Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.5, August 2011

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1390 ردادم 5شماره 69دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي انشوراي دبير

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكترن، دكتر زاهد حسين خا

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي،اد ميكائيلي، دكترجو دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

بهنام هاشميسيد دكتر دكتر وحيد نيكويي، ، دكتر محمد علي نويان اشرف، دكتر نادره بهتاش

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202ينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورس :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد ون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسي )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

زشكي تهرانمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پ

1390 ردادم 5شماره 69دوره

1390 ردادم، 5 ، شماره 69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

273........هاي تبريز از بيمارستانآوري شده جمعادراري عفونتهاي نمونه درCTX-M-1هاي بتاالكتاماز طيف گسترده و حاوي آنزيماشريشياكليبررسي شيوع

،مالآقاميرزايي هدروشا، صباغي آيالر آبادي،مهر فالح جليل، پرويز اولياء ، عبدالعزيز رستگار الري، يمحمد حسن شيراز محمد آذرسا،، دالل سلطان مهدي محمد محمدكاظم شريفي يزدي، ياريروناك بخت مبصري،گلناز ، سوان آواديس يانس ،فرناز شامكاني

279...............................................................................................يقلب شرفتهيپي ينارسا در تراليمي ينارسا شدت بر يسازي قلب زمان هممدت وتاهك اثرات مريم مشكاني فراهاني، تاج بانو توكلي، عطاءاله باقرزاده

283......................................................................................................تهيه داروي بيولوژيكي آلبومين از پالسماي انساني با استفاده از فيلتراسيون فيبري فاطمه ياري، مجيد حيدري، كامران موسوي حسيني

289.............................................................................................جايي عروق بزرگ قلب بررسي نتايج سال اول بعد از عمل زنينگ در كودكان مبتال به جابه محمدرضا عليپور، حجت مرتضاييان، كبر شاه محمديا

296.........................................................................آن بر جراحي نوع تاثير و فقرات ستون جراحي از قبل نوجوانان ايديوپاتيك اسكوليوز در ريوي عملكرد ييكوين فرشاد، يجواهر رزادهيم ودمسع، قماشي ايمان، مهابادي عامري ابراهيم

302............................................................................................................فعال درمان مثانه بيش بوتينين و تولترودين در ارايي و عوارض اكسيكمقايسه الهه اميري، مجتبي اسماعيلي، طاهره افتخاري، مهنوش اسماعيل، زينت قنبري

309............................................. ولگاريس اسكلتي در بيماران مبتال به آكنه-م عضالنييبررسي اثر ايزوترتينويين بر سطح سرمي آنزيم كراتين فسفوكيناز و عال راهب قرباني، مريم يحيايي، زاده مريم عزيز

315....................................................................................................گردن خوردگي بند ناف دور پيچو بدون اگازهاي خون بند ناف در نوزادان بمقايسه نازآفرين ابراهيمي اديب، منصوره شعباني زنجاني

322............................................................................................................ سال65مردان ايراني باالي بررسي شيوع آنوريسم آئورت شكمي در جمعيت علي امينيان عليرضا ميرشريفي،، علي پاشا ميثمي شهريار شهرياريان،، نايستا ژند رسول ميرشريفي،

327............................................................................................................................................................گزارش موردي: زي ورتبروبازيالردوليكواكتا سيد سينا احمدي ابهري، عليرضا خوشنويسان

1390ردادم،5 ، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

راهنماي نويسندگانطور كامل رعايت شـده و از آيين نگارش زبان فارسي به -1-1: اصول كلي -1هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، كار بردن كلمات خارجي كه معادل هب

يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دنـد تهيه و تحويل دفتر مجله گر ) نسخه كپي

صورت يك ستوني و يك خط درميـان بـا رعايـت حاشـيه ه و ب A4طرف كاغذ يك -1-4 .گذاري شوند تايپ گردند و همه صفحات شماره) متر حداقل دو سانتي(الزم

و در ساير مجالت مان براي ساير مجالت ارسال نگردد طور همز مقاله ارسالي به مقالـه لـوح فـشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) ليسي و غيره حتي به زبان انگ (با اعمال آخرين اصالحات مورد نظر، پس ) باالترياWord 2003 با برنامهترجيحاً(

نوع مقاالت پذيرفتـه -1-6 .از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجله ارايه گردد ن بـا تجربـه كـافي و از نويـسندگا ( مقـاالت مـروري ،تحقيقـي شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گـزارش مـوردي مـي ) صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت درجه علمي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف و در چهار پاراگراف با عناوين باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي باشـد و در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي چكيده انگليسي. قرار گيرد

Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion هاي بخش بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد سؤاالت بدون پاسخي كه اين -3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضـوع كـه چگونـه نتـايج ايـن تحقيـق و گويد ميها پاسخ تحقيق به آن اختصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. تواند به رفع ابهامات كمك كند مي

به نحوي بايد نوشته شود كه : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6علمي طراحـي : شـامل ، را تكـرار كنـد نويـسنده مقالـه آن، تجربه اي بتواند با هر خواننده

مـدت زمـان -)مـثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات : تحقيقهـاي ها و نمونه سوژه -2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري اجراي طرح و پي

ايـن قـسمت (گيري و منطق تعداد نمونه روش نمونه . مالك انتخاب ومورد آزمون هاي ورود و الك م -)گيرد بسيار مهم است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي

اخـالق در رعايت مـوازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعات -3 .خروج به مطالعه نام كـشور و شـركت -7هاي آماري آزمون -6گيري ابزارهاي اندازه -5 پژوهش

رعايـت اصـول علمـي -1: دقيـق ارايـه نتـايج :ها يافته. ها دستگاه سازنده مواد و -Range (2 ميانـه بـا -حدود اطمينـان گزارش ميانگين با -گزارش عدد با درصد (

كننـده هاي مهم و تعيـين جز يافته به دست آمده ههاي ب پرهيز از نشان دادن همه يافته بـه ازاي كه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسباستفاده -3

نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود جدول يكحه تايپي صف سههر

قـرار عنوان جدول باالي آن و در نمـودار زيـر آن و باشد سياه و سفيد و دوبعدي با توجه به محدوديت صفحات مجله، بديهي اسـت از تكـرار .)با ذكر شماره (گيرد

، اند در جـداول و بـالعكس بايـد اجتنـاب نمـود رايه مطالبي كه در متن آورده شده ادست آمده ههاي ب آثار و اهميت يافته -1 :بحث .دنجداول و نمودارها فارسي باش

ذكر نتايج تحقيق مـشابه ديگـران و ذكـر مغـايرات و مـوارد -2ها و محدوديت آن توضـيح مـوارد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده نقض

ي بـراي ادامـه يراهنمـا -5 دست آمـده هپذيري نتايج ب اربرد عملي و قابليت تعميم كدر مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضـافه شـده ، تحقيق خود يا ديگران

طور قطعـي به و شودكار گرفته شده در متن بايستي قيد هشماره منابع ب : منابع .استضـمن انطبـاق كامـل تعـداد . ضـافه گـردد ترتيـب ا از عدد يك شروع و به بايـد

ترتيب ظهور، بهها متن دقيق رفرانسمحتواي مقاله و ليست انتهايي آن، هاي رفرانسمنـابع .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . در فهرست منابع آورده شوند

نـام / عنوان كتاب / فصل/ عنوان/ فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام: (صورت كتاب هب :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ ويسندگان كتابن

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / عنوان كامـل ژورنـال / نوان مقاله ع/ نام)/ خانوادگي نام: (صورت مقاله همنابع ب ــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار ــح مهرانگي ــسين، پورناص ــاني ح . كاوي

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ؛1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:الكترونيكمقاله نشريه در نسخه CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

هـا بايـستي همـراه توضـيحات آن ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)ر دنباله متن اصلي مقالـه جداگانه و د

هاي اسكن شده استفاده از در ارايه عكس . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد صـورت هاي ارسـالي بايـستي بـه عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـام نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد نويسنده و جهت نصب

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :اله بايستي شامل موارد زير باشد اصل مق -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشدهاي علمي درباره يك موضوع خاص يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله هـا و مقـاالت مـسئول نوشـته نويـسندگان -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

هاي ادراري عفونتاشريشياكلي جدا شده از درCTX-M-1 بتاالكتاماز شناسايي ژن مقاومت

1390 ، مرداد5 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

CTX-M-1هاي بتاالكتاماز طيف گسترده و حاوي آنزيماشريشياكليبررسي شيوع هاي تبريز از بيمارستانآوري شده جمعادراري عفونتهاي نمونه در

1و2دالل سلطان مهدي محمد 1يمحمد حسن شيراز، 1آذرسا محمد

3پرويز اولياء، 2عبدالعزيز رستگار الري 1صباغي آيالر، 4مهرآبادي فالح جليل

1مالآقاميرزايي هدروشا 1سوان آواديس يانس، 5فرناز شامكاني

1ياريروناك بخت، 1مبصريگلناز *6محمدكاظم شريفي يزدي

بهداشت، دهكدانش پاتوبيولوژي، گروه -1 .، تهران، ايرانتهران يكپزش علوم دانشگاه

،روبيكمي هاي مقاومت تحقيقات زكمر -2 .يران، تهران، اتهران يكپزش علوم دانشگاه

ي،ك پزشدهكدانش ي،شناس روبكمي گروه -3 انستيتو -4 .، تهران، ايرانشاهد دانشگاه

-روبكمي گروه -5 .، ايرانتهران بيوانفورماتيك، يكپزش علوم دانشگاه ي،كپزش دهكدانش، شناسي -6 .، تبريز، ايران)ارس( الملل بين واحد تبريز

ي، كده پيراپزشكگروه علوم آزمايشگاهي، دانش .، تهران، ايراني تهرانكانشگاه علوم پزشد خيابان قدس، بلوار كشاورز، تهران، : نويسنده مسئول*

ده كدانش، ي تهرانكدانشگاه علوم پزشا، ينورسپخيابان گروه علوم آزمايشگاهي،يكپيراپزش

021-88997049: تلفنemail: [email protected]

25/03/1390: تاريخ پذيرش24/02/1390: تاريخ دريافت مقاله

تريايي سبب افزايشكهاي با روبي بتاالكتام در درمان عفونتكمصرف روزافزون مواد ضد مي :زمينه و هدفهاي بيمارستاني مقاومت آنزيمي به فونتي از معضالت در درمان عكنون يكهم ا. ها شده است مقاومت بر عليه آنه تعدادي از ك از آنجايي. باشد مياشريشياكليويژه هاي باليني به در ميان ايزوله(ESBL) الطيف بتاالكتامازهاي وسيع

ل كرا با مش دهند، انتخاب درمان موثر ط آزمايشگاهي و درون بدن نشان مييها حساسيت دوگانه در شرا سويه ميزان. اند يافته صورت غالب در سراسر جهان شيوع ه بCTX-Mهاي اخير بتاالكتامازهاي در سال. دنك رو مي بهرو

و نيز ESBL فراواني هدف از اين مطالعه بررسي. در بيشتر نقاط ايران ناشناخته مانده استESBLهاي شيوع تيپ: روش بررسي .باشد مي در شهر تبريز شده از عفونت ادراري جدااشريشياكلي در CTX-M-1ه وگر ميزان شيوع زير

آوري هاي تبريز جمع از بيمارستان1389سال تا فروردين 1388سال نمونه ادراري از آبان 400در اين مطالعه ابتدا در مرحله بعد تست تعيين حساسيت. هاي بيوشيميايي تاييد شدند توسط آزمايشاشريشياكلي سويه 188و

يبي و سينرژيسم دوبل،كديسك تر سپس با استفاده از روش. يك منتخب انجام شدبيوت آنتي10نسبت به هاي ننده آنزيمكهاي توليد سويهPCRاز روش نهايت با استفاده در. شناسايي گرديدندESBL نندهكهاي توليد سويه

سويه 188ل كه از ك نشان داد هاي فنوتيپي تستنتايج حاصل از :ها يافته . مشخص شدندCTX-M-1گروه ه از اين ميان ك نيز مشخص شد PCRروش طي .باشند مي ESBLننده كسويه توليد%) 6/43 (82 تعداد اشريشياكلي

هاي ه سويهكدهد مطالعه حاضر نشان مي: گيري نتيجه. هستندCTX-M-1ننده كسويه توليد%) 1/84 (69تعداد افي اين كت تجويز داروي مناسب نياز به شناسايي جه. در حال افزايش هستندCTX-Mننده ك توليداشريشياكلي

.باشد ها مي سويه

.، تبريزCTX-M-1 طيف گسترده، بتاالكتاماز، اشريشياكلي: ليديكلمات ك

روبي كهاي دارويي، مقاومت به داروهاي ضد مي در بين مقاومت

روبي كهاي مي ن عفونت نگراني اصلي براي درما(-lactam) بتاالكتامهاي بيوتيك تريايي در برابر آنتيكانيسم اصلي مقاومت باك م1.باشد ميها اين آنزيم. باشد هاي بتاالكتاماز مي الس بتاالكتام، توليد آنزيمك

هاي باندشونده به ينيه به پروتك هاي بتاالكتام را قبل از اين بيوتيك آنتي سيتوپالسمي يدر غشا Penicillin Binding Protein (PBP) سيلين پني

الطيف بتاالكتامازهاي وسيع2.نندك برسند، هيدروليز و غيرفعال ميExtended Spectrum Beta Lactamase (ESBL)هاي اي از آنزيم دسته

. روبي دارندكاي در درمان ضد مي ه اهميت ويژهكباشند بتاالكتاماز مي

-Oximino)ها ي مينو بتاالكتامامل اكسكها قادر به هيدروليز اين آنزيم

β-lactams)ميزان توليد3.باشند ها مي از قبيل نسل سوم سفالوسپورين در ميان آنتروباكترياسه در سراسر جهان الطيف بتاالكتامازهاي وسيع

اطالعاتي كه اخيرا توسط بانك مطالعه كدر ي. باشد متفاوت ميTigecycline Evaluation and Surveillance Trial (TEST) منتشر

و كلبسيال پنومونيهترتيب توسط بهESBLشده، بيشترين ميزان توليد هاي اداري بروز عفونت2.گيرد صورت مي(E.coli) اشريشياكلي در سراسر جهان ESBLننده ك توليداشريشياكليهاي تريكتوسط با

ولي كبتاالكتامازها به دو صورت مول 4.همواره رو به افزايش است(Ambler)ردي ك و عمل(Bush-Jacoby-Medeiros)بندي طبقه

مقدمه

273-278، 1390 ، مرداد5 ، شماره 69 تهران، دوره يكشپز ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكاراندالل سلطان مهدي محمد

1390، مرداد5 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

ردي هنگامي شروع كلحاظ عمل بندي بتاالكتامازها به طبقه2.شوند ميها ESBL 5.سيلينازها متمايز شدند ه سفالوسپورينازها از پنيكشد

ردي در گروه دو قرار كلحاظ عمل و بهAالس كولي در كلحاظ مول بهه بيشتر از ك شناسايي شدند 1980دا در دهه ها ابت اين آنزيم 2.دارند Point)اي هاي نقطه و در نتيجه جهش بودندSHV و TEMنوع

mutation)اند الطيف ايجاد شده هاي اصلي فاقد فعاليت وسيع از آنزيم .پالسميدهاي . شوند د ميكرر توسط پالسميد كطور م هها ب اين آنزيم

ي كبيوتي هايي آنتي السكيگر هاي مقاومت به د ، ژنESBLنده نكتوليد CTX-Mبتاالكتامازهاي 6.نندك مانند آمينوگليكوزيدها را نيز حمل مي

هاي ها قادر به هيدروليز سفالوسپورين آن. شوند د ميكتوسط پالسميد وسيله اسيد كالوالنيك و تازوباكتام مهار هالطيف بوده و ب وسيع واشريشياكلياي در يندهطور فزا ه بCTX-M بتاالكتامازهاي 3.شوند مي

ها براساس تغييرات اسيد اين آنزيم. شايع هستندكلبسيال پنومونيه ,CTX-M1, CTX-M2, CTX-M8, CTX-M9)آمينه به پنج گروه اصلي

CTX-M25)هاي ها از ژن منشاء بعضي از اين آنزيم 2.شوند تقسيم ميه كد باش مي) هاي محيطي تريكاز با( .Kluyvera spp كروموزومي

هاي تريكهاي مربوطه در درون پالسميد وارد شده و سپس به با ژندر سراسر CTX-M3 و CTX-M2هاي تيپ2.اند پاتوژن منتقل شده

هاي هاي مختلف از جمله آرژانتين، تيپشوركجهان شيوع يافته و در 7و8.اند شناسايي شدهCTX-M نوع 50حال بيش از تا به. باشند غالب مي

هاي اخير در ايران انجام شده، ه در سالكهايي يدر طي بررسبيشترين . اند ردهك افزايش پيدا CTX-Mخصوص ه، بESBLهاي آنزيم

ها بوده و بقيه زير گروهCTX-M-1گروه مربوط به زيرCTX-Mشيوع لذا هدف از اين 7.دهند يل ميكمي را تشكيا شيوع نداشته و يا درصد

CTX-M-1گروه و نيز ميزان شيوع زير ESBLمطالعه بررسي فراواني .باشد ميجدا شده از عفونت ادراري در تبريز اشريشياكليدر

نمونه ادرار از بيماران بستري و 400ابتدا توصيفي در اين مطالعه

تا 1388ماه سال از آبان ماه ششهاي تبريز در طي ي بيمارستانيسرپا EMBشت انتخابي كآوري و بر روي محيط جمع 1389ه ما فروردين

سپس . شت داده شدندك) Merck ،Germanyت كساخت شر(آگار ، ليزين سيمون سيتراتهاي بيوشيميايي از قبيل توسط تست

ها انجام ه بر روي كلنيك MR/VP و TSI ،SIM دكربوكسيالز، اوره آز،

هاي مربوط لنيك. شناسايي گرديدE.coliسويه ) %47 (188 ،گرفت ذخيره -C 70 درSkim milk broth در محيط E.coli هاي به سويه

تمامي (استفاده شود ها هيسوشدند تا در مراحل بعدي از اين ).تهيه گرديدآلمان كت مركشت از شركهاي محيط

پس از تأييد وجود : ESBLننده كهاي توليد شناسايي فنوتيپي سويهE.coliن ، به پيشنهاد سازماClinical and Laboratory Standards

Institute (CLSI)ننده كهاي توليد گري اوليه ارگانيسم منظور غربال ، بهESBLاز آزمون ديسك آگار ديفيوژن ، Disk Agar Diffusion (DAD)

در اين روش پس از تهيه محيط مولر هينتون آگار 9.استفاده گرديدوبي استاندارد با غلظت نيم رك، سوسپانسيون مي)=PH 4/7 الي 2/7(

دقيقه پس از15. تهيه گرديد (McFarland standard 0.5)مك فارلند ور، كروبي بر روي محيط مذكامل سوسپانسيون ميكردن كپخش

25/1(، كوتريموكسازول ) ميكروگرم10(هاي جنتامايسين كديس، سيپروفلوكساسين ) ميكروگرم30(، ناليديكسيك اسيد )ميكروگرم

10(پنم ، ايمي) ميكروگرم30(، سفوتاكسيم ) ميكروگرمپنج( 30(سيلين ، آموكسي) ميكروگرم30(، سفتازيديم )ميكروگرم 10( استرپتومايسين و) ميكروگرم30(، كلرامفنيكل )ميكروگرمفاصله ، به آلمان تهيه شده بودندMastت كه از شرك) ميكروگرم

پس از . قرار گرفتندوركديگر، بر روي محيط مذك از يcm5/2حداقل ش، هاله ك ، با استفاده از خطC 37 ساعته در دماي24انكوباسيون

گيري و با استانداردهاي جهاني ها اندازه كعدم رشد اطراف ديس(CLSI)ها، كت سازنده ديسك مقايسه شده و طبق دستورالعمل شر و حساس (I)، نيمه حساس (R)صورت مقاوم ههاي مورد نظر ب نمونه

(S)ها اهش حساسيت در اين سويهكهر گونه . گزارش گرديدندبراي اين منظور، به . تواند گواهي بر وجود اين مقاومت باشد مي

. استفاده شدCombined disk از آزمون CLSIپيشنهاد سازمان جهاني آگار ديفيوژن پس از تهيه كدر اين آزمون همانند الگوي روش ديس

روبي با غلظت نيم مك كسپانسيون ميمحيط مولر هينتون آگار، سوور پخش كامل در محيط مذكطور به) تريكبا 5/1×108 حاوي(فارلند

-، سفتازيديم) ميكروگرم30(هاي سفتازيديم كسپس ديس. شدو ) ميكروگرم30(، سفوتاكسيم ) ميكروگرم10-30(نيك اسيد الكالو

داقل فاصله ح به) ميكروگرم10-30(كالوالنيك اسيد -سفوتاكسيم 24پس از . ديگر بر روي محيط قرار گرفتندكمتر از ي سانتي5/2

، هاله عدم رشد اطراف C 37ساعت انكوباسيون در دماي

بررسيروش

274

هاي ادراري عفونتاشريشياكلي جدا شده از درCTX-M-1 بتاالكتاماز شناسايي ژن مقاومت


حاوي كالوالنيك اسيد نسبت به بدون كالوالنيك اسيد هاي كديس كه اگر هاله عدم رشد اطراف ديسكطوري هب. سنجيده شدمتر نسبت به ميليپنج مساوي تر يا كالوالنيك اسيد بزرگ -سفتازيديم

كه هاله عدم رشد اطراف ديسك تنهايي باشد و يا اين سفتازيديم به نسبت به mm3تر يا مساوي كالوالنيك اسيد بزرگ -سفوتاكسيم

طبق ضابطه توان بر تنهايي باشد، سويه مورد نظر را مي سفوتاكسيم بهCLSIعنوان مولد ه، ب ESBL10. در نظر گرفت

(PCR)مراز اي پلي نش زنجيرهكبراي انجام وا: CTX-M-1شناسايي بر روي محيط مولر Skim milk broth هاي ذخيره شده در ايزولهابتدا

براي ساعته،24شت داده شدند و پس از انكوباسيون كهينتون آگار جهت 11. استفاده شدBoilingها از روش از اين سويهDNAاستخراج

در CTX-M-1 هاي گروه هاي مربوط به ژن توالي حي پرايمر ازاطر. ژن ثبت شده بود، استفاده گرديدكه در بانك اشريشياكليتري كبا

MEGA 4 multiple-alignmentهاي موجود با استفاده از برنامه تواليها مشخص گرديد در زير خانوادهكسپس نواحي مشتر. تراز شدند هم

منظور به . انجام شدGenerunnerحي پرايمر با استفاده از برنامه و طرادر BLASTرد اختصاصي اين پرايمرها از برنامه كاطمينان از عمل

NCBI باشد صورت مي ور بدينكتوالي پرايمرهاي مذ .استفاده گرديد: CTX- M-1/F :5'-CGTGGCGATGAATAAGCTG-3'

CTX- M-1/R :5'- GGTGGTATTGCCTTTCATCC-3'11

همراه پرايمرهاي مربوط به به استخراج شدهDNAدر اين فرايند نش كهاي غربال مثبت، در مخلوط وا در سويهCTX-M-1هاي گروه ژن . صورت گرفتDNA ،PCRثير كيب شده و جهت تكتر

، mM 50 ،µl5/1 MgCl2: شاملµl25 در حجم نهاييPCRنش كواµl5/2 بافر x10، mM10 ،µl1 dNTP، µl1 پرايمرPmol/µl 50از هر الگو U/µl5(، µl5/1 Taq DNA polymerase ،µl2 DNA(دام، ك

Pmol/µl50 وµl5/14 H2O ل، تحت برنامه زماني ك سي40 در طيت سه مد بهDNAه باز شدن دو رشته مرحله اولي: ترموسايكلر شامل

دقيقه كت ي، مرحله باز شدن دو رشته به مدC 94دقيقه در دماي دقيقه در دمايكت يدم ، مرحله اتصال پرايمرها بهC 94 در دماي

C 59دقيقه در دمايكت ي، مرحله طويل شدن رشته هدف به مد C 72ت ده دقيقه در دمايمد و مرحله طويل شدن نهايي به C 72

مراز اي پلي قطعه مورد نظر از طريق واكنش زنجيره. انجام شداز الكتروفورز بر روي ژل بعد bp251سازي شده و محصوالت فراوان سپس محصول الكتروفورز از روي .گرفتند، مورد ارزيابي قرار آگارز

. ارسال شد) سكانسينگ( ژل استخراج گرديد وجهت تعيين توالي تراز همFASTAمحصول سكانسينگ با استفاده از فرمت

(Alignment) با ژن ) درصد5/88(ه در نهايت تشابه بااليي ك شدرست ثير دكيمرها و تاحي پراه اين امر صحت طركاصلي مشاهده شد

12.دهد را نشان ميPCR روند و مناسب قطعه مورد نظر در طي

ي ياز بيماران بستري و سرپا E.coli ايزوله 188در اين مطالعه ابتدا

هاي آوري و پس از جداسازي توسط آزمون هاي تبريز جمع بيمارستانس نتايج حاصل از آزمون غربالي براسا .بيوشيميايي تاييد شدند ESBLنده كنعنوان توليد هسويه ب%) 7/44( 84ديسك آگار ديفيوژن،

%) 6/43 (82در طي آزمون سينرژيسم دوبل، تعداد . مطرح شدند نتايج حاصل از . ين شدندـ تعيESBLي ـننده نهايكدـعنوان تولي هسويه ب

بيوتيك منتخب آنتي10ه بررسي ميزان مقاومت نسبت ب: 1-نمودار

هـاي گـروه ثيـر ژن ك حاصـل از ت PCRهـاي ژل آگارز حـاوي نمونـه : 1-شكلCTX-M-1. سمت چپ ماركر bp100 ،9نترل مثبـت، ك: هشتهاي مثبت، ايزوله: هفت تا يك :

نترل منفيك

هايافته

275

و همكاراندالل سلطان مهدي محمد


بيوتيك انتخاب شده نيـز در آنتي 10آزمون تعيين حساسيت نسبت به ايـن آزمـون هـيچ سـويه مقـاومي در. نشان داده شده است 1نمودار

82ه بـر روي كـ PCRدر طـي روش .پنم مشاهده نشد نسبت به ايمي %)1/84 (69ه از ايـن ميـان كـ سويه منتخب انجام شد، مشخص شـد

).1 لكش( هستند CTX-M-1ننده كسويه توليد

ه كهاي بتاالكتاماز هستند اي از آنزيم ستهالطيف د بتاالكتامازهاي وسيع

در ESBL ميزان توليد 3.روبي دارندكاي در درمان ضد مي اهميت ويژه اولين 2.باشد ميان آنتروباكترياسه در سراسر جهان متفاوت مي

اي التين و اروپاي شرقي گزارش شد اما ك در آمريCTX-Mهاي آندميگسترش اين ژن به هاي فراواني از گزارش2000پس از سال

حتي اسپانيا و يونان، انگلستان، شورهاي اروپاي غربي مانند فرانسه،كعنوان ه بCTX-Mهاي اخير آنزيم در سال 13-15.ه شديمغولستان ارا

اي شمالي گزارش كخصوص در اروپا و آمري ه بESBL ترين نوع شايعي و معرفي يهاي مختلف اين آنزيم شناسا شده است و انواع تيپ

اي در اين مورد صورت گرفته ندهكدر ايران نيز مطالعات پرا 16.اند شده سويه 70 و اشريشياكلي سويه 148 با بررسي ،Masjedian .است

ترتيب دوگانه بهكيبي و ديسك تركوش ديسر با دو كلبسيال پنومونيهاين . گزارش نمودESBLرا مولد ) مورد49 (%70و ) مورد76 (51%

مورد مطالعه را كلبسيال پنومونيه و اشريشياكليهاي ين سويهمحققهاي داراي پالسميدهاي مقاومت مربوط به آنزيم%63 و %50ترتيب به

ESBL17. گزارش نمود Sadeghi، 221 سويه 255 سويه كلبسيال و هاي تسترده و با ك را از شهرهاي تهران و تبريز جدا اشريشياكلي

Tree Dimensional Test (TDT)،Test Double Disk Synergy

(DDST) و E-test توليد ESBL درصد شيوع اين . ردك را بررسيهاي كلبسيال در بيماران بستري و سرپايي شهر تهران مقاومت در گونه

%7/1و % 1/6ترتيب بهاشريشياكلي و در %2/12 و %4/31ترتيب بههاي كلبسيال اين ارقام براي شهر تبريز براي گونه. دست آمد هبثبت به%1/1 و %6/4 اشريشياكلي و براي %1/9 و%4/21ترتيب به

PCR و DADهاي با استفاده از روشMirsalehianمطالعه در 18.رسيد درصد 3/59 ايزوله آنتروباكترياسه صورت گرفت، 150ه بر روي ك

ال كلبسيترتيب ه بهكرد ك تعيين ESBLنده كنعنوان توليد هها را ب ايزوله. شدند بيشترين موارد را شامل ميآنتروباكتر و اشريشياكلي، پنومونيه

) درصدTEM) 5/55ه بتاالكتاماز كدر اين مطالعه نشان داده شد ه بر روي ك ،Shahcheraghi در مطالعه 19. استESBL ترين نوع رايجهاي باليني مختلف صورت گرفت با از نمونهاشريشياكلي سويه 200

درصد داراي ژن 5/52ه ك نشان داد PCR و DADهاي تستاستفاده از ESBL ها داراي ژن درصد از سويه24ه ك هستندTEM درصد شش و

اشريشياكلي ايزوله Mirzaee، 160 20. بودندSHVها داراي ژن از سويهه كرد ك بررسي PCR با روش CTX-Mرا از نظر توليد بتاالكتامازهاي

درصد و گروه CTX-M-I ،78/35 گروه. درصد مثبت بودند8/37CTX-M-III، 1/2در مطالعه 7.دادند يل ميك درصد از موارد مثبت را تش

Soltan Dallal روش ه بهكDAD و PCR ايزوله 200 بر روي ها از ايزوله) سويه128( درصد 64 انجام گرفت، اشريشياكلي

)%8/57 (74ترتيب بهSHV و TEMهاي ژن. بودندESBLنده كنتوليدبراساس نتايج حاصل از 12و21.شدند مورد را شامل مي%) 5/5 (هفتو

استفاده گسترده از ،اين مطالعه و ساير مطالعات انجام شدهافزون الطيف باعث گسترش روز هاي بتاالكتام وسيع بيوتيك آنتياربرد اين ك در ايران و نيز سراسر جهان شده است و ESBLهاي آنزيم

استفاده گسترده .شود ها روز به روز محدودتر مي كبيوتي دسته از آنتيها باعث خصوص سفالوسپورين ههاي بتاالكتام، ب بيوتيك از آنتي

ترين عامل ه شايعك( اشريشياكلي در ESBLهاي افزايش شيوع آنزيمها ESBLامل كلذا شناسايي . شده است)باشد هاي ادراري مي عفونت

هاي بتاالكتام بيوتيك تفاده از آنتيردن اسكها، محدود توسط آزمايشگاهرد بتاالكتامازها، كننده از عملك هاي ممانعت بيوتيك و استفاده از آنتي

.ندكان حفظ كحد ام هاي بتاالكتام را تا بيوتيك ارايي آنتيكتواند مي اين مقاله نتيجه طرح تحقيقاتي مصوب دانشگاه علوم :سپاسگزاري

10350 شماره قرارداد هران بهپزشكي و خدمات بهداشتي درماني ت .باشد مي16/4/1389 مورخ

1. Escudero E, Vinué L, Teshager T, Torres C, Moreno MA. Resistance mechanisms and farm-level distribution of fecal

Escherichia coli isolates resistant to extended-spectrum cephalosporins in pigs in Spain. Res Vet Sci 2010;88(1):83-7.

بحث

Soltan Dalal M.M. et al.

References

276

Detection of CTX-M-1 beta lactamase gene in Escherichia coli isolated in UTI


2. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms. J Hosp Infect 2009;73(4):345-54.

3. Tzouvelekis LS, Tzelepi E, Tassios PT, Legakis NJ. CTX-M-type beta-lactamases: an emerging group of extended-spectrum enzymes. Int J Antimicrob Agents 2000;14(2):137-42.

4. Azap OK, Arslan H, Serefhanoğlu K, Colakoğlu S, Erdoğan H, Timurkaynak F, Senger SS. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infections. Clin Microbiol Infect 2010;16(2):147-51.

5. Fleming PC, Goldner M, Glass DG. Observations on the nature, distribution, and significance of cephalosporinase. Lancet 1963;1(7296):1399-401.

6. Raveh D, Yinnon AM, Broide E, Rudensky B. Susceptibilities of ESBL-producing Enterobacteriaceae to ertapenem, meropenem and piperacillin-tazobactam with and without clavulanic acid. Chemotherapy 2007;53(3):185-9.

7. Mirzaee M, Pourmand MR, Chitsaz M, Mansouri S. Antibiotic resistance to third generation cephalosporins dueto CTX-M-Type extended-spectrum β-lactamases in clinical isolates of Escherichia coli. Iranian J Publ Health 2009;38(1):10-7.

8. Yu X, Susa M, Weile J, Knabbe C, Schmid RD, Bachmann TT. Rapid and sensitive detection of fluoroquinolone-resistant Escherichia coli from urine samples using a genotyping DNA microarray. Int J Med Microbiol 2007;297(6):417-29.

9. Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005;18(4):657-86.

10. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; seventeenth informational supplement, M100-17. Wayne: CLSI, 2007.

11. Soltan Dallal MM, Mobasseri G, Fallah Mehrabadi J, Eshraghian MR, Rastegar Lari A, Molla Aghamirzaei H, et al. Detection of CTX-M-1 beta lactamase gene in Escherichia coli isolated from clinical samples by Polymerase Chain Reaction (PCR). Tehran Uni Med J 2011;69(1):16-21.

