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Teórico 6 (resumen)
Análisis del sector salud
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Análisis del sector salud
sus políticas de salud,
el estado o situación de salud de la población, y
el sistema de salud.
Dimensiones para el análisis del sector salud
Hay tres dimensiones centrales para el
análisis del sector salud en un:
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Análisis del sector salud
Una Política pública de salud implica la definición de la salud como un problema público en el cual el Estado asume un rol activo y explícito.
Definir políticas de salud es decidir que rol desempeña el Estado en salud. Las políticas de salud son de desarrollo reciente. En la mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas de salud antes de los años 50.
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Análisis del sector salud
Una política de salud puede o no alterar el estado de salud de la población, así como puede o no modificar el sistema de salud.
Las políticas de salud tienen su génesis en la identificación de problemas en el estado de salud, tales como la tasa de crecimiento de la población, su envejecimiento, distribución espacial, enfermedades, nuevas tecnologías, etc. que son el insumo de proposiciones políticas.
Tienen mayor trascendencia política el uso de los medios y recursos para resolver los problemas existentes en el continuo salud-enfermedad (organización, financiamiento, acceso y utilización de servicios).
Pero no toda vez que se identifica un problema de salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una política.
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Análisis del sector salud
El estado de salud de la población constituye una dimensión de la calidad de vida de los pueblos.
La salud de la población depende en pequeña medida de las políticas y de los sistemas de salud.
Es consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y estilos de vida, el ambiente, la genética y, por último, el sistema de salud.
La salud de la población puede ser medida a través de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiológicos más sofisticados.
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Análisis del sector salud
El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que la sociedad y el
Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede ser definido como una
respuesta social organizada para los problemas de salud.
El término sistema de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones
más abarcativo que el sistema de atención médica. En sentido estricto el
sistema de salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad
desempeñan en relación a la salud.
Se puede postular que el primer paso para el análisis del sector salud en un país puede
consistir en identificar las fortalezas y debilidades en las tres dimensiones centrales:
Estado de salud
Políticas de salud
Sistema de salud
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Análisis del sector salud
Actores y Roles dentro de un Sistema de Salud
Todo sistema de salud involucra un conjunto de actores que desempeñan roles y asumen objetivos
propios.
Según esos objetivos particulares se despliegan acciones que establecen
flujos de servicios (de salud) y de recursos
(financieros, físicos y humanos).
La cantidad y variedad de actores y roles determinan la complejidad de los sistemas.
Es importante destacar que los objetivos de los actores
no siempre están vinculados con la situación o estado de salud de la población y las acciones pueden llegar a ir
en detrimento de ellos.
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Un nivel de análisis de los sistemas de salud consiste en identificar los actores involucrados en el mismo:
Población (usuarios)Proveedores de
servicios (o prestadores)
Intermediarios.
Una segunda instancia de análisis consiste en identificar los roles que esos actores desempeñan:
Población Proveedores Intermediarios
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En principio la población asume dos roles:
1) el de usuarios o beneficiarios del sistema
2) el de contribuyentes o aportantes para su financiación.
Los proveedores de diferentes categorías y niveles de atención pueden ser
personas físicas (profesionales independientes) o jurídicas (instituciones) y
pueden asumir responsabilidades diferenciadas.
Los proveedores son remunerados por los servicios brindados a la población.
Cada modelo de remuneración involucra conductas diferentes.
En algunos casos el proveedor es responsable por el servicio y en otros por el
usuario. Es decir, que los diferentes modelos de pago a los proveedores
constituyen diferentes formas de compartir los riesgos que involucra mantener
la salud de la población.
Se puede postular que los roles de los proveedores estarán determinados por
los niveles de riesgo que estos asuman en la protección de la salud de la
población.
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Análisis del sector salud
Los intermediarios pueden actuar en la compra o financiación de los
servicios, lo cual significa que hay una relación de agencia, es decir que existe
un tercer pagador que se hace responsable por financiar los servicios que los
proveedores prestaron a la población (usuarios). Por otro lado, la
intermediación también puede consistir en la regulación que implica establecer
límites y pautas a la prestación de servicios y la remuneración por los mismos.
Las funciones de regulación generalmente las asume el Estado aunque
existen mecanismos de autorregulación por parte de las cámaras o
asociaciones que congregan a los prestadores.
El análisis de los actores y roles resulta fundamental ya que en este trabajo se
asume que un sistema de salud se encuentra en reforma cuando se producen
cambios en los actores y los roles dentro del escenario sectorial.
