TESIS: PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A …

“UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO”

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON ALTERACIÓN DE LA NECESIDAD DE OXIGENACIÓN RELACIONADO

CON DETERIORO DE LA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL.

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

PRESENTA

CRISTINA TERRÓN AVILÉS

DIRECTOR DEL TRABAJO:

LEO. QUERUBÍN ENRÍQUEZ GONZÁLEZ.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

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CONTENIDO Pág. Introducción…………………….………………………………………………............1 Objetivos………………………………………………………………………………...2 Metodología……………………………………………………………………...……...3 1.- Marco teórico……………………………………………………………….……...4 1.1 Antecedente Histórico de la Enfermería…………………………………...……...4 1.2.- Proceso de Atención de Enfermería...……………………………………………7 1.3.- Teorías y Modelos de Enfermería……………………………………………….12 1.4 .-Teoría de Virginia Henderson………………………………………………….14 1.6.- Oxigenación……………………………………………………………………….19 2.- Descripción del Caso Clínico...……………………………………………………..22 3.- Valoración……………………………………………………………………….......24 4.- Diagnósticos de Enfermería………………………………………………….........30 5.- Planeación, ejecución y Evaluación……...……………………………………. …35 6.- Plan de Alta…………………………………………………………………………..92 7.-Conclusiones………………………………………………………………………….96 Glosario………………………………………………………………………………….98 Bibliografía……………………………………………………………………….........101 Anexos………………………………………………………………………………….103

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INTRODUCCIÓN

La formación de los Licenciados en Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México, está centrada en la ciencia de la enfermería, y tiene como fin formar profesionales de la salud altamente capacitados así como adentrarlos a los conocimientos técnicos, tecnológicos y de investigación que les van a permitir actuar de una manera conciente, rápida y eficaz, frente a los problemas de salud más frecuentes. Así mismo crea directamente conciencia de la realidad social que vive el país en la actualidad , y de esta forma ser capaces de tomar decisiones para la solución de la problemática, de tal manera que las (os) enfermeras (os) seamos de una manera directa o indirecta promotores del cambio, ya que somos los que estamos continuamente con el paciente ya sea dentro de una institución hospitalaria o en la comunidad proporcionando cuidados, y desarrollando acciones para la promoción de la salud tanto, al paciente como a la familia para que haya un cambio de actitud a favor de su salud .

El Proceso de Atención de Enfermería esta centrado para brindar cuidados y permite a la enfermera (o) brindar cuidados individualizados a cada paciente, como ser humano es único e irrepetible y cuenta con necesidades diferentes a otras personas, tiene la finalidad de preservar y recuperar el valor mas importante de todo ser humano, que es la salud, el empleo del proceso favorece ver a la persona desde un punto de vista biológico, psicológico, cultural, espiritual y social.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

- Mediante la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería y del modelo de Virginia Henderson proporcionar cuidados de alta calidad, de manera holística e individualizada al paciente con afección neurológica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Llevar acabo una eficaz recolección de datos mediante la valoración para cubrir en la medida de sus posibilidades aquellas necesidades que el paciente tenga alteradas.

- Identificar los diagnósticos de enfermería reales y potenciales en el paciente con afección neurológica.

- Planear en forma prioritaria las intervenciones de enfermería que han de minimizar o resolver los problemas de la paciente y así llevarlos a cabo para después, poder evaluar nuestros cuidados y nuestros objetivos planteados.

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METODOLOGÍA

El proceso de atención de enfermería se llevó a cabo del 16 de mayo al 11 de junio del 2005 en el servicio de Neurocirugía del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) Manuel Velasco Suárez perteneciente a la Secretaría de Salud de Lunes a Viernes en un horario de 8:00 a 14:00 hrs. en este Instituto el cual proporciona atención a pacientes con daño del sistema nervioso y trastornos psiquiátricos.

Se eligió a una paciente adulta en la 5ta etapa de su vida cuya necesidad principalmente alterada era la de oxigenación. Se realizó una valoración para ello se utilizó el formato de valoración sobre las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. El interrogatorio se obtuvo de información proporcionada por la hermana de la paciente, se hizo revisión del expediente clínico y se llevó a cabo la exploración física. Dichos datos fueron validados por él asesor académico, el expediente clínico, la valoración de enfermería, para enseguida ser organizados estos datos en independientes y dependientes, catalogados según Virginia Henderson.

Diagnóstico

Los diagnósticos fueron estructurados con base a la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) y al formato PES (Problema, Etiología, y signos y síntomas), y se clasificaron en problemas reales y potenciales.

Planeación

En esta etapa se priorizaron los diagnósticos y se establecieron los objetivos de las intervenciones a realizar estas iban dirigidas a eliminar los factores que contribuían al problema.

Ejecución:

En esta etapa se llevaron acabo las intervenciones del planeamiento de la atención de enfermería. Consta de varias actividades: validar el plan, documentarlo, suministrar y documentar la atención de enfermería y continuar con la recopilación de datos.

Evaluación

En este rubro se establece un juicio sobre la capacidad del sujeto de atención para desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del plan de atención. Su propósito es decidir si el objetivo se logró. Lo cual puede ocurrir de dos formas. La primera un logro total, es decir cuando el sujeto de atención es capaz de realizar el comportamiento en el tiempo establecido en el enunciado del objetivo. La segunda es un logro parcial, es decir ocurre cuando el sujeto de atención está en el proceso de lograr el resultado esperado o puede demostrar el comportamiento, pero no tan bien como fue especificado en el enunciado. Cuando el sujeto de atención no ha conseguido el resultado esperado se afirma que no hubo logro.

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1.- MARCO TEÓRICO

1.1 Antecedentes históricos de la enfermería

Para remontarnos a la historia de la enfermería debemos de hacerlo hasta épocas muy antiguas ya que el objetivo principal de la enfermería es el cuidado y la persona.

El ser humano, en su relación con el entorno, ha sobrevivido y evolucionado como especie, pero aun así esta limitado por su propia naturaleza (cuerpo) siendo este susceptible a infinidad de enfermedades que existen en nuestro entorno. El conocimiento sanitario, tiene parte y evoluciona, desde la misma prehistoria puesto que siempre ha existido la necesidad de dar o recibir cuidados a la persona o grupos por estas mismas enfermedades, agresiones y/o accidentes, etc. Estos mismos acontecimientos han hecho que la especie humana necesite ayuda hasta que recupere su independencia,"Henderson define a este concepto como la capacidad de la persona para satisfacer por si misma sus necesidades básicas es decir, llevar a cabo las acciones adecuadas para satisfacer la necesidad de acuerdo con su edad, etapa, desarrollo y situación”1.Aunque en ese tiempo aun no estaba definido qué eran cuidados de enfermería.

En un principio los individuos vivían solos y no se conocía a la medicina y a la enfermería como tal, era el propio hombre quien se curaba las heridas ya fuera con saliva o con hojas o yerbas pero su objetivo era el alivio de esa herida. Pero cuando este se empezó a juntar con otros individuos uno de ellos el jefe de estos clanes; era quien decidía quién seria el encargado de cuidar a los enfermos o heridos.

Para dar un panorama sobre la historia de la enfermería hay que hacer hincapié en la medicina ya que estas dos tienen una semejanza ya que la enfermería que no se consideraba una profesión por que carecía de técnicas y de fundamentos en un momento también se le consideró así a la medicina. La medicina científica tiene inicio cuando se ve a la enfermedad como un trastorno y no sólo como a un fenómeno religioso o castigo como se veía por mencionar un ejemplo en Grecia. Como médico más importante y padre de la medicina está Hipócrates, quien mencionaba qué el médico tenía qué actuar sobre las leyes naturales y sobre la higiene. Desde este momento aparecen los primeros historiales clínicos y se estudia qué provoca la enfermedad y cómo evolucionaba ésta. El tratamiento lo relacionaban con los cuatro elementos básicos. El método hipocrático parte de la observación y estudia más al paciente que a la enfermedad, por lo tanto hacia un diagnóstico y daba un tratamiento. Todo esto ha sido recaptado por la enfermería. Además los sacerdotes dejaban de serlo y de esta manera se constituyeron profesionalmente ya con un conocimiento empírico. 1 Fernández Ferrin Carmen ,El Proceso de Atención de Enfermería Estudio de casos,1999,pg 6

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En el cristianismo la iglesia era la que se encargaba de brindar los cuidados pertinentes a los enfermos y con esto se formaron grupos conocidos en esa época como las llamadas Diaconizas del “vocablo griego cuyo significado era servir o suministrar, en el sentido moral y material”2estas eran mujeres viudas que dedicaban su tiempo y dinero al servicio de la iglesia pero mas que nada estos cuidados eran realizados como caridad por parte de estas, dentro de esta época “los cuidados eran considerados como un instrumento de salvación o como garantía para la vida eterna”. 3 Después de esto viene una etapa conocida como reforma protestante en la cual Martín Lutero crea un movimiento religioso que como resultado produjo una segmentación en el mundo cristiano, contradijo a la iglesia en el punto de vista que la abnegación o sacrificios no eran el camino hacia la vida eterna sino el simple hecho de solo creer era un salvación, desde ese momento el cuidado y la atención a los enfermos deja de ser un obra de caridad. La enfermería moderna como hoy la conocemos tiene su origen a mitad del siglo XIX y fue desarrollada y/o influenciada por Florence Nightingale (nacida el 12 de mayo de 1820 en Florencia, Italia, procedente de una familia victoriana, crecida en un ambiente con una educación muy estricta, a los 23 años, quería convertirse en enfermera y sus padres no lo tomaron de buena manera ya que en esa época era asociada esta profesión con mujeres de clase trabajadora. “En 1850 inició estudios de enfermería en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, Egipto, posteriormente estudió en el Instituto para Diaconas Protestantes de Kaiserswerth)”.4

El reinicio de la Enfermería de calidad se inicia en este “Instituto de Diaconisas de Kaisenwert formada por Theodor Fliednerse”5 brinda formación y preparación de enfermeras esta residía en la realización de un programa teórico - práctico que les preparaba para el cuidado de los enfermos en los hospitales y en los domicilios.

Pero no fue hasta la guerra de Crimea una guerra entre (rusos y turcos), durante esta época los cuidados a los heridos eran brindados por las Hnas.de la Merced, mientras que en el ejército francés lo hacían las Hnas.de la Caridad, en el ejercito ingles aun no existía un organismo de enfermeras si no a quien se delegaba los cuidados de los heridos era al cirujano de guerra y quien lo apoyaba eran los propios soldados por lo tanto la mortalidad era muy alta ,fue entonces cuando el ministro de Guerra inglés, solicitó la colaboración de Florence Nigthingale para la asistencia de los soldados heridos, misión que aceptó con gran entusiasmo.

Nightingale se percató inmediatamente de las condiciones precarias y falta de medios en el hospital, no había red de alcantarillado, ni agua, ni ropa para los enfermos, ni ventilación, ni jabón, ni podían lavarse, no había cocinas, había poco material médico, los enfermos estaban llenos de piojos etc.

2 Cao Martín García Catalina, historia de la enfermería, evolución histórica del cuidado enfermero, 2001, Pág. 70. 3 Conesa Hernández Juana, Historia de la enfermería, 1995, Pág.77. 4 Ibíd. pg 133 5 hhttttpp::////ppeerrssoo..wwaannaaddoooo..eess//aanniioorrttee__nniicc//aappuunntt__hhiissttoorr__eennffeerrmmeerr nnoovviieemmbbrree22000055

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La mayoría de los soldados moría por disentería y gangrena, por tanto no se moría por sus propias heridas o enfermedades sino por enfermedades causadas por las malas condiciones del hospital”6, como ya se menciono anteriormente.

Por lo que envió una carta al Secretario de la Guerra británico, ofreciendo sus servicios. El ministro propuso que asumiera la dirección de todas lo cuidados de enfermería en el frente.

En el año 1854 viajó hacia Üsküdar con otras 38 enfermeras (monjas católicas y protestantes) para organizar los servicios de enfermería.

Se crearon departamentos de enfermería en Üsküdar con todo ello se consigue bajar de un 42% a un 2% esa tasa de mortalidad en tan sólo dos meses, llevando a cabo una serie de medidas:

- Lavandería, consigue ropa de cama y ropa para los enfermos. - Red de alcantarillado y conducción de agua. - Material médico suficiente. - Distribución de los enfermos, con una disciplina absoluta y los pone a las órdenes

del médico. Lo acompañan a sus visitas, anotan las prescripciones y dan los medicamentos.

“Nightingale funda su escuela de enfermería iniciando actividad el 24 de junio de 1840”7, ya que en donde realizó sus estudios la formación era insuficiente para ella, ya que creía que enfermería tenía que ser independiente de la Religión, y ser considerada una profesión.”Su escuela de enfermeras la pone bajo la dirección de una matrona que trabaja en ese hospital ya que consideraba que el mando debía estar dirigido por alguien que supiera sobre su trabajo que estuviese en contacto con el enfermo y supiera el manejo correcto”8

El tipo de enseñanza que recibían era de un año de teoría y dos años de prácticas en un hospital donde se les preparaba para ser enfermeras hospitalarias y domiciliarias y también para que enseñaran a otras enfermeras. Además de que hace hincapié en la promoción de la salud por parte de sus estudiantes. Plantea un código deontológico desde un punto de vista religioso y moral.

La mayoría de países de habla inglesa se adhieren a las ideas de Nightingale. Aunque en los países católicos, los cuidados de las enfermeras se llevan a cabo por religiosas, la formación de las enfermeras está en manos de médicos.

Las ideas de Nightingale son mal recibidas por la clase médica y la administración de los hospitales. Desde 1900 hasta 1950 las enfermeras siguen influenciadas por el modelo médico y religioso.

6 ob.cit. pg 138 7 Ibíd. pg 135 8 http://www.ciente.or.cr/equidad/Nightingale.html

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En la actualidad en México existen una gran diversidad de facultades y escuelas de enfermería a nivel Licenciatura que busca día a día fortalecer esta carrera como profesión ya que aun no es reconocida socialmente .La Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia (ENEO), desde su fundación en 1907, es una institución superior y de gran importancia para el desarrollo de la enfermería profesional en México.

1.2 Proceso de atención de enfermería

El Proceso de Atención de Enfermería, el cual se consideró un proceso distinto por primera vez en 1955, al aparecer en Estados Unidos de Norteamérica en la década de los 60` y extenderse por Europa y América a mediados del 70.

Este proceso es la base primordial del ejercicio de la Profesión de Enfermería, ya que es el método de trabajo que “tiende a organizar y crear acciones y la atención al paciente”9 desde un punto de vista individual y así dar solución a las necesidades principales del individuo, la familia y la comunidad. Además que permite a las (os) enfermeras(os) plantear objetivos de una manera sistemática, racional y concreta y evaluar el impacto de las intervenciones de enfermería.

Ventajas del proceso de atención de enfermería

Permite participar en su propio cuidado del individuo; además de garantizar respuesta a los problemas reales y potenciales, ofreciendo una atención individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorización de sus problemas. Al profesional de la salud le facilita la comunicación; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atención.

Este proceso consta de una serie de pasos o etapas como son la Valoración, Diagnóstico, Planeación, Ejecución y la Evaluación.

Valoración

Es la primera etapa del proceso, consiste en la recogida y la recopilación de datos sobre el estado del paciente: por medio de una entrevista con el paciente que va ser la fuente principal para constituir mas adelante nuestros cuidados, también esta la familia, el expediente clínico que nos proporcionaran datos y nos serán de gran apoyo para la realización de esta valoración.

“La valoración se realiza por medio de la entrevista y observación”10ya por medio de un cuestionario, a través de la observación se detectan signos y síntomas que en ese momento el paciente manifiesta por medio de sus facies o verbalmente y por último por medio de una exploración física. 9 Potter Patricia “Fundamentos de Enfermería Vol. 1” 2001 pg 10 Ibíd. pg 1

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El paciente en la entrevista nos puede aportar:

- Datos subjetivos:

Estos son los que nos expresará verbalmente el paciente lo que siente o percibe no se pueden medir y son propios del paciente.

