BismillahirrohmaniBismillahirrohmanirrohimrrohim

GlomerulopatiGlomerulopati Sindrom Nefrotik, Sindrom Sindrom Nefrotik, Sindrom

Nefritik,Nefritik,GlomerulonefritisGlomerulonefritis

Suryo A. Taroeno / FK UMSSuryo A. Taroeno / FK UMS

GlomerulopatiGlomerulopati

OverviewOverview Glomerulopati Glomerulopati

Anatomi dan Fisiologi Anatomi dan Fisiologi Terminologi Terminologi Jejas pada GlomerulusJejas pada Glomerulus Patologi Jejas GlomerulusPatologi Jejas Glomerulus Berbagai Kausa Jejas GlomerulusBerbagai Kausa Jejas Glomerulus

NEPHRON

Ada 1,6 juta glomeruluspada sepasang ginjal orang dewasa sehat.

Sejumlah 120 – 160 Lultrafiltrasi dihasilkan tiap hari per orang.

Glomerular filtration rate(GFR) dipengaruhi oleh-Aliran darah glomerulus-Tekanan ultrafiltrasi-Luas area dan komposisi barier filtrasi

Ultrafiltasi

Plasma protein dan semua sel darah tidak mengalami ultrafiltrasi, karena karakteristik muatan elektrik dan fisiokimia khas glomerulus sehatProteinuria tanda utama glomerulopati

TerminologiTerminologi GlomerulopatiGlomerulopati : proses jejas : proses jejas

((injuryinjury) pada glomerulus) pada glomerulus GlomerulonefritisGlomerulonefritis : proses jejas : proses jejas

glomerulus, lebih khusus dgn bukti glomerulus, lebih khusus dgn bukti peradangan yg jelas peradangan yg jelas deposisi antibodi, deposisi antibodi, infiltrasi lekosit, atau aktivasi komplemeninfiltrasi lekosit, atau aktivasi komplemen

Sindrom nefrotikSindrom nefrotik : sindrom : sindrom klinisklinis, ditandai , ditandai dengan proteinuria, hipoalbuminemia, edema dengan proteinuria, hipoalbuminemia, edema anasarka, hiperlipidemia, lipiduria anasarka, hiperlipidemia, lipiduria

Sindrom nefritikSindrom nefritik : sindrom : sindrom klinisklinis, ditandai , ditandai dengan hipertensi, edema, hematuriadengan hipertensi, edema, hematuria

TerminologiTerminologi AkutAkut vs vs kronikkronik : :

Proses jejas dlm hari / minggu Proses jejas dlm hari / minggu Proses dlm beberapa bulan / tahun. Di antara akut dan Proses dlm beberapa bulan / tahun. Di antara akut dan

kronik kronik subakutsubakut (atau (atau rapidly progressiverapidly progressive)) PrimerPrimer vs vs sekundersekunder ::

Proses jejas utama pada ginjalProses jejas utama pada ginjal Jejas di ginjal sebagai bagian kelainan sistemikJejas di ginjal sebagai bagian kelainan sistemik

FokalFokal vs vs difusdifus Mengenai kurang dari 50% glomerulusMengenai kurang dari 50% glomerulus Lebih dari 50% glomerulusLebih dari 50% glomerulus

SegmentalSegmental vs vs globalglobal Jejas pada sebagian bangun glomerulusJejas pada sebagian bangun glomerulus Jejas pada seluruh bangun glomerulusJejas pada seluruh bangun glomerulus

Epitel / podosit

Endotel kapiler

Sel mesangial

Membrana basalis

Jejas pada Glomerulopati : 3 Barier FiltrasiJejas pada Glomerulopati : 3 Barier Filtrasidan Sel Mesangialdan Sel Mesangial

Jejas pada GlomerulopatiJejas pada Glomerulopati

Jejas pd glomerulopati berupa gangguan Jejas pd glomerulopati berupa gangguan atau kerusakan satu/lebih komponen atau kerusakan satu/lebih komponen utama proses filtrasi, berturut dari luar utama proses filtrasi, berturut dari luar ke dalam : ke dalam : Epitel / podositEpitel / podosit Membran basalis glomerulusMembran basalis glomerulus Endotel kapilerEndotel kapiler Sel mesangial (di luar glomerulus) : Sel mesangial (di luar glomerulus) :

kontraktilitas komponen ini berperan dalam kontraktilitas komponen ini berperan dalam pengaturan luas permukaan filtrasi pengaturan luas permukaan filtrasi

Patologi Jejas Patologi Jejas GlomerulusGlomerulus

ProliferatifProliferatif : proliferation sel-sel glomerulus, : proliferation sel-sel glomerulus, baik karena infiltrasi lekosit atau baik karena infiltrasi lekosit atau hiperselularitas primer hiperselularitas primer ke dalam kapiler ke dalam kapiler atau keluar ke ruang Bowmanatau keluar ke ruang Bowman

MembranosaMembranosa : deposit imun yang : deposit imun yang mengekspansi membran basalismengekspansi membran basalis

