TINJAUAN PUSTAKA:

GLOMERULONEFRITIS AKUT

I. Anatomi Ginjal

Ginjal terletak di dalam ruang retroperitoneum, setinggi vertebra torakal 12

atau lumbal 1 sampai lumbal 4, dengan kisaran panjang serta beratnya berturut-

turut dari kira-kira 6 cm dan 24 gram pada bayi cukup bulan sampai 12 cm atau

lebih dan 150 gr pada orang dewasa. Ginjal mempunyai lapisan luar, korteks yang

berisi glomeruli, tubulus kontortus proksimal-distal dan duktus kolektivus, serta

di lapisan dalam, medulla, yang mengandung bagian-bagian tubulus yang lurus,

lengkung (ansa) henle, vasa rekta dan duktus koligens terminal.

Setiap ginjal mengandung sekitar satu juta nefron (terdiri dari glomerulus

dan tubulus). Pada manusia, pembentukan nefron telah selesai pada janin 35

minggu, tetapi maturasi fungsional belum terjadi sampai di kemudian hari.

Perkembangan paling cepat terjadi pada 5 tahun pertama setelah lahir. Karena

tidak ada nefron baru yang dapat dibentuk sesudah lahir, hilangnya nefron secara

progresif karena proses infeksi saluran kemih atau refluks dapat menyebabkan

gangguan pertumbuhan ginjal.

28

II. Histologi Ginjal

Glomerulus terdiri atas suatu anyaman kapiler yang sangat khusus dan

diliputi oleh simpai Bowman. Glomerulus yang terdapat dekat pada perbatasan

korteks dan medula (“juxtamedullary”) lebih besar dari yang terletak perifer.

Percabangan kapiler berasal dari arteriola afferens, membentuk lobul-lobul, yang

dalam keadaan normal tidak nyata, dan kemudian berpadu lagi menjadi arteriola

efferens. Tempat masuk dan keluarnya kedua arteriola itu disebut kutub vaskuler.

Di seberangnya terdapat kutub tubuler, yaitu permulaan tubulus contortus

proximalis.

Gelung glomerulus yang terdiri atas anyaman kapiler tersebut, ditunjang

oleh jaringan yang disebut mesangium, yang terdiri atas matriks dan sel

mesangial. Mesangium berfungsi sebagai pendukung kapiler glomerulus dan

mungkin berperan dalam pembuangan makromolekul (seperti komplek imun)

pada glomerulus, baik melalui fagositosis intraseluler maupun dengan transpor

melalui saluran-saluran intraseluler ke regio jukstaglomerular. Kapiler-kapiler

dalam keadaan normal tampak paten dan lebar. Di sebelah dalam daripada kapiler

terdapat sel endotel, yang mempunyai sitoplasma yang berfenestrasi. Di sebelah

luar kapiler terdapat sel epitel viseral, yang terletak di atas membran basalis

dengan tonjolan-tonjolan sitoplasma, yang disebut sebagai pedunculae atau “foot

processes”. Maka itu sel epitel viseral juga dikenal sebagai podosit.

29

Antara sel endotel dan podosit terdapat membrana basalis glomeruler

(GBM = glomerular basement membrane). Membrana basalis ini tidak

mengelilingi seluruh lumen kapiler. Dengan mikroskop elektron diketahui bahwa

membrana basalis ini terdiri atas tiga lapisan, yaitu dari arah dalam ke luar ialah

lamina rara interna, lamina densa dan lamina rara externa.

Simpai Bowman di sebelah dalam berlapiskan sel epitel parietal yang

gepeng, yang terletak pada membrana basalis simpai Bowman. Membrana basalis

ini berlanjut dengan membrana basalis glomeruler pada kutub vaskuler, dan

dengan membrana basalis tubuler pada kutub tubuler. Dalam keadaan patologik,

sel epitel parietal kadang-kadang berproliferasi membentuk bulan sabit

(”crescent”). Bulan sabit bisa segmental atau sirkumferensial, dan bisa seluler,

fibroseluler atau fibrosa.

Populasi glomerulus ada 2 macam yaitu:

1. Glomerulus korteks yang mempunyai ansa henle yang pendek berada di

bagian luar korteks.

2. Glomerulus jukstamedular yang mempunyai ansa henle yang panjang

sampai ke bagian dalam medula. Glomerulus semacam ini berada di

perbatasan korteks dan medula dan merupakan 20% populasi nefron

tetapi sangat penting untuk reabsoprsi air dan solut.

30

III. Fisiologi Ginjal

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan

ekstraseluler dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan

ekstraseluler ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi dan sekresi tubulus.

Fungsi utama ginjal terbagi menjadi:

1. Fungsi ekskresi

a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan

mengubah ekskresi air.

b. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan

kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3ˉ

c. Mempertahankan kadar masing-masing elektrolit plasma dalam

rentang normal.

d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein

terutama urea, asam urat dan kreatinin.

e. Mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti obat, pestisida,

toksin, dan berbagai zat eksogen yang masuk ke dalam tubuh.

2. Fungsi non ekskresi

a. Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah.

b. Menghasilkan kalikrein, suatu enzim proteolitik dalam

pembentukan kinin, suatu vasodilator.

c. Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam

stimulasi produk sel darah merah oleh sumsum tulang.

d. Memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

e. Sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat

puasa berkepanjangan.

f. Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon, seperti

angiotensin II, glucagon, insulin, dan paratiroid.

g. Degradasi insulin.

h. Menghasilkan prostaglandin.

31

Fungsi dasar nefron adalah membersihkan atau menjernihkan plasma darah

dan substansi yang tidak diperlukan tubuh sewaktu darah melalui ginjal. Substansi

yang paling penting untuk dibersihkan adalah hasil akhir metabolisme seperti

urea, kreatinin, asam urat dan lain-lain. Selain itu ion-ion natrium, kalium, klorida

dan hidrogen yang cenderung untuk berakumulasi dalam tubuh secara berlebihan.

Mekanisme kerja utama nefron dalam membersihkan substansi yang tidak

diperlukan dalam tubuh adalah:

1. Nefron menyaring sebagian besar plasma di dalam glomerulus yang

akan menghasilkan cairan filtrasi.

