นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

The Innovation of Shoes Promoting the Healing of Diabetic Foot Ulcer

วณา ศรส าราญ

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาวชาการพยาบาลผใหญ

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน

พ.ศ. 2557

ลขสทธของมหาวทยาลยครสเตยน

วทยานพนธ เรอง

นวตกรรมการท ารองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ไดรบการพจารณาอนมตใหเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ วนท 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2557

………………………………………………นางสาววณา ศรส าราญ ผวจย

…………………………………………………. รองศาสตราจารย ดร.วภาว พจตบนดาล ศบ.(เศรษฐศาสตร)เกยรตนยมด ศม.(เศรษฐศาสตร) พบ.ด.(ประชากรและการพฒนา) ประธานกรรมการสอบวทยานพนธ

…………………………………………………. รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. กรรมการสอบวทยานพนธ

…………………………………………………. ศาสตราจารย ดร.วณา จระแพทย ป.พ.ส. (การพยาบาลและผดงครรณ) M.N.S. (Developing family) Ph.D.(Clinical Researd) กรรมการสอบวทยานพนธ

…………………………………………….. อาจารย ดร. เสาวนย กานตเดชารกษ ค.บ. (พยาบาลศกษา) ค.ม. (การบรหารการพยาบาล) ค. . ) คณบดบณฑตวทยาลย

…………………………………………………. รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. ประธานกรรมการก ากบมาตรฐานการศกษาของหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

วทยานพนธ เรอง

นวตกรรมการท ารองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

…………………………………………………. นางสาววณา ศรส าราญ ผวจย

…………………………………………………. รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก

…………………………………………………. ผชวยศาสตราจารย ดร. วท.บ. (พยาบาลและผดงครรภ) วท. . (พยาบาลศาสตร) Ph.D. (Health Science) อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม

…………………………………………….. อาจารย ดร. เสาวนย กานตเดชารกษ ค.บ. ( พยาบาลศกษา ) ค.ม. ( การบรหารการพยาบาล) ค. . ) คณบดบณฑตวทยาลย

…………………………………………………. รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน วท.บ. (พยาบาล) เกยรตนยม, M.S. ประธานกรรมการก ากบมาตรฐานการศกษาของหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธเรองนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาส าเรจลลวง

ไดดวยความชวยเหลอและการสนบสนนเปนอยางดยงจากอาจารยทปรกษาวทยานพนธ ผวจยขอ

กราบขอบพระคณรองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน ผชวยศาสตราจารย ดร. ศากล ชางไม

ขอกราบขอบพระคณกรรมการสอบวทยานพนธผทรงคณวฒ ศาสตราจารย ดร.วณา จระแพทย

กราบขอบพระคณผชวยศาสตราจารยสปราณ แตงวงษ อาจารยกลสรา เฟองมะนะกล อาจารย

อรวรรณ สมบรณจนทร ทกรณาใหค าแนะน าและขอและขอเสนอแนะทเปนประโยชน รวมทง

ตรวจสอบแกไขขอบกพรองตางๆ ท าใหวทยานพนธฉบบนสมบรณยงขน

ขอกราบขอบพระคณมลนธหมอมเจาหญงมณฑารพ กมลาศน ของสมาคมพยาบาล

แหงประเทศไทยทมอบทนสนบสนนการท าวทยานพนธในครงน

ขอกราบขอบพระคณ นายแพทยสนต สขหวาน นายแพทยชชชย เทพจนดา

นายสมเกยรต มหาอดมพร นกกายภาพบ าบด นางสาว นตยา ทาวปราบภย และนางจราพร หมนศร

ผทรงคณวฒทใหความกรณาในการตรวจสอบความตรงของเครองมอและใหค าแนะน าในการแกไข

ปรบปรงเครองมอทใชในการวจยครงน

ขอกราบขอบพระคณผอ านวยการโรงพยาบาลด าเนนสะดวก หวหนาฝายการพยาบาลท

กรณาอนญาตใหท าการเกบขอมล ขอขอบคณหวหนาตกและเจาหนาทเพอนรวมงานตกอายรกรรม

หญงทกทานทอ านวยความสะดวกเรองการจดเวรสนบสนนการศกษาครงน ขอขอบคณผปวย

เบาหวานทมแผลทเทาทเปนผใหขอมลซงเปรยบเสมอนครของผวจย ท าใหไดเรยนรในการท า

วทยานพนธฉบบนส าเรจลลวงไปไดดวยด

เหนอสงอนใด ผวจยขอกราบขอบพระคณบดามารดา ขอขอบคณ พ นองและเพอนๆ

นกศกษาปรญญาโท มหาวทยาลยครสเตยนทใหความชวยเหลอเปนก าลงใจทดตลอดมาและสงเสรม

ผวจยจนส าเรจการศกษา คณประโยชนจากการวจยครงนขอมอบแดบพการ คณาจารย เพอนๆ ผปวย

เบาหวานทมแผลทเทาทกทาน ผมพระคณทกทาน และเพอนรวมวชาชพทกคน

\

552011 : สาขาวชา: การพยาบาลผใหญ; พย.ม. (การพยาบาลผใหญ) ค าส าคญ : นวตกรรม / รองเทา / การหายของแผลเบาหวานทเทา วณา ศรส าราญ: นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา (The Innovation of Shoes Promoting the Healing of Diabetic Foot Ulcer) อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก รองศาสตราจารยสมพนธ หญชระนนทน, M.S., อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม ผชวยศาสตราจารย ดร. ศากล ชางไมอาจารย, Ph.D., 152 หนา ผปวยเบาหวาน ทไมสามารถควบคมระดบน าตาลในเลอดสงเปนเวลานาน จะสงผลใหมความเสยงสงตอการท าลายหลอดเลอดสวนปลายและระบบประสาทโดยเฉพาะทเทา เมอผปวยเหลานมอาการบาดเจบทเทา ท าใหบางครงผปวยไมสามารถรบความรสกไดและเปนสาเหตท าใหเกดแผลเรอรงทเทา หากมการตดเชอทรนแรง สดทายผปวยอาจตองถกตดเทาหรอขา การศกษาครงนเปนการวจยและพฒนา ซงมวตถประสงคของการศกษาคอการพฒนานวตกรรม รองเทาเพอปองกนแผลเรอรงในผปวยเบาหวานทมแผลทเทา การพฒนารองเทาเปนไปตาม 13 ขนตอนของการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล (วณา จระแพทย, 2552) กลมตวอยางเปน ผปวยโรคเบาหวานโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง เกบรวบรวมขอมลระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ. 2556 ถงมนาคม พ.ศ. 2557 โดยการสมภาษณเชงลกผปวยจ านวน 5 ราย ซงมประสบการณการใชรองเทาทถกดดแปลงและพฒนาครงแรกโดยผวจย พบวารองเทาชวยใหแผลหายเรวขนโดยการปกปองแรงกดทบทแผลในขณะทเดน จากนนไดน าบทเรยนทเรยนรจากผปวยและหลกฐานจากวารสารทเผยแพร น ามาวเคราะหและสงเคราะหขอความรเพอใชในการสรางนวตกรรมรองเทา จากนนไดน านวตกรรมรองเทานนมาใชกบผปวยอก 5 ราย ซงไมเคยใชรองเทามากอน เกบรวบรวมขอมลเพมเตมจากผปวยใหมเหลานเพอประเมนแผล ความคดเหน และความพงพอใจทมตอนวตกรรมรองเทา ผลการศกษา พบวาผปวยมความคดเหนตอนวตกรรมรองเทาวา สวมใสสบาย มความนม มการระบายอากาศทดและเดนไดมนคง แผลดขนเมอสวมใสรองเทาทเปนนวตกรรมโดยการเจาะรบนพนรองเทารอบบรเวณทมแผล ท าใหผปวยสามารถเดนไดโดยไมมแรงกดทแผล แผลจงหายภายใน 2-3 สปดาห นอกจากนความพงพอใจของผปวยทมตอรองเทาอยทระดบสงทสด ( = 4.84, S.D. ± 0.357) จากผลการวจยผวจยมขอเสนอแนะวาควรมการศกษาเพมเตมกบผปวยจ านวนมากขนและจ าแนกเปนกลมตามอาย ระยะเวลาการเปนแผลและปจจยอนๆ ทอาจมผลตอการหายของแผล

552011 MAJOR: Adult Nursing ; M.N.S (Adult Nursing ) KEYWORDS : INNOVATION / SHOES / HEALING OF DIABETIC FOOT ULCER Weena Srisamran: The Innovation of Shoes Promoting the Healing of Diabetic Foot Ulcer. Thesis Major Advisors: Assoc. Prof Sompan Hinjiranan, M.S., Co –Advisor: Asst. Prof. Dr. Sakul Changmai, Ph.D, 152 pages. Diabetic patients who cannot control blood sugar level for a long time will be in danger of damaging peripheral vascular and nervous system specially, their foot. When these patients have foot injury, they sometimes do not feel it, and that can cause them chronic diabetic foot ulcer. If they have severe infection, consequently their foot or leg may need to be amputated. The purpose of this study was to develop innovative shoes to prevent chronic wound in patient with diabetic foot ulcer. The shoes were developed by 13 steps of nursing innovation development process (Jerapad, 2009: 107-113). The samples were diabetic patients at a tertiary level hospital. Data were collected from December 2012 to March 2013 by indepth interview of five patients who had experiences of using the modified shoes initially developed by the researcher. The shoes helped improve wound by protecting it from any pressure even when walking. Then, lesson learned from patients and appropriate published evidences from journals were used, analyzed, and synthesized to create the innovative shoes. The innovative shoes then were used by another five patients who had never used them before. More data were collected from these new patients in order to evaluate the wound, their opinions and satisfaction towards the innovative shoes. The findings of the study revealed that patients concluded that the innovative shoes were comfortable to wear. They were soft, with good ventilation, and stable. Their wounds were better when wearing them since there were holes in the area of wounds. They walked without any pressure against the wound. The wound was healed within 2-3 weeks. In addition, the patients’ satisfaction towards the shoes was at the highest level ( = 4.84, S.D. ± 0.357). Base on the research findings the researcher suggests that shoes innovation for patients with diabetic ulcer should be studied further with more patients, classified into groups by age, duration of ulcers, and other factors that may affect wound healing.

สารบญ

หนา

กตตกรรมประกาศ……………………………………………………………………….. ค บทคดยอภาษาไทย……………………………………………………………………….. ง บทคดยอภาษาองกฤษ……………………………………………………………………. จ สารบญ…………………………………………………………………………………… ฉ สารบญตาราง…………………………………………………………………………….. ซ สารบญแผนภม…………………………………………………………………………… ฌ สารบญรปภาพ…………………………………………………………………………… ญ บทท 1 บทน า

ความส าคญของปญหา ……………………………………………………… 1 ค าถามของการวจย………………………………………………………….. 3 วตถประสงคของการวจย……………………………………………………. 4 ขอบเขตของการวจย ………………………………………………………… 4 กรอบแนวคดในการวจย ……………………………………………………. 4 นยามตวแปร………………………………………………………………… 6

บทท 2 วรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ โรคเบาหวาน……………………………………………………………….. 8

ผปวยเบาหวานทมแผลทเทา…………………………………………….….. 14 วธการสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา……………………………… 42

การลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading) ………………………………… 44 รองเทาส าหรบผปวยเบาหวาน …………………………………………….. 49

นวตกรรมรองเทาเพอสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา…………….. 52 งานวจยทเกยวของ………………………………………………………….. 58 สรปการทบทวนวรรณกรรม………………………………………………… 59

บทท 3 วธด าเนนการวจย รปแบบการวจย………………………………………………………………. 61

สถานททใชในการเกบขอมล………………………………………………… 72 ลกษณะประชากรและกลมตวอยาง………………………………………….. 72

เครองมอทใชในการวจย………………………………………………………. 73

การหาคณภาพของเครองมอ…………………………………………………... 79 การพทกษสทธผเขารวมวจย…………………………………………………... 80 การเกบรวบรวมขอมล…………………………………………………………. 80 การวเคราะหขอมลและสถตทใชในการวจย………………………………….... 81

บทท 4 ผลการวจย……………………………………………………………………....... 82

บทท 5 สรปผลการวจย อภปรายผลและขอเสนอแนะ…………………………………..... 115

สรปผลการวจย………………………………………………………………....... 115 อภปรายผล……………………………………………………………………..... 121 ขอเสนอแนะ…………………………………………………………………...... 121

บรรณานกรม…………………………………………………………………………….... 123

ภาคผนวก

ก รายนามผทรงคณวฒ………………………………………………………...... 132

ข ค าชแจงและการพทกษสทธผเขารวมการวจย………………………………..... 133

ค เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมล…………………………………………….... 134

ง คมอการดแลเทาในผปวยเบาหวานเบองตน………………………………....... 137

เอกสารรบรองจรยธรรมการวจยในมนษย……………………………………………....... 151

ประวตผวจย…………………………………………………………………………….... 152

สารบญตาราง

ตารางท

หนา

1 ลกษณะของผใหขอมลจากการสมภาษณเชงลก………..…………………….. 83

2 ลกษณะของผใหขอมลจากการตดตามผลลพธการใชนวตกรรมรองเทา………... 98

3 ตารางสรปการหายของแผลรายท 1……………………………………………... 101

4 ตารางสรปการหายของแผลรายท 2……………………………………………... 104

5 ตารางสรปการหายของแผลรายท 3……………………………………………... 107

6 ตารางสรปการหายของแผลรายท 4 …………………………………………….. 109

7 ตารางสรปการหายของแผลรายท 5……………………………………………... 112

8 ความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวาน

ทเทา……………………………………………………………………………... . 113

9 ขอมลระดบความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของ

แผลเบาหวานทเทา 5 ราย………………………………………………………… 114

สารบญแผนภม

แผนภมท หนา

1 กรอบแนวคดการวจย……………………………………………………………. 6

สารบญรปภาพ รปภาพท หนา

1 ต าแหนงการตรวจ Monofilament 4 จด…………………………………….….. … 20 2 สนเทาแตก ………………………………………………………………… 23 3 ตาปลา…………………………………………………………………………….. 23 4 หนงหนา ……………………………………………………………………...... 24 5 นวเทาจก ………………………………………………………………………… 25 6 เทาแบน ……………………………………………………………………...... 25 7 นวหวแมเทาเก…………………………………………………………………….. 26 8 ลกษณะเทาแบนและอปกรณเสรม……………………………………………... … 32 9 ลกษณะเทาโกง และอปกรณเสรม………………………………………........... … 32 10 ลกษณะแผนรบน าหนกทเทา…………………………………………………….. 33 11 แผนรองสนเทา………………………………………………………………....... 33 12 อปกรณเสรมพนรองเทา………………………………………………………….. 33 13 แผลเกรด 1 รอยแยกทผวหนง…………………………………………………….. 36 14 แผลเกรด 2 ลกถงชนไขมนใตผวหนง………………………………………......... 36 15 แผลเกรด 3 ลกถงกระดกมหนอง………………………………………………….. 36 16 แผลเกรด 4 เกดเนอตาย……………………………………………………….. ….. 37 17 แผลเกรด 5 เนอตายลกลาม………………………………………………………… 37 18 แผลกดทบจากเสนประสาทเสอม…………………………………………………. 38 19 ความผดปกตระบบประสาทควบคมกลามเนอเสอมเกดเทาจก………………......... 39 20 ความผดปกตระบบประสาทอตโนมตเสอม………………………………………. 39 21 การเขาเฝอก (Total contact cast)…………………………………………………. 45 22 การเขาเฝอกแบบรองรบทเอนสะบา……………………………………………… 45 23 การรองโฟมรอบๆ แผล (Felted Foam dressing)……………………………......... 46 24 เทปเหนยวยดตดเทาผปวย……………………………………………………....... 46 25 วธการเสรมทพนรองเทา ( simple sandal with metatasal bar)…………………… 47 26 การเจาะรรองเทาเพอการลดน าหนกทกดลงทแผล.………………………………. 47 27 แรงกดของแผล…………………………………………………………………… 64

สารบญรปภาพ (ตอ)

รปภาพท หนา

28 ตวอยางการหายของแผลโดยวธเจาะรรองเทาของผปวยรายแรก………………. 70

29 รองเทาทสงเสรมการหายของแผล………………………………………….…. 70

30 รองเทาทสงเสรมการหายของแผลแบบตางๆ………………………………….. 75

31 อปกรณเครองมอท าแผลและเจาะรรองเทา…………………………………….. 76

32 ตวอยางแผลการหายของแผลโดยวธเจาะรรองเทาของผปวยรายแรก………….. 77

33 รองเทาทสงเสรมการหายของแผล …………………………………………….. 77

34 ก าหนดต าแหนงแผลโดยใชปากกาวาดขนาดพนรองเทา……………………….. 78

35 เจาะรตดพนรองเทาตามรอยทวาด……………………………………………… 78

36 ตบแตงแผลขจดหนงหนาแขง…………………………………………………... 79

37 ท าความสะอาดแผลปดกอสกอนใสรองเทาเจาะร……………………………..... 79

38 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 5 สปดาหของผปวยรายท 1……. 101

39 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทารายท 2…………………. ………. 103

40 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทารายท 3………………………….. 106

41 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทารายท 4 ………………………….. 109

42 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทารายท 5………………………….. 111

บทท 1

บทน ำ

ควำมส ำคญของปญหำ โรคเบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาทางสาธารณสขทส าคญระดบโลก ขอมลสถตขององคการอนามยโลก พ.ศ. 2555 (WHO: 2012) พบวา 1 ใน 10 ของประชาชนในวยผใหญทวโลกปวยเปนโรคเบาหวานประมาณ 365 ลานคน จากรายงานการส ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ. 2551-2552 (วชย เอกพลากร, 2553) พบความชกเปนรอยละ 6.9 มการคาดการณวาปจจบนมผปวยเบาหวานอยไมต ากวา 3 ลานคนทวประเทศไทย ทงนพบวาผปวยเบาหวานทสามารถควบคมน าตาลใหอยในเกณฑทเหมาะสมไดมเพยงรอยละ 30 โดยประมาณซงสงผลใหเกดปญหาแทรกซอนตางๆ ตามมา ไมวาจะเปนภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดขนาดใหญ หรอหลอดเลอดขนาดเลก (กตต องศสงห, 2533) การควบคมโรคเบาหวานไมดมกท าใหเกดภาวะแทรกซอนซงเปนผลจากการทรางกายมระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกต เนองจากความไมสมดลของอนสลนกบการสรางและการใชของรางกายกอใหเกดความผดปกตของการเผาผลาญคารโบไฮเดรต ท าใหมการเปลยนแปลงพยาธสภาพของอวยวะในระบบตางๆ ของรางกาย ภาวะแทรกซอนทเกดขนมทงภาวะแทรกซอนเฉยบพลนและเรอรง ซงภาวะแทรกซอนเรอรงจะเกดแบบคอยเปนคอยไปทพบไดบอยคอ ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดใหญ ภาวะแทรกซอนทหลอดเลอดฝอย ภาวะแทรกซอนทตา ภาวะแทรกซอนทไตและภาวะแทรกซอนทเสนประสาท (สาธต วรรณแสง, 2548) ภาวะแทรกซอนดงกลาวด าเนนไปอยางชาๆ อาจใชเวลาเปนป ซงผปวยเบาหวานอาจไมทราบวาเกดขนเมอใด มกทราบเมอมอาการแสดงจากการเสอมหนาทของระบบตางๆ ซงความเสอมเหลานไมสามารถกลบสสภาพเดมได ความผดปกตทเทาเปนภาวะแทรกซอนทส าคญอยางหนงทเกดจากการเสอมของระบบ ประสาทท าใหการรบความรสกเสยไป มอาการชาเทา ปวดนอง รปรางเทาผดปกตท าใหเกดแรงกดทผดปกต เหงอออกทเทา ผวหนงแหงแตก เปนสาเหตเกดแผลทเทารวมกบการเสอมหนาทของระบบภมคมกนโรคท าใหตดเชอและเกดการลกลามของแผลอยางรวดเรว แผลทเทาจงเปนจดเรมตนใหผปวยตองตดขา สวนใหญผปวยทถกตดขานน เรมจากมแผลทเทาเลกๆ แลวลกลามเกดเนอตาย เทา

2

เบาหวานจะมปญหาเนอเยอทไมแขงแรงเสยงตอการเกดแผลไดงายและแผลมกไมหายหรอหายชาจากการศกษาพบวาตามปกตเนอเยอทขาดเสนประสาทมาเลยงจะไมเกดแผลเองยกเวนมแรงกดทบนานๆและไมมการปรบเปลยนจดกดทบ ดงน นการดแลรกษาแผลต งแตแผลยงไมเปนมากจะสามารถปองกนการลกลามของแผลไมใหรนแรงจนถงขนตองถกตดขาได ปจจบนภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวานเปนสาเหตส าคญ ท าให เกดการสญเสยขาและเทาในผปวยมากทสด จากสถตของสมาพนธเบาหวานโลก พบวา ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการถกตดขามากกวาผปวยทไมเปนเบาหวานถง 25 เทา (Internation Diabetes Federation Diabetes fact sheet, 2012) และรอยละ 70 ของการถกตดขา มสาเหตจากเบาหวาน โดยทกๆ สามสบวนาทจะมผสญเสยขาหรอเทาจากเบาหวานหนงขาง จากการศกษา พบวาอบตการณการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน พบประมาณรอยละ 25 (Singh, Armstrong, Lipsky , 2005) อตราการตดขาพบประมาณรอยละ 0.5 ตอป (Walters, Gatling, Mullee, Hill, 1992) นอกจากนจากการศกษา พบวาผปวยทมประวตมแผลทเทามากอน มโอกาสเกดแผลภายใน 5 ป ประมาณรอยละ 70 โดยอตราตายหลงการตดขาหรอเทาใน 5 ปพบประมาณรอยละ50 (Moulik, Mtonga, Gill, 2003) ส าหรบประเทศไทย จากการศกษาพบวาความชกของการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน มประมาณรอยละ1-20 (Tantisiriwat, Janchai, 2008) โดยนอกจากนยงพบกลมผปวยเบาหวานทมประวตการมแผลทเทามอตราตายเปน 3.5 เทาของกลมผปวยทไมมประวต (Junrungse, Kosachunhanun, Wongthanee, Rerkasem, 2011) จากปญหาทกลาวมาขางตน พบวาการเกดภาวะแทรกซอนทเทาจากเบาหวานเปนปญหาทส าคญอยางยง สงผลตอคณภาพชวตของผปวยและเปนภาระของประเทศ ผปวยเบาหวานทเกดแผลทเทา ตองใชเวลาในการรกษาแผลเปนระยะเวลานานและสญเสยคาใชจายในการรกษาในโรงพยาบาลดวยเรองแผลทเทา การศกษาตนทนทางตรงทเกดจากการรกษาแผลทเทาและการถกตดขาพบวา อยในเกณฑทสงมากและสวนใหญมาจากคาใชจายเฉลยทเกดจากแผลทเทาทเกบรวบรวมในประเทศสหรฐจากกลมตวอยางผปวยในทงประเทศ (Nationwide Inpatient Sample) ประมาณ 16,9919 ดอลลาร (710,598 บาท) และทเกดจากการตดขา ประมาณ 26,715 ดอลลาร (1,122,030 บาท) และคาใชจายเปนสองเทาถาเปนเอกชน (ศรอไร ปรมากล, 2545 อางใน บปผา ลาภทว)นอกจากนยงกอใหเกดการสญเสยทางเศรษฐกจอนเนองมาจากการขาดงาน ทพพลภาพและการเสยชวต (ธงชย ประฏภาณวตร, 2550) เมอพจารณาจากสถตการเจบปวยของโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร พบวาผปวยโรคเบาหวานเขารบการรกษาทแผนกผปวยนอกระหวางป 2552-2555 มดงน พ.ศ. 2552 เปนจ านวน 2,453 ราย พ.ศ. 2553 จ านวน 3,104 ราย พ.ศ. 2554 จ านวน 2,836 ราย และ พ.ศ. 2555 จ านวน 2,997 ราย และจากสถตเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทแผนกผปวยในระหวาง พ.ศ. 2552

3

จ านวน 625 ราย พ.ศ. 2553 จ านวน 712 ราย พ.ศ. 2554 จ านวน 805 ราย และ พ.ศ. 2555 จ านวน 845 ราย (งานเวชระเบยนและสถต โรงพยาบาลด าเนนสะดวก พ.ศ. 2555) อตราการเกดแผลทเทา พ.ศ.2552 จ านวน 46 ราย พ.ศ. 2553 จ านวน 36 ราย พ.ศ. 2554 จ านวน 38 ราย และ พ.ศ. 2555 จ านวน 26 ราย ผวจยตะหนกถงความส าคญของการทมจ านวนผปวยซงมแผลทเทามารบการรกษาทแผนกผปวยนอกทหองท าแผล มระยะการรกษายาวนานตองใชเวลาในการท าแผลนานกวาแผลทวไปท าใหเสยคาใชจายมาก และแผลไมหายหรอหายชา และการถกตดขาเปนภาวะทนากลวส าหรบผปวยเบาหวาน ท าใหผปวยมคณภาพชวตลดลง เปนภาระตอครอบครวและสงคม รวมทงตองสญเสยทรพยากรดานการแพทยและงบประมาณของประเทศเปนจ านวนมหาศาลในการดแลรกษา ปจจยเสยงขอหนงทท าใหแผลเบาหวานหายคอนขางชาเกดจากแรงกด ผปวยมกจะเดนย าบนแผลทกวนเนองจากเทาชาท าใหไมรสก ผวจยจงคดหาวธการวาท าอยางไรแผลเบาหวานจงจะหายไดเรวโดยคดถงวธการลดแรงกด การหยดพกบรเวณทเปนแผล ซงจะท าใหมเลอดไปเลยงบรเวณรอบๆ แผลไดมากขน ชวยท าใหแผลหายเรวขน ผวจยจงคดพฒนารองเทาเพอลดแรงกดทมตอแผลทเทา เพอหลกเลยงการลงน าหนกในบรเวณทเปนแผลโดยเวนชองบรเวณแผล ในการท าใหแผลลอยพนพน หลกเลยงไมใหแผลไดรบบาดเจบซ า เพอทจะท าใหแผลไดมโอกาสฟนตว เนองจากในความเปนจรงไมสามารถหามผปวยไมใหเดนไดเสมอไป ผวจยจงไดออกแบบรองเทาทสามารถชวยลดการลงน าหนกทไปกดทบแผล (Off loading) ขณะเดนและปลอดภยกบผทเปนเบาหวาน จงเปนทมาของความสนใจในการสรางนวตกรรมรองเทาเพอลดการกดทบแผลทท าใหแผลหายดขนและลดระยะเวลาการหายของแผลโดยประยกตผลงานวจย (Research utilization) ซงเปนหลกฐานเชงประจกษทน ารปแบบนไปทดลองใชในผปวยเบาหวาน ทงนคาดวาจะสงผลดตอผปวยและยงเปนการพฒนารปแบบการดแลแผลทเทารวมกบบคลากรในทมสขภาพของโรงพยาบาลด าเนนสะดวกตอไป ค ำถำมกำรวจย 1. นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทามลกษณะเปนอยางไร 2. ภายหลงการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาสามารถชวยสงเสรมการหายของแผลไดหรอไม 3. ภายหลงการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาผปวยพงพอใจตอการใชรองเทาหรอไมอยางไร 4. ภายหลงการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาสามารถมาใชเปนแนวปฏบตในการดแลแผลเบาหวานเทาไดหรอไมอยางไร

4

วตถประสงคของกำรวจย 1. พฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของของ แผลเบาหวานทเทา 2. ศกษาผลลพธของการใชรองเทาทเปนนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาตอการหายของแผลและความพงพอใจของการใชรองเทา ขอตกลงเบองตน 1. ผ ปวยเบาหวานทมแผลทเทาตองไดรบการท าความสะอาดแผลทกวนโดยสถานพยาบาลหรอญาตทไดรบการสอนจากบคลากรทางการแพทย 2. ผปวยตองใสรองเทาทพฒนาจากนวตกรรมอยางตอเนอง ขอบเขตของกำรวจย การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) เพอพฒนานวตกรรมรองเทาเพอสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา โดยผานกระบวนการศกษา 2 ระยะ คอ การศกษาระยะท 1 การศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเคยไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงขน (ในระยะแรกกอนการพฒนาเปนนวตกรรมรองเทา) เพอลดแรงกดทบทแผล กระท าในชวงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 และการศกษาระยะท 2 การพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลทเทาของผปวยเบาหวานระหวางเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2556 โดยศกษาผลลพธของการใชรองเทาทเปนนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาตอการหายของแผลและความพงพอใจของการใชรองเทา กรอบแนวคดในกำรวจย การวจยครงนใชกรอบแนวคดตามแนวทางเวชปฏบตการปองกนและการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา (2556) เพอการลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading technique) บรณาการรวมกบการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาลโดยวณา จระแพทย (2552) ทไดก าหนดขนตอนการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน ประกอบดวย 1) การมองเหนปญหาในการปฏบตการพยาบาล

5

2) การประเมนความตองการนวตกรรม (Need analysis) 3) การสรางแนวรวมและทมงาน 4) การก าหนดประเดน/หวขอทตองการพฒนานวตกรรม 5) การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) 6) การสงเคราะหขอความรทไดจากวรรณกรรมทมคณภาพ 7) การออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล 8) การก าหนดวธวด (Measurement) ประสทธภาพของนวตกรรม 9) การก าหนดรายละเอยดของวธการใชนวตกรรมในคลนกหรอในการทดลอง 10) การทดลองใชนวตกรรมใหม 11) การประเมนประสทธภาพของนวตกรรม 12) การบนทกโดยสรปผลพรอมแหลงอางองและ 13) การเผยแพรนวตกรรมไปใชจรงโดยมการประเมนผลลพธของ ในการวจยครงนผวจยไดใชกรอบแนวคดตามแนวทางเวชปฏบตการปองกนและการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา (2556) ของสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย เพอการลดน าหนกทกดลงทแผล (Offloading technique)ไดอธบายวาการลดแรงกดทแผลและการปองกนแผลเปนสวนส าคญในการรกษาแผลกดทบจากเสนประสาทเสอม แผลสามารถหายไดถาใหการดแลทเหมาะสมรวมกบการ Off loading การลดแรงกดประกอบดวย การเขาเฝอก การท ารองเทาพเศษ วธเทาไมตองรบน าหนก (Total non weight bearing)จ ากดการยน เดนการนงรถเขน การใชไมค ายนควรพจารณาตามความเหมาะสมกบคนไขแตละราย ซงแนวคดนมผลตอการหายของแผล การใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาส าหรบผเปนเบาหวานผลลพธคอการหายของแผลและความพงพอใจของผปวยตอการไดใชนวตกรรมรองเทา

6

ใชความคด

แผนภมท 1 กรอบแนวคดในการวจยการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน วณา จระแพทย (2552)โดยบรณการรวมกบแนวทางเวชปฏบตการปองกนและการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา ของสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย (2556) การลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading technique) นยำมตวแปร นวตกรรม หมายถง ความคด การปฏบต หรอสงประดษฐใหมๆ ทยงไมเคยมใชมากอน หรอ เปนการพฒนาดดแปลงมาจากของเดมทมอยแลว ใหทนสมยและใชไดผลดยงขน เมอน านวตกรรมมาใชจะชวยใหการท างานนนไดผลด มประสทธภาพและประสทธผลสงกวาเดม ทงยงชวยประหยดเวลาและแรงงานไดซงนยามโดยส านกงานนวตกรรมแหงชาต (สนช.) กระทรวง วทยาศาสตรและเทคโนโลย การวจยครงนนวตกรรมคอ นวตกรรมรองเทำทสงเสรมกำรหำยของแผล หมายถง ความคด เกยวกบสงประดษฐเพอดดแปลงรองเทาจากของเดมทมอยแลว เกอหนน สนบสนนใหการหายของแผลดขนโดยใชหลกการ Off loading ในการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน วณา จระแพทย (2552)

กำรหำยของแผล หมายถง ผลตางของขนาดแผลทเทากอนและภายหลงใชนวตกรรม

การหายของแผล โดยใชความคดแนวทางเวชปฏบตการปองกนและการดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา (2556) การลดน าหนกทกดลงทแผล (Offloading technique)

นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา โดยใชกรอบแนวคดในการวจยการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน วณา จระแพทย (2552)

แผลเบาหวานทเทา

ความพงพอใจของผปวย

7

รองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ประเมนจากลกษณะแผลทงดานกวางดานยาวโดย ใชแถบวดเปนเซนตเมตร ( Linear measurement) ควำมพงพอใจของผปวย หมายถง ความพงพอใจของผปวย เปนความคดเหนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาตอการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาประเมนโดยใชแบบประเมนความพงพอใจของผรบบรการตอรองเทาดดแปลงทผวจยสรางขน

9

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การวจยเรองนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ผวจยไดศกษาคนควาเอกสารต าราบทความและงานทเกยวของเพอเปนแนวทางในการวจยสรปไดดงน

1. โรคเบาหวาน 2. ผปวยเบาหวานทมแผลทเทา

2.1 สภาวะเทาของผปวยเบาหวาน 2.2 ลกษณะแผลทเทาของผปวยเบาหวาน

2.3 การตรวจประเมนแผลเทาเบาหวาน 2.4 การลดแรงกดลงทแผล

3. วธการสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 4. รองเทาส าหรบผปวยเบาหวาน 5. นวตกรรมรองเทาเพอสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

โรคเบาหวาน

โรคเบาหวานเปนความผดปกตของเมตาบอลซม ซงมลกษณะส าคญคอระดบน าตาลกลโคสในเลอดสง ซงเปนผลจากความบกพรองในการหลงอนซลนหรอการออกฤทธของอนซลนหรอทงสองอยางรวมกน โรคเบาหวานสามารถจ าแนกตามสาเหต และพยาธสรรวทยาในการเกดโรคของสมาพนธโรคเบาหวานแหงสหรฐอเมรกา และองคการอนามยโลก เปน 4 ประเภท ดงน (ชยชาญ ดโรจนวงศ, 2541)

1.โรคเบาหวานชนดท 1 เกดจากการท าลายเบตาเซลลของตบออน ท าใหไมสามารถผลตอนซลนไดเพยงพอกบความตองการของรางกาย พบในผปวยเดกหรอวยรนทอายไมเกน 40 ป พบไดทงเพศชายและเพศหญงในจ านวนใกลเคยงกน ผปวยประเภทนจ าเปนตองฉดอนซลนทกวนมฉะนน

9

อาจเกดภาวะแทรกซอนทมอนตรายถงชวตไดงาย โดยเฉพาะภาวะกรดคโตนคงในเลอด (Diabetic ketoacidosis)

2.โรคเบาหวานชนดท 2 เกดจากการทรางกายมภาวะดออนซลนและมการหลงอนซลน ลดลงไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย โรคเบาหวานชนดนสวนใหญเกดในผทมอายมากกวา 40 ป

3. เบาหวานในหญงตงครรภ (Gestational diabetes mellitus: GDM) ในระยะตงครรภอาจพบวามระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกต หรอความทนตอกลโคสผดปกต ทงนเนองจากการตงครรภมการหลงฮอรโมนทชวยในการเจรญเตบโตของทารก ฮอรโมนเหลานมฤทธตานการออกฤทธของอนซลนมผลท าใหเบตาเซลลท างานมาก เพอผลตอนซลนใหเพยงพอตอการลดระดบน าตาลในเลอด ถามการตงครรภบอยครงอาจท าใหเบตาเซลลท างานไดไมเตมท มผลใหระดบน าตาลในเลอดสงขน 4.โรคเบาหวานชนดทเกดจากสาเหตอนๆ ไดแก 1) ความผดปกตทางพนธกรรมของการท างานของเบตาเซลล 2) ความผดปกตทางพนธกรรมของการออกฤทธของอนซลน 3) โรคของตบออน 4) ความผดปกตของฮอรโมน ยาหรอสารเคมทไปท าลายเบตาเซลลของตบออน เชน คอรตโคสเตยรอยด ยาขบปสสาวะ 5) โรคทางตอมไรทอ และ 6) การตดเชอ อยางไรกตาม การแบงกลมของโรคเบาหวานโดยทวไปทมความส าคญและพบบอย คอ โรคเบาหวานชนดท 1 และโรคเบาหวานชนดท 2 ซงโรคเบาหวานชนดท 2 เปนโรคเบาหวานทพบไดบอยทสด ผปวยประเภทนไมจ าเปนตองไดรบอนซลนเพอการอยรอด แตในระยะหลงของโรคทพฒนาการของโรคเปนมากขนอาจตองใชอนซลนเพอควบคมระดบน าตาล ปจจบนยงไมทราบสาเหตทชดเจน ปจจยเสยงในการเกดโรคเบาหวานชนดน ไดแก อายมาก ความอวน การรบประทานอาหารทไมเหมาะสม การไมออกก าลงกาย ความเครยด และยงพบโรคนไดบอยในหญงทมประวตเปนโรคเบาหวานทเกดขณะตงครรภ อาการและอาการแสดงของโรคเบาหวาน 1. ปสสาวะจ านวนมาก (Polyuria) เมอระดบน าตาลในเลอดสงมากเกนขดจ ากดของไต คอ 180 มลลกรม/เดซลตร รางกายจะขบน าตาลออกมาทางปสสาวะท าใหเกดภาวะออสโมตกไดยรซส (Osmotic diuresis) บรเวณทอไต (Renal tubular) น าจงเขามาบรเวณนมาก ผปวยจงปสสาวะจ านวนมากและบอยครง 2. ดมน ามาก (Polydipsia) เมอรางกายเสยน าจ านวนมาก ศนยควบคมการกระหายน า (Thirst Center) จะถกกระตนท าใหรสกกระหายน ามาก จงตองดมน าเพมขน 3. รบประทานอาหารจ (Polyphagia) เนองจากรางกายไมสามารถน าน าตาลมาใชไดอยางปกต จงสลายเนอเยอสวนตางๆ มาใชเปนพลงงานเพอชดเชย ภาวะนท าใหมอาการหวบอย

10

รบประทานอาหารมากแตน าหนกตวลด 4. น าหนกตวลด (Weigh loss) เมอรางกายไมสามารถน ากลโคสไปใชได จะเกดการสลายโปรตนและไขมนมาใชเปนพลงงาน รวมกบภาวะขาดน า จงท าใหน าหนกตวลด นอกจากนอาการแสดงอนๆ ทพบได ในรายทเปนโรคเบาหวานมานานแตผปวยไมทราบมากอน ผปวยอาจมาดวยอาการแทรกซอน เชน ตาพรามว เปนแผลเรอรง เปนฝบอย มผนคน หรอเชอราตามซอกอบของรางกาย คนบรเวณชองคลอด ชาหรอปวดแสบรอนบรเวณปลายมอปลายเทา เปนตน การวนจฉยโรคเบาหวาน องคการอนามยโลกไดประกาศใชเกณฑในการวนจฉยโรคเบาหวานใหมในปพ.ศ. 2541 โดยถออาการแสดงและระดบน าตาลในเลอด โดยมรายละเอยดดงน 1. มการแสดงของโรคเบาหวานรวมกบคาระดบน าตาลในพลาสมาเวลาใดกได (Casusal Plasma Glucose) มากกวาหรอเทากบ 200 มลลกรม/เดซลตร 2. ระดบน าตาลในพลาสมาหลงงดอาหาร (Fasting plasma glucose) มากกวาหรอเทากบ 126 มลลกรม/เดซลตร โดยระยะเวลาในการงดอาหารและเครองดมทใหพลงงานเปนเวลาตอเนองกนอยางนอย 8 ชวโมง 3. การตรวจความทนตอกลโคส มระดบน าตาลในชวโมงท 2 ของการตรวจความทนตอกลโคส มากกวาหรอเทากบ 200 มลลกรม/เดซลตร ในการวนจฉยโรคเบาหวานควรมการตรวจซ า เพอยนยนผลการตรวจเสมอ สาเหตทองคการอนามยโลกไดปรบเกณฑการวนจฉยโรคเบาหวาน โดยลดคาระดบน าตาลในพลาสมาหลงงดอาหารจาก 140 มลลกรม/เดซลตร เปน 126 มลลกรม/เดซลตร ทงนเปนเพราะจากการศกษาวจยในชวงเวลาทผานมาในกลมชาวพมา อนเดย อยปตและการส ารวจในสหรฐอเมรกา (Thrid National Health and Nutrition Examination Survey) พบวาคาระดบน าตาลในพลาสมาหลงงดอาหารทอยระหวาง 126–140 มลลกรม/เดซลตร มความสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนกบหลอดเลอดขนาดเลก (Microvascular) ไดแก จอประสาทตาเสอม ไตเสอม ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ภาวะแทรกซอนของผปวยเบาหวานแบงออกเปน 2 ชนด คอภาวะแทรกซอนเฉยบพลน และภาวะแทรกซอนเรอรงมดงน (เทพ หมะทองค า, 2544) 1. ภาวะแทรกซอนเฉยบพลน เปนภาวะฉกเฉนในผปวยเบาหวานทตองการรกษาอยาง รบดวน ไดแก

1.1 ภาวะน าตาลในเลอดต า (Hypoglycemia) เกดจากการไดรบยาลดระดบน าตาลใน เลอดมากเกนไป ปจจยทท าใหระดบน าตาลในเลอดต า คอ การขาดอาหาร การเสอมของตบและไต

11

หรอการไดยาอนรวมดวย ซงยานนจะมผลเสรมฤทธของยาลดระดบน าตาล ซงการลดลงของระดบน าตาลในเลอดจะมผลตอระบบประสาทอตโนมตและระบบประสาทสวนกลาง ท าใหเกดอาการเหงอแตก ใจสน มอสน กระวนกระวาย ออนเพลย ตามว สบสน ชก หมดสต 1.2 ภาวะหมดสตเนองจากน าตาลในเลอดสง (Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketotic Coma) เปนภาวะทมระดบน าตาลในเลอดสงมากกวาหรอเทากบ 600 มลลกรม/เดซลตร(ภาวนา กรตยตวงศ, 2544) สาเหตเกดจากการควบคมเบาหวานไมด มกพบในผสงอาย ดมน านอย มกมประวตขาดยาลดระดบน าตาลในเลอดหรอไมทราบวาเปนเบาหวานชนดท 2 มากอนหรอมเหตน าคอมการตดเชอ การไดรบยา เชน ยาขบปสสาวะ ยากนชก สเตยรอยด อาการทพบคอ มภาวะขาดน าอยางรนแรง อาการทเหนชดคอ ผวแหง ตาลก คาฮมาโตครตสง หายใจตนเบา ระดบความรสกตวเปลยนแปลง ความดนโลหตต า ซมหรอไมรสกตว สบสน ชก ซงอาจเปนจากเซลลสมองขาดน า 2. ภาวะแทรกซอนเรอรง เปนปญหาทเกดขนอยางคอยเปนคอยไปและเกดขนกบอวยวะเกอบทกสวนของรางกาย มความสมพนธกบระยะเวลาทเปนโรคและภาวะการควบคมโรค คอหากเปนโรคนานและ /หรอมการควบคมโรคไมดก มโอกาสเ กดโรคแทรกซอนเหลา นมาก ภาวะแทรกซอนดงกลาวไดแก (ศกดชย จนทรอมรกล, 2547) 2.1 ภาวะแทรกซอนทางระบบหวใจและหลอดเลอดขนาดใหญ (Macrovascular) โรคหลอดเลอดตบแขง (Atherosclerosis) เปนระบบแทรกซอนทพบไดบอยในผปวยเบาหวานชนดท 2 เปนสาเหตส าคญของภาวะทพพลภาพและการเสยชวตในผปวยเบาหวาน (Felig & Bergman, 1995) ผปวยเบาหวานมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองและหลอดเลอดหวใจไดมากกวาคนปกตถง 2-3 เทา โรคทพบคอกลามเนอหวใจตาย (Myocardial Infacrtion) และโรคหลอดเลอดสมอง (Cerebro-Vascular Accident) จะเปนอมพฤกษหรออมพาตครงซก (สนตย จนทรประเสรฐและคณะ, 2547) และมโอกาสเกดการตบแขงทหลอดเลอดไปเลยงเทาไดมากกวาคนปกตถง 4 เทา หากเลอดไปเลยงกลามเนอขาไมเพยงพอ ท าใหเปนตะครวเวลาวงหรอเวลาเดนเรวและมอาการปวดขาเวลาเดน บางรายเปนรนแรงมการอดตนมากจะเกดการเปลยนแปลงเรอรงทเทา (Diabetic Foot Ulcer) นอกเหนอจากปลายประสาทเสอมและการตดเชอและเปนสาเหตส าคญทท าใหสญเสยอวยวะในผปวยเบาหวาน (WHO, 1994) สาเหตของการเกดโรคหลอดเลอดตบแขง (Atherosclerosis) ในผปวยเบาหวานมสาเหตจากหลายปจจย เชน ระดบน าตาลในเลอดทสงอยนานๆ ท าใหมการจบกบโปรตนและสารอนๆ และท าใหคณสมบตของโปรตนผดปกตไปโดยเฉพาะทผนงหลอดเลอด ระดบไขมนในเลอดสง ความผดปกตในการท างานของเกรดเลอด และยงมปจจยเสยงอนทชวยสงเสรมการเกดโรคหลอดเลอดตบแขง คอ ความดนโลหตสง และการสบบหร 2.2 ภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดขนาดเลก (Microvascular) 2.2.1 พยาธสภาพทพบบอยคอตาการเสอมของจอตาจากโรคเบาหวาน (Diabetic

12

Retinopathy) เปนสาเหตน าส าคญทท าใหตาบอดได สาเหตของความผดปกตเกดจากการเปลยนแปลงของหลอดเลอดแดงเลกๆ ทจอตา เนองจากเนอเยอขาดออกซเจน ปญหานมกพบควบคไปกบการเสอมของหนวยไต ตามปกตการเกดจอตาเสอมจากโรคเบาหวานจะเปนสองขางเทาๆ กน โดยเรมแรกจะมการเปลยนแปลงของหลอดเลอดทไปเลยงจอรบภาพ โดยมการขยายตวของหลอดเลอดทไปเลยงจนเกดการโปงพองของหลอดเลอดฝอยและฉกขาดท าใหมเลอดออกในจอรบภาพ และยงอาจเกดจากการเสอมของหลอดเลอดทเลยงจอรบภาพ จนเกดการคงของของเหลวทไหลซมออกมา (Exudate formation) เปนเหตใหประสาทตาเสอมและการเหนภาพไมชดเปนเวลานานในทสดจะเกดตาบอดได นอกจากการเสอมของจอตาแลว ผปวยทควบคมระดบน าตาลไมด มกจะมการเปลยนแปลงของสายตาขนคอมองไกลจะเหนไมชด ความผดปกตนเกดขนเนองจากความเขมขนของกลโคสภายในเลนสตาสงขน กลโคสจะถกเปลยนไปเปนซอรบทอล ซงสะสมอยในเลนสตาและเลนสจะดดน าไวจงบวม และเกดความผดปกตแบบคนสายตาสน ภาวะนจะดขนเมอระดบน าตาลในเลอดลดลง (วลลา ตนตโยทย, 2540) นอกจากนยงพบวา ผปวยเบาหวานเกดตอกระจกไดเรวกวาคนไมเปนเบาหวาน 2-4 เทา และเกดตอหนเรวกวา 1.4 เทา (ภาวนา กรตยตวงศ, 2544) ดงนนการตรวจตาเปนประจ าสม าเสมอในผปวยเบาหวาน จะชวยในการรกษาภาวะแทรกซอนทเกด ขนไดตงแตในระยะเรมแรก โดยในผปวยเบาหวานชนดท 2 จะพบภาวะแทรกซอนทางตาไดรอยละ 3-4 เมอทราบวาเปนเบาหวานได 2-3 ป และรอยละ 15-20 เมอเปนเบาหวานนานกวา 15 ป ดงนนวทยาลยจกษวทยาแหงสหรฐอเมรกา (American Academy of Ophthalmology) จงแนะน าวาผปวยเบาหวานควรไดรบการตรวจตาปละครงโดยจกษแพทย เรมตงแตเมอวนจฉยไดวาเปนเบาหวาน ระหวางนนใหตรวจดจอโดยแพทยผรกษา ความถในการพบจกษแพทยขนกบภาวะ แทรกซอนทางตาของผปวย หากผปวยรสกผดปกต เชน ตามวลง หรอเหนมเงาลอยไปมา กควรรบพบแพทยเพอการตรวจกอนก าหนดนด ทงจากแพทยผรกษาและจากจกษแพทย จะชวยใหตรวจพบการเปลยนแปลงทผดปกตและใหการรกษาไดเรวขน ซงจะชวยลดโอกาสตาบอดจากโรคเบาหวาน 2.2.2 พยาธสภาพทไตโดยพบการเสอมของหนวยไตจากโรคเบาหวาน (Diabetic Nephropathy) อนเปนสาเหตทส าคญของการเกดภาวะไตวาย การเปลยนแปลงทไตในผปวยเบาหวาน แบงไดเปนหลายระยะ การเปลยนแปลงทไตสามารถตรวจพบทางคลนกไดในระยะแรกคอ การทมอลบมนรวออกมาในปสสาวะในปรมาณนอย นอกจากนผปวยทมการเสอมของหนวยไตมกพบภาวะความดนโลหตสงรวมดวย ความดนโลหตสงนเปนสาเหตส าคญทท าใหการเสอมของไตเรวขน ผปวยมกมอาการบวมตามตว ออนเพลย ซด เบออาหาร และคลนไสอาเจยน 2.2.3 การเปลยนแปลงทางระบบประสาท ระบบประสาทสวนปลายประกอบดวย ระบบประสาทรบความรสก (Sensory nerves) และระบบประสาทควบคมกลามเนอ (Motor nerves) ระบบประสาทรบความรสกจะสงสญญาณประสาทไปทไขสนหลงและสมอง มหนาทรบความรสก