SklerosisSklerosis : peningkatan material ekstrasel : peningkatan material ekstrasel nonfibrin di membrana basalis dan matriks sel nonfibrin di membrana basalis dan matriks sel mesangialmesangial

FibrosisFibrosis : peningkatan material fibrin : peningkatan material fibrin (kolagen tipe I dan III) ekstraseluler(kolagen tipe I dan III) ekstraseluler

Berbagai Kausa JejasBerbagai Kausa Jejas ImunologikImunologik : Sitokin, aktivasi : Sitokin, aktivasi

komplemenkomplemen MetabolikMetabolik : Hiperglikemia: Hiperglikemia HemodinamikHemodinamik : Hipertensi sistemik: Hipertensi sistemik ToksikToksik : Obat (misal NSAID): Obat (misal NSAID) DeposisiDeposisi : Amiloidosis : Amiloidosis InfeksiInfeksi : HIV, infeksi GAS beta : HIV, infeksi GAS beta

hemolitikushemolitikus InheritedInherited : defek gen rantai alfa5 : defek gen rantai alfa5

kolagen tipe IV kolagen tipe IV Alport syndrome Alport syndrome(lihat di Harrison, 16(lihat di Harrison, 16thth Ed, 2005, Ch. 264. Ed, 2005, Ch. 264.

Glomerular Disease)Glomerular Disease)

Glomerulopathy Clinical Glomerulopathy Clinical SpectrumSpectrum

Glomerulopati

Sindrom nefrotik

Sindrom nefritik

Asymptomatic renaldisease

Campuran nefrotik& nefritik

SLE, glomerulopati membranoproliferatifHepatitis virus C

Primer/ginjal : minimal-change lession, focal segmental glomerulosclerosis, membranousnephropaty

Sekunder / sistemik : amiloidosis, DM, HIV

Acute/post-infectious glomerulonephritisIgA nephropathyRapidly progressive glomeruronephriis

IgA nephropathy, thin basement-membrane (TBM) disease

Sindrom NefrotikSindrom Nefrotik

Overview Sindrom Overview Sindrom NefrotikNefrotik

DefinisiDefinisi PatofisiologiPatofisiologi Problematika DiagnosisProblematika Diagnosis HistopatologiHistopatologi Resume TerapiResume Terapi KomplikasiKomplikasi

DefinisiDefinisi Sindrom klinis, dengan karakteristikSindrom klinis, dengan karakteristik

Proteinuria > 3,5 g / 1,73 mProteinuria > 3,5 g / 1,73 m22 / hari / hari Hipoalbuminemia < 3 g/dlHipoalbuminemia < 3 g/dl Edema periferEdema perifer

Patofisiologi utama gambaran klinis ini Patofisiologi utama gambaran klinis ini berawal dari berawal dari gangguan barrier filtrasi gangguan barrier filtrasi glomerulus terhadap proteinglomerulus terhadap protein urin urin memperlihatkan proteinuria yang memperlihatkan proteinuria yang memenuhi “nephrotic range” (> 3 g/hari), memenuhi “nephrotic range” (> 3 g/hari), sedikit sel darah merah, lekosit, atau sedikit sel darah merah, lekosit, atau silinder seluler.silinder seluler.

Tampilan klinis lain : hiperlipidemia, Tampilan klinis lain : hiperlipidemia, lipiduria, dan lipiduria, dan prothrombotic stageprothrombotic stage

PatofisiologiPatofisiologi

Urinary proteinloss Hipoalbuminemia

Peningkatan katabolismerenal

Sintesis hepar ↑, inadekuat

Edema?

↓ Tekanan onkotik Intravaskuler

Retensi primer garam & air oleh ginjal

Aktivasi sistem RAA, simpatik, vasopressin/ADHSupresi natriuretic peptide

Retensi garam & air

Kebocoran cairan ekstraseluler

? Banyak pasien dgn supresi RAA dan ekspansi volume tetap edema.

PatofisiologiPatofisiologi

↓ Tekanan onkotik

↑ Sintesis lipoprotein hepar

Gangguan homeostasis lipidec protein yg mengaturnya

terbuang via urin

Hiperlipidemia

Akselerasi atherosklerosis

Progresi penyakit ginjal

Urinary protein loss

Hipoalbuminemia

Patofisiologi : Patofisiologi : Procoagulant StateProcoagulant State

Urinary protein loss : antitrombin III Urinary protein loss : antitrombin III hilanghilang

Perubahan aktivitas protein C dan SPerubahan aktivitas protein C dan S Hiperfibrinogen ec peningkatan Hiperfibrinogen ec peningkatan

sintesis heparsintesis hepar Gangguan fibrinolisisGangguan fibrinolisis Peningkatan agregasi platelet Peningkatan agregasi platelet

Problematika DiagnostikProblematika Diagnostik Mudah mengenali sindrom nefrotikMudah mengenali sindrom nefrotik

Klinis edemaKlinis edema Albumin serumAlbumin serum KolesterolKolesterol Urin rutinUrin rutin Urin EsbachUrin Esbach