12. Soltan Dallal MM, Molla Aghamirzaei H, Fallah Mehrabadi J, Sabbaghi A, Rastegar Lari A, Eshraghian MR, et al. Molecular detection of TEM and AmpC (Dha, mox) broad spectrum β-

lactamase in clinical isolates of Escherichia coli: PCR method. Tehran Uni Med J 2010;68(6):872-7.

13. Yates C, Amyes S. Extended-spectrum beta-lactamases in non-typhoidal Salmonella spp. isolated in the UK are now a reality: why the late arrival? J Antimicrob Chemother 2005;56(2):262-4.

14. Livermore DM, Canton R, Gniadkowski M, Nordmann P, Rossolini GM, Arlet G, et al. CTX-M: changing the face of ESBLs in Europe. J Antimicrob Chemother 2007;59(2):165-74.

15. Mugnaioli C, Luzzaro F, De Luca F, Brigante G, Perilli M, Amicosante G, et al. CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases in Italy: molecular epidemiology of an emerging countrywide problem. Antimicrob Agents Chemother 2006;50(8):2700-6.

16. Cantón R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9(5):466-75.

17. Masjedian GF, Valehi F, Talebi, Rastegar Lari A. Moulecular evaluation of resistance to espanded antibiotics in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Iran J Med Microbiol 2007;1(2):27-34. [Persian]

18. Sadeghi MR, Nahaei MR, Soltan Dallal MM. Resistance to Extended Spectrum β-Lactam antibiotics in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae from hospital. Tabriz Uni Med J 2008;30(2):79-86. [Persian]

19. Mirsalehian A, Akbari-Nakhjavani F, Peymani A, Kazemi B, Jabal Ameli F, Mirafshar SM. Prevalence of Extended Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae by phenotypic and genotypic methods in intensive care units in Tehran. Daru 2008;16(3):169-173.

20. Shahcheraghi F, Nasiri S and Naviri H. Evalouation of presence the bla-SHV and bla-TEM β-Lactamase genes in clinical isolates resistant Escherichia coli to antibiotics from Tehran hospital. Iran J Med Microbiol 2007;1(3):1-8. [Persian]

21. Soltan Dallal MM, Sabbaghi A, Fallah Mehrabadi J , Molla Aghamirzaei H , Rastegar Lari A, Eshraghian MR, Fard Saneei A. Evaluation of presence the bla-SHV and bla-AmpC (CITM, FOX) β-lactamase genes in clinical isolates of Escherichia coli. Iran J Med Council 2010;28(3):269-276.

277

و همكاران 100


Tehran University Medical Journal; Vol. 69, No. 5, August 2011: 273-278

The prevalence of extended-spectrum beta-lactamases and CTX-M-1 producing Escherichia coli in urine samples collected at Tabriz city

Hospitals

Mohammad Mehdi Soltan Dallal PhD.1,2 Mohammad Azarsa MSc.1 Mohammad Hassan Shirazi PhD.1 Abdolaziz Rastegar Lari PhD.2 Parviz Owlia PhD.3 Jalil Fallah Mehrabadi PhD.4 Aylar Sabbaghi MSc.1 Hedrosha Molla Aghamirzaei MSc.1 Farnaz Shamkani MSc.5 Sevan Avadis Yans MSc.1 Golnaz Mobasseri MSc.1 Ronak Bakhtiari MSc.1 Mohammad Kazem Sharifi Yazdi PhD.6*

1- Department of Pathobiology, School Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Antimicrobial Resistant Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, Shahed University, Tehran, Iran. 4- MARS Bioinformatics Institute, Tehran, Iran. 5- Department of Microbiology, Faculty of Medicine, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran. 6- Department of Medical Laboratory Sciences, School of Para Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Medical

Laboratory Sciences, Faculty of Para Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-88997049 email: [email protected]

Received: May 14, 2011 Accepted: June 15, 2011 Background: Numerous use of Beta Lactame in treatment of bacterial infections resulted in increments of drug resistance of such bacteria. One of difficulties in treatment of hospital infections is Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) among isolated clinical strains of E.coli. Since some of ESBL strains shows double reaction in drug sensitivity test at in vitro and in vivo condition, therefore it makes difficulties in selection of right treatment. In the last years, CTX-M enzymes have become the most prevalent ESBLs in worldwide. The prevalence of ESBL types largely remains unknown in many parts of the Iran. This study was made to find the prevalence of ESBL-producing E.coli and molecular detection of CTX-M-1 in Tabriz. Methods: In the present study, 400 urine samples collected between November 2009 and April 2010, from Tabriz Hospitals were studied. Out of the 400 samples, 188 E.coli isolates were detected by standard biochemical tests. Susceptibility to antimicrobial agents was tested to 10 antibiotics by the disk agar diffusion (DAD) method. ESBL production was screened by phenotypic test that included both separate and combined disk agar diffusion techniques. The screened isolates were investigated by PCR assay to detect CTX-M-1 gene. Results: From the total 188 E.coli isolates, 82 (43.6%) were shown to produce ESBLs by phenotypic test. During the PCR method on the 82 isolates, 69 (84.1%) were confirmed as CTX-M-1 producing group. Conclusion: The present study showed that CTX-M-producing isolates were increasing among E.coli strains and indicated the need for adequate susceptibility tests in laboratories for choosing the appropriate antibiotics for treatment.

Keywords: Antimicrobial resistance, CTX-M-1, Escherichia coli, extended-spectrum beta-lactamase.

Abstract

زودرس مهار شدهان در به تعويق انداختن زايمMVM پروژسترون اثر

1390 ، مرداد5 ، شماره69ي تهران، دوره ك پزشي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

يقلب شرفتهيپي ينارسا در تراليمي ينارسا شدت بريسازي قلب زمان هم مدت وتاهك اثرات

*1 باقرزادهلهاءعطا

2تاج بانو توكلي 3اني فراهانيكمريم مش

بيمارستان شريعتي، ، عروق و قلب گروه -1 .، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران، تهران

، ينيخم امام مارستانيب گروه قلب و عروق، -2 .دانشگاه علوم پزشكي تهران، تهران، ايران

علوم پزشكي دانشگاه ،عروق و قلب گروه -3 .، تهران، ايراناهللا بقيه

،خيابان كارگر شمالي ،تهران :نويسنده مسئول* عروق و قلب بيمارستان شريعتي، گروه



مبتال در بيماراندرماني ثابت شده Cardiac Resynchronization Therapy (CRT) قلبيسازي زمان هم: زمينه و هدف شدت نارساييبر قلبيسازي زمان هم مدت وتاهكاثرات مطالعه بررسي هدف از اين .استقلبي نارساييبه

وركو شيوه دوسكي طور مقطعي در هاين مطالعه ب در: روش بررسي .بود Mitral Regurgitation (MR) ميترال(Double-blind) با)ره( يخمين بيمارستان امام1387-88هاي سالطي اي سه حفره ساز ضربانايانديدك از بيماران

ms120QRS> ،35EF< شدت هاي اكوكارديوگرافي و گرفت و يافتهكارديوگرافي انجاماكو و ريتم سينوسيMRقبل و سال 57با ميانگين ) زن9 مرد و 17( بيمار26از مجموع :ها يافته .شدساز مقايسه بعد از نصب ضرباندر فاز حاد (LVEF) كسر جهشي بطن چپ.رسيد% 11 به CRTه بعد از ك شديد بوده% MR 14 از لحاظ شدت CRTسن قبل از در (LVESD) ديامتر پايان سيستوليك بطن چپ افزايش وCRT بعد از 42/24 به CRT در قبل از 04/18بيماران از

رد كاهش پيداك 8/6 به هفت از (LVEDD) دياستوليك بطن چپ ديامتر پايان اهش وك 98/5 به 14/6 از CRT قبل از)05/0P<.(شدت :گيري نتيجهMR بعد از CRTشد و داري بهتر معني طور ه ب LVESD و LVEDDاز بعدCRT اهش وك

زماني در انقباض عضالت پاپيلري بطن، افزايش فشار هم. دوداري افزايش پيدا نم يطور معن ه بكسر جهشي بطن چپ در فاز اوليه سيستول و MRردن كم ك تاسيون باياهش حجم رگورژكترال با قدرت بسته شدن دريچه، يترانس م

.باشند MRاهش ك كننده توانند توجيه ميهكاهش حجم پايان دياستولي همگي از عواملي هستند ك

.يسازي قلب زمان اي، هم ساز سه حفره نارسايي ميترال، ضربان: ليديكلمات ك

ي از معضالتكي (End-stage heart failure) ي پيشرفته قلبيينارسادرمان هنوز روز بر تعداد اين بيماران افزوده و ه روز بهك است يكپزش

Mitral Regurgitationي ميترالينارسا .ن پيدا نشده استآقطعي براي

(MR)نياز بستري شدن تاثير م وي در اين بيماران هم بر شدت عالافزايش مرگ ي وگهآ شدن پيش هم باعث بدتر توجهي داشته و قابلمدت سوء مطالعات متعدد اثرات طوالني در 1-3.شود بيماران مي مير و

ثابت شده وMRاي بطن راست در افزايش حفره كي تسازها ضربان Cardiac Resynchronization يسازي قلب زمان هم مدت طوالنياثرات

Therapy (CRT) اهش شدتك نيز در MR4-6. بررسي شده است رد ك بهبود عمللي ونيستقيق اين موضوع مشخص انيسم دكم

افزايش فشار ترانس ميترال با ،زمان انقباض در عضالت پاپيلري هم ردن در فازـكم ـك ي،ـنارساياهش حجم ك ،چهـقدرت بسته شدن دري

اهش شدت كتواند در مياهش حجم پايان دياستول كاوليه سيستول و MR قايسه اثرات فوري و هدف از اين بررسي م7-9.باشدموثر ساز دو بطني در ساز آپيكال بطن راست و ضربان مدت ضربان وتاهك

.ي پيشرفته قلبي استيي ميترال در بيماران دچار نارسايشدت نارسا

در بيمارستان امام (Cross-sectional)مقطعي روش اين مطالعه به

بيماران دچار از انجام شد و 1388 تا 1387هاي در سالخميني قبل از تعبيه بودند CRTانديد تعبيه كه كي قلبي پيشرفته ينارساي يشدت نارسا سر جهشي وكانجام شد و اكوكارديوگرافي ساز ضربان

روز د ورزيابي ش اVena contracta, MR jet areaهاي روش ميترال به ،AV فاصلهتنظيم و Tissue doppler مطالعه CRTنصب بعد از

ليه كجمعيت مورد مطالعه .گرديدرار كاكوكارديوگرافي مجددا ت

مقدمه

بررسيروش

279-282، 1390 مرداد، 5 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانعطاءاله باقرزاده


و در ند داشتCRTنصب ه نياز به كبودند ي قلبي يبيماران دچار نارساه با رعايت اصول معاهده ك بودند MRداراي اكوكارديوگرافي اوليه

ليه ك شامل به مطالعهمعيارهاي ورود . هلسينكي وارد مطالعه شدنداهنما رطوطخ بر اساسه كبود ي پيشرفته قلبي يران دچار نارسابيما

. داشتندMR ارديوگرافي اوليهكوكبودند و در ا CRTكانديد تعبيه : با شاخص كمMRشدت

)cm3/0vena contracta< ،2cm4LA area< ،20%Jet area/LA<( MR متوسط:) cm7/0 -3/0 vena contracta ،40-20 %Jet area/LA( MR شديد :)cm7/0vena contracta> ،40%Jet area/LA area> ( طبق

از مطالعهمعيارهاي خروج 10-12.د سنجش ش2006 راهنماي سال نبوده و ريتم غير از سينوسي CRTه مايل به انجام كافرادي بودند

افزار با نرم وري وآ اطالعات اكوكارديوگرافيك جمعنهايتاً .داشتندهاي شاخص. ررسي قرار گرفت مورد ب16 ويراست SPSSماري آ

هاي زمونآهاي تحليلي با استفاده از توصيفي استخراج و شاخص >05/0P. شد بررسي Pearson زمون آ وPaired sample t-testماري آ .ماري استفاده شدآزمون آداري براي يعنوان سطح معن به

نفر 17ود به مطالعه را داشتند ه معيارهاي ورك بيمار 26از مجموع

ل مجموعه بيماران قبل كاز . سال بود57±2ها نآميانگين سن مرد و%) 51( نفر 14 وMRبا درجه ماليم از شدت %) 11( نفرسه CRTاز

كسر . شديد داشتندMR )%33( نفر معادل 9 متوسط وMRشدت در Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) جهشي بطن چپ

افزايش%42/24 به CRTه پس از ك بود %04/18بيماران در حالت پايه . )=001/0P= ،535/10- t (دار بود يه اين افزايش معنكرده است كپيدا

Left Ventricular End Systolic ديامتر پايان سيستوليك بطن چپ

Diameter (LVESD) بيماران در حالت پايه cm14/6 ه پس ازك بود CRT به cm98/5 0001/0 (ردكاهش پيدا كP= ،977/7 t=.( ديامتر

Left Ventricular End-Diastolic پايان دياستوليك بطن چپ

Diameter (LVEDD) بيماران در حالت پايه cm00/7 ه پس از ك بودهCRT به cm80/6 001/0(رد كاهش پيدا كP= ،061/6 t=( و براي

داري را ياهش معنك Willcoxinزمون آ ، قبل و بعد از عملMRشدت ارتباط LVEF با افزايش MRشدت كاهش ).=001/0P (نشان داد

زـناليآررسي و ـا بـج بـالصه نتايـخ .)=07/0P (ان دادـداري نش معني

خالصه نتايج توصيفي و تحليلي مطالعه حاضر :1-جدول مقدار )واحد( متغير

57±2 )سال( سن

17/9 )مرد /زن( جنس

NYHA 2/22 )2-3(بندي رده

16 اتيولوژي ايسكميك

10 اتيولوژي ايديوپاتيك

QRS (ms) 4±158 زمان

03/18±07/1 (%) كسر جهشي پايه بطن چپ

CRT (%) 97/0±42/24 پس ازكسر جهشي بطن چپ

17/0±7 (mm) پايه ديامتر پايان دياستوليك بطن چپ

CRT (mm) 17/0±7/6 پس از ديامتر پايان دياستوليك بطن چپ

18/0±12/6 (mm)ديامتر پايان سيستوليك بطن چپ پايه

CRT (mm) 17/0±97/5ديامتر پايان سيستوليك بطن چپ پس از

9/14 )شديد /متوسط( نارسايي ميترال پايه شدت

2/11 )شديد /متوسط( CRT از پس نارسايي ميترالشدت

NYHA: New York Heart Association; CRT: Cardiac Resynchronization Therapy

. آورده شده است1 در جدول ماريآهاي زمونآ

نتايج پژوهش حاضر از بسياري جهات مشابه با ساير تحقيقات در

در مردان نسبت به زنان بيشتر بوده MRفراواني . كشورهاي ديگر بود MRد شدت زيادي از افرا% 30از افراد شدت متوسط و % 50و تقريباً

در مطالعات . ميزان بارزي كاهش پيدا كرد بهCRTرا داشتند كه پس از MRاهش ك بارز ولي زمان CRTدنبال نصب بهMRاهش كمختلف

اهش ك با CRT در برخي از بيماران نصب 13و14.متفاوت بوده استصورت ه بMRاي ديگر تخفيف همراه بوده ولي در عده MRفوري

MR بهبود Lancellottiمطالعه در .اهده شده استتاخيري مش مشاهده شد و اين بهبودي مستقيما CRTبالفاصله پس از نصب

اهش كاين امر با . رد سيستوليك بطن چپ بودكاركمتناسب با بهبود و هماهنگي انقباض بطن (LVESV) بطن چپ حجم پايان سيستوليك

در .گرديد ل ميه سبب اصالح بسته شدن دريچه ميتراكتوجيه شد وتاه شدن زمان تاخير ك متناسب با MRاهش شدت ك Kanzakiمطالعه

سازي عضالت زمان ننده نقش همك ه مطرحكبين عضالت پاپيلري بود با MRاهش شدت ك در مطالعه ما نيز 15. استMRاهش كپاپيلري در

بحث هايافته

280

زودرس مهار شدهان در به تعويق انداختن زايمMVM پروژسترون اثر

1390 ، مرداد5 ، شماره69ي تهران، دوره ك پزشي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

نظر به). =07/0P( ارتباط بارزي داشت LVESDاهش ك و LVEFبهبود طور فوري و ه بCRTدنبال نصب ه بMRانيسم بهبود كمرسد مي

زمان با فعال شدن همMRبهبود فوري .تاخيري با هم متفاوت استعضالت پاپيلري و هماهنگي بهتر انقباض بطن چپ قابل توجيه است

دريچه Tetheringاهش كرد انقباضي بطن چپ و كاركه سبب بهبود ك 16.گردد ميترال مي

وس كل معك شامل تغيير شMRاهش تاخيري ك علل محتمل براي(Reverse remodeling) اهش سايز كه سبب ك بطن چپ است

در بيماراني .گردد آنولوس ميترال و بهبود بسته شدن دريچه ميترال مياهش فوري كدهند نيز را نشان ميMRاهش كه پاسخ تاخيري ك

LVESVاني بطن زم اهش ناهمكدليل هتواند ب ه ميكشود مشاهده مي نشان داده است Ypenburg 17و18.چپ و هماهنگي انقباض آن باشد

زماني بطن چپ عضله پاپيلري خلفي را شامل ه ناهمكدر صورتي تر است در محتملCRTدنبال نصب ه بMRشود بهبود فوري شدت

زماني بطن چپ درگير ه اگر عضله پاپيلري خلفي در ناهمك حاليانيسم كم 19. قابل انتظار خواهد بودMRنباشد بهبود تاخيري شدت

زماني در انقباض هنوز مشخص نبوده اما همMRدقيق كاهش عضالت پاپيلري بطن، افزايش فشار ترانس ميترال با قدرت بسته

در فاز اوليه MRشدن دريچه، كاهش حجم نارسايي با كم كردن سيستول و كاهش حجم پايان دياستول همگي از عواملي هستند كه

توان در مطالعات آينده با بررسي مي. موثر هستندMRدر كاهش در فازهاي زماني متفاوت و بررسي ميزان MRاي تغيير شدت مقايسه

عمل MRاهش كفعاليت ميوكارد و حجم اكسيژن مصرفي مكانيسم .تر بررسي شود بهبودي دقيق

1. St John Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, Smith AL, DeLurgio DB, Leon AR, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003;107(15):1985-90.

2. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, Walker S, Varma C, Linde C, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344(12):873-80.

3. Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Lieberman R, Wilkoff B, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289(20):2685-94.

4. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, Gibson DG. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol 1996;53(2):163-70.

5. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348(20):2007-18.

6. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A, Gras D, Backdach H, Mundler O, et al. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin Electrophysiol 1996;19(11 Pt 2):1748-57.

7. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346(24):1845-53.

8. Zardini M, Tritto M, Bargiggia G, Forzani T, Santini M, Perego GB, et al. The InSync Italian Registry: analysis of clinical outcome and considerations on the selection of candidates to left ventricular resynchronization. Eur Heart J Suppl 2000;2:J16-J22.

9. Hung J, Guerrero JL, Handschumacher MD, Supple G, Sullivan S, Levine RA. Reverse ventricular remodeling reduces ischemic mitral regurgitation: echo-guided device application in the beating heart. Circulation 2002;106(20):2594-600.

10. Lebrun F, Lancellotti P, Piérard LA. Quantitation of functional mitral regurgitation during bicycle exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38(6):1685-92.

11. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, et al; American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16(7):777-802.

12. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Faxon DP, Freed MD, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 2006;48:1-148.

13. Breithardt OA, Sinha AM, Schwammenthal E, Bidaoui N, Markus KU, Franke A, et al. Acute effects of cardiac resynchronization therapy on functional mitral regurgitation in advanced systolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003;41(5):765-70. Erratum in: J Am Coll Cardiol 2003;41(10):1852.

14. Kanzaki H, Bazaz R, Schwartzman D, Dohi K, Sade LE, Gorcsan J 3rd. A mechanism for immediate reduction in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy: insights from mechanical activation strain mapping. J Am Coll Cardiol 2004;44(8):1619-25.

15. Lancellotti P, Mélon P, Sakalihasan N, Waleffe A, Dubois C, Bertholet M, et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on functional mitral regurgitation in heart failure. Am J Cardiol 2004;94(11):1462-5.

16. Agricola E, Oppizzi M, Galderisi M, Pisani M, Meris A, Pappone C, Margonato A. Role of regional mechanical dyssynchrony as a determinant of functional mitral regurgitation in patients with left ventricular systolic dysfunction. Heart 2006;92(10):1390-5.

17. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops LF, Bleeker GB, Holman ER, Piérard LA, et al. Acute effects of initiation and withdrawal of cardiac resynchronization therapy on papillary muscle dyssynchrony and mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2007;50(21):2071-7.

18. Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E; VIGOR Congestive Heart Failure Investigators. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation 2002;105(11):1304-10.

19. Ypenburg C, Lancellotti P, Tops LF, Boersma E, Bleeker GB, Holman ER, et al. Mechanism of improvement in mitral regurgitation after cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2008;29(6):757-65.

Bagherzadeh A.A. et al.

References

281




The acute effects of cardiac resynchronization therapy on severity of mitral regurgitation in end-stage heart failure patients

Ata Allah Bagherzadeh MD.1* Tajbanou Tavakoli MD.2 Maryam Moshkani Farahani MD.3

1- Department of Cardiology, Shariati Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Cardiology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Cardiology, Baqiatallah University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of

Cardiology, Shariati Hospital, North Karegar, Tehran, Iran Tel: +98-21-88026910 email: [email protected]

Received: January 15, 2011 Accepted: February 14, 2011 Background: Cardiac resynchronization therapy (CRT) has proved as an efficient treatment in patients with end stage Heart failure. Previous studies showed the beneficial long term effects of CRT on the severity of mitral regurgitation (MR). The aim of this study was to evaluate acute effects of CRT on severity of MR. Methods: This study was a double blind randomized trial performed from 1387 to 1388 in Imam Khomeini Hospital. Echocardiographic parameters including severity of MR were measured before and after CRT implantation with different echocardiographic methods. Results: Patients had a significant improvement in severity of MR (14% Vs. 11% P<0/05), in increasing ejection fraction (18/04 Vs. 24/42 P<0/05) and in decreasing end systolic diameters (6/14 Vs. 5/98 P<0/05) and end diastolic diameters (7 Vs. 6/8 P<0/05) after CRT implantation. The reduction of MR was significantly correlated with the improvement of ejection fraction (P=0.07). Conclusion: The mechanism of decreasing severity of MR is not yet truly understood and may be different in acute and chronic phases. Correction of left ventricular dyssynchrony might influence the improvement of MR severity. Also, synchronization of papillary muscle and increased transmitral pressure with more forceful mitral valve closure, decreases regurgitation fraction and volumes is proposed for these beneficial effects. If posterior papillary muscle is involved in dyssynchrony, the acute reduction of MR following CRT is expected but if the dyssynchrony is mainly at the lateral parts of left ventricle MR might be improved in longer durations.

Keywords: Biventricular pacing, cardiac resynchronization therapy, mitral regurgitation.

Abstract

تهيه داروي بيولوژيكي آلبومين از پالسماي انساني


با استفاده از فيلتراسيون فيبري انسانيتهيه داروي بيولوژيكي آلبومين از پالسماي

1امران موسوي حسينيك

*2مجيد حيدري 3فاطمه ياري

نولوژيك گروه بيوت-1 گروه بيوشيمي-2 گروه ايمونولوژي-3 ز تحقيقات موسسه عالي آموزشي و پژوهشي كمر

خون، تهران، طب انتقال خون، سازمان انتقال .ايران

ز كمر، بزرگراه شهيد همتتهران، : نويسنده مسئول*

تحقيقات موسسه عالي آموزشي و پژوهشي طب انتقال .سازمان انتقال خون ايران، خون



استه شده و بر مصرف ك بيماران درامل كطور مداوم از مصرف خون ههاي اخير ب در سال :زمينه و هدفدي افزوده تورهاي انعقاكها، و فا هاي دارويي بيولوژيك مشتق از خون از قبيل آلبومين، ايمونوگلوبولين فرآورده

. ولي آلبومين جهت جداسازي آلبومين از پالسما انساني اهميت فراواني داردكتوجه به ساختمان مول .گرديده استيل ك آمينواسيد تش585باشد و از حدود دالتون مي66500ولي كاي با وزن مول زنجيرهكول آلبومين پروتيين تكمول

دارد، هاي گوناگوني وجود براي توليد آلبومين انساني روش.اشدب روي ميكل كش هولي پايدار و بكشده است و مولبوده است كه با هايي مورد نظر ولي با توجه به ميزان باالي نياز به اين ماده بيولوژيكي، در درمان باليني همواره روش

پااليش بومين ازروش تهيه آل در: روش بررسي .گردد و زمان محدودتر حجم بااليي از آلبومين توليد متركعمليات آيد دست مي هب 5+6 هاي كه پس از جداسازي از مخلوط فراكشن 5 پالسما به كمك اتانول سرد معموالً از فراكشن

Hollow fiber cartridgeكمك منظور كوتاه نمودن روش كار و كاهش در هزينه، به در اين مطالعه به. گردد استفاده ميدر :ها يافته . تهيه نماييم6 از فراكشن 5خلوص مناسب بدون جداسازي فراكشن ايم آلبومين را با غلظت و توانسته

آلبومين . تهيه گرديدHollow fiber cartridge با استفاده از 5+6اين مطالعه آلبومين انساني از مخلوط فراكشن در مطالعه حاضر : گيري نتيجه.باشد مي%5/3مر و اگرگيت پلي و 5/96و منومر % 20 دست آمده داراي غلظت هب مقايسه نموديم و با توجه SDS-page كمك هدست آمده پس از جداسازي را با چند نمونه تجاري ب هيفيت آلبومين بك

.بخش بود آلبومين تهيه شده، نتايج رضايتدست آمده جهت ه درصد ب5/3مر و اگرگيت به ميزان پلي

.ينيسازي پروت ، خالص5+6شن آلبومين انساني، پااليش پالسما، فراك: ليديكلمات ك

Biological) هاي مهمي در زمينه توليد داروهاي بيولوژيك پيشرفت

drugs)اين . حاصل گرديده است پنجاه سال اخير مشتق از خون در آغاز 1920سال سيستم گروه خوني در پيشرفت از شناسايي اوليه در

هاي خوني ديگر تدريج شناسايي گروه هل ب سا20و سپس در خالل در آن زمان تنها خون كامل، پالسما و گلبول قرمز . ميسر گرديد

1و2.گرفت عنوان عامل درماني براي بيماران مورد استفاده قرار مي هبهاي امكان تهيه فرآورده(Plasma fractionation) پااليش پالسما

درEdwin Cohn 3-6.ازدس دارويي بيولوژيكي مختلف را فراهم ميرا در دهه پنجاه ها آوري پااليش پالسما موثرترين گام زمينه فن

تر گرديده و آوري پيچيده اين فن هاي اخير برداشتند در خالل سال -ايمونوقادي، ـها مانند فاكتورهاي انع عي از فرآوردهـاكنون طيف وسي

ين با يوتهاي رسوب دادن پر ها و آلبومين توسط روش گلوبولين و 8و9هاي كروماتوگرافي تبادل يوني يا روش يا اتانول و7افزودن نمكي از اهداف سازمان كي. گردد توليد مي10و11 ميل تركيبيكروماتوگرافي

يمصرف اجزا هاي مختلف پالسمايي و انتقال خون توليد فرآوردهرويه و باشد تا از مصرف بي ضروري آن براي بيماران مي مختلف و

اين امر به دو دليل 12.عمل آيد ه خون كامل جلوگيري بي ضرورغيرحجم ي دريهاي پالسما كه غلظت باالتر فرآورده اول اين. باشد مي

كه دوم اين تواند قدرت اثر بخشي باالتري داشته باشد و كمتر ميتواند آلودگي بسيار كمتري نسبت به خون هاي پالسمايي مي فرآوردهها اين فرآورده ه و مسئله سازگاري خوني نيز درهمراه داشت هكامل ب

مصرف آلبومين حاصل از پالسماي انساني در. باشد كمتر مطرح ميكشور براي مثال مصرف آلبومين در. باشد جهان رو به افزايش مي

مقدمه

283-288، 1390 ، مرداد5 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكاران حسينيكامران موسوي

1390، مرداد5 شماره ،69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

كيلوگرم براي يك ميليون نفر جمعيت به 55 از1976سال ژاپن در البته ميزان مصرف 13. رسيده است1986 سال يلوگرم درك 814

مصرف آن در باشد و كشورهاي مختلف متفاوت مي آلبومين دردر كيلوگرم و200كانادا حدود در كيلوگرم و400آمريكا حدود

ازاي يك ميليون نفر جمعيت انگلستان حدود يك صد كيلوگرم بهگرم كيلو200نياز را كميته بهداشت عمومي اروپا ميزان مورد.باشد ميدر حال حاضر ميزان اي يك ميليون نفر جمعيت در نظر گرفته واز به

چه چنان14.اروپا تقريباً ثابت باقي مانده است مصرف آلبومين درنظر بگيريم با يك گرم در25را بازيابي آلبومين از يك ليتر پالسما

پالسما ساالنه برد كه چه حجم عظيمي از توان پي محاسبه ساده ميلذا كوتاه نمودن مراحل روش توليد . ست پااليش گرددباي جهان مي دردر روش جداسازي . منظور پااليش بيشتر پالسما بسيار اهميت دارد به

5تا 1 مختلف اجزايكمك اتانول سرد ابتدا هاي پالسما به ينيپروتسپس فرموالسيون آن براي تهيه داروهاي و 15و16آيد دست مي هب

ها را يني توزيع پروت1ضميمه . ذيردپ صورت مياجزامختلف از اين گردد گونه كه مشاهده مي همان.دهد مختلف نشان مياجزاي در

، pHباشد، اما با تنظيم دقيق موجود مياجزاها در اكثر گلوبولينها را توان گلوبولين مي قدرت يوني، درجه حرارت و غلظت الكل

17و18.دست آورد ه ب2+3 اجزايعمدتاً از 6 الي 1 اجزايروش اتانول سرد از هاي پالسما به پروتيينجداسازي

تهيه . نشان داده شده است1صورت نمودار در شكل طور خالصه به به ه الزمه ب19.گيرد صورت مي5 از فراكشن 1 شكلآلبومين با توجه به

باشد مي5+6اجزاي ات مجدد بر روي ـ، عملي5دست آوردن فراكشن

هاي مختلف حاصل از هاي پالسماي انساني در فراكشن ينيوتتوزيع پر :1-ضميمه اتانول سرداپااليش ب تركيبات فراكشن

I فاكتور -فيبرينوژن VIIIانعقادي

II+III ها گلوبولين :IgG ،IgA ،IgM II ،VII، IX ،Xو فاكتورهاي انعقادي

ها بتا گلوبولين

VI-1 سين، تريپ ها، آلفا آنتي آلفا و بتا گلوبولينIgMترومبين و آنتيIII

IV-4 ها و ترانسفرين ها، سرولوپالسمين، هاپتوگلوبولين آلفا و بتا گلوبولين

V ها گلوبولين-و بتا -آلبومين و آلفا

Plasma

centrifugation

paste (FVIII)

supernatant

120 l/h4 CpH 6.9

paste

supernatantcentrifugation

Fraction I supernatant60 l/h-5 CpH6.8

25% C2H5OH

fraction II+IIIsupernatant II+III

fractin IV

supernatant IV

30 l/h-8 CpH4.8

C2H5OH 40%

Fraction V+VI

Supernatant

60 l/h-1 C

C2H5OH 10%

fraction VI

supernatant

30 l/h-10 CpH 4.65

C2H5OH 30%

supernatant

fraction V Albumin formulation

كمك اتانول سرد فلوچارت پااليش پالسما به: 1-شكل

در صورت امكان تهيه . باشد ينه ميبر و همراه با هز كه كاري زمان

ها توليد جويي در زمان و هزينه ، ضمن صرفه5+6 اجزايآلبومين از در اين مطالعه . بسيار حايز اهميت استهمراه دارد كه بيشتر را نيز به

در مقياس 5+6 اجزاياز % 20سعي گرديده است آلبومين غليظ .آزمايشگاهي تهيه گردد

يك اسيد، سديم هيدروكسايد و يي مصرفي شامل اكتانويمواد شيميا

,Merck) از كمپانيAnalytical gradeنوع سديم كلرايد تمامي از

Germany)هاي شركت خارجي از% 20 هاي آلبومين نمونه. باشد ميBio test ،آلمان Sclavo ايتاليا و KGCCكليه . كره جنوبي تهيه شد

الكتروفورز روي . ها با آب مقطر ديونيزه انجام پذيرفت يمحلول ساز درصد پلي اكريل آميد در حضور سديم دودسيل سولفات 10ژل

Pellican)تغليظ آلبومين توسط پليكان كاست . صورت گرفته است

cassett) با فيلترOMEG 30Kنيز وHollow fiber cartridge با صورت Romicon از شركتMembrane type: PM10مشخصات و Heidolphاستفاده از نوع پمپ پريستالتيك مورد. گرفته است

Seitz از شركت EKSاستفاده از نوع فيلترهاي ديسكي فيلترهاي مورد. تهيه گرديد پور از شركت ميليTwin 90 Fiter unitبوده است و

Philips PU 8750 uv/visين با روش بيوره با دستگاه يگيري پروت اندازه

scanning spectrophotometerها با گيري ميزان الكتروليت و اندازهچنين انجام شد و همCorning 480 flame photometerاستفاده از