- Datos objetivos:

Se pueden medir por cualquier escala o instrumento (respiración, FC).

Exploración Física:

La exploración física y la recogida de datos se obtendrán de información observable y objetiva, y esta consiste en tomar constantes vitales y a través de la examinación de todas partes del cuerpo (cefalo-caudal) por medio de la inspección, palpación, percusión y auscultación.

Antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas).

- Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Diagnostico de enfermería

“En este se hace un enunciado mediante la recopilación y valoración de los datos”11 del problema potencial o real del paciente, que en este momento requiere una intervención de enfermería con el fin de resolverlo o disminuirlo.

Identificación de problemas:

- Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de ellos, es un planteamiento de alternativas como hipótesis

- Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas interdependientes. Componentes de los Categorías Diagnósticos aceptadas por la, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA): 11 Ann Marriner “El Proceso de Atención de Enfermería un Enfoque Científico 1983 pg2

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Tipos de diagnósticos:

Reales, de alto riesgo potencial, de bienestar.

- Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características que lo definen y factores relacionados.

- Formato PES: problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

- Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes (E).

- De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado.

Planeación de las intervenciones de enfermería, se inicia con la determinación de las prioridades y que incluye la formulación de objetivos y el establecimiento de las actividades a llevar a cabo para alcanzar dichos objetivos.

Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al sujeto de atención a lograr las metas de cuidado. “En esta fase se trata de establecer y llevar a cuidados de enfermería, que conduzcan al individuo, comunidad y familia a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.”12 Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. La meta la logra el sujeto de atención y la intervención la realiza el profesional de enfermería con el sujeto de atención y el equipo de salud.

Etapas en el Plan de Cuidados.

- Establecer prioridades en los cuidados (jerarquizar). Selección. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad.

- Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.

Formular objetivos va a permitir evaluar la evolución del usuario así como los cuidados proporcionados. Se deben fijar a corto y largo plazo. Objetivos a corto plazo Son aquellos que se deben planear o esperar alcanzar en poco tiempo, normalmente menos de una semana, son los que se dirigen el plan de cuidados inmediatos. Objetivos a largo plazo 12 Tanel Graffiti “Proceso de atención de Enfermería” Aplicación de teorías y modelos 1986 ,pg 163

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Estos se formulan para cumplirlos ya sea en semanas o meses, pueden ser mas apropiados para la resolución de problemas después del alta son adecuados para clientes en entornos domiciliarios para aquellos que se están adaptando a enfermedades crónicas. Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

Ejecución

En esta etapa se lleva a la práctica el plan de cuidados y se implementan las acciones de enfermería para cubrir en su totalidad las necesidades y prioridades del paciente, ya sea de manera dependiente, independiente o interdependiente.

- Validación del plan de atención.

En la validación del plan se debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales: ¿el plan está orientado a la solución de las respuestas humanas del sujeto de atención? ¿Se apoya en conocimientos científicos sólidos? Cuando se valida el plan con el sujeto de atención se le da la oportunidad de participar en la planeación de su propia atención.

- Documentación del plan de atención.

Para comunicar el plan de atención al personal de varios turnos, debe estar escrito y al alcance de los miembros del equipo de salud.

- Continuación con la recolección de datos.

Durante la ejecución el profesional de enfermería continúa la recolección de datos, esta información puede usarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del sujeto de atención

Evaluación

Es el paso final del PAE donde se evalúan dos cosas: primero se “cuantifica la respuesta del paciente”13 hacia las intervenciones de enfermería y con esto se verifica si los objetivos planteados se cumplieron, es la base sobre la cual se observa la efectividad de la práctica enfermera que a su vez está centrada y dirigida hacía el paciente, y segundo se revalora el plan de atención.

13 Ibidem pg 196

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Evaluación del logro del objetivo

En este punto sólo se evalúa exclusivamente el objetivo planteado si se logró cumplir en la fecha establecida en dicho plan, además de valorar la conducta del paciente hacia ese objetivo planteado.

Para calificar el logro del objetivo y los datos de la conducta del paciente la enfermera tiene tres alternativas:

- Objetivo logrado. - Objetivo logrado en forma parcial. - Objetivo no logrado.

Revaloración del Plan de Atención:

Es un proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y/o intervenciones con base a nuevos datos del paciente, la enfermera tendrá que rediseñar su plan de cuidados hasta que el problema se resuelva de una manera satisfactoria haciendo una revisión desde la valoración, la descripción de los objetivos y, los diagnósticos.

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1.3 Teorías y modelos de enfermería

“Las enfermeras han utilizado modelos conceptuales y teorías para comprender las relaciones entre los conceptos de salud, bienestar”14 y enfermedad y estos conceptos entran dentro del meta paradigma, este, se compone de los conceptos globales del fenómeno de interés de la disciplina de enfermería; persona, salud, entorno y enfermería, los cuales han sido conceptualizados de manera diferente por distintas enfermeras para dar lugar a la generación de modelos conceptuales.

Esta creación de los modelos conceptuales y teorías se inicia con los conceptos, qué son la base fundamental, y hace una descripción de los fenómenos u objetos de estudio, en el caso de la enfermería los conceptos principales son los mencionados anteriormente.

Un modelo se basa en ideas generales ya sea de individuos, grupos y/o situaciones de una disciplina.

Mientras una teoría es un enunciado que tiene una base o fundamento científico donde se explica las interrelaciones entre conceptos y que permiten describir, explicar los fenómenos de interés para cada disciplina en este caso el cuidado en la enfermería.

El modelo representa la realidad y su intención es describirla, en cuanto a la teoría usa estos mismos conceptos abstractos y verificables para explicar esa misma realidad. Los seres humanos observamos en el entorno gran diversidad de cosas incluso aquellas que no se perciben a la vista, la persona crea imágenes que emanan de nuestros conocimientos y experiencias. Modelo de Creencia de Salud

Este modelo describe principalmente la conducta de la persona hacia su salud y abarca tres componentes:

- Percepción de la susceptibilidad hacia una enfermedad. (factores genéticos). - Percepción de un determinado problema es importante o suficientemente grave

como para tenerlo en consideración , - Acción preventiva. (la acción a tomar producirá un beneficio).

Modelo de Promoción de la Salud ( Pender )

Define a la salud como un estado positivo dinámico, tiene como finalidad incrementar o conservar el bienestar de la persona, este modelo parte de tres puntos.

14 Roper Logan Tierney,Modelo de Enfermería 1992 ,pg12

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- Factores preceptúales cognitivos de la persona (percepciones individuales) - Factores modificadores (demográficos y sociales). - Participación en conductas promotoras de salud( probabilidad de acción)

Modelo de las Necesidades Humanas

Las necesidades básicas son necesarias para la supervivencia de las personas y de acuerdo a la integración y satisfacción de estas será un indicador importante para la salud de la persona, establece que primero se han de satisfacer las necesidades de orden más básico para luego pasar posteriormente a satisfacer las necesidades de orden superior.

Las categorías de Maslow son las siguientes:

- Necesidades fisiológicas. - Necesidad de seguridad. - Necesidad de amor y pertenencia. - Necesidad de estima. - Necesidad de autorrealización.

Teoría de Déficit de Auto cuidado de Dorotea Orem

Menciona que el hombre tiene una habilidad innata del autocuidado queriendo decir que “el hombre es el único responsable de su bienestar y por ende de su salud y cuando éste no puede cuidarse la enfermera es la que se debe encargar de sustituir este bienestar”15 y además de ser promotora para la prevención de enfermedades todo esto mediante la educación. Teoría del Auto cuidado: Auto cuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar”. Además Orem define que el autocuidado o dependencia puede ser de tres clases: Universales: Se enfoca a procesos vitales y mantenimiento de la estructura y función humana. Desarrollo: Eventos trascendentes durante la vida que conllevan a una maduración en el ser humano Desviación de la salud: Se enfoca a la incapacidad, desviaciones y defectos de la estructura y funcionamiento en el individuo. 15 Ibidem pg 12

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1.4 Teoría de Virginia Henderson

a) Metaparadigma de Virginia Henderson

“Virginia Henderson nació el 30 de noviembre 1897 en Kansas (Missouri). Se graduó en 1921 y se especializó como enfermera docente. Esta teórica de enfermería incorporó los principios fisiológicos y psicopatológicos a su concepto de enfermería. “16

De acuerdo con Virginia Henderson una función de la enfermera y que tiene gran importancia es la de “mejorar el nivel de comprensión del paciente y por tanto promover la salud” 17tanto es responsabilidad del personal de enfermería adiestrar a la persona enferma y familiares para que puedan recuperar o mantener un nivel de salud optimo.

El metaparadigama de virginia Henderson se enfoca a 3 puntos:

- Cuidado: el enfoque que le da a este concepto es aquel que consiste en ayudar a todas las personas ya sean sanas o enfermas para que puedan satisfacer sus necesidades mas vitales y cuando el individuo no puede satisfacerlas por el la mismas por cualquier factor interno o externo que impide la normal satisfacción de una o mas necesidades, se convierte en una persona dependiente y esta cusa justifica la intervención de la enfermería para que la persona pueda a llegar a recuperar su mayor independencia posible.

- Persona: Es la receptora de los cuidados cada una tiene 14 necesidades fundamentales y también presenta características individuales y comunes y que experimenta cambios de orden biofisiologico y psicosociocultural.

- Salud: Lo define en términos de desempeño de rol , identificando 14 necesidades en las que las personas deben ser independientes para estar sanas .

La única función de una “enfermera es ayudar al individuo, ya sea enfermo o sano, en la realización de aquellas actividades que contribuyan a la salud, a su recuperación o a una muerte tranquila y que él realizaría sin ayuda si tuviera la suficiente fuerza, voluntad o conocimientos necesarios”18. Y hacer esto de tal forma que le ayude a recuperar su independencia.

16 http:/www.enfermundi.com/jaen/enfer/teorias2.htm 17 Potter Patricia A, Fundamentos de Enfermería Vol., 2002.pg 482. 18 Riopelle L, Cuidados de Enfermería “Un proceso centrado en las necesidades de la persona” 1993, pg 174.

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b) Necesidades básicas

Esta teórica hace un estudio cuidadoso de las necesidades básicas en el ser humano e identificando catorce de ellas que constituye una dimensión del individuo biofisiólogico y psicocultural y siendo los componentes de la asistencia de enfermería, las cuales son:

1.- Respiración.

La respiración es el elemento básico, indispensable, primordial para la vida del ser humano así como de los animales. Gracias a la respiración se da la base del intercambio gaseoso en nuestro organismo, por el cual se capta 02 y se elimina el gas carbónico y esto permite la vida neuronal, la actividad hemática, y de toda una innumerable lista de funciones básicas.

2.- Nutrición e hidratación.

Para que el organismo en general pueda funcionar correctamente necesita de energía para el metabolismo celular, para la respiración, movimiento corporal y esta energía se capta mediante la ingesta y absorción de alimentos.

Para que el ser humano se mantenga sano tiene que ingerir una adecuada cantidad de alimentos que contengan la cantidad de nutrientes indispensables. Esta cantidad de nutrientes va estar relacionada con el sexo, edad, corpulencia y talla del individuo.

Una alimentación adecuada debe consistir en cinco elementos fundamentales: vitaminas, minerales, lípidos, proteínas y glúcidos.

Pero no sólo se necesita de alimentos para mantener en equilibrio al organismo si no también es de gran importancia la ingesta de líquidos que el organismo este en equilibrio, son diversas las funciones del agua: mantiene un equilibrio electrolítico, temperatura corporal, conserva la humedad de la piel y mucosas, y elimina productos de desechos metabólicos.

3.- Necesidad de eliminar.

La eliminación es una necesidad primordial de los seres vivos ya que mediante esta se excretan productos de deshecho que pueden a llegar ser perjudiciales y que son el resultado del metabolismo. Esta eliminación de desechos se produce por la orina y las heces fecales, así como la transpiración y respiración pulmonar.

4.- Necesidad de termorregulación.

La temperatura corporal es equilibrio entre la termogénesis y termólisis.

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El mantenimiento depende del centro regulador de la temperatura que se encuentra en el hipotálamo, consta de 2 centros y actúa como termostato: el hipotálamo anterior rige la pérdida de calor a través de la vaso dilatación de la piel y sudoración cuando se eleve la temperatura del organismo.

El hipotálamo posterior se encarga de la concentración del calor, así, como de producir más calor cuando la temperatura del organismo desciende mediante una vasoconstricción; el paciente nos refiere que siente frío y comienza a tener escalofríos.1

La sensación de calor y frío dependen en gran parte de la temperatura cutánea y por lo tanto, del riego sanguíneo de la piel; cuando los vasos sanguíneos se dilatan, se siente calor; cuando se contraen, se siente frío, independientemente de la temperatura central del organismo.

5.- Necesidad de movimiento y buena postura.

El movimiento es una necesidad muy básica ya que el moverse y mantener una buena postura es esencial para todo ser vivo, al estar en movimiento y movilizar todas las partes de cuerpo, con movimientos coordinados ,y con una buena alineación ,permitirá la eficacia de las funciones del organismo, además de que favorecerá la circulación sanguínea.

Para poder producir un movimiento es necesario que tres sistemas trabajen conjunto el músculo esquelético y el nervioso y así mantener el equilibrio, posición y alineamiento corporal al moverse, encorvarse, etc.

Además es un medio que tiene el ser humano para expresarse de manera no verbal, es una forma de autodefensa y poder realizar actividades de la vida diaria.

6.- Necesidad de descanso y sueño.

Dormir es una necesidad fisiológica que el ser humano tiene durante toda la vida. Para que el organismo funcione y consiga un buen rendimiento es necesario que se lleve a cabo en las mejores condiciones y en una cantidad suficiente. El sueño es un proceso en el que se produce una alteración del estado de conciencia, del que se puede despertar el sujeto en cualquier momento y que tiene lugar de forma periódica. Cuándo la persona duerme sus funciones fisiológicas disminuyen, como el metabolismo basal, el tono muscular, la respiración, pulsos hay un aumento de secreción de la hormona del crecimiento sobre todo en la pubertad.

Cuando una persona se siente descansada, mentalmente se encuentra relajada y calmada físicamente.

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7.- Necesidad de prendas de vestir adecuadas.

El vestirse así como el desvestirse es una necesidad elemental, la persona debe de llevar ropa adecuada, de acuerdo a las circunstancias y necesidad que se presenten, es una manera de protección hacia al clima y a la intimidad sexual de los individuos. El ser humano carece de mecanismos protectores como los animales como son la piel, plumas, escamas etc.

La vestimenta forma parte de la estética de la persona, contribuye a la expresión corporal.

8.- Necesidad de higiene y protección de la piel.

El mantenimiento de la higiene personal es un factor de importancia para su salud, comodidad, existen diversos factores que influyen en esta necesidad como son los hábitos higiénicos y culturales, la enfermera debe valorar la capacidad de la persona para satisfacerse por ella misma esta necesidad y si no es capaz de hacerlo por ella misma la enfermera debe sustituir esta necesidad y ayudar a la persona a hacerlo y a procurar su independencia, lo mayor que sea posible, otro de los objetivos además de tener la apariencia cuidada es las de mantener la piel sana.

Al asistirle en esta necesidad la enfermera nunca debe olvidar asegurar la intimidad del paciente.

9.- Necesidad de evitar peligros.

Las personas para que se sientan plenas necesitan estar libre de peligros y para ello hay que proporcionarles seguridad, y no sólo a nivel fisiológico sin o al igual que psicológico un entorno seguro de la persona asegurara su bienestar propio y de los demás.

10.- Necesidad de comunicarse con los demás.

