Tiêu Chuẩn PA - Molina Healthcare...TSC: bệnh nhân không yêu cầu giải phẫu ngay. Gi ... Sau khi giãn phế quản FEV1 được dự đoán từ 30% đến 65% HOẶC

Updated 01/01/2014 NSR_14_MMP_269_CA_PAVt 1/28/14

Tiêu Chuẩn PA Nhóm Cho Phép Trước ABILIFY MAINTENA

Tên thuốc ABILIFY MAINTENA

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D.

Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn tâm thần có liên quan đến chứng

mất trí.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc

Giới Hạn Độ Tuổi

Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa

Thời Gian Bao Trả Năm chương trình

Điều Kiện Khác

Nhóm Cho Phép Trước ACTIMMUNE

Tên thuốc ACTIMMUNE


Điều Kiện Loại Trừ





Điều Kiện Khác Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A

hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân

uống.

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan là một chương trình chăm sóc sức khoẻ

có ký hợp đồj với cả Medicare và Medi-Cal để cung cấp các quyền lợi của cả hai chương trình cho người đăng

ký.

You can get this information for free in other languages. Call (855) 665-4627. The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (855) 665-4627. Esta es una

llamada gratuita. Makukuha mo ang impormasyong ito nang libre sa iba pang mga wika. Tumawag sa (855) 665-4627.

Libre lang ang tawag.. Bạn có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi đến số (855) 665-4627. Cuộc gọi

miễn phí. Arabic:

. االتصال مجاني.4627-665 (855)اتصل على الرقم يمكنك الحصول على هذه المعلومات بالمجان باللغات األخرى.

Updated 01/01/2014 2

Nhóm Cho Phép Trước ADAGEN

Tên thuốc ADAGEN


Điều Kiện Loại Trừ Phiến huyết nhỏ thấp nghiêm trọng.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh suy giảm miễn dịch kết hợp trầm trọng (SCID) là do thiếu hụt một

loại enzym có tên là adenosine deaminase (ADA). Tình trạng bệnh lý

không phản ứng với việc cấy ghép tuỷ xương hoặc bệnh nhân hiện

không phải là ứng viên thích hợp để cấy ghép tuỷ xương.





Nhóm Cho Phép Trước ADCIRCA

Tên thuốc ADCIRCA


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân yêu cầu liệu pháp nitrate thường xuyên hoặc không liên tục.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Các triệu chứng NYHA chức năng Loại II hoặc III. PAH (WHO Nhóm 1)

được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải.





Updated 01/01/2014 3

Nhóm Cho Phép Trước AFINITOR

Tên thuốc AFINITOR

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, các u

nội tiết thần kinh phổi (LNETs), ung thư hệ bạch huyết (Waldenstrom's

macroglobulinemia).


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận: bệnh nhân đã thử và điều trị không thành

công với Sutent (sunitinib), Nexavar (sorafenib), hoặc Votrient

(pazopanib). Đối với khối u nội tiết thần kinh tuyến tuỵ: bệnh nhân có

tình trạng bệnh lý không thể phẫu thuật, tiến triển cục bộ hoặc di căn.

Đối với LNET: các khối u ở loại thấp hoặc trung gian (hạch dạng ung

thư điển hình hoặc không điển hình) và bệnh nhân có tình trạng bệnh lý

không thể phẫu thuật hoặc tiến triển (giai đoạn IIIb-IV). Đối với ung thư

vú: 1) bệnh nhân có nhóm thụ thể hoócmôn dương, bệnh HER2-âm di

căn mà trước đây đã được điều trị với letrozole hoặc anastrozole, và 2)

Afinitor sẽ được sử dụng kết hợp với exemestane. Đối với u tế bào đệm

hình sao não thất thể tế bào khổng lồ với xơ cứng não củ (TSC): bệnh

nhân không phải là ứng viên để cắt bỏ phẫu thuật điều trị. Đối với ung

thư hệ bạch huyết: 1) bệnh nhân mắc bệnh không phản ứng với liệu

pháp ban đầu hoặc bệnh tiến triển hoặc tái phát, và 2) Afinitor sẽ được

sử dụng như là một đơn chất. Đối với bướu mỡ-cơ-mạch tại thận với

TSC: bệnh nhân không yêu cầu giải phẫu ngay.





Nhóm Cho Phép Trước ALDURAZYME

Tên thuốc ALDURAZYME



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán MPS I được khẳng định bởi xét nghiệm enzyme cho thấy

thiếu hoạt tính alpha-L-iduronidase enzyme hoặc bằng cách kiểm tra

DNA. Bệnh nhân mắc hội chứng Scheie phải có các triệu chứng MPS I

từ vừa đến nghiêm trọng.




Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Aldurazyme được cho uống

trong trường hợp phản vệ hoặc phản ứng dị ứng nghiêm trọng.

Updated 01/01/2014 4

Nhóm Cho Phép Trước CHẤT ỨC CHẾ ALPHA1-PROTEINASE

Tên thuốc ARALAST NP, GLASSIA, PROLASTIN-C, ZEMAIRA


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân thiếu IgA với các chất kháng thể biết được chống IgA.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tất cả các bệnh nhân phải thiếu chất ức chế alpha1-proteinase (cũng

còn được biết là alpha1-antitrypsin) VÀ khí thũng hiển nhiên về mặt lâm

sàng. Bệnh nhân bắt đầu liệu pháp điều trị lần đầu cũng phải đáp ứng

những tiêu chuẩn sau đây: 1) Nồng độ chất ức chế alpha1-proteinase

trong máu trước điều trị dưới 11 micromole/L, 2) Sau khi giãn phế quản

FEV1 được dự đoán từ 30% đến 65% HOẶC nếu FEV1 được dự đoán

cao hơn 65%, thì bệnh nhân đang chịu sự sút giảm chức năng phổi

nhanh chóng (nghĩa là giảm FEV1 hơn 120 mL/năm) đảm bảo việc điều

trị.

Giới Hạn Độ Tuổi Trên 18 tuổi




Nhóm Cho Phép Trước THUỐC STEROID TĂNG ĐỒNG HOÁ

Tên thuốc OXANDROLONE

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, tàn

phá của HIV.

Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh hư thận đã biết hoặc nghi ngờ (giai đoạn thận hư của chứng

viêm thận). B. Chứng tăng can-xi huyết đã biết hoặc nghi ngờ. C. Ung

thư biểu mô vú đã biết hoặc nghi ngờ ở phụ nữ mắc chứng tăng can-xi

huyết. D. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt hoặc vú đã biết hoặc nghi ngờ

ở bệnh nhân nam. E. Mang thai.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân sẽ được theo dõi ứ máu gan và các khối u tế bào gan. B.

Nếu bệnh nhân có các lipid máu không tốt, liệu pháp sẽ được điều

chỉnh.



Thời Gian Bao Trả 6 tháng


Updated 01/01/2014 5

Nhóm Cho Phép Trước ANAGRELIDE

Tên thuốc ANAGRELIDE HYDROCHLORIDE


Điều Kiện Loại Trừ Suy gan nghiêm trọng.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng tiểu cầu nguyên phát không quan

trọng bằng rối loạn tăng sinh tuỷ.





Nhóm Cho Phép Trước APOKYN

Tên thuốc APOKYN


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với cơ đối vận serotonin 5HT3 (ví dụ như thuốc

chống buồn nôn).






Updated 01/01/2014 6

Nhóm Cho Phép Trước ARANESP

Tên thuốc ARANESP ALBUMIN FREE

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, hội

chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS).

Điều Kiện Loại Trừ Tăng huyết áp không được kiểm soát. Bệnh nhân được hoá trị liệu với

mục đích chữa bệnh. Bệnh nhân ung thư không được hoá trị liệu kết

hợp phóng xạ triệt tuỷ. Bệnh nhân mắc ung thư tuỷ sống.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với tất cả các mục đích sử dụng: 1) Mức Hgb trước điều trị (không

điều trị với erythropoietin trong tháng trước) dưới 10 g/dL, 2) Đối với

trường hợp cho phép lại (bệnh nhân được điều trị với erythropoietin

trong tháng trước), mức Hgb tăng ít nhất 1 g/dL sau ít nhất 12 tuần trị

liệu. Những yêu cầu khác đối với ung thư: 1) Đối với liệu pháp ban đầu,

dự kiến hoá trị liệu ít nhất thêm 2 tháng nữa, 2) Đối với trường hợp cho

phép lại, mức Hgb hiện tại dưới 10 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn hoặc

bằng 10 nhưng dưới 11 g/dL VÀ bệnh nhân có các triệu chứng thiếu

máu. Những yêu cầu khác đối với CKD: 1) Đối với CKD không phải

trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 10

g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 10 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ

bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng, 2) Đối với CKD trong

lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 11 g/dL

HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ

kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng. Những yêu cầu khác đối với

MDS: 1) Mức erythropoietin trong máu trước điều trị dưới hoặc bằng

500 mU/mL, 2) Đối với những lần cho phép lại, mức Hgb hiện tại dưới

hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng

12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng.



Thời Gian Bao Trả 12 tuần

Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được theo dõi đối với các trường hợp huyết khối và tim.

Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A

hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống

(ví dụ như được sử dụng để điều trị bệnh thiếu máu cho bệnh nhân bị

suy thận mạn tính đang được lọc máu, hoặc được cung cấp từ bác sĩ

vốn có trong dịch vụ của bác sĩ).

Updated 01/01/2014 7

Nhóm Cho Phép Trước ARCALYST

Tên thuốc ARCALYST


Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính hoặc mạn tính, liệu pháp kết hợp với tác nhân

sinh học khác.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng theo định kỳ liên quan đến

cryopyrin (CAPS), bao gồm hội chứng tự viêm khí lạnh gia đình (FCAS)

và hội chứng Muckle-Wells (MWS).





Nhóm Cho Phép Trước ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS ODT

Tên thuốc CLOZAPINE ODT, FAZACLO


Điều Kiện Loại Trừ A. Nếu bệnh nhân có bất kỳ chống chỉ định sau đây: chứng mất bạch

huyết cầu, mất tuỷ xương, hôn mê, tắc ruột, chứng giảm bạch cầu, viêm

cơ tim hoặc giảm bạch cầu B. Nếu bệnh nhân mắc chứng giảm CNS,

chứng rối loạn tâm thần liên quan đến chứng mất trí hoặc chứng động

kinh không được kiểm soát.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân không sẵn sàng hoặc không thể uống thuốc viên hoặc

thuốc hình con nhộng hoặc có nguy cơ không chấp hành cao VÀ B.

Không được nhận các viên thuốc hoặc thuốc hình con nhộng khác cho

thấy rằng bệnh nhân có thể được cho thuốc viên không thể hoà tan.





Updated 01/01/2014 8

Nhóm Cho Phép Trước AVONEX

Tên thuốc AVONEX, AVONEX PEN



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có hình thức MS tái phát (ví dụ như MS tái phát rồi hồi phục, MS tái

phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ phát kèm theo những lần tái

phát) HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có chụp MRI chứng

minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa là bệnh vùng chất

trắng đa ổ).





Updated 01/01/2014 9

Nhóm Cho Phép Trước B ĐỐI VỚI D

Tên thuốc ABELCET, ACETYLCYSTEINE, ACYCLOVIR SODIUM, ADRIAMYCIN,

ADRUCIL, ALBUTEROL SULFATE, ALIMTA, AMBISOME,

AMIFOSTINE, AMINOSYN, AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES,

AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE, AMINOSYN II, AMINOSYN II

8.5%/ELECTROL, AMINOSYN M, AMINOSYN-HBC, AMINOSYN-PF,

AMINOSYN-PF 7%, AMINOSYN-RF, AMPHOTERICIN B,

ASTRAMORPH, AVASTIN, AZACITIDINE, AZATHIOPRINE,

AZATHIOPRINE SODIUM, BICNU, BLEOMYCIN SULFATE,

BUDESONIDE, BUSULFEX, CALCITRIOL, CARBOPLATIN,

CELLCEPT, CISPLATIN, CLADRIBINE, CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE

5, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1, CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2,

CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%,

CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%, CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%,

CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE, CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE,

CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15, CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20,

CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25, CLINISOL SF 15%, COSMEGEN,

CROMOLYN SODIUM, CUBICIN, CYCLOPHOSPHAMIDE,

CYCLOSPORINE, CYCLOSPORINE MODIFIED, CYTARABINE,

CYTARABINE AQUEOUS, DACARBAZINE, DAUNORUBICIN HCL,

DECAVAC, DEPO-PROVERA, DEXRAZOXANE,

DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID, DOCETAXEL, DOXIL,

DOXORUBICIN HCL, DRONABINOL, DURAMORPH, ELITEK,

ELSPAR, EMEND, ENGERIX-B, EPIRUBICIN HCL, ETOPOSIDE,

FASLODEX, FLUDARABINE PHOSPHATE, FLUOROURACIL,

FREAMINE HBC 6.9%, FREAMINE III, GAMASTAN S/D,

GANCICLOVIR, GEMCITABINE, GEMCITABINE HCL, GENGRAF,

GRANISETRON HCL, HEPARIN SODIUM, HEPATAMINE,

HEPATASOL, HERCEPTIN, HUMULIN R U-500 (CONCENTR,

HYDROMORPHONE HCL, IBANDRONATE SODIUM, IDARUBICIN

HCL, IFEX, IFOSFAMIDE, INTRALIPID, INTRON-A, INTRON-A

W/DILUENT, IPRATROPIUM BROMIDE, IPRATROPIUM

BROMIDE/ALBUT, IRINOTECAN, ISTODAX, KADCYLA,

LEUCOVORIN CALCIUM, LEVALBUTEROL, LEVOCARNITINE,

LIDOCAINE HCL, LIDOCAINE/PRILOCAINE, MELPHALAN

HYDROCHLORIDE, MESNA, METHOTREXATE SODIUM,

MITOMYCIN, MITOXANTRONE HCL, MORPHINE SULFATE,

MUSTARGEN, MYCOPHENOLATE MOFETIL, MYFORTIC,

NEBUPENT, NEORAL, NEPHRAMINE, NULOJIX, ONDANSETRON

HCL, ONDANSETRON ODT, ONTAK, OXALIPLATIN, PACLITAXEL,

PAMIDRONATE DISODIUM, PARICALCITOL, PENTOSTATIN,

PERFOROMIST, PREMASOL, PROCALAMINE, PROGRAF,

PROLEUKIN, PROSOL, PULMICORT, PULMOZYME, RAPAMUNE,

RECOMBIVAX HB, REMODULIN, SANDIMMUNE, TACROLIMUS,

Updated 01/01/2014 10

TAXOTERE, TETANUS TOXOID ADSORBED,

TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID, TOBI, TOPOSAR, TOPOTECAN

HCL, TPN ELECTROLYTES, TRAVASOL, TREANDA, TRISENOX,

TROPHAMINE, TWINRIX, VANCOMYCIN HCL, VELCADE, VIDAZA,

VINBLASTINE SULFATE, VINCASAR PFS, VINCRISTINE SULFATE,

VINORELBINE TARTRATE, ZEMPLAR, ZOLEDRONIC ACID,

ZOMETA, ZORTRESS

Sử Dụng Được Bao Trả Thuốc này có thể được bao trả theo Medicare Phần B hoặc D tuỳ theo

trường hợp. Có thể cần nộp thông tin trình bày cách sử dụng và bố trí

thuốc để có quyết định.





Thời Gian Bao Trả Không áp dụng


Nhóm Cho Phép Trước BENZODIAZEPINES

Tên thuốc CLORAZEPATE DIPOTASSIUM, DIAZEPAM, DIAZEPAM INTENSOL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Nếu đối với kiểm soát rối loạn lo lắng hoặc giảm các triệu chứng lo

lắng trong thời gian ngắn, bệnh nhân phản ứng điều trị không thích hợp

với lorazepam VÀ B. Nếu bệnh nhân trên 65 tuổi, lợi ích của liệu pháp

với thuốc được kê toa có nhiều giá trị hơn rủi ro tiềm tàng.



Thời Gian Bao Trả Alcohol Withdrwl-1mo, Anxiety-3mo, Muscle Spasms-reflex 6mo, rối

loạn thần kinh vận động-Chứng co giật-Năm chương trình


Updated 01/01/2014 11

Nhóm Cho Phép Trước BETASERON

Tên thuốc BETASERON





phát) HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có chụp MRI chứng

minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa là bệnh vùng chất

trắng đa ổ).





Nhóm Cho Phép Trước BOSULIF

Tên thuốc BOSULIF



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải được chẩn đoán là CML được khẳng định bởi việc phát

hiện nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc gien BCR-ABL VÀ trải qua sự

đề kháng hoặc không dung nạp với liệu pháp trước đây bao gồm

imatinib, nilotinib hoặc dasatinib.