يني با رقيق كردن تا ميزان يك يهاي پروت تمامي محلولpHگيري اندازه

بررسيروش

284

تهيه داروي بيولوژيكي آلبومين از پالسماي انساني


انجام pHگيري منظور اجتناب از تغييرات اندازه بهw/vگرم درصد در دو برابر 5+6ين مورد نظر از حل كردن خمير يمحلول پروت .شد

.وزني آب مقطر ديونيزه حاصل گرديده است دو روش مورد استفاده قرار 5+6 اجزايبراي تهيه آلبومين غليظ از

فيلتر فيبري ري استفاده ازكارگيري پليكان كاست و ديگ هگرفت يكي بدر روش پليكان كاست؛ با ، (Hollow fiber cartridge) نوع كارتريج ميسر Bar2/1ستالتيك امكان باال بردن فشار تا يپمپ پر استفاده از

pHسازي دستگاه پليكان كاست، آب مقطر تا ابتدا براي خنثي. گرديد رسانده شد، شش به 12حدود ازpHعبارتي خنثي عبور داده شد به

و سپس AP از سري فيلتر 5+6يني خمير يسپس محلول پروت ون رايسختي عبور داده شد، لذا سيستم فيلتراس به8/0 و 2/1فيلترهاي

جاي سري فيلتر قبلي استفاده ه بEKSفيلتر ديسكي عوض نموده ازيني اقدام شد با توجه به يگرديد، سپس نسبت به دياليز محلول پروت

ين مورد نظر ي ميسر بود غلظت پروتBar2/1كه حداكثر فشار اينين كل يپروت: دست آمد ه باال نرفت و نتايج زير بميزان مطلوب به

6/9ميزان آلبومين از گرم درصد و14 گرم درصد به 10محلول از كه با توجه به اين. گرم درصد افزايش يافت5/13گرم درصد به جاي پليكان كاست، از هبود ب آلبومين مورد نظر% 20غلظت حدود

Hollow fiber cartridgeر استفاده گرديد، اين روند كار براي ادامه كا را سه بار تكرار نموديم كه قابليت تكرارپذيري آن مورد بررسي و

.تاييد قرار گيرد به 12 آن از باالي pH ابتدا Hollow fiber cartridgeدر روش كار با

عمل اولترافيلتراسيون محلول قبل از رسانده شد وششحدود فيلتر EKSبا فيلتر گرم درصد10از ين تهيه شده با غلظت كمتر يپروت

توسط ستالتيك يپرسپس عمل اولترافيلتراسيون با كمك پمپ گرديد وHollow fiber cartridgeي پس ي صورت پذيرفت در فرموالسيون نها

از اولترافيلتراسيون از پايداركننده سديم كاپريالت كه از واكنش آيد دست مي هبروكسايد سديم هيد يك اسيد وياندوترميك اكتانو

استفاده گرديد تا مقاومت حرارتي الزم جهت mol/l03/0ميزان بهيني تهيه ينهايت محلول پروت در پاستوريزاسيون آلبومين فراهم آيد و

10مدت بن ماري به در عبور داده شد وTwin-90شده از فيلتر پس از اتمام عمل اولترافيلتراسيون، . قرار داده شدC 60ساعت در

هاي سرم فيزيولوژي و سديم با محلولHollow fiber cartridgeيلتر ف نرمال شسته شد و2/0 نرمال و سديم هيدروكسايد 5/0هيدروكسايد

نرمال در فيلتر 2/0 دقيقه سديم هيدروكسايد 10مدت نهايت به دري گردش داده شد تا يمنظور جلوگيري از آلودگي باكتريا مربوطه بههاي بعدي استفاده براي فيلتراسيون Hollow fiber cartridge بتوان از

مقايسه با درSDS-PAGEخلوص آلبومين فرموله شده توسط . نمودهاي مختلف مورد بررسي هاي توليد شده تجاري از شركت آلبومين

.قرار گرفت

Hollow fiber با استفاده از1دست آمده طبق جدول هنتايج ب

cartridge روش كار . بخش بوده است نسبت به پليكان كاست رضايت علت باال بودن ميزان سديم در. قابليت تكرارپذيري خوبي را نشان داد

علت افزايش بيشتر هتواند ب سري اول و دوم نسبت به سري سوم ميدست هروي فرآورده ب برSDS-PAGEبا انجام .سديم كاپريالت باشد

هاي خارجي بيوتست آلمان، هاي شركت چنين فرآورده آمده و همSclavo ايتاليا و KGCCعمل آمده، ميزان ه كره جنوبي و مقايسه نتايج ب

. نشان داده شده است2 مر و اگرگيت در جدول منومر و پلي

فيلتر فيبري نوع كارتريجكمك به% 20نتايج حاصل از تهيه آلبومين :1-جدول

قبل از سيوناولترافيلترا

پس از اولترافيلتراسيون

g 9/8 2/18%ين كل يپروت سري اول

g 2/9 1/18% آلبومين

meq/l 33 135سديم

meq/l 92/0 09/0 پتاسيم

g 2/10 2/21%ين كل يپروت سري دوم

g 0/10 0/21% آلبومين

meq/l 34 144سديم

meq/l 98/0 04/0 پتاسيم

g 9/7 6/21%ين كل يپروت سري سوم g 57/7 3/21% آلبومين meq/l 37 119سديم meq/l 07/0 28/0 پتاسيم

P value قبل از اولترافيلتراسيون و پس از اولترافيلتراسيون جهت پروتيين كل، آلبومين، سديم، و .باشد مي04/0 و 007/0، 015/0، 013/0ترتيب پتاسيم به

هايافته

285

و همكاران حسينيكامران موسوي

1390، مرداد5 شماره ،69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

ها بـين آلبـومين توليـد شـده از گيتمر و اگر مقايسه ميزان منومر، پلي : 2-جدول ها با آلبومين توليد شده توسط ساير شركتV+VIخمير

و اگرگيت مر پلي منومر نوع نمونه 4 96 بيوتست آلمان% 20آلبومين 6/5 4/94 ايتالياSclavo% 20آلبومين 5 95 كره جنوبيKGCC% 20آلبومين V 6/93 4/6خمير از% 20آلبومين 7/4 3/95 %5آلبومين V+VI 5/96 5/3اين پروژه از خمير % 20آلبومين

Sodium)دست آمده از روش هين بيجهت بررسي خلوص پروت

dodecyl sulfate polyacrylamide gel electrophoresis) يا هاي دقيق آميد كه يكي از روش الكتروفورز روي ژل پلي اكريل

ين يآلبومين پروت. باشد، استفاده گرديد ها مي ينيوص پروتبررسي خلسولفيدي پل دي17 آمينو اسيد با 585اي است كه شامل زنجيره تك وزن مولكولي آلبومين 20.بخشد باشد كه شكل كروي به آن مي مي

توان درصدهاي ميبررسي آلبومينبراي كيلو دالتون است 66500اين مطالعه ژل استفاده شده در. بردكار هر را بذكومختلفي از ژل م

و تحت شرايط SDSحضور درصد بوده و الكتروفورز در10ميزان به لذا آلبومين تنها در. انجام گرفته است(ME -2)احيا با مركاپتواتانول

اولين از (وسيله ماركر آلبومين هدهد كه ب يك باند خود را نشان مياين در). 2 لكش(باشد مياين باند قابل تشخيص ) سمت راست

مطالعه ميزان درجه خلوص آلبومين تهيه شده توسط اين روش در ايتاليا و Sclavoهاي بيوتست آلمان و هاي شركت مقايسه با آلبومين

KGCC هم نزديك هبسيار ب) ترتيب از چپ به راست به( كره جنوبيايمر ين از لحاظ ميزان منومر و ديبراي بررسي وضعيت پروت. باشد مي

در اين مرحله از سديم . انجام شدPAGE ها، الكتروفورز و اگرگيت ن روش ـاي در. دـاده نگرديـات و مركاپتو اتانول استفـل سولفـدودسي

هـاي شده در مقايـسه بـا آلبـومين آلبومين تهيه SDS-PAGEالكتروفورز : 2-شكل خارجي

هاي خارجي شده در مقايسه با آلبومين آلبومين تهيهPAGEالكتروفورز : 3-شكل

) هـا مـر و اگرگيـت پلـي ( اشكال مختلف منومر و غيـر آن آلبومين در

دهـد بار سطحي خود تشكيل مي هاي مختلفي را براساس اندازه و باندميـزان شـكل منـومر شـود مالحظـه مـي 3شـكل كه در طور و همان

ر كـه مربـوط بـه شـكل بانـد بـاالت بسيار باال بوده و ) ترين باند ينيپا(ين را يچيزي از كـل پـروت باشـد تنهـا درصـد نـا ين مـي يمري پروت پلي

دهد كه البته ايـن مـسئله بـا انـواع خـارجي قابـل مقايـسه تشكيل مي توليـد % 20گردد كه آلبومين مشاهده مي 2با توجه به جدول . باشد مي

دل ي از منـومر، معـا يبـاال از درصـد 5+6خمير اين مطالعه از شده در هاي قابل رقابت با انواع مشابه شركت امالكبرخوردار است كه % 5/96

.باشد خارجي ميوسيله از سركار خانم دكتر مهتاب مقصودلو كه ما بدين :سپاسگزاري

ر و قـدرداني كانـد صـميمانه تـش را در محاسبات آماري ياري نمـوده .نماييم مي

1. Farrugia A, Robert P. Plasma protein therapies: current and future perspectives. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19(1):243-58.

2. Burnouf-Radosevich M, Burnouf T, Huart JJ. A pasteurized therapeutic plasma. Infusionsther Transfusionsmed 1992;19(2):91-4.

3. Farrugia A, Evers T, Falcou PF, Burnouf T, Amorim L, Thomas S. Plasma fractionation issues. Biologicals 2009;37(2):88-93.

4. Lihme A, Hansen MB, Andersen IV, Burnouf T. A novel core fractionation process of human plasma by expanded bed adsorption chromatography. Anal Biochem 2010;399(1):102-9.

5. Burnouf T. Plasma fractionation in the world: current status. Transfus Clin Biol 2007;14(1):41-50.

6. Burnouf T. Modern plasma fractionation. Transfus Med Rev 2007;21(2):101-17.

بحث

Mousavi Hosseini K. et al.

References

286

Preparation of albumin as a biological drug from human plasma


7. Steinbuch M. Protein fractionation by ammonium sulphate, Rivanol and caprylic acid precipitation. In: Curling JM, editor. Methods of plasma protein fractionation. London: Academic Press; 1980. p. 33-6.

8. Curling JM, Berglöf J, Lindquist LO, Eriksson S. A chromatographic procedure for the purification of huma plasma albumin. Vox Sang 1977;33:97-107.

9. Burnouf T, Burnouf-Radosevich M, Huart JJ, Goudemand M. A highly purified factor VIII:c concentrate prepared from cryoprecipitate by ion-exchange chromatography. Vox Sang 1991;60(1):8-15.

10. Saint-Blancard J, Kirzin JM, Riberon P, Petit F. A simple and rapid procedure for large-scale preparation of IgG's and albumin from human plasma by ion exchange and affinity chromatography. In: Gribnau TCJ, Visser J, Nivard RJF, editors. Affinity Chromatography and Related Techniques. Amesterdam: Elsevier Scientific Publishing Company; 1982. p. 305-12.

11. Burnouf T, Radosevich M. Affinity chromatography in the industrial purification of plasma proteins for therapeutic use. J Biochem Biophys Methods 2001;49(1-3):575-86.

12. Harris JR, editor. Blood Separation and Plasma Fractionation. New York: Wiley-Liss; 1991; p. 1-6.

13. Myllyla G. Whole blood and plasma procurement and the impact of plasmaoheresis. In: Harris JR, editor. Blood Separation and Plasma Fractionation. New York: Wiley-Liss; 1991; p. 15-42.

14. Leikola J, van Aken WG, Högman C, Lee D, Muglia M, Schmitt H, et al. Plasma products and European self-sufficiency: collection, preparation and use, co-ordinated research programme in blood transfusion. Strasbourg: Council of Europe, Research report, 1989.

15. Burnouf T. Plasma fractionation. Progress, problems and perspectives. Ann Pharm Fr 1994;52(3):124-36.

16. Burnouf T. New trends in plasma fractionation and plasma products. Vox Sang 1994;67 Suppl 3:251-3.

17. Oncley JL, Melin M, Richert DA, Cameron JW, Gross PM. The separation of the antibodies, isoagglutinins, prothrombin, plasminogen and beta1-lipoprotein into subfractions of human plasma. J Am Chem Soc 1949;71(2):541-50.

18. Parkkinen J, Rahola A, von Bonsdorff L, Tölö H, Törmä E. A modified caprylic acid method for manufacturing immunoglobulin G from human plasma with high yield and efficient virus clearance. Vox Sang 2006;90(2):97-104.

19. Tanaka K, Shigueoka EM, Sawatani E, Dias GA, Arashiro F, Campos TC, et al. Purification of human albumin by the combination of the method of Cohn with liquid chromatography. Braz J Med Biol Res 1998;31(11):1383-8.

20. Peters T Jr. Serum albumin: recent progress in the understanding of its structure and biosynthesis. Clin Chem 1977;23(1):5-12.

287




The preparation of albumin as a biological drug from human plasma by fiber filtration

Kamran Mousavi Hosseini PhD.1 Majid Heidari MSc.2* Fatemeh Yari PhD.3

1- Department of Biotechnology, Research Center o f High Institute for Research and Education in Transfusion Medicine (IBTO), Tehran, Iran. 2- Department of Biochemistry, Research Center o f High Institute for Research and Education in Transfusion Medicine (IBTO), Tehran, Iran. 3-Department of Immunology, Research Center o f High Institute for Research and Education in Transfusion Medicine (IBTO), Tehran, Iran.

* Corresponding author: Research Center

of High Institute for Research and Education in Transfusion Medicine (IBTO) Tehran, Iran. Tel: +98-21-82052160 email: [email protected]

Received: December 08, 2010 Accepted: May 03, 2011 Background: In recent years, consumption of whole-blood for the treatment of patients has decreased but use of biological plasma-derived medicines such as albumin, immunoglobulin and coagulation factors have increased instead. Paying attention to albumin molecular structure is important for its isolation from human plasma. Albumin is a single-chain protein consisting of about 585 amino acids and a molecular weight of 66500 Daltons. Albumin is a stable molecule and it is spherical in shape. There are different methods for human albumin preparation. Considering the large consumption of this biological drug in clinical settings, methods with fewer steps in production line are of big advantage in saving time and manufacturing more products. Methods: In this project, we prepared human albumin using hollow fiber cartridges in order to omit the rework on fraction V+VI. Human albumin is usually produced by the application of cold ethanol method, where albumin is obtained from fraction V by doing a rework on fraction V+VI to separate fraction V. Results: In the current work, human albumin was prepared from fraction V+VI by the help of hollow fiber cartridges. With a concentration of 20%, the obtained albumin had 96.5% of monomer and 3.5% of polymer and polymer aggregate. Conclusion: Comparing the obtained human albumin with a number of commercial human albumin samples by the use of SDS-page, the results were satisfactory regarding the 3.5 percent polymer and aggregate rate for the prepared albumin.

Keywords: Blood plasma, fraction V+VI, fractionation, human albumin, protein, purification.

Abstract

آگهي يك ساله در كودكان مبتال به جابجايي عروق بزرگ قلب پس از عمل زنينگ بررسي پيش

1390 مرداد،5 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

جايي عروق بزرگ قلب هدر كودكان مبتال به جاب زنينگعمل بعد از اولسالنتايج بررسي

اكبر شاه محمدي حجت مرتضاييان

*عليپور محمدرضا

، رجايي بيمارستان قلب شهيد، انكودكقلب گروه .، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران

نيايش، بيمارستان قلب تهران، بلوار :نويسنده مسئول*

20شهيد رجايي، ساختمان پزشكان، واحد 0935-1756186: تلفن

email: [email protected]


ولي بعضي كودكان جايي عروق بزرگ عمل تعويض شرياني است هوزه درمان انتخابي براي جابامر :زمينه و هدفآگهي اين پيش لذا، مناسب است(Senning) مناسبي براي اين عمل نيستند كه در اين موارد عمل زنينگايكانديد

در 1381-88يمار كه از سال ب65نگر بوده و آيندهروش اين مطالعه : روش بررسي .جراحي بايد بهتر شناخته شودمرگ % 9/16 :ها يافته .گيري شدند سال پي مدت يك هبيمارستان قلب شهيد رجايي تحت عمل زنينگ قرار گرفتند ب

آن % 9/38 ،از موارد مرگ زودرس مربوط به عمل زنينگ ساده% 8/51. مرگ ديررس وجود داشت% 5/1زودرس و مربوط به % 3/9، ين بطني با يا بدون رفع تنگي دريچه شريان ريويمربوط به زنينگ همراه بستن نقص ديواره ب

ها آن %7/1 بيماران انسداد زنينگ و %15 %).5/18(گاهي بود ريتمي ريتم پيوستآترين شايع .زنينگ پالياتيو بود. الحظه داشتندلتي قابل م نارسايي دريچه سه %)7/5( نفر سهنظر از موارد مورتاليتي صرف .نشت بافل دهليزي داشتند

در عمل زنينگ همراه بستن نقص ديواره بين %) 5/37(بيماران نارسايي بطن راست داشتند كه اكثر موارد آن % 3/13نفس هنگام فعاليت تنگي%) 7/5( نفر سهسيانوز باليني و %) 9/1( نفر يكنظر از موارد مورتاليتي صرف. بطني بودكه اكثر موارد مرگ متعاقب با توجه به اين: گيري نتيجه. بودنديكس بيماران در فانكشنال كال% 3/94 داشتند و

. استز اهميتيخصوص در روز دوم اتفاق افتاده توجه به مرحله بالفاصله پس از عمل حا هزنينگ طي ماه اول و بآگهي ز پيشنارسايي بطن راست نداشتند كه حاكي ا لتي يا سال پس از عمل نارسايي دريچه سه اكثر بيماران طي يك

.اي براي اين بيماران است اميدوار كننده

.زنينگ، آگهي پيش،كودكان: ليديكلمات ك

Transposition of Great Vesselsهاي بزرگ قلب جايي شريان هجاب

(TGV) علل % 5-7هاي شايع مادرزادي است كه يكي از بيماريدر اين . دهد ب را به خود اختصاص ميهاي مادرزادي قل بيماري

أراست و شريان ريوي از بطن چپ منشبيماري آئورت از بطن لذا ميرند بيماران بدون درمان طي سال اول زندگي مي% 90گرفته و

1.اكسيژن خون نياز به جراحي دارند دليل كمبود همه اين بيماران بهاين موارد عمدتا دو نوع عمل جراحي جهت اصالح گردش خون در

و(Atrial switch)وجود دارد كه عبارتند از جراحي تعويض دهليزي عمل تعويض دهليزي .(Arterial switch)راحي تعويض شرياني ج

در و جايي عروق بزرگ قلب بود هاولين پيشرفت جهت اصالح جاب ك ـتكنيكه عبارتند از استفاده نمود توان ميك متفاوتـاز دو تكنيآن

كه اساس كار در هر (Senning) تكنيك زنينگ و(Mustard) موستارد عمل تعويض دهليزي يك روش جراحي قلب 2.دو روش مشابه است

باز است كه در آن سپتوم بين دهليزي كامال برداشته شده و سپس در ندرت مواد ه پريكارد يا ب(Patch)روش موستارد با استفاده از وصله

كه از ديواره بين (Flap)مك فلپي ك مصنوعي و در روش زنينگ بهشود تا ساخته مي(Buffle)شود يك سپر دهليزي و دهليز تهيه مي

خون را از دهليز راست به بطن چپ برده و سپر مشابهي نيز خون را كند و بدين طريق از وريدهاي ريوي به بطن راست هدايت مي

طي در بيمارستان قلب شهيد رجايي 3.شود گردش خون اصالح ميروش زنينگ دو دهه اخير موارد بسياري از عمل تعويض دهليزي به

انجام شده در اين موارد جراحي زنينگ ، اين مطالعه.انجام شد و ميزان كند را بررسي مي 1388 تا 1381 هاي سالبيمارستان طي

مقدمه


چكيده

و همكاراناكبر شاه محمدي


فاكتورهاي موثر در ،مير، عوارض زودرس و ديررس جراحي مرگ و كاهش عوارض عمل در دراز د بتوان جهت شاي.شود ارزيابي مي بقا

.ردگيري بيماران پيشنهاد ك هاي مناسبي را براي پي مدت شيوه

صورت هب و باشد مي (Cross sectional) مقطعي نوع اين مطالعه از

در اين مطالعه عالوه بر .انجام شده است (Prospective) نگر آيندهني پرونده پزشكي تمام بيماران بستري شده در بيمارستان معاينات باليدليل بيماري به 1388 تا 1381 هاي طي سالرجايي كه قلب شهيدبررسي دنجايي عروق بزرگ تحت عمل زنينگ قرار گرفت هقلبي جاب

وزن جمله سن و اطالعات مورد نياز از .بود بيمار 65شامل كه هشد، نوع عمل جراحي، لبي مادرزادينوع بيماري ق، تاريخ عمل، كودك

دست هپرونده باليني بيماران ب مرور با غيره ريوي و -مدت پمپ قلبيدر اين مطالعه بيماران را بر اساس نوع عمل جراحي كه براي .مدآ

گروه تقسيم نموديم و سابقه سپتوستومي يا پنجها انجام شده به آنگروه -1 .ثبت كرديمنيز در فرم اطالعات هر بيمار جراحي قبلي را

جايي هنظر از سابقه قبلي با تشخيص جاب اول بيماراني بودند كه صرفبدون نقص ديواره بين بطني تحت عمل زنينگ قرار عروق بزرگ و

گرفته بودند و يا بيماراني كه عالوه بر اين آناتومي تنگي شرياني - 2 .ريوي نيز داشتند ولي طي عمل زنينگ اين تنگي رفع نشده بود

جايي عروق بزرگ همراه نقص ديواره هبيماراني كه با تشخيص جاب - 3 .بين بطني تحت عمل زنينگ و بستن اين نقص قرار گرفته بودند

نقص ديواره بين بطني جايي عروق بزرگ و هجاب بيماراني كه عالوه برها عمل زنينگ همراه بستن تنگي شريان ريوي نيز داشتند و براي آن

بيماراني كه -4 .ع تنگي شريان ريوي انجام شده بودرف اين نقص وجايي عروق بزرگ همراه نقص ديواره بين بطني داشتند و دچار هجاب

بيماري انسدادي عروقي ريه شده بودند يا بطن راست هيپوپالستيك داشتند و يا امكان دسترسي جراح براي بستن نقص ديواره بين بطني

زنينگ پاليانيو انجام شده بود يعني ها عمل وجود نداشته و براي آن بيماراني كه دچار -5 .طي عمل زنينگ نقص مذكور بسته نشده بود

تنگي شريان ريوي بودند ولي نقص ديواره جايي عروق بزرگ و هجاببين بطني نداشتند و تحت عمل زنينگ و رفع تنگي شريان ريوي قرار

فرم بيمار درطور كه ذكر شد سابقه قبلي هر همان .گرفته بودندبيماران به سه اطالعات مربوطه به وي ثبت شده و در اين خصوص

نقص ديواره بين علت وجود هگروهي كه ب .گروه تقسيم شدند نشده بودند و از Rashkindدهليزي با سايز مناسب قبال سپتوستومي

بيماراني كه . ها انجام نشده بود گونه عمل جراحي براي آن طرفي هيچ كه قبال سوم گروه و سپتوستومي راشكيند قرار گرفته بودندقبال تحت

تحت عمل جراحي سپتكتومي دهليزي بدون باندينگ شريان ريوي ياگروهي كه قبال عمل باندينگ نيز و گرفته بودند آن قرار همراه با

.انجام شده بود ها نآشانت براي شريان ريوي بدون شانت يا همراه باهايي كه هايي ثبت گرديده و داده بيمار در فرممربوط به هراطالعات

لتي نولوس دريچه سهآجايي ميزان جابهنياز به تفسير داشتند از جمله Tricuspid Annular Plane Septal Excurtion نسبت به نوك قلب

(TAPSE) ، م باليني توجه ويژه به سيانوزيدر مورد عال .ندشدبررسي، ت كودك در انجام امور روزانه ميزان فعاليت كودك و محدودي

معطوف بود كه اين كار از طريق شرح حال مندرج در پرونده باليني چه كودك در حين فعاليت روزانه خود بر اين اساس چنان .ميسر بود

گونه مشكلي نداشته و دچار از جمله دويدن و باال رفتن از پله هيچ New York نديب طبقهIكوتاهي نفس نشده باشد در فانكشنال كالس

Heart Association (NYHA) گرفت و اگر كودكي دچار قرار ميها دچار هاي روزانه خود بوده و با انجام آن محدوديت در فعاليت

شده از گروه اول مستثني كوتاهي نفس چه از نوع خفيف يا شديد مياختالالت هدايت الكتريكي قلب و انواع آريتمي بر اساس .گرديد مي

الكتروكارديوگرافي قابل ارزيابي بوده و وجود كارديومگالي تغييراتسينه و تفسير آن كه در پرونده باليني بيمار راديوگرافي قفسه بر اساس

از طرفي با مشاهدة گزارش اكوكارديوگرافي .شد پذير مي مندرج امكانوجود تنگي يا انسداد - 1 .دقت مورد توجه قرار داديم هب موارد زير را

وجود نشت -2، توجه به گراديان فشاري ثبت شده ر زنينگ بادر مسيلتي و وجود و يا عدم وجود نارسايي دريچه سه -3، بافل دهليزي

.چنين شدت آن كه بر اين اساس بيماران به سه گروه تقسيم شدند هملتي يا نارسايي آن در حد بيماران بدون نارسايي دريچه سه: الفبيماران با : ج، لتي ايي خفيف دريچه سهبيماران با نارس: ب، ييجز

عملكرد بررسي -4، لتي دريچه سه شديد نارسايي متوسط تابراي اين كار با در دست داشتن سن كودك و : سيستوليك بطن راست

ثبت شده در گزارش اكوكارديوگرافي از TAPSEبا توجه به عدد به سن چه اين عدد با توجه چنان4.منحني مربوط استفاده نموديم

تر باشد آن عدد براي وي كمتر پايين معيار كودك از منهاي سه انحراف

بررسيروش

290



از نرمال در نظر گرفته شده و كودك دچار اختالل عملكرد عملكردصورت باشد و در غير اين سيستوليك بطن راست مي

در .گيريم سيستوليك بطن راست را براي كودك طبيعي در نظر ميدست آمده را تجزيه ه اطالعات بهاي آماري كمك روش پايان به

Student’s t-test, Fisher :از عبارت بود ها آزمون كه اينكنيم مي

2exact test, و Mann whitney U test. مده از آدست هاطالعات ب .شدتحليل و تجزيه نام افراد پرونده پزشكي بيماران بدون ذكر

بيماران تحت عمل زنينگ با يا بدون %)2/46( نفر30 در اين مطالعه

بستن تحت عمل زنينگ و %)43( نفر28 رفع تنگي شريان ريوي و نفر هفت نقص ديواره بين بطني با يا بدون رفع تنگي شريان ريوي و

) %9/16( مورد 11. تحت عمل زنينگ پالياتيو قرار گرفتند %)8/10( %8/51 .داشت ديررس وجودمرگ %)5/1( مورد يك مرگ زودرس و

آن مربوط به % 9/38 مرگ زودرس مربوط به زنينگ ساده و از موارديا بدون رفع تنگي شريان بستن نقص ديواره بين بطني با زنينگ و نيز مورد يك.)=32/0P (مربوط به زنينگ پالياتيو بود %3/9 ريوي و

ن بقاي ميزا .داشت كه مربوط به زنينگ ساده بود مرگ ديررس وجوداي بلوك شاخه%) 7/50( نفر 33 .بود %)5/81( مورد 53يك ساله

گاهي ترين آريتمي ريتم پيوست شايع و آريتمي داشتند سمت راست يا(Junctional)طي يك بيماران پس از عمل و% 8/93 %).5/18( بود

.نداشتند نياز(Pacemaker) ساز قلبي هيچ نوع ضربانگيري پيسال گذاشته شد ميكر موقت پيس كاردي شديد دليل برادي هب ر بيمادوبراي

ميكر ك كامل دهليزي بطني تحت تعبيه پيسودليل بل هب بيمار دو وعفونت ثابت شده از طريق %)2/6( بيمارچهاردر .دايمي قرار گرفتند

كشت سودوموناس از زخم برش مورد يكداشت كه كشت وجودمحل ازيسيددرم ك اپيوفيلوكاستاكشت مورد، دو درن پلورال بودترشحات لوله تراشه كشت مثبت كانديدا از مورد يككاتتر وريدي وتحت عمل جراحي قرار مجددا %)2/6( بيمار چهار .گزارش شد

جهت مورد، يك ميكر دايمي بود جهت تعبيه پيس مورددوكه گرفتند .ال بود درن پلورجاگذاري براينيز مورديكو افيوژن پريكارد ژدرنااز ريزي مكرر دليل خون هام پس از عمل ب بيمار در روز سييكاسكن اسپيرال خروج خون از لوله تراشه تحت سيتي هاي هوايي و راه

بزرگ كه از (Collateral) اي حاشيهشريان دليل وجود هب قرار گرفت و

خصوص ريه راست گسترش هريه و ب دو آئورت نزولي به ناف هرترال با شريان كال تحت آنژيوگرافي قرار گرفت و ددامج يافته بود

Coil8/53 . پس از عمل فوت نمود75روز اين بيمار در، بسته شد %از .سينه دچار كارديومگالي بودند بيماران بر اساس راديوگرافي قفسه

و پس از عمل اكوكارديوگرافي شده بودند نفر60 بيمار 65 مجموعاكوكارديوگرافي )وم عمل فوت شده بودندد روز كه در( بيمار پنج در

كه اكوكارديوگرافي شده بودند بيمار60 از مجموع .نشده بود انجامولي گراديان فشاري سداد مسير زنينگ مشاهده شدان %)15( نفر9 در

نشت بافل %)7/1( بيماريكدر .گزارش نشده بود mmHg6بيش از ظر باليني موجب از ن داشته كه در حد جزيي بوده و دهليزي وجود

لتي بوده يا فاقد نارسايي دريچه سه %)3/68( نفر41 .سيانوز نشده بود%) 7/21( نفر13 .بود (Trivial) جزيي نارسايي اين دريچه در حدنارسايي %) 10( نفر شش در لتي داشته و نارسايي خفيف دريچه سه

لتي در ميزان نارسايي دريچه سه .قابل مالحظه اين دريچه ديده شدبستن نقص ديواره بين بطني قرار بيماراني كه تحت عمل زنينگ و

كه عمل زنينگ ساده شده بودند بيش از بيماراني بود گرفته بودندآماري قابل مالحظه ولي اين تفاوت از نظر %)4/56 مقابل در% 8/71(

نفر تا پايان سال اول پس از عمل زنده ماندند159/0P=(. 53 (نبود ها آن% 9/18 لتي و دريچه سه نارسايي متوسط تا شديد ها آن%7/5 كه

فاقد نارسايي دريچه % 5/75، نارسايي خفيف اين دريچه را داشتند جزيي بود حد ها در لتي آن لتي بوده يا نارسايي دريچه سه سه

)002/0P=(. بيماري كه اكوكارديوگرافي پس از عمل شده 60از ميان ميزان .يي سيستوليك بطن راست داشتندنارسا ها آن% 3/13 بودند

نارسايي سيستوليك بطن راست در بيماراني كه تحت عمل زنينگ ش ازـودند بيـرفته بـن بطني قرار گـواره بيـص ديـتن نقـاده و بسـس

حداقل، حداكثر و ميانگين تعدادي از متغيرها :1-جدول ميانگين حداكثر حداقل تعداد بيماران

3/31 132 7 65 سن 6/10 26 5 65 وزن

7/134 317 28 65 مدت زمان پمپ مدت بستري در بخش

ژه هاي وي مراقبت

65 2 75 8/6

7/11 75 2 12 روز فوت

هايافته

291



فراواني انواع آريتمي :2-جدول

در مقابـل % 5/37( بيماراني بود كـه عمـل زنينـگ سـاده شـده بودنـد

.)=097/0P (ولي تفاوت قابل مالحظه آماري وجـود نداشـت %)5/12 هـا آن% 7/5 كه تا يك سال پس از عمـل زنـده ماندنـد بيماري 53از

عملكـرد هـا آن %3/94در و داشـتند نارسايي سيستوليك بطن راسـت نفر يك .)>0001/0P (سيستوليك بطن راست طبيعي يا قابل قبول بود

ـ سـيانوز بيمار 53از اين %) 9/1( دليـل بيمـاري هبـاليني داشـت كـه بسـه و الياتيو قرار گرفته بـود انسدادي عروقي ريه تحت عمل زنينگ پ

اكثر بيماران و شدند كوتاهي نفس هنگام فعاليت مي دچار %)7/5(نفر .داشتند قرار(Functional Class)كالس عملكردي يك در

. بود% 9/16 در اين مطالعه (Early mortality)ميزان مرگ زودرس

بيماري 34ه سلطنتي بريستول انجام شد از اي كه در دانشگا در مطالعهمرگ حين عمل و يك %) 6( مورد دوكه تحت عمل قرار گرفتند

مدت مدت و دراز مورد مرگ ناگهاني وجود داشت و ميزان بقاي كوتاه متوسط گراديان در محل 5.بود% 91 گيري سال پي1-2پس از mmHg2 معادل ز وريد اجوف فوقاني به دهليز راست جديدوآناستوم