La comunicación es un proceso dinámico ya sea verbal o no, por el cual las personas intercambian información y/o mensajes, la comunicación es básica entre las personas para el intercambio de mensajes unas con otras y más en el personal de enfermería, ya que es éste, quien esta en contacto directo con el paciente y mediante la comunicación es posible que los pacientes y familiares puedan expresar su angustias y sentimientos.

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11.- Necesidad de creencias y valores. Las personas actúan de acuerdo a sus creencias y valores. Espiritualidad. Cada persona tiene un distinto concepto para la espiritualidad y esto esta influenciado por la cultura, desarrollo, experiencias vitales, creencias e ideas sobre la vida La espiritualidad ofrece una una sensación de conexión intrapersonal (conexión interna en uno mismo) interpersonal (conexión con los demás y el entorno y transpersonal conexión con lo que no se ve, dios o un poder superior). Fe: es una religión cultural o institucional (judaísmo una relación con una divinidad un poder superior, autoridad o espíritu que incorporada una fe razonada (creencia) y una fe confinada (acción) Religión: esta ligada al estado de acción o a un sistema especifico de prácticas asociadas con una denominación secta o forma de culto. Esperanza, concepto multidimensional que consiste en la anticipación de un bien continuado una mejora o la disminución de algo desagradable. Valores: conjunto de creencias y de actitudes qué reflejan no solo lo que es deseado sino lo que es deseable en el individuo.

12.- Necesidad de trabajar y realización.

El ser humano necesita sentirse útil ante los demás, a trabes de una tarea u ocupación que le permita ser competitivo ante otros y con desarrollar su creatividad .Pero poder satisfacer esta necesidad involucra la autonomía de la persona, así como la toma de desiciones en forma consciente

13.- Necesidad de actividades recreativas.

La actividad y el ejercicio son de gran importancia para el bienestar de los seres humanos este tiene la necesidad de divertirse cuyo objetivo principal es alcanzar un estado físico y psicológico y con ello liberar toda la tensión generada por el trabajo diario.

14.- Necesidad de aprendizaje.

El autoconocimiento es vital para el individuo ya que mediante estos tiene la capacidad de analizar sus hábitos de vida y con esto tomar medidas adecuadas para la conservación de esta, cuando este tiene los conocimientos necesarios así como la actitud y la habilidad para conservar su salud la persona se siente plena y segura, para afrontar de manera correcta la enfermedad, estrés de la vida diaria.

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1.5 Oxigenación El oxigeno es vital para la vida de los seres vivos, ya que mantiene en correcto funcionamiento los sistemas respiratorio, cardiovascular y cerebral. La función del sistema cardiaco es el aporte de oxigeno, nutrientes y otras sustancias a los tejidos y retirar los productos de desecho del metabolismo celular por medio de la bomba cardiaca. El ventrículo derecho bombea sangre poca oxigenada a lado derecho del corazón y a la circulación pulmonar mientras que el ventrículo izquierdo bombea sangre oxigenada hacia la circulación sistémica, aportando por lo tanto 02 y nutrientes a los tejidos y retirando productos de desecho del organismo. El corazón es un órgano hueco, muscular, que en el adulto pesa unos 255 gramos, situado en la parte media del pecho, algo inclinado a la izquierda, entre las dos pleuras y envuelto por el pericardio. Esta aplanado en dos caras; una convexa, hacia arriba y a la derecha; la otra es cóncava y se encuentra abajo y a la izquierda. Está dividido por dos surcos circulares. El surco trasversal es el más profundo y divide el corazón en dos porciones de las cuales la que ocupa la parte superior constituye las dos aurículas y la otra a los dos ventrículos. El surco longitudinal divide este órgano en corazón derecho y corazón izquierdo, Las dos partes que constituyen el corazón derecho se comunican entre sí por el orificio aurícula ventricular; de de igual modo, la aurícula izquierda comunica con el ventrículo izquierdo; pero las aurículas no comunican entre sí y lo mismo sucede con los ventrículos. Los orificios de comunicación están cerrados por unas válvulas que se llaman: la del corazón derecho, válvula tricúspide y la del corazón izquierdo, válvula mitral. La pared de que están rodeadas las aurículas es mucho más blanda que la de los ventrículos y, sobre todo, que la del ventrículo izquierdo. Las aurículas presentan, en su parte superior, una pequeña prolongación llamada apéndice auricular o seno. Al seno de la aurícula derecha afluyen la vena cava superior; y la vena cava inferior; en el de la aurícula izquierda se encuentra los orificios de las venas pulmonares derechas e izquierdas. La arteria pulmonar desemboca en el ventrículo derecho; la arteria aorta en el ventrículo izquierdo. Cada una de esas arterias está provista de de tres válvulas llamadas sigmoideas o semilunares, destinadas a cerrar la abertura de esos vasos. La pared del corazón del hombre está constituida por tres túnicas: El pericardio, membrana serosa que está en relación con las pleuras de los pulmones. El miocardio, formado de fibras musculares. El endocardio, membrana conjuntiva delgada que forma la capa interna del corazón.

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“El aparato circulatorio está formado por el corazón, los vasos arteriales y venosos y los capilares sanguíneos con un doble circuito cerrado: la circulación mayor y la menor”.19 La circulación menor parte del ventrículo derecho y va a los pulmones, transportando sangre venosa a través de las arterias pulmonares. En correspondencia con los capilares pulmonares, la sangre cede una parte de su anhídrido carbónico (CO2), se carga de oxígeno y vuelve a la aurícula izquierda a través de las dos venas pulmonares. La sangre que emana de la circulación de todo el organismo, ingresa por la aurícula derecha a través de las venas cava superior e inferior. Por la vena cava superior ingresa la sangre que procede de la cabeza y los brazos y por la cava inferior la sangre que proviene de la parte inferior y las piernas. Esta sangre se encuentra desoxigenada ya que ha dejado todo su oxígeno y nutrientes en el organismo. Entra por la aurícula derecha, atravesando la válvula tricúspide y de ahí entra en el ventrículo derecho y se conduce a los pulmones por la arteria pulmonar, pasando luego por la válvula pulmonar. Esta arteria es la única que lleva en su interior sangre venosa. La arteria pulmonar conduce la sangre a los pulmones en sus ramificaciones izquierda y derecha. La sangre desoxigenada vuelve a oxigenarse en los pulmones (intercambio gaseoso; cambia el anhídrido carbónico por oxígeno, enriqueciéndose), luego regresa por las cuatro venas pulmonares (dos izquierdas y dos derechas) recién oxigenada desde los pulmones a la aurícula izquierda. Estas son las únicas venas del organismo que transportan sangre con oxígeno y nutrientes. Ingresan al ventrículo izquierdo pasando por la válvula mitral y se dirige a la arteria aorta atravesando la válvula aórtica. La arteria aorta enriquecerá con la sangre oxigenada a todos los órganos y tejidos del cuerpo humano La circulación mayor parte del ventrículo izquierdo por la gran arteria aorta, que envía sangre a irrigar la cabeza y las extremidades superiores; luego nutre el hígado, por medio de la arteria hepática; el intestino, con la arteria mesentérica y los riñones con las arterias renales. Al final la aorta se divide en las arterias ilíacas, que irrigan las extremidades inferiores. La sangre venosa vuelve al corazón a través de la vena cava inferior, que recoge directamente la sangre procedente de las venas renales y hepáticas e indirectamente la sangre intestinal, que pasa primero a través del círculo portal y luego a través del hígado. El cerebro humano requiere un aporte interrumpido de oxígeno (O2) y glucosa (Glu), consumiendo 50 ml de O2 y 100 mg de glucosa por minuto para suplir sus necesidades energéticas básales.

En condiciones básales el sistema nervioso central (SNC) autorregula su flujo sanguíneo con valores de tensión arterial media entre 70 y 160 mm Hg. se define Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) como el volumen de sangre aportado a una masa de tejido dada, por unidad de tiempo. En situación de reposo el (FSC) es de 55 ml/100g/min, y el cerebro extrae 1/3 del O2 y 1/10 de la glucosa circulantes.

19 CHUSID J. “Neuroanatomía correlativa”18 ED, México D.F Ed, El Manual Moderno ,

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El Sistema Nervioso Central del hombre recibe el 20% del débito cardíaco. El flujo es transportado al encéfalo por cuatro troncos arteriales: dos arterias carótidas internas y dos arterias vertebrales. El cerebro es irrigado por dos tipos de arterias:

- Grandes arterias de conducción que se extienden desde la superficie inferior del

cerebro hacia las superficies laterales de los hemisferios, tronco encefálico y cerebelo

- Las arterias perforantes que se originan de las arterias de conducción y penetran al parénquima cerebral para irrigar áreas específicas. Existen interconexiones entre las arterias de conducción en el cuello a través de ramas musculares y en la base del cerebro a través de los vasos que conforman el polígono de Willis.

El Sistema carotideo irrigan la porción anterior del cerebro: la arteria carótida común derecha se origina a partir del tronco encefálico, mientras la izquierda nace directamente del arco aortico. Estos vasos ascienden por la porción lateral del cuello y de bifurcan a nivel del ángulo de la mandíbula, formando las arterías carótidas interna y externa. La arteria carótida interna ase dirige hacia la porción anterior del cuello sin ramificarse y luego penetra a través del canal carotiodeo en la base del cráneo. Continua su curso horizontalmente hacia delante a través del seno cavernoso y sale en la cara medial de la apófisis clinoides anterior perforando a la dura madre: luego, entra al espacio subaracnoideo atraviesa la aracnoides y gira hacia atrás hasta alcanzar la región de la sustancia perforada anterior en el extremo interno de la cisura lateral .Aquí se divide el las arterias cerebrales anterior y media.

A diferencia de la mayoría de las células del organismo, las neuronas carecen de capacidad de almacenamiento de energía, por tanto, necesitan un aporte constante de glucosa y oxígeno circulante. Esto explica las consecuencias graves que tiene una disminución considerable del flujo sanguíneo cerebral.

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2. DESCRIPCION DEL CASO CLÍNICO

Maria Asunción H.P. es una mujer adulta de 54 años de edad quien proviene de Río Blanco Veracruz, Maria Asunción tiene carga genética de diabetes Mellitus tipo II, es la menor de 8 hermanos, con una hermana con Diabetes Mellitus tipo 2, tabaquismo positivo durante 20 años consumiendo de 4 a 5 cigarrillos al día, alcoholismo ocasional y toxicomanías negativas.

Menarca a los 12 años, con un ritmo regular de 28 días con duración de tres días, Gesta 3, Partos 2, Abortos 1, Inicia su Vida Sexual Activa (IVS) a los 23 años con un solo compañero sexual.

Dentro de sus Antecedentes Personales Patológicos se le realizó Plastía de Hernia Hiatal en dos ocasiones con estenosis esofágica y Oclusión Tubaria bilateral (OTB) por embarazo ectopico, hace 32 años.

Inicia su padecimiento desde hace 2 años con episodios de cefalea holocraneana intensa 10/10 de tipo opresiva con una duración de 20 minutos que cedía con la ingesta de AINES, asintomática hasta hace 8 meses presentando cefalea bifontral opresiva que la despertaba espontáneamente acompañada de la disminución de la agudeza visual temporal derecha y náusea, sin relación con esfuerzo de intensidad de 8/10 acude con el oftalmólogo por disminución de la agudeza visual quien la refiere al hospital y ahí se le diagnostica un adenoma de hipófisis, del hospital de Veracruz es referida al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía donde acude al servicio de urgencias alerta y con motricidad completa, es ingresada el 15 de febrero de 2005 por el motivo de déficit visual posteriormente se le realiza una angiografía la cual mostró la existencia de un aneurisma en la Arteria Carótida Interna en el segmento supracloideo .

El 17 de Febrero del 2005 se le diagnostica un aneurisma gigante de la bifurcación de la Arteria Carótida Interna Derecha (ACID) ,la paciente es sometida a by pass, con déficit visual bilateral, hemianopsia temporal derecha y nasal izquierda, se somete a cirugía con clipajé de aneurisma izquierda ,se colocan 2 clips de carótida paraclinoidea izquierda no se realiza bypass

18 de Febrero del 2005 la paciente se encuentra en recuperación su estado de conciencia sigue alerta ,con habla normal, fuerza y sensibilidad conservada ,refiriendo disminución visual mayor a la previa cirugía en especial del ojo izquierdo refiriendo amaurosis en ese ojo ,persistiendo hemianopsia temporal derecha, en el preoperatorio hemianopsia homónima derecha.

Se le realiza control tomográfico que muestra presencia de sangre intraaneurismatica, el estudio panangiográfico con exclusión de la circulación, sin vasoespasmo.

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El 20 de Febrero del 2005 queda pendiente el tratamiento quirúrgico de un aneurisma hipofisiario superior derecho.

Posteriormente a esto siguió persistiendo el déficit visual por lo que se programa a otra cirugía para clipaje de aneurisma derecha sin embargo posterior al evento quirúrgico presentó déficit motor con hemiplejía izquierda por lo que se somete a una nueva intervención para retirar el clip y se realiza nuevamente angiografía la cual mostró aneurisma sacular a nivel del segmento cavernoso de la Arteria Carótida Interna Derecha (ACID) y es enviada a Terapia Intensiva.

El 2 de Mayo 05 la paciente se encuentra en la cama 406 de terapia intermedia por clipaje de aneurisma gigante supraclinoideo de ACID+clipaje de aneurisma del segmento de ACII +clipaje de aneurisma del segmento cavernoso ACID+hemiplejía izquierda y deterioro del estado de conciencia en estupor profundo.

Se somete a nueva cirugía para retiro de clip colocado horas antes del segmento cavernoso ACID.

El 4 de mayo del 2005 se somete a embolización de fístula dural y es sometida a craniectomia descompresiva por datos temprano de infarto extenso en Arteria Cerebral Media Derecha ( ACMD ) pasa a terapia intensiva estable y se maneja con tratamiento hipervolemia y hemodilución, no se maneja la hipertensión por aneurisma no clipado.

El 13 de mayo del 2005 es subida a 1er piso de neurocirugía en la cama 125 en estado de conciencia en estupor.

27 de mayo es valorada por médicos del Hospital Manuel Gea González perteneciente a la Secretaria de Salud para procedimiento de Gastrostomia.

30 de Mayo del 2005 se instala gastrostomia.

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3.- VALORACION 1.- Necesidad de oxigenación: Datos de Independencia Nariz simétrica, narinas permeables, mucosas orales con coloración uniforme, tráquea central y móvil, cuello simétrico, se palpa latido carotídeo sin masas ni protuberancias. Pulso regular, rítmico, no presenta ingurgitación yugular y no se palpa glándula tiroides.

Tórax de aspecto normal, No presenta tiraje intercostal sin deformidades torácicas, expansión torácica simétrica, FR: 20 por minuto, auscultación campos pulmonares bien ventilados, son papables los pulsos periféricos con amplitud normal y ritmicidad regular, llenado capilar 2 seg., coloración de la piel uniforme.

Datos de Dependencia: Tiene nebulizador continuo con Fi02 al 85% ,su presión arterial era de 130/90 mmHg y Frecuencia cardiaca de 72 x’ presenta incapacidad para expectorar secreciones por ella misma con abundantes secreciones espesas amarrillas reflejo tusígeno disminuido tabaquismo positivo durante 20 años de 4-5 cigarrillos al día. 2.- Necesidad de Nutrición e Hidratación: Datos de Independencia Talla: 1.64 Peso 67 Kg. Índice de Masa Corporal (IMC) es 29.41 Kg. /m2. Ingería una dieta variada, hábitos alimenticios realizaba 3 comidas al día, con carne los 7 días de la leche 6/7; huevo: 1/7; frutas: 7/7; verduras: 4/7, Bebía aproximadamente 2 lt de agua al día. Su hermana manifiesta que no es alérgica a algún alimento, no tenia dificultades para deglutir, y no utilizaba suplementos alimenticios, ni fármacos o substancias que redujeran el apetito, labios de tono rosado, simétricos, lisos y parcialmente hidratados ,encías rozadas, sin lesiones, lengua saburral en línea media, reflejo nauseoso presente ,alcoholismo ocasional, Cavidad oral: humedad normal, adóncia parcial en maxilar, el resto en regular estado de conservación, sin presencia aparente de infecciones Coloración de la piel es uniforme, turgencia de la piel, estado de las mucosas semihidratadas e integras, constitución endofermica. Cabello corto, lacio cano, limpio, sin pediculosis, buena implantación. Uñas de extremidades torácicas rosadas, textura lisa, cortas limpias, lisas, sin micosis ungueal.

