Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.1, April 2011

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1390 فروردين 1شماره 69دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي يرانشوراي دب

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد ،جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكترخان، دكتر زاهد حسين

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي،جواد ميكائيلي، دكتر دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

بهنام هاشميسيد ، دكتر محمد علي نويان اشرفدكتر، نادره بهتاشدكتر

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202، ساختمان آموزش، طبقه اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد كي كشور، به نويسندگان مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسيون نشريات علوم پزش )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1390 فروردين 1شماره 69دوره

1390 فروردين، 1ماره ، ش69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

1.....................................................هاي موثر براي ايمونوتراپي تومور و توليد سلول(DC1)هاي دندريتيك در القاي بلوغ سلولTتاثير مايع رويي لنفوسيت

كيكاوس غالمي ،وحيد نجاتي، نوروز دليرژ ،بخش ميثم گنجي، فرح فرخي، معصومه اسدي

10........................................................................................................................ بالغ سالم در خرگوشيبر دانسيته استخوان تجويز هورمون رشداتاثر عليرضا باهنر ، وجهيعليرضا، پژمان مرتضوي ،منوچهر نخجواني، سارنگ سروري، محمد سعيد احراري خوافي

16...................................(PCR) اي پليمراز روش واكنش زنجيره با ينيبال هاي نمونه ازجدا شده اشريشياكلي در CTX-M-1 بتاالكتاماز مقاومت ژن شناسايي محمدآذرسا ي،صباغ الريآ، ييرزايمالآقام هدروشا، يالر رستگار العزيزعبد، اشراقيان رضا محمد، يمهرآباد فالح ليجل ي،مبصر گلناز، دالل سلطان يمهد محمد

22................................................................................................................تاثير عصاره الكلي بره موم بر درمان كراتيت تجربي كانديدايي در خرگوش چي امير توكمه، علي اصغر طهراني، عبدالغفار اونق، ر آهنگريعلي اصغ

29......................................................................پس كرونري بررسي تاثير پريكارديوتومي خلفي بر بروز فيبريالسيون دهليزي پس از عمل جراحي الكتيو باي علي دباغ كامران قدس،، نيا محمد كاظم عرب مهنوش فروغي،، مهران شاهزماني محمد قميسي،، لطيف گچكار ي منفرد،محمود بهشت، علي اصغر بلوريان

36................................................................ مورد29گزارش : روش فلپ آزاد هاي سر و گردن به جراحي سرطاندرنتايج عمل جراحي بازسازي نقص بافتي كوروش توانگر، ايرج حريرچي، مهدي فتحي، حميدرضا فتحي

43.........................................................................................................تشخيص بيماران مشكوك به سل ريوي بدون خلط استفاده از روش القاي خلط در حميدرضا ابطحي، محمدرضا زاهدپور اناركي، غالمرضا درخشان ديلمي، راد سروش سيفي سيروس جعفري،، شارت رحيمي ب عنايت صفوي،

49........................................................................................................................... با سرانجام نامطلوب بارداريتريال بزاقك فلور با ارتباط بينبررسي مرضيه جعفري حوريه صادري،، مريم ربيعي رخساره صادقي،

55...........................................................................هاي تهران در آزمايشگاهمخمري يقارچي ها عفونت دري يداياندك ريغ وي يداياندكي مخمرهاي فراوان شعاري گرام محسن ، قزوينييداع روشنك، زاده يچرس آرزو، ينيز دهيفر ،يهاشم جمال ديس

63.............................................................................................................................................................................يگزارش مورد: كندروم نسج نرم فاطمه نيلي احمد ابادي، شمس شريعت تربقان، هايده حائري

1390فروردين،1 ، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

راهنماي نويسندگانطور كامل رعايت شـده و از آيين نگارش زبان فارسي به -1-1: اصول كلي -1هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، كار بردن كلمات خارجي كه معادل هب

يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دنـد تهيه و تحويل دفتر مجله گر ) نسخه كپي

صورت يك ستوني و يك خط درميـان بـا رعايـت حاشـيه ه و ب A4طرف كاغذ يك -1-4 .گذاري شوند تايپ گردند و همه صفحات شماره) متر حداقل دو سانتي(الزم

و در ساير مجالت مان براي ساير مجالت ارسال نگردد طور همز مقاله ارسالي به مقالـه لـوح فـشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) ليسي و غيره حتي به زبان انگ (با اعمال آخرين اصالحات مورد نظر، پس ) باالترياWord 2003 با برنامهترجيحاً(

نوع مقاالت پذيرفتـه -1-6 .از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجله ارايه گردد ن بـا تجربـه كـافي و از نويـسندگا ( مقـاالت مـروري ،تحقيقـي شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گـزارش مـوردي مـي ) صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت درجه علمي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف و در چهار پاراگراف با عناوين باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي باشـد و در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي چكيده انگليسي. قرار گيرد

Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion هاي بخش بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد سؤاالت بدون پاسخي كه اين -3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضـوع كـه چگونـه نتـايج ايـن تحقيـق و گويد ميها پاسخ تحقيق به آن اختصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. تواند به رفع ابهامات كمك كند مي

به نحوي بايد نوشته شود كه : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6علمي طراحـي : شـامل ، را تكـرار كنـد نويـسنده مقالـه آن، تجربه اي بتواند با هر خواننده

مـدت زمـان -)مـثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات : تحقيقهـاي ها و نمونه سوژه -2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري اجراي طرح و پي

ايـن قـسمت (گيري و منطق تعداد نمونه روش نمونه . مالك انتخاب ومورد آزمون هاي ورود و الك م -)گيرد بسيار مهم است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي

اخـالق در رعايت مـوازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعات -3 .خروج به مطالعه نام كـشور و شـركت -7هاي آماري آزمون -6گيري ابزارهاي اندازه -5 پژوهش

رعايـت اصـول علمـي -1: دقيـق ارايـه نتـايج :ها يافته. ها دستگاه سازنده مواد و -Range (2 ميانـه بـا -حدود اطمينـان گزارش ميانگين با -گزارش عدد با درصد (

كننـده هاي مهم و تعيـين جز يافته به دست آمده ههاي ب پرهيز از نشان دادن همه يافته بـه ازاي كه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسباستفاده -3

نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود جدول يكحه تايپي صف سههر

قـرار عنوان جدول باالي آن و در نمـودار زيـر آن و باشد سياه و سفيد و دوبعدي با توجه به محدوديت صفحات مجله، بديهي اسـت از تكـرار .)با ذكر شماره (گيرد

، اند در جـداول و بـالعكس بايـد اجتنـاب نمـود رايه مطالبي كه در متن آورده شده ادست آمده ههاي ب آثار و اهميت يافته -1 :بحث .دنجداول و نمودارها فارسي باش

ذكر نتايج تحقيق مـشابه ديگـران و ذكـر مغـايرات و مـوارد -2ها و محدوديت آن توضـيح مـوارد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده نقض

ي بـراي ادامـه يراهنمـا -5 دست آمـده هپذيري نتايج ب اربرد عملي و قابليت تعميم كدر مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضـافه شـده ، تحقيق خود يا ديگران

طور قطعـي به و شودكار گرفته شده در متن بايستي قيد هشماره منابع ب : منابع .استضـمن انطبـاق كامـل تعـداد . ضـافه گـردد ترتيـب ا از عدد يك شروع و به بايـد

ترتيب ظهور، بهها متن دقيق رفرانسمحتواي مقاله و ليست انتهايي آن، هاي رفرانسمنـابع .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . در فهرست منابع آورده شوند

نـام / عنوان كتاب / فصل/ عنوان/ فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام: (صورت كتاب هب :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ ويسندگان كتابن

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / عنوان كامـل ژورنـال / نوان مقاله ع/ نام)/ خانوادگي نام: (صورت مقاله همنابع ب ــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار ــح مهرانگي ــسين، پورناص ــاني ح . كاوي

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ؛1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:الكترونيكمقاله نشريه در نسخه CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

هـا بايـستي همـراه توضـيحات آن ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)ر دنباله متن اصلي مقالـه جداگانه و د

هاي اسكن شده استفاده از در ارايه عكس . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد صـورت هاي ارسـالي بايـستي بـه عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـام نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد نويسنده و جهت نصب

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :اله بايستي شامل موارد زير باشد اصل مق -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشدهاي علمي درباره يك موضوع خاص يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله هـا و مقـاالت مـسئول نوشـته نويـسندگان -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

نوتراپي تومورو ايمدرهاي موثر هاي دندريتيك و توليد سلول در القاي بلوغ سلولTتاثير مايع رويي لنفوسيت

1390 ، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

(DC1)هاي دندريتيك در القاي بلوغ سلولTتاثير مايع رويي لنفوسيت تومورايمونوتراپيهاي موثر براي و توليد سلول

1فرح فرخي، *1معصومه اسدي

2نوروز دليرژ، 1بخش ميثم گنجي 1كيكاوس غالمي، 1وحيد نجاتي

ده علومكشناسي، دانش ت زيس گروه-1 يكده دامپزشكنولوژي، دانشو ايم گروه-2

دانشگاه اروميه، اروميه، ايران ده كاروميه، دانشگاه اروميه، دانش :نويسنده مسئول*

5715915199: دپستيك ،شناسي علوم، گروه زيست 09357860101: تلفن

email: [email protected]

16/11/1389: تاريخ پذيرش18/10/1389: تاريخ دريافت مقاله

امروزه ،باشند پاسخ ايمني بر عليه تومور ميي قادر به القا(DC) كهاي دندريتي ه سلول كنجاآاز : زمينه و هدفهاي در مطالعه حاضر سلول. ها در ايمونوتراپي تومور وجود دارد ارگيري اين سلولك هاي در ب عالقه فزاينده

هاي از سلول بخشي: روش بررسي .ندشدمنظور استفاده در امر تحقيقات و ايمونوتراپي تومور بررسي به كدندريتيروز و سپس به مدت پنجمدت به IL-4و GM-CSFحضور چسبند در ميكه به پالستيك اي خون محيطي هسته كت

PHA، PHA-activated T cells Conditioned شده باكتحري T و مايع رويي لنفوسيتTNF-α, PLY-IC روز نيز با دو

Medium ارزيابي كهاي دندريتي سلول خواري تعيين فنوتيپ، قدرت بيگانه شت داده شد و بررسي مورفولوژيكك هاي توليد شده مورد سنجش ينكميزان سايتوو لوژنآنش مختلط لكوسيتي كهاي توليدشده در وا سلول توانايي.شد

هاي سطحي نظير ولكلوشده با اين روش داراي افزايش بيان م هاي دندرتيك توليد سلول :ها يافته .قرار گرفتCD80، CD83 ،CD86 ،HLA-DRباالي كم و قدرت تحريكها داراي توانايي فاگوسيتوز اين سلول. بودند

DC1هاي دندريتيك توليد شده از نوع ها مشخص شد سلول با سنجش نسبت سايتوكين.ودند بTهاي لنفوسيتهاي ي توسط مايع رويي سلولكهاي دندريتي ارامدتر سلولكدهنده القاي بلوغ ها نشان اين داده: گيري نتيجه.باشند مي

تواند منجر به تور بلوغ ميكعنوان فا بهمايع رويي استفاده از اين . شده بودند تحريك PHA كه باباشد مي Tلنفوسيت هاي امل هر چه بيشتر استراتژيكان تكو ام ارامدتر با توانايي ايمونوتراپي تومور باشدكي كهاي دندريتي توليد سلول .ندك را فراهم زمايشگاهآ توليد شده در كهاي دندريتي ها با استفاده از سلول نوتراپي بيماريوجديد در ايم

. تومورايمونوتراپي، T، لنفوسيت كهاي دندريتي سلول: ليديكلمات ك

هاي خون هاي اخير محققين توانستند از مونوسيت در طي سالنند و ك را توليد Dendritic Cells (DC) هاي دندريتيك محيطي سلول

GM-CSF و IL-4ها تحت تاثير ونوسيتشت مكه با كردند كگزارش هاي استفاده ها پايه و اين يافته1شوند هاي دندريتيك حاصل مي سلول

اين 2.ردندكريزي هاي دندريتيك در ايمونوتراپي را پي از سلولهاي ايمني هستند كه با عوامل بيگانه مواجه ها اولين سلول سلولاي عفوني، خود ايمني، ه شوند و نقش مهمي در رابطه با بيماري مي

همچنين در بيماري خود ايمن . پيوند، آلرژي و سرطان دارندهاي دندريتيك اولين نظر از نوع و محل ايجاد آن، سلول صرفيابند و هايي هستند كه به محل مراجعه و در آن تجمع مي سلول

.رسانند هاي ايمني نيز خود را به محل مي دنبال آن ساير سلول به

هاي ها، در مورد فيزيولوژي سلول به سبب افزايش يافتهچنين مه يهها در ايجاد پاسخ ايمني با استفاده از ارا دندريتيك و اهميت آن

ها در درمان سرطان بسيار باال ار بردن اين سلولك هژن، اميد ب آنتيه از كد ن در خون محيطي وجود داردندريتيك سلول دو نوع 3.باشد مي

ويني متفاوتي برخورداركردي و تكي، عملهاي فنوتيپ ويژگي هاي دندريتيك بيان گرديده ه براي سلولكهايي ويژگي4.ندباش مي

ه كژن نتيآننده ك هاي عرضه ترين سلول عنوان قوي ها را به اين سلول Tهاي سلولكويژه در تحري هزي را در ايجاد پاسخ ايمني بكنقش مر

هاي ها در ايجاد پاسخ ين سلولا. سازد دست نخورده دارند، مطرح مي بادي وابسته به سلول نتيآايمني، خود ايمني، دفع پيوند، عفونت و

Tدليل ظرفيت باالي خود بهكهاي دندريتي سلول .، دخالت دارند MHC I, IIهاي ولكدر عرضه پپتيدهاي ايمنوژن به همراه مول

مقدمه

1-9، 1390 ، فروردين1 ، شماره 69ان، دوره تهريكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانصومه اسديمع

1390، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

يكتحري اي همه نده و بيان گيرTهاي توانند باعث فعال شدن سلول مي(Co-stimulator)امروزه 5.ها گردند ينك سايتو و چسبنده و توليد

براي ايمونوتراپي سرطان كهاي دندريتي منظور استفاده از سلول به مغز استخوان يا خون محيطي و +CD34هاي ها را از دو منبع سلول آن

هاي سلول البته توليد. نندك مياخذهاي خون محيطي يا مونوسيت مستلزم بيوپسي و تهيه مغز +CD34سازهاي از پيشكدندريتي

ها در خون منظور افزايش تعداد آن بهGM-CSFاستخوان و يا تزريق و شتهها به تيمار اضافي نياز دا باشد و هر دوي اين روش محيطي مي

ته توجه داشت ك بايد به اين ن6.دنهمراه دار خطراتي را براي بيمار بهعلت توان منحصر به فرد آن در بهكهاي دندريتي سلول از استفادههك In vivoصورت بهTژن در سلول نتيآهاي اختصاصي به غاز پاسخآهاي ايمني سلولي ميزبان جهت منظور تقويت پاسخ بهIn vitroو

سرطان، مورد توجه شديد ايمونوتراپيهاي ويروسي و معالجه بيماريهاي هاي منتج شده از سلولDCليد ان توك و ام7قرار گرفته است

هاي ميزان مورد نياز، هم در مدل صورت آزمايشگاهي و به ساز، به پيشزمايش زمايشگاهي و هم در معالجات انساني، به طراحي و آآ

نتايج اخير 8.رده استك كمك DCهاي جديد مبتني بر توليد روش ،CD40L شده داراي كتحري T هاي دهد مايع رويي لنفوسيت نشان مي

TNF-α و IFN-g ه ك ها عالوه بر اين باشد و لنفوسيت ميCD40 L بروز زمايشگاهي نيز آ محلولي در محيط CD40 Lدهد، قادر به توليد ميتواند ميCD40 L با داشتن Tهاي مايع رويي لنفوسيت. باشد ميهمچنين . ندكرا القا CD80 وCD86 ي مثلك تحريكمكهاي ولكمول

ه كباشد ميIFN-gحاوي شده كتحري T هاي لنفوسيتمايع رويي myeloid DC (CD11c1)ميلوييد اين سايتوكين قادر به تقويت بلوغ

ايمونوتراپيهاي منظور تقويت بنيان ه بهكدر اين تحقيق، 9.باشد ميهاي از منوسيتكهاي دندريتي سرطان صورت گرفت، توليد سلوليابي به روش ت، تا ضمن دستخون افراد سالم، مد نظر قرار گرف

در خارج از بدن و كهاي دندريتي مناسب براي توليد انبوه سلولها، از اين ردي آنكهاي مورفولوژيكي، فنوتيپي و عمل تعيين ويژگي

ها براي بررسي پاسخ ايمني بيماران سرطان در خارج از بدن و سلول .نيز مطالعات باليني بهره گرفت

هاي ولـد سلـمنظور تولي به و لي استـ تحلي-فيـن مطالعه توصيـاي

تا شهريور1388نوتراپي تومور از تيرماه سال و مناسب ايمكدندريتيده زيست فناوري دانشگاه اروميه ك پژوهشClean room در1389

در تمامي مراحل از محيط : ها شت، سايتوكينكمحيط .صورت گرفت - mM2 ،Lه به آن ك )انگلستان ،Gibco شركت( RPMI-1640شت ك

شركت(سيلين پني U/ml100، )مريكاآ، Sigma شركت(گلوتامين Sigma ،مريكاآ(، g/ml100 استرپتومايسين )شركت Sigma ،مريكاآ(

% 10 و)مريكاآ، Sigma شركت() M 5- 10 ×5/2( مركاپتو اتانول -2FBS )شركت Gibco ،در .بود، استفاده گرديد اضافه شده )انگلستان

،GM-CSF )Peprotech از u/ml1000هاي ينكاين مطالعه از سايتو TNF-α از ng/ml10 ) آمريكا،Peprotech( IL-4 از u/ml500 و )آمريكا

)Peprotech،آمريكا ( و ng/ml20 از PLY-IC )Peprotech،آمريكا ( .استفاده شد

نترل و كر دو گروه ها د شت اين سلولك: كهاي دندريتي سلولشتكاز سه فرد ) U/ml200( خون هپارينه ml50مقدار . تيمار انجام شد

RPNI-1640محيط كشت ml50خون هپارينه با .داوطلب اخذ گرديدول كه حجم آن كخون رقيق شده به آرامي بر روي فاي .رقيق گرديد

مجموعه خون رقيق شده و . گرفت برابر خون رقيق نشده بود قرار . دقيقه سانتريفوژ گرديد15مدت بهg800با سرعت فايكول

كه در حد فاصل (PBMC)اي خون محيطي هاي تك هسته سلولآوري فايكول و خون رقيق شده جمع شده بودند به آرامي جمع

منظور حذف فايكول همراه آن با دست آمده به هب PBMCگرديد و دقيقه 10مدت بهg450مخلوط و با سرعت RPMI 1640محيط كشت

RPMIهاي حاصل مجدداً با محيط كشت سلول. سانتريفوژ گرديد

با PBMCمنظور حذف پالكت همراه مخلوط و اين بار به 1640تعداد و ميزان زنده . دقيقه سانتريفوژ گرديد10مدت بهg200سرعت

دست آمده با استفاده از هاي خون محيطي ب هاي تك هسته بودن سلولاي خون محيطي هاي تك هسته سلول .عيين گرديدرنگ تريپان بلو ت

هاي دندريتيك مورد كه در مرحله قبل تهيه شده بود براي توليد سلول سلول در 5/1- 3×10 6به تعداد PBMCهاي سلول .استفاده قرار گرفت

در محيط كشتT25 در هر فالسك كشت ml5مقدار ليتر و به هر ميليRPMI-1640 سيلين حاوي پني)U/ml100 (استرپتومايسين

)g/ml100( ،2ME) M 5- 10 ×5/2 (FBS )10 (%ساعت دومدت به بعد از اتمام زمان . رطوبت انكوبه گرديد% 90و C 37، 5 %CO2 در

هايي كه به فالسك نچسبيده بودند با دو بار انكوباسيون سلول بررسيروش

2



ها را هاي چسبنده كه اكثريت آن شستشوي آرام جدا شدند، به سلول GM-CSF(دادند، محيط كشت جديد به اضافه ها تشكيل مي سيتمنو

U/ml1000 (و IL-4) U/ml500 (در روز .اضافه و كشت داده شدهاي حاوي به فالسك IL-4و GM-CSFسوم مجدداً مقادير مشابهي از

كه قبالً k562هاي توموري خون عصارة سلول. سلول اضافه گرديددر روز پنجم . اضافه گرديدچهار روز ژن تهيه شده بود عنوان آنتي به

TNF-α) ng/ml10 ( وng/ml20 از PLY-IC 50 % مايع رويي(TCM) ه كهاي دندريتيك اضافه گرديد جهت كمك به فرآيند بلوغ سلول

استفاده FCMنترل از اين مايع رويي كگروه تيمار نام گرفت، اما در ا استفاده از بافر هاي دندريتيك توليد شده ب در روز هفتم سلول.نشدPBS حاوي EDTA )mM5/0 ( برداشت و از نظر مورفولوژي، فنوتيپ

و توليد Tهاي خواري و تحريك تكثير لنفوسيت و قدرت بيگانه .ها مورد مطالعه قرار گرفت سايتوكين

هاي كشت داده شده از مورفولوژي سلول: وپيكروسكمطالعه ميون محيطي تا مرحله اي خ هاي تك هسته اولين مرحله كشت سلول

وسيله ميكروسكوپ ههاي دندريتيك بالغ ب نهايي برداشت سلولهاي مختلف مورد بررسي قرار گرفت كه يينما معكوس با بزرگ

هاي جزئيات تغييرات مورفولوژيك در طي دورة كشت و ويژگي .ه گرديده استيدست آمده در بخش نتايج ارا ههاي دندريتيك ب سلول

در روز هفتم : وسيله فلوسايتومتري هحي سلول ببررسي فنوتيپ سطهاي دندريتيك به ها، اكثريت سلول دليل بالغ شدن سلول كشت به

هاي چسبنده نيز با اضافه كردن در آمدند و معدود سلول حالت شناورمدت بهC 37 انكوبه كردن در و) EDTA )mM5/0حاوي PBSبافر

دست آمده بعد از يك بار ههاي ب سلول. دقيقه برداشت گرديدند15سرم موش بود به % 2بافر كه حاوي همين درFACSر فشستشو با با

اسيون بدر پايان زمان انكو. انكوبه شدC 4 دقيقه در30مدت ها شستشو شده بعد از رساندن حجم آنFACSها مجدداً با بافر سلول

اضافه بهيپ اربوطه يا كنترل ايزوتبادي م آنتي l10 مقدار l100به . انكوبه گرديدندC 4 دقيقه در45مدت

شسته FACSبار با بافر ها يك بعد از اتمام زمان انكوباسيون سلول -FACSCalibor )Bectonشده بالفاصله با دستگاه فلوسيتومتري

Dickinson افزار نتايج حاصل با نرمشدهآزمايش ) آمريكاCellQuest .مورد آناليز قرار گرفت

منظور سنجش قدرت به: مختلط لكوسيستي آلوژن و اتولوگواكنش

از نظر تحريك ) هاي محرك سلول(هاي دندريتيك توليد شده سلولواكنش مختلط ) دهنده هاي پاسخ سلول (T هاي تكثير لنفوسيت

. ير انجام گرفت آلوژن و اتولوگ به شرح ز(MLR)لكوسيتي و با خلوص بيش از فراد داوطلب ا PBMCآلوژن از Tهاي لنفوسيت

، 1:5(هاي مختلف با نسبت T لنفوسيت 10 5تعداد . تهيه گرديد% 80 روز در پنجمدت هاي دندريتيك مخلوط و به با سلول) 1:20 و 1:10

% 10به اضافه RPMI-1640گرد در محيط كشت اي ته خانه96پليت كشت CO2% 5 و C 37 در دمايl200 انساني در حجم ABسرم Tهاي هاي دندريتيك تنها، لنفوسيت هاي حاوي سلول خانه. دداده ش

عنوان شاهد در به%) PHA) 5/2 تحريك شده با Tهاي تنها و لنفوسيت متيل تيميدين Ciµ1در روز پنجم به هر خانه مقدار . نظر گرفته شد

)انگلستان، H3 thymidine( )Amersham( راديواكتيو دار شده با نشانها توسط سلول . ساعت ديگر انكوبه گرديد18مدت اضافه و به

بر روي فيلتر ) انگلستان- ICNشركت (Cell Harvesterدستگاه هاي هايي از فيلتر كه حاوي سلول بخش .زي منتقل گرديدونيتروسلول

ml2بود جدا و در ويال مخصوص قرار گرفته مقدار برداشت شدهزان تابش پرتو بتا از مي. محلول سنتيالسيون به هر ويال اضافه گرديد

شركت (گر بتا مدت يك دقيقه توسط دستگاه شمارش هر نمونه بهWallac-صورت تمامي آزمايشات به .شمارش و ثبت گرديد) فنالند

Count Per Minute صورت دست آمده به هسه تايي انجام و نتايج ب

(CPM) محاسبه و گزارش گرديد. از بيد Lμ 20 :كهاي دندريتي خواري سلول قدرت بيگانهگيري اندازه

در 5/2× 108با غلظت FITC ((Sigma)كنژوگه با (التكس فلورسانت دقيقه اپسونيزه5/7مدت به+AB سرم lμ5ليتر در هر ميلي

(Opsonized)بيد اپسونيزه شده با سپس . شد lμ20هاي سلول از لظتبا غ )ردن عامل بلوغكروز هفت، قبل از اضافه ( بالغ دندريتيك

بافر lμ60ردن كليتر مخلوط شده و با اضافه در هر ميلي25/1× 107 ،mM9/0 CaCl2 ز،كگلو PBS، mM5(خواري مخصوص بيگانه

mM5/0 MgSO4 5/0 و %FBS ( لي كحجم بهlμ100 رسيد ) درهاي تيمار به ميكروپليت حاوي گروه ).گرد اي ته خانه96 روپليتكمي

48مدت جز بيد التكس به هم مواد بهاي شاهد حاوي تما همراه گروهبعد از .انكوبه شدرطوبت % 90و C 37 ،5 %CO2 ساعت در دماي

منظور ها برداشت شده و به ساعت انكوباسيون، سلول48اتمام كننده خاموش شدن فلورسانت سطح سلول با بافر خاموش

3



Quenching buffer )NaCl9/0% بافر سيترات ،Mμ13 و تريپان بلو mg/ml25/0 (دند شسته ش)g300 ،10دقيقه .( و IFN-، IL-4 ،IL-10آزمايش مربوط به : ينكسايتو گيري اندازه

IL-12 هاي ينكسايتوگيري يت اندازهكوسيله هب صورت جداگانه به IFN- ،IL-4 ،IL-10 و IL-12 (Peprotech)دليل انجام گرفت ولي به

و IFN-شود، ميزان توليد جا توضيح داده مي كار در يكتشابه روش IL-4 در مايع رويي تست MLR و ميزان توليد IL-10 وIL-12 در مايع

مورد سنجش قرار كهاي دندريتي شت سلولكرويي روز هفتم IL-12و IFN-، IL-4 ،IL-10 مربوط به تست Capture Abاز .گرفت

خانه 96 به هر خانه پليت µl100مقدار بهµg/ml1تهيه شده با غلظت شش و براي هر نمونه آزمايش دو خانه در نظر گرفته شد. اضافه شد

سطح پليت . جفت خانه نيز براي نمونه استاندارد در نظر گرفته شدهر خانه .انكوبه شداتاق شب در دماي كمدت ي به پوشانده شده و

آب اضافي شسته شده وµl300، Wash buffer بار با چهارپليت اضافه و µl300، Block bufferبه هر خانه پليت .پليت گرفته شد

سههمانند مرحله . ساعت در دماي اتاق انكوبه شديكمدت بهآوري شده هاي مربوطه مايع رويي جمع به خانه. شستشو انجام شد

طور بادي استاندارد نيز به همچنين آنتي. صورت دوتايي اضافه شد هبطور به شش خانه به و تا صفر تهيه شدng/ml20سريالي از رقت

ساعت دومدت سطح پليت پوشانده شده و به. دوتايي اضافه گرديد . شستشو انجام شدسههمانند مرحله . در دماي اتاق انكوبه شد

Detection Ab با غلظت گفته شده در پروتكل تهيه شد و به هر خانه µl100ساعت در دومدت به سطح پليت پوشانده شده و. اضافه شد -Avidin. شستشو انجام شدسههمانند مرحله .ي اتاق انكوبه شددما

HRP Conjugate به هر خانه تهيه شد و1:2000با غلظتµl100 همانند مرحله . دقيقه در دماي اتاق انكوبه شد30مدت اضافه شد و به

ABTS liquid substrate از µl100 به هر خانه. شستشو انجام شدسهگر ه تغيير رنگ پليت با استفاده از دستگاه قرائتبا مشاهد. اضافه شد

ODمتوسط . قرائت شدnm405 و با طول موج (Awerness)يزا اال Curve expert (version 0/7)دست آمده محاسبه با استفاده از برنامه هب

صورت موجود در نمونه تعيين و به IL-12 و IFN- ،IL-4، IL-10 مقدارng/mlگزارش شد . هاي ابتدا سلول :PHA تحريك شده با Tمايع رويي لنفوسيت توليد

ر شده از نمونه ك طبق روش ذ(PBMC)ي خون محيطي ا هسته كت

ml5 همراه با PBMCهاي سلول.خون افراد داوطلب استخراج گرديدسيلين حاوي پنيRPMI-1640 در محيط كشتT25در فالسك كشت

)U/ml100( ،استرپتومايسين) g/ml100 (ساعت در شرايط دومدت به بعد از اتمام . وبه گرديدكان) %90(و رطوبت CO2%) C 37، )5 دماي

هايي كه به فالسك نچسبيده بودند با دو بار زمان انكوباسيون سلول به T لنفوسيت ml/6 10×2 شستشوي آرام جدا شده و به تعداد

با همراه شت تازه بدون سرم، كمحيط . ديگر منتقل گرديدندكفالس)U/ml20( IL-2،) µg/ml20( PHA 48 اضافه و بعد از كبه فالس

)rpm2000(وژ آوري و سانتريف ساعت انكوباسيون، مايع رويي جمع µM22/0سرنگي آوري و با فيلتر سر سپس مايع رويي جمع. گرديد

. قرار داده شد- C 70 ستريل گرديد و براي استفاده بعدي در دماياهاي توموري توموري از سوسپانسيون سلولهاي عصاره سلولتهيه

K562 :هاي توموري سوسپانسيون سلولK562 سلول 10- 116تعداد به بعد از آخرين . شسته شدRPMI-1640تهيه و دو بار با محيط كشت

. رسانده شدml5/1 شستشو حجم سوسپانسيون سلولي به و آبسوسپانسيون سلولي چهار دور با قرار دادن در نيتروژن مايع

C 37دقيقه پنجمدت هر كدام به Freeze/thaw محصوالت . گرديدمايع . سانتريفوژ شدg1500 دقيقه با سرعتپنجمدت دست آمده به هب

g13000ساعت با سرعت مدت يك آوري شده و مجدداً به رويي جمع يتمام . استريل گرديدmµ 22/0 و با استفاده از فيلتر سانتريفوژ گرديد

SPSS با برنامه جي و نتادندي با سه مرتبه تكرار به ثبت رسها شيآزما و Paired t- testها توسط گروهني بسهيمقا. شدي بررس17ويراست

One- way ANOVA 05/0 انجام شد و مقدارP<در نظر دار ي معن CUREXPERTافزار توسط نرمزاي تست االجي نتانيهمچن. گرفته شد

. در نظر گرفته شددار ي معن>05/0Pمقدار . فت قرار گرزي آنالمورد 0.7

اي خون محيطي هسته كهاي ت شت سلولك: يك مورفولوژيبررسي

ه كها ثريت سلولك ساعت باعث شد تا ادومدت بهC 37در دماي سه بچسبند و بعد از كن مونوسيت بودند به ته فالسآدرصد بيشتر

چسبندگي IL-4, GM-CSFهاي چسبنده در حضور شت سلولكروز تر از ها بزرگ اين سلول. خود را از دست داده و شناور شدند

اين . رده بودندكد سيتوپالسمي پيدا يها شده بودند و زوا نوسيتوم تورهاي بلوغك با افزودن فاپنجمه در روز ك روند ادامه يافت تا اين

هايافته

4



TNF-α، PLY-IC وTCMظه اندازه سلول و تعداد افزايش قابل مالحانجام اين . شد ها ديده مي نآد سيتوپالسمي و روند شناور شدن يزوا به PBMCاز % 3-10 ه حدودكرر نشان داد كصورت م زمايشات بهآ

).1ل كش(شوند تبديل ميكهاي سلول دندريتي هايي با ويژگي سلولاي ه ولكدرصد بيان مول: كهاي دندريتي هاي فنوتيپي سلول ويژگي

CD14 ،CD80، CD83 ،CD86و HLA-DR با استفاده از دستگاه صورت هه نتايج آن بكفلوسايتومتري مورد ارزيابي قرار گرفت

. ه شده استي ارا2ها، در نمودار ولكميانگين درصد بيان مول مقدار ازCD14شود ميزان بيان مشاهده مي1ه در نمودار كگونه همان

اهش يافته كگروه تيمار در% 10/12مقدار در گروه كنترل به % 26/18ول كلويان مبباشند و ميزان هم مي دار نسبت به ه داراي اختالف معنيك

CD80 گروه تيمار در% 15/47 مقدار در گروه كنترل به% 51/16 ازنترل كدار با گروه ه اين افزايش داراي اختالف معنيكافزايش يافته

در گروه % 38/21 از CD83ول كلويان مبهمچنين ميزان . باشد ميگروه تيمار افزايش يافته كه اين افزايش نيز در% 18/34مقدار نترل بهك

ول كلوباشد و ميزان بيان م نترل ميكدار با گروه داراي اختالف معنيCD86 در تيمار افزايش % 91/26مقدار در گروه كنترل به% 87/13از

در گروه % 11/44از HLA-DRلكول ويافته است و نيز ميزان بيان مدر تيمار افزايش يافته است كه اين مقادير % 01/70مقدار كنترل به

.باشند نترل ميكدار نسبت به گروه داراي اختالف معنيسنجش اين تست با استفاده از روش : ها خواري سلول بيگانهقدرت

دست آمده نشان داد بهفلوسايتومترينتايج . شدفلوسايتومتري بررسي گروه كنترل كاهش يافته است اما در اين خواري نسبت به رصد بيگانهد

- از سلولكتحقيق تعداد ذرات فلورسانس بلعيده شده توسط هر ي صورت ميانگين ه بهكوسيله دستگاه فلوسايتومتري ه بكهاي دندريتي

هاي ايجاد شده گروه كهاي موجود در فالس وپي سلولكروسكمقايسه مي :1-شكل )راست(و تيمار ) چپ(نترل ك

شود نيز مورد سنجش قرار نشان داده مي(MFI)شدت فلورسانس گرفت و مشخص گرديد تعداد ذرات فلورسانس بلعيده شده توسط

ميزان نسبت به گروه كنترل به هاي دندريتيك تيمار از سلولكهر ين دهنده اين است كه دهد كه اين مسئله نشا اندكي افزايش نشان مي

متر بوده كننده در گروه تيمار ك فاگوسيتوزهاي هر چند تعداد سلولها به ازاي هر سلول بيشتر شده بود، اما اين ولي قدرت فاگوسيتوز آن ).2نمودار ) (>05/0P (بوددار ن تفاوت از نظر آماري معني

هاي رد سلولكمنظور سنجش عمل به: T لنفوسيت كسنجش تحريها در القاء نترل، توانايي آنك توليد شده در تيمار و گروه كيتيدندره ك و نتايج حاصل نشان داد شدنش لوكوسيتي آلوژنيك مطالعه كوا

توليد شده در تيمار داراي توانايي بيشتر در القاء كهاي دندريتي سلولنترل ك گروه كهاي دندريتي هاي آلوژن نسبت به سلول ثير سلولكت

نمايش داده شده 3در نمودار CPM صورت ميانگين هيج بنتا(باشند مي .)>05/0P(باشد دار مي ها از نظر آماري معني ه تفاوت آنك، )است

ميزان ترشح : ها ها توسط سلول بررسي توانايي توليد سايتوكينهاي ه توسط سلولك، Tهاي از لنفوسيتIL-4 و INF-γين كسايتويزا يت االكوسيله ه شده بودند بكينترل و تيمار تحرك گروه كدندريتي

IL-4 و INF-γمورد سنجش قرار گرفت و نتايج نشان داد ميزان ترشح نترل افزايش يافته ك، در تيمار نسبت به گروه Tهاي توسط لنفوسيت

مشخص گرديده ميزان 5ه در نمودار كگونه همان .)4نمودار ( استايش يافته است و نسبت به گروه كنترل افز در تيمارIL-12ترشح

نسبت به گروه كنترل كاهش در تيمارIL-10همچنين ميزان ترشح در تيمار نسبت به گروه IL-10 به IL-12طور نسبت يافته است همين

.كنترل افزايش يافته است

-CD14 ،CD83، CD80، CD86، HLAهاي ولكلوميانگين درصد بيان م :1-نمودار

DR05/0( دار اختالف معني * و تيمار نترلك كتيهاي دندري در سطح سلولP< (باشد مي

5



بـا (نترل و تيمار ك گروه كهاي دندريتي خواري در سلول مقايسه بيگانه : 2-نمودار )يتومتريافلوس

با استفاده از متيـل تايميـدين (MLR)مختلط لوكوسيتي نش كنتايج وا : 3-نمودار دار نشان

هاي از اواخر قرن نوزدهم به بعد ايمونوتراپي تومور در كنار روش

نظران قرار گرفته است، متداول درماني مورد توجه محققين و صاحبنولوژي، كزمان با پيشرفت علوم بيوت و از آن زمان تاكنون هم

از هاي مختلفي ايمونولوژي، بيوشيمي و بيولوژي مولكولي از روشهاي هاي پاسخ هاي توموري، تغيير دهنده جمله انواع واكسن

نوكلونال و غيره براي وهاي م بادي ها، آنتي ينكيتوابيولوژيكي، ستعيين دنبال شناسايي و به. اند ايمونوتراپي فعال و غير فعال بهره گرفته

عنوان هاي دندريتيك به شناختي و عملكردي سلول هاي ريخت ويژگيژن توجه خاصي به استفاده از اين كننده آنتي اي عرضه رفههاي ح سلولدر اين مطالعه از 11.ها در ايمونوتراپي تومور معطوف شده است سلول دوه بعد از كي افراد داوطلب طاي خون محي هسته كهاي ت سلول

شت چسبيده بودند، ك ك به فالسC 37 ساعت انكوباسيون در دمايدر طي دو ساعت . استفاده شدكيهاي دندريت براي توليد سلول

و بقيهCD14هاي هاي چسبنده را مونوسيت از سلول%8/0 حدودا برخي محققين ابتدا 12.دهند يل ميكها تش لنفوسيترا مخصوصاً

DCد ـراي توليـپس بـرده و سـكدا ـطي جـهاي خون محي تـسيومون

يت االيزاكبا Tهاي لنفوسيت نتايج سنجش سايتوكين: 4-نمودار

يت االيزاك با كدندريتي هاي ينكسنجش سايتو نتايج: 5-نمودار

ها و عوامل ترشح ه حضور لنفوسيتكولي از آنجا . اند ردهكاستفاده روش 13،ندك ميكمك DCهاي ها به رشد و تمايز سلول شده از آن

قش بالغ نكهاي دندريتي سلول. ور مورد استفاده قرار نگرفتكمذهاي توليد سلول. دهند ه مييمهمي را در ايمني ضد توموري ارا

. تواند براي سلول درماني مفيد باشد بالغ پايدار ميكدندريتي توليد شده در محيط آزمايشگاهي قدرت كهاي دندريتي سلول حاوي Tمايع رويي لنفوسيت .ر را دارندك بT لنفوسيتكتحري

CD40L, TNF-α, IFN-gي مثل كژيال فعال بيولوكسطوح بااليي از اش-TNFعلت دارا بودن شده بهكتحري T مايع رويي لنفوسيت. باشد مي

α، IFN-g كمكهاي سطحي چسبنده و ولكقادر به افزايش بروز مول توليد ي توانايي القاL CD40 عالوه بر اين. باشد ميكمحري هاي سطح ولكمول وIL-12, IFN-γ, TNF-αهايي نظير ينكسايتو