13

รอนเยน การสมผส การสนสะเทอน และความปวด ระบบประสาทควบคมกลามเนอสงกระแสประสาท จากสมองและไขสนหลงไปยงกลามเนอ ควบคมเกยวกบความแขงแรงของกลามเนอ ความตงตวของกลามเนอ และการเคลอนไหว ระบบประสาทสวนปลายประกอบดวยแอกซอน (Axon) ทหมดวยเยอมยอลน (Myelin sheaths) เมอระดบน าตาลในเลอดสงเปนเวลานานมผลท าใหเกดความเสอมของระบบประสาทสวนปลาย การน ากระแสประสาทชากวาปกต ผปวยจะมปญหาสญเสยการรบความรสก ชาตามปลายมอ ปลายเทา ปวดตามแขน ขา มอาการปวดแสบปวดรอนบรเวณขาและเทา เจบปวดเหมอนเขมแทง อาการมกจะเปนรนแรงในเวลากลางคน และการลงน าหนกของเทาผานกระดกในขณะทมอาการชาท าใหเกดแผลขอบแขงทตรงฝาเทาได ถาระบบประสาทควบคมกลาม เนอ (Motor nerves) ถกท าลายจะท าใหกลามเนอขนาดเลกบรเวณฝาเทาฝอ (Atrophy) เกดการเสยสมดลของการยดและการหดตวของกลามเนอทฝาเทา การลงน าหนกผดปกต ในระยะยาวท าใหเกดเทาผดรป (Zangaro & Hull, 1999) บางรายมอาการเสอมของระบบประสาทอตโนมต ท าใหมปญหาเรองอาหารไมยอย ทองผก หรอถายอจจาระบอย ระบบประสาททกระเพาะปสสาวะเสอม (Neurogenic bladder) ท าใหไมสามารถควบคมการถายปสสาวะใหเปนปกตได ไมมความรสกทางเพศ 2.3 ระบบเลอด ผปวยเบาหวานมความตานทานโรคต า เนองจากเมดเลอดขาวชนดโพลมอโฟนวเคลยร ท าหนาทตอตานเชอโรคไดไมด การท าหนาทจบกนเชอโรคเสอมลง เมดเลอดขาวชนดลมโฟไซต ทท าหนาทก าจดสงแปลกปลอมในกระแสเลอดท าหนาทเสอมลง ผปวยจงเกดการตดเชอไดงายกวาคนทวไป การตดเชอทพบบอยในผปวยเบาหวาน ไดแก การตดเชอทางเดนปสสาวะ การตดเชอทชองคลอด การตดเชอทผวหนงบรเวณขาหนบ ใตราวนม ซงมกตดเชอรา การตด เชอแบคทเรยทแผล การเกดเซลลอกเสบ (Cellulitis) การตดเชอในกระแสเลอด การตดเชอวณโรค เปนตน เมดเลอดแดงในผปวยเบาหวานเกดการเปลยนแปลงรปทรง ท าใหการถายออกซเจนไปสเซลลลดลง เนอเยอจงขาดออกซเจน และเกรดเลอดยดเกาะรวมตวกนไดงาย ท าใหเกดการอดตนของหลอดเลอดฝอยและหลอดเลอดแดงใหญ ภาวะแทรกซอนในผปวยเบาหวานทกลาวมามความรนแรงมาก เพราะอาจท าใหผปวยพการหรอถงแกชวตได ทงนมเกณฑการประเมนภาวะแทรกซอนดงน ภาวะแทรกซอนของหวใจ ประเมนจากมประวตเจบแนนหนาอก และผลการตรวจคลนหวใจ พบลกษณะหวใจขาดเลอด หรอไดรบยารกษาโรคหวใจอย ภาวะแทรกซอนทางไต ประเมนจากอาการบวมบรเวณหนงตาและเทา และผลการตรวจครอะตนนในเลอด ทมากกวาหรอเทากบ 1.5 มลลกรม/เดซลตร หรอพบผลบวกของโปรตนในปสสาวะ มากกวาสองครง หรอพบภาวะทมอลบมนในปสสาวะ (Microalbuminuria) มากกวาหรอเทากบ 30 มลลกรม/เดซลตร อยางนอยสองในสามครง

14

ความดนโลหตสง ประเมนจากคาความดนโลหตกอนการรกษาสองครง มากกวาหรอ เทากบ 140/90 มลลเมตรปรอท (WHO, 1999) และยงคงไดรบยาลดความดนโลหตอย ซงอาศยขอมลจากแฟมประวต คาความดนโลหต มากกวาหรอเทากบ 130/80 มลลเมตรปรอท ถอวาไมเปนไปตามเปาหมายในการรกษาโรคเบาหวาน (American Diabetes Association, 2004) สรปไดวาการมระดบน าตาลในเลอดทผดปกตสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนเรอรงทเกดจากความเสอมของอวยวะหลายระบบรวมกนได ซงเทาของผปวยเบาหวานเปนอวยวะหนงทไดรบ ผลกระทบจากการเสอมหนาทในการควบคมน าตาลของรางกายและกอใหเกดการเสอมหนาทของอวยวะระบบตางๆ ได มผลใหเกดโรคแทรกซอนตางๆ อาทโรคหวใจและหลอดเลอด โรคระบบประสาทสวนปลาย โรคไต โรคตา เปนตน ผปวยเบาหวานทมแผลทเทา สภาวะเทาของผปวยเบาหวาน โรคเบาหวานกอใหเกดการเปลยนแปลงของหลอดเลอดและเสนประสาท ซงมกปรากฏผล กระทบมากทเทา (ชยชาญ ดโรจนวงศ, 2537; สนทร ตณฑนนท, 2536) จงจ าเปนอยางยงทผปวยตองระวงโดยใหการดแลรกษาเทาไวใหด เนองจากเทาเปนจดออนอกแหงหนงทเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทส าคญจากเบาหวานไดมาก (กอบชย พววไล, 2528) นอกจากนยงพบวาผปวยเบาหวานประมาณรอยละ 15 เกดปญหาแผลทเทาในชวงใดชวงหนงของชวต (Wieman, Mereke, Cerrito & Taber, 1998) เพมอตราเสยงตอการสญเสยขามากขนอยางมาก และเปนสาเหตส าคญทสดในกลมผปวยทไดรบการถกตดขา (Limb amputation) เมอเปรยบเทยบกบจ านวนผปวยทอยโรงพยาบาล พบวาผปวยเบาหวานทมปญหาแผลทเทา มอตราการครองเตยงสงทสดเมอเทยบกบภาวะแทรกซอนอนๆ ทเกดขนในผปวยเบาหวาน (วทยา ศรดามา, 2545: อางในบปผา ลาภทว: 2547) จากการศกษาของ พลมเมอรและอลเบรต (Plummer & Albert, 2002) เกยวกบการประเมนการดแลเทาของผปวยเบาหวานจ านวน 136 คน พบวาผปวยมความผดปกตของเทารอยละ 71 โดยมความผดปกตระบบหมนเวยนโลหต รอยละ 25 มความผดปกตของระบบประสาทสวนปลาย รอยละ 33 และมความผดปกตของทงระบบไหลเวยนโลหตและระบบประสาทสวนปลาย รอยละ 13 ซงมความสอดคลองกบการศกษาในประเทศไทยของ นงลกษณ นฤวตร (2533) ไดศกษาความผดปกตของเทาในผปวยเบาหวานจ านวน 200 ราย พบวามความผดปกตของเทาถงรอยละ 71 สาเหตเกดจากความผดปกตเกยวกบการไหลเวยนโลหต และประสาทสวนปลายมากทสด และนอกจากนจากอบตการณของการถกตดขา พบวาผปวยเบาหวานมโอกาสถกตดขาทเทาไดมากกวาคนปกตถง 40 เทา (เทพ หมะทองค า, 2541) นอกจากนนจากการศกษาระบาดวทยาของการถกตดขา

15

สวนลางในผปวยเบาหวานจ านวน 929 ราย พบวาผปวยถกตดนวเทา ขา และเทา คดเปนรอยละ 52.1, 39.4 และ 8.5 ตามล าดบ ซงจะพบในเพศชายมากกวาเพศหญง และพบมากในชวงอาย 45-64 ป รอยละ 51.5 (Valway, Linkins & Gohdes, 1993) และจากการศกษาของลและซานเดอร (Lee & Sanders, 2001) พบวาครงหนงของผปวยเบาหวานในประเทศสหรฐอเมรกาประมาณถกตดขาในชวงอาย 65 ป หรอในวยสงอาย นอกจากนการศกษาของนาซม (Nazim, 2001) พบวาจ านวนผทถกตดขาจะเพมขนตามอายซงจะมอายอยระหวาง 65-74 ป และเกดในเพศชายถงรอยละ 72.4 สาเหตส าคญของการเกดภาวะแทรกซอนทเทา ไดแก การเสอมของระบบประสาทและระบบไหลเวยนโลหต โดยเฉพาะการเสอมของระบบประสาทเปนภาวะแทรกซอนทพบไดมากกวาการเสอมของระบบไหลเวยนโลหต นอกจากนยงมปจจยสงเสรมทท าใหเกดภาวะแทรกซอนเรวขน ไดแก การควบคมระดบน าตาลในเลอดไมด และระยะเวลาของการเปนโรคเบาหวาน (Litzelman, Marriot & Vincor, 1997) ดงเชนจากการศกษาของพลมเมอรและอลเบรต (Plummer & Albert, 2002) ทศกษาผปวยเบาหวานจ านวน 136 ราย พบวาความผดปกตของเทาเกดจากการเสอมของระบบประสาทมากทสดรอยละ 33 และพบวาผปวยสวนใหญเปนเบาหวานมาประมาณ 13 ป ในประเทศไทยจากการศกษาของนงลกษณ นฤวตร (2533) เกยวกบความผดปกตของเทาทมสาเหตมาจากเสน ประสาทและหลอดเลอดเสอมมากทสด พบวาผปวยเบาหวานสวนใหญเปนโรคเบาหวานมานานโดยเฉลย ประมาณ 8 ป และจากการศกษาของนคณ ประยรวงศ (2542) เกยวกบผปวยเบาหวานและภาวะแทรกซอนในโรงพยาบาลพระเจาตากสนมหาราช พบวามอาการของปวดเมอยกลามเนอและชาปลายมอและเทารอยละ 54.74 การเสอมของระบบประสาท การเปลยนแปลงของระบบประสาทเกดจากการทหลอดเลอดแดงขนาดเลกมชอวา วาสา เนอเวอรม (Vasa Nerverum) ซงท าหนาทไปเลยงเสนประสาทและผวหนงมการตบแคบลง สงผลใหเลอดไปเลยงเสนประสาทไมเพยงพอ และเกดเสนประสาทเสอมตามมา หรอความผดปกตของการเผาผลาญกเปนเหตท าใหมการท าลายเสนประสาทได การเสอมของเสนประสาทสวนปลายในผปวยเบาหวาน มลกษณะการเสอมของเสนประสาทหลายเสน มกเกดทสวนปลายแขน ขา แตจะเกดทขามากกวาแขน และเปนเหมอนกนทงสองขาง การเสอมของระบบประสาทอาจจะมการเสอมท งระบบประสาทรบความรสก (Sensory) ระบบประสาทควบคมกลามเนอและการเคลอนไหวบรเวณเทา (Motor) และระบบประสาทอตโนมต (Autonomic) (ชยชาญ ดโรจนวงศ, 2537 เทพ หมะทองค า; 2541) ระบบประสาทรบความรสกเสอมท าใหผปวยมการรบรความรสกบรเวณเทาลดลง โดย เฉพาะความรสกเจบปวด และความรสกในการสมผส เมอเหยยบของมคม หรอวตถทมความรอนสงบนพนจะไมรสกเจบปวดรวมทงเมอเกดบาดแผลเลกนอยขน ผปวยจะไมรสกเจบปวดตอเมอแผล ลกลามตดเชอมากแลวจงรสก

16

ระบบประสาทควบคมกลามเนอเสอมท าใหกลามเนอเลกๆในฝาเทาลบลงและขาดความ สมดลระหวางกลามเนอทท าหนาทงอและเหยยดนวเทาเปนผลใหนวเทาจกลงคลายกรงเลบและการยนออกมาอยางผดปกตของกระดกฝาเทา ซงความผดรปของเทาทเกดขนนท าใหจดรบน าหนกบนฝาเทาเปลยนต าแหนงและผวหนงบรเวณนนจะถกกดทบไปดวยขณะยนหรอเดน เมอเวลาผานไปผวหนงสวนนจะบางลงและเกดแผลในทสด ระบบประสาทอตโนมตเสอม มผลตอการควบคมการขบเหงอของรางกาย การหดและขยายตวของหลอดเลอดเสยไป ท าใหมเหงอออกนอย ผวหนงแหง หนาดาน เปนสะเกด แตกและเกดแผลไดงาย การเสอมของระบบไหลเวยนโลหต มความผดปกตเกดขนทบรเวณผนงหลอดเลอดแดง ท าใหผนงหลอดเลอดแดงหนาและแขงท าใหรภายในแคบลงมผลใหเลอดไปเลยงเทาไดนอยลง อาการในระยะแรกของการขาดเลอดมาเลยงบรเวณเทา คอ อาการปวดนอง และเมอเทาขาดเลอดมาเลยงมากขน จะท าใหผปวยมอาการปวดตลอดเวลาแมในขณะพก (Rest pain) การขาดเลอดเพยงบางสวนเมอมบาดแผลกจะท าใหแผลหายชาจากปรมาณเลอดทมาเลยงไมเพยงพอ ถาขาดเลอดอยางรนแรงจะพบปลายนวมสด าคล าและเกดการตายของนวในทสด ระบบภมคมกนเชอโรค ผปวยเบาหวานจะมความผดปกตเกยวกบการท างานของเมดเลอดขาวในการตอสเชอโรคและสรางระบบภมคมกนแกรางกาย บรเวณเทาซงเปนทมโอกาสเกดบาดแผลไดงาย เมอมบาดแผลเลกนอยจะเปนทางส าคญใหเชอโรคผานเขาสรางกายและแพรกระจายไดอยางรวดเรว ซงถาแผลทเทามการตดเชอจะท าใหแผลลกลามอยางรวดเรวสงผลใหผปวยถกตดขาตามมา ซงมความสอดคลองกบการศกษาของ เรล และคณะ (Real, et al., 2001) เกยวกบปจจยทความสมพนธกบการถกตดขาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลน คอการตดเชออยางรนแรง การเปลยนแปลงของเทาอนเนองมาจากโรคเบาหวาน จดเปนภาวะแทรกซอนทส าคญ ซงพบไดบอยในผปวยเบาหวาน โดยมสาเหตจากความเสอมของระบบประสาท ระบบไหลเวยนโลหต และระบบภมคมกนเชอโรค รวมทงสาเหตสงเสรมบางประการ สงผลใหการท าหนาทและโครงสรางของเทาผดปกต จากการเปลยนแปลงทเกดขนดงกลาวท าใหเกดผลกระทบมากมายตามมา ผลกระทบจากภาวะแทรกซอนทเทาของผปวยเบาหวาน จากภาวะแทรกซอนของเทาและอาการทเกดขนกบผปวย สงผลใหเกดปญหาตามมาดงน ตวผปวยเบาหวานสวนใหญเปนผลกระทบมาจากพยาธสภาพทเกดขนกบระบบประสาท ระบบไหลเวยนโลหตและความพการทหลงเหลออย นอกจากนแลวพยาธสภาพดงกลาวทเกดขนยงสงผลตอการนอนหลบของผปวยได ดงเชนในการแสดงความรสกของเมอรเรย (Murray, 1993 อางใน ล ายอง ทบทมศร, 2541) ซงผปวยเปนเบาหวานมานาน 21 ป และมภาวะแทรกซอนของเสนประสาทเสอมเกดขนไดอธบายวาเมอเสนประสาทเสอม ท าใหเธอเกดความรสกวาชา เจบท

17

เทา และขาทงสองขาง ความรสกดงกลาวท าใหตองตนขนมาเดนในเวลากลางคน ท าใหเกดการนอนหลบไมเพยงพอ เกดอาการออนเพลยไมมแรง และจากการศกษาของนชพร ตนตวฒนไพศาล (2545) เกยวกบประสบการณการเรยนรการดแลเทาของผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา พบวาผปวยทมความผดปกตของระบบประสาทจะมความทกขทรมานจากอาการเปลย ชา คน และมอาการปวดแปลบๆ หรอยบๆ เหมอนมตววง ท าใหรบกวนการนอนหลบของผปวย นอกจากนจากการศกษาของวลาวล ผลพลอย (2547) ศกษาในผปวยเบาหวาน 13 ราย พบวามผปวยเบาหวานจ านวนมากกวาครงทมความผดปกตทเทามความทกขทรมานตอการชา เจบและคนทเทาจนนอนไมหลบ รวมทงอาการและอาการทแสดงทเกดขนจากพยาธสภาพท าใหผปวยมการรบความรสกทเทาลดลงท าใหเสยงตอการเกดแผลไดงายซงเมอเกดแผลขนแลวแผลมกจะหายชาและมกมการตดเชอรวมดวย แตไมไดมการตดเชอทกราย รายทมการตดเชอมอาการแสดง เชน บวมแดง มน าหนองไหลหรอคล าไดความรสกกรอบแกรบ (Crepitus) ในบรเวณแผลรวมทงอาการแสดงอนๆ เชน ไข หนาวสน หรอ เมดโลหตขาวขนสงซงพบเพยง 2 ใน 3 ของผปวยทมการตดเชอทเทาชนดรนแรง เชอแบคทเรยแทรกซอนเปนสาเหตส าคญทท าใหผปวยเบาหวานตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล และถกตดขา ปจจยส าคญทท าใหผปวยเบาหวานตดเชองายและหายชากวาปกต คอมการน าอาหารและออกซเจนไปสเนอเยอลดลง และความสามารถในการตอสตานทานเชอโรคลดลง ในการวจยการตดเชอในแผลของผปวยเบาหวาน 40 ราย ทภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด เมอค.ศ. 1999 พบเชอแบคทเรยชนดแอโรบค เฉลย 2 ชนดตอผปวย เชอทพบคอ Staphylococcus Aureus รอยละ 32 Proteus Mirabilis รอยละ 26 Klebsiella Pneumoniae รอยละ 16 Escherichea coli รอยละ 16 Marganella Morganii รอยละ 13 และ Enterobacter Cloacae รอยละ 11 ซงการควบคมการอกเสบตดเชอทเทานนเปนเรองยาก บางครงผปวยตองถกตดขาทงเพอควบคมภาวการณตดเชอ ท าใหผปวยเกดความพการจากการสญเสยเทา (อภชาต วชญาณรตน, 2535) เกดผลกระทบตอความสามารถของบคคลในการเคลอนไหว และการประกอบกจวตรประจ าวน เชน การแตงกาย การขบถาย การขนลงบนได การเดนทาง การออกก าลงกาย การประกอบอาชพ และอาจเกดอบตเหตไดงายจากการสญเสยความสมดลในการทรงตว (คะนงนจ อนโรจน, 2535) นอกจากโรคเบาหวานมผลกระทบทางดานรางกายแลว ยงมผลกระทบทางดานจตใจดวย กลาวคอจากภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเทา ท าใหผปวยเบาหวานตองเพมภาระในการดแลเทาและเอาใจใสเทาเปนพเศษมากขน ประกอบกบความทกขทรมานทไดรบจากอาการและอาการแสดงของโรค จงอาจเปนสาเหตใหผปวยเกดปฏกรยาทางอารมณ ไดแก ความกลว ความวตกกงวล ซมเศรา ทอแทและสนหวงในชวต บางรายถงขนไมอยากมชวตอย (บญทพย สรธรงศร, 2539) ซงความกลวเปนความรสกของผปวยเบาหวานทคกคามจตใจอยตลอดเวลา ทงนเนองจากผปวยไดรบรขอมล พบเหนและมประสบการณตรงในเรองภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน นอกจากนจาก

18

การศกษาของเมลเตอรและอเกลสโตน (Melter & Eglestone, 2000) พบวาผปวยเบาหวานมความวตกกงวล เนองจากมการรบรถงปจจยเสยงของการถกตดขาสง สวนในประเทศไทย จากการศกษา ของนชพร ตนตวฒนไพศาล (2545) ไดศกษา เกยวกบประสบการณการเรยนรการดแลเทาของผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา พบวาผปวยเบาหวานกลวภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเทา เชน กลวเปนแผล กลวถกตดขา ตดนว เปนตน นอกจากความกลวทผปวยเบาหวานมประสบการณนน ยงพบวาจากการศกษาของวลาวล ผลพลอย (2539) เกยวกบความรสกของผปวยเบาหวาน ผปวยเบาหวานรสกทอแทและเบอหนายเพราะอดอดใจทจะตองควบคมตวเองไปตลอดชวตอยางหลกเลยงไมได มความรสกไมแนนอน ตอการคกคามของโรค อายทเลบเทาตดเชอรา กลวผอนรงเกยจ กลวถกตดขาหรอเปนแผลทเทาและกลวตาย ผลกระทบดานสงคมและเศรษฐกจผลจากภาวะแทรกซอนของโรค ท าใหผปวยเกดความรสกวาตนเองแตกตางจากบคคลอนและไมมนใจในตนเองเมอเขาสสงคม ดงเชนการศกษาของ (นชพร ตนตวฒนไพศาล 2545) พบวาผปวยเบาหวานทมความผดปกตทเทาเกดขนท าใหเดนไดไมเหมอนคนปกต ขาดความมนใจในการด าเนนชวตทงสวนตวและบคคลใกลชด โดยพบวาบคคลใกลชด เชน บตรไมอยากใหไปไหนดวย ท าใหผปวยเกดความไมมนใจ และจากการศกษาของ วลาวล ผลพลอย (2539) พบวาผปวยเบาหวานทเลบเทามการตดเชอราเกดความรสกอาย ท าใหผปวย หลกเลยงการพบปะกบผอน ในรายทเกดการสญเสยขาและเทา ผปวยอาจหลกเลยงการมปฏสมพนธกบสงคม เพราะไมทราบวาตนเองเปนอยางไรในสายตาคนอน ขาดความมนใจ วางตวไมถก เกดปญหาในการสรางสมพนธภาพกบผอน ในบางครงไมกลาแสดงออก บางครงแยกตวอยตามล าพงไมยอมเขารวมกจกรรมตางๆ ในสงคม การทตองเปลยนบทบาทหนาทในการเปนสมาชกสงคมและเปลยนบทบาทกบคสมรส ท าใหเกดความคบของใจซงอาจคกคามถงชวต นอกจากน อาจมการเปลยนแปลงหรอลาออกจากงาน ท าใหรายไดลดลง สงผลกระทบตอเศรษฐกจของครอบครวประกอบกบตองเสยคาใชจายในการรกษาเปนเงนจ านวนมาก จากการศกษาคารกษาทเปนตนทนทางตรงทเกดจากแผลทเทาและการถกตดขาพบวาอยในเกณฑทสงมาก และสวนใหญมาจากคาใชจายจากการนอนรกษาในโรงพยาบาล โดยคาใชจายเฉลยทเกดจากแผลทเทาทเกบรวบรวมในสหรฐอเมรกาจากกลมตวอยางผปวยในทงประเทศ (Nationwide inpatient sample) ประมาณ 16,919 ดอลลารตอป (710,598 บาท) และทเกดจากการถกตดขา ประมาณ 26,715 ดอลลารตอป (1,122,030 บาท) และคาใชจายเปนสองเทาถาเปนภาคเอกชน ปญหาทเกดขนกบภาวะแทรกซอนทเทาไมเพยงแตจะเสยคาใชจายเปนเงนจ านวนมากแลว เมอเกดความพการผปวยจะตองเปนภาระของครอบครวและสงคมในการชวยเหลอดานตางๆ ท าใหเกดการสญเสยเศรษฐกจของประเทศชาต จะเหนไดวา ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบเทาสงผลกระทบตอผปวยทงทางดานรางกาย

19

จตใจ อารมณ สงคม เศรษฐกจ ของผปวยและครอบครวเปนอยางมาก ดงนนการปองกนการเกดภาวะแทรกซอนทเทาเปนสงทมความส าคญทผปวยเบาหวานทกคนควรตระหนก ซงถาสามารถประเมนการเกดภาวะแทรกซอนทเทาไดตงแตในระยะแรกกสามารถทจะลดปญหาและผลกระทบตางๆ ทจะตามมาได การทจะกระท าไดนนสงทมความส าคญอยางหนงคอผใหการรกษาควรตองมการตรวจประเมนสภาวะเทาของผปวยทเปนโรคเบาหวานทมารบบรการอยางนอยปละหนงครง กสามารถตรวจพบความผดปกตไดตงแตในระยะเรมแรก การประเมนสภาวะเทาของผปวยเบาหวาน การตรวจประเมนสภาวะเทาผวจยไดประยกตมาจากโครงการอบรมผใหความรโรค เบาหวาน หลกสตรการดแลเทาในผปวยเบาหวาน โดยมรายละเอยดตางๆ ดงน (สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย, 2545) 1. การซกประวต ผตรวจตองถามประวตเกยวกบเทา ประวตความเจบปวยทเกยวของ เชน การเสอมของระบบประสาทสวนปลาย เชน อาการชา ปวดเหมอนไฟฟาชอต ปวดเหมอนมเขมมาทมแทง ปวดแสบปวดรอน หรอปวดเหมอนมตวมดมาไตตวไรมาตอม และมกเกดอาการมากในตอนกลางคน การเสอมของระบบไหลเวยนโลหต เชน อาการปวดนองเวลาเดน และรสกดขนเมอหยดพก ประวตเกยวกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน เชน เสนประสาทสวนปลายเสอม ภาวะเบาหวานลงไต ภาวะเบาหวานขนตา เสนเลอดสวนปลายตบตนหรอเสอม โรคหวใจและหลอดเลอด ประวตเกยวกบการมแผลทเทาและการถกตดเทา ประวตการสบบหร ผลการควบคมโรคเบาหวาน ระดบน าตาลเฉลย ผลของระดบความดนโลหต เปนตน 2. การตรวจสภาพเทา สงตองตรวจคอ 2.1 การตรวจลกษณะผวหนง ดวามผวหนงบาง แตก เปนมนเงา ไมมเสนขน หนงหนา หรอตาปลา 2.2 การตรวจลกษณะเลบเทา ดความสะอาดและลกษณะของเลบวาเลบยาว หนา ขบ อกเสบ เปนหนอง ตดเชอราหรอไม ดลกษณะสของเลบ เลบทผดปกต จะปรากฏสออกเหลองสน าตาลหรอมสคล า 2.3 การตรวจประเมนความผดปกตรปรางเทา เชน นวเทาจก (Claw toes) นวหวแมเทาเกเขาหานวช (Bunions) การหกของกระดกเทาหรอขอเทา (Charcot foot) การผดรปของหวแมเทา (Hallux deformity) นวรปคอน (Hammer toes) รวมถงการใสรองเทาทเหมาะสม 2.4 การตรวจประเมนสภาพกลามเนอกระดกและการเคลอนไหวของเทา 3. การตรวจประเมนระบบประสาทสวนปลาย เปนการตรวจการรบความรสก สามารถ ตรวจไดหลากหลายวธ เนองจากการเสอมของระบบประสาทสวนปลายเปนภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานทพบไดบอยทสด ซงจะมการเสอมหนาทของใยประสาทใหญและใยประสาทเลก

20

สงผลใหเกดการเสอมหนาทของประสาทรบความรสกและประสาทอตโนมต โดยสามารถตรวจไดจากการใช 5.07 (10 gm.) Semmes - Weinsein Monofilament ซงเปนวธ Semiquantitative ของการตรวจการรบความรสก ถาผถกทดสอบไมสามารถบอกต าแหนงทกดได ชใหเหนวาผปวยขาดความ รสก ซงใชในการปองกนตนเองและมความเสยงตอการเกดแผลทเทาได (ศกดชย จนทรอมรกล และชาญชย ดโรจนวงศ, 2547) หรอทดสอบโดยใชการรบรการสนสะเทอน Vibration Perception Threshold (VPT) โดยการวางสอมเสยงขนาด 128 เฮรททปมกระดกหลงเทาทฐานเลบของนวโปงและนวกอย เคาะสอมเสยงพรอมใหผปวยบอกเวลาเมอเรมนบจ านวนครงทไมรสกสนสะเทอน ทดสอบการสนสะเทอนของเทาทง 2 ขางต าแหนงละ 2 ครง การวดโดยหรออาศยเครองมอปรบสนสะเทอน (Biothesiometer หรอ Neurothesiometer) ปรบความสนสะเทอนตามตองการโดยการปรบโวลทของกระแสไฟฟา จ านวนโวลททนอยทสดซงผปวยเรมรสกทองหวแมเทา ถาตองเพมระดบมากกวา 25 โวลทแสดงวามความผดปกตมความเสยงตอการเกดแผลทเทา (ศรอไร ปรมาธกล, 2548) วธการใช Monofilament ทถกตองท าไดโดยใหผปวยนอนหงายและหลบตาและตอบวารสกหรอไมรสก เมอทดสอบดวย Monofilament โดยใหวาง Monofilament ใหปลายโคงงอ และวางอยางนอย 1 วนาทใน 4 จดคอนวหวแมเทาและหวกระดกบรเวณโคนนวท 1,3,5 จมแลวไมรสกจดเดยวใน 4 จดถอวาเทาสญเสยความรสก (Impairment neuropathy) (ธต ปราบ ณ ศกด, 2553)

รปภาพท 1 ต าแหนงการตรวจ Monofilament 4 จด

การทดสอบอนๆ ไดแก การตรวจ Deep Tendon Reflex ท Patella และ Archilles และการดดวยตาเปลากสามารถชวยบอกได เชน การทมการลบของกลามเนอดานในทมอและเทาซงเปนระยะสดทายของการเกดความเสอมของระบบประสาทสวนปลาย ท าใหเกดการนนเดนของนวเทาและ Metatarsal head ซงเสยงตอการเกดแผล หรอการตรวจพบวามเลอดออกในตาปลา พบไดบอยวาสมพนธกบการเสอมของระบบประสาทสวนปลาย โดยท าใหผวหนงปราศจากความรสกและมแผลอยขางใต เมอพบตาปลาควรตดออกใหหมดและดวาขางใตเกดแผลหรอมฝหรอไม

21

4. การตรวจประเมนการไหลเวยนโลหต 4.1 ดสผวหนง โดยการใหยกขา สงวาหวใจ 12-18 นว นาน 30 วนาท เพอใหโลหตไหลออกจากเทา ถาขาดเลอด การยกจะท าใหเทาซด เพราะการไหลเวยนลดลง 4.2 การตรวจรางกาย ไดแก การคล าชพจรทขาตงแต Femoral, Popliteal, Posterior Tibial, Dorsalis pedis การคล าไดบางแตไมแรงไมไดปฏเสธโรคหลอดเลอดสวนปลายตบเสมอไป 4.3 ประเมนการไหลกลบของเลอด (Capillary Refill Time) โดยท าใหเลอดไหลออกจากนวหวแมเทาโดยกดขณะทยกเทา เลอดควรไหลกลบภายใน 3 วนาทอาจจะชาแมวาบางครงจะถง 10-15 วนาท การไหลกลบชาจะเปนขอบงชถงการเสอมของระบบการควบคมการไหลเวยนเลอด หรอเกดการขาดเลอด 4.4 การตรวจวดโดยใช Ankle-Brachial Pressure (ABPI) เปนวธทงายและชวยในการวนจฉยโรคหลอดเลอดสวนปลายทขาโดยวดคา Ankle Systolic Pressure หารดวย Brachial Systolic Pressure โดยใชเครอง Doppler Ultrasound ชวยแตกรณทหลอดเลอดม Calcification กท าใหคาสงกวาทควรจะเปนได ขอปฏบตในการใชเครอง Doppler Ultrasound วดคา Ankle Brachial Index: ABI 4.4.1 ใหผปวยนอนพกนงๆ อยางนอย 5 นาท กอนท าการวด 4.4.2 การวดหาคา Brachial Pressure มวธการดงน 1) หา Pulse ทต าแหนงของเสน Brachial ซงอยประมาณ 1 นวจากขอพบแขนดานใน 2) แตมเจลเลกนอยบรเวณต าแหนงเสนเลอดทแขนทตองการวดจากนนใช Doppler Probe วางเอยงท ามม 60 องศาบนเสนเลอดแดงเพอหาต าแหนงทไดยนเสยงการไหลเวยนของเลอดทชดเจนทสด 3) ท าการวดความดนโดยใชคาทไดยนกลบมาครงแรกหลงจากปลอยความดนของ Cuff โดยการปลอยความดนท Cuff ควรคอยๆ ปลอยใหลดลงชาๆ 4) ท าการวดความดนแขนทงสองขางเลอกใชคาความดนของแขนทมคาสงกวาเปน Brachial Pressure (อาจวด 2 ครงในแขนขางเดยวแลวหาคาเฉลยกอนแลวจงเลอกคาเฉลยทสงกวาเพอความแมนย า) 5) ขณะท าการวดควรใหมอจบท Doppler Probe อยนงทสดเพอไมใหต าแหนงทตองการคลาดเคลอนไป 4.4.3 การวดหาคา Ankle Pressure มวธการดงน 1) ท าการวดความดนของเทาทเสน Dorsalis pedis หรอ Posterior Tibial arteries โดย Pulse ทต าแหนงของ Dorsalis pedis จะอยต าลงมาจากกลางหลงเทาประมาณ 0.5 นว

22

ชวงระหวางนวหวแมเทาและนวชเทา ในกรณไมสามารถหา Doppler ultrasound แลว ใหลองหาทต าแหนงสงถดขนไป คอ หางจากงามระหวางนวหวแมเทาและนวชเทาลงมาประมาณ 1.5 นว 2) ถาเปนเสน Posterior tibial arteries จะเปนต าแหนงรองทอยใตตาตม ดานใน 3) เมอไดต าแหนงแลว แตมเจลเลกนอยบรเวณต าแหนงทตองการวด จากนนท าการวดดวยวธเดม 4.4.1– 4.4.2 โดยการวดคา Ankle pressure ท าการวดทขาทงสองขาง (อาจวด 2 ครงในขาแตละขางแลวหาคาเฉลยเพอความแมนย า)

ABI ขางขวา = Ankle Systolic Pressure ของขาขางขวา Brachial Systolic Pressure ของแขนขางทสงทสด ABI ขางซาย = Ankle Systolic Pressure ของขาขางซาย Brachial Systolic Pressure ของแขนขางทสงทสด ค านวณคา (Ankle Brachial Index หรอABI) คอการใชคาแรงดนเลอดซสโตลก

ของเทาแตละขางหารดวยคาแรงดนเลอดซสโตลกของแขนขางทสงกวา (William& Hiatt, 2001) การแปลผลมดงน มากกวา 1. 30 ผดปกต หลอดเลอดแขง ไมสามารถท าการกดหลอดเลอดได 0. 9 - 1. 3 ปกต 0. 41- 0. 89 มการอดตนของหลอดเลอดแดงสวนปลาย 0. 00 - 0. 40 มการขาดเลอดไปเลยงรนแรง จากการอดตนของหลอดเลอด

แดง ลกษณะแผลทเทาของผปวยเบาหวาน เทาลกษณะตางๆ ทมกจะพบวาเปนปญหากบผปวยทเปนโรคเบาหวาน การไดเรยนรลกษณะตางๆ จะสามารถท าใหการดแลและปองกนปญหากระท าไดเหมาะสมและถกตอง ยงขน 1. ผวหนง 1.1 สนเทาแตก (Cracked heels) เรยกอกชอหนงวา Fissure ผวแหง แตก มสะเกดเปนแผน หากรองลกมากอาจมเลอดออกน าไปสการตดเชอทงจากเชอไวรส แบคทเรย และเชอรา มกเกยวของกบฤดกาล หรอน าหนกมากเกนไป โรคของตอมเหงอ การชอบเดนเทาเปลาหรอชอบใสรองเทาแตะเปดสน หรอการแชเทานานเกนไป

23

รปภาพท 2 สนเทาแตก

การปองกนและรกษา 1. ใชสารทเพมความชมชนใหผวหนง 2. เลยงการสวมใสรองเทาแตะหรอการเดนเทาเปลาเปนประจ า 3. เลยงการใชมดหรอวตถมคมขดออกเพราะอาจท าใหเกดแผลทเทาไดงาย 1.2 ตาปลา (Corns) เซลลผวทตายแลวมการหนาตว แขง เปนจดเลกๆ ท าใหมแรงกดไปยงเสนประสาท ดานลางของหนงแขง มกพบทปลายดานในของนวเทา เกดจากมแรงเสยดทานและแรงกดอยางตอเนอง การใสรองเทาสนสง รองเทาทรดเกนไป ทาเดนทผดปกต เทาแบน เทาโกงผดปกต มปมกระดกงอกบนเทา หรอ น าหนกทมากเกนไป มกน าไปสการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ผมปญหาของระบบไหลเวยนเลอดและอาจมอาการปวด

รปภาพท 3 ตาปลา

การปองกนและรกษา: 1. จดหาอปกรณเสรมทลดแรงกระแทกและ เหมาะสมกบโครงสรางทผดปกตทท าใหเกด Corn 2. หาแผนรองทชวยลดแรงกดในต าแหนงของเทาทมปญหา 3. สวมใสรองเทาทเหมาะสมกบชนดของเทา 4. เลยงการใสรองเทาสนสงหรอรองเทาทแนนเกนไปเลอกรองเทาทปลาย

24

เทากวางและสงขนมา เลกนอย 5. ขด Corns ออกดวยมดผาตด (Surgical scalpel) 6. หลกเลยงการใชสารเคมทลอกเอา Corn ออกเพราะอาจท าใหผวถกท าลายมากกวาปกต โดยเฉพาะในผปวยเบาหวานหรอผปวยทมปญหาระบบไหลเวยนเลอด เมอผวถกท าลาย มากๆ อาจเกดแผลและมภาวะแทรกซอนรนแรงได 1.3 หนงหนา (Calluses) คอ เซลลผวหนงทตายแลว หนงหนา แขง มกเกดท ball of the foot, สนเทา, นวหวแมเทาเปนตวบงชวาเทามปญหาดานโครงสราง (Structural foot problems)เปรยบเหมอน ดอกยางทเสยบนยางรถยนต เกดจากแรงเสยดทานและแรงกดทมากผดปกตบนเทา ไมวาจะจาก การใสรองเทาสนสง ขนาดรองเทาไมเหมาะสม ทาเดนทผดปกต (Abnormal gait) เทาแบน (Flat feet) เทาโกง (High arched feet) ปมกระดกนน น าหนกทมากเกนปกต หรอการเสอมสภาพของแผนไขมน (Fat pad) ใตฝาเทา ผวแหง แขง บนต าแหนงนวหวแมเทา สนเทา และ Ball of foot บางครงอาจมอาการเจบรวม

รปภาพท 4 หนงหนา

การปองกนและรกษา 1. จดหากายอปกรณเสรมทมาแกไขปญหาโครงสรางเทาทท าใหเกด Callus 2. หาแผนรองทชวยลดแรงกดในต าแหนงของเทาทม Callus 3. ขด Callus ออกดวยมดผาตด (Surgical scalpel) 4. สวมใสรองเทาทเหมาะสมกบชนดของเทา 2. นว/เทา 2.1 นวเทาจก (Claw Toes) นวเทามการโคงงอลงเนองจากเสนเอนยดตว เกดทต าแหนงขอนวเทา สามารถเกดไดทกนว มสองชนดคอ Flexible type สามารถดงออกไดเมอใชมอดงและ rigid type ขอยดตดเคลอนไหวไดยาก เกดจากกลามเนอท างานไมสมดลท าใหเสนเอนดานลางของนวเทา มการยดตว บางครงอาจเกยวของกบขออกเสบ ในบางรายเปนมาตงแตก าเนด นวเทามการโคงงออยางชดเจน ท าใหมแรงกดทปลายนวเทาและมอาการเจบ ซงเกดจากการเสยดสของปลาย

25

นว เทาทงอกบ พนรองเทา อาจน าไปสอาการเจบทต าแหนงอนของเทาและน าไปสการเกด Corns, Callus

รปภาพท 5 นวเทาจก

การปองกนและรกษา 1. จดหาอปกรณเสรมทลดแรงกระแทกและเหมาะสมกบโครงสรางทเปลยนไปจาก Claw toe ซงตอง ท ามาจากวสดทลดแรงกระแทกได 2. หาแผนรองทชวยลดแรงกดในต าแหนงของเทาทมปญหา 3. สวมใสรองเทาทเหมาะสมกบชนดของเทา 4. เลยงการใสรองเทาสนสงหรอรองเทาทแนนเกนไปเลอกรองเทาทปลายเทากวางและสงขนมาเลกนอย 5. บรรเทาอาการปวดดวยการประคบอน 2.2 เทาแบน (Flat Feet) อกชอคอ Pes planus สวนของ Arch หายไป เทาเกอบทงหมดเรยบอยบนพน เปนความผดปกตของโครงสรางเทาทเปนมาแตก าเนด โดยความผดปกตนเกดขนทกระดกเลกๆ ของเทา บางรายมอาการปวด เสนเอนฝาเทาไมแขงแรงหรอพฒนาไมเหมาะ สมพอทจะท าใหเกด Arch ส าหรบคนทเพงม Flat foot ตอนอายมากมกเกดจากน าหนกตวทมากเกนไป มโรคโปลโอ หรอ โรคทางระบบประสาทและกลามเนออนๆ เทาแบนมากผดปกต ทาเดนผดปกตเนองจาก Arch ยบตว ม Callus หรอ Corn มอาการปวดเทาและสนเทาจากเอนฝาเทาอกเสบ (Plantar fasciitis) อนเนองมาจากเอนฝาเทามแรงตงมากเกนไป

รปภาพท 6 เทาแบน

26

การปองกนและรกษา 1. แชน าเยน วนละสามครงครงละ 10 นาท 2. ทานยาแกอกเสบกรณทเพงเรมเปน หากเปนมากนานเรอรงควรท ากายภาพดวยเครองมอทใหความรอน 3. ลดแรงตงของเอนฝาเทา (Plantar fascia) โดยใชเทปเหนยวพน ใชกายอปกรณ เสรม ดน Arch ใหสงขน 4. จดหากายอปกรณเสรมทมาแกไขปญหาโครงสรางเทาและกาย อปกรณทปองกนการ เกด Callus หรอ Corn 5. สวมใสรองเทาทเหมาะสมกบชนดของเทา 6. ออกก าลงกายชวยยดเอนฝาเทา (Stretching exercises) 2.3 นวหวแมเทาเก (Bunions) เปนปมดานนอกของขอตรงโคนนวหวแมเทา กระดกของขอชไปดานนอก มกเกดในเพศหญง สาเหตเกดจากขออกเสบ โครงสรางของเทามปญหา สวมใสรองเทาทแนนกนไป โดยเฉพาะรองเทาสนสง (High-heeled shoes) บวม อกเสบ ปวด ทต าแหนงดานนอกของนว หวแมเทาจนในทสดมการผดรปนวเทามการทบกน (Overlapping toes)

รปภาพท 7 นวหวแมเทาเก

การปองกนและรกษา 1. จดหาอปกรณเสรมทลดแรงกระแทกและเหมาะสมกบโครงสรางทเปลยนไปจากขออกเสบ ซงตองท ามาจากวสดทลดแรงกระแทกได 2. หาแผนรองทชวยลดแรงกดในต าแหนงของเทาทมปญหา 3. สวมใสรองเทาทเหมาะสมกบชนดของเทา 4. ใหยาตานการอกเสบ 5. เลยงการใสรองเทาสนสงหรอรองเทาทแนนเกนไป

27

6. บรรเทาอาการปวดดวยการประคบอน 7. บางราย อาจฉด Steroid เพอลดการอกเสบและอาการปวด 3. การประเมนและการดแลเทาในผปวยเบาหวาน (Assessment and management of foot Disease in patients with diabetes) การสญเสยทรพยากรมนษยและคาใชจายทางการแพทยไปกบการตดขาในผปวยเบาหวาน ก าลงเปนปญหา เนองจากความรในการปองกนและรกษาแผลเบาหวานยงไมแพรหลายในทางคลนกภาวะแรกทน าไปสการตดเทาในผปวยเบาหวานคอการเกดแผลทเทา (Skin ulcer) การทจะลดการเกดแผลเบาหวาน ตองมการตรวจวาม Sensory neuropathy หรอไมโดยใช Monofilamentบางรายอาจมความจ าเปน ตองท าการประเมน Plantar pressure distribution ซงจะชวยประเมนไดวามจดไหนบางบนฝาเทา ทมแรงกดสงผดปกต เพอทจะไดเลอกรองเทาทเหมาะสม ในกรณทมแผลเกดขนแลวกตอง ใหความส าคญเปนพเศษในการดแลเรองการตดเชอ การท าใหการไหลเวยนเลอดในหลอดเลอดแดงกลบ มาปกต การใหผปวยสวมใส Total-contact cast ซงจะชวยใหผปวยยงสามารถเคลอนไหว ไปไหนมาไหนไดในขณะเดยวกนกลดแรงกดบรเวณทมแผลไดอยางมประสทธภาพ นอกจากน การท า Bypass grafts เพอใหมการไหลเวยนเลอดไดปกต (Arterial reperfusion) กเปนอกวธหนง ทจะรกษาเทาของผปวยไวได 3.1 แผลกดทบจากเสนประสาทเสอม (The Neuropathic ulcer and The Role of neuropathy) การสญเสยความรสก (Sensory neuropathy) การขาดเลอดไปเลยง (Ischemia) และการตดเชอ (Infection) เปนพยาธสภาพส าคญในปญหาแผลเบาหวาน โดยการสญเสยความรสกทประสาทสวนปลาย (Peripheral neuropathy) พบไดเกนรอยละ 80 ผปวยขาดความระมดระวงตว เนองจากไมมความรสกทเทาสวนปลาย จงท าใหเกด แผลไดงาย 3.2 กลไกการบาดเจบ (The Role of mechanical stress) ในผปวยทสญเสยความรสกทเทา ผปวยจะไมรวามความผดปกต ใดเกดขน ไมวาจะเปน แผลเลกๆ จากวตถแปลกปลอม แผลกดทบจนมเนอตายจากรองเทาทคบ จนเกนไป หรอแผลทะลจากการเหยยบวตถมคมตางๆ อยางไรกตาม กลไกการบาดเจบทพบบอย ทสดคอแรงกดบนปมกระดกทมากเกนไปและมแบบตอเนองโดยทผปวยไมรตวเชน ท Metatarsal heads การผดรปของเทา เชน Claw toes กท าใหมการเพมแรงกดไปยงต าแหนงของเทาทอยลางสด และท าใหเกดแผลไดเชนกน 3.3 การดแลแผลทเทา (Management of neuropathic ulcers) เบองตนเมอตรวจพบNeuropathic ulcer ตองประเมนการตดเชอกอน และควรมการตดเนอตายออกไป จากนนควรมการเอกซเรย เพอดวามวตถแปลกปลอม (Foreign bodies) แกส (Soft-tissue gas) หรอความผดปกตของกระดกรวมดวยหรอไม การรกษาทไดผลตอง มการลดแรงกดรวมดวย เพราะแรงกดทตอเนองท าใหแผลหายยากแตเนองจากวาสภาวะ ไรน าหนกกดลงบนเทาไมมอยจรง การใชอปกรณตางๆ