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Datos de Dependencia: Con incapacidad para deglutir, por lo que fue necesaria la instalación de gastrostomía, la dieta que se le ministraba era ensure 5X1 con medición de residuo gástrico, pero posteriormente se le cambió la dieta a licuada para diabético ya que la glucemia capilar era de 203mg/dl. Presentaba un sobrepeso de acuerdo con su IMC, la familia manifiesta que durante su estancia en el hospital ha bajado de peso. Una semana antes de su egreso presento un peso de 64.800 kg y su IMC 24 3.- Necesidad de eliminación: Datos de Independencia: Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda).

Abdomen globoso, blando, depresible a la auscultación de los cuadrantes ruidos intestinales presentes y normales, a la palpación superficial no hay fascies de dolor, presenta evacuaciones de consistencia blanda solo en dos ocasiones fueron liquidas y cafés.

Datos de Dependencia

Sonda foley a derivación con volúmenes urinario altos y con reposición de líquidos al 50% al ser mayor sus volúmenes de 250ml /Hr y densidades de 1004-1007 color amarillo claro, el de 10 de junio se le retira sonda Foley realizándose ejercicios vesicales presentando micción espontánea. 4.- Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Datos de Independencia No se observan. Datos de Dependencia. La paciente presenta hemiplejía derecha por lo que no puede moverse por ella misma es totalmente dependiente del personal sanitario.

Movilidad reducida, hemiplejia izquierda, necesita ayuda para moverse en la cama., la fuerza muscular es de 4/5 del miembro toracico derecho.

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5.- Necesidad de descanso y sueño:

Datos de Independencia

Refiere la familiar que la señora Asunción tenía un patrón de sueño normal entre 6-7 hrs., por lo regular no tenía hora de siesta Duerme generalmente toda la noche y también por las mañanas aunque en ocasiones llega a presentar bostezos. Datos de Dependencia No se observan. 6.- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: Datos de Independencia. Antes de su enfermedad ella elegía su vestimenta de acuerdo a la temporada. Datos de dependencia. Ahora por su mismo padecimiento requiere apoyo total para cambiarse. 7.- Necesidad de termorregulación: Datos de independencia. La unidad de la paciente es apropiada para ella con un clima templado, con ventilación y limpia

Datos de dependencia

Presenta alteración de la temperatura corporal, llegando a un pico febril de 38.5

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8.- Necesidad de higiene y protección de la piel: Datos de independencia

Refiere la hermana de la señora Asunción que tenia un habito higiénico muy estricto ya que a diario se bañaba se realizaba cambio completo de ropa, presenta uñas de las manos y pies de consistencia firme, superficie lisa, brillantez y rosadas y cortas, cabello delgado, cano, limpio, presenta una herida quirúrgica en al cráneo que esta limpia sin signos de infección por el clipajé de aneurisma y por la craniectomía.

Datos de dependencia. No puede movilizarse por ella misma presenta hemiplejía izquierda y tiene una fuerza motriz de 4/5 en miembro toráxico derecho, la piel y mucosas están bien conservadas, se realiza baño diario de esponja y se dan constantes cambios de posición, se le realiza higiene bucal, se le dan masajes y se le lubrica la piel tiene un catéter en miembro superior derecho. 9.- Necesidad de evitar peligros: Datos de Independencia. La paciente vive con su esposo, y una hija, conocen medidas de seguridad para la prevención y que hacer en caso de accidentes, como son en incendios y sismo La unidad del paciente tiene buena iluminación y ventilación, el piso esta seco y limpio. Datos de Dependencia. Refieren que la paciente no realizaba controles de salud muy a menudo, tiene carga genética para diabetes Mellitus II, además tiene métodos invasivos un catéter en miembro superior derecho, y gastrostomia, presenta hemiplejia izquierda y amaurosis de ojo izquierdo.

10.- Necesidad de comunicarse:

Datos de Independencia

Estado civil casada desde hace 29 años, tiene el apoyo de su familia hermanos y esposo e hijas tenía buena comunicación dentro del núcleo familiar.

Datos de Dependencia La paciente presenta afasia, pero a diario la visitan sus familiares (esposo, hijas, hermanas) y le hablan constantemente y la apoyan de esa manera ella se ve mas lúcida y despierta cuando están junto a ella.

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11.- Necesidad de creencias y valores:

Datos de Independencia.

Su familia es católica, pero no practicante de la religión, sus creencias no les han generado problemas, el principal valor para ellos es la salud, la vida y la honestidad, no se observa ningún indicativo de sus creencias.

Datos de Dependencia: No se observa. 12.- Necesidad de trabajar y realizarse: Datos de Independencia Ella estaba satisfecha de lo que había logrado hasta hoy se sentía totalmente realizada ya que se desempeñaba como docente de enfermería, y fue enfermera quirúrgica e intensivista por 10 años.

Manifiesta su hermana que la señora Asunción estaba muy satisfecha por sus logros a nivel profesional y personal ya que esta casada con 2 hijas y tiene 3 nietos además de tener amistades que la aprecian, y sus alumnas.

La familia manifiesta tener ganas de volver a casa y estar un poco más tranquilo ahí con su hermana, aunque dice que en el hospital la atienden muy bien.

Datos de dependencia

Debido al mismo padecimiento de la señora Asunción no puede realizar sus actividades cotidianas de la vida diaria.

13.- Necesidad de realizar actividades recreativas: Datos de Independencia. Era una persona muy sociable, alegre y muy trabajadora pero los fines de semana a veces le gustaba pasear.

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Datos de Dependencia. La señora Asunción no realizaba ejercicio, no tenía ninguna actividad de recreo, ya que la mayor parte de su tiempo se la pasaba en su trabajo y llegaba a su casa directamente a descansar. Ahora permanece dentro de su unidad acostada y sin poder realizar alguna actividad. El profesional de rehabilitación le realiza ejercicios pasivos. 14.- Necesidad de aprendizaje: Datos de Independencia. Su grado de estudios fue la licenciatura, no tenía ningún problema físico ni cognitivo para el aprendizaje de algo nuevo, utilizaba constantemente las fuentes para el aprendizaje La familia conoce sobre el diagnóstico de la señora Asunción y muestran interés por recibir más información así como de aprender técnicas asistenciales para el cuidado y así poder cubrir la mayoría de las necesidades de la paciente. Datos de Dependencia: Su hermana se muestra nerviosa y tiene temor ante la nueva situación ya que manifiesta verbalmente tener miedo y angustia por no saber como va a brindarle los cuidados a su hermana cuando se egresada del hospital.

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4. DIAGNÓSTICOS

NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

- PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFECTIVA RELACIONADO CON CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL ALTA MANIFESTADO POR ESTUPOR.

- ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON DESEQUILIBRIO, VENTILACIÓN

PERFUSIÓN MANIFESTADO POR DISNEA.

- LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS RELACIONADA CON PRESENCIA DE VÍA AÉREA ARTIFICIAL MANIFESTADA POR LA INCAPICIDAD PARA EXPECTORAR LAS SECRECIONES

- RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFÉRICA RELACIONADO CON INQUIETUD.

NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRTACION

- DESEQULIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO RELACIONADO CON INGESTA DE NUTRIENTES SUPERIOR A LAS NECESIDADES METABÓLICAS Y DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD FISICA MANIFESTADO POR INDICE DE MASA CORPORAL DE 29.41 KG/M2.

- RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS RELACIONADO CON POLIURIA.

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NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

- RIESGO DE ESTREÑIMIENTO RELACIONADO CON LA AUSENCIA DE ACTIVIDAD FISICA

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA

- DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA RELACIONADO CON AFECTACION NEUROMUSCULAR (HEMIPLEJIA IZQUIEDA MANIFESTADO POR LA INCAPACIDAD DE MOVERSE POR ELLA MISMA.

NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

- DETERIORO DEL PATRON DE SUEÑO RELACIONADO CON RUIDOS EXTERNOS MANIFESTADO POR BOSTEZOS.

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NECESIDAD DE TERMORREGULACION

- HIPERTERMIA RELACIONADA CON PROCESO INFECCIOSO MANIFESTADA POR TEMPERATURA CORPORAL DE 38. 5º C.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

- DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO/HIGIENE/VESTIRSE RELACIONADO CON CON DETERIORO

NEUROMUSCULAR Y MUSCULOESQUELETICO MANIFESTADO POR DEPENDENCIA EN LA MOVILIDAD E INCAPACIDAD PARA BAÑARSE Y VESTIRSE POR ELLA MISMA.

- RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL RELACIONADO CON HIGIENE ORAL INEFICAZ.

- RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON ALTERACION EN EL ESTADO DE

CONCIENCIA E IN MOVILIDAD - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA EN RELACIÓN CON IRRITACIÓN CONSTANTE POR

ORINA Y HECES FECALES.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

- RIESGO DE ASPIRACIÓN RELACIONADO CON REFLEJOS TUSÍGENO Y NAUSEOSO DEPRIMIDOS Y MANEJO INADECUADO DE SECRECIONES BRONQUIALES.

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NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

- DETERIORIO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL, RELACIONADO CON AFECCIÓN NEUROLOGICA A NIVEL DE CARÓTIDA INTERNA Y CEREBRAL MEDIA MANIFESTADO POR AFASIA MOTORA.

- RIESGO DE DFETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL RELACIONADO A DEFICIENCIA VISUAL Y DAÑO

NEUROLÓGICO.

NECESIDAD DE REALIZAR ACTIVIDADES RECREATIVAS

- DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS RELACIONADO CON INMOVILIDAD MANIFESTADO POR AUSENCIA DE PASTIEMPOS DURANTE LA HOSPITALIZACION.

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DIAGNÓSTICO

DE ENFEERMERIA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFECTIVA RELACIONADA CON EVENTO ISQUÉMICO Y PRESIÓN ARTERIAL ALTA MANIFESTADA POR ESTUPOR La reducción de la perfusión cerebral puede producir signos de deterioro del estado mental, dando lugar a agitación y confusión y progresivamente llegar hasta el coma.

OBJETIVO

La señora Asunción mantendrá una perfusión cerebral efectiva.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

- Evaluar cada

dos horas el nivel de conciencia.

- Vigilar

diámetro, tamaño y reacción pupilar.

- Vigilar el

patrón respiratorio.

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFÍCA

- La conciencia es la noción que tenemos de las sensaciones, pensamientos y sentimientos que se experimentan en un momento determinado. Es la comprensión del ambiente que nos rodea y del mundo interno a los demás.

- Las anormalidades en el diámetro y reacción pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión cerebral. El reflejo foto motor a través de la contracción o dilatación del iris depende del grado de luminosidad existente y su función es comandada por grupos musculares inervados por diferentes ramos nerviosos craneanos., los cambios pupilares pueden indicar pueden indicar presión en el tronco encefálico mas lento al principio para aumentar posteriormente y compensar la hipoxia.

- El patrón respiratorio varia según donde sea

el deterioró, la respiración de cheyne-stokes (amento graduado seguido de descenso gradual y luego periodo de apnea)es indicativo de lesión bilateral de ambos hemisferios, parte superior del puente, mescencefalo, hiperventilación neurógenica central (hiperpnea mantenida y regular con inspiraciones y espiraciones forzadas, asociadas con alcalosis respiratoria indica lesión parte inferior de cerebro medio ,parte superior puente, respiración apnéusica inspiración jadeante prolongada seguida de espiración breve e ineficaz indica lesión porción media del puente porción inferior

La necesidad de oxigenación es una de las más importantes ya que por medió de la circulación se transporta gran cantidad de nutrientes y oxigeno, a los tejidos y órganos vitales como cerebro etc, y el organismo de esta manera pueda funcionar adecuadamente.

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- Monitorear

presión arterial cada dos horas.

- Ministrar

medicamentos antihipertensivos

-Captopril 25 mg c/8 hrs. - Prazocin 1 mg cada 24 - Nimodipino 60mg c/4hrs - Ministrar

ablandadores de heces o laxantes (Milpar) PRN

puente. - Respiración atáxica respiración

completamente irregular, qué progresa típicamente hacia la apnea su lesión se localiza en la médula.

- La TA esta determinada por dos factores

principales, la cantidad de sangre que circula, y el calibre de las arterias por las que circula.

- Los hipotensores son agentes que producen

descenso de la presión arterial. - Captopril, inhibe competitiva la enzima

convertidora de angiotensina I (ECA), resultando una disminución de la velocidad de conversión de angiotensina I en angiotensina II, la cual es un potente vasoconstrictor.

- Prazosina está indicado en el tratamiento de la hipertensión esencial (primaria) de todos grados y en la hipertensión secundaria de todos grados y de diversa etiología, produce una disminución en la resistencia vascular periférica total.

- Nimotop esta indicado en la profilaxis y el

tratamiento de los déficits neurológicos isquémicos consecutivos al espasmo arterial cerebral por hemorragia subaracnoidea de etiología aneurismática, pasa a través de la barrera placentaria y hematoencefálica, con una buena penetración al tejido cerebral.

- Un laxante, es un fármaco que promueve o

facilita la evacuación del intestino se utiliza para tratar el estreñimiento, desarreglo en que las heces son duras y la evacuación intestinal se produce con poca frecuencia. Los laxantes estimulan e incrementan el movimiento intestinal

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- Mantener la

cabeza y cuello alineados.

- Mantener un

entorno tranquilo, silencioso, alrededor de la señora Asunción.

(peristalsis). - Se debe mantener una alineación de la

cabeza y cuello para impedir la compresión de la vena yugular ya que puede inhibir el retorno venoso y producir un aumento de la PIC.

- Estas medidas favorecen el reposo y

disminuyen la estimulación lo que ayuda evitar la elevación de la Presión Intracraneala (PIC)

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EJECUCIÓN Se calculó la PAM para asegurar de esta forma un adecuado flujo sanguíneo cerebral, se valoró el patrón respiratorio cada 2 horas, se ministraron medicamentos y se utilizó ante todo la regla de oro. Entre los instrumentos que se utilizaron para poder realizar las intervenciones : - Baumanómetro. - Estetoscopio. - Lámpara. - Mortero. - Jeringa asepto. - Agua de irrigación.

EVALUACIÓN

La señora Asunción no sufrió un deterioro rostro caudal durante toda su estancia hospitalaria demostró gran mejoría de un estado de conciencia de somnolencia hasta un estado de alerta y con las intervenciones llevadas acabo de esta manera se aportó suficiente 02 y con los medicamentos preescritos los antihipertensivos se mantuvo en parámetros aceptables la presión arterial y de esta forma se aseguró un adecuada perfusión cerebral ya que la paciente no presentó cambios en su estado de conciencia ni pupilar.

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DX DE ENFERMERÍA

DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO RELACIONADO CON DESEQUILIBRIO VENTILACIÓN PERFUSION MANIFESTADO POR DISNEA

Para que el pulmón funcione adecuadamente no basta con que la ventilación ( proceso que lleva el aire inspirado al alvéolo donde se realizan los intercambios gaseosos con la sangre) total sea normal sino que también es necesario que cada unidad alvéolo capilar lo haga adecuadamente

El desequilibrio entre la relación entre ventilación / perfusión es la causa mas frecuente de hipoxemia, es el aspecto más importante del intercambio gaseoso y puede ser causa de

OBJETIVO

La señora Asunción se adaptará paulatinamente a una Fi02 ambiental 21%


- Administrar oxígeno

con Fi02 al 85% a través de una mascarilla facial.