ين ا بنابر6.را دارد CD86 و CD80، CD83ضروري پاسخ ايمني نظير هاي ينك داراي سايتوPHA شده با كتحري T هاي لنفوسيتمايع رويي

سلول كي .باشد ميكهاي دندريتي بلوغ سلول براي تمايز وكمحرعنوان بايد بتواند بعد از بلوغ و بهايمونوتراپيآل براي ايدهكدندريتي

بحث

تيمار كنترل

واكنش مختلط لوكوسيتي

1DC:5T 1DC:10T 1DC:20T

Tه ب DC نسبت

75000 70000 65000 60000 55000 50000 45000 40000 35000 30000

ن نگي

مياC

PM

6

5/3 3 5/2 2 5/1 1 5/0 0 F

ITC

- B

ead

posi

tivec

ells

خواريخواري قدرت بيگانه قدرت بيگانه

رلگروه تيمار گروه كنترل گروه تيمار گروه كنت

4/1 2/1 1 8/0 6/0 4/0 2/0 0

MF

I



اختصاصي را در T هاي سلولهاي اصلي بلوغ، شخصهي از مكي ك محركمكهاي ولكه ابزارهاي آن براي اين امر، مولكند ك كتحري هايي مثل ينكسايتوهاي چسبندگي و ولك، مولCD40 ،CD80/86 مثل

IL-12 بايست داراي بالغ ميكهاي دندريتي از طرفي سلول. باشد مياهش در كه اين كسطح خود باشند، بر CD14 اي از اهش يافتهكمقادير

IL-4 بر اثر CD14 برداري از ژن اهش نسخهكحين بلوغ و به واسطه ، كهاي دندريتي هاي سلول از ديگر شاخص14.دهد اضافه شده، رخ مي

رد، اين كها اشاره در سطح اين سلول CD83 ولكلوتوان به بيان م مي بوده و هنوز نقش ها نوگلوبولينوول سطحي جزو ابرخانواده ايمكمول

ول كرسد اين مول نظر مي البته به. اي از ابهام است آن در هالهاصليهاي از ديگر مشخصه15.تاثير نباشد سطحي در تنظيم ايمني سلولي بي

MHC II بالغ، افزايش بيانكهاي دندريتي مورد بحث در مورد سلولول كن موله در مطالعه حاضر، بيان ايكباشد ها مي در سطح اين سلول

هاي توليد شده در سطح سلول HLA-DR در قالب سنجش ميزان بروز كهاي دندريتي ه سلولك در اين تحقيق مشخص گرديد 8.شدبررسي

بلوغ يافتند نسبت به Tهاي لنفوسيت مايع رويي سلولكمكه با كهاي ولكدار از لحاظ آماري در بروز مول نترل افزايش معنيكگروه مشخصه .دهند نشان ميHLA-DR وCD80، CD83، CD86 سطحي

ه كباشد ميكهاي دندريتي خواري سلول بعدي بلوغ، قدرت بيگانه با تغيير وضعيت از حالت نابالغ به كهاي دندريتي رود سلول انتظار مي

ژن هاي الزم براي اخذ آنتي خواري و تمامي ويژگي بالغ، قدرت بيگانهار را از دست داده و در ك اين هاي سطحي الزم براي از جمله گيرنده

را تقويت T هاي سلولكژن و نهايتاً تحري عوض قدرت عرضه آنتي در اين تحقيق تعداد ذرات فلورسانس بلعيده شده توسط هر 16.نندكه كوسيله دستگاه فلوسايتومتري ه بكهاي دندريتي از سلولكي Mean Fluorescence Intensity صورت ميانگين شدت فلورسانس به

(MFI)شود مورد سنجش قرار گرفت و مشخص گرديد نشان داده ميهاي از سلولكتعداد ذرات فلورسانس بلعيده شده توسط هر ي

دهند كه اين دندريتيك تيمار نسبت به گروه كنترل افزايش نشان ميوز هاي فاگوسيت دهنده اين است كه هر چند تعداد سلول مسئله نشان

ها به ازاي هر ر بوده ولي قدرت فاگوسيتوز آنمتكننده در تيمارها ك هاي مورد بحث در يكي ديگر از شاخص. سلول بيشتر بوده است

كهاي دندريتي ي سلولكهاي دندريتيك قدرت تحري مورد بلوغ سلولباشد كه در اين تحقيق پس از مقايسه ميTهاي در تكثير لنفوسيت

مشخص گرديد، آلوژنيك ) كوسيتيوواكنش مختلط ل (MLRنتايج هاي مجاور نترل، لنفوسيتكهاي توليد شده در تيمار نسبت به سلول

ثير بيشتري شده بودند اين كرده بودند و سبب تك كرا بيشتر تحري تيمار داراي توانايي بيشتر كهاي دندريتي دهد سلول مسئله نشان مي

علت بلوغ ه اين مسئله بهكباشند ر ميك بTهاي لنفوسيتكدر تحري IL-12فعال شده DC .باشد نترل ميكها نسبت به گروه هتر اين سلولب

در بررسي . شود مي Tهاي وسيلة سلول ه بIFN-γ توليد و باعث ترشحهاي توموري يكي از معيارهاي ارزيابي ژن پاسخ ايمني بر عليه آنتي

هاي حساس شده است يتوكين توليد شده توسط سلولاسنجش س IFN- و IL-4دهد كه در اغلب موارد نشان مينگاهي به اين مطالعات

كدندريتي و2 تيپكيني دندريتيكيتواهاي س عنوان نمايندگان تيپ بهه در تعيين تيپ كي از عواملي كي 14.اند مورد سنجش واقع شده1تيپ ه كيتوكيني است اگيرد، نوع س هاي ايمني مورد بررسي قرار مي پاسخ

شده ك تحريTهاي و يا لنفوسيت بالغكهاي دندريتي توسط سلول در طي بلوغ به كهاي دندريتي اگر سلول. شود ها توليد مي توسط آن

بيشتر IL-10 نسبت به IL-12نند ميزان توليد كت ك حرDC1سمت بيشتر IL-12 نسبت بهIL-10س اگر ميزان توليد كخواهد بود و برع

در القاي DC1. خواهند رفتDC2سمت بهكهاي دندريتي باشد سلول 17.هاي داخل سلولي موثر است پاسخ ايمني سلولي و مبارزه با پاتوژن

شده ك تحريTبا اين هدف در اين تحقيق از مايع رويي لنفوسيت استفاده شده، كهاي دندريتي براي القاي پوالريزاسيون سلول

ه ك ه در بخش نتايج بيان شد حضور اين مايع رويي با اينكگونه همانشده بود ولي IL-12 و IL-10يتوكين اايش توليد هر دو سباعث افز

. افزايش يافته بودIL-10 بهIL-12متر بود بنابراين نسبت ك IL-10 توليدژني در داخل و خارج از در پاسخ به تحريكات آنتي Tهاي لنفوسيت

پردازند بر اساس، نوع، مقدار و ها مي يتوكينابدن به توليد انواع سهمراه به Tهاي ژن و نيز محيط ظريف اطراف سلول يمسير عرضة آنت

را القاء Th2و Th1يعني Tها دو نوع سلول تحريكات ساير سلول را ترشح سايتوكينها انواع خاصي از شود كه هر كدام از آن ميعنوان بهIL-4و Th1 شاخص سايتوكينعنوان بهIFN-كنند مي

ر ايمونولوژي تومور القاء د. شوند شناخته مي Th2 شاخص سايتوكينهايي سايتوكين تقويت ايمني سلولي با واسطة در نتيجه و Th1پاسخ و غيره با تقويت پاسخ ضد توموري، تحليل تومور IFN- ،IL-2چون

IFN- و IL-4 بر اين مبنا در اين مطالعه سنجش 18و19.همراه است

7



رد سنجش قرار مو Th2 و Th1ي سايتوكينهاي عنوان نمايندگان تيپ بهدر INF-γ و IL-4 ميزان ترشح سايتوكينه كگرفت و مشاهده گرديد

نيز IL-4 به INF-γ نسبت و نترل افزايش يافتهكتيمار نسبت به گروه نيا .باشد ميTh1هاي سايتوكيني دهنده تيپ ه نشانكافزايش يافته بود

مثبت ري، تاثT تي لنفوسيها سلوليي روعيه ماكدهد ي نشان مقيتحق خون تي مشتق از مونوسكيتي دندريها سلولپيرد و فنوتكبر عمل

كيتي دندريها سلول. شود يها م سلولني بلوغ در ايدارد و باعث القا .باشند ي موثر مور تومايمونوتراپيه در كبوده DC1 شده از نوع ديتول

1. Inaba K, Inaba M, Deguchi M, Hagi K, Yasumizu R, Ikehara S, et al. Granulocytes, macrophages, and dendritic cells arise from a common major histocompatibility complex class II-negative progenitor in mouse bone marrow. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;90(7):3038-42.

2. Brossart P, Bevan MJ. Presentation of exogenous protein antigens on major histocompatibility complex class I molecules by dendritic cells: pathway of presentation and regulation by cytokines. Blood 1997;90(4):1594-9.

3. Heufler C, Koch F, Stanzl U, Topar G, Wysocka M, Trinchieri G, et al. Interleukin-12 is produced by dendritic cells and mediates T helper 1 development as well as interferon-gamma production by T helper 1 cells. Eur J Immunol 1996;26(3):659-68.

4. Paglia P, Chiodoni C, Rodolfo M, Colombo MP. Murine dendritic cells loaded in vitro with soluble protein prime cytotoxic T lymphocytes against tumor antigen in vivo. J Exp Med 1996;183(1):317-22.

5. Lu L, McCaslin D, Starzl TE, Thomson AW. Bone marrow-derived dendritic cell progenitors (NLDC 145+, MHC CLASS II+, B7-1dim, B7-2-) induce alloantigen-specific hyporesponsiveness in murine T lymphocytes. Transplantation 2003;60(12):1539-45.

6. Kato K, Takaue Y, Wakasugi H. T-cell-conditioned medium efficiently induces the maturation and function of human dendritic cells. J Leukoc Biol 2001;70(6):941-9.

7. Dudda JC, Simon JC, Martin S. Dendritic cell immunization route determines CD8+ T cell trafficking to inflamed skin: role for tissue microenvironment and dendritic cells in establishment of T cell-homing subsets. J Immunol 2004;172(2):857-63.

8. Stick SM, Holt PG. The airway epithelium as immune modulator: the LARC ascending. Am J Respir Cell Mol Biol 2003;28(6):641-4.

9. Kato K, Takaue Y, Wakasugi H. T-cell-conditioned medium efficiently induces the maturation and function of human dendritic cells. J Leukoc Biol 2001;70(6):941-9.

10. Hsu FJ, Benike C, Fagnoni F, Liles TM, Czerwinski D, Taidi B, et al. Vaccination of patients with B-cell lymphoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med 1996;2(1):52-8.

11. Goxe B, Latour N, Chokri M, Abastado JP, Salcedo M. Simplified method to generate large quantities of dendritic cells suitable for clinical applications. Immunol Invest 2000;29(3):319-36.

12. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998;392(6673):245-52.

13. Kiertscher SM, Luo J, Dubinett SM, Roth MD. Tumors promote altered maturation and early apoptosis of monocyte-derived dendritic cells. J Immunol 2000;164(3):1269-76.

14. Bitton RJ. Cancer vaccines: a critical review on clinical impact. Curr Opin Mol Ther 2004;6(1):17-26.

15. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998;392(6673):245-52.

16. Grégoire M, Ligeza-Poisson C, Juge-Morineau N, Spisek R. Anti-cancer therapy using dendritic cells and apoptotic tumour cells: pre-clinical data in human mesothelioma and acute myeloid leukaemia. Vaccine 2003;21(7-8):791-4.

17. Steinbrink K, Wölfl M, Jonuleit H, Knop J, Enk AH. Induction of tolerance by IL-10-treated dendritic cells. J Immunol 1997;159(10):4772-80.

18. Macatonia SE, Hosken NA, Litton M, Vieira P, Hsieh CS, Culpepper JA, et al. Dendritic cells produce IL-12 and direct the development of Th1 cells from CD4+ T cells. J Immunol 1995:154:5071.

19. Delirezh N, Moazzeni SM, Shokri F, Shokrgozar MA, Atri M, Kokhaei P. Autologous dendritic cells loaded with apoptotic tumor cells induce T cell-mediated immune responses against breast cancer in vitro. Cell Immunol 2009;257(1-2):23-31.

Asadi M. et al.

References

8

Tehran University Medical Journal; Vol. 69, No. 1, April 2011: 1-9

1390 روردين، ف1 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

The effects of T-cell conditioned media on the induction of dendritic cell (DC1) maturation for effective tumor immunotherapy

Masoumeh Asadi MSc.1* Farah Farokhi PhD.1 Meysam Ganji Bakhsh MSc.1 Nowruz Delirezh PhD.2 Vahid Nejati PhD.1 Keykavos Gholami MSc.1

1- Department of Biology and Embryology, Faculty of Science, Urmia University, Urmia, Iran. 2- Department of Immunology, Faculty of Veterinary Medicine, Urmia University, Urmia, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Biology,

Faculty of Science, Urmia University, Urmia, Iran, Postal Code: 5715915199 Tel: +98-935-7860101 email: [email protected]

Received: January 08, 2011 Accepted: February 05, 2011 Background: Nowadays, dendritic cells (DC) are used for tumor immunotherapy as they can induce immune responses against tumor cells. In this research, we comprehensively studied the maturation stimulus addition, PHA-activated T-cell (PHA-TCM) conditioned medium, autologous monocyte-conditioned medium (MCM) and TNF-α for their ability to promote uniformly mature dendritic cells that elicit T-cell responses. Methods: Plastic adherent monocytes were cultured with granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) and interleukin-4 (IL-4) for five days and two days with monocyte-conditioned medium (MCM), tumor necrotizing factor-α (TNF-α) without TCM (PHA-activated T-cell conditioned medium). Phenotypic and functional analyses were carried out using anti-CD14, anti-CD80, anti-CD86, anti-CD83 monoclonal antibodies. Phagocytic activity, mixed lymphocyte reaction (MLR) and cytokine production were also evaluated. Results: The generated dendritic cells had high expression of surface molecules i.e. CD80, CD83, CD86 and HLA-DR. Moreover, the cells had low phagocytic and high T-lymphocyte stimulating activities. Measurement of the produced cytokines showed the generation of type-1 dendritic cells (DC1) in the study. Conclusion: The findings indicated that more efficient maturation of dendritic cells could be achieved by the use of PHA-activated T-lymphocyte conditioned medium in the culture medium. The aforesaid supernatant can be used as a maturation factor for the production of efficient dendritic cells with the ability to be used for tumor immunotherapy. This conditioned medium can provide new strategies and evolve into more advance tools for the generation of dendritic cells in vitro for tumor immunotherapy.

Keywords: Conditioned media, dendritic cells, T-lymphocyte, tumor immunotherapy.

Abstract

بالغ سالم در خرگوشيبر دانسيته استخوان تجويز هورمون رشداتاثر



1محمد سعيد احراري خوافي

*1سارنگ سروري 3پژمان مرتضوي، 2منوچهر نخجواني

4عليرضا باهنر، 1عليرضا وجهي

ي، كده دامپزشكعلوم درمانگاهي، دانش گروه -1 .ايران، دانشگاه تهران، تهران

دانشگاه متابوليسم و ددغ تحقيقات مركز -2، )عج(وليعصر بيمارستان، تهران پزشكي علوم .ايران، تهران

ده علوم تخصصي كدانش، شناسي آسيبگروه -3، دانشگاه آزاد اسالمي، شاخه علوم و يكدامپزش

.ايران، تحقيقات، تهرانده كغذايي، دانش گروه بهداشت مواد -4

.ايران، ي، دانشگاه تهران، تهرانكدامپزش ده ك دانش،دانشگاه تهرانتهران، :نويسنده مسئول*

، گروه علوم درمانگاهي،يكدامپزش 0912-6055139: تلفن 6453-14155: د پستيك


25/11/1389: تاريخ پذيرش19/10/1389: فت مقالهتاريخ دريا

اين مطالعه اثرات . استبرانگيز بحثاثرات هورمون رشد بر دانسيته استخواني در افراد بالغ سالم : زمينه و هدف: روش بررسي .دهد شده در خرگوش بالغ سالم گزارش مي نترلكهورمون رشد را بر دانسيته استخواني در شرايط

نترل كها به دو گروه آزمايش و خرگوش. وش سفيد نيوزيلندي سالم بالغ از هر دو جنس انتخاب شدند خرگ20دانسيته . ردندك ماه دريافت سهسالين براي مدت نترل نرمالكگروه آزمايش هورمون رشد و گروه . تقسيم شدند

اي وسيله راديوگرافي همراه با گوه پله فيز پاييني به فيز بااليي، وسط شفت و اپي هاي ران و بازو در اپي استخوان مرحله چهار، مرحله اول قبل و شد مرحله انجام پنجها گيري اندازه. گيري شد افزار مناسب اندازه مي و نرموآلوميني

كتور رشد شبه انسولين تيپ يكمتوسط غلظت سرمي فا :ها يافته . هفتهسهبعد از تجويز هورمون رشد با فواصل (IGF-I)05/0(داري افزايش يافت طور معني وه آزمايش بعد از تجويز هورمون رشد به در گرP<( . دانسيته استخواني

فيز پاييني ران افزايش يافت، اما اين افزايش تنها در ناحيه مياني شفت جز اپي هدر گروه آزمايش در همه نواحي بفيز جز اپي هدر مرحله دوم در همه نواحي ب. )>05/0P (داري نشان داد نترل تفاوت معنيكگروه استخوان ران نسبت به

هورمون رشد : گيري نتيجه.ديده شددانسيته اهش يافت، ولي در مراحل بعدي افزايش كمي كپاييني ران دانسيته علت شباهت اثرات ايجاد شده به. دهد ميرا در خرگوش بالغ افزايش ) عمدتا استخوان كورتيكال(دانسيته استخواني

تواند مدل مناسبي ه خرگوش ميكند ك هاي اين مطالعه پيشنهاد مي يافتهون رشد در خرگوش و انسان توسط هورم .مبود هورمون رشد و در انسان سالم بالغ باشدكبراي بررسي اثرات هورمون رشد بر استخوان در آكرومگالي،

.، دانسيته استخواني، خرگوش، بالغIGF-Iهورمون رشد، : ليديكلمات ك

ه كپپتيدي است يب پليك ترك ي(Growth Hormone) هورمون رشد

شود و مسئول اصلي رشد و نمو در از هيپوفيز قدامي ترشح ميهورمون رشد اثرات خود را از طريق مستقيم و . پستانداران است

Insulin-likeتور رشد شبه انسولين ك توسط القاي توليد فاچنين هم

Growth Factor (IGF) دو و يكتيپ) IGF-I و IGF-II ( اعمالاهش ميزان هورمون رشد در تحليل رفتن ساختارهاي ك 1و2.كند مي

اي را در العاده اثرات فوقRudman 3و4.بدني با افزايش سن نقش دارد 61-81از مردان ) نفر12(ي كوچكاستفاده از هورمون رشد در گروه

اهش توده كات شامل افزايش تناسب بدن، اين اثر. ساله گزارش دادچربي، بازگشت ضخامت پوست و افزايش مختصري در دانسيته

اده از ـفـادي براي استـجان زيـق باعث هيـن تحقيـاي 5.استخواني بود

اما 6. شد(Antiaging)هورمون رشد براي جلوگيري از پيري مختلفي و عوارض جانبي7تحقيقات بعدي نتايج متناقضي نشان داد

ثر اثراتي ك ا8و9.نيز در رابطه با استفاده از هورمون رشد گفته شده استشود، برگرفته از تحقيقاتي ه به تجويز هورمون رشد نسبت داده ميك

مبود ترشح هورمون رشد در انسان يا كه در موارد درمان كاست اين . بوده است شود ه در آكرومگالي ديده ميكمي يحيوانات و يا عال

2و10و11.باشد قيقات داراي اطالعات متفاوت و متضاد بسياري ميتحتري را شده و جامع نترلكبسياري از اين تحقيقات، انجام مطالعات

بررسي اثر هورمون رشد بر دانسيته استخواني 12و13.اند ردهكتوصيه مبود هورمون كه در بيماران دچار كبيشتر مربوط به تحقيقاتي است

ه نتايج متفاوتي ديده شده كالي انجام شده است رشد و يا آكرومگ دقيق مطالعات ذكر شدهنترل كعدم علت تواند به ه ميكاست

مقدمه

10-15، 1390 ، فروردين1 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانمحمد سعيد احراري خوافي


رسد بررسي اثرات تجويز هورمون رشد بر نظر مي به 2و5و10و11و13.باشدنترل ك مدل حيواني سالم و استاندارد تحت شرايط كاستخوان در ي

.اشته باشددنبال د تري به شده نتايج قابل استناد

در پاييز و ي دانشگاه تهرانكده دامپزشكدر دانشمطالعه تجربي اين

بالغ سالم خرگوش سفيد نيوزيلندي سر 20 . انجام شد1388زمستان تايي آزمايش و ها به دو گروه ده خرگوش. مورد استفاده قرار گرفتند

ه تعداد برابر جنس نر و ماده وجود در هر گروه ب. كنترل تقسيم شدنداي و سان تغذيهكها در تمام طول مطالعه در شرايط ي خرگوش. داشت

.محيطي و در داخل قفس نگهداري شدندهاي ار با استفاده از فيلم و كاست ماموگرافي از استخوانكدر ابتداي

نترل از نماي ك يها راديوگراف تمامي خرگوش بازو و ران سمت راست 15 داراي آلومينيومي (Step Wedge)اي گوه پلهكي. ي تهيه شدجانب است، در تمامي mm25/0ه اختالف هر پله از پله مجاور كپله

شد ها در موقعيت ثابتي نسبت به استخوان قرار داده مي راديوگرافمنظور قبل و دو هفته بعد از آغاز تجويز هورمون رشد به). 1ل كش(

هاي خون نمونه. گيري انجام شد سرم، خونIGF-Iگيري غلظت اندازه لخته و سپس سانتريفيوژ شدند و سرم خون تا زمان C 4 در

سرم IGF-Iگيري اندازه. نگهداري شد-C 70 گيري در فريزر اندازه Immunoradiometric Assayخون توسط روش راديوايمونواسي

(IRMA) و توسط كيت IRMA IGF-I kit (Immunotech, Marseille,

France)روزانه دوزگروه آزمايش . انجام شد mg/kg006/0 از ,Norditropin; Novo Nordisk A/S) انساني صناعيهورمون رشد

Bagsvard, Denmark)روز دريافت 90مدت از طريق زير پوستي به به . شد بار انجام مي روز يكسهتجويز هورمون رشد هر . ردندك

با . الين از طريق زير پوستي تجويز شدهاي كنترل نرمال س گروههاي ذكر شده از استخوان) مرحلهپنجدر مجموع ( هفته سهفواصل

ها تحت شرايط و تنظيمات راديوگراف. دوباره راديوگراف تهيه شداز . سان اخذ شده و با استفاده از پروسسور اتوماتيك ظاهر شدندكي

فيز تخواني در اپيس ديجيتال تهيه و دانسيته اسكها ع راديوگرافافزار كمك نرم اي به ابتدايي و انتهايي و وسط شفت با دانسيته گوه پله

ImageJها در قالب تمامي يافته. صورت كمي محاسبه شد مقايسه و بهثبت و مورد ارزيابي قرار Excel 2007افزار هاي خام در نرم داده

,.SPSS 16 (SPSS Incافزار آناليز آماري با استفاده از نرم. گرفتند

Chicago, IL USA)ورت ميانگين و انحرافص ها به داده. انجام شد بعد از . بيان شد>05/0P داري هاي ميانگين با سطح معني معيار ارزشها، از آناليز واريانس با نواختي و نرمال بودن دادهكبررسي ي

دوين رر براي مقايسه ميانگين متغيرهاي وابسته بكهاي م گيري اندازه . مرحله آزمايش استفاده شدپنجگروه در طول

نترل كهاي آزمايش و داري بين گروه از نظر وزن بدن تفاوت معني

نترل قبل از تجويز كسرم خون در گروه آزمايش و IGF-I. ديده نشد در گروه IGF-Iلي داري نداشت و هورمون رشد با هم تفاوت معني

داري طور معني ايش دو هفته پس از شروع تجويز هورمون رشد بهآزمقبل از تجويز هورمون ). >05/0P(نسبت به گروه كنترل افزايش يافت

هفته دو بود و بعد از ng/l51±222 سرم خون IGF-I رشد غلظتافزايش نشان % 21 رسيد كه حدود ng/l64±270غلظت سرمي به

ng/l83±273گروه كنترل در ابتدا سرم خون در IGF-I غلظت. دهد مي رسيد كه نشان ng/l102±272 هفته غلظت سرمي به دوبود و بعد از

دانسيته استخواني در. باشد در اين گروه ميIGF-Iي ياهش جزكدهنده فيز پاييني استخوان ران اپييگيري شده به استثنا تمام نواحي اندازه

در وسط شفت استخوان ران افزايش يافت اما دانسيته استخواني تنها ). >05/0P(داري نشان داد نترل از نظر آماري تفاوت معنيكبا گروه

فيز گيري شده به استثناء اپي دانسيته استخواني در تمام نواحي اندازه) GHسه هفته پس از تجويز (پاييني استخوان ران در مرحله دوم

بعدي اهش يافت، ولي در تمام اين نواحي در مراحلكمقداري ).2ل كش(افزايش دانسيته ديده شد

نار استخوانكدر (Step Wedge)اي قرار گرفتن گوه پله :1-شكل

هايافته

بررسيروش

11



). و(فيـز پـاييني ران و اپـي ) ه(يـاني ران ، شـفت م )د(فيز بـااليي ران ، اپي )ج(فيز پاييني بازو ، اپي )ب(، شفت مياني بازو )الف( فيز بااليي بازو اپي : مرحله پنج تغييرات دانسيته در طول :2-شكل . مشخص شده است*دار با اختالف معني

پايين هورمون رشد را بر دوز ماه استفاده از سهمطالعه حاضر اثرات رت . دهد هاي ران و بازو در خرگوش بالغ نشان مي دانسيته استخوان

(Rat)ررسي اثرات هورمون رشد بر استخوان طور گسترده براي ب بهسالم مورد استفاده قرار گرفته است، اما تقريبا در تمامي اين مطالعات هورمون رشد باعث افزايش رشد طولي استخوان گرديده است، زيرا

بنابراين نتايج 14.شوند صفحات رشد در رت تا اواخر عمر بسته نمين بايد هم در ارتباط رشد دست آمده از اثر هورمون رشد بر استخوا هب

و تغييرات استخواني تفسير گيري لكطولي و هم در ارتباط با شيل ك استفاده از هورمون رشد در رت باعث افزايش تش15و16.شوند

استخوان و باال رفتن قدرت استخواني شده است، اما بهبودي در حيوان كخرگوش ي 17-19.دانسيته استخواني مشاهده نشده است

ي است و در مقايسه با كاهي استاندارد براي تحقيقات پزشآزمايشگهاي گيرنده20.تر است كانسان نزدي املي بهكجوندگان از نظر ت

هورمون رشد خرگوش تمايل زيادي براي اتصال با هورمون رشد و موثر بودن هورمون رشد سنتتيك 21اند انساني از خود نشان داده

نشان In vivo و In vitroش در هاي استخواني خرگو انساني بر سلول تحقيقات شباهت زيادي بين اثرات ايجاد شده 13و22.داده شده است

چنين هم 23و24.اند توسط هورمون رشد در انسان و خرگوش نشان دادهطور عنوان مدل حيواني براي تحقيقات قلبي عروقي به خرگوش به

2002ه در سال كتحقيقي در چنين هم 25.دشو مياستفاده اي گسترده

خرگوشي بيماري هورمون رشد در مدل نشان داده شد كه، نجام شدابيوشيميايي و تغييرات ي، كلينيكتظاهرات با (Critical illness)وخيم

اين با توجه به24.كند ايجاد ميانسان ي مشابه در غددتظاهرات تري براي بررسي اثرات رسد خرگوش مدل مناسب نظر مي شواهد به

در IGF-Iافزايش غلظت سرمي . مون رشد در انسان سالم باشدهورها موثر ه هورمون رشد انساني در خرگوشكگروه آزمايش نشان داد

با اين حال تغييرات دانسيته فقط در شفت استخوان ران . بوده است). ه -2 لكش(نترل نشان داد كبا گروه ) >05/0P(داري اختالف معني

نيز افزايش دانسيته مشاهده شد، اما از نظر ها البته در بقيه قسمتاي العاده اثرات فوقRudman ).2 لكش(دار نبود آماري اختالف معني

از مردان ) نفر12(ي كوچكرا در استفاده از هورمون رشد در گروه تر از ميانگين اين جمعيت از نظر ه داراي سطحي پايينك ساله 81-61

ن اثرات شامل افزايش تناسب بدن، اي. هورمون رشد بودند گزارش دادافزايش مختصري . اهش توده چربي، بازگشت ضخامت پوست بودك

ولي دانسيته استخوان %) 6/1(مري ديده شد كهاي در دانسيته مهره و Ghiron 5.راديوس و قسمت بااليي ران تغييري نشان نداد

Holloway،نشان دادند تجويز هورمون رشد در زنان سالخورده سالم اي كه در مطالعه26و27.دهد نشانگرهاي فعاليت استخواني را افزايش مي

هفتهاي ماده پير انجام شد، تجويز هورمون رشد براي در ميمونهاي ران و تيبيا افزايش داد ولي هفته توليد استخواني را در استخوانهاي تفاوت در پاسخ استخوان28.در ستون مهره تغييري مشاهده نشد

و ) يل شدهك تش(Cortical)كورتيكال از استخوان اغلبه ك(بلند

بحث

12

و همكارانمحمد سعيد احراري خوافي


يل ك تش(Trabecular)استخوان ترابكوالر از اغلبه ك(ستون مهره ه قبال در كدر نتيجه تجويز هورمون رشد، شبيه مشاهداتي است ) شدهه كدهد ثر تحقيقات نشان ميكا 1.هاي پير گزارش شده است رت

. مدتا بر روي استخوان كورتيكال موثر استتجويز هورمون رشد عدر مطالعه حاضر نيز اثر هورمون رشد عمدتا در استخوان كورتيكال

داري در شفت استخوان ران افزايش طور معني دانسيته به. ديده شديل ك از استخوان كورتيكال تشهعمدطور بهيافت و شفت استخوان،

يج در انسان و ن است تفاوت نتاكه ممك از عللي 1.شده استه تحقيقات انجام شده در انسان كحيوانات را توضيح دهد اين است

فردي، اختالفات هاي نترل شده نيست و تفاوتكامل كطور بهاغلبتوانند در نتيجه ميغيرهاي، جنسيتي، سني، فعاليت بدني و تغذيه

اهش ك را IGF-Iشيدن كطور مثال سيگار به. تحقيقات اثر گذارند از طرف 29.دهد را افزايش ميGHي ترشح كد ولي فعاليت فيزيده مي

ديگر تجويز هورمون رشد در انسان سالم مجاز نبوده و تحقيقات در در آكرومگالي هورمون رشد بيش از حد .باشد اين مورد محدود مي

مطالعات بسياري اثر هورمون رشد را بر . شود طبيعي ترشح مياند، اما ردهكدچار آكرومگالي بررسي دانسيته استخواني در بيماران

دانسيته گزارش شده يا افزايشاهشكنتايج متناقض بوده و ه در كاند ردهكثر مطالعات پيشنهاد كلي اك اما به طور 30و31.است

يابد، اما دانسيته آكرومگالي دانسيته استخوان كورتيكال افزايش ميه در مطالعه حاضر علت ك با اين31-34.ندك استخوان ترابكوالر تغيير نمي

هورمون رشد (Exogenous)افزايش هورمون رشد تجويز خارجي است و در آكرومگالي افزايش ترشح داخلي عامل آن است، اين نتايج

هاي مطالعه حاضر مطابقت دارد زيرا افزايش تا حدودي با يافتهدار دانسيته در وسط شفت استخوان ران مشاهده شد و شفت معني

1.يل شده استك از استخوان كورتيكال تشهعمدطور به نيز استخوانCostaهاي انتقال ژن يافته خرگوش در(Transgenic) ه هورمون ك

ها ه در اين خرگوشك دادردند، گزارشك رشد گاوي توليد مي

تغييرات آناتوميكي، متابوليكي و هيستولوژيكي بسيار مشابه به عنوان اين مطالعه خرگوش را به 23.شود آكرومگالي در انسان ديده مي

مدل حيواني با ارزش براي بررسي درمان آكرومگالي در انسان كي مدل كعنوان ي خرگوش به در مطالعه ديگري 23.ندك پيشنهاد مي

20.جا پيشنهاد شده است هيل استخوان نابك تشحيواني باارزش براي ديده GHمبود ترشح كاهش دانسيته استخواني در افراد بالغ دچار ك

باعث افزايش فعاليت و دانسيته GHها تجويز شود و در آن ميمبود ترشح كه در افراد بالغ دچار كاي مطالعه35-37.شود استخواني مي

GH انجام شد، گزارش داد تجويز GH ابتدا باعث افزايش جذب شود و اهش يا عدم تغيير توده استخواني ميكاستخواني و در نتيجه

ماه افزايش توليد و معدني 18 بعد از GHم تجويز در صورت تداو - اهشك( مدل دو فازي كبنابراين ي. شدن استخواني ديده خواهد شد

ه كدر مطالعه ديگري 1. بر استخوان پيشنهاد شدGHبراي اثر ) افزايش هفتمدت بهGH انجام شد، تجويز GHمبود ترشح كدر افراد دچار

اهش دانسيته ك الگوي سه فازي نشان داد؛ در سال اول كسال ي ماه 60دنبال آن افزايش مداوم دانسيته استخوان تا حدود استخواني، به

هاي اين ه خرگوشك با اين38.و سپس ثابت ماندن دانسيته استخوانيدر ) هفتهسهبعد از (مطالعه سالم بودند، در مرحله دوم دانسيتومتري

اهش كفيز پاييني استخوان ران جز اپي هگيري شده ب هتمام نواحي اندازدر تمام اين نواحي در مراحل بعدي . دانسيته استخواني مشاهده شد

اثراتي در سطح GHان دارد كام). 2ل كش(افزايش دانسيته ديده شد پايين دوزعلت رده باشد اما اين اثرات بهكسلولي يا بيوشيميايي ايجاد

العه توسط راديوگرافي قابل تشخيص نبوده وتاه بودن مدت مطكيا تواند ه خرگوش ميكند ك هاي اين مطالعه پيشنهاد مي يافته .است

عنوان مدلي براي بررسي اثرات هورمون رشد بر استخوان در به و در انسان سالم بالغ در نظر گرفته GHمبود ترشح كآكرومگالي،

تر هورمون رشد و پايينهاي باالتر و دوزالبته مطالعات بيشتر با . شود .تر ضروري است املكگيري تر براي نتيجه هاي تجويز طوالني دوره

1. Ohlsson C, Bengtsson BA, Isaksson OGP, Andreassen TT, Slootweg MC. Growth Hormone and Bone. Endocr Rev 1998;19(1):55-79.

2. Morselli L, Manetti L, Cosci C, Sardella C, Bogazzi F, Faldini C, et al. Bone and joint alterations in acromegaly. J Orthopaed Traumatol 2006;7(4):169-175.

3. Rudman D. Growth hormone, body composition, and aging. J Am Geriatr Soc 1985;33(11):800-7.

4. Meites J. Neuroendocrine biomarkers of aging in the rat. Exp Gerontol 1988;23(4-5):349-58.

5. Rudman D, Feller AG, Nagraj HS, Gergans GA, Lalitha PY, Goldberg AF, et al. N Engl J Med 1990;323(1):1-6.

Ahrari Khafi M.S. et al.

References

13

The effects of growth hormone on bone density in healthy adult rabbits


6. Borst SE, Lowenthal DT. Role of IGF-I in muscular atrophy of aging. Endocrine 1997;7(1):61-3.

7. Liu H, Bravata DM, Olkin I, Nayak S, Roberts B, Garber AM, et al. Systematic review: the safety and efficacy of growth hormone in the healthy elderly. Ann Intern Med 2007;146(2):104-15.

8. Papadakis MA, Grady D, Black D, Tierney MJ, Gooding GA, Schambelan M, et al. Growth hormone replacement in healthy older men improves body composition but not functional ability. Ann Intern Med 1996;124(8):708-16.

9. Robert MB, Sharon CC, Jacqueline W. A Randomized, double-blind, placebo-controlled study of growth hormone in the treatment of Fibromyalgia 11 Supported in part by a research grant from Genentech, Inc., San Francisco. Am J Med 1998;104(3):227-31.

10. Chapurlat RD, Delmas PD. Bone and hormones. Effects of growth hormone on bone tissue in adults. Presse Med 1999;28(10):559-62.

11. Bengtsson BA, Johannsson G. The use of growth hormone in adults: a review of the last 10 years, the present and a perspective for the future. Growth Horm IGF Res 1998;8 Suppl B:27-35.

12. Faust M, Strasburger CJ. Growth hormone therapy in adults. Attempt to assess a decade of use. Internist (Berl) 2008;49(5):527-8, 530-2, 534 passim.

13. Giardino R, Torricelli P, Giavaresi G, Fini M, Aldini NN, Ruggeri G, et al. Histomorphometric bone modifications induced by growth hormone treatment in a rabbit model of short bowel syndrome. Biomed Pharmacother 2004;58(2):116-22.

14. Kimmel DB. Quantitative histologic changes in the proximal tibial growth cartilage of aged female rats. Cells Materials 1991;(Suppl 1):11-8.

15. Baron R, Tross R, Vignery A. Evidence of sequential remodeling in rat trabecular bone: morphology, dynamic histomorphometry, and changes during skeletal maturation. Anat Rec 1984;208(1):137-45.

16. Erben RG. Trabecular and endocortical bone surfaces in the rat: modeling or remodeling? Anat Rec 1996;246(1):39-46.

17. Banu MJ, Orhii PB, Wang L, Kalu DN. Separate and combined effects of growth hormone and parathyroid hormone on cortical bone osteopenia in ovariectomized aged rats. Aging (Milano) 2001;13(4):282-92.

18. Ortoft G, Oxlund H, Andreassen TT. Administration of a glucocorticoid with depot effect counteracts the stimulating effect of growth hormone on cancellous and cortical bone of the vertebral body in rats. Calcif Tissue Int 1998;63(1):14-21.

19. Verhaeghe J, van Bree R, Van Herck E, Thomas H, Skottner A, Dequeker J, et al. Effects of recombinant human growth hormone and insulin-like growth factor-I, with or without 17 beta-estradiol, on bone and mineral homeostasis of aged ovariectomized rats. J Bone Miner Res 1996;11(11):1723-35.

20. Bosze Z, Hiripi L, Carnwath JW, Niemann H. The transgenic rabbit as model for human diseases and as a source of biologically active recombinant proteins. Transgenic Res 2003;12(5):541-53.

21. Spencer SA, Hammonds RG, Henzel WJ, Rodriguez H, Waters MJ, Wood WI. Rabbit liver growth hormone receptor and serum binding protein. Purification, characterization, and sequence. J Biol Chem 1988;263(16):7862-7.

22. Ehrnberg A, Brosjö O, Låftman P, Nilsson O, Strömberg L. Enhancement of bone formation in rabbits by recombinant human growth hormone. Acta Orthop Scand 1993;64(5):562-6.

23. Costa C, Solanes G, Visa J, Bosch F. Transgenic rabbits overexpressing growth hormone develop acromegaly and diabetes mellitus. FASEB J 1998;12(14):1455-60.

24. Weekers F, Van Herck E, Coopmans W, Michalaki M, Bowers CY, Veldhuis JD, et al. A novel in vivo rabbit model of hypercatabolic

critical illness reveals a biphasic neuroendocrine stress response. Endocrinology 2002;143(3):764-74.

25. Stypmann J, Engelen MA, Breithardt AK, Milberg P, Rothenburger M, Breithardt OA, et al. Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the healthy rabbit: differences of cardiac function during awake and anaesthetised examination. Int J Cardiol 2007;115(2):164-70.

26. Ghiron LJ, Thompson JL, Holloway L, Hintz RL, Butterfield GE, Hoffman AR, et al. Effects of recombinant insulin-like growth factor-I and growth hormone on bone turnover in elderly women. J Bone Miner Res 1995;10(12):1844-52.