و جريان خون برگشتي در وريد mmHg7بود و دو بيمار گراديان انسداد گزارش شده در مسير درناژ در مطالعه ما. آزيگوس داشتند

يا مسير (New left atrium)وريدهاي ريوي به دهليز چپ جديد و يا (New right atrium) وريدهاي سيستميك به دهليز راست جديد

mmHg6و در هيچ موردي گراديان بيش از در هر دو مسير بوده اي كه در مطالعه ميزان مرگ زودرس در .گزارش نشده است نفر تا پايان 132بود و % 3/6انجام شد موند لندن بيمارستان گريت در

141 نفر از 9و سال بود4/13 گيري مطالعه زنده بودند و مدت پيبيماري كه تحت عمل زنينگ قرار گرفته بودند ظرف مدت يك ماه فوت نمودند و لذا ميزان بقاي دراز مدت بيماران پس از عمل زنينگ

جهت بازبيني زنينگ مجدداً تحت %) 8/3( بيمار پنجو بود% 5/94تحت %) 2/6( بيمار چهار در مطالعه ما 6.عمل جراحي قرار گرفتند

بيني زنينگ كدام جهت باز حي مجدد قرار گرفتند كه هيچعمل جرا(Senning revision)مي يميكر دا نبوده بلكه دو مورد جهت تعبية پيس

در يك بيمار نيز پلورال .و يك مورد جهت درناژ تامپوناد بوده استافيوژن حجيم تشكيل شده كه مجدداً بستري و درن پلورال تعبيه شده

بيمار انجام 110روي بر در دانشگاه كمبريجاي كه در مطالعه .استبود و يك مورد مرگ ديررس % 5/5شد ميزان مرگ ناشي از عمل

ز وآناستوم انسداد خفيف وريد اجوف فوقاني در محل 7.وجود داشتوجود داشت و نشت %) 6/3( بيمار چهاردر به دهليز راست جديد

ا در يك بيمار ديده دد داشته باشد تنهكه نياز به عمل مجبافل دهليزي شش. نفر دچار آريتمي قابل مالحظه شدند110 بيمار از 26. شد

دليل ريتم جانكشنال آهسته يا بلوك كامل دهليزي هب%) 4/5(بيمار بيمار ديگر ريتم 20مي نياز پيدا كردند و يميكر دا بطني به پيس

س اخير در فانكشنال كالگيري پيكودكان در % 98. جانكشنال داشتند ما ميزان هدر مطالع . قرار داشتنددودر فانكشنال كالس % 2 و يك

نشت بافل %) 7/1(بود و در يك مورد % 15مسير زنينگ انسدادش شده كه در حد خفيف بوده و نياز به مداخله نداشته ردهليزي گزا

بيمار اكوكارديوگرافي پس از عمل انجام نشده و اين پنجدر . استدر .اند ند كه در دومين روز پس از عمل فوت شدها عده بيماراني بوده

گيري پيسال بيماران پس از عمل و طي يك% 1/63مطالعه ما كاردي سينوسي بيماران دچار برادي% 8/10 .گونه آريتمي نداشتند هيچ

ميكر ها پيس مورد آندوشديد يا سندرم سينوس بيمار بودند كه در ز عمل ريتم جانكشنال داشتند بيماران پس ا% 5/18 .موقت تعبيه شد

در يك بيمار بلوك دهليزي بطني .كدام نياز به مداخله نداشت كه هيچ ديده شد و در يك بيمار فالتر دهليزي پس از يك به دوبا هدايت

دچار بلوك كامل دهليزي بطني %)1/3( بيمار دو. عمل گزارش شد ما از همطالع در .مي تعبيه شديميكر دا شدند كه در هر دو مورد پيس

نفر 50 زنده ماندند گيري پي بيماري كه تا پايان مدت 53بين هاي نفس تنگي موقع فعاليت يا محدوديتي در انجام فعاليت%) 3/94(

سهگرفتند و فقط قرار مي يكروزانه نداشتند و در فانكشنال كالس

درصد تعداد آريتمي 1/63 41 خير

8/10 7 براديكاردي شديد يا سندرم سينوس بيمار 5/18 12 ريتم جانكشنال

5/1 1 يكبهدو ك دهليزي بطني بلو 5/1 1 فالتر دهليزي

1/3 2 بلوك كامل دهليزي بطني 5/1 1 تاكيكاردي فوق بطني ناپايدار

100 65 مجموع

بحث

292



ه اي ك در مطالعه .ها نفس تنگي موقع فعاليت داشتند از آن%) 6/5(نفر در دانشگاه تگزاس انجام شد هيچ مورد مرگ متعاقب جراحي زنينگ

بيماري كه تحت اين جراحي قرار گرفته بودند گزارش نشد هشتدر بقاي دراز مدت بيماران 8. ماه بود20طور متوسط هگيري ب و مدت پي

نفري كه تحت عمل زنينگ قرار هشتيك بيمار از بود و% 10صورت گذرا شد ولي هامل دهليزي بطني بگرفته بودند دچار بلوك ك

(Survival) در مطالعه ما ميزان بقا .ميكر نياز پيدا نكرد پيسهبه تعبي، در روز هفتم %2/89، در روز چهارم %7/90در روز دوم پس از عمل

و % 83ام ، در روز چهاردهم الي سي%1/86، در روز سيزدهم 6/87%كه بيش از نظر به اين .بود %5/81 و پنجمين روز معادل بعد از هفتاد

خصوص در روز هموارد مرگ در هفته اول متعاقب جراحي و ب% 50 بالفاصله پس از عمل هشود لذا مرحل دوم پس از عمل ديده مي

(Early post operation) در اين بيماران بايد بيش از پيش مورد توجههيچ بيماري 75كه بعد از روز در ضمن با توجه به اين. قرار گيرد

اي كه در مطالعه.باشد مي% 5/81ساله نيز فوت نكرده ميزان بقاي يك% 79مدت عمل زنينگ پالياتيو انجام شد بقاي كوتاهMayo clinicدر و % 64 ،%84ترتيب ساله به15ساله و 10 ساله، پنج درازمدت بقايو د كه نفر تحت عمل پالياتيو زنينگ قرار گرفتن28بود و جمعاً % 54

يكبيماران در فانكشنال كالس % 94 9.بود% 21ميزان مرگ زودرس در . سال بود3/8طور متوسط ه بگيري پي قرار گرفتند و مدت دويا

50 زنده ماندند گيري پي بيماري كه تا پايان مدت 53 ما از بين همطالعنفس تنگي موقع فعاليت يا محدوديتي در انجام %) 3/94(نفر

گرفتند قرار مي يكوزانه نداشتند و در فانكشنال كالسهاي ر فعاليتدر .ها نفس تنگي موقع فعاليت داشتند از آن%) 6/5( نفر سهو فقط Hospital for sick) اي كه در بيمارستان كودكان لندن مطالعه

children) بيمار تحت عمل زنينگ قرار گرفتند كه ميزان 54 انجام شد در % 2/9 نفر معادل پنجبود و %) 7/3(نفر دوها مرگ ناگهاني در آن

10. سال بود هشتگيري گيري فوت نمودند و مدت پي مدت پي طي ميزان مرگ زودرس شود كه از اطالعات آماري فوق چنين استنباط مي

حدودي دنبال زنينگ در مقايسه با مراكز پيشرفته جراحي قلب تا بهدايي پس از عمل را پشت بيشتر بوده است ولي در بيماراني كه فاز ابت

اند تنها در يك مورد مرگ رسيده Late هسر گذاشته و به مرحلدر . باشد ديررس اتفاق افتاده كه قابل مقايسه با ساير مراكز مشابه مي

بيماراني كه اكوكارديوگرافي شده و تا پايان مدت % 5/75مطالعه ما

ها آن% 9/18. لتي نداشتند زنده ماندند نارسايي دريچه سهگيري پيها نارسايي قابل مالحظه آن% 7/5نارسايي خفيف اين دريچه و

% 3/94 ما هطبق مطالع .لتي داشتند دريچه سه )متوسط تا شديد(زنده گيري بيماراني كه اكوكارديوگرافي شده و تا پايان مدت پي

عملكرد سيستوليك نرمال يا قابل قبولي براي (Survivor)اند مانده% 7/5اند و اختالل سيستوليك بطن راست تنها در هتاشبطن راست د

جايگزين براي عمل جراحي زنينگ يك روش .ها ديده شده است آن در مواردي است كه بيمار (Arterial switch)عمل تعويض شرياني

دچار بيماري انسدادي عروقي ريه شده يا امكان عمل تعويض يا باال بودن سن عضالني بطن چپ وهدليل كاهش تود هشرياني ب

همراه با اين ههاي پيچيد شيرخوار وجود ندارد و گاهي نيز آنوماليبيماري امكان جراحي تعويض شرياني را از جراح گرفته و ناگزير براي نجات بيمار يا حداقل بهبود كيفيت زندگي او بايد از روش

كافي براي هاز طرفي مهارت و تجرب. تعويض دهليزي استفاده نمودArterial switchموارد فوق ه مراكز وجود ندارد كه در همه در هم

طبق اين مطالعه ميزان بقاي .انتخاب زنينگ يك گزينه مناسب استبوده كه با ميزان بقا % 5/81 گيري پيسال بيماران پس از عمل طي يك

از طرفي اكثر موارد مرگ . در ديگر مطالعات قابل مقايسه است اول پس از عمل اتفاق افتاده هصوص در هفتخ هصورت زودرس و ب هب

Early post) بالفاصله پس از عمل هكه مراقبت بيشتر در مرحل

operation) ترين آريتمي و بلوك ريتم جانكشنال شايع .طلبد را ميكامل دهليزي بطني دومين آريتمي بود كه پس از زنينگ ديده شد و

ي و كاهش ريتم سينوسي به ايجاد آريتمهلذا با توجه به پتانسيل بالقو تر فعاليت الكتريكي قلب مرور زمان الزم است جزئيات دقيق

از طريق مطالعه الكتروفيزيولوژي آشكار شود و نبايد به يك كه پس از عمل با توجه به اين .الكتروكارديوگرافي ساده اكتفا نمود

گي يا مسير وريدهاي ريوي و سيستميك احتمال تن زنينگ و تغييرتواند نش ميوهاي بر ترالانسداد در اين مسيرها وجود دارد وجود كال

هاي هوايي را فراهم نموده و وضعيت بيمار را ريزي راه خونهزمينها از طريق آنژيوگرافي قبل از جراحي ترالبدتر كند لذا بستن اين كال

داد تنگي يا انس .باشد رسد و به سود بيمار مي نظر مي هزنينگ منطقي ب ترانس كاتتر ه عمل است و مداخلهمسير زنينگ يكي از عوارض بالقو

يا بازبيني مجدد مسير زنينگ از طريق جراحي در بسياري از موارد هايي در اين جان بيمار خواهد بود كه الزم است گامهدهند نجات

293



نارسايي گيري پيطي مدت %) 5/75(اكثر بيماران .زمينه برداشته شودي بوده و نارسايي ياند يا نارسايي آن در حد جز لتي نداشته دريچه سه

رغم موارد ديده شده و علي% 7/5لتي فقط در قابل مالحظه دريچه سهداد ولي اختالل ا تشكيل خواهد كه بطن راست بطن سيستميك ر اين

سال بيماران پس از يك% 7/5عملكرد سيستوليك بطن راست تنها در عملكرد %) 3/94(رتي اكثر بيماران عبا هقابل مشاهده است ب

باالي منهاي سه انحراف (سيستوليك بطن راستشان قابل قبول است طور كلي اكثر بيماراني كه هب ).معيار نسبت به ميانه براي سن كودك

محدوديتي در . اند ابتدايي پس از عمل را پشت سر گذاشتههمرحل فانكشنال كالس ها در آن% 3/94هاي روزانه خود نداشته و فعاليت

اي براي اين آگهي اميدوار كننده گيرند كه حاكي از پيش قرار مييك .بيماران است

1. Wernovsky G. Transposition of the great arteries. In: Allen H, Driscoll D, Shaddy R, Feltes T, editors. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. 7th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 1038-86.

2. Senning A. Surgical correction of transposition of the great vessels. Surgery 1959;45:966-75.

3. Mustard WT. Successful two-stage correction of transposition of the great vessels. Surgery 1964;55:469-72.

4. Koestenberger M, Ravekes W, Everett AD, Stueger HP, Heinzl B, Gamillscheg A, et al. Right ventricular function in infants, children and adolescents: reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values. J Am Soc Echocardiogr 2009;22(6):715-9.

5. Dihmis WC, Hutter JA, Joffe HS, Dhasmana JP, Jordan SC, Wisheart JD. Medium-term clinical results after the Senning procedure with haemodynamic and angiographic evaluation of the venous pathways. Br Heart J 1993;69(5):436-41.

6. Sarkar D, Bull C, Yates R, Wright D, Cullen S, Gewillig M, et al. Comparison of long-term outcomes of atrial repair of simple

transposition with implications for a late arterial switch strategy. Circulation 1999;100(19 Suppl):II176-81.

7. Merrill WH, Stewart JR, Hammon JW, Johns JA, Bender HW. The Senning operation for complete transposition: mid-term physiologic, electrophysiologic, and functional results. Cardiol Young 1991;1(1):80-3.

8. Walker WE, Gross DM, Fisher DJ, Weiland AP. Early elective senning repair: optimal operative strategy for simple transposition of the great arteries. Tex Heart Inst J 1984;11(3):286-9.

9. Burkhart HM, Dearani JA, Williams WG, Puga FJ, Mair DD, Ashburn DA, et al. Late results of palliative atrial switch for transposition, ventricular septal defect, and pulmonary vascular obstructive disease. Ann Thorac Surg 2004;77(2):464-8; discussion 468-9.

10. Deanfield J, Camm J, Macartney F, Cartwright T, Douglas J, Drew J, et al. Arrhythmia and late mortality after Mustard and Senning operation for transposition of the great arteries. An eight-year prospective study. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96(4):569-76.

Shahmohammadi A. et al.

References

294



One-year outcome of Senning operation in children with transposition of the great vessels

Akbar Shahmohammadi MD. Hojat Mortezaian MD. Mohammad Reza Alipour MD.*

Department of Cardiology, Shahid Rejaee Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Cardiology, Shahid Rejaee Hospital, Physition Building, Unit 20, Niayesh St., Tehran, Iran. Tel: +98-935-1756186 email: [email protected]

Received: April 11, 2011 Accepted: May 24, 2011 Background: Nowadays, the treatment of choice for anatomical correction of transposition of great arteries is arterial switch but some children are not good candidates for this operation. In these cases atrial switch or Senning procedure is an accepted method, thus outcome of this procedure needs to be better delineated. Methods: This prospective study included 65 patients that underwent Senning operation in Shahid Rajaee Hospital in Tehran, Iran from 2002 to 2009 and were followed-up for one year. Results: The early and late mortality rates were 16.9% and 1.5%, respectively. 51.8% of early deaths were due to simple Senning procedure, 38.9% due to a Senning with the closure of ventricular septal defect, with or without the repair of pulmonary artery stenosis, 9.3% related to palliative Senning and one late death due to simple Senning. The most common arrhythmia was accelerated junctional rhythm (18.5%). 15% of cases had Senning pathway obstruction and 1.7% had baffle leaks. Regardless of the mortalities, three patients (5.7%) had significant tricuspid regurgitation. Right ventricular systolic dysfunction was found in 13.3% of the cases, primarily in Senning with ventricular septal defect closure (37.5%). One case (1.9%) had visible cyanosis and three (5.7%) had exertional dyspnea but 94.3% of cases remained in functional class I. Conclusion: Since the majority of deaths following Senning procedure occur during the first month, especially on the second day post-operatively, assiduity during early post-operative period is crucial. Tricuspid regurgitation or right ventricular systolic dysfunction was not detected in most patients, suggesting optimistic prognosis for these patients.

Keywords: Atrial switch, Senning procedure, transposition of the great arteries.

Abstract

آن بر جراحي نوع تاثير و فقرات ستون جراحي از قبل نوجوانان ايديوپاتيك اسكوليوز در ريوي عملكرد



مهابادي عامري ابراهيم *قماشي ايمان

يجواهر رزادهيم مسعود ييكوين فرشاد

دانشگاه علوم پزشكي تهران، ، يارتوپد گروه .تهران، ايران

شفا مارستانيب، بهارستان دانيمن، تهرا: نويسنده مسئول* 021-33542022: تلفن، گروه ارتوپدي انيياييح



كاهش عملكرد ريوي موجب وباشد هاي ستون فقرات مي ترين دفورميتي اسكوليوز يكي از شايع: زمينه و هدفدر مورد تغييرات عملكرد ريوي پس از اصالح جراحي در اسكوليوز ايديوپاتيك نوجوانان اختالف نظر .شود مي

ه بررسي تغييرات ريوي پس از جراحي با توجه به نوع جراحي انجام شده در هدف از اين مطالع .وجود داردكه در بيمار با تشخيص اسكوليوز ايديوپاتيك نوجوانان 65: روش بررسي .اسكوليوز ايديوپاتيك نوجوانان بود

و عمل جراحي اصالحي ستون فقرات قرار گرفته بودندتحت 1386 تا 1376بيمارستان شفا يحياييان از سال بيماران بر . موجود بود، وارد مطالعه شدندها آناطالعات مربوط به آزمون عملكرد ريوي قبل از انجام جراحي

29، گروه دوم شامل (PSF) بيمار با فيوژن خلفي 25گروه اول شامل . گروه تقسيم شدندسهاساس نوع جراحي به عالوه توراكوپالستي بيمار با فيوژن خلفي به10شامل و گروه سوم (ASF+PSF)بيمار با فيوژن قدامي و خلفي توام

(PSF+Thoracoplasty)ظرفيت حياتي حداكثربيني شده پيش مقادير مطلق و درصد . بود (FVC) و حجم بازدمي ثانيه ها با نوع جراحي، بررسي گيري بيمار با هم مقايسه شدند و رابطه آن قبل از جراحي و در آخرين پي(FEV 1) اولداري بين نوع جراحي انجام شده و ميزان تغييرات آزمون عملكردي ريوي وجود هيچ رابطه معني :ها يافته .شد

هاي سال از زمان جراحي در گروهدو بيماران پس از سپري شدن حداقل FEV1 و FVCميزان .)<05/0P (نداشت سال از زمان جراحي دواز گذشت حداقل پس : گيري نتيجه. قبل از جراحي بودFEV1 و FVCبيماران همانند مقادير

.موجود نبوداز نظر نتايج آزمون عملكرد ريوي تفاوتي جراحي هاي روشبين

. اسكوليوز ايديوپاتيك نوجوانان، اسكوليوز،تست عملكرد ريوي: ليديكلمات ك

ستون فقرات هاي ترين دفورميتي ي از شايعك ي(Scoliosis) وليوزكاسصورت خم شدن هوتيك ستون فقرات بي دفورميتي اسكول1.باشد ميهاي درگير و مهره(Rotation) و چرخش (Lateral flexion)ي جانبي محور عمودي باعث سفتكي ها دور هاي متصل به آن دنده

(Stiffness)ات همي ديافراگم، توزيع نامناسب كاهش حركسينه، قفسهرد ريوي كاهش عملك و (Concave) قعرسمت م هواي دمي به

رد ريوي كدر مورد اثر اصالح جراحي بر روي عمل 2-4.شود مياختالف نظر وجود دارد، و مطالعات مختلف نتايج متفاوتي در مورد

رد ك مقادير آزمون عمل14-16 و يا افزايش9-13 عدم تغيير5-8،اهشكمبتال به دنبال جراحي اصالحي ستون فقرات در بيماران هريوي ب Adolescent Idiopathic Scoliosisانان وـنوج وپاتيكـوز ايديـاسكولي

(AIS)ه با توجه به نوع كهدف مطالعه اين است .اند نشان دادهرد ريوي را قبل و بعد از انجام كجراحي انجام شده، تغييرات عمل

.ندكبررسي به اسكوليوز ايديوپاتيك نوجوانانيانجراحي در مبتال

ه ك پرونده تمام بيماراني (Cohort)وهورت ك مطالعه كيبراي انجام بيمارستان شفا در 1386 تا 1376در فاصله زماني AISبا تشخيص

تحت جراحي ستون فقرات قرار گرفته بودند، ) ايران،تهران(يحياييان نگر و رت آيندهصو ه ب1386شده در سال درمانبيماران. استخراج شد نگر صورت گذشته ه ب1385 تا 1376هاي شده در سال بيماران درمان

اطالعات كامل مورد نياز بيماراني كه.مورد بررسي قرار گرفتند) عملكرد ريوييعني برگه گزارش آزمون (مربوط به قبل از جراحي

مقدمه

بررسيروش


چكيده

و همكارانمهابادي عامري ابراهيم


و براي بررسي وضعيت پس از جراحي به را داشتند، مشخص شدنددر زمان مراجعه به درمانگاه تست عملكرد . دعوت شدنددرمانگاه

ريوي و راديوگرافي ستون فقرات براي تمام بيماران درخواست شد و ها آنكاطالعات مربوط به عملكرد ريوي و مطالعات راديوگرافي

و حجم Forced Vital Capacity (FVC) شامل حداكثر ظرفيت حياتيهاي ، تعداد مهره(Cobb angle)، زاويه قوس (FEV1)بازدمي ثانيه اول

بر (قوس ، كيفوز توراسيك و نوع (Major curve)وس اصلي داخل قگيري عنوان اطالعات مربوط به پي به) Lenkeبندي اساس تقسيم

بيمار وارد اين 65در نهايت .نهايي، در پرسشنامه مربوطه ثبت گرديدها به سه بر اساس نوع جراحي انجام شده روي آن و مطالعه شدند

Posterior يبيماران با فيوژن خلفگروه اول :گروه تقسيم شدند

Spinal Fusion (PSF) گروه دوم بيماران . بيمار بود26ه شامل ك بودند Anterior Spinal Fusion (ASF) (ASF+PSF) يقدامبا فيوژن خلفي و

گروه سوم بيماران با فيوژن خلفي و . بيمار بود29 ه شاملكبودند . بيمار بود10ه شامل كد بودن (PSF+Thoracoplasty)برداشتن دنده

ها و آن(PFT)وضعيت تنفسي بيماران بر اساس تست عملكرد ريوي زير صورت ه ب(FVC)بر اساس مقادير ظرفيت حياتي حداكثر

، FVC<65%>%80 :اختالل خفيف، <FVC%80: نرمال :بندي شد تقسيمها با داده .>FVC%50 :اختالل شديد، FVC<50%>%65: اختالل متوسط

مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتند و 18ويراست SPSSافزار رمكمك ندست ه واريانس و ضريب همبستگي پيرسون براي باز آزمون آناليز

.دار تلقي شد معني>05/0P مقادير .آوردن نتايج نهايي استفاده شد

نفر پسر 13 و%)80( نفر دختر 52 ، بيمار وارد شده در مطالعه65از

از (سال 4/16±7/2ي ها در زمان جراح ميانگين سني آن. بودند%) 20( تا دواز ( سال 4/3±2/2ها گيري آن ميانگين زمان پي و) سال23 تا 11%) 2/46( بيمار Lenke، 30بندي بر اساس روش طبقه. بود) سال10

دوقوس نوع %) 1/3( بيمار دو ،(Main thoracic) يكقوس نوع (Double thoracic)، 193قوس نوع ) %2/29 ( بيمار (Double

major)،چهارقوس نوع ) %5/1 ( بيمارك ي (Triple major)، هشت پنج و ،(Thoracolumbar/lumbar)پنج قوس نوع %)3/12(بيمار Thoracolumbar/lumbar and)شش قوس نوع %)7/7(بيمار

thoracic)داشتند .

از : د ريوي قبل و بعد از انجام جراحيركبررسي وضعيت تست عمل پس از ، نرمال قبل از جراحي داشتندPFTه ك%) 6/24( نفري 16

با اختالل PFT %)9/16( نفر 11 ،نرمال PFT%) 2/6( نفر چهارجراحي نفري 25از . با اختالل متوسط داشتPFT%) 5/1( نفر كخفيف و ي

پس از ،اشتند با اختالل خفيف قبل از جراحي دPFTه ك%) 5/38( با اختالل PFT %)8/13( نفر 9 ، نرمالPFT %)2/9( نفر ششجراحي %) 2/6( نفر چهار با اختالل متوسط و PFT%) 2/9( نفر شش ،خفيف

PFTه ك%) 8/30( نفري 20از . با اختالل شديد داشتندPFT با اختالل PFT%) 6/4( نفر سه پس از جراحي ،متوسط قبل از جراحي داشتند

با PFT%) 8/13( نفر 9 ، با اختالل خفيفPFT%) 6/4( نفر سه ،نرمالاز . با اختالل شديد داشتندPFT%) 7/7( نفرپنجاختالل متوسط و

، با اختالل شديد قبل از جراحي داشتندPFTه ك%) 2/6( نفري چهار با PFT %)6/4( نفر سه نرمال و PFT%) 5/1( نفر كپس از جراحي ي

.)1 دولج(اختالل شديد داشتند در اين گروه ، (PSF): 1گروه :هاي نوع جراحي بيماران بررسي گروه

سال و 4/16±3/2ها ه ميانگين سن آن ك بيمار وجود داشتند26ميانگين مقدار . بود) 2-10( سال 5/3 ها گيري آن پيميانگين مدت ها قبل آن(FVC) ثرك ظرفيت حياتي حداشده بيني پيش مطلق و درصدو بعد از ) 45-102( %9/71و )L4/2) 1/3-6/1 ترتيب از جراحي بهميانگين .بود) 43-91( %4/71 و )L6/2) 4 -44/1 ترتيب جراحي به

(FEV1) حجم بازدمي ثانويه اول شده بيني پيش مقدار مطلق و درصدو ) 46-111( %8/76و )L2/2 )3-3/1ترتيب از جراحي بهها قبل آن

.بود) 36-105(% 8/75و ) L4/2 )3/4-2/1ترتيب بعد از جراحي به قبل افزايش و پس از جراحي نسبت به FEV1 و FVCيعني ميزان مطلق

داد ولي اين ميزان اهش نشان ميك FEV1 و FVC شده بيني پيش درصد .)2 جدول(دار نبود تفاوت از نظر آماري معني

ه ك بيمار وجود داشتند 29در اين گروه ، (ASF+PSF): 2گروه 4/3 ها گيري آن سال و ميانگين مدت پي2/16±3ها ن آنميانگين س

ظرفيت شده بيني پيش ميانگين مقدار مطلق و درصد. بود) 2-10(سال و )L5/2 )9/3-4/1ترتيب قبل از جراحي به(FVC)ثر كحياتي حدا

% 6/66و )9/3-9/0 (L6/2ترتيب و بعد از جراحي به) 103-46( 71% حجم شده بيني پيش ر مطلق و درصدميانگين مقدا. بود) 100-30(

)L2/2 )5/3-2/1ترتيب قبل از جراحي به(FEV1)بازدمي ثانويه اول و)7/3 -8/0( L3/12ترتيب د از جراحي بهـو بع) 41-108( %8/76و

هايافته

297



يجراح از بعد و قبلي وير ردكعملي بند طبقه نظر از مارانيب تيوضع سهيمقا :1-جدول مجموع )بعد از جراحي( ريوي ردكبندي وضعيت عمل طبقه

اختالل شديد اختالل متوسط اختالل خفيف نرمال نرمال 16 0 1 11 4 تعداد

%6/24 %0 %5/1 %9/16 %2/6 لكدرصد از

اختالل خفيف 25 4 6 9 6 تعداد

%5/38 %2/6 %2/9 %8/13 %2/9 لكدرصد از

تالل متوسطاخ 20 5 9 3 3 تعداد

%8/30 %7/7 %8/13 %6/4 %6/4 لكدرصد از

4 3 0 0 1 تعداد

ردكبندي وضعيت عمل طبقه )قبل از جراحي(ريوي

اختالل شديد

%2/6 %6/4 %0 %0 %5/1 لكدرصد از

مجموع 65 12 16 23 14 تعداد

%0/100 %5/18 %6/24 %4/35 %5/21 لكدرصد از

يتنفس ردكعمل تست راتييتغ بري جراح نوع ريتاثي بررس جهت انسيوار زيآنال آزمون :2-جدول

قبل از جراحي گروه بيماران )معيار انحراف±ميانگين(

بعد از جراحي )معيار انحراف±ميانگين(

تغييرات )معيار انحراف±ميانگين(

P

-14/0 ±5/0 6/2 ±6/0 4/2 ±5/0 فيوژن خلفي

87/0 12/0 ±6/0 6/2 ±8/0 5/2 ±7/0 فيوژن قدامي و خلفي

FVCمقدار مطلق

-04/0 ±3/0 9/1 ±5/0 9/1 ±4/0 فيوژن خلفي و توراكوپالستي

46/0 ±8/17 5/71 ±4/14 9/71 ±16 فيوژن خلفي

63/0 45/4 ±1/16 6/66 ±5/16 1/71 ±5/14 فيوژن قدامي و خلفي

FVC شده بيني پيشدرصد

2/4 ±9/9 8/54 ±8/14 59 ±2/12 فيوژن خلفي و توراكوپالستي

-13/0 ±5/0 4/2 ±5/0 2/2 ±5/0 فيوژن خلفي

75/0 -11/0 ±5/0 3/2 ±7/0 2/2 ±5/0 فيوژن قدامي و خلفي

FEV1مقدار مطلق

0 ±3/0 7/1 ±5/0 7/1 ±4/0 فيوژن خلفي و توراكوپالستي

04/1 ±8/20 8/75 ±5/15 8/76 ±5/17 فيوژن خلفي

80/0 95/2 ±5/16 2/69 ±5/19 2/72 ±3/15 يفيوژن قدامي و خلف

FEV1 شده بيني پيشدرصد

2/5 ±3/9 5/56 ±4/16 7/61 ±4/13 فيوژن خلفي و توراكوپالستي

. بوددار معني >05/0P و آناليز واريانسمورد استفاده آزمون

FVC شده بيني پيش يعني ميزان مطلق و درصد .بود) 117-4/31(% 69 واهشكجراحي از پسFEV1 شده بيني پيش درصد چنين ميزان هم و

داد ولي اين ميزان تفاوت از نظر افزايش نشان ميFEV1ميزان مطلق .)2 جدول(دار نبود آماري معني

بيمار وجود 10 در اين گروه، (PSF+Thoracoplasty): 3گروه گيري سال و ميانگين مدت پي8/16±3ها ه ميانگين سن آنكداشتند

يانگين مقدار مطلق و درصدم. بود) 2-10(سال 9/2ها آنترتيب قبل از جراحي به(FVC) ثرك ظرفيت حياتي حداشده بيني پيش

L9/1 )9/2-4/1( 59 و%) ترتيب و بعد از جراحي به) 34-80L9/1 ميانگين مقدار مطلق و درصد. بود) 42-81 (%8/54و )1/3-4/1(

قبل از جراحي (FEV1) حجم بازدمي ثانويه اول شده بيني پيش و بعد از جراحي به) 47-86 (%7/61 و )L7/1 )6/2-3/1ترتيب هب

298

و همكارانمهابادي عامري ابراهيم


FVCيعني ميزان مطلق . بود) 34-83( %5/65 و )L7/1) 8/2-1ترتيب ميزان ، FVC شده بيني پيش پس از جراحي افزايش ولي ميزان درصد

ه كاهش يافته بود ك FEV1 شده بيني پيش و ميزان درصدFEV1مطلق ).2 جدول(دار نبود از نظر آماري معنيباز هم اين ميزان تفاوت

مدت و وتاهكچند مطالعه اثر اپروچ قدامي به ستون فقرات را در

نشان Vedantam 17-19.اند ردهكرد ريوي بررسي كبلندمدت روي عمله در بلندمدت اپروچ قدامي هيچ تاثيري روي مقادير آزمون كداد دنبال بررسي ه بGraham 18.گذارد نمي(FEV1, FVC) رد ريويكعمل به FEV1, FVCهك بيمار با فيوژن قدامي ستون فقرات نشان داد 51 Kim 19.رسد ساله ميدوري يگ مقدار پيش از جراحي در پي% 96-94

پيدا FEV1, FVCداري در مقدار مطلق ه بيماران تغيير معنيكنشان داد نشان FVC شده بيني پيشدر مقدار درصد دار اهش معنيكردند ولي كن

شده بيني پيشاهش در مقادير درصد كمطالعه حاضر نيز مقداري 17.دادFEV1, FVCو ه اين تغيير از نظر آماري معني نداردكداد نشان مي

اهش مقادير آزمون كگر مقداري تمايل جهت تواند بيان فقط مييعني مقادير . باشدشده بيني پيشرد ريوي بر اساس درصد كعمل

سال دورد ريوي با فاصله زماني حداقل كمده در تست عملآدست هب .باشد پس از جراحي تقريبا برابر با مقادير پيش از جراحي مي

را بررسي AISه اثر توراكوپالستي روي بيماران عچندين مطال ك يChen21 و Lenke،20 Steel22هاي در مطالعه17و18و20-22.اند ردهكرد ريوي بالفاصله پس از جراحي و كاهش در مقادير آزمون عملك

يها در مطالعه. مقادير نرمال نشان داده شد پس از آن برگشت بهVedantam18 و Kim17 رد ريوي در كاهش مقادير آزمون عملك

در مطالعه ما اگرچه درصد . گيري نهايي نشان داده شد پيدست همتر از ميزان بكايي ري نهيگ در پيFEV1و FVC شده بيني پيش

دار نبود و آمده در مقادير قبل از جراحي بود ولي اين تفاوت معنييعني پس از . اهش در ميزان مقادير باشدكدهنده توانست نشان نمي

دست آمده از ه سال از انجام توراكوپالستي مقادير بدوگذشت حداقل پيش از رد ريويكرد ريوي برابر با مقادير تست عملكتست عملدنبال هرد ريوي بكه روي تغييرات عملكمطالعاتي .باشد جراحي مي

.دنبال داشته است ه نتايج متغيري را ب، انجام شده استPSFجراحي ك ي15و16،دنبال جراحي هرد ريوي بكگروهي از مطالعات بهبود در عمل

و چند مطالعه ديگر هم 18دنبال جراحي همطالعه عدم ايجاد تغيير بدر 23و24.اند رد ريوي را نشان دادهك در ميزان مقادير آزمون عملاهشك

رد كداري در ميزان مقادير آزمون عمل مطالعه حاضر هيچ تغيير معنياز نقاط قوت اين مطالعه . دنبال جراحي بيماران ديده نشد هريوي ب

و ) سال4/3±2/2 ميانگين(گيري نسبتا طوالني بيماران توان به پي ميال كاش. ردكان بيماران و محدوده سني مشابه اشاره سكتشخيص ي

ه در بيشتر بيماران در فاصله بين كعمده اين مطالعه اين است رد ريوي در ك مقادير آزمون عمل،گيري نهايي و انجام جراحي پي

رد كهمين دليل نتوانستيم سير تغييرات آزمون عمل به دسترس نبود و .نيمكريوي را در مورد اين بيماران بررسي

رد كتر و با انجام تست عمل مطالعه جامعكه در آينده يكالزم است عنوان هب. تر به زمان جراحي انجام شود كريوي در فواصل زماني نزدي

سال از دوتوان بيان كرد كه پس از گذشتن حداقل نتيجه كلي ميانجام جراحي اصالحي ستون فقرات، نتايج تست عملكرد ريوي به

جراحي تفاوتي هاي شيوهگردد و بين انجام جراحي برمينتايج قبل از .نخواهد بود

1. Herring JA, editors. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2008. Vol 1. p. 265-8.

2. Giordano A, Fuso L, Galli M, Calcagni ML, Aulisa L, Pagliari G, Pistelli R. Evaluation of pulmonary ventilation and diaphragmatic movement in idiopathic scoliosis using radioaerosol ventilation scintigraphy. Nucl Med Commun 1997;18(2):105-11.

