Tiroides y envejecimientoDr. Julio ReyesCuarto CicloMaestra en Geriatra y Gerontologa

Trastornos de la tiroides en la poblacin de edad avanzada son comunes, desafiando a menudo el diagnstico, y se pasa por alto con frecuencia. Las presentaciones clnicas de enfermedades de la tiroides, tal vez sutiles con signos y sntomas no especficos que se atribuyen a otras enfermedades o para un proceso normal de envejecimiento.

Anatomia La glndula tiroides es el mayor rgano endocrino en el cuerpo humano, y pesa aproximadamente 12 a 20 g en adultos. Los cambios estructurales y funcionales son controvertidos.Algunos estudios indican que no hubo cambios de tamao o peso, otros encontraron que aumenta hasta el doble de su tamao normal despus de 70 aos de edad, otros indicaron que la glndula tiroides se atrofia, fibrosa y disminuye de peso.

La glndula tiroides es tambin ms nodular con la edad avanzada, y hay un aumento en la fibrosis e infiltracin linfoctica. A pesar de estos cambios, la funcin normal de la tiroides es mantenida por la gran mayora de la poblacin de edad avanzada.Estimacin de su tamao y su palpacin puede ser difcil en pacientes de edad avanzada a causa de la cifosis cervical, la obesidad o la enfermedad pulmonar crnica.

Fisiologa Yodo, un sustrato esencial para la sntesis de la hormona tiroidea, se absorbe de la dieta y entra en la circulacin como yoduro inorgnico que se distribuye en los fluidos extracelulares, as como en la saliva, de mama, y las secreciones gstricas. La ingesta media diaria de yodo es de 250 mg / da

El yoduro se concentra activamente por la glndula tiroides o aclarado del plasma por el rin. La glndula tiroides, es el participante activo en la competencia por el yoduro de plasma y ajusta la velocidad de entrada de yoduro en el tejido de la tiroides en base a los cambios en la sntesis de la hormona tiroidea

Los cambios fisiolgicos en la tiroides relacionados con la edadAclaramiento Yoduro renal Aclaramiento del yoduro Tiroideo Produccin T4 Total Degradacin T4 Concentracin srica de T4 Concentracin de TBG srica Concentracin T3 Concentracin rT3 Respuesta de la TSH a la TRH Variacin diurna de TSH

El transporte activo de yoduro de plasma a las clulas foliculares se lleva a cabo por el cotransportador yoduro de sodio, una protena de transporte en la membrana plasmtica de la clula folicular.La tasa de aclaramiento renal y tiroidea de yodo disminuye con la edad avanzada. Aclaramiento yodo de tiroides, estimado por 24 horas captacin de yodo radiactivo por la glndula tiroides, disminuye en sujetos eutiroideos despus de la edad de 60 aos.

En la clula tiroidea, el yoduro se oxida por la enzima peroxidasa y se incorpora en tirosinas en tiroglobulina para formar los precursores de la hormona tiroidea monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT). El MIT y DIT dentro de la gran molcula de tiroglobulina para formar tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). En el plasma, la principal protena de unin es la globulina fijadora de tiroides (TBG), que se une alrededor del 70% de T4 y T3. Las otras protenas de unin son transtiretina y albmina. Slo el 0,02% de T4 y 0,3% de T3 son libres y metablicamente activa porque slo la hormona libre es transportada rpidamente en las clulas.

La tasa de produccin diaria de T4 es de aproximadamente 85 mg / da y la de T3 es de aproximadamente 30 g / da en adultos normales. Alrededor del 85% de la produccin de T3 se deriva de conversin de T4 a T3 por 5-deiodinasa, una selenoprotena, en los tejidos extratiroideos tales como el hgado, los msculos y los riones. El otro 15% de la produccin de T3 es secretada directamente por la glndula tiroides. La deficiencia de selenio se traduce en reduccin de la actividad 5-deiodinase y la concentracin de T3 en suero.

Se inform que la concentracin de T3 puede disminuir en un 10% a 20% con el avance de la edad y aumenta la concentracin de rT3. Estos hallazgos sugieren que la actividad 5-deiodinasa disminuye con el aumento de la edad.Regulacin de la hormona tiroidea es a travs de un circuito de retroalimentacin negativa que incluye el hipotlamo, la hipfisis anterior, y la glndula tiroides

Hormona liberadora de tirotropina (TRH), sintetizada y almacenada dentro del hipotlamo, estimula la liberacin de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) de la glndula pituitaria anterior. TSH se une al receptor de TSH situado en el lado exterior de la membrana plasmtica de la clula tiroidea y aumenta la sntesis de la hormona tiroidea y secrecin.