Updated 01/01/2014 12

Nhóm Cho Phép Trước BUPRENORPHINE

Tên thuốc BUPRENORPHINE HCL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với liệu pháp tăng sinh để chuyển tiếp từ sử dụng thuốc giảm đau

đồng thời sang điều trị giảm đau phụ thuộc HOẶC đối với liệu pháp duy

trì để điều trị giảm đau phụ thuộc ở bệnh nhân không dung nạp

naloxone HOẶC nếu bệnh nhân là phụ nữ mang thai và sử dụng

buprenorphine để kích thích đẻ và liệu pháp duy trì sau đó để chuyển

tiếp từ sử dụng thuốc giảm đau đồng thời sang điều trị giảm đau phụ

thuộc B. Bác sĩ kê toa đồng ý không kê toa các loại thuốc giảm đau

khác trong khi bệnh nhân đang uống buprenorphine để điều trị giảm đau

phụ thuộc.



Thời Gian Bao Trả Kích thích đẻ 3 tháng, Năm chương trình duy trì, Mang thai 10 tháng.


Nhóm Cho Phép Trước BUPRENORPHINE-NALOXONE

Tên thuốc BUPRENORPHINE HCL/NALOXON



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa đồng ý không kê toa các loại thuốc giảm đau khác trong

khi bệnh nhân đang uống Suboxone để điều trị giảm đau phụ thuộc.





Updated 01/01/2014 13

Nhóm Cho Phép Trước CAPRELSA

Tên thuốc CAPRELSA


Điều Kiện Loại Trừ Hội chứng QT dài.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tính chất triệu chứng hoặc tiến triển

(MTC) với căn bệnh không thể phẫu thuật, tiến triển cục bộ hoặc di căn.




Điều Kiện Khác Hạ canxi huyết, giảm kali huyết, hoặc giảm magiê huyết phải được điều

trị trước khi uống Caprelsa. Phải đo điện tâm đồ để theo dõi QT như

được khuyến cáo trong thông tin kê toa Caprelsa nếu bệnh nhân đang

uống bất kỳ loại thuốc nào biết được để kéo dài quãng QT (ví dụ như

thuốc chống loạn nhịp, thuốc điều trị sốt rét, clarithromycin, dolasetron,

granisetron, haloperidol, methadone, moxifloxacin, pimozide).

Nhóm Cho Phép Trước CARBAGLU

Tên thuốc CARBAGLU



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán thiếu NAGS được khẳng định bởi xét nghiệm enzyme

chứng minh thiếu hụt hoạt tính của NAGS enzyme hoặc bởi xét nghiệm

DNA.





Nhóm Cho Phép Trước CAYSTON

Tên thuốc CAYSTON



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán xơ nang được khẳng định bởi xét nghiệm chẩn đoán thích

hợp hoặc xét nghiệm gien. Trực khuẩn mủ xanh có trong các lần cấy

đường hô hấp.





Updated 01/01/2014 14

Nhóm Cho Phép Trước CEREZYME

Tên thuốc CEREZYME


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca).

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme

chứng minh thiếu hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Mắc bệnh

Gaucher loại 1. Bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có ít nhất một trong

những biến chứng sau đây: thiếu máu, phiến huyết nhỏ thấp, bệnh về

xương, phình to gan, hoặc chứng to lách.





Nhóm Cho Phép Trước CHANTIX

Tên thuốc CHANTIX, CHANTIX STARTING MONTH PA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được tư vấn báo cáo bất kỳ thay đổi nào với bác sĩ kê toa

như thay đổi hành vi, thái độ thù địch, lo âu, tâm trạng suy nhược, và

những sự kiện liên quan đến việc tự tử, bao gồm tưởng tượng, hành vi,

và tự tử bất thành, trong khi uống Chantix.





Nhóm Cho Phép Trước COMETRIQ

Tên thuốc COMETRIQ


Điều Kiện Loại Trừ Xuất huyết nghiêm trọng.





Điều Kiện Khác Liệu pháp sẽ được ngưng lại nếu xảy ra thủng dạ dày-ruột hoặc hình

thành lỗ rò.

Updated 01/01/2014 15

Nhóm Cho Phép Trước COPAXONE

Tên thuốc COPAXONE



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Có MS tái phát rồi hồi phục HOẶC triệu chứng MS lâm sàng đầu tiên có

chụp MRI chứng minh các đặc điểm phù hợp với chẩn đoán MS (nghĩa

là bệnh vùng chất trắng đa ổ).





Nhóm Cho Phép Trước CYSTAGON

Tên thuốc CYSTAGON


Điều Kiện Loại Trừ Tiền sử quá nhạy với penicillamine được ghi nhận.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán nhiễm độc thận do cystine được khẳng định bằng nồng độ

cysteine ngày càng tăng trong bạch cầu hoặc bằng xét nghiệm DNA.





Nhóm Cho Phép Trước ELAPRASE

Tên thuốc ELAPRASE



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán mucopolysaccharidosis II (hội chứng Hunter) được khẳng

định bằng xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu hoạt tính iduronate

2-sulfatase enzyme hoặc bằng xét nghiệm DNA.




Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Elaprase được cho uống trong

trường hợp phản vệ hoặc phản ứng dị ứng nghiêm trọng.

Updated 01/01/2014 16

Nhóm Cho Phép Trước ELELYSO

Tên thuốc ELELYSO


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca)





xương, phình to gan, hoặc chứng to lách





Nhóm Cho Phép Trước EMSAM

Tên thuốc EMSAM


Điều Kiện Loại Trừ A. U tuỷ thượng thận. B. Sử dụng đồng thời các loại thuốc sau đây:

dextromethorphan hoặc St. John's Wort.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân không phản ứng với ít nhất hai (2) trong số các loại thuốc

chống suy nhược sau đây với các thử nghiệm liều dùng đầy đủ về mặt

lâm sàng được ghi nhận và thời gian sáu tuần cho mỗi loại hoặc lâu

hơn: các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), các chất

ức chế tái hấp thu serotonin/norepinephrine (SNRI), bupropion,

mirtazapine, hoặc thuốc chống suy nhược ba vòng/bốn vòng. HOẶC B.

Bệnh nhân không thể uống bất kỳ chất pha chế nào (bao gồm thuốc

nước chống suy nhược có sẵn).




Điều Kiện Khác Đối với liều Emsam yêu cầu trên 6 mg/24 giờ, bệnh nhân sẽ đồng ý

tuân theo chế độ giới hạn tyramine.

Updated 01/01/2014 17

Nhóm Cho Phép Trước ENBREL

Tên thuốc ENBREL


Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính). Liệu pháp kết hợp

với tác nhân sinh học khác.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Tầm soát bệnh lao tiềm ẩn với kiểm tra da cho bệnh lao hoặc xét

nghiệm giải phóng gamma interferon (ví dụ: QFT-GIT, T-SPOT.TB)

trước khi bắt đầu Enbrel (hoặc tác nhân sinh học khác). Đối với bệnh

lao tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân phải hoàn tất hoặc sẽ được điều trị

nhiễm lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm

gan B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị

HBV trước khi bắt đầu Enbrel (hoặc tác nhân sinh học khác). Đối với

viêm khớp dạng thấp (RA) hoạt tính vừa đến nghiêm trọng, phải đáp

ứng một trong những điều sau đây (chỉ với những trường hợp khởi phát

mới): a) phản ứng không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp

hoặc chống chỉ định với MTX và phản ứng không thích hợp với DMARD

phi sinh học khác như leflunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine

HOẶC c) không dung nạp hoặc chống chỉ định với cả MTX và ít nhất

một DMARD phi sinh học khác HOẶC d) phản ứng không thích hợp

hoặc không dung nạp với DMARD sinh học trước đó HOẶC e) Enbrel

sẽ được sử dụng như là liệu pháp điều trị hàng đầu đối với RA hoạt tính

nghiêm trọng. Đối với viêm khớp tự phát thiếu niên hoạt tính từ vừa đến

nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng

không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp hoặc chống chỉ

định với MTX. Đối với viêm cột sống dính khớp hoạt tính (chỉ đối với

trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng không thích hợp, chống chỉ

định hoặc không dung nạp với ít nhất 2 NSAID. Đối với vẩy nến mạn

tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a)

ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các vùng cơ thể quan trọng (như

chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh hưởng VÀ b) phản ứng không

thích hợp với phương pháp quang trị liệu (ví dụ: UVB, PUVA) HOẶC tác

nhân cơ thể thông thường (ví dụ: methotrexate, cyclosporine, acitretin),

trừ khi bệnh nhân được chống chỉ định hoặc không dung nạp với những

liệu pháp này.





Updated 01/01/2014 18

Nhóm Cho Phép Trước EPLERENONE

Tên thuốc EPLERENONE


Điều Kiện Loại Trừ Mức kali máu cao hơn 5.5 mEq/L.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán cao huyết áp hoặc sau nhồi máu cơ tim với LVEF dưới

hoặc bằng 40% và bằng chứng lâm sàng của CHF sau MI cấp tính. B.

Đối với chẩn đoán sau MI với LVEF dưới hoặc bằng 40% và bằng

chứng lâm sàng của CHF sau MI cấp tính, bệnh nhân phải đáp ứng yêu

cầu sau: độ thanh thải creatinine cao hơn 30 mL/phút. C. Đối với chẩn

đoán cao huyết áp, bệnh nhân phải đáp ứng các yêu cầu sau: bệnh

nhân không mắc bệnh tiểu đường loại 2 với microalbuminuria VÀ bệnh

nhân có độ thanh thải creatinine 50 mL/phút hoặc cao hơn.





Updated 01/01/2014 19

Nhóm Cho Phép Trước EPO

Tên thuốc PROCRIT

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, hội

chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS).

Điều Kiện Loại Trừ Tăng huyết áp không được kiểm soát. Bệnh nhân được hoá trị liệu với

mục đích chữa bệnh. Bệnh nhân ung thư không được hoá trị liệu kết

hợp phóng xạ triệt tuỷ. Bệnh nhân mắc ung thư tuỷ sống. Sử dụng để

tạo thuận lợi cho việc hiến máu của chính mình trước khi giải phẫu.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với tất cả các mục đích sử dụng trừ giải phẫu: 1) Mức Hgb trước

điều trị (không điều trị với erythropoietin trong tháng trước) dưới 10

g/dL, 2) Đối với trường hợp cho phép lại (bệnh nhân được điều trị với

erythropoietin trong tháng trước), mức Hgb tăng ít nhất 1 g/dL sau ít

nhất 12 tuần trị liệu. Những yêu cầu khác đối với ung thư: 1) Đối với liệu

pháp ban đầu, dự kiến hoá trị liệu ít nhất thêm 2 tháng nữa, 2) Đối với

trường hợp cho phép lại, mức Hgb hiện tại dưới 10 g/dL HOẶC mức

Hgb cao hơn hoặc bằng 10 nhưng dưới 11 g/dL VÀ bệnh nhân có các

triệu chứng thiếu máu. Những yêu cầu khác đối với CKD: 1) Đối với

CKD không phải trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới

hoặc bằng 10 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 10 nhưng dưới hoặc bằng

12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng, 2) Đối với

CKD trong lần cho phép lọc máu lại, mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng

11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ

bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng. Những yêu cầu khác

đối với MDS: 1) Mức erythropoietin trong máu trước điều trị dưới hoặc

bằng 500 mU/mL, 2) Đối với những lần cho phép lại, mức Hgb hiện tại

dưới hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11 nhưng dưới hoặc

bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián đoạn liều dùng.

Những yêu cầu khác đối với HIV: 1) Sử dụng đồng thời với zidovudine

ở liều dùng tối đa 4200 mg một tuần, 2) Đối với những lần cho phép lại,

mức Hgb hiện tại dưới hoặc bằng 11 g/dL HOẶC mức Hgb cao hơn 11

nhưng dưới hoặc bằng 12 g/dL VÀ bác sĩ kê toa sẽ giảm hoặc gián

đoạn liều dùng. Đối với giải phẫu: 1) Bệnh nhân có nguy cơ mất máu

trong khi giải phẫu cao và được sắp xếp giải phẫu có chọn lọc, không

phải tim, không phải mạch, 2) Mức Hgb trước điều trị cao hơn 10 nhưng

không hơn 13 g/dL.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được theo dõi đối với các trường hợp huyết khối và tim.

Bao trả theo Phần D sẽ bị từ chối nếu có khoản bao trả theo Phần A

hoặc Phần B vì thuốc được kê toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống

(ví dụ như được sử dụng để điều trị bệnh thiếu máu cho bệnh nhân bị

suy thận mạn tính đang được lọc máu, hoặc được cung cấp từ bác sĩ

Updated 01/01/2014 20

vốn có trong dịch vụ của bác sĩ).

Nhóm Cho Phép Trước ERIVEDGE

Tên thuốc ERIVEDGE



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: 1) BCC di căn, HOẶC 2)

BCC tiến triển cục bộ tái phát sau giải phẫu hoặc bệnh nhân không phải

là ứng viên để điều trị phóng xạ và giải phẫu.




Điều Kiện Khác Đối với bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh con, tình trạng mang thai được

kiểm tra trước khi bắt đầu liệu pháp. Bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ

có khả năng mang thai được hướng dẫn về tầm quan trọng và cách sử

dụng các biện pháp tránh thai thích hợp.

Nhóm Cho Phép Trước EXJADE

Tên thuốc EXJADE


Điều Kiện Loại Trừ CrCl dưới 40 mL/phút. Số lượng tiểu cầu dưới 50 triệu một lít.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc (1) Đối với trường hợp quá tải chất sắt mạn tính do truyền máu, Chẩn

đoán quá tải chất sắt mạn tính do truyền máu và mức ferritin huyết hiện

tại cao hơn 1000 mcg/L. (2) Đối với quá tải chất sắt mạn tính ở những

bệnh nhân thiếu máu vùng biển KHÔNG phụ thuộc truyền máu (NTDT),

a) Chẩn đoán hội chứng thiếu máu vùng biển KHÔNG truyền máu và

quá tải chất sắt mạn tính, b) Tất cả nồng độ sắt trong gan (LIC) được đo

bằng cách sinh thiết gan hoặc bằng biện pháp được FDA thông qua

hoặc chấp nhận để nhận biết bệnh nhân điều trị với liệu pháp with

deferasirox, c) Đối với trường hợp bắt đầu sử dụng Exjade: i) LIC trước

điều trị ít nhất 5 mg một gram trọng lượng khô và ii) mức ferritin huyết

trước điều trị cao hơn 300 mcg/L ở 2 lần đo liên tiếp cách nhau 1 tháng,

và d) Đối với những bệnh nhân hiện đang điều trị với Exjade: LIC hiện

tại cao hơn 3 mg một gram trọng lượng khô hoặc Exjade sẽ được giữ

lại cho đến khi LIC trên 5 mg một gram trọng lượng khô.





Updated 01/01/2014 21

Nhóm Cho Phép Trước FABRAZYME

Tên thuốc FABRAZYME



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnhFabry mạch vừng hoá được khẳng định bởi xét nghiệm

enzyme cho thấy thiếu hoạt tính alpha-galactosidase enzyme hoặc

bằng cách kiểm tra DNA. Fabrazyme được bắt đầu sử dụng cho những

bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng bệnh Fabry mạch

vừng hoá (ví dụ như chứng tê không liên tục và tê đầu chi, những cơn

Fabry mạch vừng hoá, u mạch dày sừng, đục giác mạc vân, các vấn đề

về tiêu hoá, tăng tiết mồ hôi hoặc ít hoặc không có mồ hôi, không chịu

nóng, lạnh, và/hoặc tập luyện, rối loạn chức năng thận, rối loạn chức

năng tim mạch, biến chứng mạch máu não, biến chứng phổi). Chỉ đối

với người mang mầm bệnh là nữ: Fabrazyme được kê toa để kiểm soát

bất kỳ biểu hiện bệnh quan trọng nào sau đây: rối loạn chức năng thận,

rối loạn chức năng tim mạch, biến chứng mạch máu não, biến chứng

phổi, hoặc rối loạn chức năng thần kinh hoặc hệ thần kinh như đau đớn.





Nhóm Cho Phép Trước FENTANYL PATCH

Tên thuốc FENTANYL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bác sĩ kê toa cân nhắc các nguy cơ lạm dụng/hoặc nghiện thuốc

giảm đau/chất ở bệnh nhân này torng khi đang sử dụng fentanyl patch.

B. Bệnh nhân có thể bắt đầu liều dùng yêu cầu fentanyl patch an toàn

dựa trên việc sử dụng narcotic hiện tại hoặc dung nạp mong đợi của

bệnh nhân.