27. Holloway L, Butterfield G, Hintz RL, Gesundheit N, Marcus R. Effects of recombinant human growth hormone on metabolic indices, body composition, and bone turnover in healthy elderly women. J Clin Endocrinol Metab 1994;79(2):470-9.

28. Sass DA, Jerome CP, Bowman AR, Bennett-Cain A, Ginn TA, LeRoith D, et al. Short-term effects of growth hormone and insulin-like growth factor I on cancellous bone in rhesus macaque monkeys. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(4):1202-9.

29. Landin-Wilhelmsen K, Wilhelmsen L, Lappas G, Rosén T, Lindstedt G, Lundberg PA, et al. Serum insulin-like growth factor I in a random population sample of men and women: relation to age, sex, smoking habits, coffee consumption and physical activity, blood pressure and concentrations of plasma lipids, fibrinogen, parathyroid hormone and osteocalcin. Clin Endocrinol (Oxf) 1994;41(3):351-7.

30. Kayath MJ, Vieira JG. Osteopenia occurs in a minority of patients with acromegaly and is predominant in the spine. Osteoporos Int 1997;7(3):226-30.

31. Kotzmann H, Bernecker P, Hübsch P, Pietschmann P, Woloszczuk W, Svoboda T, et al. Bone mineral density and parameters of bone metabolism in patients with acromegaly. J Bone Miner Res 1993;8(4):459-65.

32. Chiodini I, Trischitta V, Carnevale V, Liuzzi A, Scillitani A. Bone mineral density in acromegaly: does growth hormone excess protect against osteoporosis? J Endocrinol Invest 2001;24(4):288-91.

33. Ezzat S, Melmed S, Endres D, Eyre DR, Singer FR. Biochemical assessment of bone formation and resorption in acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1993;76(6):1452-7.

34. Ho PJ, Fig LM, Barkan AL, Shapiro B. Bone mineral density of the axial skeleton in acromegaly. J Nucl Med 1992;33(9):1608-12.

35. Bing-You RG, Denis MC, Rosen CJ. Low bone mineral density in adults with previous hypothalamic-pituitary tumors: correlations with serum growth hormone responses to GH-releasing hormone, insulin-like growth factor I, and IGF binding protein 3. Calcif Tissue Int 1993;52(3):183-7.

36. Sugimoto T, Nishiyama K, Kuribayashi F, Chihara K. Serum levels of insulin-like growth factor (IGF) I, IGF-binding protein (IGFBP)-2, and IGFBP-3 in osteoporotic patients with and without spinal fractures. J Bone Miner Res 1997;12(8):1272-9.

37. Salomon F, Cuneo RC, Hesp R, Sönksen PH. The effects of treatment with recombinant human growth hormone on body composition and metabolism in adults with growth hormone deficiency. N Engl J Med 1989;321(26):1797-803.

38. Wilhelm B, Kann PH. Long-term effects of 7-year growth hormone substitution on bone metabolism, bone density, and bone quality in growth hormone-deficient adults. Med Klin (Munich) 2004;99(10):569-77.

14

و همكاران 100

1390 ين، فرورد1 ، شماره69ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


The effects of growth hormone administration on bone density in healthy adult rabbits

Mohamad Saeed Ahrari Khafi DVM.1 Sarang Soroori DVM, DVSc.1* Manouchehr Nakhjavani PhD.2 Pejman Mortazavi PhD.3 Ali Reza Vajhi DVM, DVSc.1 Ali Reza Bahonar PhD.4

1- Department of Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran. 2- Endocrinology and Metabolism Research Center (EMRC), Vali-Asr Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Pathology, Islamic Azad University, Research and Sciences Branch, Tehran, Iran. 4- Department of Food Hygiene, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Clinical

Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Postal code: 1419963111, Tehran, Iran. Tel: +98-21-61117124 email: [email protected]

Received: January 09, 2011 Accepted: February 14, 2011 Background: The effects of growth hormone (GH) on bone density in healthy adults is controversial. This study was performed to evaluate the effects of GH administration on bone density under controlled conditions in healthy adult rabbits. Methods: Twenty healthy adult New Zealand white rabbits of both sexes were included in the study. The rabbits were divided into two groups. The experiment group received human GH and the controls placebo for three months. The density of femur and humerus were measured at proximal epiphysis, mid shaft and distal epiphysis by radiography, aluminum step-wedge and appropriate software. Measurements were performed in five stages, once before and four times after the administration of GH or placebo, with 3-week intervals. Results: The mean concentration of serum insulin-like growth factor I (IGF-I) increased significantly after GH administration (P<0.05) in the experiment group. Bone density generally increased in all regions except the distal epiphysis of femur in the test group, but significant difference were only seen in the midshaft of femur in comparison to the controls (P<0.05). In the second stage, bone density decreased slightly in all regions except distal epiphysis of femur, but it increased in the next stages. Conclusion: GH can increase bone density (mostly cortical bone) in adult rabbits. According to the similarities seen between growth hormone effects in rabbit and humans, this study suggests rabbits as a model for studying GH effects on bone density in acromegaly, growth hormone deficiency and even in healthy adult humans.

Keywords: Adult, bone density, growth hormone, IGF-I, New Zealand white rabbits.

Abstract

PCRروش با ينيبال هاي نمونه ازجدا شده اشريشياكلي در CTX-M-1 بتاالكتاماز قاومتم ژن شناسايي


ينيبال هاي نمونه ازجدا شده اشريشياكلي در CTX-M-1 بتاالكتاماز مقاومت ژن شناسايي (PCR) اي پليمراز نش زنجيرهكروش وا با

*1و2دالل سلطان يمهد محمد 4يمهرآباد فالح ليجل، 3يمبصر گلناز 5اشراقيان رضا محمد

2يالر رستگار عبدالعزيز 1ييرزايممالآقا هدروشا

1محمدآذرسا، 1يصباغ الريآ

، بهداشت دهكدانش، يپاتوبيولوژ گروه -1 ، تهران، ايرانتهران يكپزش علوم دانشگاه

، يروبكمي يها مقاومت تحقيقات زكمر -2 ، تهران، ايرانتهران يكپزش علوم دانشگاه

قم واحد ،ياسالم آزاد دانشگاه -3 تهران بيوانفورماتيك، انستيتو -4

, بهداشت دهكدانش ،ياپيدميولوژ و آمار هگرو -5 ، تهران، ايرانتهران يپزشك علوم دانشگاه

بخش ،يپاتوبيولوژ گروه، تهران :نويسنده مسئول* علوم دانشگاه بهداشت، دهكدانش ،يشناس روبكمي

021-88992971: تلفن تهران يپزشكemail: [email protected]


يها مي آنزدي از توليثر مواقع ناشك در ا،يني باليها زولهي ااني بتاالكتام در ميها كيوتيب يمقاومت به آنت :زمينه و هدف يني باليها زولهي اانيدر م) ESBLs (عي وسفيطبا ي بتاالكتامازيها مي آنزدي تولر،ي اخيها در سال . استيبتاالكتاماز

خانواده ري زني بتاالكتامازها شامل چندنيه اك و از آنجا افتهي ي فراوانوعي شEscherichia coli يترك باژهيو به واقع دي مفتواند ي مها خانواده ري زنيامل اك يينظور شناسام بهورساليوني يمرهاي و استفاده از پراي طراحباشند، يم

ژن . بيماران ايجاد نموده استدرمان توليد آنزيم بتاالكتاماز در باكتري اشريشيا كلي مشكالت فراواني را در .شودCTX-M-1 هدف از اين مطالعه بررسي ميزان ژن .باشد عامل مقاومت بتاالكتامازي مي CTX-M-1شريشيا در باكتري اپس از ه؛ هاي شهر تهران گردآوري شد نمونه ادراري از بيمارستان500مجموع در: روش بررسي .باشد كلي مي

هاي بيوشميايي براي تاييد از ساعت و انجام تست24مدت درجه به 37 آگار در دماي EMBشت بر روي محيط ك بر PCRبا استفاده از روش CTX-M-1ور ژن بررسي حض. شد ايزوله اشريشيا كلي جداسازي 200 نمونه 500بين

جداسازي شده بود انجام Combined disk و Diffusion agar disk هاي تشخيصي ه در تستكهايي روي ايزوله پس از طي ، بودهالطيف بتاالكتامازهاي وسيع سويه مولد) 64(% 128 سويه مورد بررسي 200از :ها يافته .گرفت

ايزوله99 مثبتالطيف بتاالكتامازهاي وسيع سويه 128 نشان داد از CTX-M-1 ژن براي شناساييPCRپروسه نتايج حاصل شده از اين مطالعه درصد باالي مقاومت : گيري جه نتي.ژن مورد نظر بوده است حاوي%)34/77(

خاطر نشان اين مسئله يك خطر عمومي جدي را . دهد ن ميهاي اشريشيا كلي نشا بتاالكتامازي را در بين سويه .ه بايد همه اقدامات براي جلوگيري از اين خطر صورت گيردكسازد مي

.اي پليمراز نش زنجيرهك، واCTX-M-1الطيف، وسيعهاياشريشيا كلي، بتاالكتاماز: ليديكلمات ك

ه از كاست تريايكترين عامل با ي از شايعك ي(E.coli) اشريشيا كلي

هاي انساني جدا شده و باعث عفونت دستگاه ادراري، ونتعفهاي ي از پاتوژنكتري يكاين با. شود گوارشي و مننژيت در نوزادان مي

ه كتساب پالسميدهايي كعلت ا ه بهكبوده طلب بيمارستاني فرصتهاي بتاالكتام از بيوتيك به آنتي، الطيف بتاالكتامازهاي وسيع نندهكدك

از اين رو درمان اند الطيف مقاوم شده وسيع هاي جمله سفالوسپورين 1.هاي ناشي از اين باكتري با مشكل روبرو شده است عفونت

ها و و سفالوسپورين ها سيلين هاي بتاالكتام شامل پني بيوتيك آنتيين باند شونده به يبا اتصال به پروت باشند كه مي غيرهها و منوباكتام

باشد باعث مهار تري ميكـره سلولي باواـه در ديكـ (PBPs) سيلين پني

و سلول گليكان و در نتيجه ديواره ترانس پپتيدازها و تخريب پپتيدوها انيسم اصلي مقاومت باكتريكم 2.رود دنبال آن باكتري از بين مي به

ها باشد اين آنزيم هاي بتاالكتام توليد بتاالكتاماز مي بيوتيك در برابر آنتي يغشا درPBPsه به ك تاالكتام را قبل از اينهاي ب بيوتيك آنتي

بتاالكتامازها به دو .نندك سيتوپالسمي برسند هيدروليز و غير فعال مي -Bush- Jacoby) رديك و عمل(Ambler) وليكصورت مول

Medeiros) بندي مولكوالر ابتدا توسط طبقه .شوند بندي مي طبقهAmbler اسيد آمينه از ار چهانسكه فقط سكهنگامي ،1980 در سال

بتاالكتامازها بر اساس . بتاالكتامازها شناخته شده بود، پيشنهاد گرديد 3و4.دشون تقسيم ميDتا Aالس مولكولي كبه چهار ساختار اوليه

شامل Bالس ك بتاالكتامازهاي سريني هستند و A و D ،Cكالس

مقدمه

16-21، 1390 ردين، فرو1 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكاراندالل سلطان يمهد محمد


سيلينازهاي شامل پنيAالس كباشد هاي حاوي روي مي تيپه بتاالكتامازهاي كباشد هاي گرم منفي مي زومي در باكتريكرومورا نيز Extended Spectrum Beta Lactamases (ESBL) الطيف وسيع

ه كگيرد را در بر ميAmpC تيپ Cالس كگيرد، در بر ميهاي بتاالكتامي ها را هيدروليز نموده و به مهاركننده سفالوسپورين

باشند، منشا پالسميدي مي(OXA) اگزاسيلينازهاD السكمقاومند، Bالس كشوند و دارند و با كالوالنيك اسيد مهار نمي

باشند و ه بتاالكتامازهاي حاوي روي ميكباشند متالوبتاالكتامازها مي يافت يدس فراژيليسيباكترو و نوزايسودوموناس آئروژدر شروع ردي هنگامي كبندي بتاالكتامازها به لحاظ عمل طبقه3و4.شوند مي

سيلينازها متمايز شدند و به چهار گروه سفالوسپورينازها از پني هكشد ه به كسفالوسپورينازهايي : اولگروه 5و6.شوند ردي تقسيم ميكعمل

Cالس مولكوالر كشوند و به خوبي توسط كالوالنيك اسيد مهار نميه كدو سيليناز و سفالوسپوريناز يا هر شامل پني: مگروه دو .تعلق دارند

شوند و متعلق به هاي بتاالكتاماز مهار مي نندهكلي توسط مهاركطور هب ,TEM, SHV) بتاالكتامازهاي اين گروه. هستندDا ي Aوالر الس مولكك

CTX-M)واره در حال افزايش هستند و بر اساس سوبستراي خود هممتالوبتاالكتاماز بوده و : ومگروه س. شوند به چندين زير گروه تقسيم مي

اين . كنند هاي روي براي تخريب حلقه بتاالكتام استفاده مي ز يوناها ها و كارباپنم ها، سفالوسپورين سيلين هيدروليز پني ها قادر به آنزيماعضاي اين . شوند نيز مهار مي2fها توسط زير گروه كارباپنم. هستند

ده سيليناز بو پني: مگروه چهار . تعلق دارندBالس مولكوالر كگروه به الس كبه هيچ اين گروه. شوند و توسط كالوالنيك اسيد مهار نمي

جديدترين مطالعات بتاالكتامازها را به چهار . ولي تعلق نداردكمولمشتقات -2، الطيف بتاالكتامازهاي وسيع -1 :ندك گروه تقسيم مي

بتاالكتامازهاي -3، ها مقاوم به مهار كنندهAالس كبتاالكتامازهاي AmpCكننده هاي هيدروليزبتاالكتاماز -4، با پالسميد مرتبط Extended Spectrum Beta الطيف بتاالكتامازهاي وسيع. ها كارباپنم

Lactamases (ESBLs)ه كباشند هاي بتاالكتاماز مي اي از آنزيم دستهها قادر به اين آنزيم. روبي دارندكاي در درمان ضد مي اهميت ويژه

نسل سوم كه در ساختمان ها بتاالكتامامل اكسي مينوكهيدروليز 1980ها ابتدا در دهه اين آنزيم .دوش ميوجود دارد، ها سفالوسپورين

در نتيجه و بودند SHV, TEM ه بيشتر از نوعكتشخيص داده شدند الطيف ايجاد هاي اصلي فاقد فعاليت وسيع اي از آنزيم هاي نقطه جهش

بار از براي اولين1989ر سال ها دESBL از CTX-M خانواده .اند شده. آلمان گزارش شد و پس از آن در نقاط مختلف دنيا گسترش يافت

، كلبسيال گزارش شده اما از ساير اشرشيا كلياين آنزيم غالباً در پنج ها بهESBLاين خانواده از 7.انتروباكترياسه نيز ديده شده است

CTX-M: شاملCTX-M 1,3گروه -1 :شوند گروه تقسيم مي

CTX-M: شاملCTX-M 2گروه -2، 1,3,10,12,15,22,23,28

CTX-M 9گروه ، CTX-M 8 شامل CTX-M 8گروه -3، 2,4,5,6,7,20 شامل CTX-M 25گروه -CTX-M 9,13,14,16,17,19,21,24,27 ،5شامل

CTX-M 25 . مي با اعضاء كاين بتاالكتامازها ارتباط ژنتيكيي ميان يند و در عوض همانندي باال دارSHV و TEMبتاالكتامازهاي

هاي با آنزيم) KLU-2 و KLU-1 خصوصا( AmpC آنزيم كروموزوميCTX-Mها از وجود دارد و نظرياتي دال بر هم مشتق بودن اين آنزيم

دهد كه ي جديد نشان ميكينتيكهاي بررسي8. گونه وجود داردكيسيلين بنزيل پني سفالوتين و سفالوريدين را بهتر ازCTX-Mهاي آنزيم

ها سفوتاكسيم را بيشتر از كنند، همچنين اين آنزيم هيدروليز مينمايند و غالباً ميزان هيدروليز سفتازيديم در سفتازيديم هيدروليز مي

كبيوتي تري به اين آنتيكه باعث مقاومت باليني باكباشد حدي نمي ميه در تماك 237 اسيد آمينه سرين در موقعيت كحضور ي. شود وجود دارد نقش اساسي در طيف گسترده فعاليت CTX-Mهاي آنزيم

9.ها دارد بتاالكتامازي اين آنزيم

ه در طي ك نمونه باليني شامل ادرار، مدفوع، خون 500در اين مطالعه

هاي شهر تهران از بيمارستان1388 ماه از مهر لغايت اسفند ششآوري شده و پس از نژاد جمع مام خميني، شريعتي، لبافي مفيد، اشامل

هاي بيوشيميايي آگار و انجام تستEMBشت بر روي محيط ك ، ليزينMR/ VP، SIMاوره آز، ، سيمون سيترات،TSI افتراقي نظير

E.coliهاي دكربوكسيالز آگار و با استفاده از جداول استاندارد، ايزولهبيوگرام بيوتيكي با انجام تست آنتي نتيمقاومت آ. جداسازي گرديدند

و با استفاده (Disk diffusion method)از طريق روش انتشار ديسك :شامل MASTت كشر تهيه شده ازكبيوتي هاي آنتي كديس از

سيك اسيد ك، ناليدي)g25/1( كسازولو، كوتريم)g10( جنتامايسين)g30( سيپروفلوكساسين ،)g5( سفوتاكسيم ،)g30(پنم ، ايمي)g10( سفتازيديم ،)g30(سيلين ، آموكسي)g30(كلرامفنيكل ،

بررسيروش

17

PCRروش با ينيبال هاي نمونه ازجدا شده اشريشياكلي در CTX-M-1 بتاالكتاماز قاومتم ژن شناسايي


)g30(استرپتومايسين ، )g10 (هاي مقاوم به تريكبا .تعيين گرديدالطيف با ها جهت بررسي بتاالكتامازهاي وسيع نماينده سفالوسپورين

، )g30(هاي سفتازيديم ك، با استفاده از ديسCombined diskروش ، )g30(و سفوتاكسيم ) g30-10(كالوونيك اسيد + تازيديم سف

Mastت كتهيه شده از شر) g30-10(كالوونيك اسيد + سفوتاكسيم هاله به از طريق افزايش قطرESBLتوليد . مورد مطالعه قرار گرفت

كالووالنيك اسيد - يا بيشتر در اطراف ديسك سفتازيديمmm5اندازه براي انجام سپس .گرديدنيك مشخص كالووال-و يا سفوتاكسيم

كشت برروي را پس ازDNA ابتدا (PCR)نش زنجيره پليمراز كوا استخراج كرده و Boiling محيط مولر هينتون آگار، بر اساس روش

طراحي شده با CTX-M-1براي ژن بتاالكتامازي جفت پرايمركي : توالي

CTX- M-1/F :5'-CGTGGCGATGAATAAGCTG-3' CTX- M-1/R :5'- GGTGGTATTGCCTTTCATCC-3'

، mM50، l5/1 MgCl2 : شاملl25 در حجم نهايي PCRنش كواl5/2 10بافرx، mM10، l1 dNTP، l1 پرايمرPmol/l50از هر

الگوU/l5(، l5/1 Taq DNA polymerase، l2 DNA(كدام، Pmol/l50 و l5/14 ل، تحت برنامه زماني ك سي40 در طي سهت مد بهDNA رشته دومرحله اوليه باز شدن : يكلر شاملترموسا

دقيقه در يكت مد رشته بهدو، مرحله باز شدن C 94 دقيقه در دماي دقيقه در دماييكت مد ال پرايمرها بهاتص، مرحله C 94دماي

C 59دقيقه در دماييكت مد ، مرحله طويل شدن رشته هدف به C 72دقيقه در دماي 10ت مد هايي به و مرحله طويل شدن ن C 72

قطعه مورد نظر از طريق واكنش زنجيره پليمرازي .انجام شده از نظر اندازه با سايز مورد نظر كها ي از نمونهكي سازي شده و فراوان

شور فرستاده شد و پس كرج از يابي به خا هماهنگي داشت براي تواليمحصوالت . ار گرفته شدك هنترل مثبت بكعنوان ييد صحت آن، بهااز تbp251 ،PCRاز الكتروفورز مورد ارزيابي قرار گرفت بعد.

نمونه 48نمونه ادرار، %) 5/62 (125نمونه مورد بررسي، 200از

ها بوده ساير نمونهاز %) 5/4( 9خون، نمونه %) 9( 18مدفوع، %) 24(ايزوله اشريشيا كلي 200يميايي هاي بيوش ه پس از انجام تستك

.شود استفاده ميكها براي تست انتشار ديس ه از آنكجداسازي شده استفاده مورد يها كيوتيب يآنت 10 به ييدارو مقاومت از حاصل جيتان

از حاصله جينتا . بيان شده است1در نمودار كسيد انتشار روش در ايشياشر زولهيا 200 انيم از هك داد نشان Combined disk شيزماآ باشد يم فيالط عيوس يالكتامازها بتا مولد نمونه) %5/79 (128 يكلهاي بتاالكتامازي ه بيشترين مولّدين آنزيمكه است توج قابل .)1شكل ( يبرا PCR شيآزما در .استه هاي ادراري بود ق به نمونهمتعل%) 80(

زولهيا%) 34/77 (99 هك شد مشخص CTX-M-1 ژن صيتشخ .)2شكل (بودند نظر مورد ژن يحاو ESBLs مولد يكل ايشياشر

هاي مورد بررسي در اين مطالعه بيوتيكي سويه مقاومت آنتي :1-نمودار

مثبتESBLsتشخيص فنوتيپي مولدين : 1-شكل

يكل ايشياشر در CTX-M-1 ژن PCR يها نمونه يحاو آگارز ژل: 2-شكلايزوله : 4و5و6و8-11 نترل منفي،ك: 3وbla- CTX-M، 7نترل مثبت براي ك: 100bp ،2ماركر : 1

CTX-Mت براي باليني مثب

هايافته

18

CTX

CTX+ CV

CAZ

CAZ+ CV

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

bp251 bp 500 bp 1000

و همكاراندالل سلطان يمهد محمد


الطيف يكي از خطرهاي جدي در هاي بتاالكتاماز وسيع توليد آنزيمشف كه از زمان كباشد هاي داراي مقاومت چندگانه مي درمان عفونت

اند و سرعت در سطح جهان گسترش يافته ه ب1980 سال ها در آني از معضالت بهداشت عمومي خود را نمايان ساخته كعنوان ي به

هاي بيوتيك رويه آنتي تواند مصرف بي ترين دليل آن مي است و مهمشده از هاي جداESBL اغلب 1999تا اواخر سال 10.بتاالكتامي باشد CTX-M در مطالعات اخير، بود اما TEM و SHVبيماران شامل باشد و در شده از بيماران مي الطيف غالب جدا بتاالكتاماز وسيع

جداسازي blaCTX-Mسرتاسر جهان اعضاء انتروباكترياسه حاوي ژن ي بر يهاي متفاوت از نواحي مختلف جغرافيا ه گزارشيارا 11.شود مي

لذا . اردها تأكيد د اي و اختصاصي بروز مقاومت نقش مطالعات منطقههاي شهر تهران و تعيين ميزان ي از بيمارستانيها با بررسي نمونهي ميزان نقش ي و شناساESBLهاي توليدكننده آنزيم فراواني سويه

از ها در مقاومت به نسل سوم سفالوسپورينCTX-M-1آنزيم ه از كدهد بررسي ما نشان مي. هاي اين تحقيق قرار گرفت اولويت

بوده ESBLs نمونه مولد 128 )%5/79(، 161يشيا كلي ميان ايزوله اشر. باشد ميCTX-M-1ها حاوي ژن مورد از آن99%) 34/77(ه ك

7%) 5/5( و 74 %)8/57( ترتيب بهSHV و TEMهاي همچنين ژن در Pak- Leung Ho ،مشابهيدر مطالعات 13و14.حضور داشتند

بيوتيكي نتيبررسي مقاومت آ بهPokfulamكنگ در دانشگاه هنگ اشريشيا نمونه46و كلبسيال با بررسي اشريشيا كلي الطيف در وسيع توانستند DDST نمونه كلبسيال پنومونيه با روش هشت و كلي

هشت ، نمونه46نند، كه از بين ك را شناسايي ESBLهاي مولد باكتري

مورد مولد چهار ، نمونه كلبسيال پنومونيههشت و از بين اشريشيا كليESBLمورد داراي هفتهاي مقاوم همچنين از ميان اين باكتري. بودند

، 9CTX-M ،38CTX-M بودند، كه توانستند انواعCTX-Mپالسميد 24CTX-M ،14CTX-M هاي نند و همچنين ژنك را شناساييTEM1b و

TEM1c و نيز SHV14مشاهده نمايندها را در اين نمونه. Jonas

Bonnedahl هاي داراي مقاومت انتروباكترياسهويبا مطالعه بر ر الطيف در جنوب فرانسه به بررسي كلبسيال پنومونيه و اشريشيا وسيع

و نيز MICهاي باليني پرداخت و با استفاده از نوارهاي كلي در نمونه به اين blaTEM ،blaSHV ،blaCTX-Mهاي و با بررسي ژنPCRبا انجام

اراي مقاومت نسبت به يك يا چند هاي د نمونه% 1/47 كه رسيدنتيجه داشته كه از اين ميان غيرهسيلين و بيوتيك نظير تتراسايكلين، آمپي آنتي

از اين گروه نيز حامل % 6 بوده و ESBLهاي ها مولد آنزيم آن% 4/9 سويه 200ه بر روي ك Shahcheraghi 15.باشند ميCTX-Mپالسميد

رده با استفاده از ك مطالعه باليني مختلفهاي اشريشيا كلي از نمونه هستند ESBL داراي ژن %5/52ه ك نشان داد PCR و DADهاي تست

SHVها داراي ژن از سويه %6 وTEMها داراي ژن از سويه% 24 هكشيا كلي را از نظر توليد ي اشر ايزولهMirzaee، 160 16.بودند

ها نمونه% 8/37 بررسي كرد كهPCR با روش CTX-M بتاالكتامازهاياز % CTX-M-5، 1/2و گروه % CTX-M-1، 78/35گروه . مثبت بودند

ي انواع يتر و شناسا مطالعات وسيع 17.دادند يل ميكموارد مثبت را تشالطيف در هاي بتاالكتامازي وسيع هاي آنزيم ها و زير گونه گونههاي مقاوم و هاي موثر در درمان عفونت بيوتيك ي نوع آنتييشناسا

باشد، همچنين ها مفيد و ثمربخش مي گسترش مقاومتجلوگيري از هاي ه استراتژييتواند در ارا ي مييهاي شايع باكتريا ي كلونيشناسا

.ها موثر باشد واحد درماني و مديريت بيمارستاني بر مقاومت

1. Sanchez UM, Bello TH, Dominguez YM, Mella MS, Zemelman ZR, Gonzalez RG. Transference of extendedspectrumbeta-lactamases from nosocomial strains of Klebsiella pneumoniae to other species of Enterobacteriaceae. Rev Med Chil 2006;134(4):415-20.

2. Livermore DM. beta-Lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995;8(4):557-84.

3. Ambler RP. The structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1980;289(1036):321-31.

4. Medeiros A, Mayer K, Opal SM. Plasmid beta-lactamases. Antimicrobiol Newsl1988;5:61-5.

5. Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hameed A. Characteristics, epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram-

negative bacilli producing extended-spectrum beta-lactamases. Res Microbiol 2004;155(6):409-21.

6. Matthew M. Plasmid-mediated beta-lactamases of Gram-negative bacteria: properties and distribution. J Antimicrob Chemother 1979;5:349-58.

7. Bush K. Classification of b-lactamase. Antimicrob Agents Chemother 1989;33(3):264–270.

8. Duttaroy B, Mehta S. Extended spectrum b lactamases (ESBL) in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. Indian J Pathol Microbiol 2005;48(1):45-8.

9. Rossolini GM, D'Andrea MM, Mugnaioli C. The spread of CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases. Clin Microbiol Infect 2008;14 Suppl 1:33-41.

بحث

Soltan Dallal M.M. et al.

References

19

Detection of CTX-M-1 beta lactamase gene in Escherichia coli isolated by PCR

1390، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكانشمجله د

10. Cantón R, Novais A, Valverde A, Machado E, Peixe L, Baquero F, et al. Prevalence and spread of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol Infect 2008;14 Suppl 1:144-53.

11. Cantón R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9(5):466-75.

12. Soltan Dallal MM, Molla Aghamirzaei H, Fallah Mehrabadi J, Sabbaghi A, Rastegar Lari A, Eshraghian MR, et al. Molecular detection of TEM and AmpC (Dha, mox) broad spectrum β-lactamase in clinical isolates of Escherichia coli. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2010;68(6):872-7.

13. Soltan Dallal MM, Sabbaghi A, Fallah Mehrabadi J, Molla Aghamirzaei H, Rastegar Lari AA, Eshraghian MR, et al. Evaluation of presence the bla-SHV and bla-AmpC (CITM, FOX) β-lactamase genes in clinical isolates of Escherichia coli. J Med Council of Islamic Rep of Iran 2010;28(3):269-76.

14. Ho PL, Wong RC, Chow KH, Yip K, Wong SS, Que TL. CTX-M type beta-lactamases among fecal Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae isolates in non-hospitalized children and adults. J Microbiol Immunol Infect 2008;41(5):428-32.

15. Bonnedahl J, Drobni M, Gauthier-Clerc M, Hernandez J, Granholm S, Kayser Y, et al. Dissemination of Escherichia coli with CTX-M type ESBL between humans and yellow-legged gulls in the south of France. PLoS One 2009;4(6):e5958.

16. Shahcheraghi F, Nasiri S, Noveiri H. The survey of genes encoding beta-lactamases, in Escherichia Coli resistant to beta-lactam and non-beta-lactam antibiotics. Iranian J Basic Med Sci 2010;13(1):230-7.

17. Mirzaee M, Pourmand MR, Chitsaz M, Mansouri S. Antibiotic resistance to third generation cephalosporins due to CTX-M-type extended-spectrum β-lactamases in clinical isolates of Escherichia coli. Iranian J Publ Health 2009;38(1):10-7.

20




Detection of CTX-M-1 beta lactamase gene in Escherichia coli isolated from clinical samples by Polymerase Chain Reaction (PCR)

Mohammad Mehdi Soltan Dallal PhD.1,2* Golnaz Mobasseri MSc.3

Jalil Fallah Mehrabadi PhD.4

MohammadReza Eshraghian PhD.5 Abdolaziz Rastegar Lari PhD.2 Hedrosha Molla Aghamirzaei MSc.1 Aylar Sabbaghi MSc.1 Mohammad Azarsa MSc.1

1- Department of Pathobiology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Antimicrobial Resistant Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Islamic Azad University, Qom Branch, Qom, Iran. 4- MARS Bioinformatics Institute, Tehran, Iran. 5- Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. * Corresponding author: Dept. of

Pathobiology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Tel: +98-21-88992971 email: [email protected]

Received: January 18, 2011 Accepted: February 19, 2011 Background: Resistance to beta-lactam antibiotics in clinical isolates frequently results from the production of β-lactamase enzymes. In recent years, the production of extended spectrum β-lactamases (ESBLs) and AmpC β-lactamase have greatly increased, especially in clinically isolated Escherichia coli. On the other hand, beta lactamase genes have several subfamilies and designing universal primers could be valuable in their detection. The beta-lactamase-producing E. coli which is resistant to beta-lactam antibiotics may pose a great risk to the patients. The CTX-M-1 gene is responsible for beta lactamase resistance. The purpose of this study was to find the percentage of CTX-M-1 carrying E. coli strains. Methods: A total of 500 urine samples were collected from different hospitals in Tehran, Iran during September to February 2009. The samples were cultured on EMB agar and incubated at 37 C for 24 hours. Some biochemical tests were carried out on the isolated samples. The presence of CTX-M-1 gene was determined by PCR on the isolates already identified phenotypically by disk diffusion agar and combined disks. Results: In general, 200 out of the initial 500 samples were identified as E. coli, among which 128 (79.5%) were ESBLs producing strains. PCR used for the detection of CTX-M-1 gene, showed that 99 (77.34%) out of 128 isolates contained such gene. Conclusion: The results of this study showed a high percentage of β-lactamase resistant E. coli strains. This is a serious matter and would pose a public hazard and every step should be taken to avoid such hazard.

Keywords: E. coli, extended spectrum beta lactamase, CTX-M-1.

Abstract

تاثير عصاره الكلي بره موم بر درمان كراتيت تجربي كانديدايي در خرگوش

1390فروردين،1 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

ي در خرگوشيتاثير عصاره الكلي بره موم بر درمان كراتيت تجربي كانديدا

1علي اصغر آهنگري

*1عبدالغفار اونق 2علي اصغر طهراني

3چي امير توكمه

يكده دامپزشكدانش، گروه ميكروبيولوژي -1 يكده دامپزشكدانش، گروه پاتوبيولوژي -2هشكده گروه پاتوبيولوژي و كنترل كيفي، پژو -3

آرتميا و جانوران آبزي

، اروميه، ايراندانشگاه اروميه

بلوار آذربايجان غربي، اروميه، :نويسنده مسئول*

، گروه يكده دامپزشكدانش، دانشگاه اروميه، دانشگاه 0441-2771926: تلفن روبيولوژيكمي



در اين مطالعه تاثير عصاره الكلي . هاي فرعي زنبور عسل است اي شبيه موم و از فراورده بره موم ماده :زمينه و هدفبره موم مورد استفاده به : روش بررسي . در خرگوش بررسي شدديدا آلبيكنسكانبره موم بر درمان كراتيت تجربي

) kg1/0±2( خرگوش نر نژاد نيوزلندي مورد 24كراتيت تجربي در . گيري شد درصد عصاره80ل وكمك اتاندو (ها در چهار گروه سپس خرگوش. حسي موضعي با تضعيف سيستم ايمني ايجاد گرديد صورت استريل و بي به

عصاره 1000 و µg/ml500هاي ، غلظت)تيمار شاهد دارو(، نيستاتين )تيمار شاهد(ترتيب با گليسيرين به) رتكراهاي بافتي از ها با روش انساني كشته شده و نمونه سرانجام خرگوش. روز درمان شدند21مدت الكلي بره موم به

21پس از . ت هفت روز بعد از تلقيح مخمر ايجاد شدها نشان داد كه كراتي بررسي :ها يافته .ها تهيه گرديد چشم آنكه كراتيت در حالي. تشديد شد) درمان شده با گليسيرين(هاي گروه شاهد م كراتيت در خرگوشيروز عال روز برطرف 21 و 14ترتيب ظرف عصاره الكلي بره موم بهµg/ml1000هاي تحت درمان با نيستاتين و خرگوشهاي بررسي. همان عصاره فقط بهبودي نسبي حاصل گرديدµg/ml500ي درمان شده با ها اما در خرگوش. گرديد

عصاره الكلي بره µg/ml1000گونه تفاوتي از نظر التيام در گروه نيستاتين نسبت به گروه تحت درمان با بافتي هيچتواند كراتيت ناشي از ره موم ميگيري نمود كه ب توان نتيجه هاي حاصل مي بر اساس يافته: گيري نتيجه.موم نشان نداد

تواند جايگزين لي بره موم ميكلذا عصاره ال .طور كامل درمان نمايد بهµg/ml1000 را با غلظت كانديدا آلبيكنس .ي از جمله نيستاتين باشديمناسبي براي داروهاي شيميا

.تين، عصاره الكلي بره موم، نيستاكانديدا آلبيكنسخرگوش، كراتيت، : ليديكلمات ك

شمار هاي فرعي زنبور عسل به از جمله فراورده (Propolis) بره موم

هاي گذشته همواره از آن در طب سنتي بهره ه بشر طي قرنكرود مياي ست از يك ماده رزيني، سفت و قهوه ابره موم عبارت. گرفته است

از Honeybee (Apis mellifera carnica) ه توسط زنبور عسلكرنگ اكاليپتوس، : هاي گياهان مختلف از جمله صمغ، جوانه و ساير بخش

ماده اوليه . شود اج، نارون، بيد و سپيد دار تهيه ميكصنوبر، شاه بلوط، (β-glucosidase) گلوكوزيداز-آوري تحت تاثير آنزيم بتا پس از جمع

(Hypopharyngeal salivary glands) مترشحه از غدد بزاقي زيرحلقيزنبور عسل، هيدروليز شده و حشره از بره موم حاصل براي مسدود

امروز 1و2.ندك ندو استفاده ميكهاي موجود در افكنمودن درزها و ش بات ـوم اثـار متنوعي را براي بره مـي بسيـكاربردهاي پزشكن ـمحققي

هاي قلبي، هاي التهابي، بيماري اند، مانند درمان انواع بيماري ردهك 1و3.، سرطان و غيره(Hepatotoxicity) بديكديابت شيرين، مسموميت

ي بسته به پوشش گياهي مكيفي و كيب شيميايي بره موم از نظر كتر عمدتاً( درصد صمغ 50طور طبيعي از هر منطقه متغير است، اما به

درصد موم، 30، )ها و اسيدهاي فنلي آن (Flavonoids) يدهايفالونو درصد انواع پنج درصد گرده گل و پنجار، هاي فرّ درصد روغن 10

دليل قابليت ها به پلي فنل. يل شده استكيبات آلي تشكمختلف ترها از نظر فارماكولوژيكي جزء فعال بره موم بوده و از مهار انواع آنزيم

همچنين مطالعات باليني نشان داده است . اين نظر مورد توجه هستنددليل ه بهكيدها بوده يهاي باالي فالونو اوي غلظته پروپوليس حك

اي از آن براي تهيه مواد طور گسترده هروبي بكداشتن خواص ضد مي مقاومت دارويي 1990در دهه 1و4.شود بهداشتي و دارويي استفاده مي

مقدمه

22-28، 1390 فروردين، 1 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

ن و همكاراعلي اصغر آهنگري

1390 ، فروردين1 ، شماره69، دوره ي تهرانكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

هاي عفوني نظير ايدز، الت مهمي را براي درمان برخي از بيماريكمشاين مسئله سبب . ردكني باكتريايي ايجاد هاي عفو سل و ساير بيماري

ه عوامل ديگري نظير كهاي قارچي شد، افزايش بروز برخي از عفونتگر مثل وبكتغيير وضعيت سيستم ايمني در اثر مصرف داروهاي سر

ها، پيوند بافت و مغز استخوان در اين درماني سرطان ها، شيمي كورتونهاي قارچي نياز به ش ميزان عفونتدنبال افزاي به. تاثير نبود افزايش بي

ارآيي داروهاي قديمي، كدليل عدم داروهاي ضد قارچي جديد بههاي نوظهور بيش از بيش ها و نيز مقاومت سويه اثرات جانبي آن

گذشته از ،رويه داروهاي ضد قارچي جديد مصرف بي4.احساس شدقيمت د گرانثر مواركها، در ا احتمال بروز مقاومت دارويي در برابر آن

. توانند اثرات جانبي زيادي بر سالمت انسان داشته باشند بوده و ميروبي كلذا طي ده سال گذشته تالش براي يافتن داروهاي ضد مي

گيري از عوارض زياد داروهاي شيميايي و نيز منظور پيش طبيعي بهجويي اقتصادي افزايش يافته و در اين رابطه بره موم گزينه صرفه

ه كدهد مطالعات انجام شده توسط محققين نشان مي. باشد يخوبي مهاي لي بره موم داراي اثرات ضد قارچي مطلوبي عليه قارچكعصاره ال

ه بره ك نشان داد ،Kocبراي مثال . درماتوفيت و غير درماتوفيت استهاي عليه گونه) داروي ضد قارچي(موم در مقايسه با كتوكونازول

شوند، هاي قارچي سطحي مي عفونته سببك انديداكمختلف ه عصاره الكلي بره موم كرد ك نيز ثابت Ownagh 5.موثرتر است

منتاگروفيتستريكوفايتونهاي تواند رشد درماتوفيت مي(Trichophyton mentagrophytes) ،تريكوفايتون روبروم

(Trichophyton rubrum) تريكوفايتون وروكوزومو (Trichophyton

verrucosum) در مطالعه 1.را مهار سازد Siqueira ه ك مشخص شدلي بره موم ك تحت تاثير عصاره التريكوفايتونهاي مختلف رشد گونه در حال حاضر مطالعات زيادي پيرامون اثرات ضد 6.شود مهار مي

