VIÊM TiỂU PHẾ QUẢNVIÊM TiỂU PHẾ QUẢN

PGS.TS. Phạm Thị Minh HồngPGS.TS. Phạm Thị Minh Hồng

NỘI DUNGNỘI DUNG

1.1. Định nghĩa và phân loạiĐịnh nghĩa và phân loại2.2. Dịch tễ họcDịch tễ học3.3. Lâm sàng & Cận lâm sàngLâm sàng & Cận lâm sàng4.4. Chẩn đoánChẩn đoán5.5. Tiêu chuẩn nhập việnTiêu chuẩn nhập viện6.6. Điều trịĐiều trị7.7. Diễn tiến & biến chứngDiễn tiến & biến chứng8.8. Phòng ngừaPhòng ngừa9.9. Tiên lượng Tiên lượng

ĐỊNH NGHĨAĐỊNH NGHĨA

Trẻ > 1th & < 2 tuổiTrẻ > 1th & < 2 tuổi Nhiễm siêu vi hô hấp trên: ho, hắt hơi, Nhiễm siêu vi hô hấp trên: ho, hắt hơi,

chảy mũi, sốt nhẹchảy mũi, sốt nhẹ 48-72h (48-72h (± 3-7ngày) ± 3-7ngày) sau có khò khè, thở sau có khò khè, thở

nhanh nhanh co lõm ngực co lõm ngực tím tái, có bằng tím tái, có bằng chứng ứ khí trên lâm sàng hoặc x quangchứng ứ khí trên lâm sàng hoặc x quang

Đây là lần khò khè 1 hoặc 2Đây là lần khò khè 1 hoặc 2 Phổi: ran ẩm nhỏ hạt /ran rít Phổi: ran ẩm nhỏ hạt /ran rít 0ran, PA 0ran, PA

PHÂN LOẠIPHÂN LOẠI

Theo Stephen BermanTheo Stephen Berman

Thể nhẹ:Thể nhẹ: Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi Nhịp thở dưới ngưỡng nhanh theo tuổi

60 lần/phút: < 2th, 50: 2-12th, 40: > 1260 lần/phút: < 2th, 50: 2-12th, 40: > 12thth và và Trao đổi khí tốt vàTrao đổi khí tốt và Co lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực vàCo lõm ngực nhẹ hoặc 0 co lõm ngực và Không có dấu hiệu mất nướcKhông có dấu hiệu mất nước

PHÂN LOẠI (tt)PHÂN LOẠI (tt)

Thể trung bình:Thể trung bình: Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh Nhịp thở tăng trên ngưỡng nhanh

theo tuổi hoặctheo tuổi hoặc Co lõm ngực trung bình hoặcCo lõm ngực trung bình hoặc Thì thở ra kéo dài kèm với giảm Thì thở ra kéo dài kèm với giảm

trao đổi khítrao đổi khí

PHÂN LOẠI (tt)PHÂN LOẠI (tt)Thể nặngThể nặng

Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm Nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặccơ, suy giảm miễn dịch hoặc

Nhịp thở > 70 lần/phút hoặcNhịp thở > 70 lần/phút hoặc Co lõm ngực nặng hoặcCo lõm ngực nặng hoặc Trao đổi khí kém hoặcTrao đổi khí kém hoặc Thở rên hoặcThở rên hoặc Sa02 < 94% hoặcSa02 < 94% hoặc Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thânCó dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm trùng toàn thân

PHÂN LOẠI (tt)PHÂN LOẠI (tt)

Thể rất nặng:Thể rất nặng: Ngưng thở hoặcNgưng thở hoặc Tím khi thở oxy hoặcTím khi thở oxy hoặc Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg

với Fi02 80% hoặcvới Fi02 80% hoặc Các dấu hiệu của sốcCác dấu hiệu của sốc

DỊCH TỄ HỌCDỊCH TỄ HỌC

RSVRSV ( Respiratory Syncytial virus) chiếm ( Respiratory Syncytial virus) chiếm 45-90%45-90%

HMPVHMPV ( (Human metapneumovirusHuman metapneumovirus) chiếm ) chiếm 8% trong VTPQ 8% trong VTPQ đơn độc hoặc kèm RSV đơn độc hoặc kèm RSV

Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus, Enterovirus, Influenza virus virus, Enterovirus, Influenza virus

ChlamydiaChlamydia gây VTPQ ở trẻ < 3 tháng gây VTPQ ở trẻ < 3 tháng Hiếm: Hiếm: M. pneumoniaeM. pneumoniae, , Haemophilus Haemophilus

influenzae, Bordetella pertussisinfluenzae, Bordetella pertussis. .