Updated 01/01/2014 22

Nhóm Cho Phép Trước FORTEO

Tên thuốc FORTEO


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh xương Paget, tăng alkaline phosphatase không giải thích được,

sụn hở (nghĩa là bệnh nhân nhi hoặc người trưởng thành trẻ tuổi), liệu

pháp bức xạ trước liên quan đến xương, tiền sử u xương ác tính, di căn

xương, chứng tăng can-xi huyết đã có sẵn, rối loạn chuyển hóa xương

ngoài loãng xương.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đáp ứng một trong những tiêu chuẩn sau đây (chỉ trường

hợp khởi phát mới): 1) Gãy xương trước đây HOẶC 2) Thử nghiệm

bisphosphonate dạng uống trừ khi được chống chỉ định hoặc không

dung nạp với bisphosphonate dạng uống HOẶC 3) Có nhiều yếu tố

nguy cơ gãy xương (ví dụ như tuổi cao [phụ nữ mãn kinh và nam giới

trên 50 tuổi], chỉ số khối cơ thể thấp [dưới 19 kg/m2], tiền sử cha mẹ bị

gãy xương hông, người hiện hút thuốc, uống rượu trên 3 ly mỗi ngày,

sử dụng steroid mạn tính [cao hơn hoặc bằng 5 mg/ngày thuốc kháng

viêm hoặc tương đương ít nhất 3 tháng], viêm khớp dạng thấp, nguyên

nhân loãng xương thứ phát)



Thời Gian Bao Trả Lên đến tổng cộng 24 tháng (suốt đời)


Nhóm Cho Phép Trước GILENYA

Tên thuốc GILENYA


Điều Kiện Loại Trừ Gần đây (trong vòng 6 tháng qua) xảy ra chứng nhồi máu cơ tim, đau

thắt ngực không ổn định, đột quỵ, đột quỵ nhẹ, suy tim mất bù cấp cần

phải nhập viện, suy tim nhóm III hoặc IV. Tiền sử hoặc có block nhĩ thất

độ 2 hoặc 3 Mobitz loại II hoặc hội chứng suy nút xoang, trừ khi bệnh

nhân mang thiết bị điều hòa nhịp tim. Quãng QT đường cơ sở cao hơn

hoặc bằng 500ms. Điều trị với thuốc chống loạn nhịp tim Loại Ia hoặc

Loại III.



phát)




Điều Kiện Khác Đối với những bệnh nhân được điều trị với Tysabri trước đây: yêu cầu

thời gian làm sạch thuốc tối thiểu 3 tháng sau khi ngưng Tysabri.

Updated 01/01/2014 23

Nhóm Cho Phép Trước GILOTRIF

Tên thuốc GILOTRIF



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc bệnh ung thư tế bào phổi lớn di căn. Bệnh nhân đã

được xét nghiệm đột biến EGFR và dương tính với mất đoạn EGFR

exon 19 hoặc đột biến thay thế exon 21 (L858R).





Nhóm Cho Phép Trước GLEEVEC

Tên thuốc GLEEVEC

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ung

thư hệ bạch huyết, u xơ, viêm nốt nhú ngấm sắc tố màng khớp háng/u

tế bào khổng lồ nội khớp (PVNS/TGCT).


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CML, ALL, và ung thư hệ bạch huyết, bệnh nhân phải dương

tính đối với nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với CML, bệnh

nhân không tiến triển ở điều trị trước với dasatinib hoặf nilotinib. Đối với

ALL hoặc ung thư hệ bạch huyết, bệnh nhân đáp ứng một trong những

điều sau đây: 1) mới được chẩn đoán và Gleevec được sử dụng kết

hợp với hoá trị liệu, hoặc 2) bệnh tái phát hoặc khó chữa. Đối với GIST,

bệnh nhân đáp ứng một trong những điều sau đây: 1) GIST không thể

phẫu thuật, tái phát hoặc di căn, 2) sử dụng Gleevec để hỗ trợ trị liệu

sau khi phẫu thuật, hoặc 3) Trước khi phẫu thuật GIST có thể phẫu

thuật. Bệnh rối loạn sinh tuỷ/rối loạn tăng sinh tuỷ có liên quan đến việc

tái bố trí gien PDGFR. Đối với đột biến D816V c-Kit, bệnh tế bào mast

hệ thống tiến triển âm tính hoặc không biết. Bệnh nhân có một trong

những chẩn đoán sau đây: hội chứng tăng bạch cầu ái toan, bạch cầu

mãn dòng đa nhân trung tính, u xơ, u sarcom xơ da, PVNS/TGCT.





Updated 01/01/2014 24

Nhóm Cho Phép Trước HOÓC MÔN TĂNG TRƯỞNG

Tên thuốc NORDITROPIN FLEXPRO, NORDITROPIN NORDIFLEX PEN,

TEV-TROPIN

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D bao

gồm thiếu hụt hoócmôn tăng trưởng ở bệnh nhân nhi (GHD), hội chứng

Turner (TS), hội chứng Noonan (NS), suy thận mạn tính (CRI), trẻ sinh

nhẹ cân (SGA), hội chứng Prader-Willi (PWS), tình trạng trẻ nhỏ con

không rõ bệnh căn (ISS), thiếu gien quyết định hình dáng của cơ thể

nhỏ con (SHOXD), và GHD ở người trưởng thành.

Điều Kiện Loại Trừ Khối u ác tính hoạt tính, màng lưới tiểu đường tăng sản hoạt tính hoặc

không tăng sản nghiêm trọng, bệnh cấp tính giai đoạn cuối, sử dụng

đồng thời với Increlex. Chỉ đối với bệnh nhân nhi: ngừng phát triển

xương.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS, ISS, SHOXD ở bệnh nhân nhi: bất kể

các nguyên nhân gây không tăng trưởng khác. Pediatric GHD, TS, CRI,

PWS, SHOXD, NS ở bệnh nhân nhi: Dưới 2.5 tuổi nếu thích hợp: chiều

cao (ht) trước điều trị (pre-tx) trên 2 SD dưới tốc độ phát triển trung bình

và chậm. trên 2.5 tuổi: tốc độ phát triển chiều cao 1 năm trước điều trị

trên 2 SD dưới mức trung bình HOẶC chiều cao trước điều trị trên 2 SD

dưới mức trung bình cộng tốc độ phát triển chiều cao 1 năm trên 1 SD

dưới mức trung bình. GHD ở bệnh nhân nhi: Tuổi xương phát triển

chậm VÀ 2 xét nghiệm kích thích thất bại (mức tối đa dưới 10 ng/mL)

trước khi bắt đầu điều trị HOẶC rối loạn tuyến yên hoặc CNS với

IGF-1/IGFBP3 trước điều trị trên 2 SD dưới mức trung bình. GHD ở trẻ

dưới một tháng tuổi: GH ngẫu nhiên trước điều trị dưới 20 ng/mL VÀ

các nguyên nhân gây giảm đường huyết khác bất kể và các điều trị

khác không hiệu quả. TS: Được khẳng định bằng kiểu nhân. CRI:

Không có sau cấy ghép thận VÀ bất thường chuyển hoá, nội tiết, dinh

dưỡng được điều trị hoặc được ổn định. SGA: Không thể hiện tăng

trưởng trước 2 tuổi VÀ cân nặng khi sinh (wt) dưới 2500g khi thai (GA)

trên 37 tuần HOẶC cân nặng hoặc chiều dài khi sinh dưới phân vị tứ 3

đối với GA. PWS: bất kể tắt nghẽn đường hô hấp trên qua xét nghiệm

hoặc kiểm tra thích hợp VÀ GH sẽ được ngưng nếu phát triển suy yếu

hô hấp nghiêm trọng. SHOXD: Được khẳng định bằng xét nghiệm phân

tử hoặc xét nghiệm gien. ISS: GHD ở bệnh nhân nhi bất kể theo xét

nghiệm kích thích thích hợp trên 10 ng/mL VÀ trước khi bắt đầu điều trị

GH, chiều cao trên 2.25 SD dưới mức trung bình và dự đoán chiều cao

trưởng thành dưới 5'3" đối với bé trai, 4'11" đối với bé gái. GHD trưởng

thành: Các nguyên nhân khác của triệu chứng tương tự như GHD (ví dụ

như giảm hoạt động của tuyến giáp, khối u ác tính, bệnh toàn thân mạn

tính) được đánh giá VÀ 1 trong những điều sau đây: 1) 2 xét nghiệm

kích thích thất bại (mức tối đa dưới 5 µg/L) trước khi bắt đầu điều trị, 2)

thiếu hụt trên 3 hoócmôn tuyến yên hoặc suy toàn tuyến yên, 3) GHD ở

Updated 01/01/2014 25

thời kỳ ban đầu tuổi thơ với các đột biến biết được, thương tổn phôi

thai, hoặc thương tổn/hư hại cấu trúc không thuận nghịch, hoặc 4)

IGF-1 trước điều trị thấp và 1 xét nghiệm kích thích thất bại (mức tối đa

dưới 5 µg/L) trước khi bắt đầu điều trị.

Giới Hạn Độ Tuổi TS và SGA: trên 2 tuổi. NS và SHOXD: trên 3 tuổi.

Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên điều trị rối loạn tuyến nội tiết, Bác sĩ chuyên điều trị các

bệnh về thận ở bệnh nhân nhi


Điều Kiện Khác Tiếp tục lại đối với tình trạng hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh: bệnh nhân

được áp dụng phương pháp kẹp euglycemic hoặc điều chỉnh liệu pháp

để tối ưu hiệu quả. Tiếp tục lại đối với GHD, TS, NS, CRI, SGA, PWS,

ISS, hoặc SHOXD ở bệnh nhân nhi: bệnh nhân phát triển trên 2

cm/năm. Chỉ đối với PWS: cấu tạo cơ thể cải thiện. Tiếp tục lại đối với

GHD người lớn: Các mức IGF-1 được theo dõi.

Nhóm Cho Phép Trước THUỐC CÓ NGUY CƠ CAO

Tên thuốc AMITRIPTYLINE HCL, BENZTROPINE MESYLATE, CLOMIPRAMINE

HCL, COMBIPATCH, CYPROHEPTADINE HCL, DIGOXIN,

DIPHENOXYLATE/ATROPINE, DISOPYRAMIDE PHOSPHATE,

DOXEPIN HCL, ESTRADIOL, GLYBURIDE, GLYBURIDE

MICRONIZED, GLYBURIDE/METFORMIN HCL, HYDROXYZINE HCL,

IMIPRAMINE HCL, LANOXIN, MEGACE ES, MEGESTROL ACETATE,

MENEST, NORPACE CR, PHENOBARBITAL, PHENOBARBITAL

SODIUM, SURMONTIL, THIORIDAZINE HCL, TRANSDERM-SCOP,

TRIMIPRAMINE MALEATE



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bác sĩ kê toa phải công nhận rằng các lợi ích của thuốc có tác dụng hơn

là những rủi ro tiềm tàng ở bệnh nhân trên 65 tuổi.





Updated 01/01/2014 26

Nhóm Cho Phép Trước HRM-HYPNOTICS

Tên thuốc LUNESTA, ZALEPLON, ZOLPIDEM TARTRATE








Điều Kiện Khác ÁP DỤNG CAO HƠN TÍCH LUỸ TRONG LOẠI 90 NGÀY LIỆU PHÁP

MỘT NĂM

Updated 01/01/2014 27

Nhóm Cho Phép Trước HUMIRA

Tên thuốc HUMIRA, HUMIRA PEN, HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE, HUMIRA

PEN-PSORIASIS STAR


Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính). Liệu pháp kết hợp

với tác nhân sinh học khác.



trước khi bắt đầu Humira hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với bệnh lao

tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân đã hoàn tất hoặc đang được điều trị

bệnh lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm gan

B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị HBV

trước khi bắt đầu Humira hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với viêm

khớp dạng thấp (RA) hoạt tính vừa đến nghiêm trọng, phải đáp ứng một

trong những điều sau đây (chỉ với những trường hợp khởi phát mới): a)

phản ứng không thích hợp với MTX HOẶC b) không dung nạp/chống

chỉ định với MTX và phản ứng không thích hợp với DMARD phi sinh học

khác (ví dụ như leflunomide, hydroxychloroquine, sulfasalazine) HOẶC

c) không dung nạp/chống chỉ định với cả MTX và ít nhất một DMARD

phi sinh học khác HOẶC d) phản ứng không thích hợp/không dung nạp

với DMARD sinh học trước đó HOẶC e) Humira sẽ được sử dụng như

là liệu pháp điều trị hàng đầu đối với RA hoạt tính nghiêm trọng. Đối với

viêm khớp tự phát thiếu niên hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối

với trường hợp khởi phát mới): phản ứng không thích hợp, không dung

nạp hoặc chống chỉ định đối với MTX. Đối với viêm cột sống dính khớp

hoạt tính (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): phản ứng không thích

hợp, chống chỉ định hoặc không dung nạp với ít nhất 2 NSAID. Đối với

vẩy nến mạn tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi

phát mới): ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các vùng cơ thể quan

trọng (như chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh hưởng VÀ phản ứng

không thích hợp với phương pháp quang trị liệu hoặc liệu pháp toàn

thân thông thường trừ khi chống chỉ định/không dung nạp. Đối với bệnh

Crohn's hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi

phát mới): phản ứng không thích hợp với ít nhất 1 liệu pháp thông

thường (ví dụ như corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine,

mesalamine) HOẶC không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp thông

thường. Đối với viêm loét ruột kết hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng

(chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): a) phản ứng không thích hợp

với liệu pháp ức chế miễn dịch (ví dụ như corticosteroids, azathioprine,

mercaptopurine) HOẶC không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp

ức chế miễn dịch VÀ b) bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị với liệu

pháp chất ức chế TNF HOẶC mất phản ứng với chất ức chế TNF do

hình thành kháng thể.

Updated 01/01/2014 28





Nhóm Cho Phép Trước INCIVEK

Tên thuốc INCIVEK


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp trước đây thất bại với phát đồ điều trị bao gồm chất ức chế

protease (ví dụ như Incivek, Victrelis). Uống đồng thời với một loại

thuốc phụ thuộc nhiều vào độ thanh thải CYP3A hoặc chất kích CYP3A

mạnh (nghĩa là alfuzosin, dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine,

methylergonovine, lovastatin, lomitapide, oral midazolam, pimozide,

rifampin, simvastatin, St. John's wort, triazolam, Adcirca hoặc Revatio

khi được sử dụng cho PAH). Sử dụng đồng thời bất kỳ chất ức chế

ritonavir-boosted HIV protease nào sau đây: lopinavir, darunavir, hoặc

fosamprenavir chỉ đối với những trường hợp khởi phát mới.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc HCV-RNA có thể phát hiện trước khi bắt đầu liệu pháp cho tất cả bệnh

nhân. HCV Kiểu gien 1. Phải được cho kết hợp với pegylated interferon

(nghĩa là Pegasys hoặc PegIntron) và ribavirin. Đánh giá mức HCV

RNA ở tuần 4, 12, và 24 của liệu pháp điều trị bộ ba Incivek. HCV-RNA

dưới hoặc bằng 1,000 IU/mL ở tuần điều trị thứ 4.



Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 6 tuần. Tiếp tục liệu pháp: Đến 12 tuần.

Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ được khuyên ngưng Incivek, peginterferon, và ribavirin,

yêu cầu chăm sóc y tế khẩn cấp nếu xảy ra mẫn đỏ.

Updated 01/01/2014 29

Nhóm Cho Phép Trước INCRELEX

Tên thuốc INCRELEX


Điều Kiện Loại Trừ Hình thành khối u hoạt tính hoặc nghi ngờ, tiền sử u ác tính trong 12

tháng qua. Sử dụng đồng thời với liệu pháp GH. Sụn đóng.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Phải đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau đây trước khi bắt đầu liệu pháp

Increlex: 1) trên 3 lần sai lệch chiều cao chuẩn dưới tiêu chuẩn của trẻ

ở cùng độ tuổi và giới tính VÀ 2) trên 3 lần sai lệch tiêu chuẩn IGF- mức

1 cơ sở dưới tiêu chuẩn của trẻ ở cùng độ tuổi và giới tính VÀ 3) xét

nghiệm kích thích cho thấy mức hoócmôn tăng trưởng bình hường

hoặc cao VÀ 4) các nguyên nhân khác gây thiếu hụt IGF-1 (ví dụ như

giảm hoạt động của tuyến giáp, khối u ác tính, bệnh toàn thân mạn tính,

rối loạn khung xương, suy dinh dưỡng, bệnh celiac) đã được kiểm soát.


Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên điều trị rối loạn tuyến nội tiết


Điều Kiện Khác Để tiếp tục lại, bệnh nhân phát triển trên 2 cm/năm.

Nhóm Cho Phép Trước INLYTA

Tên thuốc INLYTA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào thận (RCC) giai đoạn tiến

triển sau ít nhất 1 lần liệu pháp toàn thân trước đây cho RCC. Ví dụ v ề

các liệu pháp toàn thân trước đây cho RCC bao gồm các phát đồ có

bevacizumab, pazopanib, sorafenib, sunitinib, temsirolimus, và

cytokines (interferon alpha hoặc interleukin-2).