- Vigilar la Saturación de

02 mediante oxímetro de pulso.

- Valorar frecuencia

respiratoria cada 4 hrs. - Auscultar ruidos

respiratorios cada 4 hrs.


- El Fi02 atmosférico es del

21% el oxígeno se proporciona a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar con el objetivo de tratar la hipoxemia.

- La saturación de oxígeno

es la medida del porcentaje de 02 combinado con la hemoglobina comparado con la cantidad total que puede transportar el valor normal es de 90-100 % el grado de saturación resulta importante para determinar la cantidad de oxígeno disponible que llega a los tejidos.

- La respiración

normalmente es un proceso pasivo, controlado involuntariamente por el centro respiratorio del tronco del encéfalo.

- Para mantener la

permeabilidad de la vía aérea es necesario que no exista nada en los conductos respiratorios que obstaculicen el paso del aire.

- Los sonidos respiratorios

o pulmonares están

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retención de CO2.

- Proporcionar oxígeno

humificado manteniendo el nivel del agua del nebulizador en el límite superior.

- Darle de posición de

semifowler a 45 º.

presentes en toda el área torácica que se extiende hasta por encima de la clavícula y parte inferior de la caja torácica

- El oxigeno húmedo

favorece el reblandecimiento de las secreciones esto licuará las secreciones por lo tanto su fácil expulsión.

- Las posiciones de

semifowler o de pie favorecen la contracción del diafragma, permitiendo de esta forma la expansión pulmonar durante la inspiración.

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EJECUCIÓN

Se fue reduciendo de manera gradual la Fi02 que estaba en un 85% a un 60% después hasta un 45% hasta llegar a un Fi02 del 21%. Se le retiró la mascarilla y se mantuvo en vigilancia la Sat02.

EVALUACIÓN

El objetivo no se cumplió en su mayoría ya que la intención era que la paciente ya no fuera dependiente del nebulizador y ventilara por ella misma sin embargo se mantuvo con este tratamiento.

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DIAGNOSTICO DE

ENFEERMERÍA

LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VIA AEREA EN RELACION CON LA LAPRESENCIA DE VIA AEREA ARTIFICIAL MANIFESTADA POR LA INCAPICIDAD PARA EXPECTORAR LAS SECRECIONES

OBJETIVO

Mantener las vías respiratorias permeables durante toda su estancia hospitalaria de la señora Asunción.


- Aspirar

secreciones cada que sea necesario.

- Valorar la

función respiratoria y tipo de respiración cada 4 horas.

- Elevar la

cabecera de la cama a 30º

- Auscultar cada

4 hrs. campos pulmonares en busca de ruidos anormales.

- Mantener una

buena hidratación.

- Ministrar

nebulizaciones con salbutamol

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFÍCA - Las vías respiratorias deben estar libres

de cualquier obstáculo para así asegurar una correcta ventilación. La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones tráqueo bronquiales a nivel oro faríngeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias.

- La velocidad, profundidad y el ritmo

de los movimientos de la ventilación indican la calidad y eficiencia de la ventilación.

- Favorece la expansión pulmonar. - Los ruidos normales de la respiración

se generan en las vías aéreas centrales o proximales y que se transmiten filtrados hacia las zonas periféricos. Estos ruidos normales se pueden dividir en: ruidos traqueal, bronquial, broncovesicular y murmullo pulmonar.

- Una hidratación adecuada ablanda las

secreciones además de evitar la hipovolemia

- La nebulización permite la

administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento

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cada 12 horas. - Cambios de

posición cada 2 horas.

mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. salbutamol es un broncodilatador su mecanismo de acción consiste en la activación de los receptores pulmonares que relajan el músculo liso bronquial y disminuyen la resistencia de las vías respiratorias. Se tienen pruebas que sugieren que los agonistas beta-adrenérgicos pueden suprimir la descarga de leucotrienos e histamina desde los mastocitos del tejido pulmonar, también fomentan la función mucociliar y disminuyen la permeabilidad microvascular.

- La inmovilidad contribuye a que se

produzca éstasis de secreciones y posibles neumonías y atelectasias, los cambios de posición favorecen a aumentar la expansión pulmonar y la capacidad de eliminar las secreciones.

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EJECUCIÓN Por el estado neurológico de la paciente ella no podía expectorar las secreciones y estas se le acumulan pudiendo éstas bloquear el paso de O2 y la salida de C02 en estos casos cuando la paciente no coopera y no permite la aspiración de las secreciones es necesario la colocación de una vía aérea oro faríngea y así mantener una vía aérea libre de secreciones.

EVALUACIÓN

Durante toda su estancia hospitalaria y antes del alta la señora Asunción estuvo libre de secreciones.

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DIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍA

RIESGO DE DISFUNCIÓN NEUROVASCULAR PERIFERICA RELACIONADO CON INQUIETUD. La obstrucción arterial periférica se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente hipo perfusión, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulación.

OBJETIVO La señora Asunción demostrará de una forma continua pulsos periféricos palpables.


- Valorar y

evaluar el estado neurovascular por lo menos cada 4 horas

a) Color y

temperatura de la piel.

b) Tiempo de

llenado capilar.

c) Valorar pulsos periféricos.

- Vigilar

parálisis o movilidad reducida del Miembro torácico derecho.

- Vigilar la

presión que ejerce la sujeción sobre los vasos y nervios.


- La valoración frecuente previene complicaciones como la asfixia, la lesión cutánea o el deterioro de la circulación.

- La palidez de la porción distal de la extremidad seguida de cianosis (coloración azul de la piel es causado por una oxigenación insuficiente).

- El llenado capilar monitorea la perfusión tisular (volumen de sangre que fluye al tejido)

- Los pulsos informan acerca del ritmo cardiaco, del volumen y carácter del mismo.

- Al observar continuamente la sujeción se puede evitar que este comprima la arteria, y de esta manera evitar que disminuya el riego sanguíneo.

- Proporciona oportunidad para cambiar al paciente de posición y llevar cabo el movimiento completo.

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- Informar a los

familiares el por que de la sujeción en el brazo derecho de la señora Asunción.

- Quitar sujeción

cada día por turno y realizar movilizaciones fiolisógicas.

- La información disminuye el temor y facilita su colaboración, además de promover seguridad a los familiares.

- Proporciona oportunidad para cambiar al paciente de posición y llevar a cabo el movimiento completo.

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EJECUCIÓN Se observo el estado neurovascular periférica en miembro torácico derecho, se comparo el llenado capilar así como la temperatura y coloración de ambas extremidades torácica, se le informo a los familiares el por que era necesario la sujeción en ese miembro además se les explico que cuando estuvieran ellos con la señora Asunción podían retirarle la sujeción.

EVALUACIÓN No hubo trastornos neurovasculares en el MTD de la señora Asunción.

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DIAGNOSTICO DE

ENFEERMERÍA DESEQULIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO RELACIONADO CON INGESTA DE NUTRIENTES SUPERIOR A LAS NECESIDADES METABÓLICAS Y DISMINUCIÓN DE LA ACTIVIDAD FISICA MANIFESTADO POR INDICE DE MASA CORPORAL DE 29.41 KG/M2. El sobrepeso y la obesidad son la excesiva acumulación de tejido adiposo (grasa) suficiente para alterar la salud de la persona. Cuando un individuo come más de la cuenta, el exceso de calorías se deposita como triglicéridos en las células grasas del tejido adiposo

OBJETIVO La señora Asunción disminuirá de peso de manera gradual hasta conseguir su peso ideal en el transcurso de hospitalización.


- Pesar a la señora Asunción por lo menos 1 vez por semana.

- Verificar que

la dieta sea la preescrita.

a) Licuada para diabético.

b) Alta en fibra. c) Baja en

calorías. - Iniciar dieta

preescrita


- El peso es una de las medidas antropométricas e evalúa del estado nutricional, Mide la masa corporal total de un individuo.

- La dieta es el conjunto de sustancias que se ingieren y que permiten mantener un adecuado estado de salud. Una dieta cuantitativamente equilibrada es cuando aporta la energía adecuada, permite el mantenimiento o lograr el peso ideal aportando todos los nutrientes (los nutrientes son toda sustancia contenida en los alimentos y que son necesarios para vivir y mantenimiento de la salud.

- Una caloría es una unidad de calor que expresa la capacidad de producir energía que tiene un alimento.

- La fibra incrementa la cantidad de heces, facilita el paso de los desechos por los intestinos absorbiendo simultáneamente el agua de los vasos sanguíneos adyacentes, proceso por el cual se ablanda y facilita la evacuación, previniendo el estreñimiento, mejora la absorción de los nutrientes por parte del intestino así como su paso a la corriente sanguínea; al reducir disminuye la velocidad de absorción de los hidratos de carbono de los alimentos ingeridos, evita elevaciones bruscas del nivel de glucosa en

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- Tomar glicemia capilar por turno.

- Elevar

cabecera de la cama en semifowler.

- Verificar por

auscultación que la sonda este en estomago o aspirar una pequeña cantidad de contenido gástrico.

- Medir el contenido gástrico en cada toma.

- Auscultar

sonidos intestinales cada 4 horas.

sangre la absorción de las grasas digeridas se reduce ligeramente el nivel del colesterol.

- La glucometria mide la cantidad

de glucosa de una muestra de sangre tomada por punción de un dedo (sangre capilar).

- La posición de semifowler contribuye a prevenir la regurgitación del alimento.

- Una posición adecuada de la sonda naso gástrica evitara una bronco aspiración ya que esta puede deslizarse hacia pulmón, el estomagó nunca esta vació, siempre contiene una pequeña cantidad de jugo gástrico.

- Las cifras superiores a 100 cc es posible que cause vómitos y por tanto riesgo de aspiración, sobre todo en enfermos con mal estado de conciencia o en coma.

- La peristalsis es una serie de

contracciones musculares rítmicas y coordinadas que ocurren a todo lo largo del tracto gastrointestinal, la peristalsis es un proceso automático y vital que moviliza los alimentos a través del tracto digestivo, moviliza los líquidos de un lugar a otro, se puede sentir y auscultar en el abdomen durante el tránsito de gases.

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- Verificar la temperatura de la dieta.

- Administrar la alimentación ensure o dieta licuada por vía enteral (SNG.) durante 5 horas.

- Vigilar datos posibles de desnutrición:

a) Disminución de peso.

b) Hundimiento de

globo ocular. c) Disminución de la

turgencia de piel.

- Al terminar la alimentación permeabilizar con agua la sonda nasogástrica después de la ministración

- Al pasar la dieta a una temperatura adecuada evita en la persona escalofríos, calambres abdominales y diarrea.

- El Ensure es una fórmula enteral completa y equilibrada con alto aporte energético, alta concentración de proteína de alto valor biológico aporta todos los nutrimentos que el ser humano requiere y en las proporciones adecuadas. Por su alta concentración de energía puede cubrir los requerimientos de personas que necesitan dietas hipercalóricas y con mayor concentración de proteínas.

- La nutrición es la obtención de nutrientes que hay en los alimentos mediante procesos físicos y químicos para hacerlos llegar a a todas la células del organismo.

- La formulada acumulada que permanece en el tubo puede causar bloqueo de la SNG (sonda nasogástrica): el lavado deja agua en la sonda y esto ayuda a conservar la permeabilidad.

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de la dieta y medicamentos.

- Evitar la

entrada de aire por la Sonda Nasogatrica.

- El irrigar la sonda al terminar de pasar la alimentación con agua evita la obstrucción de la sonda nasogástrica.

- La ausencia de aire evita la distensión y malestar estomacal.

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EJECUCION

Se tomo dextrostix prepandiales para llevar un control de la glicemia capilar a través de tiras reactivas, cuando los niveles de glicemia fueron superiores y llegaron hasta los 203 mg/ dl se aviso al medico, indicando cambio de dieta licuada para diabético.Se valoro el índice de masa corporal (IMC) de la paciente, se ausculto que el peristaltismo fuera funcional y que no existiera una disminución de peso acelerado, sé hizo la medición del residuo gástrico con una jeringa asepto antes de adminístrale su alimentación, además de que se peso antes del alta y se valoro nuevamente con el IMC (Índice de Masa Corporal)

EVALUACION Durante toda la hospitalización la señora Asunción tolero adecuadamente la dieta no se observaron datos de desnutrición Disminuyo de forma gradual su sobrepeso 64.800 Kg. con un IMC 24 normal y no presento residuos mayores de 100 cc

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS RELACIONADO CON POLIURIA

OBJETIVO

La señora Asunción mantendrá un aceptable estado hídrico.


- Medición de volumen urinario cada hora.


- El riñón es una de las primeras vísceras que sufre el racionamiento del flujo sanguíneo cuando es escaso y es también la última en recuperarse de las consecuencias de la hipovolemia. La hipo perfusión renal se acompaña de una baja en la filtración glomelular y ésta, a su vez, de un descenso en la excreción. Por tanto, la excreción urinaria o diuresis es una manera de medir la perfusión renal e, indirectamente, la de las demás vísceras, es decir, el flujo esplácnico. Si la diuresis es normal, se asume que el riñón está bien prefundido y en consecuencia, el flujo esplácnico es adecuado. En el adulto la diuresis normal es de 30 -40mL/h. Si el riñón no sufre patología, las cifras inferiores a 30 mL/h indican hipovolemia, y cifras superiores a 80mL/h indican hipervolemia, generalmente por administración exagerada de líquidos se administran demasiados líquidos

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- Medir densidad urinaria cada 4 hrs.

- Toma de muestras sanguíneas para medir electrolitos séricos Na (sodio) y K (potasio).

- Valorar el estado de piel y mucosas cada 4 horas.

por cualquier vía, el sistema circulatorio puede ser sobrecargado y colapsarse.

- La densidad urinaria es la capacidad de los riñones para diluir y concentrar la orina, una densidad disminuida indicara incapacidad de los riñones para excretar solutos a la orina va a ser menos densa y con mas solutos. Una densidad aumentada orina será más concentrada por una disminución de líquidos por fiebre, vomito o diarreas. DU normal: 1.003-1.030.

- Las causas más frecuentes de deshidratación, como la sudoración excesiva, los vómitos y la diarrea, provocan una perdida de electrolitos especialmente de sodio y potasio, además de agua.

- El valorar oportunamente una disminución de la turgencia de la piel ya sea en dorso y abdomen, permite detectar y corregir oportunamente la

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- Reponer líquidos al 50% por gastrostomia cuando la diuresis fuera mayor de 250 ml/hr.

- Administrar solución fisiológica 1000 al 0.45% cada 8 horas.

deshidratación ya que es un signo avanzado de deshidratación.

- La reposición de

líquidos mantiene un balance normal y previene el déficit .La terapia de mantenimiento se da para reemplazar tanto las perdidas normales como las excesivas.

- Las soluciones hipotónicas ejercen menor presión osmótica que la que se encuentra en el plasma sanguíneo, provoca que las células se distiendan, se distribuyan a través del agua corporal total .Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. Solo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulación, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose C02 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio, su administración queda prácticamente limitada a tratamiento de

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- Realizar balance entre aporte y pérdidas dentro del turno.

- Ministrar (vasopresina) ADVP 2 disparos en cada fosa nasal cada 24 hrs.

alteraciones electrolíticas (hipernatremia).

- El balance de líquidos esta regulado a través del riñón, los pulmones, la piel y glándulas suprarrenales, la hipófisis y el tracto gasroinestinal a través de las ganancia y pérdidas del agua que se originan diariamente Es necesario un estricto control de líquidos por medio de un control estricto de goteo para evitar una sobrecarga de líquidos o una deshidratación.