زا صورت گرفته هاي بيماري لي بره موم عليه قارچكقارچي عصاره الگونه نون هيچكدهد تا نشان مي اما مرور منابع علمي3و5-8.استلي بره موم در درمان كاي در ارتباط با مقايسه تاثير عصاره ال مطالعه

ه براي كانديدايي ككراتيت قارچي .كراتيت قارچي انجام نگرفته است كتشخيص داده شد، ي Collier توسط 1987اولين بار در سال

گرمسيري خصوص در مناطق بيماري شايع در تمامي نقاط جهان بهدهد در بيشتر موارد مطالعات انجام گرفته نشان مي2.شود محسوب مي

ميزبان كه قادر است از يكعامل ايجاد بيماري بوده انديدا آلبيكنسك

هاي ند و حتي در شرايط مناسب سويهكبه ميزبان ديگر انتقال پيدا شوند كه يكي از عوامل خطر ابتال گيري مي حاد آن باعث ايجاد همه

دو مورد 1385براي مثال در سال . به اين بيماري پيوند قرنيه استاي عميق قرنيه در انسان گزارش دنبال پيوند اليه بهكانديداييكراتيت در حال حاضر براي درمان كراتيت قارچي داروهاي متعددي 9.گرديد

توان به نيستاتين، فلوكونازول، ه از آن جمله ميكشود استفاده مياين داروها اگرچه در . ردك اشاره ينولون و آمفوتريسين بتريامسي

اند ولي داراي عوارض ردهكهاي قارچي موفق عمل درمان عفونت. باشد ه گاهي اين اثرات از خود بيماري شديدتر ميكباشند جانبي مي

ه تاثير كباشد نيستاتين مي،داروي انتخابي براي درمان كانديديازيسبيماري داشته ولي همراه با عوارض جانبي قابل توجهي در درمان

از جمله اين عوارض . ندك ه استفاده از آن را محدود ميكباشد ميتوان به تهوع، استفراغ، دل درد، اسهال و گاه درماتيت تماسي مي

ر شده هدف از تحقيق حاضر ك بر اساس مطالب ذ4.آلرژيك اشاره كردندوهاي زنبور كري شده از آو لي بره موم جمعكمطالعه تاثير عصاره ال

در كانديدا آلبيكنسعسل آذربايجان غربي بر درمان كراتيت تجربي .باشد خرگوش مي

نوع مطالعه در اين پژوهش توصيفي مقطعي بوده و در فصل تابستان

.انجام پذيرفت 1388وهاي زنبور ندكبره موم مورد استفاده در اين پژوهش از : بره موم

سپس . آوري شد عسل واقع در نواحي مختلف آذربايجان غربي جمعي كده دامپزشكشناسي دانش ها در اسرع وقت به آزمايشگاه قارچ نمونه

در اين . نگهداري شدندC 4°گيري در دماي منتقل و تا زمان عصارهطور به10. انجام گرفتBosioلي مطابق روش كبررسي تهيه عصاره ال

ابتدا قطعات بزرگ بره موم به قطعات ريز خرد شده سپس خالصه،g25 از آن با ml25048مدت درصد مخلوط و به80ل و محلول اتان

دور در 150(ان داده شد كساعت در دماي اتاق در سطح افق ت واتمن42اغذ صافي نمره كلي حاصل توسط كسپس عصاره ال). دقيقه

Whatman ل آن كگاه روتاري ال دستكمكدو بار صاف شده و بهسپس عصاره خالص . دست آمد لي خالص بهكتبخير و عصاره ال

ل كآن در ال) وزن به حجم( درصد 10دست آمده توزين و محلول هبتهيه و تا زمان استفاده در ظرف ) Merck, Germany( درصد 80

بررسيروش

23



در ضمن هنگام تهيه 10. نگهداري شدC 4°اي تيره و دماي شيشه 22/0وم جهت استفاده به كمك فيلتر سرنگي هاي بره م غلظت

.ميكرون استريل شدندانديدا كمخمر مورد استفاده در اين بررسي : تهيه استوك مخمر

از ) Persian Type Culture Collection (PTCC) 5027 (آلبيكنسبراي كشت آن از . صنعتي ايران تهيه شد هاي علمي و سازمان پژوهش

. استفاده گرديد) Merck, Germany(محيط سابرو دكستروز آگار به اين صورت ييكانديداار براي تهيه استوك سوسپانسيون كروش

شت سابرو دكستروز آگار با استفاده از سواپ كه از محيط كبود مدت انديدا به محيط آبگوشت سابورو انتقال داده شد و بهكمقداري

مخمر در هر تعداد . گذاري گرديد خانه گرمC 37° روز در دمايسه ليتر سوسپانسيون با استفاده از الم نئوبار مورد شمارش قرار ميلي

تهيه شد و در 5/2×105ليتر استوك تعداد مخمر در هر ميلي. گرفت 11.ايجاد كراتيت تجربي مورد استفاده قرار گرفت

24در اين بررسي تعداد : ي تجربييحيوانات و ايجاد كراتيت كانديداز ك از مرkg1/0±2اد نيوزلندي با وزن متوسط قطعه خرگوش نر نژ

پرورش و نگهداري حيوانات آزمايشگاهي دانشكده دامپزشكي مدت يك هفته جهت آداپتاسيون حيوانات به. دانشگاه اروميه تهيه شد

براي ايجاد عفونت . در قفس نگهداري و با يونجه خشك تغذيه شدنده از داروي آزاتيوپرين ها با استفاد تجربي ابتدا سيستم ايمني خرگوش

ازاي بهmg5براي اين كار ابتدا سه روز متوالي با دوز . تضعيف گرديدي تجويز و سپس كصورت خورا يلوگرم وزن زنده حيوان بهكهر

يلوگرم وزن زنده بدن تا كازاي هر بهmg1دارنده عنوان دوز نگه هبوجه به با ت. ها تجويز شد دام از خرگوش كشروع تلقيح مخمر به هر

اري قرنيه همراه با درد شديد هست، لذا جهت ك كه هر گونه دست اينها و ها از آرام بخش اهش درد در خرگوشكرعايت اصول انساني و

ها از خرگوشكابتدا به هر ي. هاي موضعي استفاده شد نندهك حس بيml1/0كرده و سپس در هر يكصورت عضالني تزريق زايالزين به

سپس با استفاده از . قطره تتراكايين تجويز گرديدكيها از چشم آنصورت افقي و مماس سرنگ انسولين حاوي مخمر ابتدا سر سوزن به

وارد mm2/0با سطح قرنيه قرار داده شده سپس سر سوزن حدود از سوسپانسيون قارچي ml1/0استروماي قرنيه شده و در اين حالت

11.تلقيح گرديد ربي ـت تجـراتيـجاد كـس از ايـپ: ربيـ تجارچيـت قـان كراتيـدرم

هر تكرار سه قطعه (ها به چهار گروه هر كدام دو تكرار خرگوشه كگروه اول . ترتيب تحت درمان قرار گرفتند تقسيم و به) خرگوش

سيرين يعنوان گروه شاهد در نظر گرفته شد جهت درمان فقط از گل هبدر گروه دوم از نيستاتين . استفاده و هيچ نوع دارويي تجويز نگرديد

ليتر براي درمان كراتيت المللي در هر ميلي واحد بين100000ميزان بههاي گروه سوم و چهارم خرگوش1.استفاده شد) نترل مثبتك( از عصاره الكلي بره موم رقيق شده با 1000 و µg/ml500ترتيب با هب

.رين درمان شدنديگليسها با روش ن منظور ابتدا خرگوشبراي اي: هاي بافتي تهيه نمونه

سپس در شرايط استريل . انساني و به كمك كلروفرم كشته شدند 48مدت درصد به10چشم از حدقه خارج و در محلول فرمالين

. كامل عمل تثبيت بافتي انجام گيرد طور ساعت قرار داده شد تا به جدا ها سپس به كمك تيغ اسكالپل استريل بافت قرنيه از ساير قسمت

آميزي گيري با پارافين و رنگ شده و مراحل پاساژ بافتي، قالب 12.هماتوكسيلن و ائوزين طبق روش استاندارد انجام گرفت

هاي ظاهري نشان داد كه شش بررسي: م ظاهري كراتيت تجربييعال

ها وش به داخل چشم خرگكانديدا آلبيكنستا هفت روز پس از تلقيح تدريج ريزش هاي اطراف قرنيه دچار پرخوني شده سپس به ابتدا رگ

ي ك، تورم قرنيه، تورم ملتحمه و در چند مورد ترشحات چركاشدر نهايت لكه سفيد رنگي . جمع شده در گوشه چشم مشاهده گرديد

ه توسعه يافته و كبر روي قرنيه ظاهر و در مدت پنج روز اين لالزم به ذكر است كه در . رنيه را در برگرفتاي از بافت ق قسمت عمده

قسمت از قرنيه لكه سفيد مشاهده كها فقط در ي بعضي از خرگوشدر اين هنگام معاينه انجام گرفته عدم بينايي و ترس از نور را در . شد

.ها ثابت نمود خرگوشهاي حاصل نشان داد كه در گروه شاهد پس از يافته: درمان كراتيت

خودي گونه بهبود خودبه كراتيت تشديد شده و هيچمي روز عال21درمان با (هاي گروه دوم در خرگوش). 1 شكل(صورت نگرفت

م باليني مشاهده شده كراتيت بر ي روز تمام عال14در طي ) نيستاتين µg/ml500هاي گروه سوم كه با خرگوش). 2 شكل(طرف شد

). 3 شكل(عصاره الكلي بره موم درمان شدند روند بهبودي نسبي بود زان ـمي ه از عصاره الكلي بره موم بهكارم ـوانات گروه چهـولي در حي

هايافته

24

ن و همكاراعلي اصغر آهنگري

1390 ، فروردين1 ، شماره69، دوره ي تهرانكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

راتيت در چشم خرگـوش گـروه يـك كـه فقـط بـا كم يماندگاري عال :1-شكل )گروه شاهد(گليسيرين درمان شدند

قبـل از : الـف ( قبل و بعد از درمان با نيستاتين دو گروه چشم خرگوش :2-شكل )بعد از درمان: درمان و ب

عـصاره الكلـي g500چشم خرگوش گروه سه قبل و بعد از درمان با : 3-شكل )بعد از درمان: قبل از درمان و ب: الف(بره موم

µg/ml1000 بـا براي درمان كراتيت استفاده شد نتايج درماني مشابهي

ندتر بوده و در كه روند بهبودي كدست آمد با اين تفاوت هگروه دوم ب ـ روز تمامي عال 21عرض م بـاليني ناشـي از كراتيـت برطـرف شـد ي

).4 شكل(هـاي شناسـي خرگـوش هاي آسـيب بررسي: شناسي هاي بافت بررسي

تيـها، نكروز قسم تـهاي چند شكلي، لنفوسي گروه شاهد نفوذ سلول

عـصاره g1000چشم خرگوش گروه چهار قبل و بعـد از درمـان بـا : 4-شكل )بعد از درمان: قبل از درمان و ب: الف(الكلي بره موم

هاي گروه يك قبـل از ايجـاد كراتيـت بافت قرنيه سالم خرگوش : الف: 5-شكلهـاي نفـوذ سـلول (كراتيـت تجربـي چـشم خرگـوش گـروه يـك : تجربي؛ ب

شـده بـا درمـان قرنيـه خرگـوش مقطـع بافـت : ؛ ج )دار و عـروق اي هـسته كتg/ml1000 شـده بـا نيـستاتين قرنيه خرگوش درمان : عصاره الكلي بره موم و د

)×400نمايي ن و ائوزين؛ درشتيهماتوكسيل(

دار شدن بافت اي و عروق هستهكهاي ت از بافت قرنيه، نفوذ سلول

هد مقاطع بافتي تهيه شده از بر خالف گروه شا. قرنيه را ثابت كردو گروه سوم ) تحت درمان با نيستاتين(هاي گروه دوم قرنيه خرگوش

گونه ضايعه هيچ) عصاره الكلي بره مومµg/ml1000تحت درمان با ( ).5 شكل(شناسي مشخصي را پس از درمان نشان نداد آسيب

Yusef-Beigi موم تهيه شده از مناطق مختلف شمال نشان داد كه بره

در . تريايي و ضد قارچي استكشور داراي فعاليت ضد باكغرب مطالعه ايشان فعاليت ضد باكتريايي و ضد قارچي عصاره اتانولي بره

بحث

25



. بررسي شدكانديدا آلبيكنس و استافيلوكوكوس اورئوسموم بر ضد ن دو ارگانيزم درصد آن را بر ضد اي10 تا 04/0اين پژوهشگر غلظت

نيز فعاليت ضد قارچي عصاره اتانولي بره Koc 8.موثر تشخيص داد درمنتاگروفايتيس تريكوفيتون و روبروم تريكوفيتونموم را بر ضد

اين محقق بره . بررسي كرد قارچي ضد تعدادي از داروهاي با مقايسهزاي فوق هاي بيماري بر ضد قارچ مؤثر ماده يك عنوان به موم را

توانست فعاليت ضد قارچي Ownagh در اين راستا 5.نمود رفيمععصاره الكلي بره موم تهيه شده از كندوهاي مختلف آذربايجان غربي

در 1.دثابت كنهاي درماتوفيتي و غير درماتوفيتي را بر ضد قارچ انجام گرديد فعاليت ضد قارچي بره موم بر Otaه توسط كاي مطالعه

اثرTosi 13. مشخص گرديدانديداكهاي مختلف عليه سويههاي اتانولي، گليسيريني، پروپيلن گليكولي و روغني عصاره

هاي باكتري بره موم را بر ضد) خوراكي از حبوبات شده گيري عصاره(رودوتورال ،آلبيكنس كانديدا(ها قارچ و منفي گرم مثبت، گرم

و)پومبه شيزوساكاروميسس و سرويسيه ساكاروميسس ،گلوتينيس بررسي) كاجتاني آرترودرما و ميكروسپوروم كوكئي(ها درماتوفيت

صورت تجربي در بهBehrense 7.دانست مؤثر ها را آن تمام و نموده كراتيت تجربي ايجاد كانديدا آلبيكنس قطعه خرگوش با استفاده از 21

ه اغلب كاين محقق اعتقاد داشت . و آن را با فلوكونازول درمان كردهاي سطحي موثر هستند و تاثير ضد قارچي در آلودگيداروهاي

هاي ثر گونهكاين دارو بر عليه ا. هاي عمقي ندارند زيادي بر آلودگيبعد از درمان سطحي و . موثر استكانديدا كروزيانديدا غير از ك

داري بين گروه درمان و گروه موضعي با فلوكونازول تفاوت معنيود داشت، ولي نتايج آن مشابه درمان ي وجكلينيكم يشاهد از نظر عال

موفق شدند كراتيت Yujiro و Ishibashi 11.با آمفوتريسين ب بودي ككمك كتوكونازول خورا را بهكانديدا آلبيكنستجربي حاصل از

مدت سه هفته روزانه به اين محققين كتوكونازول را به. درمان كنندها آن. اندندهاي درگير خور به هر يك از خرگوشmg100مقدار

م يه عالك م كراتيت كاهش پيدا كرد، طورييمشاهده كردند شدت عالهمچنين . متر از گروه شاهد بودكباليني در گروه درمان بسيار

هاي درمان شده در هاي قارچي تهيه شده از قرنيه چشم كشتپانزدهمين روز بعد از درمان منفي بودند، درحالي كه در گروه شاهد

هاي بررسي. باقي مانده بودكانديدا آلبيكنسودگي با آل21در روز م در ياهش عالكشناسي نيز تفاوت بسيار واضح را در بافت

انيسم ضد قارچي بره موم كم 3.هاي تحت درمان را نشان داد خرگوشه بره موم از كرد كاين محقق مشاهده . مطالعه شده استTosiتوسط

صورت غير مستقيم هنتيجه برده و در ك جلوگيري DNAول كثير مولكت همچنين ثابت شده است كه 7.شود ها مي مانع تقسيم سلولي در قارچ

يبات كطور عمده ناشي از تر هخواص ضد قارچي بره موم ب موجود Cinnamic Acid و اسيد سيناميك Flavonoids يدييفالونو

يابي بيشتر ل اتيليك موجب دستكبنابراين استفاده از ال. در آن است 13.لي بره موم خواهد شدكيبات ضد قارچي در عصاره الكه اين ترب

هاي شناسي كراتيت نفوذ سلول هاي آسيب هاي حاصل از بررسي يافتههمراه نفوذ ها، نكروز قسمتي از بافت قرنيه به چند شكلي، لنفوسيت

. دار شدن بافت قرنيه را ثابت كرد اي و عروق هستهكهاي ت سلولها نشان داد كه پس از درمان كراتيت با نيستاتين و همچنين اين يافته

شود سازي و تورم قرنيه ديده نمي عصاره الكلي بره موم اثري از عروقتوان دست آمده از اين بررسي مي هبر اساس نتايج ب ).5 شكل(

تواند كراتيت تجربي گيري كرد كه عصاره الكلي بره موم مي نتيجهرمان كند، كه در اين ارتباط غلظت را دكانديدا آلبيكنسناشي از

µg/ml1000هاي حاصل ثابت همچنين يافته. باشد آن موثرتر ميكنند كه تفاوتي بين نيستاتين و عصاره الكلي بره موم بر روند مي

هاي همچنين اين ماده طبيعي قادر است استفاده. درمان وجود نداردبا . داشته باشدزيادي در صنايع دارويي، آرايشي، بهداشتي و غذايي

اين وصف هنوز نياز به انجام مطالعات آزمايشگاهي و ميداني بيشتري .جهت اخذ نتيجه بهتر وجود دارد

1. Ownagh A, Tukmechi A, Adibhesam M, Ebrahimzadeh S. Comprative study on the effect of ethanol extract of propolis collected from west Azarbaijan apiaries against dermatophytes and non-dermatophytes fungi. Urmia Med J 2010;21(3):206-14.

2. Balows A, Sussman M, editors. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections. 9th ed. Vol 4. London: Arnold; 1998. p. 533-54.

3. Ishibashi Y, Yujiro M. Oral ketoconazol therapy of experimental keratitis in rabbits. Am J Ophtalmol 1984;102(4):522-6.

4. Kirk SM, Callister SM, Lim LC, Schell RF. Rapid susceptibility testing of Candida albicans by flow cytometry. J Clin Microbiol 1997;35(2):358-63.

5. Koc AN, Silici S, Ayangil D, Ferahbaş A, Cankaya S. Comparison of in vitro activities of antifungal drugs and ethanolic extract of

Ahangari A.A. et al.

References

26



Effects of Ethanol Extract of Propolis on the experimentally induced rabbit candida keratitis

propolis against Trichophyton rubrum and T. mentagrophytes by using a microdilution assay. Mycoses 2005;48(3):205-10.

6. Siqueira AB, Gomes BS, Cambuim I, Maia R, Abreu S, Souza-Motta CM, et al. Trichophyton species susceptibility to green and red propolis from Brazil. Lett Appl Microbiol 2009;48(1):90-6.

7. Tosi B, Donini A, Romagnoli C, Bruni A. Antimicrobial activity of some commercial extracts of propolis prepared with different solvents. Phytother Res 1996;10(4):335-6.

8. Ghasem YB, Ownagh A, Hasanloei M. Antibacterial and antifungal activity of Iranian propolis against Staphylococcus aureus and Candida albicans. Pak J Biol Sci 2007;10(8):1343-5.

9. Kanavi MR, Foroutan AR, Kamel MR, Afsar N, Javadi MA. Candida interface keratitis after deep anterior lamellar keratoplasty:

clinical, microbiologic, histopathologic, and confocal microscopic reports. Cornea 2007;26(8):913-6.

10. Bosio K, Avanzini C, D'Avolio A, Ozino O, Savoia D. In vitro activity of propolis against Streptococcus pyogenes. Lett Appl Microbiol 2000;31(2):174-7.

11. Behrens-Baumann W. Mycosis of the Eye and its Adnexa. Basel: S Karger; 1989. p. 80.

12. Humanson GL. Animal Tissue Ttechniques. 4th ed. San Francisco, CA: WH Freeman; 1979. p. 28-92.

13. Ota C, Unterkircher C, Fantinato V, Shimizu MT. Antifungal activity of propolis on different species of Candida. Mycoses 2001;44(9-10):375-8.

27



The effects of Ethanol Extract of Propolis (EEP) on the experimentally induced Candida keratitis in rabbits

Ali Asghar Ahangari DVM.1 Abdulghaffar Ownagh PhD.1* Aliasghar Tehrani PhD.2 Amir Tukmechi PhD.3

1- Department of Microbiology 2- Department of Pathobiology 3- Department of Microbiology, Artemia & Aquatic Animals Research Institute Faculty of Veterinary Medicine, Urmia University, Urmia, Iran

* Corresponding author: Dept. of

Microbiology, Faculty of Veterinary Medicine, Urmia University, Daneshgah Blvd., Urmia, Iran. Tel: +98-441-2771926 email: [email protected]

Received: January 22, 2011 Accepted: February 15, 2011 Background: Propolis (bee glue) is a resinous substance obtained from bee hives living on various plant sources. The purpose of this study was to evaluate the effects of ethanol extract of propolis (EEP) on the experimentally induced Candidial keratitis in rabbits. Methods: The alcoholic extract of propolis was prepared by 80% ethyl alcohol. After suppressing the immune system of 24 male rabbits, experimental Candida albicans keratitis was induced in the animals under local anesthesia and sterile conditions. The animals were later divided into four groups including the control or glycerin group and a nystatin and two 500 and 1000µg/ml EEP groups. Treatment continued for 21 days and after sacrificing the animals by humane methods, histopathological samples of the rabbits’ eyes were prepared. Results: Keratitis was developed in the eyes of all rabbits a week after the yeast inoculation. In the control group in which animals received glycerin, keratitis persisted until day 21. Clinical signs of keratitis disappeared in the Nystatin and 1000µg/ml EEP groups after 14 and 21 days, respectively. The clinical signs of keratitis partially ameliorated in the animals receiving 500µg/ml EEP. Histopathological examination revealed no differences between groups receiving nystatin or 1000µg/ml EEP. Conclusion: It is concluded that, ethanol extract of propolis could completely treat Candida albicans keratitis in 1000µg/ml concentrations. This extract can be used as a safe antifungal agent against Candida albicans and it is a good substitute for synthetic antifungal agents like nystatin.

Keywords: Candida albicans, ethanol, extract, propolis, keratitis, nystatin, rabbit.

Abstract

كرونريپس تاثير پريكارديكتومي خلفي بر بروز فيبريالسيون دهليزي پس از جراحي باي

1390 ، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دوره كلوم پزشي، دانشگاه عكده پزشكمجله دانش

بروز فيبريالسيون دهليزيتومي خلفي بروتاثير پريكارديبررسي پس كرونري پس از عمل جراحي الكتيو باي

1علي اصغر بلوريان

2لطيف گچكار، 1محمود بهشتي منفرد 1مهران شاهزماني، 1محمد قميسي 1نيا م عرب، محمد كاظ1مهنوش فروغي *4دباغعلي ، 3كامران قدس

جراحي قلب گروه -1هاي عفوني، مركز تحقيقات بيماري گروه-2

هاي عفوني بيماري

.دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، تهران، ايران ي كجراحي قلب، دانشگاه علوم پزش گروه -3

.سمنان، سمنان، ايران مركز تحقيقات بيهوشي، دانشگاه علوم -4

.تهران، ايرانكي شهيد بهشتي، پزش سعادت آباد، بيمارستان شهيد ، تهران :نويسنده مسئول*

021-22074100: تلفن بيهوشي قلبگروهمدرس، email: [email protected]


گرچه اين ريتم پس از . ترين آريتمي پس از عمل جراحي قلب باز است فيبريالسيون دهليزي شايع :زمينه و هدفتواند در اما مي. شود ساعت برطرف مي24خودي خود پس از هخيم بوده و در اكثر موارد ب عمل جراحي قلب خوش

جهت كاهش اين عارضه تمهيداتي انديشه شده است يكي از . شته باشدادنبال د ه بهمين مدت نيز عوارض خطرناك كه تاثير آن در كاهش فيبريالسيون دهليزي پس از عمل مورد انجام پريكارديوتومي خلفي استاين اقدامات

ميته كه در سو كور، پس از تاييد مطالعكارآزمايي باليني تصادفي شده يك كدر ي: روش بررسي .اختالف نظر است نفر در هر 87(پس كرونر الكتيو بايايانديدك نفر از بيماران 174تبي آگاهانه، كاخالق دانشگاه و اخذ رضايت

هاي گر عمده در سال سازي متغيرهاي مداخله پس از اعمال معيارهاي ورود و خروج و پس از همسان) گروه گروه پريكارديوتومي خلفي و در كپس كرونر، در ي حي بايزمان با انجام جرا هم. وارد مطالعه شدند89-1388

خصوص همدهاي مهم مطالعه، بابيماران از لحاظ پي. گروه ديگر، بدون پريكارديوتومي خلفي عمل جراحي انجام شدشيوع فيبريالسيون دهليزي پس :ها يافته. هفته اول پس از عمل، مورد بررسي قرار گرفتندكبروز آريتمي در طي ي

متر از گروه ديگر بود كپس كرونر با پريكارديوتومي خلفي قرار گرفتند ه تحت بايكگروهي عمل در از)004/0P<.(تواند پس كرونر الكتيو مي اين مطالعه نشان داد انجام پريكارديوتومي خلفي همراه با باي: گيري نتيجه

.اين بيماران شودتيو در كباعث كاهش شيوع ميزان فيبريالسيون دهليزي پس از عمل ال

. فيبريالسيون دهليزي،پس كرونر باي،پريكارديوتومي خلفي: ليديكلمات ك

جراحي ترين اعمال در از شايع(Cardiac surgery) جراحي قلب

خصوص در چند هيكي از عوارض اين عمل كه ب. سرتاسر دنياست Atrialبريالسيون دهليزي دهد في روز اول پس از عمل رخ مي

Fibrillation (AF)هاي است كه براي جلوگيري از آن از روشعنوان يك مسئله جدي و مهم هشود اما هنوز ب مختلف استفاده مي

هايي مبني بر تاثير پريكارديوتومي خلفي بر گزارش آيد و حساب مي بهبه كاهش ميزان بروز آن در تحقيقات پزشكي وجود داشته كه نياز

در عين حال، اين 1-4.تري دارد بررسي بيشتر و تجربيات گستردهدهد و ساعت اول پس از عمل رخ مي48 تا 24 در آريتمي، عمدتاًو هزينه ) روز بيشتر9/4(تر شدن مدت بستري بيمار باعث طوالني

باالتر درمان، همچنين اختالل هموديناميك، انفاركتوس ميوكارد، سكته مغزي پس از ومبو آمبولي و افزايش شانسمجدد، ترانتوباسيون

با توجه به مطالب باال براي اين تحقيق 5-9.گردد عمل جراحي قلب مي در بيماران با و بدونفيبريالسيون دهليزيمقايسه فراواني

Coronaryپس كرونري الكتيو تحت بايكه پريكارديوتومي خلفي

Artery Bypass Graft (CABG) انجام گرفت تا اثر اند قرار گرفتهميزان فيبريالسيون دهليزي پس از كاهش پريكارديوتومي خلفي بر

. مورد بررسي قرار گيردCABGعمل جراحي

انجام مطالعه، تطبيق اين پژوهش با اصول اخالق تحقيق، زپيش ا

عين زي اخالق دانشگاه قرار گرفت و دركميته مركمورد تصويب Informed) نامه كتبي همه بيماران فرم مخصوص رضايتبراي حال،

written consent) ميل كرا ت ه قبل از ورود به مطالعه، آنك تهيه شدارآزمايي ك كدر ي . صورت توافق به مطالعه وارد شوندردند تا درك

مقدمه

بررسيروش


چكيده

و همكارانعلي اصغر بلوريان


سو كور، با استفاده از حجم نمونه مطالعات كباليني تصادفي شده يو توان مطالعاتي % 95چنين، با در نظر گرفتن حدود اطمينان قبلي، هم

و فراواني فيبريالسيون دهليزي در مطالعات قبلي در گروه % 80و در گروه بدون پريكارديوتومي % 11پريكارديوتومي خلفي برابر با

نفر محاسبه گرديد 82، تعداد نمونه در هر گروه %28خلفي برابر با نفر از بيماراني 87يب اطمينان، در هر گروه، منظور افزايش ضر كه به

ه در اتاق عمل قلب بيمارستان شهيد مدرس وابسته به دانشگاه علوم ك مورد عمل جراحي 1389 و 1388هاي ي شهيد بهشتي در سالكپزش

CABGتيو قرار گرفتند، وارد مطالعه گرديدندك ال. طور بهمعيارهاي خروج از مطالعه عبارت بودند از بيماراني كه

ه اندازه دهليز كند، بيماراني تجراحي دريچه قلب نياز داشبه زمان همسر جهشي كو بيماراني كه د، وتر از طبيعي ب ها بزرگ چپ آن

Ejection Fraction (EF)در دوره قبل بيماراني كه د، وب% 25ها زير آنه مطالعه ك و نيز بيماراني داشتنداز عمل فيبريالسيون دهليزي

اين .دوها در حال انجام ب گر ديگري در بيمارستان روي آن همداخلگروه اول يعني گروه كنترل : بيماران به دو گروه مساوي تقسيم شدند

ها انجام شد و گروه دوم در آنCABG عمل جراحي كه صرفًا) شاهد( مورد عمل جراحي پريكارديوتومي CABGزمان با جراحي كه هم

قبل از EFان ز گروه از نظر جنس، سن، مياين دو. خلفي قرار گرفتندهاي عروق محيطي و عمل و شدت بيماري كرونر، وجود بيماري

طور ، به)گر همگي فاكتورهاي مداخله(مركزي، و بيماري فشار خون مدهاي مهم مطالعه، شامل امساوي تقسيم شدند و بيماران از لحاظ پي

خصوص ميزان هب( هفته اول پس از عمل كبروز آريتمي در طي ي هفته پس از عمل و تعداد و ك در طي يفيبريالسيون دهليزيبروز

در هر گروه محاسبه ) پس از عملفيبريالسيون دهليزيمدت زمان .شد

پس از فيبريالسيون دهليزيدر ضمن فاكتورهاي ديگر كه در بروز من انسدادي ريوي زعمل كمتر تاثير دارند مثل سابقه قبلي بيماري م

COPDدت زمان كالمپ آئورت حين عمل جراحي، مدت ، مجهت هر . و چاقي در هر گروه بررسي شدندونتيالسيون پس از عمل

آوري اطالعات تهيه شد، كه كليه ليست جمعك چكبيمار ي). فرم پرسشنامه ضميمه(اطالعات قبل و بعد از عمل در آن ثبت شد

شت نفر جراح گر پر شد و بيماران توسط ه ها توسط پژوهش تمام فرمل استاندارد و ك پروتكت علمي همان بيمارستان بر اساس يأقلب هي

ECGمانيتورينگ روزانه . قرار گرفتندCABGمورد توافق، مورد عمل در صورت . گر بررسي شد توسط پژوهشICUبعد از عمل بيماران در زمان و فيبريالسيون دهليزيريتم خصوص هبروز هر گونه آريتمي ب

از آن گرفته و نگهداري ECGثبت و يك نوار پرينت شده مدت آن و 11 ويراست SPSSزار آماري اف ها با استفاده از نرم داده.شد

2هاي آزمون) ياFisher exact test(، آزمونStudent’s t- test و در

Mann-Whitney-U testصورت عدم تبعيت از توزيع نرمال آزمون .دار تلقي شد معني>05/0Pر تجزيه و تحليل شدند و مقدا

هاي كرونر در دو گروه بيمار مبتال به بيماري174در اين مطالعه

كننده پريكارديوتومي خلفي و بدون نفره دريافت87مساوي بيماران كهاي دموگرافي ويژگي .پريكارديوتومي خلفي بررسي شدند

.تشده اس نشان داده 1در جدول پنجدر گروه مداخله .دو گروه از نظر مشخصات اوليه همسان بودند

در دوره پس از عمل %) 22( نفر 19و در گروه كنترل %) 6(نفر ه اختالف دو گروه ك شدند فيبريالسيون دهليزيجراحي مبتال به ريتم همچنين، تعداد كل موارد ).>004/0P(دار بود از لحاظ آماري معني

و در گروه 1/0±3/0ايجاد شده در گروه مداخله ليزيفيبريالسيون دهفيبريالسيون اختالف دو گروه از نظر تعداد . بود3/0±6/0شاهد كل مدت زمان ).>003/0P(دار بود به لحاظ آماري معنيدهليزي

در و9/44±8/297 شده در گروه مداخلهجاد ـ ايفيبريالسيون دهليزي

مطالعه در دو گروهاي توزيع متغيرهاي زمينه :1-جدول شاهد مورد

7/105/59 4/106/59 )سال(سن مرد جنس

زن)71 (%62 )29 (%25

)71(% 62 )29(% 25

41 %)47( 41%) 47( ابتال به فشار خون يك رگ هاي درگير تعداد رگ

رگ دو

سه رگ

)2(%2 )29(%25 )69 (%60

)2(% 2 )29(% 25 )69 (%60

14 %)16( 14%)16( محيطيهاي عروق داشتن بيماري 4/95/47 1/83/47 (EF) سر جهشيك

EF: Ejection Fraction

هايافته

30



اختالف دو گروه از نظر زمان . دقيقه بود5/100±7/590گروه كنترل در مقايسه دو گروه با و بدون . دار نبود معني فيبريالسيون دهليزيكلي

از وز بعد خون دريافتي رمشخص شد كه مقدار فيبريالسيون دهليزي واحد و 8/0±8/0) نفر24 (فيبريالسيون دهليزيعمل در گروه داراي

واحد بود؛ 3/0±5/0) نفر150 (فيبريالسيون دهليزيدر گروه بدون -Mannآزمون (دار بود معنيه اختالف دو گروه از اين نظر ك

Whitney U 001/0؛P<.( ميانگين مدت كالمپ آئورت در گروه دقيقه بود و 6/54±1/22دقيقه و در گروه شاهد 6/56±9/23مداخله

.داري وجود نداشت از اين لحاظ بين دو گروه اختالف آماري معنيو ساعت 7/10±6/6مدت زمان ونتيالسيون پس از عمل در گروه اول

ساعت بود و اختالف دو گروه از اين نظر 8/10±5/6در گروه دوم

بيماري انسدادي %)65(فر ن57در گروه مداخله .دار نبود نيز معني 11 خفيف، COPDمبتال به %) 17( نفر 15 نداشتند و COPD مزمن ريه

COPDمبتال به %) 5( نفر چهار متوسط و COPDمبتال به %) 13(نفر 18 بودند اما، COPDبدون %) 65( نفر 56در گروه كنترل .شديد بودند

متوسط COPD مبتال به%) 10( نفر 9 خفيف، COPDمبتال به %) 20(نفراختالف دو گروه از . شديد بودندCOPDمبتال به %) 5( نفر چهارو

2نظر آماري بر اساس آزمون دار نبود معني.