3. Leong JC, Lu WW, Luk KD, Karlberg EM. Kinematics of the chest cage and spine during breathing in healthy individuals and in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24(13):1310-5.

4. Upadhyay SS, Mullaji AB, Luk KD, Leong JC. Evaluation of deformities and pulmonary function in adolescent idiopathic right thoracic scoliosis. Eur Spine J 1995;4(5):274-9.

5. Wong CA, Cole AA, Watson L, Webb JK, Johnston ID, Kinnear WJ. Pulmonary function before and after anterior spinal surgery in adult idiopathic scoliosis. Thorax 1996;51(5):534-6.

6. Kumano K, Tsuyama N. Pulmonary function before and after surgical correction of scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1982;64(2):242-8.

7. Zhang JG, Wang W, Qiu GX, Wang YP, Weng XS, Xu HG. The role of preoperative pulmonary function tests in the surgical treatment of scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(2):218-21.

8. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cheh G, Sides B, Whorton J. Prospective pulmonary function comparison of anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis: thoracotomy versus

بحث

Ameri Mahabadi E. et al.

References

299

Pulmonary function changes relative to surgical approach in adolescent idiopathic scoliosis


thoracoabdominal approach. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(10):1055-60.

9. Lonner BS, Auerbach JD, Estreicher MB, Betz RR, Crawford AH, Lenke LG, et al. Pulmonary function changes after various anterior approaches in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord Tech 2009;22(8):551-8.

10. Lonner BS, Kondrachov D, Siddiqi F, Hayes V, Scharf C. Thoracoscopic spinal fusion compared with posterior spinal fusion for the treatment of thoracic adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 2006;88(5):1022-34.

11. Verma K, Auerbach JD, Kean KE, Chamas F, Vorsanger M, Lonner BS. Anterior spinal fusion for thoracolumbar scoliosis: comprehensive assessment of radiographic, clinical, and pulmonary outcomes on 2-years follow-up. J Pediatr Orthop 2010;30(7):664-9.

12. Dobbs MB, Lenke LG, Kim YJ, Luhmann SJ, Bridwell KH. Anterior/posterior spinal instrumentation versus posterior instrumentation alone for the treatment of adolescent idiopathic scoliotic curves more than 90 degrees. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(20):2386-91.

13. Yaszay B, Jazayeri R, Lonner B. The effect of surgical approaches on pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis. J Spinal Disord Tech 2009;22(4):278-83.

14. Pehrsson K, Danielsson A, Nachemson A. Pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis: a 25 year follow up after surgery or start of brace treatment. Thorax 2001;56(5):388-93.

15. Wood KB, Schendel MJ, Dekutoski MB, Boachie-Adjei O, Heithoff KH. Thoracic volume changes in scoliosis surgery. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21(6):718-23.

16. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Cheh G, Whorton J, Sides B. Prospective pulmonary function comparison following posterior segmental spinal instrumentation and fusion of adolescent

idiopathic scoliosis: is there a relationship between major thoracic curve correction and pulmonary function test improvement? Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(24):2685-93.

17. Kim YJ, Lenke LG, Bridwell KH, Kim KL, Steger-May K. Pulmonary function in adolescent idiopathic scoliosis relative to the surgical procedure. J Bone Joint Surg Am 2005;87(7):1534-41.

18. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Haas J, Linville DA. A prospective evaluation of pulmonary function in patients with adolescent idiopathic scoliosis relative to the surgical approach used for spinal arthrodesis. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(1):82-90.

19. Graham EJ, Lenke LG, Lowe TG, Betz RR, Bridwell KH, Kong Y, Blanke K. Prospective pulmonary function evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25(18):2319-25.

20. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C. Analysis of pulmonary function and chest cage dimension changes after thoracoplasty in idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20(12):1343-50.

21. Chen SH, Huang TJ, Lee YY, Hsu RW. Pulmonary function after thoracoplasty in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res 2002;(399):152-61.

22. Steel HH. Rib resection and spine fusion in correction of convex deformity in scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1983;65(7):920-5.

23. Lin HY, Nash CL, Herndon CH, Andersen NB. The effect of corrective surgery on pulmonary function in scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1974;56(6):1173-9.

24. Upadhyay SS, Ho EK, Gunawardene WM, Leong JC, Hsu LC. Changes in residual volume relative to vital capacity and total lung capacity after arthrodesis of the spine in patients who have adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1993y;75(1):46-52

300


1390 ، مرداد5 ، شماره69 تهران، دوره يكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


Preoperative pulmonary function tests in different surgical approaches of adolescent idiopathic scoliosis

Ebrahim Ameri Mahabadi MD. Iman Qomashi MD.* Masoud Mirzade Javaheri MD. Farshad Nikoui MD.

Department of Orthopedic Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Shafa Yahyaian

Hospital, Baharestan Sq., Tehran, Iran. Tel: +98-21-33542022 email: [email protected]

Received: June 08, 2011 Accepted: July 04, 2011 Background: Scoliosis is one of the most common spinal deformities with subsequent decrease in pulmonary function. The effects of surgical correction on the pulmonary function of patients with adolescent idiopathic scoliosis are controversial. The purpose of the present study was to compare the postoperative pulmonary function changes in different surgical approaches chosen for its correction. Methods: Sixty-five patients with adolescent idiopathic scoliosis who had undergone corrective spinal surgery in Shafa Yahyaian Hospital since 1997 to 2007 and had documented preoperative pulmonary function test report, included in our study. The patients had documented preoperative pulmonary function tests and were divided into three groups based on their surgical approach. The first group was comprised of 25 patients who had undergone posterior spinal fusion (PSF), the second group included 29 patients who had anterior and posterior spinal fusion (ASF+PSF), and the third group consisted of 10 patients who had posterior spinal fusion and thoracoplasty (PSF+ thoracoplasty). The preoperative and the final follow-up values of absolute and percent predicted forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in one second (FEV1) were compared and their relations with the undertaken surgical approach were evaluated. Results: There were no significant correlations between the surgical approaches and changes in the pulmonary function tests (P>0.05). FVC and FEV1 values were similar to preoperative values in all groups after a minimum follow-up of two years. Conclusion: There were no significant differences between different surgical approaches for adolescent idiopathic scoliosis regarding the pulmonary function test results after at least two years of follow-up.

Keywords: Adolescent idiopathic scoliosis, pulmonary function test.

Abstract

فعال درمان زنان با مثانه بيش ارايي و عوارض اكسي بوتينين و تولترودين دركمقايسه


فعال درمان مثانه بيش و تولترودين دربوتينين اكسيارايي و عوارض كمقايسه

*1يمهنوش اسماعيل، 1زينت قنبري

2مجتبي اسماعيلي، 1طاهره افتخار 1الهه اميري

خميني، ، بيمارستان امام اوروژنيكولوژي گروه -1 .دانشگاه علوم پزشكي تهران، تهران، ايران

، تهران، ت داروسازي شفا واحد توليد شرك-2 .ايران

خيابان خوش، بيمارستان تهران، :نويسنده مسئول* لوالگر


02/03/1390: ريخ پذيرش تا18/11/1389: تاريخ دريافت مقاله

هاي دستگاه ادراري تحتاني ترين بيماري ي از شايعك يOveractive Bladder (OAB)فعال مثانه بيش :زمينه و هدفشناختي، شغلي، جسمي، خانوادگي و جنسي اين هاي اجتماعي، روان اثر قابل توجهي در جنبهOABعاليم .است

. است كار رفته ه بOABعنوان داروي خط اول درمان در ه ببوتينين اكسيم شده در اكثر مطالعات انجا.بيماران داردهدف از اين مطالعه بررسي و . باشد ميتولترودين OABيب آنتي موسكاريني جديدتر در درمان ك تركچنين ي هم

داوطلب 100: يروش بررس .باشد را در زنان ايراني ميIR بوتينين اكسي و IRارايي و عوارض تولترودين ك همقايس يك گروه داروي اكسي. نفري مورد مطالعه قرار گرفتند50صورت تصادفي در قالب دو گروه بهOABمبتال به نشان داد كه بين پرسشنامه اين مطالعه :ها يافته . هفته دريافت كردندچهارمدت دين را بهو و گروه ديگر تولتربوتينينداري از نظر شدت هاي اوروديناميك اختالف معني شود اما تست ه ميهاي سيستومتري همراهي خوبي ديد و داده

و تولترودين سبب بهبود كيفيت زندگي بوتينين اكسيها نشان داد كه هر دو داروي بررسي .ددااثربخشي را نشان نتايج حاصل .داري ندارند ه اثربخشي اين دو دارو اختالف معنيكها نشان داد بررسي: گيري نتيجه.شوند بيماران مي

. نندكتورهاي مورد پرسش ايجاد كداري در فا اهش معنيكاند از پرسشنامه حاكي از آن بود كه هر دو دارو موفق شدهعنوان عارضه هي دهان بكدر هر دو دارو خش. داري در بهبود عاليم نشان داده نشد اما بين دو گروه اختالف معني

بيشتر بوتينين اكسيي دهان در گروه تولترودين نسبت به ك عارضه خشاصلي مطرح بود اما بر خالف ساير مطالعات . و تولترودين ارجحيت خاصي مشاهده نشدبوتينين اكسيبنابراين در اين مطالعه بين دو داروي . بود

.، تولترودينبوتينين اكسي، OABفعال، مثانه بيش: ليديكلمات ك

هاي دستگاه ادراري ترين بيماري ي از شايع ك ي (OAB)ل فعا مثانه بيش

فوريت ادرار با يا بـدون : تحتاني است و تعريف آن به اين شرح است ــي ــاري فــوريتي ادرار ب و Urge Urinary Incontinence (UUI)اختي

ه عفونــت، اخــتالالت كــرر ادرار، در صـورتي كــمعمـوال همــراه بــا ت . ديگر مـسئول ايـن عاليـم نباشـند تورهاي پاتولوژيك كمتابوليك يا فا

OAB با انقباضات غير ارادي دترسور در هنگام پر شدن مثانه مشخص اهش كـ اين انقباضات باعـث افـزايش فـشار داخـل مثانـه و . شود مي

شود و منجر به ايجاد عاليم فوريـت ادرار، ردي مثانه مي كظرفيت عمل ايش فعاليـت افـز . شـود اختيـاري فـوريتي ادرار مـي رر ادرار و بـي كت

. دترسور معموال، نه هميشه از نظر اوروديناميك قابل تـشخيص اسـت ICS عالمتي است و طبق تعريف OABه تشخيص كبايد توجه داشت

.هـاي اوروديناميـك نـدارد نيازي به تائيد توسط سيستومتري يا تست ا ك اولين مطالعه جمعيتي آمريOAB (NOBLE)المللي برنامه ارزيابي بين

لـي شـيوع كطور ه، ب ICSه با استفاده از تعريف كعيار بزرگ است در م OAB ميـزان . تخمين زده اسـت % 16و در آقايان % 9/16ها را در خانم

شيوع در زنان و مردان مشابه است ولي زنـان ايـن اخـتالل را بيـشتر شور كـ شـش در مطالعه جمعيتي بزرگ ديگـري در 1.نندك گزارش مي

. اسـت % 6/16 سال 40 در افراد باالي OAB لي عاليم كاروپايي شيوع و پـس از آن % 85شيوع رر ادرار با كترين عالمت گزارش شده ت شايع

درمان دارويـي .است% 36 با شيوع UUIو % 54فوريت ادرار با شيوع داروهـاي . اسـت OABبـراي ي درمـان هـا تـرين روش يكي از رايـج

-ك، بلـو (TCA)اي هـاي سـه حلقـه كولينرژيك، ضـد افـسردگي آنتي از جملـه داروهـاي مـورد اســتفاده (CCB)كلـسيم انـال كهـاي ننـده ك

مقدمه


چكيده

و همكارانزينت قنبري


و آلفا آدرنرژيك كولينرژيك داراي اثرات آنتي TCA داروهاي 2.هستنددو . شـوند بـراه مـي آ هستند و باعث افزايش تون گردن مثانـه و پـيش

ه عـوارض كپرامين هستند داروي موثر در اين گروه دوكسپين و ايمي ال حاضـر در حـ . تاري ديـد دارنـد و ز جمله خستگي، تهوع زيادي ا ـ در ايران و چند كشور ديگر بوتينين اكسي داروي خـط اول عنـوان هب

ـ . رود ار مـي ك ه ب OABدرمان بيمـاران % 76دسـت آمـده هطبـق آمـار ب. ننـد ك را در دوز درمـاني تحمـل بـوتينين اكـسي توانند عـوارض نمي

يرش دارو اثر گذاشته و تعـداد پذدر ، دهان ي و مزه بد كعوارض خش تـولترودين .نندك قابل توجهي از بيماران از ادامه مصرف خودداري مي

بـر روي مثانـه رد انتخـابي ك عمل باموسكاريني جديد داروي آنتي كيناپايـداري و هيپـر كـه كـارايي آن در درمـان )نسبت به غدد بزاقـي (

رض در ايــن مطالعــات عــوا. ثابــت شــده اســت رفلكــسي دترســوردر مطالعـه .متر گزارش شده است ك بوتينين اكسيتولترودين نسبت به

Moisy ، پيـدا بهبـود عالمتـي بوتينين اكسي بيش از نيمي از بيماران با 3. داشــتندض دارويــي قابــل توجــهكردنــد و بــه همــين تعــداد عــوار

اختيـاري عنوان تركيب جديـد در درمـان فوريـت و بـي به تولترودينــال در ادراري ــد 1995س ــي ش ــك در 4.معرف ــهي ــسهمطالع ،اي مقاي

برتـري بـوتينين اكـسي تولترودين از نظر عوارض و قابليت تحمل بـر در درمـان بـوتينين اكـسي ناليز مقايسه تـولترودين و متاآ در 5.نشان داد

UUI، دارو تفـاوتي دو سـاعت در 24ردن در كـ ميانگين دفعات ادرار ) 41/0با اختالف ميـانگين (اختياري اهش اپيزودهاي بي كدر . نداشت

، )ليتـر ميلـي 24/8ميـزان بـه (ردن در هـر بـار كو افزايش حجم ادرار ي كخطر نـسبي خـش . نسبت به تولترودين برتري داشت بوتينين اكسي

بـود و بيمـاران بـا تـولترودين بوتينين اكسيدهان با تولترودين نصف . داشـتند ي دهان متوسـط يـا شـديد ك، خش بوتينين اكسيمتر از ك% 67

اهش كـ % 37اهش عـوارض، كـ علت دارو در تولترودين به كخطر تر هفته 10 طي OAB زن چيني با 106 بر روي 2002 سال در 6.ردكپيدا

بـوتينين اكـسي بـا ) در روز ر بـا دوگرم، ميلي دو(درمان با تولترودين ميـانگين ميـزان . اي انجام شـد ، مطالعه ) بار در روز دوگرم، ميلي پنج(

بروز . بود% 75و % 5/87ترتيب و تولترودين به بوتينين اكسيانس كمپليبيشترين . بود% 4/60و در تولترودين % 1/49 بوتينين اكسيعوارض در

بـر اسـاس ايـن . م، احتباس ادرار و گيجي بودكعوارض شامل درد ش عارضـه . بـود بـوتينين اكسيمطالعه تولترودين از نظر باليني موثرتر از

دو دارو و كمپليـانس در كريبا مشابه بود و ميزان تـر ي دهان تق كخش

شـش بيمـار 107، 2004 سال در 7.گروه تفاوت قابل توجهي نداشت در . قـرار گرفتنـد (IR) و تولترودين بوتينين اكسيهفته تحت درمان با

. دارو تقريبا برابر بودند دوگروه بيماران با عاليم شديد قدرت درماني ترتيب ميـانگين ميـزان و تولترودين به بوتينين ياكسدر اين گروه براي

ليتـر و ميـانگين دفعـات ميلـي 1/203 و 6/217حجم ادرار در هر بار دو دارو در گــروه . مرتبــه بــود4/8 و 3/8ردن در شــبانه روز كــادرار

ي كميزان خـش . اي نداشتند بيماران با عاليم خفيف، تاثير قابل مالحظه 8.گـزارش شـد % 6/15 و بـا تـولترودين %6/40 بوتينين اكسيدهان با

و تولترودين وجـود دارد و IR بوتينين اكسينون در ايران داروي كا همارايي و كـ در تحقيـق حاضـر، . است IR بوتينين اكسيداروي خط اول

را در زنان ايرانـي تعيـين و IR بوتينين اكسي و IRعوارض تولترودين متـر ك بيـشتر و عـوارض اراييكشوند تا در صورت اثبات مقايسه مي

، اين دارو در درمـان بيمـاران مـورد بوتينين اكسيتولترودين نسبت به .ندكها ارتقا پيدا يفيت زندگي آنكاستفاده قرار گرفته و

و (Clinical trial) باليني - انجام شده از نوع تجربيهمطالع

بيمار زن 100مطالعه ايندر . بود(Double blind)دوسوكور )ره(خميني درمانگاه اوروژنيكولوژي بيمارستان امام ننده بهك مراجعه نفري قرار داده 50 گروه دوطور تصادفي در ه ب1387در سال تهران دتروزيتول ساخت : نام تجاري(در يك گروه داروي تولترودين . شدند

هفته و در چهارت مد دو بار در روز بهSpaitaly ،Italy (mg2شركت )Irandaru، Iran شركت اختس( بوتينين اكسيگروه ديگر داروي

mg5هنگام شروع اين . هفته تجويز شدچهارمدت بار در روز به سهطرح پژوهشي فقط داروي تولترودين خارجي در كشور موجود بود،

تولترودين هبوتينين داخلي با نمون اثر داروي اكسيهمنظور مقايس بهبه هر بيمار . هاي فوق استفاده گرديد از داروOABجي بر بيماري خار از آن كه بيمار و پزشك طور تصادفي بدون اين هد داده شده و بك

دوز داروها تنظيم شد تا .شود اطالع داشته باشند، به بيمار داده ميچنين براي بيماران در ابتداي ورود به طرح هم. ندكبيمار آن را تحمل

ثر تحمل كه حداكساني وارد طرح شوند كافي داده شد تا كتوضيحات هاي اثربخشي دارو درماني بر اساس تست. اري را داشته باشندكو هم

افزار و سپس با استفاده از نرمشدهاوروديناميك و پرسشنامه بررسي SPSS 2و محاسبه 16ويراست

مشابه . مورد ارزيابي قرار گرفتند

بررسيروش

303



تورهاي مورد پرسش در پرسشنامه ك فا9-11اكمطالعه ديگري در آمري از داوطلبان مورد پرسش قرار گرفت 10 تا يكصورت مقياسي از هبيفيت كترين ميزان تاثير سوء بر مكگر نمايانيكه عدد كطوري هب

يفيت زندگي كگر بيشترين ميزان تاثير سوء بر نمايان10زندگي و عدد طالعه افراد مونث مبتال به جمعيت مورد م .در نظر گرفته شده بود

OAB رر ادرار ك سال، ناپايداري دترسور، ت18 با شرايط سن بيشتر از بار يك بار در روز و احساس فوريت ادراري بيش از هشتبيش از

شيرده، باردار و يا سن -1در روز بودند و سعي شد افراد با شرايط كاسيون آنتي اندي كنترا-2باروري و متاهل با جلوگيري نامطمئن و

عفونت -4 نياز به كاتتر و -3و ) گلوكوم زاويه بسته(كولينرژيك اختياري ادراري استرسي تظاهر اصلي بي-5رر و كادراري حاد يا م

يا تولترودين بوتينين اكسي آلرژي به - 6اختياري ادراري مختلط و بي - 9 اختالل وضعيت ذهني و -8 مياستني يا اختالل عصبي و -7و

انسداد خروجي -10بد، قلب و خون و كليه، كل قابل توجه اختال بيماري -12 سابقه جراحي دستگاه ادراري تناسلي و -11مثانه و

.ادراري تناسلي قابل درمان شناخته شده از مطالعه خارج شوند به بيماران در مورد چگونگي انجام طرح، هدف از انجام آن، نتايج -1

به بيمار اجازه داده شد كه هر -2، .و فايده طرح توضيح داده شدنامه به بيماران فرم رضايت-3 .موقع خواست از طرح خارج شود

تمامي -4 .داده شد تا با رضايت آگاهانه وارد طرح شوندعنوان هاي اطالعات بيماران و گزارشات تحقيق به ها، فرم پرسشنامه

هزينه طرح .دها خودداري ش اسرار بيماران تلقي شده و از انتشار آنشركت . ريال توسط مجريان طرح پرداخت شد30,000,000به مبلغ

پخش داريان دارو تامين نيمي از تولترودين مورد نياز بيماران مورد .صورت رايگان تقبل كرد بررسي را به

ودين يا تولتربوتينين اكسيه داروي كدست آمده نشان داد ههاي ب داده

رر ادرار، درجه و تعداد دفعات احساس تخليه كتورهاي تكبر روي فاداري ايجاد هفته درمان تفاوت معنيچهارفوريتي در قبل و بعد از

ساعت 24كه بر روي تعداد دفعات دفع ادرار در طوري هنند بك مي2=6/8(ترين اثر مك

، 004/0P= 2=32/12 و بوتينين اكسيبراي،

01/0P= و بر روي تعداد دفعات احساس تخليه ) تولترودينبراي2=7/21(فوريتي بيشترين اثر

، 005/0P= وبوتينين اكسيبراي

65/14=2، 025/0P=دهند و را از خود نشان مي) براي تولترودين

اهش دهند كخوبي قادرند درجه تخليه فوريتي را هچنين ب هم)6/15=2

، 01/0P= 2=5/13 وبوتينين اكسيبراي، 05/0P= براي

يفيت كمندي داوطلبان و افزايش بررسي ميزان رضايت ).تولترودين با استفاده از پرسشنامه هم Quality of Life (QOL)زندگي بيماران

نتايج نهايي اين ارزيابي را نشان 1جدول . مورد ارزيابي قرار گرفت را در داري گروه اختالف معنيدودست آمده در هر هنتايج ب. دهد مي

2=4/11(دهد مندي بيماران نشان مي افزايش ميزان رضايت، 05/0P= (

افزايش داري بين اما ارزيابي از طريق پرسشنامه هم اختالف معني و بوتينين اكسي گروه دومندي از دارو درماني در بين ميزان رضايت

2=6/9( تولترودين نشان نداد، 005/0P=.( هاي اوروديناميك با تست

سي فشار دترسور و فلومتري به ارزيابي اثربخشي دارو درماني در بررها در اين تست. و تولترودين پرداختبوتينين اكسي گروه دوهر

گروه دارو درماني دوه بهبود ناپايداري دترسور در هر كمشخص شد 2=5/18(دهد داري را نشان مي اختالف معني

، 04/0P=( اما ميزان باهاي اوروديناميك در مقايسه در تستاثربخشي دارو درماني

2=6/17(داري بيشتر تخمين زده شده است طور معني هپرسشنامه ب،

001/0P= .(بوتينين اكسي گروه دوهاي اوروديناميك هم بين در تست داري در بهبود عاليم نشان داده نشد و تولترودين اختالف معني

)2/5=2، 01/0P=.( هفته دارو چهاربررسي عوارض دارويي طي

ي دهان در داروي كه ميزان بروز عارضه خشكدرماني نشان داد شتر بوده ـ هفته اول درمان بيسه در بوتينين اكسيت به ـتولترودين نسب

هفته دارو درمانيچهاردرصد فراواني بروز عوارض دارويي در طول : 1-نمودار

هايافته

304

و همكارانزينت قنبري


هفته دارو درماني بر اساس پرسشنامهچهار و تولترودين در داوطلبان پس از بوتينين كسياميزان اثربخشي تجويز داروي :1-جدول تولترودين بوتينين اكسي تور اثربخشيكفا

درصد تغيير بعد درمان قبل درمان درصد تغيير بعد درمان قبل درمان 72/8 ارهاي خانهكتاثير بر انجام 24/5 9/39- 00/8 14/5 8/35-

66/8 ليت بدنيتاثير بر فعا 30/5 8/38- 84/7 18/5 9/33-

52/8 تاثير بر فعاليت تفريحي 26/5 3/38- 70/7 04/5 5/34-

16/2 دقيقه30جايي با وسيله نقليه بيش از هتاثير بر جاب 18/1 4/45- 72/2 28/2 2/16-

50/8 هاي اجتماعي ت در فعاليتكتاثير بر مشار 10/5 0/40- 70/7 72/4 7/38-

54/7 ر بر سالمت هيجانيتاثي 92/4 7/34- 98/5 20/4 8/29-

06/9 ه بودنتاثير بر احساس كالف 42/5 2/40- 90/8 38/5 6/39-

54/7 رر ادراركوقوع ت 58/4 3/39- 40/7 70/4 5/36-

82/8 اختياري ادراري احساس نياز شديد به تخليه ادرار حين بي 24/5 6/40- 94/8 44/5 1/39-

24/6 دنبال سرفه يا عطسه ياري ادراري بهاخت وقوع بي 44/4 8/28- 28/6 46/4 0/29-

06/6 اختياري ادراري مقدار بي 20/4 7/30- 74/5 12/4 2/28-

82/1 ال در تخليه مثانهكاش 06/1 8/41- 48/2 60/1 5/35-

00/3 مكاحساس درد و ناراحتي در ناحيه تناسلي و زير ش 08/2 7/30- 96/3 82/2 8/28-

84/8 ميزان تاثير در زندگي روزمره 30/5 0/40- 78/8 44/5 0/38-

56/1 تعداد دفعات بيدار شدن هنگام شب جهت تخليه ادرار 74/0 6/52- 06/2 16/1 7/43-

اهش كاست اما در هفته چهارم ميزان بروز عاليم در گروه تولترودين

چون ض همساير عوار. باشد ميبوتينين اكسييافته و مشابه گروه م و احتباس ادرار در گروه كتهوع، تاري ديد، يبوست، درد ش

تنها در هفته اول رخ داده است اما در گروه تولترودين بوتينين اكسيتنها در هفته چهارم از دارو درماني ميزان بروز ساير عوارض به صفر

و تولترودين بر بوتينين اكسيميزان اثربخشي ).1نمودار ( رسيده است ساعت، احساس تخليه فوريتي 24رر ادرار در كاهش تكي روهاي مختلف زمان با نشت ادرار و درجه تخليه فوريتي در گروه هم

2=5/3(دهد داري را نشان نمي سني اختالف معني، 005/0P=.(

تور يائسگي بر روي كچنين اثربخشي دارو درماني بر اساس فا همتور يائسگي بر اثربخشي دارو كه فاكدرجه تخليه فوريتي هم نشان داد

2=3/9( ندك داري را ايجاد نمي درماني در هر دو گروه اختالف معني،

05/0P=.(

تور زير جهت بيان اثربخشي دارو درماني مورد كدر اين مطالعه سه فا

- 2، ساعت24 تعداد دفعات دفع ادرار در -1 :توجه قرار گرفت 24زمان با نشت ادرار در دفعات احساس تخليه فوريتي همتعداد اين عوامل در قبل و بعد از درمان . درجه تخليه فوريتي-3، ساعت

داروي دوها نشان داد كه هر بررسي. مورد مقايسه قرار گرفتندرر كاهش تكداري سبب طور معني ه و تولترودين قادرند ببوتينين اكسي

ت احساس تخليه فوريتي و درجه تخليه و نشت ادرار، تعداد دفعا2=5/9(فوريتي شوند

، 01/0P= .( اين مسئله قبال توسطMoisy در در مورد تولترودين تاييد شده Eckstrom و توسط بوتينين اكسيمورد ه اثربخشي اين دو دارو اختالف كاين در حالي است 3و4.است2=8/26 (داد هم نشان نمي گروه نسبت بهدوداري را در معني

، 505/0P= .( تور فوق ك فاسهاهش بيشتري در هر كه كهر چند) تعداد

دفعات دفع ادرار در روز، تعداد دفعات احساس تخليه فوريتي و نسبت به گروه تولترودين بوتينين اكسيدر گروه ) درجه تخليه فوريتي

مندي داوطلبان از دارو درماني بر اساس ميزان رضايت .نشان داده شده هر دو دارو كنتايج نشان داد . شنامه هم مورد بررسي قرار گرفتپرس

تورهاي مورد پرسش ايجاد كداري در فا اهش معنيكاند موفق شدهبحث

305



2=4/11(نند ك، 005/0P=) ( اما بين دو گروه اختالف ) 1جدول

2=6/29(داري در بهبود عاليم نشان داده نشد معني، 505/0P= .(

ه تعداد دفعات كه هر دو دارو قادرند كدند ها نشان دا چنين داده هم2=8/3(اهش دهند كداري طور معني هدفع ادرار در شب را ب

، 025/0P=.( هاي بررسي ميزان اثربخشي دو دارو بر اساس تست

داري در بهبود ناپايداري دترسور را اوروديناميك هم اختالف معني2=5/18(نشان داد

، 04/0P= ( ود عاليم بر ه ميزان بهبكهر چندداري بيشتر از روش پرسشنامه نشان داده طور معني هاساس اين تست ب

2=6/17(شد ، 001/0P=( اما در اين ارزيابي بين دو گروه

داري در بهبود عاليم از خود و تولترودين اختالف معنيبوتينين اكسي2=2/15(نشان ندادند

، 101/0P=( . در متاآناليز صورت گرفته در سالعنوان عارضه اصلي داروهاي هي دهان را بكه خشك 2001 و تولترودين مد نظر قرار داده بود، خطر نسبي بروز بوتينين اكسي 6. تخمين زده بودبوتينين اكسيي دهان در تولترودين را نصف كخش

Immediate االثر سريعه تولترودينكديگري نشان داده شد در مطالعه

Release (IR) بوتينين اكسيت به ده بزاق نسب روي برونمتري بر ك اثر IR ه در اين مطالعه در هر دو دارو ك حالي است اين در11.داردباشد اما بر خالف ساير عنوان عارضه اصلي مطرح مي هي دهان بكخش

ي دهان در گروه تولترودين نسبت به كمطالعات عارضه خش2=6/10( بيشتر بود بوتينين اكسي

، 05/0P=) ( اين در 6-8).1نمودار ي دهان كشرايطي است كه مطالعات جديد نسبت به عارضه خش

حساسيت بااليي داشته و سعي در توليد داروهاي جديدتر با عارضه بررسي ميزان اثربخشي دارو بر اساس 12-14.متر دارندكي دهان كخش

2=5/23(داري را نشان نداد تور سن اختالف معنيكفا، 511/0P= (

و 5 و 4جداول ( تاثير است اثربخشي دارو درماني بيبنابراين سن درشيوع ه دريافتكباشد ميStewartهاي اين يافته بر خالف يافته). 6

از 1.يابد بيماري با افزايش سن بدون در نظر گرفتن جنس افزايش ميتور يائسگي بر روي كسوي ديگر اثربخشي دارو درماني بر اساس فا

تور يائسگي بر اثربخشي دارو كه فاكاد درجه تخليه فوريتي نشان د2=3/19(تاثير است گروه بيدودرماني در هر

، 478/0P=.( اينرر ادرار، كت(ه بين پرسشنامه و چارت ادراري كمطالعه نشان داد

شود اما همراهي خوبي ديده مي) تعداد و درجه تخليه فوريتياثربخشي را داري از نظر شدت هاي اوروديناميك اختالف معني تست

2=4/18( دهد نشان مي، 05/0P= .( ميزان اثربخشي دو دارو با هم

2=6/24(داري ندارند اختالف معني، 411/0P= .( روند عمومي دارو

. رود اهش تعداد دفعات تجويز دارو در روز پيش ميكسوي هدرماني باهش تعداد دفعات تجويز دارو در روز با كه كاين بدان جهت است

تمال فراموشي در مصرف دارو و افزايش كمپليانس بيمار اهش احك در اين مطالعه بوتينين اكسيه ك بنابراين، با وجود آن. همراه است

بار در سهه اين دارو ك متري را نشان داد اما با توجه به اينكعوارض بار در روز تجويز دوشود نسبت به تولترودين كه روز مصرف مي

.ردمتري داكشود، پذيرش مي و تولترودين ارجحيت بوتينين اكسيدر اين مطالعه بين دو داروي

عنوان يك وسيله تواند به پرسشنامه هم مي.خاصي مشاهده نشد مورد استفاده OABارزيابي اثربخشي دارو درماني، در بيماران مبتال به

.قرار گيرد

1. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20(6):327-36.