2. Jika cairan filtrasi ini mengalir melalui tubulus, substansi yang tidak

diperlukan tidak akan direabsorpsi sedangkan substansi yang

diperlukan direabsorpsi kembali ke dalam plasma dan kapiler

peritubulus.

Mekanisme kerja nefron yang lain dalam membersihkan plasma dan

substansi yang tidak diperlukan tubuh adalah sekresi. Substansi-substansi yang

tidak diperlukan tubuh akan disekresi dan plasma langsung melewati sel-sel epitel

yang melapisi tubulus ke dalam cairan tubulus. Jadi urin yang akhirnya terbentuk

terdiri dari bagian utama berupa substansi-substansi yang difiltrasi dan juga

sebagian kecil substansi-substansi yang disekresi.

32

Jalannya filtrasi glomerulus adalah sebagai berikut. Dengan mengalirnya

darah ke dalam kapiler glomerulus, plasma disaring melalui dinding kapiler

glomerulus. Hasil ultrafiltrasi tersebut yang bebas sel, mengandung semua

substansi plasma seperti  elektrolit, glukosa, fosfat, ureum, kreatinin, peptida,

protein-protein dengan berat molekul rendah kecuali protein yang berat

molekulnya lebih dari 68.000 (sepertI albumin dan globulin). Filtrat dikumpulkan

dalam ruang Bowman dan masuk ke dalam tubulus sebelum meninggalkan ginjal

berupa urin.

Filtrasi glomerulus adalah hasil akhir dari gaya-gaya yang berlawanan

melewati dinding kapiler. Gaya ultrafiltrasi (tekanan hidrostatis kapiler

glomerulus) berasal dari tekanan arteri sistemik, yang di ubah oleh tonus arteriole

aferen dan eferen. Gaya utama yang melawan ultrafiltrasi adalah tekanan onkotik

kapiler glomerulus, yang dibentuk oleh perbedaan tekanan antara kadar protein

plasma yang tinggi dalam kapiler dan ultrafiltrat yang hampir saja bebas protein

dalam ruang bowman. Filtrasi dapat diubah oleh kecepatan aliran plasma

glomerulus, tekanan hidrostatis dalam ruang bowman, dan permeabilitas dari

dinding kapiler glomerulus. Permeabilitas, seperti yang diukur dengan koefisien

ultrafiltrasi (K1) adalah hasil kali permeabilitas air pada membran dan luas

permukaan kapiler glomerulus total yang tersedia untuk filtrasi.

Laju filtrasi glomelurus (LFG) sebaiknya ditetapkan dengan cara

pengukuran klirens kreatinin atau memakai rumus berikut:

LFG = k . Tinggi Badan (cm)

Kreatinin serum (mg/dl)

Nilai “k” pada:

BBLR < 1 tahun   = 0,33

Aterm < 1 tahun  = 0,45

1 – 12 tahun  = 0,55

Kriteria Pediatric RIFLE

Kategori Estimated Creatinine

Clearance (eCCl)

Produksi Urin

Risk eCCl menurun 25% <0.5 cc/ kgBB/ jam selama 8 jam

33

Injury eCCl menurun 50% <0.5 cc/ kgBB/ jam selama 16

jam

Failure eCCl menurun 75% atau

<35 cc/ mnt/ 1.73 m2 BSA

<0.3 cc/ kgBB/ jam selama 24

jam atau anuria selama >12 jam

Loss Failure > 4 minggu

End Stage Failure > 3 bulan

IV. Definisi

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai untuk menjelaskan

berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi dan inflamasi

glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis. Sedangkan istilah

akut (glomerulonefritis akut = GNA) mencerminkan adanya korelasi klinik selain

menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan penyakit dan

prognosis. GNAPS adalah suatu bentuk peradangan glomerulus yang secara

histopatologi menunjukkan proliferasi & Inflamasi glomeruli yang didahului oleh

infeksi group A β-hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala

nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut.

V. Etiologi

Faktor-faktor penyebab yang mendasari GNA dapat dibagi menjadi

kelompok infeksi dan bukan infeksi.

Kelompok Infeksi

Penyebab infeksi yang paling sering GNA adalah infeksi oleh spesies

Streptococcus (yaitu, kelompok A, beta-hemolitik). Dua jenis telah dijelaskan,

yang melibatkan serotipe yang berbeda:

Serotipe M1, 2, 4, 12, 18, 25 - nefritis Poststreptococcal akibat infeksi

saluran pernapasan atas, yang terjadi terutama di musim dingin.

Serotipe 49, 55, 57, 60 - nefritis Poststreptococcal karena infeksi kulit,

biasanya diamati pada musim panas dan gugur dan lebih merata di

daerah selatan Amerika Serikat.

34

GNA pasca infeksi streptokokus (GNAPS) biasanya berkembang 1-3

minggu setelah infeksi akut dengan strain nephritogenic spesifik grup A

streptokokus beta-hemolitik. Insiden GN adalah sekitar 5-10% pada orang dengan

faringitis dan 25% pada mereka dengan infeksi kulit. GN pascainfeksi

nonstreptococcal mungkin juga hasil dari infeksi oleh bakteri lain, virus, parasit,

atau jamur. Bakteri selain streptokokus grup A yang dapat menyebabkan GNA

termasuk diplococci, streptokokus lainnya, staphylococci, dan mikobakteri.

Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema pallidum, Corynebacterium bovis,

dan actinobacilli juga telah diidentifikasi.

Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus, Epstein-Barr virus (EBV), virus

hepatitis B (HBV), rubella, rickettsiae (seperti dalam tifus scrub), dan virus

gondong diterima sebagai penyebab virus hanya jika dapat didokumentasikan

bahwa infeksi streptokokus beta-hemolitik tidak terjadi. GNA telah

didokumentasikan sebagai komplikasi langka hepatitis A.

Menghubungkan glomerulonefritis ke etiologi parasit atau jamur

memerlukan pengecualian dari infeksi streptokokus. Organisme diidentifikasi

meliputi Coccidioides immitis dan parasit berikut: Plasmodium malariae,

Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma gondii, filariasis,

trichinosis, dan trypanosomes.