- La vasopresina (también llamada hormona antidiurética) Sus efectos antidiuréticos se deben a que estimula la reabsorción del agua en los túbulos renales. La vasopresina produce una contracción de los músculos lisos del tracto digestivo y de los lechos vasculares. Sus efectos constrictores son mayores en arteriolas y capilares que en las venas o arterias de gran calibre. La constricción producida por la vasopresina no es antagonizada por los agentes bloqueantes adrenérgicos ni por la denervación simpática.

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EJECUCIÓN

Se midió con una probeta graduada la diuresis cada hora o dos horas así como se observó las características de esta y con un densímetro se midió la densidad urinaria, y reponía líquidos por medio de una solución fisiológica o por medio de la gastrostomía, al final de cada turno se hacia el balance entre pérdidas e ingresos así como las perdidas insensibles.

EVALUACIÓN Tras las intervenciones se logró que la señora Asunción no presentara deshidratación se mantuvo en un equilibrio electrolítico del Na que llegaba a parámetros normales 137mEq/l pero luego subía hasta 158mEq/l

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DIA GNOSTICO DE ENFERMERÍA

RIESGO DE ESTREÑIMIENTO RELACIONADO A AUSENCIA DE ACTIVIDAD FISICA El estreñimiento se debe a una menor parálisis debido a la inmovilidad y disminución de la ingesta de líquidos y fibra.

OBJETIVO

La señora Asunción mantendrá su patrón normal de eliminación intestinal

INTREVENCIONES DE ENFERMERÍA

- Obtener información sobre el patrón de eliminación habitual de la señora Asunción.

- Ministrar líquidos preescritos por vía endovenosa.

- a) solución salina al o.45% de 1000cc p(8 hrs.

- Proporcionar por Sonda Nasogástrica una dieta rica en fibra.

- Realizar masaje abdominal cada 4 horas.

- Informar al médico y solicitar la administración terapéutica de laxantes cuando sea necesario.


- Los patrones de

eliminación vesical e intestinal varían gradualmente entre individuo y otro.

- Los líquidos favorecen el peristaltismo, evitando así la presencia de estreñimiento.

- Una dieta alta en fibra proporciona una mejor eliminación siempre y cuando no se suspenda la ingesta de líquidos.

- El masaje abdominal mejora el estreñimiento, elimina gases y tonifica los intestinos estos deben realizarse en sentido de las agujas del reloj.

- Los ablandadores fecales impiden el estreñimiento y el esfuerzo que inicia la maniobra de vasalva (aumenta la PIC)

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- Realizar ejercicios pasivos cada 4 horas.

deteriora el retorno venoso al comprimir venas yugulares.

- Las ventajas que obtiene el paciente con los ejercicios pasivos, mejora el tono muscular y su función y también la función gastrointestinal y urinaria.

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EJECUCIÓN

Debido a que la paciente no podía movilizarse por ella misma se le realizaron cambios de posición y ejercicios pasivos, y se le proporciona una dieta rica en fibra por SNG todo esto para evitar presencia de fecalomas.

EVALUACIÓN La paciente mostró un patrón de eliminación normal no tuvo problemas gastrointestinales llegó a presentar 2 evacuaciones líquidas por cambio de la dieta.

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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA RELACIONADO CON AFECTACIÓN NEUROMUSCULAR (HEMIPLEJIA IZQUIERDA HEMIPARESIA DERECHA MANIFESTADO POR LA INCAPACIDAD POR MOVERSE POR ELLA MISMA. La inmovilidad prolongada y el deterioro de la función neurosensorial pueden producir contracturas permanentes.

OBJETIVOS

- La señora Asunción incrementará la movilidad en su cama. - La familia adquirirá las habilidades necesarias para su movilización.


- Mantener bien alineado el cuerpo.

- Realizar ejercicios pasivos junto con la terapeuta y la familia.

- Colocar los miembros inmovilizados en posición funcional

- Colocar tenis

para evitar la deformidad en pies.

- Movilizar a la paciente cada dos hrs.

- Elaborar un programa de rehabilitación que mejore la movilidad y la actividad.


- El mantener la estabilidad del cuerpo y la alineación del mismo, facilita el bienestar y evita contracturas.

- Los ejercicios pasivos de arco de movimiento conservan la movilidad articular y la circulación.

- El mantener a 90°.evita el pie equino (caído).

- La movilidad óptima promueve la fuerza muscular, mejora la circulación y reduce las contracturas.

- Los ejercicios mantienen el tamaño y el tono muscular previenen la desmineralización del hueso, mantienen el grado de movimiento articular y promueven el retorno del flujo sanguíneo hacia el corazón, ejerciendo

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- Ministrar clexane 40mg por vía SC cada 24 horas.

- Colocar medias de compresión antitromboticas.

presión muscular sobre las venas.

- La enoxaparina sódica es una heparina de bajo peso molecular, utilizado como profilaxis de enfermedad tromboembólica venosa, en particular cuando puede estar asociada a cirugía ortopédica o general. Profilaxis de trombo embolismó venoso en pacientes confinados a la cama debido a enfermedad aguda, Tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP), con o sin tromboembolismo pulmonar.

- Las medias elásticas antiembolia ayudan a prevenir trombosis venosa profunda y embolia pulmonar ya que comprimen las venas superficiales de las piernas y el músculo soleo: esto aumenta el retorno venoso, porque desplaza la sangre hacia el sistema venoso profundo, en lugar de permitir qué se acumulé y forme coágulos.

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EJECUCIÓN

Las intervenciones se llevaron acabo y la señora Asunción no permaneció en una sola posición durante el turno se le realizaron diferentes cambios de posición, su familia le realizaba ejercicios pasivos y no se mostró deformidades en miembros pélvicos, se colocaron medias antitrombóticas y se valoraba si existía compromiso neurovascular.

EVALUACIÓN La señora Asunción incrementó el grado de movilidad en cama.

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DETERIORO DEL PATRON DE SUEÑO RELACIONADO CON RUIDOS EXTERNOS MANIFESTADO POR BOSTEZOS.

Es a través del sentido auditivo que el sueño puede verse perturbado más fácilmente.

OBJETIVO

La paciente mejorará paulatinamente su patrón de sueño


- Mantener un entorno tranquilo.

- Mantener la cama de la señora Asunción limpia, seca y confortable.

- Promover la comodidad y seguridad de la señora Asunción.

- Mantener continuamente en una posición cómoda.


- El sueño es una necesidad básica, si las pautas, observadas a esto son ademadas propiciara al bienestar.

- El confort comprende, mantener una postura adecuada, una cama limpia y provoca en la paciente sensación de higiene y bienestar.

- Un ambiente tranquilo favorece el descanso y comodidad.

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EJECUCIÓN

Se implementó y se llevó a cabo el cambio de ropa de la cama, se mantuvo seca y sin arrugas, se evitó lo mas posible hacer ruidos y manipulaciones innecesarias que pudieran perturbar el sueño de la señora Asunción se le dieron cambios de posición observando que estuviera en una posición cómoda.

EVALUACIÓN La paciente tuvo mejoría en su patrón de sueño ya que los bostezos fueron menos frecuentes.

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HIPERTERMIA RELACIONADA CON PROCESO INFECCIOSO MANIFESTADA POR TEMPERATURA CORPORAL DE 38.7 º C La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo centro regulador de la temperatura donde se encuentran pequeñas agrupación de neuronas termo sensitivas cerca al piso del tercer ventrículo. Cuando es estimulada por pirógenos endógenos, que actúan directamente. Otros mediadores como la prostaglandina E, y la serotonina también pueden ejercer su acción en el hipotálamo.

Los pirógenos exógenos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.

OBJETIVO

La señora Asunción mantendrá una temperatura dentro de los parámetros normales.


- Toma de la temperatura corporal cada hora.

- Control de ingresos y


- El centro regulador de la temperatura se encuentra en el hipotálamo, consta de 2 centros y actúa como termostato: el hipotálamo anterior rige la pérdida de calor a través de la vasodilatación de la piel y sudoración cuando se eleve la temperatura del organismo. El hipotálamo posterior se encarga de la concentración del calor, así, como de producir más calor cuando la temperatura del organismo desciende mediante una vasoconstricción; el paciente nos refiere que siente frío y comienza a tener escalofríos.

- El calor excesivo produce la

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egresos.

- Medir diuresis cada hora.

- Ministrar medicamentos preescritos paracetamol 1 gr. cada 8 hrs.

perdida de agua y de minerales lo cual, además de conllevar a la deshidratación corporal, sé manifiesta físicamente en forma de calambres y agotamiento.

- Paracetamol es útil para reducir la fiebre y en la analgesia temporal de algias menores, dolores y malestares asociados Controla eficazmente la fiebre a través de su acción sobre el centro termorregulador, ofrece un efecto analgésico eficaz en el tracto gastrointestinal, deprimiendo selectivamente las vías del dolor, el paracetamol es inhibidor débil de la biosíntesis de las prostaglandinas, aunque algunas pruebas sugieren que puede ser más efectivo contra las enzimas del SNC

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- Tomar muestra para hemocultivo, urocultivo y secreciones bronquiales.

que las de la periferia, esto puede explicar en parte su bien documentada capacidad para reducir la fiebre (acción central) y para inducir analgesia, la actividad antipirética reside en su estructura amino-benceno. con fiebre.

- Un hemocultivo es un examen para determinar si existen microorganismos como bacterias, micobacterias u hongos y están presentes en la sangre. Se colocan dos muestras de sangre en una preparación especial de laboratorio y se incuba en un ambiente controlado por 1 a 7 días cada muestra tomada se debe tomar de dos venas diferentes y dejar pasar 15 min entre cada una.

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- Proporcionar un baño de agua tibia.

- Eliminar el

exceso de ropa personal y de cama y de la señora Asunción.

- Ministrar de antibióticos preescritos (Ceftriaxona y tazocin)

- El calor se pierde por radiación, convección, conducción y evaporación.

- La ceftriaxona está indicada en el tratamiento de las infecciones moderadas a graves, simples o mixtas, causadas por cepas sensibles. La ceftriaxona es un antibiótico cefalosporínico de amplio espectro, de actividad bactericida debida a la inhibición de la síntesis de la pared celular.

Tazocin:

Está indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones bacterianas sistémicas o locales producidas por organismos aeróbicos y anaeróbicos, grampositivos y gramnegativos

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susceptibles a piperacilina/tazobactam o a piperacilina.

La piperacilina, una penicilina semisintética, de amplio espectro activa contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas y anaerobias, ejerce su actividad bactericida mediante la inhibición de la formación del septum y la síntesis de la pared celular.

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EJECUCIÓN

Se midió temperatura corporal al inicio de cada turno, después se controlaba por medios físicos se retiró el exceso de ropa de cama, se le ministraron medicamentos preescritos (paracetamol) por la sonda naso gástrica y posteriormente por gastrostomia y a los 20 minutos se volvía a tomar la temperatura mostrando disminución de esta, después se procedía a dar un baño con agua templada y cada hora se registraba la temperatura y ministraban antibióticos.

Se tomaron en dos ocasiones muestras para urocultivo y secreciones bronquiales, así como una muestra de hemocultivo todas estas muestras se tomaron con técnica estéril.

- Jeringa de 10 ml. - Flaneras. - Trampas para la muestra de

secreciones bronquiales. - Gasa estéril. - Jabón antiséptico. - Dos frascos estériles. - Sonda de aspiración.

EVALUACIÓN Se mantuvo la temperatura corporal en limites normales

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DÉFICIT DE AUTOCUIDADO, BAÑO/ HIGIENE/VESTIRSE RELACIONADO CON DETERIORO NEUROMUSCULAR Y MUSCULOESQUELETICO MANIFESTADO POR DEPENDENCIA EN LA

MOVILIDAD E INCAPACIDAD

PARA BAÑARSE Y VESTIRSE POR ELLA MISMA

OBJETIVOS

Mantener una higiene óptima, y su familia demostrara en una semana las habilidades y conocimientos necesarios para suplir estas necesidades y así proporcionarle un efecto de comodidad y limpieza del cuerpo.


- Respetar su privacidad preparando un entorno tranquilo para el baño, mantener puertas y ventanas cerradas y mantenerla cubierta.

- Preparar el

equipo necesario para el baño, agua entre 43º y 46º en caso de no existir fiebre.

- Animar y asistir a la familia en el baño de esponja.

- Explicar la técnica apropiada del baño de esponja así como los beneficios y /o


- Al mantener la privacidad así cubrirlo impide la exposición innecesaria de partes del cuerpo, al cubrir con una toalla mantiene el calor y la intimidad.

- El agua caliente

tiende a relajar los músculos y aumentar la circulación por dilatación de los vasos sanguíneos, el calor excesivo puede causar quemaduras o desviación de la sangre de los centros vitales del cerebro, lo cual provoca sincope.

- Las buenas

técnicas higiénicas favorecen la estructura normal y la función de los tejidos corporales.

- El baño de esponja

consiste en la limpieza total del cuerpo que se proporciona al paciente en su cama Entre los

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objetivos de este.

- Movilizar todas las partes del cuerpo.

- Secar perfectamente piel y pliegues cutáneos.

- Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama con una técnica rápida y adecuada.

- Mantener humectada con aceite mineral.

objetivos de este tipo de baño:

- Favorecer la

función respiratoria por medio de la movilización y el masaje.

- Lograr la comodidad y reposo de paciente.

- Eliminar células muertas, secreciones, sudor y polvo.

- Los ejercicios

pasivos además de evitar contracturas ayudan a la circulación.

- La humedad en

contacto con la piel por un periodo prolongado puede causar irritación y predisposición bacteriana.

- El cambio de ropa

favorece un estado de limpieza de la piel además de que provoca un estado de bienestar y ayuda a la apariencia y auto respeto.

- La piel y las

mucosas son las primeras líneas de defensa contra agentes patógenos

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EJECUCIÓN

Debido al problema de movilidad de la paciente como una de las complicaciones del aneurisma la paciente es totalmente dependiente del personal de enfermería y de sus familiares y es necesario cubrir todas las necesidades para asegurar un estado de plenitud en lo mayor posible.

EVALUACIÓN

Sus familiares mostraron las habilidades necesarias para el cuidado de la paciente realmente demostraron gran interés por aprender de acuerdo a las explicaciones e información recibida.

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RIESGO DE DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL RELACIONADO CON HIGIENE ORAL INEFICAZ. Los pacientes inconcientes o debilitados tienen alto riesgo de sufrir alteraciones de la cavidad oral

OBJETIVO

La paciente demostrará una integridad de la cavidad bucal y estará libre de placa bacteriana hasta el día del alta medica


- Efectuar la higiene oral por lo menos una vez por turno y mantener hidratada la mucosa oral con gasa humedad.

- Comentar y recordar a los familiares la importancia de la higiene oral.

- Enseñar a la familia el cuidado bucal correcto.

- Inspeccionar si existe inflamación, úlcera o hemorragia en la boca.


- La higiene bucal permite mantener en buen estado las encías, dientes y la mucosa bucal, evitando ulceraciones o infecciones.

- Los pacientes que son dependientes aunque no pueden tomar sólidos ni líquidos por vía oral ; a menudo respiran por la boca o tienen una vía circulatoria artificial y reciben tratamiento con oxigeno o son portadores de una SNG, todos estos factores contribuyen a que las mucosas se sequen y que se formen secreciones y costras en la lengua y en las membranas mucosas muchos pacientes inconscientes no tienen el reflejo faríngeo ,como resultado de lesión neurológica ,el cúmulo de secreciones salivales en la boca puede producir aspiración por consiguiente estas secreciones orales contienen bacterias Gram. negativas, la aspiración puede producir neumonía.

- En individuos deshidratados la piel se seca excesivamente y disminuye la turgencia, firmeza estos factores hacen que sea menos resistente a las lesiones.

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EJECUCIÓN

Se le informo a los familiares sobre la importancia y mantenimiento de la higiene oral ya que por la carga de trabajo a veces no es posible realizarle su aseo bucal por parte de nosotros pero se le enseña a los familiares como hacerle y se le da diferentes métodos en sustitución de sus objetos personales.