Updated 01/01/2014 30

Nhóm Cho Phép Trước INVEGA SUSTENNA

Tên thuốc INVEGA SUSTENNA


Điều Kiện Loại Trừ A. Chẩn đoán rối loạn tâm thần có liên quan đến chứng mất trí. B. Việc

sử dụng risperidone trước đây chứng minh phản ứng quá nhạy cảm.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán điều trị tâm thần phân liệt cấp tính và duy trì. VÀ B. Bệnh

nhân có lịch sử không chấp hành và/hoặc từ chối sử dụng thuốc dạng

uống. VÀ C. Bệnh nhân đã nhận ít nhất MỘT trong những loại sau đây:

a. ba liều thử nghiệm Risperdal (risperidone) dạng uống b. ba liều thử

nghiệm Invega dạng uống c. sử dụng Invega Sustenna trước đây.




Điều Kiện Khác Nếu liều dùng Invega Sustenna được tăng lên, bệnh nhân phải có hai

lần tiêm Invega Sustenna trước đây.

Nhóm Cho Phép Trước ITRACONAZOLE

Tên thuốc ITRACONAZOLE


Điều Kiện Loại Trừ A. Đối với bệnh nấm móng, suy chức năng não thất (ví dụ như suy tim

sung huyết (CHF) hoặc tiền sử CHF). B. Nếu bệnh nhân hiện đang

uống bất kỳ thuốc nào sau đây: cisapride, dofetilide, pimozide, và

quinidine.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bệnh nấm móng, chẩn đoán được khẳng định với xét nghiệm

chẩn đoán nấm (ví dụ như chuẩn bị KOH, cấy nấm, hoặc sinh thiết

móng).




Điều Kiện Khác Tiêu chuẩn chỉ áp dụng đối với hình thức liều dùng thuốc con nhộng.

Updated 01/01/2014 31

Nhóm Cho Phép Trước IVIG

Tên thuốc CARIMUNE NANOFILTERED, FLEBOGAMMA, FLEBOGAMMA DIF,

GAMMAGARD LIQUID, GAMMAGARD S/D, GAMMAGARD S/D IGA

LESS TH, GAMMAKED, GAMMAPLEX, GAMUNEX, GAMUNEX-C,

OCTAGAM

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, Bạch

cầu lympho bào mãn tính tế bào B (CLL), hội chứng Kawasaki, ngừng

sản xuất hồng cầu (PRCA).

Điều Kiện Loại Trừ Thiếu IgA với các kháng thể IgA và tiền sử nhạy cảm quá mức. Tiền sử

sốc mẫn cảm hoặc phản ứng toàn thân nghiêm trọng đối với globulin

miễn dịch ở người hoặc các thành phần sản phẩm.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CLL: IgG huyết dưới 500 mg/dL hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn tái

phát. Đối với hội chứng Kawasaki: IGIV được sử dụng cùng với aspirin

ở liều cao. PRCA không quan trọng bằng nhiễm parvovirus B19. Đối với

tất cả các chỉ định, bệnh nhân có bất kỳ yếu tố rủi ro suy thận cấp tính

sau đây phải nhận nồng độ IGIV tối thiểu có sẵn và tỷ lệ pha chế tối

thiểu khả thi: suy thận có sẵn, tiểu đường, trên 65 tuổi, giảm thể tích,

nhiễm trùng, chứng paraprotein máu, hoặc nhận các loại thuốc

nephrotoxic đồng thời.






uống.

Nhóm Cho Phép Trước JAKAFI

Tên thuốc JAKAFI



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân bị xơ hoá tuỷ xương có nguy cơ trung bình hoặc cao. Bệnh

nhân được chẩn đoán xơ hoá tuỷ xương vô căn HOẶC xơ hoá tuỷ

xương thứ phát do đa hồng cầu nguyên phát hoặc tăng tiểu cầu bản

chất.





Updated 01/01/2014 32

Nhóm Cho Phép Trước KUVAN

Tên thuốc KUVAN



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Kuvan sẽ được sử dụng cùng với chế độ giới hạn phenylalanine. Đối

với những bệnh nhân chưa được thử nghiệm điều trị Kuvan, phải đáp

ứng các tiêu chuẩn sau đây: 1) Bệnh nhân dưới hoặc bằng 12 tuổi có

mức Phe huyết đường cơ sở cao hơn 6 mg/dL, 2) Bệnh nhân trên 12

tuổi có mức Phe huyết đường cơ sở cao hơn 10 mg/dL, 3) Các mức

Phe huyết sẽ được kiểm tra sau 1 tâần và định kỳ đến một tháng trong

quá trình thử nghiệm điều trị với Kuvan để xác định khả năng phản ứng,

và 4) Kuvan sẽ được ngưng lại nếu mức Phe không giảm sau một

tháng điều trị. Đối với những bệnh nhân mà đây là lần điều trị đầu tiên

đối với họ sau thử nghiệm điều trị Kuvan, mức Phe huyết cao hơn hoặc

bằng 30 phần trăm từ đường cơ sở ở bệnh nhân này phải giảm.



Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 1 tháng. Tiếp tục điều trị: Năm chương trình.


Nhóm Cho Phép Trước LETAIRIS

Tên thuốc LETAIRIS


Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai


được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải. Đối với bệnh nhân

nữ có khả năng mang thai: 1) Loại trừ trường hợp mang thai trước khi

bắt đầu liệu pháp và sẽ loại trừ hàng tháng trong quá trình điều trị, VÀ 2)

Bệnh nhân sẽ sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong quá trình

điều trị và trong vòng một tháng sau khi ngưng điều trị





Updated 01/01/2014 33

Nhóm Cho Phép Trước LEUKINE

Tên thuốc LEUKINE

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, điều trị

sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra (FN), hội chứng rối

loạn sinh tuỷ (MDS), bạch cầu tăng lymphô bào cấp tính (ALL).

Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng Leukine dưới 24 giờ trước hoặc sau khi hoá trị liệu hoặc liệu

pháp bức xạ. Đối với việc điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân

đã nhận prophylactic Neulasta trong chu kỳ hoá trị liệu hiện tại.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân bị ung thư không

liên quan tuỷ sống và hiện đang được hoặc đã được điều trị với thuốc

chống ung thư phóng xạ triệt tuỷ. Đối với MDS, bệnh nhân mắc chứng

giảm bạch cầu và nhiễm trùng tái phát hoặc khó chữa.





Nhóm Cho Phép Trước LIDODERM

Tên thuốc LIDOCAINE, LIDODERM


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân nhạy cảm với thuốc gây tê cục bộ loại amide.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Việc chẩn đoán được ghi nhận là đau dây thần kinh sau zona. B.

Vùng da được đắp không thay đổi. C. bệnh nhân được ghi nhận là điều

trị không thích hợp phản ứng với thử nghiệm một tháng các loại thuốc

sau đây: gabapentin HOẶC Lyrica. D. HOẶC bệnh nhân được chống

chỉ định hoặc có phản ứng tác hại được xác nhận với gabapentin hoặc

Lyrica.





Updated 01/01/2014 34

Nhóm Cho Phép Trước LOTRONEX

Tên thuốc LOTRONEX


Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh nhân là nam. B. Bệnh nhân có tiền sử bất kỳ chống chỉ định

nào sau đây đối với liệu pháp Lotronex: táo bón mạn tính hoặc nghiêm

trọng hoặc di chứng từ táo bón, nghẽn ruột, hẹp, phình đại tràng nhiễm

độc, thủng dạ dày-ruột, và/hoặc bám dính, viêm ruột do thiếu máu cục

bộ, tuần hoàn ruột bị suy yếu, viêm tĩnh mạch hoặc tình trạng tăng đông

máu, bệnh Crohn's hoặc viêm loét ruột kết, viêm túi thừa trong ruột già,

suy gan nghiêm trọng.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân được chẩn đoán mắc hội chứng IBS tiêu chảy nghiêm

trọng với hội chứng IBS mạn tính kéo dài ít nhất 6 tháng với ít nhất một

hoặc nhiều triệu chứng sau đây: a. Đau bụng/khó chịu thường xuyên và

nghiêm trọng b. Đi tiêu gấp thường xuyên hoặc không kiểm soát được

phân c. Không thể hoặc giới hạn hoạt động hàng ngày do IBS. VÀ B.

Các bất thường cấu trúc hoặc hoá sinh khác của đường tiêu hoá đã

được loại trừ là nguyên nhân gây các triệu chứng sẽ được điều trị bằng

Lotronex VÀ C. Bệnh nhân không phản ứng đầy đủ với liệu pháp thông

thường trong điều trị IBS.



Thời Gian Bao Trả Bắt đầu 1 tháng, Năm Chương Trình khi tiếp tục lại

Điều Kiện Khác A. Bệnh nhân sẽ được theo dõi các phản ứng xấu có liên quan đến

Lotronex. B. Khi tiếp tục lại, bệnh nhân được điều trị liên tục với

Lotronex ít nhất 4 tuần trong vòng 30 ngày cuối cùng để chẩn đoán IBS

tiêu chảy nghiêm trọng và các triệu chứng IBS được kiểm soát đầy đủ

kể từ khi bắt đầu Lotronex.

Updated 01/01/2014 35

Nhóm Cho Phép Trước LUPRON

Tên thuốc LEUPROLIDE ACETATE, LUPRON DEPOT, LUPRON DEPOT-PED

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D. Ung

thư vú (Lupron Depot 3.75mg và Lupron Depot-3 tháng chỉ 11.25mg).

Ung thư buồng trứng (Lupron Depot 3.75mg và Lupron Depot-3 tháng

chỉ 11.25mg). Ung thư ống dẫn trứng (chỉ Lupron Depot 3.75mg). Ung

thư màng bụng vô căn (chỉ Lupron Depot 3.75mg).

Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng như là tiền hỗ trợ trị liệu gây thiếu Androgen (ADT) để cắt bỏ

toàn bộ tuyến tiền liệt tận gốc đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú lâm

sàng. Tình trạng mang thai ở bệnh nhân nữ trừ trẻ em mắc CPP. Nuôi

con bằng sữa mẹ (Lupron Depot 3.75mg và 3 tháng chỉ 11.25mg). Xuất

huyết âm đạo bất thường không được chẩn đoán (Lupron Depot

3.75mg và 3 tháng chỉ 11.25mg).

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tuyến tiền liệt, phải đáp ứng một trong những điều kiện

sau đây: 1) Bệnh tiến triển cục bộ, tái phát hoặc di căn, HOẶC 2) Sử

dụng như là tiền hỗ trợ/đồng thời/hỗ trợ trị liệu ADT kết hợp với liệu

pháp bức xạ đối với bệnh khu trú lâm sàng có rủi ro tái phát trung bình

hoặc cao. Đối với ung thư vú (Lupron Depot 3.75mg và 3 tháng chỉ

11.25mg), phải đáp ứng các điều kiện sau: 1) Phụ nữ tiền mãn kinh có

nhóm thụ thể hoócmôn dương tính VÀ 2) Sử dụng liệu pháp hỗ trợ

HOẶC kết hợp với liệu pháp nội tiết nếu bệnh tái phát hoặc di căn. Đối

với chứng bệnh lạc màng trong tử cung: phải có ít nhất thử nghiệm 3

tháng và không uống thuốc tránh thai HOẶC progestin HOẶC danazol.

Chỉ cho phép điều trị lại một lần VÀ đáp ứng tất cả những điều kiện sau

đây: 1) triệu chứng tái phát 2) được điều trị liệu pháp bổ sung (ví dụ như

norethindrone) 3) mật độ khoáng xương ở giới hạn bình thường. Đối

với u xơ tử cung: phải có bệnh thiếu máu (HCT dưới hoặc bằng 30%

và/hoặc Hgb dưới hoặc bằng 10g/dL) VÀ sử dụng Lupron với liệu pháp

chất sắt. Đối với loại u mô đệm ung thư buồng trứng: phải có u tế bào

hạt tái phát giai đoạn II-IV. Đối với ung thư buồng trứng biểu mô/ung

thư ống dẫn trứng/ung thư màng bụng vô căn: bệnh ổn định, tái phát,

hoặc khó chữa với liệu pháp chính VÀ sử dụng Lupron (chỉ 3.75mg)

như là một tác nhân. Đối với CPP: 1) Chẩn đoán CPP được khẳng định

bằng tuổi dậy thì phản ứng với xét nghiệm đối vận GnRH và bằng cách

đánh giá tuổi xương so với tuổi sinh lý, 2) Bắt đầu các đặc điểm giới tính

trước 8 tuổi đối với bệnh nhân nữ hoặc trước 9 tuổi đối với bệnh nhân

nam, 3) Chẩn đoán hình ảnh não thích hợp được thực hiện để loại trừ

khối u trong sọ, 4) Nếu được chỉ định, mức steroid thượng thận được

đánh giá để kiểm soát chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh, 5) Nếu

được chỉ định, chẩn đoán hình ảnh thích hợp được đánh giá để kiểm

soát khối u tiết ra steroid, và 6) Chỉ đối với bệnh nhân nam: nếu được

chỉ định, mức hoócmôn màng đệm beta ở người được đánh giá để kiểm

soát khối u tiết ra hoócmôn màng đệm.

Updated 01/01/2014 36

Giới Hạn Độ Tuổi Đối với chứng bệnh lạc màng trong tử cung/u xơ/ung thư buồng

trứng/ung thư ống dẫn trứng/ung thư màng bụng vô căn/ung thư vú:

trên 18 tuổi. Đối với CPP: dưới 12 tuổi đối với nữ và dưới 13 tuổi đối với

nam.


Thời Gian Bao Trả Chỉ định ung thư: Năm chương trình. Màng trong tử cung: 6 tháng. U

xơ: 3 tháng.


Nhóm Cho Phép Trước MEKINIST

Tên thuốc MEKINIST


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân được điều trị chất ức chế BRAF trước đây (ví dụ như

Zelboraf, Tafinlar)

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu hoặc

di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E hoặc V600K.





Nhóm Cho Phép Trước MOZOBIL

Tên thuốc MOZOBIL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Mozobil sẽ được sử dụng để vận động các tế bào gốc tạo máu để thu

thập trước khi tự ghép và sẽ được sử dụng kết hợp với yếu tố kích thích

tạo dòng bạch cầu hạt (nghĩa là filgrastim hoặc pegfilgrastim). Bệnh

nhân được chẩn đoán là u lympho không Hodgkin hoặc đa u tuỷ.





Updated 01/01/2014 37

Nhóm Cho Phép Trước MYOZYME

Tên thuốc LUMIZYME, MYOZYME



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán bệnh Pompe được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme cho

thấy thiếu hoạt tính GAA enzyme hoặc bằng cách xét nghiệm DNA

nhận biết các đột biến trong gien GAA.




Điều Kiện Khác Luôn có sẵn hỗ trợ y khoa thích hợp khi Myozyme được cho uống trong

trường hợp phản vệ, phản ứng dị ứng nghiêm trọng hoặc suy tim mạch

hô hấp cấp tính.

Nhóm Cho Phép Trước NAGLAZYME

Tên thuốc NAGLAZYME



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán mucopolysaccharidosis VI (MPS VI) được khẳng định bằng

xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu hoạt tính N-acetylgalactosamine

4-sulfatase (arylsulfatase B) enzyme hoặc bằng xét nghiệm DNA.





Updated 01/01/2014 38

Nhóm Cho Phép Trước NEUPOGEN

Tên thuốc NEUPOGEN

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, biện

pháp phòng bệnh sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra

(FN) hoặc các sự kiện giảm bạch cầu làm ảnh hưởng đến điều trị khác

ở những bệnh nhân có khối u ác tính không liên quan tuỷ sống, điều trị

sốt giảm bạch cầu trung tính do hoá trị liệu gây ra FN, bạch cầu tăng

lymphô bào cấp tính (ALL), tái phát bạch cầu tăng, hội chứng rối loạn

sinh tuỷ (MDS)

Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng Neupogen dưới 24 giờ trước hoặc sau khi hoá trị liệu hoặc liệu

pháp bức xạ. Đối với việc điều trị FN cấp tính, bệnh nhân đã nhận

prophylactic Neulasta trong chu kỳ hoá trị liệu hiện tại.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với biện pháp phòng bệnh FN (hoặc sự kiện giảm bạch cầu làm ảnh

hưởng đến điều trị khác), bệnh nhân bị ung thư không liên quan tuỷ

sống và hiện đang được hoặc sẽ được điều trị với thuốc chống ung thư

phóng xạ triệt tuỷ. Đối với điều trị FN do hoá trị liệu gây ra, bệnh nhân bị

ung thư không liên quan tuỷ sống VÀ hiện đang được hoặc đã được

điều trị với thuốc chống ung thư phóng xạ triệt tuỷ. Đối với MDS, bệnh

nhân thiếu máu có tính triệu chứng và Neupogen sẽ được sử dụng kết

hợp với epoetin hoặc darbepoetin HOẶC bệnh nhân giảm bạch cầu và

nhiễm trùng tái phát hoặc khó chữa.





Updated 01/01/2014 39

Nhóm Cho Phép Trước NEXAVAR

Tên thuốc NEXAVAR


thư tuyến giáp (dạng nang, dạng nhú, tế bào Hurthle, hoặc thể tuỷ), u

mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u huyết quản, u xơ (u trung mô diễn

tiến xơ).