28

เพอลดแรงกดในขณะทผปวยยงสามารถ เคลอนไหวไดจงมความจ าเปน แผลทเลกและตน อาจใชเพยง Felted foam สอดเขาไปใตฝาเทา กท าใหแผลหายได แตอยางไรกตามหากผปวยสามารถใส Total contact cast กจะดยงกวาเพราะเปนวธท ลดแรงกดไดดทสดโดยทผปวยยงเคลอนไหวได การดแลแผล (Wound care) จ าเปนตองมการตดเนอตายและหนงแขง (Callus) และท า Wet dressing ใชกอซชมยดเขาไปในแผล โดยทตองดแผลบอยๆ (2-3 ครงตอวน) สวน Dry dressings ใชในกรณทใสเฝอก การใชน ายาลางแผลทมสวนผสมของ Iodine แอลกอฮอลลและ Hydrogen peroxide มกจะขดขวางการหายของแผล การปองกนการเกดแผล (Prevention of Neuropathic Ulcers) ผปวยทแผลหายแลว และมความเสยงสงตอการเกดแผลจ าเปนตองไดรบความรเรองการดแลเทา การเลอกรองเทาและนดมาตดหนงแขงและดแลเลบเปนระยะๆ เนองจาก Calluses สามารถเพมแรงกดตรงจดทเปน ไดถงรอยละ 30 การตดออกอยเรอยๆ จงเปนเรองส าคญมาก แผลพพอง (Blisters) ผวหนงทเปอยยย(Macerated skin) และหนงแขงทหมเนอตายไว (Hemorrhagic calluses) กควรไดรบการรกษาโดยการตดเนอตายไปพรอมๆ กบการลดแรงกด ผปวยตองไดรบความรในการปองกนการเกดแผลไมควรใหเดนเทาเปลาและตรวจเทา งามนวเทาตวเองทกวนหากมญาตชวยตรวจใหทกวนจะยงด เนองจากผปวยบางรายมกมปญหาสายตารวมดวย หลกเลยงอนตรายทอาจเกดขนในชวตประจ าวน เชน การอาบน ารอน การใชถงน ารอน และอนๆ หากมปญหาเกยวกบเทาไมวาจะเปนความผดปกตเลกนอย กควรแจงใหแพทยทราบผปวยควรควบคมระดบน าตาลในเลอดใหดความรนแรงของแผลเบาหวานจะไดลดลงและเพอใหการ ไหลเวยนเลอดในหลอดเลอดแดงเปนปกตผปวยควรงดบหรโดยเดดขาด รองเทาส าหรบผปวยเบาหวานตองเหมาะกบสภาพเทาทผดรปและมเบาะหรอจดรอง รบแรงกระแทกทกจดทเทาสมผสรองเทา แพทยหรอนกกายภาพควรแนะน าเรองการเลอกรองเทาทเหมาะสม และประเมนอยเสมอวารองเทามขนาดพอเหมาะกบเทาหรอไม ในผปวยทมปญหาผดรปเพยงเลกนอย การใชรองเทากฬาทมพนทส าหรบนวเทาและเทาดานหนากอาจเพยงพอแลว นอกจาก น การใสถงเทาทลดแรงกระแทกกชวยลดการเกดแผลไดอกทางหนงดวย ปจจยเสยงทท าใหเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน 1. ผปวยเบาหวานทเปนมามากกวา 10 ป พบวาหากเปนเบาหวานนาน 25 ปขนไป มโอกาสเกดแผลทเทาตองถกตดขาสงถงรอยละ 11 2. เปนเพศชายเสยงกวาเพศหญง 3. คมเบาหวานไมด น าตาลสงท าใหเมดเลอดขาวท างานไมด 4. การสบบหร 5. มโรคแทรกซอนทาง ตา ไต หวใจ พบวามความเสยงตอการเกดแผลทเทาสง

29

เนองจากมการเสอมของหลอดเลอดท าใหหลอดเลอดตบแคบ เลอดไปเลยงบรเวณเทานอยลง รวม ทงมการเสอมของเสนประสาททไปเลยงยงเทา ปจจยเสยงของการถกตดขาในผปวยเบาหวาน 1. มปลายประสาทอกเสบ (Peripheral neuropathy) เนองจากผปวยไมรสกเจบปวดเมอเหยยบวตถมคม หรอถกไฟ ท าใหเกดแผลโดยไมรตวท าใหการรกษาชา 2. มหลอดเลอดแดงทขาแขง (Peripheral vascular disease) โรคเบาหวานท าใหหลอดเลอดทขาตบการสบบหรท าใหหลอดเลอดทขาตบมากขน เมอมการอดตนของเสนเลอดท าใหเลอดไปเนอเยอลดลงลกษณะเทาของผปวยจะมสคล า เทาเยน บางทานเดนแลวปวดเทาคล าชพขจรหลงเทาไมได แผลหายชามเนอตายเกดแผลทเทา (Diabetic foot ulcer) และตดเชอ การออกก าลงจะชวยใหเลอดไปเลยงขามากขน 3. การตดเชอ (Infection) เปนสาเหตส าคญทท าใหผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาลสามารถเกดไดแมวาจะมแผลเลกๆ ทเทา เลบขบจนเกดการตดเชอ 4. มประวตแผลหรอถกตดขา พบวาผทมแผลจะเกดแผลซ าทเดมภายใน 2-5 ป 5. มการเปลยนแปลงทางกายภาพของเทา (Altered biomechanical) ความเสยงตอการเกดโรคแทรกซอนทเทา ผปวยโรคเบาหวานประมาณรอยละ 15 จะเกดแผลทเทาและรอยละ 14-24 ของผปวยกลมนจะตองถกตดขาอายทเกดมกจะเกน 65 ป ผทมความเสยงตอการเกดโรคทเทา คอ คนทมปจจยเสยงดงกลาวขางตน สญญาณทแสดงวาอาจจะมโรคแทรกซอนทเทาคอ 1. สของผวเปลยนไปเชนคล าขน 2. อณหภมของผวหนงเพมขน 3. บวมทเทา 4. ปวดขา 5. แผลทเทาหายชา 6. เลบขบและมเชอราทเลบ 7. เลอดออกบรเวณตาปลา 8. ผวแหงแตกโดยเฉพาะบรเวณสนเทา ขอควรปฏบตเพอลดปจจยเสยง 1. ควบคมเบาหวานใหดทสดซงสามารถลดอตราการเกดปลายประสาทอกเสบ(Diabetic neuropathy) 2. งดการสบบหรโดยเดดขาด 3. ออกก าลงกายโดยสม าเสมอ

30

4. ควบคมไขมนในเลอดไมใหสงเกนปกต 5. รกษาโรคความดนโลหตสงใหอยในเกณฑปกต ลดการบรโภคเกลอ 6. ลดน าหนกใหอยในเกณฑปกต บรโภคผกเพมขน การรกษาผปวยทมปจจยเสยงตอการถกตดขา

1. ผปวยทมปลายประสาทอกเสบจะมอาการชาทเทาควรสอนผปวยใหใชตามอง หรอการใชมอคล า เพอตรวจดเทาและสงแวดลอม 2. ผปวยมรอยกดทบหรอตาปลา ควรเลอกรองเทาทสามารถกระจายน าหนกไดดกวา เดมและอาจจ าเปน ตองปรกษาผเชยวชาญ 3. ผปวยทมอาการปวดขาเวลาเดน (Intermittent claudication) ควรไดรบการปรกษาศลยแพทยเพอ ประเมนภาพหลอดเลอดแดงทขาเพอวางแผนการรกษา ถาปวดขณะพกควรไดรบการตอเสนเลอด 4. ผปวยทหลอดเลอดแดงทขาตบไมควรใชยาลดความดนกลม beta-block การตดเชอ หลกการรกษาแผลเรอรงทเทาจากโรคเบาหวาน

หากมแผลเรอรงทเทาแพทยจะเอกซเรย ทเทาเพอดวากระดกมการตดเชอหรอไม หากไมแนใจแพทยจะสงตรวจ MRI (Magnetic Resonance Imaging) เพอตรวจสอบใหละเอยดหลกการรกษาประกอบดวย 1. การรกษาโรคตดเชอ แพทยจะท าความสะอาดแผลโดยการตดเนอทไมดชวงแรกจะตดเปนบรเวณกวาง หากแพทยพบวามการตดเชอแพทยจะใหยาปฏชวนะ ถาหากเปนมากแพทยจะใหเขารกษาในโรงพยาบาล และใหยาปฏชวนะชนดฉด หลงจากนนกจะท าแผลเพอลดการตดเชอลดอาการปวด ท าใหแผลหายเรว ผปวยทเปนแผลทเทาตองปฏบตตามแพทยแนะน า ใชยาทาหรอน ายาลางแผลตามทแพทยแนะน ารบประทานยาตามทแพทยสง อยาซอยามาใสเอง เชน ไฮโดรเจนเพราะท าใหแผลหายชา 2. ลดแรงกดทเทา ปจจยเสยงขอหนงของแผลทเทาเกดจากแรงกด การลดแรงกดจะชวย ท าใหแผลหายเรวขน อาจจะจ าเปนตองใชรองเทาชนดพเศษ (Orthopedicshoes) เพอกระจายแรงกดใหไปทวทงเทา ใชไมเทา ไมค ายน นงรถเขนหรอแมกระทงการลดน าหนก และการยกเทาสง 3. การเพมเลอดไปเลยงเทาส าหรบผทมหลอดเลอดแดงทเทาตบการผาตดเพอเพมเลอดไปเลยงเทาจะชวยมใหเทาถกตด 4. การท าใหแผลหายเรวโดยการใชสารบางชนดทกระตนการเจรญของเซลล สารดงกลาวไดแก Recombinant growth factors และ Bioengineered skin patches 5. แผลกดทบจากเสนประสาทเสอม (Neuropathic foot ulcers) ไมจ าเปนตองมการตด

31

เชอทกแผลเสมอไป การตดเชอดไดจากอาการปวด บวม แดง รอน หนองไหล หรอ ควมรสกกรอบแกรบ (Crepitation) การตดเชออาจรนแรงตงแตมการตดเชอเฉพาะท ไปจนถง มการตดขา ในรายทมอาการรนแรงจนถงกบตองตดขา อาการไข สน เมดเลอดขาวสงผดปกตอาจตรวจไมพบเลยถง 2 ใน 3 ของผปวย ซงอาจเปนจากหนองโพรงลก (Deep abscesses) อกเสบตดเชอ (Extensive soft-tissue infection) หรอเพมขนาดอกเสบ (Metastatic infection of remote sites) ระดบน าตาลในเลอดสงกลบเปนอาการทพบไดทวไปในผปวยเหลาน หากตรวจพบวามบวมแดงรอนทเทาทไมมแผลอาจบงบอกถง ภาวะ Acute Charcot's disease มากกวาการตดเชอ ในทางกลบกนแผลตดเชอเรอรงทไมพบวามอาการปวดบวม แดง รอน อาจเกยวของกบการตดเชอของกระดกได (Teomyelitis) การตดเชอทไมรนแรงมกเปนเชอ Aerobic gram-positive cocci เชน Staphylococcus aureus, Streptococci การตดเชอทลกลงไป หรอ รนแรงถงขนตองตดขามกเกยวของกบเชอหลายตว ( Polymicrobial) มกเปนพวก Aerobic gram-positive cocci gram-negative bacilli (e.g., Escherichia coli, Klebsiella species, and Proteusspecies) และ Anaerobes (e.g., Bacteroides species and peptostreptococcus) สวนสาเหตจากเชอกลม Coagulase-negative staphylococci, Enterococci, และCorynebacterium species มกจะไมคอยพบ จะบอกไดยากวาเปนสาเหตของการตดเชอจรงหรอไมโดยเฉพาะถาเพาะเชอแลวพบเชอทรนแรงทมกพบประจ าอยดวย การผาตด (Surgical aspects) การลกลามและความรนแรงของการตดเชอรวมไปถงปญหาเลอดทไปเลยงอวยวะสวนปลายเปนตวบงบอกความส าคญของการผาตด การตดเชอทเสยงตอการตดขา (Limb-threatening infections) ตองใหผปวยเขารกษาในโรงพยาบาลทกรายแมจะไมมอาการและอาการแสดงของ (Systemic infection) ผปวยมากถงหนงในสามตองตดอวยวะกอนทจะเรมการรกษาอนๆ แมวาการควบคมน าตาล การใหยาฆาเชอ และการควบคมอาการของผปวยใหคงทกอน จะส าคญแตเรองการตดเนอตายกเปนสงทควรรบท าเนองจากผปวยเบาหวานมกจะมอาการแยลง ความลมเหลวของการระบายหนอง ตดเนอตายจะเพมความเสยงของการตดอวยวะ การระบายหนองโดยใชเขมดดหรอระบายผานผวหนงมกจะระบายหนองไดไมเตมทเหมอนกบการตดเนอตายในหองผาตด หลงการผาตดมหลายสงทตองควบคมไมวาจะเปนการดแลแผลอยางใกลชด การใหสารอาหารทเหมาะสม การควบคมการบวมน าของขาโดยยกขาสงรวมกบการใหยาขบปสสาวะ รวมไปถงการหลกเลยงการลงน าหนก การควบคมระดบน าตาลเปนสงส าคญมากส าหรบตอตานการตดเชอ การท าแผลดวยเทคนคใชกอซชบน าเกลอยดไวในแผลและเปลยน 2-3 ครงตอวนรวมไปถงดแลแผลตลอดวาจ าเปนตองตดเนอตายอกหรอไมเปนสงทตองท า การรกษาทตองใชการแชน าวนทรอนมกท าลายเนอเยอและเพมการตดเชอ

32

การไหลเวยนเลอดในเสนเลอดแดงส าหรบผปวยเบาหวานทมแผลตดเชอทเทา มกมปญหามรายงานพบวามปญหารอยละ 60 ของผปวยทแผลไมหายและรอยละ 46 ของผปวยทตองตดขาเลอดไปเลยงทขาสวนปลายไมพอ การอดตนของผนงหลอดเลอดแดง (Atherosclerotic occlusion)ในผปวยเบาหวานมกจะเปนท ปลายกระดกหนาแขงและนองขา (Distal tibial and peroneal arteries)แตมกจะไมเปนทหลอดเลอดทเทา (Foot vessels) โดยเฉพาะเสนเลอดแดงหลงเทา (Dorsalis pedis artery) การใชอปกรณเสรม (Orthosis) ความส าคญของอปกรณเสรม คอ จะท าใหลดการเกดแผลและการผดรปของเทากลาวคอ 1) จดแนวของเทาและขอเทาใหอยในแนวปกต (Correct alignment) 2) ลดแรงกดบนฝาเทา( Relieve Pressure) 1. เทาแบน (Flat foot)

รปภาพท 8 ลกษณะเทาแบนและอปกรณเสรม

2. เทาโกง (High Arch)

รปภาพท 9 ลกษณะเทาโกง และอปกรณเสรม

33

3. แผนรบน าหนก (Change weight pad)

รปภาพท 10 ลกษณะแผนรบน าหนกทเทา

4. แผนรองสนเทา (Heel Pad) ประโยชนใชส าหรบ 4.1 ลดการปวดสนเทา 4.2 กระดกงอกทกระดกสนเทา (Heel spur)

4.3 เอนฝาเทาอกเสบ (Plantar Fasciitis) 4.4 ปญหาสนเทา (Archilles Problem)

รปภาพท 11 แผนรองสนเทา

5. อปกรณเสรมพนรองเทา (Total Support Orthosis:Insole)

รปภาพท 12 อปกรณเสรมพนรองเทา

34

การตรวจประเมนเทาผปวยเบาหวาน การตรวจประเมนเทาผปวยเบาหวาน ตองบนทกสงตางๆ ตอไปนใหละเอยด 1. ประวต (History) ตองซกประวตเพอใหไดขอมลดงตอน 1.1 ระยะเวลา ทเปนเบาหวาน

1.2 การสบบหร 1.3 การมองเหน 1.4 อาการชาเทา 1.5 อาการปวดนองเวลาเดน หายปวดเมอพก 1.6 เคยมแผลทเทาหรอไม 1.7 เคยตดนว ขา เทา หรอไม 1.8 คา HbA1c, FBS 1.9 รองเทาทใสประจ า

2. การประเมนแผลเบาหวาน การประเมนบาดแผลควรประเมน

2.1 ต าแหนงของแผล (Location) บนทกตามต าแหนงทมแผล ตามกายวภาค (Baranoski & Ayello, 2004) ต าแหนงของแผลอาจท าใหทราบสาเหตของการเกดแผลได กรณมแผลตามปมกระดกมกจะเปนแผลกดทบโดยกระดกซาครม (Sacrum) เปนต าแหนงทเกดแผลกดทบได มากทสด แผลทขาเหนอตาตมทง 2 ดาน (Medial หรอ Lateral malleolus) มกเปนแผลของหลอดเลอดด า แผลทเกดจากหลอดเลอดแดงมกเกดทหลงเทาหรอปลายนวเทา สวนแผลเบาหวานมกเกดบรเวณฝาเทา (Bates-Jensen, 1999) 2.2 ขนาดของแผล (Wound size) การประเมนขนาดแผล (กวาง*ยาว) เปนสงส าคญในการตดตามประเมนผลการรกษา (Baranoski & Ayello, 2004) มวธการประเมนหลายวธ ไดแก การวดโดยใชแถบวดเปนเซนตเมตร (Linear measurement) การใชแผนตารางในการทาบวด (Wound tracing) ภาพถายแผล (Bates-Jensen, 1999) หรอโปรแกรมคอมพวเตอร (Baranoski & Ayello, 2004) ความลกของแผลอาจวดโดยการใชกานส าลพนปลายไม (Cotton swab applicator) 2.3 ลกษณะของแผล 2.3.1 ระยะของแผล (Wound stage or classification) การประเมนระยะของแผลกดทบตามหลกการของ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Bergstrom, et al, 1994 cited in Bates-Jensen, 1999) แบงเปน 4 ระยะ ดงน ระยะท 1 (Stage I) มรอยแดงทผวหนงทไมมการฉกขาด การเปลยนแปลงของสผวบางรายอาจมสผวทเขมขน สจางลง อาจมลกษณะอน บวม แขง หรอหยาบ

35

ระยะท 2 (Stage II) มการสญเสยผวหนงบางสวน (Partial-thickness skin loss) ของชนอปเดอรมสและ/หรอเดอรมส แผลจะตนและมลกษณะถลอก (Abrasion) เปนตมน า (Blister) หรอเปดออกเปนแผลตน (Shallow crater)

ระยะท 3 (Stage III) มการสญเสยผวหนงมาก (Full-thickness skin loss) มการท าลายหรอมการตายของชนใตผวหนง (Subcutaneous) อาจลกถงชน Fascia แตไมทะล มลกษณะเปนแผลลกลงไปโดยอาจเซาะลามถงเนอเยอทอยขางเคยง

ระยะท 4 (Stage IV) มการสญเสยผวหนงมาก (Full-thickness skin loss) และมการท าลายขยายกวางขน มเนอตาย หรอท าลายถงชนกลามเนอ กระดก หรอเอนและเยอหมขอ อาจพบมการกนลามลกลงไป หรอมชองทางระบายหนอง (Sinus tract) 2.3.2 ขอบแผล (Wound edge) ประเมนดลกษณะ ส และความหนาของขอบแผล ลกษณะของขอบแผลแตละชนดจะมลกษณะทแตกตางกนออกไป ขอบแผลอาจมลกษณะมวนเขามาในแผลเมอมการสรางเนอเยอใหมทขอบแผลแตไมสามารถคลมไดทงแผล เปนลกษณะของการหายของแผลทไมด

2.3.3 ชนดและจ านวนของ Exudate (Exudate type and amount) Exudate เปนการ เพมจ านวนของสารน าในแผล อาจประกอบดวยน าเหลอง (Serum) เนอตาย (Cell debris) เชอแบคทเรย และ Leukocytes อาจมลกษณะแหง มน านอย ไมระบายออกมา หรอมลกษณะมความชมชนสง หรอเปนน าระบายออกมาได ควรประเมนเกยวกบจ านวน ส และความขนใส ซงลกษณะอาจใสหรอเหลองจาง เรยก Serous ลกษณะมเลอดปนเลกนอยเรยก Serosanguineous หรอมเลอดปนมากเรยก Sanguinous (Bloody) 2.3.4 สภาพของเนอเยอรอบแผล (Surrounding tissue condition) ควรประเมนเกยวกบส ความออนแขง และอาการบวม อาการแดงและอนของผวหนงอาจแสดงถงการตดเชอ อาการเปอยยยของผวหนงรอบแผล (Maceration) อาจเกดจากการท าแผลทไมเหมาะสมกบชนดและปรมาณของ Exudate

2.3.5 ลกษณะเนอเยอใหม (Granulation tissue and epithelialization) ควรประเมนลกษณะสและขนาดของเนอเยอใหมทสรางมาคลมแผล

2.3.6 พนของแผล (Wound bed) เนอเยอทพนของแผลจะแสดงถงระยะและความ กาวหนาของการหายของแผล ควรประเมนพนแผลเกยวกบส ความเปยก และปรมาณของเนอเยอผวใหม ลกษณะพนแผลทดจะมลกษณะสะอาด เนอเยอสแดง กรณเปนเนอพงผดมสเหลองเรยก Slough สน าตาลและด าจะเปนเนอตาย (Necrotic tissue) หรอเรยก Eschar 2. 4 ความรนแรงของแผล โดยประเมนตาม Wagner Grade 2.4.1 การตดเชอผวนอก (Superficial ulcer)

36

Wagner Grade1 มรอยแยกทผวหนงโดยแผลไมลกถง Subcutaneous fat layer มการตดเชอแคผวนอก (Superficial infection ) อาจจะพบหรอไมพบ Cellulitis แผลเหลานหายไว การรกษามเพยงใหพกการเดนและท าความสะอาดแผลเทานน

รปภาพท 13 แผลเกรด 1 รอยแยกทผวหนง

Wagner Grade 2 แผลลกลามไปถง ชนไขมนใตผวหนง เสนเอน ขอ โดยทยงไมมDeep abscess การตดเชอทกระดก (Osteomyelitis)

รปภาพท 14 แผลเกรด 2 ลกถงชนไขมนใตผวหนง

Wagner Grade 3 เปนแผลทลกอาจแหยลงไปไดถงกระดกมหนอง การตดเชอทกระดก (Osteomyelitis), Joint sepsis รวมไปถงม Deep plantar space infections หรอ Deep plantar space abscesses, Necrotizing fasciitis และ Tendon sheath infections

รปภาพท 15 แผลเกรด 3 ลกถงกระดกมหนอง

37

Wagner Grade 4 เกดเนอตายขนเปนสดสวนบรเวณชดเจน เชน ทสนเทา นวเทา ฝาเทาดานหนาโดยทบรเวณอนของเทายงสามารถรกษาใหหายไดแมจะมการตดเชอกตาม

รปภาพท 16 แผลเกรด 4 เกดเนอตาย

Wagner Grade 5 -Unsalvagable Gangrene เนอตายลกลามไมจ ากดอยแคสวนใดสวนหนงชดเจนตองตดขาเพอรกษาชวตหรอขาสวนทอยเหนอขนไปไว

รปภาพท 17 แผลเกรด 5 เนอตายลกลาม

2.4.2 Chronic wounds หมายถง แผลทอยในสภาพการอกเสบเรอรง แผลไมสมานกนตามปกต ในการรกษาอนดบแรกตองเปลยนจาก Chronic wound ใหเปน Acute wound เพอทเนอเยอตางๆ จะไดสมานกนตามปกต 3. เทาผปวยเบาหวาน เทาของผปวยเบาหวานมโอกาสเกดการตดเชอ เปนแผล และมการท าลายเนอเยอซงเปนผลมาจากความผดปกตของระบบประสาท หลอดเลอดสวนปลาย และภาวะแทรกซอนทางเมตาบอลค The foot of a diabetic patient that has the potential risk of pathologic consequences, including infection, ulceration, and/or destruction of deep tissues associated with neurologic

38

abnormalities, various degrees of peripheral vascular disease, and/or metabolic complication of diabetes in the lower limb. เปาหมายหลกในการรกษา 1. ปองกนการสญเสยอวยวะ (Prevent limb loss) 2. ปองกนการเกดแผลใหมและการเกดแผลซ า (Prevention of ulceration and recurrence) 3. เฝาระวงและใหการรกษาภาวะแทรกซอนแตเนนๆ (Early recognition and treatment of diabetic foot complications) 4. ชวยใหมคณภาพชวตทด (Maintain quality of life) ปจจยเสยงทท าใหเกดแผลเบาหวาน (Risk factor for ulceration) 1. ประสาทรบความรสกทอวยวะสวนปลายเสย (Peripheral sensory neuropathy) 2. โครงสรางเทาทผดปกต (Structural foot deformity) 3. การบาดเจบและการสวมใสรองเทาทไมพอด (Trauma and improperly fitted shoes) 4. มประวตเคยเกดแผลทเทาหรอเคยตดอวยวะมากอน (Historypriorulcers/amputations) 5. มแรงกดทบทสงเปนเวลานาน (Prolonged pressures)

6. การจ ากดการเคลอนไหวของขอ (Limited joint mobility) 7. ระดบน าตาลทสง ควบคมไมได (Uncontrolled hyperglycemia) 8. ตาบอดหรอมองเหนเพยงบางสวน (Blindness/partial sight) 9.โรคไตเรอรง (Chronic renal disease)

ระบบประสาทสวนปลายเสอม (Neuropathy) ในเบาหวานท าใหเกดปญหาแผลซงมทงจาก Sensory Neuropathy, Motor Neuropathy, Autonomic Neuropathy จากภาพเปน Neuropathic Ulcer ทเกดจากPeripheral Sensory Neuropathy ซงเปนปจจยหลกๆ ทท าใหเกดปญหาแผลในผปวยเบาหวานแมจะไมไดเกดแผลฉกขาดน ามากอนกตาม

รปภาพท 18 แผลกดทบจากเสนประสาทเสอม

39

Motor neuropathy มผลท าใหเกดการฝอลบของ Anterior crural muscle หรอ Intrinsic Muscle ท าใหเทามการผดรป

รปภาพท 19 ความผดปกตระบบประสาทควบคมกลามเนอเสอมเกดเทาจก

Autonomic Neuropathy ท าใหเกด Sympathetic failure, การลดวงจรของเลอดจากหลอดเลอดแดงสหลอดเลอดด า (Arteriovenous shunting), Microvascular thermoregulatory dysfunction ท าใหเกดความผดปกตของ Tissueperfusion นอกจากนการตอบสอนของ Microvascular ตอการบาดเจบหรอการเกดแผลกยงผดปกตไปดวย โดยทวไปภาวะเหลานจะท าใหเกดผวแหง มรอยแตกและเปนรอยแยกซงท าใหเชอแบคทเรยตางๆ เขาไปในแผลได

รปภาพท 20 ความผดปกตระบบประสาทอตโนมตเสอม

การหายของแผลเบาหวานทเทา สรรวทยาการหายของบาดแผลตามปกต การหายของแผลจะเปนปฏกรยาทเกดระหวางเซลลผวหนงชนนอก (Epidermal cells) เซลลผวหนงชนใน (Dermal cells) สารประกอบทอยระหวางเซลล (Extracellular matrix: ECM) การสรางหลอดเลอดใหม (Angiogenesis) และโปรตนในน าเหลอง ซงทงหมดนจะท างานประสานกนโดยไซโตไคนหลายชนด (Cytokines) และปจจยเกยวกบการเจรญเตบโตตางๆ (Growth factors) (Harding, Morris, & Patel, 2002) กระบวนการหายของแผลเปนกระบวนการทเรมเมอมการบาดเจบ

40

ของเนอเยอ และจะสนสดเมอแผลสมานปดสนทอยางสมบรณและมแผลเปนเกดขน (Harding, Morris, & Patel, 2002) ซงในบางกรณกวาแผลจะหายอาจใชเวลาหลายป (Bale & Jones, 1997) การหายของแผลมหลายระยะ แตละระยะจะมกระบวนการเปลยนแปลงทเกดขนตอเนองซบซอนกนไป (Singer & Clark, 1999; Schultz, et al, 2003; Jones, Bale, & Harding, 2004) แบงไดเปน 4 ระยะ (Bale & Jones, 2006; Keast & Orsted, 1998; Jones, Bale, & Harding, 2004; Beitz, 2005) ดงน ระยะท 1 ระยะหามเลอด (Hemostasis)

เมอมการบาดเจบตอเนอเยอเกดขนจากการมบาดแผล จะท าใหเกดการบาดเจบตอหลอดเลอดและ Endothelial cells เลอดจะออกมาอยในแผลท าใหม ECM ซงชวยในการเคลอนตวของเซลลเขามาในแผล (Cellmigration) (Singer & Clark, 1999) ระยะนจะมการหดตวของหลอดเลอด (Vasoconstriction) เปนระยะสนๆ เนองจากการหลง Chemical mediators เชน Histamine, Serotonin และ Adenosine triphosphate (ATP) (Bale & Jones, 2006) มการกระตนเกรดเลอดและปจจยควบคมการแขงตวของเลอด (Bale & Jones, 2006) โดยการกระตน factor XII (Hageman factor) ท าใหมการแขงตวของเลอด (Clot formation) และเกดการหามเลอดซงการหามเลอดเปนการกกเลอดไวเฉพาะต าแหนงทหลอดเลอดถกท าลายท าใหเปนระบบปดและมความดนสง ปองกนการเสยเลอดเพมขน(Jones, Bale, & Harding, 2004) และเมอไมมเลอดออกแลว เกรดเลอดจะไมมความจ าเปนในการหายของแผลอกตอไป (Singer & Clark, 1999) ตอมาจะเกดขบวนการ Fibrinolysis เพอกอใหเกดการเคลอนตวของเซลลตางๆ เขามาในแผลเพอการเขาสระยะตอไปของการหายของแผล (Jones, Bale,& Harding, 2004) ระยะท 2 ระยะอกเสบ (Inflammation) เมอ Fibrin clot สลายไป จะเกดการขยายตวของหลอดเลอดและเกดการอกเสบจากการหลง Prostaglandins และ Activated complement proteins ผนงหลอดเลอดยอมใหมการซมผานของของเหลวไดมากขน (Capillary permeability) ท าใหม Plasma รวออกไปสเนอเยอโดยรอบ ซงจะกอใหเกด Inflammatory exudate (Bale & Jones, 2006) เซลลทเกยวของในระยะของการอกเสบทส าคญม 2 ตว คอ Neutrophil และ Macrophage (เปลยนมาจาก Monocyte) (Jones, Bale, & Harding, 2004) Neutrophil และ Monocyte จะถกดงเขาสแผลโดย Chemotactic factors หลายชนด (Bale & Jones, 2006) Neutrophil จะเปนเซลลคมกน (Immune cell) ตวแรกทมาถงแผล (Medina, Scott, Ghahary, & Tredget, 2005) มบทบาทมากในระยะแรกของการอกเสบ (Harding, Morris, & Patel, 2002) จะพบอยในแผลไมนานหลงบาดเจบ เพมจ านวนสงสดภายใน 24–48 ชวโมง (Harding, Morris, & Patel, 2002) ท าหนาทในการท าลายเชอแบคทเรยและสงแปลกปลอมตาง ๆ โดยการหลงเอนไซมและการจบกน (Phagocytosis) Neutrophil มชวตสนมากและจะลดจ านวนลงอยางเรวภายหลง 3 วน (Jones, Bale, & Harding, 2004)

41

Monocyte จะเปลยนเปน Macrophage และมกจะพบประมาณวนท 2–3 หลงการบาดเจบ (Jones, Bale, & Harding, 2004) จะท าหนาทจบกนเชอโรค และฆา Pathogenic organisms กนเนอตาย (Tissue debris) (Bale & Jones, 2006) Macrophage เปนแหลงของ Biological regulators ทส าคญรวมทง Cytokines และ Growth factors, Bioactive lipid products และ Proteolytic enzymes ซงจ าเปนส าหรบการหายของแผลตามปกต Macrophage ยงท าหนาทในการเปลยนจากระยะอกเสบไปเปนระยะแบงเซลลโดยการหลงสารตางๆ ไดแก Platelet-derived growth factor (PDGF), tumor necrosis factor α, Transforming growthfactor β และ Insulin growth factor 1 นอกจากนเกรดเลอดทอยในแผลตงแตระยะแรกของการบาดเจบนน ยงท าหนาทในการหลง Cytokines ทชวยในการหายของแผล ไดแก PDGF, Transforming growth factor (TGF) และ Epidermalgrowth factor (EGF) ซงแตละชนดจะท าหนาทแตกตางกนไป ไดแก PDGF ชวยในการสงเคราะหคอลลาเจนและโปรตนและกระตนการสรางเนอเยอใหม (Granulation tissue) TGF(ชวยในกระบวนการ Chemotaxis และ Epithelialization TGF ชวยเกยวกบการสรางคอลลาเจนกระตน Fibroblastsและการสรางหลอดเลอดใหม (Angiogenesis) EGF ท าหนาทเกยวกบ Neovascularization การสรางคอลลาเจน กระตน Fibroblasts และ Macrophages สวน Basic fibroblast growth factor ท าหนาทในการสรางหลอดเลอดใหม (Angiogenesis) (Jones, Bale, & Harding, 2004) ระยะท 3 ระยะแบงเซลล (Proliferation or Granulation) มกพบเรม 3 วนหลงการบาดเจบและนานประมาณ 2–3 สปดาห ระยะนมการสรางเนอเยอใหมในแผล (Granulation tissue) ซงประกอบดวย Matrix ของ Fibrin, Fibronectin, Collagens, Proteoglycans, Glycosaminoglycans (GAGs) และ Glycoprotein อนๆ Fibroblastจะเคลอนเขามาในแผลและเพมจ านวนขน (Jones, Bale, & Harding, 2004) โดยการกระตนของ Growth factors ไดแก Platelet-derived growth factor (PDGF) และ Transforming growth factor (TGFβ1) รวมกบ Extracellular-matrix molecules (Singer & Clark, 1999) Fibroblast จะผลต Proteoglycans ซงมลกษณะเปนสารคลายกาว (Glue-likeground substance) ทชวยเตมพนทชองวางในแผลใหเตม เคลอบและเชอม Fiber เขาดวยกน ท าใหมความยดหยนเพมมากขนและผลต Fibronectin ชวยในการสราง Framework ส าหรบเนอเยอใหมโดยการยดคอลลาเจนและเซลลเขาไวดวยกนและจบตดไวกบ Ground substance (Bale & Jones, 2006) นอกจากนยงผลต ECM ตวใหมทจ าเปนในการกระตนใหเกดการเจรญเตบโตของเซลล และกระตนการสรางหลอดเลอดทจะน าออกซเจนและสารอาหารทจ าเปนส าหรบการเผาผลาญของเซลล (Singer & Clark, 1999) เนองจากในระยะแรกแผลจะอยในภาวะขาดออกซเจน (Hypoxic) และขาดสารอาหาร (Bale & Jones, 2006) ในขณะทมการสงเคราะห Matrix ใหม พบวา Matrix เกาจะสลายไปโดยเอนไซม ไดแก Matrix metalloproteinases (MMPs) และ Plasminogen activators (Harding, Morris, & Patel, 2002) เปนกระบวนการทเกดขนเพอสราง

42

ความสมดลของสงแวดลอมในแผล วตามนซพบวามบทบาทในการเปน Coenzyme ชวยในการสรางคอลลาเจน ซงถาสรางคอลลาเจนโดยมวตามนซไมเพยงพอเนอเยอใหมจะออนแอกวาเพราะมการเชอมตอระหวางไฟเบอร(Cross-linking of fibers) ไมเพยงพอ ท าใหลดความแขงแรงของแผล (Tensile strength) เมอแผลหาย (Rigby, 1992 cited in Bale & Jones, 1997) ในระยะแบงเซลลนมกระบวนการทส าคญเกดขนพรอมกนอก 2 กระบวนการ คอ การสรางเซลลผวใหม (Epithelialization) และการหดรงของแผล (Wound contraction) ซง Epithelializationจะเปนการคลมผวหนาของแผลโดยการสราง Epithelium ใหมมาปดคลมแผล Hair follicles ทเหลออยจะเปนทเกาะของ Epithelium ทเกดใหม การเคลอนตว (Migration) ของ Epithelium จะเกดขนขามผวหนาของแผลจนกระทง Epithelial cells มาบรรจบกน หลงจากนนการเคลอนตวจะหยดลง เรยกกระบวนการ Contact inhibition สวนการหดรงของแผลนน จะชวยลดขนาดแผลลงจนกระทงแผลปด เปนกระบวนการทเกดจากการท าหนาทของ Myofibroblast โดยอทธพลของ Inflammatory mediators (Bale & Jones, 2006) ระยะท 4 ระยะเสรมสรางความแขงแรง (Remodeling or maturation) เปนระยะสดทายของการหายของแผล เรมประมาณสปดาหท 3 หลงการบาดเจบ (Bale & Jones, 2006) และเกดตอเนองกนไปจนถง 1 ปหรอมากกวา (Jones, Bale, & Harding, 2004) ระยะนจะเกดการเปลยนแปลงโดยมการสรางและการท าลายคอลลาเจนอยางสมดล (Jones, Bale, & Harding, 2004) เปนกระบวนการทชวยเสรมสรางความแขงแรงของเสนใยคอลลาเจนทอยในแผลในระยะแบงเซลลคอลลาเจนเดมจะถกแทนทดวยคอลลาเจนทสรางขนใหมและแขงแรงกวา (Bale & Jones, 2006) ชวยเพมความแขงแรงของแผล (Tensile strength) (Jones, Bale, & Harding, 2004) กระบวนการนจะเกดตอเนองควบคไปกบการเคลอนตวของ Fibroblast และเสรมสรางใหเกดความแขงแรงของหลอดเลอดทเกดขนใหมจงมผลท าใหเกดแผลเปนทหดเลกลง บาง และมสซด (Bale & Jones, 2006) แผลเปนจะเปนผลผลตสดทายของการหายของแผล ชวยใหเนอเยอเกดการสมานตอเนองและชวยใหเกดความแขงแรง แตความแขงแรงของแผลเปนจะนอยกวาเนอเยอปกต วธการสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 1. ใหความรควบคมระดบน าตาลในเลอด ไขมนและความดนโลหตอยในเกณฑทเหมาะสม รวมถงการเลกบหรเพราะบหรกมสวนส าคญในการหายของแผล 2. การลดแรงกดแผลโดยวธตางๆ ไดแก การเขาเฝอก การท ารองเทาพเศษ วธเทาไมตอง รบน าหนก (Total non weight bearing ) จ ากดการยน เดนการนงรถเขน การใชไมค ายน

43

3. การก าจดเนอตายรวมถง Callus (หนงหนา) เพราะหนงทหนาแขงจะกดเนอเยอดานลางขาดเลอดและออกซเจน จนเปนสาเหตเกดแผลหากมเนอตาย สงสกปรก กจะท าการขดลาง หรอตดเนอตายออก และท าแผลจนสะอาด 4. แนะน าการสวมใสรองเทาทเหมาะสม เนองจากรองเทาเปนสงจ าเปนอยางยงและเปนสวนส าคญในการปองกนการเกดแผลโดยเฉพาะใตฝาเทา ซงหนาทหลกของรองเทาคอปกปองไมใหเกดการบาดเจบและลดแรงกดทบอนน าไปสการเกดแผลการใสรองเทาทพอเหมาะไมคบหรอกดจนเกนไป ผปวยเบาหวานมความจ าเปนตองใชรองเทาชนดพเศษมากเพอการปองกนไมใหเกดแผลและหากมแผลและรกษาแผลหายแลวกยงตองใชรองเทาชนดพเศษตอไปเพอไมใหแผลเกดซ าขนมาอก จากการวจยของ King’s college ของประเทศองกฤษพบวาผปวยทหายเปนแผลแลวกลบมาใสรองเทาปกตมโอกาสเปนแผลซ าถงรอยละ 83 สวนผปวยทใสรองเทาพเศษส าหรบผปวยเบาหวานมโอกาสเกดแผลซ าเพยงรอยละ 17 เทานน ลกษณะของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวาน (สมเกยรต มหาอดมพร, 2555) เปนดงน 4.1 ตองมความนม (Cushioning) ความนมทเหมาะสมส าหรบผปวยเบาหวาน คอ 15 องศาชอว วดไดโดยใชความนมทเอามอบบแลวยบลงครงหนงของความหนาเดม เพอลดแรงกระแทกและหนงแขงทจะเกดกบรางกายในเวลายนหรอเดน เพราะผปวยมกมความผดปกตเชนนวเทาจกงอ (Claws toes) การโปนของปมกระดก (Bony prominent) บรเวณนจะมแรงกดสงกวาปกต อนจะสงผลใหเกด ตาปลา หนงแขงน าไปสการเปนแผลได 4.2 ปรบสายคาดได (Adjustable) เพราะเทาคนเราขนาดไมเทากนแตละชวงเวลา โดยเฉพาะอยางยง ผปวยเบาหวานทม ปญหาหลอดเลอด โรคแทรกซอนทางไต มกจะมการบวมไดงายการปรบไดจะท าใหลดการกดบรเวณหลงเทา ซงอาจไปขดขวางการไหลเวยนเลอดไปเลยงทเทา ( Blocked dorsalis pedis artery) 4.3 ตองมสายรดสน (Back strap) เนองจากกลามเนอในเทาออนแรงจากปลายประสาทเสอม เนองจากผปวยเบาหวานมกมการเปลยนแปลงขนาดของเทาในระหวางวนจากสภาวะโรค ดงนนสายเชอกหรอแถบรดจงมความจ าเปน สงผลใหรองเทาหลดออกจากเทาไดงายผปวยจะพยายามจกนวเทากบรองเทาเพอไมใหหลด อนเปนการสงเสรมใหเกดภาวะนวงอ (Claw toe) ตามมา สงผลใหเกดเปนความผดปกตระดบทตยภม (Secondary impairment) ตามมาจากภาวะปลายประสาทเสอม จะกอใหเกดปญหาตามมามากมาย 4.4 รปแบบตองเปนทยอมรบ ส าหรบตวผสวมใสเอง ลกษณะอาชพ สงคม รองเทาทดใสแลวตองรสกสบาย เทาตองไมมแผล ไมวาแผลเกาหรอแผลใหม 5. การดแลเทาอยางถกตองสม าเสมอในชวตประจ าวน 6. ใหความรใหผปวยเขาใจถงประโยชนและความส าคญของการสวมใสรองเทาและการ

44

ดดแปลงรองเทา 7. เมอเกดแผลแลวตองพยายามลดการลงน าหนกทแผล วธงายทสดคอ การนอนพกเฉยๆ อยาพยายามเดนถาไมจ าเปน การหยดพกบรเวณทเปนแผล โดยหากเปนจดทลงน าหนกควรนอนพกหรอสวมรองเทาทท าขนเปนพเศษ เพอหลกเลยงการลงน าหนกในบรเวณทเปนแผล 8. ถามการตดเชอ แพทยจะพจารณาใหยาฆาเชอ (ปฏชวนะ) 9. ผปวยเบาหวานสวมใสรองเทาทเหมาะสมทงในและนอกบาน การลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading) เปนการท าใหแผลลอยพนพนหรอหลก เลยงไมใหแผลไดรบบาดเจบซ า เพอทจะไมใหมการลงน าหนกทแผล แตกระจายน าหนกไปยงสวนอนของเทาทมแผลแทน เนองจากหากแผลยงมแรงกดทบอยตลอดเวลา กเหมอนมการบาดเจบ เกด ขนตลอดเวลา ท าใหเลยจดทแผลจะหาย การดแลรกษาเทาทมแผลเบาหวานนน ทางเลอกทดทสดเพอรกษาแผล หลกการงายๆ คอ การลดน าหนกทกดลงทแผลท าใหบรเวณทเปนแผลนนไมรบน าหนกขณะเดน เนองจากไมสามารถหามผปวยไมใหเดนไดเสมอไป การทไมมน าหนกกดลงทแผล โดยเวนชองบรเวณแผล น าหนกจะกระจายไปยงทกสวนของเทา โดยเวนการลงน าหนกทแผลอยางสมบรณแบบ ท าใหแผลไดมโอกาสฟนตวโดยการงอกใหม (Granulation tissue and re-epithelization) และลดปจจยอนทท าใหแผลไมหาย ไดแก การตดเชอและการมสงแปลกปลอมในแผลเบาหวานทเทา สวนหนงทแผลเบาหวานทเทา เปนๆ หายๆ ซ าทเดม เนองจากมการบาดเจบซ าๆ (Repeated trauma) โดยไมรตวเพราะเทาชา และมองไมเหนการเปลยนแปลงของกลศาสตรชวภาพของเทา (Biomechanic change) วธการลดน าหนกทกดลงทแผล (Offloading technique) มหลากหลายวธ เลอกใชไดตามสภาพความรนแรงของแผลทเทา ผปวยทไมมปญหาหลอดเลอดและตดเชอ อาจเลอกใชวธการลดน าหนกทกดลงทแผลดงน 1. วธเทาไมตองรบน าหนกใดๆ (Total non weight bearing) ไดแก การนอนอยบนเตยงเฉยๆ การใชไมค ายนขา (Crutches) ขางมแผล เหมอนพวกขาหกได การนงรถเขน นอนเตยง หามเดนเดดขาด จดใหมรถเขนประจ าเตยงเมอตองการไปไหนใหใชรถเขนไป 2. จ ากดการเคลอนไหวของเทาและขอเทา ซงจะลดการผดรปของเทา การเขาเฝอก (Plaster of Paris; POP) เรยกการเขาเฝอกเพอการรกษาแผลผปวยเบาหวานวา Total contact casting การเขาเฝอก วธนถอวาเปนวธทดทสด สามารถท าใหแผลหายไดถงรอยละ 85 เปนการเขาเฝอกทรองส าลมวน คอนขางนอย เพอใหน าหนกทจะลงทเทากระจายไปทผนงเฝอก เปนการเพมพนทในการรบน าหนก แตตองใชโฟมบางๆ รองตรงปมกระดก เชน ตาตม สนหนาแขง (Tibia crest) เพอปองกนเฝอกกดจนเกดแผล

45

รปภาพท 21 การเขาเฝอก( Total contact cast)

3. เฝอกหรออปกรณดามขาชนดถอดไดทมฐานลางสดของฝาเทาขยบได 4. การเขาเฝอกแบบรองรบทเอนสะบา (Patellar-tendeon bearing brace)

รปภาพท 22 การเขาเฝอกแบบรองรบทเอนสะบา

5. การรองโฟมรอบๆ แผล (Felted foam dressing) คอการท าแผลธรรมดา เพมเตมอปกรณปองกนไมใหแผลกดกบพน ใชโฟมทใชท ารองเทาทากาวตดกบเทาผปวยแลวใชเทปเหนยวแปะทบอกทโดยบรเวณทเปนแผลเราจะเวนชองวางเอาไวใหลอยบนอากาศ เราจะใหคนไขท าแผลเองทบาน เพราะตองการใหเดนนอยๆ โฟมมอายประมาณ 1 อาทตยกมาท าใหม คนไขเวลาเดนจะเหมอนเดนดวยสนเทา ปลายเทาทมแผลจะลอยขนไมแตะพน การรองโฟมรอบๆ แผลเปนวธการลดน าหนกทกดลงทแผลวธหนงทแพรหลายกนมานาน โดยเรมตนจากประเทศอเมรกา วธนสามารถลดน าหนกลงทแผลไดถงรอยละ 60 วธการ คอการ

46

ใชโฟมทมความเฟรม ตดเปนแผนเลกๆ ทากาว แปะเขาไปหลงตอบรเวณทเปนแผลทเทา โดยใหโฟมตดเทาคนไขตลอดเวลา ทยนและเดนแมกระทงเขานอน โฟมเหลานเราสามารถขอซอไดจากรานขายรองเทา รานขายอปกรณท ารองเทา หรอ บางทอาจเอารองเทาและฟองน าดงหออกแลว น าสวนพนมาใชกได วธการสงเกต คอ เมอไดโฟมมาแลวลองบบดวยนวมอ ใหโฟมยบตวประมาณครงหนงถอวาใชได หากยบตวนอยอาจแขงเกนไป หรอบบแลวยบจนนวชนกนคอนมไป เพราะหากความนมไมเหมาะสมอาจท าใหประสทธภาพ Felted foam นอยลงได

รปภาพท 23 การรองโฟมรอบๆ แผล (Felted foam dressing)

จากนนใชอปกรณตดยดอาจใชเทปเหนยวพน ยดไวใหตดเทาผปวย แลวใหผปวยท าแผลทบานได แตตองระวงในเรองขดขวางการไหลเวยนโลหต ผปวยจ าเปนตองไดรบการสอนใหใชอปกรณชวยพยง เชนไมเทา และเดนกาวสนๆ เพอความปลอดภยและลดแรงกดทปลายเทาไดดวย