Sulit menentukan pola histopatologi yang Sulit menentukan pola histopatologi yang diperlukan untuk pendekatan terapidiperlukan untuk pendekatan terapi Pelaksanaan biopsi ginjalPelaksanaan biopsi ginjal Media transport sampel yang diambil (media beku)Media transport sampel yang diambil (media beku) Pusat analisis terbatas Pusat analisis terbatas Pola histopatologi yg mungkin berubah setelah Pola histopatologi yg mungkin berubah setelah

(terlanjur) terapi steroid(terlanjur) terapi steroid

Resume TerapiResume Terapi Terapi terhadap kelainan primer Terapi terhadap kelainan primer

MC umumnya memberikan respon baik dengan MC umumnya memberikan respon baik dengan terapi kortikosteroid, kelainan lain bervariasiterapi kortikosteroid, kelainan lain bervariasi

MPGN tidak terbukti efektif dgn terapi steroidMPGN tidak terbukti efektif dgn terapi steroid Terapi suportif lainTerapi suportif lain

Inhibitor ACE diharapkan memperbaiki Inhibitor ACE diharapkan memperbaiki pertahanan selektivitas thd ukuran proteinpertahanan selektivitas thd ukuran protein

Kombinasi dgn Kombinasi dgn angiotensin receptor blockerangiotensin receptor blocker (ARB) diharapkan lebih (ARB) diharapkan lebih ↓ ↓ proteinuriaproteinuria

Antilipid : menurunkan risiko akselerasi Antilipid : menurunkan risiko akselerasi aterosklerosisaterosklerosis

Diet : rendah protein (0,6 gr/kgBB/hari) Diet : rendah protein (0,6 gr/kgBB/hari) ditambah protein loss / hariditambah protein loss / hari

HistopatologiHistopatologi

Minimal-change lession (MC) Focal segmental glomerulosclerosis

(FSGS) Membranous nephropaty (MN) Membranoproliferatif

Glomerulonephropathy (MPGN)

GlomerulonefritiGlomerulonefritiss

~~ Sindrom Sindrom NefritikNefritik

Overview Overview GlomerulonefritisGlomerulonefritis

Definisi : Sindrom Nefritik & Definisi : Sindrom Nefritik & GlomerulonefritisGlomerulonefritis

PatofisiologiPatofisiologi HistopatologiHistopatologi Resume TerapiResume Terapi

Definisi : Sindrom Nefritik Definisi : Sindrom Nefritik & Glomerulonefritis& Glomerulonefritis

Sindrom klinis dengan karakteristikSindrom klinis dengan karakteristik EdemaEdema HipertensiHipertensi Hematuria Hematuria

Patofisiologi utama berupa proses inflamasi Patofisiologi utama berupa proses inflamasi glomerulus, yang mengakibatkan disfungsi ginjal, glomerulus, yang mengakibatkan disfungsi ginjal, baik bersifat sementara atau menetapbaik bersifat sementara atau menetap

Pada kelainan difus Pada kelainan difus > 50% nefron terkena > 50% nefron terkena dalam waktu singkat mengakibatkan kerusakan dalam waktu singkat mengakibatkan kerusakan permanen glomerulus permanen glomerulus rapidly progressive GN rapidly progressive GN gagal ginjal kronikgagal ginjal kronik

Inflamasi jangka panjang Inflamasi jangka panjang glomerulonefritis kronik glomerulonefritis kronik dapat berkembang menjadi gagal ginjal dapat berkembang menjadi gagal ginjal kronik/terminalkronik/terminal

PatofisiologiPatofisiologi

Edema timbul lebih perlahan, terutama Edema timbul lebih perlahan, terutama pada daerah dgn tahanan jaringan pada daerah dgn tahanan jaringan rendah rendah periorbital dan skrotum periorbital dan skrotum

Hipertensi terjadi terutama karena Hipertensi terjadi terutama karena overload volume, selain karena overload volume, selain karena pelepasan vasoaktif angiotensin pelepasan vasoaktif angiotensin

Hematuria Hematuria proses inflamasi pd proses inflamasi pd glomerulus, terdapat sel darah merah glomerulus, terdapat sel darah merah dismorfik dan silinder sel darah merahdismorfik dan silinder sel darah merah

HistopatologiHistopatologi

Acute/post-infectious glomerulonephritis

IgA nephropathy Rapidly progressive

glomeruronephritis

Resume TerapiResume Terapi Terapi spesifikTerapi spesifik

Antibiotika pada post-infectious GNAntibiotika pada post-infectious GN Steroid, pd IgA nefropati dgn proteinuria Steroid, pd IgA nefropati dgn proteinuria

masifmasif Steroid, pd Steroid, pd Rapidly progressive

glomeruronephritis Terapi suportifTerapi suportif

Kontrol tekanan darah agresifKontrol tekanan darah agresif Restriksi garam dan cairan Restriksi garam dan cairan Terapi diuretikTerapi diuretik Dialisis, bila ada indikasiDialisis, bila ada indikasi

Alhamdulillahi Alhamdulillahi robbil alamienrobbil alamien