دار نبود و در نهايت، اختالف دو گروه از لحاظ شيوع چاقي معنيدر گروه شاهد چاق %) 32( نفر 28در گروه مداخله و %) 32( نفر 27

دست آمده از بيماران در جدول العات بهساير مشخصات و اط .بودند . آمده است2

توزيع متغيرهاي باليني مطالعه در دو گروه: الف-2-جدول

)نفر (پريكارديوتومي خلفي: گروه مورد )نفر(گروه شاهد متغير باليني تعداد 62 62 مرد 25 زن

نفر25

41 41 داراي فشار خون

46 46 بدون فشار خون

ال س45 <سن 46 سال 60 <سن سن سال 61

6 42 39

6 42 39

بيماري عروق محيطيداراي

بيماري عروق محيطيبدون 14 73

14 73

شريان كرونركگرفتاري ي

گرفتاري دو شريان كرونر ي سه شريان كرونرگرفتار

2 25 10

2 25 10

40% سر جهشيك41% سر جهشيك 55% 56%سر جهشي ك

26 51 10

26 51 10

نفر29 نفر27 )2قد /وزن 28(افراد چاق

31 29 بيماري انسدادي مزمن ريوي

مورد19 مورد5 ريتم فيبريالسيون دهليزي

مورد24 مورد6 موارد فيبريالسيون دهليزيتعداد كل

دقيقه13060 دقيقه3900 در كل بيمارانفيبريالسيون دهليزيجمع مدت زمان

31



يع متغيرهاي باليني مطالعه در دو گروه توز: ب-2-جدول

انحراف معيار(گروه مورد پريكارديوتومي خلفي )انحراف معيار( -متوسط گروه شاهد يمعيارهاي كم( )66/10 (45/59 )43/10( 63/59 )سال( سن

)42/9 (52/47 )06/8 (29/47 )درصد(كسر جهشي

)21/3) 14/2( 13/2) 28/2 (Euro score) بندي اروپا بندي طبق طبقه نمره طبقه

)33/0 (13/1 )74/0 (28/1 قبل از عملينن يكرات

)47/38 (11/95 )18/38 (14/94 )دقيقه( زمان پمپ

)86/23 (59/56 )06/22 (62/54 )دقيقه( مدت زمان كالمپ آئورت

)73/0 (40/3 )88/0 (05/3 )دقيقه( تعداد گرافت زده شده

)52/0 (66/2 )52/0 (66/2 )تعداد شريان( تنگيهاي اصلي گرفتار تعداد رگ

)6/6 (43/2 )34/10 (52/4 )ساعت( مدت زمان اينوتروپ پس از عمل

)6/6 (70/10 )53/6 (82/10 )ساعت( مدت زمان ونتيالسيون پس از عمل

)03/1 (94/0 )19/1( واحد 14/1 )واحدهاي پكد سل( شده هنگام عمل جراحي مقدار خون تزريق

%)80 (41/0 )74/0( واحد 41/0 )واحدهاي پكد سل( شده روز اول عمل خون تزريقمقدار

)58/0 (33/0 )62/0( واحد 35/0 )واحدهاي پكد سل( شده روز دوم عمل مقدار خون تزريق

)09/1 (16/0 )15/0( واحد 23/0 )واحدهاي پكد سل( شده روز سوم عمل مقدار خون تزريق

)21/0 (46/0 )15/0( واحد 23/0 )واحدهاي پكد سل( هارمشده روز چ مقدار خون تزريق

)23/2 (38/7 )71/2( روز 17/8 )روز( طول مدت بستري پس از عمل جراحي

)36/184) 27/216( 97/115) 98/119 (ml) مقدار درناژ مدياستن روز اول

)97/155) 89/186( 12/112) 11/113 (ml) مقدار درناژ مدياستن روز دوم

)97/55) 40/74( 92/40) 93/66 (ml) رناژ مدياستن روز سوممقدار د

)77/19) 53/41( 55/2) 29/11 (ml) مقدار درناژ مدياستن روز چهارم

)47/7) 72/49( 76/4) 21/44 (ml) مقدار درناژ مدياستن روز پنجم

)29/129) 01/254( 24/257) 67/248 (ml) مقدار درناژ پلور روز اول

)63/115) 04/110( 35/227) 26/159 (ml) روز دوم ورپلمقدار درناژ

)197/185) 70/130( 32/102) 39/103 (ml) روز سومپلور مقدار درناژ

)70) 75/86( 34/55) 10/79 (ml) روز چهارم پلورمقدار درناژ

)80/93) 46/225( 90/62) 4/171 (ml) روز پنجم به بعدپلور مقدار درناژ

پريكارديوتومي تحتماراني كه بيدر نتايج اين مطالعه نشان داد ، شيوع فيبريالسيون دهليزي پس از عمل جراحي قرار گرفتندخلفي CABG متري كزان يم متر از گروه شاهد بود؛ يعني اين بيماران بهك

بنابراين، مطالعه حاضر . عمل شدند پس ازفيبريالسيون دهليزيدچار تواند ميزان بروز مي خلفيپريكارديوتوميانجام ه كند ك پيشنهاد مي

.اهش دهدك را CABGفيبريالسيون دهليزي پس از عمل جراحي رسد و نظر مي خيم به آريتمي خوشكي فيبريالسيون دهليزياگرچه

ه اين كاست خود محدود شونده است؛ اما مطالعات قبلي نشان داده

بحث

32



در يك . افزايش مورتاليته زودرس و ديررس همراه استآريتمي با در % 95/5 مركز مورتاليته زودرس 14 بيمار از 3855مطالعه روي

و فيبريالسيون دهليزيدر بيماران بدون % 95/2مقابل مورتاليته در بسياري 1.ديده شد% 17/4در مقايسه با % 36/9 ماهه ششمورتاليته

ساعت 24خودي طي هخودب طور هبريتم قلبي %) 25-80(اران از بيمترين علت بستري مجدد شايعفيبريالسيون دهليزي. شود سينوسي مي

10-12.بيماران پس از عمل جراحي قلب باز استبيماران پس از عمل جراحي % 10-40فيبريالسيون دهليزي در

رونر و دريچه زمان ك بيماران پس از عمل جراحي هم% 65در كرونر و طي %) 25-80(اين عارضه در بسياري از بيماران . دهد قلب رخ مي

تواند شود اما در اين مدت هم مي بر طرف مي خود ه ساعت خودب24 1995هاي همچنين در مطالعات سال 13و14.عوارض ثانويه ايجاد كند

150 روي 13 2002 بيمار، 200 روي 7 1999 بيمار، سال 100 روي 11 بيمار انجام 100 روي 2006 بيمار، سال 200 روي 2005 سال بيمار،

اما در مطالعات . شده است، مفيد بودن آن نشان داده شده است بيمار انجام شده 113روي 2003 بيمار و 100 روي 81997هاي سال

داري بين دو گروه از نظر فيبريالسيون پس از است، اختالف معنيتواند ناشي از عدم ختالف مياين عدم وجود ا. عمل ديده نشد

سازي كامل برخي متغيرها در دو گروه مورد پريكارديوتومي يكسانچنين تعداد كم بيماران در اين دو مطالعه هم. خلفي و شاهد باشد

فيبريالسيون دار در ايجاد تواند باعث عدم وجود اختالف معني مي بيمار و در 50، 1997زيرا در مطالعه سال . در دو گروه باشددهليزيگرفتند كه بيمار مورد پريكارديوتومي خلفي قرار54، 2003مطالعه تواند حدود اطمينان و توان مطالعاتي اين تحقيقات را زير خود مي 3-8.سوال ببرد

در ضمن در اين مطالعات بيماران از نظر برخي متغيرها موثر در فشار خون و پس از عمل، مانند سابقه فيبريالسيون دهليزيايجاد

هاي عروق محيطي قبل از عمل و همچنين تعداد عروق وجود بيماريكه در مطالعه ما اند در حالي سازي نشده طور كامل يكسان هدرگير ب

تعداد بيماران % 80و توان مطالعاتي % 95براي حصول حدود اطمينان خون در نفر در نظر گرفته شدند و ميزان ابتال به فشار87در هر گروه از بيماران ما در هر دو گروه مبتال % 16. بوده است% 41هر دو گروه

اند، در ضمن تعداد عروق كرونر هاي عروق محيطي بوده به بيماريعالوه بر . يكسان انتخاب شدندگرفتار بيماري در هر دو گروه كامالً

بر اساس 6 انجام شد،2009ه در سال ك آناليزي -مطالعات فوق، در متاه ميزان ك بيمار، مشخص شد 763 مطالعه روي ششنتايج

و در گروه پريكارديوتومي % 28 در گروه شاهد فيبريالسيون دهليزي 1-3.بود% 10خلفي

ريتم در كاهش مفيد بودن پريكارديوتومي خلفي گر نشاناين نكات اين كار . استCABG پس از عمل جراحي فيبريالسيون دهليزي

دنبال داشته باشد هتواند عوارضي ب مي همانند هر اقدام جراحي ديگرتر شدن زمان عمل، زمان پمپ، و زمان كالمپ آئورت طوالني: شامل

حدود دو دقيقه براي هر بيمار، آسيب عروق و اعصاب ناحيه مانند هاي خلفي قلب در محل شكاف گير افتادن گرافت وعصب فرنيك 2-4.پريكارديوتومي

جراحي جمع شدن خون اطراف كه در اواخر عمل در ضمن هنگاميي در قسمت خلفي قلب و يا زري قلب جراح را به احتمال وجود خون

سازد، با انجام ريزي از آناستوموزهاي خلف قلب رهنمون مي خونپريكارديوتومي و تخليه خون به حفره پلور جراح از وجود اين خون

ريزي غافل خواهد شد و يا جهت بررسي خلف قلب نياز به و خونشيدن قلب بيشتر خواهد شد كه خود ككاري بيشتر و باال دستتازه عمل شده عوارضي از قبيل و پذير تواند در قلب تحريك مي

در مطالعه ما يك 3-5.دنبال داشته باشد هكاري ب آريتمي هنگام دستيافته آماري اتفاقي نيز جلب توجه نمود و آن ميزان تزريق خون پس

زپاتوژنن است با كاين يافته، مم. ود ساعت پس از عمل ب24از زيرا بيشترين پس از عمل ارتباط داشته باشد،فيبريالسيون دهليزي

- نشيكين وايثر غلظت پروتك پس از عمل با زمان حداAFزمان وقوع C (CRP)فيبريالسيون دهليزيمپلمان تناسب دارد و كهاي و كمپلكس

ت كه مؤيد مكانيسم تر اس در روزهاي دوم و سوم پس از عمل شايعتواند احتماالً تزريق خون روز دوم عمل مي. التهابي آن استتواند همچنين، يافته اخير مي. مذكور را تشديد كندفرآيندهاي التهابي

براي تحقيق بعدي و بررسي رابطه تزريق خون روز دوم اي دريچهدر ضمن در چند مطالعه . باشدفيبريالسيون دهليزيبروز عمل و

يد بودن پريكارديوتومي خلفي در جلوگيري از تامپوناد پس از عمل مف نتايج اين مطالعه نشان داد 7-9.جراحي قلب نشان داده شده است

الكتيو CABGانجام پريكارديوتومي خلفي در پايان عمل جراحي هاهش بروز فيبريالسيون دهليزي پس از عمل شدكتواند منجر به مي

.رسد مينظر و، اقدامي مفيد به

33



1. Bakhshandeh AR, Salehi M, Radmehr H, Sattarzadeh R, Nasr AR, Sadeghpour AH. Postoperative pericardial effusion and posterior pericardiotomy, related or not? Heart Surg Forum 2009;12(2):E113-5.

2. Biancari F, Mahar MA. Meta-analysis of randomized trials on the efficacy of posterior pericardiotomy in preventing atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139(5):1158-61.

3. Shepherd J, Jones J, Frampton GK, Tanajewski L, Turner D, Price A. Intravenous magnesium sulphate and sotalol for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2008;12(28):iii-iv, ix-95.

4. Bakhshandeh AR, Salehi M, Radmehr H, Sattarzadeh R, Nasr AR, Sadeghpour AH. Postoperative pericardial effusion and posterior pericardiotomy, related or not? Heart Surg Forum 2009;12(2):E113-5.

5. Erdil N, Nisanoglu V, Battaloglu B. Effectiveness of posterior pericardiotomy after valve replacement. J Card Surg 2006;21(6):638-9.

6. Ekim H, Kutay V, Hazar A, Akbayrak H, Başel H, Tuncer M. Effects of posterior pericardiotomy on the incidence of pericardial effusion and atrial fibrillation after coronary revascularization. Med Sci Monit 2006;12(10):CR431-4.

7. Burgess DC, Kilborn MJ, Keech AC. Interventions for prevention of post-operative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27(23):2846-57.

8. Erdil N, Nisanoglu V, Kosar F, Erdil FA, Cihan HB, Battaloglu B. Effect of posterior pericardiotomy on early and late pericardial effusion after valve replacement. J Card Surg 2005;20(3):257-60.

9. Arbatli H, Demirsoy E, Aytekin S, Rizaoglu E, Unal M, Yagan N, et al. The role of posterior pericardiotomy on the incidence of atrial fibrillation after coronary revascularization. J Cardiovasc Surg (Torino) 2003;44(6):713-7.

10. Lahtinen J, Biancari F, Salmela E, Mosorin M, Satta J, Rainio P, et al. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(4):1241-4.

11. Farsak B, Günaydin S, Tokmakoğlu H, Kandemir O, Yorgancioğlu C, Zorlutuna Y. Posterior pericardiotomy reduces the incidence of supra-ventricular arrhythmias and pericardial effusion after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(2):278-81.

12. Kuralay E, Ozal E, Demirkili U, Tatar H. Effect of posterior pericardiotomy on postoperative supraventricular arrhythmias and late pericardial effusion (posterior pericardiotomy). J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(3):492-5.

13. Creswell LL, Alexander JC Jr, Ferguson TB Jr, Lisbon A, Fleisher LA; American College of Chest Physicians. Intraoperative interventions: American College of Chest Physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery. Chest 2005;128(2 Suppl):28S-35S.

14. Mulay A, Kirk AJ, Angelini GD, Wisheart JD, Hutter JA. Posterior pericardiotomy reduces the incidence of supra-ventricular arrhythmias following coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9(3):150-2.

Bolourian A.A. et al.

References

34



The preventive effects of posterior pericardiotomy on atrial fibrillation after elective coronary artery bypass grafting

Ali Asghar Bolourian MD.1 Mahmoud Beheshti Monfared MD.1 Latif Gachkar MD.2 Mohammad Ghomeisi MD.1 Mehran Shahzamani MD.1 Mahnoosh Foroughi MD.1 Mohammad Kazem Arabnia MD.1 Kamran Ghods MD.3 Ali Dabbagh MD.4*

1- Department of Cardiac Surgery, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Infection Diseases Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Cardiac Surgery, Semnan University of Medical Sciences, Semnan, Iran. 4- Department of Cardiac Anesthesia, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Cardiac

Anesthesia, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Modarres Hospital, Sa’adat Abad, Tehran, Iran. Tel: +98-21-22074100 email: [email protected]

Received: December 14, 2010 Accepted: January 30, 2011 Background: Atrial fibrillation is the most common but benign arrhythmia following cardiac surgery. Although this arrhythmia is often self-limited and vanishes in about 24 hours upon surgery; a number of arrhythmias might ensue among which some might be really life-threatening. A multitude of therapeutic modalities have been proposed for the prevention of this arrhythmia and one of them is posterior pericardiotomy. This method has not been fully accepted by the peers yet and more studies are needed to prove its efficacy and benefits to the patients. Methods: In this single-blind randomized clinical trial, done over a 2-year period from February 2009 to January 2011, the effects of posterior pericardiotomy were evaluated in 174 patients (87 the case and 87 the control groups) undergoing elective coronary artery bypass grafting (CABG). The case group underwent CABG with posterior pericardiotomy while the control group underwent CABG-only operation. The post-operative incidence of arrhythmia, especially atrial fibrillation, was assessed for a week using statistical methods. Results: The prevalence of postoperative atrial fibrillations were fewer in the group undergoing CABG with posterior pericardiotomy compared with the CABG-only group (P<0.004). Conclusion: Posterior pericardiotomy seems to reduce the incidence of atrial fibrillation following elective CABG; therefore, its application is suggested for elective CABGs.

Keywords: Atrial fibrillation, coronary artery bypass grafting, posterior pericardiotomy.

Abstract

روش فلپ آزاد هاي سر و گردن به جراحي سرطاندربازسازي نقص بافتي

1390، فروردين1 ، شماره69ن، دورهي تهراكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

:روش فلپ آزاد هاي سر و گردن به جراحي سرطاندرنتايج عمل جراحي بازسازي نقص بافتي مورد29گزارش

حميدرضا فتحي مهدي فتحي

ايرج حريرچي *وروش توانگرك

دانشگاه علوم دانشكده پزشكي، ، جراحي گروه ، تهران، ايرانپزشكي تهران

بيمارستان شهيد بهشتي، جنب ، بابل :نويسنده مسئول*

4716686733: د پستيكان رضا، كساختمان پزش 0111 -2289186: تلفن



ترميم قابل اطمينانكتواند ي واسكولر مي بازسازي از طريق انتقال بافت آزاد و آناستوموز ميكرو: ه و هدفزمينهاي باليني و نتايج اعمال جراحي بازسازي ضايعات در اين مطالعه به بررسي ويژگي. براي نقايص بافتي فراهم آورد

مطالعه كمطالعه حاضر ي: روش بررسي .پردازيم يهاي آزاد م ناشي از سرطان سر و گردن با استفاده از فلپ و كننده به درمانگاه فوق تخصصي جراحي پالستيك بيمار مراجعه29. استQuasi experimentalاي از نوع مداخله

براي تهران با تشخيص نهايي سرطان نواحي سر و صورت و )ره(انسر مجتمع بيمارستاني امام خميني كانستيتو ماه تحت سهمدت پس از عمل جراحي بيماران بهو اي برداشت بافت سرطاني بستري شده انجام جراحي بر

سال 8/59±1/15ميانگين سني بيماران :ها يافته. گيري مستمر قرار گرفتند و نتايج جراحي ارزيابي شد نظارت و پيتفاوتي بين . فلپ گزارش شدنارسايي نسبي %) 3/10( بيمار سهامل فلپ و در كست كش%) 9/6( بيمار دودر . بود

حاظ ميانگين سني، ميانگين زمان عمل و ميانگين زمان لامل و نسبي فلپ با ساير بيماران از كست كهاي ش گروه International Normalized Ratio (INR) وProthrombin time (PT): گيري نتيجه.ايسكمي حين عمل وجود نداشت

ها با موفقيت انجام شد داراي اختالف ه عمل در آنكقايسه با ساير بيماران امل فلپ در مكست كدر بيماران با شبوده % 10تر از نسبي پس از عمل در اين مطالعه نيز در حد پايين امل وكست كميزان ش. ار و مشخصي بودندكآش

ات ماژور سر و گردن اي در تقريباً همه موارد ضايع مرحله ك روش موفق براي بازسازي تكانتقال آزاد بافتي ي. است .ها فراهم آورد رد را در مقايسه با ديگر روشكتواند سطوح باالتري از بهبودي عمل آيد و نيز مي به حساب مي

.سرطان، سر و گردن، فلپ، فلپ آزاد، جراحي پالستيك: ليديكلمات ك

ينه درمان هاي بسياري در زم در طي چهار دهه گذشته پيشرفت

. حاصل شده است) ها خصوص سرطان هب(ضايعات سر و گردن ز بر كتمايل به بهتر شدن نتايج باليني پس از اعمال جراحي با تمر

ها انجاميد و اين خود رد آن به اين پيشرفتكروي حفظ بافت و عملمتر در زمينه زيبايي كتر و اختالالت منجر به بهبودي هر چه سريع

درمان جراحي 1.هاي قبلي شد درماني برابر با روشهمراه با نتايج رزكسيون راديكال كه نيازمند يكهاي ناحيه سر و گردن سرطان

ردهاي مهمي نظير بلع، كتومور باشد تنها به اختالالت شديد در عمله كعلت ماهيت سر و گردن ه بهكگردد بل لم و تنفس منجر نميكت

شناختي نيز دچار ظ زيباييهمواره در معرض ديد قرار دارد از لحا هدف ه ـكم ـماري بدخيـنترل بيكنار كجه در ـنتي گردد؛ در ب ميـآسي

شناختي آن زيباهاي ، توجه به جنبهگردد اساسي درمان محسوب ميبازسازي از طريق انتقال بافت آزاد و سپس انجام . ز اهميت استيحا

يم قابل اطمينان ترمكتواند ي عروقي آن ميميكرو واسكولرآناستوموز ه بيماري ك حتي در مواردي 2-6.براي چنين نقايص بافتي فراهم آورد

در مراحل پيشرفته قرار دارد و دورنماي بقاي بيمار بسيار محدود يفيت زندگي قابل قبول ك كه يكان وجود دارد كرسد اين ام نظر مي به

-Myo) جلدي-فلپ عضالني هاي گذشته در سال7.را فراهم ساخت

cutaneous)دار همانند فلپ پكتوراليس ماژور و التيسيموس پايهاند ولي انحناي دورسي براي بازسازي سر و گردن مورد استفاده بودهتورهاي كعنوان فا چرخش و حجم زياد اين دو فلپ همواره به

دار جلدي پايه- فلپ عضالني6.رده استك ننده خودنمايي ميكمحدوددار در ناحيه ن زيربناي بازسازي با فلپ پايهعنوا پكتوراليس ماژور به

مقدمه


چكيده

و همكارانحميدرضا فتحي


با اين حال اين روش با ميزان . شود سر و گردن در نظر گرفته ميي از مطالعات اخير در كدر ي. نسبتاً بااليي از عوارض همراهي دارد

روز كاز بيماران با ن% 4/2ه در كعارضه ديده شد % 1/36 اين زمينه زمان عمل در اين روش اگرچه7.امل فلپ همراه بوده استك

تر بوده وتاهك (Free flap) مقايسه با بازسازي با فلپ آزاد بازسازي درتر آن از موارد ردي و زيبايي ضعيفكعوارض نسبتاً زياد و نتايج عمل

آگاهي از آناتومي جايگاه علت افزايش به8.اهدك انديكاسيون آن ميميكرو ر جراحي هايي د و پيشرفت(Donnor site anatomy)دهنده ترين و موثرترين روش جهت اك اين روش به قابل ات9و10واسكولر

هايي علت بيماري ه بهك نواحي از سر و صورت دربازآرايي بافتي اند تبديل شده نظير سرطان و يا تروما مورد رزكسيون بافتي قرار گرفته

في و ظرقي باالنس دقكي ازمندي نآل دهي اي بازسازكي 11و12.استظهور . استياتي حيها عملكرد و پوشش ساختمان،ييباي زانيم

از لحاظ ي موارد ولني از اياري بود به بسي پاسخدار هي پايها فلپ با شكست كننده ي عوامل مختلف بازسازني بكي تعادل هارمونايجاد

ي در بازسازي انقالبميكرو واسكولراستفاده از فلپ آزاد . مواجه شد با ترس از هي اوليها اگرچه تالش. ده استسر و گردن به پا كر

در شرفتيهمراه آن پ و بهاتي تجربشيشكست همراه بود، افزا درصد در اكثر 95 از شي بزانيم ها به فلپي منجر به بقايتكنولوژ

ي آزاد راه را برايها استفاده از فلپ13.مراكز بزرگ شده است باالتر و در سكي با رنماراي در بشتري بيريپذ با انعطافيها ونيرزكس

از عوارض همراه باز كرده يا در خصوص دستهشرفتي پجهينت اعمال جي و نتايني باليها يژگي وي بررس، طرحني هدف ا14و15.است استفاده از باردن گ از سرطان سر و ي ناشعاتي ضاي بازسازيجراح . تهران استيني امام خميمارستاني آزاد در مجتمع بيها فلپ

Quasi experimentalاي از نوع مطالعه مداخلهكمطالعه حاضر ي

ننده به درمانگاه فوق ك بيمار مراجعه29جمعيت مورد مطالعه . استانسر مجتمع بيمارستاني امام ك و انستيتو كتخصصي جراحي پالستي

سر و ه با تشخيص نهايي سرطان نواحيكباشند تهران مي)ره(خميني باشند و صورت نيازمند عمل جراحي براي برداشت بافت سرطاني مي

انسر بيمارستان بستري خواهند ك و انستيتو كدر بخش جراحي پالستيها با توجه به محدوده زماني اشاره شده از بهمن ماه تعداد نمونه. شد

صورت هاعمال جراحي ب. باشد بيمار مي29، 1388 تا بهمن ماه 1387هاي سرطان و جراح بيماريكل از جراح پالستيك تيمي متشارك كي

زمان انجام شده و شامل برداشت فلپ آزاد از نواحي صورت هم هو بمختلف بدن با توجه به وسعت نقص حاصل از برداشت بافت

پس از عمل جراحي بيماران . باشد سرطاني در سر يا گردن بيمار ميمستمر قرار گرفتند و نتايج گيري ماه تحت نظارت و پيسهمدت به

موفقيت جراحي در صورتي حاصل . عمل جراحي ارزيابي شدواسطه جريان خون مناسب در شرايين و وريدها ه فلپ بهكگرديد مياطالعات مورد . ماند اند زنده مي موزها برقرار شدهوه از طريق آناستك

اران، نياز مطالعه، قبل و بعد از انجام عمل جراحي با پرسش از بيممراجعه به سوابق درج شده در پرونده بيماران و همچنين نظرات و

فرم اطالعاتي خودساخته ك و جراح معالج در يكهاي پزش گزارشسن بيمار، جنس بيمار، محل : اين موارد شامل. آوري شد جمع

اوليه يا (آناتوميك بيماري يا نقص بافتي، علت انجام عمل بازسازي ل عمل جراحي، زمان بستري، ك، زمان )اوليهبراي رفع عوارض عمل

سابقه راديوتراپي، سابقه مصرف سيگار، سابقه ديابت شيرين، چاقي،ردي پس از عمل و عوارض پس از عمل جراحي كنتايج عمل

گسيختگي زخم، عفونت، هماتوم، سروما، نارسايي نسبي فلپ، (، الت التيامي جايگاه دهنده فلپكامل فلپ، فيستول، مشكست كش

ها پس از داده. بوده است) ريزي ترومبوز وريدي يا شرياني و خونويراست SPSSافزار آماري آوري وارد رايانه شده و توسط نرم جمع

هاي آمار ها از شاخص براي آناليز داده. بندي و تنظيم شدند دسته 172و آزمون آماري ) معيار ميانگين و انحراف(توصيفي

استفاده شد .

ميانگين سني اين بيماران . د بيمار در اين مطالعه حضور داشتن29

82 تا 15ه سن بيماران در محدوده ك سال بود ضمن اين1/15±8/59%) 1/24( بيمار هفتر و كمذ%) 9/75( بيمار 22. سال قرار داشت

افغان%) 9/6( بيمار دوايراني و %) 1/92( بيمار 27. مونث بودند 24سابقه مصرف دخانيات داشتند و %) 2/17( بيمار پنجتنها . بودند

بيمار 12در مجموع در . سيگاري نبودند%) 8/82(مانده بيمار باقيانسر سر و گردن وجود داشته كبيماري همراه عالوه بر %) 4/41(

نفر مبتال به فشاردوبه ديابت مبتال بودند، %) 7/13( نفر چهار. است اي قلب رنج چهـهاي دري ماريـاز بي%) 3/10( نفر سهدند، خون باال بو

هايافته

بررسيروش

37



هاي مورد استفاده در بازسازي ضايعات سر و صورت فراواني انواع فلپ :1-جدول التيسيموس دورسي نوع فلپ

)عضالني(

التيسيموس دورسي ) جلدي-عضالني(

راديال جلدي فيبوال-استخواني ركتوس ابدومينيس جانبي ران-قدامي

4%)7/13( 3%)3/10( 1%)4/3( 1%)4/3( 10%)4/34( 10%)4/34( وانيفرا

قبل از جراحي(Neo Adjuvant)كمكي هاي فراواني استفاده از درمان:2-جدول

درصد فراواني درمان كمكي

4/3 1 شيمي درماني

1/24 7 پرتودرماني

8/13 4 شيمي درماني و پرتودرماني

6/58 17 يكمكاربرد درمان كعدم

لتي گشادي دريچه سه و AIگشادي دريچه آئورت شامل (بردند ميTR ( نفر سهو )شامل (ايت داشتند كها ش از ديگر بيماري%) 3/10سابقه عمل جراحي قبلي %) 4/41( بيمار 12در ). COPDتغذيه و سوء

مصرف %) 1/93( مورد از بيماران 27در . در پرونده وجود داشته استه مصرف ك حالي عمل جراحي گزارش شد، درضد انعقاد در حين

در . وجود داشته است%) 4/72( بيمار 21ضد انعقاد پس از عمل در براي تمام . بيمار از ليدوكايين استفاده شد27حين عمل جراحي در

31در مجموع . بيماران نيز سالين هپارينه در طول جراحي تجويز شدزمان از طور هم ه بيمار بوده در كعمل جراحي با فلپ آزاد انجام شد

در هيچ بيماري حوادث ترومبوتيك .)1جدول (دو فلپ استفاده شد بيمار سهامل فلپ و در كست كش%) 9/6( بيمار دودر . مشاهده نشد

.گزارش شد) نكروز بخشي از فلپ(نارسايي نسبي فلپ %) 3/10( 6/105±8/35ي حين عمل جراحي در بيماران متوسط زمان ايسكم

وسط زمان بيهوشي در بيماران و مت) ساعت76/1±59/0(ه دقيق 2 جدول .بوده است) ساعت12/9±37/1( دقيقه 7/82±7/547

هاي كمكي را قبل از عمل جراحي در فراواني استفاده از درمان ثانيه، 8/13±2 قبل از عمل جراحي PT ميانگين .دهد بيماران نشان مي

ACT و ميانگين INR 36/0±2/1 ثانيه، ميانگين PTT 9/14±42ميانگين ست كها ش ه در آنكميانگين سني بيماراني . بوده است1/20±2/80 سال و در ديگر بيماران 5/65±6/10گزارش شد امل فلپ كپس از %) 5/34( بيمار 10در ). =59/0P( سال بوده است 5/15±4/59

هماتوم %) 9/6( نفر دودر . عمل جراحي عوارض مختلفي روي داد يك در كـز هر يـام زخم و مرگ نيـندي التيك شد و عفونت، جادـاي

عوارض پس از جراحيفراواني :3-جدول درصد فراواني عارضه

9/6 2 هماتوم

4/3 1 عفونت

4/3 1 ندي التيام زخمك

4/3 1 مرگ

2/17 5 ديگر عوارض

5/65 19 عدم بروز عوارض

ندرم كمپارتمان و عوارضي نظير سروما، س. گزارش شد%) 4/3(بيمار

نفر از بيماران پنجدر . مبولي ريوي در بيماران ما گزارش نشدآ ردكر نشده بود بروز كه در پرسشنامه ذكساير عوارضي %) 2/17( Partial)كه نارسايي نسبي فلپ ميانگين سني بيماراني . )3جدول (

flap loss)سال و ميانگين سني ساير 6/49±4/20ها پديدار شد در آن ه كي ميانگين سني بيماران). =22/0P(بود ) سال1/61±4/14(بيماران

بيماران مبتال به . سال بود5/67±1/9دچار عارضه هماتوم شدند مقايسه . سال بودند68 و 52ندي التيام زخم داراي سنين كعفونت و

ميانگين ). =88/0P(داري را نشان نداد اين موارد تفاوت آماري معنيرد كها بروز امل فلپ در آنكست كه شكدر بيماراني زمان بيهوشي

دقيقه بوده است 552±6/83 دقيقه و در ساير بيماران 6/63±495)25/0P= .( چار نارسايي نسبي ه دكميانگين زمان بيهوشي در بيماراني

دقيقه 545±5/81 دقيقه و در ساير بيماران 570±1/108فلپ شدند ايسكمي حين عمل در بيماراني ميانگين زمان). =63/0P(بوده است دقيقه و در ساير 120±8/84امل فلپ شدند كست ككه داراي ش

ميانگين زمان ايسكمي در). =56/0P( دقيقه بود 3/104±3/32بيماران دقيقه و در ساير بيماران 6/116±2/60يماران با نارسايي نسبي فلپ ب

ستكراي شه داك بيماري دواز ميان ).=58/0P( دقيقه بود 33±104. ثانيه بود6/18ه ك بيمار ثبت شده بود يك در PTامل فلپ بودند ك

تفاوت آماري. ثانيه بود5/13±8/1 در ساير بيماران PTميانگين در مواردPTميانگين ). =015/0P(داري در اين زمينه مشهود بود معني

38



گارمصرف سي مصرف يا عدمكيكتف از جراحي به فراواني عوارض پس: 4-جدول عدم عوارض ديگر عوارض مرگ ندي التيام زخمك عفونت هماتوم

4 1 0 0 0 0 سيگاري

15 4 1 1 1 2 غيرسيگاري

7/13±1/2 ثانيه و در ساير بيماران 2/14±98/0 نسبي فلپ نارسايي

65امل فلپ داشت كست كه شك در فردي 78/0P= .(PTT(ثانيه بود ). =11/0P( ثانيه بود 41±3/14ر در افراد ديگPTTثانيه و ميانگين

ثانيه و در ديگر 29±4/1ر افراد با نارسايي نسبي فلپ دPTTميانگين دار نبود تفاوت آماري معني. ثانيه بوده است2/43±15بيماران

)20/0P= .(INR و ميانگين آن در 2/2فلپ املكست كدر مورد ش در موارد INRميانگين ). =006/0P( بوده است 2/1±3/0ساير افراد

در ديگر بيماران INR و ميانگين 2/1±0/0نارسايي نسبي فلپ ست كه دچار شكدر فردي 81/0P= .(ACT( بوده است 3/0±2/1 بوده 82±9/18انگين آن در ديگر بيماران و مي46امل فلپ شده بود ك

ACTه نارسايي نسبي داشتند ميانگين كدر بيماراني ).=08/0P (استه كهر دو فردي ).=98/0P( بود 2/80±2/21گر افراد و در دي6/5±80در ساير افراد . ر بودندكها وجود داشت مذ امل فلپ در آنكست كش

). =56/0P(مونث بودند %) 9/25( نفر هفتر و كمذ%) 1/74( نفر 20در ساير . ر بودندكدر موارد نارسايي نسبي فلپ نيز تمام موارد مذ

. مونث بودند%) 9/26( نفر فتهر و كمذ%) 1/73( نفر 19افراد، فراواني 3جدول ). =42/0P(داري مشاهده نشد تفاوت آماري معني

تفاوت . دهد جنسيت نشان ميكيكعوارض پس از جراحي را به تف در ).=26/0P(داري در اين مورد نيز وجود نداشته است آماري معني

ر نفكها وجود داشت ي امل فلپ در آنكست كه شكميان بيماراني چهاردر مقابل در افراد ديگر . نفر غير سيگاري بودندكسيگاري و ي

غيرسيگاري بودند %) 2/85( نفر 23سيگاري و %) 8/14(نفر )21/0P= .( ه داراي نقص نسبي فلپ بودند ك بيماري سههر

21سيگاري بوده و %) 2/19( نفر پنجغيرسيگاري بودند؛ در مقابل، نشان 4جدول ). =41/0P(كردند دخانيات مصرف نمي%) 8/80(نفر ه مصرف سيگار تأثيري بر فراواني عوارض پس از عمل كدهد مي

امل كست كه شك از ميان دو بيماري ).=32/0P(جراحي نداشته است بيمار از ضد انعقاد پس از جراحي كها گزارش شد در ي فلپ در آن

ست فلپكه متحمل شكاستفاده شده بود، در مقابل، در بيماراني

هفتاز ضد انعقاد استفاده شده بود و %) 1/74( بيمار 20نشدند در سهدر ). =46/0P(رده بودند كاز اين داروها استفاده ن%) 9/25(بيمار

مورد از آنتي كوآگوالن پس كبيمار مبتال به نارسايي نسبي فلپ، در ياز آنتي %) 9/76( مورد 20در ديگر بيماران در . از عمل استفاده شد

از اين داروها استفاده %) 1/23( بيمار ششوالن استفاده شد و در كوآگها روي امل فلپ در آنكست كه شكهر دو بيماري ). =11/0P(نشد

%) 37( بيمار 10در ساير بيماران . داده بود سابقه جراحي قبلي داشتنده سابقه ك بيماري دو). =081/0P(ردند ك ر ميكسابقه عمل قبلي را ذ

بيمار ديگر اين كداشتند سابقه عمل قبلي داشتند و ينارسايي نسبي ها روي ه نارسايي نسبي در آنكدر بيماراني . سابقه را نداشته است

سابقه عمل جراحي قبلي داشتند %) 5/38( بيمار 10نداده بود )34/0P= ( همچنين سابقه عمل جراحي قبلي تأثيري بر ميزان عوارض

استفاده از ليدوكايين ). =18/0P (پس از عمل در بيماران نداشته استامل و نقص نسبي فلپ كست كحين عمل نيز تأثيري بر ميزان ش

چنين وضعيتي در مورد ). =50/0P و =58/0P ترتيب به(نداشته است و =58/0Pترتيب به(استفاده از سالين هپارينه نيز صادق بوده است

50/0P= .(داري نيز در مورد اثر نوع خاصي از تفاوت آماري معنيامل يا نقص كست ك مورد استفاده بر ش(Adjuvant)ي كمكدرمان

امل كست كمورد شنسبي فلپ وجود نداشته است، هرچند در 064/0P=بوده استكدار نزدي به سطح معني .

كسيون اهداف اصلي در بازسازي ضايعات سر و گردن متعاقب رز

هاي سرطاني شامل پوشش سريع ضايعات موكوزال يا گسترده بافتهاي خاص پوستي، بازگرداندن حمايت استخواني و بازآرايي ارگان

توانند باعث به حداقل ر شده ميكموارد ذ. نظير مري گردني استرسيدن عوارض پس از عمل و بستري در بيمارستان و همچنين بهينه

رد نرمال اجتماعي كاي بازگشت به عملشدن توانايي بيمار بر كتواند ي ه انتقال آزاد بافتي ميكشواهد نشان داده است 16.گردد مي

بحث

39



اي در تقريباً همه موارد ضايعات مرحله كروش موفق براي بازسازي تز بزرگ و كدر مرا% 98-99 با ميزان موفقيت -ماژور سر و گردن

باالتري از بهبودي تواند سطوح و نيز مي17حساب آيد به-مجربفوايد اصلي انتقال . ها فراهم آورد رد را در مقايسه با ديگر روشكعمل

ه در روند التيام زخم و كبافتي - خونجريانآزاد بافتي شامل بهبود عدم محدوديت در تغيير -دبقاي بافت منتقل شده نقش حياتي دار

از بافت ان استفاده از مقادير بزرگيك فلپ، ام(Position)جايگاه ) تيكحسي و حر(ردي كب و توانايي بالقوه براي بازسازي عملكمره كسازند ان را فراهم ميك اين امميكرو واسكولرهاي فلپ. باشد مي

تروفي آن التي چوكبافت سر و گردن با حفظ تقارن و بدون ايجاد مش بيمار با 29 16.ندك پيدا (Augmentation)و بازجذب بافتي افزايش

ه به جراحي ترميمي پس از رزكسيون تومور نياز كر و گردن انسر سك%) 76(ثريت بيماران كاز اين ميان ا. داشتند در اين مطالعه حاضر شدند

ر و با اهليت ايراني بودند، همچنين غالب بيماران دخانيات كمذه تعداد مواردي كدهد نتايج نشان مي%). 83حدود (ردند ك مصرف نمي

حين عمل جراحي استفاده شده است نسبت به ه از ضد انعقاد در كدر . موارد مصرف ضد انعقاد پس از عمل جراحي بيشتر بوده است

امل فلپ تنها كست كمطالعه ما حوادث ترومبوتيك مشاهده نشد و ش%) 3/10( بيمار سهست نسبي فلپ نيز تنها در كو ش%) 7( بيمار دودر

Neo Adjuvant)ي كمكمان بيشترين فراواني در. مشاهده شد

therapy) به پرتودرماني اختصاص داشت و پس از آن رزكسيون درماني به تنهايي درماني همراه با پرتودرماني و شيمي جراحي، شيمي

ي كمكهاي از بيماران درمان% 45ه در حدود ك قرار داشتند؛ ضمن اينهاي مورد استفاده در اين مطالعه بيشترين فلپ. استفاده نشدو %) 12(و پس از آن فلپ آزاد راديال %) 65(ورسي التيسيموس دعوارض مختلف در اين . بودند%) 9( جلدي فيبوال -فلپ استخواني

ترين عارضه هماتوم رد و شايعكبيماران بروز پيدا % 36مطالعه در بيمار دچار 25 در مصر بر روي El-Marakby .بوده است%) 9/6(

جلدي - النيه از فلپ عضكضايعات سرطاني سر و گردن اي ها استفاده شده بود مطالعه پكتوراليس ماژور براي بازسازي در آن

سال 52±12ها ر بودند و ميانگين سني آنكبيماران مذ% 60. انجام داد دقيقه و زمان متوسط بستري در 85±29زمان متوسط عمل . بود

بيماران داراي عوارضي نظير از % 60. روز بوده است16بيمارستان ه در ك گسيختگي زخم، عفونت، هماتوم و سرما شدند؛ ضمن اين هم

امل فلپ كست ك بيمار شدوست نسبي فلپ و در ك بيمار شسهموارد ميزان عوارض باالتر با مصرف باالي % 70در . مشاهده شد

همراهي داشت ولي در مجموع ) سيگار در روز20 تا 15(سيگار سال، 60 سن باالي ميزان عوارض با مواردي چون مصرف دخانيات،

داري نشان ديابت شيرين، سابقه پرتودرماني و چاقي همراهي معني بيمار پرداختند كه در 352 در ايتاليا به بررسي Bianchi 15.نداد

هاي آزاد در ناحيه سر و عمل جراحي بازسازي با فلپ376مجموع سال و 6/55ميانگين سني بيماران . ها انجام شده بود صورت در آن

بيمار از دو نوع فلپ 24در %). 1/63(جنسيت غالب جنس مذكر بود % 8/41سابقه مصرف سيگار وجود داشت، % 6/46در . استفاده شد

% 6سابقه پرتودرماني و % 2/18هاي همراه داشتند، موارد بيماريترين فلپ آزاد مورد استفاده فلپ آزاد ساعد شايع. ديابت داشتند

ميزان عوارض در . بودند%) 9/26(ال و پس از آن فيبو%) 4/31(). عوارض مينور% 3/26عوارض ماژور و % 7/20(بود % 47مجموع هشتست نسبي فلپ در كو ش%) 4( بيمار 15امل فلپ در كنكروز موارد % 3/53امل فلپ در كعلت نكروز . روي داد%) 1/2(مورد

Haughery، 236 18.ترومبوز شرياني بود% 7/46ترومبوز وريدي و در ها عمل بازسازي سر و گردن بر روي آن241ه در مجموع كبيمار را . انجام گرفته مورد مطالعه قرار دادند1998 تا 1989هاي طي سال

ها از ناحيه بيشترين فلپ. مونث بودند% 34ر و كبيماران مذ% 66 سال 62ميانگين سني بيماران . راديال ساعد و فيبوال برداشت شده بود

55هاي همراه شديد، سن باالتر از ي چون وجود بيماريموارد. بود ليتر با بروز عوارض هفتسال و حجم كريستالوييد تجويزي بيشتر از داري را نشان داد؛ ضمن جدي طبي در اين بيماران همراهي معني

- هاي قلبي در اين بيماران در سيستمعوارضترين ه شايعك اينميانگين مدت . ردكي بروز زكعروقي، تنفسي و سيستم اعصاب مر

بيماران بروز % 29عوارض فلپ در . روز بود11بستري در بيمارستان گسيختگي زخم و هماتوم يا ها فيستول، از هم ترين آن ه شايعكرد ك

در مطالعه خود به بررسي نتايج و عوارض Pohlenz 19.سروما بودهاي سال مورد عمل بازسازي با فلپ آزاد بين540ننده با ك همراهي

ها از ناحيه اين فلپ% 32. در هامبورگ آلمان پرداختند1987- 2005از ايلياك % 21از ناحيه راديال ساعد، % 23التيسيموس دورسي،

. از فيبوال و بقيه از ساير نواحي برداشت شدند% 10كرست، ترين علل ايجاد نارسايي در فلپ ترومبوز عروقي و هماتوم شايع

40



ست نسبي كو ش%) 2/6( مورد 34امل فلپ در كست كش. گزارش شد در كته قابل توجه و مشتركن 20.ردكبروز %) 7/7( مورد 42فلپ در

ست نسبي پس از كامل و شكست كر شده ميزان شكهمه مطالعات ذ. بوده است% 10تر از ه در بيشتر مطالعات در حد پايينكعمل است

ه بيماران به كارضي عو. رار شده استكدر مطالعه ما نيز همين روند تدر اين . اند اند نيز در اين مطالعات تقريباً مشابه بوده آن دچار شده

ر بود و موارد كثريت جنسيتي با جنس مذكمطالعات نظير مطالعه ما ا. تومورهاي سرطاني سر و گردن در آقايان بيشتر شيوع داشته است

ردند ك ايجاد دار آماري هاي معني ه در مطالعه ما تفاوتكتنها مواردي PT و INRه در مقايسه با ساير كامل فلپ بود كست ك در بيماران با ش

ار و كها با موفقيت انجام شد داراي اختالف آش ه عمل در آنكبيماران ه كآيد حساب مي همراه از متغيرهايي بههاي بيماري. مشخصي بودند

ه ست درمان تأثير داشتكدر مطالعات ديگر بر ميزان موفقيت يا ش

ه تعداد ك هاي همراه در صورتي تور بيماريكدر مطالعه ما فا. استدار آماري بين توانست تفاوت معني بودند مي هاي ما بيشتر مي نمونه

ه تعداد كاز آنجا .امل و ساير بيماران ايجاد نمايدكست كبيماران با ش فلپ شدند ي نسبايامل كست ك در مطالعه ما دچار شماراني از بيمك

يها طرح نتوانستند تفاوتني در اي مختلف مورد بررسيهاريمتغ يها تفاوتگار،يعنوان مثال مصرف س به. نندك جادي ايدار آمار يمعن غيره عمل و نيانعقاد ح همراه، استفاده از ضديها يماري ب،ينژاد بودند شتري بيامل و نسبكست كه تعداد موارد شك يتي در وضعديشا يار آمارك آشيها توانستند تفاوت يم) شتري بياه در مطالعه با نمونه(گردد مطالعات مشابه با تعداد ي مشنهادي اساس پنيبر ا. ندي نماجاديا عوارض ي بررسانك تا هم امردي انجام گنهي زمني در اشتري بمارانيب

بروز ي برانهي فراهم گردد و هم زميتر پس از عمل در سطح گسترده . گرددجادي مختلف ايرهاي متغي آماريها و تفاوتراتيتأث

1. Muller C, Newlands S, Pou AM. Free Flap Reconstruction of Head and Neck Defects. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology [Online]. 2002 May 22 [cited 2011 Mar 1]; Available from URL:http://www.utmb.edu/otoref/grnds/free-flap-2002-05/free-flap-2002-05.pdf

2. Choi S, Schwartz DL, Farwell DG, Austin-Seymour M, Futran N. Radiation therapy does not impact local complication rates after free flap reconstruction for head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(11):1308-12.