Kelompok Non-Infeksi

Penyebab non-infeksi dari GNA dapat dibagi menjadi penyakit ginjal

primer, penyakit sistemik, dan kondisi lain-lain atau agen. Penyakit sistemik

multisistem yang dapat menyebabkan GNA meliputi:

Vaskulitis (misalnya, Wegener granulomatosis) - Ini menyebabkan

glomerulonefritis yang menggabungkan nephritides granulomatosa atas

dan bawah.

Penyakit kolagen-vaskular (misalnya, lupus eritematosus sistemik

[SLE]) - Ini menyebabkan glomerulonefritis melalui deposisi kompleks

imun pada ginjal.

Vaskulitis hipersensitivitas - Ini mencakup sekelompok heterogen

gangguan pembuluh darah kecil dan penyakit kulit.

35

Cryoglobulinemia - Hal ini menyebabkan jumlah abnormal

cryoglobulin dalam plasma yang menghasilkan episode berulang dari

purpura luas dan ulserasi kulit pada kristalisasi.

Polyarteritis nodosa - ini menyebabkan nefritis dari vaskulitis

melibatkan arteri ginjal.

Henoch-Schönlein purpura - Ini menyebabkan vaskulitis umum

mengakibatkan glomerulonefritis.

Sindrom Goodpasture - Ini menyebabkan antibodi yang beredar pada

kolagen tipe IV dan sering mengakibatkan kegagalan ginjal progresif

cepat (minggu ke bulan).

Penyakit ginjal primer yang dapat menyebabkan GNA meliputi:

Membranoproliferatif glomerulonefritis (MPGN) - Hal ini disebabkan

perluasan dan proliferasi sel mesangial akibat pengendapan

komplemen. Tipe I mengacu pada deposisi granular dari C3, tipe II

mengacu pada proses yang tidak teratur.

Penyakit Berger (IgG-immunoglobulin A [IgA] nefropati) - ini

menyebabkan GN sebagai akibat dari deposisi mesangial difus IgA dan

IgG.

GN proliferatif mesangial “murni”.

Idiopatik glomerulonefritis progresif cepat - Bentuk GN ditandai

dengan adanya glomerulus crescent. Terdapat 3 tipe: Tipe I adalah

antiglomerular basement membrane disease, tipe II dimediasi oleh

kompleks imun, dan tipe III diidentifikasi dengan antibodi sitoplasmik

antineutrophil (ANCA).

Penyebab noninfeksius lainnya dari GNA meliputi:

Sindrom Guillain-Barré

Iradiasi tumor Wilms

Vaksin Difteri Pertusis Tetanus (DPT)

Serum sickness

36

VI. Epidemiologi

GN merupakan 10-15% dari penyakit glomerular. Insidensi variabel telah

dilaporkan, sebagian karena penyakit ini bersifat subklinis pada lebih dari

setengah penduduk yang terkena. Meskipun wabah sporadis, kejadian GNAPS

telah berkurang selama beberapa dekade terakhir. Faktor yang bertanggung jawab

atas penurunan ini mungkin termasuk perawatan kesehatan yang lebih baik dan

kondisi sosial ekonomi membaik.

GN terdiri 25-30% dari semua kasus stadium akhir penyakit ginjal (End

Stage Renal Disease - ESRD). Sekitar seperempat dari pasien hadir dengan

sindrom nefritik akut. Kebanyakan kasus mengalami proses yang relatif cepat,

dan gagal ginjal stadium akhir dapat terjadi dalam beberapa minggu atau bulan

dari onset sindrom nefritik akut. Episode asimtomatik GNAPS melebihi episode

simptomatis dengan rasio 3-4:1. Secara global, penyakit Berger merupakan

penyebab tersering dari GN.

Dengan beberapa pengecualian, insidensi GNAPS telah menurun di

sebagian besar negara Barat. GNAPS tetap jauh lebih umum di daerah seperti

Afrika, Karibia, India, Pakistan, Malaysia, Papua Nugini, dan Amerika Selatan

yang mungkin dipengaruhi oleh status nutrisi, penggunaan antibiotik profilaksis,

dan potensi dari Streptokokus.. Di Port Harcourt, Nigeria, kejadian GNA pada

anak usia 3-16 tahun adalah 15,5 kasus per tahun, dengan rasio laki-laki-ke-

perempuan 1.1:1, kejadian saat ini tidak jauh berbeda.

Variasi geografis dan musiman dalam prevalensi GNAPS lebih tampak

pada GNA akibat faringitis dibandingkan dengan penyakit kulit. Mortalitas pada

penderita GNA pada anak sangat jarang (<1%). Tidak ada predileksi rasial. Pada

laki-laki dua kali lebih sering daripada pada wanita. GNAPS sering terjadi pada

anak usia 5-15 tahun. GNA dominan menyerang anak laki-laki dibanding anak

perempuan (ratio 2 : 1).

Di Indonesia, penelitian multisenter selama 12 bulan pada tahun 1988

melaporkan 170 orang pasien penderita GNA yang dirawat di rumah sakit

pendidikan, terbanyak di Surabaya (26,5%) diikuti oleh Jakarta (24,7%), Bandung

(17,6%), dan Palembang (8,2%). Perbandingan pasien laki-laki dan perempuan

1,3:1 dan terbanyak menyerang anak usia 6-8 tahun (40,6%).

37

VII. Patogenesis

Lesi pada glomerulus di GNA adalah hasil dari deposisi kompleks imun

pada glomerulus atau in situ. Pada penampilan kasar, ginjal dapat membesar

hingga 50%. Perubahan histopatologis termasuk pembengkakan gelung

glomerulus dan infiltrasi oleh sel polimorfonuklear. Imunofluoresensi

mengungkapkan pengendapan imunoglobulin dan komplemen.

