Echocardiography 1993; 6: 237-244. 174. Grimm RA, Stewart Wi, Maloney JD, et al. Impaet of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous echo contrast: Characterisation by simultaneous transesophageal echocardiography. i Am ColI Cardiol 1993; 22:1359-66. 175. Diane Fatkin D, KelIy R, Feneley M. Relation betwecn left atnial appendage blood blow velocity, spontaneous eehocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. 1Am ColI Cardiol 1994; 23:961-969 176. Verhorst PM, Kamp 0, Visser CA, et al. Left atrial appendage flow velocity assessment using transesophageal echocardiography in nonrheumatic atrial fibrillation and systemic embolism. Am J Cardiol 1993; 71:192-196. 177. Müge A, Kühn Henning, Daniel WG.The role of transesophageal echocardiography in the detection of left atrial thrombi. Eehocardiography 1993: 10:405-417, 178. Özer N, Tokgözoğlu L, Ovünç K, Kabakçı G, Aksöyek S, AytemirK, Kes 5. Left atrial appendage function in patients with cardioembolic stroke in sinus rhythm and atrial fıbrillation. J Am Soc Eehocardiography 2000; 13:661-5.