2013. 4. 2서울의대의료관리학교실

김 윤

2

4

환자중증도를보정한병원별예측사망자수와 실제사망자수의비

100 이상 : 예측사망 < 실제사망 낮은 질100 이하 : 예측사망 > 실제사망 높은 질

100 HSMR ×=사망자수예측

사망자수실제

5

0%

50%

100%

150%

200%

250%

평균사망률: 26개병원(39.4%)

낮은사망률: 16개병원(24.2%)

높은사망률: 24개병원(36.4%)

700병상이상병원

HSMR

6

3000

4000

5000

6000

7000

0 2 4 6 8 10 12

종전

종합

위험도보정사망률(%)

위험도보정진료비(

천원)

대상- 700병상이상병원-’08년진료비청구및사망자료

위험도보정 : Modified Elixhauser Index

사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배

진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341

1.98 배

7

인구•질병구조

의료비증가

만성질환증가

권리의식확대

고령화

경제적양극화

의료체계효율화

의료질향상

의료기술발전

보장성강화요구

높은의료질요구소비자중심의료

경제•사회구조

국민요구변화

알권리와선택권보장요구

근거기반전문가중심

가치기반심사-평가

소비자중심의료

소비자중심

가치기반의료체계

의료질향상

의료체계효율화

소비자중심의료

보건의료체계미래전략방향

의료심사평가미래전략방향

9

Cost = Price * Service“the more is not better”

Value = Quality ÷ Cost

10

Buyers providerscost quality of care

reduce inappropriate care reward the best-performing providers

reduce costs do little to ensure that quality of care

Meyer, Rybowski, and Eichler, 1997

11

양 질고효율의료체계

질평가기반

지불제도

질평가결과공개

평가지표확대

12

총액계약제

Value-based Purchasing (VBP)

행위별수가제

포괄수가제(DRG-PPS) 인두제

과잉제공억제 과소제공억제 과소제공억제13

Payment Quality Outcomes

14

Improving healthcare outcomes: Performance based payment

July 12, 2010

15

가치 = (의료서비스 질 / 비용)

의료기관과 협력에 기반한 자율적 혁신 지원

소비자 선택권의 실질적 보장

포괄적 접근 : 전달체계-지불제도-성과평가

18

3000

4000

5000

6000

7000

0 2 4 6 8 10 12

종전

종합

위험도보정사망률(%)

위험도보정진료비(

천원)

대상- 700병상이상병원-’08년진료비청구및사망자료

위험도보정 : Modified Elixhauser Index

사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배

진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341

1.98 배

높은질

낮은비용

낮은질

높은비용

19

간접규제

자율규제

시장기전

의료질향상병원환자안전병원

진료비공개환자만족도결과공개

직접규제

Braithwaite et al. Responsive regulation. 2005

의료 질 향상과 효율화

의료기관 적정성 평가/결과공개

Improvement Pathway

병원/의료진의 자발적인활동

병원 내부 질 향상 활동

Reputation Pathway

Selection Pathway

소비자/보험자: 의사/의료기관 선택

의사: 자신의 환자를 의뢰할 때

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•의료자원관리

•신의료기술관리

•전달체계개발

•지불제도개발

정책지원[심평원]

•건강보험법•의료급여법•건정심

정책결정[복지부, 국회] •심사

•평가•조사

정책집행[심평원]