EVALUACIÓN Se logró mantener en la señora Asunción un buen estado de la mucosa oral no se registraron lesiones en esta.

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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA RELACIONADO CON EL ESTADO DE CONCIENCIA E IN MOVILIDAD Cuando la postura no se modifica o no se cambia durante períodos largos, la circulación sanguínea que transporta los nutrientes esenciales de la piel se reduce. Sin estos nutrientes, los tejidos cutáneos se destruyen, los pacientes con parálisis, enfermedad neurológica son muy susceptibles de daño cutáneo.

OBJETIVO

La señora Asunción mantendrá la integridad cutánea durante su periodo de hospitalización y evitar úlceras por decúbito.


- Realizar cambios de posición cada dos horas.

- Proteger prominencias óseas mediante almohadillas de alpiste.

- Hidratar la piel

mediante masajes circulares.

- Colocar colchón de aire.

- Limpiar muy bien la piel después del baño.


- La piel y mucosas son las primeras líneas de defensa contra agentes patógenos, la piel excesivamente seca se disminuye la turgencia, firmeza y elasticidad, estos factores hace que sea menos resistentes a las lesiones.

- El colchón suministra al

paciente un ámbito de alivio de presión constante e intermitente lo cual evita que su cuerpo se mantenga en contacto con la superficie del colchón de aire en un mismo punto, proporciona un mayor confort y una reducción de la posibilidad de obtener ulceras por decúbito.

- La eliminación de la

humedad reduce la resistencia de la piel, otros factores físicos, como la presión o las fuerzas de cizallamiento, la susceptibilidad a la formación de úlceras por presión aumenta con la

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- Realizar tendido de cama sin arrugas.

- Mantener en alineación corporal.

- Dar cambios de posición evitando el arrastre de la paciente.

duración de la exposición a la humedad.

- La ropa es un factor que predispone a la formación de ulceras por presión ya que las arrugas y /o pliegues producen ulceras por la fricción.

- Conservar la alineación

reduce la flexión lateral del cuello reduce la tensión muscular en el principal músculo del cuello (esternocleidomastoideo).

- Evitar el arrastre evita el estímulo por fricción ya que este produce fuerzas paralelas a la superficie epidérmica que hace que se traumatice la piel y si son repetidos comprometen la circulación capilar.

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EJECUCION

Se valoró a través de la escala de norton para el riesgo de úlceras por presión, se implementó dar cambios de posición cada dos horas con la ayuda del camillero y se le enseñaba a su familia como movilizar a la paciente, como proteger áreas de prominencia ósea con unas almohadillas y evitar ese contacto, se le hidrató la piel con cremas.

EVALUACION Los cuidados que se le brindaron junto con la familia evitaron la formación de las úlceras se mantuvo su integridad cutánea hasta el día del alta médica.

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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA EN RELACION CON IRRITACION CONSTANTE POR ORINA Y HECES FECALES. La acumulación de secreciones, heces, sebo irritan la piel y favorecen el acumuló de microorganismos y y hacen que el individuo este en riesgo de padecer una ruptura cutánea y una infección.

OBJETIVO

Eliminar los microorganismos y las secreciones y excreciones corporales y fomentar de esta manera la limpieza y conservar la integridad cutánea.


- Valorar las características de la piel cada 4 horas: color, temperatura, integridad, etc.

- Mantener limpia y seca la región peri anal.

- Lavar bien el área peri anal.

- Cambiar el pañal y sábanas cada vez que sea necesario.

FUNDAMENTACION DE ENFERMERÍA

- La eliminación de la humedad y el sedimento que queda acumulados evitan la proliferación de microorganismos.

- Realizar un lavado de los pliegues cutáneos evita el acumulo de secreciones y de suciedad que favorecen y predispone a la piel, a la maceración y la irritación.

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EJECUCIÓN

Se la proporciono un baño de esponja se lavaba bien esta área y limpiaba muy bien para evitar la humedad se le realizaban cambios de pañal de tela, evitando el uso de pañales desechables.

EVALUACIÓN La paciente se mantuvo limpia y seca y se logro mantener la integridad cutánea del área peri anal.

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DIAGNÓSTICO DE

ENFEERMERIA

RIESGO DE ASPIRACION RELACIONADO CON REFLEJOS TUSIGENO Y NAUSEOSO DEPRIMIDOS Y MANEJO INADECUADO DE SECRECIONES BRONQUIALES

La tos es una expulsión súbita y ruidosa de aire de los pulmones, al inspirar, la glotis se cierra parcialmente y los músculos accesorios de la espiración se contraen para expeler el aire con violencia, es un reflejo protector para aclarar la tráquea, bronquios y los pulmones de sustancias irritantes y secreciones, la carina, es el punto de bifurcación de

OBJETIVO

La Señora Asunción se mantendrá libre de secreciones a la vía aérea durante el turno y evitar que bronco aspire.


- Aspirar secreciones por razón necesaria.

- Evaluar el patrón respiratorio cada 4 horas.

- Auscultar campos pulmonares cada 4 horas.

- Realizar palmo percusión torácica cada 4 horas durante 15 minutos

- Realizar cambios de posición cada dos horas.

FUNDAMENTACION CIENTIFÍCA - La eliminación de secreciones en

cavidad nasal y oral favorecen la ventilación.ademas que previene infecciones por acumulación de secreciones.

- La exploración de tipo de

respiración, dificultad, tiraje, informa sobre posible obstrucción de la vía aérea superior.

- Los ruidos respiratorios se

generan por el flujo turbulento a través del árbol respiratorio. Caracterizados por su tono, intensidad, cualidades (aspereza y fuerza), y duración (de las fases inspiratoria y espiratoria), los ruidos respiratorios debieran ser auscultados con el diafragma del estetoscopio. Las cualidades de los ruidos respiratorios se modifican según que se filtran por el árbol respiratorio.

- La palmo percusión favorece el

desprendimiento de las secreciones de las paredes pulmonares.

- La movilización precoz del

paciente reduce la incidencia de neumonía, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar al movilizar se evita el estancamiento de las secreciones pulmonares.

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los bronquios principales derecho e izquierdo es el área mas sensible para la producción de la tos.

- Colocar cánula

Guedel.

- La cánula de guedel es una vía

aérea artificial que se extiende justo desde el exterior de los labios, pasando sobre la lengua hasta llegar a la faringe.Con esto se permite aspirar a través del orificio central, facilitando la reanimación y el mantenimiento de la permeabilidad de la vía respiratoria en los pacientes inconcientes o concientes.

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EJECUCIÓN

El material utilizado para la aspiración de secreciones fue:

- Sondas de aspiración. - Suero fisiológico. - Gasas. - Flanera.

EVALUACIÓN

La señora Asunción mantuvo un patrón respiratorio adecuado y estuvo libre de secreciones.

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DIAGNOSTICO

DE ENFERMERÍA

DETERIORIO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL, RELACIONADO CON AFECCION NEUROLOGICA A NIVEL DE CAROTIDA INTERNA Y CEREBRAL MEDIA MANIFESTADO POR AFASIA MOTORA La comunicación es la base de toda relación humana el deterioro de la capacidad de comunicarse espontáneamente resulta frustrante y violentó.

OBJETIVO

Mantener la comunicación con con la señora Asunción.


- Valorar capacidad de

comprender indicaciones.

- Observar y

comprender sus gesticulaciones y expresiones corporales

- Evitar que la señora

Asunción se sienta aislada, entablando en todo momento comunicación con ella ya sea de manera verbal o con el tacto.

- Animar a la familia a

emplear la técnica de masaje como medio de comunicación

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

- La comunicación no verbal

puede generar o aliviar gran cantidad de estrés, que además de constituir una complicación a nivel psicológico, altera el organismo a nivel fisiológico: Aumenta la demanda de oxígeno, la frecuencia respiratoria y cardiaca y tensión arterial, que pueden agravar el estado del paciente en casos graves, y generar cuadros de ansiedad.

- La piel como órgano sensorial

cuenta con innumerables terminaciones nerviosas. El tacto nos permite reconocer las sensaciones de temperatura, presión y dolor. La percepción táctil, Existe una sensibilidad profunda, cuyos receptores se localizan en el tejido subcutáneo, músculos, huesos y periostio, e informa al cerebro de la posición relativa década parte corporal.

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EJECUCIÓN

Se implementó una manera de comunicación por medio del tacto ya que en ocasiones la señora Asunción se comunicaba de esta forma ya que apretaba ya sea las manos de algún familiar y del personal de enfermería en forma de detenernos para que no nos alejáramos de ella, además se le hablaba constantemente informándole sobre los procedimientos que se le relazarían, y para darle ánimos y un apoyo emocional.

EVALUACIÓN Al implementar esta estrategia de comunicación se observo que la señora Asunción mostró cierta mejoría en su estado de animo ya que recibía todo el apoyo de toda su familia y del personal de enfermería y de esta manera se logró que no se sintiera sola.

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RIESGO DE DE DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL RELACIONADO CON DEFICIENCIA VISUAL E INMOVILIDAD. El ser humano es un ser social desde el momento de su nacimiento.

OBJETIVO

La Señora Asunción recibirá muestras de afecto durante la relación con su familia y otras personas.


- Proporcionar una relación de apoyo.

- Ayudar a identificar acciones alternativas.

- Pedir que hable con amigas(os) y alumnos y reciba visita de ellos.

- Que le hablen constantemente.


- Los seres humanos son sociales, lo que significa que no piensan, ni actúan aisladamente como individuos .Lo hacen en respuesta a otros seres humanos, en las ideas y conductas de los demás.

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EJECUCIÓN

Se le interrogó a la familia sobre la vida social de doña Asunción parar conocer como era su relaciones personales con la gente, se encontró que era un apersona muy sociable y que era muy querida por sus compañeros de trabajo, amistades, y alumnos, se les comentó que seria muy bueno que recibiera la visita de sus amigos para que ella sintiera ese apoyo y así evitar el aislamiento.

EVALUACIÓN Se identificó junto con los familiares las posibles maneras de comunicación con sus amigos así como planear horas de visita.

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÏA

DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS RELACIONADO CON INMOVILIDAD MANIFESTADO POR AUSENCIA DE PASATIEMPO DURANTE LA HOSPITALIZACION.

El ejercicio es útil para los músculos y las articulaciones, para la atención y concentración, y por la sensación de bienestar que puede proporcionar

OBJETIVO

Realizar una actividad recreativa de acuerdo a las posibilidades de la señora Asunción.


- Valorar el grado de afectación.

- Estimular a la familia para que le hable constantemente.

- Leerle un libro y acercarle un radio como medida de distracción.


- Los sonidos de nuestro ambiente y los de comunicación sirven para conectarnos con otros de una forma que la visión sola no puede.

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EJECUCION

Por el grado de afectación neuromuscular de doña Asunción no fue posible realizar y planear actividades recreativas pero se trato de variar un poco los cuidados para que no fuera tan rutinarios estos.

EVALUACION El objetivo planteado se cumplió pero ,las actividades recreativas propuestas no fueron tan variadas

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DIETA El organismo necesita nutrientes esenciales para el crecimiento y mantenimiento de los tejidos corporales, así como para el funcionamiento normal de todos los procesos orgánicos. Los nutrientes son compuestos químicos, orgánicos e inorgánicos que se encuentran en los alimentos y que se necesitan para el funcionamiento de todo el organismo. dieta licuada a través de esta ,se les informo a los familiares de la señora Asunción la importancia de seguir manteniendo una dieta adecuada, se les programó una ínter consulta con el servicio de dietó logia para que les enseñaran la manera de preparación de la dieta que se le pasaría en el hogar por medio de la gastrostomia , así como se les refirió que esa dieta debería ser para diabético, baja en calorías para evitar de esa manera que la glicemia capilar aumentara a rangos mayores a lo normales, además de informarles que deberían de medir por lo menos cada tercer día la glicemia ,y se les proporciono el rango normal par una persona diabética 80 a 150 mg/dl se les refirió que la dieta debe permanecer en refrigeración y que al pasarla debe mantener una temperatura ambiental para evitar molestias gastrointestinales en la señora Asunción ,así como evitar que este en ayuno prolongado ya que podría hipoglucemiarse.

Se les oriento sobre la técnica para pasar la alimentación por la gastrostomia de cómo medir el contenido gástrico y que cuando el contenido fuera de 100cc se tendría que suspender la dieta ya que el organismo de la señora Asunción no esta digiriendo los alimentos de manera adecuada.

Se les informo por parte del servicio de dieto logia, que las as grasas de la dieta deberían de provenir principalmente de vegetales, al igual que la dieta debería ser alta en fibra ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azúcar pero no consumir demasiada ya que si se consume demasiada puede provocar diarrea, y si no se consume puede causar estreñimiento, también se les aconsejo sobre los beneficios de que le dieran líquidos para lograr el efecto deseado de la fibra.

Además que deberían pesarla por lo menos una vez por semana para mantener un peso adecuado y evitar cuadros de desnutrición.

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CUIDADOS DE LA GASTROSTOMÍA Al momento de realizar la curación observar la estoma de la gastrostomia para valorar signos y síntomas de posibles complicaciones.

- Inflamación localizada. - Enrojecimiento en el estoma. - Dolor o molestias a la palpación o con el movimiento. - Salida de exudados purulento.

Se les informo sobre el material necesario para la curación de la gastrostomia así como la técnica y principios para realizar la curación de heridas la importancia del lavado de manos antes y después de realizar cualquier curación. Material.

- Gasas estériles. - Guantes estériles. - Antiséptico. - Micropore.

Técnica.

Reunir todo el material necesario, proseguir con el lavado de manos, abrir material manteneniendo una técnica aséptica estricta durante el procedimento, calsarse los guantes y realizar la curación con el antiséptico secar perfectamente el aérea y/o la herida cubrir con un gasa estéril el estoma para cubrir posteriormente

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FÁRMACOS Se les proporcionó el horario que se utilizaba en el servició de Neurocirugía para que lo siguieran y pasaran los medicamentos, además de informarles las indicaciones de los medicamentos así como los principales efectos secundarios. Así como se les enseñó la manera de pasarlos atraves de la gastrostomía se les refirió que deberían molerlos y con agua pasarlos a través de la jeringa asepto y una vez que hubieran pasado éstos proceder a irrigar la gastrostomia para evitar que se tapara la luz de la gastrostomía, una vez que se les enseñó la técnica se les dejo que ellos pasaran los medicamentos Signos y síntoma de alarma La elevación de la presión intracraneal indica aumento en la presión cerebral normal puede deberse a un a aumento de la presión del liquido cefalorraquídeo o también a un aumento en la presión dentro de la masa cerebral debido a lesiones o inflamación dentro de dicha masa cerebral. Se les informó sobre como detectar un posible aumento de la PIC (Presión Intracraneana)

- Vomito en proyectil. - Disminución en el estado de conciencia. - Hipertensión arterial. - Cefalea. - Convulsiones.

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En siglos pasados los cuidados de enfermería eran ofrecidos por voluntarias con escasa o ninguna formación, por lo general, mujeres de distintas órdenes religiosas. Actualmente la enfermería ha tenido avances en el terreno profesional pero aun falta mucho mas para que esta profesión sea reconocida y esto depende de nosotras (os) como enfermeros, esto a través de darle ese impulso de desarrollo por medio de nuestros cuidados que sean de alta calidad y principalmente con una base científica y tecnológica, esto lo podemos lograr con capacitación y/o actualizaciones del personal de enfermería no dejar de formularse preguntas ,y esto nos llevara a un autocononocimiento . Mediante la realización del Proceso de Atención de Enfermería, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía perteneciente a la Secretaria de Salud, observé la importancia de brindar cuidados con un panorama holistico, y no solo proporcionarle el cuidado a la “enfermedad” y mas ,aun paciente con alteraciones neurológicas ya que este tipo de pacientes en su mayoría pierden su independencia para llevara acabo todas sus necesidades se vuelven totalmente dependientes al personal de enfermería, equipo de salud y/o a sus familiares. Actualmente existe gran variedad de padecimientos neurológicos, muchos de los cuales pueden ser prevenibles o detectados a tiempo, pero realmente aun no tenemos una conciencia para la prevención y gracias a esta podríamos salvar muchas vidas o reducir con esto algunas de las secuelas graves que dejan la mayoría de los padecimientos neurológicos y de aquí la importancia de la prevención por parte del personal de en fermería que debe consejero en la comunidad. Para concluir, mis objetivos planteados antes de realizar el servicio social y a través de la realización del Proceso de Atención de Enfermería, estos se cumplieron en su totalidad, fue una etapa de de mucho aprendizaje.