Cấu trúc của Respiratory Syncytial Virus Cấu trúc của Respiratory Syncytial Virus

RSV dướI kính hiển vi huỳnh quangRSV dướI kính hiển vi huỳnh quangRSV dướI kính hiển vi huỳnh quangRSV dướI kính hiển vi huỳnh quang

hMPV dướI kính hiển vi điện tử

Tế bào nhiễm hMPV trong canh cấy

DỊCH TỄ HỌC (tt)DỊCH TỄ HỌC (tt) Ôn đới: cuối đông đầu xuânÔn đới: cuối đông đầu xuân Nhiệt đới: xảy ra quanh năm, cao vào mùa mưaNhiệt đới: xảy ra quanh năm, cao vào mùa mưa Ủ bệnh: 4 – 6 ngàyỦ bệnh: 4 – 6 ngày Bài tiết virus Bài tiết virus ЄЄ độ nặng và miễn dịch: độ nặng và miễn dịch: 5-12 ngày 5-12 ngày

≥ ≥ 3w.3w. RSV sống 30’ trên da, 6-7 giờ trên đồ vật/quần RSV sống 30’ trên da, 6-7 giờ trên đồ vật/quần

áo, vài ngày trong giọt chất tiếtáo, vài ngày trong giọt chất tiết Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc 2 tuổiHầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc 2 tuổi 45% người lớn nhiễm nếu có 1 trẻ bị trong GĐ 45% người lớn nhiễm nếu có 1 trẻ bị trong GĐ

DỊCH TỄ HỌC (tt)DỊCH TỄ HỌC (tt)

Tái nhiễm Tái nhiễm sớm sau vài tuần, thường vào sớm sau vài tuần, thường vào năm sau, nhẹnăm sau, nhẹ

Bài tiết virus kéo dài, tái nhiễm cao & dạng Bài tiết virus kéo dài, tái nhiễm cao & dạng bệnh không triệu chứng bệnh không triệu chứng nhiễm trùng BV nhiễm trùng BV

Nhiễm trùng BV: Nhiễm trùng BV: • Lây qua tay của NVYTLây qua tay của NVYT• Xuất hiện sau 5-7 ngày nhập việnXuất hiện sau 5-7 ngày nhập viện• 45% trong mùa dịch nếu nằm viện > 1 tuần45% trong mùa dịch nếu nằm viện > 1 tuần• 100% nếu nằm viện > 1 tháng100% nếu nằm viện > 1 tháng• Rửa tay là biện pháp hữu hiệu giảm NTBVRửa tay là biện pháp hữu hiệu giảm NTBV

LÂM SÀNGLÂM SÀNG 50% bị VTPQ /2năm đầu, 2-6 th, nam/nữ:1,5/1 Viêm hô hấp trên trước: ho, hắt hơi, chảy mũi, sốt nhẹ Thở nhanh > 60l/ph: Pa02 & PaC02 Tím tái chỉ gặp trong một số cas Phập phồng cánh mũi, co kéo gian sườn & hạ sườn, không rõ nếu có ứ khí Gan lách sờ thấy dưới hạ sườn Ran ẩm nhỏ hạt vào cuối thì hít vào Ứ khí nặng: phế âm giảm, 0 ran, lồng ngực căng phồng

LÂM SÀNG (tt)LÂM SÀNG (tt)

30,2%

Thở không đều, cơn ngưng thở thường

gặp ở trẻ sinh non dù VTPQ nhẹ Ngưng thở chiếm 20% ở trẻ < 6 tháng,

d.hiệu đ.tiên của nhiễm RSV, 0 tiền triệu Ngưng thở gây đột tử ở nhũ nhi Không thể phân biệt rõ ràng trên lâm