2. Montella JM. Management of overactive bladder. In: Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW, Swift SE, editors. Ostergard’s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2003. p. 293-305.

3. Moisey CU, Stephenson TP, Brendler CB. The urodynamic and subjective results of treatment of detrusor instability with oxybutynin chloride. Br J Urol 1980;52(6):472-5.

4. Stahl MM, Ekström B, Sparf B, Mattiasson A, Andersson KE. Urodynamic and other effects of tolterodine: a novel antimuscarinic drug for the treatment of detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-55.

5. Abrams P, Freeman R, Anderström C, Mattiasson A. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than

oxybutynin in patients with an overactive bladder. Br J Urol 1998;81(6):801-10.

6. Harvey MA, Baker K, Wells GA. Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge urinary incontinence: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):56-61.

7. Leung HY, Yip SK, Cheon C, Liu YS, Lau J, Wong HK, Chung KH. A randomized controlled trial of tolterodine and oxybutynin on tolerability and clinical efficacy for treating Chinese women with an overactive bladder. BJU Int 2002;90(4):375-80.

8. Giannitsas K, Perimenis P, Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Nikiforidis G, et al. Comparison of the efficacy of tolterodine and oxybutynin in different urodynamic severity grades of idiopathic detrusor overactivity. Eur Urol 2004;46(6):776-82; discussion 782-3.

9. Campbell JD, Gries KS, Watanabe JH, Ravelo A, Dmochowski RR, Sullivan SD. Treatment success for overactive bladder with urinary

Ghanbari Z. et al.

References

306



Comparison of efficacy and side effects of Oxybutynin and Tolterodine in over active bladder

urge incontinence refractory to oral antimuscarinics: a review of published evidence. BMC Urol 2009;9:18.

10. Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP. Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (I-QOL). Urology 1999;53(1):71-6.

11. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based measure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21(2):271-92.

12. Yoshida M, Masunaga K, Nagata T, Yono M, Homma Y. The forefront for novel therapeutic agents based on the pathophysiology of lower urinary tract dysfunction: pathophysiology and pharmacotherapy of overactive bladder. J Pharmacol Sci 2010;112(2):128-34.

13. Ohtake A, Sato S, Sasamata M, Miyata K. The forefront for novel therapeutic agents based on the pathophysiology of lower urinary tract dysfunction: ameliorative effect of solifenacin succinate (Vesicare), a bladder-selective antimuscarinic agent, on overactive bladder symptoms, especially urgency episodes. J Pharmacol Sci 2010;112(2):135-41.

14. Yoshida A, Fujino T, Maruyama S, Ito Y, Taki Y, Yamada S. The forefront for novel therapeutic agents based on the pathophysiology of lower urinary tract dysfunction: bladder selectivity based on in vivo drug-receptor binding characteristics of antimuscarinic agents for treatment of overactive bladder. J Pharmacol Sci 2010;112(2):142-50.

307


1390اد، مرد5 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Comparison of efficacy and side-effects of Oxybutynin and Tolterodine in the treatment of overactive bladder

Zinat Ghanbari PhD.1

Mehnush Esmaeili PhD.1* Tahereh Eftekhar PhD.1 Mojtaba Esmaeili PharmD.2 Elahe Miri1

1- Department of Genecology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Production Unit, Shafa Pharmaceutical Company, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Lolagar Hospital,

Khosh St., Tehran, Iran. Tel: +98-21-66835000 email: [email protected]

Received: February 07, 2011 Accepted: May 23, 2011 Background: Overactive bladder (OAB) is one of the most prevalent diseases of lower urinary system. OAB disease is defined by the Standardization Subcommittee of the International Continence Society as urinary urgency, with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia with no proven infection or other obvious pathology. Treatment with the antimuscarinic agents tolterodine and oxybutynin is the mainstay of therapy for overactive bladder. The study was undertaken to compare the efficacy and side-effects of tolterodine and oxybutynin in a number of Iranian women. Methods: This study consisted of two trials and done in Imam Khomeini Hospital in 2009; in one trial, 50 patients with overactive bladder were randomized to 4 weeks of treatment with 2 mg of twice-daily tolterodine, and in the other to 5 mg of three times a day oxybutynin. Urodynamic investigations, Episodes of urge urinary incontinence and adverse events were also evaluated. Results: The results showed a good association between the questionnaire and cystometry data but urodynamic studies showed significant differences in efficacy. Tow groups showed significant improvements in all Symptoms, but The results showed that the two drugs had no significant differences in efficacy. Conclusion: The data obtained by questionnaire indicated that both drugs increased quality of life but there were no significant differences between the two in symptom cure. Dry mouth was the most common side-effect in the two groups but unlike other studies it was higher in the tolterodine group. Therefore, our study did not show any preference between oxybutynin and tolterodine.

Keywords: Overactive bladder, oxybutynin, tolterodine.

Abstract

ولگاريس اسكلتي در آكنه-م عضالنيي سطح سرمي آنزيم كراتين فسفوكيناز و عالواثر ايزوترتينويين

1390 ، مرداد5 ، شماره69وره ي تهران، دكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

اسكلتي -م عضالنييبررسي اثر ايزوترتينويين بر سطح سرمي آنزيم كراتين فسفوكيناز و عال ولگاريسدر بيماران مبتال به آكنه

1زاده مريم عزيز

2مريم يحيايي *3راهب قرباني

آموزشي مركز، مو و پوست هاي بيماري گروه -1 )س(فاطميه درماني

پزشكي دانشكدهي،كپزش دانشجوي-2 پزشكي اجتماعي، دانشكده پزشكي گروه-3

.، ايرانسمنان، سمناندانشگاه علوم پزشكي دانشگاه علوم پزشكي سمنان، سمنان، :نويسنده مسئول*

ي اجتماعيكي، بخش پزشكده پزشكدانش 0231-4440225: تلفن



هاي هاي موجود موثر بر آكنه يكي از درمان. باشد هاي شايع پوستي مي آكنه ولگاريس يكي از بيماري: زمينه و هدفاين تحقيق با هدف بررسي اثر . باشد مي كارايي باال داراي عوارض جانبيرغم عليه ك باشد شديد، ايزوترتينويين مي

م عضالني ناشي يعال وCreatine Phosphokinase (CPK) روي سطح سرمي آنزيم كراتين فسفوكيناز ايزوترتينويين بر 15-30يمار ب40اين مطالعه بر روي : روش بررسي .آكنه ولگاريس انجام گرفتيان مبتال مصرف اين دارو در از

ايهاي پوست و مو در شهر سمنان كه كانديد كننده به كلينيك مبتال به آكنه ولگاريس متوسط تا شديد مراجعهسال همراه شرح حال و معاينات الزم در ه بيماران بCPK گيري سطح سرمي هانداز. دريافت ايزوترتينويين بودند، انجام شد

ايزوترتينويين درمان با . ماه انجام شدشش ماه تا دوع درمان و سپس هراسكلتي، قبل از شرو -م عضالنييمورد عال نفر 33 :ها يافته. شروع شد و با همان دوز ثابت ادامه پيدا كردmg/Kg1-5/0 با دوز) Roche ساخت شركت( CPKين سطح ميانگ. بوده استسال 3/22±4/3سن بيماران ) معيار انحراف±(ميانگين . بودنداز بيماران زن%) 5/82(

پس از شروع درمان نسبت به قبل از ششو چهار ،دوهاي ين در پايان ماهيدر بيماران تحت درمان با ايزوترتينو) IU/L160-45( بيمار، در محدوده نرمالكجز در ي اما در تمام بيماران، به) >05/0P( داشت دار درمان افزايش معني

.م برطرف گرديديتدريج عال بيماران گزارش شد كه به% 10نها در صورت ميالژي خفيف ت م عضالني بهيعال. بودكنند ين استفاده مييايزوترتينو كه از م عضالني، در بيمارانييبا يا بدون عال CPKرسد افزايش نظر مي به: گيري نتيجه .شود صيه نمي در بيماران با درد عضالني خفيف توCPKگيري سطح سرمي لذا اندازه. باشد خيم مي پديده خوش يك

. ايزوترتينويين، كراتين فسفوكيناز،آكنه: ليديكلمات ك

اين بيماري . باشد هاي شايع پوستي مي ي از بيماريكي (Acne) نهكآسالي با تواند تا دوران بزرگ هاي نوجواني شايع است ولي مي سال در

ضايعات غير التهابي صورت ضايعات آكنه به. شدت ادامه يابدها و ها و پوستول پاپول(و ضايعات التهابي ) هاي باز و بسته كومدون(

گيري لكاز نظر پاتوژنز عوامل زير در ش 1.شود مشخص مي) ها ندول شاخي شدن مجراي پيلو سباسه و انسداد منافذ -1 :آكنه نقش دارند

ر باكتريال تغيير در فلو -3، )چربي(افزايش توليد سبوم -2، سباسههاي رژيم 2.وجود التهاب -4 و )پروپيوني باكتريوم آكنهتري كبا(

يل پراكسيد، ي، بنزوAمختلف درماني مؤثر بر آكنه شامل اسيد ويتامين شكل سيستميك مورد اروهايي كه بهي از دكي. باشد ها مي بيوتيك آنتي اري ـهاي تج امـه با نكباشد مينيينوـ ايزوترتيرد،ـگي فاده قرار ميـاست

كين ييايزوترتينو 3و4.آكوتان و روآكوتان، در بازار موجود استه باعث ايجاد دوره كباشد ميAي وابسته به ويتامين كرتينوييد خورا

دوره منفرد كي%) 85( ثر مواقعكدر ا .گردد مي بهبودي بلندمدترغم شود ولي به امل ضايعات ميكرفت طوالني و درمان موجب پس

ي باالي اين دارو، دو عامل هزينه باال و عوارض دارويي اثربخشه در انتخاب بيماران براي درمان با اين كمرتبط با آن موجب شده

حال حاضر برخي از در 2و4.ثر دقت صورت گيردكدارو حداهاي آكنه ين عبارتند ازيهاي مصرف ايزوترتينو انديكاسيون

، متوسط مقاوم به درماننه خفيف تا ندولوسيستي و التهابي شديد، آكه باعث كشود يا مواردي مي ه آكنه موجب بروز اسكاركمواردي

ديس ( گردد لي ميكعلت ترس از بدش رد بيمار بهكاهش عملكپوست، فوليكوليت گرم منفي، حد ، چرب بودن بيش از)مورفوفوبيا

مقدمه


چكيده

و همكارانزاده مريم عزيز


10 و 20هاي پسولكل كش ين بهي ايزوترتينو3و4.نتاآكنه فولمينهاي ندوالر و شديد در بازار موجود است و در مورد آكنهگرمي ميلي

ازاي هر به mg1-5/0 با دوزاين دارو مقاوم بالغين و نوجوانان دوز منقسم دوي و روزانه دركصورت خورا يلوگرم وزن بدن بهك

شد ك هفته طول مي20 تا 15طول مدت درمان معموالً .شود تجويز مي هفته فاصله هشتوره دوم درمان، حداقل دنبال آن قبل از شروع د هو ب

ين با قرص ضديزمان ايزوترتينو مصرف هم. بايد وجود داشته باشدين، يتو باشند، فني ه حاوي استروژن نميكبارداري پروژستروني

ل و مواجهه با آفتاب كال ،Aها، محصوالت ويتامين تتراسايكلينين بايد يينوشروع درمان با ايزوترت پيش از5.تداخل وجود دارد

بدي، كرد كهاي عمل امل خوني، تستكآزمايشات شامل شمارش 4و5.زنان تست حاملگي انجام شود گليسريد و در لسترول و تريك

- ين، اثر روي سيستم عضالنيييكي از عوارض جانبي ايزوترتينوشيدگي كمردرد، آرترالژي، ضعف عضالني، كصورت لتي بهكاس

ها و ريت، كلسيفيكاسيون تاندون، آرت(Muscle sprain)عضالني م معدني استخوان كاهش تراكفيزال، ها، بسته شدن زودرس اپي ليگامان

% 50 تا 15 طي مطالعات انجام شده در مقاالت مختلف بين 5.باشد ميايات عضالني كاند، ش ين بودهيه تحت درمان ايزوترتينوكاز افرادي

فزايش باالي مقادير تعدادي ا اند و در نظير ميالژي و ضعف داشته ديده شده Creatine Phosphokinase (CPK)آنزيم كراتين فسفوكيناز

رد بافت كهاي عضالني، شاخص وضع عمل سطح سرمي آنزيم6.است و حتي فيزيولوژيك كعضالني است و سطح آن در شرايط پاتولوژي

دهنده نكروز ن است نشانكها مم افزايش اين آنزيم. ندك تغيير مي در7.دنبال آسيب حاد و مزمن عضالت باشد هآسيب بافتي ب وسلولي

آكنه، افزايش سطح سرمي درين يايزوترتينوبا مصرف برخي مطالعات CPK ي درگيري عضالني در كلينيك بررسي عاليم 8-12.ديده شده است

در 10-15.باشند ميدر حد گزارش موردي يا وكاين بيماران بسيار اندكننده، تغييرات سطح سرمي وامل مخدوشتحقيق حاضر با حذف ع

CPK ي عضالني ناشي از مصرف داروي كلينيك طي درمان و عاليم . استشدهين در بيماران مبتال به آكنه بررسي يايزوترتينو

40باشد و بر روي اين مطالعه كارآزمايي باليني از نوع قبل و بعد مي

هاي پوست و مو در شهر سمنان كه ه به كلينيككنند بيمار مراجعه

) شدت آكنه متوسط تا شديد( ينيانديكاسيون درمان با ايزوترتينوبه مطالعه دارا معيارهاي ورود . جهت درمان آكنه دارند انتخاب شدند

وجود آكنه ندولوسيستيك -1 :باشد هاي زير مي بودن تمامي ويژگي - IU/L160-45( ،2(يه نرمال اولCPKيا آكنه مقاوم به درمان با

Child)باروري زنان در سنين -3، اطمينان از عدم حاملگي در بيمار

bearing)اي ار حرفهك ورزش-4. كنتراسپتيو مطمئني داشته باشنددر صورت انجام فعاليت . فعاليت عضالني انجام ندهد و يا نباشد

CPK ش ساعت تا دادن نمونه خون براي آزماي24عضالني، حداقل اي نظير تشنج، دچار بيماري زمينه- 5 .فاصله زماني وجود داشته باشد

سابقه -6 .بيماري عضالني، بيماري قلبي، بيماري مغزي نباشد . ماه اخير نداشته باشديكي در طي كتحر جراحي، عفونت، تب و بي

سيلين، تتراسيكلين و مشتقات ، آمپيAساير مشتقات ويتامين از-7 ، فوروزمايدرين،يها، كلوفيبرات، مورفين، آسپ وآگوالنآن، آنتي ك - 8 .ندكاستفاده ن بارداري پروژستروني و قرص ضدB آمفوتريسين از ابتدا تا انتهاي درمان از -9 .ل و كوكايين نداشته باشدكاعتياد به ال

در .تغيير دوز دارو نداشته باشد بت دارو استفاده نمايد و نياز بهدوز ثاار براي بيمار كيات انجام ي مصاحبه حضوري جزكطي ي ابتدا در

سپس در صورت موافقت، رضايت آگاهانه از بيمار . توضيح داده شدقبل از شروع درمان . ترتيب بيمار وارد مطالعه شد اخذ شده و بدين

,CBC, TG) اطالعات مورد نياز از بيمار اخذ، سپس آزمايشات معمول

CHOL, FBS, LFT)سرمي همراه سطح بهCPKزاپس . درخواست شد ,Roaccutane Cap 20mg) ينيي ايزوترتينوكآن درمان با داروي خورا

Roche co., Swiss) با ميزانmg/kg/day1-5/0 در پايان . شروع شد امل باليني بهك پس از شروع درمان، معاينه شش و چهار،دوهاي ماه

گيري از آزمون اندازه. انجام شدCPKگيري سطح سرمي ههمراه انداز فروني ، مقايسه چندگانه بن(Repeated measurement) رركم

(Boneferroni) آزمون ،Mann-Whitney testافزار و با نرمSPSS دار معني>05/0P مقادير .ها انجام گرفت تحليل داده 17ويراست .تلقي شد

) معيار انحراف±(ميانگين . زن و مابقي مرد بودند%) 5/82( بيمار 33

سال و 15 سن ترين كم. سال بوده است3/22±4/3 انسن بيماروزن بيماران ) معيار انحراف±(ميانگين . بوده است30باالترين سن

هايافته

بررسيروش

310



كيلوگرم و 40 وزن بيمار ترين كم. كيلوگرم بوده است4/8±8/58توزيع سني و وزني بيماران در . كيلوگرم بوده است80 ترين وزن بيش

مدت بيماري ) معيار انحراف±(ميانگين . آمده است1جدول سال و بيشترين يك مدت بيماري ترين كم. سال بود49/1±85/2

. سال بوده است5/2 ميانه مدت بيماري . سال بودهشتمدت و 2ر جدول بيماران در مقاطع زماني مختلف دCPK ميانگين سطح

داري در مقاطع زماني مختلف و وضعيت معنيCPKميانگين افزايش غير از مقطع شود به طوري كه ديده مي همان. آمده است3در جدول

CPKداري بين ماهه در بقيه موارد تفاوت معنيچهار ماهه تا دوزماني درد و (Mildصورت م عضالني بهيعال. )>05/0P( بيماران ديده شد

از %) 10( نفر چهار، دو ماه پس از شروع درمان در )تگي عضالنيگرفيك از هيچ ماه پس از درمان در شش وچهاراما . بيماران ديده شد

در مقاطع CPK ميانگين تغييرات .م عضالني گزارش نشديبيماران عال ماه پس از درمان نسبت به قبل از درمان در شش و دو، چهارزماني

ه در مردان كطوري به). >05/0P( دار داشت ت معنيزنان و مردان تفاو

ساير مقاطع زماني در زنان و مردان تغييرات در. تغييرات بيشتر بود از مقاطع زماني كي در هيچ CPK ميانگين تغييرات .دار نبود معني

).<05/0P(داري بين بيماران سنين مختلف نداشت تفاوت معني هاي با و بدون درد مان در گروهدر دو ماه پس از شروع CPK تغييرات

مبتال به آكنهبيمارانوزني وتوزيع سني :1-جدول

درصد تعداد مشخصه )سال( سن 20≤

24-20 25≥

8 22 10

20 55 25

)كيلوگرم( وزن 50< 59-50 69-60 70≥

5 11 20 4

5/12 5/27

50 10

ماه پس از درمان با ايزوترتينويينشش، چهار، دو در بيماران مبتال به آكنه قبل CPK سطح حداكثر، حداقلمعيار، ميانه، ميانگين، انحراف:2-جدول

گيري زمان اندازه ينويينشش ماه پس از درمان با ايزوترت چهار ماه پس از درمان با ايزوترتينويين دو ماه پس از درمان با ايزوترتينويين قبل از مداخله پارامتر ميانگين معيار انحراف

ميانه حداقل حداكثر

2/72 4/21

65 45 129

1/82 1/26 5/75

45 156

9/89 8/30 0/83

45 160

1/96 2/32 5/86

45 162

ماه پس از درمان ششوچهار ، دومقاطع مختلف قبل از درمان درCPK تغييرات :3-جدول

CPK (B-A)تغييرات گيري زمان اندازه

P*

A

B خطاي معيار ميانگين ماه پس از درماندو قبل از درمان

ماه پس از درمانچهار ماه پس از درمانشش

88/9

63/17

85/23

23/2

24/3

37/3

001/0

001/0

001/0 ماه پس از درمانچهار ماه پس از درماندو

ماه پس از درمانشش75/7

98/13 96/2

82/2 75 0/0

001/0 007/0 78/1 23/6 ماه پس از درمانشش پس از درمان ماه چهار

بوده است) >05/0P(دار ، در بقيه موارد معني)دو ماه در مقابل چهار ماه پس از درمان(گيري مكرر، غير از يك مقايسه فروني متعاقب آزمون اندازه نتيجه آزمون مقايسه چندگانه بن *

311

و همكارانزاده مريم عزيز


هاي با و بدون درد عضالني ر گروهدنسبت به شروع درمان CPKتغييرات : 4-جدول CPK تغييرات تعداد نمونه درد عضالني

نسبت به قبل از درماندودر ماه CPK تغييرات

نسبت به قبل از درمانچهاردر ماه CPK تغييرات

نسبت به قبل از درمانششدر ماه - 36 7/8 1/13 8/14 4/19 6/21 0/21 + 4 5/20 5/20 3/43 2/11 3/44 3/11

021/0 003/0 302/0 داري وضعيت معني

) =021/0P(و شش ماه ) =003/0P( ماه دار نبود اما چهار عضالني معني

ـ . دار بـود پس از شروع درمان در دو گروه فـوق معنـي كـه طـوري هب داري بيشتر بـود طور معني هتغييرات در آنان كه درد عضالني داشتند ب

.)4جدول (

بيماران در تمام مقاطع زماني پس از CPKها نشان داد اگرچه يافته

دار داشت شروع درمان، نسبت به قبل از درمان افزايش معني)05/0P< (ولي حداكثر سطح سرمي CPKكجز در ي ضمن درمان، به

كه در IU/L162 برابر باCPK ساله با سطح سرمي 18 مرد( بيمار، در )بوده و بيمار بدون عاليم عضالني بودمحدوده رابدوميوليز ن

م يعال. باشد بود كه در محدوده طبيعي ميIU/L160-45محدوده % 10گرفتگي عضالني خفيف تنها در صورت ميالژي و عضالني به

گرديد كه در اين گروه م برطرف يتدريج عال بيماران گزارش شد كه بهي نداشتند نسبت به گروهي كه عاليم عضالنCPK افزايش سطح

.داري باالتر بود طور معني هبخطر ميالژي و با شيوع كمتر آرترالژي در بيماراني كه از

در 5و8و11-14.كنند گزارش شده است ين خوراكي استفاده مييايزوترتينو بيمار مبتال به آكنه تحت درمان با 60بر روي Heudes مطالعه

ي درمان با ه جهت ارزيابي آسيب عضالني طك ،ينيايزوترتينو ميالژي و% 51م عضالني، يبيماران عال% 60، انجام شدين يايزوترتينو

پنج برابر CPK نفر از كل بيماران پنج . داشتندCPKسطوح باالي % 70 اي در مطالعه 8.باشد نرمال داشتند كه براي رابدوميوليز تشخيصي مي

ساله با آكنه شديد كه12-17 نوجوان 217 بر روي FDAكه توسط شد انجام گرفت، استفاده مي% 12ين يها از ايزوترتينو جهت درمان آناين افراد ظرف % 50در بيماران گزارش شد كه CPK باال رفتن گذراي

CPK هفته بعد از قطع درمان بهچهاردو هفته و بقيه افراد ظرف

رغم ادامه دارو در اين مطالعه هيچ موردي از علي. نرمال برگشتند 18-26 بيمار Landau، 442در مطالعه 16. گزارش نشدرابدوميوليز

كردند مورد مطالعه قرار ين مصرف مييساله كه براي آكنه ايزوترتينو CPK افزايش قابل توجه) %58/1( بيمار442 نفر از هفت. گرفتندفعاليت عضالني و تزريق عضالني قبل . را داشتند IU/L5000 بيشتر از نفر دو نفر وجود داشت و تنها هفتاين نفر از ششگيري در از خون به CPK ظرف مدت دو هفتهو نفر از ميالژي شاكي بودند هفتاز اين

در اين مطالعه نيز برخالف مطالعه ما فعاليت 17.سطح نرمال برگشتدر مطالعه .عضالني و تزريق عضالني در بيماران وجود داشت

Kaymak ديد تحت درمان با بيمار با آكنه متوسط تا ش89 كه بر روي نرمال داشتند و تر از حد باالCPK نفر پنجايزوترتينويين انجام گرفت،

بيمار از ميالژي شاكي بود و بقيه بيماران بدون پنج نفر از اين يكتنها باال، CPK نفر از اين بيماران باسهدر اين مطالعه نيز . عالمت بودند

باال داشتند اما CPK بيماردوهاي ورزشي بودند و دانشجوي رشتهه كمحققين به اين نتيجه رسيدند . فعاليت عضالني شديد نداشتند

ن باالي بيمارا CPKفعاليت عضالني شديد تنها علت قطعي براي CPK در اين مطالعه نيز ارزيابي تغييرات سطح سرمي 6.باشد نمي

كه با هدف بررسي عوارض Hull در مطالعه .بيماران انجام نشده است ساله مبتال به آكنه تحت درمان 16-60 بيمار189زوترتينويين روي اي

ينويين با ايزوترت، انجام گرديد1996 تا 1991با ايزوترتينويين، از سال 110 نفر زن و 79. ماه به بيماران داده شدچهارمدت بهmg/Kg1دوز

يكنفر از اين بيماران ديابت وابسته به انسولين، يك . نفر مرد بودندچند بيمار سابقه ابتال نفر مبتال به صرع و تحت درمان با باربيتورات و

بيماران پس % 30به اسپونديلوآرتروپاتي و درمان با تولمتين را داشتند % 10از مدت زمان كوتاهي از كمر درد شاكي بودند كه در كمتر از

دچار % 5/16. موارد درد بيماران با گذشت زمان طي درمان بيشتر شددر اين مطالعه گروه . ترالژي شدند كه با گذشت درمان كاهش يافتآر

بحث

312



اغلب اين بيماران سابقه درد پشت را پيش از . كنترل وجود نداشتاين مطالعه نيز همانند مطالعه ما . درمان با ايزوترتينويين نيز داشتند

آساني قابل كنترل خفيف و گذرا بوده و بهنشان داد عوارض مذكور توان به موارد زير اشاره هاي اين طرح مي از محدوديت18.باشند مي گاهي تمام بيماران در تمام طول درمان، ايزوترتينويين -1: كرد

كردند زيرا گاهي را براي مدت كوتاهي استفاده نميRocheشركت جذب ايزوترتينويين از دستگاه - 2 .ياب بود توليد اين شركت كم

شد به بيماران توصيه مي. گيرد ت ميگوارش، با مصرف غذا بهتر صوركردند كه كه حتماً دارو را با غذا مصرف نمايند اما بيماران عنوان مي

گاهي اين موضوع را فراموش كرده و دارو را با فاصله از غذا مصرف

همين دليل ممكن است اين موضوع در ميزان جذب دارو به. اند كردهبا يا بدون CPKرسد افزايش ر مينظ كلي به طور به. تاثير گذاشته باشد

كنند يك ين استفاده مييايزوترتينو م عضالني، در بيماراني كه ازيعال در CPKگيري سطح سرمي باشد، لذا اندازه خيم مي پديده خوش

.شود بيماران با درد عضالني خفيف توصيه نميتر مريم كي عمومي دكنامه پزش مقاله حاضر از پايان:اريزسپاسگ

ي كده پزشك از معاونت پژوهشي دانشالذ. ي استخراج شده استيحيايها را تامين نموده و زمايشآه هزينه كي سمنان كدانشگاه علوم پزش

ها همكاري داشتند، آوري داده جمع چنين از كليه همكاراني كه در هم .شود قدرداني مي صميمانه تشكر و

1. Habif TP. Acne, rosacea, and related disorders. In: Habif TP, editor. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 4th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2004. p. 162-208.

2. Toosi P, Sadiqha A, Monshi Zadeh H, Toosi R. Evaluation of the efficacy of intermittent Isotretinoin doses in Acne patients. Iran J Dermatol 2003;5(3):256-9.

3. Ghalamkar Pour F, Morravej Farshi H, Zolghadr S. Effects of Isotretinoin on bone density and Calcium homeostasis in patients with Acne Vulgaris. Iran J Dermatol 2006;8(6):448-56.

4. Golforoushan F, Azimi H. The effects of Vit E on reducing mucocutaneus side effects of Isotretinoin. Med J Tabriz Uni Med Sci 2006;28(4):107-10.

5. Sweetman S, editor. Martindale: The Complete Drug Reference. 35th ed. London: Pharmaceutical Press; 2007. p. 1440-2.

6. Kaymak Y. Creatine phosphokinase values during isotretinoin treatment for acne. Int J Dermatol 2008;47(4):398-401.

7. Brancaccio P, Maffulli N, Buonauro R, Limongelli FM. Serum enzyme monitoring in sports medicine. Clin Sports Med 2008;27(1):1-18, vii.

8. Heudes AM, Laroche L. Muscular damage during isotretinoin treatment. Ann Dermatol Venereol 1998;125(2):94-7.

9. Trauner MA, Ruben BS. Isotretinoin induced rhabdomyolysis? A case report. Dermatol Online J 1999;5(2):2.

10. McBurney EI, Rosen DA. Elevated creatine phosphokinase with isotretinoin. J Am Acad Dermatol 1984;10(3):528-9.

11. Tillman DM, White SI, Aitchinson TC. Isotretinoin, creatine kinase and exercise. Br J Dermatol 1990;123(suppl 37):22-3.

12. Bettoli V, Tosti A, Capobianco C, Varotti C. Creatine kinase values during isotretinoin treatment. Dermatologica 1990;180(1):54-5.

13. Tripp TB, Abele DC. Creatine phosphokinase levels and isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol 1986;14(1):130-2.

14. Koransky JS. Creatine phosphokinase levels and isotretinoin therapy. J Am Acad Dermatol 1987;17(5 Pt 1):851-2.

15. Guttman-Yassky E, Hayek T, Muchnik L, Bergman R. Acute rhabdomyolysis and myoglobinuria associated with isotretinoin treatment. Int J Dermatol 2003;42(6):499-500.

16. Brecher AR, Orlow SJ. Oral retinoid therapy for dermatologic conditions in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2003;49(2):171-82; quiz 183-6.

17. Landau M, Mesterman R, Ophir J, Mevorah B, Alcalay J, Harel A, et al. Clinical significance of markedly elevated serum creatine kinase levels in patients with acne on isotretinoin. Acta Derm Venereol 2001;81(5):350-2.

18. Hull PR, Demkiw-Bartel C. Isotretinoin use in acne: prospective evaluation of adverse events. J Cutan Med Surg 2000;4(2):66-70.

Azizzadeh M. et al.

References

313


1390، مرداد5 ، شماره69ي تهران، دورهكنشگاه علوم پزشي، داكده پزشكمجله دانش


The effects of Isotretinoin on serum levels of creatine phosphokinase and musculoskeletal symptoms in patients with acne vulgaris

Maryam Azizzadeh MD.1 Maryam Yahyaee MD.2 Raheb Ghorbani PhD.3*

1- Department of Dermatology, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran. 2- Semnan University of Medical Science, Semnan, Iran. 3- Department of Social Medicine, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Social

Medicine, Faculty of Medicine, Semnan University of Medical Sciences, 5th Km of Damghan Road, Semnan, Iran. Tel: +98-231-4440225 email: [email protected]

Received: April 10, 2011 Accepted: May 23, 2011 Background: Acne vulgaris is a common dermatologic disease. Isotretinoin is one of the medications prescribed in severe cases of acne. Despite its high efficacy, isotretinoin use for acne is associated with some side effects. This study was done to evaluate the effects of isotretinoin on serum levels of creatine phosphokinase (CPK) and musculoskeletal symptoms in patients with acne vulgaris. Methods: This study was done on forty 15- to 30-year-old patients with moderate to severe acne vulgaris recruited from Semnan dermatology clinics in 2010. The participants were all candidates for isotretinoin therapy. Serum CPK levels and musculoskeletal physical exam were checked before the treatment and every 2 months for 6 months. Isotretinoin was prescribed 0.5-1 mg/kg/body weight and continued throughout the study period with the same dosage. Results: Thirty-three (82.5%) patients were female. The mean (±Standard Deviation) age of the participants was 22.3±3.4 years. The mean serum CPK levels increased significantly, (P< 0.05), 2, 4 and 6 months after the treatment, but they remained below the upper limit of normal range (45-160 IU/L), except in an 18-year old patient, which it was 162 IU/L. Moreover, they did not exhibit noticeable musculoskeletal symptoms. Musculoskeletal symptoms, such as mild myalgia, were reported in 10% of the patients but they were relieved gradually. Conclusion: It seems that the increase in serum levels of CPK, with or without musculoskeletal symptoms, in patients who are on isotretinoin, is a benign phenomenon. Therefore, we do not recommend measurement of CPK levels in patients with mild myalgia.

Keywords: Acne, creatine phosphokinase, isotretinoin.