Kecuali di GNAPS, pemicu yang tepat untuk pembentukan kompleks imun

tidak jelas. Dalam GNAPS, keterlibatan turunan dari protein streptokokus telah

dilaporkan. Sebuah neuraminidase streptokokus dapat mengubah imunoglobulin

G (IgG). IgG menggabungkan antibodi host. IgG / kompleks imun anti-IgG

terbentuk dan kemudian terkumpul dalam glomeruli. Selain itu, ketinggian titer

antibodi terhadap antigen lainnya, seperti antistreptolysin O atau

antihyaluronidase, DNAase-B, dan streptokinase, memberikan bukti infeksi

streptokokus baru-baru ini.

GNA melibatkan baik perubahan struktural dan perubahan fungsional.

Secara struktural, proliferasi sel menyebabkan peningkatan jumlah sel dalam

seberkas glomerular karena proliferasi endotel, mesangial, dan epitel sel.

Proliferasi mungkin endokapiler (yaitu, dalam batas-batas jumbai glomerular

kapiler) atau extrakapiler (yaitu, di ruang Bowman yang melibatkan sel-sel

epitel). Dalam proliferasi extrakapiler, proliferasi sel epitel parietal mengarah

pada pembentukan crescent, karakteristik fitur bentuk-bentuk tertentu dari GN

progresif cepat. Proliferasi Leukocyte ditunjukkan dengan adanya neutrofil dan

monosit dalam lumen kapiler glomerulus dan sering menyertai proliferasi sel.

Penebalan membran basalis glomerular muncul sebagai penebalan dinding

kapiler pada mikroskop cahaya. Pada mikroskop elektron, ini mungkin muncul

sebagai akibat penebalan membran basement yang tepat (misalnya, diabetes) atau

pengendapan elektron-padat materi, baik di sisi endotel atau epitel dari membran

basal. Elektron-padat deposito bisa subendothelial, subepitel, intramembran, atau

mesangial, dan mereka sesuai dengan daerah pengendapan kompleks imun.

Hialinisasi atau sclerosis menunjukkan cedera ireversibel. Perubahan-perubahan

struktural dapat fokus, difus atau segmental, atau global.

38

Perubahan fungsional meliputi proteinuria, hematuria, penurunan GFR

(yaitu, oligoanuria), dan sedimen urin aktif dengan sel darah merah dan cast sel

darah merah. GFR dan penurunan avid garam nefron distal dan air hasil retensi

dalam ekspansi volume intravaskular, edema, dan, sering, hipertensi sistemik.

Glomerulonefritis Pasca Infeksi Streptococcal

M-protein pada streptokokus sebelumnya diyakini bertanggung jawab untuk

GNAPS, tetapi penelitian yang melandasi keyakinan ini didasarkan secara

diskonto. Protease kationik terkait nefritis streptokokus dan prekursor zymogen

nya (nefritis terkait protease [NAPR]) telah diidentifikasi sebagai gliseraldehida-

3-fosfat dehidrogenase yang berfungsi sebagai reseptor plasmin(ogen). Hal ini

mengikat plasmin dan mengaktifkan komplemen melalui jalur alternatif.

Antibodi tingkat untuk NAPR meningkat pada infeksi streptokokus (grup A,

C, dan G) terkait dengan GN tetapi tidak meningkat pada infeksi streptokokus

tanpa GN, sedangkan anti-streptolysin-O titer meningkat pada kedua keadaan.

Antibodi ini untuk NAPR bertahan selama bertahun-tahun dan mungkin menjadi

pelindung terhadap episode lebih lanjut GNAPS.

Kompleks imun pada glomerulus

Aktivasi sistem komplemen

Aktivasi kaskade koagulasi

Pengikatan monosit polimorf

Kerusakan glomerulus

Agregasi trombosit

Fibrin

Kinin

39

Sindrom klinis

VIII. Patofisiologi

Patofisiologi pada gejala-gejala klinik berikut:

1. Kelainan urinalisis: proteinuria dan hematuria

Kerusakan dinding kapiler glomerulus sehingga menjadi lebih

permeable dan porotis terhadap protein dan sel-sel eritrosit, maka

terjadi proteinuria dan hematuria.

2. Edema

Mekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa

penurunan tekanan onkotik plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme

edema pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal yaitu laju filtrasi

glomerulus (LGF) tidak diketahui sebabnya, mungkin akibat kelainan

histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel, proliferasi sel

mesangium, oklusi kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal ginjal

LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium Na+ (natriuresis),

akhirnya terjadi retensi natrium Na+. Keadaan retensi natrium Na+ ini

diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. Retensi natrium

Na+ disertai air menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma,

ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan akhirnya terjadi edema.

3. Hipertensi

40

Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis). Gangguan

keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi

ringan dan sedang.

Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada

hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan

yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan

nefrektomi.

Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga

prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan

hipertensi

Bendungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom

nefritik akut, walaupun mekanismenya masih belum jelas.

Beberapa hipotesis yang berhubungan telah dikemukakan dalam

kepustakaan-kepustakaan antara lain:

a) Vaskulitis umum

Gangguan pembuluh darah dicurigai merupakan salah satu tanda

kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Kelainan-kelainan

pembuluh darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan

interstisial dan menjadi edema.

b) Penyakit jantung hipertensif

Bendungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi

yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut.

c) Miokarditis

Pada sebagian pasien glomerulonefritis tidak jarang ditemukan

perubahan-perubahan elektrokardiogram: gelombang T terbalik pada

semua lead baik standar maupun precardial. Perubahan-perubahan

gelombang T yang tidak spesifik ini mungkin berhubungan dengan

miokarditis.

d) Retensi cairan dan hipervolemi tanpa gagal jantung

Hipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan

cardiac output, ekspansi volume cairan tubuh. Semua perubahan

patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air

41

IX. Manifestasi Klinis

Anamnesis

Kebanyakan biasanya, anak dengan GNA akan terlihat karena terjadinya

perubahan warna urin mendadak. Pada kesempatan itu pula, keluhan mungkin

berhubungan dengan komplikasi dari penyakit: kejang hipertensi, edema, dan

sebagainya. Selanjutnya perlu digali lebih jauh mengenai rincian lebih lanjut

mengenai perubahan warna urin. Hematuria pada anak dengan GNA biasanya

digambarkan sebagai "coke," "teh," atau berwarna seperti asap. Warna darah

merah terang dalam urin lebih mungkin konsekuensi masalah anatomi seperti

urolithiasis dari glomerulonefritis.