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- Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).

- Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.

- Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 túnicas. - Anosmia: Alteración de la capacidad parcial o total de reconocer olores. - Atención: elemento que forma parte de las funciones cognitivas, consistente en que la

actividad mental se mantiene centrada sobre un aspecto, objeto o una actividad específica. Cuidado de los enfermos.

- Atención holística: sistema de atención total del paciente que considera las necesidades físicas, emocionales, sociales, económicas y espirituales de la persona, la respuesta a la enfermedad y el impacto de la enfermedad sobre la capacidad de la persona para satisfacer sus propias necesidades.

- Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de consistencia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.

- Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas, signos o manifestaciones de éste.

- Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración. - Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a

diversas causas - Estupor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no

llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

- Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. - Hemiparesia o hemiplejia: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado

del cuerpo, respectivamente. - Infarto: Área de tejido que resulta muerta tras obstrucción de los vasos que

habitualmente irrigan esta zona. - Inflamación: estado que se caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de

volumen), calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.

- Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido. - Isquemia cerebral: Deficiencia en el aporte sanguíneo del cerebro. Puede estar

limitada a algunas regiones cerebrales. Puede ser debida a obstrucción o constricción de las arterias cerebrales.

- Midriasis: pupilas dilatadas. que puede ser producida por fármacos (ej: atropina), tóxicos (ej: hongos), substancias de abuso (ej: cocaína, alcohol), lesiones cerebrales focales (ej: lesiones del tronco encefálico) o predominio de un estado simpaticomimético (ej: reacción de pánico).

- Miosis: pupilas chicas. - Náuseas: deseos de vomitar; asco. - Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas. - Sialorrea: salivación abundante.

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- Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.

- Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía piramidal.

- Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de apreciar el paciente

- Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de obstrucción de las vías aéreas.

- Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis) - Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su

reparación es mediante una cicatriz. - Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.

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1 FERNÁNDEZ F. C, El Proceso de Atención de Enfermería, Estudio de casos.,

México D.F, Masson-Salvat, 1993. 2 CAO Martín García Catalina, historia de la enfermería, evolución histórica del

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1983 12 TANEL Graffiti “Proceso de atención de Enfermería” Aplicación de teorías y

modelos 1986 . 13 Ibidem pg 196 14 ROPER Logan Tierney,Modelo de Enfermería 1992 ,pg12 15 Ibidem 16 http:/www.enfermundi.com/jaen/enfer/teorias2.htm. 17 POTTER Patricia A, Fundamentos de Enfermería Vol., 2002.pg 482. 18 Riopelle L, Cuidados de Enfermería “Un proceso centrado en las necesidades de

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Moderno ,1983. 20 BRAVO P.F “Nociones de historia de Enfermería”,2 Ed, México D.F 1967.Mc

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Moderno, 2003. 22 CONESA H. J, 1 ed, México D.F Editorial, Interamericana Mc Graw Hill, 1995. 23 CARPENITO, L J, Diagnóstico de Enfermería. 5ª ed., Mac Grau-Hill

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Por Carlos J. Bermejo Ceja y otros, 4ª ed., México D.F, Interamericana. Mc. Graw- Hill, 1993

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2002. 31 RODER N. “Modelo de Enfermería”3ed, editorial, interamericana-Mc Graw

Hill, 1993.

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ANEURISMA

El término aneurisma deriva de la palabra griega aneurysma que significa dilatación.

El aneurisma es una enfermedad adquirida del vaso en el que se produce una dilatación anormal y localizada por una debilidad en la capa elástica de las arterias cerebrales. Son dilataciones saculares que aparecen más comúnmente en las bifurcaciones de los vasos cerebrales intracraneales.

Existe un importante infiltrado inflamatorio en la pared, compuesto por macrófagos, los cuales secretan localmente enzimas capaces de degradar el colágeno y la elastina llevando a la degeneración de la pared y su posterior dilatación. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas.

Esto se sigue de la ley de Laplace, según la cual la tensión de la pared de una formación esférica hueca, es igual al producto de la presión interna por el radio, dividido por el espesor de la pared. Así, dada una lesión parietal y la dilatación consecuente, ambos factores, la disminución del espesor y el aumento del radio, implican un aumento de la tensión, lo que aumenta el grado de dilatación, con lo que vuelve a disminuir el espesor, y así sucesivamente. Se entiende que el proceso suela terminar con la ruptura del aneurisma.

El mesénquima encefálico esta irrigado por 4 arterias, 2 dorsales (arterias vertebrales) y 2 ventrales (arterias carótidas). Estos dos sistemas arteriales están en continuidad, están anastomosados. Más tarde las arterias vertebrales se fusionan y dan lugar a la arteria basilar. Esta unión de las arterias vertebrales en algunas ocasiones no es uniforme, pero termina por unirse totalmente. La arteria basilar da las ramas de las arterias cerebelosas, pontinas y cerebral posterior. Queda como vestigio de la unión de los dos sistemas la arteria comunicante posterior. Al avanzar el desarrollo se forma una anastomosis entre las dos

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arterias cerebrales anteriores dando lugar a la arteria comunicante anterior, completándose así el círculo arterial cerebral o polígono de Willis.

Un alto porcentaje de la población tiene aneurismas en los vasos cerebrales que solo se detectan cuando aparecen cambios neurológicos o después de la ruptura espontanea. Algunos de estos pacientes que sufren la rotura de un aneurisma cerebral quedan con secuelas neurológicas. El tratamiento está dirigido fundamentalmente a prevenir el resangrado, combatir el vasospasmo que puede aparecer secundariamente y tratar de evitar los daños neurológicos. En todo este proceso es necesario tratar de mantener primordialmente un estado hemodinámico estable, una presión intracraneal normal y unas presiones de perfusión cerebral suficientes.

Factores predisponentes para la rotura de un aneurisma son: tabaquismo, abuso del alcohol, embarazo e hipertensión. Existen varias líneas de evidencia que sugieren que los factores adquiridos tienen un papel importante en la patogenia de los aneurismas intracraneales. El tabaquismo es un factor identificado en todas las poblaciones estudiadas y el riesgo de HSA por rotura de un aneurisma es de 3 a 10 veces mayor en los fumadores y aumenta con el número de cigarrillos fumados. La hipertensión arterial es el factor más estudiado y está asociado a un aumento del riesgo de HSA por rotura de un aneurisma, sin embargo existen estudios que no demuestran el aumento del riesgo. La incidencia es más alta en la mujer que en el hombre. Respecto a la edad es más frecuente antes de la quinta década en el hombre que en la mujer, por lo que se sugiere la existencia de un papel hormonal. El consumo de alcohol de moderado a alto se le considera un factor independiente, aunque hay algunos estudios recientes en los que parece que aumenta el riesgo. En cuanto a la

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hipercolesterolemia no se la considera factor de riesgo. Los aneurismas intracraneales se pueden presentar de forma múltiple. La hipertensión, el tabaco, historia familiar de enfermedad cerebro vascular y el estado posmenopáusico en la mujer, son factores de riesgo para la presentación de los aneurismas múltiples

Clasificación de los aneurismas

Los aneurismas cerebrales se pueden clasificar por su tamaño en:

- Pequeño: menor de 6 mm (78 %) - Grande: 16-25 mm (20 %) - Gigante: más de 25 mm (2 %)

Los aneurismas también se pueden clasificar en:

- Micóticos. Se producen por una degeneración séptica de la capa elástica y muscular de las arterias cerebrales. El origen del foco séptico está normalmente a distancia. Estos aneurismas son poco frecuentes.

- Arterioscleróticos fusiformes. Se producen por arteriosclerosis grave e hipertensión arterial. Se afectan principalmente los vasos del polígono de Willis. Son más frecuentes en el territorio de la arteria basilar y cerebral media. Los aneurismas fusiformes más intensos aparecen en el sistema vertebro-basilar.

- Saculares congénitos. Son dilataciones arteriales de menos de 2.5 mm que aparecen en las bifurcaciones de las arterias del polígono de Willis.

- Gigantes. El origen de estos aneurismas es variado, tienen un diámetro superior a los 2.5 mm y son más frecuentes en el sistema vertebro-basilar

La rotura de un aneurisma se produce por el aumento de la presión transmural a través de la pared del mismo. La presión intracraneal se opone a la rotura del aneurisma, la disminución de la presión intracraneal aumenta la presión transmural. La rotura de un aneurisma intracraneal produce un aumento del volumen intracraneal por ocupación de la sangre del espacio subaracnoideo, causando un aumento de la presión intracraneal (PIC). El aumento de la PIC produce secundariamente una reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC) y disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC). El aumento de la PIC es el factor que disminuye o detiene el sangrado dentro del espacio intracraneal. La consecuencia clínica es una disminución del grado de conciencia por una posible isquemia cerebral global .

Hemorragia Subaracnoidea

Es la presencia de sangre dentro del espacio subaracnoideo. La rotura de un aneurisma es la causa más común de la hemorragia subaracnoidea (HSA). La rotura del aneurisma se produce normalmente en el fundus del aneurisma

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Resangrado

Constituye el evento más dramático y crítico post HSA. La mortalidad postresangrado es mayor del 70%. El pico de resangrado es en las primerras 24-48 horas.

El cierre del aneurisma con cirugía previene el resangrado y cuanto más pronto se haga mayor será la reducción potencial durante el período de alto riesgo.

Si no se realiza la cirugía existe una incidencia de aprox. 20% de posibilidad de resangrado en las primeras 2 semanas.

La terapia antifibrinolítica disminuye la tasa de resangrado pero se asocia a incremento de complicaciones por déficit neurológico isquémico.

Vasoespasmo. Se desarrolla como consecuencia de la salida de radicales libres producto de la desintegración de la sangre y su consecuencia es la isquemia cerebral en el territorio respectivo, con el consiguiente deterioro clínico del paciente (compromiso de conciencia y déficit neurológicoEs mas frecuente a partir de las 48 hrs. de ocurrido el sangramiento y disminuye luego del 8º día. Un 33% de la severa incapacidad o mortalidad se debe al vasoespasmo. Hidrocefalia. Es producida por la obstrucción a la circulación del líquido cefalorraquídeo debido a la sangre almacenada en las cisternas de la base y espacio subaracnoideo, y a la presencia de la sangre en los lugares de absorción del LCR (vellosidades aracnoideas). La hidrocefalia puede aparecer de una forma aguda (tipo obstructivo), que requiere un drenaje ventricular inmediato, o como una hidrocefalia de tipo comunicante que permite un tratamiento

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conservador. Se manifiesta normalmente con una disminución del nivel de conciencia y se diagnostica por la TAC. Es más común en paciente de mayor edad, presión arterial elevada.

Convulsiones

Las convulsiones aparecen por encima del 13 % de los pacientes después de una HSA, y en el 40 % de los pacientes con déficit neurológico .Normalmente aparecen dentro de los 18 primeros meses después de la HSA. Las convulsiones pueden indicar la aparición de resangrado. El vasoespasmo raramente produce convulsiones Las convulsiones aumentan la PIC, la presión arterial, el consumo de O2 y la producción de lactato, aumentando el riesgo de rotura del aneurisma.

El tratamiento de la fase aguda se hará con benzodiazepinas o barbitúricos, continuando más tarde con fenitoina.

Hiponatremia

Es frecuente la aparición de hiponatremia en pacientes que sufren una HSA. Aparece en el 10 a 34 % de los pacientes normalmente en los días después de la hemorragia y coincidiendo con el vasoespasmo. Normalmente ocurre del 3 al 15 día de la HSA .La hiponatremia se manifiesta con disminución del nivel de conciencia, debilidad muscular, convulsiones y coma.

La hipovolemia que aparece después de la HSA se asocia a hiponatremia. Se ha atribuido esta alteración a un síndrome de secreción inapropiada de hormana antidiurética. Puede ser debida al síndrome "salt wasting", en el que se produce una concentración elevada del factor natriurético y una concentración elevada de sodio en la orina (>40 mmol/L), produciéndose hipovolemia e hiponatremia. La hiponatremia se relaciona con la hidrocefalia por causar esta distensión de los ventrículos cerebrales, pudiendo producir la liberación de factores natriuréticos atriales del hipotálamo.

La deshidratación con la hipotensión y reducción del volumen sanguíneo aumenta el riesgo de vasoespamo, por lo que debe mantenerse un volumen intravascular adecuado utilizando suero cloruro sódico isotónico. La hiponatremia debe tratarse con suero salino isotónico o suero salino hipertónico al 3% en los casos refractarios.

Tratamiento quirúrgico.

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La mayoría de las veces consiste en identificar el aneurisma a través de una craneotomía y ocluir su cuello mediante un clip metálico

La oportunidad de la intervención se decide de acuerdo al estado clínico, considerando la escala de Hunt y Hess. En tal forma los pacientes en grado 1 y 2 serían candidatos a cirugía precoz (dentro de las 48 horas). En los que están en grado 3, los esfuerzos deberían ser encaminados a mejorar su condición clínica y diferir su intervención más allá del 8º día (cirugía tardía). Aquellos en grado 4 o 5 tienen pésimo pronóstico, y a pesar del tratamiento médico, rara vez se obtiene una mejoría que justifique el tratamiento quirúrgico. En los casos de hidrocefalia aguda, sintomática, es mandatorio la instalación de drenaje o válvula ventricular con el fin de aliviar la hipertensión y posteriormente clipar el aneurisma. En los aneurismas gigantes, cuyo abordaje directo es de alto riesgo, una posibilidad es la ligadura de la arteria fuente, proximal y distal a la malformación, que puede ser complementada con by pass arterial. Tratamiento del vasoespasmo. El vasoespasmo cerebral no responde a los vasodilatores de manera profiláctica y evitar el vasoespasmo es la nimodipina. En los aneurismas clipados, que se complican con vasoespasmo, los mejores resultados se han logrado asociando hipertensión arterial, hemodilución e hipervolemia (terapia de las 3 H), lo cual favorecería el flujo sanguíneo. Las drogas comunmente utilizadas son dopamina, dextran de bajo peso molecular y manitol. Sin embargo, su control es complejo y no siempre se obtiene el efecto esperado.

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Evaluación de la HSA según Hunt y Hess

GRADO* CUADRO CLINICO I Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca.

Ia Sin compromiso de conciencia, estable, pero con déficit neurológico establecido.

II Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos (Ej.: III, VI)

III Soporoso, confuso, con déficit focal leve

IV Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de rigidez de decerabración

V Coma profundo, rigidez de decerabración, aspecto moribundo

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ESCALA DE NORTON

ESTADO FISICO GENERAL

ESTADO MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD

INCONTINENCIA

PUNTOS

BUENO ALERTA AMBULANTE

TOTAL NINGUNA 4

MEDIANO

APATICO DISMINUIDA

CAMINA CON AYUDA

OCASIONAL 3

REGULAR

CONFUSO MUY LIMITADA

SENTADO URINARIA O FECAL

2

MUY MALO

ESTUPOROSO COMATOSO

INMOVIL ENCAMADO

URINARIA Y FECAL

1

CLASIFICACION DE RIESGO:

PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.

PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO

PUNTUACION 13 A 14 ------------- RIESGO MEDIO.

PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

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