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Análisis del sector salud
Un tercer paso en el análisis de los sistemas de salud a nivel
nacional consiste en identificar los subsistemas que los
componen:
Cada vez que se establece un conjunto de relaciones
recíprocas entre los usuarios, los prestadores y los
intermediarios y cierran un circuito o flujo de provisión -
financiación de servicios, se puede identificar un
sistema de salud.
Desde la óptica de un país esos sistemas constituyen
subsistemas
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Análisis del sector salud
De acuerdo con las características del país esos subsistemas son variaciones o componentes de:
• Actores similares asumiendo roles similares pero en diferentes lugares (subsistemas regionales, subsistemas locales).
• Diferentes actores asumiendo roles diferentes, como ocurre cuando funcionan simultáneamente subsistemas públicos (donde la financiación y/o la provisión es responsabilidad del Estado), subsistemas privados (donde la provisión de servicios se establecen de acuerdo a la lógica del mercado), o subsistemas de seguros sociales (donde una entidad intermediaria recibe financiación del Estado para comprar o proveer directamente servicios de salud a la población).
• La combinación de las dos alternativas anteriores configurando subsistemas regionales o locales mixtos.
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Análisis del sector salud
Componentes de un sistema de salud
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulación de tres componentes :
político
económico
técnico
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Análisis del sector salud
uno político, al que llamaremos aquí modelo de gestión,
uno económico, al que llamaremos aquí modelo de financiación,
uno técnico, al que llamaremos aquí modelo de atención o modelo asistencial,
aspectos político-financieros (A-B),
aspectos político-sanitarios (A-C),
aspectos económico-sanitarios (B-C) y
aspectos comunes a los tres modelos (A-B-C).
Existen problemas comunes a dos dimensiones. De esta
manera se puede pensar a los sistemas de salud como al
conjunto de combinaciones que admite la intersección de
tres conjuntos:
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A) Modelo de gestión
Se pueden distinguir tres niveles en la gestión de salud. Un nivel de
macrogestión o gestión pública que involucra la intervención del
Estado para corregir las fallas del mercado en salud y mejorar el
bienestar social a través de:
1. Regulación de estilos de
visa, medio
ambiente, tecnología, recursos
humanos, y servicios sanitarios.
2. Financiación de la sanidad y el
establecimiento político de
prioridades para la asignación
de recursos.
3. Organización y gestión de los
servicios sanitarios de titularidad
pública
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Un ambiente de mesogestión o gestión institucional que involucra
centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras y otros establecimientos de salud.
Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal desafío de la gestión
es coordinar y motivar a las personas para lograr alcanzar dichos objetivos.
Un ambiente de microgestión o gestión clínica donde la mayor
responsabilidad cabe a los profesionales.
Una particularidad del sector salud es que el médico es responsable por la
asignación del 70% de los recursos a través de millares de decisiones
diagnósticas y terapéuticas tomadas cotidianamente en condiciones de
incertidumbre, y para ello gestiona (coordina y motiva a otras personas del
propio servicio o de servicios centrales y de apoyo).
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Análisis del sector salud
La problemática del modelo de gestión consiste en la definición de las
prioridades del sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas
desde la conducción.
En el análisis de los sistemas de salud a nivel nacional se pueden distinguir
dos cuestiones centrales del modelo de gestión:
•Por un lado los valores que guían al sistema.
•Por el otro las funciones del Estado en salud.
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Análisis del sector salud
Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por
ejemplo, unos se preocupan más con la universalidad de la cobertura, otros
privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida
de los ciudadanos).
Cada sistema de salud involucra determinadas formas de participación del
Estado en la resolución de los problemas de salud de la población.
Esta participación puede variar en cantidad y calidad. De hecho, no es
totalmente imposible pensar en un sistema de salud con total ausencia del
Estado.
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Análisis del sector salud
Las funciones del Estado en salud se pueden encuadrar en cuatro
categorías:
1. Informar a la población
2. Proveer directamente servicios a la población
3. Financiar servicios de salud
4. Regular el mercado de salud
En síntesis, desde la perspectiva del modelo de gestión del sistema parecería
importante detectar en cada país cuales son los principios y valores que guían
el sistema, cuales son las principales decisiones relacionadas con la
conducción del sistema, quién las toma y cómo se toman.
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B) Modelo de Financiación
La problemática del modelo de financiación involucra un conjunto de cuestiones
tales como:
¿Cuánto debe gastar un país en salud?
Esta ha sido una de las mayores preocupaciones de la economía de la salud y
ha motivado un amplio conjunto de estudios. Hay una serie de variables a ser
consideradas para llegar a una respuesta adecuada, y están relacionadas con
los niveles de salud de la población, los modelos de sistemas de salud y el
tamaño de la economía.