Warna urin pada GNA seragam di sepanjang aliran. Hematuria pada GNA

hampir selalu tidak sakit; disuria yang menyertai gross hematuria lebih mengarah

pada cystitis hemorrhagik akut daripada penyakit ginjal. Riwayat keluhan serupa

sebelumnya akan menunjuk ke eksaserbasi proses kronis seperti IgA nefropati.

Hal ini penting berikutnya adalah memastikan gejala sugestif dari

komplikasi GNA tersebut. Ini mungkin termasuk sesak napas atau setelah

beraktifitas yang menunjukkan overload cairan atausakit kepala, gangguan

penglihatan, atau perubahan status mental dari hipertensi.

Karena GNA dapat muncul dengan keluhan dari organ multisistem, review

lengkap dari seluruh sistem sangat penting. Perhatian khusus harus diberikan

untuk ruam, ketidaknyamanan sendi, perubahan berat badan, kelelahan,

perubahan nafsu makan, keluhan pernafasan, dan paparan obat terakhir. Sejarah

keluarga harus membahas kehadiran setiap anggota keluarga dengangangguan

autoimun, sebagai anak-anak dengan baik SLE dan membranoproliferatif

glomerulonefritis (MPGN) mungkin memiliki kerabat yang juga menderita

penyakit serupa. Sebuah riwayat keluarga gagal ginjal (khususnya bertanya

tentang dialisis dan transplantasi ginjal) mungkin menjadi petunjuk untuk proses

seperti sindrom Alport, yang mungkin awalnya hadir dengan gambar GNA.

Adanya riwayat infeksi streptokokus sebelumnya seperti faringitis, tonsilitis, atau

pioderma.

Berikut merupakan beberapa keadaan yang didapatkan dari anamnesis:

42

a) Periode laten

Terdapat periode laten antara infeksi streptokokus dengan onset

pertama kali muncul gejala.

Pada umumnya, periode laten selama 1-2 minggu setelah infeksi

tenggorok dan 3-6 minggu setelah infeksi kulit.

Onset gejala dan tanda yang timbul bersamaan dengan faringitis

biasanya merupakan imunoglobulin A (IgA) nefropati daripada

GNAPS.

b) Urin berwarna gelap

Merupakan gejala klinis pertama yang timbul

Urin gelap disebabkan hemolisis eritrosit yang telah masuk ke

membran basalis glomerular dan telah masuk ke sistem tubular.

c) Edema periorbital

Onset munculnya sembab pada wajah atau mata tiba-tiba. Biasanya

tampak jelas saat psaat bangun tidur dan bila pasien aktif akan

tampak pada sore hari.

Pada beberapa kasus edema generalisata dan kongesti sirkulasi

seperti dispneu dapat timbul.

Edema merupakan akibat dari tereksresinya garam dan air.

Tingkat keparahan edema berhubungan dengan tingkat kerusakan

ginjal.

d) Gejala nonspesifik

Yaitu gejala secara umum penyakit seperti malaise, lemah, dan

anoreksia, muncul pada 50% pasien. 15 % pasien akan

mengeluhkan mual dan muntah.

Gejala lain demam, nyeri perut, sakit kepala.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik diawali dengan penilaian yang cermat mengenai tanda-

tanda vital, terutama tekanan darah. Tekanan darah 5 mm di atas persentil ke-99

untuk usia anak, jenis kelamin, dan tinggi, terutama jika disertai dengan

perubahan dalam status kejiwaan, dibutuhkan perhatian. Takikardia dan

tachypnea mengarah ke gejala overload cairan. Pemeriksaan hidung dan

43

tenggorokan dengan cermat dapat memberikan bukti perdarahan, menunjukkan

kemungkinan salah satu ANCA positive vaskulitides seperti Wegner’s

granulomatosis.

Limfadenopati servikal mungkin residua dari faringitis streptokokus baru-

baru ini. Pemeriksaan kardiopulmoner akan memberikan bukti overload cairan

atau keterlibatan paru yang memiliki karakteristik sindrom langka ginjal-paru.

Pemeriksaan perut sangat penting. Ascites mungkin hadir jika ada komponen

nefrotik pada GNA. Hepato-splenomegali mungkin menunjuk ke gangguan

sistemik. Nyeri perut yang signifikan dapat menyertai HSP.

Beberapa edema perifer dari retensi garam dan air terlihat pada GNA, tapi

ini cenderung menjadi edema “berotot” yang lebih halus daripada karakteristik

edema pitting dari sindrom nefrotik. Yang paling mudah terlihat adalah edema

periorbital atau mata tampak sembab. Edema skrotum dapat terjadi pada sindrom

nefrotik juga, dan orchitis merupakan temuan sesekali di HSP.

Pemeriksaan yang sangat berhati-hati dari kulit adalah penting dalam GNA.

Ruam pada HSP, memiliki karakteristik ketika kemerahan, awalnya mungkin

halus dan terbatas pada bokong atau punggung kaki. Keterlibatan sendi terjadi

pada beberapa gangguan multisistem dengan GNA. Sendi kecil (misalnya, jari)

lebih khas SLE, sementara atau keterlibatan lutut terlihat dengan HSP.

a) Sindrom Nefritis Akut

Gejala yang timbul adalah edema, hematuria, dan hipertensi

dengan atau tanpa klinis GNA PS.

95% kasus klinis memiliki 2 manifestasi, dan 40% memiliki semua

manifestasi akut nefritik sindrom

b) Edema

Edema tampak pada 80-90% kasus dan 60% menjadi keluhan saat

ke dokter.

Terjadi penurunan aliran darah yang bermanifestasi sedikit eksresi

natrium dan urin menjadi terkonsentrasi. Adanya retensi natrium

dan air ini menyebabkan terjadinya edema.

c) Hipertensi

44

Hipertensi muncul dalam 60-80% kasus dan biasanya pada orang

yang lebih besar. Pada 50% kasus, hipertensi bisa menjadi berat.