가치기반

심사-평가

소비자중심

심사평가

전문가중심

심사평가

미래보건의료체계

모형23

1

입원 : 심혈관 질환, PCI, 척추수술외래 : 천식, COPD, 당뇨

지원 : 사전 중재활동과 질 향상 지원제도 유인 : 의료기관 지정 기준 활용재정 유인 : 성과지불제 확대

기관단위 성과평가 확대자료수집체계와 분류체계 개편

25

진료비 진료비

높은질

낮은비용

높은질

높은비용

낮은질

낮은비용

낮은질

높은비용

질

질

27

질

진료비 진료비

높은질

낮은비용

높은질

높은비용

낮은질

낮은비용

낮은질

높은비용

임상진료지침

평가 기준: 질/적응증 평가

급여/심사기준: 진료비평가

심사면제

가치인센티브

적응증/진료비심사

가치디스인센티브

질

질

28

모든 주요 질환으로 확대진료영역별로 산출 (예: 검사, 약제)비급여 진료비의 보정

주요 질환 : 암, 심뇌혈관, 관절 등평가 영역 : 환자 안전, 환자 중심, 형평성평가 측면 : 구조-과정-결과 포괄

질 향상 & 효율화 지원29

자원사용(비용) 정보와 질 정보 연계심사-평가-현지조사의 중재의 수평적 계열화

질 평가와 가감지불 질병 대상 비용지표 산출비용 정보 사전제공 : 의료기관 자발적 개선 유도

의료기관 단위 종합지표 산출을 통한 사전중재가가능하도록 대상 확대

31

평가영역 점진적 확대

임상적 질진료비만족도

심뇌혈관

질환암

근골격계

질환

감염성

질환

대사성

질환

32

현재 : 의원(15%)-병원(20%)-종합(25%)-상급(30%) 향후 : 미흡(15%)-보통(20%)-우수(25%)-최우수(30%)

현재 : 시설/장비/인력 기준 + 환자구성비+ 인증평가결과

향후 : 비용과 질에 대한 평가결과 포함

진료영역별 의료기관 전체

33

40.1

57.4

77.5

93.7 93.7

39.4 39.6 40.9 41.8 41.839.7

45.9 53.8 60.0 60.0

30

40

50

60

70

80

90

100

2013년 2014년 2015년 2016년 2017년

입원 외래 전체

중증질환(5)정신질환(3)

기관단위진료결과(병원)

(%) 만성질환(5)주요수술(30)기관단위진료결과

(종합병원)중환자실5대 암폐렴

기관단위 진료결과(상급종합)

10대 암주요수술(30)기관단위진료결과

34

2

36

37

중심조 심의건 [‘13] 전문심사 사례 (유형) [‘14] 지역심사평가위원회 심의건 (‘15)

38

현 급여기준 설정 절차

기초자료조사

전문가의견수렴

소요재정추계

의견 수렴, 문헌 고찰 청구 및 실시현황 조사 등

진료심사평가위원회 전문가 자문회의

진료비 규모 예측 D/W 청구자료 활용

39

기초자료조사

전문가의견수렴

소요재정추계

의견 수렴, 문헌 고찰 청구 및 실시현황 조사 등

진료심사평가위원회 전문가 자문회의

진료비 규모 예측 D/W 청구자료 활용

‘상시 급여기준 개정 시스템’구축

상시 건의통로 마련

Ⓕ

회의전 사전공지(메일, 홈페이지, 뉴스레터, 블로그 등)하여인터넷 게시판, 메일 등 쉬운 방법으로 다양한 의견을 수렴

사전 공지

진료심사평가위원회 외에 사전신청한 외부 전문가가참석하여 회의시 발언기회 제공

외부전문가 발언기회 제공

제도틀은 유지하고, 의학적 적응증/횟수제한 등 항목은심평원장이 공고하여 신속성 확보급여기준과 심사기준을 구분하여, 심사기준은 원장공고로반영하여 유연성 확보

기준의 탄력적 운용

개정후 회의내용을 공개하고, 결정문을다양화하여 사유공개하고, 미래예측 가능

투명성 확보

천식, 당뇨병 등 질환별 학회가이드라인을 수용 반영

근거중심 강화

Ⓓ

Ⓔ

ⒷⒶ

42

심평원

참여병원학회

• 적정진료지침개발• 적정진료연구

예: 입원 적정성 - Computerized AEP (appropriateness evaluation protocol) 예: 수술 - 척추, 관절, PCI 적응증 개발/적용예: CT, MRI, PET 등 고가검사

검사결과 Reminder 시스템

약제, 검사, 재료관련 학회와 협력 근거 기반 급여기준 개발적용 – 평가 – 급여기준 합리화

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처방 적절성 – 조제 안전 – 투약 안전약물부작용 감시

의료기관의 자발적 환자안전 향상활동 지원자발적 사건보고와 원인분석, 개선활동, 결과 공유

환자안전문화 확산관련 학회 : 활동지침 개발 및 시스템 구축정부 : 환자안전향상활동에 대한 재정 지원

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의료기관과 의료전문가지역사회와 환자

보건복지부, 건강보험, 유관 기관의료계와 그 외 이해당사자

시범사업 주체선정: 투명/ 경쟁적 방식객관적인 지표에 기반한 사업 성과 판단

교육/홍보/법률 개정 등

지침 개발Registry 운영 – 평가 / 연구

지침 개발에 참여개발된 지침의 시행의료기관 사업 시스템 구축

재정 지원 및 유인 제공 (예: 심사 최소화) 평가 및 확산

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