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Análisis del sector salud
¿De dónde deben provenir los recursos?
Los cambios en la economía y, en especial, en las bases tributarias de los
países llevan a la redefinición permanente de las fuentes de recursos para
financiar las acciones de salud.
Hasta hace unos pocos años la tendencia más acentuada en la definición
de cuales deberían ser las fuentes de financiación de los sistemas de
salud de los países consistía en la incorporación de contribuciones
sociales basadas en el trabajo. En otros términos, la mayoría de los países
expandió y consolidó sus sistemas de salud en base a un impuesto al
trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculación de la
financiación de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes
más contracíclicas.
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C) Modelo de atención
A diferencia de las dos anteriores, la problemática de los modelos de atención
es estrictamente médico-sanitaria.
Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con:
¿Cómo prestar?
Se trata de definir ¿qué prestadores deben ser responsables de la provisión
de servicios? En el sentido de los niveles de complejidad o adecuación de
calidad de los servicios. ¿Con cuales criterios o padrones deben operar?. La
problemática de la calidad involucra dimensiones técnicas en las cuales el
saber sanitario es insubstituible.
¿Dónde prestar?. De la misma manera, es necesario recurrir al saber médico
sanitario para establecer ¿en qué lugares y de qué manera se debe distribuir
la oferta?. ¿Qué criterios de referencia y contrareferencia adoptar?
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Análisis del sector salud
La problemática de la regulación está contenida dentro de la esfera política del
sistema pero está directamente definida por los criterios establecidos en el
diseño del modelo de atención.
Para regular es necesario disponer de criterios técnicos que permitan establecer
cómo deben ser los bienes y servicios provistos a la población.
El aporte médico sanitario también es imprescindible para determinar qué tipo
de prestaciones debe brindar el sistema. Sin embargo, esta definición involucra
dimensiones políticas por las cuales las definiciones suelen darse más como
resultado de un juego de presiones políticas que como resultado de criterios
técnicos.
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D) Aspectos político-financieros
Se puede definir la intersección entre los factores políticos y los económico
financieros a través de la pregunta
¿Cómo asignar los recursos?
La problemática de la asignación de los recursos es también muy amplia y
particular en cada país.
La misma se puede definir a través de las siguientes cuestiones relacionadas:
¿Cómo transferir recursos desde los niveles centrales a los locales de los
sistemas?.
¿Qué instrumentos o modelos de pago emplear para la compra de
servicios?.
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Modelos de descentralización financiera en salud
Los modelos de transferencia de recursos entre instituciones dentro del sector
público dependen de la constitución de cada país y de definiciones jurídico-
legales. Sin embargo, se pueden identificar dos grandes criterios de
transferencia:
1. Aquellas que son negociadas, es decir donde el juicio discrecional y
la voluntad política de las autoridades determina los volúmenes y
frecuencias de las remesas de recursos a ser enviadas hacia las
jurisdicciones supranacionales.
2. Las transferencias automáticas que son modalidades de
coparticipación de los recursos centradas en ecuaciones cuyo
cálculo es objetivo.
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Modelos de pago por los servicios de salud
Hasta la década del 80 el Estado desarrolló sus funciones de
organizar, equipar, proveer, regular, financiar o subsidiar la salud por el lado
de la oferta. En los últimos años viene adquiriendo fuerza el reemplazo
progresivo de aquel modelo de financiación de la oferta por modelos de
subsidio a la demanda.
Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de financiación
en salud. En la Argentina esta modalidad ha sido denominada presupuesto
global. El concepto difiere mucho de su acepción europea ya que en nuestro
país se refiere a un modelo muy rígido donde cada establecimiento dispone
de un monto fijo por partida o categoría de gasto, que en general no está
vinculado con ningún tipo de metas de producción y las autoridades del
establecimiento no están habilitadas para reasignar partidas.
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En contraposición se suele utilizar el término global budget para hacer
referencia a un modelo donde se utilizan criterios estrictos para programar el
gasto global del establecimiento en función de metas de producción pero la
administración del servicio puede reasignar recurso entre partidas.
La ventaja del financiamiento de la oferta radica en que facilita la planificación
vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un máximo control
sobre la oferta de recursos facilitando que la asignación de los mismos se
relaciona con las prioridades sanitarias. Sus desventajas están vinculada con
todas las limitaciones de la centralización administrativa.
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Análisis del sector salud
Desde mediados de los ochenta se han venido incorporando en el sector
medidas que tienden a un modelo híbrido que combine, por un lado, la
responsabilidad social y las ventajas que para la salud pública aporta el modelo
de planificación vertical formulados por la teoría tradicional, con incentivos más
propios del mercado para mejorar la eficiencia.