Jika ada hipertensi menetap, hal tersebut merupakan petunjuk

progresifitas ke arah lebih kronis atau bukan merupakan GNA PS.

Hipertensi disebabkan oleh retensi natrium dan air yang eksesif.

Meskipun terdapat retensi natrium, kadar natriuretic peptida dalam

plasma meningkat.

Aktivitas renin dalam plasma rendah.

Ensefalopati hipertensi ada pada 5-10% pasien,biasanya tanpa

defisit neurologis.

d) Oliguria

Tampak pada 10-50% kasus, pada 15% output urin <200ml.

Oliguria mengindikasikan bentuk cresentic yang berat.

Biasanya transien, dengan diuresis 1-2 minggu.

e) Hematuria

Muncul secara umum pada semua pasien.

30% gross hematuria.

f) Disfungsi ventrikel kiri

Disfungsi ventrikel kiri dengan atau tanpa hipertensi atau efusi

perikardium dapat timbul pada kongestif akut dan fase konvalesen.

Pada kasus yang jarang, GNA PS dapat menunjukkan gejala

perdarahan pulmonal.

X. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Adanya infeksi streptokokus harus dicari dengan melakukan biakan

tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberikan antimikroba.

Beberapa uji serologis terhadap antigen streptokokus dapat dipakai untuk

membuktikan adanya infeksi streptokokus, antara lain antistreptozim, ASTO,

antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antistreptozim cukup bermanfaat

oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen streptokokus.

Titer anti streptolosin O meningkat pada 75-80% pasien dengan glomerulonefritis

45

akut pasca streptokokus dengan faringitis, meskipun beberapa strain streptokokus

tidak memproduksi streptolisin O. Bila semua uji dilakukan uji serologis

dilakukan, lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksi streptokokus.

Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus glomerulonefritis akut

pascastreptokokus atau pascaimpetigo, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang

lain terhadap antigen streptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer

antibodi streptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan

secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali lipat berarti adanya infeksi. Tetapi , meskipun

terdapat bukti adanya infeksi streptokokus, hal tersebut belum dapat memastikan

bahwa glomerulonefritis tersebut benar-benar disebabkan karena infeksi

streptokokus. Gejala klinis dan perjalanan penyakit pasien penting untuk

menentukan apakah biopsi ginjal memang diperlukan.

Titer antibodi streptokokus positif pada >95 % pasien faringitis, dan 80%

pada pasien dengan infeksi kulit. Antistreptolisin, antinicotinamid dinucleotidase

(anti-NAD), antihyaluronidase (Ahase) dan anti-DNAse B positif setelah

faringitis. Titer antibodi meningkat dalam 1 minggu puncaknya pada satu bulan

dan akan menurun setelah beberapa bulan.

Pada pemeriksaan serologi didapatkan penurunan komponen serum CH50

dan konsentrasi serum C3. Penurunan C3 terjadi ada >90% anak dengan GNA PS.

Pada pemeriksaan kadar komplemen, C3 akan kembali normal dalam 3 hari atau

paling lama 30 hari setelah onset.

Peningkatan BUN dan kreatinin. Peningkatannya biasanya transien. Bila

peningkatan ini menetap beberapa minggu atau bulan menunjukkan pasien bukan

GNA PS sebenarnya. Pasien yang mengalami bentuk kresentik GN mengalami

perubahan cepat, dan penyembuhan tidak sempurna. Adanya hiperkalemia dan

asidosis metabolik menunjukkan adanya gangguan fungsi ginjal. Selain itu

didapatkan juga hiperfosfatemi dan Ca serum yang menurun.

Pada urinalisis menggambarkan abnormalitas, hematuria dan proteinuria

muncul pada semua kasus. Pada sedimen urin terdapat eritrosit, leukosit, granular.

Terdapat gangguan fungsi ginjal sehingga urin menjadi lebih terkonsentrasi dan

asam. Ditemukan juga glukosuria. Eritrosit paling baik didapatkan pada urin pagi

hari, terdapat 60-85% pada anak yang dirawat di RS. Hematuria biasanya

menghilang dalam waktu 3-6 bulan dan mungkin dapat bertahan 18 bulan.

46

Hematuria mikroskopik dapat muncul meskipun klinis sudah membaik.

Proteinuria mencapai nilai +1 sampai +4, biasanya menghilang dalam 6 bulan.

Pasien dengan proteinuria dalam nephrotic-range dan proteinuria berat memiliki

prognosis buruk.

Pada pemeriksaan darah tepi gambaran anemia didapatkan anemia

normositik normokrom.

Radiologi

Foto toraks dapat menunjukkan Congestif Heart Failure.

USG ginjal biasanya menunjukkan ukuran ginjal yang normal.

Biopsi Ginjal

Biopsi ginjal diindikasikan bila terjadi perubahan fungsi ginjal yang

menetap, abnormal urin dalam 18 bulan, hipokomplemenemia yang menetap, dan

terjadi sindrom nefrotik.

Indikasi Relatif:

Tidak ada periode laten di antara infeksi streptokokus dan GNA

Anuria

Perubahan fungsi ginjal yang cepat

Kadar komplemen serum yang normal

Tidak ada peningkatan antibodi antistreptokokus

Terdapat manifestasi penyakit sistemik di ekstrarenal

GFR yang tidak mengalami perbaikan atau menetap dalam 2 minggu

Hipertensi yang menetap selama 2 minggu

Indikasi Absolut:

GFR yang tidak kembali normal dalam 4 minggu

Hipokomplemenemia menetap dalam 6 minggu

Hematuria mikroskopik menetap dalam 18 bulan

Proteinuria menetap dalam 6 bulan

47

XI. Diagnosis

Glomerulonefritis akut didiagnosis dengan menemukan riwayat hematuria,

edema, hipertensi, atau gejala nonspesifik seperti malaise, demam, nyeri

abdomen. Didukung dengan pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya

overload cairan (edema dan hipertensi), perubahan berat badan baru-baru ini,

asites atau efusi pleura, kemerahan pada kulit, pucat, nyeri ketok pada sudut

kostovertebra, pemeriksaan neurologis yang abnormal, dan lain-lain.