รปภาพท 24 เทปเหนยวยดตดเทาผปวย

6. ผากอซมหศจรรย วธนใชส าหรบแผลปลายนวดวยวธงายๆ คอ เอาผากอซมามวนเปนทรงกระบอกจากนน รองไปทโคนนว คลายๆ ท าหมอนใหนวหนน ท าอยางนนวจะไมกดกบพนแลว แตตองระวงในราย

47

ทมการตดแขงของขอตอนว หมอนอาจท าใหเกดแรงกดบรเวณนนได วธนเรยกวา หมอนรองนวเทา(Toe pillow) ซงตนก าเนดใช ขนแกะหอดวยผาฝาย แลววางรองรบนวเทา 7. การดดแปลงรองเทา 7.1 การออกแบบรองเทาพเศษ ทจะสามารถลดแรงกดทแผลไดเวลาเดน อาท รองเทาทม กนฝาเทา (Metatarsal bar) สามารถลดแรงกดฝาเทาสวนหนาได

รปภาพท 25 วธการเสรมทพนรองเทา (Simple sandal with metatasal bar)

7.2 การใชโฟมแขงๆ ทหาซอไดจากรานขาย รานซอมรองเทาสภาพบรษจะมขายหรอใหชางท าให รองใตรองเทา โดยเขยบขอบโฟมไปหลงแผลประมาณ1-1.5 ซ.ม. อาจตองใหปวยใสทงในและนอกบาน มฉะนนจะถอวาวธการลดน าหนกทกดลงทแผลไมสมบรณ

รปภาพท 26 การเจาะรรองเทา เพอการลดน าหนกทกดลงทแผล

8.วธอนๆ

8.1 การเดนลงสนตลอด (Walking on heel) วธนใชไดบางเปนบางโอกาส เพราะเทาผปวยชาไมมความรสก บางกาวอาจเผลอเอาสวนทเปนแผลลง เพราะสญเสยการรบความรสกในการ

48

เทากระดกขนหรอลงได 8.2 การน าแทงไม มดกบขาคนไข ใหปลายไมยาวพนเทาประมาณครงฟต

8.3 ใชเสลยงหาม การขหลง หรอการใหอมตลอดเวลาและอนๆ แลวแตการคดคนวธทปองกนไมใหน าหนกกดลงทเทาแผล ในโรงพยาบาลอาจจดหาอปกรณทเหมาะสมมาประยกตซงในตางประเทศหรอโรงพยาบาล บางทจะใชไฟโบรบลาสต (Fibroblast) ของมนษย บางทใช (Stem cell) และเทคโนโลยล ายคซงการใชแตละวธมราคาตอครงแพงมาก การลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading) แยกเปน 2 วธหลกคอ 1. การลดน าหนกทกดลงทแผลภายนอก เชน ยกเทาตลอดเวลา นอนบนเตยงจนแผลหาย ใชไมเทาชนดตางๆ หามแผลสมผสพน วธนคอนขางล าบาก มกไมสมบรณเพราะผปวยมกจะเผลอเหยยบ แมเพยงเลกนอยกท าใหการหายชาออกไปได อปกรณเสรม หอหม หรอ รองรบแผล ปกปองแผล เชน รองเทาตางๆ รองเทาเฉพาะตวเฝอกซงเปนทยอมรบวาเปนวธมาตรฐานในปจจบน แผนรองแผลตางๆ อปกรณดดแปลงตางๆ เพอบรรลจดประสงค 2 ประการ คอ สามารถเดนไดขณะทแผลไมสมผสพน มการผอนแรงกดตอแผล ท าใหแผลหายไดดขน 2. การลดน าหนกทกดลงทแผลภายใน เนองจากชวกลศาสตรของเทาเปลยนแปลง จดกดทเทาจงเปลยนไปและเกดแผลทจดนน การแกไขใหกลบมาใกลเคยงเดม หรอก าจดจดกด จะเปนการรกษาแผลอยางถาวร และแกทสาเหตแทจรง มทงการยาย การยดเอนกลามเนอเทา การแตงกระดก การตดกระดก โดยไมท าใหเกดปญหาใหม หรอไมใหเปนมากกวาเดม และงายตอการหารองเทา 2.1 การรกษาแผลดวยการผาตด (Therapeutic surgery) การมนวเทาจกงอ (Claw toe or Hammer toe) มกจะสงผลใหเกดแผลทปลายนวผปวยเนองจากแรงกด (Pressure) จากการจกนวกบพน การตดเสนเอน (Long flexor digitorum) เพอใหนวเหยยดออก เปนวธหนงในการรกษาแผล 2.2 การผาตดเพอท าใหสภาพแผลดขนแผล แผลทลกถงกระดก (Complicated ulcer) จนมกระดกตดเชอ (Osteoitis) จ าเปนตองผาตดเพอน าโครงสรางทตดเชอออกไปกอนเพอเตรยมสภาพแวดลอมทแผลจะสามารถหายได 2.3 การผาตดเพอปองกนการเกดแผล (Preventive surgery) กรณทมปมกระดกยน (Bony prominence) อนสงผลใหเกดแรงกดมากเปนพเศษ อาจสงผลใหเกดแผลหรออาจเกดแผลซ าในบรเวณทเคยเปนแผลจากสาเหตดงกลาวและยงถอวาเปนการไมใหแผลลงน าหนกอกดวย 2.4 การผาตดเพอแกไขโครงสรางเทา (Reconstructive surgery) ผปวยเทาชาสามารถเดนจนกระดกเทาหกได แมกระนนกยงไมหยดเดนสงผลใหเกดเทาผดรปอยางรนแรง เชน เทาผดรป (Charcot foot) โครงสรางเทาผดปกต (Bone disorganization) เปนตน จงจ าเปนทตองไดรบการผาตด

49

เพอใหเทากลบคนสโครงสรางปกต การรกษาแผลทเทาในผปวยเบาหวานใหหายขาด ไมอาจส าเรจผลไดเพยงเพราะการรกษา จากแพทยเทานนแตขนอยกบความรวมมอและความตระหนกถงความส าคญในการดแลของผปวยและญาตดวย แผลทกแผลไมวาจะอยต าแหนงใดของรางกาย เมอเกดบาดเจบจะตองพกการใชงาน เพอซอมแซมโดยการสรางเนอประสานทละชนวนละนอย ถาใชงานหรอลงน าหนกเทาเหมอนปกต เนอเยอทเรมประสานกนบางๆ กจะถกดงฉกแยกขาดจากกนและไปกองอยทขางขอบแผล ท าใหขอบแผลแขงและหนามน าแฉะแผลเพมขนเปนการเพมเชอโรคใหวายน าแขงกนในแผล อกทงยงท าใหสภาพเนอเยอชอกช าและการไหลเวยนของเลอดทจะน าอาหารและยาไปเลยงแผลไดนอยลง การดแลรกษาแผลทเทาในปจจบน จงควรหาวธการตางๆ ใหเหมาะสมกบสภาพของผปวยเปนรายๆ ไป มทงการใชไมค ายน การลดแรงกดทแผลโดยการเปลยนจดรบน าหนก การใชรองเทาทเหมาะสม จงตองมการเรยนรทจะพฒนางานหรอหาวธการตางๆ เพอผปวยไมตองถกตดเทาและตดขาในทสด รองเทาส าหรบผปวยเบาหวาน การใชรองเทาทเหมาะสมเปนสวนส าคญของการดแลรกษาเทาผปวยเบาหวาน ผทเปนกลมเสยงจ าเปนตองใสรองเทาเพอปองกนตลอดชวต รองเทาทดตองมพนสมผสทนมมพนทเพยง พอส าหรบนวเทา พนรองเทากวางปองกนขอเทาพลก สามารถปรบได สวมใสพอดไมคบหรอหลวม รปแบบเหมาะสม ทงราคาและน าหนก อยางไรกตามประสบการณผปวยเกยวกบรองเทา เปนสงทส าคญและชวยใหผปวยตดสนใจไดวา รองเทาแบบใดทดกบเทา การออกแบบทเหมาะสมจ าเปนตองใหผปวยมสวนรวมดวย รองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวาน ปญหาทพบเกยวกบรองเทากบเบาหวานคอ การทโรงพยาบาลไมสามารถจดหารองเทาทเหมาะสมใหผปวยได อกทงมราคาแพงตองใชงบประมาณในการจดซอสงมากและรปแบบรองเทาเบาหวาน มกจะเปนรองเทาหมสนมดชดทตดเฉพาะราย ลกษณะคลายรองเทากฬา ซงเหมาะสมกบชวตในเมองมากกวาในชนบท เพราะประชาชนในชนบทสวนใหญนยมใชรองเทาแตะ ท าใหรองเทาเบาหวานไมสามารถเขาถงผปวยเบาหวานระดบรากหญาได รองเทาแตะประยกตทมคณสมบตอยางนอยทสดทจ าเปนส าหรบผปวยเบาหวานทมภาวะเสนประสาทปลายเทาเสอม ซงสามารถน าคณสมบต นไปเปรยบเทยบกบรองเทาทมในทองตลาด เพอประยกตใหเขากบความนยม และ ลกษณะภมประเทศ และภมอากาศได

50

การเลอกรองเทากบสภาพการตรวจเทาดวยโมโนฟลาเมนท (Monofilament) ระดบท 1 เทาปกต (Normal group ) เมอแตะโมโนฟลาเมนท แลวรสก ไมมนวงอ นวจก กางหบนวได เดนแลวรองเทาไมหลด ผปวยสามารถเลอกรองเทาทเหมาะสมไดทกแบบ ทกสไตล ตามแฟชน แตมขอแม ตองคมน าตาลในเลอดไดด หากกลายเปนระดบ 2 ตองใสรองเทาเพอสขภาพ เทาประเภทนควรมการตรวจเทาทก 1 ป ระดบท 2 กลมเสยง (Risk group) เมอใชโมโนฟลาเมนทสมผสเทา แลวไมรสก กางหบนวไมได ใสรองเทาเดนรองเทาหลด แตยงไมมนวงอ นวจก การเลอกรองเทาทเหมาะสม หากเปนรองเทาแตะตองพนนม ขนาดพอดเทา มสายรดสน สวนรองเทาท างานตองปดหมเทา หนงไมแขงเกนไป ทส าคญตองปรบได เชน เชอกผกรองเทา หรอตนตกแก เพราะผปวยมประสาทสมผส(Protective sensation) เสยจงตองเลอกรองเทาทปดหมเทาไว เพราะผปวยจะไมรสกเมอเหยยบแกว เตะโตะวสดแขงๆ รองเทากฬาสามารถใชทวไปได ยงไมตองปรบเปลยนสงใด ผปวยกลมนควรมการตรวจเทาทก 6 เดอน ระดบท 3 กลมเสยงสง (High risk) เมอแตะโมโนฟลาเมนท แลวไมมความรสก กางหบนวไมได ใสรองเทาเดนรองเทาหลด มนวงอ นวจก หรอความผดรปของเทาหรอนวเทา กลมทมนวจกงอ (Claw toe) นวหวแมเทาเกเขาหานวช (Bunion) หรอความผดปกตอนๆ มกสงผลใหเกดแรงกดทเทาสงขนในบางจด ระดบนอาจตองท าอปกรณพเศษบางอยาง เพอลดจดกดบรเวณดงกลาว รองเทาทเหมาะสมควรเปนรองเทาแตะตองพนนม ขนาดพอดเทา มสายรดสน ใสในบานและนอกบาน รองเทาท างานตองปดหมเทา หนงไมแขงเกนไป ทส าคญตองวดและตดตามเทาของแตละราย ขนาดรองเทาควรปรบได เชนมเชอกผกหรอตนตกแก มแผนรองพเศษทหลอขนตามรปเทาผปวย สวนรองเทากฬาตองใชทมแผนรองพเศษทหลอขนตามรปเทาผปวย ประเภทนควรมการตรวจเทาทก 3 เดอน ระดบท 4 กลมความเสยงสงมาก (Very high risk) ผปวยมอาการเทาชา เคยมแผลทหายแลว มแผลเปน เคยมประวตการตดนวหรอบางสวนของเทา เทาทเปลยนรปรางไป รองเทาทเหมาะ สมทเปนรองเทาแตะตองหลอขนจากเทาผปวย พนนม ขนาดพอดเทา อาจมสายรดสน ใสในบานและนอกบาน ในกรณเปนแผลอยางเดยวรองเทาอาจคลายๆ ระดบท 2 แตหากมการหกของกระดกเทาหรอขอเทา (Charcot foot) รองเทาท างานตองปด สงหมขอ โดยตดตามเทาผปวยโดยเฉพาะหนงไมแขงเกนไป ทส าคญ ตองปรบได เชนมเชอกผกหรอตนตกแก มแผนรองพเศษทหลอขนตามรปเทาผปวย รองเทากฬาหมขอเพอชวยประคองขอเทามแผนรองพเศษทหลอขนตามรปเทาผปวย ประเภทนควรมการตรวจเทาทก 3 เดอน

ขอแนะน าในการเลอกรองเทาผปวยเบาหวาน ผปวยทมความเสยงสงควรปรกษาแพทยกอนการซอรองเทาทกครง เนองจากอาจตอง

51

ใชแผนรองดานในรองเทาหรอรองเทาตดพเศษถามเทาผดรป หรอมการตดนวเทามากอน ท งน รวมถงไมควรใชแผนเสรมรองเทาทซอเองตามทองตลาดดวย แตผปวยทมความเสยงต าสามารถ เลอกซอรองเทาทเหมาะสมดวยตนเองได โดยมหลกการทวไปดงน (ศรพร จนทรฉาย, 2005) 1. รปแบบรองเทา 1.1 รปรางของรองเทาเขากบเทา ไมควรเลอกรองเทาหนาแคบ เพราะอาจบบรดเทา มากไป ไมควรเปนชนดคบเพราะอาจเกดแผลทงามนวเทา

1.2 ดานบนท าดวยวสดทมความยดหยนและระบายอากาศไดดเชนหนงหรอผาไม ควรใชพลาสตก

1.3 ควรเปนชนดหมสนหรอมสายรดสนกนเทาเลอนหลด 1.4 พนดานในทสมผสเทามความนมยดหยนและหนาพอ รวมท งเขากบรปฝาเทา

สามารถประคองเทาไดทกสวน 1.5 สนเตย เพอลดแรงกระท าตอเทาสวนหนาโดยเฉพาะ Metatarsal head และไม

ควรเปนชนดสนแคบหรอสนหมดเพราะจะท าใหเกดความไมมนคงขอเทาพลกงาย 1.6 สามารถปรบขนาดตามเทาได จงควรมเชอกผก หรอเปนหนงตกแก (Velcro

strap) เพราะตามปกตเทาจะบวมขนเลกนอยในตอนเยนโดยเฉพาะผปวยมโรคไตวายเรอรงหรอ โรคหลอดเลอดด าผดปกตจะมเทาบวมไดมาก

1.7 พนดานนอกควรมความแขงแรงเพยงพอไมหกงอหรอเสยรปทรงงาย 2. ขนาดรองเทา

2.1 ควรวดขนาดใหมทกครง ไมยดตดกบเบอรรองเทาเกา เนองจากเทาจะมขนาด ใหญขนเมออายมากขนหรอมการเปลยนแปลงของกระดกและเนอเยอตางๆ ในเทาและควรวด ตอนเยนเมอเทาคอนขางบวมเตมทแลว

2.2 ขณะวดตองยนลงน าหนกเพราะขนาดเทาจะเปลยนไปเมอลงน าหนก ตองวด ท ง 2 ขางเนองจากเทาอาจไมเทากนได และลองสวมยนและเดนหลายๆ รอบเพอดรอยกดทบ ผดปกต

2.3 ความยาวตองเหลอเกนนวทยาวทสดประมาณ 0.5 นว 2.4 ความกวางของรองเทา (Ball width) ตองพอดกบสวนทกวางทสดของเทา (จาก

Metatarsal head ท 1 ถง 5) 2.5 ความยาวจากสนรองเทาถงบรเวณทกวางทสดของรองเทา (heel-to-ball fit)

สมพนธกบเทา 2.6 ดานหลงรองเทากระชบกบสนเทาถาคบจะเกดแผลกดทบ แตถาหลวมจะเกด

แผลจากการเสยดสได

52

นวตกรรมรองเทาเพอสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา นวตกรรม หมายถงความคด การปฏบต หรอสงประดษฐใหมๆ ทยงไมเคยมใชมากอน หรอ เปนการพฒนาดดแปลงมาจากของเดมทมอยแลว ใหทนสมยและใชไดผลดยงขน เมอน านวตกรรมมาใชจะชวยใหการท างานนนไดผลด มประสทธภาพและประสทธผลสงกวาเดม ทงยงชวยประหยดเวลาและแรงงานไดซงนยามโดยส านกงานนวตกรรมแหงชาต (สนช.) กระทรวง วทยาศาสตรและเทคโนโลย “นวตกรรม” หมายถง ความคด การปฏบต หรอสงประดษฐใหมๆ ทยงไมเคยมใชมากอน หรอ เปนการพฒนาดดแปลงมาจากของเดมทมอยแลว ใหทนสมยและใชไดผลดยงขน เมอน า นวตกรรมมาใชจะชวยใหการท างานนนไดผลด มประสทธภาพและประสทธผลสงกวาเดม ทงยงชวยประหยดเวลาและแรงงานไดดวย (วสนต อตศพท, 2523) ทอมส ฮวช (Thomas Hughes อางถงใน สมตา บญวาส, 2546) ไดใหความหมายของ “นวตกรรม” วา เปนการน าวธการใหมๆ มาปฏบตหลงจากไดผานการทดลองหรอไดรบการพฒนามาเปนขนๆ เรมตงแตการคดคน (Invention) การพฒนา (Development) ซงอาจจะเปนไปในรปของโครงการทดลองปฏบตกอน (Pilot project) แลวจงน าไปปฏบตจรง ซงมความแตกตางไปจากการปฏบตเดมทเคยปฏบตมา (Hughes, Thormas อางถงใน สมตา บญวาส, 2546) ไชยยศ เรองสวรรณ (2521) ไดใหความหมาย “นวตกรรม” ไววาหมายถง วธการปฏบต ใหมๆ ทแปลกไปจากเดมโดยอาจจะไดมาจากการคดคนพบวธการใหมๆ ขนมาหรอมการปรบปรงของเกาใหเหมาะสมและสงทงหลายเหลานไดรบการทดลองพฒนาจนเปนทเชอถอไดแลววาไดผลดในทางปฏบต ท าใหระบบกาวไปสจดหมายปลายทางไดอยางมประสทธภาพขน นวตกรรม (บญเกอ ควรหาเวช, 2543) ใหความหมายวา ความพยายามใดๆ จะเปนผล ส าเรจหรอไม มากนอยเพยงใดกตามทเปนไปเพอจะน าสงใหมๆ เขามาเปลยนแปลงวธการทท าอยเดมแลว กบอกระดบหนงซงวงการวทยาศาสตรแหงพฤตกรรม ไดพยายามศกษาถงทมา ลกษณะ กรรมวธ และผลกระทบทมอยตอกลมคนทเกยวของ ค าวา นวตกรรม มกจะหมายถง สงทไดน าความเปลยนแปลงใหมเขามาใชไดผลส าเรจและแผกวางออกไปจนกลายเปนการปฏบตอยางธรรมดาสามญ กระบวนการพฒนานวตกรรม แบงออกเปน 3 ระยะ คอ ระยะท 1 การประดษฐคดคน (Innovation) หรอเปนการปรงแตงของเกาใหเหมาะสมกบ กาลสมย ระยะท 2 พฒนาการ (Development) มการทดลองในแหลงทดลองจดท าอยในลกษณะของโครงการทดลองปฏบตกอน (Pilot project)

53

ระยะท 3 การน าเอาไปปฏบตในสถานการณทวไป ซงจดวาเปนนวตกรรมขนสมบรณ ชยยงค พรหมวงศ (2526) ใหเกณฑการพจารณาวาสงใดเปนนวตกรรมไว 4 ประการ 1. นวตกรรมตองเปนสงใหมทงหมด หรอบางสวนอาจเปนของเกาใชไมไดผลในอดต

แตน ามาปรบปรงใหม หรอเปนของปจจบนทเราน ามาปรบปรงใหดขน 2. มการน าวธการจดระบบมาใช โดยพจารณาองคประกอบทงสวนของขอมลทเขาไปในกระบวนการและผลลพธ โดยก าหนดขนตอนการด าเนนการใหเหมาะสมกอนทจะเปลยนแปลง 3. มการพสจนดวยการวจยหรออยระหวางการวจยวา “สงใหม” นนจะชวยแกปญหา และการด าเนนการบางอยางไดอยางมประสทธภาพสงขนกวาเดม

4. ยงไมเปนสวนหนงของระบบงานในปจจบนหาก “สงใหม” นน ไดรบการเผยแพรและยอมรบจนกลายเปนสวนหนงของระบบงานทด าเนนอยในขณะนน ไมถอวาสงใหมนนเปนนวตกรรม แตจะเปลยนสภาพเปนเทคโนโลยอยางเตมท การพฒนานวตกรรมในองคกร สามารถสรางใหเกดขนในองคกรไดจาก 3 ชองทางทส าคญ ดงน 1. ตองการแกไขปญหา (Problem) องคกรมปญหาทสรางความเสยหายใหกบองคกร ไมสามารถแกไขหรอจดการไดดวยวธการเดมๆ หรอเครองมอเดมๆ จนตองคดคนวธการ สงใหมๆ ขนมาเพอชวยแกปญหานนใหหมดไป เชน การแกปญหาดวยการวเคราะหจากผงกางปลา เปนตน จนน าไปสการสรางวธการ สงใหมๆ เพอชวยจดการกบปญหา 2. ตองการปรบปรง (Improvement) ใหพฒนาดกวาเดม องคกรอาจไมมปญหาอะไร แตตองการปรบปรงสงตางๆ ใหดกวาเดม ดวยการปลกฝงใหคนในองคกรคดวาสงทเปนอยนจะท าใหด และสงเสรมใหมการคด ท าเพอสงทดกวา จนกระทงเกดเปนวธการ สงใหมทท าใหชวตดขน 3. มความรทส าคญจากระบบการจดการความร (Knowledge management-KM) จนเหนชองทางน าไปสการสรางสงใหมทจะท าใหการท างานมชวตดขน องคกรทมระบบการจดการความรทด จะมขอมล (Data) สารสนเทศ (Information) และความร (Knowledge) มากพอ มระบบการวเคราะหและประเมนผลทถกตองแมนย าและรวดเรว องคกรจะมองเหนชองทางทจะสรางความแปลกแตกตางและโดดเดนทเปนความตองการของตลาด จนกระทงน าไปสการพฒนาสรางสรรคสงใหมๆ ทใชงานไดจรง โดยสรป นวตกรรม หมายถง ความใหม ซงอาจเปนสงใหม ผลตภณฑใหม วธหรอกระบวนการใหมรวมถงความคดใหมในการวดความใหมเพอบงชความเปนนวตกรรมนน ส านกงานนวตกรรมแหงชาต (สนช.) กระทรวงวทยาศาสตรและเทคโนโลย ไดใหค าจ ากดความวา สงใหมทเกดจากการใชความรและความคดสรางสรรคทมประโยชนตอเศรษฐกจและสงคม ดงนนเมอมการอาความเปลยนแปลงใหมๆ เขามาใชเพอปรบปรงงานใหดขนกวาเดม กเรยกไดวาเปนนวตกรรม ไม

54

จ าเปนตองเปนเรองของเทคโนโลยเสมอไป ในประเทศไทย หลงจากทนวตกรรมถกจดเปนวาระแหงชาตและยทธศาสตร เพออนาคตของประเทศกท าใหทงภาครฐและเอกชนหนมาใหความส าคญกบการพฒนานวตกรรมอยางมาก ในระยะหลงๆ จงเกดองคความรใหมๆ เกยวกบนวตกรรม ขนอยางหลากหลาย (บญเกอ ควรหาเวช, 2543) การพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล ขนตอนการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาลทมคณภาพ และประสบความส าเรจในการด าเนนการสามารถท าโดยการบรณาการความรของระเบยบวจย รวมกบการด าเนนการศกษาพฒนาขณะปฏบตงานประจ าหรอทรจกกนวาคองานประจ าสการวจย (Routine to Research: R-to-R) โดยอาจท าเปนโครงการขนาดเลกหรอขนาดใหญตามสภาพของปญหา ซงมขอแนะน าในการด าเนนการ ( วณา จระแพทย, 2552) ดงน 1. มองเหนปญหาในการปฏบตการพยาบาล และ/หรอบรหารจดการงานบรการพยาบาลทมอยเดม ซงตองอาศยพยาบาลทชางสงเกต เอาใจใสในสงผดปกตทพบในงานประจ า และสนใจคนควาหาขอมลเพอการแกไข ปรบปรง อยางเปนตอเนอง ไมยอทอ 2. ประเมนความตองการนวตกรรม (Need analysis) โดยประเมนสภาพปญหาเพอใหเกดความเขาใจอยางชดเจนอาจใชแนวทางของการวเคราะหหาสาเหตของปญหา (Root Cause Analysis) เพอหารากเหงาของความบกพรอง ความไมสมบรณของสงทมอย และกอใหเกดปญหาในการปฏบต การบรหารงานการพยาบาล รวมทงปจจยอปสรรคทอาจมผลขดขวางการพฒนาคณภาพ บรการจากการใชนวตกรรม 3. สรางแนวรวมและทมงาน จากการพดคย บอกตอ เพอคนหาคนทมความสนใจในสงทเหมอนกนรวมงานกน โดยอาจขอค าปรกษาจากผเชยวชาญทงในประเดนทางคลนกและกระบวน การท าวจย เพอการเรมตนทชดเจนและตรงตามสภาพปญหา ส าหรบคณลกษณะของผทจะรวมพลคนสนใจไดส าเรจ ประกอบดวย การเปนผมความร ประสบการณพยาบาลในสงทสนใจ ไมมอคตกบผรวมทม รจกใชประโยชนของผเชยวชาญและใหความเชอถอกลมคนทเกยวของ ทมทรวมพฒนานวตกรรม 4. ก าหนดประเดน หวขอทตองการพฒนานวตกรรม ใหมความเฉพาะเจาะจง ไมศกษาหลายเรองในเวลาเดยวกน โดยนวตกรรมทพฒนาอาจเปนกลวธ เทคนค โปรแกรม วสดอปกรณ การ ปรบเปลยนสภาพแวดลอม ระบบ หรอ นโยบาย 5. ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ โดยตรวจสอบวามกวธทชวยสามารถแกปญหา ใหดขนตลอดจน ขอด ขอเสย ทตองพงตระหนกในสงทเกยวของกบการออกแบบนวตกรรม และประเมนคณภาพของวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) ท าโดย 5.1 สบคนวรรณกรรมทสนบสนนความเขาใจ เกยวกบการออกแบบนวตกรรม

55

5.2 ประเมนระดบความนาเชอถอของขอมลเชงประจกษ (Level of evidence) ดงน ระดบ A ขอมลเชงประจกษทไดจากผลการวเคราะหเชงอภมาน (Meta-analysis) ซงใชการรวมพล ระดบ B ขอมลเชงประจกษทไดจากผลการวจยทมการควบคมการทดลอง (Control trial) เปนอยางด ระดบ C ขอมลเชงประจกษทไดจากผเชยวชาญหลายคนเหนตรงกนและหรอจากผลการวจย หากมประเดนทไมมการท าวจยหรอพบความขดแยงในผลการวจยจงใชความ เหนสอดคลองของผเชยวชาญหรอการเทยบเคยงผลของการปฏบตงานตางหนวยงานหรอองคกร (Benchmark) ตามเกณฑ จากขอบงช 3 ประการ 5.2.1 เปรยบเทยบแลวพบวาอยในระดบทมคณภาพสง

5.2.2 แสดงถงการน าไปปฏบตไดจรง 5.2.3 คดเลอกจากผลการปฏบตงาน โดยใหความส าคญตามล าดบความเหนกลม

ผใหบรการทมคณสมบตดงน 5.2.3.1 กลมผทมกระบวนการปฏบตการดแล ทใหผลการปฏบตงานทมคณภาพสง โดยท าเปนกจวตร 5.2.3.2 กลมผทสามารถปฏบตในสงทมคณภาพสงนนได 5.2.3.3 ผทมกระบวนการปฏบตการดแลทใหผลการปฏบตงานคณภาพสง แตท าไดนอยครง ไมควรใหมอทธพลตอการประเมนระดบของการเทยบเคยงมากเกน ไป 5.3 พจารณาความเปนไปได (Feasibility) ในการน าไปปฏบตจรงในคลนก ตามสภาพองคกรทางสขภาพของประเทศไทย โดยใชขอเสนอแนะตามเกณฑการแบงชนขอเสนอแนะ (Class of recommendation) มดงน ขน 1 ขอมลเชงประจกษและ/หรอความเหนสอดคลองจากผเชยวชาญพบวามประโยชน สามารถน าไปใชได และมประสทธภาพ ขน 2 ขอมลเชงประจกษ และ/หรอ ความเหนสอดคลองของผเชยวชาญมความขดแยงกน ขน 2a ขอมลเชงประจกษทมการรายงานสนบสนนประโยชนและประสทธภาพมากกวาความเหนสอดคลองของคณะผเชยวชาญ ขน 2b ความเหนสอดคลองของคณะผเชยวชาญ สนบสนนประโยชนและประสทธภาพมากกวาขอมลหลกฐานเชงประจกษทมการรายงาน ขน 3 ขอมลเชงประจกษทมความสอดคลองของผเชยวชาญพบวา ไมสามารถน า

56

ไปใชได 6. สงเคราะหขอความรทไดจากวรรณกรรมทมคณภาพ เพอน ามาบรณาการในการวางแผนและการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาลไดศกษาขอมลจาก 6.1 นพ. ทวศกด ศรค ามล แพทยเฉพาะทางดานสขภาพเทา ศลยแพทยของโรงพยาบาลเทพธารนทรไดกลาวถง เทาเบาหวาน ในเวปไซตสยามทเวบดอทคอม แผลเทาเบาหวาน สวนหนงทเปนๆ หายๆ ช าทเดม เนองจากมการบาดเจบซ าๆ (Repeated trauma)โดยไมรตวเพราะเทาชา และมองไมเหน การเปลยนแปลงของกลศาสตรชวภาพของเทา (Biomechani change) การ Off loading เปนทางเลอกทดทสดเพอรกษาแผล 6.2 อาจารยเชดพงศ หงสสต แพทยผเชยวชาญเรองเทา เวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลสมตเวชไดถายทอดประสบการณและความรจากเวปไซต www.gotoknow.org › การเรยนรวธการดแลแผลเรอรงจากโรคเบาหวานดวยวธการ Off loading การเดนลงน าหนกทแผลท าใหเกด Repetitive minor trauma แผลจงเรอรง มวธการรกษาทสามารถแกปญหานไดเรยกวธนวา Off Loading หลกการคอการลดแรงกดทจะไปลงทแผล โดยกระจายน าหนกไปลงทสวนอนทไมเปนแผล 6.3 อาจารยสมเกยรต มหาอดมพร ผทรงคณวฒดานกายภาพบ าบดจากสถาบน ราชประชาสมาสย www.gotoknow.org › เกบตกจากการอบรมเรองการดแลเทาและแผล โดยยดหลกแผลจะหายได ตองลดแรงกด 6.4 ศกษาจากแนวเวชปฏบต (การปองกนและดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา) สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย (2556) 7. ออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาลเพอเปลยนแปลงระบบการปฏบตการพยาบาล หรอ การบรหารจดการทดขนหรออกนยหนง คอ ท าใหไดทางออกของปญหา 8. ก าหนดวธวด (Measurement) ประสทธภาพของนวตกรรม ซงอาจมาจากตวชวดตวสขภาพผปวยหรอตวชวดคณภาพของหอผปวยและองคกร วธวดสวนใหญเปนการวดผลโดยใชขอมลเชงปรมาณเนองจากมความเปนรปธรรมในการแปลผลและสามารถอางองไปยงกลมผปวยทมลกษณะเหมอนกลมทศกษา ซงท าไมไดในการศกษาโดยใชขอมลเชงคณภาพในการวดผล 9. ก าหนดรายละเอยดของวธการใชนวตกรรมในคลนกหรอในการทดลอง 10. ทดลองใชนวตกรรมใหมในหนวยงาน องคกรเปาหมายตามแผนทวางไวในขอ5 ขอ 6 และขอ 7 11. ประเมนประสทธภาพของนวตกรรม โดยเกบรวบรวมขอมลเกยวกบความเปนไปไดในการปฏบตจรง ผลตอผปวยและคาใชจายซงการประเมนควรท าเปนกระบวนการทตอเนอง 12. บนทก โดยสรปผลพรอมแหลงอางองทใชในการสรางนวตกรรมทางการพยาบาล

57

และการอภปรายรายผลลพธของนวตกรรม 13. เผยแพรนวตกรรมไปใชจรงในการจดบรการพยาบาลประจ าวนถอเปนความส าเรจ ขนสงสดของการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล ท งนทสดแหงความส าเรจของการคดคนนวตกรรม ขนกบความสามารถในการจงใจ โนมนาวใหผปฏบตศรทธาวา สงทคดคน ปรบปรงนนเปนสงทด นอกจากน พยาบาลทพฒนานวตกรรมตองการการสนบสนนจากฝายบรหาร ใหอสระในการน าและจดการกระบวนการเปลยนแปลงยนยนประกาศเหนชอบวาการกระท าของพยาบาลทพฒนานวตกรรมเปนสงทท าถกตอง ตลอดจนการแสดงออกถงความชนชมในผลงาน สงส าคญทตองค านงถงในการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาลคอ (วณา จระแพทย, 2552) 1. ประสทธภาพ (Efficiency) โดยการพฒนาจากระเบยบวธวจยทถกตอง มระบบของการศกษาคนควาทควบคมอคตในการสรปผลลพธของนวตกรรมทคนควาและ มหลกฐานทางวชา การสนบสนนการอธบายเหตผลทพฒนานวตกรรมท าใหเกดผลลพธทมประสทธภาพ 2. ความปลอดภย (Safety) ในการใชนวตกรรมทางการพยาบาลทงตอผปวยและผใชงาน 3. การใชทรพยากร (Resource) ทลดลงเมอใชนวตกรรมทพฒนาขน ทงในดานเงน เวลา และบคลากร 4. ความสามารถในการถายโอนสการน าไปใช (Usability and transferability) ในดาน 4.1 เปาหมายของนวตกรรมทางการพยาบาลทสอดคลองกบคณคา (Value) ขององคกรและบคลากรทตองน าไปปฏบต 4.2 นวตกรรมทางการพยาบาล สนบสนนความส าเรจของพนธกจและกจกรรมการด าเนนงานขององคกร อยางไรกดการคดคนนวตกรรมเพอน ามาประยกตกบผปวยในความดแลนนจ าเปน ตองมการพฒนาตามขนตอนการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาลเพอใหเกดความครอบคลมในการคดสงใหมและเกดประโยชนสงสดตอผปวย โดยนวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทพฒนาขน ดงนนการทบทวนวรรณกรรมและงานวจย เพอน ามาสนบสนนและปรบปรงในการคดพฒนานวตกรรม เพอน ามาใชกบผปวยจงมความส าคญยง เพอใหเกดความคดหลากหลาย มมมองทแตกตางของแตละความคดในงานวจยและหลกฐานเชงประจกษ เพอใหเกดความพงพอใจสงสดและเพอประสทธภาพในการดแลผปวย เปนแนวทางในการพฒนาวชาชพและใหบรการผปวยเบาหวานทมประสทธภาพตอไป

58

งานวจยทเกยวของ แอบอท (Abbott, et al., 2002) ไดท าการศกษาการ จ าแนกอบตการณการเกดแผลทเทา โดยศกษาในสถานบรการปฐมภม ในเขตตะวนออกเฉยงเหนอขององกฤษ ซงใหความรในการดแลเทา และคดกรองผปวยโดยการตรวจเทาดวย Monofilament คล าชพจรทเทา การตรวจความผดรปของเทาได การศกษานท าโดยสงแบบสอบถามเกยวกบการดแลเทาใหผปวยเบาหวาน ซงมารบบรการ ผลการศกษา พบวา วธการเหลานมผลตอการพยากรณการเกดภาวะแทรกซอนทเทาได อลบน และเรฟกน (Albin & Refkin, 1982; Blevins, 1979: Clements, 1979) ไดศกษาปจจยทท าใหเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานคอการมเลอดมาเลยงขาและเทานอยลงจากความผดปกตของหลอดเลอด ความเสอมของระบบประสาทท าใหความรสกเจบปวดลดลงหรอชา จงขาดความระมดระวง และนอกจากนการดแลรกษาความสะอาดของเทาไมดพอจงเกดการตดเชอไดงายซงเปนสาเหตของการเกดภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวานได บรม (Beem, et al., 2002) ไดศกษาโดยจดโปรแกรมการสอนซงประกอบดวย 1) การตรวจเทาภายใน 2 นาท 2) การฝกแพทยและพยาบาลในการตรวจ 3) การบรรจการสอนเฉพาะทางส าหรบพยาบาล 4) การตรวจคดกรองเทาในกลมประชากรเปาหมาย แลวน าไปใชในสถานบรการสขภาพท ตอนใตของ Idaho ผลการศกษาพบวาภายใน 2 ปของการด าเนนการ ผปวยเบาหวานไดรบการตรวจเทาเพมขนจากเดมรอยละ 13.8 มวเลอ (Mueller, 1996) ไดท าการศกษาการจ าแนกผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผล โดยใชการตรวจสอบความรสกของเทาดวยแรงกด ท าการศกษาในผปวยเบาหวาน 28 ราย และกลมโรค Hansen’s disease 72 ราย พบวาแรงกดนอยทสดทผปวยทมแผลทเทารบรไดคอแรงกด 5.07 Semmes–Weinstien monofilaments และสรปไดวา การใช Semmes–Weinstein Monofilaments สามารถตรวจหาความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนทเทาได ซาโนว และคณะ (Sarnow, et al., 1994) In-Shoe Foot Pressure Measurements in Diabetic Patients With At-Risk Feet and in Healthy Subjects, Diabetic Care ,volume 17, number 9, September; 1002-1006 เปนการศกษาเปรยบเทยบแรงกดตอเทาในผปวยเบาหวานและคนปกตในแบบตางๆ กน คอ การสวมรองเทา ถงเทา การสวมรองเทาอยางเดยว การสวมรองเทาอยางเดยว จากการศกษาพบวาการสวมรองเทาและถงเทาท าใหเกดแรงกดทเทานอยกวาแบบอนๆ สรปผปวยโรค เบาหวานควรใสรองเทาและถงเทาทกครง ไมเดนเทาเปลาหรอใสถงเทาอยางเดยวควรน าผลทไดไปใชในการออกแบบรองเทาใหมความเหมาะสม

59

สรปการทบทวนวรรณกรรม แผลทเทาในผปวยเบาหวาน เปนปญหาส าคญและพบมาก มความรนแรงสง ในแตละปมผปวยทวโลกถกตดนวเทาหรอเทาจากการเปนแผลทเทาและไมสามารถรกษาใหหายได โดยทวไปการเปนแผลเรอรงทเทานน แททจรงแลวมปจจยทท าใหแผลไมหายหลายอยาง แตทพบไดบอยนน คอการทผปวยมภาวะเบาหวาน สาเหตทโรคเบาหวานท าใหเกดแผลเรอรงนนคอผปวยเปนเบาหวานเปนระยะเวลานาน โดยไมควบคมระดบน าตาลและควบคมระดบน าตาลในเลอดไมได ท าใหมภาวะแทรกซอนทส าคญอยางหนง คอระบบประสาทรบความรสกเสอม (Sensory neuropathy) กลาวคอ ผปวยจะสญเสยความรสกทปลายมอปลายเทา (Loss of protective sensation) ผลจากภาวะดงกลาว ท าใหขณะเดนซงเทาตองรบน าหนก เวลาเกดบาดแผล (Pre-ulcerative lesion) ท าใหผปวยไมสามารถรบรความรสกเจบได และเดนตอไปท าใหเทารบน าหนกตอไป ผลคอแผลทเกดขน ไดรบการกระทบกระแทกซ าๆ แผลจงไมหายเกดภาวะเรอรงของแผล นอกจากนเสนเลอดทไปเลยงปลายเทาในผปวยเหลานมกตบตน ท าใหสารอาหารและออกซเจนไปเลยงบรเวณเทาลดนอยลง ดงนนการบาดเจบเพยงเลกนอยจงอาจกลายเปนแผลรายแรงทรกษาไดยาก หากขาดการดแลรกษาจากแพทย แผลนนอาจรนแรงจนถงขนตองตดเทาน าไปสการตดเทาในทสด การดแลรกษาเทาทเปนแผลเบาหวานนน หลกการโดยทวไป คอการลดน าหนกทกดลงทแผล (Off loading) นนคอ ท าใหบรเวณทเปนแผลนนไมรบน าหนกขณะเดนเพราะ ไมสามารถหามผปวยไมใหเดน การทไมมน าหนกกดลงทแผลท าใหแผลไดมโอกาสฟนตวโดยการงอกใหม (Granulation tissue and re-epithelization) และลดปจจยอนทท าใหแผลไมหาย ไดแก การตดเชอและการมสงแปลกปลอมในแผล การลดน าหนกทกดลงทแผล อาจใชวธท าใหแผลลอยพนพนเพอท จะไดไมตองรบน าหนกทแผล แตกระจายน าหนกไปยงสวนอนของเทาทไมมแผลแทน หลกการนท าไดโดยเวนชองบรเวณแผล น าหนกจะกระจายไปยงทกสวนอนของเทาโดยเวนการลงน าหนกทแผลอยางสมบรณแบบ เมอเปนแผลแลวสามารถซอมแซมใหหายไดคลายคลงกบเนอเยอทมเสน ประสาทมาเลยงถาไมมปจจยอนมาเกยวของ เชน เมอมแผลถารกษาแผลและปองกนไมใหมแรงกดทบทแผลแลวแผลยอมหายได การรกษาดแลเทาเพอลดอตราการตดเทา ซงอาจมองขามความส าคญไป แตผปวยจ านวนไมนอยทมผลกระทบจากการเปนแผลทเทา และสดทายตองตดเทา ซงหากมการใสใจดแลรกษาเทาไดอยางถกวธจะท าใหผลกระทบจากการเปนแผลทเทาทงตอตวผปวยและผดแลผปวย และการจะรกษาแผลทเทาในผปวยเบาหวานใหหายขาด ไมอาจจะส าเรจผลไดเพยงเพราะการรกษาจากแพทยเทานน แตขนอยกบความรวมมอและความตระหนกถงความส าคญในการดแลของผปวยและญาตดวย

60

ผวจยไดตระหนกถงความส าคญของการรกษาดแลเทาเพอลดอตราการตดเทาซงการสญเสยสมรรถนะของทรพยากรมนษยและคาใชจายทางการแพทยในการรกษาพยาบาล การเปนภาระของครอบครวและสงคมและท าใหคณภาพชวตผปวยลดลง อยางไรกตามเพอใหเกดความครอบคลมในการคดสงใหมและเกดประโยชนสงสดตอผปวย การดแลเมอมแผลเกดขนใหมๆโดยเฉพาะในผปวยกลมทมความเสยงสงในการเกดแผล สามารถชวยใหแผลหายเรวและลดอตราการถกตดขาและอตราการตายลงไดอยางมาก โดยนวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทพฒนาขน ไดทบทวนวรรณกรรมและงานวจย เพอน ามาสนบสนนและปรบปรงในการคดพฒนานวตกรรม เพอใหเกดความคดหลากหลาย มมมองทแตกตางของแตละความคดในงานวจยและหลกฐานเชงประจกษ เพอใหนวตกรรมทพฒนาขนกอใหเกดความพงพอใจสงสดและเพอประสทธภาพในการดแลผปวย เปนแนวทางในการพฒนาวชาชพและใหบรการผปวยเบาหวานทมประสทธภาพตอไป

บทท 3

วธด ำเนนกำรวจย

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) เพอพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาและศกษาผลลพธของการใชรองเทาทเกดขนภายหลงใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ทงนผวจยไดก าหนดขนตอนการวจย 2 สวน คอ การศกษาระยะท1 การศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเคยไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงขนเพอลดแรงกดทบทแผล และการศกษาระยะท 2 การพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลทเทาของผปวยเบาหวาน กำรศกษำระยะท 1 การศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผลโดยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview) ซงเปนขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data)

ในการพฒนานวตกรรมการออกแบบรองเทาจะเปนไปตามขนตอนการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน (วณา จระแพทย, 2552) ไดแก

1. กำรมองเหนปญหำในกำรปฏบตกำรพยำบำล จากการปฏบตงานในแผนกผปวยนอกโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบรระหวางเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2556 มผปวยเบาหวานมแผลทเทา 15 ราย พบมปญหาเรองเสนประสาททปลายเทาเสอม ซงหากมการบาดเจบทเทาผปวยอาจไมทราบหรอไมรสกตว นอกจากน เสนเลอดทไปเลยงปลายเทาในผปวยเหลานมกตบตน ท าใหสารอาหารและออกซเจนไปเลยงบรเวณเทาลดนอยลง ดงนนการบาดเจบเพยงเลกนอยจงอาจกลายเปนแผลทมความรนแรงรกษาไดยากหากขาดการดแลรกษาทถกตอง ถาผปวยไมไดรบการรกษาอยางทนทวงท แผลนนอาจรนแรงจนถงขนตองตดเทาท าใหเกดการสญเสยอวยวะรวมทงเมอเกดแผลทเทาแลวการทจะท าใหผปวยมารบการดแลบาดแผลอยางตอเนอง เปนสง ทกอใหเกดปญหาดานคาใชจายทเพมขน ดงนนการดแลแผลทเทาเพอปองกนการตดขาทเทายอม

62

เปนการลดคาใชจายและลดผลกระทบดานตางๆทจะเกดขนได นอกจากนยงจะท าใหเกดแผลเรอรงและรนแรงท าใหผปวยตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเปนระยะเวลานานกวา 1 เดอนและอาจตองไดรบการรกษาดวยการตดเทาหรอนวเทาทง ท าใหสนเปลองงบประมาณในการรกษา แผลทเทาในผปวยเบาหวานจงเปนปญหาทสงผลกระทบตอผปวยท งทางดานรางกาย จตใจ สงคมและเศรษฐกจ ดงนนการปองกนการเกดแผลทเทาจะชวยลดอตราการตดขาชวยเพมคณภาพชวต ลดภาระครอบครวและลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลระยะยาว 2. กำรประเมนควำมตองกำรนวตกรรม (Need analysis) จากการประเมนสภาพปญหาในขอ 1 ท าใหผวจยตระหนกดวาพยาบาลควรมบทบาทส าคญในการสงเสรมการหายของแผล เพอปองกนการสญเสยเทาและขา เปนการเพมคณภาพชวตของผปวย ลดภาระครอบครวและลดคาใชจายในการรกษาพยาบาลระยะยาว ดงนนจงกลาวไดวาแผลทเทาของผปวยเบาหวานอาจมโอกาสหายหรอดขนไดจากการพฒนานวตกรรมปรบรปแบบของรองเทา เพอลดแรงกดทแผลหรอทเทา ซงจะท าใหแผลเบาหวานทเทาไดรบอาหารและออกซเจนมากพอทจะท าใหแผลหายไดดและเปนการปองกนการสญเสยขาหรอเทาจากการผาตดแผลเบาหวานทมความรนแรงมาก

3. กำรสรำงแนวรวมและทมงำน ในการวจยครงนผวจยไดน าเสนอโครงการวจยตออาจารยทปรกษาและพยาบาลทปฏบตในคลนกเบาหวาน 2 ทาน ซงมความสนใจและใหการสนบสนนการพฒนานวตกรรมเพอสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ผวจยไดมการศกษาคนควาหาขอมลจากเวปไซตตางๆ หรอจากการเขารวมประชมฟงการบรรยายจากผเชยวชาญ เชน อาจารยสมเกยรต มหาอดมพร นกกายภาพบ าบด สถาบนราชประชาสมาสย ในเรองการดแลสขภาพเทาและแผล ไดมการขอค าปรกษาจากผมประสบการณ ดงานสถานทมคลนกเทาเบาหวาน ศกษาขอมลจากพยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสง คอ นางสาว นตยา ทาวปราบภย ทคลนกเบาหวานโรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม เพอน าความรมาเปนแนวทางเพอการพฒนานวตกรรมดงกลาวซงไดรบการสนบสนนจากผบรหารกลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลและแพทยในคลนกเบาหวาน

4. กำรก ำหนดประเดนหวขอทตองกำรพฒนำนวตกรรมใหมควำมเฉพำะเจำะจง เนนการปรบปรงรองเทาทชวยสงเสรมการหายของแผล โดยยดหลกการแผลจะหายไดตองลดแรงกดหรอการลงน าหนกทแผล ผปวยขณะเดนซงเทาตองรบน าหนก เวลาเกดบาดแผล (Pre-ulcerative lesion) ท าใหผปวยไมสามารถรบรความรสกเจบได และเดนตอไปท าใหเทารบน าหนกตอไป ผลคอแผลทเกดขน ไดรบการกระทบกระแทกซ าๆ แผลจงไมหาย

การดแลรกษาเทาทมแผลเบาหวานนน หลกการโดยทวไป คอการลดแรงกดหรอลดน าหนกลงทเทา (Off loading) นนคอ ท าใหบรเวณทเปนแผลนนไมรบน าหนกขณะเดนเนองจากไมสามารถหามผปวยไมใหเดนไดเสมอไป การทไมมน าหนกกดลงทแผล ท าใหแผลไดมโอกาสฟนตว

63

โดยการงอกใหม (Granulation tissue and re-epithelization) และลดปจจยอนทท าใหแผลไมหาย ไดแก การตดเชอและการมสงแปลกปลอมในแผล ผวจยจงไดสนใจทจะจดหาสงทชวยสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

5. กำรทบทวนวรรณกรรมอยำงเปนระบบ โดยตรวจสอบการศกษาหรอการวจยวธทชวยสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ตลอดจนไดศกษาขอด ขอเสยแตละวธมผลตอผปวยอยางไร รวมทงการยอมรบในการใหความรวมมอของผปวย ตลอดจนการตระหนกในสงทเกยวของกบการออกแบบนวตกรรม สวนการประเมนคณภาพของวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic review) ท าไดดงน 5.1 กำรสบคนวรรณกรรมทสนบสนนควำมเขำใจ เกยวกบการออกแบบนวตกรรม โดยศกษาขอมลเกยวกบการลดแรงกด (Off-loading) จากอาจารยสมเกยรต มหาอดมพร ผทรงคณวฒดานกายภาพบ าบดจากสถาบนราชประชาสมาสย โดยยดหลกแผลจะหายได ตองลดแรงกด อปกรณทใช Off-loading มดงน (สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย, 2556)

5.1.1 การเขาเฝอก (Total contact casting) การเขาเฝอกรกษาแผลได เฝอกชวยกระจายน าหนก ถาไมมเฝอกน าหนกจะลงทฝาเทาโดยตรง ลดแรงกดทฝาเทา แตเฝอกกไมสามารถใชไดทกราย กรณทใชไมได เชน เสนเลอดไมด มน าเหลองมากบวมๆ ยบๆ ผปวยปฏเสธ ประสทธภาพการหายของแผลประมาณไมเกน 3 สปดาห ใสเฝอก 1 วนแผลหดตวประมาณครง มลลเมตร การเขาเฝอก (Total contact casting) วธนถอวาเปนวธทดทสด สามารถท าใหแผลหายไดถงรอยละ 85 5.1.2 เฝอกหรออปกรณดามขาชนดถอดได (Walking braces) มลกษณะคลายกบเฝอกแตถอดได แตเนองจากถอดเขาถอดออกได บางทผปวยเบอถอดเฝอกออก แลวเดนโดยไมใสเฝอก

5.1.3 การดดแปลงรองเทา เพอลดแรงกด (Half-shoe) ลดแรงกดบรเวณสวนปลายเทา ประสทธภาพการหายของแผลประมาณรอยละ 66 ใชในรายผปวยทอายมากไมใสเฝอก จงดดแปลงตวรองเทา ใชเวลาประมาณ 6 สปดาหแผลจงหาย

5.1.4 การรองโฟมขอบๆ แผล (Felted foam) หลกการคอเอาโฟมมาตดทเทา มเทคนคการตด เวนตรงสวนของแผลเอาไว งานวจยบอกวาประสทธภาพนอยทสด ยงมขอจ ากดเรองกาวทาผว เวลาพนผากมเทคนค ใชระยะเวลารกษายาวนานกวา 5.1.5 การใชอปกรณอนๆ เชน รองเทาเจาะรเพอลดแรงกดของแผล รวมทงอปกรณชวยเดนส าหรบผมปญหาเกยวกบการลงน าหนกทกระดกหรอกลามเนอขาจะชวยลดแรงกดทแผลได การใชอปกรณชวยเดนตองถอขางตรงกนขามกบขางทเจบรองเทามการดดแปลงรองเทาหลายวธ เพอจะชวยในการลดน าหนกทกระท าตอแผล

64

5.1.5.1 Half shoes ในกรณทมแผลสวนหนาของฝาเทาจะดดแปลงรองเทา พเศษตดสวนหนาของพนรองเทาทงเพอลดน าหนกทกระท าตอแผล เหลอแตสวนกลางและสวนสนเพอใหรบน าหนกเหมาะกบแผลบรเวณหนาเทา (forefoot) หรอหลงเทา (hind foot) นยมเพราะไมรบกวนการใชชวตประจ าวน สามารถเปลยนแผลได 5.1.5.2 การเสรมวสดพเศษในรองเทา โดยการบภายในรองเทาดวยโฟม หรอวสดอนๆทมความนม โดยเฉพาะบรเวณทเปนแผลเพอลดแรงกดตอแผลการสวมรองเทาทพน หรอแผนรองในรองเทาทเหมาะสมกสามารถลดแรงกดไดเชนกน 5.1.5.3 การท า insole เปนการท าแผนรองเทาทนมและรองรบกบเทาของผปวยไดพอดโดยการใชปนพลาสเตอรหลอใหเปนหนเทาของผปวย หลงจากนนใชแผน microcellularrubber หรอ Ethyl – Vinyl – Acetate (EVA) หรอ polyethylenefoam ทท าใหออนตวจากการใชความรอนมาปรบแตงใหเขากบรปเทาของผปวย โดยปรบใหมการลดน าหนกบรเวณทมแผลทเทาใหนอยทสด การดแลรองเทาสงเสรมการหายของแผลทเทานนถงแมการหายของแผลอาจชากวาวธอนแตสามารถชวยไดและผปวยใหความรวมมอด เปาหมายหลกคอแผลหายและไมตองถกตดเทา

รปภาพท 27 แรงกดของแผล

การลดแรงกดทบลงทแผล เปนการท าใหแผลลอยพนพน เพอทจะไดไมตองรบน าหนก

ลงทแผล แตกระจายน าหนกไปยงสวนอนของเทาทไมมแผลแทน อปกรณทตองใชคอ เฝอกแบบสมผสทกสดสวน (Total contact cast) คอ เฝอก ทไดจากการพมพเทาของผปวยเฉพาะราย ท าใหเฝอกทไดพอดกบรปเทาของผปวยอยางยง โดยเวนชองบรเวณแผลใหออนนมเปนพเศษ ดวยเหตน น าหนกจะกระจายไปยงทกสวนของเทาโดยเวนการลงน าหนกทแผลอยางสมบรณแบบ และยงตองปองกนการเกดแผลใหมทเทาของผปวยเบาหวาน เนองจากเปนททราบวา แผลกดทบ (Neuropathic ulcer) นนจะเกดในสวนของเทาทรบน าหนก ดงนนการตดรองเทาพเศษเพอใหทกสวนของเทารบน าหนกอยางกระจายสม าเสมอ โอกาสเกดแผลใหมจงนอย รองเทาพเศษจงตองมการท าพมพเทาของ

65

ผปวย ตดโดยผเชยวชาญในการท ารองเทาโดยเฉพาะ แผลทเทาของผปวยเบาหวานสวนใหญเปนแผลเรอรงซงตองไดรบการดแลรกษาอยางตอเนอง แผลจะหายเรวหรอชานนขนกบการดแลจากแพทยและตวผปวยเอง ผปวยทเอาใจใสดแลแผล ระวงไมใหเกดแผลลกลาม แผลจะหายเรว สวนผปวยทขาดการดแลเอาใจใสเทาและแผล จะท าใหแผลลกลามมากขน จนอาจตองสญเสยขาไป ซงท าใหคณภาพชวตผปวยต าลงทงๆทเปนสงทปองกนได 5.2 กำรประเมนระดบควำมนำเชอถอของขอมลเชงประจกษ (Level of evidence)ดงน ไดจากการศกษางานวจยการเลอกรองเทา หรอการลดแรงกดเพอปองกนการเกดแผลทเทาและหรอปองกนการเกดแผลซ า มงานวจยจ านวน 5 เรอง แบงเปนระดบ A จ านวน 1 เรอง (Reiber, et al., 2002) และระดบ B จ านวน 4 เรอง (Viswanathan, et al. 2004; Maciejewski, et al., 2004; Spencer, 2006; Bus, et al., 2009)

ผปวยเบาหวานสวมใสรองเทาทเหมาะสมทงในและนอกบาน โดยเฉพาะผปวยทมปญหาเทาผดรป โดยรองเทาดานในใหมความยาวกวาเทามากกวา 1-2 เซนตเมตร มความกวาง ความสงเพยงพอทขอของกระดกนวเทาใสได ประเมนขนาดของรองเทา ขณะอยในทายนในชวงเยนของวน ควรเปนรองเทาชนดผกเชอกหรอมแถบตนตกแก (Velcro) ทไมมรอยตะเขบบรเวณหลงเทา เพอสามารถปรบขยายหรอรดใหพอดในกรณทมเทาบวมหรอมเทาผดรป (ระดบ E: Apelqvist, et al., 2008)

ผปวยทมปญหาตาปลาการใสรองเทาทมแผนรองเทาท าจากโฟม หรอรองเทาทสงตดพเศษชนดรองเทา Custom-made rigid plastic insert (ระดบ B: Mason et al., 1999) จากทบทวนหลกฐานเชงประจกษผปวยทไดรบการใสรองเทา Custom made rigid plastic insert เพอการลดแรงกดและการตดตาปลาโดยผเชยวชาญ พบวามเกดตาปลานอยกวากลมทใหการดแลทวไป (ระดบ B: Spencer, 2006)

ผปวยทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอม มปญหาระบบหลอดเลอด แนะน าการใสรองเทาหมสน (Custom footwear) ส าหรบผปวยทมเทาผดรป ควรใสรองเทาหวลก (Extra-depth shoes) แผนรองเทาดานในท าจาก Plastazone, Multiform, Silicone รวมกบการใหความรในการดแลเทา การตดตามเยยมบานทก 3 เดอน การตดหนงหนา ตาปลา การตดเลบ และตดตามผลการเกดแผลใหม พบการเกดแผลทเทานอยกวากลมไดรบการดแลแบบทวไป (ระดบ B: Maciejewski, Reiber, Smith, Wallace, Hayes, Boyko, 2004) ส าหรบผปวยทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอมและมนวเทาผดรป การใสรองเทาทลดแรงกดดานหนา (Forefoot off loading shoes) สามารถชวยลดแรงกดตงแตกลางฝาเทา (Midfoot) ถงบรเวณหวกระดกนวเทา (Metatarsal head) และบรเวณนวโปงได (ระดบ B: Bus, Deursen, Kanade, Wissink, Ball, et al., 2009)

66

ผปวยเบาหวานทเคยมแผลทเทามากอนรป หรอถกตดนวเทา มการแนะน าใหสวมใสรองเทาหวลก (Extra-depth shoes) แตจากทบทวนหลกฐานเชงประจกษยงไมชดเจนวารองเทาหวลกชวยลดการเกดแผลใหมทเทา (ระดบ B: Maciejewski, et al., 2004) ผปวยทมประวตการเกดแผลทเทาจากหนงหนา หรอมแผลตดเชอทเทาตองการยาปฏชวนะ ไมมเทาผดรป ใสรองเทาทมแผนรองรองเทาดานในท าจาก Neoprene, cork, และ Polyurethane ไมลดอบตการณการเกดแผลทเทา (p>.05) เมอเทยบกบเมอใหผปวยใสรองเทาของตนเอง (ระดบ A: Reiber, Smith, Wallace, Sullivan, Hayes, Vath, et al., 2002)

กลมผปวยเบาหวานทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอม และมประวตเกดแผลทเทา ใสรองเทาทมแผนรองดานในรองเทาท าจาก Microcellular rubber หนา 10 มลลเมตร พนยางหนา 8 มลลเมตร ภายในแผนรองเทาท าจาก Microcellular หรอใสรองเทาทสายรด แผนรองเทาม 3 ชน ชนในท าจาก Polyurethane form หนา 5 มลลเมตร ชนกลางท าดวย Microcellular rubber หนา 5 มลลเมตร ชนนอกท าดวย Ethylene vinyl acetate (EVA) หนา 10 มลลเมตร สวนผปวยเบาหวานทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอม มประวตเกดแผลทเทาและมเทาผดรปรวมดวย แนะน าใสรองเทาทมแผนรองชนด Molded insoles ดานนอกท าดวย EVA หนา 10 มลลเมตร ตรงกลางเปนไมกอก หนา 6 มลลเมตร ดานในท าดวย Polyurethane form หนา 6 มลลเมตร สวนผปวยทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอม มประวตเกดแผลทเทา และมเทาผดรป การใสรองเทาทมแผนรองชนด Molded insoles ดานนอกท าดวย EVA หนา 10 มลลเมตร ตรงกลางเปนไมกอก หนา 6 มลลเมตร ดานในท าดวย Polyurethane form หนา 6 มลลเมตร พบแรงกดทฝาเทานอยกวา (p<.0001) และการเกดแผลใหมต ากวา (p<.001) การใสรองเทาโดยทวไปของผปวยเอง (ระดบ B: Viswanathan, Madhavan, Gnanasundaram, Nath Das, Rajasekar, et al., 2004) แผนรองรองเทาส าหรบผปวยเบาหวานทมปญหาระบบประสาทสวนปลายเสอม มประวตเกดแผลทเทา หรอเทาผดรป มประโยชนในการปองกนการเกดแผลทเทา

ผปวยทมแผล ประสทธภาพของรองเทาลดแรงกดสงเสรมการหายของแผลและปองกนการเกดแผลใหม ผปวยเบาหวานทมเทาผดรปแนะน าการปองกนการเกดแผลควรใชอปกรณทชวยลดแรงกดทเทา In-shoe orthotics และ Cushion แตเมอผปวยมแผลทเทาไมมการอกเสบตดเชอ รองเทาทชวยลดแรงกด คอ Total contact casting (ระดบ B: Spencer, 2006) การใสรองเทาลดแรงกดลดอบตการณการเกดแผลไดดกวาการใหความรและการสวมรองเทาของตนเอง จากประสบการณตรงของผวจยในการเปนพยาบาลทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก ทแผนกผปวยนอก ไดดแลผปวยเบาหวานทเปนแผลเบาหวานทเทา เปนเวลา 4 เดอนไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผลพบวาสงเกตจากลกษณะการหายของแผลจากการใชหลกการ Off loading โดยวธเจาะรรองเทา เหนการหายของแผลและผปวยพงพอใจกบการหายของแผลตนเอง

67

และไมเกดความเจบปวดขณะเดน ท าใหผวจยเกดความคดทจะออกแบบรองเทาสงเสรมการหายของแผล น ามาใชกบผปวยทานอนตอมา ซงลกษณะแผลเปนทางเดยวกนคอแผลแหงแคบลง

5.3 กำรพจำรณำควำมเปนไปได (Feasibility) ในกำรน ำไปปฏบตจรงในคลนก จากการศกษางานวจยท งหมดรวมกบประสบการณตรงของผวจยในฐานะเปน

พยาบาลประจ าคลนกดแลเทาเบาหวานไดดแลผปวยเบาหวานทมแผลทเทาในโรงพยาบาลด าเนนสะดวกจงหวดราชบรเปนเวลามา 3 ป ไดมการพฒนารองเทา เบองตนไดน ารองดวยวธการลดแรงกดทบทแผล (Off loading technique)โดยวธเจาะรรองเทา และผปวยเบาหวานเหนการหายของแผลไดใหขอมลผลตอบกลบมาคอแผลหาย ท าใหผวจยคดวานาจะสงเสรมการหายของแผลได นาจะน ามาใชกบผปวยทานอนตอมา จงมความเปนไปไดในการน าไปปฏบตจรงในคลนก 6. กำรสงเครำะหขอควำมรทไดจำกวรรณกรรมทมคณภำพ เพอน ามาบรณาการในการวางแผนและการออกแบบนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาในการวจยครงน ผวจยจะสงเคราะหขอความรตางๆทไดจากหลกฐานเชงประจกษในขอ 5 และน ามาใชเปนแนวทางของการพฒนานวตกรรมรองเทาเพอสงเสรมการหายของแผลทเทาในผปวยเบาหวาน นอกจากนน จากขอความรทไดจากผทรงคณวฒและจากแหลงความรตางๆ ดงน 6.1 จากผทรงคณวฒดานการดแลสขภาพเทาและการท ารองเทาส าหรบผ ปวย เบาหวานโดยตรง (อาจารณสมเกยรต มหาอดมพร และคณะสถาบนราชประชาสมาสย) พบวาคณลกษณะของรองเทาทดทสามารถปกปองเทา (Protective footware) และน ามาใชกบผปวยเบาหวานไดม 1) สามารถปรบขนาดได 2) มสายรดสน 3) พนในนม เพอไมใหเทาบาดเจบ 4) พนลางไมสงเกนไป ) 6.2 จากเวปไซดการดแลผปวยเบาหวานทเชอถอได เชน www.icfoot.com/articles/ 42107925/โรคเบาหวานกบการดแลเทา .html คณสมบตของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวานตองมความนม ปรบสายคาดได ตองมสายรดสน รปแบบตองเปนทยอมรบ

6.3 จากเวปไซด dpc5.ddc.moph.go.th/trc/.../การเลอกและปรบรองเทาใหเหมาะสมของแพทหญง นวลพศ อนทรเทพ กลมงานเวชกรรมฟนฟ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา การเลอกรองเทาและการปรบรองเทาใหเหมาะสมส าหรบผปวยเบาหวาน Shoe modification 1) เลอกรองเทาทมพนทในรองเทากวาง 2) มสายรดหรอผกเชอกเพมความกระชบ 3) ม long medial counter 4) สนนม เตย 5) ม Rocker sole 6) Off-loading

7. กำรออกแบบนวตกรรมรองเทำทสงเสรมกำรหำยของแผลเบำหวำนทเทำ เพอเปลยนแปลงการใสรองเทาแบบเดมซงชวยสงเสรมการหายของแผลทดขน หรออกนยหนง คอท าให ชวยแกปญหาแผลเรอรงทเทาซงน าไปสการตดเทาได ผทมแผลถาลดแรงกดทบแผลยอมหายเรวขน รองเทาจงมบทบาทมากขนในการปองกนแผล ชวยใหแผลหายเรวขนและปองกนการเกดแผลซ า

68

8. กำรก ำหนดวธวด (Measurement) ประสทธภำพของนวตกรรม วธวดเปนการวดผลโดยเกบขอมลจากลกษณะบาดแผลภายหลงไดใชรองเทาสงเสรมการหายของแผลมความเปนรปธรรมในการแปลผลและสามารถอางองไปยงกลมผปวยทมแผลเบาหวานทเทา และการวดประเมนความพงพอใจจากการใชรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

8.1 การประเมนการหายของแผลทเทาผปวยเบาหวาน 8.1.1 ต าแหนง (Location) บนทกตามต าแหนงทมแผลตามกายวภาค (Baranoski & Ayello, 2004) ต าแหนงของแผลอาจท าใหทราบสาเหตของการเกดแผลได สวนแผลเบาหวานมกเกดบรเวณฝาเทา (Bates-Jensen, 1999)

8.1.2 ขนาดแผล (Wound size) การประเมนขนาดแผลเปนสงส าคญในการตดตามประเมนผลการรกษา (Baranoski & Ayello, 2004) มวธการประเมนหลายวธ ไดแก การวดโดยใชแถบวดเปนเซนตเมตร (Linear measurement) ภาพถายแผล (Bates-Jensen, 1999) 8.1.3 ระยะของแผล (Wound stage or classification) การประเมนระยะของแผลกดทบตามหลกการของ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (Bergstrom et al, 1994 cited in Bates-Jensen, 1999) แบงเปน 4 ระยะ ดงน

ระยะท 1 (Stage I) มรอยแดงทผวหนงทไมมการฉกขาด การเปลยนแปลงของสผวบางรายอาจมสผวทเขมขน สจางลง อาจมลกษณะอน บวม แขง หรอหยาบ

ระยะท 2 (Stage II) มการสญเสยผวหนงบางสวน (Partial-thickness skin loss) ของชนอปเดอรมสและ/หรอเดอรมสแผลจะตนและมลกษณะถลอก (Abrasion) เปนตมน า (Blister) หรอเปดออกเปนแผลตน (Shallow crater)

ระยะท 3 (Stage III) มการสญเสยผวหนงมาก (Full-thickness skin loss) มการท าลายหรอมการตายของชนใตผวหนง (Subcutaneous) อาจลกถงชน Fascia แตไมทะล มลกษณะเปนแผลลกลงไปโดยอาจเซาะลามถงเนอเยอทอยขางเคยง

ระยะท 4 (Stage IV) มการสญเสยผวหนงมาก (Full-thickness skin loss) และมการท าลายขยายกวางขน มเนอตายหรอท าลายถงชนกลามเนอ กระดกหรอเอนและเยอหมขอ อาจพบมการกนลามลกลงไป หรอมชองทางระบายหนอง (Sinus tract) 8.1.4 ขอบแผล (Wound edge) ประเมนดลกษณะ ส และความหนาของขอบแผล ลกษณะของขอบแผลแตละชนดจะมลกษณะทแตกตางกนออกไป ขอบแผลอาจมลกษณะมวนเขามาในแผลเมอมการสรางเนอเยอใหมทขอบแผลแตไมสามารถคลมไดทงแผล เปนลกษณะของการหายของแผลทไมด 8.1.5 ชนดและจ านวนของสารคดหลง Exudate (Exudate type and amount) Exudate เปนการเพมจ านวนของสารน าในแผล อาจประกอบดวยน าเหลอง (Serum) เนอตาย (Cell

69

debris) เชอแบคทเรย และ Leukocytes อาจมลกษณะแหง มน านอย ไมระบายออกมา หรอมลกษณะมความชมชนสง หรอเปนน าระบายออกมาได ควรประเมนเกยวกบจ านวน สและความขนใส ซงลกษณะอาจใสหรอเหลองจาง เรยก Serous ลกษณะมเลอดปนเลกนอยเรยก Serosanguineous หรอมเลอดปนมากเรยก Sanguineous (Bloody) 8.1.6 สภาพของเนอเยอรอบแผล (Surrounding tissue condition) ควรประเมนเกยวกบส ความออนแขง และอาการบวม อาการแดงและอนของผวหนงอาจแสดงถงการตดเชอ อาการเปอยยยของผวหนงรอบแผล (Maceration) อาจเกดจากการท าแผลทไมเหมาะสมกบชนดและปรมาณของ Exudate 8.1.7 ลกษณะเนอเยอใหม (Granulation tissue and epithelialization) ควรประเมนลกษณะสและขนาดของเนอเยอใหมทสรางมาคลมแผล 8.1.8. พนของแผล (Wound bed) เนอเยอทพนของแผล จะแสดงถงระยะและความกาวหนาของการหายของแผล ควรประเมนพนแผลเกยวกบส ความเปยก และปรมาณของเนอเยอผวใหม ลกษณะพนแผลทดจะมลกษณะสะอาด เนอเยอสแดง กรณเปนเนอพงผดมสเหลองเรยก slough สน าตาลและด าจะเปนเนอตาย (Necrotic tissue) หรอเรยก Eschar 8.2 การประเมนความพงพอใจ ผปวยจ านวน 5 รายทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลง ไดประเมนความพงพอใจตอการใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขน

9. การก าหนดรายละเอยดของวธใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาในคลนก

9.1 ประเมนสภาพแผล ลกษณะ ต าแหนง ขนาดแผลและรองเทาทใชประจ าทสวมใสมา

9.2 แนะน าการปรบเปลยนรองเทาทใชอยเดม อธบายถงความส าคญและประโยชนของรองเทาทชวยสงเสรมการหายของแผลโดยการเจาะรรองเทาเพอเวนชองวางบรเวณแผล ใหเขาใจถงวธการลดแรงกด การหยดพกบรเวณทเปนแผล ทจะชวยท าใหแผลหายเรวขน

9.3 ใหดภาพตวอยางแผลของผปวยทหายจากการใชรองเทาทชวยสงเสรมการหายของแผลเพอสรางแรงจงใจและก าลงใจในการดแลรกษาแผลตนเอง

70

5 ก.ย 2555 5 ก.ย 2555 26 ก.ย 2555

5 ก.ย 2555 5 ก.ย 2555 3 ต.ค2555

รปภาพท 28 ตวอยางการหายของแผลโดยวธเจาะรรองเทาของผปวยรายแรก

9.4 ผปวยรายใหมแนะน าใหซอรองเทาตามตวอยางทผวจยออกแบบโดยดภาพ

ตวอยางรองเทาประกอบ (เฉพาะในรายทใสรองเทาทแตกตางจากทแนะน า) ตองมความนม ปรบสายคาดได ตองมสายรดสน รปแบบตองเปนทยอมรบ

รปภาพท 29 รองเทาทสงเสรมการหายของแผล

9.5 หลงจากไดรองเทา น ามาใหผปวยสวมแลวสงเกตก าหนดต าแหนงแผล ใชปากกาวาดขนาดแผลบรเวณพนรองเทาดานนอกใหตรงกน

9.6 ใชมดแกะสลกเจาะรตดพนรองเทาตามรอยทวาดไว ใหผปวยลองสวมรองเทา

71

สงเกตใหตรงกบแผลโดยเวนรรองเทาใหหางขอบแผล1เซนตเมตร (อาจตองตบแตงและลองสวมรองเทาหลายครงกวาจะไดต าแหนงและขนาดพอด)

9.7 กอนทจะใหสวมรองเทาตองตบแตงแผลเบาหวานตองขจดหนงหนาแขง(Callus) ออกกอนเพราะหนงทหนาแขงจะกดจนเนอเยอดานลางขาดเลอดและออกซเจน จะเปนสาเหตของการเกดแผลได โดยใชมดเบอร 23 และดามมดเบอร 4 น าผากอสหรอส าลจมน าหรอน าเกลอลางแผลใหชมหลงจากนนน าไปปดไวบรเวณหนงแขงเพอใหหนงออนนมงายตอการขดใชมดขดบรเวณหนงทหนา โดยใหใบมดขนานกบผวหนง ขดไปในทศทางเดยวกน ขณะขดสงเกตสของหนงแขง ถาหนามากจะมสเหลองเขม เมอขดหนงแขงจนบางลงสของหนงจะจางลง ใชมอกดจะรสกผวหนงนมขนหลงการขด ในรายทมบาดแผลท าความสะอาดปดกอส 9.8 แนะน าผปวยตองใสรองเทาทกกาวทออกเดน สวมใสรองเทาทเหมาะสมทงในและนอกบาน 9.9 แนะน ารกษาความสะอาดท าแผลทกวน 9.10 การดแลเทาอยางถกตองสม าเสมอในชวตประจ าวนทงกอนและขณะสวมใสรองเทา

10. กำรทดลองใช นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาในคลนกเทาผปวยเบาหวานเปนเวลา 4 เดอน ตามแผนทวางไวในขอ 5 ขอ 6 และขอ 7 ซงไดตดตามผปวยอยางตอเนอง

11. กำรประเมนประสทธภำพของนวตกรรม นวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผลทพฒนาขนนน เปาหมายของนวตกรรมคอชวยสงเสรมการหายของแผล โดยเกบรวบรวมขอมลจากผปวยคลนกเทาเบาหวาน ผปวยและญาตพอใจกบประสทธภาพรองเทาทออกแบบท าใหแผลหายไมเปนแผลเรอรง ประหยดคาใชจายกบรองเทาทเลอกใชซงมคณสมบตเหมาะสมกบผปวยเบาหวานรวมถงความปลอดภย (Safety) ในการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานสามารถคลมกนกระแทกตอนวเทาและเทา ไมเกดการเลอนหลดทท าใหเกดอบตเหตไดและไมเสยเวลา, คาใชจายตองเดนทางมาท าแผลทเรอรง สามารถกลบไปด าเนนชวตไดตามปกตทงในครอบครวและสงคมไมเปนภาระผใด คณภาพชวตดขน ผปวยมคณคามากขน

12. กำรบนทกโดยสรปผลพรอมแหลงอำงองทใชในการสรางนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาและการอภปรายรายผลลพธของนวตกรรม

ผวจยจะท าการตดตามผลของการทดลองใชนวตกรรมและท าบนทกสรปผลท เกดขนและการอภปรายผลลพธทมการอางองขอความรทเกยวของ พรอมน าไปเผยแพรในแหลงเผยแพรทางวชาการทเชอถอได เชน การน าเสนอผลการวจยระดบชาต หรอการตพมพในวารสารทมรายชออยในฐานขอมลการอางองของไทย (Thailand citation index)

72

13. กำรเผยแพรนวตกรรมไปใชจรง ภายหลงการพฒนานวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผลจนสามารถน าไปใชไดจรง ผวจยจะเผยแพรและน าไปใชในหนวยงานทสงกดคอ โรงพยาบาลด าเนนสะดวก และสงขอมลพรอมแหลงเผยแพรทางวชาการตามขอ 12 ใหกบโรงพยาบาลใกลเคยง เพอน าไปใชใหเปนประโยชน ทงนผวจยจะด าเนนการขอจดอนสทธบตรผลงานทพฒนาขนดวย

สถำนททใชในกำรเกบขอมล

สถานททใชในการด าเนนการวจยคอ โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร สงกดกระทรวงสาธารณสข เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 304 เตยง กลมผปวยเบาหวานทเปนแผลเบาหวานทเทา จากปลายประสาทเสอมดจากการประเมนโดยใช Monofilament มระยะเวลามากกวา 2 สปดาห (แผลเรอรง) ทงเพศหญงและเพศชายทงหมด 5 รายทมารบการตรวจทแผนกผปวยนอก ในชวงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 โดยเปนกลมตวอยางทผวจยจะด าเนนการสมภาษณประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผลโดยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview) ซงเปนขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data)

ลกษณะประชำกรและกลมตวอยำง ประชำกร ประชากรทใชศกษาครงน คอผปวยเบาหวานทมแผลทเทาซงมารบบรการทโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร กลมตวอยำง กลมตวอยาง คอ กลมผปวยเบาหวานทเปนแผลเบาหวานทเทา จากปลายประสาทเสอมดจากการประเมนโดยใช Monofilament มระยะเวลามากกวา 2 สปดาห (แผลเรอรง) ทงเพศหญงและเพศชาย ทงหมด 5 รายทมารบการตรวจทแผนกผปวยนอก โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบรในชวงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556โดยเปนกลมตวอยางทผวจยจะด าเนน การสมภาษณประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผ วจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผลโดยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview) ซงเปนขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data) จากนนเมอผวจยไดพฒนานวตกรรมการออกแบบรองเทาเรยบรอยแลว

73

จะน าไปท าการทดลองใชกบผปวยเบาหวานทมคณสมบตดงตอไปน 1. ผปวยเบาหวานทมแผลทเทาเปนแผลเรอรงมากกวา 2 สปดาห แผลทตรวจแลวพบวามการเสอมของเสนประสาท ไดดจากการประเมนโดยใช Monofilamentและลกษณะแผลไดรบบรการทแผนกผปวยนอกโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร 2. ผปวยทมสตสมปชญญะครบถวนสมบรณ ไมมประวตการเจบปวยทางจต และสามารถสอสารไดดวยภาษาไทย 3. ผทมความสมครใจและยนดใหความรวมมอในการศกษาวจย

เครองมอทใชในกำรวจย

เครองมอในกำรเกบขอมลเชงคณภำพ เพอศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผลโดยการสมภาษณเชงลก

เครองมอประกอบดวยกรอบค าถามทใชในการสมภาษณเชงลกมเนอหาดงน 1. ทานมความรสกอยางไรทไดใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 2. ทานคดวาลกษณะสงทแตกตางของรองเทาคเดมกบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาเปนอยางไรและสามารถชวยใหแผลทเทาของผปวยดขนอยางไร 3. ทานคดวารองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาเหมาะจะน ามาดดแปลงมาใชในกลมผปวยแผลเทาเบาหวานหรอไม เพราะเหตใด 4. ทานคดวาอะไรเปนขอดของรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาทมสวนชวยใหแผลทานหายเรวขน 5. หากพยาบาลจะพฒนารองเทาดงกลาวนใหสามารถใชเพอสงเสรมการหายของแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ทานจะสนบสนนความคดนหรอไม เพราะเหตใด กำรศกษำระยะท 2 การพฒนาและทดสอบนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการ หายของแผลเบาหวานทเทา ไดน าผลจากศกษาในระยะท 1 มาปรบแผนในการพฒนารองเทาแลวน าไปใช เปนการศกษาแบบกรณศกษา (Case study) ในกลมผปวยทมาใชบรการจ านวน 5 ราย ในขนตอนนใชสถานทในการเกบขอมลและเครองมอโดยมรายละเอยดดงตอไปน

เครองมอในกำรเกบขอมล สวนท 1 เครองมอในกำรเกบขอมลไดแกแบบบนทกประกอบดวย

74

1. ขอมลสวนบคคล ประกอบดวยขอมลเกยวกบ อาย เพศ โรคประจ าตว อาชพ การศกษา สถานภาพ สทธการรกษา ครงทมารบบรการ ระยะเวลามแผล จ านวนแผล ต าแหนงแผล

2. ขอมลเกยวกบแผล ประกอบดวยขอมลเกยวกบ ระยะเวลามแผล จ านวนแผล ต าแหนง แผล ขนาดของแผล ทงดานกวาง ยาว

3. แบบประเมนความพงพอใจ แบบประเมนความพงพอใจผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเคยไดรบการดแลแผลและใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา มจ านวน 10 ขอ ขอความมค าตอบเปนมาตราสวนประเมนคา (Rating scale) มระดบความพงพอใจ 5 ระดบคอ มากทสด หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอเหตการณขอความนน ในระดบมากทสด

ใหคะแนน 5 คะแนน มาก หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอเหตการณขอความนน ในระดบมาก

ใหคะแนน 4 คะแนน ปานกลาง หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอเหตการณขอความนน ในระดบปานกลาง

ใหคะแนน 3 คะแนน นอย หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอเหตการณขอความนน ในระดบนอย

ใหคะแนน 2 คะแนน นอยทสด หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอเหตการณขอความนน ในระดบนอยทสด

ใหคะแนน 1 คะแนน

การแปลผลคะแนนความพงพอใจของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเคยไดรบการดแลแผลและใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ม 5 ระดบ ดงน คะแนนเฉ ลย 1.00 - 1.49

หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผล เบาหวานทเทานอยทสด

คะแนนเฉ ลย 1.50 - 2.49

หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทานอย

คะแนนเฉ ลย 2.50 - 3.49

หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาปานกลาง

คะแนนเฉ ลย 3.50 - 4.49

หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทามาก

คะแนนเฉ ลย 4.50 - 5.00

หมายถง ผปวยมความพงพอใจตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทามากทสด

75

สวนท 2 เครองมอในกำรด าเนนการวจย ประกอบดวย

1.ไมบรรทดส าหรบวดความกวางความยาวของแผลมหนวยเปนเซนตเมตร 2. อปกรณท าแผลทสะอาดปราศจากโรค ประกอบดวย ปากคบชนดมเคยวและไมม

เคยว 2 อน ส าล ผากอส ถวยใสน ายา 3. ผาพนแผลและเทปส าหรบยดผาปดแผล 4. น ายาทเหมาะสมกบสภาพแผล เชน น าเกลอลางแผล, แอลกอฮอล 5. ดามมด และใบมดเบอร 23 ส าหรบขดหนงแขงของแผลทเทา 6. มดแกะสลก ส าหรบเจาะรตกแตงรองเทา 7. ปากกา ส าหรบขดขอบเขตวดรองเทาตรงกบรอยแผล 8. ถงส าหรบใสผาปดแผลและส าลทสกปรก 9. รองเทาทสงเสรมการหายของแผล

10. คณสมบตของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวาน 10.1 ตองมความนม (Cushioning) 10. 2 ปรบสายคาดได (Adjustable) 10. 3 ตองมสายรดสน (Back strap) 10. 4 รปแบบตองเปนทยอมรบ

รปภาพท 30 รองเทาทสงเสรมการหายของแผลแบบตางๆ

76

รปภาพท 31 อปกรณเครองมอท าแผลและเจาะรรองเทา

ขนตอน

1. ผวจยแนะน าตวเองบอกจดประสงคของการวจยใหผปวยเบาหวานทมารบบรการ

ทราบ

2. ประเมนสภาพแผล ลกษณะ ต าแหนง ขนาดแผลและรองเทาทใชประจ าทสวมใสมา 3. แนะน าการปรบเปลยนรองเทาทใชอยเดม อธบายถงความส าคญและประโยชนของ

รองเทาทชวยสงเสรมการหายของแผลโดยการเจาะรรองเทาเพอเวนชองวางบรเวณแผล ใหเขาใจถงหลกการรกษาแผลเบาหวานคอตองไมใหมแรงกดทบรเวณแผล แรงกดบนแผลซงเกดผลเสยกบแผล วธการลดแรงกด การหยดพกบรเวณทเปนแผล ท าใหแผลไดมโอกาสฟนตว ทจะชวยท าใหแผลหายเรวขน

4.ใหดภาพตวอยางแผลของผปวยทหายจากการใชรองเทาทชวยสงเสรมการหายของแผลเพอสรางแรงจงใจและก าลงใจในการดแลรกษาแผลตนเอง และผปวยสมครใจรวมมอใชวธการทเสนอ

77

5 ก.ย 2555 5 ก.ย 2555 26 ก.ย 2555

5 ก.ย 2555 5 ก.ย 2555 3 ต.ค2555

รปภาพท 32 ตวอยางแผลการหายของแผลโดยวธเจาะรรองเทาของผปวยรายแรก

5. ผปวยรายใหมแนะน าใหซอรองเทาทรานคาทวไปทมรองเทาลกษณะดงกลาววางขาย

ตามตวอยางทผวจยออกแบบโดยดภาพตวอยางรองเทาประกอบ ผปวยจะไดสามาถเลอกขนาดเหมาะกบเทาตนเองและสสนทตนเองชอบได (เฉพาะในรายทใสรองเทาทแตกตางจากทแนะน า )ตองมความนม (Cushioning) ปรบสายคาดได (Adjustable) ตองมสายรดสน (Back strap) รปแบบตองเปนทยอมรบ

รปภาพท 33 รองเทาทสงเสรมการหายของแผล

6. หลงจากไดรองเทา น ามาใหผปวยสวมแลวสงเกตก าหนดต าแหนงแผล ใชปากกาวาดขนาดแผลบรเวณพนรองเทาดานนอกใหตรงกน

78

รปภาพท 34 ก าหนดต าแหนงแผลโดยใชปากกาวาดขนาดพนรองเทา

7. ใชมดแกะสลกเจาะรตดพนรองเทาตามรอยทวาดไว ใหผปวยลองสวมรองเทาสงเกต

ใหตรงกบแผลโดยเวนรรองเทาใหหางขอบแผล 1 เซนตเมตร (อาจตองตบแตงและลองสวมรองเทาหลายครงกวาจะไดต าแหนงและขนาดพอด)

รปภาพท 35 เจาะรตดพนรองเทาตามรอยทวาด

8. กอนทจะใหสวมรองเทาตองตบแตงแผลเบาหวานตองขจดหนงหนาแขง (callus) ออกกอนเพราะหนงทหนาแขงจะกดจนเนอเยอดานลางขาดเลอดและออกซเจน จะเปนสาเหตของการเกดแผลได โดยใชมดเบอร23และดามมดเบอร 4 น าผากอสหรอส าลจมน าหรอน าเกลอลางแผลใหชมหลงจากนนน าไปปดไวบรเวณหนงแขงเพอใหหนงออนนมงายตอการขดใชมดขดบรเวณหนงทหนา โดยใหใบมดขนานกบผวหนง ขดไปในทศทางเดยวกน ขณะขดสงเกตสของหนงแขง ถาหนามากจะมสเหลองเขม เมอขดหนงแขงจนบางลงสของหนงจะจางลง ใชมอกดจะรสกผวหนงนมขนหลงการขด

79

รปภาพท 36 ตบแตงแผลขจดหนงหนาแขง

9.ในรายทมแผลท าความสะอาดปดกอส

รปภาพท 37ท าความสะอาดแผลปดกอสกอนใสรองเทา

10. แนะน าผปวยตองใสรองเทาทกกาวทออกเดน 11. แนะน ารกษาความสะอาดท าแผลทกวนโดยเจาหนาทโรงพยาบาล หรอสถานอนามย

ถาไมสะดวกเดนทางแนะน าใหท าความสะอาดแผลดวยตนเองเองทบานโดยพยาบาลวชาชพเปนผ แนะน าวธการท าความสะอาดแผลทถกตอง

12. ตดตามการประเมนขนาดแผลกวางและยาวประเมนแผลทกสปดาห การวดโดยใชแถบวดเปนเซนตเมตร (โดยการถายภาพ) กำรหำคณภำพของเครองมอ

ผวจยน าแบบประเมนความพงพอใจไปท าในการหาความตรงตามเนอหาของเครองมอโดยการหาคาดชนความตรงของเนอหา (Content validity index : CVI) โดยใหผทรงคณวฒจ านวน 5 คนเปนผตรวจสอบ ( ภาคผนวก ก) ไดคา (CVI=0.81) ส าหรบเครองมออนๆ ทใชในการวจยครงน ผวจยจะเสนอใหผทรงคณวฒทง 5 ราย ประเมนความเหมาะสมของการน าไปใช ทงแบบสมภาษณเชงลก ขนตอนการพฒนานวตกรรม รวมทงขนตอนการน านวตกรรมไปใชกบผปวยจรง

80

กำรพทกษสทธผเขำรวมวจย ผวจยตระหนกถงจรยธรรมในการท าวจย การน าขอมลทรวบรวมไดไปใชนน ค านงถงศกดศร คณคา และผลกระทบทอาจเกดขนกบผรบบรการทเขารวมการวจย กอนทจะด าเนนเกบขอมลการวจยไดรบการอนญาต คณะกรรมการจรยธรรมในการวจยประจ ามหาวทยาลยครสเตยน และรบอนญาตเกบขอมลวจยกบผรบบรการ5ทานในระยะท1ดวยการสมภาษณเชงลก และอก5ทานในระยะท 2 ในการพฒนาและทดสอบนวตกรรมทอยในเกณฑทเกบขอมลได โดยผวจยแนะน าตวเองพรอมชแจงวตถประสงคของการวจย วธการทดลอง การรวบรวมขอมล และระยะเวลาในการท าวจย รวมทงชแจงใหทราบถงสทธของกลมตวอยางในการตอบรบหรอปฏเสธการเขารวมวจยครงน เมอกลมตวอยางตอบรบเขารวมการวจย ใบยนยอมใหรวมการวจยเปนลายลกษณอกษรทคลนกเทาเบาหวานระหวางเกบขอมลวจยหากกลมตวอยางขอยกเลก หรอยตการเขารวมวจย กสามารถกระท าไดโดยไมมผลตอการรกษาพยาบาล ในระหวางการด าเนนการวจยหากกลมตวอยางมความไมสขสบายจากการเจบปวย หรอมภาวะแทรกซอนใดๆ เกดขน ผวจยจะหยดเกบขอมลและใหการชวยเหลอตามมาตรฐานวชาชพ พรอมทงรายงานภาวะแทรกซอนและอาการทเกดขนใหแพทยเจาของไขไดรบทราบเพอใหการชวยเหลอในทนท หากกลมตวอยางมอาการดขน และยนดในการใหขอมลตอ ผวจยจะรบอนญาตด าเนนการเกบขอมลตอไปจนจบ ขอมลตางๆ ทไดจากการวจยในครงนถอเปนความลบ สวนการน าเสนอขอมลกระท าในภาพรวมของกลมตวอยางทงหมด ไมมการเปดเผยบคคล และหากกลมตวอยางมขอสงสยเกยวกบการวจยสามารถตดตอสอบถามผวจยไดตลอดเวลา ผลสรประหวางการเกบขอมลวจย ไมมกลมตวอยางคนใดปฏเสธหรอออกจากการวจย กำรเกบรวบรวมขอมล

1. ผวจยสงโครงรางวทยานพนธ พรอมเครองมอทใชในการวจยใหคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาลยครสเตยนและคณะกรรมการวชาการของโรงพยาบาลด าเนนสะดวกพจารณา เมอมมตจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาครสเตยนและคณะกรรมการวชาการของโรงพยาบาล ใหด าเนนการวจยได ผวจยจงน าหนงสอแนะน าตวจากบณฑตวทยาลยมหาวทยาลยครสเตยนเขาพบผอ านวยการโรงพยาบาล เพอชแจงวตถประสงคและขออนญาตท าการวจยและเกบรวบรวมขอมล

2. เมอไดรบอนญาตแลวจงเขาพบหวหนาพยาบาลและหวหนาหอผปวยเพอขอความรวม มอในการท าวจย พรอมทงชแจงวตถประสงครายละเอยดในการท าวจยและการด าเนนการเกบรวบรวมขอมล

81

3. ด าเนนการวจยและท าการเกบขอมลกบผปวยดวยตนเอง ใชวธการเกบขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data) ดวยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview)ในผปวยเบาหวานทมแผลทเทาในคลนกเทาเบาหวานแผนกผปวยนอก โดยผวจยเรมศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงรองเทามาเจาะเปนรตรงบรเวณแผลเพอลดแรงกดทบทแผล เปนการศกษาเบองตนเพอศกษาการใชรองเทาและตดตามการหายของแผลเบาหวานทเทาในผปวยทมารบการรกษา กระท าในชวงเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 จากนนผวจยวเคราะหผลการหายของแผลจากขอมลทรวบรวมได และน าขอมลเหลานนมาใชในการพฒนาและทดสอบนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาดวยการท าการศกษาน ารองและการประเมนความพงพอใจ เปนการศกษาแบบกรณศกษา (Case study) ผปวยจ านวน 5 ราย ระหวางเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงเดอนกนยายน พ.ศ. 2556 การวจยน แบงการด าเนนการเปน 2 สวน คอสวนท 1 เปนการพฒนานวตกรรมและการท าการศกษาน ารอง โดยประเมนลกษณะแผลและขนาดแผลกวางและยาวทกสปดาหเพอน ามาเปรยบเทยบทกสปดาหจนกวาแผลจะหายในการวจยครงนใชเวลา 4 เดอนและสวนท 2 เปนการประเมนความพงพอใจ

กำรวเครำะหขอมล 1.วเคราะหขอมลเชงคณภาพทไดจากการสมภาษณเชงลก โดยการวเคราะหเชงเนอหา

(Content analysis) 2. วเคราะหคะแนนความพงพอใจดวยคาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน

3. วเคราะหผลลพธภายหลงการใชรองเทาสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาจากการประเมนเปรยบเทยบลกษณะแผลทเทา

บทท 4

ผลการวจย

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) โดยพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาโดยใชแนวคดของ วณา จระแพทย(2552) ในการพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล 13 ขนตอน ทงนผวจยไดแบงการรายงานการวจยเปน 2 ระยะคอ การศกษาระยะท 1 การศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทเคยไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงขนเพอลดแรงกดทบทแผล ใชวธการเกบขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data) ดวยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview) ในผปวยเบาหวานทมแผลทเทาแผนกผปวยนอกโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร โดยเรมศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงจากรองเทาทจ าหนายในทองตลาดน ามาเจาะเปนรตรงทมแผล เพอลดแรงกดทบทแผล ท งนการศกษายอนหลงนเปนการศกษาเบองตนเพอศกษาการใชรองเทาและตดตามปรากฏการณการหายของแผลเบาหวานทเทาในผปวยมารบการรกษาโรงพยาบาลน กระท าในชวงเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 และการศกษาระยะท 2 การพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลทเทาของผปวยเบาหวาน ผวจยวเคราะหผลการหายของแผลจากขอมลทรวบรวมได และน าขอมลเหลานนมาใชในการพฒนาและทดสอบนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ดวยการท าการศกษาน ารอง และการประเมนความพงพอใจ เปนการศกษาแบบกรณศกษา (Case study) ผปวย จ านวน 5 ราย ระหวางเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงเดอน กนยายน พ.ศ. 2556 การน าเสนอผลการวจยครงนผวจยเสนอผลการวเคราะหเปน 3 สวน ดงน สวนท 1 ลกษณะของผปวยทเปนผใหขอมลประสบการณยอนหลงเกยวกบการไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงในเบองตน สวนท 2 ประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงในเบองตนจากการสมภาษณเชงลก