3. De Wilde RL, Donders G. Scanning electron microscopic study of microvascular anastomoses on irradiated vessels: long-term effect of irradiation. Microsurgery 1986;7(4):156-7.

4. Guelinckx PJ, Boeckx WD, Fossion E, Gruwez JA. Scanning electron microscopy of irradiated recipient blood vessels in head and neck free flaps. Plast Reconstr Surg 1984;74(2):217-26.

5. Issing PR, Kempf HG, Heppt W, Schönermark M, Lenarz T. Reconstructive surgery in the head-neck area with regional and free tissue transfer. Laryngorhinootologie 1996;75(8):476-82

6. Pompei S, Caravelli G, Vigili MG, Ducci M, Marzetti F. Free radial forearm flap and myocutaneous flaps in oncological reconstructive surgery of the oral cavity, Comparison of functional results. Minerva Chir 1998;53(3):183-92.

7. Vartanian JG, Carvalho AL, Carvalho SM, Mizobe L, Magrin J, Kowalski LP. Pectoralis major and other myofascial/myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction: experience with 437 cases at a single institution. Head Neck 2004;26(12):1018-23.

8. Haughey BH, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson J, Sessions D, et al. Free flap reconstruction of the head and neck: analysis of 241 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(1):10-7.

9. O'Brien BMcC. Microvascular Reconstructive Surgery. New York, NY: Churchill Livingstone; 1977.

10. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Schusterman MA. Comparison of the rectus abdominis free flap with the pectoralis major

myocutaneous flap for reconstructions in the head and neck. Am J Surg 1992;164(6):615-8.

11. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP. Costs and complications in mandibular reconstruction. Ann Plast Surg 1992;29(4):341-7.

12. Khouri RK. Free flap surgery. The second decade. Clin Plast Surg 1992;19(4):757-61.

13. Urken ML, Weinberg H, Buchbinder D, Moscoso JF, Lawson W, Catalano PJ, et al. Microvascular free flaps in head and neck reconstruction. Report of 200 cases and review of complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120(6):633-40.

14. Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, Shaha AR, Pfister DG, Shah JP. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck defects. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):403-11.

15. El-Marakby HH. The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst 2006;18(1):41-50.

16. Rinaldo A, Shaha AR, Wei WI, Silver CE, Ferlito A. Microvascular free flaps: a major advance in head and neck reconstruction. Acta Otolaryngol 2002;122(7):779-84.

17. Jones NF. Limitations and Complications in Microsurgical Reconstruction of the Head and Neck. Proc 5th International Conference Head Neck Cancer. San Francisco: CA, 2000.

18. Bianchi B, Copelli C, Ferrari S, Ferri A, Sesenna E. Free flaps: outcomes and complications in head and neck reconstructions. J Craniomaxillofac Surg 2009;37(8):438-42.

19. Haughey BH, Wilson E, Kluwe L, Piccirillo J, Fredrickson J, Sessions D, et al. Free flap reconstruction of the head and neck: analysis of 241 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(1):10-7.

20. Pohlenz P, Blessmann M, Blake F, Li L, Schmelzle R, Heiland M. Outcome and complications of 540 microvascular free flaps: the Hamburg experience. Clin Oral Investig 2007;11(1):89-92.

Fathi H.R. et al.

References

41



The outcome of free-flap reconstructive surgery for tissue defects following head and neck surgeries: a report of 29 cases

HamidReza Fathi MD. Mehdi Fathi MD. Iradj Harirchi MD. Kourosh Tavangar MD.*

Department of Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Reza Medical

Building, Next to Shahid Beheshti Hospital, Babol, Iran, Postal code: 47166-86733 Tel: +98-111-2289186 email: [email protected]

Received: July 25, 2010 Accepted: September 27, 2010 Background: Reconstruction by free tissue transfer and microvascular anastomosis can provide a reliable repair for tissue defects in head and neck surgeries. During this study, we evaluated the clinical characteristics and outcomes of reconstructive surgery by the use of free flaps for defects resulting from head and neck cancers. Methods: This quasi-experimental study included 29 patients having been diagnosed with head and neck cancers and referred to the Plastic Surgery Clinic and Cancer Institute of Imam Khomeini Hospital Complex in Tehran, Iran, for the resection of cancerous tissue. After operation, the patients were followed-up for three months and the surgical outcomes were evaluated. Results: The mean age of participants was 50.8 ± 15.1 yrs. Two patients (6.9%) had total and three (10.3%) had partial flap loss. The rate of total and partial flap loss in this study was less than 10%. There were no differences between groups with total and partial flap loss regarding mean age, mean operation time, and mean perioperative ischemia time. Prothrombin time (PT) and international normalized ratio (INR) were significantly different in patients with total flap loss compared with patients with successful reconstruction. The INR for the group with total loss was 2.2 and 1.2 ± 0.3 for other patients (P=0.0006). The mean ACT was 46 seconds in patients with total flap loss and 82 ± 18.9 seconds for other patients (P=0.08). Conclusion: Considering its high success rate, free tissue transfer can be considered as a method for single-stage reconstruction in almost all major head and neck defects.

Keywords: Cancer, head and neck, free tissue flaps, plastic surgery.

Abstract

تشخيص بيماران مشكوك به سل ريوي بدون خلط القاي خلط در


تشخيص بيماران مشكوك به سل ريوي بدون خلط استفاده از روش القاي خلط در

1بشارت رحيمي، 1عنايت صفوي

*1راد سروش سيفي، 2سيروس جعفري 1غالمرضا درخشان ديلمي 1محمدرضا زاهدپور اناركي

1حميدرضا ابطحي

مجتمع هاي ويژه، ريه و مراقبت گروه-1 علوم دانشگاه، )ره( خميني امام بيمارستاني

.ايران تهران، تهران، پزشكيمجتمع ،هاي عفوني و گرمسيري گروه بيماري-2

علوم دانشگاه، )ره( خميني امام بيمارستاني .ايران تهران، تهران، پزشكي

مجتمع ، شاورزكبلوار ، تهران :نويسنده مسئول*

هاي و مراقبت ريه، گروه )ره( خميني امام بيمارستاني 021-66581594: تلفن 1419733141 :دپستيك ،ويژه



يفيت كهاي خلط با دست آوردن نمونه ه ارزان براي بعنوان روشي مؤثر و اخيرا روش القاي خلط به :زمينه و هدفاين . شور با اين روش آشنا نيستندكان كبسياري از پزش. به سل ريوي معرفي شده استكوكباال از بيماران مش

از : روش بررسي. باشد روش در بيماران مشكوك به سل ريوي مياين آشنايي پزشكان با مطالعه تالشي در جهت قادر به دادن نمونه خلط كهنفع سل ريوي ه بكي يا راديولوژيكلينيكداراي شواهد بيماران 1389 تير لغايت بهمن

20مدت استريل به% 3با استفاده از نبواليزر اولتراسوند و سالين هايپرتونيك بيماران . وارد مطالعه شدند،نبودند )2≥تليال هاي اپي مورف به سلول هاي پلي نسبت سلول( نمونه خلطيفيتك. دقيقه تحت القاي خلط قرار گرفتند

و تحت نفع سل ريوي ثبت بهمثبت كراديولوژي و شواهد (HIV( اطالعات بيماران شامل جنس، سن، .بررسي شد سنSD±Mean( مرد23[ به سل ريوي وارد مطالعه شدندكوك بيمار مش50 :ها يافته .قرار گرفتآناليز آماري

ايت منجر به مراجعه در بيماران و كترين ش سرفه شايع .])40/55±00/18 سنSD±Mean( زن27و ) 24/20±21/51بيمار %) 42( 21در تعداد PPDتست . ها بود ليشهك انفيلتراسيون و كانساليديشن در كترين ضايعه راديولوژي شايع

روش %). 7/82 ارزش اخباري منفي،%38 ارزش اخباري مثبت ،%8/64 ويژگي،%5/61 حساسيت( مثبت گزارش شداز بيماران مثبت %) 26( 13شت در ك اسمير و. هاي مناسب خلط شد بيماران منجر به توليد نمونه% 90 القاي خلط درو با مي احتياج داردكنيروي انساني به بوده كه م هزينه ك وم تهاجميكالقاي خلط روشي : گيري نتيجه.گزارش شد

.يفيت باال از بيماران بدون خلط همراه استكهاي خلط با نمونهدست آوردن هبخشي در جهت ب نتايج رضايت

.القاي خلط، خلط ،سل، ريوي: ليديكلمات ك

ل جدي بهداشت و ك مشكعنوان ي همچنان به(Tuberculosis) سل

ان به فرم هسوم جمعيت ج كدر حدود ي. سالمت عمومي مطرح است انسان 000/000/2 دچار هستند و همه ساله جان خاموش اين بيماري

سازمان بهداشت 1992 از اين رو در سال 1.گيرد را در جهان مي از سوي 2.ردك فوريت جهاني اعالم كعنوان ي ، سل را بهWHOجهاني

دنبال آن همراهي سل و خصوصاً موارد فعال ديگر پاندمي ايدز و بهه در ك تا جايي .ي در جهان شد اين بيمارافزايش توجه به منجر به آن

توبركلوز در برخي مناطق در جنوب آفريقا با شيوع باالي ايدز، بروز بروز موارد مقاوم به درمان سل 3.رسد نفر مي10 در يكجمعيت به

ميليون هشتساالنه .افزايد ميل بهداشتي كنيز بر اهميت اين مش هاي ي از چالشكي از طرفي 4.ندك د ايدز در جهان بروز ميـمورد جدي

به سل ياندرمان سل تأخير در تشخيص مبتال نترل وكاصلي در زمينه دليل به ايدز بهيان بروز همزمان توبركلوزيس در مبتال5.ريوي است

6و7.ندك تر مي لكضعف سيستم ايمني در اين بيماران تشخيص را مشدر حال حاضر تشخيص سل ريوي مبتني بر مشاهده مستقيم اسمير

يفيت نمونه خلط كن اين روش وابسته به كباشد، لي شت ميكلط و خهاي اگرچه روش 6و7.نسين آزمايشگاه استكو تجربه و تبحر ت

براي Polymerase Chain Reaction (PCR) مانندتشخيصي جديد قيمت و دور از دسترس هستند و گرانااماند ه شدهيتشخيص سل ارا

از طرفي برخي . اربرد دارندكد خاص شرايط تحقيقاتي و مواردرتنها در مورد اين گروه استفاده از (علت ضعف شديد گروهي بهكهبيماران دليل و گروهي ديگر به)هاي فيزيوتراپي ريه پيشنهاد شده است روش

توانند نمونه خلط نميتر بوده و مورد اخير شايع( عدم توليد خلط

مقدمه

43-48، 1390 ، فروردين1 ، شماره 69هران، دوره تيكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانعنايت صفوي

1390، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكله دانشمج

همي را در تشخيص چالش م، ) كنندتوليدمناسب جهت بررسي را ه روش القاي كمدتي است . وجود آورده است هبيماري سل ريوي ب

عنوان خلط با استفاده از سالين هايپرتونيك و نبواليزر التراسوند بهيفيت كهاي خلط با دست آوردن نمونه ه ببرايروشي مؤثر و ارزان

رغم وجود شواهد علي .باال از بيماران بدون خلط، معرفي شده استبيني اين روش در تشخيص سل ريوي، فراوان و مزاياي قابل پيش

شور استفاده كز كهاي عفوني و ريه بسياري از مرا هنوز از آن در بخشجهت رفع چالش نتايج حاصل از اين تحقيق قدمي در. شود نمي

ربخشي اين آشنايي پزشكان با روش انجام و اثوتشخيص سل ريوي .باشد ريوي فاقد خلط ميروش در بيماران مشكوك به سل

به كوكليه بيماران مشك 1389ماه در فاصله تير لغايت بهمن

از نظر فوق تخصص ريه يا متخصص عفوني، كه تشخيص سل ريوي Pulmonaryنفع سل ريوي بهكي و راديولوژيكلينيكشواهد

Tuberculosis (PTB)مناسب مونه خلط قادر به دادن ن و داشتند Best)استفاده از نبواليزر اولتراسوند با . ند وارد مطالعه شدندودنب

Neb, Apex Medical corporation, Spain) 3و سالين هايپرتونيك % شرح زير تحت القاي خلط بيمار به دقيقه هر20مدت استريل به .قرار گرفت

رده وكجتناب ساعت از خوردن و آشاميدن اهشتمدت بيمار به -1 كلريد سديمml6با استفاده از -2 .دهان را مرتباً با آب شستشو داد

تا -3 . تهيه شد%3 آب مقطر استريل، محلول سالين ml4 عالوه به5% دقيقه با استفاده از 20 از محلول سالين هايپرتونيك در طي ml60حد

انه و انتهاي هاي خلط در مي نمونه -4 .نبواليزر التراسوند، نبواليز شدها با در انتها ماسك و لوله -5 .آوري شد پروسه القاي خلط جمع

دقيقه قبل از استفاده مجدد 30مدت استفاده از محلول گلوترآلدهيد به .در بيمار ديگر ضدعفوني شدند

حاصله از اين خلط هاي با توجه به شفاف بودن نمونه: I توضيحنسين كها با بزاق توسط ت هروش و احتمال اشتباه گرفته شدن نمون

آزمايشگاه، توضيحات الزم در اين زمينه به ايشان داده شد تا از دور .عمل آيد ها جلوگيري به ريختن اشتباهي نمونه

Broncho)ه احتمال وقوع اسپاسم راه هوايي ك از آنجايي: IIتوضيح

constriction)ندرت در طي اين پروسه وجود دارد، ، هر چند به

نار بالين بيمار حاضر بودكسالبوتامول و ساير وسايل احياء در اسپري در قدم اول براي بيمار تجويز شد و آن م يدر صورت بروز عالو

هر چند خوشبختانه . ديگرد قطع ميآوري خلط جمعپروسه ادامه .برونكواسپاسم در بين بيماران ما مشاهده نشد موردي ازلتراسوند در اين روش واز نبواليزر اه استفاده ك از آنجايي: IIIتوضيح

دنبال پخش شدن ذرات هاي بيمارستان را به احتمال ابتالي به عفونترا ه آنكبرد، پيشنهاد شده آلوده در فضا باال مي(Droplet)ريز معلق

و يا حتي در برخي ) تهويه با فشار منفي( املكدر اطاقي با تهويه منظور انجام پروسه فوق اتاقي بهلذا. منابع در فضاي باز انجام دهنددر محل بخش ) تهويه با فشار منفي(با شرايط الزم و تهويه مناسب

ي تهران در نظر ك دانشگاه علوم پزش)ره(عفوني بيمارستان امام خميني بيماران داراي سابقه آسم و برونكواسپاسم، و .گرفته شده و تجهيز شد

دليل ضعف شتن خلط بهه با وجود داكبيماران داراي ضعف شديد از . عضالني قادر به دادن نمونه خلط نيستند از مطالعه خارج شدند

براي مناسب بودن نمونه خلط اران آزمايشگاه درخواست شد تاكهممناسب بودن نمونه خلط جهت بررسي به . بررسي را نيز گزارش دهند

Polymorphonuclearمورفونوكلير هاي پلي سلولصورت نسبت

(PMN)فرشي اپيتليال هاي سنگ به سلولSquamus Epithelial Cells

(SECs) 2اطالعات بيماران اعم از 8.آميزي گرم تعريف شد در رنگ مثبت شواهد وجودو ايدزاز نظر سرولوژي وضعيت جنس، سن،

High Resolution Computed Tomography راديولوژيك در

(HRCT), Computed Tomography (CT), Chest X-Ray (CXR) به هاي حاصله جهت تهيه اسمير نمونه. آوري شد جمعنفع توبركلوزيس

نتايج .شت به آزمايشگاه فرستاده شدندكآميزي زيل نيلسون و و رنگ SPSSافزار آوري شده و تحت آناليز با نرم سپس در جدولي جمع

طرح عنوان شد نويس ه در پيشك توضيح اين. قرار گرفت 16ويراست تا درصورت با ارزش بودن جمعيت افراد مبتال به ايدز از لحاظ آماري

طور جداگانه نيز مورد آناليز قرار در بيماران فوق، نتايج اين گروه بهگيري پاسخ به بيماران داراي نتايج مثبت تحت درمان و پي .گيرد

در Case- seriesصورت اين مطالعه به. درمان ضد سل قرار گرفتند زماني شش ماهه تعريف شده و لذا تعيين حجم نمونه در دوره كي

حساسيت و ويژگي و ارزش اخباري مثبت . آن صورت نگرفته استشت و ك با توجه به نتايج حاصله از PPDو منفي نيز براي نتايج تست

اين مطالعه .ي از اهداف فرعي مطالعه محاسبه شدكعنوان ي اسمير به

بررسيروش

44



ي تهران كپزش ي دانشگاه علومكزشميته اخالق پكتحت بررسي توسط هدف از انجام . سب شدكقرار گرفت و مجوز اجراي طرح از ايشان بيماران توضيح داده كت كپروسه القاي خلط و خطرات احتمالي به ت

.تبي اخذ شدكنامه ليه بيماران رضايتكشده و قبل از انجام آن از

به تشخيص سل ريوي از كوك بيمار مش50تعداد در پايان مطالعه

ي يا كلينيكنظر فوق تخصص ريه يا متخصص عفوني، داراي شواهد ه قادر به دادن نمونه خلط نبودند وارد كنفع سل ريوي، بهكراديولوژي

سنSD±Mean(ها مرد آن مورد23 ه تعدادكمطالعه شدند 24/2021/51 ( و بقيه)(زن ) نفر27SD±Mean 00/18±40/55 (

در . ايت منجر به مراجعه در بيماران سرفه بودكترين ش شايع. بودند اعم ازمثبت كدرصد از بيماران داراي شواهد راديولوژي 90اين بين

يا CXR كانساليديشن و يا لنفادنوپاتي در ، كاويته،ندوالر انفيلتراسيونHRCT وCTط خلشت مثبتككه داراي از بيماران % 100. بودندترين ضايعه شايع. طبيعي داشتندراديولوژي غيرشواهد بودند

راديولوژيك مشاهده شده در بيماران انفيلتراسيون و كانساليديشن در و در )درصد 42( بيمار مثبت 21در تعداد PPDتست . ها بود ليشهك

منفي در PPDمورد پنج در اين ميان. منفي گزارش شد بيمار29 بود +HIV مورد كه از آن ميان يكمراه بود ه نهايت با تشخيص سل

حساسيت و ويژگي و ارزش اخباري مثبت و منفي ). اذبكمنفي (شت در اين مطالعه به شرح زير ك با توجه به نتايج PPDبراي تست تشخيص غير از (با توجه به تعداد بيماران سالم . محاسبه شدبيماران و) 24 منفي حقيقي، 13اذب كمثبت ( مورد 37 ،)توبركلوزيس

، )پنج اذبك منفي هشتمثبت حقيقي (13 با تشخيص توبركلوزيسو ارزش %38ارزش اخباري مثبت ، %8/64 ويژگي، %5/61حساسيت

در اين مطالعه . محاسبه شدPPDبراي تست % 7/82 اخباري منفي) درصد 90( بيمار 50 مورد از 45استفاده از روش القاي خلط در

ي از نقاط قوت كه اين يكهاي مناسب خلط شد منجر به توليد نمونهدست دادن هننده موثر بودن اين روش در بكاين مطالعه و تاييد

در بررسي . شت استكهاي مناسب جهت بررسي اسمير و نمونهاز . مورد داراي اسمير مثبت براي باسيل اسيد فست بودند11ها نمونه

ر به نتيجه مثبت درگيري نتايج حاصل از كشت نيز منج اين ميان پيدر حقيقت نتايج . از بيماران داراي اسمير مثبت شد %)26(مورد 13

سپس . بيمار با اسمير منفي در نهايت مثبت گزارش شددوشت در كگيري ه پيكبيماران فوق تحت درمان آنتي توبركلوز قرار گرفتند

بهبود سرفه و ،بخش از درمان شامل قطع تب بيماران نتايج رضايتاسمير و گيري نتايج حاصل از پي. اشتهايي را نشان داد نفس و بي تنگي

.از بيماران شد %)26(مورد 13 شت منجر به نتيجه مثبت دركHIVمتاسفانه تعداد بيماران

متر از حد قابل ك) بيمارسه( در مطالعه +اي در نتايج حاصله بين ارزيابي از نظر آماري بود تا بتوان مقايسه

HIVگروه +, HIV

ه البته اين مساله با توجه به محدوديت ك نجام دادا -HIVزماني مطالعه و تعداد محدود بيماران

ارجاعي بدون خلط + .بيني نيز بود خودي قابل پيش هخودب

در حال حاضر تشخيص سل ريوي مبتني بر مشاهده مستقيم اسمير

يفيت نمونه خلط كين روش وابسته به ن اكباشد، لي شت ميكخلط و بيماران (سل اسمير منفي . نسين آزمايشگاه استكو تجربه و تبحر ت

ي كلينيك به تشخيص سل ريوي داراي شواهد راديولوژيك و كوكمشنفع توبركلوزيس و اسمير منفي براي باسيل اسيد فست قوي به

(AFB)(سل ريوي بدون خلط بهكوكطور بيماران مش و همين هاي مهم در تشخيص و درمان بيماران در فيلد خودي از چالش خودبه

و بيماران داراي سالمندان، انكودكسل اسمير منفي در . ريه استHIVويژه بيماران هب(نقص ايمني

شايد 6و9.شود بيشتر مشاهده مي )+ عدم وجود ، شدت بيماري،در اين بيمارانفوق ننده شرايط ك توجيه

خلط نمونه اخذل در كطور مش توجه و همينكاويتاسيون قابل تر بيماران اسمير منفي داراي شواهد خفيفاگر چه . باشد ميمناسب

در مقايسه با بيماران اسمير مثبت يمتركروبي ك ميبارراديولوژيك و اين بيماران پس از % 50- 70 هك اند لي مطالعات نشان دادهو هستند

اسمير مثبت پيشرفت سمت بيماري پيشرفته و سل سال به كي نمونه خلط داراي اهميت اساسي براي ml2 وجود حداقل 6و9.نندك مي

يفيت نمونه خلط ك ،جز حجم نمونه هاز طرفي ب. تشخيص سل استهاي بسياري براي روش. نيز از اهميت بسزايي برخوردار است

توان به ه از آن ميان ميكاند ه شدهيتشخيص اين بيماران اراآسپيراسيون گاستريك و ، و الواژ برونكوآلوئوالربرونكوسكوپي

از كن هر يكلي. ردكترانس تراكئال و سواب الرنژيال اشاره ه از آن جمله كهاي خاص خود را دارند هاي فوق محدوديت روش

بحث

هايافته

45

و همكارانعنايت صفوي

1390، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكله دانشمج

تهاجمي بودن و يا ضعف قدرت ، بيشترهزينهصرف توان به ميه روش القاي كمدتي است .ردكدر برخي موارد اشاره آنان تشخيصي

عنوان خلط با استفاده از سالين هايپرتونيك و نبواليزر التراسوند بههاي خلط با دست آوردن نمونه هروشي مؤثر و ارزان در جهت ب

مطالعات مختلفي .يفيت باال از بيماران بدون خلط، معرفي شده استكدن غير تهاجمي بو 10-12.اند ردهكيد كبر مفيد بودن روش القاي خلط تأ

تر هاي تهاجمي و ارزان بودن نسبي اين روش در مقايسه با روش اخذ و (BAL)والر ئنكوسكوپي و الواژ برونكوآلوچون برو هم

. هاي خوب اين روش است يفيت باال از ويژگيكهاي خلط با نمونهروش القاي خلط را در حاصل از حتي در برخي مطالعات نتايج

برابر يا حتي (BAL)والر ئبرونكوآلونكوسكوپي و الواژ مقايسه با برو در Condeو Anderson براي مثال 12-15.اند دانستهانبهتر از آن

نمونه القاي خلط را برابر با كحساسيت تشخيصي ي مطالعات خودBAL در مقايسه با برونكوسكوپي و 10و16.اند ردهك گزارشBAL اين

برخي .متر استك آلودگي در آنايجاد احتمال و بودههزينهكم روش خودي همطالعات اين روش را خصوصاً در افراد داراي خلط خودب

هاي حاصله از يفيت نمونهك برخي مطالعات و 8و17اند، مؤثر ندانستهخودي، باالتر از هروش القاي خلط را حتي در افراد داراي خلط خودب

ارزش Zar براي مثال در مطالعه 9.اند ردهكر كهاي اوليه ذ نمونه مرتبه كتشخيصي سه مرتبه آسپيراسيون گاستريك معادل با ي

ه كاي در مطالعه 14.روش القاي خلط ارزيابي شده است گيري به نمونه به كوكمنفي مش از بيماران اسمير% 29 انجام شدهHartungتوسط

نيز Li در مطالعه 18.سل با استفاده از اين روش اسمير مثبت شدند پس از القاي خلط در بيماران بدون خلطميزان مثبت شدن نمونه

و در بيماران اسمير منفي % 29م ك در بيماران داراي خلط ،8/26% بيمار 129 بر روي Mc Williamsدر مطالعه 19.گزارش شد% 8/38

از بيماران با استفاده از % 9/20در بدون خلط و يا اسمير منفي نيزه كحالي بود القاي خلط به تشخيص سل ريوي رسيد و اين در

از بيماران منجر به تشخيص شده % 85/10 برونكوسكوپي تنها در% 38 بيمار اسمير منفي در 100اي بر روي نيز در مطالعهGupta 13.بود در مطالعه ما نيز 9.بيماران پس از القاي خلط به تشخيص رسيداز يفيت مناسب جهت بررسي كها داراي ارزش بررسي و از نمونه% 90

ه در كمنجر به تشخيص سل ريوي شدند % 26 از آن ميان .بودندته قابل توجه اين است كن. گيري به درمان نيز پاسخ مناسب دادند پي

مرتبه القاي خلط در بيماران استفاده شده كه در مطالعه ما تنها از يكرار پروسه قدرت تشخيصي آن باال خواهد كاست و در صورت ت

مرتبه از اين روش را سهرار كن تنظرا ه برخي صاحبك چنان. رفتولي 20.نندك قبل از برونكوسكوپي و الواژ برونكوآلوئوالر پيشنهاد مي

هاي هوايي اياتي همچون اسپاسم راهكدر برخي مطالعات شهر حال بهايتي از سوي بيماران كن در مطالعه ما شك لي21.اند و تهوع گزارش شده

شواهد .وسه را تحمل كردندخوبي پر ليه بيماران بهكگزارش نشد و از بيماران داراي كشت مثبت در مطالعه ما با % 100 راديولوژيك در

ه وجود شواهد ك اما از آن جايي. خواني داشتند تشخيص سل همدر مطالعه ما تور مهمي در انتخاب بيمارانكعنوان فا راديولوژيك بهواهد بسياري از بيماران كشت منفي نيز داراي ش،مطرح شده بود

هاي راديوگرافي ليشهكدر ) هرچند غير اختصاصي(راديولوژيك (CXR, Chest CT- Scan)نتايج حاصل از ساير مطالعات نشان . بودند

عنوان معيار مناسبي براي بررسي تواند به تنهايي نمي بهCXRه كداده براي .شمار آيد بيماران و استفاده از روش القاي خلط جهت آنان به

از بيماران داراي خلط مثبت پس از القاي خلط در % 1/24 مثال درلي كطور به 21. گرافي ريه نرمال گزارش شده بودBell Dمطالعه

دست دادن هاستفاده از روش القاي خلط در اين مطالعه منجر به ببيماران و تشخيص سل ريوي در از % 90هاي مناسب خلط در نمونه

والر ئقايسه با الواژ برونكوآلواين روش در م. بيماران شداز % 26چه از لحاظ (متري كبه نيروي انساني ، هزينه است كم وتهاجمي مترك

و با نتايج بسيار احتياج دارد) مهارتتعداد و چه از نظر تخصص و رغم وجود شواهد علي. همراه استاز نظر تشخيص بخشي رضايت

در ريوي،بيني اين روش در تشخيص سل فراوان و مزاياي قابل پيششور استفاده كز درماني معتبر كهاي عفوني و ريه بسياري از مرا بخشاز اهداف اصلي اين مطالعه عالوه بر بررسي يكدر حقيقت ي .شود نمي

ردن اين ك اجرايي ،مجدد و صحه گذاشتن بر موثر بودن اين روشاميد است اجراي اين طرح و نتايج . ز درماني بودكروش در اين مر

در راستاي تشخيص و كوچكننده آن بتواند قدمي هرچند كاميدوار نيا: سپاسگزاري .شمار آيد به شوركدرمان بهتر بيماران مسلول در

تهران يك دانشگاه علوم پزشي معاونت پژوهشي مالتيطرح با حمانندگان ك تك خود را نسبت به شري قدردانسندگانينو. اجرا شده است

مارستاني بي بخش عفونياردر مطالعه و پرسنل محترم پرست .دارند يار خانم مصدق ابراز مك سرژهيو به)ره( ينيخم امام

46



1. Morcillo N, Imperiale B, Palomino JC. New simple decontamination method improves microscopic detection and cultura of mycobacteria in clinical practice. Infection Drug Resist 2008;1:21-6.

2. World Health Organization. WHO report on the tuberculosis epidemic. WHO/TB/97.224. Ginebra: World Health Organization, 1997.

3. Wilson D, Maartens G. Diagnosing tuberculosis in adults: opportunities and challenges. CME 2005;23(2):85-91.

4. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995;273(3):220-6.

5. Nasehi M, Mohammad K, Gouya MM, Majdzadeh SR, Zamani G, Holakoii K, et al. Health care delay in diagnosis and treatment of contagious tuberculosis in I.R.Iran-2003. Tanaffos 2003;2(8):55-64.

6. Colebunders R, Bastian I. A review of the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(2):97-107.

7. Long R. Smear-negative pulmonary tuberculosis in industrialized countries. Chest 2001;120(2):330-4.

8. Chuard C, Fracheboud D, Regamey C. Effect of sputum induction by hypertonic saline on specimen quality. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;39(4):211-4.

9. Gupta KB, Garg S. Use of sputum induction for establishing diagnosis in suspected pulmonary tuberculosis. Indian J Tuberc 2005;52:143-6.

10. Conde MB, Soares SL, Mello FC, Rezende VM, Almeida LL, Reingold AL, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2238-40.

11. Fadaei A, Sohrabpoor H, Bagheri B. Comparison between induced-sputum and bronchoalveolar lavage fluid in diagnosis of pulmonary tuberculosis. Iranian J Clin Inf Dis 2009;4(3):167-70.

12. Mohsenpour B, Afrasiabian Sh, Hajibagheri K, Sigari N, Ghaderi E. Comparison of sputum induction and bronchoalveolar lavage methods in diagnosis of pulmonary TB in patients with negative smear or without spontaneous sputum. Sci J Kurdistan Uni Med Sci 2008;12(46):32-9. [Persian]

13. McWilliams T, Wells AU, Harrison AC, Lindstrom S, Cameron RJ, Foskin E. Induced sputum and bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Thorax 2002;57(12):1010-4.

14. Zar HJ, Tannenbaum E, Hanslo D, Hussey G. Sputum induction as a diagnostic tool for community-acquired pneumonia in infants and young children from a high HIV prevalence area. Pediatr Pulmonol 2003;36(1):58-62.

15. Atiq-ur-Rehman M, Naseem A, Hussain T. Comparison of diagnostic yield of AFB with sputum induction to spontaneous sputum examination in suspected pulmonary tuberculosis. J Coll Physicians Surg Pak 2009;19(8):506-9.

16. Anderson C, Inhaber N, Menzies D. Comparison of sputum induction with fiber-optic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5 Pt 1):1570-4.

17. Merrick ST, Sepkowitz KA, Walsh J, Damson L, McKinley P, Jacobs JL. Comparison of induced versus expectorated sputum for diagnosis of pulmonary tuberculosis by acid-fast smear. Am J Infect Control 1997;25(6):463-6.

18. Hartung TK, Maulu A, Nash J, Fredlund VG. Suspected pulmonary tuberculosis in rural South Africa: sputum induction as a simple diagnostic tool? S Afr Med J 2002;92(6):455-8.

19. Li LM, Bai LQ, Yang HL, Xiao CF, Tang RY, Chen YF, et al. Sputum induction to improve the diagnostic yield in patients with suspected pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3(12):1137-9.

20. Saglam L, Akgun M, Aktas E. Usefulness of induced sputum and fibreoptic bronchoscopy specimens in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Int Med Res 2005;33(2):260-5.

21. Bell D, Leckie V, McKendrick M. The role of induced sputum in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. J Infect 2003;47(4):317-21.

Safavi E. et al.

References

47




Sputum induction in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients without sputum

Enayat Safavi MD.1 Besharat Rahimi MD.1 Sirous Jafari MD.2 Soroush Seifirad MD.1* Gholamreza Derakhshandeilami MD.1 Mohammadreza Zahedpouranaraki MD.1 Hamidreza Abtahi MD.1

1- Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Imam Khomeini Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Infectious Disease, Imam Khomeini Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Pulmonary and Critical Care Medicine, Keshavarz Blvd., Imam Khomeini Medical Center, 14197 33141, Tehran, Iran. Tel: +98-21-66581594 email: [email protected]

Received: February 05, 2011 Accepted: February 23, 2011 Background: Sputum induction has been recently introduced as an effective and inexpensive method for obtaining high quality sputum samples in patients without spontaneous sputum. As all Iranian physicians might not be familiar with this method yet, the results of this study could be of help in this regard. Methods: During June 2010 to January 2011, all pulmonary tuberculosis (PTB) suspected patients, with clinical and/or radiological evidence in favor of PTB who had been referred to the Pulmonary Diseases department of Imam Khomeini Medical Center were enrolled in the study, if they were without spontaneous sputum. Sputum induction was performed using ultrasound nebulized hypertonic 3% sterile saline for 20 minutes. The laboratory was requested to report if the samples were of the intended quality (Polymorphonuclear Cells/Squamus Epithelial Cells≥2). The patients’ demographic data, HIV serology and chest radiological findings in favor of PTB were recorded and analyzed. Results: In 50 patients with suspected PTB [23 men (mean age (±SD), 51.21±20.24) and 27 women (mean age (±SD) 55.40±18.00)], cough was the most common complaint. The most prevalent radiological findings were infiltration and consolidation. PPD was positive in 21 (42%) patients. Sputum induction led to obtaining proper sputum samples in 90% of the patients. Positive sputum smear and culture were seen in 13 (26%) cases. Conclusion: Sputum induction is a cost-effective and minimally invasive method which is associated with satisfactory results for obtaining high quality sputum samples in patients without spontaneous sputum.

Keywords: Pulmonary, tuberculosis, sputum, sputum induction.