sàng giữa viêm phổi & VTPQ ở trẻ em

vì cả 2 có thể cùng tồn tại

CẬN LÂM SÀNGCẬN LÂM SÀNG

65,3%

X QUANG:X QUANG:• Dày quanh phế quản/ viêm phổi kẽ: 50-80%Dày quanh phế quản/ viêm phổi kẽ: 50-80%• Ứ khíỨ khí: 50%, ứ khí đơn thuần: 2%: 50%, ứ khí đơn thuần: 2%• Thâm nhiễm phổiThâm nhiễm phổi: 30% : 30% do viêm /xẹp khu trú do viêm /xẹp khu trú• Đông đặc phân thùy 10-25%Đông đặc phân thùy 10-25%• Xẹp thùy trên phảiXẹp thùy trên phải thường gặp nhất thường gặp nhất• Xẹp thùy giữa 22%, thùy lưỡi 16%Xẹp thùy giữa 22%, thùy lưỡi 16%• Xẹp thùy dưới hai bên & trên trái 5%Xẹp thùy dưới hai bên & trên trái 5%• Bình thường 10% Bình thường 10%

Ứ khí trong viêm tiểu phế quản do RSV

Thâm nhiễm phổitrong viêm tiểu phế quản do RSV

Xẹp phổi thùy trên PhảI và ứ khí

trong viêm tiểu phế quản do RSV

90%

Viêm Tiểu Phế Quản ở trẻ 6 tháng do hMPV

CẬN LÂM SÀNG (tt)CẬN LÂM SÀNG (tt)

• Bạch cầu & công thức bình thường/Bạch cầu & công thức bình thường/ nhẹ nhẹBC, BC, CRP, CRP, VS khi nhiễm RSV + viêm VS khi nhiễm RSV + viêm

phổI thùyphổI thùy• Khí máu để đánh giá trao đổI khíKhí máu để đánh giá trao đổI khí• Xác định vi rus: MDHQ, ELISA, PCR, canh Xác định vi rus: MDHQ, ELISA, PCR, canh

cấy. Real time PCR nhạy 100%, đặc hiệu cấy. Real time PCR nhạy 100%, đặc hiệu 90%, GTTD+ 92%, GTTĐ- 100%90%, GTTD+ 92%, GTTĐ- 100%

• Tăng tiết ADH 0 thích hợp trong VTPQ Tăng tiết ADH 0 thích hợp trong VTPQ nặng 33% (nặng 33% (TTn.tiểu, TTn.tiểu, TT h.tương, TT h.tương, ADH)ADH)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• HenHen• Trào ngược dạ dày thực quảnTrào ngược dạ dày thực quản• Viêm phế quản phổi có tắc nghẽnViêm phế quản phổi có tắc nghẽn• Bất thường phế quản phổI, mạch máu lớnBất thường phế quản phổI, mạch máu lớn• Suy tim sung huyết, cơn hen timSuy tim sung huyết, cơn hen tim• Ho gàHo gà• Bất thường thanh quản, dị vật, viêm TQBất thường thanh quản, dị vật, viêm TQ• Khí thủng thùyKhí thủng thùy• Đợt nặng của loạn sản phế quản phổi Đợt nặng của loạn sản phế quản phổi

CHẨN ĐOÁN BỘI/ĐỒNG NHIỄM CHẨN ĐOÁN BỘI/ĐỒNG NHIỄM

• Sốt cao đột ngột / kéo dàiSốt cao đột ngột / kéo dài

• Viêm tai giữa cấp chảy mủViêm tai giữa cấp chảy mủ

• Diễn tiến lâm sàng xấu nhanhDiễn tiến lâm sàng xấu nhanh

• CTM: BC tăng, đa nhân chiếm ưu thếCTM: BC tăng, đa nhân chiếm ưu thế

• CRP CRP > 20 mg/l > 20 mg/l

• X quang phổi: thâm nhiễm tiến triểnX quang phổi: thâm nhiễm tiến triển

• Cấy bệnh phẩm (+)Cấy bệnh phẩm (+)

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆNTIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Trẻ Trẻ 3 th: 1 trong 5 biểu hiện: 3 th: 1 trong 5 biểu hiện:

• Nhịp thở Nhịp thở 70 lần/phút 70 lần/phút

• Mạch Mạch 150 lần/phút 150 lần/phút

• Tím táiTím tái

• Thay đổi tri giácThay đổi tri giác

• Xẹp phổi trên x quangXẹp phổi trên x quang

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)

Trẻ < 3 tháng: 1 trong 2 biểu hiện:Trẻ < 3 tháng: 1 trong 2 biểu hiện:

• Nhịp thở nhanh theo tuổI:Nhịp thở nhanh theo tuổI:

60 lần/phút: < 2 tháng60 lần/phút: < 2 tháng

50 lần/phút: 2-3 tháng50 lần/phút: 2-3 tháng

• Mạch > 140 lần/phútMạch > 140 lần/phút

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)

Có yếu tố nguy cơ:Có yếu tố nguy cơ:

• Sinh non < 34 tuầnSinh non < 34 tuần

• Cân nặng lúc sinh < 2500 gramCân nặng lúc sinh < 2500 gram

• Tim bẩm sinhTim bẩm sinh

• Bệnh phổi mãn: loạn sản phế quản phổiBệnh phổi mãn: loạn sản phế quản phổi

• Bệnh lý thần kinh cơBệnh lý thần kinh cơ

• Suy giảm miễn dịchSuy giảm miễn dịch

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN (tt)

• < 6 tháng tuổI< 6 tháng tuổI

• Nhịp thở > 50 lần/phNhịp thở > 50 lần/ph

• Pa02 < 60 mmHg, Sp02 < 92%/Fi02 20%Pa02 < 60 mmHg, Sp02 < 92%/Fi02 20%

• Ngưng thởNgưng thở

• Không uống được, bỏ búKhông uống được, bỏ bú

• Thiếu chăm sóc thích hợp tạI nhàThiếu chăm sóc thích hợp tạI nhà

ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ

• Hỗ trợHỗ trợ

• Phát hiện và điều trị biến chứngPhát hiện và điều trị biến chứng

• Đặc hiệuĐặc hiệu

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Tư thế:Tư thế:

• Nằm đầu cao 30-40Nằm đầu cao 30-4000, ngữa nhẹ ra sau, ngữa nhẹ ra sau

• Thông thoáng mũi bằng NaCl 9%Thông thoáng mũi bằng NaCl 9%00

Thở oxy:Thở oxy:

• Oxy ẩm qua cannula duy trì Sp02 94-96%Oxy ẩm qua cannula duy trì Sp02 94-96%

• Chuyển ICU & thở máy khi Pa02 < 70mmHg Chuyển ICU & thở máy khi Pa02 < 70mmHg & PaC02 > 55 mmHg& PaC02 > 55 mmHg

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)

Hạ sốt, giữ ấm:Hạ sốt, giữ ấm: giảm tiêu thụ oxy giảm tiêu thụ oxy Bù dịchBù dịch: 100-110 ml/kg/ng trẻ < 6 th: 100-110 ml/kg/ng trẻ < 6 th 80 ml/kg/ng trẻ 80 ml/kg/ng trẻ 6 th 6 th 2/3 nhu cầu trẻ VTPQ nặng 2/3 nhu cầu trẻ VTPQ nặng ADH ADH Dinh dưỡng qua sonde dạ dày:Dinh dưỡng qua sonde dạ dày:

Nhịp thở > 70 lần/phútNhịp thở > 70 lần/phútNôn ói liên tụcNôn ói liên tụcSp02 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù thở 02Sp02 < 90% khi trẻ bú, ăn uống dù thở 02Tăng công hô hấp rõ khi bú, ăn uốngTăng công hô hấp rõ khi bú, ăn uống

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch:Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch:

Có dấu hiệu mất nướcCó dấu hiệu mất nước

Nuôi ăn qua sonde dạ dày cung cấp Nuôi ăn qua sonde dạ dày cung cấp < 80ml/kg/ngày < 80ml/kg/ngày

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ (tt)

Dãn phế quản: Dãn phế quản: nhiều bàn cãinhiều bàn cãi- Sử dụng khi có tiền căn dị ứng gia đìnhSử dụng khi có tiền căn dị ứng gia đình- Adrenalin > Salbutamol,0 dùng IpratropiumAdrenalin > Salbutamol,0 dùng Ipratropium- 0 giảm tỉ lệ nhập viện0 giảm tỉ lệ nhập viện

Corticoid:Corticoid:- Garrison:Garrison: t.gian nằm hồi sức/VTPQ nặng, t.gian nằm hồi sức/VTPQ nặng,

nhập viện/VTPQ nhẹ vừanhập viện/VTPQ nhẹ vừa- 0 sử dụng đường khí dung 0 sử dụng đường khí dung

