Sö dông An thÇn gi·n c¬

trong thë m¸y

Bs. Ng« ChÝ HiÕu

Khoa Håi søc _ BÖnh viÖn tim HN

18th Century Surgery

Original in the Royal College of Surgeons of England, London.

TÇm quan träng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y

Ph¸c ®å sö dông an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y

Tai biÕn trong dïng an thÇn gi·n c¬ trong thë m¸y

Môc tiªu

Đại cương

C¸c yÕu tè g©y sù bÊt æn cho BN TKNT

Sî h·i, lo l¾ng: m«i truêng, m¸y mãc

§au ®ín: thñ thuËt, VT, bÖnh

¸nh s¸ng, nhiÖt ®é, tiÕng ®éng,…

Thuèc: adrenalin, dÞch truyÒn,…

Chế độ m¸y thë

HËu qu¶ c¸c t×nh tr¹ng trªn

Truíc m¾t:

Gi¶m oxy m¸u

Thë chèng m¸y

ChÊn thu¬ng phæi

Stress (mÊt ngñ, XHTH,...)

KÐo dµi thêi gian thë m¸y vµ n»m viÖn

L©u dµi: sang chÊn thÇn kinh, t©m thÇn

§¹i cu¬ng

Vai trß c¸c thuèc AT, gi¶m ®au vµ ¸p dông trong TKNT

Môc ®Ých

Gi¶m lo l¾ng, KT: Gi¶m nguy c¬ chÊn th¬ng ¸p lùc

Thë theo m¸y: sù ®ång bé gi÷a bn vµ m¸y thë

§¸p øng tèt víi stress

DÔ ch¨m sãc, lµm thñ thuËt: ®Æt èng NKQ

Gi¶m tiªu thô Oxy vµ s¶n xuÊt CO2

Chua cã ph¸c ®å chuÈn

thèng nhÊt

Mçi thuèc dïng ®Òu cã uu

nhuîc ®IÓm riªng

Sö dông tuú thuéc kinh

nghiÖm

An thÇn gi·n c¬

Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é an thÇn

Mét sè b¶ng ®ang ®uîc SD

OAA: 15®

B¶ng Cambridge

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

¦u : chia ®é cô thÓ

Nhuîc: khã ¸p dông (dµi, kh«ng phï hîp trong TKNT)

B¶ng RAMSAY

Møc ®é §¸p øng

1 Lo ©u, kÝch thÝch

2 Hîp t¸c, ®Þnh híng, yªn lÆng

3 Ngñ say, chØ ®¸p øng víi mÖnh lÖnh

4 §¸p øng víi tiÕng ®éng m¹nh

5 §¸p øng yÕu ít

6 Kh«ng ®¸p øng

¦u ®iÓm: §¬n gi¶n, phï hîp, ®¸nh gi¸ tu¬ng ®èi chÝnh

x¸c t×nh tr¹ng AT cña BN

Theo dãi TD phô

AT qu¸ s©u

HA, h« hÊp

ø ®äng

TD tÝch luü

Môc tiªu dïng AT: ®iÓm RAMSAY 3 (ngñ say, chØ ®¸p

øng víi mÖnh lÖnh)

C¸c yÕu tè ¶nh háng ®Õn TD cña thuèc AT, gi¶m ®au

Suy gan, thËn

Läc m¸u

T¬ng t¸c thuèc

Phèi hîp thuèc: lîi, h¹i

Theo dâi, ®¸nh gi¸ møc ®é gi¶m ®au

Dùa vµo:

Cã nguyªn nh©n ®au râ

Hái (nÕu tØnh)

B¶ng luîng gi¸

VAS (Visual Analog scale): 10 ®

FACES: 6 møc ®é dùa vµo quan s¸t nÐt mÆt

C¸c ®¸nh gi¸ l©m sµng: khã kh¨n

Bn dïng gi·n c¬

sù tu¬ng quan víi ho¹t ®éng thÇn kinh

§iÖn n·o ®å qua chØ sè BIS (bispectrum index)

tu¬ng quan chÆt chÏ víi Ramsay, RAS, SAS

Chua cã nghiªn cøu chuÈn khuyÕn c¸o dïng

®¸nh gi¸ cËn l©m sµng

Nguyªn t¾c:

§¸nh gi¸ t×nh tr¹ng bÖnh nh©n: dinh dìng, chøc

n¨ng gan thËn, tiÒn sö dïng thuèc vµ t¬ng t¸c

thuèc

TÝnh chÊt thuèc tan trong mì hay kh«ng tan trong

mì

Sö dông thuèc an thÇn

Nguyªn t¾c:

Khëi ®Çu t¸c dông nhanh

Thêi gian t¸c dông ng¾n, dÔ chØnh liÒu

Kh«ng tÝch luü thuèc

Kh«ng ¶nh hëng tíi huyÕt ®éng

Kh«ng g©y nhÞp tim nhanh, Hc cai thuèc

Gi¸ rÎ

Lùa chän thuèc an thÇn

Tªn gèc: Phencyclidine

Gi¶m ®au g©y mª

Cã t¸c dông ph©n cùc

MÊt sù thøc tØnh

VÉn duy tr× ph¶n x¹: ho

Ketamine

T¸c dông phô:

Mª s¶ng vµ ¶o gi¸c

T¨ng nhÞp tim, t¨ng huyÕt ¸p

Gi¶m co bãp c¬ tim

T¨ng tiÕt ®êm r·i

Ketamine

ChØ ®Þnh:

Gi¶m ®au nhanh nh thay b¨ng, c¾t läc vÕt thu¬ng

An thÇn thë m¸y hen PQ

Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt

Ketamine

LiÒu dïng:

Gi¶m ®au nhanh iv 0,5 – 1 mg/kg, im 2-3 mg

Gi¶m ®au thë m¸y sau phÉu thuËt: 10-30

mcg/kg/m kÕt hîp víi valium

Ketamine

Nhãm ho¸ häc: Benzodiazepine

C¬ chÕ t¸c dông: øc chÕ GABA ë TKTW g©y gi¶m

ngìng co giËt

Khëi ®Çu t¸c dông: 1-3 phót

Thêi gian t¸c dông: 30 phót

Cã ¸I tÝnh víi m« mì g©y tÝch luü thuèc

seduxen

T¸c dông phô thuéc theo liÒu

Gi¶m lo ©u

Chèng co giËt

øc chÕ TT h« hÊp kÐm morphine nhng céng hëng

m¹nh khi dïng víi morphine

Ýt t¸c dông lªn hÖ tim m¹ch

seduxen

Do tÝnh tÝch luü thuèc g©y kÐo dµI thêi gian tØnh nªn

Ýt dïng ë d¹ng truyÒn tm

Chñ yÕu dïng d¹ng liÒu ng¾t qu·ng

seduxen

Lµ d¹ng benzodiazepine tm hay dïng nhÊt

Khëi ®Çu td rÊt nhanh (0,5-5 phót)

Thêi gian t¸c dông 2h

Ph©n bè tèt vµ nhanh vµo m« mì

Th¶I trõ chñ yÕu qua gan vµ thËn

Midazolam

Midazolam

Nhãm BZD: chlodiazepoxid (1955), diazepam(1959),

Oxazepam (1961), lorazepam(1971), Midazolam (1976)

T/c lý hãa: TLPT: 362, tan trong nuíc (pH 3,5), mì (pH 7,4)

Duîc ®éng häc: hÊp thu tèt: TM, TB, uèng

G¾n víi Pr huyÕt tu¬ng 96%, vµo n·o nhanh TD nhanh

ChuyÓn ho¸: qua gan (hÖ Cyt P450)

Th¶i trõ qua thËn: chñ yÕu díi d¹ng chuyÓn ho¸

T¸c dông: 2-3ph (TM), 15-30ph (TB)

§éng häc cña midazolam rÊt thay ®æi

Sau truyÒn tm > 1h => ph©n bè vµo m« mì

Khi ngõng truyÒn m« mì gi¶I phãng vµo m¸u

Thêi gian håi phôc l©m sµng kÐo dµI vµI giê tíi vµI

ngµy ®Æc biÖt bn bÐo ph×

Midazolam

T¸c dông gÊp 3 lÇn seduxen

G©y øc chÕ trung t©m h« hÊp

Tôt huyÕt ¸p ®Æc biÖt ë bn thiÕu dÞch

Lùa chän an thÇn gi¶m lo ©u ®Çu tiªn trong ICU

Midazolam

LiÒu trong thë m¸y:

LiÒu bolus 0,5-1mg/kg

Thay ®æi theo ®¸p øng bn tõ 0,01-0,02 mg/kg/h

T¨ng liÒu 0,5-1mg mçi 1-3h cho tíi khi ®¹t møc an

thÇn mong muèn

Midazolam

Hay sö dông trong ICU

Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót

Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau

liÒu ®Çu 5-10 mg

Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan

Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn

morphine

Hay sö dông trong ICU

Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót

Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau

liÒu ®Çu 5-10 mg

Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan

Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn

T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ

morphine

Hay sö dông trong ICU

Khëi ®Çu td chËm: 5-10 phót

Thêi gian ho¹t ®éng phô thuéc liÒu kho¶ng 4h sau

liÒu ®Çu 5-10 mg

Liªn hîp víi glucorunide t¹i gan

Th¶I trõ chñ yÕu qua thËn

morphine

T¨ng gi¶I phãng histamine trong hen PQ

øc chÕ trung t©m h« hÊp

Co th¾t c¬ oddi

morphine

Khëi ®Çu td: 3-5 phót

Thêi gian td chËm kÐm h¬n morphine

G©y nhÞp nhanh

Ýt g©y kÝch thÝch gi¶I phãng histamine

Kh«ng g©y co th¾t c¬ oddi

DÔ g©y nghiÖn

Ýt dïng trong ICU

Meperidine- pethidine

D¹ng opioid t¸c dông ng¾n

T¸c dông m¹nh gÊp 80-100 lÇn morphine

ChuyÓn ho¸ qua gan vµ th¶I trõ qua thËn nhng Ýt

thay ®æi ®éng häc khi suy gan thËn

Cã thÓ td kÐo dµI do ph©n bè thuèc tõ mì vµo

m¸u

fentanyl

Khëi ®Çu t¸c dông: 2-5 phót

Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót

Ýt ¶nh hëng tíi søc co bãp c¬ tim

G©y gi¶m HA do gi¶m tr¬ng lùc giao c¶m

LiÒu bolus 25-100 mcg duy tr× 25-100 mcg/h

fentanyl

Lµ thuèc g©y mª tÜnh m¹ch nhãm alkylphenol

Tan trong mì vµ qua hµng rµo m¸u n·o

Khëi ®Çu t¸c dông: 1-5 phót phô thuéc liÒu

Thêi gian t¸c dông rÊt ng¾n (2-8phót)

HiÕm khi td kÐo dµI > 60 phót sau ngõng truyÒn

Propofol

G©y tôt huyÕt ¸p do gi·n m¹ch, øc chÕ c¬ tim

§¸p øng tèt víi truyÒn dÞch

T¸c dông chèng co giËt cßn tranh c·I

Cã thÓ g©y ngõng thë sau liÒu bolus

Thêi gian håi phôc rÊt nhanh, kh«ng tÝch luü thuèc

Propofol

T¸c dông phô kh¸c

T¨ng mì m¸u, nªn dõng nÕu triglycerid > 500 g/l

Toan lactic

Mét sè b¸o c¸o lo¹n nhÞp tim, suy tim, toan chuyÓn

ho¸ nÕu liÒu > 80 mcg/kg/ph

Propofol

LiÒu luîng:

Bolus 0,5 mg/kg hoÆc truyÒn liÒu cao 50 mcg/kg/ph

TruyÒn duy tr×: 17-50 mcg/kg/phót tuú theo møc ®é

cÇn ®¹t

Propofol

ChØ ®Þnh dïng thuèc gi·n c¬:

Phèi hîp kiÓm so¸t hoµn toµn khi an thÇn gi¶m ®au

kh«ng cã hiÖu qu¶

Trong mét sè thñ thuËt thë m¸y: t¨ng th¸n khÝ cho

phÐp, HPQ nÆng, nghiÖm ph¸p huy ®éng phÕ nang..

B¾t buéc dung sau khi ®· an thÇn tèt tr¸nh di chøng

vÒ mÆt t©m thÇn

C¸c thuèc gi·n c¬

Gåm 2 nhãm:

Gi·n c¬ khö cùc: Sucinyly choline

Kh«ng khö cùc: Tracrium (atracurium) Panvulon

(pancurolium)

gi·n c¬

T¸c dông kh«ng mong muèn:

BÖnh lý thÇn kinh c¬ do dïng gi·n c¬ kÐo dµI

BÖnh lý c¬, bÖnh lý ®a d©y TK, bÖnh lý khíp tk c¬

NÆng lªn khi dïng phèi hîp corticoid (Hen PQ)

gi·n c¬

Succinyl choline (sucxamethonium)

LiÒu liÖt c¬: 0,5-1mg/kg

Thêi gian t¸c dông: 2-5 phót

TD phô:

T¨ng Kali m¸u

T¨ng ¸p lùc Néi sä, nhÞp chËm

gi·n c¬ succinyl choline

Tracrium:

LiÒu t¸c dông: 0,5 mg/kg

Thêi gian t¸c dông: 30-45 phót

TruyÒn tm: 0,25mg/kg/giê

Tù th¶I trõ

G©y gi¶I phãng nhÑ histamine

gi·n c¬ Tracrium, pavulon

Pavulon:

• LiÒu t¸c dông: 0,08 mg/kg

• Thêi gian t¸c dông: 60-80 phót

• TruyÒn tm: 0,025mg/kg/giê

• NhÞp tim nhanh

• Th¶I trõ qua thËn vµ ®uêng mËt

gi·n c¬ pavulon

CÊp ®é 1

Gi¶m ®au an thÇn

1. Midazolam

2. Morphine

3. Fentanyl

MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

CÊp ®é 2

Duy tr×

1. Midazolam

2. Fentanyl

MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

CÊp ®é 3:

Sö dông gi·n c¬

1. Tracrium

2. Panvulon

MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

Lùa chän:

T×nh tr¹ng dinh dưìng, cn gan thËn

BÖnh nguyªn nh©n

MøC §é dïng an thÇn gi·n c¬

Tiªu chuÈn lý tuëng cña thuèc AT:

TD nhanh, tØnh nhanh khi ngõng thuèc

TD gi¶m ®au

Ýt TD phô (HH, TH)

Kh«ng ®éc, kh«ng tÝch luü, quªn thuËn chiÒu

DÔ sö dông, gi¸ hîp lý

Bn ngñ gµ cßn thøc tØnh, cßn kh¶ n¨ng giao tiÕp, thÝch nghi thñ thuËt can thiÖp

(RAMSAY: 2-3)

XIN C¶M ¥N !