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IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010
Hospital Universitario Miguel Servet 12 de Marzo de 2010
Título de la comunicación:
TRAUMATISMO ESTABLE DE COLUMNA CERVICAL
Autores:
1.- Laura Elvira Dinu (Médico Residente R-1, Radiodiagnóstico)
2.- Jesús Miguel Cirac Collados (Médico Residente R-1, Radiodiagnóstico)
3.- José María Artigas Martín (Jefe de Sección, Radiodiagnóstico)
Centro de Trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Servicio: Radiodiagnóstico
Email de contacto:
Antecedentes personales:
Sin alergias medicamentosas conocidas.
Sin antecedentes médicos, ni quirúrgicos.
Historia clínica:
Paciente de 24 años que una semana antes sufre un accidente de tráfico.
Refiere que circulaba en un coche, en el asiento del acompañante, y que recibió un golpe en la parte
posterior de su vehículo (latigazo cervical).
Al día siguiente acude a Urgencias de otro hospital, donde se le pautó analgesia.
Acude a este servicio de urgencias remitido por su médico de atención primaria por cervicalgia
persistente.
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Hospital Universitario Miguel Servet 12 de Marzo de 2010
Exploración física:
Conciente, orientado, normohidratado y normocoloreado.
Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos.
Exploración Neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, sin nistagmus, pares craneales
normales, ROT 2/5, fuerza 5/5. Sensibilidad estésica, algésica y propioceptiva normales en todos
los niveles metaméricos, Mingazzini/Barré negativo, Romberg negativo.
No alteraciones visuales, no dismetría, no alteraciones de la coordinación, no alteraciones del habla,
no signos de focalidad.
Contractura de la musculatura paravertebral bilateral cervical y dorsal, con dolor a la palpación y a
la movilización. Rigidez cervical.
Pruebas complementarias:
1. Radiografías de columna cervical (figura 1 y figura 2):
Rx Proyección Lateral Rx Proyección Anteroposterior No se visualizan líneas de fractura. Rectificación de columna cervical.
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2. TC de columna cervical (figura 3, figura 4, figura 5 y figura 6):
No se visualizan líneas de fractura. Rectificación de columna cervical.
Diagnóstico diferencial en Urgencias:
1.- Cervicalgia postraumática de inicio tardío.
2.- Contractura cervical postraumática persistente.
3.- Fractura de columna cervical.
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Evolución:
Estable hemodinámicamente y sin signos de focalidad neurológica.
Diagnóstico final:
Cervicalgia.
Contractura muscular paravertebral cervical.
Discusión:
La falta de uniformidad en la presentación de la enfermedad, sumada la influencia de otros muchos
factores, dificulta la toma de decisiones del profesional médico. Por otro lado, el actual desarrollo
tecnológico de las pruebas diagnósticas radiológicas disponibles permite a este, ajustar
enormemente su diagnóstico.
Estos recursos diagnósticos radiológicos, en cuanto a tiempo (para el paciente y personal sanitario),
en costes económicos para el sistema sanitario y fundamentalmente en radiación para el paciente,
son siempre limitados y se deben utilizar de la manera más racional y eficaz posible. Existe
abundante literatura médica sobre lo que podemos hacer con las imágenes, aunque mucha menor
evidencia científica de lo que realmente se debe hacer.
Una regla de decisión clínica, RDC, es una herramienta que facilita la toma de decisiones en
relación a unos criterios clínicos, sobre la base de la evidencia científica recogida y la demostrada
utilidad posterior. Aplicadas al diagnóstico radiológico, son de gran utilidad para llegar a la
conclusión diagnóstica de la forma mas adecuada, rentable y con el mínimo de efectos secundarios
para el paciente. En definitiva, limita la subjetividad en las decisiones diagnósticas y hace que estos
actos médicos sean objetivos y científicos.
IV Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón 12-Marzo-2010
Hospital Universitario Miguel Servet 12 de Marzo de 2010
Para el presente trabajo se han revisado retrospectivamente 100 casos de traumatismo leve de
columna cervical, a los que se realizó radiografía anteroposterior y lateral de la zona. La demanda
media de este tipo de exploración es de 6,73 por día, con un pico máximo de 11 y mínimo de 4 por
día. En general, el traumatismo cervical leve se evalúa clínicamente mediante anamnesis y
exploración física, completando la información casi de forma sistemática con un estudio radiológico
simple. En muy pocas ocasiones se solicita una TC. No detectar una posible fractura cervical,
futuras secuelas neurológicas y repercusiones médico-legales, propician pautas de “medicina
defensiva” que conducen al médico a solicitar pruebas diagnósticas de forma urgente. En el
presente estudio, no pudo detectarse fractura vertebral en ninguno de los 100 traumatismos
cervicales revisados.