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNGĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

• Hầu hết cải thiện rõ sau 2-5 ngày Hầu hết cải thiện rõ sau 2-5 ngày hỗ trợ hỗ trợ

• Đặt NKQ & thở máy: tiến triển xấu (dấu Đặt NKQ & thở máy: tiến triển xấu (dấu hiệu nguy kịch hô hấphiệu nguy kịch hô hấp, n.tim > 200, tưới , n.tim > 200, tưới máu mô kém), ngưng thở máu mô kém), ngưng thở chậm nhịp chậm nhịp tim, tim, C02 máu. T.gian TB 5 ngày C02 máu. T.gian TB 5 ngày

• Bội nhiễm phổi: cần sử dụng kháng sinhBội nhiễm phổi: cần sử dụng kháng sinh

H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalisH.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆUĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

RibavirinRibavirin khí dung 18-20h/ng trong 5 ngày: khí dung 18-20h/ng trong 5 ngày: • Tim bẩm sinh kèm Tim bẩm sinh kèm áp đm phổI áp đm phổI• Loạn sản phế quản phổiLoạn sản phế quản phổi• Suy giảm miễn dịchSuy giảm miễn dịch• Bệnh nặngBệnh nặngthở máythở máy 02 &02 &C02 & kém đáp ứng vớI C02 & kém đáp ứng vớI • < 6 tuần< 6 tuần• Đa dị tật bẩm sinhĐa dị tật bẩm sinh• Bệnh chuyển hóa/thần kinh Bệnh chuyển hóa/thần kinh

PHÒNG NGỪAPHÒNG NGỪA

Thụ động:Thụ động:

• RSV-IVIG: 750mg/kg/tháng IVRSV-IVIG: 750mg/kg/tháng IV

• Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis)Palivizumab: 15mg/kg/tháng IM (Synagis)

Chủ động:Chủ động:

• Vaccin bất họat bằng formol thất bại 60sVaccin bất họat bằng formol thất bại 60s

• Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV Hiện chưa có vaccin hiệu quả phòng RSV

LIÊN QUAN VỚI HENLIÊN QUAN VỚI HEN

• NKHHD do RSVNKHHD do RSVnguy cơ tái phát khò khè lúc 6 nguy cơ tái phát khò khè lúc 6 tuổi tuổi

• Trẻ khò khè lúc 6 tuổi giảm chức năng phổi vào Trẻ khò khè lúc 6 tuổi giảm chức năng phổi vào tuổi 13 nhưng về tuổi 13 nhưng về khi khi Salbutamol Salbutamol

• Kneyber (2000): trong vòng 5 năm sau VTPQ RSV Kneyber (2000): trong vòng 5 năm sau VTPQ RSV có khò khè tái phátcó khò khè tái phát

• Sigur (2002): 23% VTPQRSV bị hen lúc 7,5t so với Sigur (2002): 23% VTPQRSV bị hen lúc 7,5t so với 2% nhóm chứng2% nhóm chứng

• Ploin (2002): 54% trẻ 4-12 tuổi bị hen có tiền sử Ploin (2002): 54% trẻ 4-12 tuổi bị hen có tiền sử VTPQ trong năm đầu so vớI 17% nhóm chứngVTPQ trong năm đầu so vớI 17% nhóm chứng

HẬU QUẢ LÂU DÀI HẬU QUẢ LÂU DÀI

• VTPQ nhũ nhi VTPQ nhũ nhi tần suất hen sau nàytần suất hen sau này• VTPQ và / hoặc nhiễm RSV có bất thường VTPQ và / hoặc nhiễm RSV có bất thường

chức năng phổi. Vào lúc 8-11 tuổI các trẻ chức năng phổi. Vào lúc 8-11 tuổI các trẻ này có những đợt khò này có những đợt khò khè thường xuyên # tăng họat tính phế khè thường xuyên # tăng họat tính phế quản & có thay đổi quan trọng trong chức quản & có thay đổi quan trọng trong chức năng phổi (cả trẻ 0 có khò khè tái phát)năng phổi (cả trẻ 0 có khò khè tái phát)

• Có mốI liên quan giữa VTPQRSV và bệnh Có mốI liên quan giữa VTPQRSV và bệnh lý tắc nghẽn trong tương lai.lý tắc nghẽn trong tương lai.