Diagnosis Clinical Manifestations

Poststreptococcal

glomerulonephritis

Microscopic or gross hematuria,

proteinuria, hypertension, and edema

Hemolytic-uremic syndrome Microscopic hematuria, hypertension,

gastroenteritis (bloody diarrhea), oliguria,

and petechiae

Henoch-Schönlein purpura nephritis Microscopic hematuria, palpable purpura,

abdominal pain, tender subcutaneous

edema, arthralgias sometimes present

Immunoglobulin A nephropathy Microscopic hematuria ± proteinuria;

intermittent gross hematuria with viral

infections

Systemic lupus erythematosus Gross hematuria ± microscopic, rash

(malar, discoid, vasculitic) and arthralgias

or arthritis

Alport syndrome Microscopic or gross hematuria,

sensorineural hearing loss, family history

of renal failure, cataracts

XII. Komplikasi

Pengembangan menjadi sclerosis jarang pada pasien yang khas, namun pada

0,5-2% dari pasien dengan GNA, tentu saja berlangsung ke arah gagal ginjal,

berakibat pada kematian ginjal dalam waktu singkat. Urinalisis yang abnormal

48

(yaitu, microhematuria) dapat bertahan selama bertahun-tahun. Penurunan

ditandai dalam laju filtrasi glomerulus (GFR) jarang. Edema paru dan hipertensi

dapat terjadi. Edema anasarka dan hipoalbuminemia dapat terjadi akibat

proteinuria berat.

Sejumlah komplikasi yang mengakibatkan terkait kerusakan akhir organ

dalam sistem saraf pusat (SSP) atau sistem kardiopulmoner dapat berkembang

pada pasien yang hadir dengan hipertensi berat, ensefalopati, dan edema paru.

Komplikasi GNA meliputi:

Hipertensi retinopati

Hipertensi ensefalopati

GN cepat progresif

Gagal ginjal kronis

Sindrom nefrotik

XIII. Tata Laksana

Penanganan pasien adalah suportif dan simtomatik. Perawatan dibutuhkan

apabila dijumpai penurunan fungsi ginjal sedang sampai berat (klirens kreatinin <

60 ml/mnt/1,73 m2), BUN > 50 kg, anak dengan tanda dan gejala uremia, muntah

letargi, hipertensi ensefalopati, anuria atau oliguria menetap.

Pasien hipertensi dapat diberi diuretik atau antihipertensi. Bila hipertensi

ringan (sistolik 130 mmHg dan diastole 90 mmHg), umumnya diobservasi tanpa

diberi terapi. Hipertensi sedang (sistolik > 140-150 mmhg dan diastole > 100

mmHg) diobati dengan pemberian hidralazin oral atau IM, nifedipin oral atau

sublingual. Dalam prakteknya lebih baik merawat inap pasien hipertensi 1-2 hari

daripada memberi antihipertensi yang lama. Pada hipertensi berat diberikan

hidralazin 0,15-0,3 mg/kgbb IV, dapat diulang setiap 2-4 jam atau reserpin 0,03-

0,1 mg/kgbb (1-3 mg/m2) IV, natrium nitroprusid 1-8 mg/kgbb/mnt. Pada krisis

hipertensi (sistolik > 180 mmHg atau diastolic > 120 mmHg) diberi diazoxid 2-5

mg/kgbb IV secara cepat bersama furosemid 2 mgg/kgbb IV. Pilihan lain klonidin

drip 0,002 mg/kgbb/kali, diulang setiap 4-6 jam atau diberi nifedipin sublingual

0,25-0,5 mg/kgbb dan dapat diulang setiap 6 jam bila diperlukan.

49

Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari

dalam darah dengan beberapa cara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis,

bilasan lambung dan usus (tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar). Bila

prosedur di atas tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka

pengeluaran darah vena pun dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.

Retensi cairan ditangani dengan pembatasan cairan dan natrium. Asupan

cairan sebanding dengan invensible water loss (400-500 ml/m2 luas permukaan

tubuh/hari) ditambah setengah atau kurang dari urin yang keluar. Bila berat badan

tidak berkurang diberi diuretik seperti furosemid 2 mg/kgbb, 1-2 kali/hari.

Pemakaian antibiotik tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Namun,

pasien dengan biakan positif harus diberikan antibiotik untuk eradikasi organisme

dan mencegah penyebaran ke individu lain. Diberikan antimikroba berupa injeksi

benzathin penisilin 50.000 U/kgbb IM atau eritromisin oral 40 mg/kgbb/hari

selama 10 hari bila 17 pasien alergi penisilin.

Pembatasan bahan makanan tergantung beratnya edema, gagal ginjal dan

hipertensi. Protein tidak perlu dibatasi bila kadar urea < 75 mg/dL atau 100

mg/dL. Bila terjadi azotemia asupan protein dibatasi 0,5 g/kgbb/hari. Pada edema

berat dan bendungan sirkulasi dapat diberikan NaCl 300 mg/hari sedangkan bila

edema minimal dan hipertensi ringan diberikan 1-2 g/m2/hari. Bila disertai

oliguria, maka pemberian kalium harus dibatasi. Anuria dan oliguria yang

menetap, terjadi pada 5-10% anak. Penanganannya sama dengan GGA dengan

berbagai penyebab dan jarang menimbulkan kematian.

Glomerulonephritis Specific treatments used Rationale for treatment

Endocapillary

glomerulonephritisNone required

Inflammation generally

self resolving

Mesangioproliferative

glomerulonephritis

Acute nephritic phase: Blood

pressure control with ACE

inhibitors

Pulsed intravenous steroids,

cyclophosphamide,

mycophenolate mofetil

intravenous immunoglobulin

Reduce inflammation

especially where renal

function declining and

crescents present

50

Antiglomerular

basement membrane

disease

Pulsed intravenous steroids 1

g for 3/7 followed by oral

steroids (60 mg/day)

Cyclophosphamide orally (2–

3 mg/kg/day)

To switch off

antiglomerular basement

membrane antibody

production

Plasma exchange (daily for

14 days or until no anti-GBM

antibody)

To remove existing

antiglomerular basement

membrane antibody while

immunosuppression takes

effect

ANCA positive

vasculitis

Pulsed intravenous steroids 1

g for 3/7 + oral steroids (start

60 mg), cyclophosphamide (2

mg/kg/day orally or 0.5–1 g

monthly intravenous)

Suppression of antibody

and cellular immune arms

Plasma exchange? for

creatinine >500 or pulmonary

haemorrhage

Removal of

ANCA/immune

complexes?