Abstract

گردن خوردگي بند ناف دور پيچو بدون اگازهاي خون بند ناف در نوزادان ب


گردن خوردگي بند ناف دور پيچو بدون امقايسه گازهاي خون بند ناف در نوزادان ب

منصوره شعباني زنجاني *فرين ابراهيمي اديبآناز

دانشگاه علوم پزشكي ، و زايمانزنان گروه .، تهران، ايرانتهران

، ستارخان، خيابان نيايش،تهران :نويسنده مسئول*

، گروه زنان و زايمان)ص(رسول اكرم بيمارستان 021-66515000-9: تلفن



ي از عوامل بروز اختالالت گازهاي خون شرياني و اسيدمي مطرح كناف يخوردگي گردني بند پيچ: زمينه و هدفخوردگي گردني بند ناف با بروز اختالالت در اين مطالعه سعي شده است به بررسي ارتباط بين پيچ. شده است

ون هاي خ نمونهدر اين مطالعه كوهورت، : روش بررسي .گازهاي خون شرياني بند ناف و عوارض بارداري بپردازيمه طي ك) نوزاد95(خوردگي و بدون پيچ) نوزاد92(خوردگي گردني بند ناف شرياني بند ناف از نوزادان با پيچ

، وضعيت pH. بر آبادي متولد شده بودند تهيه و به آزمايشگاه ارسال شدك در بيمارستان شهيد ا1388-89 هاي سالل دفع مكونيوم و آپگار نوزادان در دو گروه مقايسه چنين برخي از عوارض شام گازهاي شرياني، باز اضافي و هم

2 و t-testهاي براي مقايسه از آزمون و شدتوزيع متوسط :ها يافته . استفاده شدpH خون بند ناف در گروه نوزاداني

و اشباعPO2 ،PCO2توزيع ). >001/0P(دست آمد ه ب28/7±1/0 بدون بندناف گردني و 21/7±1/0 گردني نافبا بندO2هفتبروز دفع مكونيوم در نوزادان با بند گردني . داري مشاهده نشد در دو گروه مشابه بوده و اختالف معني

از % 3/5. دست آمد هب%) 1( مورد كه اين ميزان در گروه نوزادان بدون بند گردني يكبود در حالي %) 9/7(مورد ).=461/0P(بود % 7/8ميزان در گروه با بند گردني ه اين ك داشتند 9متر از كنوزادان بدون بند گردني آپگار

باز خون شرياني بند ناف وجود -خوردگي گردني بند ناف با اختالالت اسيد هر چند ارتباطي بين پيچ: گيري نتيجه .ند مرتبط استكالتي را براي نوزاد فراهم كتوانند مش ه خود ميكندارد ولي با دفع مكونيوم

.باز -ي گردني بند ناف، اسيدوز، اختالالت اسيدپيچ خوردگ: ليديكلمات ك

ممكن است (Umbilical cord) ه حوادث مربوط به طناب نافيك اين

باعث ديسترس جنيني و عوارض داخل رحمي شوند مطلب جديدي بار بقراط پيچيدن طناب نافي به دور گردن رسد اولين نظر مي هب .نيستي از خطرات ماه هشتم كي را آن را مورد توجه قرار داده وجنين

اين نظريه را مطرح Harveyدر قرن شانزدهم . بارداري خوانده است ممكن (Nuchal cord)پيچيده شدن بند ناف به دور گردن نمود كه

گير آسفيكسي نوزادي شيوع چشم 1و2.است منجر به مرگ جنين گرددنقش بسيار مهم آن در افزايش مرگ و در كشورهاي در حال توسعه و

عنوان يكي از را به هاي نوزادان، اهميت پيشگيري از آن مير و معلوليتزيرا آسفيكسي در . كند هاي طب مادران و نوزادان مطرح مي اولويت

دليل بسياري از موارد منجر به مرگ جنين شده و در ساير موارد به ري ـشنج و اختالل در يادگيزي، تـهاي مغزي منتهي به فلج مغ بـآسي

هايي از بدن دور قسمت از آنجا كه ممكن است بند ناف به. شود ميخصوص گردن، پيچ بخورد با پيشرفت زايمان و نزول جنين جنين به

به داخل كانال زايماني، انقباضات رحمي ممكن است باعث فشردگي ردگي بند خو بنابراين پيچ. بند ناف و كاهش انقباضات قلب جنين شود

3.عنوان يكي از علل آسفيكسي نوزادي مطرح گردد تواند به ناف ميدور گردن جنين، در حدود خوردگي بند ناف به دور پيچكيوع يش

دور كه وجود يكاند درصد است و محققين نشان داده33-23خوردگي بند ناف به دور گردن با افزايش ميزان افت ضربان قلب پيچ

ير در طول مرحله اول و دوم زايمان، همراه است صورت متغ جنين بهن است كاحتمال اسيدمي شريان نافي را افزايش داده و حتي مم و

از طرف ديگر برخي شواهد نشان داده 4-6.منجر به مرگ جنين شودتواند باعث محدوديت رشد جنين ناف مي خوردگي بند ه پيچكاست

خوردگي عداد پيچشود و شدت اين محدوديت ارتباط مستقيم با ت

مقدمه


چكيده

و همكارانمنصوره شعباني زنجاني


معموالً pH جنين و رساني زايمان طبيعي اكسيژنكطي روند ي 7.دارد pHهاي پايين توانند محدوده يابد از طرفي نوزادان مي اهش ميك

خاصي از جمله عوارض نورولوژيك بدون عارضه 1/7معادل هاي شديد از جمله اسيدمي با اين حال اسيدمي8.نندكخوبي تحمل به

شود و متخصصان م خطر در نوزاد محسوب مييي از عالكيك يمتابولباشد چرا كه دنبال شناسايي علل بروز اسيدمي قابل مالحظه مي هبهاي شديد با مرگ نوزاد و خوبي نشان داده شده است اسيدمي به

1و9و10.مرتبط استشدت عوارض عصبي بهبا بروز خوردگي گردني بند ناف با اين حال هنوز ارتباط بين پيچ

خوبي اختالالت گازهاي شرياني بند ناف و اسيدمي در نوزادان به. اين خصوص وجود دارد هاي متناقضي در شناخته نشده است و يافته

با تمام اين تفاسير، هنوز نتايج مطالعات مختلف در مورد ارتباط خوردگي بند ناف با حوادث حوالي زايمان و وضعيت نوزاد پيچ

اين خصوص اختالف نظرهاي متعددي وجود متفاوت است و درخوردگي بند برخي از مطالعات نتوانستند ارتباطي بين پيچ11-13.دارد

ناتال، وزن ناف و عوارض حين زايمان از جمله مرگ و مير پريهنگام تولد و محدوديت رشد جنيني و آپگار نوزاد در هنگام تولد

دهد ه نشان ميك وجود دارد در مقابل نيز مطالعاتي4و14و15.نندكبرقرار م هنگام كداري با وزن طور معني خوردگي بند ناف به ه بروز پيچك

تولد و محدوديت رشد جنيني، اختالالت ضربان قلب داخل رحمي و آپگار پايين در هنگام تولد، اسيدمي شريان بند ناف و اسيدوز در

مورد ارتباط با توجه به عدم توافق كلي در16-18.نوزادان ارتباط داردالعاده ناتال و اهميت فوق خوردگي بند ناف با وضعيت پري بين پيچ

افي در اين زمينه برآن شديم تا كاين وضعيت و نبود مطالعات مشابه خوردگي بند ناف و بررسي رابطه بين وجود پيچ مطالعه بهكدر ي

.ناتال و گازهاي خون طناب نافي بپردازيم وضعيت پري

ه به بررسي ك بوده (Cohort study)بررسي حاضر از نوع كوهورت

در دو ) پيامد (ناتال پريوضعيت گازهاي خون شرياني و عوارض و بدون ) مواجهه مثبت(خوردگي گردني بند ناف گروه نوزادان با پيچ

جمعيت مورد مطالعه شامل زنان . پردازد مي) منفيمواجهه (آن هاي ه جهت ختم بارداري طي سالكه با حاملگي ترم كبود بارداري

ردهكمراجعه تهران برآبادي ك به بيمارستان شهيد ا1389 و 1388

صورت غيرتصادفي و پياپي و هگيري در اين مطالعه ب نمونه. بودندترتيب مراجعه به بيمارستان و پس از انطباق با شرايط معيارهاي به

بر اساس محاسبه حجم نمونه .گرفت ورود و خروج صورت مي. گرفتند مورد بررسي قرار مي نفر در هر گروه بايستي90تعداد

وجود يا (معيارهاي ورود براي هر دو گروه مواجهه مثبت و منفي به مطالعه شامل مادران باردار با حاملگي ترم ) عدم وجود بند گردني

ي صورت نما قلو، نمايش جنين به ك، حاملگي ت)هفته 42-37(در صورت وجود . خوردگي گردني بند ناف بود ورتكس و پيچ

هاي اي يا نارسايي ارگاني، وجود مالفورماسيون هاي زمينه بيمارينظير پره (الت طبي و حين بارداري مادر كمادرزادي و سابقه مش. شدند نار گذاشته ميكاين مادران از دو گروه ) اكالمپسي و دكولمان

اف نوزادان در هنگام تولد طبيعي زايمان خوردگي گردني بند ن پيچهمين تعداد نيز با توجه به معيارهاي ورود و خروج . شد مشخص مي

خوردگي گردني بند ناف بودند ه در هنگام تولد بدون پيچكنوزاداني .شد ها ثبت مي نيز مشخص و اطالعات آن

آلودگي به مكونيوم در ناتال پرياختالالت حين بارداري و حوادث منظور تعيين گازهاي خون بند به. شد ر دو گروه بررسي و ثبت ميه

شرياني، فشار O2، وضعيت اشباع pHناف شامل ارزيابي شامل شرياني، سطح باز اضافي PCO2 و دي اكسيدكربن PO2سيژن كا

(HCO3 در ليتر ميلي 1-2ميزان ، نمونه خون از شريان بند ناف به(-

شد و يا يخ به آزمايشگاه ارسال ميسرنگ هپارينه تهيه و در مجاورشد ثانيه بعد از تولد كالمپ مي20-30متر از بند ناف، سانتي20-10 ساعت در دماي اتاق تغييري در پارامترهاي كه در روش اخير تا يك

شد و سپس توسط دستگاه استاندارد بررسي مورد مطالعه ايجاد نميازهاي خون بند ناف وضعيت گ بود AVL995ه از نوع كگازهاي خون

. شد عالوه بر اين وزن تولد و آپگار نوزادان ثبت مي. شد تعيين مي 17ويراست SPSSافزار آماري دست آمده با استفاده از نرم ههاي ب داده

صورت ميانگين و هي بمكهاي داده. مورد تجزيه و تحليل قرار گرفتيش داده شده صورت فراواني نما هيفي بكهاي معيار و داده انحرافترتيب از ي بين دو گروه بهيفي و كمكهاي براي مقايسه داده. است

2آزمون ي از آزمون و در متغيرهاي كمStudent’s t-test) در صورت

در صورت عدم تبعيت از . استفاده شد) تبعيت از توزيع نرمالمنظور تعيين چنين به هم. استفاده شدكهاي معادل ناپارامتري آزمون

ناتال از بند ناف با عوارض پريخوردگي گردني رتباط بين وجود پيچا

بررسيروش

316



داري در سطح معني. استفاده شد(Odds ratio)شاخص شانس ابتال . در نظر گرفته شد05/0اين مطالعه در حد

نفر بدون 95خوردگي گردني بند ناف و نفر با پيچ92در اين مطالعه

خوردگي توزيع تعداد پيچ. خوردگي گردني بند ناف متولد شدند پيچ مشخصات اوليه بيماران 2در جدول . آورده شده است1در جدول

متوسط سني مادران شود ه مشاهده ميكگونه همان. آورده شده استمتر از سن مادران در گروه كدر گروه بدون بند گردني به لحاظ آماري

با اين حال، سن حاملگي و سابقه ). =024/0P (بند گردني است نفر از 30سن حاملگي در . باشد بارداري در هر دو گروه مشابه مي

ترم در هاي پره بروز زايمان. هفته بود37متر از ك%) 16(ل مادران كه اين ميزان در كبود % 1/14ه با بند گردني متولد شدند كنوزاداني

به لحاظ آماري ارتباطي بين ه كبود % 9/17نوزادان بدون بند گردني ) =483/0P(در اين مطالعه مشاهده نشد ترم و بند گردني تولد پره

ه با بند ك خون بند ناف در گروه نوزاداني pHمتوسط ). 2جدول (ه اين ميزان در گروه نوزادان ك بود 21/7±1/0گردني متولد شدند

آماري به لحاظ ). 3جدول (دست آمد ه ب28/7±1/0بدون بند گردني ه به كهر چند ) >001/0P(باشد دار مي شده معنيهاختالف مشاهد

با توجه به تعريف اسيدمي . دار نيست لحاظ باليني اين اختالف معنيدر گروه نوزادان با %) 1/1( نفر ك، تنها يهفتمتر از ك pHنوزادان با

در گروه نوزادان بدون بند گردني دچار %) 1/2(بند گردني و دو نفر متوسط باز اضافي در گروه ). 3جدول (شدند ) >1pH(دمي اسي

ه اين ميزان در گروه كباشد مي-3/4±3/2نوزادان بدون بند گردني

ه به لحاظ آماري كدست آمد ه ب- 09/8±9/2نوزادان با بند گردني اطالعات ساير ). >001/0P(باشد دار مي اختالف مشاهده شده معني

و PO2 ،PCO2خون بند ناف از جمله پارامترهاي مرتبط با گازهاي آورده شده 3 در دو گروه مقايسه جدول كيكتف بهاكسيژناشباع شود اختالف مشاهده شده بين ه مشاهده ميكگونه همان. است

در دو گروه با و بدون بند گردني اكسيژن و اشباع PO2 ،PCO2متوسط دفع %) 9/7( مورد هفتچنين هم. باشد دار نمي به لحاظ آماري معني

ه اين ميزان در گروه كمكونيوم در گروه نوزادان با بند گردني ثبت شد شانس ). =006/0P(گزارش شد %) 1( مورد كبدون بند گردني نيز ي

با حدود اطمينان (082/1ابتال دفع مكونيوم در نوزادان با بند گردني ند از نوزادان بدون ب% 3/5دست آمد هب) 021/1-148/1برابر با % 95

ه اين ميزان در گروه با بند گردني ك داشتند 9متر از كگردني آپگار ي بين دو گروه مشاهده دار لحاظ آماري اختالف معني ه بهكبود % 7/8

اين مطالعه در دو گروه ه سن مادران درك از آنجايي ).=461/0P(نشد داري داشت لحاظ آماري تفاوت معني بند گردني و بدون بند گردني به

خون شرياني بند pHه اثر اين تفاوت بر تغييرات كرت داشت ضرو رسونـگي پيـبر اساس همبست. ردـورد بررسي قرار گيـناف نوزادان م

)گروه بند گردني(توزيع بند گردني در نوزادان مورد مطالعه :1-جدول

درصد فراواني فراواني خوردگي گردني بند ناف پيچتعداد دورهاي %6/57 53 دوركي

%1/26 24 دو دور %2/15 14 و بيشترسه دور %100 92 مجموع

مشخصات اوليه مادران در دو گروه مقايسه:2-جدول

بدون بند گردني بند گردني

P

024/0* 1/25±5/5 3/27±8/6 )معيار انحراف ±ميانگين(سن مادران، سال 566/0* 1/38±2/2 3/38±2/2 )معيار انحراف ±ميانگين(سن حاملگي، سال

483/0** 17%)9/17( 13%)1/14( )درصد(ترم، فراواني زايمان پره سابقه بارداري

59%)3/57( 44%)7/42( بارداري اول 21%)7/46( 24%)3/53( بارداري دوم 9%)36( 16%)64( بارداري سوم

6%)43( 8%)57( بارداري چهارم و بيشتر

**298/0

. بود05/0داري و سطح معني2آزمون آماري مورد استفاده ** . بود05/0داري و سطح معنيt-testه آزمون آماري مورد استفاد *

هايافته

317

و همكارانمنصوره شعباني زنجاني


اطالعات مرتبط به وضعيت اسيد و باز و گازهـاي شـرياني بنـد نـاف : 3-جدول نوزادان در دو گروه مقايسه

بدون بند گردني بند گردني

P*

>pH 1/0±21/7 1/0±28/7 001/0سطح >9/2±09/8- 3/2±3/4- 001/0 (Base excess)ز اضافي با

PO2 7/11±4/24 4/9±7/25 383/0

PCO2 9/13±4/48 9/9±6/45 116/0

O2 Satuation 7/20±3/31 2/17±2/36 09/0 . بود05/0داري و سطح معنيt-test آزمون آماري مورد استفاده *

خون شريان بند ناف pHداري بين تغييرات سن مادران و ارتباط معني

ـ ) ل نوزادان دو گـروه ك(نوزادان يب همبـستگي ضـر (دسـت نيامـد هببـا (ردن عامـل بنـد گردنـي كـ نترل كبا ). =152/0P و 106/0پيرسون

ضـريب همبـستگي پيرسـون بـين سـن ) ستگي جزيـي باستفاده از هم محاســبه شــد 06/0ف نــوزادان خــون شــرياني بنــد نــاpHمــادران و

)422/0P= (ديگر ندارندكداري با ي حاظ آماري ارتباط معنيل ه بهك.

دنبال همقايسه وضعيت گازهاي خوني شريان بند نافي ب اين مطالعه به

. ستتولد در دو گروه نوزادان با و بدون بند گردني پرداخته اد ه در گروه نوزادان با بنكهاي اين مطالعه نشان داد هر چند يافته

متر از كلحاظ آماري خون شرياني بند ناف بهpHگردني متوسط لحاظ باليني اين اختالف باشد ولي به نوزادان بدون بند گردني مي

pHه براساس تعريف اسيدمي با كچرا . اي ندارد اهميت قابل مالحظهدر ساير .باشد ، بروز اسيدمي در هر دو گروه مشابه ميهفتمتر از ك

داري وجود لحاظ آماري اختالف معني موارد گازهاي خوني نيز بهطور قابل از سوي ديگر اين مطالعه نشان داد دفع مكونيوم به. ندارد

اي در گروه نوزادان متولد شده با بند گردني بيش از نوزادان مالحظه متركهر چند در دقيقه اول، بروز آپگارهاي . باشد بدون بند گردني مي

مي بيشتر از گروه بدون بند ك در گروه با نوزادان بند گردني 9از دار نشد و از طرف لحاظ آماري معني گردني بود ولي اين اختالف به

بعد از زايمان به پنجديگر آپگار تمامي نوزادان در دو گروه تا دقيقه هيچ ارتباطي بين دورهاي بند گردني با تغييرات . رسيد9بيش از

همواره اسيدمي و . ون شرياني بند ناف مشاهده نشدگازهاي خاختالالت گازهاي خوني نوزاد و ارتباط آن با عوارض نوزادي مورد

اسيدمي از جمله اسيدمي متابوليك با ميزان بااليي از . توجه بوده استن است كرد اعضا در ارتباط است و در موارد نادر ممكاختالل عمل

ه سبب كحدي شديدي باشد وكسي بهاسيدمي متابوليك ناشي از هيپ خون pH مقادير طبيعي 19.هاي آتي شود اختالالت نورولويك در سال

شده گزارش 27/7شرياني بند ناف در مطالعات مختلف در حدود دست آمده در گروه نوزادان بدون بند هه اين ميزان با ميانگين بكاست

دهد، محدوده يشواهد موجود نشان م. گردني اين مطالعه مشاهده شدثر ك ا نشان داد و1/7 تا 04/7توان تا حد طبيعي نوزاد را ميpHپايين را بدون ايجاد 1/7 معادل pHها اسيدمي حين زايمان با جنين

ه در اين بين از اهميت كچه آن. نندك اختالالت نورولوژيك تحمل ميه كباشد چرا ميهفتمتر از ك بهpHاهش كبسزايي برخوردار است

در اين حال ارتباط قابل توجهي با مرگ و اختالالت نورولوژيك .ندك نوزادي پيدا مي

با پنج ( مورد در گروه با بند گردني كدر مطالعه حاضر تنها در ي هفتمتر از ك pHو دو مورد در گروه بدون بند گردني ) دور گردنيلحاظ خون بند ناف در هر دو گروه بهpHه كهر چند . ثبت گرديد

داري داشت ولي متوسط در هر دو گروه بيشتر از اري اختالف معنيآمداليل متعددي . باشد ه اهميت باليني براي آن متصور نميك بود 2/7

دنبال براي بروز اسيدمي متابوليك مطرح شده است و محققان بهاهش بروز كارهاي مناسب جهت ك ه راهيشناسايي اين عوامل و اراي از اين عوامل كي. باشد ر در نوزادان مياسيدمي قابل توجه و مضر

باشد نظر متخصصين مي ها مورد بحث و اختالف ه طي سالك برخي از مطالعات نشان 20.باشد خوردگي گردني بند ناف مي پيچتر خوردگي گردني بند ناف با القاي زايمان، طوالني ه پيچكاند داده

نافي و اختالالت شدن مرحله دوم بارداري، اختالالت اسيدمي شريان ه ك گزارش نشان داده شد كدر ي. ضربان قلب جنين در ارتباط است

خون شرياني بند ناف pHاهش كخوردگي بند ناف منجر به پيچ در 32/7(دار نبود لحاظ باليني معني دست آمده به هشود اما تفاوت ب مي

اسيدمي خوردگي گردني بند ناف احتمال از طرفي پيچ21.)30/7مقابل به نياز مكونيوم، دفع احتمال نتيجه در دهد، مي افزايش نافي را شريان، در ضمن 22.ندك مي بيشتر را تولد حين پايين آپگار و سزارين

تواند باعث محدوديت رشد جنين شود و خوردگي بند ناف مي پيچبنابراين . خوردگي دارد شدت محدوديت ارتباط مستقيم با تعداد پيچ

يباًً تمام مواد غذايي الزم جهت رشد و بلوغ جنين ه تقركجا از آن

بحث

318



ردي كرسد، اختالالت ساختماني و عمل توسط بند ناف به جنين مي بند ناف تاثير مهم و مستقيمي بر پيامدهاي حوالي زايمان دارد و

الت نوزادي از جمله سندرم آسپيراسيون، آنسفالوپاتي كمش در 23.ه استهيپوكسيك و تشنج نوزادي گزارش شد -ايسكميك

ه طول مدت و شدت كشود جنين اسيدمي متابوليك هنگامي ايجاد ميهاي جنين به انرژي سيژن براي تامين نيازهاي سلولكمحروميت امبود كمحققان اسيدوز جنيني را . ندكهوازي را ايجاب متابوليسم بيمبود باز بيش از ك و اسيدوز شديد جنين را mmol/L12باز بيش از

mmol/L16 اند ردهك تعريف. ردند و اسيدوز متابوليك ك نوزاد را بررسي 150,000محققان بيش از

معيار زير ميانگين انحرافدورا با استفاده از گازهاي خون بند ناف، با استفاده از اين معيارها، اسيدوز متابوليك عبارت . در نظر گرفتند

-HCO3 و 3/76متر يا مساوي ك pCO2 و هفتمتر از ك pH: است ازبا . mEq/L13 و كسر بازي حداقلmmol/L7/17متر يا مساوي ك

الج متخصصان زنان و كتوجه به معيارهاي آكادمي طب اطفال و ه اسيدمي شيميايي ك خون بند ناف pHا، مقادير دقيق كمامايي آمري

شريان pHدهند نامشخص است و به هر حال قابل توجه را نشان ميميزان سر بازي بهك متابوليك و ءاه با جز همرهفتمتر از كنافي

در واقع نشانه اسيدوز متابوليك قابل توجه از نظر Eq/L10حداقل گيري عمومي صرفه بودن اندازه نون مقرون بهكتا 20.باليني است

در بعضي از . گازهاي خون در بند ناف مورد تحليل قرار نگرفته استها هنگام تولد انجام مه جنينگيري گازهاي بند ناف در ه ز، اندازهكمراا توصيه كمتخصصان زنان و مامايي، انجمن طب اطفال آمري. شود مي و گازهاي خون بند ناف در بعضي نوزادان pHگيري ه اندازهكاند ردهك

با درجه آپگار پايين انجام شود تا اسيدمي متابوليك از هيپوكسي يا اگرچه تعيين . اهش درجه آپگار افتراق داده شودكساير عوامل آگهي فوري يا باز خون بند ناف از لحاظ پيش-يدوضعيت اس

مي دارد، ولي براي رد حوادث حين كدرازمدت نورولوژيك ارزش .نند مفيد استكتوانند اسيدوز ايجاد ه ميكزايمان خوردگي گردني بند ه هر چند پيچكهاي اين مطالعه نشان داد يافته

گردد ولي اين ون شرياني بند ناف مي خpHاهشي در كناف منجر به اي برخوردار نيست و در لحاظ باليني از ارزش قابل مالحظه اهش بهك

ساير پارامترهاي مربوط به گازهاي خون شرياني نيز اختالف خوردگي گردني بند ناف با اين حال پيچ. شود داري مشاهده نمي معني

را اند شانس بروز آنتو داري دارد و مي با دفع مكونيوم ارتباط معني .افزايش دهد

1. Spellacy WN, Gravem H, Fisch RO. The umbilical cord complications of true knots, nuchal coils, and cords around the body. Report from the collaborative study of cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1966;94(8):1136-42.

2. Collins JH, Collins CL, Collins CC. Silent Risk: Issues About The Human Umbilical Cord. Oakbrook: Illinois; 1990.

3. Clapp JF 3rd, Lopez B, Simonean S. Nuchal cord and neurodevelopmental performance at 1 year. J Soc Gynecol Investig 1999;6(5):268-72.

4. Hankins GD, Synder RR, Hauth JC, Gilstrap LC, Hamond T. Nuchal cords and neonatal outcome.Obstet Gynecol 1987;70:687-91.

5. Sherer DM, Anyaegbunam A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv 1997;52(8):506-14.

6. Romero Gutiérrez G, Estrada Razo S, Chávez Curiel A, Ponce Ponce de León AL. Color Doppler flowmetry values in fetuses with nuchal cord encirclement. Ginecol Obstet Mex 2000;68:401-7.

7. Sørnes T. Umbilical cord encirclements and fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1995;86(5):725-8.

8. Cunningham F. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, NY: McGraw Hill; 2009. p. 577-90.

9. Carey JC, Rayburn WF. Nuchal cord encirclements and birth weight. J Reprod Med 2003;48(6):460-2.

10. Lipitz S, Seidman DS, Gale R, Stevenson DK, Alcalay M, Menczer J, Barkai G. Is fetal growth affected by cord entanglement? J Perinatol 1993;13(5):385-8.

11. Osak R, Webster KM, Bocking AD, Campbell MK, Richardson BS. Nuchal cord evident at birth impacts on fetal size relative to that of the placenta. Early Hum Dev 1997;49(3):193-202.

12. Sørnes T. Umbilical cord encirclements and fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1995;86(5):725-8.

13. Stembera ZK, Horská S. The influence of coiling of the umbilical cord around the neck of the fetus on its gas metabolism and acid-base balance. Biol Neonate 1972;20(3):214-25.

14. Fisher EL. Cord entanglements and fetal prognosis. Obstet Gynecol 1964;23:608-9.

15. Larson JD, Rayburn WF, Crosby S, Thurnau GR. Multiple nuchal cord entanglements and intrapartum complications. Am J Obstet Gynecol 1995;173(4):1228-31.

16. Martin GC, Green RS, Holzman IR. Acidosis in newborns with nuchal cords and normal Apgar scores. J Perinatol 2005;25(3):162-5.

17. Onderoğlu LS, Dursun P, Durukan T. Perinatal features and umbilical cord blood gases in newborns complicated with nuchal cord. Turk J Pediatr 2008;50(5):466-70.

18. Sheiner E, Abramowicz JS, Levy A, Silberstein T, Mazor M, Hershkovitz R. Nuchal cord is not associated with adverse perinatal outcome. Arch Gynecol Obstet 2006;274(2):81-3.

19. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology, Washington, DC, 2003.

Shabani Zanjani M. et al.

References

319


1390، مرداد5، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Umbilical cord blood gases in newborns with or without nuchal cord

20. Victory R, Penava D, Da Silva O, Natale R, Richardson B. Umbilical cord pH and base excess values in relation to adverse outcome events for infants delivering at term. Am J Obstet Gynecol 2004;191(6):2021-8.

21. Onderoğlu LS, Dursun P, Durukan T. Perinatal features and umbilical cord blood gases in newborns complicated with nuchal cord. Turk J Pediatr 2008;50(5):466-70.

22. Schäffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Nuchal cords in term and postterm deliveries--do we need to know? Obstet Gynecol 2005;106(1):23-8.

23. Spellacy WN, Gravem H, Fisch RO. The umbilical cord complications of true knots, nuchal coils, and cords around the body. Report from the collaborative study of cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1966;94(8):1136-42.

320



Umbilical cord blood gases in newborns with or without nuchal cord: a comparative study

Mansoore Shabani Zanjani MD.* Nazafarin Ebrahimi Adib MD.

Department of Obstetrics & Gynecology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Niaiesh St.,

Sattarkhan Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-66515000-9 email: [email protected]

Received: April 27, 2011 Accepted: May 23, 2011 Background: Entanglement of the umbilical cord around fetal neck has been reported to be associated with birth asphyxia. On the other hand, current evidence suggests that umbilical arterial pH analysis provides the most sensitive reflection of birth asphyxia. In this study we aimed to evaluate and compare the umbilical arterial hydrogen-ion concentration (pH) and to analyze the blood gases of neonates with or without nuchal cord. Methods: In this cohort study, 92 newborns with and 95 without nuchal cords were enrolled at Shahid Akbar Abadi Hospital in Tehran, Iran between the years 2009 and 2010. From each newborn an umbilical arterial blood sample was collected to measure pH, base excess and blood gases. Results: There were no statistically significant differences between newborns with or without nuchal cord regarding maternal age, gestational age, and history of pregnancy. The mean pH in the newborns with nuchal cord (7.21±0.1) was significantly less than the value in the newborns without the cord (7.28±0.1), (P<0.001). In contrast, the mean base excess in the newborns with nuchal cord was more than the ones without the cord (P<0.001). Seven newborns (7.9%) in the group with nuchal cord passed meconium during labor while only one (1%) newborn did so in the other group. Conclusion: Our finding showed that nuchal cord had a significant relationship with acidosis in newborns with nuchal cord. However, this finding needs further investigation to reach a common conclusion.