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận và ung thư tế bào gan: bệnh nhân tiến triển

bệnh. Đối với ung thư tuyến giáp dạng nang, dạng nhú hoặc tế bào

Hurthle: bệnh nhân mắc bệnh di căn với khối u không phản ứng với

radioiodine ở những nơi khác ngoài hệ thần kinh trung ương. Đối với

ung thư tuyến giáp thể tuỷ: bệnh nhân mắc bệnh toàn thân di căn và lan

toả tiến triển với vandetanib hoặc vandetanib không thích hợp. Đối với

GIST: bệnh nhân mắc bệnh tiến triển VÀ đã thử cũng như có phản ứng

không thích hợp với imatinib hoặc sunitinib. Bệnh nhân có u huyết quản,

u xơ (u trung mô diễn tiến xơ).





Nhóm Cho Phép Trước NITROFURANTOIN

Tên thuốc MACRODANTIN, NITROFURANTOIN MACROCRYST,

NITROFURANTOIN MONOHYDRAT








Điều Kiện Khác ÁP DỤNG CAO HƠN TÍCH LUỸ TRONG LOẠI 90 NGÀY LIỆU PHÁP

MỘT NĂM

Updated 01/01/2014 40

Nhóm Cho Phép Trước NUEDEXTA

Tên thuốc NUEDEXTA


Điều Kiện Loại Trừ A. Bệnh nhân hiện đang uống thuốc có các chất ức chế quinidine,

quinine, mefloquine, monoamine oxidase (MAOIs), hoặc thuốc kéo dài

quãng QT và được chuyển hoá bởi CYP2D6. B. Bệnh nhân có quãng

QT kéo dài hoặc hội chứng QT dài bẩm sinh (LQTS), hoặc suy tim hoặc

tiền sử tiến triển xoắn đỉnh (torsades de pointes - TdP). C. Bệnh nhân bị

nghẽn dẫn truyền nhĩ thất hoàn toàn (AV) mà không cấy thiết bị điều

hoà nhịp tim hoặc có nguy cơ nghẽn AV hoàn toàn cao.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Nuedexta được đề nghị để điều trị tác động hành tuỷ (PBA).





Updated 01/01/2014 41

Nhóm Cho Phép Trước OCTREOTIDE

Tên thuốc OCTREOTIDE ACETATE


nội tiết thần kinh (NET), u màng não, ung thư biểu mô tuyến ức.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bệnh to cực, bệnh nhân đáp ứng tất cả các điều kiện sau đây: 1)

bằng chứng lâm sàng về bệnh to cực VÀ 2) mức IGF-1 trước điều trị

cao đối với độ tuổi/giới tính VÀ 3) phản ứng không thích hợp hoặc một

phần đối với phẫu thuật và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm

sàng về việc tại sao bệnh nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ.

Đối với u màng não tái phát: các khối u không thể giải phẫu được. Đối

với ung thư biểu mô tuyến ức: 1) bệnh nhân có bệnh tiến triển cục bộ,

không giải phẫu được VÀ 2) octreotide được sử dụng sau khi điều trị

bức xạ. Đối với NET: 1) bệnh nhân phân biệt kém giữa NET/các u tế

bào nhỏ và octreotide sẽ được sử dụng cùng với hoá trị liệu HOẶC 2)

bệnh nhân có bất kỳ u nội tiết tuỵ nào sau đây (u tế bào đảo tuỵ):

VIPoma, gastrinoma, hoặc glucagonoma, HOẶC 3) bệnh nhân có các

khối u thần kinh nội tiết và một trong những điều kiện sau đây: a) bệnh

di căn, không giải phẫu được, b) hội chứng carcinoid, c) gánh nặng khối

u đáng kể về mặt lâm sàng, d) bệnh tiến triển đáng kể về mặt lâm sàng,

hoặc e) bệnh nhân có khối u carcinoid ở phổi bất thường và sẽ được sử

dụng kết hợp với hoá trị liệu, HOẶC 4) bệnh nhân có NET ở phổi với

chụp octreotide dương tính, HOẶC 5) bệnh nhân có các khối u MEN

loại 1 và u đảo tuỵ hoặc u tuyến yên.





Nhóm Cho Phép Trước ONFI

Tên thuốc ONFI



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân có các dạng co giật liên quan đến Hội chứng

Lennox-Gastaut (ví dụ như co cứng, vô trương lực, lặng người hoặc

giật cơ).


Giới Hạn Bác Sĩ Kê Toa Bác sĩ chuyên khoa thần kinh hoặc có liên kết với khoa thần kinh



Updated 01/01/2014 42

Nhóm Cho Phép Trước KÍCH THÍCH TỐ SINH DỤC NAM DẠNG UỐNG

Tên thuốc ANDROXY


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân nam có ung thư biểu mô ở vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt đã

biết hoặc nghi ngờ.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với bệnh nhân nữ đang được điều trị ung thư vú di căn không thể

giải phẫu sau mãn kinh từ 1 đến 5 năm (tự nhiên hoặc giải phẫu) và

phản ứng không hoàn chỉnh với liệu pháp điều trị ung thư vú di căn

khác. B. Đối với bệnh nhân nam đang được điều trị yếu sinh lý (vô căn:

ví dụ như suy tinh hoàn do tinh hoàn ẩn, xoắn hai bên, viêm tinh hoàn,

hội chứng tinh hoàn biến mất, hoặc phẫu thuật cắt bỏ một phần hoặc

toàn bộ tinh hoàn HOẶC thiểu năng sinh dục: ví dụ như thiếu hoócmôn

kích thích tuyến sinh dục tự phát hoặc LHRH, hoặc thương tổn dưới

đồi– tuyến yên do khối u, chấn thương hoặc bức xạ gây ra), trước khi

bắt đầu liệu pháp điều trị kích thích tố sinh dục nam, bệnh nhân đã có

(hoặc bệnh nhân hiện có) mức kích thích tố sinh dục nam được khẳng

định là thấp (nghĩa là kích thích tố sinh dục nam tổng cộng vào buổi

sáng dưới 300 ng/dL, kích thích tố sinh dục nam tự do vào buổi sáng

dưới 9 ng/dL) hoặc không có kích thích tố sinh dục nam nội sinh. C. Đối

với bệnh nhân nam đang được điều trị tình trạng dậy thì muộn, kiểm tra

mức phát triển xương ít nhất mỗi 6 tháng.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân đã thử và thất bại hoặc không thể dung nạp các hình thức

bổ sung kích thích tố sinh dục nam không theo đường uống.

Updated 01/01/2014 43

Nhóm Cho Phép Trước ORAL-INTRANASAL FENTANYL

Tên thuốc FENTANYL CITRATE ORAL TRA, LAZANDA


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân đang sử dụng (các) chất ức chế cytochrome P450 3A4

mạnh hoặc vừa, là những người sẽ không được theo dõi cẩn thận và

không được điều chỉnh liều dùng nếu cần.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Thuốc giảm đau có tác dụng lâu dài sẽ được kê toa cho trường hợp

điều trị đau do ung thư suốt ngày đêm. B. Bệnh nhân dung nạp thuốc

giảm đau (Bệnh nhân được xem là dung nạp thuốc giảm đau nếu họ

đang uống ít nhất 60 mg morphine mỗi ngày, 25 mcg transdermal

fentanyl/giờ, 30 mg oxycodone dạng uống mỗi ngày, 8 mg

hydromorphone dạng uống mỗi ngày, 25 mg oxymorphone dạng uống

mỗi ngày hoặc liều giảm đau của thuốc giảm đau khác trong một tuần

hoặc lâu hơn.).

Giới Hạn Độ Tuổi Trên 16 tuổi (Actiq), trên 18 tuổi đối với tất cả những người khác.




Nhóm Cho Phép Trước ORFADIN

Tên thuốc ORFADIN



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán tăng nồng độ tyrosin máu di truyền loại 1 được khẳng định

bằng một trong những cách sau: 1) xét nghiệm hoá sinh (ví dụ như phát

hiện succinylacetone trong nước tiểu) và hình ảnh lâm sàng thích hợp

của bệnh nhân, hoặc 2) xét nghiệm DNA (phân tích đột biến). Orfadin

được sử dụng cùng với chế độ giới hạn tyrosine và phenylalanine.





Updated 01/01/2014 44

Nhóm Cho Phép Trước PEGINTRON

Tên thuốc PEG-INTRON, PEG-INTRON REDIPEN


thư máu cấp tính bạch cầu nguyên bào tủy.

Điều Kiện Loại Trừ Bệnh gan mất bù cấp (ví dụ như điểm Child-Pugh trên 6 [loại B và C]).

Viêm gan tự miễn. Bệnh trầm cảm hoặc tâm thần nghiêm trọng không

kiểm soát được.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với Viêm gan C mạn tính: 1) HCV kiểu gien (G) và HCV-RNA có thể

phát hiện được trước khi bắt đầu điều trị (Tx) cho tất cả các bệnh nhân,

2) đối với G 2 và 3: cho phép đến tổng cộng 24 tuần (wks), 3) đối với

monoTx (tất cả các kiểu gien): a) bệnh nhân phải được chống chỉ định

hoặc không dung nạp với ribavirin Tx, b) cho phép đánh giá đến 24 tuần

nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần thứ 12, c) cho phép lên đến tổng

cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 12 hoặc 24, 4)

đối với Tx đôi với ribavirin (đối với G 1 và 4): cho phép đánh giá lên đến

24 tuần nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần 12 và cho phép lên đến

tổng cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 12 hoặc

24, 5) đối với trường hợp chưa bao giờ được điều trị và điều trị lại

(re-Tx) với PegIntron, ribavirin và Victrelis (chỉ G 1): a) phải nhận 4 tuần

PegIntron và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis, b) các mức HCV-RNA

được đánh giá ở tuần 4, 8, 12, và 24, c) HCV-RNA dưới 100 IU/mL ở

tuần 12, d) HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 24, e) cho phép đến

tổng cộng 28 tuần đối với bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị với

HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, f) cho phép đến tổng cộng 36

tuần đối với bệnh nhân được điều trị lại với HCV-RNA không thể phát

hiện ở tuần 8, và g) cho phép đến tổng cộng 48 tuần đối với bệnh nhân

mắc bệnh xơ gan, bệnh nhân phản ứng kém với IFN (giảm dưới

1.0-log10 HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4), những người phản ứng

không có hiệu lực với điều trị trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở

tuần 12 điều trị trước), và bệnh nhân có HCV-RNA có thể phát hiện ở

tuần 8, 6) đối với trường hợp chưa bao giờ được điều trị và điều trị lại

với PegIntron, ribavirin và Incivek (chỉ G 1): a) các mức HCV-RNA được

đánh giá ở tuần điều trị 4, 12, và 24, b) HCV-RNA dưới hoặc bằng

1,000 IU/mL ở tuần điều trị 4 và 12, c) HCV-RNA không thể phát hiện ở

tuần điều trị 24, d) cho phép đến tổng cộng 24 tuần đối với trường hợp

chưa từng được điều trị hoặc tái phát với HCV-RNA không thể phát

hiện ở tuần 4 và 12, và e) cho phép đến tổng cộng 48 tuần đối với bệnh

nhân mắc bệnh xơ gan (trường hợp chưa từng được điều trị hoặc tái

phát), bệnh nhân với HCV-RNA có thể phát hiện ở tuần điều trị 4

và/hoặc 12 (trường hợp chưa từng được điều trị hoặc tái phát), và

những bệnh nhân không phản ứng trước đó (bao gồm phản ứng một

phần hoặc không phản ứng).


Updated 01/01/2014 45


Thời Gian Bao Trả HCV: 12 đến 48 tuần đối với điều trị đơn và đôi, 6 đến 48 tuần đối với

điều trị bộ ba. CML: 48 tuần.


Nhóm Cho Phép Trước POMALYST

Tên thuốc POMALYST



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với đa u tuỷ: 1) Bệnh nhân được điều trị trước đây với Velcade

(bortezomib) VÀ Revlimid (lenalidomide), 2) bệnh tiến triển trong khi

hoặc trong vòng 60 ngày kể từ khi hoàn tất lần điều trị cuối cùng.





Nhóm Cho Phép Trước PRIVIGEN

Tên thuốc PRIVIGEN


cầu lympho bào mãn tính tế bào B (CLL), hội chứng Kawasaki, ngừng

sản xuất hồng cầu (PRCA).

Điều Kiện Loại Trừ Thiếu IgA với các kháng thể IgA và tiền sử nhạy cảm quá mức. Tiền sử

sốc mẫn cảm hoặc phản ứng toàn thân nghiêm trọng đối với globulin

miễn dịch ở người hoặc các thành phần sản phẩm. Quá kích động.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CLL: IgG huyết dưới 500 mg/dL hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn tái

phát. Đối với hội chứng Kawasaki: IGIV được sử dụng cùng với aspirin

ở liều cao. PRCA không quan trọng bằng nhiễm parvovirus B19. Đối với

tất cả các chỉ định, bệnh nhân có bất kỳ yếu tố rủi ro suy thận cấp tính

sau đây phải nhận nồng độ IGIV tối thiểu có sẵn và tỷ lệ pha chế tối

thiểu khả thi: suy thận có sẵn, tiểu đường, trên 65 tuổi, giảm thể tích,

nhiễm trùng, chứng paraprotein máu, hoặc nhận các loại thuốc

nephrotoxic đồng thời.






uống.

Updated 01/01/2014 46

Nhóm Cho Phép Trước PROCYSBI

Tên thuốc PROCYSBI


Điều Kiện Loại Trừ Tiền sử quá nhạy với penicillamine được ghi nhận

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Chẩn đoán nhiễm độc thận do cystine được khẳng định bằng nồng độ

cysteine ngày càng tăng trong bạch cầu hoặc bằng xét nghiệm DNA.

Bệnh nhân đã thử và không dung nạp với liệu pháp Cystagon trước

đây.





Updated 01/01/2014 47

Nhóm Cho Phép Trước PROMACTA

Tên thuốc PROMACTA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Bệnh nhân mắc ITP mạn tính hoặc khó chữa và đáp ứng các tiêu

chuẩn sau: Đối với các trường hợp khởi phát mới: a) Bệnh nhân đã

được đánh giá về các nguyên nhân gây phiến huyết nhỏ thấp khác, b)

Bệnh nhân phản ứng không thích hợp hoặc không dung nạp với

corticosteroid, globulin miễn dịch, hoặc cắt bỏ lá lách, c) Số lượng đếm

phiến huyết nhỏ khi chẩn đoán là: dưới 30,000/mcL HOẶC dưới hoặc

bằng 50,000/mcL kèm xuất huyết màng nhầy đáng kể hoặc các yếu tố

rủi ro xuất huyết. Để tiếp tục điều trị: a) Số lượng đếm phiến huyết nhỏ

phản ứng với Promacta: số lượng đếm phiến huyết nhỏ tăng ít nhất

50,000/mcL HOẶC số lượng đếm phiến huyết nhỏ tăng đến mức đủ để

tránh xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng sau ít nhất 4 tuần sử dụng

Promacta ở liều tối đa, b) Nếu số lượng đếm phiến huyết nhỏ răng trên

200,000/mcL với Promacta, liệu pháp sẽ được điều chỉnh để duy trì số

lượng đếm phiến huyết nhỏ thấp nhất cần thiết để giảm nguy cơ xuất

huyết của bệnh nhân. 2) Bệnh nhân có phiến huyết nhỏ thấp liên quan

đến viêm gan C mạn tính và đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: a)

Promacta được sử dụng để bắt đầu và duy trì liệu pháp dựa trên

interferon, b) Số lượng đếm phiến huyết nhỏ khi chẩn đoán dưới

75,000/mcL.



Thời Gian Bao Trả ITP: 6 tháng bắt đầu, tiếp tục lại: năm chương trình nếu phản ứng đầy

đủ phiến huyết nhỏ, 3 tháng không phản ứng phiến huyết nhỏ. Viêm

gan C: 6 tháng.

Điều Kiện Khác Các mức Alanine aminotransferase không được cao hơn hoặc bằng 3

lần giới hạn trên bình thường hoặc cao hơn hoặc bằng 3 lần đường cơ

sở ở bệnh nhân tăng transaminase trước điều trị với bất kỳ đặc điểm

nào sau đây: tiến triển, khó chữa, cùng với bilirubin ngày càng tăng

hoặc các triệu chứng tổn thương gan hoặc bằng chứng gan ở giai đoạn

trễ. Phải đánh giá chức năng gan trước điều trì và thường xuyên trong

suốt giai đoạn điều trị.

Updated 01/01/2014 48

Nhóm Cho Phép Trước PROVIGIL

Tên thuốc MODAFINIL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Chẩn đoán là chứng ngủ rũ được khẳng định bằng việc đánh giá giấc

ngủ trong phòng thí nghiệm. HOẶC B. Chẩn đoán là ngưng thở khi ngủ

do tắc nghẽn (OSA) được khẳng định bằng đa ký giấc ngủ. HOẶC C.

chẩn đoán là rối loạn làm việc theo ca (SWD) VÀ bệnh nhân ngủ quá

nhiều trong quá trình làm việc (làm việc vào ca đêm [ít nhất 6 giờ từ

10pm đến 8am] trên 5 lần một tháng).