La propuesta consiste en fortalecer la función del Estado como comprador antes
que reformar el financiamiento global de los sistemas. Los avances en los
sistemas de pago a proveedores han sido impulsados, y a la vez han
permitido, este desarrollo, facilitando el reemplazo del financiamiento de la oferta
por el financiamiento de la demanda. El supuesto es que se puede simular una
competición dentro del sector público eliminando la financiación a través de
presupuestos históricos e incrementalistas y reemplazándola por mecanismos
de distribución vinculados a las actividades (producción).
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Integración vertical.
Modelo de reintegros.
Modelo de contratos.
Se pueden enumerar tres modelos ideales de
financiación y gestión de establecimientos
públicos:
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Análisis del sector salud
El modelo de integración vertical es aquella estrategia de producción-
provisión donde el Estado actúa directamente como financiador y productor.
Se trata de una organización pública centralizada cuya financiación se
centra en la oferta, es decir cuenta con un presupuesto global.
La ventaja de esta estrategia consiste en que el gobierno detenta una
amplia capacidad para establecer prioridades y seleccionar aquellas
funciones o productos que resultan más eficaces y efectivos.
En otros términos cuando el que hace es el propio gobierno, este tiene
poder suficiente como para concentrarse en hacer aquello que es más
necesario para la sociedad.
El talón de Aquiles de esta estrategia radica en su baja eficiencia.
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El Modelo de reintegros involucra una primer forma de descentralización en la
cual se plantea un mercado interno. Es decir el gobierno decide separar las
funciones de oferta y demanda, y establece una relación de compra y venda
con sus organismos. Esta modalidad de financiación se denomina subsidio a
la demanda. En esta estrategia la eficiencia tiende a aumentar ya que el
gobierno no paga a las instituciones por “estar” sino por “hacer”. Sin embargo,
cuando se incorporan estas estrategias de mercado el gobierno pierde control
sobre las funciones y acciones de las instituciones proveedoras y tiene menor
capacidad para controlar que las funciones que estas desarrollen sean
aquellas que resulten más eficaces.
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El modelo de contratos es una alternativa que busca superar la polarización
entre eficiencia y eficacia. Plantea el establecimiento de una obligación
contractual entre la esfera central y la institución proveedora en la cual la
primera se compromete a financiar a la segunda a través de un presupuesto
global y, en contraparte, la segunda se compromete con un conjunto de metas
de producción.
El contrato, a su vez, repercute sobre la gestión ya que otorga a la entidad
proveedora mayores niveles de autonomía. Esta estrategia parece adecuada
para situaciones de transición ya que permite al gobierno detentar el control
sobre las prioridades pero estimula a la instituciones proveedoras a buscar
mayor eficiencia.
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E) Aspectos político-sanitarios
Todo sistema involucra definiciones políticas donde se plantea una tensión entre
argumentos políticos y técnicos. Entre ellos se destacan las respuestas a dos
grandes preguntas ¿qué cubrir? Y ¿a quién?, que aunque se circunscriben en la
esfera técnico sanitaria afectan los niveles de legitimidad del sistema
¿Qué cubrir? Quiere decir ¿Qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se
debe brindar a la población?. Para resolver esta cuestión las autoridades
contemplan informaciones de diversa índole tales como la evaluación del estado
de salud de la población, la evaluación de los procedimientos médico-sanitarios,
las expectativas de la población, la capacidad instalada y recursos humanos etc.
¿A quién cubrir?. Se trata de definir cuáles son los criterios de elegibilidad o
inclusión al sistema. Aún tratándose de un neologismo, el concepto de
elegibilidad es muy utilizado en el diseño de reformas y políticas de salud. El
concepto se corresponde con el de cobertura poblacional de las acciones.
Frenk (1996) desarrolla una tipología de sistemas de salud considerando a la
variable elegibilidad como criterio de clasificación.
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F) Aspectos económico-sanitarios
Esta intersección incluye los aspectos económicos que se consideran en
la definición de qué tipo de acciones y prestaciones se deben incluir
dentro del programa, canasta o paquete de bienes y servicios de salud a
ser suministrados a la población.
Los estudios de evaluación económica permiten determinar la relación
entre los costos de provisión y la eficiencia, la eficacia y la efectividad de
la acción o servicio brindado a la población.
Tomado de:
REFORMA DE LOS SISTEMAS DE
SALUD EN AMÉRICA LATINA
Coordinador: Federico Tobar
Fundación ISALUD