83

สวนท 3 การศกษาผลการใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขนจากลกษณะการหายของแผล และการประเมนความพงพอใจตอการใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขน ระยะท 1 สวนท 1 ลกษณะของผปวยทเปนผใหขอมลประสบการณยอนหลงเกยวกบการไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงในเบองตน รายละเอยดเกยวกบลกษณะของผปวยผใหขอมลทงหมดจากการสมภาษณเชงลกในการศกษาครงนจ านวน 5 ราย ตารางท 1 ลกษณะของผใหขอมลจากการสมภาษณเชงลก

รายท

เพศ อาย (ป)

สถาน ภาพ

การ ศกษา

อาชพ สทธการรกษา

ครงทมา รบบรการ

ระยะ เวลา มแผล

จ านวน(ท)

ต าแหนง แผล

1 2 3 4 5

หญง ชาย ชาย ชาย ชาย

50 62 56 41 47

ค ค หยา ค ค

ป.4 ป.4 ป.4 ม.3 ม.6

รบจาง คาขาย รบจาง คาขาย คาขาย

ป.ก.ส สงอาย บตรทอง บตรทอง บตรทอง

>2ครง >2ครง >2ครง >2ครง >2ครง

8 เดอน 2-3ป 20ป 3ป 6 เดอน

2 1 2 1 2

-งามนวกอย ขวา -นวหวแม เทาซาย -ฝาเทาซาย -ฝาเทาซาย -ฝาเทาขวา -ฝาเทาซาย -นวกอย ซาย -งามนวช เทาขวา

จากตารางท 1 พบวาผปวยเบาหวานทมแผลทเทาพบไดทงเพศชายและหญงชวงอาย 47-62 ป การศกษา ป.4 ถง ม. 6 อาชพสวนใหญรบจางและคาขาย มารบบรการท าแผลมากกวา 2 ครง

84

ระยะ เวลามแผล 6 เดอน ถง 20 ป จ านวนแผล 2 ท ต าแหนงแผลสวนใหญฝาเทาซายทง 2 ขาง นวหวแมเทา นวกอย งามนวช งามนวกอย สวนท 2 ประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงในเบองตนจากการสมภาษณเชงลก จากการวเคราะหขอมลเชงคณภาพทไดจากการสมภาษณเชงลกของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาท สงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาทผวจยพฒนาเพอลดแรงกดทบทแผล ทง 5 ราย ท าใหไดขอความส าคญ (Significant statements) ทเปนความรสกนกคด ความคดเหนทคลายคลงกนของผปวยทมแผลทเทาซงผวจยจงน าขอความส าคญดงกลาวมาถกน ามาจดกลมเดยวกน (Categories) และแตละกลมทมความสอดคลองกนจะถกน ามาจดใหอยภายใตความคดรวบยอด (Theme) เดยวกนซงจากการตรวจสอบขอความส าคญทไดมาทงหมด รวมถงการทบทวนสงทเกดขนกบผใหขอมลเชงลก ท าใหผวจยสรปไดวานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาสามารถชวยสงเสรมการหายของแผลได ดงน นการรายงานผลการวจยครงนจงอธบายรายละเอยดประสบการณของผปวยไดดงน 1. ปจจยทท าใหเกดแผล 1.1 ปจจยโดยตรง ไดแก การเปนเบาหวานมานาน 1.1.1 เปนเบาหวานคมน าตาลในเลอดไมได ผใหขอมลทงหมดรบรแผลทเทาเปนภาวะแทรกซอนของเบาหวาน ถาคมน าตาลไมไดแผลหายยาก “ เปนเบาหวานมา 6 ปแลว ”แรกๆ กนยา แลวมาฉดตอน 2-3 ป ตอนน 156 ขนๆ ลงบางทไมไดกนอะไรกขน ” “ ชวงทหมอเอาไปผาทมาวนนน น าตาล 300 กวา” บางคนเขาวา ไมกนมนกขน (ของหวาน) มนจะขนๆลงๆ (รายท 1) “ เปนเบาหวานทรวาเปนนาจะ 20 ป ” (รายท 2) “ เปนเบาหวานมายสบกวา ” “ น าตาลชวงหลงนขนมาก เมอไมกวนนวดมา 240 กยงคมไมได ” “ กมนขนตลอด ” “ ฉดอนซลน ผมฉด 28 แลวเยนก 16” “ มอยชวงหนงกนไมคอยลงเลย ทานไมได ตอนนนน าหนกหายไปตง 10 กวากโล แลวตอนนเรมทานเกง มนขนอยกบยาทกนอย ดวย ถาเราไมกนมาก กลางคนประมาณต 2 ต 3 มนหวมาก แบบวาจะท าใหเรามนหว ”(รายท 3) “ ผมฉด (อนซลน) อย 26 เยน 10 ” (รายท 4) “ ตรวจเจอตอนนนป 38 (เปนเบาหวาน)18 ปแลว ” “ เปนเบาหวานมา 18 ปแลว ” “ กดขน(คมน าตาลได) กนยาแคนน จาก 200 กวาเหลอ 170 ” (รายท 5)

85

1.2 ปจจยเสรม 1.2.1 ความไมเหมาะสมของรองเทาทใชประจ า “ ตอนแรกใสรองเทาแลวขามนบวม นวมนบวม เปนแผลแลวลางเอง ไมไดใหอนามยลาง ” “ใสรองเทาแตะหคบ ” (รายท 1) “ รองเทาคเดมทใสไอคแขงๆ ” (รายท 2) “ รองเทาผาใบ (ตดจากโรงพยาบาลพระประแดง)” (รายท 4) “ไมใส (รองเทา)” (รายท 5) 1.2.2 ขาดความรเกยวกบการดแลเทา “ ไมมใครแนะน าเรองรองเทา ”“ ทแรกไมไดท าแผล เพราะไปท างานจนมดค า” “เปนแผลแลวลางเอง ไมไดใหอนามยลาง ” กใสถง (ขางทมนโตเราใสรองเทาไมได) ” (รายท 1) “ ไมรไง หมอเขาไมแนะน า นางพยาบาลกไมแนะน า เรากไมร ” “ เขาไมได บอก แลวเขากใสถงพลาสตก พอทนเวลาเดนเจอลกรงกอนหนกอนดนใหญกเลย เปนของกระทบเขา ” (ภรรยารายท 5) “ กวนนนจะมาไง (ไมมาท าแผล) นนพอดรถขาวมาจากเมองกาญฯ ตองมาลง ตองรอเขาอย คดวามาถง 3 โมงกจะไมทนแลว ” (รายท 2)“ อยางนหมอนดมาท าแผลทกอาทตย ตองมาท าถาไมท ากไมหาย บานอยไกลหรอ ” “ ใชตองมาทกอาทตย มาบอยๆ ถงจะด ”(เพอนผปวยเสรม) “ มาทกอาทตย ” “ โดนฝนดวย ” “ จะโดนเรอยแหละเพราะวงไปวงมา สงแฟนมงกลบไปมงเฝาโรงบาล ” (รายท 2) “ไมใส (รองเทา) ใสถงมา ” “ ใช ” (ยอมรบตอการตอวาทนวเทาด า)“ รอบนเราพลาดไปเพราะอะไร เราลมดมนใชไหม ” (รายท 5) 1.2.3 การประกอบอาชพตองเดนมาก “ รบจาง ” (รายท 1) “ นเดนมาก แยเลย ” “ไมมหรอก (จะเลกคาขายกไมไดอก ไมมคนท าแทน) พอตาเขาเมอคนไมมใครอย เขาเลยมาทบาน เขาวา ” “โอโฮพวกมงไมหยดกนมงเลยหรอไงวะเนย” จะหยดไดอยางไรขายของ” “ออ ( ยอมรบตอค าพดของผ วจย บงบอกเลยวาอาชพท าใหแผลหายชาจรงๆ นะ )” (รายท 2) “ เดนเยอะ ”(รายท 3) “ ปกตท าอาชพดพระ จบพระเครอง ขายบนหางพนธทพย นงรถทวรไปทกวนแหละ ไปกลบ ตอนนนมนยงไมเปน ซง ” “ แตผมเลนมาตงแตป 38 39 ” “ ใชขาเดน (ตอนเปนแผล ใชขาเดนเยอะ )” “ กผมเลน ( เรองพระ) อยประจ า ตงแตออกจากภารโรงฮะ ” “ ป 45 ทออก

86

(ออกจากภารโรงแลว )” (รายท 5) 2. ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทา 2.1 ประสาทสวนปลายเสอม “ ไมเจบๆมาตงนานแลว ตงแตผาตด ” “ จะไมร...ไง พอเวลาเปนแผลไมร ” (รายท 1)

“ ชา ” (รายท 2) “ เทาชามอชานยงชาอย ” (รายท 3) “ มนชา ” “ (ขณะขดท าแผลถามไปวารสกเจบไหม)ไมคอยรสก ” ภรรยาผปวย

พดเสรม “ไมเจบเทาชา ขณะนถาไปเดนเหยยบอะไรนะ เหยยบแกวหรอไปเหยยบอะไรล าบากนะ” “ พอตอนหลงมาร หยบมาดแผลเหวอะ แผลกลางแอลกอฮอลแลวปดพลาสเตอร เหนอยนะ ” (รายท 5) 2.2 การสบบหร “ เมอกอนกนครบ (หมายถงบหรเหลา) ทหลงเลกหมดเลย เมอกอนพอกนไมได ตอนเลนพระ ควายาดองบางวนขวดหนง ไมเมาไมกลบ ยาวไปเลย ”(รายท 5) “ ชวงแลว ชวงลงไปอยใต (เลกบหรเหลา) ” “ ผมกนยาดอง ” (รายท 5) 2.3 นสยการรบประทานอาหาร ชอบรบประทานอาหารทมรสหวานและมน “ เขากนไมไดอยางผมน ชวงนดวยกนแลวกนฉบหายเลย พอคดจะกนชอบกนหมกระทะ กนๆ อยางนโถยงอย ชวงนดวยไมไดท าอะไร กนกไปนงบฟเฟถกด ”“ ตอนไปตงใจวาไป จะกนแตผก ตงใจวาไปนจะกนแตผก กนเปนเพอนเมย ” “ พอหนกๆ เขาไปแลว เมยกยางมาให ผลบๆ ”(รายท 4) “เมอกอนชอบกน พวกคอหม ยางอะไรพวกน ชวงหลงไมกนเลย น าหนก76 ตอนน 64 ” “ เมอกอนชอบของมน ” “ ชอบเลยละ (ขาวขาหม)” “ พะโลนมน ชอบทกอยางเลย ” “ กนขาวแลวตองกนของหวานตาม ” “ ทเปนภารโรงกน (ของหวาน )ประจ า” “ไปเทยววด ชวยวด ของหวานทเขามาถวาย ” “ เยอะ ”(รายท 5) 2.4 ประวตการมแผลหรอถกตดขา/นวเทามากอน “ มนเปนแผล กลวตดเชอ ” “ เขาเลยใหตดทง ” “ นวกอย (นวทถกตด)”(รายท1) “ เกอบเดอน (อยโรงพยาบาล) หลงจากกลบบานไปน รกษาอนามยตลอด และเปนแผลเรอรงมาตลอด แตขางซายนไปเตะหนมา และกท าแผลทอนามยเรอยมา ” (รายท 1) “ สอง ” (ตดนว )“ เพราะนวมนด าขนมาเลย ไมตดกไมได “ ตดทละนว ตดๆ มนไมดขน ” “ ในราว 3 ป (ตดนว)” “ ทแรกชะลอไวกอน ” “ไมถงเดอน (หางกน )” (รายท 2)

87

2.5 อาย (ตอนนอายเทาไหรนะ)“ 60 ” (“ กเปน (เบาหวาน) ตอนอาย 40 ส ”)“ ออ ”(รายท 2) “ ผม 56 ป ”(รายท 3) “ อาย 46 ยาง 47 กเปนมาเพงแตอาย 38 ” (รายท 5) 3. ขาดความเขาใจเรองโรคเบาหวาน “ แฟนคนนนะ พอเขาเปนเบาหวาน และแฟนเรากเปนดวย ตอนแรกเขาเปนเบาหวานแหง ผมกนยาเขาอยตอนแรกนะ ” “ ไมกนเลย (ตอนอยใตไมไดรกษาเลย) ” (รายท 5) “ นกวาผาตดแลวไปโดน ธรรมดาเขาไมเปนอมพฤกษอมพาต แลวเขาจะหายไหม ”(ภรรยารายท 5) 4. การเกดภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ผปวยทประสบกบปญหาภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ใหขอมลประสบการณเกยวกบเรองน ดงค าอธบายวา “ มนขนตาครบ ” “ ยงเลเซอรมา ” “ แตชวงนไมคอยด มวมาก ๆ นหนงสอมองไม เหนเลยทกทใสแวนขยายกจะมองเหน แตตอนนมองไมเหน ” (รายท 3) “ ผมชอคมาจากบาน คอตอนตนเชามา หมอเกดบอกวา รไหมวาเปนอะไรมา กบอกวาส าลกน าลาย สวนเมยผมกรอกน าหวานตอนทผมสลบ เมยผมกรอกน าหวานแลวมนไมเขาถงทอง มนไปเขาปอด คอตอนนนผมไมไดกลนไมไดกนไงหลบอย กแบบเดยวกบทตลาดราชบรเมอวน ทเขาโรงพยาบาลนนแหละครบ ” “ กทแรกเขาเหนอาการผมแลวไง คอกรอกแลวมนฟน เขากเลยกรอกแลวรออกชวโมงหนง ตอนทรอนกวาผมกไปแลว มนกกลว หามกนเขาโรงพยาบาล ” “ แลวพอเชามาผมกฟนนะ ทวามนชอคไอนไง แบบวาเปนโรคหวใจอก พอฟนขนมาแลวผมสน สนแบบเจาเขาเลย อยๆ กสน สน สนกเลยหยดเบาหวานผม แลวพอวนสดทายจะปลอยกลบบาน วนศกรนะ เขากมาเชคน าตาล น าตาลเสอกไฮทอก ผมกเลยเออเจรญแหละ กลบไมไดกกตวไวอก ” “ ผมกเลยวา พอดการทวาวนจฉยแลว บอกวาเปนเบาหวานมาเกน 10 ป นาจะมสวนเกยวกบไต เพราะวาเสนเลอดมนจะมตบ หรอหลอดเลอดมนอาจจะอะไรเนยะ ” “ มนไมไดทวม แตวามนสน มนสนทวานอกยาหรออะไรน เลอดไปเลยงไมทน เขากเลยแทงไปวาเปนโรคหวใจไปเลย ” “ ผมบอกเลยวาใหเลอกระหวางไตกบหวใจ หวใจตายกตายไปเลย ไตมนนนมนเลยงไข ท ากนพอดกน แลวพอแมเขาจะคดยงไง พอแมผมกไมเอาอะไรอยแลว ไมเอาผมอยแลว หวงพงผมอยางเดยว แมผมกไมเอาพนอง ” (รายท 4) “เปนเสนเลอดตบตน” “ มนจะออนลา เอยงขวา” “ตองใหแฟนชวย” “ตองไปสองคน” “เอาไมเทากพอ” “ตองพยง ตองพก 4-5 หน มนจะลมอยางเดยว (ตอนน)“ วนนนนอนๆอย

88

นอน ขวางประต เขาเดนขามไมพน ลมทบใสเลย” (ภรรยาผปวยรวมสนทนา) (รายท 5) 5. แสวงหาการรกษา/ความเชอ “ ฉนเลนๆ มาเดอนกวาหนองชองลมส าราญ ” (รายท 2) “ เออนละมง ”(ภรรยาผ ปวยรายท 5 รวมสนทนา)“ ฉนเปนทนวโปงเปนอย ปกวา กไมหายๆ ท าอยางไรกไมหาย เขาแนะน ามาหนองชองลม วนละรอย เสยไปเดอนกวา ” “ ไมเสย แลวแตสมมนาคณ ” (รายท 5 รวมสนทนา) “ ฉนใหเขาวนละรอย เดอนกวา แลวมนไมด ฉนกเลยไมไป กไปทโนนไปหมอเมองกาญฯ หมอฟรเหมอนกน ไปทเมองกาญฯ ไปกนอย เจดปบ อาทตยละครง ” “วนนงสามพนกวาคนนะ ”“ นฉนไปเมองกาญฯ อาทตยเดยวหาย แหงหมดเลย ทนวเนยแหงแลวเขาบอกอยาไปกนยาหลวงนะ ฉนกเลยไมกนยาหลวง ยาเขาเกง ทไหนได มนลอตนนหมดเลย จบ ไมไดโรงบาลตายเลย เลยไมไดไปแลวหมอโนน ” (รายท 2) “ น ามนลงคาถาอะไรกไมร น ามนเคยว เคยวสมนไพรอะไรตออะไร ใชมาแลวทงนน” “ เราไมตองมใครแนะน า ” “ ของเรานนมาชอบแสวงหา ” “ไม ๆเราอยากหายเองกตองนนเอง แลวกกนยาสมนไพร กคอยยงชว แตใบพะยมด ” “ เออ ชวงนผมกนๆ ทกวนเลย ” “ ลงอยเลย มาตรวจน าตาลกรอยเศษๆ แลวนชวงหลงนผมไมไดกน ” “ ปาเชง เขาแนะน าเอาลองดซวา ตวเราเองรอยแลววามนไมหาย มาแลวมนไมหายน าผงผมกทา มาแลวมนไมหาย ” “ ตอนกอนน น าปาเชงกอน แชเลย เขาบอกวาตองแชเลย หนองถงหาย แลวตอนหลงเขา เอา มาใหอก ฉด หนกๆ ฉดอก จากแผลนดเดยวกลายเปนโอโห ” “ แบบสเปรย ”“ ฉดทแผล เวลาแหงกฉด แหงกฉด ทไหนได แผลกลบกวาง ”“ เขาบอกวนหนงฉดหลายๆ หนเลย แผลกบวม แผลมนกใหญขน ขากบวมดวย ” “ ฉดสองวน เนยะ แผลน นแหละเนย ” “ วนหนงฉดตงหลายหน ไมไดนบเลยวากครง ” “ พอมนแหงกฉด ” “ แหงกฉด ” “ ปาเชงมนไมฆาเชอ เรากนกอยแลว มนไมฆาเชอ แลวเชอมนไปนนกระดก มนกซมเขากระดก ” “ สดทายตองเลาะกระดกออก กระดกตายเลาะกระดกออก ” เมองกาญจนนคนเปนพนเลยนะ ” “ ไมตองลงทนขนาดนน เมองกาญจนเนย วนนนผมกเจอคนสงทเปนลกศษยอย นไปหาย ตกเธอไปหาย ” “ ผมพอก ยาพอกมนดดเนอใช ไมไป แหมกเราลองมาโอโฮ” “ กทกอยาง กวายาอะไรด ” “ ยาพอก ยาพอกมนดดเนอ ” “ ใชแลวทมนกงจยนะ พอกนะทมนปวดๆ พอกนะรบรองวาหายปวด แผลเนยยบทนตาเหน มาโรงพยาบาลตองควาน เพราะแผลตดเชอตองควาน แตยานไมตองควานเลย เปดปากแผลกวางๆ แลวพอกสองชวโมงเนยหายปวด หายปวดหมดเลย หายปวดแลวกแผลกหายดวยนะ แผลใสยาผง ผงๆโรยบางๆ สามวนเนยหาย ผมทดลองทดลองแลวเบาหวานเนย แตเบาหวานไมหาย เออไมหาย” “เดกชาวบานมนเปนแผลเนยนะแผลรมปาก รมขอบแผลมนจะแขงแลวกมหนองนะ พอกไปนะสองวนเนยนะเดกเดนปอเลย เดกหาย แตแผลเบาหวานนพอกเทาไหรกไมหาย ลองพอกแลวมนกไดแค ดดพษออกแคนน กอนนผมจะไปท า เปนแผลเนยมนดดน า ” (รายท 3)

89

“ไมไป (ไดไปหาหมอน ามนอกไหม )” “ เดยวเอาน ามนไปลองใชบาง (พดเลน)” (รายท5 ) “ ตานเลยไมไดใสแลว (น ามน )“ ทนกเลยไมกลาไป (หลงจากผวจยพด.... “ ดแผลเปรยบ เทยบกบคราวทแลวเหนไหม ตอนนนเออน ามนเลย โอยตายเมอไรจะเตมละ”)” (ภรรยาผปวยรวมสนทนา “ เขาใหกนแลวกพอกยา ใหทาแลวกพอกยา พอกยาเฉยๆ” (ภรรยาผปวยรวมสนทนา) “ ท วา รานขาวรานแรก แฟนเขาไปรกษามาหาย เขากเลยมาแนะน า พอเขาถาม บอกวาแฟนถกตดนว เขากเลยบอกวา พอออกโรงพยาบาลจะพาไป ” (ภรรยาผปวยรวมสนทนา)“ ทใตกเหมอนกนทวาตน ไมละรอย อยออกรายการสรยทธดวย ” “ ตมกนครบ เขาบอกรกษาทกโรค ผมไปเอามาตม ตอนแรกกด หลงๆผมวาไมหาย ” (รายท 5) 6. ความรสกตอการเปนแผลเบาหวานทเทา 6.1 กลวทกขทรมาน “ ตอนนนเฉยๆ ไมเครยด แตไมนกวาจะตองโดนตด (นวเทา)” (รายท 1) “ เคย ทไปดพระเขานงขอทานอย ผหญงเปนแผลเหวอะหวะ” “ เปน กเขาเขยนปายวาเปนเบาหวาน ” “ คนทบานหมอจะตด หมอใหญจะตด ไมตด ตาย เจอทหลงเหนวา เลยตาย ” “ นากลว ” “ ทใตคนนนๆ เปนครใสรองเทากดเทาตวเอง คนนนเคยตดขาขวา ตดไปแลว รองอยนนนะ รองโอยๆ ตดขาไหม ขาขวายงไมไดใสขาเทยมเลย ”(รายท 5) 6.2 ความล าบากในการด ารงชวต “ ใช ” (เหนดวยกบค าพด “ พอเรามเปนแผลเรารสกวาท าอะไรกไมสะดวก กตองระวง ไมใหถกน า ใชไหมๆ ) “ นกยงกลว เพราะยงท าแผลอย กลวแผลโดนน า ” “ แตหมอยงไมใหถกน า ตองรอใหหายสนทกอน ” (รายท 1) “ มนท าอะไรไดตามปกตไมได ” “ มความรสกวา เราตองมาลางแผลทกวน ” “ เดนกเหมอนปกต แตชวงแผลหายนไมคอยมแรง เพราะขาอกขางหนงมนชา ”(ปกตตอนทมแผลแลวแตยงไมใสรองเทาทท าให เวลาไปไหนจะใสรองเทาคเดม แลวเดนถนดไหม)“ไมถนด มนกด ” “ กอยากบอก เพราะแผลเขาจะไดหาย เพราะเวลาจะไปไหนกล าบาก ” (รายท 3) “ อาบน าใชเกาอ ” “ ตองไปสองคน ” “ กนอะไรกไมได ”(รายท 5)” เขาใจไหม อยาโดนน า” (ภรรยาผปวยรวมสนทนา) “ไมเจบเทาชา ขณะนถาไปเดนเหยยบอะไรนะ เหยยบแกวหรอไปเหยยบอะไร ล าบากนะ ” (ภรรยาผปวยรายท 5 รวมสนทนา) ” ( ดใจใชไหมกอนหนาท แผลจะหายน ชวงทเปนแผลท าอะไรไดบางตามปกตไหม ชวงเปนแผล รสกวาชวตเราใชชวตไดตามปกตไหม หรอวารสกมนใชชวตไมปกตเลย เพราะวาเรามแผลทเทา รสกยงไงกบชวตตอนนทแผลดขน “ แผลหายดกวา ” (รายท 5) 6.3 อปสรรคตอการประกอบอาชพ “ ยกของหนกไมไดเลย ตองอยเฉยๆ ” (รายท 3)

90

“ ผมบอกเลยวาใหเลอกระหวางไตกบหวใจ หวใจตายกตายไปเลย ไตมนนนมน เลยงไข ท ากนพอดกน แลวพอแมเขาจะคดยงไง พอแมผมกไมเอาอะไรอยแลว ไมเอาผมอยแลว หวงพงผมอยางเดยว แมผมกไมเอาพนอง ” (รายท 4) 6.4 จตใจทอแท “ ท า ( ท าแผล) แลวเขากไมคอยหาย ” 6.5 ความรสกการสญเสย “ ตอนนนนเฉยๆ ไมเครยด แตไมนกวาจะตองโดนตด ” (รายท 1) 6.6 อารมณหงดหงด “ หงดหงด เพราะเราตองมาทกวน ( มาลางแผล)” “ ยกของหนกไมไดเลย ตองอยเฉยๆ ” (รายท 3) 7. การปรบเปลยนพฤตกรรม 7.1 การกน “โดยสวนมากจะผก ” “ แฟนชอบผดผกบงใหกน ” “ ไม ผมชอบ (ผกบง )อยดวย ” “ กนฝรง ” “ ผมกนฝรงดกวา ฝรงดบดกวากนพวกสมพวกอะไรพวกผกใบเขยว พวกผกบง” “ ตมจด อยางเดยว ไมไดใสน าปลา” “ แลววนพระกนเจ พวกถว ” “ ชอบกนของหวาน ตอนนไมกนแลวละ ” (รายท 5) 7.2 บหร “ ตอนหลงผมเลกเลย (เหลาบหรมไหมหนมๆ ) ” “ หลงเปนเบาหวาน (เลกเหลาบหร) ” (รายท 5) 7.3 การออกก าลงกาย “ เดน กบโยกเขา ตอน 4 โมง ” “ นอนยกขาแลวท าอยางน ”(รายท 5) 7.4 ภาระครอบครว (ตอนกอนเรามแผล ลกๆกมภาระคอยมารบมาสง ตอนนเขากเลยไปท างานเลย) “ เพราะวาเขาท างานท า เขาถามวาแมไปไดไหม เราบอกได ” (ชวยเหลอตวเองไดแลวน) “ได ” (รายท 2) 8. อาการของการเปนแผลทเทา “ ขางซายสะดด สะดดดนขาเปด ” “ ไมพรอมเปนทหลง ขาขวาเปนกอน ” (รายท 1) “ อยๆ เปนแผลใตตนอยนดเดยว อยๆ เกดเอาจรง ด าขนมาเลยไขขน ไมตดกไมได ” “ ขางนกไมไดเปนอะไรเลย มนตอนนนท าอใหลกชายเราเปนชางไง ทนยกไม ไมมนหลดมอกระแทกตนหนอย กไมแรงเทาไหร เลยเก ” “ เนยโดนตรงน แลวมนกปวดบวมเละไปหมดเลย เลนเรมๆนวกอน” (รายท 2)

91

“ ไมสะดด มนเปนขนมาเอง แลวเรากเดนเนยเหยยบ มนเหยยบตรงน เนอตรงทเกด แผลมนกช า ช า แลวไมยอมหาย ” (รายท 3) “ มนระเบดเอง ” “ ไมม (สงทมต า) กนยาน าเขาไป กนยาไอทยาอะไร กรดอาโรมานา ตอนกอนระยะแรกเลย ผมกนมนถงท (ปะทออก) มนพออกเลย ” “ อยโรงพยาบาลมหาราช 15 วน” “ มนกม (กรดแผลมหนองไหม ) “ ครบ หมอใหกลบบานส ” “ไมเคย (ไมเคยมแผลครงแรก)” (แลวหนอนขนตอนไหน ) “ กมาลางแผล ชวงยายจากโรงพยาบาลใต แลวมาลางด าเนนฯ พอศลยกรรมกลบไปแลวก ” (ภรรยา เสรม )“ ทบานเลย ” (รายท 5) “ เดยว ทใตกอน ” (ภรรยารายท 5 เสรม ) “ เจอทใตกอน แลวกมาๆ ลางแผล วนนนไมไดมาลางไง วนนนไมไดมาลาง กมาทด าเนนฯ เนย กมาลางแผล ทวามาเนย มาหองเนย ” “ มาทนกอน แลวทนทางนสงไปศลยกรรมไงไปเปดออก พอเขาไป ไปผาตดอยไงเนย แลวกท าแผลนากลว หมอบอก หนอนตวอวนเลยละ ” (ภรรยารายท 5 เสรม ) ( ท าไม ทเปนหนอนเพราะวา เราใสถงพลาสตกหมไวหรอ แลว แมลงวนไปตอมเหรอ)“ หนกๆ มนหลด แผลเอาไมอย ” “ บางทไอนน (ผาพนแผล) มนหลด ” “ แลวทนเขากไมไดด ” “ ไมไดไป (ท าแผลทโรงพยาบาล ) ” (อยางนนนะส วาท าไมมนจงมหนอนเนย ) “ วาจะเอามาใหทนไล (ผ ปวยมอารมณขน) ” (รายท5) “ เขาไมมเลย ไมมเลย ไมไดแตงแผล เขากแคลางๆ แลวปดเฉยๆ ขนาดแผลทวาเปนรนะ เปนรอะนะ เปน หนงหมนะ เขากแคลางๆ เทานนเอง ถงไดไมหาย เขาแคลางๆ รอบนอก แตขางในไมถง ” “ เขาไมไดบอก แลวเขากใสถงพลาสตก พอทนเวลาเดนเจอลกรงกอนหนกอนดนใหญ กเลยเปนของกระทบเขา ” (ภรรยารายท 5 เสรม )

9. ระยะเวลาทเปนแผล “ เรมมแผล 5 เดอน ” (รายท 1) “ เปนแผลขาเรอรงเพงมาเปนสองสามป ” (รายท 2) “ และเปนแผลนนานสกสบกวาป เปนแผลนนะทแรกมนไมเปนและสบกวาปนเปน เปนแลวกรกษาหาหมอ.......(คลนก) ลางแผล ” “ ตอนหลงนมาโรงพยาบาล ” “ มาตรวจไง ” “ โรงพยาบาลมาลางแผลน ทกคนเลยรจกหมดทกคนเลย ” “ ขางน (ขางซาย) เนยขางน ” “ เนยเหรอ เนยทเปนขางนครงแรกเลย 20 ป ” “ กเปนตลอด ( เปนแผล) หมอจะตดขา มาท าแผลทกวน เกาเดอนกวาหาย ถงจะหาย หายไปทแลวหายใหม เกาเดอนกวาหาย หาย แลวกมาเปนอก ” (รายท 3) “ ทมนหายมานกเปนปแลว กอนทเปนอย ชวงนนปกวาแลวครบ ” “ ครบ ทวาเปน ใสเฝอกมง แลวกพอเอาเฝอกออกมนกเปนอก พอใสๆเฝอกมนกหาย หนงกไมรมนเปนหนงอะไรแลว พอมนโดนอะไรหนอยมนกพอง ”(รายท 4) “ ปใหมยงอยครบ ( ยงอยภาคใต) หกเจดเดอนแลว ” (ผ วจยถาม... “ ตงแตขนใตมาไมเคยมแผลใหญขนาดนเลย ”) “ ออ” รายท 5)

92

10. ประสบการณการรกษา “ เดนเยอะ ป 49 นพตมเขาเลยพาไป (โรงพยาบาลพระประแดง)” “ อา พาไปพระประแดง ใสเฝอกครงแรก ทแรกกเอายางอะไรไมรปะกอน รองโฟม มวนโร 1 หลอด มนเจบ มน เนอไมเปน พนเดยวกน มนต า มนสง ” “ ใช ” (ยอมรบค าอธบายของผวจย “ วธการคอใสเฝอกใสเฝอกเปดชองท าแผลไว แผลกแหง ”) “ พอถอดเฝอก แผลเหลอหวไมขด แตแผลใหญพอใสเฝอกแลวหายเหลอหวไมขด เทากานไมขดนดเดยว แลวกหาย พอดเอกซเดนซอะไรกนไมร 3 เดอนไมไดขดเลย มอะไรกนไมร ” “ ไมวางขด ก 3 เดอนเปนอก ” “ มนเกดแหงใหม ” “ ไมซ าทเดม มนพเอง แลวกใสโนนใสนโอย ไมลงอะ ขนาดแตงเรอย ” “ไมไดสงไปเลย(โรงพยาบาลพระประแดง )ไปโนนสองหน ”“ หนสองนกไปเอารองเทาอกแหละ ” “ ตด( หนแรกไปตดรองเทา) ตดแลวกเอามา เอามาทงสองขาง ไมใชครงเดยวไดเลย ตดแควนเดยวไดเลย ” “ เราเฉกใสเฝอกขางเดยว แลวอกขางกใสรองเทา ” “ เขาใหมาคหนง อกคกใสถงกลบมา พอแผลหายเราใสรองเทา พอเดนอกมนกเตะอก เพราะอะไรไหม เพราะมนเปนพนเดยวกน มนไมไดเจาะรดวยแบบเรารองเทาอยางนใชไหมร ” “ คละ 350 เฮย คหนงตอนนนตดยงไมเสยตงค ” “ ทนนคตงพนสองแนะ ” “ จากทนไปไมเสย แตหนหลงนจะเสยเหมอนกน คณ.....ไปคยไงไมร กไดมาฟรอก ครงแรกไดมา สองคๆ ไวเดนบนบานคหนง แลวกไวออกนอกบานคหนง ” “ กเปนตลอด หมอจะตดขา มาท าแผลทกวน เกาเดอนกวาหาย ถงจะหาย หายไปทแลวหายใหม เกา เดอนกวาหาย หาย แลวกมาเปนอก ” “ แลวตอนหลงกมาเปนอกขาง ” (รายท 3)

“ ถามวาถาบอกตรงๆ นะ มนตางกนครงหนง คอรองเทาทตดจากหมอ (จากโรง พยาบาลพระประแดง) มามนดตรงทวาเดนเหน แตเวลาเปนแผลมน ชวยไมไดเลยมนยงกดทบ ถาไมเปนแผลดทตดจากอาจารย 2500 นะแตถาวาไมเปนแผล มนดมนหนน ถาเปน แผลปปมผาแปะ พอมแปะผาแปะมนจะไปกด พอกดแผลมนกจะช าแผลหายยาก ” “ เยอะแยะ ผมถงบอกวาใสไมไดเรอง จรง (รองเทาของโครงการเบาหวาน รองเทา 350 นะรองเทาทโชวอยในตกระจก) ” “ ท างานไมไดเลยเดนอยางเดยวกจะหลดแลว ยกของหนอยหนกๆ ปลนพลกๆ ” “ ถาวาไมดนะ บอกตรงๆ นะ เปนแผลนดเปนแผลหนอยมนกไมมวนหายหรอกใสรองเทาพวกนนนะ ” ครบ ครบ ทวาเปน ใสเฝอกมง แลวกพอเอาเฝอกออกมนกเปนอก พอใสๆเฝอกมนกหาย หนงกไมรมนเปนหนงอะไรแลว พอมนโดนอะไรหนอยมนกพอง เนยเพงมาไดผกอยกบรองเทานแหละ แตรองเทาหมอ (โรง พยาบาลพระประแดง) นะ ไมใชวาของเขาไมดนะ ของเขากด “ การใสไปมา ใสมนกด เวลาขนบานขนอะไรตองถอด ไปเขาวดเขาวาก ” “ ตองยดไมยดกไมไดอกโครงเครง มนกดครบ มนดกนคนละอยาง แตอยางนมนสะดวกหาซองาย ไมตองไปถงกรงเทพ ไมตองไปเขาคว ไมตองไปเสยเงนเสยทอง คารองเทาสามพนหา คารถคากนอกละ หาพนไดทไหน ” (รายท 4) 11. การหายของแผลหลงจากใชนวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผล

93

“ กหายเรว ” “ ไมถงเดอน 2 อาทตยกหายแลว (ขางซาย) ” (หลงจากใสรองเทาดแลว กตงแตกมภาถงมถนา ประมาณ 4 เดอน(ขางขวาทหมอผาตด)ทหายสนทนะ)“ อม (ผปวยเหนดวยกบค าพด )” (รายท 1) “ นยงไมถงเดอนเลยนะ 3 อาทตยเอง (กหายแลว)” (เพอนผปวยรวมสนทนากบรายท 2) (แผลหายแลว ดใจไหม )“ ดใจครบ ” (รายท 3) “ อนแรกเลยไอทวาเนย นวเนย นวเนยเดนเลยแหละ( แผลหาย)” “ ทวาหนงมนพอออก นนแหละทวา โอโฮไมนาเชอ ” (ผ วจย “ นะ หายเลย ”) “ นถาส าเรจนโรงพยาบาลจะปมเอง(ท ารองเทา) หรอยงไมร ” (รายท 4) “ (เปนแผลอยทงหมดกเดอนนะ กลมใจไหม จะเปนไทแลว รวมแลวไดครงปไหม “ ได ” ( รายท 5) 12. ขอมลจากการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 12.1 ความรสกทไดใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา “มนกด สวมได คราวกอนมนอมๆ ใสไมไดไง ” (ตอนเจาะรใหมๆ อนามยเหนรองเทาเจาะรเขางงไหม)” หมอ (พยาบาลสถานอนามย) เขาถามวา ท าไมผารองเทา บอกวาแผลเบาหวานมนตองผา ไมผากใสไมได ” “ เขา (พยาบาลสถานอนามย) ถามวา แลวใหเจาะอยางนท าไม บอกวา มไอชองระบาย แผลหายเรว ” ผ วจยอธบายเสรม “ ออหรอ แผลไมไดย ากบพนมนอะ มนถงหายเรว เรากบอกหลกการอยางนกได เวลาใครมแผลเบาหวาน ” (รายท 1) “ ใสคนดเลย กสลบเรอย บางทกคเลกใสอนทมร” “ ออ กเดนกดใสอยางนนนะเนอจะปด จะปดรดเหมอนกน แตทนมนผามาหนยทรออกมาเจบ ” (ผ วจยอธบาย“ ถาวนไหนเดน เยอะน าหนกมนลงขาเยอะ มนจะบวม กจะเลดออกมา(หมายถงเนอทเทาบวมยนออกมา) ถาวนไหนไมเดนเยอะมนกจะชวยไดนะ ” “ ออ ชวยได ” (รายท 2) (แผลหายแลวดใจไหม )“ ดใจครบ ” (รายท3) “ อนแรกเลยไอทวาเนย นวเนย นวเนยเดนเลยแหละ”“ ทวาหนงมนพองออก นนแหละทวา โอโฮไมนาเชอ ” “ โรงพยาบาลทางโรงพยาบาลใหญจะปม (ท ารองเทา) เองไหม ”(รายท 4) (นเขาเซยนรองเทา เขาซอมากคนะ) “เยอะ”( เยอะน เขาซอสะสมจรงๆนะ เขาชอบเอาแบบแปลกมาใหตดเยอะๆ สสวยๆ ทงนนนะเขา ถายเอาไวหลายคเหมอนกน) (รายท4) “มนเดนเหนไดดขน ไมแขงไมอะไร เพราะสวนมากผมจะเดนลากขา” (ทลากขาเพราะเราเปนแผลเหรอ เราไมอยากใหไปโดนแผลใชไหมคะ)“ ครบ ” (เราไมอยากใหมนโดนแผลใชไหมคะ)“ ครบ ” (นนรสกวาเดนไดดขน) “ ครบ ” (ขาไมตองลาก) “ ครบ ” (พอใสรองเทานแลวเปนยงไง)“ ดขนครบ” (ทวาดขนคอ มนไมตองเดนขาลาก) “ แผลไมแขง ” (มนไมแขงคอ

94

สามารถเดนเหยยบไดตามการเดนปกตของเราเหรอคะ) “ ครบ” “ มนแผลไมถกกดทบ” (หมาย ความวาแผลมนไมถกกด เพราะเราใสรองเทา) “มนเจาะ” (แผลดขนไหมคะ) “ ดขน” (รายท 5) 12.2 รองเทาดดแปลงมขอดขอเสยและความเหมาะสมทจะน ามาใชในสวนสงเสรมการหายของบาดแผล “ สบาย มนหลวม ” “ นม ” (เดนแลวเจบแผลไหม) “ไมเจบ ” (แลวก เดนแลวมนหลดไหม)“ ไมหลด ” (เปรยบเทยบมนนาจะดกวาเดมไหม ยงง สนบสนนคนไขทมแผลคลายๆ เราสนบสนนแนะน าใหเขาใส รองเทาเหมอนเราไดไหม) “ ได ” (ใสถงมา ไมมรองเทาทใสไดจงใชถงพลาสตกใสเทาเดนมา) พอมาเจอยงง เราตดใหกวางขน แลวเราใสไดใชไหม มนมประโยชนเยอะนะ กอยางนถา สมมตเราเจอเพอนๆ ทเปนเบาหวานเงย จะแนะน าใหมาไหม แนะน าใหมาใสรองเทาเหมอนเราไหม )“ ได ” “ แตไมเคยมนะ คนแถวบานไมคอยม ” (ขอดของมน) “ใสสบาย” “ หวโต มน มรระบายอากาศ ” (สวนใหญขายตามตลาดนด นคนเทาไหร )“ รอยหนง” (ราคาพอซอไดไหม)“ ได ” “ ประหยด ”(ประหยดแลวแผลหายเปลา )“ ออ ” “ หาย ไมเสยดายหรอก รองเทาคละรอย จะมาตดแลวใสขาได ไมเสยดาย ” “ รองเทาคนมนสามารถหมนวไดไหม เตะโนนเตะนใชไหมตอนมแผลอย)“ ได ” (เพราะเดมหหนบจะโดนสมผสโดยตรง ใชไหม แตนหวมนโตมนใหญมนคมเทา) “ คะ” (รายท 1) “ ฉนมเกอบ 10 คทงนนจา ลองหมดทกอยางไมไดเรอง เนยตองมาตามหมอเนยใสรองเทานม พยาบาลเขาตดสงไปราชบร ตดรองเทาแขงโอโฮเดนไมไดเลยหนก ” (พอหาซอไดนะรองเทา ไมยาก ตามตลาดนดกได เมอกเราซอกนมาคนเทาไหรนะ)“ รอย หนง ” (เพอนผปวยเสรม “ อยางน 90 บาท อกอยาง 160 บาทคแรก 160 ทเราเจาะร นนะ คละ 160 เบากวาอยางนนะ อยางนหนกกวา แลวอกอยางเบากวา ”) “ นกวาเบาแลว ” (รายท 2) “ แลวกมาเจาะรตรงแผล เหยยบกจะไมโดนแผล แผลไมกดทบ แผลกดขน ดขน จนทกวนนหาย ” “ รองเทานนมนเจาะรไมได อนนมนเปนยางสามารถเจาะรได คหนงกถกแครอยเดยว พอเรมสกแลวกเปลยนใหม หรอซอส ารองสองคสามค ผมใชมาหาหกคแลว ” “ รองเทากซอททองตลาด ตลาดนดครบ” (แลวใชไดผลเลยนะ)“ ครบผม ”(รเลยวามนตางกน เราบอกไดเลยใชไหมคะ) “ ไดครบ ” (ปกตตอนทมแผลแลวแตยงไมใสรองเทาทท าให เวลาไปไหนจะใสรองเทาคเดม แลวเดนถนดไหม) “ไมถนด มนกด เพราะรองเทามนมพนรอง ถาเจาะพนรองได ถาเปนแผลตรงไหนกเจาะตรงนน คละรอยเดยวเอง ถาเหยยบหนหนกไมทมแผล เพราะมนมอกชน เวลาเดนมนกไมเปยกน า ”(คอมนเปนตวกนใหได แลวกนมดวย) “ ครบ” “ใชครบ ไมกดทบ มนดทวาแผลไมกดทบ ” “ รองเทามนนม ไมแขง ถาแขงและไมเจาะเวลาเดนถาเปนพนเดยวกนแผลจะดาน แผลเดมทมนหายแลว มนอาจจะเปนหอเลอด เพราะมนกดทบมากๆ ตองมาขดบอยๆ ถาไมมาขดสก 2 เดอนมนจะหอเลอด เปนแผลแลวหายยาก “ มนนม นม ไมแขงเกนไป เจาะรงาย ถารองเทาอยางอนจะ

95

แขงหนา เจาะรล าบาก และไมมหมสน ดวย สวนมากจะเปนแบบสวม แบบนดดกวาเยอะเลย ” “ ถาไมมทหมสนเวลาเดน เดนหนบแลวขาจะเกรงๆ ” “ ขอดคนทเทาชาเปนแผลใสแลวมนมยางทหมสน มนจะไมหลด เพราะสวนมากคนทเปนเบาหวานใสแลวรองเทาจะหลด หลดทกคน และหลดแบบไมรตว ดมากคอใสแลวไมหลด เพราะมหมสน” “ ใชครบ ไมกดทบ มนดทวาแผลไมกดทบ” (พอใสรองเทาคทเจาะรไวแลว มนดมากเลย นอกเหนอจากทวามนไมกดทบแผล มนนมดวย ท าใหไมมแรงเสยดสใชไหม ทพดนหมายถงแรงเสยดสทท าใหเกดหอเลอด)“ ครบผม ใสมาเปนป ตลอดเลย ” (แสดงวาคณคดวารองเทานชวยใหแผลหายได ฟนธงเลยใชไหม)” ครบชวย ชวยไดเยอะเลย” (เพราะนนในประสบการณของเรา ตอนทใสรองเทานแลวเรารสกวา)” (พอขาเกรงแลวมนท าใหเกดอะไร) “ เราจะเดนไมถนด ไมปลอยตว มนจะเกรงเพราะกลววารองเทามนจะหลด ” (แต ตอนนไมตองเกรง) “ กไมตองเกรง เดนแบบสบายๆ เลย วาไมหลดแน ” (รายท 3) “ ถามวาถาบอกตรงๆ นะมนตางกนครงหนง คอรองเทาทตดจากหมอ (จากโรงพยาบาลพระประแดง) มามนดตรงทวาเดนเหน แตเวลา เปนแผลมน ชวยไมไดเลยมนยงกดทบ ถาไมเปนแผลด ทตดจากอาจารย 2500 นะแตถาวาไมเปนแผล มนดมนหนน ถาเปน แผลปปมผาแปะ พอมแปะผาแปะมนจะไปกด พอกดแผลมนกจะช าแผลหาย ยาก ” “ ถาเทยบกบรองเทาทเราเจาะรใหนะ” “ สบายกวา ระวงน าอยางเดยว แตถามพนรองปดนะ ไมตองระวงใชไหม” (รองเทาทอยในตกระจก ไอรองเทา 350 นะ) “ ท างานไมไดเลย เดนอยางเดยวกจะหลดแลว ”“ ยกของหนอยหนกๆ ปลนพลกๆ ตอนเดยวนมนม โฆษณานะไมไดวาเขาขางนะ แตมนแฮบปอะ ” (ประโยชนของมนเนยทคณเหนชดๆเลยอะไรนะ นมใชไหม)“ นมสะดวกถอดใสงายมาไหนไปไหนไมตองคอยผกหรองเทา”(ความทหวมนโตกนกระแทกไดไหม)“ กโอเคนะครบ เราจะไปเตะอะไรซะแรง ” “ เหนแตวาผมเหนยงบาซอ รองเทาผาใบผมไมไดใสเลยนะเดยวน ถาผมไมขบมอรเตอรไซดผมไมใส เลย ผมจะใสอยางนตลอดเพราะวายงไงหระ ถอดเขาถอดออกอะไรกดกวา แถมลงมาดวยเลข (ราคา)” (กบการทเจาะร วนนนบอกแลวนะหลก การ ทวาไมใหไปกดใชไหม)“ใชครบ ดตรงส าหรบทคนเทาอย รป (ผ ปวยเทาปกต อยครบทกนว) จะดกวาผมเยอะเทาทอย รป เทาครบ ตนครบอะพดงายๆ ” “ จะดมาก รจะตรงเปะ แตผมเดนจะบดไปบดมา ” (สรปแลวมประโยชนใชไหม)“ ม เนยผมถงบอกวาถาเปลยนรองเทาใหมหมด ” “ ถาวาไมดนะ บอกตรงๆ นะ เปนแผลนดเปนแผลหนอยมนกไมมวนหายหรอกใสรองเทาพวกนนนะและอกอยาง พอเราลางทกวนแผลกเปอยไปๆ เนอมนกตายไปๆ เนอทเกดขนใหมมนกตายไป เหมอน กบแผลผมเปนจนโอโหเมอกอนทวายงไมรจกกน ผมเขาออกอนามยจนอนามยบอกมาโรงพยาบาลเหอะ” “ แตอนนสะดวกกวา มนหลวมนะ ถอดใสงาย ไมตองผกเชอกผาใบ ” “ ตองยด ไมยดกไมไดอกโครงเครง มนกดครบ มนดกนคนละอยาง แตอยางนมนสะดวกหาซองาย ” “ ไมตองไปถงกรงเทพ ไมตองไปเขาคว ไมตองไปเสยเงนเสยทอง คารองเทาสามพนหา คารถคากนอกละ หาพนไดทไหน ” (รายท 4)