Nhóm Cho Phép Trước RANEXA

Tên thuốc RANEXA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân đã thử, thất bại và/hoặc không dung nạp (tiếp tục đau thắt

ngực) đối với thử nghiệm liệu pháp với nitrate và thuốc chẹn beta hoặc

thuốc chẹn kênh canxi.





Nhóm Cho Phép Trước REGRANEX

Tên thuốc REGRANEX


Điều Kiện Loại Trừ (Các) khối u ở (những) nơi áp dụng

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Điều trị loét chi dưới do tiểu đường lan rộng đến các mô dưới da

hoặc vượt quá VÀ B. Chỗ loét có đủ máu VÀ C. Chăm sóc vết loét tốt

bao gồm TẤT CẢ những điều sau đây: a. cắt bỏ phần mô bị nhiễm trùng

ban đầu b. giảm áp lực c. kiểm soát nhiễm trùng đồng thời với

Regranex gel.





Updated 01/01/2014 49

Nhóm Cho Phép Trước RELISTOR

Tên thuốc RELISTOR


Điều Kiện Loại Trừ Thắt nghẽn ruột cơ học đã biết hoặc nghi ngờ.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc yêu cầu điều trị táo bón do thuốc giảm đau gây ra ở bệnh nhân mắc

bệnh tiến triển đang được chăm sóc điều trị giai đoạn cuối.




Điều Kiện Khác A. bệnh nhân chứng minh phản ứng điều trị không thích hợp hoặc

không dung nạp đối với phát đồ thuốc polyethylene glycol 3350 (PEG

3350) HOẶC B. bệnh nhân được chống chỉ định có ghi nhận đối với

polyethylene glycol 3350 (PEG 3350).

Updated 01/01/2014 50

Nhóm Cho Phép Trước REMICADE

Tên thuốc REMICADE


Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng hoạt tính (bao gồm bệnh lao hoạt tính), suy tim không ổn

định vừa đến nghiêm trọng, liệu pháp kết hợp với tác nhân sinh học

khác.



trước khi bắt đầu Remicade hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với bệnh

lao tiềm ẩn dương tính, bệnh nhân đã hoàn tất hoặc đang được điều trị

bệnh lao tiềm ẩn. Đối với những người có nguy cơ nhiễm virút viêm gan

B (HBV), HBV đã được kiểm soát hoặc đã được bắt đầu điều trị HBV

trước khi bắt đầu Remicade hoặc tác nhân sinh học khác. Đối với viêm

khớp dạng thấp hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường

hợp khởi phát mới): a) Remicade sẽ được sử dụng kết hợp với MTX

hoặc leflunomide HOẶC bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ

định với MTX hoặc leflunomide VÀ b) bệnh nhân có phản ứng không

thích hợp đối với chất ức chế TNF tự tiêm (ví dụ như Cimzia, Enbrel,

Humira hoặc Simponi) HOẶC bệnh nhân không dung nạp/chống chỉ

định với chất ức chế TNF tự tiêm. Đối với bệnh Crohn's hoạt tính từ vừa

đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát mới): bệnh nhân

mắc bệnh dạng ống HOẶC phản ứng không thích hợp với chất ức chế

TNF tự tiêm (ví dụ như Cimzia hoặc Humira) HOẶC không dung

nạp/chống chỉ định với chất ức chế TNF tự tiêm. Đối với viêm loét ruột

kết hoạt tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với trường hợp khởi phát

mới): phản ứng không thích hợp với ít nhất 1 liệu pháp thông thường (ví

dụ như corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine) HOẶC

không dung nạp/chống chỉ định với liệu pháp thông thường. Đối với

viêm cột sống dính khớp hoạt tính (chỉ đối với trường hợp khởi phát

mới): phản ứng không thích hợp, không dung nạp, hoặc chống chỉ định

đối với chất ức chế TNF tự tiêm (ví dụ như Enbrel, Humira hoặc

Simponi). Đối với vẩy nến mạn tính từ vừa đến nghiêm trọng (chỉ đối với

trường hợp khởi phát mới): a) ít nhất 5% BSA bị ảnh hưởng hoặc các

vùng cơ thể quan trọng (như chân, tay, mặt, cổ và/hoặc háng) bị ảnh

hưởng VÀ b) phản ứng không thích hợp, không dung nạp hoặc chống

chỉ định đối với chất ức chế TNF tự tiêm (như Enbrel hoặc Humira).





Updated 01/01/2014 51

Nhóm Cho Phép Trước REVATIO

Tên thuốc SILDENAFIL CITRATE


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân yêu cầu liệu pháp nitrate thường xuyên hoặc không liên tục.


được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải.





Updated 01/01/2014 52

Nhóm Cho Phép Trước REVLIMID

Tên thuốc REVLIMID

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, bạch

cầu lympho bào mãn tính (CLL), hội chứng rối loạn sinh tuỷ (MDS)

không mất đoạn 5q, u tương bào đơn độc tiến triển (PSP), tích đạm

chuỗi nhẹ mang tính hệ thống, và các dạng phụ khác sau đây của các

lympho không Hodgkin (NHL): Lympho tế bào B lớn lan toả liên quan

đến AIDS (DLBCL), lympho liên quan đến AIDS gắn liền với bệnh

Castleman, lympho tuôn tràn sơ cấp liên quan đến AIDS, DLBCL,

lympho dạng nang (FL), màng nhầy dạ dày liên quan đến mô bạch

huyết (MALT), lympho tế bào vỏ (MCL), lympho tế bào B vùng rìa của

hạch, lympho MALT không thuộc dạ dày, lympho tế bào B nguyên phát

ở da (PCBCL), và lympho vùng rìa của lách.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Đối với u tuỷ hoặc PSP: a) Revlimid được sử dụng như là liệu pháp

cơ bản kết hợp với dexamethasone HOẶC melphalan và prednisone, b)

Revlimid được sử dụng như là đơn trị liệu duy trì, c) Revlimid được sử

dụng như là liệu pháp cứu hộ. 2) Đối với nguy cơ MDS thấp hoặc trung

bình có mất đoạn 5q: bệnh nhân thiếu máu phụ thuộc truyền máu

(nghĩa là cao hơn hoặc bằng 2 đơn vị tế bào hồng cầu trong 8 tuần

trước) HOẶC thiếu máu có tính triệu chứng. 3) Đối với nguy cơ MDS

thấp hoặc trung bình không mất đoạn 5q: a) bệnh nhân thiếu máu có

tính triệu trứng VÀ b) mức erythropoietin huyết trước điều trị cao hơn

500 mU/mL HOẶC mức erythropoietin huyết trước điều trị dưới hoặc

bằng 500 mU/mL VÀ thử nghiệm epoetin hoặc darbepoetin thất bại. 4)

Đối với CLL: Revlimid được sử dụng cho những trường hợp bệnh tái

phát hoặc khó chữa. 5) Đối với các kiểu phụ NHL (DLBCL liên quan đến

AIDS, lympho liên quan đến AIDS gắn liền với bệnh Castleman, lympho

tuôn tràn sơ cấp liên quan đến AIDS, DLBCL, FL, lympho MALT thuộc

dạ dày, MCL, lympho tế bào B vùng rìa của hạch, lympho MALT không

thuộc dạ dày, PCBCL, lympho vùng rìa của lách: a) bệnh tái phát, hồi

quy hoặc tiến triển VÀ, b) Revlimid được sử dụng như là đơn trị liệu

HOẶC kết hợp với rituximab. 6) Đối với tích đạm chuỗi nhẹ mang tính

hệ thống: Revlimid được sử dụng kết hợp với dexamethasone.





Updated 01/01/2014 53

Nhóm Cho Phép Trước RIBAVIRIN

Tên thuốc REBETOL, RIBAPAK, RIBASPHERE, RIBAVIRIN


Điều Kiện Loại Trừ Mang thai (bản thân hoặc bạn tình) hoặc không sẵn sàng sử dụng biện

pháp tránh thai thích hợp (bản thân hoặc bạn tình). Các hội chứng rối

loạn về hemoglobin. Hemoglobin dưới 8.5 g/dL. Bệnh tim được kiểm

soát kém hoặc xấu hơn. Sử dụng đồng thời với didanosine.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với Viêm gan C mạn tính: 1) HCV kiểu gien (G) và HCV-RNA có thể

phát hiện trước khi bắt đầu điều trị (Tx) đối với tất cả các bệnh nhân, 2)

cho phép đến tổng cộng 24 tuần (wks) đối với G 2 hoặc 3, 3) Đối với

trường hợp chưa từng được điều trị hoặc điều trị lại (re-Tx) với

PEG-IFN, Victrelis và ribavirin (chỉ đối với G 1): a) Phải nhận 4 tuần

PEG-IFN và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis, b) Mức HCV-RNA

được đánh giá ở tuần điều trị 4, 8, 12, và 24, c) HCV-RNA dưới 100

IU/mL ở tuần 12, d) HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 24, e) Cho

phép lên đến tổng cộng 28 tuần đối với những bệnh nhân chưa từng

được điều trị với HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, f) Cho phép

lên đến tổng cộng 36 tuần đối với những bệnh nhân được điều trị lại với

HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8, và g) Cho phép lên đến tổng

cộng 48 tuần đối với những bệnh nhân xơ gan, bệnh nhân phản ứng

kém với IFN (giảm dưới 1.0-log10 HCV-RNA ở tuần điều trị thứ 4),

người không phản hồi với điều trị trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở

tuần 12 của lần điều trị trước), và bệnh nhân có mức HCV-RNA được

phát hiện ở tuần 8, 4) Đối với bệnh nhân chưa từng được điều trị và

điều trị lại với PEG-IFN, Incivek và ribavirin (chỉ đối với G 1, a) Mức

HCV RNA được đánh giá ở tuần điều trị 4, 12, và 24, b) HCV-RNA dưới

hoặc bằng 1,000 IU/mL ở tuần điều trị 4 và 12, c) HCV RNA không thể

phát hiện ở tuần điều trị 24, d) Cho phép lên đến tổng cộng 24 tuần đối

với những bệnh nhân chưa từng được điều trị hoặc tái phát với

HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 4 VÀ 12, và e) Cho phép lên đến

tổng cộng 48 tuần đối với bệnh nhân xơ gan (chưa từng được điều trị

hoặc tái phát), bệnh nhân với HCV RNA có thể phát hiện ở tuần điều trị

4 và/hoặc 12 (bệnh nhân chưa từng được điều trị hoặc tái phát), và

không phản ứng trước đó (bao gồm phản ứng một phần và không phản

ứng), 5) Đối với điều trị đôi với PEG-IFN và ribavirin (đối với G 1 và 4),

a) Cho phép đánh giá đến 24 tuần nếu HCV-RNA có thể phát hiện ở

tuần 12, b) Cho phép lên đến tổng cộng 48 tuần nếu HCV-RNA không

thể phát hiện ở tuần 12 hoặc 24, và 6) Đối với điều trị đôi với

non-pegylated IFN và ribavirin, a) phải có phản ứng xấu được ghi nhận

(ADR) hoặc có nguy cơ cao hơn đối với ADR với PEG-IFN, và b) Cho

phép lên đến tổng cộng 48 tuần.



Updated 01/01/2014 54

Thời Gian Bao Trả 12 đến 48 tuần đối với điều trị đôi và 6 đến 48 tuần đối với điều trị bộ ba

Điều Kiện Khác Đối với tất cả bệnh nhân có độ thanh thải creatinine (CrCl) dưới 50

mL/phút, bệnh nhân sẽ được điều trị với liều ribavirin và IFN giảm có

chuyên gia theo dõi cẩn thận.

Nhóm Cho Phép Trước RISPERDAL CONSTA

Tên thuốc RISPERDAL CONSTA


Điều Kiện Loại Trừ Chứng rối loạn tâm thần liên quan đến chứng mất trí.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Bệnh nhân có lịch sử không chấp hành và/hoặc từ chối sử dụng

thuốc uống. B. Bệnh nhân phải có lịch sử 3 liều thử nghiệm thuốc uống

Risperdal (risperidone). C. Nếu bệnh nhân tăng liều Risperdal Consta,

họ phải có tiền sử hai lần tiêm Risperdal Consta trước đây.





Updated 01/01/2014 55

Nhóm Cho Phép Trước RITUXAN

Tên thuốc RITUXAN


Lympho CNS nguyên phát. CNS di căn/di căn màng não. Lympho

Hodgkin với ưu thế lympho bào. Lympho vùng rìa (lách, MALT).

Lympho tế bào vỏ kết hợp với các tác nhân khác hoặc hoá trị liệu hoặc

như là một tác nhân đối với bệnh tái phát, khó chữa hoặc tiến triển.

Lympho Burkitt như là liệu pháp tăng sinh hoặc bước hai kết hợp với

hoá trị liệu. Ung thư hệ bạch huyết kết hợp với hoá trị liệu. Lympho tế

bào B liên quan đến AIDS. Ung thư hệ bạch huyết lympho bào nhỏ. Rối

loạn tăng sinh lympho sau ghép. lympho tế bào B nguyên phát ở da.

Bạch cầu nguyên bào cấp tính kết hợp với hoá trị liệu hyperCVAD.

Thiếu yếu tố máu VIII mắc phải. Thiếu máu huyết tán tự miễn.. Bệnh

mảnh ghép chống chủ mạn tính. Bệnh bạch cầu tế bào tóc tái phát hoặc

khó chữa. Bệnh Multicentric Castleman với HIV. Xuất huyết giảm tiểu

cầu miễn dịch khó chữa hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP).

Waldenstrom's macroglobulinemia/ung thư hệ bạch huyết.

Điều Kiện Loại Trừ Nhiễm trùng nghiêm trọng, hoạt tính. Sử dụng đồng thời với tác nhân

sinh học khác. Tiền sử phản ứng da hoặc truyền dịch nghiêm trọng với

lần sử dụng Rituxan trước đây mà không được kiểm soát thích hợp.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Trước khi bắt đầu liệu pháp với tác nhân sinh học, bác sĩ kê toa đánh

giá nguy cơ mắc viêm gan B của bệnh nhân, và kiểm soát hoặc bắt đầu

điều trị viêm gan B nếu có thể. Đối với các trường hợp viêm khớp dạng

thấp hoạt động vừa đến nghiêm trọng (chỉ những trường hợp khởi phát

mới): Rituxan sẽ được sử dụng cùng với methotrexate VÀ bệnh nhân

có phản ứng không thích hợp với chất ức chế yếu tố hoại tử khối u

(TNF) có thể tự tiêm (ví dụ như Cimzia, Enbrel, Humira hoặc Simponi)

HOẶC không dung nạp hoặc chống chỉ định đối với chất ức chế TNF có

thể tự tiêm. Đối với u hạt Wegener và viêm nhiều mạch nhỏ, Rituxan

được sử dụng kết hợp với glucocorticoids. Nhóm bệnh máu ác tính phải

là CD20 dương. Đối với Lympho tế bào B lớn lan toả (DLBCL), bệnh

nhân phải đáp ứng một trong những điều sau: a) DLBCL không được

điều trị trước đây kết hợp với hoá trị liệu HOẶC b) DLBCL được điều trị

trước đây kết hợp với hoá trị liệu ở bệnh nhân là ứng viên cấy tế bào

gốc của chính mình HOẶC c) DLBCL được điều trị trước đây ở bệnh

nhân không phải là ứng viên cấy tế bào gốc của chính mình.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân được theo dõi độc tính phổi. Để tiếp tục điều trị RA: cần phải

có sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng từ lần điều trị cuối cùng ít nhất

16 tuần đầu.

Updated 01/01/2014 56

Nhóm Cho Phép Trước SABRIL

Tên thuốc SABRIL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với chứng co giật ở trẻ còn bú: Sabril được sử dụng như là liệu

pháp đơn. Đối với động kinh cục bộ phức hợp (CPS): bệnh nhân phản

ứng không thích hợp với 2 liệu pháp khác nhau (ví dụ như

carbamazepine, phenytoin, levetiracetam, topiramate, oxcarbazepine

hoặc lamotrigine) đối với CPS và Sabril đơợc sử dụng như là liệu pháp

hỗ trợ trị liệu.

Giới Hạn Độ Tuổi Điều trị ban đầu chứng co giật ở trẻ còn bú, 1 tháng đến 2 tuổi. CPS,

trên 16 tuổi.