HIPOTALAMOPITUITARIATIROIDESTEJIDOS PERIFERICOS

La concentracin de TSH en suero se ha encontrado bien sin cambios, con disminucin o aumento con el envejecimiento en varios informes. La heterogeneidad de las poblaciones estudiadas puede explicar algunas de estas discrepancias. Los estudios que emplean ensayos de TSH sensibles han planteado la cuestin de si la TSH anormal refleja la prevalencia de los trastornos de la tiroides o cambios fisiolgicos relacionados con el envejecimiento.

El Framingham Heart Study, encontr que las personas de edad, eutiroideos tienen el mismo nivel de TSH como las personas ms jvenes, aunque las mujeres eutiroideas mayores tenan un nivel de TSH srica ligeramente menor que las mujeres de mediana edad. En un estudio de centenarios sanos (rango de edad, 100-110 aos), el nivel de TSH srica media fue inferior a la de las personas de ms edad (rango de edad, 65-80 aos).

Los datos de este estudio son consistentes con TSH bien conservada hasta la octava dcada de la vida en los sujetos sanos de edad avanzada, mientras que una disminucin de TSH puede ocurrir en los mayores de 100 aos de edad. Niveles de TSH se elevan alrededor del 50% en la noche antes de la aparicin del sueo. El sueo atena este pico nocturno de la secrecin de TSH, y la privacin del sueo exagera la secrecin de TSH nocturna. La variacin diurna de los niveles de TSH se ha informado estar ausente en los ancianos.

Cribado para la enfermedad tiroidea Ambas anomalas funcionales y anatmicas de la glndula tiroides se producen cada vez con mayor prevalencia como la edad del paciente, y pueden presentar signos clnicos no especficos.Las pruebas tambin deben llevarse a cabo en pacientes con una historia previa de enfermedad de la tiroides, otra enfermedad autoinmune, la depresin inexplicable, disfuncin cognitiva, o hipercolesterolemia.

La Asociacin Americana de la Tiroides recomienda examinar a todos los adultos mayores de 35 aos de edad para la disfuncin tiroidea y cada 5 aos a partir de entonces. El Colegio Americano de Mdicos no recomienda el cribado de rutina de los pacientes asintomticos debido a presunta falta de eficacia demostrada o beneficio comprobado en el tratamiento de la enfermedad tiroidea subclnica.

En la mayora de los pacientes ambulatorios, la medicin de un nivel de TSH en suero es suficiente para un cribado de la disfuncin de la tiroides.Niveles de TSH se vuelven anormales antes de niveles sricos T4 o T3 debido a la exquisita sensibilidad de la glndula pituitaria a pequeos incrementos en la retroalimentacin de la hormona tiroidea. Hay ciertas poblaciones de pacientes, donde los niveles de TSH por s solas no pueden proporcionar informacin precisa acerca de la funcin tiroidea.

Los pacientes con enfermedades agudas o crnicas graves o que reciben ciertos medicamentos pueden haber alterado la hormona tiroidea y niveles de TSH que no reflejan con precisin su funcin tiroidea.

Enfermedad no tiroidea Los trminos enfermo de sndrome eutiroideo o enfermedad no tiroidea (NTI) se refieren a las concentraciones de hormonas tiroideas en suero alterados secundarias al estrs fisiolgico de una enfermedad grave. Por definicin, los pacientes con NTI no tienen enfermedad tiroidea intrnseca aparente. Los tipos de enfermedades responsables de anomalas de la funcin tiroidea incluyen sepsis, ciruga, traumatismo, quemaduras, infecciones, tumores malignos y las enfermedades metablicas crnicas, como la desnutricin, el hambre y la diabetes mellitus mal controlada.

Los efectos de NTI sobre la funcin tiroidea se han descrito como estados bajos de T3 y T4. El estado T3 bajo se asocia con una disminucin en la produccin de T3 extratiroidea, lo que resulta en un bajo nivel de T3 total en suero y por lo general bajo nivel de T3 libre con una concentracin normal de TSH srica. Con una enfermedad ms grave, el nivel de T4 srica disminuye. En NTI grave, los descensos en la T4 y T3 tal vez es una adaptacin del efecto catablico de la hormona tiroidea durante los perodos de estrs extremo.

La gravedad de la enfermedad subyacente se correlaciona con el grado de la cada en la concentracin de T3 en suero. Los mecanismos responsables de baja concentracin T3 son una disminucin en la conversin perifrica de T4 a T3, ya sea debido a la inhibicin de la 5-deiodinasa que es responsable de esta conversin o debido a una deficiencia de un cofactor, tales como glutatin, que es necesario para la actividad de 5-deiodinasa; una disminucin en la secrecin de T3 a partir de la glndula tiroides; y una disminucin en la absorcin del tejido de T4 que limita la conversin de T4 a T3 en los tejidos extratiroideos.El suero rT3 se incrementa en NTI debido al deterioro de rT3 como consecuencia de la disminucin de la actividad de 5-deiodinasa con la enfermedad.