96

“มนแขง คเดม และเปนแผลกดทบดวย ” (พอแขงปบ พอใสเขาไปจะเปนแผลกดทบดวย ใสคนมนนมกวานมกวา ” (แลวคดวานเราจะ สรปเลยมยวาเราคดวา แผลเราหายดขนเปนเพราะอะไร)“ เพราะการเจาะรองเทา ”(กไมปวด เพราะฉะนนสรปแลวคดวารองเทาคนชวยเราไหม) “ ชวย ” (แลวคดวานเราจะสรป เลยมยวาเราคดวา แผลเราหายดขนเปนเพราะอะไร)“ เพราะการเจาะรองเทา ” (ขอดของรองเทาคน อกครงซทคณ...บอก ขอดของรองเทาคนมอะไรบาง)“ หนง ไมเกดแผลกดทบ มนท าใหเราเดนดขน เดนสะดวก ขาไมลาก มนไมแขงมนนม ” (สอง แผลไมถกกด แลวปวดแผลไหมคะ) “ไมปวด ” (รายท 5) 12.3 การสนบสนนใหใชรองเทาดดแปลงในการสงเสรมการหายของแผลทเทาใน

ผปวยเบาหวาน

(กถาสมมตวาพยาบาลๆ จะท าเนยเกยวกบรองเทาคนไขแผลเบาหวานเนย นาจะสนบสนนใหท าไหม เอาไปใชกบคนอน สนบสนนไหม)“สนบสนน” (เนยรองเทาอยางนคอ 350 แลวยงไงมนถอดยากไหม มสายรดขางหลงใชไหมถอดยาก หวมนโตใสไดเลยไหม มสายรดเหมอนกนไหม แลวกมคลมนวเทาเหมอนกนใชไหม อนนปลายเปดไมคลมดวยไชไหม เนยประโยชน สรปแลวเราก นาจะน าไปใชกบคนไขรายอนใชไหมนะ) “ คะ” (รายท 1) (ฟนธงวามนใชไดด) “ ใชไดเลย ” (ถาคดวามนใชไดด ถาใหเจอคนไขทเปนคลายๆกบคณ อยากจะบอกคนไขคนนนให ใชเหมอนเราไหม)“ กอยากบอก เพราะแผลเขาจะไดหาย เพราะเวลาจะไปไหนกล าบาก ” (งนแสดงวา คดวาถาเจอคนทเปนแบบน กอยากจะแนะน า) “ ครบ ” (แลวถาพยาบาลอยากจะท าใหเปนเรองเปนราวแลวชวยเหลอคนไขทมปญหาเดยวกนนจะดไหมคะ) “ ดครบ ดมาก ” (สนบสนนนะคะ)“ ครบ” (ถาเกดเขาขอใหมาพดกบคนไข จะมาพดใหฟงไหม) “ พดครบ เพราะอยากใหเขาหายเหมอนกน เจอคนทเปนผมกบอกใหเขามาขดนะ และใหไปซอ รองเทามาตามตลาดนดกมขาย ” (รายท 3) “ นถาส าเรจนโรงพยาบาลจะปมเองหรอยงไมร ”“ ทางโรงพยาบาลใหญจะปมเองไหม (รองเทา )” (คณ...เหนวาดไหม ควรสนบสนนไหม สนบสนนไปใชกบคนไขอนไหม)“ ถาวาไมดนะ บอกตรงๆ นะ เปนแผลนดเปนแผลหนอยมนกไมมวนหายหรอกใสรองเทาพวกนนนะ (รองเทาโครงการเบาหวานทคละ 350 บาท ) และอกอยาง พอเราลางทกวนแผลกเปอยไปๆ เนอมนกตายไปๆ เนอทเกดขนใหมมนกตายไป เหมอนกบแผลผมเปนจนโอโหเมอกอนทวายงไมรจกกน ผมเขาออกอนามยจนอนามยบอกมาโรงพยาบาลเหอะ” (รายท 4) “ดครบ (รองเทา)” (คดวา ถาสมมตวามปญหา อนนจะใสตอเนองไปเรอยๆ ไหม)“ กใส ครบ ” (รายท 5) (คดวาถาสมมตวาคณ...เขาจะเอารองเทาคนไปชวยคนไขเบาหวานทมแผลทเทาน คดวาจะดไหม) “ ดครบ ”(คดวาจะสนบสนนไหม) “ สนบสนน” “ บอกตอ บอกวาแผลหาย

97

แลว” (แสดงวาแผลหาย เอาละ เพราะฉะนนคณคดวา ถาคณ....จะตองแนะน ารองเทาใหกบคนไขลกษณะเดยวกนทมแผลทเทาทคดวาดจะสนบสนน เอาละคะ”(รายท 5) สรป จากการใหขอมลของผทใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาพบวาคณลกษณะทดของรองเทาดดแปลงทใชคอ นมนมไมแขง มนหลวมใสสบาย สะดวกถอดใสงายไมตองผกเชอก หวมนโตคมเทากนกระแทกได สะดวกหาซองาย ไมตองเสยเวลาเดนทางไปถงกรงเทพ (เพอตดรองเทา) สามารถเจาะรรองเทางาย (เจาะรตรงแผล )ท าใหไมเกดแผลกดทบหรอแผลไมถกกด เหยยบกจะไมโดนแผล เดนไมปวดและไมเจบแผล ท าใหเดนดขนขาไมลาก แผลไมกดทบ แผลหายเรวดขน ไมมแรงเสยดสทท าใหเกดหอเลอด,เทาชาเปนแผลใสแลวมทหมสน จะไมหลด เดนแลวไมตองเกรงไมตองกงวลวารองเทาจะหลด เดนถนด เดนแบบสบายๆ มรระบายอากาศประหยด (ราคา 90 - 160 บาท) ผทเทาโตจากบาดแผลไมมรองเทาทใสไดสามารถตดผารองเทาใหกวางขน แลวใสไดเบา

98

ระยะท 2 สวนท 3 การศกษาผลการใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขนจากลกษณะการหายของแผล และการประเมนความพงพอใจตอการใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขน ตารางท 2 ลกษณะของผใหขอมลจากการตดตามผลลพธการใชนวตกรรมรองเทา

ราย ท

เพศ อาย (ป)

การวนจฉย

สถาน ภาพ

การ ศกษา

อาชพ สทธการรกษา

ครงทมา รบบรการ

ระยะ เวลา มแผล

จ านวน (แหง)

ต าแหนงแผล

1 2 3 4 5

หญง หญง ชาย หญง ชาย

60

43

60

57

65

-DM -HT -CKD -Brain Atrophy -IHD -DM -HT -CKD -DM -DM

-DM -CKD

ค

ค

หยา

ค

ค

ป.4

ป.4

ป.4 ป.4

ป.4

ไมไดท างาน

คาขาย

รบจาง

งานบาน

รบจาง

สงอาย

บตรทอง

บตรทอง บตรทอง

สงอาย

>2ครง

>2ครง

>2ครง

>2ครง

>2ครง

1สปดาห

2ป

20ป

3ป

1

สปดาห

2

1

2

1

1

-ฝาเทา ซาย และ ขวา -ฝาเทา ซาย -สนเทา ซาย -หวแม เทา ขวา -ฝาเทา ซาย -หวแม เทา ขวา -สนเทา ซาย

รายละเอยดสวนบคคลของผใหขอมลแตละราย รายท 1 หญงไทยค อาย 60 ประดบการศกษา ประถมศกษาชนปท 4 ไมไดท างานอะไร ชวยเหลอตวเองไดพอควร มคนดแล (ประวตเปนเบาหวานประมาณ 7 ป ความดนโลหตสงประมาณ 5 ป โรคไต โรคสมองฝอ โรคหวใจ ตาขางซายมองไมเหนมา 4 ป) รบการรกษามาตลอด ไมเคยขาดยา ครอบครวประกอบอาชพคาขายสงแกสและมปมน ามน เปนเบาหวานใชฉดอนซลน 4 ยนตทก

99

เชา คมระดบน าตาลไมคอยไดเนองจากสมองฝอหลงลมและหยบอาหารรบประทานไปเรอยแลวแตความอยาก เคยไดรบบาดเจบมแผลทเทาจากการเหยยบทอไอเสยนอนรกษาทโรงพยาบาล ประมาณ 2 เดอน ลางแผลตอทบานอกครงเดอนแผลจงหาย ครงนผปวยไดรบบาดเจบมแผลทเทาจากการทผปวยไปเดนทพนปนรอนๆตอนกลางวนโดยทผปวยไมรสกรอน มาพบบาดแผลหนงพองขนาดใหญทง 2 ฝาเทาน าเหลองชมในวนรงขน ญาตจงน าสงโรงพยาบาล ผวจยไดมาใหการดแลหลงจาก 1 สปดาหผานไป ไดใชนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา (ลดแรงกดทบแผล เจาะรรองเทาทออกแบบให)โดยใหใสทกครงทเดนในตก ผปวยนอนรกษาทโรงพยาบาลประมาณ 1 เดอน แผลแคบมากขน กลบบานนดท าแผลตอประมาณ 3 สปดาหแผลกหาย(ดงรปภาพท 35)

ครงแรก (ความยาวแผลฝาเทาขวา) ครงแรก (ความกวางแผลฝาเทาขวา)

นวตกรรมรองเทา

100

ครงแรก (ความยาวแผลฝาเทาซาย) ครงแรก (ความกวางแผลฝาเทาซาย)

สปดาหท 1 ฝาเทาขวา ฝาเทาซาย

สปดาหท 3

101

แสดงการปรบขนาดรรองเทาเลกตามแผลทหาย

สปดาหท 4 สปดาหท 5 (หายสนท)

รปภาพท 38 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 5 สปดาหของผปวยรายท 1

ตารางท 3 ตารางสรปการหายของแผลของผปวยรายท

ระยะเวลา แผลฝาเทาซาย แผลฝาเทาซาย แผลฝาเทาขวา แผลฝาเทาขวา ความกวาง (เซนตเมตร)

ความยาว(เซนตเมตร)

ความกวาง(เซนตเมตร)

ความยาว(เซนตเมตร)

ครงแรก 7 4 9 6.5 1สปดาห 5 3.5 6 5 2สปดาห 5 3 6 5 3สปดาห 4 0.5 2 4.5 4สปดาห แหง แหง 1 4 5สปดาห หายสนท หายสนท หายสนท หายสนท

102

จากการสอบถามผปวยและญาตบอกวาครงกอนทเปนแผลทอไอเสยแผลเลกกวาน ตองใชเวลารกษานานกวานประมาณ 2 เดอนครง เมอเทยบกบครงนเปนขนาดใหญมากกวาและเปนทง 2 เทาแตใชเวลารกษานอยกวาครงนประมาณ 1 เดอนครง และผปวยสามารถลงเดนไดโดยไมเจบ รายท 2 หญงไทยค อาย 43 ปชวยเหลอตวเองไดระดบการศกษา ประถมศกษาชนปท 4 อาชพคาขาย (ประวตเปนเบาหวานประมาณ 12 ป ความดนโลหตสงประมาณ 12 ป โรคไต 2 ป)รกษาตลอดไมเคยขาดยาเปนเบาหวานใชฉดอนซลน 30 ยนตเชาและ 20 ยนตเยนคมระดบน าตาลไมคอยไดเนองจากปญหาครอบครวมอะไรรบประทานไดกไมเลอก ผปวยเปนแผลทฝาเทาเรอรงมา 2 ปท าแผลเองบางไปสถานอนามยบางไมหาย ผวจยไดมาใหการดแลเมอผปวยมานอนในหอผปวย ดวยโรคไตเหนอยน าเกน พบแผลทฝาเทารวมดวย ไดใชนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา (ลดแรงกดทบแผล เจาะรรองเทาทออกแบบให) ผปวยปฏบตตามค าแนะน า หลงจากกลบบานมาท าแผลและขดหนงแขงรอบแผลทกสปดาหแผลแคบลงเรอยๆ(ดงรปภาพท 36) แมแตไมสะดวกในการมาขดแผลตามนดของคลนกเทาเบาหวานแตผปวยกพยายามมา 1ครงตอสปดาห

ครงแรก (แผลสนเทาซาย)

สปดาหท 1 สปดาหท 3 สปดาหท 5 สปดาหท 6

103

สปดาหท 8 สปดาหท 10 สปดาหท 12 สปดาหท 14

สปดาหท 15 สปดาหท 17 สปดาหท 18

รปภาพท 39 การหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 18 สปดาหของผปวยรายท 2

จะเหนไดวาครงแรกทพบผปวยมแผลทสนเทาขางซายขนาดกวาง 1.8 ซ.ม. ยาว 0.8 ซ.ม. หลงจากไดใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาพบวาแผลขนาดเลกลงและหายในประมาณ 18 สปดาหทงๆ ทเปนแผลเรอรงมานาน 2 ป

104

ตารางท 4 ตารางสรปการหายของแผลรายท 2

ระยะเวลา แผลสนเทาซาย แผลสนเทาซาย ความกวาง (เซนตเมตร) ความยาว (เซนตเมตร)

ครงแรก 1.80 0.8 1 สปดาห 1.70 0.8 2 สปดาห 1.50 0.7 3 สปดาห 1.10 0.7 4 สปดาห 1.10 0.7 5 สปดาห 1.00 0.70 6 สปดาห 1.00 0.70 7 สปดาห 1.00 0.70 8 สปดาห 1.00 0.60 9 สปดาห 1.00 0.60 10 สปดาห 1.00 0.50 11 สปดาห 0.90 0.50 12 สปดาห 0.80 0.30 13 สปดาห 0.80 0.30 14 สปดาห 0.70 0.20 15 สปดาห 0.50 0.20 16 สปดาห 0.30 0.20 17 สปดาห 0.20 0.20 18 สปดาห 0.10 0.10

รายท 3 ชายไทยค อาย 60 ป ระดบการศกษาประถมศกษาชนปท 4 อาชพรบเหมากอ สราง (ประวตเปนเบาหวานประมาณ 20 ป) เปนเบาหวานใชฉดอนซลน 30 ยนตเชาและ 20 ยนตเยน คมระดบน าตาลในเลอดไดระดบ 120 มลลกรม/เดซลตร เปนแผลทสนเทามา 3 ป จากการทถกเหลกทตดแลวในกอสรางทมต า เปนแผลเรอรงเรอยมา ท าแผลเองบางท าทสถานอนามยบางไมหาย ผวจยไดมาใหการดแลในคลนกเทาเบาหวานไดใชนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาเพอลดแรงกดทบแผล เจาะรรองเทาทออกแบบให ชวงแรกแผลดขนเรอยๆ

105

จนแคบลงเกอบหายแลวผปวยกหายไปประมาณ 3 เดอนโดยบอกวาตดธระเรองรบเหมากอสรางปลกตวมาไมไดกลบมาโรงพยาบาลครงนมอาการเปนมากกวาครงแรก ผปวยตงใจรกษาเปนเรองเปนราวพรอมกบรองเทาคใหมทผวจยดดแปลงให แผลจงคอยๆดขน (ดงรปภาพท 37)

แผลครงแรก สนเทาขางซาย หวแมเทาขางขวา รองเทาคเดม

.

สนเทาขางซาย รองเทาคใหม

106

สปดาหท 4 สนเทาขางซาย หวแมเทาขางขวา

สปดาหท 8 สนเทาขางซาย หวแมเทาขางขวา

สปดาหท 9 สนเทาขางซาย หวแมเทาขางขวา รปภาพท 40 ภาพแสดงการหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 9 สปดาหของผปวยรายท 3

107

ตารางท 5 ตารางสรปการหายของแผลรายท 3

สนเทาเทาซาย สนเทาเทาซาย หวแมเทาขางขวา หวแมเทาขางขวา ระยะเวลา ความกวาง ความยาว ความกวาง ความยาว (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร)

ครงแรก 1.20 1.50 0.50 0.50 1 สปดาห 1.20 1.40 0.50 0.50 2 สปดาห 1.00 1.20 0.50 0.50 3 สปดาห 0.70 1.00 0.40 0.40 4 สปดาห 0.50 1.00 0.40 0.40 5 สปดาห 0.50 1.00 0.40 0.40 6 สปดาห 0.50 1.00 0.40 0.40 7 สปดาห 0.50 0.90 0.40 0.40 8 สปดาห 0.30 0.80 0.30 0.30 9 สปดาห 0.20 0.50 แผลหาย แผลหาย

จะเหนไดวาครงแรกทพบผปวยมแผลทสนเทาขางซายขนาดกวาง 1.2 ซ.ม. ยาว 1.5ซ.ม. หลงจากไดใชนวตกรรมรองเทาเจาะรผปวยแผลขนาดเลกลงสนเทาขางซายขนาดกวาง 0.5 ซ.ม.ยาว ซ.ม.และหวแมเทาขางขวากนแผลตนมากขนขนาดความกวางเหลอ 0.4 ซ.ม. และสปดาหท 8 แผลท สนเทาขางซายขนาดลดลงเหลอกวาง 0.2 ซ.ม. ยาว 0.8 ซ.ม.หวแมเทาขางขวาขนาดลดลงเหลอกวาง 0.4 ซ.ม. ยาว 0.4 ซ.ม.ตนมากขนสปดาหท 9 หวแมเทาขางขวาแผลหาย รายท 4 หญงไทย อาย 57 ป ระดบการศกษา ประถมศกษาชนปท 4 อาชพงานบานและเลยงเดกๆ (ประวตเปนเบาหวานประมาณ 10 ป) เปนเบาหวานใชฉดอนซลน 50 ยนตเชาและ 20 ยนตเยน คมระดบน าตาลในเลอดไดระดบ 140 มลลกรม/เดซลตร เปนแผลทหวแมเทาขางขวาและปลายฝาเทาขวามา 8 เดอนจากการทเดนเตะไมทวางไว ท าแผลเองบางท าทสถานอนามยบางไมหาย ผวจยไดมาพบทหองท าแผลจงแนะน าเรองรองเทาและผปวยปฏบตตามปรบเปลยนรองเทาในขณะนนเลยและแนะน ามาขดเทาตบแตงแผลสปดาหละครง และท าแผลทสถานอนามยตอ ผปวยมาตามนด แผลทหวแมเทาซายหายแลว แผลเทาขวาคอยๆ ตนแคบลง (ดงรปภาพท 38)

108

ครงแรก หวแมเทา เทาขางขวา ฝา เทาขางซาย รองเทาเดมกบรองเทาทแนะน า

แผลหลงตบแตงขดแผล เทาขางขวา นวหวแมเทาขางขวา ฝาเทาขางซาย

รองเทาทดดแปลงเจาะร

12วน

109

26 วน

รปภาพท 41 ภาพแสดงการหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 4 สปดาหของผปวยรายท 4

จะเหนไดวาผปวยรายนหลงจากทไดใชนวตกรรมรองเทาเจาะร 12 วน แผลบรเวณโคนนวเทาขางขวาจาก 1ซ.ม. เรมแหงไมสามารถวดขนาดไดและหวแมเทาขางขวาแผลขนาดเลกลงจาก 0.7 ซ.ม. เหลอ 0.5 ซ.ม.และฝาเทาขางซายทเปนหนองขนาดแผลกวาง 1 ซ.ม. กแหงเรวขน ตารางท 6 ตารางสรปการหายของแผลรายท 4

ระยะเวลา

แผลฝาเทาซาย แผลฝาเทาซาย ฝาเทาขวา ฝาเทาขวา หวแมเทาขวา หวแมเทาขวา ความกวาง ความยาว ความกวาง ความยาว ความกวาง ความยาว (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร) (เซนตเมตร)

ครงแรก 0.50 (หนอง) 1.00 (หนอง)

0.50 1.20 0.70 0.50

1 สปดาห5วน

เรมแหง เรมแหง เรมแหง เรมแหง 0.50 0.50

2 สปดาห หายสนท หายสนท หายสนท หายสนท 0.40 0.40 3 สปดาห 0.20 0.20 4 สปดาห เรมแหง เรมแหง 5 สปดาห หายสนท หายสนท

รายท 5 ชายไทยค อาย 65 ป ระดบการศกษาชนประถมปท 4 อาชพรบจางวงเรอใหนกทองเทยว (ประวตเปนเบาหวานประมาณ 7 ป และโรคไต) ขณะนใชยารบประทาน ไดรบ

110

บาดเจบทสนเทาขางซายจากตะปต าซงขณะกอสรางบาน มารสกเจบ 3วนตอมาและยงไมไดรบการรกษาทใดจนกระทงวนท 5 ขาบวมปวดมากขน จงไปรกษาคลนกไดยามารบประทานอย 4 วนยาหมดไป 1วน จงไดไปคลนกเดม เ รมบวมปวดมากขนและเปนหนอง แพทยแนะน าใหไปโรงพยาบาล ตอมาไปรกษาทโรงพยาบาล ไดรบการกรดระบายหนองทโรงพยาบาล ไดหนอง 3 ซซ หลงจากนนอก 2 วนแพทยนดเจาะน าตาลในเลอด แลวไดเขามาท าแผล ผวจยไดมาใหการดแลเมอผปวยเขามาท าแผลทหองท าแผล ผวจยไดแนะน าใหใสรองเทาเจาะร ณวนนน เพอลดความเจบปวดเพราะผปวยเดนแลวปวดมาก หลงจากไดใชรองเทาผปวยสามารถลงน าหนกเวลาเดนได และรสกพอใจ และไดแนะน ามาตบแตงแผลทคลนกเทาเบาหวานผปวยมความกระตอรอรนและมาตามนดทกครง แผลมการอกเสบนอยลง (ดงรปภาพท 39)

วนแรก สนเทาซายหลงขดหนงแขงรอบแผลแลว

สปดาหท 1

111

สปดาหท 2

สปดาหท 3

สปดาหท 4

รปภาพท 42 ภาพแสดงการหายของแผลจากการใชนวตกรรมรองเทา 4 สปดาหของผปวยรายท 5

112

จะเหนไดวาผปวยรายนหลงจากทไดใชนวตกรรมรองเทาเจาะรแผลขนาดเลกลงจากยาว 1. 3 ซ.ม.กวาง 0.5 ซ.ม.สปดาหท 1 ขนาดแคบลงยาว 1 ซ.ม.กวาง 0.3ซ.ม.ทเลาบวมอกเสบไมพบหนสามารถท างานเดนลงน าหนกไดไมเจบปวด สปดาหท 3 แผลแคบมากขน กนแผลแดงด ตนขน ตารางท 7 ตารางสรปการหายของแผลรายท 5

ระยะเวลา

สนฝาเทาซาย สนฝาเทาซาย ความกวาง (เซนตเมตร) ความยาว(เซนตเมตร)

ครงแรก 0.50 1.30 1 สปดาห 0.30 1.00 2 สปดาห 0.20 0.70 3 สปดาห 0.10 0.50 4 สปดาห หายสนท หายสนท

113

การประเมนความพงพอใจและความรเรองการดแลเทานวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ตารางท 8 ความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

ขอค าถาม S.D การแปลผล 1.รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานสวมใสสะดวก ม ความ มนคงในการยนและเดน

4.80 .447 มากทสด

2.รองเทาดดแปลงทแนะน า ระบายอากาศทเทาไดด 4.80 .447 มากทสด 3. รองเทาดดแปลงทแนะน า ชวยใหแผลของทานหายเรวขน หลงจากใชรองเทา 1 สปดาห

4.80 .447 มากทสด

4. รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานรสกสบายทเทาเพราะม ความนม และยดหยนพอเหมาะ ชวยปองกนแรงกระแทกได

5.00 .000 มากทสด

5. รองเทาดดแปลงทแนะน ามความกระชบสามารถชวยปองกนการ เลอนหลด มขนาดพอดไมคบหรอหลวมเกนไป

4.60 .894 มากทสด

6. รองเทาดดแปลงทแนะน า สามารถดแลท าความสะอาดงาย 4.80 .447 มากทสด 7.รองเทาดดแปลงทแนะน ามราคาไมแพง ชวยประหยดคาใชจาย 4.80 .447 มากทสด 8. รองเทาดดแปลงทแนะน า งายตอการหาซอ 4.80 .447 มากทสด 9.รองเทาดดแปลงปรบตบแตงใหเหมาะสมกบต าแหนงขนาด ของแผลได

5.00 .000 มากทสด

10.ทานสามารถเรยนรวธการใชรองเทาดดแปลงและสามารถ แนะน ารองเทากบผมแผลทานอนได

4.80 .447 มากทสด

รวม 4.84 .357 มากทสด

จากตารางท 8 พบวาความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของ

แผลเบาหวานทเทา อยในระดบมากทสด

114

จากตารางท 9 ขอมลระดบความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผล เบาหวานทเทา 5 ราย

รายการประเมน

ระดบความพงพอใจผปวยรายท

S.D

การ แปลผล

1 2 3 4 5

1. รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานสวมใสสะดวก มความมนคงในการยนและเดน

5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

2. รองเทาดดแปลงทแนะน า ระบายอากาศทเทาไดด 5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

3. รองเทาดดแปลงทแนะน า ชวยใหแผลของทานหาย เรวขนหลงจากใชรองเทา 1 สปดาห

5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

4. รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานรสกสบายทเทา เพราะมความนมและยดหยนพอเหมาะ ชวยปองกน แรงกระแทกได

5 5 5 5 5 5.00 .000 มากทสด

5. รองเทาดดแปลงทแนะน ามความกระชบสามารถชวย ปองกนการเลอนหลด มขนาดพอดไมคบหรอหลวม เกนไป

5 5 3 5 5 4.60 .894 มากทสด

6. รองเทาดดแปลงทแนะน าสามารถดแลท าความ สะอาดงาย

5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

7. รองเทาดดแปลงทแนะน ามราคาไมแพงชวยประหยด คาใชจาย

5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

8. รองเทาดดแปลงทแนะน างายตอการหาซอ 5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

9. รองเทาดดแปลงปรบตบแตงใหเหมาะสมกบต าแหนง ขนาดของแผลได

5 5 5 5 5 5.00 .000 มากทสด

10.ทานสามารถเรยนรวธการใชรองเทาดดแปลงและ สามารถแนะน ารองเทากบผมแผลทานอนได

5 5 4 5 5 4.80 .447 มากทสด

รวม 4.84 .357 มากทสด

บทท 5

สรปผลการวจย อภปรายผลและขอเสนอแนะ

การวจยครงนเปนการวจยและพฒนา (Research and development) มวตถประสงคเพอพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาและศกษาผลลพธของการใชรองเทาทเปนนวตกรรมรองเทานนโดยใชวธการเกบขอมลเชงคณภาพ (Qualitative data) ดวยการสมภาษณเชงลก (In-depth interview) ในผปวยเบาหวานทมแผลทเทาแผนกผปวยนอกโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร เพอศกษาประสบการณยอนหลงของผปวยเบาหวานทไดรบการดแลแผลและไดใชรองเทาทผวจยดดแปลงเพอลดแรงกดทบทแผล โดยเกบขอมลยอนหลงระหวางชวงเดอนธนวาคม พ.ศ. 2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 จากนนวเคราะหผลการวจยจากเนอหาขอมลทรวบรวมได และน าขอมลมาใชในการพฒนาและทดสอบนวตกรรมการออกแบบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา โดยเปนการศกษาน ารอง และการประเมนความพงพอใจของผปวย การวจยเปนแบบกรณศกษา (Case study) จ านวน 5 ราย เกบรวบรวมขอมลตงแตเดอนมถนายน พ.ศ. 2556 ถงเดอน กนยายน พ.ศ. 2556 วเคราะหขอมลโดยวธการวเคราะหเชงเนอหา ผวจยขอเสนอแนะผลการวจยและอภปรายผลตามวตถประสงคแยกเปน 3 สวนคอ สรปผลการวจย สวนท 1 การพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา สวนท 2 ผลลพธของการใชรองเทาทเปนนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา สวนท 3 การประเมนความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

116

ผวจยสรางนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาโดยประยกตขน ตอนการสรางนวตกรรมตามแนวคดของวณา จระแพทย (2552) โดยน าขอมลทไดจากการสมภาษณกลมผปวยเบาหวานระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 ใชเปนแนวคด ประกอบ ขนตอนการสรางนวตกรรมได ดงน สวนท 1 การพฒนานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา

จากการบอกเลาประสบการณตรงของผใหขอมล พบวา 1.การมองเหนปญหาในการปฏบตการพยาบาล คอ ปจจยทสมพนธกบการเกดแผลทเทา

ในผปวยเบาหวาน ผวจยไดน าขอมลจากการสมภาษณกลมผปวยเบาหวานระหวางเดอนธนวาคม พ.ศ.2555 ถงเดอนมนาคม พ.ศ. 2556 ใชเปนแนวทางในการวเคราะหปจจยทสมพนธกบการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานไดแก 1.1 ประวตการเจบปวย พบวาสวนใหญ ระยะเวลาการเปนเบาหวานมานานป จากการสมภาษณพบวาระยะเวลาการเปนเบาหวานมาแลวเฉลยอยในเวลา 2-20 ป และสวนใหญมอาการชาทเทาเกอบทกราย ควบคมน าตาลในเลอดไมได ทงนผปวยทเปนเบาหวานเปนระยะเวลานาน โดยไมควบคมระดบน าตาลท าใหมภาวะแทรกซอนทส าคญประการหนง คอการสญเสยการท าหนาทของประสาทสวนรบความรสก (Sensory neuropathy) กลาวคอมความผดปกตของเสนประสาท และเสนเลอดสวนปลาย ผปวยสญเสยความรสกทปลายมอ ปลายเทา(Loss of protective sensation)ท าใหผปวยมอาการชา ไมรสก ท าใหประสาทสมผสการปองกนการเกดแผลเสยไป ไมสามารถรบรภยนตรายทเกดขนจากสาเหตหลายประการเชนการทมต าจากของแหลมคม ความรอนความเยน ผลจากภาวะดงกลาว ท าใหขณะเดนซงเทาตองรบน าหนก เกดบาดแผล (Pre-ulcerative lesion)ผปวยไมสามารถรบรความรสกเจบได และคงเดนตอไปท าใหเทารบน าหนกตอไปดงนนเมอเปนแผลขนแลวผปวยมกไมหยดใชเทาเนองจากขาดความรสกเจบปวดแผลจงเกดการอกเสบลกลามมากขน ผลคอแผลทเกดขน ไดรบการกระทบกระแทกซ า ๆ แผลจงไมหายและมอาการเจบบรเวณหวกระดกฝาเทา ซงมอาการมากในขณะทมการลงน าหนกทเทา

1.2 การสวมรองเทาทไมเหมาะสม เปนสวนประกอบส าคญในการท าใหเกดแผล จากการสมภาษณพบวาชนดของรองเทาทสวมใสไดแก การใสรองเทาแตะหคบ การใสรองเทาคบเกนไป สวมรองเทาทแขงหรอการเดนเทาเปลา ผปวยเบาหวานมประสาทรบความรสกทเทาเสอม มอาการชา ไมรสก ตลอดจนมความทนตอแรงกดทบทผดปกต เชน ทนแรงบบจากรองเทาทไมเหมาะสมไดนานๆ โดยไมรสกเจบปวด จนเกดการขาดเลอดของเนอเยอบรเวณนนและเกดแผลในทสด เมอมแผลผปวยจงไมรสกเจบและเดนลงน าหนกบรเวณทมแผลได กอใหเกดการบาดเจบมากขน มอาการชาท าใหไมรสกวาสวมรองเทาอยหรอไม และกลวรองเทาหลดจงมแนวโนมสวมรองเทาทรดมากและมขนาดเลกกวาทควร การใสรองเทาทคบเกนไปนานๆ หลายชวโมง โดยผปวยไมรสก

117

เจบปวด ท าใหเกดเนอตายเพราะขาดเลอดไปเลยง (Ischemic necrosis) บรเวณทพบแผลบอยคอ หลง เทาหรอดานขางนวเทาทถกรองเทากดรด 1.3 การขาดความรและความเขาใจของผปวยเกยวกบปญหาทเทาและการดแลเทาทถกตองเพราะการดแลเทาทดจะปองกนโรคแทรกซอนทเกดขนกบเทาได ซงจากการสมภาษณผปวยพบวาผปวยสวนใหญแสวงหาการรกษาหรอมความเชอทผดๆ ในการดแลรกษาแผลทเทา

1.4 ประวตการมแผล หรอถกตดนวเทาหรอขามากอน จากการทบทวนวรรณกรรม ศรอไร ปรมาธกล (2551) พบวา มากกวารอยละ 50 ของผปวยเบาหวานทเคยมแผลทเทามากอน มโอกาสการเกดแผลทต าแหนงเดมภายในระยะเวลา 2-5 ป ซงจากการสมภาษณผปวยพบวามผปวยเคยไดรบการตดนวเทาถง 3 ราย ซงเมอมการตดนวเทา นวทเหลอตองรบน าหนกมากขนโอกาสเกดแผลทนวทเหลอยงเพมขนไปอก โดยแผลบาดเจบอาจเกดโดยไมรตว เพราะไมรสกเจบ จงเกดการบาดเจบซ าๆซงจากการศกษาพบวามผปวยใหขอมลวาแผลมกเปนขนมาเองเพราะเทาชา แผลเปนๆหายๆ เคยใสเฝอกแลว 1 ครง แผลหายแลวกลบมาเปนซ า

1.5 ขาและเทามอาการออนแรง จากการสมภาษณผปวยพบวาผปวยเดนลากขา (1 ราย) เนองจาก เสนประสาทควบคมเสนเอนและกลามเนอเสอม (Motor neuropathy) ท าใหกลามเนอของเทาออนแรงไมสมดลและฝอลบ (Intrinsic muscle atrophy) เกดภาวะเสยสมดลยของกลามเนอเทา (Loss of muscle balancing) ผลทตามมากคอ กลศาสตรชวภาพ (Biomechanics) จดรบน าหนกเปลยนแปลงไป มจดรบน าหนกมากผดปกตในบางจด (High foot pressure) และบาดเจบซ าๆ ทจดเดม (Repeated trauma) หนงฝาเทาหนา (Callus) ซงการมหนงฝาเทาหนาแทนทจะปวด ผปวยไมรสกปวดเพราะเทาชา การบาดเจบจงด าเนนตอไปโดยปราศจากความตระหนกรของผปวย ท าใหเกดแผลไดในเวลาตอมาจนมาถงขนเปนแผลซ าๆ กไมรสกเจบ ผลการรกษาไมหายท าใหเกดแผลเรอรง

1.6 นสยสวนตว เชน การสบบหร จากการสมภาษณผปวย พบผปวยสบบหร 1 ราย มผลท าใหเกดหลอดเลอดอดตนได ถงแมไมใชสาเหตหลกของการเกดแผลทเทาแตเปนสงขดขวางการหายของแผลจากการขาดเลอด ท าใหอาหารและยาเขาไมถงแผล

1.7 กจกรรมทท าหรอการประกอบอาชพ เชน ลกษณะของงาน จากการสมภาษณผปวยพบวาผปวยมอาชพ รบจาง คาขาย งานประจ าทตองเดนในชวตประจ าวนทคอนขางมาก ซงในวงจรการเดนปกตจะมบางจดของฝาเทาทรบน าหนกมากกวาจดอน เชนบรเวณหวกระดก (Metatarsal head) จงเปนจดทเสยงตอการเกดแผล แรงกระท าทรนแรงตอบรเวณทพบแผลไดบอยคอบรเวณฝาเทา ตามปกตเนอเยอทขาดเสนประสาทมาเลยง จะไมเกดแผลเองยกเวนมการกดทบนานๆ รวมดวยและไมมการปรบเปลยนจดกดทบ ซงแผลประเภทน (Neuropathic ulcer) จะเกดในสวนของเทาทรบน าหนก

1.8 ภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน ไดแก เกยวกบสายตาจะมปญหาการมองเหน

118

จากการสมภาษณพบวาผปวยมอาการตามว มองไมเหน 1 ราย เสยงตอการเกดจากอบตเหตไดจากการเตะสะดดหรอการทมต าจากเศษวสดตางๆ การหกลม การเตะกระแทก เกดแผลไดงาย 2. การประเมนสภาพปญหาของผปวย สวนใหญผปวยไมมความรสกทเทาจงไมรสกเจบและไมสามารถรบรวาตนเดนลงน าหนกทแผล ผปวยจงมแผลเรอรงทเทา 3. การขอค าปรกษาจากผเชยวชาญทางคลนกแผลเทาเบาหวานเพอน ามาเปนแนวคดในการสรางนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 4. การก าหนดประเดนหรอหวขอทตองการพฒนานวตกรรม ผวจยวเคราะหและสงเคราะหเพอปรบเปลยนรองเทาทสามารถลดแรงกดทบทเทา และผปวยตองสามารถเดนเองไดตามปกต เพราะรองเทาทดเปนสวนส าคญในการปองกนการลกลามของแผลจนตองถกตดขาจากแผลเบาหวานทเทา ผปวยทมแผลแลวการปรบเปลยนรองเทาสามารถชวยสงเสรมการหายของแผล และเมอแผลหายแลวยงสามารถชวยปองกนการเกดแผลซ าได โดยอาศยหลกการลดแรงกดทบและการเสยดส ทงนตองเลอกรองเทาทมรปรางและขนาดทเหมาะสม การใชพนดานในรองเทามมความนม ทจะชวยเสรมใหแผลหายไดเรวขน คอตองลดแรงกดทบบรเวณแผลและตองปกปองแผลจากอนตรายซ าเตมทจะเกดขนทเทา 5. การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบพบวา มการรกษาวธหนงทแกปญหาการกดทบแผลทเทาซงเรยกวธนวา การลดแรงกดลงทแผล (Off Loading) หลกการคอการลดแรงกดทจะไปลงทแผล 6. การบรณาการความรทไดจากการทบทวนวรรณกรรมในการวางแผนและการออกแบบนวตกรรมทางการพยาบาล หลกการทไมยากคอการลดแรงกดลงทแผล หรอการลดน าหนกทกดลงทแผล นนคอ ท าใหบรเวณทเปนแผลไมรบน าหนกขณะเดนหรอการท าใหแผลลอยพนพนขณะเดน การทไมมน าหนกกดลงทแผล แตกระจายน าหนกไปยงสวนอนของเทาทไมมแผลแทนโดยเวนชองบรเวณแผล น าหนกจะกระจายไปยงทกสวนของเทา ท าใหแผลมโอกาสฟนตวโดยการงอกใหม (Granulation tissue and re-epithelization) และลดปจจยอนทท าใหแผลไมหาย สมเกยรต มหาอดมพร (2555) 7. การออกแบบนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ผวจยเลอก ใชหลกการลดแรงกดลงทแผล การออกแบบรองเทาและชวยพยงเทาสามารถลดแรงกดทแผลเวลาเดนได เนองจากไมสามารถหามผปวยไมใหเดนไดเสมอไป การเลอกคณสมบตรองเทาคอ รปรางของรองเทาเหมาะสมกบเทา หวรองเทาตองกวางและยาวมพนทเพยงพอส าหรบนวเทาทกนว ไมบบรดเทามากไป ไมควรเปนชนดคบเพราะอาจเกดแผลทงามนวเทา ดานบนของรองเทาตองท าดวยวสดทมความยดหยนและระบายอากาศไดด มสายรดสนเทากนเทาเลอนหลด พนดานในทสมผสเทามความนมยดหยนและหนาพอ รวมทงเขากบรปฝาเทาสามารถประคองเทาไดทกสวน สนรองเทา

119

เตย เพอลดแรงกระท าตอเทาสวนหนาโดยเฉพาะสวนนวโปง (Metatarsal head) และไมเปนชนดสนรองเทาแคบเพราะจะท าใหเกดความไมมนคง ขอเทาพลกงาย พนดานนอกของรองเทามความแขงแรงเพยงพอไมหกงอหรอเสยรปทรงงาย ชวยใหองเทาท าหนาทกระจายน าหนกรางกายลงสพนและลดแรงกระแทกกลบจากพนสรางกาย 8. วธวด (Measurement) ประสทธภาพของนวตกรรมโดยการวดผลการหายของแผลในกลมผปวยเบาหวานทมแผลทเทาททดลองใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาทดดแปลงดวยการเจาะรรองเทาตรงสวนทมแผล การทดลองกระท าในคลนกผปวยเบาหวานและตดตามผลปรากฏการณการหายของแผลขณะท าแผลทกวน 9. รายละเอยดของวธการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา โดยผวจยใหกลมผปวยเบาหวานกลมตวอยางทมแผลทเทาใสรองเทาทดดแปลงเจาะรและตดตามผลบาดแผลทกสปดาหและท าแผลทกวน 10. ผวจยทดลองการใชนวตกรรมในกลมตวอยางผปวยเบาหวานทมแผลทเทาในคลนกเทาเบาหวานทกราย 11. การประเมนประสทธภาพของนวตกรรม ผวจยเกบรวบรวมขอมลจากกลมผปวยเบาหวานทมแผลทเทาททดลองใชนวตกรรมรองเทาทพฒนาขนมา สรปผลไดวากลมผปวยพบวาคณลกษณะทดของรองเทาดดแปลงทใชคอ นม นมไมแขง ไมรดเทาเทาใสสบาย สะดวกถอดใสงายไมตองผกเชอก หวโตคมเทากนกระแทกได สะดวกหาซองาย ไมตองเสยเวลาเดนทางเพอตดรองเทา สามารถเจาะรรองเทาตรงแผลไดงาย ท าใหไมเกดแผลกดทบหรอแผลไมถกกดขณะเดนไมปวดและไมเจบแผล ท าใหเดนดขนขาไมลาก แผลไมกดทบ แผลหายเรวดขน ไมมแรงเสยดสทท าใหเกดหอเลอด รองเทามทหมสน ไมหลด เดนแลวไมตองเกรงไมตองกงวลวารองเทาจะหลด เดนถนด เดนแบบสบายๆ มรระบายอากาศ ประหยด (ราคาประมาณคละ 90 -160 บาท) ผทเทาโตจากบาดแผลไมมรองเทาทใสไดสามารถตดผารองเทาใหกวางขนแลวใสได เบา และกลมผปวยททดลองใชใหการสนบสนนอยากแนะน าไปใชกบผปวยรายอนเพอชวยเหลอคนไขทมปญหาเดยวกน 12. การบนทก โดยสรปผลความพงพอใจของผรบบรการ อยในระดบมากทสด ( =

4.84, SD ± 0.357)

13. ผ วจย เผยแพรนวตกรรมไปใชจรงในกลมผ ปวยเบาหวานทมแผลทเทาในโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร

120

สวนท 2 ผลลพธของการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา จากการศกษาพบวา ผปวยทกรายทมแผลทเทาทใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหาย ของแผลเบาหวานทเทา มความเสยงตอการเกดแผลทเทาสงเนองจากคนไขเบาหวานมการเสอมของเสนประสาทสวนปลาย ปญหาเทาชาจากเสนประสาทรบความรสกของเทาเสอม ท าใหเหยยบของแหลมคมหรอเตะอะไร กไมรสกเจบ เมอมแผลขนมาจงไมรแผลเปนตรงไหน อยในต าแหนงทตองลงน าหนกหรอไม ผวจยไดคดนวตกรรมรองเทาสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาโดยใชหลก การแผลหายไดเพราะการลดแรงกดบรเวณแผล (Off loading) หรอการลดน าหนกทกดลงทแผล นนคอ ท าใหบรเวณทเปนแผลไมรบน าหนกขณะเดนหรอการท าใหแผลลอยพนพนขณะเดน โดยเวนชองบรเวณแผลจากการเจาะรรองเทา ท าใหแผลมโอกาสฟนตวโดยการงอกใหม (Granulation tissue and re-epithelization) การใสรองเทาลดแรงกด ทหาไดงาย ขนตอนการเจารไมยงยาก สามารถใชไดงาย สะดวก และมราคาถก สวนคณภาพสามารถลดแรงกดของเทาทได นวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลวสดเหลานจะชวยใหแผลไมถกกดทบอนจะน าไปสการหายของแผล เพอปองกนไมใหเกดแผลกดทบซ าทเดมอก หรอแมไมมแผลกจะชวยปองกนไมใหเกดแผล จากการศกษาครงนผปวยทมแผลทเทาทใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาและไดรบค าแนะน าในการดแลเทาเปนจ านวน 5 ราย แผลหายเปนปกตและมความพงพอใจระดบมากทสด ไมมอบตเหตและการบาดเจบจากใชนวตกรรมรองเทาเกดขน การศกษาน ารอง จากการน านวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาไปศกษาน ารองกบกลมผปวยเบาหวานทมแผลทเทาในโรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร 5 ราย ปรากฏผลดงน รายท 1 ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรสค อาย 60 ป มแผลทฝาเทาทง 2 ขางจากการเหยยบพนปนทรอนเกดเปนแผลหนงพองลอกแดง หลงจากใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา แผลเปนปกตทง 2 ขางโดยใชเวลาประมาณ 7 สปดาห รายท 2 ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรสค อาย 43 ป แผลทฝาเทาเรอรงซงเกดขนเองเปนมานาน 2 ปหลงจากใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา เปนเวลา 6สปดาหแผลจงหายและเปนปกต รายท 3 ผปวยชายไทย สถานภาพสมรสค อาย 60 ป เปนแผลทสนเทาซายเรอรงมา 3 ป จากการถกเหลกทตดปลายทมต าในขณะท างานกอสราง และ หวแมเทาขางขวาเปนแผลมานาน6 เดอน หลงจากใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา หวแมเทาขางขวาใชเวลาประมาณ 2 เดอนแผลจงหาย สวนแผลทสนเทาซายแคบลงเปนล าดบ แตยงเปนแผลอยและยง

121

ไมหายขาด รายท 4 ผปวยหญงไทย สถานภาพสมรส อาย 57 ป เปนแผลทหวแมเทาขางซายและ ปลาย ฝาเทาขวามา 8 เดอนจากการเดนเตะไมทวางไวกบพน หลงจากใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา ปรากฏวาแผลปลายฝาเทาขวาหายสนทโดยใชเวลาประมาณ 12 วน สวนแผลทหวแมเทาขางซายเปนปกตโดยใชเวลาประมาณ 1 เดอน รายท 5 ผปวยชายไทย สถานภาพสมรสค อาย 65 ป เปนแผลทสนเทาขางซายจากตะปต า หลงจากใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาใชเวลาประมาณ 1 เดอนจงเปนปกต สวนท 3 การประเมนความพงพอใจของผปวยตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา จากผลการวจย พบวาความคดเหนของผปวยเบาหวานทมแผลทเทาตอนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาพบวา มคาคะแนนเฉลยอยในระดบมากทสด ( = 4.84, SD ± 0.357) ซงความหมายวาผปวยสวนมากมความพงพอใจมากทสดตอการใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา อภปรายผล การดแลแผลทเทาในการสวมรองเทาทสงเสรมการหายของแผล มคาคะแนนเฉลยอยในระดบด ( = 4.84, SD ± 0.357)โดยมความคดเหนวารองเทา ชวยสงเสรมใหแผลหายเรวขน รองเทาใสสะดวก ม ความมนคงในการยนและเดน ระบายอากาศทเทาไดด รสกสบายทเทาเพราะมความนมและยดหยน ชวยปองกนแรงกระแทกได มความกระชบ สามารถชวยปองกนการ เลอนหลด มขนาดพอดไมคบหรอหลวมเกนไปซงสอดคลองกบทสถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย (2556) ไดใหหลกการในเรองการไมใหน าหนกหรอแรงกดทบลงบนแผล (Off loading) สามารถดแลท าความสะอาดงาย มราคาไมแพง ชวยประหยดคาใชจาย งายตอการหาซอ ปรบตบแตงใหเหมาะสมกบต าแหนงและขนาด เรยนรวธการใชรองเทาดดแปลงและสามารถแนะน ารองเทากบผมแผลรายอนได จงกลาวไดวานวตกรรมทพฒนาขนสามารถน ามาใชในหนวยงานและเปนแนวทางปฏบตทางการพยาบาลทเปนประโยชนกบผปวยเปนอยางยง ขอเสนอแนะ

1. ผลจากการศกษานวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา พบวาม

122

สวนชวยใหผปวยมความรในการดแลรกษาเทา การเลอกใสรองเทาทเหมาะสมเพอรกษานวเทาและ

เทาไวไมใหถกตด ท าใหไดขอเสนอแนะเพอน าไปประยกตในการดแลสงเสรมการหายของแผล

เบาหวานทเทา ทงทางดานการปฏบตการพยาบาล ดานการบรหารทางการพยาบาลและดานการวจย

ทางการพยาบาลดงน

ดานการปฏบตการพยาบาล 1. พยาบาลควรรวธการจดท ารองเทาทสงเสรมการหายของแผลในการดแลผปวยเบาหวาน 2. ใหค าแนะน าเกยวกบการเลอกใชรองเทาทเหมาะสม 3. เผยแพรนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาและ ความรใน

การดแลเทาแกเจาหนาทสขภาพทกฝายทมสวนเกยวของทงในสถานบรการคลนกเทาเบาหวานใน

โรงพยาบาลด าเนนสะดวกและในเครอขาย

ดานการบรหารการพยาบาล

1. ควรมการสนบสนน ใหมการจดอบรมพฒนาบคลากรเผยแพรความรแกเจาหนาท สขภาพทกฝายทมสวนเกยวของทงในสถานบรการและในเครอขายชมชนในดแลสขภาพเทาผปวย

เบาหวาน

ดานการวจยทางการพยาบาล 1. น าผลการวจยครงนไปเปนขอมลพนฐานในการท าวจยเชงทดลองเพอเปรยบเทยบ 2

กลมคอกลมใสรองเทากบไมใสรองเทา หรอแบบดงเดมกบแบบใชนวตกรรมในการพฒนารปแบบ

การดแลแผลทเทา

บรรณานกรม

ภาษาไทย กองการพยาบาลสาธารณสขส านกอนามย กรงเทพมหานคร. (2554). แนวทางการดแลเทาผปวย เบาหวานในชมชน ศนยบรการสาธารณสข ส านกอนามย . พมพครงท 1. กรงเทพฯ: ธนพาณช กองทนพฒนาการดแลผปวยเบาหวาน กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา. (2554). เรอง นารเกยวกบโรคเบาหวาน. พมพครงท 2. สถานทพมพบรษทคอมเซพท เมตคส จ ากด. กองสถตสาธารณสข ส านกปลดกระทรวงสาธารณสข. (2544). สถตสาธารณสข. กรงเทพฯ: ส านก งานนโยบายและแผน กระทรวงสาธารณสข. กอบชย พววไล. (2528). การดแลรกษาเทาในคนไขเบาหวาน. วารสารเบาหวาน, 17(5), 6-12. กตต องศสงห. (2533). ภาวะแทรกซอนทเกดขนกบผปวยเบาหวาน. ในวรรณ นธยานนท, คทร ชยชาญวฒนกล, สภาวด ลขตมาศกลและชนกา ตจนดา (บรรณาธการ), คมอประกอบ การใหความรโรคเบาหวาน (หนา 56-69). กรงเทพฯ: เรอนแกว การพมพ. คะนงนจ อนโรจน. (2535). ความสมพนธระหวางภาพลกษณกบการปรบตวในผปวยทถกตดขา. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาพยาบาลศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. จนทรา บรสทธ.(2540). พฤตกรรมสขภาพของผ หญงโรคเบาหวานในภาคเหนอตอนลาง. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยมหดล. จราพร หมนศร. (2550). ผลของการใชแนวปฏบตทางการพยาบาลในการดแลเทาของผ ปวย เบาหวานชนดทไมพงอนซลน. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขา กาพยาบาล ผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. ชยชาญ ดโรจนวงศ. (2537). Diabetic foot ulcer. ในวทยา ศรดามา (บรรณาธการ) โรคตอมไรทอ และเมตาบอลสม ส าหรบเวชปฏบตทวไป 2 (หนา 11-20). กรงเทพฯ: ยนตพบลเตซน . (2541). โรคตอมไรทอและเมตาบอลสม ส าหรบเวชปฏบต 3. กรงเทพฯ: โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลย. ชยยงค พรหมวงศ . (2526). เทคโนโลยการสอนและการศกษา. กรงเทพฯ: ส านกพมพประสานมตรไชยยศ เรองสวรรณ. (2521). หลกการทฤษฎเทคโนโลยและนวกรรมทางการศกษา . กรงเทพฯ : ประสานการพมพ.