Removal of

proinflammatory

cytokines?

Immune complex-

mediated RPGN

Treat underlying histological

variant

If idiopathic as for ANCA

positive vasculitis

Suppression of antibody

response

MCGN type I:

idiopathic

Steroids 40 mg/m2 alternate

days in children only

Aspirin (325 mg/day)

As antiplatelet agents to

decrease cellular

proliferation

Dipyridamole (75–100 mg

three times a day) in adults

only

51

Type I: hepatitis C

relatedAlpha-interferon/ribavirin To lessen viral drive

Steroids, cyclophosphamide

(plasma exchange)

To treat inflammatory

component

Type IINo specific therapy shown to

be helpful

Lupus nephritisIntravenous steroids + oral

steroids

To suppress antibody

production and reduce

immune complexes

Intravenous/oral

cyclophosphamide

Mycophenolate mofetil,

cyclosporin

XIV. Prognosis

Sebagian besar pasien akan sembuh sempurna, tetapi 5% di antaranya

mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat pembentukan

kresen pada epitel glomerulus. Angka kematian dari GNA pada kelompok usia

yang paling sering terkena, pasien anak-anak, telah dilaporkan 0-7%.

Kasus sporadis nefritis akut sering berkembang menjadi bentuk yang kronis.

Perkembangan ini terjadi pada sebanyak 30% dari pasien dewasa dan 10% dari

pasien anak. GN merupakan penyebab paling umum dari gagal ginjal kronis

(25%).

Pada GNAPS, prognosis jangka panjang yang umumnya baik. Lebih dari

98% dari individu tidak menunjukkan gejala setelah 5 tahun, dengan gagal ginjal

kronis dilaporkan 1-3%. Dalam seminggu atau lebih onset, kebanyakan pasien

dengan GNAPS mulai mengalami resolusi spontan retensi cairan dan hipertensi.

Tingkat C3 dapat kembali normal dalam waktu 8 minggu setelah tanda pertama

GNAPS. Proteinuria dapat bertahan selama 6 bulan dan hematuria mikroskopik

hingga 1 tahun setelah onset nefritis.

52

Akhirnya, semua kelainan kemih harus menghilang, hipertensi harus

mereda, dan fungsi ginjal harus kembali normal. Pada orang dewasa dengan

GNAPS, pemulihan penuh fungsi ginjal dapat diharapkan hanya dalam waktu

setengah dari pasien, dan prognosis suram pada pasien dengan diabetes

glomerulosclerosis mendasarinya. Beberapa pasien dengan nefritis akut

mengembangkan gagal ginjal progresif cepat.

Sekitar 15% dari pasien pada 3 tahun dan 2% dari pasien pada 7-10 tahun

mungkin memiliki proteinuria persisten ringan. Prognosis jangka panjang belum

tentu berbahaya. Beberapa pasien mungkin mengembangkan hipertensi,

proteinuria, dan insufisiensi ginjal selama 10-40 tahun setelah penyakit awal.

Imunitas terhadap protein M adalah tipe-spesifik, tahan lama, dan pelindung.

Episode berulang dari GNAPS karena itu tidak biasa.

Prognosis untuk GN pascainfeksi nonstreptococcal tergantung pada agen

yang mendasari, yang harus diidentifikasi dan ditangani. Umumnya, prognosis

yang lebih buruk pada pasien dengan proteinuria berat, hipertensi berat, dan

peningkatan yang signifikan dari tingkat kreatinin. Nefritis terkait dengan

methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dan infeksi kronis biasanya

sembuh setelah pengobatan infeksi.

Penyebab lain GNA memiliki hasil yang bervariasi dari pemulihan lengkap

untuk menyelesaikan gagal ginjal. Prognosis tergantung pada penyakit yang

53

mendasarinya dan kesehatan keseluruhan dari pasien. Terjadinya komplikasi

kardiopulmoner atau neurologis memperburuk prognosis.

54

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton and Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II. Penerbit EGC.

Jakarta.2007

2. Husein, A, dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi kedua. Penerbit Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta. 2002. h 345-353

3. Hay, William W, MD. Pediatric Diagnosis and Treatment Edisi keenambelas.

Penerbit McGraw-Hill (Asia). Singapura. 2003. H 698 – 699

4. Ilmu Kesehatan Anak Nelson, 2000, vol 3, ed Wahab, A. Samik, Ed 15,

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus,1813-1814, EGC, Jakarta.

5. Glomerulonefritis. In: Syaifullah, Muhammad, editors. Buku Ajar Nefrologi

Anak. 2002. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp. 323

6. Lyttle, John D. The Treatment of Acute Glomerulonephritis in Children. The

Bulletin. Hlm : 212 – 221.

7. Sanjad, Sami. Acute Glomerulonephritis in Children : A review of 153 cases.

Southern Medical Journal. 1977. Hlm : 1202 – 1206.

8. Geetha, Duvuru. Glomerulonephritis, Poststreptococcal [online]. 2010 [Dikutip

tanggal 3 Desember 2012]. Tersedia pada

http://emedicine.medscape.com/article/240337-overview

9. Anonim. Glomerulonephritis [online]. 2011[dikutip tanggal 4 Desember 2012].

Tersedia pada

http://www.mayoclinic.com/health/glomerulonephritis/DS00503/DSECTION=c

auses

10. Rammelkamp, Jr., Charles H. Dan Robert S. Weaver. Acute

Glomerulonephritis. The Significance of the Variations in the Incidence of the

Disease. 1952. Hlm : 345 – 358.

55