La base de un estado eutiroideo evidente en NTI todava no est claro.Hay varias explicaciones posibles: las concentraciones de T3 puede permanecer normal en el compartimento intracelular a pesar de que el nivel de suero T3 est disminuida; T3 tal vez convierte en cido triyodotiroactico (Triac), que es metablicamente activo; y los estudios de pacientes con diversas enfermedades agudas mostraron un aumento en los cidos ribonucleico mensajero T3-receptor (ARNm) y la protena T3-receptor que resulta en un aumento en la produccin de las protenas que expresan la accin de la hormona tiroidea, por lo tanto, el mantenimiento de un estado eutiroideo en NTI.

La mortalidad de los pacientes crticos con NTI est inversamente relacionada con la concentracin srica de T4 y se ha informado a ser tan alta como 84% en pacientes con la concentracin de T4 en suero inferior a 3 mg / dl. No existe un mecanismo claro para explicar completamente el estado T4 baja; Las posibilidades incluyen reducen la concentracin de TBG como consecuencia de la reduccin de la sntesis de protenas hepticas; la inhibicin de la T4 srica unida a TBG, probablemente por una sustancia liberada por el tejido lesionado, o una alteracin estructural adquirida de TBG que reduce su afinidad por T4; alteraciones en la absorcin y el metabolismo heptico de la T4; y la secrecin de T4 causada por la alteracin en la estructura de TSH reducida, lo que resulta en la disminucin de la actividad biolgica.

Las citocinas proinflamatorias producidas por las clulas mononucleares (macrfagos, linfocitos y monocitos) del sistema inmune en pacientes con NTI son probablemente responsables de los cambios en las pruebas de la funcin tiroidea.La recuperacin de los resultados de enfermedad subyacentes en la mejora de los bajos estados T3 y T4.Nivel T4 en suero vuelve a la normalidad ms rpido que el nivel de T3 en suero. Concentracin de TSH srica suele permanecer normal, excepto en aquellos pacientes que reciben dosis farmacolgicas de dopamina o glucocorticoides, que reducen los niveles de TSH srica.

Los efectos de reemplazo de hormona tiroidea en NTI han sido estudiado. El tratamiento del estado de baja T3 con dosis de reemplazo de T3 se encontr que era perjudicial en un modelo en ayunas de NTI, resultando en un incremento en el catabolismo de la protena y posiblemente la degradacin muscular.

Drogas y funcin tiroideaAlteracin de la sensibilidad a los medicamentos es particularmente importante en pacientes de edad avanzada con enfermedades de la tiroides. El metabolismo y la secrecin de muchos frmacos se atenan en el hipotiroidismo y se aceleraron en la tirotoxicosis. El hipotiroidismo provoca aumentos en la vida media plasmtica de digoxina, insulina, glucocorticoides y la morfina; En consecuencia, la sensibilidad a los efectos txicos de estos frmacos aumenta y dosis debe disminuirse hasta que el paciente sea eutiroideo

Resistencia al efecto anticoagulante de la warfarina en el hipotiroidismo es el resultado de ms lenta eliminacin de factores de coagulacin dependientes de vitamina K; Una respuesta aumentada se ve en el hipertiroidismo.

Los medicamentos pueden afectar a muchos aspectos de la secrecin de la hormona tiroidea, la absorcin, transporte y metabolismoSe ha demostrado algunos medicamentos suprimen la secrecin de TSH, ms comnmente observado en pacientes con enfermedades crticas que reciben glucocorticoides y / o la dopamina que pueden tener bajos o indetectables niveles de TSH como resultado. Los bajos niveles de TSH tambin se observan durante la terapia octreotida para la acromegalia u otras enfermedades endocrinas raras, y durante la administracin del retinoide X bexaroteno ligando del receptor para tumores malignos.

Algunos de estos pacientes desarrollan hipotiroidismo central y requieren terapia de tiroxina.Una segunda categora principal de las drogas que afectan la funcin de la tiroides incluyen agentes que aumentan directamente la secrecin de la hormona tiroidea. Esto puede ocurrir como resultado de la estimulacin de la glndula tiroides con la funcin autnoma subyacente, como enfermedad latente de Graves o bocio multinodular. Yodo, agentes de radiocontraste que contienen yodo, y la amiodarona todos actan de esta manera para aumentar la sntesis de la hormona tiroidea y precipitar el hipertiroidismo.