Abstract

مطلوب بارداري با سرانجام ناتريال بزاقك فلور با ارتباط بينبررسي

1390 ، فروردين1 ، شماره69ي تهران، دوره كشي، دانشگاه علوم پزكده پزشكمجله دانش

با سرانجام نامطلوب بارداريتريال بزاقك فلور با ارتباط بينبررسي

2مريم ربيعي، *1رخساره صادقي 4مرضيه جعفري، 3حوريه صادري

، يكپزش ده دندانك دانش،پريودنتولوژي گروه -1 .، تهران، ايرانشاهددانشگاه

، يكده پزشك دانش، زنان و زايمان گروه-2 . ايران، تهران،شاهددانشگاه

،يكده پزشك دانش،شناسي روبكگروه مي -3 .، تهران، ايرانشاهددانشگاه

.، تهران، ايرانپزشك دندان -4 ايتاليا، خيابان وصاليابان ختهران، :نويسنده مسئول*

021-88959210: تلفنemail: [email protected]


تور براي كفا ك ريسك يعنوان توانند به مي پريودنتالهاي پاتوژنه كدهند تحقيقات زيادي نشان مي :زمينه و هدفهاي دهاني با سرانجام بارداري تريك ساير باه بينك م هنگام تولد عمل نمايند، در مورد اينكزايمان زودرس و وزن

اين مطالعه با هدف تعيين رابطه فلور باكتريال بزاق در . مي وجود داردكارتباطي وجود دارد يا نه مطالعات بسيار بر ) نگر آينده(صورت كوهورت مطالعه به: روش بررسي .دوران حاملگي با سرانجام نامطلوب حاملگي انجام شد

مراجعه )س(هاي دوره بارداري به بيمارستان حضرت زينب براي مراقبت 1388-89در سال ه كاردار زن ب300روي ساعت بعد از صبحانه با استفاده از سمپلر تهيه كنمونه بزاق افراد مورد مطالعه حداقل ي. رده بودند، انجام شدك

هاي روارگانيسمكمي .ش گرم صورت گرفتنكل و واكاساس شها بر تريكعمل شمارش با. و بر روي الم تثبيت شدها، مخمرها، ها، اسپيروكت ، اسپريل و منفيهاي گرم مثبت ، باسيلمنفي و گرم مثبتهاي سوكوكمورد مطالعه شامل

زن 243امل مربوط به كهاي فرد مورد مطالعه داده300از :ها يافته . بودندها هاي فوزي فرم و اكتينوميست باكتري نوزاداني زنده%) 98( نفر 238زايي داشتند و مورد بررسي مردههاي از نمونه%) 2( مورد پنج. دست آمد هب ).=04/0P( داري يافت شد يزايي ارتباط آماري معن هاي گرم منفي و مرده يفقط بين ميانگين كوكس. دنيا آوردند به

.زايمان مطلوب داشتند%) 95( مورد233ب و هاي مورد بررسي داراي زايمان نامطلو از نمونه%) 1/4( مورد 10 ).>05/0P( داري وجود داشت يها با زايمان نامطلوب ارتباط آماري معن نتايج نشان داد بين ميانگين اسپيروكت

توري در زايمان زودهنگام و كفا كعنوان ريس ن است بهكتري موجود در بزاق ممكهاي با برخي گونه: گيري نتيجه .د نقش داشته باشندم هنگام تولكوزن

.م هنگام تولد، زايمان زودرسكفلور باكتريال بزاق، سرانجام بارداري، وزن : ليديكلمات ك

به پيوندد منجر بارداري به وقوع ميه در دوران كتغييرات هورموني

(Oral cavity) هاي بدن از جمله حفره دهان تغييراتي در اغلب سيستمتوان به پاسخ افزايش يافته بافت لثه از اين تغييرات مي. شوند مي

روبي و التهاب و افزايش حجم لثه ناشي از آن ك ميكنسبت به پالطور ه بارداري بر حفره دهان دارد، بهكعالوه بر اثري 1.ردكاشاره

روبي دهان مانند آنچه در كوس ارتباط مثبتي بين تغييرات فلور ميكمعشود و عوارض نامطلوب بارداري هاي پريودنتال ايجاد مي بيمارياعم از تولد زودرس يا (م هنگام تولد كزايمان زودرس، وزن نظير

اكالمپسي نشان داده شده و پره) محدوديت رشد داخل رحمي جاد فلور مشابه دهان مادر در نوزاد گزارش ـن حال ايـدر عي 2و3.است

صورت تولد زودرس هلگي بسرانجام نامطلوب حام 4.شده است Lowم هنگام تولد ك و وزن Pre Term Delivery (PTD)نوزادان

Birth Weight (LBW) اعم از PTD و محدوديت رشد داخل رحمي 5.شود تعريف مي Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) جنين

بارداري است و 37منظور از تولد زودرس نوزاد، زايمان پيش از هفته در هنگام تولد اطالق gr2500متر از كم هنگام تولد به وزن كوزن %8/6 از 2000 تا 1980از سال م هنگام تولدك شيوع وزن 1و2.گردد مي تا 1987 رسيده است و شيوع تولد زودرس نوزادان از سال %6/7به

ي متعدد كالت پزشك مش2. رسيده است%6/11 به %2/10 از 1998ان نارس سبب تحميل كودكهنگام تولد و م كان داراي وزن كودك

ها و داري و درمان آنان بر خانواده هاي سنگين مرتبط با نگه هزينه

مقدمه


چكيده

و همكارانرخساره صادقي


شورهاي در كاهميت اين موضوع در . شود شور ميكسيستم بهداشتي از اين % 98ه كگيرد خود مي تري به جا حالت جدي حال توسعه از آن

ترين در اين رابطه بيشپيوندد و وقوع مي شورها بهكاين موارد در در حال 5.باشد آسيا دارا ميآن شورهاي آفريقايي و پس از كسهم را

تورهاي كحاضر در مورد اتيولوژي سرانجام نامطلوب حاملگي فاها قابل اجتناب هستند مثل ه برخي از آنكر شده است كمتعددي ذم مادر، وضعيت كل، سيگار يا مواد مخدر، سن باال يا كمصرف ال

افي پيش از تولد، نمايه توده كاقتصادي ضعيف، مراقبت نا -جتماعيا خون، فشارباال بودن ،Body Mass Index (BMI)م در مادر كبدني

هاي حاملگي استرس، عفونت مجاري ژنيتال، عفونت گسترده، ديابت،ه اثرات اين كهاي وسيعي انجام شده است تالش 3و6. غيرهمتعدد و

گيرانه از بين ببرند با اين حال هاي پيش مراقبتتورها را باكفا كريسه كاهش نيافته است چرا كميزان تولد زودرس نوزادان و نوزاد نارس

ي كي 6.ر شده وجود ندارندكتورهاي ذكفا ك درصد موارد ريس50در ر شده است كذعامل خطر عنوان هاي اخير به ه در سالكاز عواملي

ه ك طوري ههاي پريودنتال است ب اريهاي پريودنتال و وجود بيم پاتوژنعوامل پاتوژن پريودنتال در مايع آمنيوتيك گزارش شده حتي حضور

رد كاي اعالم در مطالعهOffenbacher 1996 اولين بار در سال 7.استدر .است PTDو LBW تور برايكفا ك ريسكه بيماري پريودنتال يك

ديگر عدم برخي و Offenbacherتحقيقات بعدي برخي نتايج مشابه را نشان ارتباط بين بيماري پريودنتال و سرانجام نامطلوب حاملگي

8.صورت ضد و نقيض گزارش شده است ه در نهايت نتايج بهك دادندScannapiecoبر روي بيماري پريودنتال ك مرور سيستماتيك ي

9. انجام دادآور بارداري تور براي نتايج زيانكفا ك ريسكعنوان ي بههاي مجراي زايمان با تريكه باكاند د زيادي از مطالعات نشان دادهتعدا

علت كم زمان تولد در ارتباط بوده و يكزايمان زودرس و وزن اين محققان نتيجه .شود مشخص در مرگ و مير نوزادان محسوب مي

اهش نتايج كن است باعث ك ممگرفتند مداخله و درمان پريودنتال 297ه بر روي كاي در مطالعهDasanayake 9.آور زايمان شوند زيان

موجود اكتينومايسس نئوزلنديه ميزان كزن باردار انجام داد نشان داد م هنگام كطور مثبت در ارتباط با وزن هدر بزاق در طول حاملگي ب

ه عالوه كگيري شد در نهايت نتيجه است وزايمان زود هنگامتولد و اكتينومايست،( دهانهاي تريكنواع باهاي پريودنتال، ديگر ا بر پاتوژن

الت حين كتوانند با مش مي) ها انواع استرپتوكوك ها، انواع الكتوباسيل

با توجه به احتمال وجود ارتباط مثبت 2. ارتباط داشته باشندبارداريتريال بزاق و عوارض نامطلوب بارداري ضروري است كبين فلور با

تحقيقاتي .ند شناسايي گردده در اين رابطه نقش داركعوامل خطري ه در زمينه رابطه فلور باكتريال بزاق با سرانجام حاملگي باشد، در ك .المللي نيز محدود است االت بينشود و مق ندرت يافت مي شور ما بهك

در بزاقمطالعه حاضر با هدف تعيين رابطه تغييرات فلور باكتريال ننده به ك زنان مراجعهدوران حاملگي با سرانجام نامطلوب حاملگي در

. انجام شد1387- 88 در سال )س(بيمارستان حضرت زينب

زن باردار در گروه سني 300وهورت بر روي كصورت بهمطالعه

هاي دوران بارداري در سال ه جهت انجام مراقبتك سال 35-18ردند ك عه ميمراجتهران )س( به بيمارستان حضرت زينب 89-1388

حجم نمونه بر اساس محاسبات آماري و با توجه به . انجام پذيرفت 297ه بر روي ك Dasanyakeمطالعه (حجم نمونه در مطالعات مشابه

300استخراج گرديد و در نهايت تعداد نمونه ) نفر صورت گرفته بوده كدر اين پژوهش افرادي وارد مطالعه شدند . نفر در نظر گرفته شد

معيارهاي خروج از مطالعه شامل . حاملگي بودند20- 30فته در هل، ابتال ك در سه ماه گذشته، استعمال دخانيات و الكبيوتي مصرف آنتي

به بيماري سيستميك مثل ديابت، سابقه پره اكالمپسي، سابقه سقط، شرايط . سابقه چندقلويي و سابقه خانوادگي زايمان زودرس بود

سب كشد و پس از د شرايط شرح داده ميمطالعه براي بيماران واج .شدند ت داده ميكتبي بيماران در تحقيق شركصورت ها به رضايت آن

صورت كلي و بدون نتايج بهه كشد ميها اطمينان داده همچنين به آنمتغيرهاي مستقل شامل سن، ميزان .ذكر اسامي گزارش خواهد گرديد

ري، قد، سن حاملگي، گي تحصيالت، وزن اوليه، وزن هنگام نمونه، Last Menstruation Period (LMP) قاعدگي تاريخ آخرين فشارخون،

ي با ك و تاريخچه پزشFasting Blood Sugar (FBS)قند خون ناشتا گيري از براي نمونه. پرسش از مادران و مشاهده پرونده آنان ثبت شد

رد مورد بزاق هر ف هاي دهاني بيمار، نمونه تريكبزاق و ارزيابي باي تهيه كصورت غير تحري ساعت بعد از صبحانه بهكمطالعه حداقل ي

آوري روليتري جمعك مي10با استفاده از سمپلر و از آن l10و شد داده مي روي الم قرار cm1 قطر اي به صورت دايره بهنمونه . شد مي

آميزي ها جهت رنگ نمونه سپس.گرديد مياز متانول ثابت و با استفاده

بررسيروش

50



روبي دهان به كهاي موجود در فلور مي تريك مشخص شدن نوع باو. گرديد ميي شاهد ارسال كده پزشكشناسي دانش بروكآزمايشگاه مي

شدند و تعداد ميآميزي ها با روش گرم رنگ در آزمايشگاه المهاي از گروهكهاي موجود در روي هر الم در هر ي روارگانيسمكمي

هاي كوكسي گرم مثبت، هاي وكسيك: گرديد ميزير شمارش و ثبت ها، هاي گرم مثبت، اسپريل هاي گرم منفي، باسيل گرم منفي، باسيل

براي . ها ي فوزي فرم و اكتينوميستها تريكبا ،ها، مخمرها اسپيروكتهاي مورد بررسي و زايمان آناليز آماري ارتباط بين ميكروارگانيسم

لني كتوزيع نرمال، ميزان ها از عدم تبعيت دادهنامطلوب، با توجه بهزايي، همچنين دو گروه زايمان در دو گروه زايمان زنده و مرده

كيك به تفU-Mann Whitneyمطلوب و نامطلوب با استفاده از آزمون افزار عمليات آماري با استفاده از نرم. نوع ميكروارگانيسم مقايسه شد

SPSS 05/0گرفتن با در نظر5/11ويراستα= رديد انجام گ.

نگر وارد مطالعه صورت آينده هه بك زن بارداري 300ع از مجمو

دليل زايمان در بيمارستان ديگر و عدم دسترسي و نفر به50 شدند،روبيولوژي از مطالعه كدليل مخدوش شدن اطالعات مي نفر بههفت

. دست آمد هن ب ز243املي براي كهاي در مجموع داده .حذف شدند سال و دامنه 97/26±23/4 هاي مورد بررسي برابر ميانگين سن نمونه

د مور60روش زايمان در . دست آمد سال به18-35ها سني آنصورت سزارين بود و در هب%) 9/75( مورد 189طبيعي و در %) 1/24(

نتايج نشان . از بيماران پره اكالمپسي داشتند%) 8/4( نفر 12مجموع گرم و در بيشترين مقدار 1125ترين مقدار مكوزن نوزادان در داد

. بود773/463 گرم و انحراف معيار 88/3198 گرم با ميانگين 4600 127دختر و در %) 4/48( مورد 119دنيا آمده در جنس نوزادان به

از %) 2( مورد پنجآناليز آماري نشان داد . پسر بود%) 6/51(مورد نوزاداني %) 98( نفر 238زايي داشتند و ي مردههاي مورد بررس نمونه

هاي كوكسي تريكدر بررسي ارتباط بين ميانگين با. دنيا آوردند زنده بهمنفي، اسپيروكت، اكتينوميست، فوزي گرم مثبت، باسيل گرم مثبت و

داري وجود يزايي ارتباط آماري معن اسپريل و مخمر با مرده فرم،زايي گرم منفي و مردههاي كوكسيگين ه بين ميانك در حالي .نداشت

مورد 10). 1جدول ) (=04/0P( داري يافت شد يارتباط آماري معن 233هاي مورد بررسي داراي زايمان نامطلوب و از نمونه%) 1/4(

.زايمان مطلوب داشتند%) 95( موردمنفي، هاي كوكسي گرم مثبت و تريكنتايج نشان داد بين ميانگين با

با بت و منفي، اكتينومايست، فوزي فرم، مخمر و اسپريل باسيل گرم مثه بين ميانگين ك ، در حالينبوددار ي معن،ارتباط آماريزايمان نامطلوب

داري وجود يها با زايمان نامطلوب ارتباط آماري معن اسپيروكت ).2جدول ) (>05/0P( داشت

دوهاي باردار در انمبزاق خهاي مقايسه ميانگين تعداد ميكروارگانيسم :1-جدول

زايي زايي و زنده گروه مرده

)دار تعريف شده است از نظر آماري معني >U-Mann Whitney) 05/0Pآزمون *

دور هاي بـاردار د بزاق خانم هاي مقايسه ميانگين تعداد ميكروارگانيسم :2-جدول گروه زايمان مطلوب و نامطلوب

)دار تعريف شده است از نظر آماري معني >U-Mann Whitney) 05/0P آزمون *

گروه بيماران ميكروارگانيسم

زايي زنده238 n=

زاييمرده 5 n=

P*

057/0 80/19 47/86 باسيل گرم مثبت

463/0 20/45 73/62 باسيل گرم منفي 135/0 40/81 09/47 كوكسي گرم مثبت 04/0 80/75 36/26 كوكسي گرم منفي

720/0 0 25/0 اسپريل 607/0 0 36/0 اسپيروكت

161/0 4 37/0 مخمر 677/0 0 52/0 فوزي فرم

120/0 40/0 15/0 اكتينومايست

گروه بيماران ميكروارگانيسم

زايمان مطلوب233 n=

زايمان نامطلوب10 n=

P*

059/0 90/80 76/123 باسيل گرم مثبت

266/0 90/97 76/123 باسيل گرم منفي 099/0 85/157 46/120 كوكسي گرم مثبت 085/0 50/158 43/120 كوكسي گرم منفي

118/0 15/131 61/121 سپريلا 0 80/151 72/120 اسپيروكت

556/0 35/127 77/121 مخمر 552/0 118 17/122 فوزي فرم

185/0 95/139 23/122 اكتينومايست

هايافته

51

و همكارانرخساره صادقي


ي براي بررسي كهاي بزاق غير تحري نمونهعه حاضر از در مطالزايمان ( باكتريال بزاق و سرانجام نامطلوب بارداري ارتباط بين فلوره به كثر مطالعاتي كدر ا .استفاده شد) م هنگام تولدكزودرس و وزن

اند، هاي دهاني و سرانجام بارداري پرداخته تريكبررسي ارتباط بين بادر اين مطالعه . ثه استفاده شده استگيري از پالك زير ل جهت نمونه

ار برده شده ك ههاي دهاني ب تريكبه دو دليل بزاق جهت ارزيابي با اين احتمال وجود دارد ،Dasanayakeه طبق مطالعه ك اول اين. است

زا هاي پوسيدگي اي ارگانيسم هاي پريودنتال، پاره ه عالوه بر پاتوژنكه نقش تشخيصي ك دوم اين2.هم در سرانجام حاملگي تاثيرگذار باشند

دنداني و ارزيابي خطر كيب پالكها، تر بزاق در پيشرفت پوسيدگيمطالعات . بيماري پريودنتال در برخي تحقيقات تأييد شده است

توان براي تعيين دهد از بزاق مي ه نشان ميكمتعددي وجود دارد زا استفاده هاي پوسيدگي تريكيودنتال و نيز باهاي پر تريكحضور با

دنداني ك و الكتوباسيل در پالاسترپتوكوك موتانسارتباط ميان . ردكلي براي تعيين ك از بزاق Umeda 10و11.و بزاق نشان داده شده است

در . ردكهاي پريودنتال استفاده هاي مربوط به عفونت تريكحضور با كمل بيماري لثه در بزاق و پالتري عاك باششاين مطالعه وجود هاي ه نمونهكنتايج نشان داد . نفر بررسي شد202ساب ژنژيوال در

پره وتال ، پوفيروموناس ژنژيواليسهاي تريكي تعيين بابزاق برا در حفره دهان مفيد ترپونما دنتيكوال و پره وتال نيگرسنس، نترمديايا

و توم كوميتانسآكتينو باسيلوس آكتينو ميس براي تعيين است وت كه از هر دو نمونه بزاق و پاك بهتر است يد فورسيتوسيباكترو

هاي بزاق و تريك ارتباط تعداد باTesta 12.پريودنتال استفاده شودنتايج ارتباط نسبتاً خوبي را ميان . ردكاي را بررسي زير لثهكپال

هاي گرم هاي گرم منفي، باسيل شمارش هر دو نمونه، براي باسيلهوازي، هاي غير پيگمانته گرم منفي بي هوازي، باسيل منفي پيگمانته بي

هاي گرم منفي اختياري، هاي گرم منفي، باسيل ها، كوكوس اسپيروكته كتوان گفت بنابراين مي. هاي گرم منفي هوازي نشان داد باسيل

هاي اي نمونه زير لثهكهاي موجود در پال تريكجهت آگاهي از بادر مطالعه ما نشان 13.ننده باشندك كمكتوانند زيادي ميبزاق تا حد

جز هاي موجود در بزاق در همه موارد به تريكه ميانگين باكداده شد همچنين . زايي ندارد داري با مرده ي گرم منفي ارتباط معنهاي كوكسي

ها با سرانجام جز اسپيروكت هاي بزاق در همه موارد به تريكميانگين با-استرپتوكوك Villagram. درداري ندا يلگي ارتباط معننامطلوب حام

اول، دوم و خانم باردار در سه دوره سه ماهه 174 را در موتانس هاي بزاق گرفته هاي نمونهدر . ردك شمارش 527سوم با ميانگين سني

در شمارش . ندشدمي بررسي ك مي و نيمهكهاي با متدها كلني شده،هاي حامله تفاوت سه گروه خانمهاي موتانس در استرپتوكوك

- استرپتوكوكنترل، تعداد كداري مشاهده نشد اما نسبت به گروه معنياي مشابه در مطالعه 14.هاي حامله باالتر بود در خانمهاي موتانس

Dasanayakeهاي تريكهاي خاصي از با به بررسي ارتباط بين گونهدر مطالعه خود او .موجود در بزاق با سرانجام بارداري پرداخت

استرپتوكوكوس زا شامل تريال پوسيدگيكهاي با ارزيابي گونه به، يسياسترپتوكوكوس سانگو، استرپتوكوكوس سوربينوس، موتانس

اكتينومايسس و ييالكتوباسيلوس كاز، الكتوباسيل اسيدوفيلوسنتايج اين مطالعه ارتباط مثبتي بين افزايش ميزان . پرداختنئوزلندياهش وزن نوزاد هنگام تولد و نيز زمان ك و نئوزلنديسس اكتينوماي

ي با افزايش وزن يس افزايش الكتوباسيل كازكبرع. بارداري نشان دادمطالعه ما چندين 2.هنگام تولد و مدت زمان بارداري همراه بود

هاي ه در مطالعه فوق گونهك تفاوت با مطالعه فوق دارد، اول اينزيابي قرار گرفتند ولي در مطالعه ما ها مورد ار تريكخاصي از با

اسپيروكت و ها شامل كوكوس، باسيل، اسپريل، تريكلي باكهاي گروه Dasanayakeه در مطالعه ك دوم اين. مورد بررسي قرار گرفتغيره

تريال مورد استفاده قرار گرفته در كشت جهت ارزيابي باكروش يال استفاده شده ه در مطالعه ما از اسمير جهت شمارش باكترك حاليه در روش كعلت انتخاب روش اسمير در مطالعه ما اين بود . است

تري لحاظ شود و چون كشت بايد شرايط مناسب براي رشد هر باكهاي موجود در بزاق بسيار متنوع است، بنابراين در ميكروارگانيسم

نيم بايد شرايط و كها را مطالعه شت آنكه بخواهيم با روش ك صورتيار كه اين كيم، يشت براي هر ميكروارگانيسم را فراهم نماكهاي محيط

بسياري از . بسيار دشوار و در برخي از موارد غير قابل انجام استاند، همچنين بسياري از شت داده نشدهكنون كها تا اسپيروكت

هوازي قادر به رشد هاي موجود در دهان فقط در شرايط بي تريكباهاي معمول قادر به داول و در آزمايشگاههاي مت ه با روشكهستند،

ها زياد تريكشت تعداد باكبه عالوه در روش . ها نيستيم شت آنكها را داشته باشيم تريكه بخواهيم تعداد اوليه باك شود و در صورتي مي

بحث

52



توان ه با روش اسمير ميك ار رود، در حاليك بايد تمهيدات خاصي بها به راحتي مورد شمارش قرار داد و ها ر انواع مختلف ميكروارگانيسم

اين مسئله مزيت . ها را به هم تعيين نمود همچنين تعداد نسبي آنهر چند بايد در . دهد شت را نشان ميكروش روش اسمير نسبت بهان شناسايي ميكروارگانيسم جدا شده كشت امكنظر داشت در روش ن قابليت را ه روش اسمير ايك گردد و در حالي در حد گونه فراهم مي

ما در اين بررسي نشان . نمايد ندارد و فقط گروه آن را مشخص ميداري با يها رابطه معن دام گروه از ميكروارگانيسمكداديم حضور

ه بخواهيم نوع دقيق ك زايمان نامطلوب دارد اما در صورتيهاي مناسب و نيم بهتر است محيطكميكروارگانيسم را مشخص

ها را فراهم نموده و گروه از ميكروارگانيسمشرايط رشد مطلوب آن دست هدر اين صورت هم نتايج اوليه ب. شت استفاده شودكاز روش

تري در مورد نوع آمده تاييد خواهد شد و هم اطالعات دقيقشت كالبته بايد شرايط . دست خواهد آمد هاي درگير به ميكروارگانيسم

. هاي بزاق تعيين شود تريكه تعداد دقيق باكنحوي صورت گيرد بهها در ه روش مشاهده ميكروارگانيسمكالزم است ته نيزكر اين نكذ

روي الم روشي سريع بوده و همچنين از نظر اقتصادي نيز بسيار هاي مورد بررسي فقط بين تريكدر بين با .صرفه است مقرون به

داري وجود زايي ارتباط آماري معني گرم منفي با مردهيميانگين كوكسها با سرانجام همچنين بين ميانگين اسپيروكت). =04/0p( داشت

). >05/0p( نامطلوب بارداري ارتباط قابل مالحظه آماري مشاهده شدگيريم برخي از هاي موجود در مطالعه نتيجه مي با محدوديت

گرم منفي و هاي كوكسيهاي دهاني مثل تريكهاي با گونهتور در زايمان زودهنگام كفا كسعنوان ري ن است بهكها مم اسپيروكت

.م هنگام تولد نقش داشته باشندكو وزن ه تحليل آماري اين مطالعه توسط كر است كالزم به ذ :سپاسگزاريه بدين وسيله از كتر خرازي فرد انجام شده است كجناب آقاي د

.شود زحمات ايشان سپاسگزاري مي

1. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, editors. Carranza's Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2006. p.639-41, 380-1.

2. Dasanayake AP, Li Y, Wiener H, Ruby JD, Lee MJ. Salivary Actinomyces naeslundii genospecies 2 and Lactobacillus casei levels predict pregnancy outcomes. J Periodontol 2005;76(2):171-7.

3. Urbán E, Radnai M, Novák T, Gorzó I, Pál A, Nagy E. Distribution of anaerobic bacteria among pregnant periodontitis patients who experience preterm delivery. Anaerobe 2006;12(1):52-7.

4. Liu Y, Liu Z, Feng X, Zhu M, Pan Y. A study on transmission of pathogenic bacteria of rampant caries from mothers to children. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2001;19(2):89-92.

5. World Health Organization. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and Global Estimates [Online]. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, 2006. [cited 1 Mar 2011]; Available from: URL:http:// whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241563206_eng.pdf

6. Agueda A, Ramón JM, Manau C, Guerrero A, Echeverría JJ. Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes: a prospective cohort study. J Clin Periodontol 2008;35(1):16-22.

7. Boggess KA. Pathogenicity of periodontal pathogens during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;193(2):313-21.

8. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1103-13.

9. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8(1):70-8.

10. Mundorff SA, Eisenberg AD, Leverett DH, Espeland MA, Proskin HM. Correlations between numbers of microflora in plaque and saliva. Caries Res 1990;24(5):312-7.

11. Zoitopoulos L, Brailsford SR, Gelbier S, Ludford RW, Marchant SH, Beighton D. Dental caries and caries-associated micro-organisms in the saliva and plaque of 3- and 4-year-old Afro-Caribbean and Caucasian children in south London. Arch Oral Biol 1996;41(11):1011-8.

12. Umeda M, Contreras A, Chen C, Bakker I, Slots J. The utility of whole saliva to detect the oral presence of periodontopathic bacteria. J Periodontol 1998;69(7):828-33.

13. Testa M, Ruiz de Valladares R, Benito de Cárdenas IL. Correlation between bacterial counts in saliva and subgingival plaque. Acta Odontol Latinoam 1999;12(2):63-74.

14. Villagrán E, Linossier A, Donoso E. Count of salivary Streptococci mutans in pregnant women of the metropolitan region of Chile: cross-sectional study. Rev Med Chil 1999;127(2):165-70.

Sadeghi R. et al.

References

53




The relationship between salivary bacterial flora and adverse pregnancy outcomes

Rokhsareh Sadeghi DDS.1* Maryam Rabiee MD.2 Horieh Saderi PhD.3 Marziyeh Jafari DDS.4 1- Department of Periodontology, Dental School, Shahed University, Tehran, Iran. 2- Department of Obstetrics & Gynecology, Zeynab Hospital, Shahed University, Tehran, Iran. 3- Department of Microbiology, Medical School, Shahed University, Tehran, Iran. 4- General Dentist, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Shahed

University, Dental School, Italia St., Vessal Ave., Tehran, Iran. Tel: +98-21-88959210 email: [email protected]

Received: December 14, 2010 Accepted: January 30, 2011 Background: Many studies have shown that periodontal pathogens are emerging as a risk factor for preterm delivery and low birth weight, but there are few studies about the relationship between other oral bacteria and pregnancy outcomes. The aim of the present study was to determine the relationship between salivary bacteria and pregnancy outcomes. Methods: This cohort study was performed on 300 pregnant women who were recruited from the prenatal clinic of Zeynab Hospital in Tehran during 2009-2010. The patients’ demographic and pregnancy data were recorded. Using samplers, saliva samples were collected about one hour after breakfast. Microbial evaluation was performed by counting the bacteria based on their shape and the Gram reaction. The studied bacteria were composed of gram-positive and negative cocci, gram-positive and negative bacilli, spirilla, spirochetes, yeasts, fusiform bacteria and actinomycetes. Results: The data on the bacteriological profile and pregnancy outcome of 243 out of the 300 eligible participants of the study were completed. Five cases (2%) had intra uterine fetal death (IUFD) while 238 (98%) delivered live infants. There was a significant statistical relationship between the mean of gram-negative cocci and IUFD (P=0.04). 10 cases (4.1%) of 243, experienced adverse delivery outcomes and 233 cases (95%) had normal delivery. The adverse pregnancy outcomes had a significant relationship with the presence of spirochetes in saliva (P<0.05) but this relationship was not true for the other bacteria. Conclusion: Some oral bacteria may pose a risk for premature deliveries and low birth weights.

Keywords: Bacterial flora, low birth weight, pregnancy outcomes, premature delivery.

Abstract

يقارچي ها عفونت دري يداياندك ريغ وي يداينداكي مخمرهاي فراوان


مخمري يقارچي ها عفونت دري يداياندك ريغ وي يداياندكي مخمرهاي فراوان تهرانهاي در آزمايشگاه

1ينيز دهيفر، 1يهاشم جمال ديس

*2زاده يچرس آرزو 1 قزوينييداع روشنك 2شعاري گرام محسن

يشناس قارچ گروه -1 يشناس قارچ رشته ارشدي سارشناك -2

، تهراني كپزش علوم دانشگاه ،بهداشت دهكدانش تهران، ايران

، ي تهرانكدانشگاه علوم پزشتهران، :سئولنويسنده م* شناسي بخش قارچ، ده بهداشتكدانش

0912-6048561: تلفنemail: [email protected]


هاي كانديدا، تريكوسپورون، طلب از جمله گونه هاي ايجاد شده توسط مخمرهاي فرصت عفونت :زمينه و هدفدليل مقاومت ها به و تشخيص آنبوده افزايش رودوتروال و ساكارومايسس در افراد با سيستم ايمني ناكارآمد رو به

هدف اين مطالعه شناسايي تا حد . هاي قارچي به داروهاي ضد قارچ رايج ضروري است ذاتي و اكتسابي برخي گونه بيمار مبتال به عفونت 200در اين مطالعه : روش بررسي .باشد منظور انتخاب درمان صحيح ضد قارچي مي گونه به

هاي گرفته شده از بيماران توسط آزمايش مستقيم و كشت در نمونه. د بررسي قرار گرفتندقارچي مخمري مورين آگار مورد بررسي ي و كازCorn Meal agar + Tween 80هاي سابورو دكستروز آگار، كروم آگار كانديدا، محيط

جهت شناسايي RapID yeast Plus Systemقرار گرفته و نيز آزمايش بيوشيميايي جذب قندها با استفاده از كيت ها استفاده گرديد و در نهايت براي تشخيص نهايي عوامل مخمري تعيين هويت نشده روش مولكولي قطعي آن

RFLP-PCR با استفاده از آنزيم Hpa IIهاي نمونه بيمار مبتال به عفونت200 مخمر از 211جمعاً :ها يافته . انجام شدكانديدا دنبال آن بود و به%) 77/58( مورد 124 با كانديدا آلبيكنسها تبيشترين عامل عفون. مخمري جدا شد

، %)16/6( مورد 13 گالبراتا كانديدا، %)6/8( مورد 17 كانديدا تروپيكاليس، %)07/17( مورد 36 پاراپسيلوزيس مورد ، سهونهاي تريكوسپور ، گونه%)96/0( مورد ، دوگيلرموندي كانديدا، %)79/3( مورد ، هشتييكروز كانديدا

مورد ششو %) 47/0( مورد ، يكساكارومايسس سرويسيهو ) %47/0( مورد ، يكهاي رودوتروال ، گونه%)14/1(ترين عفونت قارچي كانديديازيس ناخن بوده است و شايع: گيري نتيجه.هاي مخمري بودند از ديگر گونه%) 84/2(

.باشد ضايعات ميترين مخمر جدا شده از تمامي فراوانآلبيكنس كانديدا

.كانديدا آلبيكنسكانديديازيس، ، يقارچ عفونت ص،يتشخ مخمر،: ليديكلمات ك

سطوحاي از فلور نرمال پوست و قسمت عمده(Yeasts) مخمرها

شوند و هنگامي كه ميزبان به هر علتي دچار مخاطي را شامل ميطلب سطحي، هاي قارچي فرصت نقص ايمني شود، موجب عفونت

هاي مخمري از عفونت. شوند جلدي، مخاطي و يا سيستميك ميهاي قارچي ترين عفونت ترين و شايع جمله كانديديازيس از مهم

صورت حاد، تحت حاد و مزمن در پوست، كه به طلب هستند فرصتناخن، سطوح مخاطي واژن، برونش، ريه و دستگاه گوارش ايجاد

ي نيز منتشر شده و كليه، كبد، ريه و قلب را گرفتار شوند گاه ميواكنش ميزبان در برابر بيماري از يك التهاب مختصر تا . سازند مي

در چند دهه اخير . بروز ضايعات چركي و گرانولوماتوز در تغيير است

ها هاي ايجاد شده توسط اين ارگانيسم افزايش چشمگيري در عفونتطلب مخاطي و هاي فرصت يش بروز عفونتاتفاق افتاده است و افزا

سيستميك توسط مخمرها با افزايش جمعيت بيماران با سيستم ايمني هاي چنين پيشرفت در علم پزشكي و استفاده از روش ناكارآمد و هم

بيشترين كانديدا آلبيكنس 1-3.درماني جديد در ارتباط بوده استهاي غير گونهشود اما ها جدا مي مخمري است كه از اين عفونت

چنين مخمرهايي مانند تريكوسپورون، رودوتروال و و همآلبيكنسساكارومايسس نيز در بيماران با نقص سيستم ايمني شيوع رو به

ها هاي مخمري به مقاومت آن اهميت برخي گونه4و5.افزايشي دارند در Bبه داروهاي ضد قارچي مرتبط بوده و مقاومت به آمفوتريسين

كانديدا از جمله كانديداهاي و ديگر گونهلوزيتانياكانديدا

مقدمه


چكيده

و همكارانيهاشم جمال ديس


، ييكانديدا كروز، كانديدا كفاير، كانديدا اينكانسپيكوا، گيلرموندي به 6-8. اثبات شده استتريكوسپورونهاي و گونهكانديدا روگوزا

كانديدا در داروهاي ضد قارچي گروه آزوليهمين ترتيب مقاومت به از طرفي كاهش 9. نيز ثابت شده استييزكانديدا كرو و گالبراتا

ها مثل مقاومت به داروهاي ضد قارچ جديدتر از جمله اكينوكاندينكانديدا و كانديدا گيلرمونديهايي مانند آنيدوالفانژين در گونه

همين جهت شناسايي دقيق به10. گزارش شده استپاراپسيلوزيسمطالعات هاي مخمري از لحاظ درمان مؤثر ضد قارچي، گونه

هاي بيمارستاني گيري از عفونت اپيدميولوژيك و كنترل و پيششناسي ارهاي آزمايشگاه قارچك عمدهدر .رسد نظر مي ضروري به

و هويت شوند گزارش ميCandida species صورت انديداها بهكدر اين تحقيق عالوه بر . گردد انديدايي نيز تعيين نميكمخمرهاي غير

صورت ه بهكانديدايي كانديدا مخمرهاي غير كهاي تعيين هويت گونهYeastشدند نيز تعيين جنس و گونه شدند گزارش مي.

ماه و از 16اين مطالعه يك مطالعه مقطعي بوده كه در مدت

نفر از بيماران مبتال 200 انجام شده و 1389 تا مرداد 1388فروردين -كننده به آزمايشگاه ي مراجعهيي، مخاطي و احشاهاي جلد به عفونت

آوري جمع. شناسي شهر تهران مورد بررسي قرار گرفتند هاي قارچ اطالعات از طريق ثبت اطالعات در دفتر پذيرش و پرسشنامه صورت گرفت كه شامل جنس، سن، شغل، محل ضايعه و محل ابتال بود و

استفاده از داروهاي اي، عمل جراحي پيوند و داشتن بيماري زمينهروش كار براي آزمايش . ننده سيستم ايمني نيز لحاظ شدك وبكسر

صورت متداول آزمايش مستقيم ميكروسكوپي و هاي بيماران به نمونهصورت گرفته و با % 10 آزمايش مستقيم با پتاس. كشت بوده استدار، هايف كاذب و هايف حقيقي هاي مخمري جوانه مشاهده سلول

ها را جهت جداسازي تمام نمونه. شد ونت مخمري تأييد ميوجود عفهاي سابورو دكستروز آگار حاوي كلرامفنيكل مخمرها بر روي محيط

)Difco Labratories USA (دليل حساسيت برخي شت داده و بهك و پاراپسيلوزيس كانديدا، ييكانديدا كروزهاي مخمري مانند گونه

بيوتيك استفاده اميد از اين آنتي به سيكلوهگزكانديدا تروپيكاليس انكوبه شدند و روزانه C 30 مدت دو هفته در دماي ها به پليت. نشد

و كانديدا گالبراتاهاي مخمري بررسي شدند زيرا از نظر رشد گونه

ممكن است براي رشد نيازمند انكوباسيون طوالني كانديدا گيلرمونديهاي مخلوط جداسازي نمونهمنظور پس از رشد مخمرها، به 3و11.باشند

CHROMagar) روي محيط كروم آگار كانديدابر بيش از يك مخمر،

company, France) صورت بهStrick كشت داده و در دماي C 37 سپس از هر 12. ساعت بررسي شدند72 و 48وبه كرده و پس از كان

صورت خطي در محيط كشت كلني رنگي يك لوپ برداشته و به كشت (Difco Labratories USA) 80ين يگار حاوي توكورن ميل آ

ساعت در دماي اتاق انكوبه كرده و سپس از لحاظ 48مدت داده و بههايي كه روي محيط كروم كلني13.توليد كالميدوسپور بررسي شدند

آگار كانديدا توليد رنگ سبز، سبز روشن و تيره و سبز آبي كرده و در ر روي محيط كورن ميل آگار حاوي ها ب بررسي ميكروسكوپي كلني

و كانديدا آلبيكنسعنوان ايجاد كالميدوسپور كرده بودند به80 ينيتوصورت مخمر هاي بنفش رنگ كه بر روي كورن ميل آگار به كلني

در نظر گرفته كانديدا گالبراتاعنوان فاقد هايف رشد كرده بودند بهر روي كورن ميل آگار هاي آبي تيره و آبي خاكستري كه ب كلني. شدند

هاي طويل و بالستوسپورهاي توليد سودوهايف80ين يحاوي تو و كانديدا تروپيكاليسعنوان فراوان در امتداد سودوهايف كرده، به

كانديدا عنوان هاي بنفش صورتي رنگ با حاشيه مضرس به لنيك بنفش تا -هايي كه طيفي از صورتي كلني. در نظر گرفته شدندييكروزعنوان ديگر مخمرها و يا رنگ آبي نفتي و آبي متاليك داشتند بهكرم

هاي تكميلي براي تشخيص قطعي لحاظ شدند و در نهايت تستد از جمله تست تشخيص و افتراق مخمرها بر اساس شاستفاده ها در جذب منابع كربوهيدراتي با استفاده از كيت نمونهتوانايي

ه بر طبق ك ™RapID Yeast Plus System (remel)تشخيص مخمر چنين جهت تعيين هم14.دستورالعمل شركت سازنده آن عمل شد

با PCR-RFLP هويت برخي مخمرهاي ناشناخته تكنيك مولكوليبراي اين . كار گرفته شد هاي اختصاصي مخمرها به آنزيماستفاده از

و ITS1-ITS2 ژنوميك هر مخمر ناحيه DNAار پس از استخراج ك تقويت PCRبه روش ريبوزوميDNA مياني موجود در S8/5قطعه برش داده و Hpa II با آنزيم محدوداالثرPCR محصول سپسشد

نوع مخمر . الكتروفورز گرديد%2 روي ژل آگارز RFLPمحصوالت با توجه به الگوي الكتروفورزي و اندازه از قبل توصيف شده باندها

از كانديدا آلبيكنسپي براي افتراق فنوتي15و16.تشخيص داده شدعالوه بر رنگ كلني بر روي محيط كروم آگار، ، كانديدا دابلينسيس

بررسيروش

56



بر روي محيط كانديدا دابلينينسيسبررسي توليد كالميدوسپور توسط 17.ين آگار نيز انجام شديكاز

هاي مرد مبتال به عفونت74 زن و 126جمعيت مورد مطالعه شامل

ي بودند كه در يقارچي مخمري اعم از جلدي، مخاطي و احشابيشترين تعداد بيماران . سال قرار داشتند85 ماه تا دومحدوده سني

ترين تعداد بيماران در گروه سني سال و كم50-59در گروه سني هاي گرفته شده مربوط به تراشه ناخن نمونه. سال قرار داشتند89-80

، مخاط واژن %)5/3(، مخاط دهان و حلق %)20(ت ، تراشه پوس%)50( قرنيهتراشه، %)13( Bronchoalveolar Lavage (BAL)، خلط و %)2(، مايع صفاق %)2(، بيوپسي %)5/0(، مقعد %)1(، مخاط بيني %)5/2(و مدفوع %) 5/2(، ادرار %)5/0(، ترشحات زخم %)1(، كاتتر %)1(برداري شده از بيماران بر فراواني ضايعات نمونه. بودند%) 5/0(

: ي به اين ترتيب بوديجلدي، مخاطي و احشاحسب اشكال باليني نمونه پوست 40 نمونه ناخن، 100 مورد شامل 142ضايعات جلدي

ضايعات مقعد، از پوست نمونهك و ي نمونه ترشح زخميكو نمونه چهار نمونه سواب دهان و حلق،هفت مورد شامل13مخاطي

مورد 45ي ي نمونه مخاط بيني و ضايعات احشادون، ترشحات واژ نمونه مايع دونمونه بيوپسي، چهار، BAL نمونه خلط و 26شامل

يك، پنج نمونه تراشه قرنيه و نمونه ادرارپنج نمونه كاتتر، دوصفاق، بيشترين موارد بيماري مربوط به عفونت ناخن و در دو . نمونه مدفوع بيمار در هر گروه و 19 بود با سال60-69 سال و 40- 49گروه سني

مورد و بعد از 21بيشترين بيماري پوست بدن مربوط به كشاله ران با هاي در ميان نمونه. مورد گرفتاري بود11آن بين انگشتان پا با

چهار نمونه كه هفتمخاطي بيشترين نمونه مربوط به محوطه دهان با هاي قرنيه ر داشتند و نمونه سال قرا9مورد آن در گروه سني صفر تا

. هاي مخاطي قرار داشتند، تعلق داشت مورد در رده دوم نمونهپنجبا با BALي بيشترين نمونه مربوط به خلط و يهاي احشا در بين نمونه

سال قرار 50-59 نمونه كه بيشترين تعداد آن در گروه سني26هاي قرنيه ونهو نمهاي ادرار و پس از آن نمونه بيمارششداشت با . ي بودنديهاي احشا باالترين تعداد در بين نمونهمورد پنجبا هر كدام

61 نمونه مثبت و 139، %10در آزمايش مستقيم با استفاده از پتاس چنين از محيط كشت كروم آگار از همنمونه منفي گزارش گرديد