Hechos similares han quedado también reflejados en múltiples trabajos y publicaciones, tanto
nacionales como internacionales. Dos estudios, “Validity of a set of clinical criteria to rule out
injury to the cervical spine in patients with blunt trauma” publicado en “The New England Journal
of Medicine” en Julio de 2000 (denominado estudio NEXUS por National Emergency X-
Radiography Utilization Study) y “The Canadian Cervical Spine Rule for Radiography in Alert
and Stable Trauma Patients” publicado en “JAMA” en octubre de 2001, incluyen sendas reglas de
decisión clínica para la indicación de pruebas radiológicas ante traumatismos cervicales cerrados.
El estudio NEXUS, realizado con 34.069 pacientes en EEUU, propuso los siguientes cinco criterios
clínicos para clasificar al traumatismo cervical cerrado con baja probabilidad de fractura, donde no
sería necesaria la radiografía cervical:
1) Ausencia de dolor en la línea media posterior cervical.
2) No déficit neurológico.
3) Nivel normal de conciencia.
4) No evidencia de intoxicación (alcohol, drogas, etc.)
5) No existencia de otras lesiones/heridas dolorosas que afecten al paciente.
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El estudio canadiense, realizado con 8.924 pacientes en Canadá, propone a pacientes con
traumatismo cerrado de columna cervical, en situación estable, concientes y en alerta, el siguiente
algoritmo clínico para decidir la realización de un estudio radiográfico de la columna cervical
(figura 7).
Las dos RDC están diseñadas para el
único objetivo de determinar aquellos
pacientes en los que la prueba de
imagen radiológica no está indicada.
Para cumplirlo, ambas RDC
demuestran en sus estudios una
sensibilidad muy cercana al 100%. La
especificidad estimada es bastante mas
baja, aunque no invalida la utilidad de
las citadas RDC. Ambas han sido
ampliamente validadas en pacientes
con traumatismos cerrados de columna
cervical.
La disponibilidad por parte de los urgenciólogos de éstas RDC permite reducir un gran porcentaje
de estudios radiológicos innecesarios de la columna cervical, mejorando su rentabilidad y eficacia
final, directamente relacionadas con su utilización adecuada y su posible perfeccionamiento futuro.
Aunque es factible un uso solapado de ambas RDC, la regla NEXUS parece más sencilla que la
regla canadiense, cuyo algoritmo resulta más complejo de utilizar. El empleo óptimo de una o
ambas, dependerá de la situación clínica del paciente, facilidad de uso y preferencias personales. En
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cualquier caso, es fundamental comprender sus criterios y realizar una exquisita evaluación/
exploración de los pacientes.
Aunque el número de RDC disponibles crece, las peculiares características y dificultad del acto
médico en Urgencias propician un tipo de medicina “defensiva” con decisiones tomadas en función
de experiencias personales, en ocasiones, alejadas de la evidencia científica disponible. El
conocimiento y utilización de protocolos validados por parte de los urgenciólogos, mejora las
pautas asistenciales, facilitando la toma de las mejores decisiones y disminuyendo el tiempo de
respuesta. Cualquier reducción en la dosis de radiación ha de considerarse, por último, como un
valor añadido para el paciente.
Bibliografía:
1) Hoffman J, Mower W, Wolfson A, Todd K, Zucker M, for the National Emergency
XRadiography Utilization Study Group. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the
cervical spine in patients with blunt trauma. The New England Journal of Medicine 2000; 343:94-9.
2) Stiell I, Wells G, Vandemheen K, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and
stable trauma patients. JAMA 2001; 286:1841-48.
3) Blackmore CC. Clinical Prediction Rules in Trauma Imaging: Who, How, and Why?. Radiology
2005;235:371-4
4) Knopp R. Comparing NEXUS and Canadian C-Spine Decision Rules for Determining the Need
for Cervical Spine Radiography. Annals of Emergency Medicine Abril 2004; 518-9
5) Jiménez M. Radiología simple en el síndrome del latigazo cervical. Emergencias 2004; 16:175-7
6) Moya M. Reglas de decisión clínica. Emergencias 2000; 12:285-6
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7) Fernández G. Uso de radiografía plana para revisión de injurias de columna cervical. Patología
de Urgencia 2001; 9:35-8
8) Aginaga Badiola JR, Emparanza Knörr JI. Actitudes de los médicos de urgencias hacia las reglas
de decisión clínica. Emergencias 2000; 12:300-6.
