Một trường hợp viêm phổi

Ths. Bs. Dương Minh NgọcBộ môn Nội

Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

Hành chính

Bệnh nhân nữ, sinh năm 1961

Nhập viện ngày 25/4/2019

Địa chỉ: Gò Công Tây – Tiền Giang

Lí do nhập viện

Đau bụng thượng vị

Bệnh sử

Cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân đau bụng thượng vị tăng dần kèm buồn nôn, tiêu lỏng nhập Bv đa khoa Trung tâm Tiền Giang chuyển bệnh viện Chợ Rẫy

Tiền căn: đái tháo đường típ 2 đang điều trị bằng thuốc uống Lúc nhập viện: GCS 15 điểm Nhịp thở 20, mạch 92, huyết áp 110/70, nhiệt độ 37 Tim nghe rõ, đều; phổi không ran; bụng ấn đau thượng vị, đề kháng +/-

CLS nhập viện 25/4/19

Hgb 112 g/L, Hct 33.8%; WBC 6.43 G/L, Neu 84.7%; Plt 290 G/L

Glucose 196 mg/dL

AST 172 U/L, ALT 161 U/L

BUN 14 mg/dL, Creatinin 0.69 mg/dL

Amylase 1280 U/L, Lipase 913 U/L

Triglyceride 53 mg/dL

CRP 51.2 mg/L

CT: viêm tụy cấp, Bathalzar E, CTSI 4 điểm

Chẩn đoán lúc vào

VIÊM TỤY CẤP NGÀY 1 CTSI 4 ĐIỂM – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

25/4 2/5Lâm sàng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổnCận lâm sàng

WBC 6.43 G/L, Neu 84.7%Amylase máu 1280 U/L, Lipase 913 U/LTriglyceride 53 mg/dLCRP 51.2 mg/LCT: viêm tụy cấp, Bathalzar E, CTSI 4 điểm

Điều trị Ringer lactateOmeprazole TramadolSandostatinLantus Insulin

Diễn biến

3/5 5/5 6/5

LS Tiểu gắt, buốt

Khó thở, co kéo cơ hô hấp phụSpO2 85%

CLS X quang

Rx Levofloxacin Thở oxy mask túi 10L/p

6/5

7/5 8/5Lâm sàng

Khó thở, lơ mơSuy hô hấp

Khó thở giảmSốt 39.5 độ C

Điều trị Đặt nội khí quảnImipenemCiprofloxacin

Rút NKQ thở oxy mask túiImipenemCiprofloxacin

Diễn biến

9/5 15/5

Lâm sàng Còn khó thởSuy hô hấp, SpO2 88%Ho khan Hết sốtPhổi: ran nổ

Cận lâm sàng

WBC 8.3 K/uL, Neu 88%X quang phổi

Điều trị Thở oxy mask túiImipenemCiprofloxacin

9/5

11/5

9/5 15/5

Lâm sàng Còn khó thởSuy hô hấp, SpO2 88%Ho khan Hết sốtPhổi: ran nổ

Cận lâm sàng

WBC 8.3 K/uL, Neu 88%X quang phổi

Điều trị Thở oxy mask túiImipenemCiprofloxacinLinezolide

13/5

9/5 15/5

Lâm sàng Còn khó thởSuy hô hấp, SpO2 88%Ho khan Hết sốtPhổi: ran nổ

Cận lâm sàng

WBC 8.3 K/uL, Neu 88%X quang phổi

Điều trị Thở oxy mask túiImipenemCiprofloxacinLinezolide

16 22/5Lâm sàng

Sốt giảmHo đàm đụcCòn suy hô hấp

Cận lâm sàng

Cấy đàm: vi khuẩn: không mọcCandida dubliniensis nhạy Vori, amB, FlucystosineWBC: 6.4, Neu 84%CT ngực 18/5

Điều trị

Thở oxy mask túi 10 L/phútImipenem Linezolide Colistin

X quang phổi 16/5

16 22/5Lâm sàng

Sốt giảmHo đàm đụcCòn suy hô hấp

Cận lâm sàng

Cấy đàm: vi khuẩn: không mọcCandida dubliniensis nhạy Vori, amB, FlucystosineWBC: 6.4, Neu 84%CT ngực