Updated 01/01/2014 57

Nhóm Cho Phép Trước SANDOSTATIN LAR

Tên thuốc SANDOSTATIN LAR DEPOT


nội tiết thần kinh (NET), ung thư biểu mô tuyến ức.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với những bệnh nhân được kê toa Sandostatin LAR Depot, bệnh

nhân phải được điều trị ban đầu ít nhất 2 tuần với Sandostatin dạng

tiêm (không phải công thức Depot), và việc điều trị với Sandostatin

dạng tiêm có hiệu quả và dung nạp. Đối với bệnh to cực, bệnh nhân đáp

ứng tất cả các điều kiện sau đây: 1) bằng chứng lâm sàng về bệnh to

cực VÀ 2) mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới tính VÀ 3)

phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với phẫu thuật và/hoặc

liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại sao bệnh nhân

không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ. Đối với ung thư biểu mô tuyến

ức: 1) bệnh nhân có bệnh tiến triển cục bộ, không giải phẫu được VÀ 2)

octreotide được sử dụng sau khi điều trị bức xạ. Đối với NET: 1) bệnh

nhân phân biệt kém giữa NET/các u tế bào nhỏ và octreotide sẽ được

sử dụng cùng với hoá trị liệu HOẶC 2) bệnh nhân có bất kỳ u nội tiết tuỵ

nào sau đây (u tế bào đảo tuỵ): VIPoma, gastrinoma, hoặc

glucagonoma, HOẶC 3) bệnh nhân có các khối u thần kinh nội tiết và

một trong những điều kiện sau đây: a) bệnh di căn, không giải phẫu

được, b) hội chứng carcinoid, c) gánh nặng khối u đáng kể về mặt lâm

sàng, d) bệnh tiến triển đáng kể về mặt lâm sàng, hoặc e) bệnh nhân có

khối u carcinoid ở phổi bất thường và sẽ được sử dụng kết hợp với hoá

trị liệu, HOẶC 4) bệnh nhân có các khối u MEN loại 1 và u đảo tuỵ hoặc

u tuyến yên.




Điều Kiện Khác Đối với tiếp tục liệu pháp bệnh to cực: mức IGF-1 giảm hoặc bình

thường hoá.

Updated 01/01/2014 58

Nhóm Cho Phép Trước SIRTURO

Tên thuốc SIRTURO


Điều Kiện Loại Trừ Sirturo được đề nghị điều trị nhiễm trùng tiềm ẩn do vi khuẩn lao

Mycobacterium, bệnh lao ngoài phổi, hoặc bệnh lao nhạy thuốc.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Sirturo được đề nghị như là một phần của liệu pháp kết hợp với ít

nhất 3 tác nhân có hiệu quả khác đối với bệnh lao phổi đa kháng thuốc

(MDR-TB) B. Không thể có phát đồ điều trị hiệu quả khác ngoài Sirturo.




Điều Kiện Khác Nếu Sirturo được cho đồng thời với các loại thuốc kéo dài quãng QT

bao gồm các loại thuốc diệt khuẩn fluoroquinolones, macrolide, hoặc

thuốc kháng vi khuẩn lao, clofazimine, ECGs sẽ được theo dõi chặt chẽ.

Nhóm Cho Phép Trước SOLARAZE

Tên thuốc SOLARAZE








Nhóm Cho Phép Trước SOMATULINE DEPOT

Tên thuốc SOMATULINE DEPOT



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: bằng chứng lâm sàng

về bệnh to cực VÀ mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới tính

VÀ phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với phẫu thuật

và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại sao bệnh

nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ




Điều Kiện Khác Để tiếp tục điều trị, mức IGF-1 giảm hoặc bình thường hoá.

Updated 01/01/2014 59

Nhóm Cho Phép Trước SOMAVERT

Tên thuốc SOMAVERT



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây: bằng chứng lâm sàng

về bệnh to cực, VÀ mức IGF-1 trước điều trị cao đối với độ tuổi/giới

tính, VÀ bệnh nhân có phản ứng không thích hợp hoặc một phần đối với

phẫu thuật và/hoặc liệu pháp bức xạ trừ khi có lý do lâm sàng về việc tại

sao bệnh nhân không giải phẫu hoặc liệu pháp bức xạ, VÀ bệnh nhân

có phản ứng không thích ơợp với octreotide hoặc lanreotide trừ khi

bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với octreotide hoặc

lanreotide




Điều Kiện Khác Để tiếp tục điều trị, mức IGF-1 giảm hoặc bình thường hoá.

Updated 01/01/2014 60

Nhóm Cho Phép Trước SORIATANE

Tên thuốc ACITRETIN, SORIATANE

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, ngăn

chặn các trường hợp ung thư biểu mô tế bào vảy ở những cá nhân có

nguy cơ cao.

Điều Kiện Loại Trừ A. Chức năng gan bị suy giảm nghiêm trọng. B. Chức năng thận bị suy

giảm nghiêm trọng. C. Giá trị lipid máu tăng mạn tính bất thường. D.

Bệnh nhân hiện đang uống methotrexate hoặc tetracycline.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Nếu bệnh nhân là nữ và có khả năng sinh con (ví dụ như không cắt

bỏ tử cung, không mãn kinh, đã có kinh). VÀ B. Bệnh nhân không phản

ứng với các liệu pháp khác đối với các chẩn đoán được bao gồm HOẶC

các liệu pháp khác để điều trị các chẩn đoán được bao gồm được

chống chỉ định do tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. VÀ C. Tình trạng

mang thai được loại trừ như được khẳng định bởi 2 xét nghiệm nước

tiểu âm tính hoặc xét nghiệm máu mang thai với độ nhạy ít nhất 25

mIU/mL. VÀ D. bệnh nhân đã quyết định sử dụng bất kỳ biện pháp tránh

thai nào sau đây: một hình thức chính (ví dụ như thắt ống dẫn trứng, cắt

ống dẫn tinh của bạn tình, vòng tránh thai, thuốc tránh thai, sản phẩm

kiểm soát hoócmôn sinh sản có thể tiêm/có thể cấy/có thể nhét/cục bộ)

cộng với hình thứ phụ (ví dụ như màng tránh thai, bao cao su, vòng

tránh thai) được sử dụng kết hợp với thuốc diệt tinh trùng HOẶC kiêng

quan hệ tình dục hoàn toàn. VÀ E. Bệnh nhân đồng ý sử dụng hình thức

tránh thai được chọn trong ít nhất 1 tháng trước khi bắt đầu liệu pháp

Soriatane, trong quá trình điều trị với Soriatane, và trong ít nhất 3 năm

sau khi ngưng điều trị. VÀ F. Bệnh nhân được tư vấn rằng bệnh nhân

nữ không được uống ethanol trong khi điều trị Soriatane và trong vòng 2

tháng sau khi điều trị. VÀ G. Bệnh nhân sẽ được thử thai âm tính hàng

tháng.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân nữ hoặc người giám hộ ký tên bản Thoả Thuận Bệnh

Nhân/Đồng Ý Có Hiểu Biết.

Updated 01/01/2014 61

Nhóm Cho Phép Trước SPRYCEL

Tên thuốc SPRYCEL

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u mô

đệm đường tiêu hóa (GIST).


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ALL và CML mới chẩn đoán, bệnh nhân phải dương tính đối với

nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với ALL, bệnh nhân đáp ứng

một trong những điều sau đây: 1) ALL được chẩn đoán mới và Sprycel

được sử dụng kết hợp với hoá xạ trị, HOẶC 2) đề kháng hoặc không

dung nạp với liệu pháp trước. Đối với CML, bệnh nhân đáp ứng một

trong những điều sau đây: 1) mới chẩn đoán ở giai đoạn mạn tính, 2) đề

kháng hoặc không dung nạp/độc tính đối với imatinib hoặc nilotinib, 3)

sau khi cấy tế bào gốc tạo máu hoặc 4) giai đoạn tiến triển (giai đoạn

tăng tốc hoặc bùng phát). GIST ở những bệnh nhân với bệnh tiến triển

khi sử dụng imatinib hoặc sunitinib.





Nhóm Cho Phép Trước STIVARGA

Tên thuốc STIVARGA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân với mCRC lẽ ra đã được điều trị trước đây với những điều

sau đây: phát đồ dựa trên fluoropyrimidine-, oxaliplatin- và irinotecan,

tác nhân chống VEGF, và tác nhân chống EGFR nếu KRAS ở dạng tự

nhiên. Bệnh nhân mắc GIST lẽ ra đã được điều trị trước đây với

imatinib hoặc sunitinib.





Updated 01/01/2014 62

Nhóm Cho Phép Trước SUTENT

Tên thuốc SUTENT


thư tuyến giáp (dạng nang, dạng nhú, tế bào Hurthle, hoặc thể tuỷ), các

u nội tiết thần kinh phổi (LNETs), u huyết quản, u tế bào quanh mạch

hoặc u tế bào quanh mao mạch.

Điều Kiện Loại Trừ Biểu hiện lâm sàng về suy tim sung huyết (CHF).

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào thận: bệnh nhân tiến triển bệnh. Đối với u mô

đệm đường tiêu hóa: bệnh nhân có bệnh tiến triển khi sử dụng imatinib

hoặc không dung nạp imatinib. Đối với khối u nội tiết thần kinh tuyến

tuỵ: bệnh nhân phân biệt rõ ràng giữa các khối u và bệnh tiến triển cục

bộ không thể giải phẫu hoặc di căn. Đối với LNET: các khối u ở loại thấp

hoặc trung gian (hạch dạng ung thư điển hình hoặc không điển hình) và

bệnh nhân có tình trạng bệnh lý không thể phẫu thuật hoặc tiến triển

(giai đoạn IIIb-IV). Đối với ung thư tuyến giáp dạng nang, dạng nhú

hoặc tế bào Hurthle: bệnh nhân mắc bệnh di căn với khối u không phản

ứng với radioiodine ở những nơi khác ngoài hệ thần kinh trung ương.

Đối với ung thư tuyến giáp thể tuỷ: bệnh nhân mắc bệnh toàn thân di

căn và lan toả tiến triển với vandetanib hoặc vandetanib không thích

hợp. Bệnh nhân có u tế bào quanh mạch, u tế bào quanh mao mạch,

HOẶC u huyết quản.




Điều Kiện Khác Kiểm tra chức năng gan theo dõi khi bắt đầu liệu pháp và trong suốt quá

trình điều trị.

Updated 01/01/2014 63

Nhóm Cho Phép Trước SYLATRON

Tên thuốc SYLATRON


thư máu cấp tính bạch cầu nguyên bào tủy (CML), u tế bào khổng lồ ở

xương.

Điều Kiện Loại Trừ Viêm gan tự miễn. Bệnh gan mất bù cấp. Bệnh trầm cảm hoặc tâm thần

nghiêm trọng không kiểm soát được.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với khối u ác tính: phải liên quan đến hạch nhỏ hoặc lớn VÀ được

giải phẫu cắt bỏ khối u bao gồm hạch bạch huyết hoàn toàn. Đối với

CML: bệnh nhân không thể dung nạp chất ức chế tyrosine kinase (ví dụ:

imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib) HOẶC bệnh nhân sau cấy ghép

mà không thuyên giảm hoặc tái phát




Điều Kiện Khác Đối với khối u ác tính, Sylatron phải được yêu cầu trong vòng 84 ngày

(12 tuần) kể từ khi phẫu thuật cắt bỏ.

Nhóm Cho Phép Trước SYMLIN

Tên thuốc SYMLINPEN 120, SYMLINPEN 60


Điều Kiện Loại Trừ A. Hạ đường huyết tái phát nghiêm trọng cần hỗ trợ trong 6 tháng qua.

B. Liệt dạ dày. C. Bệnh nhân cần liệu pháp thuốc để kích thích khả năng

vận động của dạ dày-ruột. D. Không biết về tình trạng hạ đường huyết

(nghĩa là không thể phát hiện và có biện pháp dựa trên những dấu hiệu

hoặc triệu chứng hạ đường huyết). E. Mức HbA1c cao hơn 9 phần

trăm.





Điều Kiện Khác A. Nếu bệnh nhân nhận Symlin trong 3 tháng trước, bệnh nhân chứng

tỏ giảm HbA1c như mong đợi kể từ khi bắt đầu liệu pháp Symlin. HOẶC

B. Bệnh nhân kiểm soát glycemic không thích hợp (HbA1c cao hơn 7

phần trăm). VÀ C. Bệnh nhân hiện đang được điều trị insulin vào giờ ăn

tối ưu.

Updated 01/01/2014 64

Nhóm Cho Phép Trước TAFINLAR

Tên thuốc TAFINLAR



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu hoặc

di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E.





Nhóm Cho Phép Trước TARCEVA

Tên thuốc TARCEVA

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D,

NSCLC với đột biến EGFR hoạt tính biết được hoặc khuếch đại gien.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tế bào phổi lớn (NSCLC), Tarceva được sử dụng như là

đơn trị liệu VÀ được sử dụng cho bệnh tiến triển cục bộ hoặc di căn. Đối

với NSCLC, Tarceva có thể được sử dụng để: 1) điều trị hàng đầu

NSCLC khi bệnh nhân có đột biến thụ thể của yếu tố tăng trưởng

thượng bì (EGFR) hoạt tính biết được hoặc khuếch đại gien EGFR, VÀ

2) điều trị NSCLC bước hai hoặc bước ba, VÀ 3) điều trị duy trì NSCLC

khi bệnh nhân phản ứng hoặc vẫn ổn định sau bốn chu kỳ hoá xạ trị

dựa trên bạch kim. Đối với ung thư tuyến tuỵ, đáp ứng các tiêu chuẩn

sau đây: 1) ung thư tuyến tuỵ phát triển cục bộ, không thể giải phẫu

hoặc di căn, VÀ 2) Tarceva được sử dụng như là điều trị hàng đầu, VÀ

3) Tarceva được sử dụng kết hợp với gemcitabine.





Updated 01/01/2014 65

Nhóm Cho Phép Trước TARGRETIN

Tên thuốc TARGRETIN

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u sùi

dạng nấm, hội chứng Sezary (chỉ Capsules), bạch cầu cấp tế bào T

người lớn/lymphoma (chỉ Gel), lympho tế bào B nguyên phát ở da (chỉ

Gel).

Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai






Nhóm Cho Phép Trước TASIGNA

Tên thuốc TASIGNA


cầu nguyên bào cấp tính (ALL), u mô đệm đường tiêu hóa (GIST).

Điều Kiện Loại Trừ Giảm kali huyết hoặc giảm magiê huyết, hội chứng QT dài không được

điều trị.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc ECG được theo dõi tại đường cơ sở, 7 ngày sau khi bắt đầu và định kỳ

trong khi điều trị. Đối với ALL và CML mới chẩn đoán, bệnh nhân phải

dương tính đối với nhiễm sắc thể Ph hoặc gien BCR-ABL. Đối với CML,

bệnh nhân đáp ứng một trong những điều sau đây: 1) CML mới được

chẩn đoán và Tasigna được sử dụng để điều trị hàng đầu, HOẶC 2) đề

kháng với imatinib hoặc dasatinib, HOẶC 3) không dung nạp imatinib

hoặc dasatinib, HOẶC 4) sau khi cấy tế bào gốc tạo máu. Đối với ALL,

bệnh nhân có ALL tái phát hoặc khó chữa. Đối với GIST, bệnh tiến triển

khi sử dụng imatinib hoặc sunitinib.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân được hướng dẫn uống Tasigna 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau

bữa ăn. Thuốc được biết là kéo dài quãng QT hoặc bất kỳ chất ức chế

mạnh CYP 3A4 nào cũng phải tránh. Nếu bệnh nhân bị suy gan, sẽ xem

xét liều dùng bắt đầu thấp hơn.

Updated 01/01/2014 66

Nhóm Cho Phép Trước TAZORAC

Tên thuốc TAZORAC



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với những bệnh nhân đang được điều trị vẩy nến, Tazorac sẽ

được sử dụng cho dưới 20 phần trăm bề mặt cơ thể. B. Đối với bệnh

nhân nữ ở độ tuổi sinh con (không cắt bỏ tử cung, không mãn kinh, đã

có kinh), thử thai âm tính (độ nhạy giảm xuống ít nhất 50 mIU/mL đối

với hCG) trong vòng 2 tuần trước khi áp dụng liệu pháp Tazorac, bắt

đầu trong kỳ kinh nguyệt bình thường. C. Bác sĩ thảo luận với bệnh

nhân về những nguy cơ hư thai tiềm tàng và tầm quan trọng của việc

tránh thai trong khi sử dụng Tazorac.




Điều Kiện Khác A. Đối với những bệnh nhân được điều trị vẩy nến, thử nghiệm ít nhất

hai corticosteroid (bệnh nhân vẫn có thể sử dụng sản phẩm

corticosteroid ngoài Tazorac) HOẶC B. bệnh nhân được chống chỉ định

corticosteroid cục bộ.

Nhóm Cho Phép Trước THALOMID

Tên thuốc THALOMID

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, xơ

hoá tuỷ xương kèm theo dị sản tủy do mạch, u tương bào đơn độc tiến

triển, tích đạm chuỗi nhẹ mang tính hệ thống, và Waldenstrom's

macroglobulinemia/ung thư hệ bạch huyết.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc 1) Đối với u tuỷ hoặc u tương bào đơn độc tiến triển: a) Thalomid được

sử dụng như là liệu pháp cơ bản kết hợp với dexamethasone HOẶC

melphalan và prednisone, b) Thalomid được sử dụng như là đơn trị liệu

duy trì, c) Thalomid được sử dụng như là liệu pháp cứu hộ. 2) Đối với

tích đạm chuỗi nhẹ mang tính hệ thống: Thalomid được sử dụng kết

hợp với dexamethasone. 3) Đối với ung thư hệ bạch huyết: Thalomid

được sử dụng là đơn liệu pháp hoặc kết hợp với rituximab.