124

บปผา ลาภทว . (2547). ปจจยท านายสภาวะเทาของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลม พระเกยรต. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยบรพา ตวงรตน อนทรแสน. (2545). การปฏบตตวเพอปองกนการเกดแผลทเทาในผ ปวยเบาหวาน . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยมหดล. เทพ หมะทองค า. (2541). โรคแทรกซอนของเบาหวาน. ในรชตะ รชตะนาวน และธดา นงสานนท (บรรณาธการ). ความรเรองเบาหวาน ฉบบสมบรณ (หนา 40-46). กรงเทพฯ: พมพด. . (2542). โรคแทรกซอนจากเบาหวาน. กรงเทพฯ: น าษรการพมพ. เทพ หมะทองค า. (2545). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ. ในรชตะ รชตะนาวน และธดา นงสานนท (พมพครงท 4). กรงเทพฯ: วทยพฒน. เทพ หมะทองค า และคณะ. (2544). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: วทยพฒน. ธญญา เชษฐากล และคณะ. (2538). ภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดในผปวยเบาหวาน โรงพยาบาล มหาราชนครราชสมา. เวชสารโรงพยาบาลมหาราช นครราชสมา, 19(2), 159-172. ธต ปราบ ณ ศกด. (2556). เทาแบบนควรเลอกซอรองเทาแบบไหน. สถาบนราชประชาสมาสย. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from http://gotoknow.org/blog/footclinic/8999. __________. (2556). การตรวจเทาผปวยเบาหวานแบบใหม "monofilament 4 จด". สถาบนราช ประชาสมาสย. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from http://gotoknow.org/blog/ footclinic/8999. สมตรา พงษศร. (2556). เอกสารประกอบการสอน กระบวนวชาศลยศาสตรชองปาก 1 (DOS 408381) เรองบาดแผลและการหายของบาดแผล ภาควชาศลยศาสตรชองปาก คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from www. dent. cmu.ac.th/mis/ dis/.../Sheet% 20Wound% 20 Healing สรพนธ คณอมรพงศ. (2556). การอกเสบและการซอมแซม. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from www.me.cmu.ac.th/dept/patho/.../07-09-inflammation,&repair-text.pdf‎ นงนช สขพล. (2555) . การสรางนวตกรรมผนผาอนใจในการเพมอณหภมกายผปวยหลงผาตดใน หองพกฟน . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ ขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน.

125

นตยา ทาวปราบภย. (2551). รปแบบการสงเสรมสขภาพเทาผ ปวยเบาหวาน โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการ พยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. นงลกษณ นฤวตร. (2533). ปจจยทเกยวของกบการดแลเทาและสภาพเทาของผปวยเบาหวานชนดไม พงอนสลน. วทยานพนธปรญญาวทยาศาสตรมหาบณฑต สาขาพยาบาลศาสตร บณฑต วทยาลย มหาวทยาลยมหดล. นคณ ประยรวงศ. (2542). ผปวยเบาหวานและภาวะแทรกซอนในโรงพยาบาลพระเจาตากสน มหาราช. พทธชนราชเวชสาร, 16 (3), 146-153. นชพร ตนตวฒนไพศาล. (2545). ประสบการณการเรยนรการดแลเทาของผปวยเบาหวานทมภาวะ แทรกซอนทเทา. วทยานพนธปรญญาการศกษามหาบณฑต สาขาวชาเทคโนโลยทาง การศกษา บณฑตวทยาลย มหาวทยาบรพา. บญเกอ ควรหาเวช. (2543). นวตกรรมการศกษา. กรงเทพฯ: ภาควชาเทคโนโลยการศกษา คณะ ศกษาศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ บญทพย สรธรงศร. (2539). ผปวยเบาหวาน: วเคราะหกรณศกษาผทนอนรกษาในโรงพยาบาลทว ประเทศ. ใน ผปวยเบาหวาน: การดแลแบบองครวม (พมพครงท 3). นครปฐม: ศนย อาเซยน มหาวทยาลยมหดล. ประเสรฐ ไตรรตนวรกล. (2545). การดแลสขภาพเทาในผปวยเบาหวาน. กรงเทพฯ: โครงการอบรม ผใหความรโรคเบาหวาน ครงท 1 โรงพยาบาลเทพธารนทร. พงษอมร บนนาค. (2542). เทคนคการดแลรกษาโรคเบาหวาน: การทบทวนปจจยดานพฤตกรรมและ วถชวตทเปนปจจยเสยงและปจจยเสรมตอโรค . กรงเทพฯ: โรงพมพชมชนสหกรณ การเกษตรแหงประเทศไทย พชร เกษรบญนาค. (2555). พฤตกรรมสงเสรมสขภาพของผ ท เปนเบาหวานขณะตงครรภ . วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. เพญศร ควรนยม. (2549).การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอปองกนการเกดแผลทเทาในผปวย เบาหวานชนดท 2. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาล ผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. เพญศร พรวรยาทรพย. (2540). พฤตกรรมสขภาพของผหญงโรคเบาหวานในภาคตะวนตก. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล.

126

พรทพย ภวบณฑตสน. เจบตาปลาท าไงด. สาขาตจวทยา (ผวหนง) ภาควชาอายรศาสตรคณะ แพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from http://www. bloggang.com ภาวนา กรตยตวงศ. (2544). การพยาบาลผปวยเบาหวาน: มโนมตส าคญส าหรบการดแล. ชลบร: พเพรส. . (2547). แบบวดกจกรรมการดแลตนเองในผปวยเบาหวาน. วทยานพนธปรญญาดษฎ บณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. รชนก ตนมนทอง. (2550). ปจจยทมอทธพลตอพฤตกรรมสงเสรมสขภาพเทาของผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลดานมะขามเตย จงหวดกาญจนบร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตร มหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน. รตนา อยเปลา. การพยาบาลผปวยทมบาดแผลเรอรง. Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from www.ccne.or.th. วฒนย ปานจนดา. (2535). ศกษาตดตามการหายของแผลเรอรง ภายหลงการท าแผล ดวยครมเปลอก มงคด 1.5 เปอรเซนต. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา พยาบาลศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล. วรนช เกยรตพงษถาวร. (2527). การพยาบาลผ ปวยทมบาดแผล.วารสารพยาบาลศาสตร, 2(3), (กรกฎาคม-กนยายน) วลลา ตนตโยทน และอดศย สงด. (2538). การพยาบาลผปวยเบาหวาน. ใน สมจต หนเจรญกล (บรรณาธการ), การพยาบาลทางอายรศาสตร เลม 4. กรงเทพฯ: โรงพมพ แหงประ เทศ ไทย วชย เอกพลากร. (2553). รายงานการส ารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกาย ครงท 4 พ.ศ. 2551 นนทบร: เดอะ กราฟโก ซสเตมส วลาวล ผลพลอย. (2539). การสงเสรมการดแลตนเองเพอควบคมระดบน าตาลในเลอดของผปวย เบาหวานชนดไมพงอนสลน. วทยานพนธปรญญาศาสตรมหาบณฑต สาขาการ พยาบาลผใหญ บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร. วณา จระแพทย. (2552). บทบาทพยาบาลวชาชพกบการวจยเพอพฒนานวตกรรมทางการพยาบาล คณะพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย วนชย ตนไพจต และคณะ. (2521). ทพโภชนาการในผปวยทรบไวในโรงพยาบาล. รามาธบดเวชสาร 1(2), (เมษายน-มถนายน) ศรอไร ปรมาธกล. (2545). การดแลสขภาพเทาในผปวยเบาหวาน. กรงเทพฯ: โครงการอบรมผให ความรโรคเบาหวาน ครงท 1 โรงพยาบาลเทพธารนทร.

127

ศกดชย จนทรอมรกล และชยชาญ ดโรจนวงศ. (2546). แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน ต ารา โรคเบาหวาน. กรงเทพฯ: เรอนแกว. ศรรตน โกศลวฒน. (2527). ศกษาตดตามการหายของแผลเรอรง ภายหลงการใสแผล ดวยครมบวบก 1 เปอรเซนต. วทยานพนธปรญพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาพยาบาล อายรศาสตรและศลยศาสตร บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล ศรพร จนทรฉาย. (2005). การดแลเทาเบาหวาน: การปองกนการถกตดขา. เวชศาสตรรวมสมย. ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ . หนา 173-188 (2548) . การดแลเทาเบาหวาน: การปองกนการถกตดขา. จฬาลงกรณเวชสาร, 49 (3), (173-188). สาธต วรรณแสง (2548). ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ใน สทน ศรอษฎาพร และวรรณ นยานนท. (บรรณาธการ).โรคเบาหวาน. กรงเทพฯ: โรงพมพเรอนแกวการพมพ. หนา 377-390 สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. (2553). การใหความรเพอจดการโรคเบาหวาน ดวยตนเอง. พมพครงท 1. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด. ________. (2556). แนวทางเวชปฏบตการปองกนและดแลรกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน ทเทา. พมพครงท 1. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย กรมการแพทย ส านกงานหลกประกนสขภาพ แหงชาต. (2553). แนวทางเวชปฏบตการปองกนดแลรกษาภาวะแทรกซอนจาก โรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). พมพครงท 2. กรงเทพฯ: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตร แหงประเทศไทย. สมเกยรต มหาอดมพร. (2555). Diabetic Foot Disorder. การดแลเทาผปวยเบาหวาน. หองประชม โรงพยาบาลราชบร, 13-14 กนยายน. สมบญ วงศธรภค. (2545). โรคแทรกซอนของเบาหวาน. ใน รชตะ รชตะนาวน และธดา นงสานนท (บรรณาธการ). ความรเรองเบาหวานฉบบสมบรณ. (พมพครงท 3). กรงเทพฯ: วทยา พฒน. สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย. (2545). การดแลสขภาพเทาในผปวยเบาหวาน. กรงเทพฯ: โครงการอบรมผใหความรโรคเบาหวาน ครงท 1 โรงพยาบาลเทพธารนทร. สรรวทยาการหายของแผล Retrieved วนท 1 เมษายน 2556 from www.gotoknow.org สายรง จนส าราญ . (2553). การพฒนารปแบบการดแลเทาผ ปวยเบาหวานแผนกผ ปวยนอก โรงพยาบาลศรวชย 5 เมองสมทรสาคร. วทยานพนธปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญขนสง บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน

128

สทน ศรอษฎาพร และคณะ. (2540). พฤตกรรมการดแลเทาและแผลทเทาดวยตนเองในผปวย เบาหวานไมพงอนสลน. วารสารจดหมายเหตทางการแพทย, 14 (1), 50-56. สมณฑา เสรรตน และคณะ. (2536). โรคแทรกซอนเรอรงของผปวยเบาหวานชนดไมพงอนสลนใน ภาคกลางของประเทศไทย. วารสารกรมการแพทย, 18(8), 401-406. อภชาต วชญาณรตน. (2535). การดแลรกษาผปวยเบาหวานชนด NIDDM. ใน วทยา ศรดามา (บรรณาธการ). โรคตอมไรทอและเมตาบอลสม ส าหรบเวชปฏบตทวไป 2. กรงเทพฯ: ยนตพบลเคชน ภาษาองกฤษ Armstrong, N. (1987). Coping with diabetes mellitus: A full time job. Nursing Clinics of North America, 22(3), 558. Ayello, E.A. & Cuddigan, J.E. (2004). Conquer chronic wounds with wound bed preparation. The Nurse Practitioner, 29(3), 8-25. Bartus, C.L., Margolis, D.J. (2004). Reducing the incidence of foot ulceration and amputation in diabetes. Current diabetes reports, 4(6), 413-8. Bale, S. & Jones, V. (2006). Wound care nursing: A patient-centred approach. (2nd ed.). Edinburgh: Mosby Elsevie Baranoski, S. & Ayello, E.A. (2004). Wound assessment. In S. Baranoski, E.A. Ayello (Eds.), Wound care essentials: Practice principles (pp. 79-90). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Bates-Jensen, B.M. (1999). Chronic wound assessment. Nursing Clinics of North America, 34(4), 799–845. Booth, J., & Young, M.J. (2002). Differences in performance of commercially available 10-g\ Monofilaments. Diabetes Care, 23, 984-988. Boulton, A.J., Vileikyte, L., Rangnarson-Tennvall, G., Apelqvist, J. (2005). The global burden of diabetic foot disease. Lancet. Nov 12;366(9498); 1719-24. Taweesak Srikummoon . Diabetic foot Retrieved April 1,2013 from tias1.siam2web.com Harding, K.G., Morris, H.L., & Patel, G.K. (2002). Science, medicine, and the future: Healing chronic wounds. British Medical Journal, 324(7330), 160–163. International Diabetes Federation. Diabetes fact sheet. [cited 2012 20 Jun]. Retrieved April 1, 2013

129

from: http://www.idf.org/webdata/docs/background info AFR.pdf. Irvin, Thomas, T. (1978). Effects of Malnutrition and Hyperalimentation on Wound Healing. Surgery, Gynaecology & Obstetrics,146(1), 33-7. Jones, V., Bale, S., & Harding, K. (2004). Acute and chronic wound healing. In S.Baranoski, E.A. Ayello (Eds.), Wound care essentials: Practice principles (pp. 61-78). Philadelphia: Lippincott Junrungsee, S, Kosachunhanun, N, Wongthanee, A, Rerkasem, K. (2011). History of foot ulcers increases mortality among patients with diabetes in Northern Thailand. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 28(5), 608-11. Keast, D.H. & Orsted, H. (1998). The basic principles of wound care. Ostomy/Wound Management, 44(8), 24-28, 30-31. Kumar, S, Ashe, H.A., Parnell, L.N., Fernando, D.J., Tsigos, C., Young, R.J.(1994). The prevalence of foot ulceration and its correlates in type 2 diabetic patients: a population-based study. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association. 11(5), 480-4. Lee, J., & Sanders, D.P.M. (2001). Improving foot care for people with diabetes: Barriers to amputation. Journal of Medicine, 11(2), 223-224. Litzelman, D.K., Marriot, D.J., & Vainicor, F. (1997). The role of footwear in the prevention of Foot lesings in patients with NIDDm. Diahetes Care, 20(2), 156-162. Medina, A., Scott, P.G., Ghahary, A., & Tredget, E.E. (2005). Phathophysiology of chronic nonhealing wounds. Journal of Burn Care & Rehabilitation, 26(4), 306-319. Melter, D., & Egleston, B. (2000). How patients with diabetes perceive their risk for major Complication. Effective Clinical Practice, 15(3), 601-612. Moulik, P.K., Mtonga, R., Gill, G.V.(2003). Amputation and mortality in new-onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes care. 26(2): 491-4. Nazim, A. (2001). Incidence of lower extremity amputation in diabetics. Pol Arch Med Wewn,106 (3), 829-838. Neil, H.A., Thompson, A.V., Thorogood, M., Fowler, G.H., Mann, J.I. (1989). Dibetes in the elderly: the Oxford Community Diabetes Study. Diabetic medicine : a Journal of the British Diabetic Association. 6(7): 608-13.

130

Plummer, F.S., & Albert, S.G. (2002). Foot care assessment in patients with diabetes: screening Lgorithm for patient education and referral. Diabetes Educ, 21(1) 47-51. Rawdaree, P, Ngarmukos, C, Deerochanawong, C., Suwanwalaikorn,S., Chetthakul,T., Krittiyawong S, et al. (2006). Thailand diabetes registry (TDR) project: clinical status and long term vascular complications in diabetic patients. Journal of the Medical Association of Thailand=Chotmaihet thangphaet. 89 (Suppl 1); S1-9. Real, C.J.T., et al.(2001). Factors associated with amputation in diabetic patients with Foot ulcer. An Med Interna, 18(2), 57-58. Rerkasem, K. (2011). Sociocultural practices and epidemiology of diabetic foot problem: Lessons from a study in Chiang Mai University Hospital. Thailand The international journal of lower extremity wounds,10 (2), 86-90. Sholar, A. & Stadelmann, W. (2003). Wound Healing, Chronic Wounds. Retrieved April 29, 2006 from: http://www.emedicine.com/plastic/topic477.htm Singer, A.J. & Clark, R.A.F. (1999). Cutaneous wound healing. The New Englan Journal of Medicine, 341(10), 738-746. Singh, N., Armstrong, D.G., Lipsky, B.A. Preventing foot ulcer in patients with diabetes. JAMA : (2005). the journal of the American Medical Association,12(2). 217-28. Slater, R., Ramot, Y., & Gardner, K.D. (1998). Chronic renal failure, IMAG. Abuclo (F.d.), Renal pathophysiology the essentials. (pp.217-238). Baltimore: Williams and Wilkins. Tantisriwat, N., Janchai, S. (2008). Common foot problems in diabetic foot clinic. Journal of the Medical Association of Thailand=Chomaihet thangphaet, 91(7),1097-101. Thai Multicenter Research Group on Diabetes Mellitus. (1994). Vascular complications in non- insulin dependent diabetics in Thailand. Diabetes research and clinical practice, 25(1); 61-9. Thomas Hughes. (1971) Retrieved April 1,2013 from http://www.oknation. net/blog/aukada/2008/10/05/entry-1 Vaalamo, M., Weckroth, M., Puolakkainen, P., Kere, J., Saarinen, P., Lauharanta, J., & Saarialho- Kere, U.K. (1996). Patterns of matrix metalloproteinase and TIMP-1 expression in chronic and normally healing human cutaneous wounds. British Journal of Dermatology , 135(1), 52-59.

131

Valway, S.E., Linkins, R.W., & Gohdes, D.W. (1993). Epidemiology of lower - Extremity Amputation in the Indian health service. Diabetes Care,16(Suppl.1), 349-356. Walters, D.P., Gatling, W., Mullee, M.A., Hill, R.D. (1992). The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with comparison to a non-diabetic group. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 9 (4), 354-8. Wieman, T.J., Mercke, Y.K., Cerrito, P.B., & Taber, S.W. (1998). Resection of the metatarsalHead for diabetes foot ulcers. Am J Surg, 176(5), 436-441. World Health Organization. (2012). World Health Statistics 2012:World Health Organization; [cited 2012]. Retrieved April 1,2013 from: http://www.who.int/gho/publications/world health Zangaro, G.A., & Hull, M.H. (1999). Diabetic neuropathy: Pathophysiology and prevention of Foot ulcers. Chinical Nurse Specialist, 13 (2), 57-65.

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก

รายนามผทรงคณวฒ

รายนามผทรงคณวฒ

รายนามผทรงคณวฒในการตรวจสอบความเทยงตรงของเนอหาในการศกษานวตกรรม รองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร

1.นายแพทยสนต สขหวาน นายแพทยเชยวชาญดานเวชกรรม สาขาศลยกรรม โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร 2.นายแพทยชชชย เทพจนดา นายแพทยเชยวชาญดานเวชกรรม สาขาศลยกรรม โรงพยาบาลด าเนนสะดวก จงหวดราชบร

3.นายสมเกยรต มหาอดมพร นกกายภาพบ าบด (ช านาญการพเศษ) หวหนากลมสนบสนนการรกษา สาขาอายรกรรมโรคตอมไรทอ สถาบนราชประชาสมาสย จงหวดสมทรปราการ 4.นางสาวนตยา ทาวปราบภย พยาบาลวชาชพช านาญการ

พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสง สาขาการพยาบาลผใหญขนสง โรงพยาบาลนภาลย จงหวดสมทรสงคราม 5.นางจราพร หมนศร พยาบาลศาสตรมหาบณฑต พยาบาลผปฏบตการพยาบาลขนสง สาขาเวชปฏบตชมชน

โรงพยาบาลราชบร จงหวดราชบร

ภาคผนวก ข

ค าชแจงและการพทกษสทธผเขารวมการวจย

ค าชแจงและการพทกษสทธผเขารวมการวจย

ดฉนนางสาววณา ศรส าราญ เปนนกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต

สาขาการพยาบาลผใหญขนสง มหาวทยาลยครสเตยน มความสนใจศกษาเกยวกบ

การศกษาในครงนทานเปนบคคลหนงซงสามารถ

ใหขอมลโดยตอบการสมภาษณเกยวกบค าถามของการวจยในครงน จงใครขอความรวมมอจากทาน

ในการใหสมภาษณในครงน ขอมลทไดจากการท าวจยจะน าไปใชในการวางแผนใหการพยาบาล

และใหความชวยเหลอแกผปวยทม ตอไป

ทานสามารถตอบรบหรอปฏเสธในการเขารวมในการวจยครงน ในระหวางการท าวจย

หากทานตองการถอนตวออกจากการเขารวมวจย สามารถแจงโดยตรงกบผวจยไดทนท ขอมลตางๆ

จะไมมการเปดเผยชอ และนามสกลทแทจรง หากมขอสงสยเกยวกบการท าวจยสามารถสอบถาม

ผวจยไดตลอดเวลา

ผวจยขอขอบคณททานใหความรวมมอในการท าวจยในครงน

นางสาววณา ศรส าราญ ผวจย

ส านกบรหารบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยครสเตยน โทรศพท 034-229480 ตอ 14091-2 โทรสาร 034-229409

ส าหรบผเขารวมวจย ขาพเจาไดรบค าชแจงตามรายละเอยดขางตน มความเขาใจและยนดเปนผใหขอมล ลงชอ..................................................... (...................................................) วน/เดอน/ป...........................................

ภาคผนวก ค

เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมล

134

แบบประเมนความพงพอใจของผรบบรการ ตอรองเทาดดแปลง

เรยนผปวย ขอขอบคณททานตอบแบบสอบถามเกยวกบการดแลแผลทเทา ความคด

เหนของทานจงมคณคาตอการพฒนาบรการ กรณาตอบค าถามททานสามารถตอบได ทงนไมม

ค าตอบทถกหรอผด ใหท าเครองหมาย √ ลงในชองขอความ

สวนท 1 ขอมลทวไปของผมารบบรการ

1. เพศ ชาย หญง อาย… ป (ในวนทมารบบรการ) สทธการรกษา………… 2. สถานภาพ โสด ค หมาย หยา 3. การศกษา ไมไดเรยน ประถมศกษา มธยม / อาชวศกษา / อนปรญญา

ปรญญาตร อนๆ 4. อาชพ รบจาง เกษตรกรรม คาขาย ขาราชการ / รฐวสาหกจ

อนๆ โปรดระบ …. 5. ทานมารบบรการครงนเปนครงทเทาใด ครงแรก ครงท 2 มากกวา 2 ครง 6. ระยะเวลา การมแผลทเทาปจจบน ………จ านวนแผล…… ท ต าแหนงแผล………..

สวนท 2 ขอมลความพงพอใจของทานตอการใชรองเทา กรณาท าเครองหมาย x ลงในชองทตรงกบความคดเหนของทานมากทสด

รายการประเมน

มากทสด

มาก

ปานกลาง

นอย

นอยทสด

1. รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานสวมใสสะดวก มความ

มนคงในการยนและเดน

2. รองเทาดดแปลงทแนะน า ระบายอากาศทเทาไดด

3. รองเทาดดแปลงทแนะน า ชวยใหแผลของทานหายเรวขน

หลงจากใชรองเทา 1 สปดาห

135

รายการประเมน

มากทสด

มาก

ปานกลาง

นอย

นอยทสด

4. รองเทาดดแปลงทแนะน าชวยใหทานรสกสบายทเทาเพราะม

ความนมและยดหยนพอเหมาะ ชวยปองกนแรงกระแทกได

5. รองเทาดดแปลงทแนะน ามความกระชบสามารถชวยปองกน

การเลอนหลด มขนาดพอดไมคบหรอหลวมเกนไป

6. รองเทาดดแปลงทแนะน า สามารถดแลท าความสะอาดงาย

7. รองเทาดดแปลงทแนะน ามราคาไมแพง ชวยประหยด

คาใชจาย

8. รองเทาดดแปลงทแนะน า งายตอการหาซอ

9. รองเทาดดแปลงปรบตบแตงใหเหมาะสมกบต าแหนงขนาด

ของแผลได

10.ทานสามารถเรยนรวธการใชรองเทาดดแปลงและสามารถ

แนะน ารองเทากบผมแผลทานอนได

สวนท 3 ภาพรวมความพงพอใจของทานทมตอการใชรองเทา

สวนท 4 ขอเสนอแนะ………………………………………………………………………………

136

เครองมอประกอบดวยกรอบค าถามทใชในการสมภาษณเชงลก

1. ทานมความรสกอยางไรทไดใชนวตกรรมรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทา 2. ทานคดวาลกษณะสงทแตกตางของรองเทาคเดมกบรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาเปนอยางไรและสามารถชวยใหแผลทเทาของผปวยดขนอยางไร 3. ทานคดวารองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาเหมาะจะน ามาดดแปลงมาใชในกลมผปวยแผลเทาเบาหวานหรอไม เพราะเหตใด 4. ทานคดวาอะไรเปนขอดของรองเทาทสงเสรมการหายของแผลเบาหวานทเทาทมสวนชวยใหแผลทานหายเรวขน 5. หากพยาบาลจะพฒนารองเทาดงกลาวนใหสามารถใชเพอสงเสรมการหายของแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ทานจะสนบสนนความคดนหรอไม เพราะเหตใด

137

ภาคผนวก ง

คมอการดแลเทาในผปวยเบาหวานเบองตน

137

เอกสารความรแนวทางการดแลเทาผปวยเบาหวาน

คมอการดแลเทาในผปวยเบาหวานเบองตน

แนวทางการดแลเทาผปวยเบาหวาน

ถงแมจะเหนแคหนงหนาหรอตาปลา ถาไมมการดแลทถกตอง กลายเปนแผลเรอรงมโอกาสตดเชอลกลามรนแรงจนเสยนวเสยเทาได

จดท าโดย วณา ศรส าราญ โรงพยาบาลด าเนนสะดวก ( 2556)

138

ค าน า

การดแลสขภาพเทาดวยตวเองเปนสงจ าเปนส าหรบผปวยเบาหวานเนองจากผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดแผลทเทากวาผอน จากความผดปกตของระบบประสาทและโรคแทรกซอนของหลอดเลอดสวยปลาย ท าใหเกดเปนแผลแลวหายยาก ถายงควบคมระดบน าตาลไมไดจะท าใหการตดเชอรนแรงลกลาม จนในทสดอาจตองสญเสยเทาหรอขา ดงนนเพอปองกนการเกดแผลเพอตรวจพบตงแตระยะแรกๆ ทกคนจงสมควรเรยนรวธการปฏบตเพอใหมสขภาพเทาทดดวยตวเอง

139

สารบญ

หนา

เบาหวาน คออะไร 140

ภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวาน คออะไร 140

แผลทเทาเกดจากอะไร 140

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน 140

ประเภทแผลทเทาจากโรคเบาหวาน 140

การปองกนการเกดแผลซ า 141

ตวอยางแผลเทาเบาหวาน 141

ขอแนะน า 143

ขอหามปฏบต 144

คณลกษณะเฉพาะของรองเทาทเหมาะสมส าหรบผปวยเบาหวาน 144 หลกการเลอกซอรองเทาทถกตอง 145

ขอควรรเรองเบาหวาน 145 วธบรหารเทา 147

การท าแผล 149

140

เบาหวาน เปนภาวะทรางกายมความบกพรองตอการจดระดบน าตาลในเลอดท าใหระดบน าตาลในเลอดสงกวาปกต โดยทรางกายไมสามารถน าไปใชไดเตมท ท าใหน าตาลทรางกายดดซมมาจากทางเดนอาหารเกดการคงคางจนลนออกมาทางปสสาวะ ภาวะแทรกซอนทเทาในผปวยเบาหวาน หมายถง กลมของอาการทเกดจากระบบประสาทสวนปลายเสอม การขาดเลอดและ/หรอการตดเชอท าใหเกดบาดเจบของเนอเยอ การฉดขาดหรอการเกดแผลน าไปสการเกดแผลน าไป สการตดขาและเทาในผปวยเบาหวาน แผลทเทาเกดจากอะไร 1. การเสยดส และแรงกด 2. เสนประสาทสวนปลายเสอมจงไมคอยรสกเจบปวด 3. การลงน าหนก ซ าๆ ท าใหเกดแผล และเสยงตอการตดเชอแบคทเรย ใหเขาไปในเนอเยอท าใหแผลหายยาก มโอกาสตดเชอ

สาเหตนนมดวยกนหลายองคประกอบซงเปนปจจยทเสรมกนและกน การเปนแผลทเทาของผปวยมกจะเรมจากสาเหตเลกๆ นอยๆ ทสามารถปองกนได หรอบางครงอาจเกดจากอบตเหตเลกๆ นอยๆ ทสามารถปองกนได เชน การตดเลบเทาลกเกนไป การใสรองเทาคบเกนไป เปนตน ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวานไดแก - เพศชายมความเสยงมากกวาเพศหญง - ระยะเวลาในการเปนเบาหวานนานกวา 15 ป - ควบคมระดบน าตาลในเลอดไดไมด ท าใหหลอดเลอดแดงเสอม - มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน - มจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน - มความผดปกตของเสนประสาทรบความรสก และหลอดเลอดสวนปลาย ไดแก การชาปลายมอปลายเทา ท าใหประสาทสมผสการปองกนการเกดแผลเสยไป - เทาผดรป ท าใหการลงน าหนกทเทาผดปกต - การสบบหรมผลท าใหเกดหลอดเลอดตบตนได - เคยมประวตการเกดแผลทเทามากอน มการศกษาพบวา มากกวารอยละ 50 ของผปวยเบาหวานทเคยมแผลทเทามากอน มโอกาสการเกดแผลทต าแหนงเดมภายในระยะเวลา 2-5 ป -ขาดความรเกยวกบการดแลเทา ประเภทแผลทเทาจากโรคเบาหวาน

1. แผลกดทบจากเสนประสาทเสอม เปนแผลทพบบอยทสด สาเหตเกดจากเสนประสาทเสอม เทาผดรป และการบาดเจบ

141

ซ าๆ นอกจากนการใสรองเทาทไมเหมาะสมเปนสาเหตส าคญของการเกดแรงกดจนท าใหเกดแผล การทรปทรงของรองเทาเปลยนแปลงไปท าใหการลงน าหนกทฝาเทาผดปกต ฉะนนแผลชนดนจงมกเกดบรเวณสวนปลายของเทาต าแหนงของโคนเทาทงหา โดยพบมากทสดทบรเวณโคนนวหวแมเทาและนวกอย ต าแหนงทพบรองลงมาคอบรเวณปลายเทาทงหาและต าแหนงทสนเทา ลกษณะแผลกดทบนมกจะมรปทรงกลมๆ ตรงกลางเปนหลมลกและขอบจะมหนงหนาตวขน แผลชนดนจะไมคอยเจบยกเวนมการตดเชอรวมดวยหลกการรกษา ประกอบดวย การดแลแผลและการลดแรงกด 2. แผลจากการขาดเลอด มกเกดบรเวณสวยปลายของนวเทาทงหา อาจตรวจพบกนแผลซด มโอกาสตดเชอไดเชนเดยวกบแผลทวไป แผลชนดนมกพบในผสงอายการหายขนกบปรมาณเลอดทมาเลยงแผล 3. แผลเบาหวานทมการตดเชอ หากเปนแผลตดเชอจะมหนองไหลออกจากปากแผลหรอจากการกดบรเวณทบวมแดงรอบแผลขอบเขตของแผลทบวมจะเปนลกษณะส าคญทท าใหทราบวาลกลามไปมากนอยเพยงใด ผปวยทมแผลตดเชอรนแรงอาจมอาการไข ออนเพลยและหากรนแรงมากถงขนโลหตเปนพษจะท าใหเสยชวตไดดงนนผปวยทมแผลทเทาตดเชอรนแรง ควรสงผเชยวชาญรกษาตอไป การปองกนการเกดแผลซ า - ปรกษาและพบทมผเชยวชาญการดแลเทา - ดแลเทาดวยตนเอง - สวมใสรองเทาทเหมาะสมเนองจากรองเทาจ าเปนอยางยงและเปนสงส าคญในการปองกนการเกดแผลซงหนาทหลกของรองเทาคอปกปองไมใหเกดการบาดเจบและลดแรงกดทบ อนจะน าไปสการเกดแผล - ท าจตใจใหเบกบาน เนองจากความเครยดมสวนท าใหน าตาลในเลอดสงขนได - ท าการผาตดแกไขปญหาเทาผดรป ในกรณทผดปกตมากๆ เพอแกไขและลดความเสยงตอการเกดแผล

ตวอยางแผลเทาเบาหวาน

1. แผลเนอตายตดเชอ 2. แผลปลายนวเทา 3.แผลขาดเลอดอกเสบ

142

4. แผลกดทบและขาดเลอด 5. แผลกดทบจากการมกระดกเทาแตกหก 6. แผลปลายนวหวแมมเทา จากนวหงก

7. แผลขาดเลอดลกลามรนแรง 8.เชอรางามนวเทา 9. ผลจากการผาตดท าใหเทาผดรปการกระจาย หนกของเทาขณะยนเปลยนไป

10. จดเลอดออกใตหนงแขงโคนนวเทา 11. เลบผดรป 12. เลบขบ

143

13. เลบเปนเชอรา 14. แผลจากการเสยดสของรองเทาหรอรองเทาบบรด ขอแนะน า 1. การควบคมระดบน าตาลในเลอดในเลอด ไขมนและความดนโลหตใหอยในเกณฑทเหมาะสมรวมถงการเลกบหร 2. การตรวจและดแลเทาดวยตนเอง 2. 1 การส ารวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา ผปวย เบาหวานตองตรวจดวามแผล จดแดง บวม รอน ตาปลา หนงหนาดานแขง รอยแตก ตมพอง การตดเชอราและเลบมปญหาหรอไม ถามหาสาเหตและแกไข (หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดส ารวจเทาและรองเทาใหทกวน) 2. 2 ท าความสะอาดเทาทกวนดวยน าสะอาดและสบออนวนละ2ครงและท าความสะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก การท าความสะอาดเปนวธการท าใหผวหนงชมชน เชน ใชผาชบน าเชดหรออาบช าระรางกายปกต ควรเชดเทาใหแหงทกครง โดยเฉพาะบรเวณงามนว 2. 3 การกกเกบความชมชนของผวหนง ควรทาโลชนทกวนทนทหลงจากท าความสะอาดและหลงขดหนงแขงแลว เพอคงความชมชน ควรทาโลชนตงแตเขาถงปลายเทา โดยเลยงตามงามนวเทา เพราะมโอกาสชนแฉะไดงาย ใชโลชนชนดใดกได หรอใชยเรยครม ซงสามารถเพม การลอกของหนงหนาแขงได 2.4 การดแลเลบ ใหใชทตดเลบตดตรงๆเสมอปลายนว อยาตดโคงเขาจมกเลบ หรอตดลก จะเกดแผลไดงาย หากเกดเลบขบ เลบมวน เลบหนาและผดปกต ควรแนะน าใหปรกษาแพทยเพอท าการรกษา 2.5 การหนาตวของผวหนง เปนสาเหตการเกดแผลจากภาวะปลายประสาทเสอมธรรมชาตของหนงทหนาตวขนมาเพอปองกนเนอเยอดานลาง หากหนงพฒนาจนหนาและแขงเปนกอนคลายหนทอยในรองเทา จะเปนสาเหตการ เกดแผลเพราะหนงทหนาแขงจะกดจนเนอเยอ

144

ดานลางขาดเลอดและออกซเจน 2.6 ถงเทาผเปนเบาหวานควรสวมใสถงเทาเพอคงความชมชนของผวหนง ทงนเพราะถงเทาสามารถลดแรงเสยดส ซงเปนสาเหตของการเกดแผล (และเมอมอาการเทาเยนในเวลากลางคน) 2.7 รองเทาทเหมาะสม เมอเสนประสาทสญเสยหนาท ท าใหเทาชาไมมความรสกชนของไขมนและกลามเนอใตฝาเทาจะฝอและบางลง มความเสยงตอการเกดแผลไดงาย รองเทาจงเปนอปกรณส าคญในการปกปองเทา - หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาทท าดวยยางหรอพลาสตกเนองจากมโอกาสเกดการเสยดสเปนแผลงาย - หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา 2.8 ส ารวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมอยในรองเทาหรอไมเพอปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล ขอหามปฏบต 1. หามแชเทาในน ารอนโดยเดดขาด หามเอากระเปาน ารอนมาวางไวบนเทาหรอขาด โดยไมไดทดสอบอณหภมกอน 2. ไมควรแชเทาในน า เนองจากท าใหมโอกาสตดเชอรา และท าใหผวแหง 3. ไมควรเดนเทาเปลา แมเมออยในบานโยเฉพาะบนพนผวทรอน (เชนพนซเมนต หาดทราย) 4. หามตดตาปลา ลอกตาปลา หรอใชยาจหดดวยตนเอง 5. หลกเลยงการนงในทาทท าใหการไหลเวยนโลหตไมสะดวกเปนระยะเวลานานเชนการนงไขวหาง การนงพบเพยบ เปนตน คณลกษณะเฉพาะของรองเทาทเหมาะสมส าหรบผปวยเบาหวาน 1. พนรองเทาภายนอก มความโคง 2. พนรองเทาชนกลาง ผลตจากวสดทชวยในการรองรบแรงกระแทกไดด 3. ภายในรองเทามอปกรณพยงรองเทาและฝาเทาตลอดความยาวทสามารถถอดออกได ซงเมอถอดออกแลวจะท าใหมความลกภายในรองเทาเพมขนอยางนอย 3/16 นวฟต 4. สวนบนรองเทาผลตจากวสดทมคณสมบตในการยดขยายและระบายอากาศไดด เชนหนงแท ผายด 5. มสายรดหรอเชอกผก เพอใหสามารถปรบขยายความกวางไดหากการผดรปรนแรงจนไมสามารถหารองเทาได กจ าเปนตองตดรองเทาตามการผดรป

145

หลกการเลอกซอรองเทาทถกตอง 1. ตองไปลองรองเทาดวยตวเองเสมอ เพราะขนาดรองเทานนไมมมาตรฐาน ขนอยกบยหอ รปทรงและแบบ 2. เลอกรปทรงรองเทาทใกลเคยงกบรปทรงของเทามากทสด เทอไมใหมการบบ รดเปนแผล 3. ในกรณทผปวยมความจ าเปนตองใชอปกรณเสรมในรองเทา ควรน าอปกรณนนไปลองกบรองเทาดวย 4. กอนตดสนใจซอ ควรลองรองเทาหลายๆรปทรงและแบบ แลวเลอกรปทรงและแบบทสบายทสด 5.ในการลองรองเทา ตองลองเดนเสมอ เพราะขณะยนหรอเดนเทาอาจขยายขนาดขน 6. ควรเลอกซอรองเทาใหตรงกบประเภทของกจกรรมทจะท า หากเปนไปไดควรลองรองเทาในเวลาทใกลเคยงกบเวลาทจะน าไปใช 7. ตองลองรองเทาทงสองขางเสมอ เนองจากเทาแตละขางมกจะมขนาดไมเทากน โดยควรเลอกความพอดตามขนาดเทาขางทใหญกวา 8. ความกวางของรองเทาทเหมาะสม คอ ต าแหนงของเทาสวนทกวางทสดอยตรงกบต าแหนงของรองเทาทกวางทสดโดยควรใหมพนทพอขยบนวเทาไดเลกนอย 9. ความยาวของรองเทา ทเหมาะสม คอ มระยะระหวางนวเทาทยาวทสดกบปลายของรองเทาประมาณ 3/8 ถง 1/2 นวฟต 10. ขณะกาวเดน บรเวณสนเทาควรกระชบพอด ไมคบหรอหลวมเกนไป ขอควรร ภาวะน าตาลในเลอดต า อาการ สายตาพรา หวใจเตนเรว เหงออออกมาก ตวสน หวบอย ออนเพลย เวยนศรษะ ปวดหว ฉนเฉยวงาย กงวล สาเหต มกเกดจาก การรบประทานอาหารนอยกวาปกตหรอไมตรงเวลา ขนาด/ชนดของยาไมเหมาะสม ออกก าลงกาย หรอท างานหนกกวาปกต วธแกไข -ดมน าหวาน 1 ชอนโตะ ผสมน า 1/2 แกวหรอ -ดมน าผลไมประมาณ 1/2 แกวหรอ 120 ซซหรอ -อมลกอม 2 เมด หรอน าตาล 2 กอน หรอ -ขนมปงแผน 1 แผน

146

ภาวะน าตาลในเลอดสง อาการ ปสสาวะบอย หวน าบอย หวบอย ออนเพลย สายตาพรามว ผวแหง แผลหายชา สาเหต จากการควบคมเบาหวานไดไมด รบประทานอาหารมากเกนไปขาดยา วธแกไข - ดมน าสะอาดมากๆ - พกผอนงดออกก าลงกายหรอท างาน - ตรวจน าตาลในเลอดเปนระยะ ถาระดบน าตาลในเลอดไมลดลง ควรรบปรกษา แพทย - กรณตรวจพบสารคโตน หรอมอาการเหนอยหอบ ปวดทอง ซมลงมาก ตองรบไปพบแพทยทนท อนซลนคออะไร อนซลน เปนฮอรโมนทสรางมาจากเบตาเซลลของตบออน อนซลน ชวยลดน าตาลในเลอดไดอยางไร ท าหนาทพาน าตาลกลโคสเขาสเซลล เพอไปเปลยนเปนพลงงาน ถารางกายขาดอนซลนกท าใหน าตาลกลโคสไมสามารถเขาสเซลลไปเปลยนเปนพลงงานได ท าใหน าตาลกลโคสอยในกระแสเลอดในระดบทสงกวาปกต บรเวณทเหมาะสม ในการฉดอนซลน - ต าแหนงทดทสดคอ หนาทอง โดยฉดหางจากรอบสะดอหนงนว - การดดซมทหนาทอง เรวกวาตนแขน - การหมนเวยนควรเปลยนจดทฉดในต าแหนงเดม เชนเวนระยะประมาณ หนงนวในต าแหนงเดมเมอพนระยะ4-8 สปดาหไปแลว - การฉดซ าต าแหนงเดมบอยครง ในระยะเวลาใกลเคยงกน อาจท าใหผวหนงในบรเวณทฉดยาเกดเปนกอนนนแขงหรอรอยบม ท าใหการดดซมอนซลนนอยลง - ไมควรยายบรเวณทฉดทกวน เชน ยายจากหนาทองไปแขนหรอขาเพราะจะ ท าใหการดดซมไมสม าเสมอ และไมควรนวดหรอประคบน ารอนบรเวณท ฉดเพราะจะท าใหยาถกดดซมเรวขน มโอกาสเกดน าตาลต าไดงาย

147

วธบรหารเทา

148

149

การท าแผล เมอมบาดแผลซงเกดจากอบตเหตเลกนอย เชน มดบาด หกลมหรอสตวกด/ขวนควรปฏบตดงน 1. ลางท าความสะอาดดวยน าตมสกทเยนแลว หรอน าเกลอลางแผล 2. ใชส าลฆาเชอชบน ายาเบตาดน ลางแผลหลงจากนนใชส าลอกกอนชบน ายาเบตาดน เชดในแผลแลววนออกมานอกแผลใหสะอาดโดยไมเชดซ าทเดม กรณแผลใหญมากและลก ควรรบมาพบแพทย 3. หลงจากลางแผลเสรจ ใหปดแผลดวยผากอซฆาเชอ

150

บรรณานกรม

สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. (2556). แนวทางเวชปฏบตการปองกนและดแล รกษาผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทเทา. พมพครงท 1. ชมนมสหกรณการเกษตร แหงประเทศไทย จ ากด __________ . (2553). การใหความรเพอจก การโรคเบาหวานดวยตนเอง. พมพครงท 1. กรงเทพฯ:

ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จ ากด

กองทนพฒนาการดแลผปวยเบาหวาน กองอายรกรรม โรงพยาบาลพระ มงกฎเกลา. (2554). เรอง

หนารกยวกบโรคเบาหวาน. พมพครงท 2. กรงเทพฯ: บรษทคอมเซพทเมตคส จ ากด.

152  

 

ประวตผวจย

ชอ-สกล นางสาววณา ศรสาราญ

วน เดอน ป 16 มถนายน พ.ศ. 2512

สถานทเกด จงหวดราชบร

ประวตการศกษา มธยมศกษา โรงเรยนสามเสนวทยาลย จงหวดกรงเทพมหานคร พ.ศ. 2530

ประกาศนยบตรพยาบาลและผดงครรภ วทยาลยพยาบาลพระพทธบาท

สระบร พ.ศ. 2532

สาธารณสขศาสตรบณฑต (บรหารสาธรณสข) พ.ศ. 2536 มหาวทยาลย

สโขทยธรรมาธราช

ประกาศนยบตรพยาบาลศาสตร (ตอเนอง 2 ปเทยบเทาปรญญาตร)

วทยาลยพยาบาลบรมราชชนน อตรดตถ พ.ศ. 2539

ประวตการทางาน พยาบาลเทคนค งานผปวยใน โรงพยาบาลบานโปง พ.ศ. 2532-พ.ศ. 2539

พยาบาลวชาชพ งานหองผปวยหนก โรงพยาบาลบานโปง พ.ศ. 2539 -

พ.ศ. 2551

พยาบาลวชาชพชานาญการ งานผปวยใน โรงพยาบาลดาเนนสะดวก จงหวดราชบร พ.ศ. 2551-ปจจบน