Điều trị

Thở oxy mask túi 10 L/phútImipenemLinezolideColistin

CT ngực 18/5

23/5Lâm sàng

Không sốtHo đàm trắngSuy hô hấp

Cận lâm sàng

PCT 0.93X quang

Điều trị

Thở oxy mask túi 10 L/pImipenemLinezolideColistinFluconazole PO

X quang 22/5

24 28/5Lâm sàng

Tỉnh, thở êmKhông sốtSpO2 100%

Cận lâm sàng

WBC 7.7, Neu 77%PCT 0.19Chức năng thận, tuyếngiáp bình thườngX quang

Điều trị

Thở oxy canula 6L/pImipenem x22dColistin x14dFluconazole x6d

X quang phổi 24/5

24 28/5Lâm sàng

Tỉnh, thở êmKhông sốtSpO2 100%

Cận lâm sàng

X quangNSPQ

Điều trị

Thở oxy canula 6L/pImipenem x22dColistin x14dFluconazole x6d

X quang phổi 27/5

Nội soi phế quản 28/5

Rửa phế quản phế nang + bấm sinh thiết xuyên phế quản

Đọng ít đàm phế quản trái

X quang phổi 30/5

29/53/6Lâm sàng

SốtSuy hô hấpSpO2 86%

Cận lâm sàng

PCT 5.08paO2 56WBC 16.2, Neu 93%ANA, anti-dsDNA, RF, anti-Sm, anti-Scl70 (-)C3 141, C4 30

Điều trị

Thở oxy 6L/pFluconazoleSulperazoneColistin

4/6Lâm sàng

SốtKhông hoPhổi ran nổSpO2 88-92%

Cận lâm sàng

Cấy DRPQ: Candida tropicalis nhạy caspofungin, amB, khángfluconazole; vi khuẩn: không mọc; AFB(-)PCT 3.6

Điều trị Thở oxy 6L/pSulperazoneColistinAmphotericin B

Diễn biến

5/620/6

Lâm sàng

Giảm hết sốtKhông hoSpO2 92%

Cận lâm sàng

PCT 4.9 1.23BUN, Crea: ꓕK: 2- 2.4WBC: 7.6, Neu 85%X quang phổi

Điều trị

Thở oxy ngưngSulperazone x 21Colistin x 21Amphotericin B x 16

XUẤT VIỆN

7/6

16/6

Vấn đề

Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn?

Thời điểm quyết định dùng thuốc kháng nấm?

Chọn loại nào?

YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM XÂM LẤN

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễmtrùng

Nuôi ăn hoàn toàn bằng đườngtĩnh mạch

Phẫu thuật Quần cư Candida nhiều nơi Thở máy xâm lấn Catheter tĩnh mạch trung tâm

Thông tiểu Kháng sinh phổ rộng > 5 ngày

trong 2 tuần qua Điều trị thay thế thận Đái tháo đường phụ thuộc

insulin Ức chế miễn dịch: bệnh/thuốc Ghép tạng

Ther Clin Risk Manag. 2014; 10: 95–105Ann Intensive Care. 2011; 1: 50

THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC KHÁNG NẤM

Nhiễm Candida xâm lấn

What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?

Empiric antifungal therapy should be considered in critically ill patients with risk factors for invasive candidiasis and no other known cause of fever and should be based on clinical assessment of risk factors, surrogate markers for invasive candidiasis, and/or culture data from nonsterile sites

Empiric antifungal therapy should be started as soon as possible in patients who have the above risk factors and who have clinical signs of septic shock

β-D-glucan, mannan-antimannan antibodies,

và PCR testing

Limited clinical studies have evaluated the efficacy of empiric strategies.

What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?

Preferred empiric therapy for suspected candidiasis in nonneutropenic patients in the ICU is an echinocandin (caspofungin: loading dose of 70 mg, then 50 mg daily; micafungin: 100 mg daily; anidulafungin: loading dose of 200 mg, then 100 mg daily)

Fluconazole, 800-mg (12 mg/kg) loading dose, then 400 mg (6 mg/kg) daily, is an acceptable alternative for patients who have had no recent azole exposure and are not colonized with azole-resistant Candida species

Fluconazole may be considered in hemodynamically stable patients who are colonized with azole-susceptible Candida species or who have no prior exposure to azoles.

Widespread use of antifungal agents must be balanced against the cost, the risk of toxicity, and the emergence of resistance.

What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?

Lipid formulation AmB, 3–5 mg/kg daily, is an alternative if there is intolerance to other antifungal agents

Recommended duration of empiric therapy for suspected invasive candidiasis in those patients who improve is 2 weeks, the same as for treatment of documented candidemia

Kết luận

Phương tiện chẩn đoán nấm: không có sẵn

Cấy bệnh phẩm thông thường (đàm, nước tiểu): ít giá trị

Quyết định điều trị kháng nấm: khó khăn

Thuốc kháng nấm: đắt tiền, độc tính

Hướng dẫn điều trị: có sẵn sử dụng như thế nào?