Updated 01/01/2014 67

Nhóm Cho Phép Trước TIKOSYN

Tên thuốc TIKOSYN

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, nhịp

tim nhanh ở thất, Tim nhịp nhanh kịch phát trên thất.

Điều Kiện Loại Trừ Độ thanh thải creatinine được tính toán (CrCl) dưới 20mL/phút. Liệu

pháp đồng thời với bất kỳ thuốc nào sau đây: cimetidine,

hydrochlorothiazide, ketoconazole, megestrol, prochlorperazine,

trimethoprim, verapamil.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với CrCl từ 20 đến 60 mL/phút: Tikosyn được sử dụng ở liều giảm

(dưới 500mcg hai lần mỗi ngày).





Nhóm Cho Phép Trước SUY GIẢM KHẢ NĂNG MIỄN DỊCH CỤC BỘ

Tên thuốc ELIDEL



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc A. Đối với Elidel, chẩn đoán viêm da do di truyền (chàm bội nhiễm) nhẹ

đến vừa. Đối với Protopic, chẩn đoán viêm da do di truyền (chàm bội

nhiễm) vừa đến nghiêm trọng. B. Bệnh nhân hoàn tất thử nghiệm được

ghi nhận và ít nhất một steriod hiệu nghiệm cục bộ trung bình hoặc cao

hơn thất bại hoặc không dung nạp hoặc không phản ứng với steroid

hiệu nghiệm cục bộ trung bình hoặc cao hơn được ghi nhận. C. Bệnh

nhân được tư vấn rằng chỉ nên sử dụng Elidel và Protopic để điều trị

chứng bệnh trước mắt, sau đó nên ngưng khi tình trạng bệnh cải thiện.

Giới Hạn Độ Tuổi Trên 2 tuổi, trừ khi Protopic 0.1% trên 16 tuổi




Updated 01/01/2014 68

Nhóm Cho Phép Trước KÍCH THÍCH TỐ SINH DỤC NAM CỤC BỘ

Tên thuốc ANDRODERM, TESTIM


Điều Kiện Loại Trừ A. Nữ. B. Ung thư biểu mô ở vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt đã biết hoặc

nghi ngờ.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Trước khi bắt đầu liệu pháp kích thích tố sinh dục nam hoặc hiện tại

bệnh nhân không có kích thích tố sinh dục nam nội sinh hoặc mức kích

thích tố sinh dục nam thấp được khẳng định (nghĩa là kích thích tố sinh

dục nam tổng cộng vào buổi sáng dưới 300 ng/dL, kích thích tố sinh dục

nam tự do vào buổi sáng dưới 9 ng/dL).





Nhóm Cho Phép Trước TRACLEER

Tên thuốc TRACLEER


Điều Kiện Loại Trừ Mang Thai. Sử dụng đồng thời với cyclosporine hoặc glyburide. Đối với

liệu pháp ban đầu: mức alanine aminotransferase (ALT)/aspartate

aminotransferase (AST) cao hơn 3 lần giới hạn trên mức bình thường

(ULN).


được khẳng định bằng cách đặt ống thông tim phải. Đối với bệnh nhân

nữ có khả năng mang thai: 1) Loại trừ trường hợp mang thai trước khi

bắt đầu liệu pháp và sẽ loại trừ hàng tháng trong quá trình điều trị, và 2)

Bệnh nhân sẽ sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trong quá trình

điều trị và trong vòng một tháng sau khi ngưng điều trị





Updated 01/01/2014 69

Nhóm Cho Phép Trước TRELSTAR

Tên thuốc TRELSTAR DEPOT MIXJECT, TRELSTAR LA MIXJECT


Điều Kiện Loại Trừ Sử dụng như là tiền hỗ trợ trị liệu gây thiếu Androgen (ADT) để cắt bỏ

toàn bộ tuyến tiền liệt tận gốc đối với bệnh khu trú lâm sàng.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với ung thư tuyến tiền liệt, phải đáp ứng một trong những điều kiện

sau đây: 1) Bệnh tiến triển cục bộ, tái phát hoặc di căn, HOẶC 2) Sử

dụng như là tiền hỗ trợ/đồng thời/hỗ trợ trị liệu ADT kết hợp với liệu

pháp bức xạ đối với bệnh khu trú lâm sàng có rủi ro tái phát trung bình

hoặc cao.





Nhóm Cho Phép Trước TYKERB

Tên thuốc TYKERB



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân bị ung thư vú HER2 dương tái phát hoặc di căn. Tykerb phải

được sử dụng kết hợp với 1) capecitabine hoặc trastuzumab (không có

liệu pháp gây độc tế bào) đối với những bệnh nhân đã nhận phát đồ có

trastuzumab trước đây, HOẶC 2) chất ức chế aromatase (ví dụ như

anastrozole, letrozole, exemestane) đối với phụ nữ sau mãn kinh có

nhóm thụ thể hoócmôn dương. Phải theo dõi các xét nghiệm chức năng

gan tại đường cơ sở và mỗi bốn đến sáu tuần trong khi điều trị và như

được chỉ định về mặt lâm sàng. Ở những bệnh nhân suy gan nghiêm

trọng, Tykerb được sử dụng ở liều giảm.





Updated 01/01/2014 70

Nhóm Cho Phép Trước TYSABRI

Tên thuốc TYSABRI



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Sử dụng như là đơn trị liệu. Đối với các hình thức MS tái phát (nghĩa là

MS tái phát rồi hồi phục, MS tái phát - tiến triển, hoặc MS tiến triển thứ

phát kèm theo những lần tái phát), bệnh nhân phải có phản ứng không

thích hợp hoặc chống chỉ định với các liệu pháp MS khác. Đối với CD,

bệnh nhân phải có phản ứng không thích hợp hoặc không dung nạp với

liệu pháp thông thương và chất ức chế TNF đối với CD (ví dụ: steroids

dạng uống, hợp chất 5-ASA, thuốc ức chế miễn dịch, chất ức chế TNF

như Remicade, Humira, hoặc Cimzia).



Thời Gian Bao Trả MS = Năm chương trình. CD = 3 tháng đối với bắt đầu và Năm Chương

Trình đối với tiếp tục lại

Điều Kiện Khác Bệnh nhân phải được theo dõi bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng mới có

thể là dạng tiến triển của PML. Liều Tysabri sẽ được giữ lại ở dấu hiệu

hoặc triệu chứng tiến triển đầu tiên của PML. Khi tiếp tục lại đối với CD,

tình trạng bệnh lý của bệnh nhân lẽ ra phải cải thiện hoặc ổn định với

điều trị Tysabri.

Nhóm Cho Phép Trước VALCHLOR

Tên thuốc VALCHLOR








Updated 01/01/2014 71

Nhóm Cho Phép Trước VICTRELIS

Tên thuốc VICTRELIS


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp trước đây thất bại với phát đồ điều trị bao gồm chất ức chế

protease (ví dụ như Incivek, Victrelis). Uống đồng thời với một loại

thuốc phụ thuộc nhiều vào độ thanh thải CYP3A4/5 hoặc chất kích

CYP3A4/5 có hiệu nghiệm (nghĩa là alfuzosin, carbamazepine,

drospirenone, dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine,

methylergonovine, lovastatin, lomitapide, oral midazolam,

phenobarbital, phenytoin, pimozide, rifampin, simvastatin, St. John's

wort, triazolam, Adcirca hoặc Revatio khi được sử dụng cho PAH). Sử

dụng đồng thời bất kỳ chất ức chế ritonavir-boosted HIV protease nào

sau đây: atazanavir, lopinavir, hoặc darunavir chỉ đối với những trường

hợp khởi phát mới.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc HCV-RNA có thể phát hiện trước khi bắt đầu liệu pháp cho tất cả bệnh

nhân. HCV Kiểu gien 1. Phải được cho kết hợp với pegylated interferon

(nghĩa là Pegasys hoặc PegIntron) và ribavirin. Bệnh nhân sẽ nhận 4

tuần PEG-IFN và ribavirin trước khi bắt đầu Victrelis. Đánh giá mức

HCV RNA ở tuần 4, 8, 12, và 24 của liệu pháp điều trị bộ ba Victrelis.

HCV-RNA dưới 100 IU/mL ở tuần 12. HCV-RNA không thể phát hiện ở

tuần 24. Cho phép đến tổng cộng 24 tuần đối với những bệnh nhân

chưa từng được điều trị có HCV-RNA không thể phát hiện ở tuần 8.

Cho phép đến tổng cộng 32 tuần đối với những bệnh nhân chưa từng

được điều trị có HCV-RNA được phát hiện ở tuần 8. Cho phép đến tổng

cộng 32 tuần đối với những bệnh nhân điều trị lại với HCV-RNA có thể

hoặc không thể phát hiện ở tuần 8. Cho phép đến tổng cộng 44 tuần đối

với bệnh nhân xơ gan, phản ứng IFN kém (giảm dưới 1.0-log10

HCV-RNA ở tuần điều trị 4), và những người không phản ứng với liệu

pháp trước (giảm dưới 2-log10 HCV-RNA ở tuần 12 của lần điều trị

trước).



Thời Gian Bao Trả Bắt đầu: 10 tuần Victrelis. Tiếp tục: 20 tuần đến 44 tuần liệu pháp

Victrelis.


Updated 01/01/2014 72

Nhóm Cho Phép Trước VOTRIENT

Tên thuốc VOTRIENT


Điều Kiện Loại Trừ Alanine transaminase (ALT) cao hơn 3 lần giới hạn trên bình thường

(ULN) và bilirubin cao hơn 2 lần ULN HOẶC bilirubin tổng cộng cao hơn

3 lần ULN.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với bướu thịt mô mềm tiến triển (STS), bệnh nhân không có u mô

đệm đường tiêu hóa hoặc adipocytic STS VÀ bệnh nhân đã được hoá

trị liệu trước đây (ví dụ: doxorubicin, ifosfamide, epirubicin hoặc

dacarbazine). Đối với ung thư tế bào thận, bệnh nhân có bệnh tiến triển.





Nhóm Cho Phép Trước VPRIV

Tên thuốc VPRIV


Điều Kiện Loại Trừ Liệu pháp đồng thời với miglustat (Zavesca).





xương, phình to gan, hoặc chứng to lách.





Updated 01/01/2014 73

Nhóm Cho Phép Trước XALKORI

Tên thuốc XALKORI

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, khối u

viêm myofibroblastic (IMT).


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với NSCLC và IMT: khối u là bạch huyết bào kinaza tự ghép (ALK)

dương được phát hiện bởi xét nghiệm được FDA chấp thuận.

NSCLC được tiến triển cục bộ hoặc di căn.





Nhóm Cho Phép Trước XENAZINE

Tên thuốc XENAZINE


Điều Kiện Loại Trừ Bệnh nhân luôn có ý tự vẫn hoặc mắc chứng trầm cảm không được

điều trị hoặc được điều trị không thích hợp. Chức năng gan suy yếu. Sử

dụng Xenazine kết hợp chất ức chế monoamine oxidase (MAOI) hoặc

dưới 14 ngày kể từ khi ngưng MAOI. Sử dụng Xenazine kết hợp với

reserpine hoặc dưới 20 ngày kể từ khi ngưng reserpine.

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc chứng múa giật liên quan đến bệnh Huntington.





Updated 01/01/2014 74

Nhóm Cho Phép Trước XGEVA

Tên thuốc XGEVA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân có khối u rắn di căn ở xương HOẶC khối u tế bào khổng lồ ở

xương. Đối với khối u tế bào khổng lồ ở xương, bệnh nhân mắc bệnh

không thể phẫu thuật hoặc giải phẫu cắt bỏ có khả năng dẫn đến tình

trạng bệnh tật nghiêm trọng.




Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ nhận thuốc bổ sung canxi và vitamin D nếu cần để điều trị

hoặc ngăn chặn tình trạng hạ canxi huyết. Bao trả theo Phần D sẽ bị từ

chối nếu có khoản bao trả theo Phần A hoặc Phần B vì thuốc được kê

toa và phân phát hoặc cho cá nhân uống.

Nhóm Cho Phép Trước XIFAXAN

Tên thuốc XIFAXAN






Thời Gian Bao Trả Bệnh não gan - 6 tháng

Điều Kiện Khác Liều khuyến cáo hai viên 550 mg mỗi ngày không được vượt quá.

Updated 01/01/2014 75

Nhóm Cho Phép Trước XOLAIR

Tên thuốc XOLAIR



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Xolair sẽ được sử dụng kết hợp với các loại thuốc khác để kiểm soát

bệnh suyễn lâu dài và bệnh nhân sẽ có nhóm chủ vận beta 2 tác dụng

nhanh cho liệu pháp giải cứu. Đối với liệu pháp Xolair ban đầu, bệnh

nhân được chẩn đoán mắc bệnh suyễn dai dẳng từ vừa đến nghiêm

trọng và đáp ứng tất cả các điều kiện sau: 1) xét nghiệm da (hoặc xét

nghiệm máu) dương tính với ít nhất 1 perennial aeroallergen, 2) mức

IgE đường cơ sở ở mức hoặc trên 30 IU/mL, 3) bệnh suyễn không

được kiểm soát thích hợp mặc dù có sử dụng corticosteroid dạng hít ở

liều tối ưu, và 4) bệnh nhân đang sử dụng nhóm đối vận beta2 tác động

lâu dài dạng hít, thuốc biến đổi leukotriene, hoặc theophylline ở liều tối

ưu. Để tiếp tục liệu pháp Xolair, bệnh nhân lẽ ra phải cải thiện tình trạng

bệnh suyễn trong khi sử dụng Xolair.




Điều Kiện Khác Xolair sẽ được cung cấp trong môi trường chăm sóc sức khoẻ có kiểm

soát với các loại thuốc khẩn cấp (như bộ dụng cụ gây sốc mẫn cảm) và

quan sát thích hợp sau khi cho uống. Bệnh nhân sẽ được kê toa bút tự

tiêm epinephrine để sử dụng trong trường hợp phản ứng dị ứng/sốc

mẫn cảm chậm trễ ngoài môi trường chăm sóc sức khoẻ có kiểm soát.

Nhóm Cho Phép Trước XTANDI

Tên thuốc XTANDI



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải có ung thư tuyến tiền liệt di căn, cắt bỏ-đề kháng. Bệnh

nhân lẽ ra đã nhận docetaxel trước đây.





Updated 01/01/2014 76

Nhóm Cho Phép Trước ZAVESCA

Tên thuốc ZAVESCA


Điều Kiện Loại Trừ Mang thai (hiện đang mang thai hoặc dự kiến mang thai).

Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân mắc bệnh Gaucher loạ 1 từ nhẹ đến vừa. Chẩn đoán bệnh

Gaucher được khẳng định bằng xét nghiệm enzyme chứng minh thiếu

hoạt tính beta-glucocerebrosidase enzyme. Liệu pháp thay thế enzyme

không phải là sự lựa chọn chữa bệnh (ví dụ như do các hạn chế như dị

ứng, quá nhạy cảm, hoặc tiếp cận tĩnh mạch kém).




Điều Kiện Khác Bệnh nhân sẽ áp dụng biện pháp tránh thai đầy đủ trong suốt quá trình

liệu pháp và trong 3 tháng sau đó.

Nhóm Cho Phép Trước ZELBORAF

Tên thuốc ZELBORAF

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, khối u

ác tính với đột biến BRAF V600K.


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ác tính không thể giải phẫu, tái

phát hoặc di căn VÀ khối u dương tính đối với đột biến BRAF V600E

hoặc V600K được phát hiện bởi xét nghiệm được FDA chấp thuận.





Nhóm Cho Phép Trước ZOLINZA

Tên thuốc ZOLINZA

Sử Dụng Được Bao Trả Tất cả các chỉ định được FDA chấp thuận không loại trừ Phần D, u sùi

dạng nấm, hội chứng Sezary, đa u tuỷ,


Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Đối với đa u tuỷ: Zolinza sẽ được sử dụng như là liệu pháp cứu hộ kết

hợp bortezomib.





Updated 01/01/2014 77

Nhóm Cho Phép Trước ZYTIGA

Tên thuốc ZYTIGA



Thông Tin Y Tế Bắt Buộc Bệnh nhân phải có ung thư tuyến tiền liệt di căn, cắt bỏ-đề kháng.

Zytiga sẽ được sử dụng kết hợp với prednisone.





Documents

Tiêu Chuẩn PA - Molina Healthcare...TSC: bệnh nhân không yêu cầu giải phẫu ngay. Gi ... Sau khi giãn phế quản FEV1 được dự đoán từ 30% đến 65% HOẶC