Un segundo mecanismo es la induccin de tiroiditis destructiva, dando lugar a la liberacin de la hormona tiroidea preformada y tirotoxicosis transitoria, como puede ocurrir con admiodarona, litio, o las citoquinas interfern alfa e IL-2.Otra clase de frmacos como propilthiouracil y metimazol disminuye la secrecin de la hormona tiroidea

Esta clase tambin incluye yodo y agentes que contienen yodo, que puede suprimir la secrecin de la hormona tiroidea en pacientes con glndulas tiroides defectuosa subyacentes (por ejemplo, enfermedad de Hashimoto).Tambin incluye algunos de los mismos medicamentos que causan la tiroiditis, incluyendo la amiodarona, litio, y el interfern alfa y la IL-2. Durante la tiroiditis inducida por frmacos, la fase tirotxica inicial es seguida por una fase de la secrecin de hormona tiroidea reducida hasta que la glndula lesionada pueda recuperar la funcin sinttica.

El inhibidor de la tirosina quinasa, sunitinib, que se utiliza para tratar el cncer renal y tumor del estroma gastrointestinal, y aminoglutethamide, que se utiliza para tratar el cncer adrenal, tambin se han reportado que disminuye la secrecin de hormona tiroidea.Un nmero de agentes disminuyen la absorcin de la hormona tiroidea en el tracto gastrointestinal.

Como el calcio, sulfato ferroso, y los inhibidores de la bomba de protones. Estos medicamentos no afectan los niveles de hormonas tiroideas en sujetos eutiroideos, pero pueden llevar a la mala absorcin de tiroxina en pacientes que toman tiroxina exgena.

Los medicamentos que producen un incremento en los niveles de TBG en suero implique un aumento de T4 total en suero y T3 total. Niveles de T4 libre, T3 libre y TSH se mantienen normales, lo que demuestra el estado eutiroideo del paciente. La causa ms comn de las concentraciones de TBG y T4 aumentadas en suero en las mujeres posmenopusicas es la terapia de reemplazo de estrgeno.

Otros frmacos inhiben la hormona tiroidea unin a TBG y otra protenas de transporte. Como agentes que disminuyen los niveles de TBG, esta inhibicin produce bajos niveles de T4 totales, con niveles normales de T4 y TSH libres, con el resto de los pacientes eutiroideos. Los frmacos ms frecuentemente prescritos en esta categora incluyen la aspirina en dosis alta o salsalato, altas dosis de furosemida y heparina.

Los frmacos que inhiben la actividad de 5 deiodinase incluyen propiltiouracilo, amiodarona, propronolol, y los glucocorticoides. Estos agentes bloquean T4 a la conversin T3, pero no conducen a la enfermedad clnica de la tiroides en sujetos eutiroideos. La actividad de las enzimas microsomales hepticas que metabolizan T4 y T3 se incrementa por fenobarbital, rifampicina, fenitona y carbamazepina. Los pacientes hipotiroideos tratados con levotiroxina puede llegar a nuevo hipotiroidismo cuando se administran estos agentes, y algunos pacientes requerirn un aumento sustancial de la dosis de tiroxina.

Medicamentos que afectan la funcin de la tiroidesDisminuye la secrecin de TSHAumentar suero TBGDopamina Glucocorticoides OctreotidaBexaroteno EstrgenoEl tamoxifeno y el raloxifenoClofibratoFluorouracilo y capecitabinaMitotanoHeronaMetadonaAumenta la secrecin de la hormona tiroideaYodo y compuestos que contienen yodoAmiodarona LitioInterfern alfa y la IL-2Disminuir suero TBGAndrgenosEsteroides anablicos (danazol)GlucocorticoidesInhibir la unin de la hormona tiroidea para el transporte de protenasDisminuir la secrecin de hormona tiroideaTioamidas (propiltiouracilo, metimazol)LitioYodo y compuestos de yodo que contieneAmiodarona Aminoglutetimida El interfern alfa y la interleucina 2Sunitinibfenitona y la carbamazepinaFurosemidasalicilatos y salsalatoFenclofenaco y meclofenamatoHeparinaSulfonilureas Disminuir T4 actividad de 5-deiodinasePropiltiouraciloAmiodarona Glucocorticoides Disminuir la absorcin de T4CalcioInhibidores de la bomba de protones Colestiramina, colestipolHidrxido de aluminio, sevelamerSulfato ferrosoSucralfato Raloxifeno Aumentar T4 heptica y el metabolismo T3FenobarbitalRifampicinaFenitonaCarbamazepinaSertralina