هاي ايجاد شده، جدا شد به مخمر بر اساس رنگ211 نمونه، 200 مخمر و از دو ، نمونه9 نمونه يك مخمر و از 190ن ترتيب كه از اي

مخمر جدا سه ،ر پستان بودويك نمونه كه مربوط به خانمي با توم و شامل دو گونه BAL نمونه مربوط به يك نمونه، 10از اين . شد

نمونه مربوط به پوست يكو كانديدا گالبراتا وكانديدا آلبيكنسكانديدا و كانديدا آلبيكنسنه شست دست و شامل دو گو

مورد چهار نمونه مربوط به ناخن بود كه از هشت. بودپاراپسيلوزيس مورد يك، از كانديدا تروپيكاليس و كانديدا پاراپسيلوزيسدو گونه كانديدا مورد يك، از كانديدا گيلرموندي و آلبيكنس كانديدا

و پاراپسيلوزيسكانديدا مورد يك، از ييكانديدا كروز و تروپيكاليس كانديدا،آلبيكنس كانديدا مورد سه گونه يك و از رودوتروال

در آلبيكنس كانديدا. جدا شدپاراپسيلوزيس كانديدا و تروپيكاليس نمونه هفت در كانديدا پاراپسيلوزيسو %) 4/36( نمونه چهار

پس از تست كالميدوسپور بر محيط كورن ميل . مشترك بود%) 6/63( 69، كانديدا آلبيكنس مورد 124 مخمر، 211 از 80ين يتوآگار حاوي مورد مخمر 15و تريكوسپورون مورد سه، كانديداهاي مورد گونه

ها روي محيط كروم آگار طيفي از رنگ يدا آلبيكنسكاند. دست آمد بهآگار ين يسبز روشن، سبز تا سبز تيره داشتند و بر روي محيط كاز

ه توسط محيط ك انديداكچند گونه . ندهمگي توليد كالميدوسپور كرد يـاسايـ شنRapID Yeast Plus Systemدا و روش ـانديكار ـكروم آگ

)جنس(توزيع فراواني مطلق و نسبي مخمرهاي جدا شده از بيماران :1-جدول

جنس گونه مخمري

مذكر )درصد(تعداد

مؤنث )درصد(تعداد

مجموع )درصد(تعداد

124%) 77/58( 76%) 02/36( 48%) 75/22( انديدا آلبيكنسك

36%) 07/17( 27%) 8/12( 9%) 27/4( كانديدا پاراپسيلوزيس

17%) 06/8( 15%) 11/7( 2%) 95/0( كانديدا تروپيكاليس

13%) 16/6( 6%) 74/2( 7%) 32/3( كانديدا گالبراتا

8%) 79/3( 5%) 37/2( 3%) 42/1( ييكانديدا كروز

2%) 95/0( 2%) 95/0( - انديدا گيليرمونديك

3%) 42/1( 1%) 47/0( 2%) 95/0( تريكوسپوروناي گونه

1%) 47/0( - 1%) 47/0( رودوتروال گلوتينيس

1%)47/0( 1%) 47/0( - سرويسيهساكارومايسس

6%) 84/2( 2%) 95/0( 4%) 89/1( انديداكهاي گونهساير

211%) 100( 135%) 98/63( 76) %02/36( مجموع

هايافته

57



)نوع نمونه(توزيع فراواني مطلق و نسبي مخمرهاي جدا شده از بيماران :2-جدول مخمر

نمونه

انديداك آلبيكنس

انديداك پاراپسيلوزيس

انديداك تروپيكاليس

انديداك گالبراتا

انديداك ييكروز

انديداك گيلرموندي

رودوتروال تريكوسپورون گلوتينيس

ساكارومايسس ويسيهسر

ساير مخمرها

مجموع

تراشه ناخن

51 )2/24%(

27 )8/12%(

14 )7/6%(

4 )9/1%(

6 )8/2%(

2 )95/0%(

1 )47/0%(

1 )47/0%(

1 )47/0%(

2 )47/0%(

109 )43/19%(

تراشه پوست

31 )7/14%(

7 )32/3%(

-

-

1 )47/0%(

-

2 )95/0%(

-

-

-

41 )43/19%(

دهان و حلق

6 )8/2%(

-

-

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

-

7 )32/3%(

ترشح واژن

2 )95/0%(

-

-

2 )95/0%(

-

-

-

-

-

-

4 )9/1%(

خلط وBAL

20 )5/9%(

-

2 )95/0%(

3 )4/1%(

-

-

-

-

-

2 )95/0%(

27 )8/12%(

5 قرنيه)37/2%(

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5 )37/2%(

مخاط بيني

2 )95/0%(

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2 )95/0%(

مخاط مقعد

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 )47/0%(

3 بيوپسي)4/1%(

-

-

-

-

-

-

-

-

-

3 )4/1%(

مايع صفاق

-

1 )47/0%(

-

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

-

2 )95/0%(

1 كاتتر)47/0%(

-

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

-

-

2 )95/0%(

ترشح زخم

-

-

-

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

-

1 )47/0%(

2 ادرار)95/0%(

1 )47/0%(

-

1 )47/0%(

1 )47/0%(

-

-

-

-

-

5 )37/2%(

مدفوع-

-

-

-

-

-

-

-

-

1 )47/0%(

1 )47/0%(

124 مجموع)77/58%(

36 )07/17%(

17 )06/8%(

13 )16/6%(

8 )79/3%(

2 )95/0%(

3 )42/1%(

1 )47/0%(

1 )47/0%(

6 )84/2%(

211 )100%(

BAL: Broncho-alveolar Lavage

تعيين گونـه PCR-RFLP وليكقطعي نگرديدند نهايتاً توسط روش مول 124 كانديـدا آلبيكـنس : دست آمـده عبـارت بودنـد از نتايج به . شدندكانديـدا ، %)07/17( مـورد 36 لوزيسكانديدا پاراپسي %) 77/58(مورد

، %)16/6( مـورد 13 كانديدا گالبراتـا ، %)06/8( مورد 17 تروپيكاليس

مـورد دو كانديدا گيلرمونـدي ، %)79/3( مورد هشت ييكانديدا كروز رودوتـروال ، %)42/1( مـورد سـه تريكوسـپورون هـاي ، گونه %)95/0(

مـورد يـك ساكارومايـسس سرويـسيه ، %)47/0( مورد يك گلوتينيس %).84/2( مورد ششهاي مخمري و ساير گونه%) 47/0(

58



ي مخمرها و شبه مخمرها بر روي پوست، مخاط دهان، لوله گوارش زيست همصورت ها به انسان%40-80 تناسلي -و مجاري ادراري

هاي زنده قرار حضور داشته و انسان همواره در معرض اين قارچهاي اختالل در دو دهه اخير به داليل مختلف از جمله بيماري. رددا

در عملكرد سيستم ايمني مثل بيماري ايدز، به هم خوردن تعادل فلور تريايي در نتيجه استفاده از كنرمال بدن مثل از بين رفتن فلور نرمال با

گر و هاي سركوب الطيف، استفاده از درمان هاي وسيع كبيوتي آنتيهم خوردن فيزيولوژي طبيعي بدن چنين به دتراپي و هميياسترو

زايي دليل جراحي قلب و استفاده از كاتترها، شاهد بيماري به زيست همعنوان ساپروفيت و يا هايي هستيم كه قبالً فقط به قارچ

C 37 طور كلي هر قارچي بتواند در دماي بدن يعني به. مطرح بودندامروزه موارد روز . بالقوه تلقي شودعنوان پاتوژن رشد كند بايد به

كانديدا از جمله آلبيكنسهاي ناشي از كانديداهاي غير افزون عفونت كانديدا گيلرموندي و ييكانديدا كروز، كانديدا تروپيكاليس، گالبراتا ،ها ترايكوسپورونچنين عفونت با ديگر مخمرها از جمله و هم

4و5. حال گزارش است درساكارومايسسهاي و گونهرودوتروالهامنظور درمان افزايش مصرف داروهايي نظير فلوكونازول به

هاي اي مثل ايدز و يا درمان هاي زمينه پروفيالكتيك در افراد با بيماريهاي مخمري با غير علمي ضد قارچي باعث افزايش شيوع عفونت

ي طور ذاتي يا اكتسابي نسبت به اين داروها هايي شده كه به ديگر گونه مخمرها باعث ايجاد طيف 9.دهند ضد قارچي مقاومت نشان مي

هاي سطحي و جلدي، ها از جمله عفونت وسيعي از بيماريدر . شوند هاي سيستميك و منتشره مي هاي مخاطي و عفونت عفونت

هاي سطحي با منشأ اندوژن و از محل دهان، لوله بيشتر موارد عفونتخصوص عفونت ناخن به. اشندب گوارشي، مجراي ژنيتال و پوست مي

هاي هاي دست، عفونت مزمني است كه بيشترين موارد عفونت ناخنشود و اثرات منفي مهمي بر كيفيت زندگي افراد مخمري را شامل مي

هاي فيزيكي گذارد و ممكن است باعث محدود شدن فعاليت ميها سبب دليل اين عفونت شخص شود و از طرفي تغييرات ناخن به

بروز . شود تريايي ناخن ميك بستري براي عفونت ثانويه باايجادسن، جنس، : عفونت ناخن به چندين فاكتور وابسته است از جمله

اي مثل هاي زمينه هاي اجتماعي، آب و هوا و بيماري شغل، فعاليت

دليل افزايش سن اين بروز به.نقص سيستم ايمني وديابت مليتوس و ايمنوساپرسيو، كبيوتي داروهاي آنتيجوامع، استفاده روز افزون از

در معرض قرار گرفتن بيشتر با عوامل ايجاد كننده عفونت و پوشيدن ك بيشترين عفونت سيستمي18.هاي تنگ در حال افزايش است كفش

باشد كه در مي (Candidemia) جاد شده با عامل مخمري، كانديدمياين در آمريكا و با هاي خون كسب شده از بيمارستا رده چهارم عفونت

باشد و تأثيرات اجتماعي بااليي دارد و همين گرايش در تمام دنيا ميهايي كه در درمان صورت گرفته و توسعه داروهاي برخالف پيشرفت

ضد قارچي و دسترسي بيشتر به داروها، مرگ و مير منتسب بيش از ، تريكوسپورونهاي هاي ايجاد شده توسط گونه عفونت4.دارد% 30

بسيار شبيه به كانديديازيس هستند و ساكارومايسس و رودوتروال در اين 19.باشد اي ايجاد بيماري نيز تقريباً يكسان مي شرايط زمينه

همراه تست توليد كالميدوسپور مطالعه استفاده از محيط كروم آگار بهانديدا ك، انديدا آلبيكنسك يعني انديداك گونه مهم چهاربراي تشخيص

مناسب و قابل اعتماد انديدا گالبراتاك و ييانديدا كروزك، ليستروپيكا استفاده از 20-22.ه در مطالعات ديگر نيز بيان شده استكمشاهده شده

RapID Yeast plusروش بيوشيميايي جذب قندها با استفاده از كيت

systemها از در برخي از موارد با عدم تشخيص قطعي بعضي گونه همراه بوده همان انديدا گيلرمونديك و راپسيلوزيسانديدا پاكجمله ، انديدا آلبيكنسك هم تشخيص فقط سه گونه شايع Heelanه كطور

گزارش %99 را با اين روش انديدا گالبراتاك و انديدا تروپيكاليسكين آگار براي افتراق مرفولوژيكي ي استفاده از محيط كاز23.رده استك Mosca نيز برخالف عقيده دابلينينسيسانديدا ك از انديدا آلبيكنسك

شت داده شده بر روي اين كهاي ه تمامي ايزولهكمعتبر نبوده چرادهد نتايج بررسي حاضر نشان مي17.ردندكمحيط توليد كالميدوسپور

مورد 51 نمونه تراشه ناخن، 100 مخمر جدا شده از 109كه از ، يدا پاراپسيلوزيساندك%) 8/24( مورد 27، انديدا آلبيكنسك%) 8/46(

كانديدا%)5/5( مورد شش، انديدا تروپيكاليسك) %8/12( مورد 14%) 8/1( مورد دو، كانديدا گالبراتا%) 7/3( مورد چهار، ييكروز

مورد يك، تريكوسپورون%)9/0( مورد يك، كانديدا گيلرمونديساكارومايسس ) %9/0( مورد يك و گلوتينيس رودوتروال) 9/0%(

در 24-28.ه با مطالعات قبلي مطابقت داردكدست آمده بهسرويسيهكانديدا از جمله آلبيكنسهاي غير مطالعه حاضر افزايش شيوع گونه

كانديدا و كانديدا گالبراتا، تروپيكاليس كانديدا، پاراپسيلوزيس

بحث

59



كانديدا هاي با عامل چشمگير بوده و گرايش عفونتييكروزدهد نشان ميآلبيكنسعامل غير هاي با سمت عفونت را بهآلبيكنس

ارآمد با داليل ككه احتماالً در نتيجه افزايش بيماران با سيستم ايمني ناهاي خودايمني و ها، بيماري و درمان آنيمختلف مثل بدخيم

هاي پروفيالكتيك با درمان.باشد يد تراپي و ايدز مييكورتيكو استروهاي عفونتداروهايي نظير فلوكونازول براي پيشگيري از

طلب مخمري در اين بيماران و از سوي ديگر مقاومت ذاتي و فرصتكانديدا و ي يكانديدا كروزهاي مخمري از جمله اكتسابي بعضي گونه

هاي بايد توجه داشت كه مقاومت. اند باعث اين گرايش شدهگالبراتا مشاهده شده رودوتروال و تريكوسپورون دارويي در مخمرهايي نظير

عفونت مثلهاي مختلف شرايط خاص عامل ايجاد عفونتكه دراين مطالعه شيوع باالي عفونت ناخن توسط . باشند ميسيستميك

بيماران با % 50 نمونه ناخن كه 100دهد با مخمرها را نشان مي 40شود و پس از آن ضايعات پوستي با عفونت مخمري را شامل مي

. ها جدا شد مخمر از آن41ه در رتبه دوم است ك) ها نمونه% 20(مورد 21بيشترين محل ضايعه پوستي مربوط به عفونت كشاله ران است با

كانديدا آلبيكنسو بيشترين عامل عفونت پوستي %) 2/51(مورد با كانديدا پاراپسيلوزيسو پس از آن %) 6/75( مورد 31باشد با مي

نديدا كاو ) %9/4( مورد دو با تريكوسپورون، %)1/17( مورد هفتدر بررسي . هاي بعدي قرار دارند در رده) %4/2( مورد يك با ييكروز

Nishimoto بيماران مورد % 1 در ژاپن بر روي درماتومايكوزيسمطالعه داراي عفونت كانديديازيس جلدي بودند كه عفونت كشاله

نمونه 100 روي Zeyniدر مطالعه 29.ترين شكل بيماري بود ران شايع 17 نمونه ناخن و 59، آلبيكنسديدايي با عامل غيراز ضايعات كان

مورد 24 كانديدا پاراپسيلوزيسدست آمد كه نمونه پوست بدن به كانديدا گيلرموندي، %)39( مورد 23 با كانديدا تروپيكاليس، %)7/40(

كانديدا لوزيتانيا و كانديدا فاماتا، ييكانديدا كروز، %)1/5( مورد سه%) 7/1( مورد يك با هوميكوالتا كانديداو %) 4/3( مورد دوهر كدام با

مورد هشت نمونه پوست 17شدند و از هاي ناخن را شامل مي نمونهكانديدا %) 5/23( مورد چهار، پاراپسيلوزيس كانديدا%) 1/47(

هر كدام دو مورد كانديدا گالبراتا و كانديدا كفاير، تروپيكاليسعامل عفونت ضايعات %) 6/5( مورد يكو كانديدا فاماتا %) 8/11(

در مطالعه اخير بروز انيكومايكوزيس مخمري در 30.پوست بودندكه در مطالعات باشد مي) زن80 مرد و 20( برابر مردان چهارزنان

اغلب اين عفونت 31.گزارش شده استبيشتر برابر سه تا دوپيشين در شود و ديده ميدارد آب تماس بيشتري بادر افرادي كه دستشان

مورد عفونت 56هاي چهارم و پنجم و ششم زندگي جمعاً با دههرسد افزايش نظر مي شود كه به ناخن بيشترين درگيري مالحظه مي روي Ioannidouدر مطالعه . سن هم در بروز بيماري مؤثر است

عفونت مخمري2001 تا 1992هاي نيكومايكوزيس در بين سالوا مورد 121ديده شد كه در زن 154 مرد و 20ناخن دست در

ها عامل ديگر گونه%) 5/30( مورد 53 و كانديدا آلبيكنس%) 5/69(ي مربوط به ي در اين بررسي بيشترين نمونه احشا18.اند عفونت بوده

ها جدا شد مخمر از آن27 نمونه كه 26است با BALنمونه خلط و %) 1/11( مورد سه، كانديدا آلبيكنس%) 1/74( مورد 20كه شامل

باشد و در ميكانديدا تروپيكاليس%) 4/7( مورد دو و كانديدا گالبراتا نمونه در رده پنجادرار با . ها هستند عامل ساير گونه%) 4/7( مورد دو

كانديدا %) 40(كه عامل دو مورد ي قرار دارديهاي احشا بعدي نمونه %)20( مورد يك، كانديدا پاراپسيلوزيس%) 20( مورد يك، آلبيكنس

در . باشد ميييكانديدا كروز%) 20( مورد يك و كانديدا گالبراتاهاي كانديداي مقاوم به فلوكونازول، در بر روي گونهYangمطالعه كانديدا گالبراتا، %4/47 كانديدا آلبيكنسهاي خلط شيوع نمونه

هاي گزارش شد و در نمونه% 6/18 تروپيكاليس كانديداو % 4/15و % 5/61ترتيب با بهييكانديدا كروز و گالبراتاكانديداادرار شيوع

بيشترين 32.گزارش شد% 21/0 با كانديدا آلبيكنسبيشتر از % 5/60 مورد كه عامل هفتنمونه مخاطي مربوط به حفره دهان است با

) مورديك% (3/14 و عامل آلبيكنس كانديدا) موردشش% (7/85 روي كانديديازيس Katiraeeكه در بررسي . باشد ميكانديدا گالبراتا

و %) 2/50 (كانديدا آلبيكنسانجام داد، HIVدهاني در بيماران مبتال به در اين بررسي 33.بيشترين فراواني را داشتند%) 22 (گالبراتا كانديدا

بيشترين ضايعات مخمري مربوط به كانديديازيس ناخن بوده و ز تمامي ضايعات ترين مخمر جدا شده ا نيز فراوانآلبيكنس انديداك

هاي روتين براي تشخيص مخمرها عالوه بر روشچنين هم. باشد ميهاي از تستشت و يا استفاده كآزمايشگاهي مانند آزمايش مستقيم و

بهتر است جهت تشخيص قطعي برخي ) جذب قندها(بيوشيميايي . بهره گرفتPCRولي در دسترس مانند كهاي مول ها از روش گونه

جهت بهميرهندي تر سيد حسين كاري آقاي دك هم از:اريزسپاسگ .نمايم اري ميزولي اين تحقيق سپاسگكمساعدت در انجام بخش مول

60



1. Fridkin SK, Jarvis WR. Epidemiology of nosocomial fungal infections. Clin Microbiol Rev 1996;9(4):499-511.

2. Hanzen KC. New and emerging yeast pathogen. Clin Microbiol Rev 1995;8(4):462-78.

3. Shadzi Sh. Pathogenic yeasts. In: Medical Mycology. Isfahan University: Jihad Press; 2007. p. 43-59. [Persian]

4. Ostrosky-Zeichner L. Invasive Yeast Infectins. In: Maertens JA, Marr KA, editors. Diagnosis of Fungal Infections. New York: Informa Heathcare; 2007. p. 221-38.

5. Richardson MD. Changing patterns and trends in systemic fungal infections. J Antimicrob Chemother 2005;56 Suppl 1:i5-i11.

6. Merz WG. Candida lusitaniae: frequency of recovery, colonization, infection, and amphotericin B resistance. J Clin Microbiol 1984;20(6):1194-5.

7. Pfaller MA, Diekema DJ, Messer SA, Boyken L, Hollis RJ, Jones RN; International Fungal Surveillance Participant Group. In vitro activities of voriconazole, posaconazole, and four licensed systemic antifungal agents against Candida species infrequently isolated from blood. J Clin Microbiol 2003;41(1):78-83.

8. Walsh TJ, Melcher GP, Rinaldi MG, Lecciones J, McGough DA, Kelly P, et al. Trichosporon beigelii, an emerging pathogen resistant to amphotericin B. J Clin Microbiol 1990;28(7):1616-22.

9. Rex JH, Rinaldi MG, Pfaller MA. Resistance of Candida species to Fluconazole. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(1):1-8.

10. Pfaller MA, Boyken L, Hollis RJ, Messer SA, Tendolkar S, Diekema DJ. In vitro activities of anidulafungin against more than 2,500 clinical isolates of Candida spp., including 315 isolates resistant to fluconazole. J Clin Microbiol 2005;43(11):5425-7.

11. Zaini F, Mehbod ASA, Emami M. Opportunistic fungal disease. In: Comprehentive Medical Mycology. Tehran: University of Tehran press; 2004. p. 329-55. [Persian]

12. Odds FC, Bernaerts R. CHRO Magar candida, a new differential isolation medium for presumptive identiation of clinically important Candida species. J Clin Microbiol 1994;32(8):1923-9.

13. Kurtzman CP, Fell JW. The Yeasts: A Taxonomic Study. 4th ed. Amesterdam: Elsevier; 1998.

14. Kitch TT, Jacobs MR, McGinnis MR, Appelbaum PC. Ability of RapID Yeast Plus System to identify 304 clinically significant yeasts within 5 hours. J Clin Microbiol 1996;34(5):1069-71.

15. Mirhendi H, Makimura K, Khoramizadeh M, Yamaguchi H. A one-enzyme PCR-RFLP assay for identification of six medically important Candida species. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi 2006;47(3):225-9.

16. Mirhendi SH, Kordbacheh P, Kazemi B, Samiei S, Pezeshki M, Khoramizadeh MR. A PCR-RFLP Method to Identification of the Important Opportunistic Fungi: Candida Species, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus and Fusarium solani. Iranian J Publ Health 2001;30(3-4):103-6.

17. Mosca CO, Moragues MD, Llovo J, Al Mosaid A, Coleman DC, Pontón J. Casein agar: a useful medium for differentiating Candida dubliniensis from Candida albicans. J Clin Microbiol 2003;41(3):1259-62.

18. Ioannidou DJ, Maraki S, Krasagakis SK, Tosca A, Tselentis Y. The epidemiology of onychomycoses in Crete, Greece, between 1992 and 2001. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20(2):170-4.

19. Richardson MD, Warnock DW. Other invasive yeast infections. In: Richardson MD, Warnock DW, editors. Fungal Infection: Diagnosis and Management. 3rd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2003. p. 346-53.

20. Pfaller MA, Houston A, Coffmann S. Application of CHROMagar Candida for Rapid Sceening of Clinical Specimens for Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei, and Candida (Torulopsis) glabrata. J Clin Microbiol 1996;34(1):58-61.

21. Willinger B, Manafi M. Evaluation of CHROMagar candida for screening of clinical specimens for Candida species. Mycoses 1999;42(1-2):61-5.

22. Powell HL, Sand CA, Rennie RP. Evaluation of CHROMagar Candida for presumptive identification of clinically important Candida species. Diagn Microbiol Infect Dis 1998;32(3):201-4.

23. Heelan JS, Sotomayor E, Coon K, D'Arezzo JB. Comparison of the rapid yeast plus panel with the API20C yeast system for identification of clinically significant isolates of Candida species. J Clin Microbiol 1998;36(5):1443-5.

24. Zaini F. Onychomycosis due to yeast and yeast-like Fungi. Iranian J Publ Health 1986;15(1-4):55-71. [Prsian]

25. Khosravi AR, Shokri H, Mansouri P, Katiraee F, Ziglari T. Candida species isolated from nails and their in vitro susceptibility to antifungal drugs in the department of Dermatology (University of Tehran, Iran). J de mycologie med 2008;18(4):210-5.

26. Zaini F, Mahoudi M, Mehbod ASA, Kordbache P, Safara M. Fungal Nail Infection in Tehran, Iran. Iranian J Publ Health 2009;38(3):46-53.

27. Hashemi SJ, Gerami M, Zibafar E, Daei M, Moazeni M, Nasrollahi A. Onychomycosis in Tehran: mycological study of 504 patients. Mycoses 2010;53(3):251-5.

28. Mirhendi SH, Adin H, Shidfar MR, Kordbache P, Hashemi SJ, Moazeni M, et al. Identification of candida species: PCR-fragment size polymorphism (PCR-FSP) method. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2008;66(9):639-45.

29. Nishimoto K. An epidemiological survey of dermatomycoses in Japan, 2002. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi 2006;47(2):103-11.

30. Afsarian MH, Zaini F, Kordbacheh P, Mahmoudi M, Rezaii S, Safara M. Identification and study of non-Albicans Candida species isolated from clinical materials of patients with Candidiasis. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2007;65(12):38-47.

31. Nasrrollahi Omran A, Hashemi SJ, Hashemi F. Epidemiology of superficial and cutaneous mycosis in 5500 suspected patients in Tehran. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2010;68(1):45-53.

32. Yang YL, Cheng MF, Chang YW, Young TG, Chi H, Lee SC, et al. Host factors do not influence the colonization or infection by fluconazole resistant Candida species in hospitalized patients. J Negat Results Biomed 2008;7:12.

33. Katiraee F, Khosravi AR, Khalaj V, Khaksar AA, Rasoulinejad M, Yekani Nejad MS. Oal candidiasis in human immunodeficiency virus (HIV) infected individuals in Iran. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2010;(68)1:37-44.

Hashemi S.J. et al.

References

61




Prevalence of candida and non-candida yeasts isolated from patients with yeast fungal infections in Tehran labs

Seyyed Jamal Hashemi PhD.1

Farideh Zaini PhD.1 Arezoo Charsizadeh MSc.2* Roshanak Daie Ghazvini PhD.1

Mohsen Gerami Shoar MSc.2

1- Department of Medical Mycology, School of Public Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- MSc. of Mycology, Department of Medical Mycology, School of Public Health Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

* Corresponding author: Dept. of Medical

Mycology, School of Public Health Research, Tehran University of Medical Science, Tehran, Iran. Tel: +98-912-6048561 email: [email protected]

Received: October 05, 2010 Accepted: January 10, 2011 Background: Infections caused by opportunistic yeasts such as Candida species, Trichosporon, Rhodotorula and Saccharomyces have increased in immunocompromis-ed patients and their identification is crucial as intrinsic and acquired resistance of some yeast species to antifungal agents are on the rise. The aim of this study was to identify the organisms to the species level in order to suggest accurate and effective antifungal therapies. Methods: In this study that carried out in Tehran, Iran in 2009, 200 patients with yeast infection were medically examined and clinical specimens were prepared for direct examination and culture on Sabouraud dextrose agar. Subsequently, the isolated yeast colonies were identified using various tests including culture on Corn Meal agar with Tween 80, CHROMagar Candida and casein agar. For the definite identification of organisms some biochemical tests were done based on carbohydrate assimilation by RapID Yeast Plus System kit, and, finally, a molecular method, PCR-RFLP, using Hpa II enzyme, was performed for the remaining unknown yeast species. Results: A total of 211 yeast isolates were identified in 200 patients with yeast infections. The most frequent isolated yeasts were Candida albicans, 124 (58.77%), followed by Candida parapsilosis, 36 (17.06%), Candida tropicalis, 17 (8.06%), Candida glabrata, 13 (6.16%), Candida krusei, 8 (3.79%), Candida guilliermondii, 2 (0.96%), Trichosporon, 3 (1.14%), Rhodotorula, 1 (0.47%), Saccaromyces cerevisiae, 1 (0.47%) and other yeast species, 6 (2.84%). Conclusion: Nail candidiasis was the most prevalent type of yeast infection in the patients and Candida albicans was the most frequent isolated species from all clinical specimens.

Keywords: Candida albicans, candidiasis, fungal infection, identification, yeast.

Abstract

زودرس مهار شدهعويق انداختن زايمان در به تMVM پروژسترون اثر

1390 فروردين، 1 ، شماره69ي تهران، دوره كم پزشي، دانشگاه علوكده پزشكمجله دانش

گزارش موردي :كندروم نسج نرم

هايده حائري

شمس شريعت تربقان *ديفاطمه نيلي احمد ابا

، بيمارستان امام خميني،زيكپاتولوژي مر گروه .، تهران، ايراني تهرانكدانشگاه علوم پزش

،بيمارستان امام ، شاورزك،بلوار ، تهران :نويسنده مسئول*

021- 61192630:تلفن ،بخش پاتولوژي، خمينيemail: [email protected]


جه از بافت مزانشيمي نسكباشد خيم غضروفي با رشد آهسته مي ندروم نسج نرم، تومور نادر خوشك :زمينه و هدفدليل نادر بودن معموال در بالين به. نمايد دست و پا بروز مينگشتانا اين تومور معموال در. گيرد نرم منشا مي

در اين گزارش موردي از :معرفي بيمار . تشخيص نهايي با آزمايش هيستوپاتولوژي است وشود تشخيص داده نميف ك در ماه قبل با رشد تدريجيهفته با وجود توده از كنماييم معرفي مي ساله را27كندروم نسج نرم در خانم

جراحي در پس از برداشت داشته،لتي نرمالكگزارش راديولوژي سيستم اس ه دركدست راست مراجعه نموده است هاي بالغ ل از كندروسيتكبررسي هيستوپاتولوژي بافت نئوپالستيك غضروفي با حدود مشخص و پترن لوبوالر متش

در مورد اتيولوژي اين تومور :گيري نتيجه .ستندورم نسج نرم داده شده اك تشخيص بدون آتيپي مشاهده شده وهرچند آگهي خوب است، پيش. گزارش شده استكوپيكروسكال متفاوت ميكاش هاي متفاوتي وجود دارد و تئوري

.باشد نون گزارشي از ترانسفورماسيون بدخيمي دردست نميكامل عود ديده شده است اما تاكدر موارد برداشت نا

. دست، نسج نرم،ندرومك: ليديكلمات ك

ه بر خالف ك نسج نرم تومور نادري است (Chondroma) ندرومك

دليل هب .شود موارد در دست و پا ايجاد مي% 80انكندروم معموال در اطالعات منابع و مراجع بر مبناي گزارش موارد و ،غير شايع بودن

مورد104 و Myoclinic مورد فايل70 از جمله كوچكهاي سري 1.باشد مي Armed Forces Institute of pathology (AFIP)فايل

خيم تشخيص داده عنوان ضايعات ديگر خوش معموال در بالين به. شود و تشخيص نهايي با جراحي و بررسي هيستوپاتولوژي است مي

سال بوده و اغلب بدون درد و تندرنس 30-60محدوده سني بروز آن هر چند در موارد .ندك ورت توده با رشد تدريجي بروز ميص به

نون گزارشي از كامل عود ديده شده است اما تاكبرداشت نا .باشد ترانسفورماسيون بدخيمي دردست نمي

ف دست راست با رشد تدريجي از هفت ك ساله با توده در 27خانم

اي از مار سابقهبي .راجعه نموده استماه پيش بدون درد و حساسيت م

، غير ك و در معاينه توده متحر،اي نداشته تروما، ضربه يا بيماري زمينه

تي و يا اختالل كمي از محدوديت حريگونه عال حساس، بدون هيچلتي كدر گزارش راديولوژي سيستم اس. بوده استاسكوالرمنورو

توده مورد . شده استكاسيون مشاهده نييفسنفع كل نرمال و شواهدي به در .امل خارج شده استكطور بهو قرار گرفته Excisionalجراحي

حين جراحي اتصال به تاندون، استخوان و يا مفصل توسط جراح وپي توده داراي حدود نسبتا كروسكدر بررسي ما .مشاهده نشده است

وده ـ بm7/0طر ثر قكد رنگ به حدارم سفيكمشخص با قوام غضروفي

لوبوالرنمايتومور غضروفي به حدود مشخص : 1-شكل

مقدمه

معرفي بيمار

63-65، 1390 فروردين، 1 ، شماره 69 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانميترا حكيم شوشتري


كندروسيت بالغ با آتيپي اندكهاي سلول: 2-شكل

اي نئوپالستيك با منشا غضروفي بـا وپي ضايعه كروسك مي بررسيو در

ل از بافت غضروف هيالن بدون آتي پي ك متش وامال مشخص كحدود ).2 و 1ل كش(مشاهده گرديد

اكستراخيم با منشا غضروف وم نسج نرم تومور نادر و خوشندرك

در انگشتان دست و پا بروز ) موارد%80(ه عمدتا كباشد اسكتال مي% 4ندرت در به2.نموده و ارتباطي با غالف تاندون و يا مفصل ندارد

هاي مختلفي در مورد تئوري3.شود موارد در سر و گردن ايجاد مي و Dahlinز جمله ادر گذشته . استتيولوژي اين تومورها عنوان شده ا

Sahvador اين تومور از غالف سينويال ايجاد هك اعتقاد داشتند طرفدار تئوري فعال شدن Vahara, Beckerه كدر حالي .شود مي

اي نيز عده .جزاير از بافت هتروتوپيك غضروف در بافت نرم بودندمعموال 4.اند ردهكولوژي اين تومورها مطرح عنوان اتي ميكروتروما را به

مدت طوالني با رشد تدريجي و بدون درد بيماران با احساس توده به

در بررسي راديولوژي غالبا توده با حدود مشخص . نمايند مراجعه ميميزان ه بستگي بهكباشد خارج استخواني با اشكال متنوع مي

-كايموارد كلسيف% 70 تا 33 در. سيون در ماتريكس آن داردكلسيفيكا در اين تومورها محدود بوده و MRIبررسي . ون گزارش شده استيس High signal و T1W در Intermediate signal intensityصورت به

intensity در T2Wاز لحاظ پاتولوژي اين تومورها 5.گردد مشاهده ميشند با معموال با حدود مشخص گرد تا بيضي با قوام نسبتا سخت مي

ننده با تغييرات كيستيك بوده و تقريبا كها نرم و ش ندرومكندرت هبوپي نماي كروسكدر بررسي مي 6. هستندcm3تر از كوچكهمگي

متشكل از بافت غضروف هيالن مواردسوم دومتغير داشته در حدود در . ه واجد نماي لوبوالر با حدود مشخص هستندكباشند بالغ مي

تغييرات ميگزوييد يا فيبروتيك وجود داشته ن استكبرخي موارد ممدهند انوني يا منتشر نشان ميك موارد كلسيفيكاسيون سوم يكدر . باشد

ه منجر به پنهان شدن منشاء غضروفي آن گشته و مشابه تومورال كموارد ممكن است ديده % 15ه در ك نماي ديگر 1.گردد يوزيز مينكلسيد و ژانت چند يهاي اپيتليو پروليفراسيون گرانولومي از سلول،شود .شود ميژانت سل اي است كه مشابه فيبرو گزانتوما و يا تومور هسته

هاي نابالغ در ماتريكس سترا اسكلتال سلولكندرت در كندروم ا بهاين موارد ولي در. گردد يد مشابه كندروساركوم مشاهده مييميگزو

تر و بالغ در پيرامون ضايعه و اندازه و سلول مكوجود بافت غضروف .كند ضايعه كمك ميصمحل آناتوميك ضايعه در افتراق و تشخي

در بررسي ايمنوهيستوشيمي اين تومور مشابه بافت غضروف نرمال، 6.باشد مثبت ميS100 و Vimentinبراي

1. Weiss SW, Goldblum JR, editors. Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2008. p. 1017-20.

2. Ghrea M, Mathieu G, Apoil A, Soubrane P, Dumontier C, Sautet A. Soft-tissue chondroma of the hand: a case report and analysis of diagnostic procedures for extra-osseous cartilaginous lesions of the hand. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003;89(3):261-5.

3. Fnini S, Sennoune B, Zamiati S, Ouarab M, Largab A, Trafeh M.

Soft-tissue chondroma of the hand. A new case. Chir Main 2004;23(3):153-6.

4. Dahlin DC, Salvador AH. Cartilaginous tumors of the soft tissues of the hands and feet. Mayo Clin Proc 1974;49(10):721-6.

5. Woertler K. Soft tissue masses in the foot and ankle: characteristics on MR Imaging. Semin Musculoskelet Radiol 2005;9(3):227-42.

6. Khedhaier AK, Ennori RM, Regay N. A cace report of soft tissue chondroma of hand. Acta orthopeadica Belica 2007;37:458-46.

بحث

Haeri H. et al.

References

64



Soft tissue chondroma: a case report

Haideh Haeri MD. Shams Shariat Torbaghan MD. Fateme Nili Ahmadabadi MD.*

Department of Pathology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Pathology, Imam Khomeini Hospital, Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-61192630 email: [email protected]

Received: December 01, 2010 Accepted: March 02, 2011 Background: Soft tissue chondroma is a rare slow-growing benign cartilage forming tumor. Tumors of this kind arise from the relative mesenchymal tissue and have tendency to occur in the fingers and toes. Due to its rarity, this tumor is likely to go undiagnosed. Histopathological examination usually reveals the correct diagnosis. Case presentation: Hereby, we report a case of soft tissue chondroma in a 27 year-old woman presented with a slow-growing mass in the volar aspect of her right hand. The tumor had developed over a 7-month period. The skeletal system was unremarkable on X-ray evaluation. The lesion was excised and the histopathological findings revealed a well-delineated cartilaginous neoplasm with lobular pattern. The tumor was composed of mature chondrocytes without atypia and the findings were compatible with chondroma. Conclusion: There are various hypotheses about the etiology of soft tissue chondromas and their microscopic findings are variable. They have a good prognosis. Recurrence is rare and malignant transformation has not been reported yet.

Keywords: Chondroma, cartilage, hand, soft tissue.

Abstract

�

��

experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006

1390، فروردين1 ، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Contents

The effects of T-cell conditioned media on the induction of dendritic cell (DC1) maturation for effective tumor immunotherapy................................................................................................................................1

Asadi M, Farokhi F, Ganji Bakhsh M, Delirezh N, Nejati V, Gholami K.

The effects of growth hormone administration on bone density in healthy adult rabbits...........................10 Ahrari Khafi M.S, Soroori S, Nakhjavani M, Mortazavi P, Vajhi A.R, Bahonar A.R.

Detection of CTX-M-1 beta lactamase gene in Escherichia coli isolated from clinical samples by Polymerase Chain Reaction (PCR).............................................................................................................16

Soltan Dallal M.M, Mobasseri G, Fallah Mehrabadi J, Eshraghian M.R, Rastegar Lari A, Molla Aghamirzaei H, Sabbaghi A, Azarsa M.

The effects of Ethanol Extract of Propolis (EEP) on the experimentally induced Candida keratitis in rabbits.......................................................................................................................................................22

Ahangari A.A, Ownagh A, Tehrani A.A, Tukmechi A.

The preventive effects of posterior pericardiotomy on atrial fibrillation after elective coronary artery bypass grafting...........................................................................................................................................29 Bolourian A.A, Beheshti Monfared M, Gachkar L, Ghomeisi M, Shahzamani M, Foroughi M, Arabnia M.K, Ghods K, Dabbagh A.

The outcome of free-flap reconstructive surgery for tissue defects following head and neck surgeries: a report of 29 cases........................................................................................................................................36 Fathi H.R, Fathi M, Harirchi I, Tavangar K.

Sputum induction in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients without sputum........................43

Safavi E, Rahimi B, Jafari S, Seifirad S, Derakhshandeilami Gh, Zahedpouranaraki M.R, Abtahi H.R.

The relationship between salivary bacterial flora and adverse pregnancy outcomes..................................49

Sadeghi R, Rabiee M, Saderi H, Jafari M.

Prevalence of candida and non-candida yeasts isolated from patients with yeast fungal infections in Tehran labs................................................................................................................................................55

Hashemi S.J, Zaini F, Charsizadeh A, Daie Ghazvini R, Gerami Shoar M.

Soft tissue chondroma: a case report..............................................................................................................63 Haeri H, Shariat Torbaghan Sh, Nili Ahmadabadi F.

Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 8, Nov 2006: 14-21


Volume 64 Number. 1 April 2007


Volume 68 Number 7 October 2010


Volume 69 Number 1 April 2011

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, S.B. Hashemi, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 69 Number 1 April 2011

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

Documents

Tehran University Medical Journal (TUMJ), Vol.69, No.1, April 2011