Keywords: Cohort study, hydrogen-ion concentration, nuchal cord, umbilical artery,

Abstract

ميكشيوع آنوريسم آئورت ش

1390ردادم،5 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

سال65مي در جمعيت مردان ايراني باالي كبررسي شيوع آنوريسم آئورت ش

2نايستا ژند، 1رسول ميرشريفي 4علي پاشا ميثمي، 3شهريار شهرياريان *1علي امينيان، 2عليرضا ميرشريفي

جراحي عمومي گروه -1 يكدانشجوي پزش -2 گروه راديولوژي -3 ي اجتماعيكگروه پزش -4

.، تهران، ايرانلوم پزشكي تهراندانشگاه ع تهران، انتهاي بلوار كشاورز، مجتمع :نويسنده مسئول*

جراحي عمومي، بخش )ره( بيمارستاني امام خميني 021-66581657: تلفن



اكثر . باشد مي%2/14 تا 1/4 در مطالعات مختلف بين مسنآنوريسم آئورت شكمي در مردان شيوع: زمينه و هدف مطالعه حاضر در .شوند طور اتفاقي كشف مي لب بهعالمت هستند و اغ بييان به آنوريسم آئورت شكمي كامالمبتال

نهايت در شورمان و ك سال 65جهت فراهم آوردن تخمين دقيقي از شيوع آنوريسم آئورت شكمي در مردان باالي ، مطالعه مقطعيكيدر : روش بررسي .گري صورت گرفت هاي غربال ارزيابي لزوم و يا عدم لزوم اجراي طرح

مراجعه 1387ز در شهر تهران در سال كدر سه مرهاي سونوگرافي به هر دليل به بخشه ك سال 65مردان باالي ننده به ك سال مراجعه65 مرد باالي 240 :ها يافته .ندشدمي بررسي كنمودند از نظر وجود آنوريسم آئورت ش

ه كشكمي يافت شد نفر از افراد، آنوريسم آئورت 24در . مورد ارزيابي قرار گرفتندهاي مختلف سونوگرافي بخشهاي ميانگين قطر آنوريسم . درصدي آنوريسم آئورت شكمي در جمعيت مورد مطالعه بود10گر شيوع اين ميزان بيان

ها نفر از آنكي هك داشتند cm5/5تر از آنوريسم با قطر بزرگ%) 7/1( نفر چهار. بود cm435/1±93/3يافت شده نفر سابقه بيماري فشار خون چهار نفر از اين سهاما . گر سيگاري بود نفر ديكمبتال به بيماري عروق كرونر و ي

با در نظر گرفتن شيوع تخميني مطالعه حاضر و اطالعات جمعيتي ايران، در صورت انجام : گيري نتيجه.داشتندد مور986توان سال در ايران مي65مي در مردان باالي كگري گسترده براي آنوريسم آئورت ش برنامه غربال

گري گسترده اثربخشي انجام غربال -ميلي بيشتر در زمينه هزينهكلذا مطالعات ت. عالمت در سال را تشخيص داد بي .شود سال ايراني توصيه مي65مي در مردان باالي كآنوريسم آئورت ش

.گري مي، آنوريسم، شيوع، غربالكآنوريسم آئورت ش: ليديكلمات ك

Abdominal Aortic Aneurysm (AAA) آنوريسم آئورت شكمي

عنوان بيماري مردان مسن سفيد پوست در نظر گرفته طور گسترده به بهطور ثابت سالگي به50شود و شيوع آن با افزايش سن بعد از مي

هاي اخير افزايش قابل توجهي در بروز در سال .شود افزوده ميگري با سونوگرافي و غربال. شود ميعالمت ديده هاي بي آنوريسم

تر از سه بزرگ( آئورت شكمي نتايج اتوپسي، شيوع آنوريسم سال دنياي غرب 50 درصد در بيماران باالي 3-10را بين ) متر سانتي

درصد 50دنبال پارگي آنوريسم آئورت شكمي تنها به. دهد نشان مي درصد و يا 24د رسند كه از اين افرا بيماران زنده به بيمارستان مي. ميرند درصد بعد از عمل جراحي مي42بيشتر قبل از عمل جراحي و

االت ـدر اي. ن زده شده استـد تخميـ درص78-94 كلي رـمرگ و مي

عنوان پانزدهمين علت مرگ پارگي آنوريسم آئورت شكمي بهمتحده هاي روش 1. سال است55و مير و دهمين علت مرگ در افراد باالي

. برداري مختلفي جهت تاييد تشخيص آنوريسم وجود داردتصويرترين روش، سونوگرافي دسترس ترين و در ترين، غير تهاجمي ارزان

هاي آئورت اكثر مبتاليان به آنوريسم. باشد مي(B-mode)م كشهاي آئورت شكمي شكمي كامالً بدون عالمت بوده و اغلب آنوريسم

با توجه . شوند تكميلي كشف ميهاي صورت اتفاقي در طي ارزيابي بهعالمت آئورت شكمي تا هاي بي به عدم تشخيص برخي آنوريسم

همراه اي به تواند منافع بالقوه گري با سونوگرافي مي زمان پارگي، غربالتر از ن ابعاد آنوريسم را دقيقكاس تي ه سيك با آن. داشته باشد

گيري در پيكند، جهت تشخيص ابتدايي و يا سونوگرافي گزارش ميتر از سونوگرافي بوده اسكن بسيار گران تي هاي كوچك، سي آنوريسم

مقدمه

322-326، 1390 ردادم، 5 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانرسول ميرشريفي


نتايج . دهد و بيماران را در مواجهه با اشعه و ماده حاجب قرار ميMRIالبته بيماران با اشعه . باشد اسكن مي تي قابل مقايسه با سي

از كنند و در موارد وجود كنترانديكاسيون استفاده مواجهه پيدا نميتر ه گرانكاسكن برتري دارد، هرچند تي سير بMRIماده حاجب،

آئورتوگرافي براي تشخيص آنوريسم آئورت شكمي حساس . باشد ميباشد زيرا سايز آنوريسم را كمتر از واقعي تخمين بزند و يا حتي نمي

1-3.دليل وجود ترومبوز در تمام ضخامت، نشان ندهد آنوريسم را به از شيوع آنوريسم آئورت شكمي تخمين دقيقمنظور مطالعه حاضر به

شورمان و ارزيابي لزوم و يا عدم لزوم ك سال 65در مردان باالي گري آنوريسم آئورت شكمي در ميان مردان هاي غربال اجراي طرح

.منظور ارتقاء سطح سالمت در جامعه صورت گرفته است به65باالي

رفته و مطالعه مقطعي صورت گكصورت ي ش حاضر بهپژوهجامعه پژوهشي . صورت تصادفي ساده بوده است هگيري آن ب نمونه

ز كداليل مختلف به سه مر ه بهك سال 65مردان باالي مطالعه را ك بيمارستان دانشگاهي، يكشامل ي(سونوگرافي در شهر تهران

1387طي سال در ) راديولوژيكلينيك كبيمارستان خصوصي و يپس از انجام سونوگرافي مورد نياز . يل دادندك تشمراجعه نمودند،

جهت تعيين سايز B-modeبيمار و اخذ رضايت از وي، سونوگرافي اين در .پذيرفت راديولوژيست انجام ميكمي نيز توسط يكآئورت ش

متر سانتيسهمطالعه تعريف آنوريسم، اندازه آئورت با ديامتر بيش از با خطاي % 5منظور برآورد ميزان شيوع در حد به. يف شده استتعر

نفر محاسبه 240حجم نمونه معادل % 75/2و با دامنه قابل قبول % 5ليه ك پرسشنامه جهت ثبت بهينه كابزار تحقيق شامل ي .گرديد

تورهاي آنوريسم، محل و ابعاد ك فاك، ريسكاطالعات دموگرافيآوري اطالعات از فرم جمعاطالعات خام حاصل. آنوريسم بود

سپس . وارد شد 15ويراست SPSSافزار آماري استخراج و در نرمصورت آماري توصيف ههاي هر يك از متغيرهاي مورد پژوهش ب داده

و ارتباطات متغيرهاي گوناگون نيز با هم مورد تجزيه و تحليل قرار ر دار در نظ معني>05/0Pجهت بررسي ارتباطات آماري . ندگرفت

از بيماران ) شفاهي(الزمه انجام مطالعه، حصول رضايت .گرفته شددر . هيچ تداخلي در روند تشخيص و درمان بيماران ايجاد نشد. بود

وردكهاي درماني بيماران تغيير ن از برنامهكي زمان ارزيابي هيچ

در كليه مراحل . ردندك بيماران خدمات معمول خود را دريافت مينامه اخالق در پژوهش مصوب كميسيون ش، آيينانجام اين پژوه

مدنظر قرار 1370هاي علمي كشور در پزشكي شوراي پژوهش .اند گرفته و پژوهشگران بر آن پايبند بوده

سال و58/72±75/5 ميانگين سني با، نفر240بيماران مورد مطالعه

افراد درصد 4/35. بودندر مت سانتي50/172±65/5ميانگين قدي سابقه بيماري عروق ه، وبود درصد غيرسيگاري 6/64سيگاري و درصد از جمعيت 8/28 . درصد بيماران يافت شد4/40كرونر در

، اين مطالعهدر . كردند مورد مطالعه سابقه فشار خون باال را ذكر مي سال مشاهده 65 درصد مردان باالي 10آنوريسم آئورت شكمي در

متر سانتي93/3±435/1 هاي يافت شده ميانگين قطر آنوريسم. رديدگاز . متر بود ميلي70متر و حداكثر قطر ميلي30با حداقل قطر آنوريسم

5/4كمتر از ) درصد2/79( مورد 19 آنوريسم يافت شده، قطر 24شيوع كلي . متر بود سانتي5/5تر از متر و چهار مورد بزرگ سانتي

7/1متر، سانتي5/5تر از آئورت شكمي با قطر بزرگهاي آنوريسم، %)58( بيمار 14محل آنوريسم آئورت شكمي در . درصد بود

به شرايين ايلياك ) %75( بيمار 18سم آئورت در ي آنور.اينفرارنال بودچهار آنوريسم هاي سونوگرافي، بر اساس يافته. امتداد نداشتند

داراي پالك ) %5/87(آنوريسم 21داراي ترومبوز جداري و ) 7/16%( سال 08/74±67/6بيماران با آنوريسم، ميانگين سني . اند كلسيفيه بوده

ميانگين قدي و سني در . بودمتر سانتي25/173±03/5و ميانگين قدي بين . داري نداشتند بيماران با و بدون آنوريسم تفاوت آماري معنير، و سابقه داشتن سيگار كشيدن، سابقه داشتن بيماري عروق كرون

ديامتر (فشار خون باالي شرياني با وجود آنوريسم آئورت شكمي چهاراز . داري وجود نداشت ارتباط معني) متر سانتي3آئورت بيش از

متر، سانتي5/5تر از نفر داراي آنوريسم آئورت شكمي با قطر بزرگرونر سيگاري و يك نفر نيز سابقه بيماري عروق ك%) 25(تنها يك نفر بين سيگار كشيدن و سابقه بيماري عروق كرونر با وجود . داشته استداري وجود متر ارتباط معني سانتي5/5تر از هاي با قطر بزرگ آنوريسم نفر با آنوريسم آئورت شكمي با قطر چهار نفر از سه.نداشتدليل تعداد به. متر سابقه فشار خون باال داشتند سانتي5/5تر از بزرگ

.گيري نمود توان به قطعيت نتيجه در مورد وجود اين ارتباط نميكم

هايافته

بررسيروش

323

ميكشيوع آنوريسم آئورت ش


هاي آئورت شكمي با قطر كم از ريسك پارگي كمي آنوريسمهاي باشند، تا آنجا كه ريسك پارگي براي آنوريسم برخوردار مي

4-5هاي اهميت و براي آنوريسم متر بي سانتيچهارتر از كوچكمتر سانتي5-7 هاي درصد در سال و در آنوريسم1-3متر تنها سانتي

طي بررسي Fleming 1.رسد درصد در سال مي6-11ميزان بهگري، شيوع آنوريسم آئورت شكمي را هاي غربال سيستماتيك برنامه

گري ذكر نموده و به اين نتيجه رسيد كه غربال%4-8در مردان مسن ناشي از آنوريسم را تا مير. مرگ وتواند يآنوريسم آئورت شكمي م

طي متاآناليز Cornuz 2. ساله كاهش دهد65-75 درصد در مردان 43مي را در مردان كگري، شيوع آنوريسم آئورت ش هاي غربال برنامه

در Lovell 3. درصدي نشان داد2/14تا 4/1ميزان سال به60باالي با %20م آئورت شكمي را بيمار، شيوع آنوريس90اي بر روي مطالعه

در اين مطالعه تنها عامل . متر بيان نمود سانتي6/3ميانگين قطر كننده مستقل وجود آنوريسم آئورت شكمي، داشتن بيماري پيشگويي

CI95%= 87/0 Odd’s Ratio=.4 36/0-08/2 (عروق كاروتيد بودHanly بيمار ارجاعي به كلينيك قلب و 415 در طي بررسي بر روي

9/9روق، شيوع كلي آنوريسم آئورت شكمي را در اين جمعيت عه تمامي كتخمين زد ) در زنان% 95/3در مردان و % 1/14(درصد

5. سال يافت شد60موارد آنوريسم آئورت شكمي در افراد باالي گري آنوريسم آئورت ه غربالكي از اين است ك حاLindholtتحقيقات

اهش مرگ و مير دراز مدت كسبب تواند تر مي مي در مردان مسنكش گري مردان در مطالعه بعدي نشان داد كه غربالوي 6.ها گردد آنمورتاليته . ساله در دانمارك مقرون به صرفه بوده است73-63

اختصاصي ناشي از آنوريسم آئورت شكمي در مقايسه با گروه كنترل، رد ه بسياري از مواك اعالم نمود Kim 7. درصد كاهش يافت67

اجرا آنوريسم آئورت شرياني بهگري دنبال غربال هتيو بكهاي ال جراحيگري ه روش غربالكاند و بر اساس اين آمار اعالم نمود درآمده

8. بيمار مبتال به آنوريسم را نجات دهد11توانسته است ساليانه جان Spencerسالمت نشده احساس گري باعث كاهش نشان داد كه غربال

كثيري از مردان ميزان سالمتي خود را در طي سال بعد درصد. استگري بدون گري، مشابه و يا حتي بهتر از زمان پيش از غربال از غربال

گري آنوريسم آئورت شكمي يافت كه در طي غربال در نظر گرفتن اين

ه نتايج مطالعات ك اين در حالي است 9.شده و يا خير، توصيف كردندگري آنوريسم آئورت شكمي باعث مختل بالديگر نشان دادند كه غر

شدن كيفيت زندگي افراد با آنوريسم آئورت شكمي و افراد با كيفيت هاي آئورت آنوريسم 10.شود گري، مي زندگي پايين پيش از غربال

باشند كه از اين تعداد مرگ در آمريكا مي15,000ساالنه عامل حدود از ميان افراد 11.باشد ي مرگ ناشي از آنوريسم آئورت شكمي م9000

درصد بيماران قابل 10- 25دچار پارگي آنوريسم آئورت شكمي تنها آمريكا نهاد پيشگيري در كي 12.باشند ترخيص از بيمارستان مي

(US preventive services task force) پيشنهاد كرده است كه مردان اند يك سيگار كشيدهشان ساله كه در هر زماني از زندگي75-65

در گروه .)Bتوصيه رده (ي انجام دهند فگري با سونوگرا نوبت غربالاند سود و زيان ناشي از گاه سيگار نكشيده ساله كه هيچ65-75مردان كه تبيين يك نتيجه كلي طوريه باشد، ب گري بسيار نزديك مي غربال

مي در كگري بيماري آنوريسم آئورت ش غربال 13.باشد سخت مي سال با كرايترياي سازمان بهداشت جهاني جهت 65الي مردان بامي در صورت كآنوريسم آئورت ش: امال سازگاري داردكگري غربال

اي درمان پذيرفته شده. بروز پارگي با مرگ و مير بااليي همراه استبيماري . نظير ترميم اندوواسكوالر يا جراحي اندوآنوريسمورافي دارد

در رشد و بزرگ شدن آنوريسم و صورت اي به سير شناخته شدهعالمت بيماري فاز نهفته بسيار طوالني و بي. نهايت پارگي آن دارد

عالمت باقي مانده و در بسياري از موارد ها بي ه سالك دارد، به طوريخطر گري بي سونوگرافي روش غربال. شود ميداده تنها با پارگي نشان

آنوريسم الكتيو جراحي.مي استكو پذيرفته شده آنوريسم آئورت شدر مقايسه با جراحي اورژانس در مي در مراحل اوليه كآئورت ش

نتايج مطالعه حاضر .داردتري بسيار پايينمرگ و مير مراحل پيشرفته در cm5/5هاي با قطر بيش از از آنوريسم%7/1 شيوع كي از يكحا

گري ربالدر صورت انجام غ. باشد سال ايراني مي65ميان مردان باالي مرد با 32872طور متوسط هشور بك سال 65گسترده در مردان باالي

ه ك يافت خواهد شد cm5/5مي با قطر بيشتر از كآنوريسم آئورت شمي در اين كگري گسترده براي آنوريسم آئورت ش با برنامه غربال. گيري نمود نفر در سال پيش986توان از مرگ حدود گروه سني ميگري تايج اين مطالعه، مطالعات بيشتر در زمينه لزوم غربالبا توجه به ن

سال ايراني 65مي در مردان باالي كگسترده آنوريسم آئورت ش .شود توصيه مي

بحث

324

و همكارانرسول ميرشريفي


1. Fillinger MF. Abdominal aortic aneurysem: evaluation and decision making. In: Cronenwett JL, Johnston KW, editors. Rutherford’s Vascular Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders: 2010; p. 1920-7.

2. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;142(3):203-11.

3. Cornuz J, Sidoti Pinto C, Tevaearai H, Egger M. Risk factors for asymptomatic abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis of population-based screening studies. Eur J Public Health 2004;14(4):343-9.

4. Lovell MB, Harris KA, Derose G, Forbes TL, Fortier M, Scott B. A screening program to identify risk factors for abdominal aortic aneurysms. Can J Surg 2006;49(2):113-6.

5. Hanly AM, Javad S, Anderson LP, Horgan J, Kelly CJ. Screening for abdominal aortic aneurysms in cardiovascular patients. J Surg Res 2006;132(1):52-5.

6. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ 2005;330(7494):750.

7. Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms based on five

year results from a randomised hospital based mass screening trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32(1):9-15.

8. Kim LG, Scott RA, Thompson SG, Collin J, Morris GE, Sutton GL, Wilson NM; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Implications of screening for abdominal aortic aneurysms on surgical workload. Br J Surg 2005;92(2):171-6.

9. Spencer CA, Norman PE, Jamrozik K, Tuohy R, Lawrence-Brown M. Is screening for abdominal aortic aneurysm bad for your health and well-being? ANZ J Surg 2004;74(12):1069-75.

10. Wanhainen A, Rosén C, Rutegård J, Bergqvist D, Björck M. Low quality of life prior to screening for abdominal aortic aneurysm: a possible risk factor for negative mental effects. Ann Vasc Surg 2004;18(3):287-93.

11. Gillum RF. Epidemiology of aortic aneurysm in the United States. J Clin Epidemiol 1995 Nov;48(11):1289-98.

12. Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, Sayers RD. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89(6):714-30.

13. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for abdominal aortic aneurysm: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;142(3):198-202.

Mirsharifi R. et al.

References

325



The prevalence of abdominal aortic aneurysm in Iranian male population over 65 years old

Rasoul Mirsharifi MD.1 Naista Zhand MD.2 Shahriar Shahriyarian MD.3 Alipasha Meysamie MD.4 Alireza Mirsharifi MD.2 Ali Aminian MD.1*

1- Department of Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Medical Student, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Radiology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Community Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Surgery,

Imam Khomeini Hospital Complex, End of Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-66581657 email: [email protected]

Received: November 03, 2010 Accepted: April 10, 2011 Background: Prevalence of Abdominal Aortic Aneurysm (AAA), estimated by various studies, ranged from 4.1% to 14.2% in men older than 60 years. Most cases of AAA are asymptomatic and often discovered incidentally. Approximately the initial presentation in 12% of cases of AAA is sudden rupture with subsequent high mortality. This study was performed to evaluate the prevalence and screening necessity of AAA among Iranian men older than 65 years old. Methods: In this cross-sectional study, men older than 65 years, who referred for ultrasound examination to three different centers in Tehran, Iran at the year 2008 were included for evaluation of size of the abdominal aorta and presence of AAA. Results: A total of 240 men older than 65 years enrolled in this study. AAA was found in 24 of the participants with prevalence rate of 10% in the studied population. Mean diameter of detected aneurysms was 3.931.435 cm. In 4 (1.7 %) subjects, aneurysms greater than 5.5 cm in diameter were detected. One of these four subjects had the history of coronary artery disease and one was cigarette smoker. Three out of four had history of hypertension. Conclusion: Considering the estimated prevalence rate of AAA by the current study and the population of Iranian men older than 65, implementing of mass screening for AAA in this group would detect 986 asymptomatic cases each year. Therefore, the authors recommend further studies about the cost-effectiveness of mass screening for AAA among Iranian men above 65 years.

Keywords: Abdominal aortic aneurysm, aneurysm, prevalence, screening.

Abstract

زودرس مهار شده در به تعويق انداختن زايمان MVM پروژسترون اثر

1390 ردادم، 5 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

گزارش موردي: ورتبروبازيالردوليكواكتازي

عليرضا خوشنويسان *سيد سينا احمدي ابهري

،تر شـريعتي كبيمارستان د ، جراحي اعصاب گروه .، تهران، ايراني تهرانكدانشگاه علوم پزش

جالل آل احمد، راهبزرگتهران، :نويسنده مسئول*

0919-1079007: تلفن بيمارستان دكتر شريعتيemail: [email protected]


بروز . هاي داخل مغزي خرگ يعني اتساع و افزايش طول و پيچيدگي غيرطبيعي سردوليكواكتازي :زمينه و هدفه عدم توجه به پديده باليني فوق كگذارد تظاهرات عصبي مختلفي دارد ه بر مغز ميكچنين حالتي بر حسب اثراتي

معرفي .هاي تهاجمي يا نامناسب شود هاي اشتباه و احتماالً عوارض ناشي از درمان ن است منجر به تشخيصكممتعادل، عدم ، )رتريكآديز(لم كه با شروع ناگهاني اختالل تكاي است ساله58شود زن ه گزارش ميكموردي : بيمار

هاي مختلف تصويرنگاري مغز، با استفاده از روش. بستري گرديدبيشتر جهت بررسي مراجعه و سرگيجه و تهوع بيمار . بوديدوليكواكتازدهنده ابتال به ه نشانك مشاهده شد ورتبروبازيالرهاي الفي شدن سرخرگكاتساع شديد و

بدون هر دوليكواكتازي ناشي از ابتال به كپي آن عاليم نورولوژي اي و در هاي زمينه نترل عاليم مربوط به بيماريكبا و ك با تغييرات هموديناميدوليكواكتازيه ك با توجه به آن: گيري نتيجه .نوع مداخله تهاجمي ترخيص گرديد

ايات ك خطر نيست توجه به شبدونهاي تهاجمي مراه است و درمانهموستاتيك و اثرات فشاري بر ساقه مغز هنترل كارانه عوارض بيماري و نيز ك نترل عاليم با درمان محافظهكتازي و كا نورولوژيك و تشخيص زودرس دوليكو

. به بيمار استكمكل كاي مفيدترين ش هاي زمينه عاليم بيماري

.وبازيالرورتبرهاي ، شرياندوليكواكتازي: ليديكلمات ك

هاي داخل مغزي منجر به تشخيصي اتساع و افزايش طول سرخرگ

و گاهي هم مگا (Dolichoectasia)ه دوليكواكتازي كشود باليني مي و يا سيستم ورتبروبازيالرل كي شك، آنوريسم دودوليكواكتازيهاي س يافته براسا1-3.شود الفي ناميده ميك ورتبروبازيالر

ترين مغزي پس از مرگ، شايعشناسي آنژيوگرافيك و مطالعات بافتاغلب 4-6.شود درگيري در سيستم سرخرگي ورتبروبازيالر مشاهده مي

و در تاريخچه طبي 7 سال بوده64مبتاليان، مردان با ميانگين سني آترواسكلروز نقش مهمي . وجود داردآنان افزايش فشار خون شرياني

ن است تغييرات كتر مم روز بيماري دارد اگرچه در افراد مسندر بان كودكمشاهده بيماري در . بارز آترواسكلروتيك هم مشاهده نشود

طوري كه به 8.استبودن اين بيماري دهنده چند عاملي نشانريزي عضالت الزي اينتيما و خونپهاي الميناي داخلي، هيپر پارگي

ون در عروق متسع ريان خج 9.جدار شريان گزارش شده است ان ـصورت برگشت جري ن است بهكه ممكنحوي عي است بهـرطبيـغي

ته كه خود منتهي به ترومبوز و سكخون در سرخرگ مبتال باشد ياتر و كوچكهاي انسداد مستقيم شريان و موجبگردد ميمغزي

هاي صورت غيرمستقيم بروز آمبولي در بخش ديستال سرخرگ بهسوم دوه تا حدود كعالوه بر عاليم ايسكميك 10و11.دشو ميمغزي

عاليم فشار بر ساقه مغز و مواردشود، در بقيه موارد را شامل ميعاليم فلج اعصاب مغزي تحتاني، 12.گردد اعصاب مغزي مشاهده مي

.رد مخچه و هيدروسفالي از جمله اين مشاهدات استكاركاختالل متر در ميلي17/3عي شريان بازيالر ه متوسط قطر طبيك با توجه به آن

دوليكواكتازيهاي تشخيصي كي از مالكسطح پونز است يهاي ورتبروبازيالر متر در شريان ميلي5/4ورتبروبازيالر قطر بيشتر از

تواند مؤيد معاينات هاي راديولوژيك مي بررسي 13.باشد مي .نورولوژيك و تشخيص بيماري باشد

ت ـايـكا شـ ب89ماه دست در دي دار راست اله خانهـ س58مار زن ـبي

مقدمه

معرفي بيمار

327-330، 1390 ردادم، 5 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانعليرضا خوشنويسان


مغزي بدون ماده حاجبCT Scan: 1-شكل

CT Angiography: 2-شكل

رتريك، سرگيجه، عدم تعادل و آلمي ديزكشروع ناگهاني اختالل ت. ري شدتر شريعتي تهران بستكتهوع در بخش اورژانس بيمارستان د

، افزايش فشار خون شرياني، دودر تاريخچه طبي، ديابت نوع هيپرليپيدمي و بيماري عروق كرونر وجود داشت، دو سال قبل از

منجر به ضعف عضالت نيمه چپ كه ته مغزي كمراجعه سابقه سوجود كي لمي ديس فازكهاي همان طرف و اختالل ت صورت و اندام

ي بيمار براساس مقياس گالسكو هنگام بستري هوشيار. داشته استمتر جيوه، ساير عاليم حياتي ميلي100/170، فشار خون شرياني 15

رتريك بود و در معاينات عصبي آبيمار ديز. نرمال ارزيابي گرديدنيستاگموس افقي دوطرفه، ضعف محيطي نيمه چپ صورت، انحراف

سمت راست در داخل سمت راست و انحراف زبان به بهكوچكزبان ضعف عضالت . سمت مقابل حين خروج از دهان داشت دهان و به

اساس شرح حال ره بكسمت چپ بدن در حد دو پنجم وجود داشت

هاي ورتبروبازيالر پر نشريا. Magnetic Resonance Angiography: 3-شكل شود مشاهده ميو خم و متسع پيچ

س پاتولوژيك و اختالل حسي كرفل. شد يافته جديدي محسوب نمي مختلFinger to noseاي نات تعادلي، معاينه مخچهـدر معاي. بارز نبود

مغزي بدون ماده CT Scanدر .بود ولي ساير معاينات قابل انجام نبودهاي بازيالر دوطرفه همراه با اتساع شريان) 1ل كش(حاجب

چنين ، هم)2ل كش (CT Angiographyكلسيفيكاسيون عروقي و در Magnetic resonance angiography هاي ، شريان)3ل كش( مغزي

جز آن هو خم و شديداً متسع مشاهده گرديد و ب پيچ ورتبروبازيالر پرهاي در بررسي .نگاري مشهود نبود يافته ديگري در تصوير

و mg/dl198لسترول ك، mg/dl184آزمايشگاهي قند سرمي ناشتا هاي آزمايشگاهي طبيعي فتهساير يا. داشتmg/dl170گليسريد تري

هاي تهاجمي قابل توجه درمانكبا توجه به ريس .گزارش شده بودبيمار با تشخيص . در اين بيمار تصميم به درمان طبي گرفته شد

اهنده فشار ك ورتبروبازيالر تحت درمان با داروهاي دوليكواكتازيهاي سرم و داروهاي ضدپالكتي آسپيرين و خون شرياني و چربي

لم بيمار بهبودي كپس از دو هفته درمان، ت. لوپيدگرول قرار گرفتكبيمار به . امالً برطرف گرديدكرد، سرگيجه و تهوع كقابل توجهي پيدا

درمانگاه قلب و عروق و غدد مترشحه داخلي ارجاع گرديد و توصيه .گيري نمايد شد درمان خود را در درمانگاه نورولوژي پي

هاي داخل مغزي با ميزان وقوع ، بيماري سرخرگدوليكواكتازي

هاي ورتبروبازيالر را درگير ثراً شريانكه اك درصد است 8/5 تا 06/0

بحث

328

زودرس مهار شده در به تعويق انداختن زايمان MVM پروژسترون اثر

1390 ردادم، 5 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

، هموستاتيك و اثرات فشاري ك اغلب با تغييرات همودينامي14.ندك مي منجر به فلج اعصاب مغزي تحتاني و هكهمراه است بر ساقه مغز

در صورت بروز هيدروسفالي، 15.گردد ميرد مخچه كعملاختالل در 16.پذير است امكاندرمان با استفاده از شانت ونتريكولوپريتونئال

ه عاليم نورولوژيك شديد و مانع زندگي معمول بيمار باشد كمواردي ضرورت Recanalizationترومبوليز داخل مغزي همراه با

ها خالي از خطر نيست، گونه درمان ينه اك با توجه به آن17و18.يابد ميايات نورولوژيك ك و دقت در شدوليكواكتازيتشخيص زودرس

هاي چنين توجه به بيماري ي و همكلينيكهاي پارا بيمار و ارزيابي. به بيمار استكمكل كها مفيدترين ش نترل آنكاي و زمينه

ار محترم بخش كار خانم جعفري همكاري سركاز هم :سپاسگزاري .شود تر شريعتي سپاسگزاري ميكجراحي مغز و اعصاب بيمارستان د

1. Yu YL, Moseley IF, Pullicino P, McDonald WI. The clinical picture of ectasia of the intracerebral arteries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45(1):29-36.

2. Resta M, Gentile MA, Di Cuonzo F, Vinjau E, Brindicci D, Carella A. Clinical-angiographic correlations in 132 patients with megadolichovertebrobasilar anomaly. Neuroradiology 1984;26(3):213-6.

3. Iwama T, Andoh T, Sakai N, Iwata T, Hirata T, Yamada H. Dissecting and fusiform aneurysms of vertebro-basilar systems. MR imaging. Neuroradiology 1990;32(4):272-9.

4. Schwaighofer BW, Klein MV, Lyden PD, Hesselink JR. MR imaging of vertebrobasilar vascular disease. J Comput Assist Tomogr 1990;14(6):895-904.

5. Giang DW, Perlin SJ, Monajati A, Kido DJ, Hollander J. Vertebrobasilar dolichoectasia: assessment using MR. Neuroradiology 1988;30(6):518-23.

6. Ubogu EE, Zaidat OO. Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death: a cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(1):22-6.

7. Nijensohn DE, Saez RJ, Reagan TJ. Clinical significance of basilar artery aneurysms. Neurology 1974;24(4):301-5.

8. Read D, Esiri MM. Fusiform basilar artery aneurysm in a child. Neurology 1979;29(7):1045-9.

9. De Georgia M, Belden J, Pao L, Pessin M, Kwan E, Caplan L. Thrombus in vertebrobasilar dolichoectatic artery treated with intravenous urokinase. Cerebrovasc Dis 1999;9(1):28-33.

10. Romi F, Kråkenes J, Thomassen L, Tysnes OB. Dolichoectasia of the intracranial arteries and stroke. Tidsskr Nor Laegeforen 1999;119(20):3004-5.

11. Pessin MS, Chimowitz MI, Levine SR, Kwan ES, Adelman LS, Earnest MP, et al. Stroke in patients with fusiform vertebrobasilar aneurysms. Neurology 1989;39(1):16-21.

12. Hirsh LF, Gonzalez CF. Fusiform basilar aneurysm simulating carotid transient ischemic attacks. Stroke 1979;10(5):598-601.

13. Sahlbeck R, Busse O, Reinhold WD. MRI findings in megadolicho-basilar artery. Cerebrovasc Dis 1993;3:309-12.

14. Sacks JG, Lindenburg R. Dolicho-ectatic intracranial arteries: symptomatology and pathogenesis of arterial elongation and distention. Johns Hopkins Med J 1969;125(2):95-106.

15. Caplan LR. Posterior Circulation Disease: Clinical Findings, Diagnosis, and Management. Boston: Blackwell Science, 1996.

16. Brandt T, von Kummer R, Muller Kuppers M, Hacke W. Thrombolytic therapy of basilar artery occlusion: predictions for recanalization and good clinical outcome. In: Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, del Zoppo G, editors. Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke III. Berlin: Springer-Verlag; 1995. p. 343-8.

Khoshnevisan A. et al.

References

329




Vertebrobasilar dolichoectasia: a case report

Alireza Khoshnevisan MD. Seyed Sina Ahmadi Abhari MD.*

Department of Neurosurgery, Shariati Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of

Neurosurgery, Shariati Hospital, Jalal Al-Ahmad St., Tehran, Iran. Tel: +98-919-1079007 email: [email protected]

Received: April 09, 2011 Accepted: May 02, 2011 Background: Vertebrobasilar dolichoectasia is defined as a prominent elongation, dilatation and tortuosity of the vertebral and basilar arteries. Ectatic basilar arteries may cause different neurological symptoms by several mechanisms including compressive effects and embolic or ischemic events. Case presentation: In this report we present a 58-year old female patient who was admitted in Dr. Shariati General Hospital in Tehran, Iran with complaints of dysarthria, vertigo, ataxia and nausea. Neuro-imaging procedures (brain CT scan, CT angiography, and an MRI study of the blood vessels or MRA) were performed. Dilation and elongation, as well as tortuosity of the vertebral and basilar arteries revealed the diagnosis of vertebrobasilar dolichoectasia. The patient was discharged from the hospital following the control of underlying diseases and neurological symptoms related to dolichoectasia without undergoing any invasive procedures. Conclusion: Paying attention to any minor or major neurological symptoms, as well as underlying medical conditions along with the conservative control of symptoms can be most helpful. Invasive interventions in a chronically ill patient can be very risky, therefore, medical management including control of associated or underlying diseases is recommended as the first line of treatment.

Keywords: Dolichoectasia, vertebrobasilar artery.

Abstract

experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006


Contents

The prevalence of extended-spectrum beta-lactamases and CTX-M-1 producing Escherichia coli in urine samples collected at Tabriz city Hospitals.......................................................................................273

Soltan Dallal M.M, Azarsa M, Shirazi M.H, Rastegar Lari A, Owlia P, Fallah Mehrabadi J, Sabbaghi A, Molla Aghamirzaei H, Shamkani F, Avadis Yans S, Mobasseri G, Bakhtiari R, Sharifi Yazdi M.K.

The acute effects of cardiac resynchronization therapy on severity of mitral regurgitation in end-stage heart failure patients................................................................................................................................279 Bagherzadeh A.A, Tavakoli T, Moshkani Farahani M.

The preparation of albumin as a biological drug from human plasma by fiber filtration.........................283

Mousavi Hosseini K, Heidari M, Yari F.

One-year outcome of Senning operation in children with transposition of the great vessels.....................289

Shahmohammadi A, Mortezaian H, Alipour M.R.

Preoperative pulmonary function tests in different surgical approaches of adolescent idiopathic scoliosis.....................................................................................................................................................296 Ameri Mahabadi E, Qomashi I, Mirzade Javaheri M, Nikoui F.

Comparison of efficacy and side-effects of Oxybutynin and Tolterodine in the treatment of overactive bladder.....................................................................................................................................................302 Ghanbari Z, Esmaeili Me, Eftekhar T, Esmaeili Mo, Miri E.

The effects of Isotretinoin on serum levels of creatine phosphokinase and musculoskeletal symptoms in patients with acne vulgaris...................................................................................................................309

Azizzadeh M, Yahyaee M, Ghorbani R.

Umbilical cord blood gases in newborns with or without nuchal cord: a comparative study....................315

Shabani Zanjani M, Ebrahimi Adib N.

The prevalence of abdominal aortic aneurysm in Iranian male population over 65 years old...................322

Mirsharifi R, Zhand N, Shahriyarian Sh, Meysamie A, Mirsharifi A, Aminian A.

Vertebrobasilar dolichoectasia: a case report...............................................................................................327 Khoshnevisan A, Ahmadi Abhari S.S.

Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 8, Nov 2006: 14-21


Volume 64 Number. 1 April 2007


Volume 68 Number 7 October 2010


Volume 69 Number 5 August 2011

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, S.B. Hashemi, V. Nikoui, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 69 Number 5 August 2011

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

Documents

Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.5, August 2011